7. Raadsinformatiebrief Deelname aan het Mentaal gezondheidsnetwerk in de regio Zorgzaam

Vught Raadsinformatiebrief Datum

27 januari 2026

Onderwerp

Deelname aan het Mentaal gezondheidsnetwerk in de regio Zorgzaam Z23 - 270626

Zaaknummer Documentnr.

UIT/26 - 737405

'Melding In aansluiting op de eerdere brieven aan uw raad over het Integraal Zorgakkoord (IZA) informeren wij u over de deelname aan een Mentaal Gezondheidsnetwerk (MGN) voor de regio Zorgzaam 's-Hertogenbosch en omstreken. Hoe houden we de zorg toegankelijk, betaalbaar en van goede kwaliteit? Tot 2040 stijgt de zorgvraag fors, terwijl de zorgcapaciteit afneemt. Het Integraal Zorgakkoord heeft als doel de zorg in de toekomst goed, toegankelijk en betaalbaar te houden. In het IZA werken gemeenten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren samen om de gezondheid van inwoners te bevorderen en passende zorg te verlenen. Zij doen dit door processen goed op elkaar aan te laten sluiten en regionaal afspraken te maken over domein overstijgende samenwerking. De gedachte achter de akkoorden is dat inwoners gebaat zijn bij een steviger inzet op gezondheid, preventie en welzijn in samenwerking met de zorg. Hiervoor is een regionaal gecoiirdineerde aanpak van zorg en preventie noodzakelijk. Gemeenten en hun partners in het sociaal domein spelen hierin een essentiële rol. Met de inspanningen vanuit het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), het Aanvullend Zorg en Welzijnsakkoord (AZWA) en het Hoofdlijnenakkoord Ouderenzorg (HLO) zetten we in op het bevorderen van gezondheid en het versterken van de zelf- en samenredzaamheid van inwoners.

Inhoudelijk Mentale Gezondheid en toegang tot de Geestelijke Gezondheidszorg We willen dat iedereen in de regio betekenisvol kan meedoen. Een goede gezondheid, en specifiek mentale gezondheid, is hiervoor belangrijk. Tegelijkertijd zien we dat het aantal inwoners met mentale problemen stijgt. De toegankelijkheid van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) staat hierdoor onder druk. We vinden het belangrijk dat de zorg toegankelijk blijft voor de inwoners die het echt nodig hebben. Samenwerking tussen Sociaal Domein en Geestelijke Gezondheidszorg en huisartsen is belangrijk om meer inwoners passende zorg en ondersteuning en inwoners oplossingen buiten de GGZ, in het sociaal domein, te bieden. Met het inrichten van een Mentaal Gezondheidsnetwerk zetten we hier een concrete stap in. Het inmiddels door zorgverzekeraars goedgekeurde plan hiervoor is gemaakt met alle partners in het netwerk: Jeroen Bosch Huisartsen, Reinier van Arkel, Novadic-Kentron, Farent, Haspel en gemeenten. 1/4

Vught *Z-Transformatie Mentaal Gezondheidsnetwerk (MGN) Het MGN omvat een transformatie die in het hele land (op termijn) wordt uitgevoerd. In het AZWA staat het genoemd bij de basisfunctionaliteiten waarvoor gemeenten aanspreekbaar zijn. De transformatie MGN rust op drie pijlers: Pijler 1: Verkennend Gesprek Een brede, integrale intake voor inwoners met complexe problematiek. Uitgevoerd door een team van professionals uit de GGZ, het sociaal domein en ervaringsdeskundigen. Huisartsen verwijzen actief door naar het verkennend gesprek. Aan dit gesprek neemt, als de inwoner dat wenst, ook een ervaringsdeskundige deel. Domein overstijgend samenwerken is daarmee onderdeel van de aanpak. De Samenwerkwijze (zie later in deze brief) is de gekozen methode in het netwerk. Dit voorkomt onnodige verwijzingen naar de GGZ en zorgt voor een beter beeld van de hulpvraag. Het gesprek is gericht op wat iemand wél kan, in plaats van alleen op klachten. Het doel is om al in 2026 een deel van de aanvankelijke GGZ-vragen om te buigen naar ondersteuning vanuit het Sociaal Domein. Pijler 2: Passend Aanbod Via het Verwijsadviespunt Samenwijzer GGZ en de Overlegtafel wordt vraag en aanbod beter gematcht. Professionals overleggen domein overstijgend over complexe casussen. Dit voorkomt dat inwoners tussen wal en schip vallen. Het netwerk denkt mee over alternatieven, ook buiten de GGZ.

Pijler 3: Lerend Netwerk Professionals bouwen aan een lerend netwerk waarin kennisdeling, training en gezamenlijke governance centraal staan. Dit versterkt de samenwerking, voorkomt eilandvorming en zorgt voor continue verbetering van het netwerk. De Samenwerkwijze Tijdens het maken van het transformatieplan MGN werd duidelijk dat het inrichten van een Verkennend Gesprek alleen zinvol is als we dat direct verbinden aan de methodiek van de Samenwerkwijze. Binnen het Platform Zorgzaam 's-Hertogenbosch is met elkaar afgesproken om domein overstijgend samen te werken voor mensen met problemen op meerdere levensgebieden volgens deze Samenwerkwijze. De essentie van de Samenwerkwijze is blijven luisteren naar de vraag van de inwoner. Het is een praktische werkwijze waarbij inwoners samen met hun eigen netwerk en met beroepskrachten oplossingen vinden voor hulpvragen. Voor meer informatie over de Samenwerkwijze Home - Leerhuis De gemeente 's-Hertogenbosch startte in 2024 met een pilot van de Samenwerkwijze. Eind 2025 heeft de gemeente Vught hierin de eerste stappen gezet en is met de voorbereiding hiervan begonnen. In 2026 gaan ook de andere gemeenten in de regio

2/4

Vught kNoordoost-Brabant en Bommelerwaard (RNOBB) en in de sub regio Zorgzaam 'sHertogenbosch en omgeving, hiermee starten. In het Transformatieplan zijn de middelen voor het Sociaal Domein beschikbaar voor zowel het Verkennend Gesprek (deelname welzijnspartijen) als de uitvoering van de Samenwerkwijze (bijvoorbeeld trainingen voor professionals) als voor een investering in het Sociaal Domein (activiteiten). Wat merkt de inwoner ervan? Snellere en passende hulp: De hulpvraag van mensen met psychische klachten wordt sneller opgepakt en op de juiste plek beantwoord. In plaats van doorverwijzingen tussen verschillende instanties, wordt de verantwoordelijkheid gezamenlijk gedragen door de partijen in het netwerk. Betere samenwerking: Huisartsen, de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), het sociaal domein (zoals gemeentelijke voorzieningen) en welzijnsorganisaties werken intensiever samen. Dit zorgt voor een integrale aanpak waarbij de persoon centraal staat, ongeacht de complexiteit van de problematiek. Ondersteuning dichtbij: De netwerken maken passende ondersteuning beschikbaar in de eigen wijk of regio, waardoor inwoners minder ver hoeven te reizen voor zorg. Minder of kortere wachtlijsten: Door een betere afstemming en snellere doorstroom van patiënten tussen de verschillende domeinen, wordt de wachttijd voor passende zorg teruggedrongen.

Meer focus op preventie en veerkracht: Naast het behandelen van klachten, bouwen de netwerken ook aan een regio waarin iedereen mentaal veerkrachtig kan leven door middel van preventieve maatregelen en zelfhulpmogelijkheden. Duidelijkheid in het aanbod: inwoners krijgen beter zicht op waar en welke hulp beschikbaar is, vaak ondersteund door een beter inzicht in de 'sociale kaart' van de regio.

Financieel In 2024 startte de gemeente 's-Hertogenbosch samen met St. Michielsgestel pilots met het Verkennend gesprek en volgden de landelijke werkwijze. Het doel van de pilots was om ervaring op te doen voor onderbouwing voor het transformatieplan dat met betrokken partijen later dat jaar ingediend is bij de zorgverzekeraar. Het plan is eind 2025 goedgekeurd. In 2026 en 2027 ontvangt de regio samen met de andere partners in Zorgzaam 'sHertogenbosch e.o. een totaalbedrag van € 4.781.533,- waarvan € 3.240.955,- voor het gemeentelijk gefinancierd sociaal domein. Na deze periode is er waarschijnlijk meer

3/4

Vught kduidelijkheid over het financiële kader voor de basisfunctionaliteiten en basisinfrastructuur zoals die in het AZWA zijn afgesproken. Het MGN maakt hier onderdeel van uit. De gemeenten in de regio Zorgzaam 's-Hertogenbosch e.o. mandateren de gemeente 's-Hertogenbosch voor het aanvragen van de middelen uit het transformatieplan voor het Sociaal Domein. Met diverse overeenkomsten spreken we dit mandaat, maar ook de werkwijze met de regiogemeenten Zorgzaam 's-Hertogenbosch e.o., de zorgverzekeraar en overige samenwerkingspartners, in het netwerk af. Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Burgemeester en wethouders van Vught, de burgemeester, de secretaris,

CN

lijkerke -de Haan

Bijlage(n): 1. Transformatieplan Mentaal Gezondheidsnetwerk Regio Zorgzaam 's-Hertogenbosch

4/4

Transformatieplan Mentaal Gezondheidsnetwerk Regio Zorgzaam

Auteurs:

Regien Kievits (Jeroen Bosch Huisartsen, voorzitter stuurgroep MGN), Malou Timmers (projectleider MGN), Nathalie Gauthier (Reinier van Arkel), Brigitte Vlaminkx (gemeente ’s-Hertogenbosch) in nauwe afstemming met Stuurgroep MGN (inclusief VGZ) en Werkgroep MGN

Versie:

Definitief 1.0

Datum:

26 september 2025

Inhoud 1

Inleiding............................................................................................................ 1

2

Aanleiding en huidige situatieschets ................................................................... 3

3

4

5

6

2.1

Landelijke IZA afspraken ............................................................................. 3

2.2

Regio Zorgzaam .......................................................................................... 3

2.3

Regionale knelpunten ................................................................................. 4

2.4

Oprichting MGN regio Zorgzaam .................................................................. 5

2.5

Regionale initiatieven als basis voor MGN .................................................... 6

2.6

Samen leren transformeren ......................................................................... 9

De bedoeling van MGN regio Zorgzaam ............................................................. 11 3.1

Onze Why, How, What ............................................................................... 11

3.2

Onze aanpak ............................................................................................ 12

3.3

Onze bedoeling voor de inwoner ................................................................ 13

Implementatie MGN regio Zorgzaam ................................................................. 16 4.1

Deelproject 1: Verkennend gesprek (spoor 1) .............................................. 16

4.2

Deelproject 2: Passend aanbod, zorg en/of ondersteuning (spoor 2) ............. 23

4.3

Deelproject 3: Inrichten en borgen van een lerend netwerk .......................... 27

Inrichting governance en programmateam MGN ................................................ 32 5.1

Benodigde structuur MGN ......................................................................... 32

5.2

Governance ............................................................................................. 32

5.3

Klankbordgroep ........................................................................................ 33

5.4

Programmateam ...................................................................................... 33

5.5

Communicatie ......................................................................................... 34

5.6

Samenwerkingsovereenkomst ................................................................... 34

5.7

Toetreding partijen .................................................................................... 34

5.8

Gelijkgerichtheid ...................................................................................... 35

5.9

Duurzaamheid ......................................................................................... 35

Business Case en beoogde effecten ................................................................. 36 6.1

Financiële effecten ................................................................................... 37

6.2

Maatschappelijke effecten ........................................................................ 40

6.3

Financiële aanvraag .................................................................................. 42

6.4 7

Voorkomen dubbelfinanciering .................................................................. 43

Afsluitende woorden ........................................................................................ 44

Bijlage 1 - Definitie- en afkortingenlijst ..................................................................... 45 Bijlage 2 - Toelichting Samenwerkwijze .................................................................... 47

1 Inleiding Mentale gezondheid is van ons allemaal. Het is essentieel voor de inwoners van de Regio Zorgzaam om betekenisvol mee te doen. Vanuit een veranderende zorgvraag en huidige knelpunten in de doorstroom in de keten vinden wij het noodzakelijk om anders te gaan denken, doen en organiseren rondom de uitdagingen in de regio wat betreft de zorg voor inwoners met mentale problemen. Onze ambitie is helder: “Eind 2027 is er een duurzaam Mentaal Gezondheidsnetwerk in regio Zorgzaam ’sHertogenbosch e.o. van samenwerkende organisaties die de inwoners ondersteunen om met mentale problematiek om te gaan”. Mentaal Gezondheidsnetwerk Voor u ligt het Integraal Zorgakkoord (IZA)-transformatieplan ‘Mentaal Gezondheidsnetwerk regio Zorgzaam’. Dit plan beschrijft hoe de partners binnen het Mentaal Gezondheidsnetwerk (verder: MGN) inzetten op netwerksamenwerking tussen het sociaal domein, de huisartsenzorg en GGZ. Hierdoor bieden we passendere zorg en ondersteuning voor mensen met mentale problemen in combinatie met problemen op andere levensgebieden. De druk op de huisartsen, de GGZ en de wachtlijsten zal daardoor afnemen. Deze netwerksamenwerking vraagt om een fundamentele transformatie in de samenwerking en aanpak.

De landelijke kaders en richtlijnen1 voor het opbouwen van een MGN zijn leidend in dit plan, evenals verbinding met het transformatieplan van Reinier van Arkel ‘Naar sterkere netwerkzorg voor mentale gezondheid in de regio’ en overige regionale initiatieven en samenwerkafspraken. Partijen Het transformatieplan is een gezamenlijk product van Regionale Huisartsenorganisatie (RHO) Jeroen Bosch Huisartsen, GGZ-instellingen Reinier van Arkel en Novadic-Kentron, Stichting Haspel GGZ, Farent Sociaal Werk, Gemeente ’s-Hertogenbosch, gemeente SintMichielsgestel en in nauwe afstemming met de gemeenten in de regio Zorgzaam2. Daarbij is het plan is in nauw overleg met preferente zorgverzekeraar VGZ en in afstemming met de tweede zorgverzekeraar CZ tot stand gekomen. Jeroen Bosch Huisartsen (JBH) fungeert als penvoerder van dit transformatieplan en kassier voor de Zvw-transformatiemiddelen. JBH is tevens hoofdcontractant wat betreft Verkennend Gesprek (Zvw prestatiebekostiging). Gemeente ’s-Hertogenbosch is, na goedkeuring van dit transformatieplan, aanvrager van de SPUK Transformatiemiddelen namens alle deelgemeenten en fungeert als kassier voor het Sociaal Domein.

20240301-Werkwijze-Mentale-gezondheidsnetwerken.pdf Het gaat om de gemeenten: ’s-Hertogenbosch, Boxtel, Sint-Michielsgestel, Vught, Heusden, Maasdriel en Zaltbommel. 1 2

1

Totstandkoming Dit transformatieplan MGN is een uitwerking van een goedgekeurde snelle toets en is opgesteld door een schrijfgroep, geformeerd door de Stuurgroep MGN. Er is commitment voor dit plan vanuit de huidige betrokken partijen en gemeenten3. De partijen zijn al enige tijd op weg met het vormen van het MGN. Deze tijd is van waarde geweest en biedt een gedragen uitgangspunt en stevig startfundament. De tijd is rijp om het te gaan uitbouwen in de regio, meer partijen aan te laten sluiten, het netwerk duurzaam in te richten en te borgen. Transformatieperiode en middelen Het transformatieplan richt zich op de periode van 2025 tot en met 2027. In de begroting zijn transformatiemiddelen opgenomen voor het sociaal domein (0e en 1e lijn, zie bijlage 1) evenals voor kosten die vergoed worden uit de zorgverzekeringswet. De regio wil een transformatie teweegbrengen die inzet op structurele en duurzame verandering en zal zich ook na deze periode inspannen, waar mogelijk zelf bekostigen en tevens hierover in gesprek blijven met zorgverzekeraars en overige financiers. Leeswijzer In dit transformatieplan komen de volgende onderdelen aan bod:

H2 Aanleiding & huidige situatieschets

H3 De bedoeling van MGN regio Zorgzaam

H4 Implementatie MGN in deelprojecten

H5 Inrichting governance & programmateam MGN

H6 Business case & beoogde effecten

H7 Afsluitende woorden

De deelprojecten beschreven in Hoofdstuk 4 geven inzicht in de implementatie en fasering van de vier landelijk voorgestelde MGN-functies namelijk het Verkennend Gesprek, transfermechanisme, informatievoorziening wachttijden en het domein overstijgende casusoverleg.

Gemeente ’s-Hertogenbosch en gemeente Sint-Michielsgestel ondertekenen de aanvraag van dit transformatieplan met de bijbehorende transformatiemiddelen. Gemeente Sint-Michielsgestel ondertekent het transformatieplan als vertegenwoordiger van alle deelgemeenten uit de regio binnen de stuurgroep MGN regio Zorgzaam (Boxtel, Sint-Michielsgestel, Vught, Heusden, Maasdriel, Zaltbommel). Alle deelgemeenten hebben de intentie tot deelname aan MGN en de Samenwerkwijze uitgesproken tijdens het wethoudersoverleg op 24 september 2025, vastgelegd in de notulen Portefeuillehouders overleg Maatschappelijke Zaken. Door het uitspreken van de intentie tot deelname aan MGN regio Zorgzaam hebben de deelgemeenten tevens uitgesproken de gemeente 's-Hertogenbosch te mandateren om, na goedkeuring van deze transformatieaanvraag, de SPUK Transformatiemiddelen landelijk aan te vragen namens alle deelgemeenten. 3

2

2 Aanleiding en huidige situatieschets 2.1

Landelijke IZA afspraken

In het Integraal Zorgakkoord (IZA) staat dat huisartsen, sociaal domein en GGZ regionale samenwerkingsafspraken maken over het aanbod van zorg en ondersteuning voor mensen die naast psychische klachten ook problemen op andere levensdomeinen hebben. Dat is nodig omdat de oplossing dan vaak ook in meerdere domeinen ligt. Deze regionale samenwerking wordt een ‘mentale gezondheidsnetwerk’ genoemd. Landelijk is een werkwijze uitgeschreven, gebaseerd op de IZA-afspraken, ten behoeve van de regionale inrichting.

2.2

Regio Zorgzaam

De Regio Noord Oost Brabant en Bommelerwaard (RNOBB) kent 3 subregio’s: • • •

Samen in Gezondheid (Oss e.o.) Mooi Maasvallei (Land van Cuijk e.o.) Zorgzaam (’s-Hertogenbosch e.o., inclusief Bommelerwaard)

Dit transformatieplan Mentaal Gezondheidsnetwerk (verder: MGN) betreft regio Zorgzaam, waarbij we als werkgebied het RHO gebied aanhouden van Jeroen Bosch Huisartsen4.

Tot de MGN regio Zorgzaam behoren 7 gemeenten: Boxtel, ’s-Hertogenbosch, Heusden, Maasdriel, Sint-Michielsgestel, Vught en Zaltbommel. Gemeente ’s-Hertogenbosch is mandaatgemeente voor de Regio Noord Oost Brabant en Bommelerwaard. Om te komen tot

Zie website Jeroen Bosch Huisartsen m.b.t. werkgebied: Over JBH – Jeroen Bosch Huisartsen. Nb. gemeente Meierijstad behoort niet tot het werkgebied van Jeroen Bosch Huisartsen. Wat betreft MGN vallen zij onder regio Samen in Gezondheid (Oss e.o.). 4

3

de business case is uitgegaan van het aantal ingeschreven patiënten bij de huisartsen in het RHO gebied van Jeroen Bosch Huisartsen op 01-01-2025: 325.727 ingeschreven patiënten. Voor de MGN regio Zorgzaam dienen enkele opmerkingen gemaakt te worden bij de regioindeling: • •

•

•

•

Land van Altena en Heusden vallen niet onder de zorgkantoorregio; Land van Altena valt niet onder de MGN-regio Zorgzaam. Voor de slechts 3 betreffende JBH-huisartsen zijn afspraken gemaakt met RHO Zorroo en valt men onder MGN Midden West Brabant; Heusden is geografisch opgedeeld in twee regio’s en participeert in beiden regio’s wat betreft de uitvoering MGN. Een deel van Heusden behoort dus tot dit plan m.b.t. MGN regio Zorgzaam; De huidige betrokken partijen hebben niet allemaal een overeenkomstig werkgebied aan de RHO (ook niet aan de regio Zorgzaam ’s-Hertogenbosch e.o. inclusief Bommelerwaard); Jeroen Bosch Huisartsen fungeert als hoofdaanvrager en is tevens hoofdcontractant wat betreft het Verkennend Gesprek.

De partijen die betrokken zijn bij dit transformatieplan zijn verenigd in een breder samenwerkingsplatform Zorgzaam ’s-Hertogenbosch e.o., zie ook Fijn Leven in de Bossche Regio - Zorgzaam 's-Hertogenbosch e.o. - Home. Vanuit het MGN zal verbinding gelegd worden met het Platform Zorgzaam om het MGN aan te jagen, te inspireren, kennis te delen en waar mogelijk samen te werken.

2.3

Regionale knelpunten

In 2023 is het Regiobeeld Noordoost Brabant en Bommelerwaard opgesteld met daaropvolgend het regioplan: Regiobeelden en regioplannen. Gesignaleerde knelpunten rondom de mentale gezondheidszorg zijn o.a.:

4

Wat betreft de scheefstand in verwijzingen en soort problematiek: In Noordoost Brabant verwezen de huisartsen in 2022 9000 patiënten naar de Basis-GGZ (BGGZ) en 20.900 naar de gespecialiseerde GGZ (SGGZ) (bron VGZ). Terwijl we steeds meer milde en matig-ernstige problematiek zien (BGGZ) dan ernstige problematiek (SGGZ). Deze scheefstand wordt ook landelijk gezien. De wachttijden voor GGZ-zorg stijgen sinds 2021 in de regio conform de stijging die landelijk gemiddeld is (hoger dan treeknorm). Patiënten wordt langer hulp onthouden dan voor hun aandoening noodzakelijk is, hetgeen vaak leidt tot progressie van de klachten met meer (kans op) crisissituaties met hogere zorgkosten en toegenomen druk op de eerstelijn. Op basis van deze en overige vastgestelde knelpunten in de regio zijn zes regionale prioritaire opgaven geformuleerd voor de regio om de knelpunten aan te pakken: • • • • • •

Cultuurverandering; Inspelen op de veranderende zorgvraag; Verminderen van krapte op de arbeidsmarkt; Verbeteren van doorstroom in de zorgketen; Verkleinen van gezondheidsverschillen; Meten en monitoren van impact.

Het MGN vormt één van de inspanningen om bij te dragen aan de regionale opgaven, daar waar het de mentale zorg betreft. Het MGN verwacht hoofdzakelijk een beweging teweeg te brengen op de prioritaire opgaven: ✓ Inspelen op de veranderende zorgvraag ✓ Verbeteren van doorstroom in de zorgketen (o.a. door samenwerken in het netwerk) Ook wordt verwacht dat de krapte op de arbeidsmarkt afneemt aangezien, door o.a. inzet op het MGN, de zorgvraag verandert en afneemt.

2.4

Oprichting MGN regio Zorgzaam

Vanuit een duurzaam samenwerkingsverband tussen sociaal domein, huisartsen en ggz stellen we de volgende doelstellingen centraal:

5

2.5

Regionale initiatieven als basis voor MGN

Het MGN regio Zorgzaam omarmt de landelijke beschreven werkwijze MGN met leidende principes en draagt zorg voor de inrichting van de vier landelijke functies5: Verkennend Gesprek, transfermechanisme, informatievoorziening wachttijden en het domein overstijgende casusoverleg (zie H4). Daarnaast vormen onderstaande regionale initiatieven een belangrijke basis voor het vormgeven en uitvoeren van het MGN: •

Samenwerkwijze

Binnen het Platform Zorgzaam ’s-Hertogenbosch is met elkaar afgesproken om domeinoverstijgend samen te werken voor mensen met problemen op meerdere levensgebieden volgens de ‘Samenwerkwijze' (bron: Home - Leerhuis). Deze Samenwerkwijze is de manier waarop we ook in het MGN de juiste zorg en ondersteuning willen bieden. De essentie van de Samenwerkwijze is blijven luisteren naar de vraag van de inwoner. Het is een praktische werkwijze waarbij inwoners samen met hun eigen netwerk en met beroepskrachten oplossingen vinden voor hulpvragen. De Samenwerkwijze omvat: 5

20240301-Werkwijze-Mentale-gezondheidsnetwerken.pdf

6

1. Werken vanuit de juiste grondhouding 2. Vijf principes o De inwoner staat centraal o De vraag van de inwoner leidt tot het nieuwe aanbod o Werken vanuit vertrouwen en een gezamenlijke verantwoordelijkheid o Beginnen bij de basis o Het maatschappelijk rendement is wat telt 3. Gebiedsgericht samenwerken en actie leren. Zie bijlage 2 voor een uitgebreide beschrijving van de Samenwerkwijze. In september 2024 is gestart met de Samenwerkwijze in ’s-Hertogenbosch-West met tien casussen. Sinds april 2025 is de opdracht uitgebreid naar 50. Er is een gebiedsaanjager aangesteld die als procesbegeleider de Samenwerkwijze met beroepskrachten en inwoners ontwikkelt. Inmiddels is ook in andere deelgebieden in de regio Zorgzaam interesse of gestart met de Samenwerkwijze (Vught, Sint-Michielsgestel, Meierijstad/Schijndel en Boxtel). Hoe draagt de Samenwerkwijze bij aan de doelstellingen van MGN? De Samenwerkwijze stimuleert de professionals om domeinoverstijgend te werken en vanuit een multidisciplinaire insteek een hulpvraag op te pakken. Geen gefragmenteerde zorg en/of ondersteuning meer (ketens), maar één plan, samenhang en vanuit een bredere samenwerking (netwerk). De zorg wordt efficiënter en meer passend voor de inwoner. Niet alleen professionele zorg staat centraal, maar juist ook de eigen kracht en eigen netwerk van de persoon.

Niet altijd is professionele ondersteuning of zorg immers het meest passende antwoord op een hulpvraag. Het Verkennend Gesprek komt overeen met stap 2 uit de Samenwerkwijze (vraagverheldering). Wanneer de professionals die het Verkennend Gesprek voeren én de inwoner van mening zijn dat er ook andere professionals/partners nodig zijn om de problematiek op te lossen, wordt een steungroep gevormd6 (van formele en informele zorg/begeleiding/steun). Deze steungroep komt samen in het samenwerkoverleg (stap 3 uit de Samenwerkwijze). De Samenwerkwijze biedt daarmee een goede en directe opvolging NA het Verkennend Gesprek vanuit een multidisciplinaire en domeinoverstijgende insteek. De inwoner komt niet alleen te staan! •

Aansluiting op transformatieplan ná verwijzing: netwerkzorg en psychiatrie

Reinier van Arkel, kernpartner van het MGN in de regio Zorgzaam werkt aan netwerkzorg met een goedgekeurd transformatieplan: ‘Naar sterkere netwerkzorg voor mentale gezondheid in de regio’. Dit plan speelt in op de zorg en ondersteuning ná verwijzing van de patiënt naar de SGGZ. Ook hier wordt ingezet op netwerkzorg en de Samenwerkwijze. De werkwijze van dit plan omvat drie kerninterventies: 1) Herstel ondersteunende netwerkintake De taak om de steungroep te vormen valt buiten de verantwoordelijkheid van de professionals die het Verkennend Gesprek voeren. De steungroep zal idealiter gevormd worden door een professional uit het gebiedsteam. 6

7

2) Ondersteuning door steungroepen rond de inwoner/cliënt. 3) Domein overstijgend samenwerken. Het transformatieplan ná verwijzing dat door Reinier van Arkel is ingediend, vormt samen met dit transformatieplan, gericht op de situatie vóór verwijzing naar de SGGZ, een integraal onderdeel van onze beweging. De verantwoording van beide plannen verloopt via twee aparte stuurgroepen7. Reinier van Arkel draagt zorg voor een terugkoppeling van de status rondom Netwerkzorg in de stuurgroep MGN. Hoe draagt aansluiting op de werkwijze ná verwijzing bij aan doelstellingen van MGN? De insteek van MGN is inzet op herstel en inclusie voor wie dit nodig heeft. Oftewel; bij voorkeur een passende oplossing binnen het sociaal domein al dan niet in combinatie met basis GGZ, zodat de specialistische GGZ zorg beschikbaar blijft voor wie dat nodig heeft8. Mocht een verwijzing naar SGGZ nodig zijn dan is een herkenbare manier van werken en taal voor zowel professionals als inwoner essentieel. Het plan en de werkwijze ná verwijzing naar de SGGZ voorziet hierin omdat beide uitgaan van een netwerkaanpak en de samenwerkwijze gehanteerd wordt als methode om domeinoverstijgend samen te werken.

Wanneer na een Verkennend Gesprek een verwijzing naar de SGGZ nodig is, dan is de Herstelondersteunende netwerkintake niet meer volledig nodig aangezien er al een vraagverheldering is gedaan op een vergelijkbare wijze. In de ‘netwerkintake light’ diept de SGGZ alleen de behandelvraag uit. Hierover zijn afspraken gemaakt met Reinier van Arkel. Zo vormen de werkwijzen vóór en ná verwijzing samen één doorlopende en gestroomlijnde manier van werken rondom mentale gezondheid in de regio9.

7

Zie hoofdstuk 5 voor de inrichting van de governance en verantwoordingsstructuur voor beide transformatieplannen. Zie hoofdstuk 6 voor de business case met de boogde afbuigingspercentages. 9 Als uit het Verkennend Gesprek verwijzing naar de GGZ volgt, is het streven dat op termijn, de behandelverantwoordelijkheid binnen 4 weken wordt overgenomen door de ontvangende GGZ-aanbieder. De inwoner komt op de wachtlijst te staan bij de SGGZ. Na het Verkennende Gesprek gelden de landelijke treeknomen. Het Verkennend Gesprek is start van de verwijzing en dus ook de start telling van de weken. Wanneer Overlegtafel wordt ingezet start de telling na de Overlegtafel. Landelijke treeknormen zijn: Treeknorm aanmeldwachttijd is 4 weken. Treeknorm behandelwachttijd is 10 weken. Treeknorm totale wachttijd is 14 weken. 8

8

•

Positieve Gezondheid

Het regionale Platform Zorgzaam ’s-Hertogenbosch stelt in het kader van samenwerking in projecten, programma’s en netwerken, het concept Positieve Gezondheid centraal. Positieve Gezondheid is een bredere kijk op gezondheid, uitgewerkt in zes dimensies. Met die bredere benadering draag je bij aan het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven om te gaan. Én om zo veel mogelijk eigen regie te voeren (bron: iph.nl). Positieve Gezondheid is verankerd in de netwerkintake die primair centraal staat in het Verkennend Gesprek / MGN. Optioneel kan een (zorg)professional ervoor kiezen om aanvullend de vragenlijst Positieve Gezondheid toe te passen indien de inwoner dit wenst. Hoe draagt Positieve Gezondheid bij aan de doelstellingen van MGN? Positieve Gezondheid stimuleert het breder kijken naar hoe het met iemand gaat. Het biedt openingen voor een breder gesprek waarin alle leefgebieden aan bod komen en niet alleen het medische/fysieke. Dit geeft inzicht in mogelijke oplossingen binnen de sociale basis of iemands persoonlijke netwerk. Dit gedachtengoed is verwerken in de vraagverheldering en/of netwerkintake binnen het MGN.

2.6

Samen leren transformeren

De huidige aangesloten partijen zijn al enige tijd op weg om het MGN vorm te geven via een stuurgroep (JBH, Reinier van Arkel, Novadic-Kentron, Farent, gemeente ’s-Hertogenbosch, gemeente Sint-Michielsgestel, VGZ) en werkgroep (JBH, Reinier van Arkel, Novadic-Kentron, Farent, gemeente ’s-Hertogenbosch, gemeente Sint-Michielsgestel, MEE De Meent Groep, Stichting Haspel GGZ) gecoördineerd door een projectleider10. Op kleine schaal vinden 2 pilots Verkennend Gesprek plaats en worden de eerste contouren voor een duurzaam MGN ingericht. Hierin worden de regionale initiatieven al kleinschalig uitgeprobeerd. Anders denken, doen en organiseren vraagt om andere of nieuwe competenties van professionals. Om het MGN verder uit te rollen in de regio, in samenhang met de regionale initiatieven, werken de partners vanuit het principe van een lerend netwerk. Het netwerk van professionals maakt kennis (fysieke ontmoetingen), leert (webinars en intervisies), wisselt uit (kennisfestivals), maakt ervaringen inzichtelijk (evaluaties), durft los te laten (evaluatie) en staat open voor verandering en verbinding. Na goedkeuring van dit transformatieplan start de regio ook met het aanjagen van de Samenwerkwijze door inzet van een gebiedsaanjager en een regionale kwartiermaker. Professionals en hun leidinggevenden krijgen een training om te werken volgens de Samenwerkwijze.

Het werken met de Samenwerkwijze vormt niet de eerste prioritaire opgave van dit transformatieplan. Echter, de Samenwerkwijze is essentieel om de 10

In 2025 wordt de inzet van stuurgroep en werkgroep voorgefinancierd door de betreffende partijen. De projectleider is per december 2024 gefinancierd voor 16 uur per week tot eind 2025 vanuit IZA SPUK middelen.

9

meerwaarde van de vier MGN-functies te behalen voor de inwoner. Het aanjagen van de Samenwerkwijze in deelgebieden en het trainen van professionals in deze werkwijze wordt breder ingestoken dan het netwerk en de werkwijze van het MGN. In overeenstemming met de Stuurgroep MGN, en specifiek de preferente zorgverzekeraar VGZ, is bepaald dat de regiobrede benodigde capaciteit voor de Samenwerkwijze is begroot in dit onderliggende transformatieplan. Vanuit het Platform Zorgzaam zijn een aantal bestuurders met focusgebieden welzijn, zorg en wonen, beoogd verantwoordelijk voor het leren werken met de Samenwerkwijze in de regio. De bestuurder met focusgebied welzijn (Farent) zal de verbindende schakel zijn naar de stuurgroep MGN t.b.v. terugkoppeling van de stand van zaken rondom de Samenwerkwijze11.

11

Zie hoofdstuk 5 voor de inrichting van de governance en verantwoordingsstructuur voor de Samenwerkwijze.

10

3 De bedoeling van MGN regio Zorgzaam 3.1

Onze Why, How, What

De partners van het MGN regio Zorgzaam bouwen en jagen een samenwerkingsnetwerk aan zodat alle inwoners met mentale gezondheidsproblemen de zorg krijgen die nodig en passend is. Daarbij is onze stip op de horizon een goed werkend, geborgd en duurzaam samenwerkingsnetwerk rondom mentale problematiek waarin de inwoner centraal staat en alle partijen vanuit de MGN-werkwijze en gedachte werken. Deze, nu nog andere manier van werken en doen, is dan vanzelfsprekend.

11

3.2 Onze aanpak De basis voor het MGN regio Zorgzaam ligt in de vier landelijke functies, aangevuld met de regionale initiatieven (zie hoofdstuk 2): Vier landelijke functies MGN:

Regionale initiatieven:

1) Verkennend Gesprek

Samenwerkwijze

2) Transfermechnisme

Aanpak na verwijzing

3) Informatievoorziening wachttijden

Positieve Gezondheid (optioneel)

4) Domeinoverstijgend casusoverleg

De aanpak kent een twee sporen aanpak en inzet op duurzame netwerkvorming:

1

Aanpak in deelprojecten Spoor 1: Verkennend Gesprek

MGNfunctie 1

2

Spoor 2: 2, 3, 4 Passend aanbod, zorg en/of ondersteuning

3

Inrichten en borgen van het lerend netwerk

Kern Spoor 1 legt de nadruk op de implementatie van het Verkennend Gesprek. Hierbij hoort het werken volgens de Samenwerkwijze en de aansluiting met de insteek ná verwijzing. Door deze verbinding is de werkwijze vanaf de vraagverheldering (evt. via Positieve Gezondheid) direct domeinoverstijgend en is er aandacht voor oplossingen in het informele netwerk en het sociaal domein. Benodigde expertise wordt erbij gehaald. Het denken en handelen in een netwerk is wezenlijk anders dan de bestaande situatie waar het keten denken en doen centraal staat. Spoor 2 gaat over het gezamenlijk inzichtelijk en beschikbaar maken van een passend aanbod, zorg en/of ondersteuning na het Verkennend Gesprek. De nadruk ligt op het inregelen en optimaliseren van een regionaal verwijsadviespunt SamenWijzer voor huisartsen. Vanuit dit punt is er inzicht in aanbod, wachttijden en data van welzijn en ggz. Professionals van het verwijsadviespunt SamenWijzer krijgen ook een prominente rol binnen de reeds bestaande Overlegtafel waar casussen worden besproken waar niet direct een passend aanbod voor lijkt te zijn. Door deze verbinding dragen de professionals van SamenWijzer zorg voor actueel inzicht in het aanbod en wachttijden, en wanneer nodig stimuleren zij het transfermechanisme.

Zij matchen vraag en aanbod aan de Overlegtafel door inzicht te geven in de aantallen op de wachtlijst, bekijken in gezamenlijkheid hoe vraag en aanbod beter bij elkaar gebracht wordt en stimuleren partijen om wachtende inwoners op te nemen in een behandeling of ondersteuningsaanbod. De twee sporen vormen de praktische en inhoudelijke inrichting van het MGN. Echter, een netwerk ontstaat niet zomaar. Het is essentieel om de netwerksamenwerking te stimuleren en faciliteren: het is aan alle partijen samen om zich optimaal in te spannen om de inwoners tijdig en passende zorg of ondersteuning te bieden. Partijen moeten niet alleen een netwerk vormen maar

12

zich samen een netwerk voelen. Dit vraagt om aanjagen, kennisdeling, draagvlak creëren, samenwerkingsafspraken, sturing, capaciteit, ondersteunende systemen, monitoren, evalueren, cultuurvorming en plezier.

De implementatie van deze 3 deelprojecten wordt beschreven in hoofdstuk 4.

3.3 Onze bedoeling voor de inwoner Wat merkt de inwoner van het MGN? De aanpak van MGN regio Zorgzaam moet eraan bijdragen dat iedereen in de regio betekenisvol kan meedoen. Een goede gezondheid, en specifiek mentale gezondheid, is hiervoor belangrijk.

De MGN-partners gaan de zorg voor de inwoner organiseren vanuit een netwerk rondom de inwoner: 1. In gezamenlijkheid dragen we zorg voor goede verheldering van de zorgvraag. Wij sluiten aan bij wat de inwoner zelf wil, kan of nodig heeft. 2. Wij organiseren of faciliteren de juiste route naar de eventueel benodigde aanbod, zorg of ondersteuning, eventueel met een gevormde steungroep. Daarbij laten we waar nodig huidige werkwijzen, ketens of aanpakken los. 3. Vanuit één Mentaal Gezondheidsnetwerk opereren wij zodat alle inwoners betekenisvol meedoen en wanneer nodig zo snel mogelijk de juiste zorg, ondersteuning of aanbod ontvangen bij ervaren mentale gezondheidsproblemen.

13

Doel: De inwoner voelt zich gehoord, staat in zijn kracht en ervaart geen hokjes aanpak meer of lange wachttijden. De inwoner kan altijd aan de slag met zijn hulpvraag, al is het ter overbrugging tot zorg beschikbaar is. Onderstaand stroomdiagram schetst de route in perspectief van de inwoner, waarbij opgemerkt dient te worden dat in deze hele route van de inwoner de netwerkgedachte voorop staat.

14

15

4 Implementatie MGN regio Zorgzaam De implementatie van MGN regio Zorgzaam gaat uit van een aanpak met drie nauw samenhangende deelprojecten. 1 2 3

Aanpak in deelprojecten Spoor 1: Verkennend Gesprek Spoor 2: Passend aanbod, zorg en/of ondersteuning Inrichten en borgen van het lerend netwerk

MGN functie 1 2, 3, 4

4.1 Deelproject 1: Verkennend gesprek (spoor 1) Inleiding en doelstelling Centraal in de werkwijze van het MGN in regio Zorgzaam staat het Verkennend Gesprek (MGN-functie 1). Het Verkennend Gesprek is een gesprek tussen de inwoner, professionals uit de GGZ, het sociaal domein en (doorgaans ook) een naaste(n). In de regio Zorgzaam kiezen wij er expliciet voor ook ervaringsdeskundigen aan te laten sluiten ter aanvulling op de GGZ- en sociaaldomeinprofessionals, indien de inwoner dit wenst. Het gesprek wordt gevoerd vanuit inzichten over herstelbevordering, de netwerkintake en eventueel Positieve Gezondheid. De hulpvraag én krachten van de inwoner staan centraal: de gesprekspartners verkennen gelijkwaardig oplossingsrichtingen die werken voor deze inwoner en maken afspraken over de uitvoering ervan. Het Verkennend Gesprek is geen diagnostiek, maar een open gesprek op basis van gelijkwaardigheid. Dit vraagt om een nieuwe manier van denken en handelen. Het gaat over de doelen van de inwoner die een hulpvraag heeft, over wat hij of zij daarvoor nodig heeft en eventueel zelf kan doen. Het gaat dus over kracht en kwetsbaarheid. De huisarts meldt een inwoner aan voor het Verkennend Gesprek. Het streven is dat de inwoner binnen 1 á 2 weken een Verkennend Gesprek heeft. De huisarts die het Verkennend Gesprek heeft aangevraagd ontvangt na afloop een advies.

Omdat het advies in de praktijk een gezamenlijke beslissing is van de inwoner, sociaal domein en GGZ, mét afspraken over de opvolging ervan, kan de uitvoering meestal starten zonder verdere acties van de huisarts. Behalve wanneer een verwijzing naar de GGZ nodig is, dan dient de huisarts dit te doen. Per 1 april 2025 zijn twee pilotgroepen in MGN regio Zorgzaam gestart met de uitvoering van tenminste 40 Verkennende Gesprekken12. Tevens is per 1 april 2025 het Verkennend Gesprek Ten tijde van indiening van dit transformatieplan hebben binnen de 2 pilotgroepen 25 Verkennende Gesprekken plaatsgevonden. Ondanks deze eerste positieve ervaringen zijn de aantallen te laag om daar conclusies/cijfers aan te koppelen t.b.v. business case. 12

16

gecontracteerd bij de zorgverzekeraars via RHO Jeroen Bosch Huisartsen. De pilots hebben als doel om van te leren voor de regionale opschaling. We werken toe naar een eenduidig werkproces met domeinoverstijgende werkafspraken om te komen tot passende zorg en ondersteuning. Ook wordt een ‘toolkit Verkennend Gesprek’ voor de huisartsen ontwikkeld met o.a. een werkwijze en patiëntenfolders. De integratie tussen het Verkennend Gesprek en de Samenwerkwijze wordt hierin uitgewerkt. Het Verkennend Gesprek (met de opvolging hiervan) heeft als doelen dat: 1. De inwoner, naasten en professionals inzicht krijgen in de hulpvraag van de inwoner en in de context van de vraag; 2. De inwoner handvatten krijgt om het mentale evenwicht te hervinden; 3. Als zorg en/of ondersteuning nodig zijn, die op het juiste moment en de juiste plek worden georganiseerd; 4. Onnodige zorg en/of lang wachten voorkomen wordt voor de inwoner; 5. De huisarts minder druk ervaart door inzet van efficiënte zorg; 6. De huisarts mogelijk beter in leert schatten wanneer een vraag naar het sociaal domein, BGGZ of SGGZ moet en daardoor foutieve verwijzingen voorkomen worden; 7. Er meer vroegere interventie is, waardoor opschalen naar zwaardere zorg voorkomen kan worden; 8. Ervaringsdeskundigheid wordt ingezet als een vorm van ondersteuning in mentaal herstel.

Doelgroep Het Verkennend Gesprek is bedoeld voor alle inwoners uit MGN regio Zorgzaam met psychische klachten, mogelijk in combinatie met middelengebruik, licht verstandelijke beperking én problemen op andere levensdomeinen voor wie een eendimensionale aanpak met zorg of ondersteuning door alleen de huisarts, sociaal domein of ggz naar verwachting niet volstaat. • • •

Volwassenen 18+ Meervoudige problematiek Onduidelijke hulpvraag

Alle huisartsen kunnen, na gefaseerde opschaling in de regio, een inwoner aanmelden voor het Verkennend Gesprek. De verwachting is dat 22% van de nieuwe instroom naar de GGZ naar een Verkennend Gesprek wordt verwezen. Van deze groep verwachten we dat 20% in het sociaal domein geholpen kan worden en 80% binnen de GGZ. Dit wordt verwacht op basis van landelijke inschattingen. Het is ten tijde van indiening van dit transformatieplan nog te vroeg om eventuele afbuiging te bepalen op basis van de twee pilots in de regio. 17

Aanpak De implementatie van de Verkennend Gesprekken kent een projectmatige aanpak waarbij alle onderstaande activiteiten aan bod komen. 1. Kader en plan van aanpak voor pilots t.b.v. leren en ervaring opdoen; 2. Verkennen inzet ervaringsdeskundigheid; 3. Uitvoering 2 pilotgroepen (deelgebieden: ’s-Hertogenbosch Orthen en SintMichielsgestel), 2x 20 Verkennende Gesprekken; 4. Evaluatie pilots; 5. Integratie Samenwerkwijze; 6. Ondersteunende technische systemen t.b.v. planning, dossier, verwijzen; 7. Eenduidige aanpak door het samenstellen van de ‘toolkit Verkennend Gesprek’; 8. Draagvlak creëren bij inwoners, huisartsen en sociaal domein; 9. Gefaseerde uitrol in de gemeenten die in dit transformatieplan meedoen; 10. Kennisdeling & Leren door het organiseren van webinars en/of fysieke bijeenkomsten voor professionals; 11. Borging van de werkwijze. Het Verkennend Gesprek is een nieuwe ‘interventie’ waarnaar de huisarts kan verwijzen bij mentale problematiek. Het dient helder te zijn voor de huisarts (en de inwoner) wanneer het Verkennend Gesprek ingezet wordt, zodat de verwachtte toegevoegde waarde van deze interventie tot uiting komt. Insteek is dat de inwoner structureel wordt geholpen en niet (meerdere keren) terugkeert naar de huisarts met dezelfde klachten.

De verschillen tussen het Verkennend Gesprek en bestaand aanbod (POH-ggz, Welzijn op recept, diagnostiek in de geneeskundige ggz, consultatie ggz door sociaal domein) is beschreven in de landelijke werkwijze13.

13

20240301-Werkwijze-Mentale-gezondheidsnetwerken.pdf pag. 11.

18

Welke opties heeft de huisarts bij mentale problematiek: Inschatting hulpvraag Hulpvraag is helder en enkelvoudig.

Domein Geen zorg Digitale zelfzorg Eerstelijn Sociaal Domein

Hulpvraag is helder, kortdurende behandeling is afdoende. Hulpvraag is helder. Onbekend / Twijfel wat aanbod is in sociaal domein en/of welzijn en waar inwoner snel terecht kan. Hulpvraag is helder en op meerdere leefgebieden speelt problematiek. Casusregisseur is wenselijk. Hulpvraag is niet helder, en op meerdere leefgebieden speelt problematiek. Hulpvraag is niet helder. Twijfel of BGGZ of SGGZ nodig is. Hulpvraag is helder, aanvullende diagnostiek nodig, behandeling BGGZ of SGGZ is nodig. Huisarts wil advies bij wachttijdoverbrugging bij hulpvraag op meerdere leefgebieden. Huisarts loopt vast in een casus (bijv. inwoner komt herhaaldelijk terug, wachttijden, geen zorg op juiste plek).

POH GGZ

Interventie Geen zorg: eigen netwerk E-health o.a. via NewHealth14 Direct eigen advies/interventie huisarts Welzijn op recept MEE in de huisartspraktijk Overige (nieuwe) interventies POH GGZ / POH Verslaving

Domeinoverstijgend

SamenWijzer verwijsadvies welzijn en ggz

Domeinoverstijgend

Verwijzing gebiedsteam met inzet Samenwerkwijze

Domeinoverstijgend

Verkennend Gesprek

GGZ

Consultatie15 GGZ/Consultatie verslaving Verwijzing BGGZ / SGGZ

GGZ

Domeinoverstijgend

SamenWijzer verwijsadvies welzijn en ggz

Domeinoverstijgend

Overlegtafel (domein overstijgend overleg regio Zorgzaam – MGN functie 4)

In diverse praktijken en/of gemeenten zijn interventies als Welzijn op recept of MEE in de huisartspraktijk erg goed geïntegreerd en er wordt veel naar verwezen. Hierdoor is het mogelijk om verschillen te gaan zien in de mate van belangstelling en/of verwijzingen naar het Verkennend Gesprek. Het is van belang om de huisartsen goed te informeren over de insteek, doelgroep en meerwaarde van het Verkennend Gesprek. Goede evaluatie en monitoring is essentieel.

Alle huisartsen in de regio kunnen de online zelfhulpmodules van NewHealth gratis toegankelijk maken voor patiënten. Dit kan via een collectieve praktijkwebsite via Jeroen Bosch Huisartsen. NewHealth richt zich hoofdzakelijks op online modules gericht op mentale gezondheid zoals angst en paniek, rouwverwerking, echtscheiding, somberheid, zelfbeeld etc. 15 Voor consultatie zijn separate afspraken gemaakt, zie Screening & Consultatie. Dit loopt via de CET gelden (huisartsen) en via de vergoeding Consultatie Functie Sociaal Domein vanuit de ZV. 14

19

Fasering Het MGN regio Zorgzaam is verdeeld in 13 deelgebieden (overeenkomstig aan de gebiedsindeling van de Samenwerkwijze16): ’s-Hertogenbosch (7 gebieden), Zaltbommel (1x), Maasdriel (1x), Heusden (1x), Vught (1x), Sint-Michielsgestel (1x) en Boxtel (1x). Uitgangspunt is daar starten waar energie zit en/of waar aansluiting gemaakt kan worden met Samenwerkwijze en/of waar de hoogste mate mentale gezondheidsklachten wordt gemeten. Dit wil zeggen dat de invoering van het Verkennend Gesprek en de Samenwerkwijze niet per definitie parallel hoeft te verlopen. Indien mogelijk heeft dit de voorkeur, maar het mag geen vertragend effect hebben op de uitrol van het Verkennend Gesprek.

In 2025 zijn in twee deelgebieden pilots Verkennend Gesprek gestart; Orthen (valt onder deelgebied Noord) en deelgebied Sint-Michielsgestel. Deze deelgebieden worden steeds verder uitgebreid door meer huisartsenpraktijken te verbinden. Daarnaast starten we met ingang van goedkeuring van dit transformatieplan in 4 nieuwe deelgebieden. In 2027 breiden we uit met de overige 7 deelgebieden. De verwachting is dat in 2026 de uitrol zal plaatsvinden in de overige deelgebieden van ’s-Hertogenbosch. De opstart in de overige 16

Tien van deze Samenwerkwijze-deelgebieden zijn begroot in de begroting MGN.

20

deelgebieden gaat in nauw overleg met de deelgemeenten, sociaal domein partijen en GGZ17. Het MGN regio Zorgzaam kijkt bij de verdere uitrol ook naar de MHI-score 5 op wijkniveau: deze score geeft inzicht in de mate van mentale gezondheidsklachten op wijkniveau (o.b.v. Buurtatlas). Hoe hoger de score hoe hoger de urgentie om te starten met Verkennende Gesprekken en daarmee meer impact van het MGN. In de stadsdelen van ’s-Hertogenbosch is een hoger percentage mentale gezondheidsklachten te zien.

Gebied 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2025 Q2

Q3 Q4 Pilot Pilot

2026 Q1 -> -> Opstart

Q2 -> -> -> Opstart

Q3 -> -> -> -> Opstart

Q4 -> -> -> -> -> Opstart

2027 Q1 -> -> -> -> -> -> Opstart Opstart Opstart Opstart

Q3 -> -> -> -> -> -> -> -> -> -> Opstart Opstart Opstart

Beoogd aantal Verkennende Gesprekken De aannames in de landelijke business case MGN, zijn vertaald naar het regionale aantal ingeschreven patiënten. Uitgangspunt is dat 22% van de nieuwe instroom patiënten naar de Bij uitrol van het Verkennend Gesprek worden tijdig de juiste nieuwe partners betrokken, vanuit oogpunt van het werkgebied van de huidige partners. 17

21

GGZ in aanmerking komt voor een verkennend gesprek (schatting Vektis). Binnen deze groep is een geleidelijke opbouw aangehouden volgens de fasering in de deelgebieden waar het Verkennend Gesprek wordt uitgerold. 2025 - Pilotfase 40

2026 - 1ste opschalingsfase 751 *(676-826)

2027 - 2e opschalingsfase 1675 *(1507-1843)

*Daarbij houdt het MGN een range aan van -10%/+10% op de aantal Verkennende Gesprekken in 2026 en 2027 i.v.m. onvoorziene ontwikkelingen. Uitgangspunten: •

• • •

Alle huisartsen in een deelgebied moeten kunnen verwijzen naar een Verkennend Gesprek. Nb.: alle huisartsen in het MGN-gebied zijn aangesloten bij JBH waardoor onderaannemerschap voor het Verkennend Gesprek niet aan de orde is. Evaluaties kunnen de fasering en het beoogde aantal Verkennende gesprekken doen bijstellen. Zo ook nieuwe (landelijke) inzichten. MGN regio Zorgzaam heeft nauwe afstemming met de zorgverzekeraar over de fasering en het verloop van aantal Verkennende Gesprekken. In de pilotfase is gezien dat er een opstartfase is wanneer een huisartspraktijk gaat verwijzen naar het Verkennend Gesprek. Het is nodig om de keuze van de huisartsen wat betreft de inzet bij mentale problematiek (zie aanpak) te communiceren, te sturen en te monitoren.

Betrokken partijen De huisartsen in de regio zijn betrokken vanwege het aanmelden voor het Verkennend Gesprek. De hulp- en ondersteuningsvraag wordt vanuit verschillende perspectieven benaderd. Daarbij zijn, naast de inwoner, momenteel in de pilots betrokken: •

GGZ expertise

•

Sociaal domein

•

Ervaringsdeskundigheid

Ypse (onderdeel van Reinier van Arkel t.b.v. BGGZ), Novadic-Kentron vanuit verslavingsexpertise. Farent, MEE De Meent Groep, gemeente ’sHertogenbosch, gemeente Sint-Michielsgestel. Markieza.

Voor de gefaseerde opschaling zijn nodig: wijk- en gebiedsteam, gebiedscoördinatoren vanuit GGZ-kerninstelling, verslavingsggz met werkgebied in de Bommelerwaard, sociaal domein organisatie, een lokale gebiedsaanjager en kwartiermaker t.b.v. integratie met Samenwerkwijze en de gemeente. In hoofdstuk 5 is de programmaorganisatie beschreven en gekoppeld aan de inzet op deelproject 1. 22

4.2 Deelproject 2: Passend aanbod, zorg en/of ondersteuning (spoor 2) Inleiding en doelstelling Uit het Verkennend Gesprek, of wanneer nodig opgevolgd met een Samenwerkoverleg, volgt een plan met de inwoner. Als duidelijk is welk bestaand aanbod er is en welke wachttijden er zijn voor de best passende zorg en/of ondersteuning, kan dit de inwoner (evt. met ondersteuning van een professional) helpen bij het bedenken van oplossingen die het best passend zijn. Daarvoor is een helder overzicht met bestaand aanbod, actuele informatie over wachttijden en contactpersonen essentieel. Ook is het actief afstemmen van vraag- en aanbod van belang. Net als het signaleren waar aanbod ontbreekt en dit agenderen in het netwerk. Deelproject 2 zet hierop in door: 1. Doorontwikkelen van het regionaal verwijsadviespunt SamenWijzer voor informatie en advies aan huisartsen, over bestaand aanbod en wachttijden (MGNfunctie 3); 2. Doorontwikkeling van de bestaande Overlegtafel, dit is een domein overstijgend casusoverleg (MGN-functie 4); 3. Verbinden van deze twee bestaande initiatieven zodat de combinatie van inzicht in aanbod en wachttijden én een regionaal domein overstijgend overleg het matchen van vraag en aanbod mogelijk maakt, ook wel het transfermechanisme (MGN-functie 2). De nadruk ligt op het doorontwikkelen van een regionaal verwijsadviespunt SamenWijzer voor huisartsen.

Vanuit dit punt is er inzicht in bestaand aanbod, wachttijden en data vanuit welzijn en ggz. Huisartsen leggen hun vraag anoniem voor aan het verwijsadviespunt met een contactformulier. De huisarts ontvangt daarna een advies over de best passende en beschikbare zorg. Daarnaast krijgen professionals van het verwijsadviespunt SamenWijzer een prominente rol bij de Overlegtafel waar casussen worden besproken waar niet direct een passend aanbod voor lijkt te zijn. Met het overzicht van bestaand passend en beschikbaar aanbod en de wachttijden, dragen zij bij aan het vinden van de juiste zorg voor de inwoner. Ook bekijken zij in gezamenlijkheid met de deelnemers van de Overlegtafel hoe vraag en aanbod beter bij elkaar gebracht kunnen worden en stimuleren zij partijen om inwoners op te nemen in hun behandelaanbod. Vanwege de samenhang en het belang dat deze MGN-functies goed op elkaar zijn afgestemd wordt dit opgepakt vanuit één deelproject. Ook binnen dit deelproject vormen de regionale afspraken rondom de Samenwerkwijze de basis. De insteek van het regionale verwijsadviespunt SamenWijzer bouwt voort op het reeds ingezette project “Naar beter gebruik van welzijn en ggz in de regio ’s-Hertogenbosch e.o. en Bommelerwaard – Verwijsondersteuning voor de huisarts’ (juli 2024) via tijdelijke CET-gelden 23

in 2025. Met deze gelden is het project opgestart in 2025 met de voorbereidende- en startfase. Door SamenWijzer te integreren én borgen in het MGN ontstaat een structurele en duurzame aanpak. De (verdere) uitvoering, evaluatie en borging vindt de komende jaren plaats (2026, 2027 en verder) en zijn opgenomen in dit transformatieplan. Er is geen overlappende projectfinanciering. Deelproject 2 ‘Passend aanbod, zorg en ondersteuning’ heeft als doel het inzichtelijk maken van bestaand aanbod, zorg en ondersteuning in de regio. Dit overzicht helpt inwoners die na een Verkennend Gesprek een plan hebben gemaakt en daarmee hun mentale gezondheid willen verbeteren omdat duidelijk is welke zorg en ondersteuning beschikbaar is. Aanvullend: 1. Door inzicht in bestaand aanbod, wachttijden en eventuele knelpunten, is anticiperen op de beschikbare capaciteit in de regio mogelijk en wordt het aanbod goed benut door zinvolle (door)verwijzingen. We sluiten aan bij landelijke ontwikkeling/formats ten aanzien van aanleveren van data, om administratieve lastenverzwaring te voorkomen bij betrokken organisaties en organisaties met een werkgebied buiten de regio. 2.

Door het domeinoverstijgend casusoverleg te verbinden aan het regionaal verwijsadviespunt is het mogelijk om vraag en aanbod beter te matchen en inwoners (alsnog) passende zorg en/of ondersteuning krijgen op de juiste plek zonder onnodig lange wachttijden. 3. Het regionale verwijsadviespunt vormt een echte spilfunctie in het veld en heeft het overzicht over bestaand aanbod. Zij hebben bij uitstek zicht op vraag en aanbod en hebben daarmee ook een signalerende functie: Wanneer er vragen zijn waar nog geen aanbod voor beschikbaar is in de regio zullen zij dit agenderen binnen de stuurgroep MGN.

Doelgroep • •

De huisartsen zijn de doelgroep van SamenWijzer; verwijsadvies welzijn en GGZ. De deelnemers aan de Overlegtafel18.

Aanpak •

Doorontwikkeling regionaal verwijsadviespunt SamenWijzer

MGN regio Zorgzaam kiest met de doorontwikkeling van SamenWijzer voor een vergelijkbare aanpak en werkwijze als in buurregio Oss (Samen in Gezondheid) waar het regionale Huidige deelnemers Overlegtafel september 2025: Reinier van Arkel, Innova GGZ, De viersprong, Psyq, Mentaal Beter, Vigo groep, casuïstiek inbrengende huisartsen, periodiek JBH/Haspel. 18

24

verwijsadviespunt werkt onder de naam “Wijzer GGZ" (Wijzer GGZ). Overeenkomstig aan Wijzer GGZ zal het regionale verwijspunt worden bemenst door ervaren POH-ggz professionals. De overeenkomstige en daarmee herkenbare insteek met de buurregio is van meerwaarde voor de (zorg)organisaties die regio-overstijgend werkzaam zijn. Ook zijn de ervaringen in de buurregio zeer positief. Een ondersteunend systeem zal ingericht worden t.b.v. een online sociale kaart en het verwijzen voor primair de huisartsen mogelijk maken. Uitgangspunt is dat het systeem aansluit bij bestaande technisch ondersteunende systemen en werkafspraken van de huisarts als verwijzer (bijv. VIP live). Eventueel via een aanvullend te financieren module. Ook een meldpunt voor problemen in het netwerk, escalaties en/of verbetermogelijkheden voor verwijzingen wordt ingericht (KIM: keten-incident-melding). Ook hier is de integratie van de Samenwerkwijze onderdeel van de doorontwikkeling van het regionaal verwijsadviespunt SamenWijzer. Naast advies over de juiste verwijzing in de keten, stimuleren we samen in het netwerk.

We zullen de volgende vragen telkens weer blijven stellen: Hebben we de hersteldoelen van de inwoner helder? Is er al een steungroep geformeerd van informeel en formele netwerkpartners rond de inwoner? En werken we domein overstijgend samen? Door dit steeds weer te blijven herhalen, zullen we de bedoeling van het MGN steeds meer vorm gaan geven. •

Doorontwikkeling Overlegtafel (domein overstijgend casusoverleg)

De huidige Overlegtafel, opgezet door Reinier van Arkel, waar lokale en regionale GGZaanbieders en organisaties in het sociaal domein aan deelnemen, komt overeen met het domein overstijgende casusoverleg zoals de landelijke MGN-functie beoogt. Dit regionale domein overstijgende casus overleg komt maandelijks bijeen. Huisartsen kunnen casuïstiek inbrengen en digitaal aansluiten om eventuele toelichting te geven op de casus. Door SamenWijzer te verbinden met de Overlegtafel ontstaat er een beter en actueler inzicht in het bestaand aanbod en de wachttijden. Aan de overlegtafel onderzoeken de partners waar de inwoner het beste en snelste op zijn plek is voor de juiste zorg. De Overlegtafel werkt met vastgestelde werkafspraken o.a. de afspraak dat een casus binnen 3 weken wordt opgepakt, dat betekent minimaal dat er contact is met de inwoner. Als een organisatie een casus oppakt, is zij verantwoordelijk voor verdere actie en opvolging. Indien er geen oplossing volgt uit het regionale domeinoverstijgende casusoverleg zijn er afspraken over regionale bestuurlijke opschaling via Zorgzaam (of indien nodig landelijke opschaling). Dit is in lijn met de landelijke afspraak dat elke regio moet voorzien in een Regionale DoorzettingsMacht19. De Overlegtafel vormt trede 1.

Door de dooronwikkeling van het domeinoverstijgend overleg en de verbinding met SamenWijzer krijgt het regionaal overleg meer stevigheid. De inzet is altijd om passend aanbod in te zetten of in uiterste gevallen op te schalen. Samen voorkomen we daarmee

19

Zie Regionale DoorzettingsMacht afspraken; Home - Weg van de wachtlijst

25

onnodige, langdurige zorg of wachttijden. Tevens is ook hier verbinding maken met de regionale methodiek de Samenwerkwijze onderdeel van de doorontwikkeling van de Overleg. Verkend wordt hoe de ook binnen dit overleg de inwoner actief betrokken kan worden. Figuur: Schematische weergave van de Regionale Doorzettingsmacht

Fasering Het streven is dat het regionale verwijsadviespunt SamenWijzer in Q4 2025 live gaat. Bij goedkeuring van het transformatieplan zal een projectplan met tijdspad en beoogde doelstellingen opgesteld worden voor de verdere ontwikkeling van SamenWijzer en borging onder MGN. Daarbij wordt ingegaan op o.a.: -

Het evalueren van de opstart; Door ontwikkelen van de website; Verbreden van de sociale kaart; Door ontwikkelen van processen; Koppeling met huisartsensysteem; Aansluiting bij de Overlegtafel; Communicatie en PR; Draagvlak creëren; Monitoring en borging.

De Overlegtafel kent nu al een repeterend overlegpatroon. In afstemming met de huidige voorzitter zal de borging onder MGN vormgegeven worden.

26

Betrokken partijen •

SamenWijzer:

POH-GGZ (Haspel) in samenwerking en/of afstemming met netwerkmanagers GGZ, Novadic-Kentron en Sociaal Domein

Ervaren POH-GGZ professionals, vanuit Stichting Haspel GGZ, hebben een spilfunctie in het doorontwikkelen van het regionale verwijsadviespunt SamenWijzer. Zij brengen het aanbod in kaart in nauwe samenwerking met de netwerkmanagers van de betrokken GGZ-instelling Reinier van Arkel, Novadic-Kentron en de (netwerk)coördinatoren van welzijns- en sociaal werkorganisaties. Samen dragen zij zorg voor een actueel overzicht en informatie: de sociale kaart. De welzijns- en ggz-organisaties dragen zelf de verantwoordelijkheid voor het blijvend up-to-date houden van de informatie. Dit wordt vastgelegd in samenwerkingsafspraken en via aansluiting bij de samenwerkingsovereenkomst MGN regio Zorgzaam (via toetreding partijen). Onderzocht wordt welke technische ondersteuning, of AI-ontwikkelingen, daarbij van waarde kunnen zijn om dit zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. SamenWijzer richt zich op de voorzieningen in de eerste lijn van het sociaal domein. Dit zijn de gecontracteerde en gesubsidieerde partijen die basisondersteuning bieden zoals de wijkteams, MEE, GGD, Ypse (preventie aanbod), etc. De reden is dat deze basisondersteuning in alle gemeenten aanwezig is en beroepskrachten daarnaast vaak kennis hebben van specifiek lokaal aanbod.