3.1 Inkoopstrategie Wmo en Jeugd Regio Rivierenland

Hierop is een gezamenlijke investering van gemeenten en aanbieders nodig. Betekenis voor de inkoop: Partnerschap aantrekkelijk maken voor zorgaanbieders De inkoop van zorg en ondersteuning betreft geen regulier marktgoed, maar een belangrijke sociale functie met directe gevolgen voor het welzijn van inwoners. Gemeenten zijn in deze verhouding niet enkel opdrachtgever van zorgaanbieders, maar ook regisseur in het brede sociaal domein. Tegelijkertijd zijn zorgaanbieders niet enkel opdrachtnemers van gemeenten, maar ook experts in de directe uitvoering. De opgave in het sociaal domein is daarmee een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel gemeenten als zorgaanbieders. In de inkoopstrategie doen we voorstellen om het nieuwe partnerschap tussen gemeenten en zorgaanbieders vorm te geven en aantrekkelijk te maken. Naast financiële afspraken moeten we ook zorgen voor meer ruimte voor innovaties en pilots. Dankzij langdurige afspraken kunnen aanbieders investeren in innovatie die ook bijdraagt aan de financiële houdbaarheid.

4.3 Segmenten De segmenten vormen een hoofdindeling van hetgeen aan ondersteunings- en hulpaanbod wordt ingekocht. Het huidige inkoopsysteem is gebaseerd op de segmenten van de voormalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, Wet langdurige zorg en Zorgverzekeringswet. Gelet op de ontwikkelingen op het gebied van de Wmo2015 en de Jeugdwet en de wensen van de zes samenwerkende gemeenten kiezen we voor nieuwe segmenten. Het aanpassen van de segmentering betekent dat we opnieuw kijken naar de doelgroepen, de zorgvraag en het zorgaanbod voor de komende jaren. De nieuwe segmenten sluiten daarbij beter aan op de uitgangspunten en de nieuwe inzichten over hoe de zorg en ondersteuning ingedeeld kan worden om zo tot intern samenhangende percelen en producten te komen bij de daadwerkelijke inkoop. Figuur 7 toont de voorgestelde wijzigingen in de segmenten10. De segmentering uit Figuur 5 bevat enkele logische bundelingen van segmenten, potentiële zorgaanbieders en zorgproducten. In de huidige inkoopsystematiek zijn de segmenten nog zelfstandige percelen in de ‘open house’ inkoopsystematiek. In

10 Zoals in Hoofdstuk 2 aangegeven zijn huishoudelijke ondersteuning, hulpmiddelen en vervoer niet in dit overzicht opgenomen. Ook zijn de

bovenregionale jeugdtaken geen onderdeel van de inkoopstrategie en daarmee ook geen onderdeel van de nieuwe segmenten.

25

de middelste kolom van de figuur is zichtbaar dat enkele segmenten vervallen en dat enkele nieuwe segmenten zijn toegevoegd. In de derde kolom wordt een suggestie gedaan om de Wmo- en jeugdhulpsegmenten te clusteren naar kenmerken. In dit geval is een onderscheid gemaakt tussen extramurale en intramurale ondersteuning. De kleuren maken inzichtelijk bij welke wet de segmenten horen: de Wmo2015 of de Jeugdwet.

Figuur 7: Voorgestelde wijzigingen en clustering van segmenten De Wmo-segmenten betreffen met name extramurale ondersteuning en zijn gewijzigd ten opzichte van de huidige segmentering: - Begeleiding: Individuele en groepsgewijze begeleiding zijn nu samen ondergebracht in het segment ‘Begeleiding’. Dit maakt een flexibele uitwisseling van individuele en collectieve inzet door de zorgaanbieder mogelijk. - Dagbesteding: Voor een scherper onderscheid ten opzichte van begeleidingsproducten heeft dagbesteding een zelfstandig segment toegewezen gekregen. - Respijtzorg/Kortdurend verblijf: dit segment heeft betrekking op het bieden van respijtzorg voor mantelzorgers en kent voor die categorie een overeenkomstig aanbod als kortdurend verblijf. - Persoonlijke verzorging is vervallen als zelfstandig segment en wordt in het kader van een overgangsregeling enkel doorgezet voor de huidige groep gebruikers. De Jeugdhulp-segmenten in Figuur 5 zijn gewijzigd in: - Ambulante begeleiding 26

-

Ambulante behandeling Logeren Wonen met begeleiding Wonen met behandeling: mogelijk leent dit segment zich voor (boven)regionale inkoop, omdat dit een (hoog)specialistische vorm van zorg betreft (bevat o.a. pleegzorg) Overige jeugdhulp

De producten met bovenregionale karakter en afstemming ten aanzien van de inkoop (niet opgenomen in Figuur 5) worden los van de grote inkoopronde in 2022 ingekocht. De specialistische segmenten die worden ingekocht bij gecertificeerde instellingen, landelijk ingekochte zorg en Jeugdzorg plus blijven als zelfstandig segment ongewijzigd. In de volgende fase van het inkoopproces, dus na de vaststelling van de inkoopstrategie, zullen we de productsegmenten verder uitwerken. Er vindt voor deze producten bovenregionale afstemming plaats m.b.t. de inkoop of er is een wens om dit te gaan doen: - Gecertificeerde instellingen – dit wordt nu al bovenregionaal afgestemd, en apart regionaal ingekocht. Dat willen we zo houden. - Spoedeisende Zorg – dit wordt al bovenregionaal afgestemd, en wordt ook nu al apart regionaal ingekocht. Het advies is om dit niet via de grote inkoop in 2022 te laten lopen; - Jeugdzorg Plus – advies is om dit regionaal in te kopen, los van de grote inkoop in 2022. De wens is om dit bovenregionaal af te gaan stemmen. Dit is besloten in het PFO van november 2020. - Landelijke transitie arrangementen jeugd Sommige producten hebben een minder duidelijk regionaal of bovenregionaal karakter en zijn los van de ‘grote inkoopronde’ van 2018 ingekocht.

In deze inkoopstrategie kiezen we ervoor om een deel van deze producten mee te nemen in de grote ‘inkoopronde 2022’ (voor 2023 en verder). Deze producten hebben een bovenregionaal karakter met bovenregionale afstemming, waarvan op dit moment nog niet bekend is of die uitsluitend op bovenregionaal of regionaal niveau ingekocht moeten worden. Ten opzichte van de in 2021 geldende situatie voegen we de volgende producten daarom vooralsnog toe aan het totaalpakket aan regionaal in te kopen producten Wmo/Jeugd en wel in het segment ‘overig’. De beslissing om in te kopen wordt tijdens de volgende fase van het inkoopproces definitief genomen: - Crisisdienst GGZ (in het jaar 2021 belegd bij Pro Persona) – dit wordt nu regionaal ingekocht middels een addendum op de raamovereenkomst. De wens is om dit bovenregionaal af te gaan stemmen; - Financiering beschikbaarheid en tarief crisisbedden Jeugd GGZ (in het jaar 2021 belegd bij Karakter) – hiertoe wordt bovenregionaal afgestemd en regionaal ingekocht middels een addendum op raamovereenkomst; - Jeugd ADHD-zorg – De vraag is of dit meer kenmerken deelt met begeleiding of behandeling; - Ambulante spoedhulp. Vervoer maakt geen apart onderdeel uit van deze inkoopstrategie. Dat wil zeggen dat we de huidige systematiek handhaven waarbij aanbieders van Wmo en Jeugdzorg vervoer – van en naar zorg – als onderdeel van hun aanbod organiseren.

In de nieuwe tariefstelling wordt dit principe opgenomen. Het sociaal recreatief vervoer in het kader van de Wmo maakt geen onderdeel uit van deze inkoopstrategie. Tenslotte is Huishoudelijke ondersteuning reeds ingekocht in 2020 (ingangsdatum nieuwe overeenkomsten: 1 april 2021). Dit product maakt geen deel uit van de inkoop voor 2023 en verder.

27

5. Vier samenhangende sturingsinstrumenten Gemeenten hebben vier sturingsinstrumenten in relatie tot de zorgaanbieders11: - Inrichting van de toegang tot het zorgaanbod; - Uitvoering van het leveranciersmanagement; - Vormgeving van de overeenkomsten met aanbieders; - Wijze van bekostiging van de aanbieders. Elke inkoopstrategie bevat een logische mix van bovenstaande sturingsinstrumenten. Per sturingsinstrument kunnen gemeenten keuzes maken over de mate en vorm waarin zij het inzetten. Zo geven ze vorm aan hun sturingsmix, die natuurlijk moet zorgen voor het realiseren van de inkoopdoelen. Dit hoofdstuk bevat een toelichting op die mix: verschillende keuzes in de sturingsinstrumenten passen beter bij de regionale en lokale context en de onderscheiden segmenten. In dit hoofdstuk schetsen we hoe elk van deze instrumenten bijdraagt aan de inkoopdoelen en welke keuzemogelijkheden er zijn. Daarna volgt de keuze voor de inkoop 2023 en verder. Het hoofdstuk sluit af met een korte uitwerking van de gekozen mix voor elk van de acht segmenten uit hoofdstuk 4. Inkoopdoelen In het vorige hoofdstuk formuleerden we de inkoopdoelen. Deze zijn: 1. Het verbeteren van kwaliteit en de resultaten van de ingekochte zorg, en; 2. Het zorgen voor een financieel houdbare uitvoering van het sociaal domein. Ad. 1 Kwaliteit en resultaat Wij onderscheiden vier aspecten van kwaliteit.

Kwaliteit heeft in ieder geval betrekking op: - Goede en gekwalificeerde zorg (denk aan gediplomeerde medewerkers, gecertificeerde aanbieders, etc.); - Tijdige en doelmatige zorg; - Vermogen om innovatie en ontwikkeling vorm te geven; - Zorg op basis van een effectief en goed proces (proceskwaliteit). Als resultaat formuleren we dat passende zorg geboden wordt: zorg die past bij de vraag en leidt tot het bereiken van een vooraf met de inwoner afgesproken resultaat. Ad. 2 Financiële houdbaarheid Dit inkoopdoel heeft betrekking op afspraken over de administratieve hygiëne, sturing en monitoring op resultaten, budgetten en ondersteunende afspraken, en sturing op een afnemende zorgvraag door normalisering. Dit doel moet bijdragen aan betere voorspelbaarheid van de kosten, tijdige signalering van overschrijdingen en betere kostenbeheersing. Data-gedreven werken is noodzakelijk om te sturen op de realisatie van dit inkoopdoel. Partnerschap is nodig voor innovaties om de transformatie te realiseren die bijdraagt aan de financiële houdbaarheid.

5.1 Toegangsmanagement Belangrijk in de transformatie van Wmo en Jeugdzorg is de toegang tot zorg en ondersteuning. We spreken dan niet alleen over de gemeentelijke toegang, maar ook over de toegang via andere verwijzers

11

Zie voor overzicht hoofdstuk 1, paragraaf 1.2 Werkwijze

28

(huisartsen, GI’s, rechtbank). De toegang speelt immers ook een belangrijke rol in de keuze over de inzet van zorg. De gemeentelijke en andere toegang heeft de regierol in het gehele toeleiding van de inwoner naar en tussen zorg en ondersteuning. Die rol is breder dan alleen indicatiestelling en verwijzing, en nog volop in ontwikkeling. Ook monitoring, proces- en mogelijk zelfs casusregie kunnen op termijn onderdeel worden van het takenpakket van de toegang. De keuze voor een bekostigingsmodel is van invloed op de inrichting van de toegang. En andersom: een vastgelegde keuze voor inrichting van de toegang bepaalt in grote mate de inrichting van het bekostigingsmodel. De sturing van de toegang krijgt vorm door de controle op de toewijzing van zorg, de kwaliteit van zorg en de overdracht tussen verschillende aanbieders. Voor de inkoopstrategie is het van belang dat de zes samenwerkende gemeenten binnen de verschillende vormen van toegang in een geharmoniseerd proces van overdracht afspreken: met de aanbieder en met het leveranciersmanagement. Eenduidige afspraken tussen de lokale toegang en de aanbieders dragen bij aan efficiënte processen, minder administratieve lasten en snellere zorgverlening aan de cliënt. Sommige gemeenten willen zorgaanbieders ook op een nauwere manier te betrekken bij de toegang.

Het gaat dan om andere taken dan zorgverlening, die de effectiviteit van de toegang kunnen vergroten door zorgverleners dichtbij zowel consulenten én inwoners te plaatsen. Als zorgaanbieders op deze manier extra betrokken worden, zijn bovendien andere vormen van bekostiging mogelijk, bijvoorbeeld meer gericht op resultaten of taken. Afweging Mogelijkheden Sturingsmogelijkheden inkoopdoel 1: kwaliteit en resultaat

• • • • • • •

Sturingsmogelijkheden inkoopdoel 2: financiële houdbaarheid

• •

Situatie Rivierenland

Toegang is lokaal gedifferentieerd Vergroten capaciteit Verhogen deskundigheid ingericht, sturing op kwaliteit en resultaat afhankelijk van werkwijze, Meer inzicht bij alle opdracht en professionaliteit lokale verwijzers in aanbod en afspraken met aanbieders toegang. Kennis van lokaal aanbod en sociale basis bij toegang en andere verwijzers Beschikkingsloos werken Snellere en flexibele zorg Monitoring binnen de toegang Meer passende zorg door Toegang is lokaal gedifferentieerd afschalen en normaliseren ingericht Inzet van eigen netwerk en afschalen naar goedkopere alternatieven.

29

5.2 Leveranciersmanagement Leveranciersmanagement12 is niet beperkt tot inkoop- en contractmanagement, maar speelt ook een belangrijke rol bij het realiseren van de transformatie en veranderopdrachten zoals gemeenten die willen realiseren. We kunnen ons leveranciersmanagement op meerdere manieren inrichten. Specifiek gericht op aparte segmenten bijvoorbeeld. Bij het ene segment kunnen we samenwerking tussen (strategische) aanbieders stimuleren, terwijl bij een ander segment contractbeheersing met meerdere verschillende aanbieders voorop staat. Als we voor een specifiek segment volop willen inzetten op preventie, moeten we een veel pro-actiever leveranciersmanagement opzetten dan wanneer we dienstverlening enkel maar hoeven te monitoren. De inrichting van het leveranciersmanagement is afhankelijk van het aantal gewenste en benodigde zorgaanbieders per segment. Immers veel – verschillende – aanbieders vraagt andere inzet van het contractmanagement dan als er slechts een beperkt aantal aanbieders is. Afweging Mogelijkheden Sturingsmogelijkheden inkoop doel 1: kwaliteit en resultaat

• • • • •

Sturingsmogelijkheden inkoopdoel 2: financiële houdbaarheid

12

•

Situatie Rivierenland De huidige werkwijze met regionaal Van incidenteel naar structureel management. georganiseerd leveranciersmanagement verder professionaliseren draagt bij aan Minder aanbieders (waardoor meer sturing op kwaliteit en resultaat van ingekochte zorg en ondersteuning. kwaliteit mogelijk is). Verbetering nakomingsmogelijkheden overeenkomsten. Inrichten partnerschap met aanbieders. Inzichten in trends op basis van data. Bestaand centraal, professioneel en zakelijk Idem. leveranciersmanagement kan bijdragen aan dit inkoopdoel.

Leveranciersmanagement wordt gedefinieerd als het geheel aan (of programma van) acties dat de relatie met de zorgleveranciers

omschrijft, gericht op verbetering van de voorzieningen en/of de beheersing van de omvang en kosten van de geleverde voorzieningen.

30

5.3 Bekostigingssystematiek Voor zorgaanbieders en gemeenten is het van belang om de voorspelbaarheid van en grip op de kosten te vergroten. Daarom moeten we goed kijken naar wat de meest passende bekostigingssystematiek is voor een bepaald segment. De contractvorm en bekostigingssystematiek moeten geschikt zijn om de inkoopdoelen te realiseren. Uitgangspunt hierbij is om de toegang en aanbieder ruimte te geven om te doen wat nodig is voor een cliënt, maar ook om kosten te beheersen. Voorwaarde is dat de toegang in staat is om te sturen op de inzet van zorg. Bij de fundamentele keuze voor de bekostiging zijn drie uitvoeringsvarianten mogelijk.8 Inspanningsgericht Hieronder verstaan we: De uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij gemeente(n) en zorgaanbieder(s) duidelijke afspraken maken over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken tijdseenheid. Ook wel: P(Rice)*Q(unit) of productiebekostiging. Bij inspanningsgerichte bekostiging zijn er enkel sturingsmechanismes op de Q in de toegang. Wel kan er een budgetplafond gehanteerd worden. Uit onderzoeken blijkt dat budgetplafonds steeds vaker worden toegepast. Zij brengen – naast juridische bedenkingen – het risico met zich mee van wachtlijsten bij individuele aanbieders13. Deze systematiek heeft relatief hoge administratieve lasten voor aanbieders.

De systematiek kent bovendien het risico op een negatieve prikkel voor aanbieders om veel uren hulp en ondersteuning te leveren en te declareren. Sturing hierop vanuit toegang en contractmanagement is daarom een belangrijke randvoorwaarde. Outputgericht Hieronder verstaan we: De uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij gemeente(n) en zorgaanbieder(s) duidelijke afspraken maken over de te resultaten. De manier waarop deze opbrengst wordt behaald, is niet vastgelegd. Ook wel: arrangementen of trajectfinanciering. Outputgerichte bekostiging zorgt voor een stimulans om effectiever te werken en om sneller te kijken waar afschalen en uitstroom mogelijk zijn. Het stimuleert om samenwerking te zoeken met andere aanbieders. De keerzijde is dat het formuleren van de resultaten en de bijbehorende meting lastig zijn. Deze vorm van bekostiging kan een prikkel geven om zoveel mogelijk cliënten aan te nemen en om cliënten met een complexe zorgvraag te vermijden. Juridische aspecten spelen hier ook mee. Gemeenten moeten bij het beschikken duidelijk kunnen formuleren welke zorg of ondersteuning de inwoner gaat ontvangen. Dit mág in de vorm van een omschreven resultaat, maar het moet dan wel heel duidelijk zijn hóe dit resultaat bereikt gaat worden.

Taakgericht Hieronder verstaan we: De uitvoering van zorg en/of ondersteuning door zorgaanbieders op basis van een taak die de gemeente hem heeft gegeven voor een (deel)populatie met de vrijheid om de invulling zelf te bepalen. In deze variant is er geen sprake van een verantwoording op individueel niveau. Tegen een vooraf overeengekomen bedrag zijn aanbieders gecontracteerd om de zorg en ondersteuning te bieden. Ook wel: lumpsum, populatiebekostiging. Taakgerichte bekostiging biedt een stimulans om doelmatig te werken en een stimulans om in te zetten op preventie. Tegelijkertijd zit aan deze bekostigingsvariant ook de keerzijde dat het voor gemeenten moeilijker wordt om kwaliteit te bewaken.

13

Zie onder andere: Divosa: Rekenkamers over het sociaal domein, januari 2020 en VWS: Monitor gemeentelijke zorginkoop 2019 en 2020.

31

In de volgende afbeelding zijn de voor- en nadelen van verschillende bekostigingssystematieken weergegeven:

Figuur 8 NJI, Inkoop Jeugdhulp door gemeenten, hoe zit het? Facts & Figures 2018

Afweging Mogelijkheden Sturingsmogelijkheden Inspanning: alleen via contract. inkoopdoel 1: kwaliteit Output: stuurt op en resultaat stimuleren effectiever, sneller, en hechter samenwerken. Taakgericht: stuurt op doelmatigheid en is gericht op preventie en normaliseren14 Sturingsmogelijkheden Inspanning: maken inkoopdoel 2: budgetafspraken en afspraken in financiële contract. houdbaarheid Output: maken budgetafspraken en afspraken in contract.

14

Situatie Rivierenland Het behouden van een lokaal gedifferentieerde toegang beperkt de mogelijkheden voor aanpassing bekostigingsmodel

Het behouden van lokaal gedifferentieerde toegang beperkt mogelijkheden voor aanpassing bekostigingsmodel

Voor een toelichting op normaliseren verwijzen we naar hoofdstuk 4.

32

Taakgericht: op data gebaseerde budgetafspraak en afspraken in contract.

Contractvormen Het sturingsinstrument ‘contractvormen’ richt zich op het type contracten dat gemeenten met zorgaanbieders kunnen afsluiten. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de mate waarin een aanbieder zich kan kwalificeren om een contract te krijgen, de lengte van een contract, de vraag of bepaalde typen aanbod of diensten separate contracten of modules nodig hebben, kwaliteitseisen. Ook de vraag hoe om te gaan met (financiële) prikkels of nadelige consequenties in contracten valt hieronder. Het vormgeven van de contracten vraagt een balans tussen het te bereiken resultaat en de inspanning die het kost om dit te bereiken. De contractduur is een belangrijke factor voor een duurzame en innovatieve samenwerking met aanbieders. Een langere inkoopperiode (vanaf vier jaar en langer) biedt een stabielere omgeving om te investeren in innovatie, samenwerking en ontwikkeling. Een nauwe samenwerking gericht op innovatie gaat moeilijk samen met een resultaatsverplichting. Gemeenten kunnen overwegen om inspanningsverplichtingen op te nemen in de contracten, zodat de regionale uitgangspunten en verwachtingen glashelder zijn voor alle partijen. Afweging Mogelijkheden Sturingsmogelijkheden inkoopdoel 1: kwaliteit en resultaat

• • • •

Sturingsmogelijkheden inkoopdoel 2: financiële houdbaarheid

• •

Situatie Rivierenland Bepalen van (beperkt) aantal Nagenoeg niet van toepassing aanbieders bij inkoop door binnen de huidige open house hogere minimumeisen Kwaliteitseisen in contract Prikkels op innovatie in contract Afstemmen looptijd op doelen en bekostiging

Maken budgetafspraken Monitoringsbepalingen opnemen (budget, data en kengetallen)

Contractafspraken hebben uitsluitend betrekking op de prijs en niet op het volume.

5.4 Samenhang sturingsinstrumenten De samenhang tussen de instrumenten is bepalend voor de inrichting van het inkoopmodel. We vatten dit hieronder samen: 1. Gemeenten moeten de inrichting van de toegang afstemmen op de keuze voor een bekostigingsmodel (en vice versa) en daarmee ook op de afspraken die ze maken met de aanbieders over budget en takenpakket. 2. Het momenteel regionaal ingerichte leveranciersmanagement levert geen beperkingen op voor keuzes in de andere sturingsinstrumenten. Sterker nog: de keuze voor een regionale uitvoering van leveranciersmanagement draagt bij aan het realiseren van de inkoopdoelen. Er ontstaan immers 33

schaalvoordelen door de gerichte inzet van gekwalificeerde capaciteit voor leveranciersmanagement. 3. De contractvorm vloeit voort uit de keuzes die in de andere instrumenten zijn gemaakt (en dus met name toegang en bekostiging). De contractvorm bepaalt de grip die de gemeente houdt. Afspraken over monitoring van kwaliteit zijn bij een inspanningsgerichte bekostiging bijvoorbeeld anders geformuleerd dan bij een taakgerichte bekostiging; in dat laatste geval heeft de aanbieder immers een grotere verantwoordelijkheid over de inrichting en de kwaliteit van de zorg. Bij resultaatgerichte bekostiging moet het contract het gewenste resultaat accuraat beschrijven. 4. Ook de keuze van een inkoopvorm (open house, aanbesteding van enkele aanbieders per segment of aanbesteding van een consortium) vloeit voort uit de keuzes in de instrumenten ‘toegang’ en ‘bekostiging’. Bij sommige bekostigingsmodellen kan maar één inkoopvorm worden toegepast. Bij andere modellen kunnen in theorie alle drie inkoopvormen worden ingezet, waarbij vaak een voorkeur voor een inkoopvorm ontstaat. Deze voorkeur hangt af van de wensen van de gemeente.

Wil zij bijvoorbeeld de aanwezigheid van voldoende aanbieders garanderen en concurrentie in standhouden? Of wil ze het leveranciersmanagement verlichten? Of optimaal gebruik maken van het vermogen van aanbieders om partnerships aan te gaan? Er is in de samenwerkende gemeenten geen draagvlak voor het continueren van de inkoopvorm ‘open house’ na 1 januari 2023 op alle segmenten. Bij de implementatie van de inkoopstrategie is dit een belangrijke randvoorwaarde. We werken dit verder uit in het volgende hoofdstuk over implementatie.

5.5 Groeimodel voor de regio Op basis van de beschrijving van de sturingsinstrumenten en de afwegingen die daarbij aan de orde zijn, kiezen de gemeenten voor een groeimodel voor de komende inkoopperiode (2023 e.v.). Met dit groeimodel wordt er vanuit de huidige werkwijze in pilots onderzocht welke inrichting op de verschillende segmenten het meest passend is. In dit groeimodel is ruimte voor meerdere keuzes in inrichting en tempoverschillen tussen de gemeenten. Iedere gemeente heeft immers haar eigen lokale kenmerken, aanbieders en voorkeuren. Transformatie inkoop met behulp van pilots op basis van huidige werkwijze De keuze voor het groeimodel betekent dat er gekozen wordt voor een andere mix van sturingsinstrumenten dan de huidige. Om deze keuze zorgvuldig en weloverwogen te kunnen doen is een werkwijze met pilots gewenst. Door het uitvoeren van pilots wordt bepaald welke mix van sturingsinstrumenten in de verschillende segmenten uiteindelijk het best passend is. In dit scenario is de wens van de gemeenten om te onderzoeken of de huidige inspanningsgerichte bekostiging vervangen moet worden door taak- of resultaatsgerichte bekostiging voor de meeste Wmo-segmenten en ook mogelijk ook voor Jeugd- segmenten. Op basis van de pilots kan uiteindelijk de keuze voor de invulling van de bekostigingsvariant op de verschillende segmenten definitief worden bepaald.

Het is noodzakelijk om de werkwijze in de lokale toegangen op elkaar af te stemmen, dit betekent niet dat de toegangen op dezelfde manier georganiseerd en of gepositioneerd moeten worden, wel dat harmonisatie van de werkprocessen over de doorgeleiding naar aanbieders wenselijk is. Hiervoor is een gezamenlijk leer- en ontwikkeltraject nodig om te ontdekken hoe vanuit de toegang gezamenlijk kan worden gestuurd op resultaten van regionaal ingekochte zorg. Voor sommige segmenten worden pilots ingericht om te verkennen wat de effecten van andere bekostigingsvormen dan inspanningsgericht zijn. Het leveranciersmanagement wordt belegd bij een regionale uitvoeringsorganisatie. De inkoopdoelen worden in deze inkoopstrategie op een manier ingevuld die passend is bij de transformatie die gemeenten voor ogen hebben. Deze ‘stip op de horizon’ waarbij sprake is van andere segmenten en andere bekostigingsmodellen dan de huidige draagt bij aan het realiseren van de inkoopdoelstellingen. Pilots gericht op de inkoopdoelen bieden de mogelijkheid om te onderzoeken op 34

welke wijze de resultaten van de ondersteuning kunnen worden verbeterd. Bovendien leveren pilots met bekostigingsmodellen inzicht op in de wijze waarop de uitgaven voor Wmo en Jeugd beheersbaar – lees: voorspelbaar – kunnen worden. Voor wat betreft de toegang geldt dat ruimte blijft bestaan om lokaal te differentiëren en lokale accenten aan te brengen in de opdracht en werkwijze voor de toegang. Met dit plan zal het aantal aanbieders afnemen. Dat betekent dat voor een deel van de inwoners een nieuwe aanbieder gevonden moet worden. Dit vraagt een zorgvuldige overgang en overdracht tussen aanbieders. De pilots worden vanaf het vaststellen van de inkoopstrategie uitgewerkt en zijn erop gericht om te starten uiterlijk 1 januari 2023 of zoveel eerder als mogelijk. Afhankelijk van de looptijd en uitkomsten van de pilots wordt bepaald wanneer structurele invoering aan de orde kan zijn. Er zal een tijd sprake zijn van het naast elkaar functioneren van de huidige mix van sturingsinstrumenten met nieuwe vormen van sturing op basis van de pilots. Een van de gevolgen van de keuze voor pilots in het groeimodel is dat er bij de start van de nieuwe contracten per 1 januari 2023 nog niet voor alle contracten een langere looptijd afgesproken kan worden die tegemoetkomt aan het uitgangspunt ‘inzet op partnerschap’.

Er zal langzaam toegegroeid worden naar een situatie waarin – op basis van de resultaten van de pilots – langjarige contracten afgesloten worden. Voor de duur van deze inkoop kiezen we in deze inkoopstrategie voor contracten met een looptijd van minimaal 3 jaar en één of twee verlengingsopties van 3 jaar, mits dit mogelijk is voor het betreffende segment en/of product.

5.6 Gedifferentieerde inkoopstrategie per segment De gemeenten van de regio Rivierenland kopen een breed scala van producten in bij hun zorgaanbieders. Gelet op landelijke wet- en regelgeving, productkenmerken en de specialisaties van zorgaanbieders kiezen zij voor een inkoopstrategie die recht doet aan ieder segment. In de inkoop worden door de regio Rivierenland in dit inkooptraject drie segmenten onderscheiden voor Wmo (Begeleiding, Dagbesteding en Kortdurend Verblijf) en vijf segmenten voor Jeugdhulp (Ambulante begeleiding, Ambulante behandeling, Logeren, Wonen met begeleiding en Wonen met behandeling). Overige vormen van gespecialiseerde ondersteuning en zorg worden in andere trajecten op lokaal, regionaal of bovenregionaal niveau ingekocht15. Huishoudelijke ondersteuning is opnieuw ingekocht per 1 april 2021 en maakt geen onderdeel uit van de inkoop voor 2023 en verder. Voor deze laatste categorie worden waar nodig wel eisen opgenomen over afstemming en samenhang van deze producten in de zorgverlening aan de inwoner, die mogelijk beide vormen van ondersteuning ontvangen. Figuur 9 geeft de gedifferentieerde inkoopstrategie weer. De rode blokken tonen de keuzes rondom segmentering, sturings- en marktinstrumenten voor de Wmo-segmenten. De blauwe blokken tonen de keuzes voor de jeugdhulpsegmenten16.

15 Zie ook hoofdstuk 2. 16 Voor de mix van sturingsinstrumenten is gekozen voor de huidige mix, dat betekent dat per 01012023 er sprake is van een lokale toegang met

inspanningsgerichte bekostiging met reguliere kwaliteitseisen in het contract en het leveranciersmanagement belegd bij een regionale uitvoeringsorganisatie tenzij er op basis van pilots al een andere mix gewenst is.

35

Figuur 9: Inrichting van het inkooptraject 2023-2025 e.v. Invulling van de sturingsinstrumenten De invulling van de mix van sturingsinstrumenten ziet er voor de twee onderdelen Wmo en Jeugdhulp als volgt uit. Wmo De drie segmenten voor Wmo worden grotendeels in lijn met de huidige mix van sturingsinstrumenten georganiseerd. Inhoudelijk brengen de gemeenten verbeteringen en innovaties aan binnen de producten en in de samenhang. Ten aanzien van de Wmo-segmenten wordt meer ingezet op de leefsituatie van de inwoner zelf, zodat zelfstandigheid mogelijk blijft. Dit vraagt niet enkel een rol van zorgaanbieders, maar ook van de bredere keten rondom de inwoner (eigen netwerk, voorliggend veld, algemene voorzieningen, professionele ondersteuning). De gemeenten bewerkstelligen een naadloze aansluiting tussen de sociale basis en de professionele zorg voor betere en snellere resultaten. De gemeenten willen de samenhang tussen de diverse Wmo-zorgproducten sterker maken, om beter aan de ondersteuningsbehoeften van inwoners te voldoen. Concreet betekent dat uitbreiding van de zogenaamde zorgarrangementen. Hiervoor zullen de gemeenten een aantal flexibele pilootprojecten lanceren, met bijbehorende contract- en bekostigingsafspraken. Jeugdhulp De inkoopdoelen van de segmenten voor Jeugdhulp kennen meer onderlinge verschillen en aandachtspunten per segment.

Vanwege de voorgestelde wet- en regelgeving over verantwoordelijkheden op bovenregionaal niveau vragen deze segmenten bovendien nog verdere uitwerking. De invulling van de pilots voor gespecialiseerde Jeugdhulp verschilt daarom van de fasering voor Wmo. In algemene zin zetten de gemeenten in op grotere flexibiliteit van het aanbod, meer variatie om in te spelen op verschillende zorgvragen en het verbeteren van de samenwerking met en tussen zorgverzekeraars. Zij zoeken substantiële impact ten aanzien van de bekostigingssystematiek. Door middel van pilots werken zij toe naar optimale resultaten bij de segmenten. De inspanningsplicht voor gemeenten 36

en zorgaanbieders wordt vastgelegd in de contracten, zodat ingeschreven zorgaanbieders duidelijk weten aan welke minimale voorwaarden zij moeten voldoen. De gemeenten moeten hun pilootprojecten zeer zorgvuldig kiezen, gelet op de dynamiek van het zorgveld, ontwikkelingen in wet- en regelgeving en de onderlinge grote verschillen tussen de segmenten. De uitkomsten van de pilots moeten per segment meer inzichten geven aan gemeenten en aanbieders en uiteindelijk leiden tot definitieve, uitvoerbare keuzes. In Bijlage 3 zijn de segmenten veder uitgewerkt.

37

6. Implementatie De inkoopstrategie vraagt een zorgvuldige implementatie. In dit hoofdstuk werken we deze implementatie uit in verschillende sporen volgens de gekozen modellen, met voldoende aandacht voor hun onderlinge verhoudingen. Uiteraard moeten we bij het bedenken en uitvoeren van de pilots gebruik maken van ervaringen die andere regio’s hebben opgedaan met het formuleren van een goede sturingsinstrumentenmix. Daarnaast vragen de uitwerking en uitvoering van pilots van de gemeentelijke en regionale uitvoeringsorganisatie personele inzet en mogelijk andere kwaliteiten dan op dit moment beschikbaar zijn. Een belangrijke randvoorwaarde is bovendien dat de gemeenten de aanbieders kunnen overtuigen om samen pilots te organiseren, bij voorkeur voor 2023. Het hoofdstuk start met een toelichting op de mogelijke inkoopvormen: aanbesteding (inkoop bij geselecteerde aanbieders in een perceel) of ‘open house’ inkoop (inkoop zonder gemeentelijke selectie van aanbieders), omdat dit een belangrijk thema in de implementatie is. Na deze korte toelichting gaan we dieper in op risico’s en beheersmaatregelen van de implementatie. Vervolgens werken we de implementatiesporen uit om de lezer inzicht te geven in de gefaseerde sporen van deze inkoopstrategie. Tenslotte sommen we de implementatieorganisatie en -activiteiten op in het implementatieprogramma.

6.1 Inkoopvormen De keuze voor de inkoopvorm vormt geen onderdeel van de inkoopstrategie, aangezien deze op basis van het VNG-model is opgesteld (zie paragraaf 1.2). Toch bepaalt de inkoopvorm in hoge mate de randvoorwaarden voor de inkoopstrategie, en is ze dus belangrijk voor de implementatie . Daarom besteden we er in deze paragraaf kort aandacht aan. Er zijn op hoofdlijnen drie inkoopvormen aan de orde.17 Deze inkoopvormen kunnen niet altijd voor elk segment vrijelijk worden toegepast. De inzet van subsidie voor de maatwerkvoorzieningen in het kader van de Wmo en Jeugdwet is niet mogelijk, omdat dit in strijd lijkt te zijn met het feit dat er sprake is van marktwerking bij het bieden van zorg en ondersteuning. Daarom werken we deze inkoopvorm hier niet verder uit in onderstaande tabel.18 Met de term ‘aanbesteden’ verstaan wij: gunning van opdrachten door het inrichten van een aanbestedingsprocedure zoals bedoeld in de Aanbestedingswet. ‘Open House’ kenmerkt zich door een inschrijvingssysteem waarin iedere aanbieder die voldoet aan minimum(kwaliteits)eisen zich mag inschrijven. ‘Open house’ is geen vorm van aanbesteden en valt derhalve niet onder de Aanbestedingswet. Criteria 1. Overwegend publiek of privaat 2. Ruime keuzevrijheid en ruime toetredingsmogelijkheden 3. Sturing 4. Eigen initiatief gemeente 5. Afdwingbaarheid prestaties (zoals een leverplicht) 6. Selectiviteit

Aanbesteden Privaat √ Afhankelijk van de gekozen aanbestedingsprocedure. √√ √√ √√

Open House Privaat √√

√√ Keuze uit alle toetreders en veel invloed op selectie.

X Geen invloed op selectie toetreders; geen volledige exclusiviteit.

√ √√ √√

17 Bron: Piano, aanbesteden wmo 2015 en jeugdwet januari 2018 18

Voor een uitgebreide toelichting op de gebruikte criteria zie bijlage 4.

38

7. Concurrentiestelling √√ (voor gunningsmoment) 8. Langdurige relatie met aanbieders √√

√ (tijdens looptijd) √√

Leeswijzer: het aantal √’s geeft aan dat hoe het betreffende marktinstrument scoort op het betreffende criterium. Een X betekent dat er geen effect is op het betreffende criterium.

De bestuurders en ambtelijke uitvoerders willen bij de nieuwe inkoop voor de contracten per 1 januari 2023 geen ‘open house’ toe passen19. Deze keuze is vooral ingegeven door de complexiteit van het zorglandschap en werklast voor de regionale uitvoeringsorganisatie als gevolg van het grote aantal aanbieders. Bovendien is bewaking van kwaliteit en bereikte resultaten bij open house met veel aanbieders een complexe opgave. De wens om samen met aanbieders te transformeren vraagt om een andere inkoopvorm dan ‘open house’ opdat de juiste partners geselecteerd kunnen worden. Met andere woorden: de samenwerkende gemeenten verwachten dat zij de transformatiedoelen in het sociaal domein het beste in partnerschap met de zorgaanbieders behalen. Aanbesteding lijkt de ideale vorm voor een nauwe samenwerking in een complex werkveld. En we kiezen dan ook voor deze vorm in deze strategie.

6.2 Risico’s en beheersmaatregelen Bij de voorbereiding van de inkoopstrategie zijn twee soorten risico’s in beeld gebracht: (1) risico’s als gevolg van wijzigingen in de sturingsinstrumenten en inkoop en (2) organisatorische risico’s. Risico’s als gevolg van wijzigingen in sturingsinstrumenten en inkoop 1. Door aanbestedingen zullen er (afhankelijk van het segment) minder aanbieders gecontracteerd worden dan door ‘open house’. Dit heeft gevolgen voor het aantal aanbieders waaruit inwoners kunnen kiezen. Mogelijke Beheersmaatregel: door toepassing van raamovereenkomsten en/of de inzet van consortia van aanbieders kunnen gemeenten een breed en divers scala van aanbieders contracteren en tegemoet komen aan bijvoorbeeld lokale of identiteitsgebonden aanbieders. 2. Bij een wijziging van de bekostigingssystematiek ontstaan financiële risico’s voor de huidige zorgorganisaties. Wijziging kunnen, in combinatie met een aanbesteding, leiden tot andere marktverhoudingen (lokaal en regionaal) en de financiële continuïteit van aanbieders onder druk zetten. De gemeenten hebben medeverantwoordelijkheid om zorg in te kopen voor haar inwoners. Als de continuïteit van zorglevering onder druk komt te staan kan deze verantwoordelijkheid onder druk komen staan.

Mogelijke beheersmaatregel: door gerichte monitoring van (bedrijfs)continuïteit van aanbieders kan tijdig worden ingegrepen als dit risico zich voordoet. 3. Het risico bestaat dat er onvoldoende kwalitatief aanbod van zorgaanbieders beschikbaar is om de in te kopen zorg en ondersteuning uit te voeren. Dit risico is het grootst als een gemeente het aanbod wil transformeren. Aanbestedingen kunnen dan leiden tot versplinterde coalities van samenwerkende zorgaanbieders op een perceel of product.

19 Dit is enkel anders indien ‘open house’ inkoop de beste keuze blijkt om in een specifiek segment of voor een specifiek product de juiste aanbieders

te vinden. Dit kan bijvoorbeeld in een segment waarbij er sprake is van slechts weinig aanbieders of een segment waarbij de gemeenten het aanbod willen stimuleren. In dit geval worden strengere kwaliteitseisen en vaste inschrijvingsmomenten opgenomen om bij nieuwe zorgaanbieders meer grip te hebben op de samenwerking. Als er aantoonbare voordelen zijn om voor een specifiek segment of zelfs product te kiezen voor open house als inkoopvorm, dan wordt dit met een heldere onderbouwing toegepast (‘nee tenzij’).

39

Mogelijke beheersmaatregel: voor het starten van het daadwerkelijke inkoopproces kunnen gemeenten kiezen om vooraf een marktverkenning uit te voeren. Ook kunnen zij gebruik maken van bijvoorbeeld dialoogsessies tijdens de inkoopperiode om dit risico in kaart te brengen. 4. Bij wijzigingen in de aanbieders zal er in meer of mindere mate sprake zijn van overdracht van cliënten. Daardoor ontstaat het risico van een onzorgvuldige overdracht. Overdracht van cliënten kost immers tijd van de ‘nieuwe’ en ‘oude, niet gegunde’ aanbieders. Mogelijke beheersmaatregel: uiteraard maken overdrachtsafspraken onderdeel uit van de contractafspraken die bij de inkoop worden gemaakt. Daarnaast is een belangrijke beheersmaatregel – daar waar de aard van de hulp en ondersteuning het toe laat – het beperken van de looptijd van trajecten tot aan het moment waarop de nieuwe contracten ingaan (1 januari 2021). In een pilot kunnen deze beheersmaatregelen nog aangevuld worden. Alle overdrachtsafspraken moeten natuurlijk de privacy en gegevensbescherming van cliënten waarborgen. 5. Indien de toegang wijzigt, ontstaan er kwaliteits risico’s op de controle, op drie vlakken: de zorgtoewijzing, de geboden zorg en de overdracht tussen aanbieders. Mogelijke beheersmaatregel: gemeenten moeten de juiste pilots kiezen om dit risico in kaart te brengen en te analyseren.

Vooralsnog is het niet de bedoeling om de lokale inrichting van de toegang te wijzigen. Organisatorische risico’s 1. Gemeenten lopen het risico dat zij niet voldoende en ook niet de juiste mensen in dienst hebben (meerdere disciplines: beleid, contractmanagers, inkopers, juristen en management). Zo moet de regionale uitvoeringsorganisatie niet alleen de verlenging en uitvoering van de huidige contracten borgen, maar moet zij ook invulling geven aan meerdere sporen tegelijkertijd. Mogelijke beheersmaatregel: door samenwerking tussen de gemeenten – en gemeenten en de regionale uitvoeringsorganisatie – kan de beschikbare capaciteit doelmatiger worden ingezet. De samenwerkende gemeenten kunnen er bijvoorbeeld voor kiezen om te werken met portefeuilles of inhoudelijke thema’s, die door medewerkers van een gemeente namens de samenwerkende gemeenten worden uitgewerkt. De betrokken gemeenten kunnen hier op managementniveau afspraken over maken. 2. Het leveranciersmanagement is bij een regionale uitvoeringsorganisatie voorzien. Het risico bestaat dat de dienstverlening overeenkomst (DVO) met de regio Rivierenland stopt per 1 januari 2023 en er niet tijdig een regionale uitvoeringsorganisatie is gecontracteerd.

Mogelijke beheersmaatregel: Gemeenten moeten het keuzeproces voor de regionale uitvoeringsorganisatie onderdeel laten zijn van de implementatie, en dus opnemen in de opdracht voor de implementatie-organisatie. 3. De doorlooptijd van het realiseren van de nieuwe inkoop is – uitgaande van het vaststellen van de inkoopstrategie in juni 2021 – minimaal anderhalf jaar. De tijd voor het uitwerken en inrichten van de pilots is beperkt omdat resultaten van de pilots verwerkt worden in de contractering voor 2023 en vlak daarna 4. De implementatie vraagt niet alleen een heldere implementatie-organisatie, maar ook een heldere governance op het gebied van het bestuurlijk en ambtelijk opdrachtgeverschap van de samenwerkende gemeenten. Dat vraagt om een stevige (overleg)structuur aan de kant van de gemeenten om het opdrachtgeverschap goed in te vullen. Met daarbij oog voor alle relevante belangen rondom de nieuwe regionale uitvoeringsorganisatie. Mogelijke beheersmaatregel: De implementatie-organisatie moet een goede governance vanuit de gemeenten mogelijk maken. De gemeenten moeten zorgen voor een duidelijk opdrachtgeverschap ten opzichte van de regionale uitvoeringsorganisatie voor inkoop en contractmanagement. Dit ziet onder meer op lokaal opdrachtgeverschap, betrokkenheid van managers, beleidsmatige innovatie en uitvoeringskracht.

De impact van de overgang naar een steviger governance is een ondersteunend spoor (zie paragraaf 6.3). 40

Om de implementatie beheersbaar te maken, werken we met een spoorboekje. Hierin werken we de implementatie verder op hoofdlijnen uit met een mijlpaalplanning, governance en beheersmaatregelen en/of aanvullende besluiten van bestuur en/of management.

6.3 Inkoopsporen In de inkoopstrategie kiezen we voor het scenario Transformatie van de inkoop met behulp van pilots op basis van huidige werkwijze. Dit scenario kent twee parallelle sporen, die starten na vaststellen van de inkoopstrategie: • Spoor 1: de inkoop van nieuw aanbod per 1 januari 2023 en het daarbij behorende leveranciersmanagement • Spoor 2: de uitvoering van pilots om tot een andere mix van sturingsinstrumenten (met name toegang en bekostigingsmodel) te komen20. Samen vormen de twee sporen het groeimodel voor de regio.

Spoor Spoor 1

Doel Inkoop van nieuw aanbod per 1 januari 2023 en het daarbij behorende leveranciersmanagement

Omschrijving Het primaire doel van de inkoop is om voor een langere periode zorg- en ondersteuningsproducten in te kopen. Met het oog op de gewenste transformatie streven de gemeenten naar een groeimodel, waarin zij samen met zorgaanbieders dingen kunnen uitproberen. Deze ervaringen moeten de basis vormen voor de sturings- en inkoopinstrumenten van de inkoop voor de periode 2023 e.v. Met het oog op de gewenste transformatie streven de gemeenten naar een groeimodel, waarin zij samen met zorgaanbieders dingen kunnen uitproberen. Deze ervaringen moeten de basis vormen voor de sturings- en inkoopinstrumenten van de inkoop voor de periode 2023 e.v. Door deze afspraken vanuit partnerschap aan te gaan kan in samenwerking via deze inkoop invulling worden gegeven aan de inkoopdoelen van de zes samenwerkende gemeenten. Bij de inkoop worden de resultaten van de pilots (zie onder) betrokken. Omdat de pilots langer doorlopen dan 2023 betekent dit dat de contracten die door de pilotuitkomsten beïnvloed worden, flexibel opgezet moeten worden en zo nodig ook een beperkte looptijd hebben. Na verwerking van de uitkomsten uit de pilots worden de definitieve meerjarige contracten afgesloten. Dit kan ook betekenen dat afgesloten contracten aangepast moeten worden. Hiermee wordt in de inkoop 2023 rekening gehouden.

20

Naast deze 2 sporen wordt een separaat traject doorlopen met betrekking tot het verlengen van de huidige contracten tot en met 31 december 2022. Dit traject is geen onderdeel van deze inkoopstrategie voor de periode 2023. Opdrachtgever voor dit spoor is het managers overleg en de uitvoering gebeurt door Regio Rivierenland.

41

Spoor 2

Uitvoering van pilots om tot een andere mix van sturingsinstrumenten (met name toegang en bekostigingsmodel) te komen

In het groeimodel is een spontane overgang van sturingsen inkoopinstrumenten niet gewenst. Omdat wij streven naar langdurige inkoopafspraken, willen we de keuzes heel bewust maken. Eerst moet onderzocht worden welke effecten en resultaten optreden bij een wijziging van de sturingsinstrumenten. Dit wil de regio graag samen met de zorgaanbieders onderzoeken in de vorm van pilots. Het doel van spoor 2 is om deze ervaringen op te doen, zodat de input beschikbaar komt voor de definitieve inkoop van spoor 1.

Duur inkoopperiode We beogen een inkoopperiode van minimaal drie jaar met tweemaal een verlengingsmogelijkheid van telkens maximaal drie jaar, waardoor de maximale termijn negen jaar is. Deze termijn doet recht aan een langdurige samenwerking met voldoende ruimte en stabiliteit voor innovatie. De twee verlengingsopties bieden flexibiliteit aan het einde van de looptijd om de nieuwe inkooptermijn desgewenst grondiger uit te werken. Kaderstelling pilots (Spoor 2) Het experimenteren met nieuwe manieren van zorg- en dienstverlening, inkoopvormen en bekostigingssystematiek heeft directe links met de inkoop vanaf 2023 e.v. in spoor 2. De pilots in spoor 1 moeten ons in staat stellen om de gevolgen van deze mix voor inkoop per 1 januari 2023 in beeld te brengen. Spoor 2 starten we met het bepalen van de gemeentelijke wensen en doelen van de pilots. Tegelijkertijd starten we gesprekken met zorgaanbieders om te onderzoeken welke pilotvormen haalbaar zijn. Immers een belangrijke randvoorwaarde bij de implementatie van het groeimodel is hecht partnerschap en nauw overleg met aanbieders. Zo zorgen we, naast de kaderstelling voor de pilots, ook voor voldoende aandacht voor het draagvlak en haalbaarheid onder de potentiële partner-zorgaanbieders. De kaders worden vastgesteld door regionale bestuurders – in ieder geval in het PFO – zodat de pilots met een helder mandaat kunnen starten.

De gemeenten willen zo snel mogelijk te starten met de uitvoering van de pilots om maximaal gebruik te kunnen maken de input van de reeds gestarte pilots bij de inkoop 2023 e.v. In lijn met deze inkoopstrategie voeren de gemeenten in ieder geval een pilot uit met een andere bekostigingssystematiek dan inspanningsgericht. Dit betekent dat zij in ieder geval een pilot uitwerken waarmee ze inhoudelijk kunnen verkennen welke combinaties en/of zorgarrangementen wenselijk zijn, gelet op de behoefte aan zorg en ondersteuning. Er zijn meerdere denkrichtingen mogelijk ten aanzien van de pilots in Spoor 2. Zo kan gekozen worden voor een verregaande pilot met experimenten in het inkoop- en sturingsinstrumentarium, waarbij separaat een aanbesteding – afhankelijk van de te verwachten contractwaarde – de selectie van pilotpartners regelt. Daar tegenover staat een lichte variant van een pilot, waarbij de gemeenten in geen perceel in de markt zetten maar nauwe samenwerking met enkele zorgaanbieders aangaan en op basis van pilotafspraken in de bestaande inkoop monitoren of de gewenste effecten en resultaten worden bereikt. In beide varianten kunnen ook nieuwe combinaties en/of arrangementen worden onderzocht. Een deel van het juridisch kader is uitgewerkt in Bijlage 5. Dit wordt verder uitgewerkt tijdens de implementatie in Spoor 2.

Op basis van de pilots kunnen gemeenten uiteindelijk de volgende stap in de inkoop zetten en de resultaten van de pilots laten doorwerken in de langdurige afspraken die ze maken met aanbieders. 42

Uiteraard wordt bij het bedenken en uitvoeren van de pilots gebruik gemaakt van ervaringen die in andere regio’s met het formuleren van een goede sturingsinstrumenten mix zijn opgedaan. Daarnaast vragen de uitwerking en uitvoering van pilots van de gemeentelijke en regionale uitvoeringsorganisatie personele inzet en mogelijk andere kwaliteiten dan op dit moment beschikbaar zijn.

Ondersteunende sporen Tijdens de uitvoering van de pilots en de inkoop van spoor 2 krijgt een regionale uitvoeringsorganisatie de opdracht om de inkoop in partnerschap met de zorgaanbieders te contracteren. De samenwerkende gemeenten moeten, als regionale opdrachtgever, de inrichting van de nieuwe uitvoeringsorganisatie stevig in handen nemen. Onderdeel hiervan is ook het vertalen van de afspraken tussen gemeenten en de beoogde regionale uitvoeringsorganisatie in bijvoorbeeld een dienstverlening-overeenkomst. De gemeenten moeten, volgens het momenteel geldende proces, in de eerste week van juni 2021 beslissen over de opdracht voor de regionale uitvoeringsorganisatie (PFO van 8 juli). De keuze voor welke organisatie de regionale uitvoeringsorganisatie wordt, is uiterlijk in Q2 van 2021 aan de orde. Tijdens deze week wordt de opdracht ook besproken met de huidige uitvoeringsorganisatie en reflecteert deze laatste op de aangeboden opdracht. Ten slotte monitoren de gemeenten de gehele implementatieperiode de gewenste effecten en resultaten, waarmee ze het meer data-gedreven werken en monitoring in het sociaal domein in de praktijk brengen. Een ander ondersteunend spoor betreft de verlenging van de huidige contracten. De looptijd van deze contracten eindigt op 1 januari 2022.

Omdat de nieuwe contracten ingekocht zullen worden per 1 januari 2023 is verlenging van de huidige contracten met één jaar nodig voor een verantwoorde overgang tussen de huidige en de nieuwe situatie. Samenhang van Spoor 1 en Spoor 2 en ondersteunende sporen In onderstaande afbeelding schetsen we de samenhang en doorlooptijden van de sporen . Hiermee is ook het tijdpad voor de implementatie bepaald. In de figuur is goed zichtbaar hoe de opdrachtverlening aan de nieuwe regionale uitvoeringsorganisatie (blauwe lijn) samenloopt met de uitvoering van pilots (groene lijnen) en de monitoring gedurende de gehele contractperiode (grijze lijn). De inkoop 2023 e.v. zelf is zichtbaar gemaakt vanaf 2022 (gele lijnen). Tot slot is in de roze lijn het verlengen van de huidige contracten met één jaar opgenomen.

Implementatie: 5 sporen Verlenging contracten

Uitwerking pilots

Selecteren aanbieders pilots

Uitvoering pilots Opbrengsten pilots

Inkoop 2023

Leveranciersmanagement

Opdracht en selectie regionale uitvoeringsorganisatie

Data-gedreven werken/monitoring

Q2 2021

Q3 2021

2021

Q4 2021

Q1 2022

Q2 2022

Q3 2022

Q4 2022

Q1 2023

2022

2023 e.v

Figuur 10: Parallel lopende sporen en trajecten

43

Er is sprake van parallelle sporen: namelijk de uitvoering van de pilots en de inkoop 2023 e.v.. Dit vraagt naast ambtelijke inzet ook bereidheid van aanbieders om hieraan invulling te geven. In de contracten (voor pilots en inkoop 2023) moeten bepalingen opgenomen worden die deze parallelle sporen mogelijk maken. Zo moeten de gemeenten bijvoorbeeld de mogelijkheid creëren om, voor die segmenten waarvoor pilots lopen, de contracten aan te passen of stop te zetten op basis van de resultaten van de pilots. In bijlage 5 is een eerste verkenning van de juridische context opgenomen die van toepassing is op de parallelle sporen. Betrokkenheid stakeholders Gedurende de gehele implementatieperiode is overleg en afstemming nodig met belangrijke stakeholders binnen de gemeenten en regio. In eerste instantie zijn dat natuurlijk de aanbieders van zorg en ondersteuning. Ook de huisartsen en gecertificeerde instellingen vormen in de implementatie een belangrijke gesprekspartner voor de regionale uitvoeringsorganisatie en de gemeenten. Datzelfde geldt voor lokale en regionale adviesraden en gemeenteraden. Mijlpalen De belangrijkste mijlpalen voor de inkoopstrategie op basis van bovenstaand tijdpad zijn: Mijlpaal 1

2

3

4

Doelstelling Verlengde contracten met huidige aanbieders zijn ondertekend en van kracht per 1 januari 2022. Afronding hiervan is voorzien in het derde kwartaal van 2021. Dit proces is momenteel al gestart. Op basis van de kaders die voor de pilots worden geformuleerd, zijn uiterlijk op 1 april 2022 de plannen van aanpak per pilot uitgewerkt en vastgesteld.

Bijbehorende acties en resultaten Inkoop zorg en ondersteuning voor het jaar 2022 Voorbereidingen inkoop 2023 e.v. Voorbereidingen uitvoering door regionale uitvoeringsorganisatie. Uitgangspunt hierbij is verlenging van de contracten en wijziging van de werkafspraken op bepaalde punten.

Na vaststellen van de plannen van aanpak voor de pilots vindt selectie van aanbieders plaats die is afgerond op uiterlijk 1 oktober 2022, waarna de pilots starten. Uiterlijk 1 januari 2022 start het inkoopproces voor de contractering per 1 januari 2023. Daarvoor is uiterlijk op 1 april 2022 nodig dat de inkoopvorm bekend is en de segmenten vertaald zijn in percelen, producten en aanbestedingsdocumenten. De aanbesteding start uiterlijk op 1 mei 2022 en leidt tot selectie

Selectie van zorgaanbieders waarmee pilots uitgevoerd worden Optioneel: Aanbesteding pilots Aanvang uitvoering van pilots Monitoring voorlopige resultaten en effecten Opstellen Programma van Eisen Vaststelling tarieven Inrichten en beschrijven procedure Formuleren geschiktheidseisen en gunningscriteria

Start dialoog met zorgaanbieders Vaststelling uitgangspunten door gemeenten Uitzoeken van juridische (on)mogelijkheden Bepalen gevolgen contract- en leveranciersmanagement Oplevering plannen van aanpak Bestuurlijke besluitvorming pilots 2022 e.v.

Publiceren aankondiging opdracht Ontvangen en beantwoorden vragen Beoordeling van inschrijvingen Voorlopige en definitieve gunning Opstellen definitieve contracten

44

uiterlijk op 1 oktober 2022. Dat biedt ook voldoende tijd om de overgang naar en start per 1 januari 2023 zorgvuldig voor te bereiden. 5

6

7

Afsluiten definitieve contracten Werkafspraken met aanbieders Inrichten contractbeheer en administratieve organisatie Trainen en voorbereiden sociale teams gemeenten Overgang cliënten naar gecontracteerde aanbieders In het PFO van uiterlijk 8 juli Op 10 december heeft het PFO ingestemd met het vaststellen opdracht voor beleggen van het leveranciersmanagement bij een regionale uitvoeringsorganisatie. regionale uitvoeringsorganisatie. De opdracht hiervoor zal voorafgaand aan de keuze voor de regionale uitvoeringsorganisatie door het PFO moeten worden vastgesteld. Deze opdracht vormt de basis voor de op te stellen DienstVerleningsOvereenkomst Uiterlijk in september 2021 Op basis van de in juni vastgestelde opdracht – die besluit over welke organisatie als de selectiecriteria bevat – is de keuze voor welke regionale uitvoeringsorganisatie organisatie het regionale leveranciersmanagement het leveranciersmanagement na 1 januari 2023 uitvoert, aan de orde. uitvoert. Besluitvorming in september 2021 is nodig om de invulling en start van de pilots te begeleiden en tijdig met de voorbereiding van de inkoop 2023 te starten. Programmaplan voor de De implementatie van de inkoopstrategie vraagt om programma-organisatie een programmatische aanpak. Vaststellen van het implementatie inkoopstrategie programmaplan met daarin een voorstel voor de vaststellen in PHO van 8 juli 2021.

governance en de benodigde personele en financiële middelen is gewenst voor de zomer. Op basis van dit programmaplan kan de implementatie daadwerkelijk starten.

In het PFO van 8 juli zal de opdracht voor de regionale uitvoeringsorganisatie op hoofdlijnen worden vastgesteld. Op basis van dit PFO besluit kan vervolgens de keuze voor een regionale uitvoeringsorganisatie worden gemaakt. Dat zou uiterlijk in het derde kwartaal tot een besluit en een nieuwe DVO moeten leiden.

6.4 Implementatieprogramma De implementatie van de inkoopstrategie organiseren we in een programmastructuur. De reden hiervoor is tweeledig. Reden 1: Grote urgentie Allereerst is er een grote urgentie. Die die volgt uit de volgende constateringen: - Transformatie Sociaal domein is (nog) niet gerealiseerd - Inhoudelijke ontwikkeling moet doorgaan: gemeente is eindverantwoordelijk - Financiële houdbaarheid uitvoering Sociaal domein onder druk - Tijdsdruk is hoog (1e resultaten in 2022 wenselijk, indien pilots eerder starten) - Doorzettingsmacht van regionale overlegstructuur (bestuurlijk en ambtelijk) nodig om resultaten te bereiken Reden 2: Hoge mate van complexiteit Naast de urgentie om tot goede inkoop van zorg en ondersteuning te komen is de implementatie een complexe opgave die bestaat uit meerdere deelprojecten. Die opgave voor de uitvoering is als volgt: 45

• •

bijdragen aan de transformatie in het sociaal domein door inzet van het middel inkoop en invulling geven aan de geformuleerde uitgangspunten: zelfredzaamheid, lokale toegang, normaliseren voorop, preventie versterken, resultaat en kwaliteit verhogen, grip op kosten verbeteren, partnerschap met aanbieders en data-gedreven werken realiseren.

Dit wordt gerealiseerd door het uitvoeren van pilots, inkoop 2023, data-gedreven werken/monitoring en contracteren van de regionale uitvoeringsorganisatie. Organiseren van betrokkenheid van relevante stakeholders is uiteraard ook onderdeel van de opdracht. Programma-organisatie De implementatie wordt voorbereid en uitgevoerd door een regionale uitvoeringsorganisatie onder begeleiding van een programmateam. Op basis van het door BMC uitgebrachte advies21 krijgt de programma-organisatie vorm via de volgende lijnen: Het bestuurlijk opdrachtgeverschap voor de implementatie berust bij PFO i.c. de voorzitter van het PFO. De ambtelijk opdrachtgever is het managers overleg en de ambtelijk opdrachtnemer is de programmamanager. In deze driehoek wordt de aansturing van de implementatie vorm gegeven. In het PFO wordt bestuurlijk afgestemd tussen de zes samenwerkende gemeenten. Het PFO bereidt de gezamenlijke strategische besluiten over realisatie van deze inkoopstrategie in de gemeenten voor. Het managers overleg is ambtelijk opdrachtgever voor de programmamanager en stelt de ambtelijke opdracht vast, faciliteert de uitvoering van deze opdracht door intern te verbinden en vult de randvoorwaarden in, in termen van bijvoorbeeld personele capaciteit en financiële middelen. Het managers-overleg bereidt de agenda van het PFO voor wat betreft de onderwerpen uit de inkoopstrategie.

De regionale uitvoeringsorganisatie op haar beurt faciliteert en ondersteunt bij de realisatie van de inkoopstrategie. Daarvoor is een meerjarige, ontwikkelgerichte aanpak nodig die wordt beschreven in de DVO. De regionale uitvoeringsorganisatie moet zich ontwikkelen tot een sterk orgaan dat instaat voor inkoop en contractmanagement, monitoring en data-gedreven werken. De beleidsondersteuning is gericht op de landelijke ontwikkelingen qua beleid en hun juridische gevolgen voor de regionale inkoop.

In onderstaande schema is de programma-organisatie samengevat:

21

Regionale samenwerking/DVO Regio Rivierenland. Wisselwerking tussen structuur en cultuur, BMC november 2020.

46

Programma-organisatie implementatie Projectgroepen Pilots (Beleidsadviseurs, contractmanagers)

A Portefeuillehouders-

overleg Wmo & Jeugd

Colleges van BenW

Verlenging (Contractmanagers Regio en gemeenten)

Inkoop 2023

Colleges van BenW

C

Programmateam

B

(trekkers projectgroepen)

Managersoverleg

(Inkopers Regio en gemeenten)

Data/Monitoring (informatiemanagers regio en gemeenten)

DVO (Regionale uitvoeringsorganisatie) 10

Figuur 11: Figuurmatige uitwerking programma-organisatie Het programmateam bestaat uit de projectleiders van de deelprojecten. Het programmateam zet de lijn voor de projectgroepen uit, bewaakt het overzicht en voortgang van het programma en levert de gestelde resultaten op. De projecten bereiken het resultaat binnen de gestelde termijn, kwaliteit, budget. Het programmateam en de projectgroepen van de programmaorganisatie bestaat uit ambtenaren van de gemeenten en de regionale uitvoeringsorganisatie. Deelnemende gemeenten wordt gevraagd om beleidsmatige of inkoop-technische expertise voor de nadere uitwerking en voorbereiding van documenten en bijeenkomsten. Het programmateam wordt geleid door een programmamanager. De projectgroepen staan onder leiding van een projectleider. Het managers-overleg wijst de programmamanager en projectleiders aan. De taken en verantwoordelijkheden van deze programmamanager en projectleiders zijn op hoofdlijnen als volgt: - Aanbrengen van focus en prioritering in projecten - Bijsturing van project- en pilotactiviteiten - Ketenregie van de regionale en bovenregionale inkoop - Monitoring van voortgang op acties - Monitoring van invulling van de uitgangspunten en inkoopstrategie - Tussentijdse evaluatie en rapportering van activiteiten en resultaten Het programmateam biedt in eerste instantie aan het managers overleg van de regio de documenten aan.