260205 Raadsinformatiebrief Update over de GGD HN - bijlage 3

Daarnaast is het wenselijk om te verkennen of instrumenten die nu slechts beperkt worden gebruikt, zoals de MASIC, structureel ingezet zouden moeten worden. Deze verkenning vraagt om een afweging van nut en noodzaak vanuit de vraag of deze instrumenten nodig zijn om te komen tot een volledig risicobeeld. 5.2.3 Ontwikkelpunten samenwerking tussen partijen Ook in fase 3 blijft informatiedeling tussen partijen een belangrijk ontwikkelpunt, omdat informatie over risico’s en dynamieken vaak verspreid is over verschillende organisaties en niet vanzelf bij elkaar komt. Partijen geven aan dat zij behoefte hebben aan een manier om informatie structureel samen te brengen, zodat een vollediger en actueler risicobeeld kan worden gevormd. We kiezen er in de ideale situatie voor om dat via de centrale regisseur te laten verlopen. Als een andere keuze wordt gemaakt, is het belangrijk op een andere manier aan deze behoefte tegemoet te komen. Heldere juridische richtlijnen zijn noodzakelijk om de benodigde informatie onder regie van de centrale regisseur bij elkaar te laten komen, onder andere over wat gedeeld mag worden en hoe gedeelde informatie gebruikt mag worden. Daarnaast is het belangrijk om de verantwoordelijkheden zoals hierboven genoemd voor het bij elkaar brengen en gebruiken van de informatie duidelijk vast te leggen. Tot slot wordt daderinformatie nu nauwelijks meegenomen.

Een belangrijk ontwikkelpunt is dat partijen die met plegers werken beter en nauwer betrokken worden. Vervolgens moet de verkregen daderinformatie op het juiste moment en met de juiste partners kunnen worden gedeeld. Zo is het tijdig kunnen schakelen tussen partijen zoals De Waag, de reclassering, het Openbaar Ministerie en Veilig Thuis cruciaal voor een volledig risicobeeld, omdat zij beschikken over verschillende delen van de informatie over de pleger en het risico op herhaald of escalatiegeweld. Die informatie is belangrijk voor de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie, maar ook om strafrechtelijk op een eventuele dreiging te kunnen doorpakken. 5.2.4 Ontwikkelpunten in randvoorwaarden voor effectief gebruik instrumenten Naast verbeteringen in samenwerking vragen ook de randvoorwaarden voor het effectief gebruik van de instrumenten in fase 3 verdere ontwikkeling. Het zorgvuldig kunnen vertragen en verdiepen hangt niet alleen af van de inzet van de juiste instrumenten, maar ook van de omstandigheden waarbinnen professionals werken en de mate waarin zij worden ondersteund bij hun taken. Een belangrijk ontwikkelpunt betreft de rol van centrale regie in een casus. Deze regierol past op dit moment niet binnen de wettelijke taken van Veilig Thuis, maar sluit wel aan op werkzaamheden die Veilig Thuis in veel regio’s al uitvoert in het kader van het huisverbod.

Het ligt daarom voor de hand om hierop voort te bouwen en deze rol te verbinden aan de diensten Onderzoek en Monitoring. Ook is verbinding nodig met de samenwerking van Veilig Thuis met partners in de strafrechtketen in het Zorg- en Veiligheidshuis, omdat regie ook afstemming buiten het vrijwillig kader zal vereisen. Daarnaast is een eerste stap om daders beter in beeld te krijgen, te zorgen dat er voldoende hulpaanbod voor hen is en er geen drempels zijn om daar gebruik van te maken. Aanbieders van plegerhulp zijn beter in staat om met plegers te schakelen en hen te motiveren, en vormen daarmee een essentiële bron van informatie. Wanneer plegers via deze weg

37

eerder en consequenter in beeld komen, kan informatie over hun gedrag en dynamiek tijdiger worden betrokken bij de risicotaxatie. Tot slot vraagt deze fase om voldoende tijd. Het vertragen en verdiepen betekent dat er ruimte nodig is om informatie zorgvuldig en zo volledig mogelijk op te halen. De huidige druk op de capaciteit bij verschillende ketenpartners maakt dat deze tijd vaak ontbreekt. Dit gaat ten koste van de kwaliteit van de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie, met als grootste risico dat signalen van onveiligheid worden gemist of dat daarop onvoldoende adequaat wordt gehandeld.

5.3 Overkoepelende ontwikkelpunten In deze paragraaf worden de ontwikkelpunten beschreven die niet gebonden zijn aan één specifieke fase van het werkproces, maar fase-overstijgend gelden. Het gaat om aandachtspunten die in alle onderdelen van het proces terugkeren en die nodig zijn om de kwaliteit, samenhang en effectiviteit van de totale aanpak te versterken. 5.3.1 Aansluiten bij Veiligheid Voorop Het is raadzaam om voor de verdere ontwikkeling van veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie aan te sluiten bij het samenwerkingsverband Veiligheid Voorop. SOIA en de ontwikkeling van de RGCI zijn daar al onderdeel van. Veiligheid Voorop biedt bestaande regionale werkafspraken en overlegstructuren die benut en waar nodig verder uitgebouwd kunnen worden. Tegelijkertijd is duidelijk dat de inrichting en borging hiervan regionaal sterk verschillen. Het versterken van deze structuren – bijvoorbeeld via vaste overlegvormen, duidelijke werkafspraken en het structureel betrekken van aanvullende partners zoals de vrouwenopvang en De Waag – kan bijdragen aan meer uniformiteit en samenhang in de uitvoering. Door aan te sluiten bij wat al bestaat, kan het werkproces eenvoudiger en duurzamer worden ingericht. 5.3.2 Deskundigheidsbevordering Deskundigheid is niet alleen van belang bij het gebruik van instrumenten, maar ook in het bredere werkproces.

Professionals hanteren verschillende definities, herkennen signalen niet altijd op dezelfde manier en duiden risico’s soms verschillend. Dit leidt tot uiteenlopende werkhypotheses en verschillen in opvolging. Een gedeelde basis in kennis en taalgebruik is daarom essentieel. Gezamenlijke deskundigheidsbevordering kan helpen om meer eenduidigheid te creëren in het herkennen van dwingende controle, het duiden van risico’s en het interpreteren van signalen. Enkele concrete aanbevelingen die hierbij zijn genoemd, zijn het structureel delen van elkaars werkhypotheses en het inzetten van speciale trainingen en vaste vragenlijsten of checklists die politiemedewerkers kunnen helpen om informatie op locatie gestructureerd en volledig te verzamelen. Daarnaast kan er worden aangesloten bij het lopende onderzoek van Regioplan en Avans naar de wijze waarop deskundigheid over het voorkomen van gendergerelateerd geweld het beste kan worden versterkt.

38

6. Conclusie

39

6

Conclusie

Het doel van dit onderzoek was om te komen tot een advies aan de kernpartijen16 over de verbetering van (het gebruik van) de instrumenten voor veiligheids- en risicobeoordeling bij HGKM. Het achterliggende maatschappelijke doel is dat de betrokken organisaties in onveilige situaties risico- en beschermende factoren snel en goed in beeld hebben zodat zij tijdig passende hulp en maatregelen kunnen inzetten/nemen, gericht op het bereiken van directe, stabiele en duurzame veiligheid en ter voorkoming van verdere escalatie of fataal geweld. In dit onderzoek is informatie verzameld en geanalyseerd voor het beantwoorden van de volgende centrale vraag: • Welke instrumenten voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie moeten door welke partij(en), in welke samenstelling, op welk moment en op welke manier worden ingezet, zodat zij tijdig passende veiligheidsmaatregelen en hulp kunnen inzetten? In dit afsluitende hoofdstuk beantwoorden we deze vraag aan de hand van de antwoorden op de vier deelvragen die daar onder vallen. Voor de antwoorden op die deelvragen zullen we veel verwijzen naar informatie in de voorgaande hoofdstukken, omdat die daar systematisch in uiteen is gezet.

6.1 Beantwoording hoofdvraag Binnen situaties waarin sprake is van risico’s op fataal geweld zijn twee verschillende fasen te onderscheiden, die elk een andere benadering van veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie vragen. In de fase waarin wordt gehandeld op een signaal/melding/incident is een snelle weging op basis van zo veel mogelijk, maar relatief oppervlakkige informatie nodig. In de fase van vertragen en verdiepen, wanneer het slachtoffer veilig is maar er wel sprake is van structurele onveiligheid, is meer gelegenheid tot het verkrijgen van een diepgaander en volledig beeld van de situatie. Het onderscheid in fasen is niet strikt: tijdens het vertragen en verdiepen kunnen zich immers signalen voordoen waarop direct of opnieuw de veiligheid moet worden beoordeeld. In het stroomschema op p.32 is dit zichtbaar gemaakt. De fasen en wat nodig is om de beoogde werkwijze in elke fase te realiseren is beschreven in hoofdstuk 5. Het onderzoek wijst uit dat het zinvol is om in elk van deze fasen één instrument als centraal instrument voor de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie te gebruiken: het RiHG in geval van signalen/meldingen die wijzen op acute onveiligheid en de GIA Risicoscreening in de fase van vertragen en verdiepen. Beide instrumenten vereisen daarvoor doorontwikkeling en validatie. In hoofdstuk 5 is deze bevinding onderbouwd.

Qua samenstelling van de bij de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie te betrekken partijen en manier van inzet van het RiHG als instrument voor veiligheidsbeoordeling ligt het voor de hand om voor de eerste fase aan te sluiten bij de ontwikkeling van de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie die nu onder de vlag van Veiligheid Voorop plaatsvindt. Binnen die ontwikkeling spelen namelijk vergelijkbare vragen, zoals welke partijen betrokken moeten zijn (de vrouwenopvang en forensische ggz maken bijvoorbeeld geen deel uit van de partners in Veiligheid Voorop), op basis waarvan een eerste triage plaatsvindt, en wat goede instrumenten zijn voor de veiligheidsbeoordeling. Specifiek voor risico’s op fataal geweld in de acute fase is het RiHG het meest geschikte instrument gebleken. Het zal voor dit doel echter moeten worden doorontwikkeld. Omdat het los komt te staan van het huisverbod (het wordt in dit scenario niet gebruikt om af te wegen of er een huisverbod moet komen, maar om af te wegen hoe groot het risico op fataal geweld is), is een wetswijziging niet nodig om het RiHG in deze zin door te ontwikkelen en te gaan gebruiken. Ook voor de fase van vertragen en verdiepen is het nodig om met één centraal instrument te werken dat onder duidelijke regie wordt ingezet.

Meer dan in de acute fase is het hier onvermijdelijk dat allerlei verschillende betrokken partijen met eigen instrumenten werken en tot eigen afwegingen komen. Die informatie moet bij elkaar komen. Daarvoor achten we de GIA Risicoscreening het meest geschikt (waarvoor deze wel zal moeten worden doorontwikkeld en gevalideerd) en bevelen we aan de regierol bij Veilig Thuis te leggen. De regisseur is verantwoordelijk voor het bij elkaar brengen van informatie en het zicht krijgen en houden op veiligheid; andere betrokken partijen zijn verantwoordelijk voor het naar behoren uitvoeren van hun eigen veiligheidsbeoordeling/risicotaxatie en het aanpassen van de instrumenten die zij daar nu voor gebruiken op wat nodig is om risico’s op fataal geweld tijdig en juist te signaleren.

16 Kernpartijen: Veilig Thuis, politie, Openbaar Ministerie, reclassering, Raad voor de Kinderbescherming, vrouwenopvang, ambulante forensische ggz in

Europees en Caribisch Nederland.

40

Vroegtijdige signalering van risico’s op fataal geweld is onderdeel van de werkwijze in deze twee fasen. Als sprake is van signalen die wijzen op een vroeg stadium, zoals mogelijk is wanneer er sprake is van coercive control in de eerste fasen die Monckton-Smith daarin onderscheidt, zullen die met deze doorontwikkelde instrumenten kunnen worden waargenomen en dient uiteraard overeenkomstig te worden gehandeld. Conclusie op basis van beantwoording van de hoofdvraag: • Partijen blijven hun eigen instrumenten voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie hanteren. Twee instrumenten krijgen een centrale rol in het bij elkaar brengen van informatie, zodat de patronen die wijzen op mogelijk fataal geweld beter zichtbaar worden: het RiHG in een situatie waarin sprake is van acute onveiligheid en de noodzaak tot direct ingrijpen, en de GIA Risicoscreening in de fase van vertragen en verdiepen. • Samenwerking is essentieel om tot een adequate veiligheidsbeoordeling en risicoanalyse te kunnen komen. De centrale ontwikkelpunten daarvoor zijn de verdere ontwikkeling van initiatieven binnen Veiligheid Voorop en de inrichting van een centrale regierol voor Veilig Thuis.

6.2 Onderbouwing 6.2.1 Analyse van het gebruikte instrumentarium In dit onderzoek is allereerst in kaart gebracht welke instrumenten gebruikt worden voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie door partijen die het meest direct te maken kunnen krijgen met (signalen van risico’s op) fataal geweld. Deze instrumenten zijn vervolgens onderzocht op de mate waarin zij geschikt zijn om risico’s op fataal geweld adequaat te signaleren en op waarde te schatten. Deelvraag 1 en 2: 1. Wat zijn de meest gebruikte instrumenten voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie die de partijen in Europees en Caribisch Nederland gebruiken bij de aanpak van HGKM? Op welk moment en hoe worden die instrumenten gebruikt? 2. In hoeverre worden de in de recente (wetenschappelijke) literatuur beschreven risico- en beschermende factoren voor HGKM, en specifiek voor femicide, goed in beeld gebracht en tijdig meegenomen in de meest gebruikte instrumenten voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie in Europees en Caribisch Nederland? Het overzicht van gebruikte instrumenten is opgenomen in tabel 3.1. De uitkomst van de analyse is weergegeven in de tabellen 3.2 en 3.3. De belangrijkste bevindingen uit deze analyse zijn: • Betrokken partijen in zowel Europees als Caribisch Nederland maken overwegend gebruik van eigen instrumenten, afgestemd op een specifieke doelgroep/taak.

• Bij de meeste partijen in Europees Nederland is veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie structureel ingebed in het werkproces, vaak als eerste stap bij een melding of intake. In Caribisch Nederland vindt veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie minder structureel en door minder partijen plaats. • Geen van de onderzochte instrumenten dekt het volledige scala aan risicofactoren die we op basis van wetenschappelijke literatuur als relevant hebben bestempeld als indicator voor een verhoogd risico op HGKM en fataal (partner)geweld. De GIA Risicoscreening, RIIT en het RiHG bieden de breedste dekking. • Enkele risicofactoren, zoals geweld tijdens de zwangerschap, het niet willen reproduceren en de aanwezigheid van stiefkinderen in het huishouden zijn in veel instrumenten niet opgenomen, ondanks de samenhang tussen deze factoren en fataal (partner)geweld. • Relevante randvoorwaarden voor effectief gebruik van de instrumenten zijn een passend kennisniveau en getrainde medewerkers, laagdrempelig gebruik en eenduidige interpretatie, validiteit en betrouwbaarheid, voldoende tijd en ruimte in het werkproces, en een goede informatiepositie van de afnemer. • In deze randvoorwaarden is lang niet altijd in voldoende mate voorzien.

Zo beschikken lang niet alle professionals die met deze instrumenten werken over voldoende kennis op het gebied van fataal geweld en leidt een gebrek aan duidelijke begrippen en operationalisering tot uiteenlopende interpretaties binnen en tussen organisaties. Daarbij bemoeilijkt een hoge werkdruk bij de betrokken organisaties een zorgvuldige afname. De randvoorwaarde waar de meeste partijen problemen mee ervaren heeft betrekking op de informatiepositie. Dat leidt ertoe dat veiligheidsbeoordelingen en risicotaxaties vaak op een onvolledig beeld worden gebaseerd.

41

Conclusie op basis van beantwoording deelvraag 1 en 2: Het bestaande instrumentarium voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie is onvoldoende geschikt om risico’s op fataal geweld adequaat te herkennen en in te schatten. De huidige instrumenten bieden slechts gedeeltelijke dekking van relevante risicofactoren. De randvoorwaarden waaronder deze instrumenten gebruikt worden beperken de betrouwbaarheid en consistentie van de risico-inschattingen. 6.2.2 Benodigde verbeteringen in het instrumentarium Deelvraag 3: 3. Zijn er (inhoudelijke) verbeteringen nodig in de bestaande instrumenten die in Europees en Caribisch Nederland worden gebruikt, of is de ontwikkeling van nieuwe instrumenten nodig, om de effectiviteit van de veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie bij HGKM te vergroten, ter voorkoming van verdere escalatie of fataal geweld (femicide)? In het onderzoek is geen aanleiding gevonden om over te gaan tot de ontwikkeling van nieuwe instrumenten of te gaan werken met één en hetzelfde instrument voor alle partijen, om risico’s op fataal geweld te kunnen signaleren en inschatten. Het heeft meerwaarde dat organisaties (eigen/beperkt gedeelde) instrumenten gebruiken: die sluiten namelijk aan bij de taken en doelgroepen van de verschillende organisaties en stellen hen in staat om vanuit dat perspectief de meeste en beste informatie boven water te halen.

Het is ook begrijpelijk dat organisaties zo veel mogelijk hun eigen instrumenten willen gebruiken: ze gebruiken vaak één instrument voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie op een breed scala aan geweldsvormen. Aparte instrumenten voor afzonderlijke geweldsvormen gebruiken maakt het werkproces erg ingewikkeld en inefficiënt. Binnen het werken met eigen instrumenten is het wel nodig dat die instrumenten worden verbeterd, zodat risico’s op fataal geweld er beter mee gesignaleerd en ingeschat kunnen worden. Het is belangrijk dat ze alle risico’s uit het analysekader meenemen, voor zo ver relevant binnen de taak en doelgroep van de betreffende organisatie. Een belangrijk aandachtspunt daarbij zijn instrumenten die specifiek gericht zijn op kindveiligheid, zoals de LIRIK. Factoren van dwingende controle tussen de ouders van de kinderen worden bijna niet bevraagd. Dwingende controle tussen (ex)partners kan de veiligheid van het kind echter wél in gevaar brengen. Het is daarom wenselijk dat deze instrumenten specifieker bevragen in hoeverre er binnen het gezin sprake is van dwang en controle tussen de ouders of verzorgers van het kind. Voor alle gebruikte instrumenten geldt dat naast aanvulling op het gebied van risico’s op fataal geweld, het wenselijk is dat ze voor deze geweldsvorm gevalideerd worden.

Conclusie op basis van beantwoording deelvraag 3: Er zijn inhoudelijke verbeteringen nodig in de bestaande instrumenten zodat ze beter geschikt zijn voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie met het oog op fataal geweld. Het betreft het toevoegen van items zodat alle risicofactoren (voor zover relevant) zijn opgenomen. Ook dienen gehanteerde definities en invullingen van begrippen gelijk getrokken te worden. 6.2.3 Benodigde samenwerkingsafspraken en randvoorwaarden In het onderzoek is niet alleen naar het instrumentarium zelf gekeken, maar ook naar de benodigde samenwerkingsafspraken en andere randvoorwaarden die in Europees Nederland nodig zijn om dat instrumentarium zo effectief mogelijk in te zetten voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie met het oog op fataal geweld. Deelvraag 4: 4. Welke samenwerkingsafspraken en randvoorwaarden zijn in Europees Nederland nodig voor een effectieve veiligheids- en risicobeoordeling bij HGKM, ter voorkoming van verdere escalatie of fataal geweld (femicide)? De meerwaarde die hierboven bij het antwoord op vraag 3 over het gebruik van verschillende instrumenten is geschetst, komt alleen tot uiting wanneer de informatie uit die afzonderlijke instrumenten wel bij elkaar komt. Daar is de werkwijze zoals beschreven in het antwoord op de hoofdvraag van het onderzoek, in de vorige paragraaf, voor nodig.

En om tot die werkwijze te komen, is samenwerking nodig. Die samenwerking vraagt om onder andere de volgende samenwerkingsafspraken:

42

Handelen op een signaal/melding/incident In deze fase, en met name in situaties waarin sprake is van acute onveiligheid, is het belangrijk dat politie en Veilig Thuis vanaf het eerste moment op een gecoördineerde manier handelen en informatie met elkaar delen en van elkaar aanvullen. Uit hoofdstuk 5 blijkt dat hiervoor structurele afspraken nodig zijn over het delen van informatie al tijdens het aanrijden, zodat relevante gegevens uit eerdere meldingen en incidenten direct kunnen worden betrokken bij de inschatting van de situatie. Ter plaatse voeren politie en Veilig Thuis een gezamenlijke veiligheidsbeoordeling uit, waarbij zij ieder vanuit hun eigen expertise bijdragen aan het inschatten van risico’s op (mogelijk) fataal geweld. Dit vraagt om heldere afspraken over de taakverdeling bij het ophalen van informatie, het voeren van gesprekken met betrokkenen en het invullen van het RiHG, zodat dit instrument zorgvuldig en zonder dubbele belasting voor het slachtoffer wordt afgenomen. Daarnaast is het van belang dat deze gezamenlijke werkwijze aansluit bij de nieuwe Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie en dat er duidelijke criteria zijn om te bepalen wanneer het RiHG wordt ingezet.

Toegang tot relevante informatie en een vast patroon van snelle, veilige uitwisseling van risicosignalen vormen daarbij randvoorwaarden om in acute situaties tijdig tot passende interventies te komen. Fase van vertragen en verdiepen In de fase van vertragen en verdiepen is het doel om patronen van structurele onveiligheid volledig in beeld te brengen en samen met betrokken partijen tot een gedeelde risico-inschatting te komen. Hoofdstuk 5 laat zien dat hiervoor afspraken nodig zijn die verder gaan dan enkel informatiedeling: er is behoefte aan een gezamenlijke analyse-infrastructuur waarin informatie uit verschillende instrumenten en organisaties systematisch wordt samengebracht. Ook is het wenselijk om instrumentgebruik te koppelen aan vaste multidisciplinaire overlegmomenten onder regie van Veilig Thuis, zodat nieuwe signalen telkens opnieuw worden gewogen in een continu risicotaxatieproces. Tot slot vraagt deze fase om duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor het verzamelen, bundelen en duiden van relevante informatie, en om structurele betrokkenheid van organisaties die met plegers werken, zodat daderinformatie tijdig en op de juiste manier kan worden meegenomen in het risicobeeld. Naast samenwerking gelden nog andere randvoorwaarden: 1.

Passend kennisniveau en getrainde medewerkers Het onderzoek laat zien dat professionals niet altijd beschikken over voldoende kennis van risicofactoren voor fataal geweld en van patronen zoals dwingende controle. Ook verschillen interpretaties tussen organisaties en teams. Daarom is versterking van deskundigheid bij álle betrokken partijen cruciaal om signalen tijdig en eenduidig te herkennen. 2. Laagdrempelig gebruik en eenduidige interpretatie Daarnaast blijkt uit het onderzoek dat instrumenten in de praktijk verschillend worden toegepast omdat begrippen en criteria niet altijd concreet zijn uitgewerkt. Hierdoor kunnen professionals dezelfde signalen anders beoordelen. Het vereenvoudigen en duidelijker operationaliseren van instrumenten is nodig om tot een meer uniforme interpretatie te komen. 3. Betrouwbaar en valide instrument Verder komt naar voren dat bestaande instrumenten niet alle relevante risicofactoren voor fataal geweld afdekken en vaak niet specifiek voor deze vorm van geweld zijn gevalideerd. Doorontwikkeling en validatie zijn noodzakelijk om risico’s vollediger en betrouwbaarder te kunnen inschatten. 4. Voldoende tijd en ruimte in het werkproces Ook blijkt dat tijdsdruk bij politie, Veilig Thuis en hulpverlening ertoe kan leiden dat instrumenten snel of onvolledig worden ingevuld. Dit vergroot de kans dat belangrijke informatie wordt gemist.

Het werkproces moet daarom voldoende ruimte bieden om signalen zorgvuldig te onderzoeken en ontbrekende informatie op te halen. 5. Goede informatiepositie van de afnemer Het onderzoek laat daarnaast zien dat professionals vaak werken met een onvolledige informatiepositie, omdat gegevens verspreid zijn over verschillende organisaties of omdat systemen beperkingen hebben (zoals beperkte toegang tot oudere informatie). Een volledige, tijdige informatiebasis is essentieel voor betrouwbare risico-inschatting. 6. Heldere juridische richtlijnen over informatiedeling Een belangrijk knelpunt is de onzekerheid over wat wel en niet gedeeld mag worden. Duidelijke juridische kaders zijn daarom nodig om professionals houvast te bieden. Voor de Raad voor de Kinderbescherming geldt bovendien dat een uitzonderingsgrond wenselijk is in situaties waarin delen van informatie de veiligheid kan schaden.

43

Conclusie op basis van beantwoording deelvraag 4: Voor een effectieve veiligheids- en risicobeoordeling bij HGKM zijn duidelijke samenwerkingsafspraken nodig, zodat informatie tijdig en volledig kan worden samengebracht voor een gedeelde risico-inschatting. Dit vraagt om goed op elkaar afgestemde werkwijzen en een heldere rolverdeling tussen betrokken organisaties, ondersteund door structurele afstemming en gezamenlijke duiding van signalen. Daarnaast zijn randvoorwaarden zoals deskundigheid, eenduidig inzetbare instrumenten, voldoende tijd en een volledige informatiepositie onmisbaar om deze beoordelingen zorgvuldig en effectief uit te voeren.

6.3 Afsluitende aanbevelingen De eerste bevinding van dit onderzoek is dat de instrumenten die gebruikt worden voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie bij huiselijk geweld maar deels geschikt zijn voor het herkennen en beoordelen van risico’s op fataal geweld. Het is dus nodig om te komen tot een samenhangend instrumentarium waarin alle instrumenten samen de benodigde informatie verzamelen. De instrumenten die de verschillende partijen gebruiken, moeten daadwerkelijke samenhang vertonen in die zin dat ze overall het mogelijk maken dat vanuit alle benodigde invalshoeken zo volledig mogelijke informatie wordt opgehaald, die relevant is voor deze thematiek. Enkele instrumenten krijgen de functie om overstijgend, in de fase van de crisis en in de fase van vertragen en verdiepen, de informatie op één centraal punt bij elkaar te brengen. Verbetering van het instrumentarium voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie is zinloos zonder verbetering van de samenwerking waarbinnen deze instrumenten gebruikt worden. Risico’s op mogelijk fataal geweld worden nooit in isolement bij één partij zichtbaar. Ze worden zichtbaar in patronen, en patronen kunnen alleen worden blootgelegd door informatie uit verschillende bronnen bij elkaar te brengen. Om die reden is in dit onderzoek niet alleen naar het instrumentarium zelf gekeken, maar ook naar de samenwerking.

Opvolging van de bevindingen uit dit onderzoek vragen om dezelfde reden een brede focus op veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie: als een samenwerkingsprobleem, met daarbinnen aandacht voor het gehanteerde instrumentarium. Recent verscheen het rapport van GREVIO, de groep van experts die zich periodiek buigt over de mate waarin landen voldoen aan hetgeen is afgesproken in het Verdrag van Istanbul. GREVIO wijst er onder verwijzing naar artikel 51 uit het verdrag17 op dat Nederland verplicht is tot onmiddellijke risicobeoordeling bij een risico op ernstig of dodelijk geweld. Op dit moment zien de experts hier echter belangrijke gebreken, waaronder: • Risicobeoordeling gebeurt niet standaard. • Risico’s op ernstig partnergeweld, stalking en gendergerelateerde moord worden onvoldoende ingeschat. • Belangrijke indicatoren voor fataal geweld worden nog onvoldoende meegenomen (o.a. zwangerschap, scheiding en niet-fatale verwurging). • Bedreigingen worden niet altijd serieus genomen. Toewerken naar de werkwijze die in paragraaf 6.1 als antwoord op de hoofdvraag van dit onderzoek is beschreven, komt tegemoet aan deze door GREVIO geconstateerde tekortkomingen. Daarbij is aansluiting bij lopende ontwikkelingen en de actualiteit essentieel: daar investeren de betrokken partijen immers al in, daar kennen zij elkaar en zit de drive om te verbeteren.

• Bouw voort op Veiligheid Voorop, maar vul de daarin betrokken partijen aan met in ieder geval de vrouwenopvang en forensische ggz voor dit onderdeel: zij beschikken over diepgaande expertise op slachtoffers en daders en zijn onmisbaar om invulling te geven aan de verbetering van veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie. Met name de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie is in dit kader een belangrijke ontwikkeling in de goede richting. De samenwerking in Veiligheid Voorop verloopt nog echt niet in elke regio zoals beoogd, en de ontwikkeling van de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie staat sowieso nog in de kinderschoenen. Om de benodigde verbeteringen voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie met het oog op fataal geweld zo snel en effectief mogelijk te implementeren, is het dus nodig om voort te maken met de verdere inrichting en implementatie van deze samenwerking. • In het verlengde daarvan: maak werk van de doorontwikkeling van het RiHG naar een instrument dat niet alleen bruikbaar is voor de afweging of er een huisverbod opgelegd kan worden, maar voor algemene veiligheidsbeoordeling bij (ernstig) huiselijk geweld op het moment van/direct na de crisis. • Neem de uitkomsten van dit onderzoek mee in het traject dat loopt op het Triage-Instrument van Veilig Thuis.

Probeer daarin niet te veel nadruk te leggen op het onderscheid tussen veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie, maar sluit zo nauw mogelijk aan bij wat Veilig Thuis op het moment dat het Triage-Instrument wordt ingevuld kan en moet

17 GREVIO, 2025, p. 48-50.

44

waarnemen en daarvoor nodig heeft van partners. Investeer niet alleen in het instrument zelf, maar ook in de deskundigheid van de professionals die met het instrument werken: ook daar is nog een verbeterslag nodig. • Gebruik de lessen uit dit onderzoek voor de invulling van het plan van aanpak voor deskundigheidsbevordering op gendergerelateerd geweld, dat op dit moment met partijen in het veld onder begeleiding van Avans en Regioplan wordt ontwikkeld. • Leg ook de verbinding met het actuele traject op de aanpak van stalking. Eerder in dit rapport is gerefereerd aan de homicide timeline van Jane Monckton-Smith. Die spreekt enorm tot de verbeelding en helpt professionals om signalen van coercive control, die de aanloop kunnen vormen naar fataal geweld als er niet adequaat op wordt gehandeld, te herkennen. We willen dan ook helemaal niets afdoen aan de relevantie hiervan voor veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie met het oog op fataal geweld. Wel willen we benadrukken dat bij het gebruik van deze fasering ook altijd de beperkingen duidelijk moeten zijn: lang niet al het fataal geweld, ook niet alle femicide, wordt voorafgegaan door een patroon van coercive control. Ook als dat niet het geval is, is de uitdaging om veiligheidsbeoordeling en risicotaxatie zo in te richten, dat risico’s op tijd worden herkend.

In de meest recente editie van Justitiële Verkenningen staan verschillende artikelen waarin moord op vrouwen aan andere dadertypen/motieven verbonden wordt.18 Tot slot: in dit rapport schetsen we de ideale situatie en laten we zien welke ontwikkelingen nodig zijn om die ideale situatie te realiseren. Ons is duidelijk dat we voorlopig nog niet bij die ideale situatie zijn, ook omdat ontwikkelingen die nodig zijn om daar te komen (zoals de Regionale Geïntegreerde Crisisinterventie, of een andere invulling van de regierol door Veilig Thuis) nog veel vragen. We kiezen er echter bewust voor om geen tijdelijke alternatieven te schetsen. Het risico bestaat namelijk altijd dat een alternatief dat niet ideaal is, uiteindelijk toch een permanent karakter krijgt omdat dat makkelijker is dan knelpunten oplossen die de ideale situatie in de weg staan. Om te komen tot een effectieve en tijdige inschatting van signalen die wijzen op mogelijk fataal geweld, is het nodig om stap voor stap, via de richtingen die al zijn ingezet, toe te werken naar het in dit rapport geschetste einddoel. Alleen dan zijn de slachtoffers van relationeel geweld dat in moord kan resulteren, echt geholpen.

18 Justitiële Verkenningen 51:3, 2025, o.a. de artikelen van Liem, Van Breem & Turpijn en van Janssen & Janmaat.

45

Bijlagen

46

Bijlage 1 – In de literatuurstudie geïncludeerde studies • Campbell, J. C., Glass, N., Sharps, P. W., Laughon, K., & Bloom, T. (2007). Intimate partner homicide: Review and implications of research and policy. Trauma, Violence, & Abuse, 8(3), 246–269. • Echeburúa, E., Fernández-Montalvo, J., de Corral, P., & López-Goñi, J. J. (2009). Assessing risk markers in intimate partner femicide and severe violence: A new assessment instrument. Journal of Interpersonal Violence, 24(6), 925– 939. • Evans, D. P., Di Marco, M. H., & Narasimhan, S. (2023). Male perpetrators' accounts of intimate femicide: A global systematic review. In D. Dawson & S. Mobayed Vega (Eds.), The Routledge International Handbook on Femicide and Feminicide (pp. 57–70). Routledge. • Flowers, R., McLean, I., & Houlgate, S. (2018). Identifying the characteristics associated with intimate partner stalking: A mixed methods structured review and narrative synthesis. Aggression and Violent Behavior, 40, 1–10 • Garcia, L., Soria, C., & Hurwitz, E. L. (2007). Homicides and intimate partner violence: a literature review. Trauma Violence Abuse, 8(4), 370-383. • García-Vergara, E., Almeda-Martínez, N. M., Fernández-Navarro, F. de A., & Becerra-Alonso, D. (2022). Risk assessment instruments for intimate partner femicide: A systematic review. Frontiers in Psychology, 13, 896901. • García-Vergara, E., Almeda-Martínez, N.

M., Fernández-Navarro, F. de A., & Becerra-Alonso, D. (2022). A comprehensive analysis of factors associated with intimate partner femicide: A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(12), 7336. • Johnson, M. P., Leone, J. M., & Xu, Y. (2019). Intimate femicide: The role of coercive control. Violence Against Women, 25(12), 1375–1393. • Johnson, L., Cusano, J. L., Postmus, J. L., Steiner, J. J., & Nikolova, K. (2020). Do you believe your partner is capable of killing you? An examination of female IPV survivors' perceptions of fatality risk indicators. Journal of Interpersonal Violence, 35(23–24), 5520–5542. • Kim, J., & Merlo, A. V. (2021). Domestic homicide: A synthesis of systematic review evidence. Journal of Family Violence, 36(6), 603–617. • Kivisto, A. J. (2015). Male perpetrators of intimate partner homicide: A review and proposed typology. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 43(3), 300–312. • Koureta, A., Gaganakis, M., Georgiadou, E., Bozikas V. P., & Agorastos, A. (2025). Heterosexual intimate partner femicide: A narrative review of victim and perpetrator characteristics. Brain Sciences, 15(6), 589. • Spencer, C., & Stith, S. M. (2020). Risk factors for male perpetration and female victimization of intimate partner homicide: A meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 50, 101358.

47

Bijlage 2 – Analysekader Per partij + instrument(en) wordt de volgende informatie weergegeven in het analysekader: 1. Partij 2. Instrument(en) 3. Type instrument (veiligheidsbeoordeling of risicotaxatie of combinatie) 4. Toelichting instrument 5. Informatie over hoe de items worden gescoord 6. Extra 7. Wie binnen de organisatie gebruikt het instrument? 8. Wanneer wordt het instrument gebruikt? (Waar in het werkproces) 9. Is het gebruik van het instrument opgenomen als standaard stap in het werkproces? 10. Factoren Het rijtje risicofactoren dient hierbij als checklist. Het vakje wordt groen gekleurd als de risicofactor terug te vinden is in het instrument, en rood gekleurd als dit niet zo is. De definities van de risicofactoren zijn mede tot stand gekomen door de literatuur uit de geïncludeerde reviews en de Veilig Thuis Rode vlaggen flyer. Risicofactoren Dreigen met zelfmoord = De dader uit plannen of bedreigingen om zichzelf van het leven te beroven. Zelfmoorddreiging kan dienen als emotionele chantage. Het slachtoffer voelt zich verantwoordelijk voor het welzijn van de dader en doet wat hij wil (zoals in de relatie blijven). Stalken = Aanhoudend volgen, bespioneren of contact zoeken met het slachtoffer. Dit kan zowel online als offline. Stalken is een verlengstuk van controle na een relatiebreuk. De dader blijft toezicht houden, dreigen en het slachtoffer isoleren.

Relatiebreuk/scheiding (internationale literatuur: estrangement) = Het beëindigen of aankondiging van beëindiging van de relatie door het slachtoffer. Het verlies van controle door de relatiebreuk wordt door de dader ervaren als een existentiële bedreiging. Dit verlies van controle kan leiden tot extreme reacties om de ultieme controle te behouden. Niet-fatale wurging = Poging tot verstikking of wurging zonder fatale gevolgen. Wurging is een zeer controlerende handeling: het letterlijk beheersen van adem en leven. Geweld tijdens zwangerschap = Fysiek of ander geweld tegen een zwangere partner. Zwangerschap verhoogt de afhankelijkheid van de vrouw. Mishandeling in deze periode is bedoeld om haar extra kwetsbaarheid uit te buiten. De dader voelt zich bedreigd door de aandacht die naar het kind gaat, of vreest verlies van controle, en reageert daarop. Dreigen te vermoorden = De dader uit expliciete doodsbedreigingen tegenover het slachtoffer. Doodsbedreigingen maken deel uit van het intimiderende controlearsenaal, bedoeld om gehoorzaamheid af te dwingen. Soms vertelt de (ex-)partner in detail over de moord op het slachtoffer. Dreiging met wapen = Bedreiging met wapen. Het tonen of gebruiken van een wapen vergroot de controle door angstinductie. Escalatie geweld = Toename in ernst van geweld (bijvoorbeeld van slaan naar wurgen).

Geweld escaleert wanneer eerdere controlemechanismen niet meer ‘werken’.

48

Toename frequentie geweld = Geweld komt steeds vaker voor. Frequenter geweld betekent dat de dader steeds intensievere methoden inzet om zijn macht en controle te behouden. Seksueel misbruik (ex-)partner tijdens relatie = Gedwongen seksuele handelingen zonder toestemming. Seksueel geweld wordt gebruikt als machtsmiddel om het lichaam van het slachtoffer te domineren. Slachtoffer voelt dat partner in staat is tot moord (doodsangsten) = Slachtoffer ervaart doodsangst en vreest voor zijn/haar leven. Het gevoel dat de partner hem/haar kan doden, weerspiegelt vaak langdurige, ernstige controle en geweld. De doodsangst van het slachtoffer is regelmatig een voorafschaduwing van fataal geweld. Controlerend gedrag = Controle over dagelijkse activiteiten, contacten of geld van het slachtoffer. Centraal hierbinnen is het beperken van autonomie: van tijdsbesteding, geld tot sociaal contact. De dader wil steeds weten wat de ander doet, met wie de ander praat en waar. Jaloezie = Dader is overmatig jaloers, wat een verstikkende atmosfeer creëert, waarin controle over de activiteiten en relaties de overhand krijgt. Jaloezie dient als rechtvaardiging voor het beperken van sociale contacten en vrijheden van het slachtoffer. Jaloezie kan leiden tot geweld wanneer de dader denkt dat zijn ‘eigendom’ wordt bedreigd.

(Poging tot) isoleren slachtoffer = Zorgen voor een toenemende afzondering van vrienden, familie of netwerk. Isolatie is cruciaal voor controle: zonder netwerk heeft het slachtoffer minder steun en vluchtroutes. De kans is dan ook groter dat geweld niet wordt opgemerkt of gestopt door sociale contacten. Niet willen reproduceren = De dader oefent controle uit over voortplantingsbeslissingen van het slachtoffer. Beheersing van de vruchtbaarheid van het slachtoffer is een extreem intieme vorm van controle en een inbreuk op de autonomie. Overige factoren: Voorgeschiedenis van geweld en dreiging = Signalen uit een eerdere relatie van de controlerende partner; denk aan geweldsincidenten, stalking of controle. Aanwezigheid stiefkinderen in huishouden = In het huishouden zijn kinderen aanwezig die biologisch niet van de dader zijn. Voor sommige daders kan het idee dat de partner een kind deelt met een andere ex-partner jaloezie, wrok en een gevoel van bedreigde status oproepen. Dit zou geweld en mogelijk fataal geweld kunnen triggeren. Houding/opvattingen (ex-)partner ten aanzien van huiselijk geweld en vrouwen = Denk hierbij aan het goedpraten van geweld, de schuld van het huiselijk geweld leggen bij het slachtoffer of het gebruik van neutralisatietechnieken door de dader. Als de dader zichzelf niet als verantwoordelijk ziet, ontbreekt de motivatie om gedrag te veranderen.

Onderzoek laat ook zien dat daders die huiselijk geweld legitimeren vaak ook sterke controlerende overtuigingen hebben, wat weer samenhangt met fataal partnergeweld.

49

Regioplan Transformatorweg 38 1014 AK Amsterdam T +31(0)20 531 53 15 www.regioplan.nl

50