IN102 Bijlage Rapportage evaluatie uitvoering Wvggz regio Gelderland-Zuid DEF.pdf
Tekst van het document
DE EVALUATIE VAN DE WVGGZ IN DE REGIO GELDERLAND-ZUID
AUTEURS DATUM VERSIE
Vera de Berk, Maaike Jongerius, Jitske Nijhuis en Annemarijn Onstenk 14 juni 2021 Definitief
INHOUDSOPGAVE
Inhoudsopgave 1
Inleiding
3
2
Doelen van de Wvggz
6
2.1
Versterken rechtspositie van de betrokkene
6
2.2
Ambulantisering
9
2.3
Zorg op maat met aandacht voor deelname aan de maatschappij
10
2.4
Bemoeizorgtrajecten
12
2.5
Aanbevelingen
13
3
4
5
6
Meldfunctie, verkennend onderzoek en aanvraag zorgmachtiging
14
3.1
Meldfunctie
14
3.2
Verkennend onderzoek
16
3.3
Aanvraag zorgmachtiging
18
3.4
Aanbevelingen
22
Crisismaatregel
24
4.1
Processtappen en afspraken
24
4.2
Beeld uit de data
25
4.3
Duiding vanuit interviews en groepsbijeenkomsten
25
4.4
Aanbevelingen
27
Afstemming Wvggz, Wzd en Wfz
28
5.1
Processtappen en afspraken
28
5.2
Beeld uit de data
28
5.3
Duiding vanuit interviews en groepsbijeenkomsten
28
5.4
Aanbevelingen
30
Ketensamenwerking en overlegstructuren
31
6.1
Ketenpartners
31
6.2
Het ketenplan
32
6.3
De regionale samenwerking
32
6.4
De rol van het Zorg- en Veiligheidshuis
33
6.5
De overlegstructuur
33
6.6
Aanbevelingen
35
7
Reflectie en aanbevelingen
36
A.
Overzicht onderzoeksvragen
40
B.
Terugkoppelschema VO
43
1 Inleiding 1.1
Aanleiding
Op 1 januari 2020 traden de Wet verplichte ggz (vanaf hier: Wvggz) en de Wet zorg en dwang (vanaf hier: Wzd) in werking1. Het jaar daarvoor is de Wet forensische zorg (vanaf hier: Wfz) in werking getreden. In onderstaand kader worden de belangrijkste doelen van de Wvggz opgesomd.
Belangrijkste doelen van de Wvggz: a.
Het versterken van de rechtspositie van personen met een psychische stoornis die tegen hun wil zorg krijgen (vanaf hier: betrokkenen).
b.
Het voorkomen van het toepassen van dwang en de duur van dwang zoveel mogelijk beperken met nadruk op het beginsel dat verplichte zorg alleen als laatste redmiddel wordt toegepast.
c.
Het bieden van zorg op maat door middel van een integrale zorgmachtiging met zorg aan de patiënt en aandacht voor maatschappelijke deelname.
d.
Het verhogen van de kwaliteit van zorg door multidisciplinaire voorbereiding en evaluatie van het zorgplan. Daarbij is de centrale verzoekersrol komen te liggen bij het openbaar ministerie, in goede samenwerking met de ketenpartners én wordt een regionaal Wvggz-overleg verplicht gesteld.
Op landelijk niveau wordt er een evaluatie uitgevoerd naar de drie wetten. De kwalitatieve resultaten worden, volgens de planning, eind 2021 opgeleverd en de kwantitatieve resultaten in 2022. In deze landelijke evaluatie van de Wvggz en de Wzd staat de vraag centraal in hoeverre de wetsdoelen worden gerealiseerd of realiseerbaar zijn. De regio Gelderland-Zuid heeft haar behoefte geuit om, naast de landelijke evaluatie op de doelen van de wet, de regionale implementatie en uitvoering te evalueren door middel van een proces- en effectevaluatie. De proces- en effectevaluatie van de Wvggz in de regio Gelderland-Zuid, die wij de afgelopen periode hebben mogen uitvoeren, focust zich meer op hoe de uitvoering binnen de wetgeving is ingeregeld. Dit bepaalt uiteindelijk mede de effectiviteit van de wetgeving.
1.2
Doelstelling en onderzoeksvragen De vraagstelling die in de proces- en effectevaluatie centraal stond was: ‘Hoe verloopt de uitvoering van de Wvggz in de regio Gelderland-Zuid’. Naast de centrale doelstelling is er een lijst aan aanvullende deelvragen geformuleerd door de regio Gelderland-Zuid. Deze deelvragen hebben wij gecategoriseerd naar thema’s behorende tot de procesevaluatie en thema’s behorende tot de effectevaluatie. In figuur 1 hebben we deze indeling weergegeven. Voor de volledige lijst aan onderzoeksvragen die de regio Gelderland-Zuid heeft opgesteld, verwijzen we graag naar Bijlage A. In deze bijlage hebben we de onderzoeksvragen gecategoriseerd naar thema.
1
Met de inwerkingtreding van de Wvggz en de Wzd trad ook het schakelartikel 2.3 Wfz in werking, die de overgang van
het strafrecht naar het civielrechtelijk kader vormt.
3
Figuur 1. Thema’s voor het onderzoek
1.3
Aanpak
Voor de proces- en effectevaluatie hebben we verschillende onderzoeksactiviteiten gecombineerd: deskresearch, datauitvraag, ketenbrede themabijeenkomsten, interviews met burgemeesters en wethouders en interviews met betrokkenen en naasten: a.
Deskresearch. We hebben de door de regio beschikbaar gestelde documentatie bestudeerd, zoals het ketenplan Wvggz Gelderland-Zuid, opgestelde werkprocessen van het Meldpunt Bijzondere Zorg (vanaf hier: MBZ), samenwerkingsafspraken, activiteitenverslagen, toolboxen, monitoring- en evaluatiedocumenten etc. Hieruit halen we informatie over de regionale context, werkafspraken, knelpunten en reeds ondernomen acties om knelpunten te verbeteren. Recentelijk heeft MIND2 een peiling gehouden onder betrokkenen en naasten die het afgelopen jaar te maken kregen met gedwongen zorg. 40 (voormalig) betrokkenen en 50 familieleden of naasten hebben meegewerkt. Relevante ervaringen van betrokkenen en naasten uit deze peiling hebben wij in ons onze rapportage verwerkt.
b.
Data-uitvraag. Hiervoor hebben we het OM, het MBZ/GGD Gelderland-Zuid, alle betrokken zorgaanbieders in de regio (Pro Persona, Iriszorg, Karakter, het Radboudumc en het CWZ) en alle gemeenten met een gerichte data-uitvraag benaderd met een invulformat. Zo vroegen we onder andere cijfers uit over meldingen, verkennend onderzoeken, crisismaatregelen, zorgmachtigingen, et cetera. Ook hebben we data verzameld op landelijk niveau, waardoor het op sommige thema’s mogelijk is om een vergelijking te maken tussen de regio GelderlandZuid en de situatie in heel Nederland.
c.
Ketenbrede themasessies. We hebben zes groepssessies gehouden op de thema’s die centraal staan in de evaluatie (Meldfunctie, verkennend onderzoek en aanvraag zorgmachtiging; crisismaatregel; samenloop WvggzWzd-Wfz; ketensamenwerking en overlegstructuren; doelen van de Wvggz). Alle betrokken organisaties werden uitgenodigd en deelnemers (in het rapport worden de deelnemers aan de groepssessies respondenten genoemd) konden een voorkeursthema opgeven om te voorkomen dat zij bij een thema werden geplaatst waar zij weinig input zouden kunnen geven. In de themasessies zijn we uitgebreid op de verschillende thema’s in gegaan. We hebben met de respondenten gesproken over wat er goed gaat en waar knelpunten liggen. Na de groepssessies hebben we op enkele thema’s extra interviews gehouden om verder te verdiepen.
d.
Gesprekken met burgemeesters en een wethouder. In deze gesprekken lag de focus van het gesprek op het horen van de betrokkenen. We spraken met hen over welke overwegingen zij nemen bij het opleggen van een crisismaatregel en tegen welke dilemma’s zij aanlopen.
2
Belangenbehartiging bij psychische problemen.
4
e.
Gesprekken met betrokkenen en naasten: In de gesprekken gingen we in op de ervaringen van drie betrokkenen en één naaste rondom de positie en mogelijkheden die zij hebben binnen de Wvggz en de ervaringen die zij hebben met de oplegging van een crisismaatregel of zorgmachtiging.
5
2 Doelen van de Wvggz De onderzoeksvragen van deze evaluatie gaan in op een specifiek aantal doelen van de Wvggz: a.
Versterken van de rechtspositie van de betrokkene.
b.
Ambulantisering van zorg.
c.
Zorg op maat met aandacht voor deelname aan de maatschappij.
d.
Verbeteren van de kwaliteit van zorg (door multidisciplinaire voorbereiding en keten- en netwerksamenwerking), dit doel wordt beschreven in hoofdstuk 6).
Bovenstaande doelen zijn wettelijk verankerd. Het succes ervan wordt echter bepaald door de wijze waarop ketenpartners binnen een regio samenwerken, het inwerkeffect van nieuwe wetgeving én de zorgbehoefte/mogelijkheden van individuele betrokkenen. Hieronder gaan we nader in op de genoemde doelen, hoe deze in de praktijk vorm krijgen en welke factoren bepalen of de doelen (kunnen) worden bereikt.
2.1
2.1.1
Versterken rechtspositie van de betrokkene
Context rechtspositie betrokkene De Wvggz versterkt de rechtspositie van de betrokkene. Ten eerste krijgt de betrokkene meer inspraak in zijn/haar dwangbehandeling (het horen bij de crisismaatregel zoals beschreven in hoofdstuk 4) en middels het opstellen van een eigen plan van aanpak om verplichte zorg af te wenden en het opstellen van een zelfbindingsverklaring 3 als onderdeel van de zorgmachtiging. Ook heeft de betrokkene recht op bijstand van een patiëntvertrouwenspersoon (hierna: PVP). De zorgaanbieder heeft de verplichting om de betrokkene hierover te informeren. Ook tijdens het horen wordt de betrokkene op dit recht gewezen. Tot slot zijn de klachtprocedures binnen de Wvggz uitgebreid: de leden van de klachtencommissie moeten onafhankelijk van de zorgaanbieder zijn. Ook mag de klachtencommissie bij een gegronde klacht een schadevergoeding toekennen. De rol van de advocaat is in de Wvggz niet veranderd; elke betrokkene heeft recht op (eventueel gesubsidieerde) rechtsbijstand.
2.1.2
Data in relatie tot de rechtspositie betrokkene
Bijstand PVP In 2020 zijn van 31 personen met een crisismaatregel (14%) persoonsgegevens aan de patiëntvertrouwenspersoon (hierna: PVP) verstrekt. Dit is iets lager dan het landelijk beeld (18%).4
Opstellen eigen plan van aanpak Bij 14%5 van de zorgmachtigingen is een eigen plan van aanpak opgesteld. Het eigen plan van aanpak resulteerde in 30% tot het afwenden van verplichte zorg. Dat is meer dan het landelijk gemiddelde: bij 9% van de zorgmachtigingen is een eigen plan van aanpak opgesteld, waarbij het bij een kwart van de eigen plannen van aanpakken is gelukt om verplichte zorg af te wenden.
3
In een zelfbindingsverklaring geeft de patiënt aan welke vormen van verplichte zorg hij zichzelf bindt, wanneer het niet
goed met hem gaat en hij noodzakelijke zorg weigert. Een zelfbindingsverklaring is niet hetzelfde als een crisiskaart. In de crisiskaart geeft de betrokkene aan wat de wensen zijn tijdens een crisis. Een zelfbindingsverklaring biedt juridische grondslag voor het verlenen van (gedwongen) zorg. 4
Bron: regiomonitor Wvggz januari-december 2020.
5
Bron: registratie zorgaanbieders (Pro Persona, Iriszorg, RadboudUMC en CWZ).
6
Zelfbindingsverklaring Uit gegevens van zorgaanbieders6 blijkt dat er in 2020 één keer een zelfbindingsverklaring is opgesteld.
2.1.3
Duiding interviews en groepssessie
Bijstand PVP Respondenten noemen dat de PVP weinig wordt ingezet rondom de crisismaatregelen (uit de data uitvraag bleek dit 14% te zijn). De meerwaarde van de rol van de PVP wordt door Pro Persona gezien: de PVP communiceert met de betrokkene over de procedures, termijnen en rechten en biedt een luisterend oor. Ook houdt deze rol de hulpverlening scherp. De PVP die aan de HIC in Nijmegen is gekoppeld geeft aan alle betrokkenen met een crisismaatregel telefonisch te benaderen. Zijn ervaring is dat betrokkenen met een crisismaatregel niet goed in staat zijn om de informatie die hij geeft te verwerken en ervaart zijn inzet en het contact later in het proces (VCM of ZM) als meer behulpzaam.
Alle drie de betrokkenen die wij voor ons onderzoek gesproken hebben waren op de hoogte van de mogelijkheid om een PVP in te schakelen. Echter geen van de betrokkenen heeft gebruik gemaakt van de PVP. De betrokkenen geven de volgende redenen: Ik zou de PVP benaderen wanneer het mij het gevoel zou geven dat het wat uit zou kunnen maken. Maar door de houding van de psychiater had ik geen optimisme dat de PVP iets bij had kunnen dragen of iets uit zou kunnen halen. Ik voelde mij bovendien niet sterk staan en mijn verhaal vertellen kostte toen te veel moeite en stress.
Ik heb een gesprek met de PVP niet noodzakelijk gevonden tijdens mijn proces. Het ging zo goed met het team bij beschermd wonen en mijn psychiaters, dat ik het niet nodig had. Ik kon bij hen voldoende mijn verhaal kwijt. Zij waren mijn luisterend oor.
Ik was wel op de hoogte van de PVP, maar ik had er geen behoefte aan. Ik was bezig met mijzelf en had geen zin om meer gesprekken te doen. Achteraf gezien had ik het misschien wel moeten doen. Nu is het goed en wil ik het achter mij laten.
6
Waarbij opgemerkt moet worden dat de registratie niet met zekerheid volledig is ingevuld. In ieder geval is duidelijk
(ook vanuit de ervaringen van betrokken professionals) dat de zelfbindingsverklaring zeer beperkt wordt gebruikt.
7
Een naaste die wij in ons onderzoek hebben gesproken, benadrukt bovendien het belang van het moment waarop de betrokkene op de hoogte gebracht wordt van de mogelijkheid een PVP in te schakelen.
Toen mijn dochter in de isoleercel zat stond er op een briefje met een plakbandje dat ze contact kon opnemen met PVP.
De naaste die wij voor ons onderzoek gesproken hebben geeft aan zelf geen gebruik gemaakt te hebben van een familievertrouwenspersoon (FVP), maar er wel een moment is geweest waarop ze dat had kunnen doen.
Er is mij door Pro Persona aangeboden om in contact te komen met de FVP, maar daar heb ik geen gebruik van gemaakt. Ik ben het echter één keer oneens geweest met de zorg. Ik werd toen niet gehoord door de psychiater. Er werd te veel vrijheid gegeven aan mijn dochter met een nieuwe opname tot gevolg. Achteraf gezien had ik mijn zorgen kwijt gekund bij de FVP.
Rechtspositie in het kader van klachtrecht en rechtsbijstand De twee advocaten die wij in het kader van dit onderzoek hebben gesproken geven aan dat de rechtspositie van betrokkenen is verbeterd. De klachtenprocedure is specifieker omschreven en uitgebreid. Zij zien dat deze uitbreiding in het veld zorgt voor een toename van administratieve handelingen. Zij geven aan dat zij dit vanuit de bril van jurist niet als lasten ervaren, maar als juridische begrenzing wat genoteerd en aangevraagd dient te worden. De extra administratieve handelingen zijn in de ogen van de advocatuur dan ook een logisch gevolg van de verbeterde rechtspositie. Het is hun ervaring dat betrokkenen zelf weinig meekrijgen van deze verbetering: “dwang is dwang, en het hoe en wat is voor hen minder relevant”. Ten aanzien van de klachtenprocedure is er onder de Wvggz een splitsing aangebracht: de PVP heeft de verantwoordelijkheid gekregen om een klacht in te dienen. In het verleden was dit de taak van de advocatuur. Het gaat buiten het zichtveld van de advocatuur om of deze klachten ook daadwerkelijk worden ingediend, of door bemiddeling tot een uitkomst leiden.
Ook geeft de advocatuur aan te zien dat de verplichte zorg meer op maat gegeven wordt. Het is duidelijker welke vormen van verplichte zorg aangevraagd worden. De advocaten geven aan dat zij meer mogelijkheden ervaren om (vanuit de bijstand van de betrokkene) kritisch te bevragen tegen welke vormen van zorg de betrokkene zich verzet en dus écht noodzakelijk zijn om in een gedwongen kader toe te passen.
Tot slot is de advocatuur tevreden over de eerdere notificaties die zij rondom het proces zorgmachtiging ontvangen. Onder de Bopz werden zij geïnformeerd op het moment dat er een verzoekschrift tot een rechterlijke machtiging (RM) was; onder de Wvggz ontvangen zij een voorbereidingsmelding. Daardoor kunnen zij hun rol beter invullen. De advocaten geven aan dat zij een melding rondom een gedwongen opname vaak pas later ontvangen. Ook hier zien ze graag dat ze eerder worden geïnformeerd, om hun rol (en daarmee de positie van de betrokkene) beter in te kunnen vullen.
Eigen plan van aanpak en zelfbindingsverklaring Over het opstellen van een eigen plan van aanpak (in 14% van de gevallen) en een zelfbindingsverklaring (één keer opgesteld), geven respondenten aan dat: a.
Er een leereffect is in de nieuwe wetgeving. De mogelijkheden zijn bij zowel hulpverleners als rechters nog niet altijd scherp. Hulpverleners geven aan dat de zelfbindingsverklaring bij betrokkenen die mee willen werken een zeer goed hulpmiddel kan zijn én bovendien een snellere procedure biedt. Zij geven aan dat zij hier zelf niet altijd aan denken en zien dat voor rechters en officieren van justitie hetzelfde geldt.
b.
Het opstellen van een eigen plan van aanpak niet voor alle betrokkenen een mogelijkheid is. Het vergt inzicht in het eigen ziektebeeld, wat bij gedwongen zorg juist vaak ontbreekt.
8
Een betrokkene die we voor het onderzoek hebben gesproken geeft aan positieve ervaringen te hebben met de zelfbindingsverklaring:
In de zelfbindingsverklaring kan ik aangeven welke verplichte zorg ik wel en niet krijg als het even slechter gaat. Ik wil bijvoorbeeld wel opgenomen worden, maar niet in een isoleercel terechtkomen. Ook heb ik aangegeven medicatie waar ik van aankom niet te willen slikken.
Een naaste van bovengenoemde betrokkene geeft aan dat de inspraak van haar dochter in het proces een belangrijke factor voor herstel is geweest: Het samen werken aan het zorg- en behandelplan met de Spv’er en psychiater en het mogen meebeslissen heeft mijn dochter enorm geholpen in het proces. Het zorgt voor houvast en stabiliteit om te voorkomen dat ze ooit weer in dezelfde situatie belandt.
Een andere betrokkene heeft geen gebruik gemaakt van een zelfbindingverklaring, maar geeft aan daar wel behoefte aan te hebben:
De zorgmachtiging laat alle aspecten toe van de psychiatrie. Maak het passender door voorwaarden te specificeren, bijvoorbeeld dat medicatie pas gegeven wordt op het moment wanneer iemand weer iets tot rust gekomen is.
2.2
2.2.1
Ambulantisering
Context en afspraken ambulantisering Verplichte zorg op grond van de Wvggz kan ook ambulant worden toegepast. Het kan hierbij gaan om somatische zorg, zoals het toedienen van vocht, voeding of medicatie, een onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op gedragsbeïnvloedende middelen of gevaarlijke voorwerpen, maar ook om therapeutische maatregelen ter behandeling van een psychische stoornis. Hierbij is een belangrijke voorwaarde dat zorg veilig en verantwoord geleverd kan worden in de thuissituatie. Op basis van een zorgmachtiging kan er verplichte ambulante zorg óf vrijwillige ambulante zorg worden toegepast. Een betrokkene met een zorgmachtiging gaat in dat laatste geval vrijwillig akkoord met de ambulante zorg. De zorgmachtiging werkt dan als ware als ‘stok achter de deur’.
2.2.2
Data ten aanzien van ambulantisering De registratie van zorgaanbieders Pro Persona, Karakter en Iriszorg laat zien dat bij ongeveer 9% van de zorgmachtigingen de dwangbehandeling ambulant wordt afgegeven ingezet.7 De verplichte zorg onder de crisismaatregel wordt altijd klinisch ingezet.
2.2.3
Duiding vanuit respondenten Uit de gesprekken en de groepssessie komt duidelijk naar voren dat er aandacht is voor de afweging tussen vrijwillige zorg en verplichte zorg. Vrijwillige zorg is het uitgangspunt. Respondenten geven aan dat er meer aandacht zou kunnen zijn voor de mogelijkheid om verplichte zorg ambulant in te zetten. Hierbij is het belangrijk om te noemen dat er bij betrokkenen met een zorgmachtiging vaker vrijwillige ambulante zorg wordt ingezet dan verplichte ambulante zorg. Deze personen stemmen in met de toegepaste zorg. De gesproken professionals noemen dat men vaak probeert vrijwillige zorg in te zetten, maar wanneer dit niet lukt, verplichte zorg in een klinische setting logischerwijs daarop volgt. Het overwegen om verplichte zorg in de thuissituatie in te zetten, wordt in sommige gevallen onbewust overgeslagen. Pro Persona geeft aan enerzijds dit beeld te herkennen; het vergt tijd voor professionals om de nieuwe mogelijkheden in het systeem eigen te maken. Anderzijds volgt het Beleidsplan Wvggz van Pro Persona de richtlijn van de Nederlandse 7
Waarbij opgemerkt moet worden dat de registratie niet met zekerheid volledig is ingevuld. In ieder geval is duidelijk
(ook vanuit de ervaringen van betrokken professionals) dat ambulante zorg beperkt wordt toegepast.
9
Vereniging voor Psychiatrie, die onder anderen stelt dat verschillende vormen van verplichte zorg (d.w.z. als er verzet is) in de thuissituatie niet veilig of doelmatig kunnen worden toegepast. De overweging wordt echter steeds meer onderdeel van het zorgplan. Ook geeft Pro Persona aan dat wanneer een betrokkene in staat is om thuis (verplicht) bijvoorbeeld medicatie te nemen, het vaak ook in het vrijwillig kader kan. Volgens de zorgaanbieder liggen verplichte ambulante zorg en vrijwillige zorg daarin dicht bij elkaar.
Vanuit familieperspectief en belangenbehartiging kwam het geluid dat zij bedenkingen hebben bij het inzetten van gedwongen zorg in de thuissituatie, voornamelijk wanneer iemand nog niet bekend is in de ggz. Wanneer iemand reeds bekend is bij de hulpverlening, kan, volgens de gesproken personen, men een crisis beter zien aankomen en kan de hulpverlening proberen om ambulant bij te sturen. Wanneer er in dat geval deskundige hulp in de thuissituatie wordt ingezet, kan dat voor alle partijen verlichtend zijn. Maar, wanneer een betrokkene voor het eerst te maken heeft met de Wvggz, is het minder duidelijk hoe veilig ambulante gedwongen zorg is.
In de groepssessie werd genoemd dat naast familie, naasten en professionele hulpverlening er ook nog andere personen zijn die te maken kunnen krijgen met een persoon met ggz-problematiek, namelijk de buren. Ook de gemeente beaamt dat dit een belangrijk aspect is dat niet uit het oog moet worden verloren. Mensen in de omgeving van een betrokkene kunnen overlast ervaren, te maken krijgen met onveilige situaties of zich zorgen maken over hun buren. In die zin kan een verplichte ambulante opname veel impact hebben op de (mensen in de fysieke) omgeving van die persoon. De gemeente geeft aan dat wanneer er onrust ontstaat in de fysieke omgeving van de persoon, de buurt in eerste instantie aanklopt bij de gemeente. De gemeente heeft in dit soort situaties weinig handelingsruimte, aangezien de zorgaanbieder de verplichte ambulante zorg uitvoert. De aanbieder kan op zijn beurt weinig tot geen informatie delen met de gemeente hierover, in verband met de privacywetgeving8. Bij de zorgaanbieders ligt de focus vooral op het verlenen van zorg aan de betrokkene en worden, volgens de in de groepssessie aanwezige gemeente en vertegenwoordiging vanuit familieperspectief en belangenbehartiging, de omgeving en naasten van betrokkenen minder meegenomen.
2.3
2.3.1
Zorg op maat met aandacht voor deelname aan de maatschappij
Context en afspraken aandacht deelname aan de maatschappij Een van de doelen van de Wvggz is dat er zorg op maat geboden moet worden door middel van een integrale zorgmachtiging met zorg aan de betrokkene en aandacht voor maatschappelijke deelname. Dit gebeurt in het zorgplan. De zorgverantwoordelijke beschrijft welke verplichte zorg hij noodzakelijk vindt. Het is de bedoeling dat hij overlegt met de huisarts van de betrokkene, andere zorgverleners, maar ook familie en naasten. Als de zorgverantwoordelijke van mening is dat er ook maatschappelijke hulp nodig is, kan hij daarover overleggen met de gemeente. Wanneer dit het geval is, wordt ook deze hulp opgenomen in het zorgplan. In figuur 2 is het proces rondom het zorgplan weergegeven.
8
De convenanten gegevensdeling van het Zorg- en Veiligheidshuis en de regieteams overlast- en
multiprobleemhuishoudens bieden wellicht de mogelijkheid om informatie van zorgaanbieders te delen met de gemeente. Deze route moet nader onderzocht worden.
10
Figuur 2: Proces zorgplan Met betrekking tot deelname aan de maatschappij wordt in het zorgplan de vraag gesteld: “Wat zijn de essentiële voorwaarden voor deelname aan het maatschappelijk leven, voor zover deze ontbreken?”. In de gebruiksinstructie wordt opgesomd waar hierbij aan gedacht kan worden, namelijk identiteitspapieren, huisvesting, uitkering of ander inkomen, schuldhulpverlening en dagbesteding, werk of opleiding. Het is aan de zorgverantwoordelijke om hier een antwoord op te formuleren, zodat hiermee operationele afspraken tussen ketenpartners (waaronder dus de gemeente / sociaal domein) gemaakt kunnen worden.
In de regio Gelderland-Zuid is afgesproken dat Pro Persona bij de start van het opstellen van een zorgplan afstemming zoekt met het MBZ. Het doel hiervan is dat Pro Persona alle nuttige beschikbare informatie ter beschikking heeft en bijvoorbeeld niet nogmaals een poging doet tot een vrijwillig traject, terwijl dit in het verleden al geprobeerd is. De verantwoordelijkheid over het invullen van het zorgplan ligt bij de GGZ. De GGZ kan de GGD betrekken of mee laten denken zodra het om maatschappelijke voorwaarden gaat. Wanneer er alleen sprake is van een verkennend onderzoek, kan de GGZ de sociale teams van de gemeente benaderen om mee te denken over hoe een betrokkene geholpen kan worden wat met betrekking tot maatschappelijke voorwaarden.
2.3.2
Duiding vanuit interviews en groepsbijeenkomsten
Maatschappelijke voorwaarden Er wordt niet geregistreerd welke maatschappelijke voorwaarden nodig zijn/of dit onderdeel van het zorgplan in wordt gevuld. Respondenten geven aan dat de potentie van het opstellen van een zorgplan waarin oog is voor aandacht voor deelname aan de maatschappij niet volledig benut wordt. In de groepssessie die op dit thema is gehouden, kwam naar voren dat in het zorgplan de focus voornamelijk ligt op de medische zorgkant en minder op de maatschappelijke zorgkant. De aanwezigen, waaronder vertegenwoordigers van familieperspectief en belangenbehartigers, stelden dat de vraag wat iemand nodig heeft in brede zin, centraal zou moeten staan. Hierbij zou het moeten gaan om de combinatie van medische/psychische hulp en maatschappelijke hulp, waaronder bijvoorbeeld een zinvolle dagbesteding. Zij pleitten voor een integraal plan waarin alle leefgebieden worden meegenomen.
11
Pro Persona noemt dat het onderdeel over maatschappelijke voorwaarden in het zorgplan beperkt wordt ingevuld. Bovendien is de vraag in het zorgplan over de maatschappelijke voorwaarden erg breed en open geformuleerd, namelijk: “Wat zijn de essentiële voorwaarden voor deelname aan het maatschappelijk leven, voor zover deze ontbreken?”. Pro Persona geeft aan dat deze vraag zo breed is, dat het men niet altijd lukt om hier een heel concreet antwoord op te geven, waardoor er sneller over de vraag heen wordt gestapt. Tegelijkertijd benoemt Pro Persona dat in het behandelplan (zeker wanneer het gaat om de behandeling vanuit de FACT-teams) aandacht is voor maatschappelijke voorwaarden. Het behandelplan9 is op het thema maatschappelijke voorwaarden uitgebreider uitgewerkt dat het zorgplan. Het zorgplan is onderdeel van het verzoekschrift aan de rechter. De ervaring van Pro Persona is dat er vanuit het OM weinig wordt doorgevraagd/getoetst op dit onderdeel van het zorgplan.
Afstemming tussen GGZ-aanbieders en gemeenten / sociaal domein over de zorgplannen Een belangrijke uitkomst uit de groepssessie op dit thema is dat de aansluiting met het sociaal domein minimaal is. Gemeenten hebben geen mogelijkheid om de zorgplannen in te zien. De verbinding tussen het zorgplan en het sociaal domein binnen de gemeente mist, terwijl er mogelijk wel gesproken wordt over bijvoorbeeld huisvesting of schuldhulpverlening in het zorgplan. De gemeente die aanwezig was bij de groepssessie op dit thema, benoemt dat er geen afspraken zijn tussen zorgaanbieders en gemeenten met betrekking tot het delen van deze informatie of signalen en dat de aansluiting onvoldoende geregeld is. Hierbij wordt benoemd dat het initiatief hiervoor vanuit de ggz moet komen, aangezien het andersom niet mogelijk in verband met privacywetgeving. Mogelijk speelt hierbij mee dat de zorgaanbieders zich hier niet bewust van zijn en daardoor de informatie hierover niet actief delen met de gemeente of het sociaal domein. Eén van de ervaringsdeskundigen10 die tijdens de groepssessie over dit onderwerp aanwezig was, heeft samen met de gemeente Borne en Mediant een werkwijze opgesteld om tot een beter afstemming tussen gemeente en de GGZ te komen.11 De kern van deze afspraken is een grotere rol van het wijkteam tijdens de verplichte zorg (opname).
2.4
Bemoeizorgtrajecten De vraag rijst of de complexiteit van de bemoeizorgdoelgroep door de Wvggz is toegenomen of afgenomen; en of de Wvggz tot grotere effectiviteit van de bemoeizorgtrajecten kan leiden. Doordat het meldpunt Wvggz en het meldpunt bijzondere zorg zijn samengevoegd, ontstaat een natuurlijke samenwerking tussen beide sporen. Een melding kan leiden tot inzet van bemoeizorg om in het vrijwillige kader te proberen wat er mogelijk is. Eerder was deze link misschien minder snel gelegd, en was er eerder overgestapt naar gedwongen zorg. Dit sluit aan bij de bedoeling van de wet en bij sommige casuïstiek kan gedwongen zorg voorkomen worden. Echter maakt het de doelgroep binnen de bemoeizorgteams ook complexer; de casuïstiek komt pas later bij bemoeizorg in beeld.
9
Het zorgplan geeft een uitgebreide omschrijving van de diagnose, het gedrag, het ernstig nadeel en de verplichte zorg
waarvoor de zorgmachtiging wordt voorbereid. In het behandelplan staat welke behandeling iemand krijgt, aan welke doelen er gewerkt wordt en hoe iemand deze doelen kan bereiken. 10
Deze ervaringsdeskundige is woonachtig in de regio Gelderland-Zuid en als ervaringsdeskundige werkzaam in het
gehele land. 11
https://www.familieperspectief.nl/2021/05/06/verleiding-is-het-toverwoord/
12
2.5
Aanbevelingen a.
Zorg voor een beweging van een onbewuste afweging naar een bewuste afweging: We zien dat nieuwe wettelijke mogelijkheden ‘wentijd’ met zich meebrengt. Dit geldt met name rondom het opstellen van een eigen plan van aanpak, het inzetten van verplichte ambulante zorg en aandacht voor maatschappelijke deelname. We zien in de data dat deze mogelijkheden beperkt in worden gezet. Dat is enerzijds logisch en verklaarbaar gezien de problematiek waar betrokkenen mee kampen. Anderzijds geven professionals ook aan nog niet altijd gewend te zijn aan de nieuwe procedures en mogelijkheden. Dit geldt met name voor de ggz-aanbieders, maar ook voor justitiële partners (OM, advocatuur en rechtspraak). Dat gaat niet vanzelf: het gaat om de verandering van een onbewuste afweging (zo doen we het) naar een bewust afweging (wat is er mogelijk). Het helpt om deze thema’s te agenderen op de regionale periodieke overleggen én binnen de overleggen binnen de verschillende organisaties, zodat er meer bewustzijn voor deze uitgangspunten ontstaat.
b.
Maak afspraken over welke informatie het zorgplan zou moeten bevatten: Ten aanzien van het opnemen van de maatschappelijke voorwaarden in het zorgplan helpt het om dit begrip concreet te maken naar een aantal thema’s zoals huisvesting, dagbesteding of schulden. Het zorgplan is een landelijk gebruikt format, waarin niet zomaar aanpassingen gedaan kunnen worden. Wel zouden de zorgaanbieders samen de gemeente afspraken kunnen maken over welke informatie het zorgplan moet bevatten op het thema maatschappelijke voorwaarden en deelname. De GGZ kan op haar beurt de GGD betrekken om hen te laten meedenken over hoe het onderdeel maatschappelijke voorwaarden vormgegeven kan worden in het zorgplan. De GGD gaat niet over de inzet van zorg, maar heeft wel expertise in het richting geven aan een ondersteuningsbehoefte. Wanneer wordt afgesproken welke vragen hierbij leidend zijn, kan er beter inzicht verkregen worden in de situatie en de ondersteuningsbehoefte.
13
3 Meldfunctie, verkennend onderzoek en aanvraag zorgmachtiging In het ‘Ketenplan Wvggz’ en de ‘toolbox zorgmachtiging Gelderland-Zuid’ staan de samenwerkingsafspraken tussen de verschillende partijen die betrokken zijn bij de uitvoering van de Wvggz in de regio Gelderland-Zuid beschreven. In dit hoofdstuk zetten we achtereenvolgens per fase de belangrijkste afspraken en processtappen, de uitkomsten uit de data-uitvraag en duiding uit de groepsbijeenkomsten op een rij. Aan het eind van het hoofdstuk volgen enkele aanbevelingen.
3.1
3.1.1
Meldfunctie
Processtappen en afspraken meldfunctie Het meldpunt waar de meldingen in het kader van de Wvggz behandeld worden, is belegd bij het MBZ van de GGD Gelderland-Zuid. Het MBZ is een regionaal werkende voorziening die namens de gemeenten in regio Gelderland-Zuid (exclusief Zaltbommel en Maasdriel, inclusief Mook en Middelaar) taken uitvoert in het kader van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ). De uitvoering van de Wvggz-taken gebeurt door hbo-geschoolde (zorg)professionals met kennis van psychiatrie. Het ‘ketenplan Wvggz’ en de ‘toolbox zorgmachtiging Gelderland-Zuid’ beschrijven de werkafspraken die in de regio Gelderland-Zuid zijn gemaakt omtrent het melden. De processtappen vatten wij samen in figuur 3.
Meldfunctie • Ontvangst melding
•
•
Triage melding
•
• • Besluit
Start verkennend onderzoek Meldpunt Bijzondere Zorg (MBZ) van GGD Gelderland-Zuid
•
• •
Meldingen kunnen bij het meldpunt telefonisch en via een meldformulier (digitaal) binnenkomen De melding wordt geregistreerd in Apollo.
In de front office MBZ vindt een lichte triage plaats waarbij de aannemelijkheid van drie essentiële factoren worden gewogen: • Is er sprake van ernstig nadeel? • Is er sprake van een psychische stoornis? • Is er verplichte zorg nodig? Het MBZ informeert de melder over de uitkomst van de triage voor zover de melder een vertegenwoordiger is zoals benoemd in de wet. Uit de triage blijkt of een verkennend onderzoek moet worden gestart. Wanneer er geen verkennend onderzoek wordt gestart, wordt een BZ-traject gestart. Indien een melding wordt gedaan door een essentiële naaste, wordt hij/zij gewezen op zijn/haar recht om een verkennend onderzoek te laten starten. In overleg wordt het besluit VO gemaakt.
Start verkennend onderzoek door de backoffice MBZ. Registratie VO in Khonraad. Voor het onderzoek heeft het MBZ, vanaf de datum ontvangst van de melding, 13 dagen de tijd voor het VO.
GGZ expertise
Figuur 3. Processtappen van de meldfunctie in het kader van het werkproces zorgmachtiging Wvggz
14
Het afgelopen jaar heeft de regio Gelderland-Zuid een aantal acties ondernomen rondom het MBZ. De GGD breidt de communicatie over het MBZ uit naar inwoners van de regio. In 2020 is hier geen actieve communicatiecampagne voor gestart, omdat een extra toestroom van meldingen in de startfase van de uitvoering van de Wvggz-taken niet wenselijk was. Met het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zijn afspraken gemaakt over het doorsturen van meldingen naar het OM die bij hen binnenkomen in het kader van de Wzd, maar qua problematiek meer passen bij de Wvggz.
3.1.2
Data over de meldfunctie In 2020 zijn er bij het MBZ van GGD Gelderland-Zuid 79 meldingen12 binnengekomen in het kader van de Wvggz. In Figuur 4 is te zien dat het merendeel van de meldingen afkomstig is uit de gemeente Nijmegen. Ondanks dat Nijmegen de grootste gemeente is, is het aantal meldingen in de gemeente Nijmegen relatief hoog. Ongeveer 37% van de inwoners in Gelderland-Zuid woont in Nijmegen, terwijl het percentage meldingen afkomstig uit de gemeente Nijmegen hoger ligt (57%). Hetzelfde geld voor de gemeenten Tiel (9% van de inwoners uit Gelderland-Zuid woont in Tiel) en Berg en Dal (7% van de inwoners 1%
uit Gelderland-Zuid woont in Berg 3% 3%
en Dal). Daarnaast valt op dat er relatief weinig meldingen afkomstig
3%
0% Aantal meldingen (N=79) 1% 1% 0%
Nijmegen Tiel
3% 2%
zijn uit West Betuwe (3% van de
Berg en Dal
meldingen, terwijl 11% van de
Beuningen
inwoners uit Gelderland-Zuid in
Culemborg
11%
West Betuwe woont) en Wijchen
Druten
(respectievelijk 3% (meldingen) en
57%
9% (inwoners)). Vanuit de
West Betuwe Wijchen
15%
gemeenten Heumen en Neder-
Buren
Betuwe zijn geen meldingen bij het
Mook en Middelaar
MBZ gedaan.
West Maas en Waal Figuur 4. Binnengekomen meldingen in het kader van de Wvggz in 2020
Afkomst meldingen (N=79) 1% 3% 0% 4% 9%
25%
Interventieteam GGD Gemeente
In Figuur 5 is de verdeling van de
Zorginstelling
van de meldingen Wvggz die bij het MBZ
Politie Huisarts
14%
15%
afkomst van meldingen Wvggz per partij weergegeven. Hieruit blijkt dat een kwart
zijn gedaan, afkomstig is van het interventieteam13 van de GGD Gelderland-Zuid. De gemeenten (inclusief
Familie / vertegenwoordiger Overig
Zorg- en Veiligheidshuizen),
Woningcorporatie
van de meldingen verantwoordelijk.
Burger
Familieleden of vertegenwoordigers,
14% 15%
Anoniem / onbekend
zorginstellingen, politie en huisarts zijn in gelijke mate tezamen voor ongeveer 60%
woningcorporaties en burgers deden naar verhouding de minste meldingen bij het MBZ.
Figuur 5. Afkomst meldingen in het kader van de Wvggz in 2020 per partij
12
De meldingen die in januari en februari van 2020 zijn gedaan en niet tot een verkennend onderzoek hebben geleid,
zijn niet geregistreerd. Extrapolatie van de 79 geregistreerde meldingen maakt een inschatting van 99 meldingen op jaarbasis. 13
Interventieteam · GGD Gelderland-Zuid (ggdgelderlandzuid.nl).
15
De triage en daarmee het afhandelen van de melding duurt gemiddeld 8,1 uur. Dit is meer dan initieel begroot, namelijk 1,75 uur per melding. Het proces rondom het onderzoeken van een melding neemt in Gelderland-Zuid meer tijd in beslag dan bij andere GGD’en. Zo hebben medewerkers van de GGD Gelderland-Midden gemiddeld één uur voor het afhandelen van een melding. Het MBZ investeert aan de voorkant al goed in het onderzoeken van de melding. Daarmee worden, zoals blijkt in de volgende paragraaf, ruim de helft van de meldingen Wvggz afgevangen en doorgezet naar het MBZ. De gedachte is dat de extra investering in de triage van de meldingen zich dan ook terugverdient.
3.1.3
Duiding meldfunctie uit de groepssessies Melders zijn slechts in een minderheid van de gevallen naasten van de betrokkene. In de groepsbijeenkomst geven de respondenten als verklaring dat naasten niet goed weten dat de Wvggz bestaat of dat het bij hen niet leeft om hier meldingen over te doen. Ook bestaat de indruk dat naasten drempels kunnen ervaren om te melden, omdat zij bang zijn wat hun melding voor gevolgen heeft voor hun naasten. Mogelijk zijn melders niet op de hoogte van de triage die de GGD uitvoert en de informerende rol die zij hebben.
Ook bij professionals bestaan er uitdagingen rondom het melden. De bekendheid van het MBZ verschilt en het is niet altijd duidelijk waar welke melding moet worden gedaan. Dit geldt specifiek bij de samenloop tussen de Wvggz en de Wzd. Respondenten ervaren, mede doordat het MBZ ook een verkennend onderzoek uitvoert wanneer het op voorhand niet duidelijk is of de Wvggz of de Wzd voorliggend is, dat deze onduidelijkheid steeds minder wordt. De eerdergenoemde afspraken met het CIZ over het doorsturen van Wvggz meldingen naar het OM wanneer deze binnenkomst in het kader van de Wzd, helpen hierbij.
Een punt dat tijdens de groepsbijeenkomst naar voren kwam, is de zorg dat mensen wellicht tussen wal en schip vallen als een melding uiteindelijk niet leidt tot een verkennend onderzoek. De GGD onderzoekt de mogelijkheden van zorg in een vrijwillig kader, maar kan deze (mede door wachtlijsten bij de GGZ), niet direct inzetten.
De GGD geeft aan dat in de praktijk de betrokkene nauwelijks te horen krijgt als een besluit is genomen. Sociale wijkteams ervaren het als lastig dat zij geen terugkoppeling krijgen wanneer een melding niet tot een verkennend onderzoek leidt. Zij weten dan namelijk niet of er iemand actie gaat ondernemen om zorg aan te bieden aan betrokkene en wie dit dan is. Vanwege privacy-redenen mag de GGD deze informatie echter niet zomaar met het sociaal wijkteam, of anderen, delen. De uitkomst van een melding mag alleen worden gedeeld aan de melder voor zover deze een essentiële naaste betreft zoals benoemd in de Wvggz, in Artikel 5.2.
3.2
3.2.1
Verkennend onderzoek
Processtappen en afspraken verkennend onderzoek Net als de uitvoering van de meldfunctie, is ook de uitvoering van het verkennend onderzoek belegd bij het MBZ van de GGD Gelderland-Zuid. Figuur 6 geeft de belangrijkste processtappen weer. Het verkennend onderzoek is een diepgaander onderzoek naar de drie essentiële factoren van ernstig nadeel, een psychische stoornis en de noodzaak tot verplichte zorg. Tijdens de uitvoering van het verkennend onderzoek spreekt de medewerker van het MBZ met de betrokkene over de eventuele bereidheid tot vrijwillige zorg. Op basis van de verzamelde informatie in het verkennend
16
onderzoek stelt het MBZ een positief (noodzaak verplichte zorg) of negatief (geen noodzaak verplichte zorg) advies op. De medewerker MBZ dient er zorg voor te dragen dat de gemeente binnen de termijn van 14 dagen nog één werkdag heeft om de uitkomst van het verkennend onderzoek te toetsen en door te zetten naar de officier van justitie (OvJ) voor een aanvraag zorgmachtiging. Bij een negatief advies is het belangrijk om samen met de melder (indien dit een persoon betreft zoals genoemd in Artikel 5.2 Wvggz) te kijken wat de betrokkene nodig heeft. Dit kan zijn het inzetten van het interventieteam, samenwerking zoeken met de sociale wijkteams, de samenwerking te zoeken met de politie, et cetera. Het verkennend onderzoek mag echter volgens de wet niet direct naar een vorm van zorg toeleiden, omdat het een onafhankelijk onderzoek is in het kader van de Wvggz.. Wel is de afspraak in de regio Gelderland-Zuid dat het MBZ bekijkt wie de casus kan oppakken wanneer er sprake is van een negatief advies. Daarnaast kan de melder bij een negatief advies een melding Bijzondere Zorg doen.
Verkennend onderzoek
• •
Start verkennend onderzoek
•
•
Opstellen advies positief of negatief
• •
• Overleggen advies aan het college van B&W
•
Eén van deze backofficemedewerkers van het MBZ pakt het VO op en registreert het VO in Khonraad. De medewerker doet ook een vooraankondiging bij de (daarvoor aangewezen) gemeentefunctionaris van de gemeente waar betrokkene woonachtig is of voor het laatst ingeschreven stond. Het VO richt zich op de drie basisvragen: • Is er vermoedelijk sprake van ernstig nadeel? • Ligt aan het gedrag vermoedelijk een psychische stoornis ten grondslag? • Is er (mogelijk) een noodzaak tot verplichte zorg? MBZ vraagt via het bestaande netwerk (Interventieteam, Veiligheidshuis, regieteams, sociaal (wijk)teams, Wmo-loket, zorginstellingen) na of betrokkene in behandeling of begeleiding is.
De antwoorden op de drie vragen worden integraal gewogen om een passend advies te kunnen geven. Het advies geeft uitsluitsel of een noodzaak tot verplichte zorg wel (positief advies) of niet (negatief advies) aanwezig is.
De medewerker van het MBZ stuurt het advies op naar het college B&W van de betreffende gemeente. Het MBZ behoudt haar taak rondom terugkoppeling, conform het terugkoppelschema (zie bijlage 2 van dit rapport).
Meldpunt Bijzondere Zorg (MBZ) van GGD Gelderland-Zuid
Figuur 6. Processtappen van het verkennend onderzoek in het kader van het werkproces zorgmachtiging Wvggz
3.2.2
Data verkennend onderzoek Uit de onlangs verschenen ketenmonitor Wvggz 2020 blijkt dat er in 2020 op landelijk niveau 1.644 meldingen zijn gedaan. Hiervan hebben 1.617 meldingen (98,4% van het totaal aantal meldingen) geleid tot een verkennend onderzoek. Uit de gegevens van de GGD Gelderland-Zuid blijkt dat er na triage van de meldingen in regio GelderlandZuid uiteindelijk 41 meldingen (41%) als Wvggz-melding zijn geregistreerd en een verkennend onderzoek is gestart. De uitgebreide triage bij de meldingen zorgen er dus voor dat er minder verkennend onderzoeken worden uitgevoerd dan elders in het land. Ook zien we dat het aandeel verkennend onderzoeken met een positief advies hoger ligt: in Gelderland-Zuid leidt 77% van de afgeronde VO’s tot een ingediende aanvraag bij het OM14. Gemiddeld genomen over alle veiligheidsregio’s ligt het percentage afgeronde verkennend onderzoeken die leiden tot een ingediende aanvraag bij de OvJ op 50%. De verkennend onderzoeken in de regio Gelderland-Zuid zijn binnen de wettelijke termijn van 14 dagen uitgevoerd.15 Het uitvoeren van een verkennend onderzoek duurt gemiddeld 21,8 uur. Dit is meer dan de begrote 11,5 uur, onder andere omdat de verkennend onderzoeken door twee personen zijn uitgevoerd.
14
Regiomonitor Wvggz januari-december 2020.
15
Eén VO is later opgeleverd, omdat de betrokkene besmet was met corona en het gesprek daardoor uitgesteld werd.
17
Zowel het aantal Wvggz-meldingen (79) als het aantal verkennend onderzoeken (41) is minder dan begroot (beide begroot op 369). Dit kan meerdere verklaringen hebben. Het meldpunt is een nieuwe taak en het is lastig om het aantal meldingen (zonder historische gegevens) in te schatten. Verder hebben volgens de GGD met name het eerste halfjaar van 2020 vertragingen bij het OM en Pro Persona ertoe geleid dat melders minder vertrouwen kregen in de wet en voor alternatieve routes (zoals de ambtshalve route) kozen. Zij zagen vanwege de vertraging weinig resultaat van de meldingen.
3.2.3
Duiding groepssessies verkennend onderzoek In de groepsbijeenkomst geven respondenten aan dat het verkennend onderzoek over het algemeen steeds beter verloopt. Bij de triage wordt kritisch gekeken naar de melding, waardoor de verkennend onderzoeken vaker eindigen in een positief advies dan in een negatief advies. Het MBZ, Pro Persona en Iriszorg hadden het idee dat niet alle informatie vanuit het verkennend onderzoek bij de zorgaanbieders terechtkomt, wat lastig is in de vertaling van het VO naar het zorgplan. Inmiddels is gebleken dat dit niet het geval is, maar dat Khonraad de informatie uit het verkennend onderzoek (geautomatiseerd) anders rangschikte, waardoor het leek alsof er informatie miste. Tot slot spreken respondenten hun zorgen uit over het tussen wal en schip vallen van betrokkenen als de uitkomst van het verkennend onderzoek negatief is. De medewerker van het MBZ mag niet direct toeleiden naar andere vormen van zorg, maar afgesproken is dat het MBZ na een negatieve uitkomst bepaalt wie de casus oppakt, zodat een betrokkene niet tussen wal en schip valt. Niet alle respondenten in dit onderzoek kennen deze afspraak..
3.3
3.3.1
Aanvraag zorgmachtiging door college B&W
Processtappen en afspraken aanvraag zorgmachtiging door college B&W Verreweg het grootste gedeelte van de aanvragen zorgmachtigingen worden door de (geneesheer-directeur van een) GGZ-instelling gedaan. Naast dit proces biedt de komst van de Wvggz de mogelijkheid aan het college B&W om een aanvraag voor een zorgmachtiging in te dienen. In deze paragraaf schetsen we dit nieuwe proces. Volgens de Toolbox Zorgmachtiging Gelderland-Zuid informeert het college van B&W, of vaak een gemandateerde ambtenaar namens het college, de betrokkene en vertegenwoordigers over de uitkomst van het verkennend onderzoek, dus of er wel of geen zorgmachtiging wordt aangevraagd. In de praktijk is het nog wel eens zoeken welke partij op welk moment terugkoppeling geeft aan de betrokkene. Daarom heeft de gemeente hier een processchema voor opgesteld (zie bijlage 2). Het blijft echter een aandachtspunt. De processtappen in de aanvraag zorgmachtiging worden weergegeven in figuur 7.
Figuur 7. Processtappen van de aanvraag zorgmachtiging in het kader van het werkproces zorgmachtiging Wvggz
18
3.3.2
Data aanvraag zorgmachtiging Data over de aanvraag zorgmachtigingen hebben we uitgevraagd bij het OM. Het OM registreert niet op het niveau van de veiligheidsregio’s, maar op het niveau van het arrondissement en het niveau van rechtbank. Het precieze aantal zorgmachtigingen voor de regio Gelderland-Zuid is dan ook niet te achterhalen.
Aantallen verzoekschriften en aanvraagpartij Specifiek voor de regio Gelderland-Zuid weten we op basis van de uitvraag onder gemeenten dat er van de 41 verkennend onderzoeken uitgevoerd door het MBZ, uiteindelijk 31 aanvragen voor een verzoekschrift zorgmachtiging zijn ingediend bij het OM. In de gevallen waarin geen aanvraag wordt ingediend blijkt het vaak toch mogelijk zorg in vrijwillig kader te verlenen. Meestal volgen de gemeenten het advies op vanuit het verkennend onderzoek. Enkele keren is afgeweken van het advies van het MBZ, door de gemeenten Nijmegen en Berg en Dal. Een voorbeeld is dat de gemeente toch een aanvraag indient bij het OM ondanks een negatief advies vanuit het verkennend onderzoek, wanneer de gemeente geen andere mogelijkheid ziet om betrokkene te helpen. Hoeveel verzoekschriften er ambtshalve of op andere wijze bij het OM zijn binnengekomen, specifiek voor Gelderland-Zuid, is zoals gezegd niet bekend.
In figuur 8 maken we een uitsplitsing naar aanvraagpartij voor de verzoekschriften zorgmachtiging zoals binnengekomen bij het OM. Dit betreffen de ‘nieuwe’ zorgmachtigingen (N=1.800), dus niet de wijzigingen zorgmachtiging (N=45), de zorgmachtigingen aansluitend op een voortzetting crisismaatregel (N=520), met toepassing 2.3. Wfz (N=0) of aansluitend op een eerdere zorgmachtiging (N=785). Als we kijken naar de binnengekomen verzoekschriften zorgmachtiging zien we dat het grootste deel, ruim 82%, afkomstig is van geneesheer-directeuren. In 13% van de gevallen is de aanvraagpartij het college van B&W. In mindere mate gebeurt dit ambtshalve of wordt een aanvraag ingediend door een persoon die op beroepsmatige wijze zorg verleent aan de betrokkene16. In minder dan 10 gevallen is een forensische zorgaanbieder of een ambtenaar van de politie de aanvraagpartij. 2% 1%
0%
0%
2%
Geneesheer-directeur Het college B&W
13% Ambtshalve, sprake van Wfz Persoon die op beroepsmatige wijze zorg verleent aan betrokkene Ambtshalve Forensische zorgaanbieder 82%
Ambtenaar van de politie
Figuur 8. Aanvrager verzoekschrift zorgmachtiging (N=1.800) in 2020 (bron: arrondissementsparket Oost-Nederland) Als we deze gegevens vergelijken met de landelijke cijfers uit de ketenmonitor zien we voor het arrondissement OostNederland een ander beeld. Uit de landelijke cijfers blijkt dat de geneesheer-directeur in 49% van de gevallen de aanvragende partij is. Dit is aanzienlijk minder dan in Oost-Nederland. In 43% van de gevallen is de aanvrager een persoon die op beroepsmatige wijze zorg verleent aan betrokkene (een behandelaar, de GGD en soms de huisarts), waar dit in Oost-Nederland slechts 2% is. Landelijk is de aanvrager in 4% van de gevallen het college B&W, in 3% van de gevallen gaat het om een ambtshalve route tot een aanvraag zorgmachtiging. In minder dan 10 zaken is de aanvrager een ambtenaar van de politie of een forensische zorgaanbieder.
16
Ten opzichte van het inwoneraantal (Gelderland-Zuid omvat 17% van het aantal inwoners in het arrondissement
Oost-Nederland), zou je een iets hoger aantal aanvragen (tussen de 38 en de 40 in plaats van 31) vanuit GelderlandZuid verwachten.
19
Van de verzoekschriften tot een wijziging van de zorgmachtiging, een zorgmachtiging aansluitend op voortzetting crisismaatregel en een zorgmachtiging aansluitend op een zorgmachtiging zien we dat dit zowel in Oost-Nederland als landelijk voornamelijk de geneesheer-directeuren zijn die deze aanvragen indienen.
Aantallen beschikkingen In figuur 9 is te zien hoeveel verzoekschriften zorgmachtiging (inclusief wijziging zorgmachtiging, zorgmachtiging aansluitend op voortzetting crisismaatregel, zorgmachtiging met toepassing 2.3. Wfz) en verzoekschriften zorgmachtiging aansluitend op zorgmachtiging er voor het gehele arrondissement Oost-Nederland in 2020 zijn binnengekomen bij het OM. Ook is te zien hoeveel verzoekschriften het OM in 2020 heeft ingediend bij de rechtbank en hoeveel beschikkingen de rechtbanken Overijssel en Gelderland hebben afgegeven. In de figuur staat weergegeven hoe deze aantallen zich ongeveer tot elkaar verhouden.17
Figuur 9. Aantal verzoekschriften zorgmachtiging binnengekomen bij het OM, ingediend bij de rechtbank en aantal afgegeven beschikkingen voor 2020. Bron: Arrondissementsparket (AP) Oost-Nederland
17
We plaatsen de kanttekening dat de aantallen niet een-op-een met elkaar vergeleken kunnen worden. Als gevolg van
de doorlooptijden en wachttijden in het verwerkingsproces behorende bij een specifiek verzoekschrift zal er sprake zijn van verschuiving bij de jaargrenzen. Daarnaast kan er sowieso sprake zijn van extra voorraadvorming gedurende het jaar en kunnen er omstandigheden ontstaan waardoor een aangevraagd verzoekschrift nooit in voorbereiding genomen zal worden (zoals betrokkene tussentijds overleden). Onderstaande percentages dienen dus met inachtneming van deze kanttekening te worden geïnterpreteerd.
20
Op basis van de data van ProPersona, Karakter en Iriszorg is de verdeling van het aantal afgegeven zorgmachtigingen per gemeente inzichtelijk te maken.
2% 1%
Berg en Dal
8%
Beuningen
2%
7%
3%
2%
Buren
4%
Culemborg
5% 1% 2% 2%
Druten Heumen
Mook en Middelaar Neder-Betuwe Nijmegen Tiel West Betuwe
61%
West Maas en Waal Wijchen
Figuur 10.
Verdeling zorgmachtigingen over de gemeenten in Gelderland-Zuid
Verplichte somatische zorg Als vorm van verplichte zorg kunnen medische handelingen worden opgenomen voor de behandeling van een somatische aandoening, indien er causaliteit bestaat met de aanwezige psychische stoornis en het gedrag dat daaruit voortkomt18. Bij de zorgaanbieders19 is één geval bekend waar verplicht somatische zorg (tijdelijke opname in het ziekenhuis) is ingezet. Verplicht somatische zorg komt zeer beperkt voor.
Beëindiging verplichte zorgtrajecten In 2020 is bij het arrondissement Oost-Nederland twee keer een verzoekschrift ingediend voor beëindiging van de verplichte zorg van een zorgmachtiging. Er is er één in voorbereiding genomen door de OvJ. Er zijn er in 2020 in het arrondissement Oost-Nederland geen ingediend bij de rechtbank.
Na het moment van afgifte van de zorgmachtiging hebben ze zes maanden lang ‘vrij spel’. Ze mogen zes maanden lang alles doen (lees: onvrijwillige zorg inzetten) en daar schrik ik van. Ik snap dat de zorgmachtiging is ingezet, maar dat er geen evaluaties zijn dat vind ik verkeerd.
3.3.3
Duiding groepssessie aanvraag zorgmachtiging Zoals al eerder toegelicht dient een gemandateerd ambtenaar namens het college B&W op basis van het advies van het MBZ vanuit het verkennend onderzoek al dan niet een aanvraag in tot een verzoekschrift zorgmachtiging. Een alternatief zou zijn om ook dit, net als de uitvoering van de meldfunctie en het verkennend onderzoek, te beleggen bij het MBZ. Vanuit de groepsbijeenkomst kwamen hier wisselende reacties op. Zo vinden enkele respondenten het logischer om de aanvraag zorgmachtiging te beleggen bij het MBZ. Het MBZ heeft immers ook al het verkennend onderzoek uitgevoerd en kan naar verwachting sneller - zonder extra schakel van de gemeente - de aanvraag indienen. Daarnaast staat de gemeente volgens hen verder van de hulpverlening af dan het MBZ. Het MBZ noemt daarnaast dat er vooral winst te behalen is bij de terugkoppeling van het OM direct naar het MBZ (zonder de schakel van de gemeente). Op dit moment koppelt het OM terug naar de gemeente, die vervolgens een terugkoppeling aan het MBZ
18
Handreiking+somatische+zorg+in+de+Wvggz+1.0 (1).pdf.
19
Pro Persona, Iriszorg, Karakter, het Radboudumc en het CWZ.
21
geeft. Volgens betrokkenen kan een directe terugkoppeling van het OM naar het MBZ voorkomen dat betrokkenen tussen wal en schip vallen. De extra schakel van de gemeente is daarnaast privacy-technisch ingewikkeld (met name wanneer een casus escaleert).
Andere respondenten geven juist aan dat het proces niet vertragend zou moeten werken, omdat er is afgesproken dat de gemeente binnen één werkdag de aanvraag indient. De gemeente heeft op deze manier beter zicht op voor wie er een zorgmachtiging wordt aangevraagd en met welke reden. Dit geeft de gemeente de mogelijkheid om de inwoner te kunnen blijven volgen. Naast dit procesmatige argument, benoemen respondenten dat zij het als voordeel zien om de aanvraag zorgmachtiging bij de gemeente te beleggen, omdat hierdoor ketenpartners meer geneigd zijn beter met elkaar samen te werken. Vooral bij kleinere gemeenten gaat dit snel en gemakkelijk.
3.3.4
Ambtshalve route
Tijdens de groepsbijeenkomst en een verdiepende bijeenkomst is gesproken over de optie om de ambtshalve route uit te breiden naar andere zorgaanbieders dan de huidige ggz-instellingen Pro Persona, Karakter en IrisZorg, bijvoorbeeld naar huisartsen of het RIBW. Deze zorgverleners kunnen dan zelf een aanvraag tot een verzoekschrift zorgmachtiging indienen bij het OM, zonder dat zij eerst een melding moeten doen bij het MBZ en een verkennend onderzoek start. Een voordeel hierbij is dat dit sneller gaat dan de weg via de GGD. Bij schrijnende situaties waar snel actie vereist is kan dit uitkomst bieden. De wet geeft ruimte om de ambtshalve route uit te breiden naar andere zorgaanbieders. Een voorwaarde is dan wel dat zij deze zorgaanbieders de juiste informatie aanleveren aan het OM. Dit is vaak een groot zwaartepunt, omdat de lijnen met de ggz vanuit deze partijen vaak ontbreken. Daarnaast is de indruk dat zorgaanbieders terughoudend zijn in het benutten van de ambtshalve route, vanwege de kosten en verantwoordelijkheden die dit met zich meebrengt. De respondenten vanuit de verdiepende bijeenkomst concluderen dat het wenselijk is dat de GGD betrokken blijft bij de aanvragen zorgmachtiging en dat de winst vooral te behalen is in een betere bekendheid van het MBZ.
Bij schrijnende situaties kan ook het interventieteam van de GGD van ambtshalve een aanvraag tot verzoekschrift zorgmachtiging indienen bij het OM.
3.4
Aanbevelingen
Op basis van bovenstaande informatie, zien wij de volgende aanbevelingen: a.
Besteed aandacht aan de communicatie over het MBZ. Uit de bevindingen blijkt dat het aantal meldingen lager is dan vooraf verwacht. Ook zien we dat het aandeel naasten of andere burgers dat een melding doet relatief klein is. De indruk is dat naasten niet goed op de hoogte zijn van het MBZ of niet goed weten wat er met hun melding gebeurt. Daarnaast weten ook professionals niet altijd waar zij een melding moeten doen of zijn zij hier terughoudend in. Ook is het niet algemeen bekend dat het MBZ bij een negatieve uitkomst bepaalt wie de casus oppakt, zodat een betrokkene niet tussen wal en schip valt. Het is daarom goed om de communicatie over het MBZ te verbeteren. In de communicatie over het MBZ richting burgers kan onder andere aandacht worden besteed aan wat het MBZ is en hoe meldingen worden afgehandeld. In de communicatie naar professionals is het raadzaam om onder andere aandacht te besteden aan alle mogelijke uitkomsten van een verkennend onderzoek. Dit kan de terughoudendheid van professionals (een melding doen betekent niet direct een opname) mogelijk laten afnemen.
b.
Onderzoek de mogelijkheden om mensen in beeld te houden die tussen wal en schip dreigen te vallen. Partijen geven aan dat er een dreigend risico bestaat dat mensen tussen wal en schip vallen, bijvoorbeeld als het verkennend onderzoek leidt tot een negatief advies. De medewerker van het MBZ die het verkennend onderzoek uitvoerde, mag niet zomaar toeleiden naar een andere vorm van zorg. Ondertussen zijn hier afspraken over gemaakt, namelijk dat de gemeente overlegt met MBZ of zij de regie overneemt als het VO niet leidt tot een zorgmachtiging. We raden aan om deze afspraken scherper neer te zetten en ervoor te zorgen dat deze afspraken duidelijk gecommuniceerd worden, zodat alle medewerkers van het MBZ deze afspraken kennen en hiertoe kunnen handelen.
22
c.
Behoud de taak van het aanvragen van de zorgmachtiging bij de gemeente: Ondanks de wisselende meningen over waar het aanvragen van de zorgmachtiging belegd moet worden (bij het MBZ of bij de gemeente), raden wij aan om deze taak bij de gemeente te laten. Zoals werd genoemd bevordert dit de samenwerking. We zien dat gemeenten zich over het algemeen aan de afspraak houden om de aanvraag binnen één werkdag in te dienen. Zolang dit lukt, is de vertraging minimaal. De consequentie is dat de terugkoppeling van het OM naar de gemeente wordt gecommuniceerd en niet naar de GGD. De wet belemmert directe terugkoppeling van het OM naar de GGD. We raden aan om, wanneer er geen zorgmachtiging afgegeven wordt, ook af te spreken dat de gemeente binnen één werkdag de GGD informeert door middel van het doen van een melding bij het meldpunt (conform het terugkoppelschema).
23
4 Crisismaatregel 4.1
Processtappen en afspraken Het ‘ketenplan Wvggz’ en de ‘toolbox crisismaatregel Gelderland-Zuid’ beschrijven de werkafspraken die in de regio Gelderland-Zuid zijn gemaakt omtrent de crisismaatregel. De processtappen vatten wij samen in figuur 10. Een belangrijke ontwikkeling in de regio is de komst van de crisisbeoordelingskamer (CBK) bij Pro Persona in Nijmegen en de afspraken die omtrent de crisisbeoordelingen en het vervoer naar de CBK (door de zorgambulance) zijn gemaakt. Daarbij is onder andere20 afgesproken dat de crisisdienst en/of de politie te allen tijde aanwezig zijn om hulp te verlenen aan de betrokkene.