260205 Raadsinformatiebrief Update over de GGD HN - bijlage 3

Opvallend: de RIIT is het enige instrument dat ook uitgebreid risicofactoren omtrent fase 2, de ‘love bombing’ fase van Jane Monckton-Smith bevraagt. Daarmee laat de analyse ook zien dat lang niet alle instrumenten zicht bieden op het volledige scala aan factoren die volgens Jane MoncktonSmith voorspellend kunnen zijn voor fataal geweld.

3.4 Randvoorwaarden Tijdens de individuele interviews met professionals van de verschillende betrokken partijen is ook stilgestaan bij randvoorwaarden voor het gebruik van veiligheidsbeoordelingen en risicotaxatie-instrumenten. Aan de geïnterviewden is gevraagd welke randvoorwaarden van belang zijn voor het effectief kunnen inzetten van dergelijke instrumenten. De belangrijkste bevindingen hierover zullen kort worden toegelicht. 1. Passend kennisniveau en getrainde medewerkers Een eerste randvoorwaarde die breed werd gedeeld onder de partijen is de aanwezigheid van voldoende kennis, deskundigheid en training. Bij meerdere partijen is scholing een vast onderdeel van de werkwijze: gebruikers leren niet alleen hoe ze het instrument moeten gebruiken, maar vooral ook wat zij meten. Het hebben van voldoende kennis over dynamieken van huiselijk geweld is namelijk van belang om signalen juist te duiden. Training in gespreksvaardigheden en het hebben van kennis over hoe slachtoffers zich presenteren kan hier ook aan bijdragen. Een enkele partij benoemt herregistratie en periodieke scholing als een belangrijke manier om de kwaliteit van de ingevulde instrumenten te borgen. In de praktijk blijkt de benodigde expertise niet altijd aanwezig. Zo heeft Veilig Thuis bijvoorbeeld aangegeven dat kennis over dwingende controle niet altijd overal even goed aanwezig is binnen de organisatie.

Hierdoor kunnen signalen soms worden gemist. De politie geeft verder aan dat meldingen vaak als eerste binnenkomen bij generalisten. Deze werknemers zijn niet getraind in het herkennen van signalen van huiselijk geweld. Uiteraard kunnen ze bij een vermoeden de melding doorsturen naar specialisten op dit thema, maar het risico bestaat dat er signalen worden gemist door de generalisten. Ook bij de RvdK speelt het kennisniveau een rol in het gebruik van instrumenten. De organisatie gebruikt geen risicotaxatie-instrumenten structureel, en het gebruik van de MASIC hangt sterk af van de bereidheid en scholing van de professional. Hierdoor is er geen consistentie in wanneer en hoe het instrument wordt ingezet, wat invloed heeft op het herkennen van signalen van huiselijk geweld. 2. Laagdrempelig gebruik en eenduidige interpretatie De mate van toegankelijkheid en bruikbaarheid van de instrumenten wordt ook genoemd als belangrijke randvoorwaarde. Een instrument moet makkelijk toepasbaar zijn, met een duidelijke handleiding en concrete operationalisatie van gedrag. Gebruikers moeten weten wat met bepaalde termen wordt bedoeld, zodat beoordelingen vergelijkbaar en reproduceerbaar zijn. Bijvoorbeeld: niet enkel vragen naar de aanwezigheid van psychisch geweld, maar dit gedrag ook operationaliseren aan de hand van voorbeelden van psychisch geweld.

Ook bij deze randvoorwaarde signaleren betrokken partijen knelpunten. Enkele partijen benoemen het belang van eenvoud en gebruiksvriendelijkheid, zodat in principe iedereen aan de hand van een handleiding het instrument zou moeten kunnen gebruiken. Het gebrek aan diepgang kan namelijk leiden tot uiteenlopende interpretaties. Meerdere partijen vertellen dat een gebrek aan eenduidige interpretatie van begrippen een belangrijke belemmering is voor consistente beoordelingen van (on)veiligheid.

21

3. Betrouwbaar en valide instrument Verschillende partijen noemen een wetenschappelijke toetsing op de validiteit en betrouwbaarheid van een instrument als belangrijke randvoorwaarde. Een valide en betrouwbaar instrument is noodzakelijk om vervolgbeslissingen te onderbouwen. Instrumenten zonder empirische basis kunnen leiden tot uiteenlopende conclusies over dezelfde casus, wat de consistentie in de keten ondermijnt. In de praktijk blijkt dat niet elk instrument wetenschappelijk op validiteit en betrouwbaarheid is getoetst. Het RiHG is hier een voorbeeld van. 4. Voldoende tijd en ruimte in het werkproces Het invullen van een veiligheidsbeoordeling of risicotaxatie-instrument vraagt zorgvuldigheid. Professionals moeten beschikken over genoeg tijd en ruimte om dit te kunnen doen. Wanneer de werkdruk hoog is en afname gehaast gebeurt, neemt de kwaliteit van de beoordeling direct af. In de crisisfase dient er ook snel een inschatting van de (on)veiligheid te worden gemaakt en is er dus minder tijd om deze inschatting zorgvuldig te doen. In de verdiepingsfase is er doorgaans meer tijd om informatie te verzamelen en de instrumenten zorgvuldig in te vullen, maar in de praktijk wordt deze fase vaak ook beïnvloedt door een hoge werkdruk en beperkte capaciteit.

Verschillende partijen benoemen dat een hoge werkdruk en beperkte tijd binnen hun organisatie ertoe leidt dat instrumenten soms gehaast moeten worden ingevuld, met het risico dat de kwaliteit van de beoordeling minder is. Veilig Thuis ervaart een hoge casusdruk, waardoor meldingen moeten worden geprioriteerd. Hierdoor kan niet elke melding binnen de gewenste termijn met voldoende diepgang worden onderzocht. Verder stelt het LNVO dat medewerkers in de ambulante hulpverlening vaak ook door tijdsdruk worden belemmerd en dat daardoor wellicht signalen kunnen worden gemist. 5. Goede informatiepositie van de afnemer Tot slot is de kwaliteit van de beoordeling afhankelijk van de beschikbare informatie. Informatie over eerdere meldingen of betrokken hulpverlening kunnen kleur geven aan de casus en helpen om risico’s beter te duiden. Partijen verschillen in hun informatiepositie, maar benadrukken dat voorafgaand informatie opvragen en bekijken belangrijk is om patronen te herkennen. In de praktijk blijkt dat vrijwel alle partijen op dit punt problemen ervaren. De reclassering heeft bijvoorbeeld vaak onvoldoende informatie over slachtoffers en ontvangt niet altijd tijdig gegevens van ketenpartners. De LNVO heeft daarentegen juist beperkt zicht op de pleger en geeft aan dat het ontvangen van informatie hierover vanuit de reclassering en de ggz vaak lastig is.

Ook De Waag ervaart belemmeringen in bijvoorbeeld de toegang tot politiedossiers en proces-verbalen. Deze problematiek raakt aan samenwerking. Een goede informatiepositie kan alleen ontstaan wanneer ketenpartners structureel, tijdig en consistent informatie uitwisselen. Samenwerking vormt daarmee een belangrijk punt binnen deze randvoorwaarde. Zonder gedeelde informatie blijven risicotaxaties en veiligheidsbeoordelingen gefragmenteerd en bestaat er het risico dat belangrijke signalen niet worden gezien. In hoofdstuk 4 wordt uitgebreid ingegaan op de samenwerking en de knelpunten die partijen hierbij ervaren.

3.5 Bevindingen De vergelijking van de meest gebruikte instrumenten laat zien dat betrokken partijen in zowel Europees als Caribisch Nederland overwegend gebruikmaken van hun eigen instrumenten, afgestemd op een specifieke doelgroep. Dit betekent dat er relatief weinig sprake is van een gedeeld gebruik van instrumenten tussen organisaties. Slechts enkele instrumenten worden breder toegepast, zoals de VAF-PR (ontwikkeld door De Waag) die momenteel door verschillende partijen in pilottrajecten wordt gebruikt. De VAF-PR is nog niet gevalideerd. Daarnaast maken zowel de RvdK als verschillende LNVO-partijen gebruik van de MASIC bij complexe scheidingsproblematiek. De B-SAFER wordt standaard gebruikt door reclasseringsorganisaties in Europees Nederland (3RO) én door de Stichting Reclassering Caribisch Nederland. Ook Politie Nederland heeft de mogelijkheid om de B-SAFER in te zetten bij de beoordeling van partnergeweld. Bij de meeste partijen zijn deze veiligheidsbeoordelingen en risicotaxaties structureel ingebed in het werkproces, vaak als eerste stap bij een melding of intake. Andere partijen, zoals de RvdK, gebruiken instrumenten meer casusafhankelijk. Geen van de onderzochte instrumenten dekt het volledige scala aan risicofactoren die we op basis van wetenschappelijke literatuur als relevant hebben bestempeld als indicator voor een verhoogd risico op HGKM en fataal

22

(partner)geweld. Sommige instrumenten, zoals de GIA Risicoscreening, RIIT en het RiHG bieden een bredere dekking van deze factoren. Andere instrumenten zijn daarentegen sterk toegespitst op een specifieke doelgroep of geweldsvorm waardoor zij minder goed scoren binnen het analysekader. Een ander aandachtspunt is het gebruik van instrumenten in Caribisch Nederland, waar uit de inventarisatie blijkt dat niet alle betrokken partijen gebruikmaken van veiligheidsbeoordelingen en/of risicotaxatie-instrumenten. Opvallend is dat instrumenten die gericht zijn op kindveiligheid, zoals de ARIJ en LIRIK, slechts beperkt aandacht besteden aan kenmerken van dwingende controle tussen (ex)partners. Factoren van dwingende controle tussen de ouders van de kinderen worden bijna niet bevraagd. Dwingende controle tussen (ex)partners kan de veiligheid van het kind wél in gevaar brengen. Het is daarom wenselijk dat deze instrumenten specifieker bevragen in hoeverre er binnen het gezin sprake is van dwang en controle tussen de ouders of verzorgers van het kind. Daarnaast is gebleken dat enkele risicofactoren, zoals geweld tijdens de zwangerschap, het niet willen reproduceren en de aanwezigheid van stiefkinderen in het huishouden in veel instrumenten niet zijn meegenomen, ondanks de samenhang tussen deze factoren en fataal (partner)geweld.

Tot slot blijkt dat de toepassing en effectiviteit van instrumenten sterk worden beïnvloed door de randvoorwaarden waarbinnen zij worden gebruikt. Op basis van de interviews en analysesessies met betrokken partijen is een lijst met een vijftal randvoorwaarden opgesteld die als belangrijk worden geacht: passend kennisniveau en getrainde medewerkers, laagdrempelig gebruik en eenduidige interpretatie, validiteit en betrouwbaarheid, voldoende tijd en ruimte in het werkproces, en een goede informatiepositie van de afnemer. Partijen geven aan op een of meerdere van deze randvoorwaarden belemmeringen te ervaren. Zo beschikken niet alle professionals altijd over voldoende kennis van huiselijk geweld en leidt een gebrek aan duidelijke begrippen en operationalisering soms tot uiteenlopende interpretaties tussen organisaties en zelfs tussen professionals binnen één organisatie. Daarbij bemoeilijkt een hoge werkdruk, onder andere bij Veilig Thuis, de politie en ambulante hulpverlening bij de vrouwenopvang een zorgvuldige afname, wat kan leiden tot het niet op tijd of niet zorgvuldig inschatten van belangrijke signalen. De randvoorwaarde waar de meeste partijen problemen mee ervaren heeft betrekking op de informatiepositie. Enkele partijen noemen concrete belemmeringen in toegang tot informatie, waardoor risicotaxaties op een onvolledig beeld worden gebaseerd.

Op basis van deze bevindingen komen we tot de conclusie dat het bestaande instrumentarium onvoldoende geschikt is om risico’s op fataal geweld, waaronder femicide, adequaat te herkennen en in te schatten. De huidige instrumenten bieden slechts gedeeltelijke dekking van relevante risicofactoren en zijn vaak ontwikkeld voor specifieke doelgroepen of contexten. Ook de randvoorwaarden waaronder deze instrumenten gebruikt worden beperken de betrouwbaarheid en consistentie van de risico-inschattingen.

23

4. Samenwerking

24

4

Samenwerking

Veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie gaan niet alleen over het gebruik van instrumenten. Omdat risico’s op fataal geweld vaak niet te herleiden zijn uit losse incidenten, maar zich manifesteren in patronen, is het belangrijk dat de partijen die risico’s kunnen signaleren dat in partnerschap doen. Elke partner ziet een eigen stukje van de puzzel. Samen vormen die puzzelstukjes het risico op of de aanloop naar ernstig en fataal geweld, waaronder femicide. Die stukjes moeten in de fase van veiligheids- en risicobeoordeling bij elkaar komen om tijdig passende interventies in te kunnen zetten. Het gaat hier dus om een onderdeel van de effectiviteit van de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie (onderzoeksvraag 3) en inzicht in wat in dit kader nodig is aan samenwerkingsafspraken en (een deel van de) randvoorwaarden (onderzoeksvraag 4). Daarom is in dit onderzoek ook nagegaan hoe samenwerking en informatiedeling verlopen als het gaat om veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie met het oog op fataal geweld. In drie analysesessies is gewerkt aan inzicht in hoe veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie in de praktijk plaatsvinden. In iedere sessie stond een voorbeeldcasus centraal die een veelvoorkomende situatie representeert waarin sprake is van risico’s op fataal geweld.

Er is gekozen voor drie uiteenlopende casussen: één waarin een huisverbod wordt opgelegd, één waarin sprake is van een complexe scheiding met kinderen, en één waarin het gaat om partners zonder kinderen. Aan elke sessie namen verschillende betrokken partijen deel die in de praktijk een rol zouden spelen in het betreffende type casus. Het betreft partijen die landelijk werkzaam zijn: vrouwenopvang (vertegenwoordigd door Moviera en de Blijf Groep), politie, reclassering, de Raad voor de Kinderbescherming, de forensische ggz (De Waag), Veilig Thuis en het Openbaar Ministerie. Samen met vertegenwoordigers van deze partijen onderzochten we hoe veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie door verschillende partijen worden uitgevoerd en wat daarin knelpunten en succesfactoren in de samenwerking zijn. Daarbij ging bijzondere aandacht uit naar het ‘samen’ werken: het delen van informatie, het gezamenlijk beoordelen en het gezamenlijk bepalen van vervolgstappen. Naast het in kaart brengen van de feitelijke werkwijze reflecteerden de deelnemers ook op hun samenwerking en behoeften. Op deze manier boden de sessies niet alleen inzicht in de huidige praktijk, maar vormden ze ook een eerste stap naar een gedeeld beeld van mogelijke verbeterkansen en een beter onderling begrip tussen betrokken partijen.

4.1 Fases van samenwerking tussen betrokken partijen Uit de analysesessies zijn drie fasen naar voren gekomen binnen het casusproces die relevant zijn voor de samenwerking rondom veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie bij (mogelijk) fataal geweld: 1. Handelen op een signaal/melding/incident. 2. Focus op veiligheid voor het slachtoffer. 3. Vertragen en verdiepen. Deze fases kunnen overlappen: tijdens het vertragen en verdiepen kan bijvoorbeeld een incident plaatsvinden, waar direct op gehandeld moet worden (fase 1); of komt er informatie op tafel waaruit blijkt dat de focus eerst op de veiligheid voor het slachtoffer moet worden gelegd (fase 2). De fasen dienen vooral gezien te worden als manier om verschillende vormen van samenwerking tussen verschillende partijen met een verschillende focus van elkaar te onderscheiden, al naar gelang wat een casus op een bepaald moment vraagt. Fase 1 – Handelen op een signaal/melding/incident De eerste fase betreft de fase waarin een signaal/melding/incident binnenkomt bij één van de betrokken partijen (denk aan de politie, meldingen bij Veilig Thuis, signalen die bekend worden tijdens het contact dat een andere partij met dader, slachtoffer of andere betrokkenen heeft).

Het signaal kan wijzen op acute onveiligheid die direct politie-ingrijpen vraagt, maar ook een situatie betreffen waarin wel onveiligheid speelt, maar die niet acuut is in de zin dat direct ingrijpen nodig is. Is sprake van acute onveiligheid, dan zal de politie een centrale rol hebben bij de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie, omdat die ter plaatse zal gaan. Is een situatie niet acuut, dan zal via de Meldcode het signaal uiteindelijk via een melding bij Veilig Thuis terecht moeten komen. Uiteraard kan het ook zo zijn dat Veilig Thuis tijdens de veiligheidsbeoordeling acute onveiligheid constateert, en de politie inschakelt. Acuut of niet-acuut, in beide soorten situaties volgt een eerste veiligheidsbeoordeling, waarin duidelijk moet worden hoe ernstig het veiligheidsrisico voor het slachtoffer is. Fase 2 – Focus op veiligheid voor het slachtoffer Wanneer voldoende signalen aanwezig zijn dat er sprake is van onveiligheid die een acuut gevaar vormt voor het slachtoffer, zullen de eerste vervolgstappen gericht zijn op het realiseren van veiligheid. Dat gebeurt in samenspraak met het slachtoffer. Deze fase vervult een belangrijke rol tussen de eerste veiligheidsbeoordeling en een uitgebreidere

25

veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie: door eerst veiligheid te realiseren, ontstaat er tijd en ruimte voor de betrokken partijen om in een volgende stap een diepgaandere analyse van de situatie uit te voeren. Fase 3 – Vertragen en verdiepen Als het slachtoffer veilig is, is het mogelijk om het proces te vertragen, waardoor betrokken partijen informatie met elkaar kunnen delen en een grondige analyse van de situatie kunnen uitvoeren. In deze fase voeren zij veiligheidsbeoordelingen en risicotaxaties uit, waardoor ze een beter beeld krijgen van de veiligheidssituatie en de risico’s op fataal geweld. 4.1.1 Fase 1 – Handelen op een signaal/melding/incident Als de eerste fase een acuut incident betreft, is de politie doorgaans de eerste partij die handelt, door ter plaatse te gaan. Via de meldkamer kunnen agenten tijdens het aanrijden al relevante achtergrondinformatie over de pleger opvragen, zoals eerdere betrokkenheid van politie, Openbaar Ministerie of reclassering en de redenen daarvoor. Bij aankomst observeert de politie de situatie in de woning, let op sporen van een ruzie/geweld/onveiligheid en op de lichaamstaal van zowel pleger als slachtoffer. Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de situatie spreken agenten beide partners afzonderlijk en buiten elkaars gehoorsafstand.

Indien de melding is gedaan door iemand anders dan het slachtoffer, de pleger of aanwezige kinderen, gaat de politie ook met deze melders in gesprek. Dit levert vaak aanvullende informatie op over het huidige incident en eventuele eerdere meldingen. De politie kan in deze fase besluiten om een huisverbodprocedure te starten. In dat geval vult de Hulpofficier van Justitie het RiHG (Risicotaxatie-instrument Huiselijk Geweld) in. Samen Op In Acuut en Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie De werkwijze zoals die hierboven staat beschreven, sluit aan bij de gezamenlijke werkwijze van de politie en Veilig Thuis die in het kader van de Actieagenda Veiligheid Voorop voor deze acute fase is ontwikkeld: Samen Op In Acuut (SOIA). Die houdt in dat bij een acuut onveilige situatie van HGKM de politie ter plaatse gaat en in alle gevallen telefonisch contact opneemt met Veilig Thuis. De zaak wordt telefonisch besproken, waarna er een inschatting wordt gemaakt of een medewerker van Veilig Thuis ook ter plaatse moet komen. Op basis van de situatie ter plaatse en de beschikbare informatie bij beide partijen wordt er vervolgens een veiligheidsbeoordeling gemaakt. Veilig Thuis beoordeelt de directe veiligheid van directbetrokkenen en kan, indien nodig, de RvdK om advies vragen.

Tegelijkertijd kan de politie met het OM afstemmen of er sprake is van een mogelijk strafbaar feit en wat de gevolgen hiervan zijn. De volgende stap betreft het doen van (gezamenlijk) onderzoek. Veilig Thuis en de politie maken afspraken over wie welke onderzoekshandelingen verricht en in welke volgorde deze plaatsvinden: dit met het doel om de betrokkenen niet dubbel te belasten. Na deze onderzoeken worden veiligheidsmaatregelen getroffen. Op basis van de veiligheidsbeoordeling en het onderzoek wegen Veilig Thuis en de politie welke maatregelen nodig zijn om nu (fysieke) veiligheid te borgen en het risico op herhaling van onveiligheid te verlagen. Dit houdt in dat Veilig Thuis en de politie samen een afspraak maken over de inzet en de uitvoering van de maatregelen, waar nodig in samenspraak met het OM, de RvdK en de reclassering. Wanneer de betrokkenen fysiek veilig zijn, worden de werkzaamheden ter plaatse afgerond en wordt alle verzamelde informatie uit de acute fase vastgelegd in de eigen systemen. Hoewel SOIA nog niet in elke regio wordt uitgevoerd zoals beoogd, is er inmiddels ook sprake van een doorontwikkeling die voor het handelen bij risico’s op fataal geweld interessant is: de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie.

Hierbij wordt het aantal samenwerkingspartners van SOIA uitgebreid en wordt toegewerkt naar een geïntegreerde werkwijze voor het beoordelen van de veiligheid in crisissituaties. Na ontvangst van het signaal en triage (op urgentie) vindt veiligheidsbeoordeling plaats, en afhankelijk van de veiligheidsbeoordeling interventie. Bij de veiligheidsbeoordeling zijn politie en VT betrokken, maar ook andere partijen, zoals het Crisis Interventie Team. Deze ontwikkeling krijgt de komende tijd vorm in drie ontwikkelregio's.

Het startpunt van deze eerste fase kan ook een signaal zijn bij een partij die betrokken is bij slachtoffer of dader (bijvoorbeeld op basis van een uitgevoerde risicotaxatie, of een signaal dat wordt opgevangen in een lopend traject), of een melding bij Veilig Thuis. Het is dan niet de politie, maar (na een melding volgens de Meldcode) Veilig Thuis dat in eerste instantie zal gaan handelen. Dat gebeurt door middel van het doen van een veiligheidsbeoordeling op de melding. De werkwijze hierbij is uitgebreid beschreven in het Handelingsprotocol van Veilig Thuis. Uit de analysesessies zijn de volgende behoeften en verbeterpunten naar voren gekomen, met het oog op de samenwerking tussen betrokken partijen in deze fase.

26

Toegang tot relevante gegevens uit het verleden Politiemedewerkers kunnen bij het aanrijden tot vijf jaar terug informatie krijgen over eerdere meldingen, incidenten en signaleringen van een pleger, verkregen in het kader van de dagelijkse politietaak (artikel 8 Wpg 10). Deze gegevens mogen worden bewaard zolang dat noodzakelijk is voor het doel waarvoor ze zijn verkregen, en in ieder geval niet langer dan vijf jaar. De termijn kan worden verlengd wanneer dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de politietaak, bijvoorbeeld bij herhaalde incidenten op hetzelfde adres. De bewaartermijn van vijf jaar wordt in de praktijk als een belangrijke beperking ervaren, omdat informatie over oudere zaken en gemaakte afspraken (zoals toezichtsvoorwaarden) cruciaal kan zijn voor het inschatten van patronen en herhalingsrisico’s. In het verlengde van het vorige punt is de behoefte genoemd om de politie al tijdens het aanrijden structureel de beschikking te geven over informatie van Veilig Thuis. VT beschikt vaak over context uit eerdere meldingen, waarmee patronen en risico’s beter zichtbaar worden. Dit zou de politiemedewerkers helpen om de situatie ter plaatse beter in te kunnen schatten. VT bewaart dossiers na een melding twintig jaar.

Toegang tot regionaal en landelijk overzicht van politiemeldingen Er zijn in Nederland 25 regionaal werkende Veilig Thuis-organisaties (die vallen onder het landelijk samenwerkingsverband Landelijk Netwerk Veilig Thuis). Elke Veilig Thuis-organisatie heeft direct toegang tot de informatie die de politie bij het regionale Veilig Thuis heeft gemeld. Medewerkers van bepaalde regio’s kunnen echter niet direct gegevens van andere regio’s inzien. Hierdoor blijft informatie over gebeurtenissen elders buiten beeld, terwijl dit juist belangrijk kan zijn voor het inschatten van risico’s. In het kader hiervan is er gewerkt aan een landelijk register binnen Veilig Thuis zelf. Dit register maakt het mogelijk om bij meldingen na te gaan of een gezin of huishouden al eerder gemeld is bij een andere Veilig Thuis-organisatie. Door met elkaar te bellen kan de informatie over de melding worden opgevraagd. Volledig en genuanceerd beeld van de situatie Het is belangrijk dat het werkproces van de politie ruimte biedt voor het verkrijgen van een volledig beeld van het verhaal van het slachtoffer, inclusief de aanleiding van het incident, het verloop, de redenen om wel of geen aangifte te doen en of het geweld eenzijdig of wederkerig is. Dit vraagt om goede gespreksvaardigheden en kennis van signalen van huiselijk (en fataal huiselijk) geweld.

De aanwezigheid van VT op locatie wordt gezien als een belangrijke versterking van het werkproces. De expertise van VT helpt bij het beter herkennen van signalen en het accurater inschatten van de situatie. Bovendien beschikken medewerkers van VT over aanvullende gespreksvaardigheden. De kennis vanuit eventuele eerdere meldingen is, samen met wat VT tijdens het incident aan informatie aanvullend op de politie op kan halen, cruciaal om naast de informatie die de politie heeft te leggen. Bovendien kan, wanneer de situatie door VT als acuut onveilig wordt beoordeeld (wat alleen kan als VT ter plaatse gaat op het moment van de opvolging van de melding door de politie) de politie de pleger aanhouden. Tot slot is het van belang dat bij signalen van acute onveiligheid bij kinderen het Crisis Interventie Team (CIT), of een vergelijkbare partij in de regio’s waar geen CIT aanwezig is, vroegtijdig wordt betrokken. Dit team kan snel handelen en passende maatregelen treffen om de veiligheid van kinderen te waarborgen. Heldere werkafspraken en korte lijnen met het CIT of vergelijkbare partijen zijn hierbij essentieel. 4.1.2 Fase 2 – Focus op veiligheid voor het slachtoffer Fase 2 is naar voren gekomen in de analysesessies als een noodzakelijke stap om te zetten, voordat vertragen en verdiepen op het veiligheidsvraagstuk mogelijk is.

Op het handelen in deze fase is echter niet ingegaan, omdat deze fase een uitkomst van de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie is, en niet de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie zelf betreft (het onderwerp van onderzoek). Wel zijn in de sessies verschillende manieren genoemd waarop – al dan niet acuut – veiligheid voor en met het slachtoffer gerealiseerd kan worden. Het onderstaande moet daarom gelezen worden als een niet-limitatieve opsomming van de mogelijkheden die er in dit kader zijn, waarbij bovendien het niet zo is dat de inzet van een enkele interventie de veiligheid van het slachtoffer garandeert. Het realiseren van veiligheid is een onderwerp op zich, waar binnen de aanpak van fataal geweld buiten het kader van dit specifieke onderzoek nadrukkelijk aandacht voor nodig is.

10 https://wetten.overheid.nl/BWBR0022463/2025-07-01

27

Interventie/instrument Aanhouding van de pleger In hechtenis nemen pleger Huisverbod

Spoeduithuisplaatsing kinderen Noodbed Aware11 Slachtofferdevice12

Beschermingsmaatregelen zoals een locatie- en/of contactverbod

Toelichting/aandachtspunten op basis van de analysesessies • Als politie genoeg aanwijzingen heeft van een strafbaar feit. • Als VT op locatie is en aangeeft dat het acuut onveilig is. • Als het juridisch mogelijk is de pleger langer vast te houden, naar het oordeel van politie en OM. • Afhankelijk van de uitkomst van het RiHG in fase 1. De signalen die hieruit naar voren komen kunnen ook leiden tot andere processen zoals het invullen van de SASH (bij een vermoeden van stalking). Deze processen zijn stapelbaar. • Als er direct een ernstige bedreiging is voor de veiligheid van het kind, kan worden gekozen voor een spoeduithuisplaatsing. Het uitvoeren van onderzoek en het aanvragen van een reguliere uithuisplaatsing vergen in zo’n situatie vaak te veel tijd. • Bij de vrouwenopvang in geval van acute onveiligheid van het slachtoffer. • Een noodknop die het slachtoffer met zich meedraagt, samen met een begeleidingstraject door de vrouwenopvang. • Als de dader na een veroordeling van de rechter een enkelband opgelegd heeft gekregen, die de reclassering monitort, kan de reclassering ervoor kiezen om het slachtoffer een Slachtofferdevice aan te bieden. Het Slachtofferdevice is gelinkt met de enkelband van de dader. Als de dader te dicht in de buurt van het slachtoffer komt wordt het slachtoffer hierover ingelicht.

Het Slachtofferdevice is op dit moment nog maar in enkele regio’s inzetbaar. De wens is wel om deze landelijk in te gaan zetten. Hier wordt bij de reclassering naartoe gewerkt. • De reclassering kan hierop in een strafrechtelijk kader controleren middels elektronische monitoring (enkelband) met toezicht.

4.1.3 Fase 3 – Vertragen en verdiepen Als het slachtoffer veilig is, hebben de betrokken partijen tijd om meer informatie te verzamelen bij slachtoffer(s), pleger en andere betrokken zorg-/strafpartners. Informatie van het slachtoffer is vaak essentieel om meer inzicht in de situatie te krijgen, maar het kan tijd kosten en een zorgvuldige aanpak vragen voordat het slachtoffer voldoende vertrouwen heeft in de hulpverlening en zich voldoende veilig voelt om die informatie te geven. Daarom is het belangrijk dat partijen in deze fase durven te vertragen om te kunnen verdiepen in de analyse. Informatie komt niet bij elkaar In de sessies is naar voren gekomen dat informatie over een situatie vaak verspreid is over meerdere organisaties en niet of niet voldoende samenkomt. Betrokken partijen hebben geen zicht op elkaars signalen, dossiers of analyses en weten vaak niet welke informatie elders beschikbaar is. Het ontbreekt aan vaste momenten of structuren waarin informatie standaard wordt gedeeld. Hierdoor heeft iedere organisatie slechts zicht op een deel van de situatie. Zo zegt de vrouwenopvang bijvoorbeeld weinig zicht te hebben op de pleger, terwijl De Waag juist weinig zicht heeft op de slachtofferkant.

Ook stelt de politie dat zij niet altijd toegang hebben tot eerdere meldingen of analyses van Veilig Thuis, en mist de reclassering soms essentiële informatie doordat zij pas laat in het proces betrokken zijn. Daarnaast zorgt onzekerheid over privacy en onduidelijkheid over wat wel en niet gedeeld mag worden voor terughoudendheid bij het delen van informatie. Ook weten professionals niet altijd bij wie ze met informatie terechtkunnen of wie verantwoordelijk is voor het bundelen ervan. Daardoor blijft waardevolle informatie soms liggen of komt deze te laat bij andere partijen terecht. Het komt ook voor dat informatie niet gedeeld wordt uit angst dat deze bij de pleger terechtkomt en de onveiligheid daarmee toeneemt; dit speelt bijvoorbeeld bij het delen van informatie door de vrouwenopvang met de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK). (Een vermoeden van) dwingende controle of dreigend fataal geweld/femicide is geen grond voor de RvdK om informatie buiten het dossier te houden, waar (een vermoeden van) eergerelateerd geweld dat bijvoorbeeld wel is. Het gevolg hiervan is dat de andere partijen deze informatie niet mee kunnen nemen in hun risicotaxatie. Hierdoor kunnen patronen of veranderingen in een situatie onopgemerkt blijven. Dit bemoeilijkt het inschatten van risico’s en het nemen van tijdige en effectieve maatregelen.

11 Zie voor actuele informatie de antwoorden op Kamervragen van het lid Mutluer (GroenLinks-PvdA) over de bescherming van slachtoffers van huise-

lijk geweld en stalking (kenmerk 2025Z15247, ingezonden 20 augustus 2025). 12 Ibidem.

28

Onvoldoende gezamenlijke risicotaxatie Naast het feit dat informatie vaak versnipperd blijft en niet structureel wordt gedeeld tussen ketenpartners, blijkt uit de sessies dat er sprake is van onvoldoende gezamenlijke risicotaxatie. Zelfs wanneer informatie wél beschikbaar is, ontbreekt vaak een gezamenlijk proces waarin deze informatie wordt samengebracht, gewogen en vertaald naar één gedeeld risicobeeld. Risicotaxatie vindt nu grotendeels plaats binnen afzonderlijke organisaties, ieder met hun eigen werkwijzen en vanuit hun eigen perspectief. Er is geen structureel moment waarop partners samenkomen om hun kennis en observaties te combineren en gezamenlijk tot een beoordeling van de risico’s te komen. Hierdoor ontstaan verschillende risicobeelden die niet altijd op elkaar aansluiten. Bovendien wordt risicotaxatie vaak uitgevoerd als een momentopname: eenmaal vastgesteld wordt het risicobeeld zelden herzien of aangevuld met nieuwe informatie. In de sessies wordt benadrukt dat het noodzakelijk is om te komen tot een gezamenlijk en doorlopend risicotaxatie-proces. Hiervoor is het belangrijk dat er vaste momenten worden georganiseerd waarop partners gezamenlijk informatie bespreken en het risicobeeld actualiseren. Risicotaxatie moet niet worden gezien als een eenmalige activiteit, maar als een continu proces dat meebeweegt met nieuwe signalen en ontwikkelingen.

Daarnaast komt naar voren dat het gebruik van verschillende werkwijzen en begrippen het moeilijk maakt om informatie goed te vergelijken en te combineren. Er is benoemd dat meer overeenstemming hierover nodig is om risico’s beter naast elkaar te kunnen leggen en gezamenlijk te wegen. Onduidelijke rollen, regie en verantwoordelijkheden Uit de sessies komt naar voren dat er binnen de samenwerking onduidelijkheid bestaat over rollen, regie en verantwoordelijkheden, zoals wie de regie voert en wie verantwoordelijk is voor vervolgstappen. De invulling van regie verschilt bovendien per casus of regio, waardoor de samenwerking niet overal op dezelfde manier verloopt en verwachtingen over inzet en verantwoordelijkheden uiteenlopen. Deze onduidelijkheid leidt er regelmatig toe dat taken blijven liggen, dubbel worden uitgevoerd of dat besluitvorming vertraagd wordt omdat onduidelijk is wie het initiatief moet nemen. In sommige situaties blijft noodzakelijke opvolging uit of komt deze later op gang dan wenselijk. Zo wordt bijvoorbeeld benoemd dat het niet altijd helder is wie de regie heeft nadat een acute situatie is gestabiliseerd, waardoor verdere informatie-uitwisseling en verdieping vertraging oplopen. Er is daarom een duidelijke behoefte aan heldere afspraken over rollen, verantwoordelijkheden en regie.

Betrokken partijen vinden dat vooraf duidelijk moet zijn wie in de verschillende fasen verantwoordelijk is en welke taken daarbij horen. Ook is het belangrijk om afspraken te maken over de overdracht van verantwoordelijkheden, bijvoorbeeld wanneer een zaak overgaat van een strafrechtelijke naar een zorg- of veiligheidsaanpak. Beperkte kennis over dwingende controle Bij betrokken professionals bestaat onvoldoende kennis en bewustzijn van dwingende controle en hoe deze zich kan uiten. Dit is wel belangrijk, gezien de samenhang die er (in een deel van de fataal geweldzaken) bestaat tussen dwingende controle en moord. Niet alle medewerkers herkennen signalen van dwingende controle of benoemen deze op dezelfde manier, waardoor signalen niet altijd worden meegenomen in de beoordeling van risico’s. Dit maakt het moeilijker om een volledig beeld te krijgen van de ernst en de dynamiek van een situatie. Het gevolg is dat risico’s mogelijk worden onderschat en dat het risicobeeld onvolledig blijft. Dit raakt ook aan het gebruik van het instrumentarium. Veiligheidsbeoordelingen en risicotaxatie-instrumenten zijn bedoeld om de beoordeling van risico’s te ondersteunen en te structureren.

Wanneer kennis van dwingende controle ontbreekt, worden relevante signalen niet herkend of niet ingevuld, of worden ze verschillende geïnterpreteerd, waardoor het instrument zijn functie niet volledig kan vervullen met het risico dat signalen voor mogelijk fataal partnergeweld niet worden gesignaleerd. Deze beperkte kennis en verschillen in duiding hebben gevolgen voor de samenwerking en de beoordeling van het risico op fataal geweld. Wanneer signalen van dwingende controle niet tijdig worden herkend of verschillend worden geïnterpreteerd, ontstaat geen gedeeld beeld van de risico’s. Dit belemmert het inschatten van de ernst van een situatie en kan leiden tot vertraging in het zetten van vervolgstappen.

29

In de sessies is benoemd dat er behoefte is aan meer gezamenlijke kennisontwikkeling en bewustwording rond dwingende controle. Het delen van kennis en het gezamenlijk bespreken van signalen kunnen bijdragen aan een eenduidiger begrip van risico’s en een vollediger beeld van de situatie. Door meer aandacht te besteden aan dit thema kunnen signalen eerder worden herkend en meegenomen in risicobeoordelingen. Plegers zijn slecht in beeld Plegers zijn vaak beperkt of helemaal niet in beeld bij de betrokken organisaties, blijkt uit de sessies. Terwijl kennis over de pleger essentieel is voor het inschatten van risico’s op herhaling, escalatie of fataal geweld, richt de aandacht zich in de praktijk vooral op het slachtoffer. Hierdoor blijft een belangrijk deel van het risicobeeld onvolledig. De enige organisaties die structureel zicht kunnen hebben op de pleger zijn De Waag (als de pleger daar in behandeling is) en de reclassering (als zij de opdracht krijgen een adviesrapportage uit te brengen over de pleger of als de pleger daar onder toezicht staat). Andere betrokken partijen zeggen dat ze vaak geen of slechts beperkte informatie hebben over wie de pleger is, welke achtergrond hij heeft en welk risico van hem uitgaat. Dit maakt het lastig om een volledig beeld van de situatie te krijgen en de ernst van de risico’s goed in te schatten.

Daarnaast blijkt uit de sessies dat De Waag moeite heeft om plegers buiten strafrechtelijk kader te bereiken. De drempel voor plegers om zelf naar de huisarts te gaan voor een verwijzing is vaak te hoog. Ook de eigen financiële bijdrage die van hen wordt gevraagd vormt een extra belemmering om hulp te zoeken. Hierdoor komen plegers geregeld niet of pas laat in beeld bij de organisatie die juist gespecialiseerd is in het werken met deze doelgroep. Het gevolg hiervan is dat belangrijke informatie over de pleger ontbreekt. Signalen over het risico op herhaald geweld, escalatie of dwingende controle blijven dan buiten beeld en worden niet meegenomen in de beoordelingen van andere organisaties. Dit vergroot de kans dat risico’s worden onderschat en beperkt de mogelijkheden om tijdig passende interventies in te zetten. In de sessies is dan ook benadrukt dat meer aandacht nodig is voor het verzamelen en delen van informatie over plegers. Het vroegtijdig en laagdrempeliger kunnen betrekken van partijen die over deze kennis beschikken, zoals De Waag en de reclassering, is belangrijk om een vollediger beeld te krijgen en risico’s beter te kunnen inschatten.

30

5. Oplossingsrichtingen

31

5

Oplossingsrichtingen

In de twee vorige hoofdstukken is uiteengezet hoe veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie met het oog op fataal geweld nu plaatsvinden, zowel in het gebruik van instrumenten door organisaties afzonderlijk als in de samenwerking tussen organisaties om de benodigde informatie bij elkaar te brengen en op waarde te schatten. Uit beide hoofdstukken komen verbeterpunten naar voren. In dit hoofdstuk komen we op basis van die verbeterpunten tot oplossingsrichtingen. Belangrijke input voor de oplossingsrichtingen is opgehaald in een ontwerpsessie die aan het eind van het onderzoek is georganiseerd met vertegenwoordigers van de betrokken partijen. Die had als doel om op basis van de bevindingen uit de analysesessies te komen tot concrete en gedragen verbeterstappen voor een sluitende veiligheids- en risicobeoordeling. Het ging in de ontwerpsessie vooral over de samenwerking tussen betrokken partijen bij de uitvoering van veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie, niet over verbeterpunten in het individueel gebruik van de instrumenten die organisaties daarvoor inzetten, die al aan bod gekomen waren in de interviews met de verschillende organisaties apart. Bij de uitwerking van de oplossingsrichtingen gebruiken we een stroomschema als kapstok.

Dat laat zien: • op welk moment een signaal/melding/incident bekend wordt; • welke organisatie daar dan op welke manier op gaat handelen; • hoe daarbij de samenwerking met andere organisaties verloopt; • welke analyse-instrumenten daarin op welke manier worden ingezet; • en wat ontwikkelpunten en randvoorwaarden voor het gebruik van die analyse-instrumenten zijn.

Incident (acuut) Ontwikkelpunt: rode vlaggen Fase 1

Politie en VT samen ter plaatse

Ontwikkelpunten: aansluiting bij SOIA/RGCI; instrument

Ontwikkelpunt: rol mogelijk maken binnen onderzoeksfunctie Fase 3

Analyse op signaal door signalerende partij

Ontwikkelpunten: instrumenten, expertise, randvoorwaarden

Melding bij VT

Veiligheidsbeoordeling (RiHG)

Fase 2

Signaal/melding (structureel)

Veiligheidsbeoordeling (standaard werkwijze VT)

Ontwikkelpunt: veiligheidsbeoordeling i.r.t. fataal geweld, expertise, randvoorwaarden

Veiligheid realiseren voor/met slachtoffer

VT pakt de regie

Intake, gesprekken door hulpverleners voor slachtoffer, dader en kinderen m.b.v. eigen instrumenten

Informatie-uitwisseling tussen deze hulpverleners met regisseur

Veiligheidsbeoordeling & risicotaxatie door regisseur bij VT m.b.v. (aangepaste GIA Risicoscreening)

Ontwikkelpunten: instrumenten, expertise, informatiedeling

Ontwikkelpunt: GIA Risicoscreening

32

We gebruiken in dit hoofdstuk de antwoorden op de eerste twee onderzoeksvragen (naar de meest gebruikte instrumenten, de wijze van inzet daarvan en de mate waarin deze instrumenten relevante risicofactoren in beeld brengen) om de aanzet voor het antwoord op onderzoeksvraag 3 en 4 (naar benodigde verbeteringen in de instrumenten zelf, in de afspraken over samenwerking en in benodigde randvoorwaarden) uit hoofdstuk 3 en 4 te vervolledigen. Daarbij ligt de focus op fase 1 en fase 3 van het voorgaande schema, omdat dat de fasen zijn waarin veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie plaatsvinden.

5.1 Fase 1 – Handelen op een signaal/melding/incident In fase 1 zijn er twee manieren waarop een casus onder de aandacht kan komen: door een incident of door een signaal of melding bij een van de betrokken partijen. Bij een incident is sprake van acute onveiligheid waarbij onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk is, en waarbij de politie wordt ingezet. Wanneer een persoon of organisatie een melding/signaal deelt met de politie, Veilig Thuis of een andere betrokken partij, gaat het om structurele onveiligheid die nader onderzocht moet worden. 5.1.1 Acuut Ideale werkwijze bij acute onveiligheid Bij acute onveiligheid gaat de politie ter plaatse. De politiemedewerkers krijgen tijdens het aanrijden al zo veel mogelijk relevante informatie via de meldkamer, zoals eerdere meldingen, incidenten en signaleringen. Hierdoor kunnen zij de situatie bij aankomst beter inschatten en gericht handelen. Daarnaast gaat Veilig Thuis mee, zoals gebeurt in Samen Op In Acuut en zoals verder wordt ontwikkeld binnen de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie. Op basis van de beschikbare informatie en de inschatting van zowel politie als Veilig Thuis wordt ter plaatse een eerste veiligheidsbeoordeling gemaakt. Ter plaatse wordt informatie verzameld op een manier die aansluit bij de situatie, door professionals met voldoende deskundigheid.

Dit betekent dat zowel politie als Veilig Thuis afzonderlijk met betrokkenen spreken, dat signalen uit de omgeving worden meegenomen en dat informatie uit eerdere meldingen of registraties wordt betrokken bij de beoordeling. In deze acute fase wordt het RiHG als centraal instrument gebruikt en samen door de politie en VT ingevuld.13 Binnen de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie wordt het RiHG losgetrokken van de huisverbodafweging en ingezet als het centrale instrument voor veiligheidsbeoordeling. In de ontwikkeling van de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie zal nader moeten worden bepaald op basis waarvan de keuze gemaakt wordt om een RiHG in te gaan vullen. Het RiHG biedt vervolgens structuur om relevante signalen te ordenen en risico’s systematisch in kaart te brengen. Afhankelijk van de uitkomst van het RiHG wordt een passende interventie ingezet. Dat kan een huisverbod zijn, maar ook een ander soort interventie die aansluit bij de inschatting van het risico op onveiligheid of escalatie. 14 De redenen om hier voor het RiHG als centraal instrument te kiezen, zijn: • Het RiHG bevat al veel van de benodigde risicofactoren. • Het is afgestemd op de informatie die in acuut onveilige situaties beschikbaar komt.

• Het hoeft daarom slechts beperkt te worden doorontwikkeld om geschikt te worden voor het inschatten van risico’s op fataal partnergeweld, waaronder femicide. • Hoewel het invullen ervan tijd kan kosten, zal de betrokkenheid van Veilig Thuis dit proces versnellen. Een bijkomend voordeel is dat het RiHG eenvoudiger kan worden doorontwikkeld wanneer het wordt losgekoppeld van het huisverbod, omdat aanpassing dan niet langer gebonden zou zijn aan de eisen uit het Besluit tijdelijk huisverbod. Ontwikkelpunten instrumenten Inhoudelijke ontwikkelpunten In de acute fase liggen belangrijke inhoudelijke ontwikkelpunten in het instrumentarium voor veiligheidsbeoordelingen en risicotaxaties. Uit hoofdstuk 3 blijkt dat veel instrumenten slechts een beperkte dekking hebben van relevante risicofactoren, waardoor belangrijke signalen buiten beeld kunnen blijven. Uit de analyse van diverse instrumenten blijkt ook dat brede begrippen, zoals fysiek geweld, in sommige instrumenten nauwelijks worden geoperationaliseerd. Dit kan ertoe leiden dat professionals deze begrippen verschillend interpreteren: het opnemen van concrete voorbeelden kan in 13 Uiteraard zal VT ook het eigen Triage-Instrument moeten gebruiken (Handelingsprotocol). Hoe dat zich qua moment en werkwijze verhoudt tot het

gebruik van het RiHG in deze fase, dient verder te worden onderzocht. 14 Net als vermoedens van eergerelateerd geweld zijn vermoedens van dwingende controle reden om te kiezen voor een andere interventie dan een huisverbod.

33

dit kader zorgen voor meer uniforme duiding. Omdat de risico’s tijdens acute inzet snel moeten worden herkend, is het noodzakelijk dat instrumenten deze concreet uitwerken met voorbeelden, zodat politie en Veilig Thuis dezelfde situaties op dezelfde manier interpreteren. Als we inzoomen op het RiHG, zien we dat enkele belangrijke factoren ontbreken. De risicofactoren stalken, relatiebreuk, en geweld tijdens de zwangerschap ontbreken, terwijl met name stalking en geweld tijdens de zwangerschap als belangrijke rode vlaggen worden beschouwd. Ook vraagt het instrument relatief veel tijd bij het invullen, wat lastig is in de acute fase: besluitvorming moet snel plaatsvinden. De samenwerking met Veilig Thuis kan de belasting die de politie hierdoor ervaart, verlagen. Het RiHG is niet wetenschappelijk getoetst op validiteit en betrouwbaarheid; niet voor het huisverbod waarvoor het nu wordt ingezet, en dus al helemaal niet voor het doel dat we met deze wijziging beogen. Op basis van voorgaande punten is het wenselijk dat het RiHG wordt doorontwikkeld en gevalideerd. Binnen de reguliere werkwijze van Veilig Thuis mist ook het Triage-Instrument enkele cruciale factoren, zoals escalatie van geweld, toename in de frequentie van het geweld en de eventuele doodsangsten die het slachtoffer ervaart.

Dit zijn belangrijke rode vlaggen in het herkennen van mogelijk fataal partnergeweld, waaronder femicide. Aangezien Veilig Thuis in de ideale situatie direct betrokken is in de acute casus, moet het Triage-Instrument juist die rode vlaggen bevatten die snel ter plaatse herkend moeten worden.15 Moment en wijze waarop instrumenten worden gebruikt In het gebruik van instrumenten in de acute fase liggen eveneens ontwikkelpunten met betrekking tot het moment en de wijze waarop instrumenten worden gebruikt. Uit hoofdstuk 3 blijkt dat instrumenten niet altijd op het juiste moment of op een zorgvuldige wijze worden ingezet, mede door hoge werkdruk en tijdsdruk, waardoor de instrumenten soms snel moeten worden ingevuld. Dit vergroot de kans dat signalen gemist worden, zeker op plekken waar kennis of ervaring met fataal partnergeweld, waaronder femicide, en de bijbehorende risicofactoren nog onvoldoende is. Daarnaast spelen praktische belemmeringen een rol: de politie heeft niet altijd toegang tot gegevens ouder dan vijf jaar, terwijl deze oudere patronen relevant kunnen zijn voor een risico-inschatting; Veilig Thuis heeft niet altijd toegang tot informatie uit andere regio’s.

Hoewel het RiHG en het Triage-Instrument in de door ons geschetste ideale situatie de meest geschikte instrumenten zijn om een centrale rol in het proces te geven, is naast de inhoud dus ook op deze punten ontwikkeling nodig. Ontwikkelpunten samenwerking tussen partijen In aanvulling op het gebruik van instrumenten zijn er in de acute fase ook verschillende ontwikkelpunten op het gebied van samenwerking. Een belangrijk punt betreft het implementeren van een structurele vorm van informatiedeling tussen Veilig Thuis en de politie, al tijdens het aanrijden. Veilig Thuis beschikt in veel gevallen over waardevolle context uit eerdere meldingen, waardoor patronen en risico’s eerder zichtbaar kunnen worden. Wanneer deze informatie tijdig beschikbaar is, kunnen politiemedewerkers ter plaatse een beter onderbouwde inschatting maken van de veiligheidssituatie. Daarnaast zou een regionaal of landelijk overzicht van meldingen, vergelijkbaar met wat Veilig Thuis binnen het eigen landelijke register al kan inzien, de kwaliteit van risico-inschatting en besluitvorming aanzienlijk verbeteren. Door signalen en eerdere meldingen uit andere regio’s mee te kunnen nemen in de eerste beoordeling ontstaat een vollediger beeld van de situatie en de betrokkenen, wat de duiding van risico’s versterkt.

Tot slot is het verder implementeren van Samen Op In Acuut en de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie een belangrijk ontwikkelpunt. Deze werkwijzen maken het mogelijk om gebruik te maken van de gespreksvaardigheden en expertise van Veilig Thuis op het gebied van huiselijk geweld en dwingende controle, en binnen de RGCI ook van andere partners. Daarnaast maakt deze manier van samenwerken vroegtijdige informatiekoppeling tussen politie en Veilig Thuis mogelijk, waardoor relevante informatie van verschillende betrokken partijen direct kan worden gedeeld en meegenomen in de eerste veiligheidsbeoordeling.

15 Het Triage-Instrument kan mogelijk ook achteraf wordt gebruikt en dan worden ingevuld aan de hand van het RiHG. Maar ook dan is het wenselijk

dat het alle relevante factoren bevat.

34

5.1.2 Structureel Ideale werkwijze bij structurele onveiligheid Bij structurele onveiligheid krijgt een betrokken partij een signaal of melding binnen. Dit kan bij iedere organisatie zijn die in contact staat met het slachtoffer, de pleger of het netwerk. De betrokken partij onderzoekt het signaal vervolgens met het eigen instrumentarium, dat geschikt is om alle relevante risico’s te signaleren en te beoordelen. Wanneer het signaal is onderzocht, wordt het doorgezet naar Veilig Thuis, dat verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de veiligheidsbeoordeling. Aanvullende veiligheidsbeoordeling door VT is belangrijk, omdat VT de informatie kan aanvullen met informatie uit andere bronnen, en zo tot een completer beeld kan komen. Op basis van het aangeleverde signaal en de beschikbare informatie beoordeelt Veilig Thuis de mate van onveiligheid en welke vervolgstappen noodzakelijk zijn om de risico’s in beeld te brengen en geschikte interventies te kunnen inzetten. Uiteraard kan de signalerende partij, als uit de eigen veiligheidsbeoordeling acute onveiligheid naar voren komt, ook zelf schakelen met de politie of de in te richten Regionale Geïntegreerde Crisis Interventie.

Ontwikkelpunten instrumenten Voor het instrumentgebruik in deze fase in geval van structureel geweld, gelden dezelfde ontwikkelpunten als die hierboven zijn genoemd als ontwikkelpunten van de instrumenten die worden ingezet bij acute onveiligheid. Dat geldt zowel voor de inhoudelijke ontwikkelpunten, als de ontwikkelpunten met betrekking tot het moment en de wijze waarop de instrumenten worden gebruikt. Het betreft hier het Triage-Instrument van VT en de instrumenten van alle andere betrokken partijen. Het gaat hier niet zozeer om het RiHG: gebruik daarvan voorzien we vooralsnog alleen in de acute fase. Ontwikkelpunten samenwerking tussen partijen Een belangrijk ontwikkelpunt in de samenwerking bij signalen van structurele onveiligheid in relatie tot mogelijk fataal geweld, is het verbeteren van de informatiedeling. Informatie is nu vaak verspreid over verschillende organisaties en komt niet vanzelf bij elkaar. Door het gebrek aan vaste structuren en duidelijke afspraken blijft relevante informatie liggen of wordt deze te laat gedeeld. Om informatiedeling goed te kunnen organiseren, zijn betere afstemming en heldere werkafspraken nodig om informatie tijdig te bundelen en tot een vollediger risicobeeld te komen. In paragraaf 5.2. is dit ontwikkelpunt verder uitgewerkt. Het geldt namelijk zowel voor fase 1 als voor fase 3.

Ontwikkelpunten in randvoorwaarden voor effectief gebruik instrumenten Voor een effectief gebruik van de instrumenten bij structurele onveiligheid zijn er verschillende randvoorwaarden die verdere ontwikkeling vragen. Een eerste punt betreft de deskundigheidsbevordering van alle betrokken partijen. Hier wordt in paragraaf 5.3. verder op ingegaan. Daarnaast is goede informatiedeling niet alleen een ontwikkelpunt in de samenwerking tussen partijen, maar ook een belangrijke randvoorwaarde voor het effectief gebruik van de in te zetten instrumenten. Wanneer organisaties tijdig relevante informatie met elkaar delen, ontstaat een vollediger beeld van de situatie en kunnen risicofactoren beter worden herkend en gewogen. Dit draagt bij aan een betrouwbaardere veiligheidsbeoordeling. Tot slot is bij het gebruik van instrumenten en dossieropbouw mogelijk een uitzonderingsgrond voor de Raad voor de Kinderbescherming nodig, vergelijkbaar met de bestaande mogelijkheid bij eergerelateerd geweld. (Een vermoeden van) dwingende controle of dreigend fataal geweld/femicide is geen grond voor de RvdK om informatie buiten het dossier te houden, waar (een vermoeden van) eergerelateerd geweld dat bijvoorbeeld wel is. Zo’n uitzonderingsgrond zou de RvdK in specifieke situaties de ruimte geven om bepaalde informatie buiten het dossier te houden wanneer het delen daarvan de veiligheid kan schaden.

Hierdoor kan worden voorkomen dat gevoelige informatie terechtkomt bij de pleger of andere betrokkenen en daarmee het risico op escalatie toeneemt.

5.2 Fase 3 – Vertragen en verdiepen In fase 3 – vertragen en verdiepen – worden de patronen van structurele (on)veiligheid zorgvuldig in kaart gebracht, en wordt informatie uit verschillende organisaties samengebracht om tot een vollediger en genuanceerd risicobeeld te komen. In deze fase is ruimte om signalen te duiden, ontbrekende gegevens op te halen en gezamenlijk te bepalen welke interventies passend zijn in het licht van de actuele risico’s.

35

5.2.1 Ideale werkwijze Bij de ideale werkwijze neemt Veilig Thuis in fase 3 de regie. In deze fase worden de patronen van structurele (on)veiligheid zorgvuldig in kaart gebracht en ontstaat ruimte om informatie uit verschillende bronnen samen te brengen en gezamenlijk te duiden. Veilig Thuis schakelt met alle betrokken partijen en bewaakt het proces van informatieverzameling, analyse en besluitvorming. Betrokken partijen bepalen gezamenlijk wie welke informatie kan en gaat verzamelen. Daarbij wordt gekeken naar wie het meeste vertrouwen heeft van het slachtoffer, wie toegang heeft tot informatie over de pleger en wie met eventuele kinderen kan spreken. Iedere organisatie gebruikt daarbij het eigen instrumentarium, dat geschikt is om alle relevante risico’s te signaleren en te beoordelen. De verzamelde informatie komt vervolgens samen bij een centrale regisseur. Deze regisseur organiseert multidisciplinaire overlegmomenten en onderhoudt zo nodig bilaterale lijnen om informatie op te halen en te duiden. Multidisciplinair overleg is een vast onderdeel van het werkproces, omdat hierin de expertise van afzonderlijke partijen optimaal kan worden benut. Voor het samenbrengen en integraal wegen van de verschillende perspectieven gebruikt de regisseur een instrument dat hiervoor geschikt is, waarbij we denken aan een doorontwikkelde GIA Risicoscreening.

Via de regisseur vindt gestandaardiseerde dossiervorming en informatie-uitwisseling plaats. Dit gebeurt binnen de geldende regels, maar wel zó dat de regisseur een verdiepend en samenhangend totaalbeeld heeft van de situatie. Dit totaalbeeld wordt gebruikt om richting te geven aan het handelen, om informatie te delen met afzonderlijke organisaties en om in casuïstiekoverleggen met partijen elkaars expertise en informatie direct aan te vullen. De centrale regisseur fungeert als schakel tussen de partijen. Organisaties hoeven daarmee niet zelf onderling op zoek te gaan naar aanvullende informatie om hun eigen perspectief te verrijken; dit wordt door de regisseur georganiseerd en afgestemd. De verantwoordelijkheid voor het handelen op basis van het complete beeld ligt daarmee bij de regisseur. Deze regisseur wordt gepositioneerd bij Veilig Thuis, omdat deze rol past binnen de werkzaamheden van Veilig Thuis op het gebied van veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie. Tot slot zorgt de regisseur ervoor dat gedurende het hele proces zicht blijft op veiligheid en dat tijdig wordt gehandeld op signalen die wijzen op een verschuiving van duurzame naar acute onveiligheid.

Op basis van het integrale risicobeeld bepaalt de regisseur welke interventies passend zijn en brengt deze zorg- en/of strafrechtelijke maatregelen bij elkaar zodat een samenhangende en onderbouwde aanpak kan worden ingezet. 5.2.2

Ontwikkelpunten instrumenten

Inhoudelijke ontwikkelpunten In fase 3 worden de patronen van structurele (on)veiligheid zorgvuldig in kaart gebracht, zodat de centrale regisseur een integraal risicobeeld kan vormen dat richting geeft aan passende interventies. Om deze ideale werkwijze te kunnen realiseren, is het nodig om de instrumenten op enkele inhoudelijke punten verder te ontwikkelen. In de ideale situatie gebruikt de centrale regisseur één integraal instrument dat de verschillende perspectieven samenbrengt. Hiervoor wordt aangeraden de GIA-risicoscreening door te ontwikkelen tot een instrument dat álle relevante risicofactoren bevat. De huidige GIA dekt dit weliswaar grotendeels en goed, wat de reden is voor de keuze om dit instrument te gebruiken. Maar de indicatoren ‘toename frequentie geweld’ en ‘niet willen reproduceren’ ontbreken. Met name de eerste risicofactor ‘toename frequentie geweld’ is belangrijk, aangezien dit als een rode vlag wordt beschouwd. Deze doorontwikkeling vraagt vervolgens om wetenschappelijke validatie, zodat kan worden vastgesteld dat de GIA daadwerkelijk geschikt is om risico’s in op fataal geweld te beoordelen. Daarnaast moeten de eigen instrumenten van organisaties worden herzien en aangevuld met ontbrekende risicofactoren, passend bij zowel de specifieke persoon of situatie als bij de rol en functie van de betreffende partij.

In hoofdstuk 3 is overzichtelijk weergegeven welke instrumenten welke risicofactoren wel of niet dekken. Dit betekent onder meer dat instrumenten die zich primair op kinderen richten, zoals de LIRIK en de ARIJ, aangevuld moeten worden met factoren over dwingende controle tussen ouders, omdat deze relevant zijn voor zowel fataal geweld als kindveiligheid. In de ideale werkwijze worden deze verschillende instrumenten vervolgens door de centrale regisseur geïntegreerd tot één totaalbeeld. Daarom is het noodzakelijk te borgen dat alle instrumenten gezamenlijk de volledige set risicofactoren vanuit alle relevante perspectieven omvatten, zonder lacunes tussen organisaties. Ook voor deze instrumenten is

36

validatie op het gebied van fataal geweld wenselijk, zodat duidelijk is dat zij risico’s in deze fase goed en betrouwbaar inschatten. Moment en wijze waarop instrumenten worden gebruikt Om de ideale werkwijze in fase 3 te realiseren, moeten niet alleen de instrumenten zelf worden doorontwikkeld, maar ook hun positionering in het werkproces en de manier waarop ze worden gebruikt. De GIA-risicoscreening krijgt in de ideale werkwijze een centrale functie: deze wordt ingezet door de centrale regisseur bij Veilig Thuis om alle verzamelde informatie te ordenen en te wegen. Dat betekent dat het instrument moet worden ingepast in het werkproces van de betrokken partijen. Er moeten duidelijke afspraken komen over: • wanneer de GIA-risicoscreening wordt toegepast; • door wie welke informatie wordt aangeleverd; • hoe de uitkomsten worden gebruikt in multidisciplinair overleg en hoe vervolgens wordt bepaald welke interventie nodig is. Voor andere instrumenten geldt hetzelfde: in de ideale werkwijze is het essentieel dat iedere partij weet wanneer het eigen instrument ingezet moet worden, voor welk doel, en hoe en onder welke voorwaarden de resultaten worden aangeleverd aan de centrale regisseur. Zolang deze afspraken ontbreken, blijft de informatievoorziening gefragmenteerd en is het lastig voor de regisseur om een volledig totaalbeeld te vormen.