Informatiebrief 14 Maatregelen gespecialiseerde jeugdhulp HR (incl. bijlagen)

Nr. 14

Informatiebrief

Zaaknummer:

Z/25/096011

Documentnummer:

432467

Datum:

Dinsdag 11 februari 2025 / verzonden: 11 februari 2025

Onderwerp:

Maatregelen gespecialiseerde jeugdhulp Holland Rijnland

Portefeuillehouder:

Wethouder Schokker

Bijlage(n):

1. Eindrapportage Fundamentele heroverwegingen gespecialiseerde Jeugdhulp Holland Rijnland, KokxDeVoogd, 27 januari 2025 2. Aanbiedingsbrief van de Taskforce ‘Eindrapportage Taskforce Jeugd’

Geachte raad, Overal in Nederland staat de jeugdhulp onder druk. De wachtlijsten zijn lang, de werkdruk voor hulpverleners is groot, en de kosten blijven stijgen. In opdracht van de Bestuurlijke Taskforce fundamentele keuzes gespecialiseerde Jeugdhulp in Holland Rijnland (hierna Taskforce) heeft bureau KokxDeVoogd (KDV) het afgelopen jaar onderzoek gedaan naar maatregelen die kunnen worden genomen om de beschikbaarheid van jeugdhulp te verbeteren en de kosten te beheersen. De Taskforce heeft dit gedaan gezamenlijk met en in opdracht van het portefeuillehouders overleg in de regio (PHO) waarin wethouder Schokker namens Voorschoten is vertegenwoordigd. Graag informeren wij u met deze brief dat wij hebben ingestemd met een deel van de door KDV voorgestelde maatregelen. In de bijlagen bij deze brief vindt u het rapport van KDV en de bijbehorende aanbiedingsbrief van de Taskforce. Conclusies en maatregelen KDV laat zien dat, alhoewel de kosten de afgelopen jaren fors gestegen zijn, onze regio er in vergelijking met andere regio’s, financieel niet slecht uitspringt. Wel is het aantal kinderen in specialistische hulp bovengemiddeld hoog. Er gaat echter ook veel goed, zoals de stappen die worden gezet om onderwijs-jeugd meer te verbinden, en de snelle doorontwikkeling bij de Service Organisatie Zorg (SOZ).

KDV stelt concrete maatregelen voor waarmee de samenwerking in de regio kan worden verbeterd, de kostenstijging kan worden gestopt en kinderen en gezinnen de zorg krijgen die ze nodig hebben.

Gemeente Voorschoten Leidseweg 25 | Postbus 393, 2250 AJ Voorschoten | T 14071 | E gemeente@voorschoten.nl | www.voorschoten.nl BTW NL 00179762B01 | KvK 27381083 | IBAN NL43 BNGH 0285 0796 70 | BIC BNGHNL2G

In het regionale portefeuillehoudersoverleg Jeugd (PHO Jeugd) heeft afstemming over de maatregelen plaatsgevonden. Het PHO Jeugd benadrukt dat deze zorgen voor meer slagkracht en efficiëntie in de regio. Kort samengevat gaat het om de volgende maatregelen: Het versterken van de bestaande regionale governance (pakket 1 in het KDV rapport): •

heldere mandaten en taakverdelingen

•

een compact regionaal beleidsteam voor specialistische jeugdhulp

•

het actualiseren van de regiovisie en gemeentelijke verordeningen om consistentie te waarborgen

Het versterken van de lokale teams (pakket 2) •

verbeteren van casusregie en invoeren van beschikkingen voor bepaalde zorgvormen

•

uniforme richtlijnen en expertise -eisen

•

nadere afspraken over de rol van externe verwijzers, zoals huisartsen en gecertificeerde instellingen

•

uniforme verordeningen die de reikwijdte van de Jeugdwet expliciet afbakenen

•

verbeterde toezicht en handhaving met een formeel handhavingskader

De aanstelling van een regionaal programmadirecteur (maatregel uit pakket 3) Deze krijgt de taak om de regiovisie op Jeugdhulp te vertalen naar uitvoerbare programma’s, de samenhang in regionale beleidsontwikkeling te bewaken en te sturen op voortgang. Financieel gezien brengen de maatregelen een investering met zich mee van circa EUR 4,5 mln voor de gehele regio. Hierbij geldt het uitgangspunt :”de kost gaat uit voor de baat”. Er zullen op afzienbare termijn ook opbrengsten te verwachten zijn in de zin dat de kosten voor de jeugdzorg moeten gaan dalen. Hierbij wordt gemikt op een bedrag van minimaal ca EUR 7.5 mln. Dit zijn nog slechts indicaties. De komende tijd wordt er een uitvoeringsagenda opgesteld om hier meer helderheid over te bieden. We vinden het verstandig om de voorgestelde maatregelen ook in Voorschoten uit te voeren omdat wij verwachten dat we hierdoor nog meer grip kunnen krijgen op de jeugdzorg. Wij zijn er bovendien van overtuigd dat dit grotendeels binnen de bestaande financiële kaders kan en dat de benodigde extra investeringen voor Voorschoten beperkt zijn. Voor een deel hebben wij de maatregelen in Voorschoten namelijk al genomen. Zo werken wij al met formele beschikkingen voor jeugdhulp, wordt casusregie gevoerd vanuit het lokale team en worden er afspraken gemaakt met verwijzers over de toegang tot zorg.

Een bijbehorend financieel besluit volgt als er meer duidelijkheid is over de te maken kosten en zal aan u worden voorgelegd bij de behandeling van de voorjaarsnota 2025 en de kadernota 2026-2029.

Pagina 2 van 3

Met vriendelijke groet, het college van burgemeester en wethouders,

E.A. van Wattingen, gemeentesecretaris

mw. drs. N. Stemerdink, burgemeester

Deze brief is digitaal vastgesteld. Hierdoor staat er geen fysieke handtekening in de brief.

Pagina 3 van 3

Eindrapportage – Fundamentele heroverwegingen gespecialiseerde Jeugdhulp Holland Rijnland 27 januari 2025 Annette Ter Horst, Babs Broekema, Matthias Blankesteijn en Maxim ter Hedde

De staat van morgen. Start vandaag.

1

Inhoudsopgave 1

2

Knelpunten

p.29

p.4

3.1

De regio stuurt niet op een gezamenlijk doel

p.30

Opdracht Taskforce

p.4

3.2

Governance is complex gemaakt

p.30

1.3

Werkwijze

p.5

3.3

Implementatie is niet robuust geborgd

p.31

1.4

Dataverzameling en methoden

p.6

3.4

Op groot deel doorverwijzingen geen grip

p.32

1.5

Ontwikkelopgaven

p.7

3.5

Werkdruk en wachtlijsten versterken elkaar

p.33

1.6

Realistische verwachtingen

p.7

3.6

Geen nee zonder afbakening en alternatief

p.33

1.7

Lessen uit het verleden

p.7

3.7

Lokale teams zijn het hoofdveld

p.34

1.8

Onderwijs

p.7

3.8

Regie verdwijnt na doorverwijzing

p.35

1.9

Robuust kader voor grip en blijvende verandering

p.8

3.9

Werken niet met beschikkingen

p.35

1.10

Leeswijzer

p.10

3.10

Paradox van het budgetplafond

p.36

3.11

Regionale en lokale P&C-cycli sluiten niet aan

p.36

3.12

Besluit met financiële impact tijdens het jaar

p.36

3.13

Onvoldoende verband tussen doelen Inkoopplan en P&C

p.37

Inleiding

p.4

1.1

Aanleiding

1.2

3

Startfoto

p.11

2.1

Governance organisatie eenheden

p.12

2.2

Governance bevoegdheden per niveau

p.14

2.3

Mandatering en delegatie

p.16

3.14

Verantwoordelijkheid financiële beheersing

p.37

2.4

Beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering

p.17

3.15

Verrekensystematiek prikkelt onvoldoende

p.37

2.5

Inrichting lokale teams

p.21

3.16

BBR-team

p.38

2.6

Klantstroom

p.23

3.17

Toezicht ontbreekt

p.38

2.7

Inkoop

p.24

3.18

Invloed van marktwerking op het jeugdstelsel

p.39

2.8

Bedrijfsvoering

p.27

2.9

Financiën

p.28

2

Inhoudsopgave Eindadvies

p.140

p.42

8.1

Inleiding

p.140

Maatregelenpakketten

p.45

8.2

Kern van het advies

p.140

6.1

Leeswijzer maatregelenpakketten

p.46

8.3

Implementatiestrategie

p. 141

6.2

Radicale innovatie en korte termijn effecten

p.47

8.4

Financieel kader

p.143

6.3

Maatregelen zonder extra financiële investeringen

p.47

8.5

Toekomstperspectief

p.143

6.4

Versnippering tegengaan

p.48

8.6

Conclusie

p.143

6.5

Pakket 1: Stabiliseren & versterken van de basis

p.51

Bijlagen bij het eindrapport

p.144

9.1

Financiële effecten maatregelenpakketten

p.144

6.6

Pakket 2: Lokale kracht

p.67

9.2

Samenwerking Onderwijs en Jeugdhulp

p.158

6.7

Pakket 3: Verdergaande regionalisering

p.83

9.3

Boemerangbeleid

p 162

6.8

Pakket 4: Outputsturing

p.103

4

Bestuurlijke uitgangspunten

p.40

5

Knoppen

6

7

Impactanalyse

p.124

7.1

Impact algemeen

p.125

7.2

Impact per knop

p.126

7.3

Impact op knelpunten

p.137

7.4

Impact financieel

p.138

8

9

Bronnenlijst

p.164

Afzonderlijke bijlagen bij het rapport

p.168

Bijlage 1

Memo afbakening reikwijdte Jeugdhulp

Bijlage 2

Casco-analyse gespecialiseerde Jeugdhulp HR

Bijlage 3

Uitvoeringsagenda met planning

3

1. Inleiding 1.1 Aanleiding De portefeuillehouders Jeugd in Holland Rijnland constateren dat het jeugdhulpstelsel vast dreigt te lopen. De transformatie verloopt traag, er zijn lange wachtlijsten en de door- en uitstroom van jongeren stagneert, terwijl de instroom blijft. Tegelijkertijd stijgen de kosten door Rijksingrepen en hogere arbeidskosten, wat een zware druk legt op gemeentelijke begrotingen en vragen oproept over de financiële houdbaarheid. Daarnaast is er hoge werkdruk bij medewerkers van gemeenten, toegangsorganisaties en zorgaanbieders, wat continuïteitsrisico’s met zich meebrengt. De aansturing van de transformatie (governance) functioneert nog niet naar wens en de besluitvorming schiet tekort. Er is bovendien weinig zicht op de effectiviteit en tevredenheid van gebruikers van jeugdhulp. Deze situatie vraagt om ingrijpende interventies en een fundamentele heroverweging van het jeugdhulpstelsel. De portefeuillehouders jeugd in de regio Holland Rijnland stelden vast dat de huidige situatie vraagt om fundamentele heroverwegingen van de wijze waarop het stelsel van jeugdhulp in de regio is ingericht en functioneert. De portefeuillehouders hebben daarom op 6 december 2023 een bestuurlijke Taskforce ingericht om te komen tot deze fundamentele keuzes, de beoogde randvoorwaarden en de randvoorwaarden.

1.2 Opdracht Taskforce De opdracht aan de Taskforce is om een antwoord te geven op de vraag ‘of het ook anders kan’. Welke fundamentele keuzes zijn noodzakelijk om meer sturing te kunnen geven aan het bereiken van (1) inhoudelijke en (2) financiële doelen en resultaten in de jeugdzorg? En, welke interventies zijn nodig in (3) de bedrijfsvoering en (4) de governance om de sturing te verbeteren? De Taskforce heeft voor deze opdracht drie invalshoeken: 1. Inhoudelijke focus. De primaire focus van de Taskforce ligt oorspronkelijk bij het maken van fundamentele keuzes ten aanzien van de inhoud zoals de afbakening en reikwijdte van de Jeugdhulp en contractmanagement. 2. Financieel stelsel. Onderdeel van deze fundamentele heroverweging is ook het aanpassen van het financieel stelsel op grond van het in juni gekozen scenario om de budgetplafonds inhoudelijker vorm te geven. Dit in aanvulling op het ‘no regret’ scenario om procesverbeteringen door te voeren in de huidige werkwijze. 3. Bedrijfsvoering en governance. In samenhang met de fundamentele keuzes over de inhoudelijke transformatie en het financiële stelsel in de regio Holland Rijnland zijn ook verbetervoorstellen nodig voor de regionale bedrijfsvoering en governance.

4

1. Inleiding De opdracht van de Taskforce richt zich op verbeteringen in de gespecialiseerde jeugdhulp, maar houdt ook rekening met hoe lokale en sub regionale toegangen functioneren. Hoewel de Taskforce zich niet richt op preventie in afzonderlijke gemeenten, kan wel worden bekeken of de verdeling tussen lokale en regionale taken moet worden aangepast. De belangrijkste opbrengst van de Taskforce is een beslisdocument waarin de fundamentele keuzes zijn uitgewerkt en onderbouwd. De fundamentele keuzes dragen bij aan een toekomstbestendig en betaalbaar stelsel met behoud van kwaliteit van gespecialiseerde regionale jeugdhulp in Holland Rijnland. 1.3 Werkwijze Het beslisdocument kwam tot stand in een proces waarbij alle stakeholders (aanbieders, toegangsorganisaties, SO Zorg, gemeente(rade)n en ketenpartners) zijn betrokken en gehoord. Ook zijn jongeren en hun gezinnen via de cliëntenadviesraden bij de totstandkoming betrokken. Daarnaast sluit het beslisdocument aan op onderdelen uit het programma Jeugdhulp Holland Rijnland zoals de wachttijdenaanpak, en scenario 2 aanpak Financieel Stelsel en de evaluaties van de lokale teams. Het beslisdocument is tot stand gekomen in een zevental stappen. Deze stappen worden hiernaast beknopt toegelicht.

• Stap 1: Startfoto. Het in beeld brengen van de huidige inrichting van het stelsel langs de lijn van: lokale teams, inkoop, beleid, governance, bedrijfsvoering en financiën. Dit wordt ook wel de grondplaat genoemd. • Stap 2: Knelpuntenanalyse. Het uitdiepen van geconstateerde knelpunten voortkomend uit de startfoto. Die knelpunten kunnen zich overal in het huidige stelsel bevinden: op ieder thema en op iedere laag. • Stap 3: Uitgangspunten en normatief kader. Vanuit deze knelpunten zijn (bestuurlijke) uitgangspunten over de wenselijke situatie geschetst. Aan deze uitgangspunten zijn normen, of brandbreedten, verbonden. Dit normatief kader is cruciaal voor prioritering van de heroverwegingen. • Stap 4: Knoppen. De doorvertaling van knelpunten naar uitgangspunten en normen, wijzen op de plekken in de startfoto waar mogelijke maatregelen kunnen worden getroffen. Dit worden knoppen genoemd. Aan deze knoppen kan de regio draaien om bepaalde veranderingen teweeg te brengen. • Stap 5: Maatregelen(pakketten). Het draaien aan knoppen, naar de ene of de andere kant, wordt gedaan door bepaalde maatregelen te nemen als gemeenten en regio. Door de onderlinge afhankelijkheid van maatregelen ontstaan bepaalde pakketten, ook wel scenario’s genoemd. • Stap 6: Benchmark.

Voor bepaalde maatregelen wordt onderzocht hoe andere gemeenten en regio’s deze maatregelen inzetten en welk effect deze maatregelen hebben op de gewenste uitkomst. • Stap 7: Impactanalyse. De maatregelenpakketten worden op impact beschreven zoals effect op jongeren/gezinnen, inrichting van het zorglandschap, financiële kaders, inkoop en de organisatie.

5

1. Inleiding 1.4 Dataverzameling en methoden Voor de totstandkoming van het beslisdocument zijn verschillende vormen van data verzameld en geanalyseerd. Deze vormen van dataverzameling worden hieronder kort toegelicht. ❑ Documentstudie. Meer dan 180 documenten zijn bestudeerd. Deze documenten lopen uiteen van eerdere onderzoeken, governance afspraken, jaarrapportages, begrotingen, visie- en beleidsstukken, verordeningen, overeenkomsten tot pilot- en project stukken. Deze feitelijke informatie vormde de basis voor de startfoto en bood gedurende het traject informatie voor verdiepende of vergelijkingsvraagstukken. ❑ Interviews. We hielden 26 individuele interviews met portefeuillehouders en directeuren Jeugd in alle 13 gemeenten. Ook hielden we interviews met de (sub) regionale programmamanagers. Deze interviews dienden als input voor de startfoto, knelpuntenanalyse en uitgangspunten.

❑ Gemengde werkgroepen. De vertaling van de knelpuntenanalyse naar uitgangspunten, normen en maatregelen vond plaats in meerdere sessies van gemengde werkgroepen. De interactie tussen leden van thematische werkgroepen dienden ter verbreding en verdieping van de maatregelen(pakketten) en impactanalyse. ❑ Consultatiegesprekken. Voor de knelpuntenanalyse en toetsing van maatregelen zijn consultatiegesprekken georganiseerd met een vertegenwoordiging van gespecialiseerde jeugdhulpaanbieders (op basis van zelfselectie 30 van de 180 aanbieders uit verschillende segmenten), cliëntenadviesraden, onderwijs en RBL, huisartsen, welzijnsorganisaties en lokale teams. De dataverzameling vond plaats tussen maart 2024 en januari 2025.

❑ Thematische werkgroepen. Langs de lijn van de drie invalshoeken van de opdracht zijn 9 werkgroep bijeenkomsten georganiseerd. De drie regio’s zijn door verschillende deelnemers (afwisselend) vertegenwoordigd. De thematische werkgroepen hielpen bij het opstellen van de startfoto en knelpuntenanalyse.

6

1. Inleiding 1.5 Ontwikkelopgaven De opdracht aan de Taskforce staat niet op zichzelf. De regio, subregio's en individuele gemeenten worden geconfronteerd met grote opgaven zoals de Hervormingsagenda Jeugd, het Toekomstscenario Kind- en Gezinsbescherming en de meest recente jurisprudentie. De regio maakt hier al grote stappen in met trekkers op de verschillende thema's. Dit onderzoek, de knoppen en de maatregelenpakketten zijn getoetst aan de inhoudelijke uitdagingen die deze opgaven met zich meebrengen. Daarnaast staan gemeenten voor aanzienlijke financiële uitdagingen, met name in het licht van het zogenaamde 'ravijnjaar' 2026, waarin een aanzienlijke vermindering van rijksbijdragen wordt verwacht. Deze financiële druk kan de uitvoering van de genoemde opgaven beïnvloeden. Het is daarom cruciaal dat de Taskforce en betrokken partijen niet alleen inhoudelijke, maar ook financiële strategieën ontwikkelen om deze uitdagingen het hoofd te bieden. 1.6 Realistische Verwachtingen a. Implementatietijd Gezien de complexiteit van het jeugdhulpstelsel en de bestaande problemen, vergen voorgestelde maatregelen tijd om effect te sorteren. Daarbij is het belangrijk om te erkennen dat deze maatregelen niet onmiddellijk alle problemen zullen oplossen en dat voortdurende inspanning en aanpassing nodig zijn om de gewenste verbeteringen te realiseren. b.

Afhankelijkheid van landelijke beleid Succesvolle implementatie is mede afhankelijk van landelijke beleidsontwikkelingen en financiering. c. Noodzaak van flexibiliteit Het is essentieel om flexibel te blijven en de maatregelen aan te passen op basis van nieuwe inzichten en veranderende omstandigheden.

1.7 Lessen uit het verleden In lijn met de inzichten van Sharon Stellaard, die in haar proefschrift "Boemerangbeleid" benadrukt dat hervormingen in de jeugdzorg vaak leiden tot herhaling van fouten en nieuwe problemen creëren, is het essentieel om systematisch te reflecteren op eerdere beleidsinitiatieven. Door grondige evaluaties van voorgaande hervormingen kunnen we begrijpen waarom bepaalde maatregelen niet het gewenste effect hadden en voorkomen dat dezelfde fouten worden herhaald. Deze reflectie vormt de basis voor het ontwikkelen van effectieve en duurzame oplossingen binnen het jeugdhulpstelsel (zie hoofdstuk 9.3, p 162: ‘Boemerangbeleid’). 1.8 Onderwijs In het jeugdhulpstelsel speelt onderwijs een cruciale rol. Regio Holland Rijnland zet zich intensief in voor een goede afstemming tussen jeugdhulp en (passend) onderwijs, onder meer via initiatieven zoals het fasenmodel en integrale zorgarrangementen. Desondanks blijven er uitdagingen, zoals een tekort aan doorzettingsmacht en onvoldoende samenwerking met schoolbesturen. Het is van groot belang dat de ontwikkelingen binnen het onderwijs aansluiten bij de hervormingen van de Taskforce Jeugd, zodat de verschillende interventies elkaar versterken. In hoofdstuk 9.2 op p. 158 worden de onderwijsontwikkelingen besproken, inclusief lopende acties en oplossingen voor de bestaande knelpunten.

7

1. Inleiding 1.9 Robuust kader om grip te krijgen op het jeugdhulpstelsel en om blijvende veranderingen te realiseren. De voorstellen in het rapport leveren meer grip op en realiseren een duurzame verandering omdat ze gericht zijn op het aanpakken van de fundamentele oorzaken van de huidige problemen in het jeugdhulpstelsel in de regio Holland Rijnland. Hierna zetten we de belangrijkste factoren uiteen die bijdragen aan deze verbeterde grip en waarom een verandering nu haalbaar is. a. Focus op duidelijke verantwoordelijkheden en eigenaarschap Hoe het grip oplevert Het rapport benadrukt het belang van een heldere taakverdeling en mandatering binnen het stelsel. Door verantwoordelijkheden expliciet te beleggen bij een regionaal programmadirecteur en (verdergaand) bij SO Zorg en deze organisatie een duidelijke regierol te geven, wordt versnippering in de aansturing verminderd. Dit maakt het makkelijker om besluiten te nemen en uit te voeren.

Waarom het nu lukt. Eerdere pogingen faalden door een gebrek aan centrale coördinatie en door versnipperde besluitvorming. Nu wordt expliciet voorzien in een gezamenlijke regiovisie, bestuurlijke afspraken en toezichtmechanismen, wat een cultuur van verantwoordelijkheid en afrekenbaarheid bevordert.

b. Uniformiteit in beleidsontwikkeling en uitvoering Hoe het grip oplevert Door een regionaal beleidskader in te voeren, wordt een uniforme aanpak gewaarborgd, wat belangrijk is voor consistentie in de uitvoering van jeugdhulp. Dit kader schept duidelijkheid over prioriteiten, normen en doelstellingen, waardoor gemeenten en subregio’s effectiever samenwerken en versnippering wordt tegengegaan. Waarom het nu lukt Het rapport biedt concrete mechanismen om de afstemming tussen lokale, subregionale en regionale lagen te verbeteren, zoals door de introductie van centrale regisseurs en uniforme verordeningen. Hierdoor kunnen gemeenten niet langer versnipperd opereren. c. Sterkere financiële sturing en voorspelbaarheid Hoe het grip oplevert Het rapport stelt voor om budgetplafonds te herzien en te koppelen aan inhoudelijke doelen. Daarnaast wordt een dynamisch financieel stelsel voorgesteld, waarmee de regio meer grip krijgt op kosten en resultaat. Dit voorkomt het huidige "waterbedeffect" van niet-gecontracteerde zorg en ad-hocuitgaven. Waarom het nu lukt Er wordt nu structureel ingezet op betere informatievoorziening (zoals een verbeterde regionale PDCA-cyclus) en duidelijke afspraken over financiële verantwoordelijkheid, wat eerder ontbrak. Dit maakt het mogelijk om bij te sturen op basis van real-time data en gedeelde inzichten.

8

1. Inleiding d. Betere samenwerking en integratie Hoe het grip oplevert Het rapport legt een sterke nadruk op samenwerking tussen gemeenten, lokale teams en externe verwijzers. Door gezamenlijke kaders en afspraken te maken, worden deze partijen effectiever geïntegreerd in een samenhangend zorgstelsel. Waarom het nu lukt Voor het eerst worden formele afspraken gemaakt over casusregie, doorverwijzing en samenwerking met externe verwijzers zoals huisartsen. Dit voorkomt dat actoren op hun eigen eiland opereren en zorgt ervoor dat ze werken binnen een gemeenschappelijk kader.

f. Praktische en haalbare maatregelpakketten Hoe het grip oplevert De maatregelpakketten zijn logisch opgebouwd en beginnen met essentiële "maatregelen ter stabilisatie en versterken van de basis" (pakket 1), zoals het nakomen van bestaande afspraken. Vervolgens worden verdere stappen gezet richting een meer gestructureerd stelsel (pakketten 2-4), afhankelijk van de bereidheid en voortgang binnen de regio. Waarom het nu lukt In tegenstelling tot eerdere pogingen worden maatregelen nu gefaseerd en stapsgewijs geïmplementeerd. Dit voorkomt overbelasting van het systeem en maakt het makkelijker om de gewenste transformatie in haalbare stappen door te voeren.

e. Verankering van governance en toezicht Hoe het grip oplevert Het rapport stelt een vernieuwing van de governancestructuur voor, waarin duidelijke afspraken worden gemaakt over rolverdeling, besluitvorming en toezicht. Dit creëert een sterkere bestuurlijke en operationele structuur die is toegerust om veranderingen door te voeren. Waarom het nu lukt Voorheen ontbrak het aan formele afspraken en consequente opvolging. Het rapport introduceert toezicht- en verantwoordingsmechanismen, zoals jaarlijkse evaluaties en het gebruik van een gezamenlijk jaarplan, waardoor eerder gemaakte afspraken daadwerkelijk worden nageleefd.

9

1. Inleiding 1.10 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de startfoto gepresenteerd: de grondige analyse van de huidige inrichting van het stelsel. Hoofdstuk 3 brengt de daarbij behorende knelpunten in beeld. De gewenste bestuurlijke uitgangspunten waar het toekomstig stelsel aan moet voldoen, volgen in Hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 brengt de knoppen in beeld waar de regio aan kan draaien om het stelsel anders in te richten. Door de maatregelen die hieruit volgen, onderling in samenhang te brengen, ontstaan er vier maatregelenpakketten. Deze pakketten komen in Hoofdstuk 6 aan bod. Hoofdstuk 7 toont de impactanalyse op inhoud en financiën. Het betreft een totaalafweging tussen de vier maatregelenpakketten, de bestuurlijke uitgangspunten en de ervaren knelpunten. Hoofdstuk 8 is het richtinggevend advies voor een voorkeursmaatregelenpakket op basis van alle informatie. Hoofdstuk 9 betreft de bijlagen (opgenomen in deze rapportage). Hierin zijn opgenomen: a) de onderbouwing van de financiële effecten van de maatregelenpakketten 1-3, b) de samenwerking tussen onderwijs en jeugdhulp en c) de effecten van boemerang beleid. Tot slot is een overzicht van alle geraadpleegde bronnen opgenomen.

10

2. Startfoto

In dit hoofdstuk wordt de startfoto van de inrichting van de gespecialiseerde jeugdhulp in Holland Rijnland gepresenteerd. Deze startfoto, ook wel de grondplaat genoemd, vormt een gelaagd beeld van de inrichting van het stelsel. De omschrijving verloopt via vijf thema’s: governance, lokale teams en voorliggend veld (of sociale basis), beleid, inkoop en financiën. Deze startfoto vormt een objectief beeld van de huidige situatie, zonder dat daar een oordeel aan vast hangt of knelpunten aan worden verbonden. Belangrijk hierbij is dat niet alles voor iedere gemeente hetzelfde is. Juist de lokale variatie in het stelsel komt in de grondplaat duidelijk naar voren. Het volgende hoofdstuk beschrijft de knelpunten in deze huidige inrichting.

11

2. Startfoto 2.1 Governance organisatie eenheden Gemeenten bieden op grond van de Jeugdwet jeugdige inwoners en hun ouders een passend hulpaanbod. Kortweg zijn gemeenten financieel en bestuurlijk verantwoordelijk voor alle vormen van jeugdhulp en jeugdzorg, te weten: Jeugd en opvoedhulp, Jeugdbescherming, Jeugdreclassering, Jeugd-GGZ en Jeugd-LVB. 1. 2.

3.

4.

5.

Iedere gemeente organiseert (de samenwerking met) het voorliggend veld, de basisvoorzieningen en de sociale basis zelf. Dit is een lokale aangelegenheid. De (eerstelijns-) begeleiding voor jeugdigen en gezinnen is ook een lokale verantwoordelijkheid. In de Leidse regio en Duin- en Bollenstreek kiezen gemeenten ervoor dit door sub regionale externe stichtingen uit te laten voeren. Andere gemeenten zoals Katwijk voeren dit zelf uit. Onderdeel van de taken is ook het doorverwijzen naar gespecialiseerde jeugdhulp. Inkoop van gespecialiseerde jeugdhulp is een verantwoordelijkheid voor gemeenten. Er is (m.u.v. Alphen ad Rijn) lokaal geen beleidsontwikkeling- of implementatie op het gebied van gespecialiseerde jeugdhulp. Dit wordt in netwerk samenwerking regionaal opgepakt – zowel bestuurlijk (PHO jeugd) als ambtelijk (ROJ). De netwerksamenwerking is formeel geborgd door middel van een Samenwerkingshandvest. Gemeenten zijn verplicht om gespecialiseerde jeugdhulp regionaal in te kopen. Daarvoor maken zij gebruik van de gemeenschappelijke Serviceorganisatie Zorg Holland Rijnland (SO Zorg). Hulp in het gedwongen kader (hoog specialisme) kent op beleid en uitvoering wel een wettelijk verplicht (boven)regionaal karakter. De gespecialiseerde hulpverlening zelf, wordt in deze regio uitgevoerd door circa 160 gecontracteerde en meer dan 180 nietgecontracteerde zorgaanbieders.

Partij

Toelichting

Gemeenten

De 13 samenwerkende gemeenten in de regio Holland Rijnland: Leiden, Leiderdorp, Voorschoten, Oegstgeest, Zoeterwoude, Katwijk, Noordwijk, Hillegom, Lisse, Teylingen, Nieuwkoop, Alphen aan den Rijn, Kaag en Braassem. De gemeenten Hillegom, Lisse en Teylingen zijn hierbij ambtelijk gefuseerd binnen HLTsamen.

De regio’s Duinen Bollenstreek, de Rijnstreek en de Leidse Regio

De subregio’s van samenwerkende gemeenten. Deze samenwerking komt tot uiting in het opstellen van een gezamenlijk programmaplan. Dit verschilt per sub regio. In de regio Rijnstreek werken gemeenten onafhankelijker.

SO Zorg

De SO Zorg verzorgt de uitvoering van de gemeentelijke inkoop en contractering op het gebied van: • Regionale jeugdhulp in het gedwongen kader; • Gespecialiseerde jeugdhulp; Dit doet zij voor 12 van de 13 gemeenten. Alphen aan den Rijn organiseert de inkoop van specialistische jeugdhulp zelfstandig, en koopt slechts 1b (gesloten jeugdhulp), 7 (veiligheid) en op delen van segmenten 6 (crisis) in via SO Zorg.

Aanbieders

De aanbieders van specialistische jeugdhulp. Het gaat hierbij in de regio om zo’n 160 gecontracteerde en meer dan 180 niet-gecontracteerde aanbieders, verdeeld over 7 segmenten.

Lokale teams / JGTs

De organisaties die eerstelijns begeleiding bieden en toegang tot de specialistische zorg- en ondersteuning verzorgen. De lokale teams is voor de Duin- en Bollenstreek en Leidse regio georganiseerd op het niveau van de subregio’s. Gemeenten Katwijk, Voorschoten, Nieuwkoop en Kaag en Braassem voeren Toegang/lokale teams in eigen beheer uit.

12

2. Startfoto De organisatie eenheden in Holland Rijnland zien er als volgt schematisch uit.

13

2. Startfoto 2.2 Governance bevoegdheden per niveau Binnen regio Holland Rijnland is sprake van een drietal niveaus waar taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de (gespecialiseerde) jeugdhulp zijn belegd: • Lokaal, het niveau van de gemeenten; • Subregionaal, het niveau van de drie subregio’s; • Regionaal, het niveau van regio Holland Rijnland, de 13 gemeenten die gezamenlijk regionaal inkopen via de SO Zorg. De gemeenten Op het niveau van de gemeenten zijn de volgende verantwoordelijkheden belegd: • Beleidsontwikkeling en beleidsvaststelling. Dit krijgt vorm via lokale verordeningen en beleidsregels. • Programmabudgetten. De gemeenten hebben de verantwoordelijkheid voor de programmabudgetten niet overgedragen en betalen voor eigen zorgverbruik. De realisatie van een voorgaand jaar geldt daarbij als verdeelsleutel van de financiële bijdrage voor het daaropvolgende jaar. • Het budgethouderschap. Binnen de door de raad vastgestelde financiële kaders voert het college het jeugdhulpbeleid uit en legt daarover verantwoording af. De SO Zorg voert het beleid en besluiten van de colleges uit binnen het daarvoor door de colleges beschikbaar gesteld budget in de begroting. De SO Zorg is voor dit deel gemandateerd budgethouder.

• Vaststellen regionaal inkoopplan. Het regionale inkoopplan wordt lokaal, door de colleges, vastgesteld. • Programmaplannen. Gedurende de looptijd van het onderzoek bepaalden alle Rijnstreek-gemeenten zelf de kaders voor de specialistische jeugdhulp. De gemeenten/subregio’s hebben eigen programmaplannen. • De toeleiding van een zorgtraject (toegang). Wettelijk is de gemeenten verantwoordelijk voor de toeleiding tot zorg en ondersteuning. Sommige gemeenten hebben deze taak lokaal belegd, anderen doen dat subregionaal. Beleidsontwikkeling- of implementatie met betrekking tot de toegang naar gespecialiseerde jeugdhulp vindt lokaal of subregionaal plaats. Subregionaal niveau Op subregionaal niveau zijn de volgende taken en verantwoordelijkheden belegd: • Programmaplannen. Op subregionaal niveau stemmen de gemeenten de kaders voor de jeugdhulp af middels de programmaplannen.* • In 2020/2021 zijn deze subregionale programmaplannen vastgesteld. Vanuit deze programmaplannen zijn zowel de opdracht aan de gemeentelijke toegang (Jeugdteams) als het programmaplan jeugdhulp LR opgesteld. Op basis van deze stukken is één regionale visie tot stand gekomen. De visie voor de LR geldt echter nog onverkort. *Zie programmaplannen Leidse Regio (2021) en Duin- en Bollenstreek (2021).

14

2. Startfoto • De programmaplannen van de Leidse regio en de Duin & Bollenstreek- waarbij de Rijnstreek is aangehaakt op de onderwerpen die zij gezamenlijk in Holland Rijnland inkopenvormden het kader voor het (lokaal vast te stellen) regionale inkoopplan. • De toeleiding van een zorgtraject (toegang). Duin- en Bollenstreek en Leidse regio hebben dit subregionaal niveau belegd. De wijze waarop de toegang is vormgegeven verschilt echter per sub regio, en ook binnen sub regio’s is er sprake van variatie. • Er word sinds 2015 al samengewerkt in de regio Holland Rijnland, op basis van een visie (Hart voor de Jeugd). Op subregionaal niveau zijn echter formeel géén taken en verantwoordelijkheden m.b.t. gespecialiseerde jeugdhulp neergelegd. Wel vindt informeel bestuurlijke (en ambtelijke) afstemming plaats en worden afspraken over lokale jeugdteams gemaakt. Regionaal niveau • Beleidsontwikkeling- en implementatie op het gebied van gespecialiseerde jeugdhulp vindt plaats in een regionaal netwerk-samenwerking, zowel bestuurlijk (PHO jeugd) als ambtelijk (ROJ en Programmateam). • De netwerksamenwerking is -uitgezonderd het ROJ- formeel geborgd door middel van een Samenwerkingshandvest. Jaarlijks wordt een regionaal jaarplan opgesteld.

De Serviceorganisatie Zorg Op het niveau van de SO Zorg zijn (op hoofdlijnen) de volgende verantwoordelijkheden belegd: • Ondersteuning bij de regionale inkoop en contractering van regionale jeugdhulp en gespecialiseerde jeugdhulp, waaronder ook het feitelijk aangaan van overeenkomsten (inkoop) met jeugdhulpaanbieders; • Coördineren van regionale berichtgeving inzake regionale en gespecialiseerde jeugdhulp; • Contractbeheer en contractmanagement; • Afwikkelen van het opgedragen declaratie- en betalingsverkeer; • Leveren van een bijdrage en advies bij de verantwoordingscyclus waaronder het genereren van adequate managementinformatie en informatie voor de planning en controlcyclus; • Het op verzoek namens gemeenten optreden richting leveranciers om de voorwaarden en eisen, waaronder de overeenkomsten worden afgesloten, te harmoniseren; • Gevraagd en ongevraagd adviseren aan gemeenten over beleidsontwikkeling die de uitvoering betreffen.

15

2. Startfoto 2.3 Mandatering en delegatie Er is geen sprake van delegatie van collegebevoegdheden aan het bestuur van de SO Zorg (GR SO Zorg, artikel 4.2.a). Er is wel sprake van mandatering van de individuele colleges aan de secretaris-directeur van de SO Zorg (ook te noemen directeur) voor het uitvoeren van bevoegdheden op grond van artikel 2.8 van de Jeugdwet. De gemandateerde bevoegdheden zijn collegebevoegdheden die onder andere zien op het aangaan van overeenkomsten met aanbieders van jeugdhulp, inclusief het toekennen van budgetplafonds aan aanbieders, het sluiten van contracten, het optreden als budgethouder voor de kosten van de ingekochte jeugdhulp (‘programmabegroting’), het monitoren van budgetten en het vaststellen van tarieven inzake jeugdhulp (bron: ‘Besluit mandaat, volmacht en machtiging Serviceorganisatie Zorg Holland Rijnland 2023’).

.

Een visuele weergave van de onderlinge verhoudingen is rechts bijgevoegd.

16

2. Startfoto 2.4 Beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering De huidige governance structuur is op te delen in twee delen: beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering. De governance is zo georganiseerd dat beleidsontwikkeling- en uitvoering niet los van elkaar staan, maar met elkaar zijn verbonden.

Beleidsontwikkeling In de huidige governance hebben de gemeenten de taken en bevoegdheden op het terrein van uitvoering van gemeentelijke inkoop en contractering in het kader van de Jeugdwet gemandateerd aan SO Zorg. De beleidsontwikkeling is niet bij SO Zorg ondergebracht. Wel ondersteunt SO Zorg bij de regionale inkoop en contractering van regionale jeugdhulp en gespecialiseerde jeugdhulp en geeft zij gevraagd en ongevraagd advies aan gemeenten over beleidsontwikkeling die de uitvoering betreffen. (bron: gemeenschappelijke regeling Serviceorganisatie Zorg Holland Rijnland 2022). Formeel zijn alle verantwoordelijkheden voor beleid gepositioneerd via de beleidsontwikkelingslijn van de gemeenten.

PHO-Jeugd De portefeuillehouders jeugdhulp zijn voor de eigen gemeenten verantwoordelijk voor de beleidsontwikkeling en implementatie van jeugdhulp. Voor wat betreft de regionale beleidsontwikkeling specifiek gericht op de gespecialiseerde jeugdhulp in de regio Holland Rijnland zijn de portefeuillehouders jeugd gezamenlijk verantwoordelijk en hebben zij hiervoor een regionale overlegstructuur getroffen waarin afstemming over de inhoudelijke transformatie en de uitvoering van de gespecialiseerde jeugdhulp plaatsvindt. Dit is het PHO Jeugd.

AOO Het PHO geeft vervolgens aan het AOO de bestuurlijke opdracht om de inhoudelijke transformatie van jeugdhulp nader vorm te geven. Formeel verleent het AOO deze opdracht aan de eigen, gemeentelijke organisatie (bron: samenwerkingshandvest 2020).

17

2. Startfoto Programmamanagers De gemeentelijke programmamanagers zijn ambtelijk opdrachtnemer en verantwoordelijk voor de uitvoering van de ambtelijke opdracht in de eigen gemeenten. Namens twee subregio’s neemt er een programmamanager deel aan het Programmaoverleg waarin ook de directeur van SO Zorg zitting heeft. De twee programmamanagers hebben hun werkgebied per subregio en vormen samen het programmateam. ROJ In de huidige governance is er sprake van regionaal netwerk samenwerking. Er is een ‘pool’ van beleidsmedewerkers die betrokken zijn bij de regionale beleidsontwikkeling. Gemeenten stellen hiervoor (gedeeltelijk) beleidsmedewerkers beschikbaar. Deze ‘pool’ wordt het ROJ genoemd. Dit ROJ heeft geen formele status en is ook niet terug te vinden in het samenwerkingshandvest ‘Governance Jeugdhulp Holland Rijnland 2021’. Visueel ziet dit er als volgt uit. Zie afbeelding rechts (bron: samenwerkingshandvest):

18

2. Startfoto Beleidsuitvoering Voor de uitvoering van taken op het terrein van uitvoering van gemeentelijke inkoop en contractering in het kader van de Jeugdwet (beleidsuitvoering) hebben de gemeenten de gemeenschappelijke regeling Bedrijfsvoeringsorganisatie SO Zorg opgericht. De verantwoordelijkheden zijn omschreven op p. 12. Bestuur SO Zorg De dertien portefeuillehouders Jeugd vormen tezamen het bestuur van de SO Zorg. Het bestuur verleent de bestuurlijke opdracht aan de secretaris-directeur om uitvoering te geven aan de taken van de serviceorganisatie. Secretaris-directeur SO Zorg De secretaris-directeur van SO Zorg is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de dienstverlening van SO Zorg. Zij legt verantwoording af aan het bestuur van SO Zorg.

Samenhang beleidsontwikkeling- en uitvoering De governance is zo ingericht dat beleidsontwikkeling- en uitvoering niet los van elkaar staan. Dit uit zich op een aantal punten: • De bestuurders in het PHO (beleidsontwikkeling) en het bestuur SO Zorg (beleidsuitvoering) zijn dezelfde personen. • Ambtelijk worden beleidsontwikkeling- en uitvoering afgestemd in het Programmaoverleg. Hierin zitten de programmamanagers (beleidsontwikkeling) en de directeur SO Zorg (beleidsuitvoering). • Wanneer in het PO geen overeenstemming wordt bereikt, dan wordt overleg georganiseerd tussen de voorzitter van het AOO (beleidsontwikkeling) en de directeur SO Zorg (beleidsuitvoering).

19

2. Startfoto Jaarplan De afspraak is dat de regionale opgave en de benodigde inzet van de gemeenten en de SO Zorg voor beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering wordt vastgelegd in een jaarplan. Hierin wordt inzicht gegeven in prioriteit, capaciteit en middelen. Na afloop van een kalenderjaar wordt een verslag opgesteld. Monitoring van de uitvoering van het jaarplan en rapportage hierover is een verantwoordelijkheid van het PO (bron: samenwerkingshandvest). De afgelopen jaren is er geen gezamenlijk jaarplan opgesteld zoals in het samenwerkingshandvest is afgesproken. In 2024 is een jaarplan beleid vastgesteld door het PHO. Het PHO is echter geen besluitvormend orgaan. Onduidelijk is wanneer en hoe de borging in de colleges heeft plaatsgevonden en de formele status van het jaarplan. Visueel is deze samenhang tussen beleidsontwikkeling- en uitvoering als volgt weergegeven:

20

2. Startfoto 2.5 Inrichting lokale teams De wijze waarop de lokale teams zijn ingericht in de diverse gemeenten en subregio’s verschilt. Grofweg varieert of gemeenten zelfstandig een wijkteam hebben of op subregionaal niveau het lokale team hebben ingericht en of medewerkers in dienst zijn van de gemeente of van een zorgorganisatie.

Deze diversiteit hebben wij als volgt visueel weergegeven:

21

2. Startfoto Overeenkomsten en verschillen Ondanks dat de lokale teams op verschillende wijze zijn ingericht, zijn de verschillen in de opdracht aan de teams niet erg groot.* Wel is de inrichting van de lokale teams verschillend: waar sommige gemeenten hebben gekozen voor teams gericht op specifiek jeugd, kiezen anderen ervoor integrale 0-100 teams in te richten.

Daarnaast zijn er andere verschillen in de inrichting: • De aanwezigheid van een gedragswetenschapper: het verschil zit erin of een gedragswetenschapper aan een team verbonden is of aan een organisatie. Dit is van invloed op de beschikbaarheid van deze gedragswetenschapper. • Functiedifferentiatie: in de meeste teams/organisaties is er sprake van functiedifferentiatie tussen toegangstaken en hulpverleningstaken. In Nieuwkoop is dit onderscheid niet gemaakt.

Tot slot zijn er duidelijke verschillen waarneembaar in continuïteit en stabiliteit van de lokale teams. Hier is sprake van verschil in wisselingen, vacatures en ziekteverzuim. Verwijzingen en regie De lokale teams zijn belangrijke verwijzers naar gespecialiseerde jeugdhulp. In de opdrachten aan de lokale teams zijn daarom vrijwel altijd afspraken opgenomen over het voeren van regie over ingezette zorg. Belangrijk is echter dat de lokale teams slechts één van de vele verwijzers zijn naar specialistische jeugdhulp. Om dit te illustreren hebben wij de ‘klantstroom’ voor gespecialiseerde jeugdhulp in kaart gebracht.

Qua formatie zijn de lokale teams vergelijkbaar: per 1.000 jeugdigen hebben de teams een vergelijkbare formatie. De meeste gemeenten hebben een formatie van 1,9/2,0 per 1.000 jeugdigen. Katwijk en Leiden hebben een hogere formatie. *Zie hiervoor ook: Analyse jeugdhulp Instroom-doorstroom-uitstroom, p.63-64.

22

2. Startfoto 2.6 Klantstroom Zoals zichtbaar in de afbeelding rechts leiden lang niet alle hulpvragen tot gespecialiseerde jeugdhulp. Wanneer dit wel het geval is, is het lokale team slechts verantwoordelijk voor 34% van de verwijzingen in de regio Holland Rijnland. Het grootste percentage verwijzingen komt van de Huisarts / Jeugdarts / Medisch specialist, met 40% van de verwijzingen naar de gespecialiseerde jeugdhulp. Doorverwijzingen vanaf POH Jeugd vertroebelt de cijfers enigszins, doordat er lokaal verschillende afspraken zijn over de positionering van de POH Jeugd. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat de verwijzingen die via de huisarts verlopen, veelal verwijzingen naar ‘lichte’ gespecialiseerde jeugdhulp betreffen. Het onderwijs is zelf geen verwijzer naar gespecialiseerde jeugdhulp. Deze is wel in de klantstroom opgenomen, omdat deze wel kan doorgeleiden naar de lokale teams en de huisarts. Andere verwijzers zijn Gecertificeerde instellingen (GI’s) en de rechter. Deze zijn verantwoordelijk voor 12% en respectievelijk 9% van de verwijzingen naar gespecialiseerde jeugdhulp.

23

2. Startfoto 2.7 Inkoop In de regio Holland Rijnland verloopt de contractering van jeugdhulp via de SO Zorg. De SO Zorg is een gemeenschappelijke regeling waarbij sturing plaatsvindt via het bestuur van SO Zorg. Daarnaast is een DVO afgesloten tussen de SO Zorg en de gemeenten. De SO Zorg sluit op haar beurt overeenkomsten met zorgaanbieders, waarin de doelen en nadere afspraken over de uitvoering van de jeugdhulp worden gemaakt. Op dit moment zijn er zo’n 160 gecontracteerde partijen en meer dan 180 niet gecontracteerde partijen. Het totaal van sturings- en verantwoordingsmechanismen is visueel weergegeven in de afbeelding.

Inkoop in segmenten In de regio Holland Rijnland is de inkoop van jeugdhulp opgedeeld in een zevental segmenten: 1. Behandeling met verblijf 2. Wonen 3. Dagbehandeling en dagbesteding 4. Ambulante Jeugdhulp 5. Onderwijs 6. Crisis Per segment zijn aanbieders als ontwikkelpartners aangewezen en zijn gemeentelijke accountmanagers aangewezen als ‘segmenttrekkers’ om binnen het segment doelstellingen met betrekking tot de transformatie van de jeugdhulp te bewerkstelligen.

24

2. Startfoto Kosten en aandeel per segment De totale cliëntgebonden kosten voor de jeugdhulp in Holland Rijnland bedroegen in 2023 zo’n €96.600.000. Deze kosten zijn niet evenredig verdeeld over de verschillende segmenten. Zichtbaar in bijgevoegde figuur uit de startfoto is dat het hoogste percentage van de totale cliëntkosten voortkomt uit segment 4: Ambulante Jeugdhulp (45,6%). Onder dit segment vallen onder andere behandelingen binnen de basis GGZ en Ernstige Dyslexie, maar ook specialistische en hoog-specialistische GGZ. Regionale stijging kosten jeugdhulp De kosten van jeugdhulp in de regio Holland Rijnland stijgen. Waar de totale kosten voor jeugdhulp in 2020 nog zo’n 70 miljoen euro bedroegen, is dit opgelopen tot 80,4 miljoen in 2022 en 96,6 miljoen in 2023.

De grootste absolute kostenstijging bevindt zich in Segment 4 (ambulante Jeugdhulp). De kosten zijn binnen dit segment met € 7,1 miljoen gestegen, van € 37 miljoen in 2022 naar € 44,1 miljoen in 2023 (+19%). Dit terwijl het aantal cliënten licht is gedaald.

Cijfers 2023

25

2. Startfoto Relatie aantal cliënten en totaalkosten In bijgevoegde figuur uit de startfoto wordt de verhouding tussen het aantal cliënten en de gemiddelde cliëntkosten zichtbaar. Segment 4 bestaat uit GGZ en (individuele) begeleiding en neemt het hoogste aandeel van de totale uitgaven jeugdhulp voor zijn rekening. Het hoge aandeel in de totale kosten voor de jeugdhulp wordt voornamelijk verklaard door: 1) Hoog aantal cliënten in GGZ, lage gemiddelde clientkosten. 2) Laag aantal cliënten begeleiding, tegen hoge gemiddelde clientkosten en daarmee in zijn totaliteit een fors aandeel binnen segment 4. In segment 1 is deze relatie omgekeerd: het aantal cliënten is laag, maar de cliënten die gebruik maken van jeugdhulp binnen dit segment hebben hoge gemiddelde cliëntkosten.

De startfoto laat hiermee zien dat in het kader van kostenbeheersing het niet voldoende is om slechts te kijken naar een kleine groep cliënten met hoge zorgkosten. Een groot deel van de zorgkosten worden veroorzaakt door cliënten met lichte vormen van jeugdhulp met lage kosten per cliënt. Afgelopen periode heeft de regio de sturing op de individuele begeleiding verstevigd door afspraken met aanbieders te maken over onder anderen het verminderen van individuele begeleiding en het beperken budgetruimte hiervoor. De effecten van deze interventie zijn echter niet helder.

26

2. Startfoto 2.8 Bedrijfsvoering Het werken aan de inkoopdoelen, vastgelegd in het inkoopplan, is een taak die bij gemeenten is belegd. Het inkoopplan is gebaseerd op de subregionale programmaplannen. De laatste versie van het inkoopplan dateert van 2020. Het inkoopplan vormt tevens de basis voor de contracten. De contracten vormen voor SO Zorg de basis voor de verdere gesprekken met verwijzers en aanbieders (ontwikkelopgave).

Budgetplafonds Vanuit de gedachte van financiële beheersing worden jaarlijks budgetplafonds vastgesteld. Wanneer een zorgaanbieder het budgetplafond heeft bereikt, maar de zorg van een jeugdige niet kan wachten, kon er tot 1 juli 2024 een 'Nee, tenzij' aanvraag worden ingediend om cliëntvolgend budget aan te vragen. In 2023 zijn er 207 'Nee, tenzij' aanvragen geaccordeerd. Dit is een stijging van 31% t.o.v. 2022.

In de huidige situatie is er sprake van inspanningsgerichte bekostiging: zorg wordt PxQ vergoed, waarbij de kostenbeheersing volgens het inkoopplan de verantwoordelijkheid is van de verwijzer. Contractueel is bepaald dat niet zonder toestemming van de contractmanager gewerkt mag worden met onderaannemers. Wel zijn er aanbieders die met veel zzp’ers werken. Dit hoeft geen probleem te zijn, mits zorgcontinuïteit, kwaliteit en kosten geborgd is.

Niet-gecontracteerd aanbod In principe wordt er gebruik gemaakt van zorg bij gecontracteerde aanbieders. Wanneer een plaatsing bij een niet-gecontracteerde aanbieder noodzakelijk wordt geacht, kon de verwijzer tot 1 september 2024 een verzoek indienen bij het Expertteam. Het Expertteam, bestaande uit een afvaardiging van jeugdhulpaanbieders, verwijzer en onderwijs, toetste de aanvraag aan de hand van een beoordelingskader. Van de ingediende aanvragen zijn er in 2023 569 aanvragen akkoord bevonden. Dit is een forse stijging t.o.v. 2022.

In de huidige situatie wordt daarbij niet met beschikkingen gewerkt. Dit leidt ertoe dat het in de huidige situatie niet mogelijk is om een verplichtingenadministratie bij te houden.

Het expertteam is per 1 juli 2024 vervangen door het BBR-team. In het BBR zitten professionals vanuit het lokale team, vanuit de GI’s en vanuit de SO Zorg. Ook is het onderwijs betrokken. Per 1 september 2024 verlopen ook de ‘'Nee, tenzij'’ aanvragen ook via het BBR-team. We spreken niet meer over Nee tenzijaanvragen, maar over aanvragen voor cliëntvolgend budget bij gecontracteerde aanbieders. De effecten van de inzet van het BBR-team kunnen nog niet worden gemeten.

27

2. Startfoto 2.9 Financiën De regio Holland Rijnland kent een begroting voor de kosten voor SO Zorg en een begroting voor de kosten van de ingekochte jeugdhulp (‘programmabegroting’). De kosten van de uitvoeringsorganisatie SO Zorg worden reëel begroot maar verdeeld onder de 13 gemeenten met dezelfde verdeelsleutel, als die in de programmabegroting wordt gebruikt (zie hieronder).

Door middel van de jaarrapportage geeft SO Zorg inzicht in de besteding van de jeugdhulpmiddelen. Daarnaast voorziet SO Zorg iedere vier maanden in een managementrapportage waarbij ingegaan wordt op de uitputting van budgetten, knelpunten en de voorgenomen besteding van het resterende budget.

De bijdragen van de gemeenten aan de Programmabegroting Jeugdhulp Holland Rijnland worden bepaald op basis van het profijtbeginsel met budgetzekerheid. Concreet betekent dit dat de realisatie van een voorgaand jaar geldt als verdeelsleutel van de financiële bijdrage voor het komende jaar. Ofwel: de regionale kosten van jeugdhulp (zorg in natura) worden over de deelnemende gemeenten verdeeld naar rato van de feitelijke uitgaven per gemeente in het jaar t-2. Op deze manier betaalt iedere gemeente, met een vertraging, voor het eigen zorggebruik. Ook is het met deze systematiek mogelijk om te anticiperen op eventuele hogere kosten voor het volgende begrotingsjaar.

28

3. Knelpunten In dit hoofdstuk worden de knelpunten gepresenteerd waar de deelnemers in de huidige inrichting van het stelsel tegenaanlopen. De knelpunten zijn daarmee verbonden aan de startfoto. De knelpunten kennen verschillende thema’s, niveaus en kunnen bestuurlijk, ambtelijk, inkoop- of uitvoering gerelateerd zijn. De input voor de knelpunten is verzameld tijdens de individuele interviews, de thematische werkgroepen, de gemengde werkgroepen en de consultatierondes. Op deze wijze zijn knelpunten aangegeven door portefeuillehouders, ambtelijk directeuren, beleidsmedewerkers, financials, juristen, programmamanagers, SO Zorg, lokale team/toegangsorganisaties, onderwijsinstellingen, zorgpartijen, huisartsen, welzijnsorganisaties en de cliëntenadviesraden. De knelpunten vormen samen met de bestuurlijke uitgangspunten (hoofdstuk 4) de basis voor de knoppen en maatregelenpakketten (hoofdstuk 5 en 6).

29

3. Knelpunten In de regio gaat veel goed. Inwoners zijn over het algemeen tevreden, het verschil wordt lokaal gemaakt in de sociale basis en de lokale teams, en men ziet de enorme professionalisering in dienstverlening van SO Zorg van de afgelopen jaren. Toch geven deelnemers aan tegen bepaalde knelpunten in het huidig systeem aan te lopen, die bijdragen aan het vastlopen van het stelsel als geheel. Deze knelpunten worden hieronder toegelicht. 3.1 De regio stuurt niet op een gezamenlijk doel In de regio Holland Rijnland wordt niet gestuurd op gezamenlijke doelrealisatie van een regionale transitieopgave voor de jeugdhulp als omschreven in de regiovisie d.d. 16 december 2021. Het ontbreekt aan implementatiekracht: er is onvoldoende nagedacht over hóe vanuit de visie en het daarop gebaseerde inkoopplan toe te werken naar de gewenste situatie en regelmatig te evalueren (PDCA). Beleid, lokale teams en SO Zorg opereren los van elkaar waardoor er geen verbinding is vanuit SO Zorg naar lokale teams en daardoor geen afstemming plaats vindt. Ook niet via de daarvoor ingestelde ontwikkeltafels.

De huidige regiovisie is een combinatie van de twee sub regionale visies van de Duin- en Bollenstreek en Leidse regio, goedgekeurd door alle dertien raden. De regiovisie is geen gezamenlijk product van de dertien gemeenten samen. Daarmee ontbreken gezamenlijke lange termijn doelstellingen, een gezamenlijke pedagogische visie en bijpassende strategie met prioritering wat betreft beleidsontwikkeling. De visie is niet tot stand gekomen met regiopartners en wordt mede daardoor niet breed gedragen. De regiovisie is niet bepalend voor beleid,

normen, kaders, korte- en lange termijn besluiten. Mede door het gebrek aan een gezamenlijke stip op de horizon, wordt het stelsel gekenmerkt door ad-hoc, reactieve beslissingen, zonder overzicht en samenhang. Het PHO kan hier onvoldoende collectief op sturen. 3.2 Governance is complex gemaakt en sluit onvoldoende aan op driehoek beleid - SO Zorg - Toegang tot zorg. Op grote lijnen vormt het samenwerkingshandvest de basis voor het beleggen van verantwoordelijkheden in de regionale governance. De samenwerking blijkt in de praktijk niet volgens de afspraken van het handvest te verlopen.

Voor het AOO, Programmamanagers/programmateam en ROJ ontbreekt een duidelijke opdracht om regionaal beleid inzake de specialistische jeugdhulp te (doen) ontwikkelen. De beleidsontwikkeling m.b.t. de gespecialiseerde jeugdhulp vindt plaats in het ROJ als netwerksamenwerking. Het ROJ is een regionaal overleggremium waarin afstemming over beleidsontwikkelingen en de bestuurlijke advisering plaatsvindt. Het ROJ is in het handvest niet genoemd en heeft daarmee een niet of beperkte geformaliseerde status. Programmamanagers en ROJ-leden hebben daarnaast ook nog lokale taken. Beleid/accountmanagement en SO Zorg zijn wederzijds afhankelijk bij de uitvoering van hun taken. Door personeelskrapte, hoge werkdruk en verschillende prioriteiten blijven er aan beide kanten zaken liggen, wat leidt tot een gebrek aan uitwisseling en verbinding.

30

3. Knelpunten In de governance zijn rollen, taken, verantwoordelijkheden, eigenaarschap, opdrachtgever en –nemerschap onduidelijk, worden de afspraken niet nageleefd en wordt niet op de rolverdeling gestuurd. In de huidige werkwijze is niemand eindverantwoordelijk voor het stelsel als geheel en kent de regio geen eenduidige bestuurlijke en ambtelijke aansturing. Dit leidt tot grote drukte van overleggen op verschillende niveaus om het gebrek aan heldere lijnen te compenseren. Mede door deze onduidelijke taak- en rolverdeling kan het (regionaal) programmamanagement onvoldoende invulling geven aan de regionale opgaven. Eenduidigheid, consistentie en koersvastheid is nodig in de hele driehoek van beleid, SO zorg èn lokale teams. De governance is nu vooral gericht op de relatie beleid en de gezamenlijke inkoop via de uitvoeringsorganisatie SO Zorg. De lokale toeleiding naar zorg blijft buiten beeld in de huidige governance. Er zijn daarnaast geen heldere governanceafspraken voor het jeugdstelsel in het geheel waar ook bijvoorbeeld de sociale basis, welzijn, huisartsen, onderwijs, de lokale teams en de zorgpartners onder vallen. Ondanks dat dit wel communicerende vaten zijn, maakt het gebrek aan heldere afspraken dat iedere partij eigenaar is van een stukje van het stelsel, maar niemand van het totaal.

Er is in de regio een overlegstructuur met onderwijs die niet is geformaliseerd: de regiegroep jeugdhulp – onderwijs. De formele status van besluiten van de regiegroep is niet altijd duidelijk.

3.3 Implementatie is niet robuust geborgd Een veelgenoemd knelpunt is dat eerder advies, daarop gebaseerde besluiten en ingezette verandertrajecten geen permanente resultaten opleveren. Dit zorgt voor veel inzet van tijd, kennis en geld zonder dat het tot de gewenste resultaten leidt. Hiervoor worden verschillende oorzaken genoemd. Deze oorzaken volgen bovenop de knelpunten benoemd in 3.1 en 3.2: • Eerdere adviezen worden maar ten delen uitgevoerd, en niet als pakket in z’n geheel (zoals uitvoering aan AEF-advies). • Er is geen regionale afspraak of leidraad waar initiatieven, pilots en projecten aan moeten voldoen zoals financieel effect, termijn waarop resultaat verwacht kan worden, benodigde inzet, projectleider, relatie tot andere lopende trajecten binnen en buiten de regio, partners met wie hierop wordt samengewerkt etc. Het effect is een wildgroei aan trajecten waar niemand op kan sturen op de lange termijn doorwerking ervan. • De initiatieven worden niet getoetst aan de lange termijn visie van de regio en worden daardoor niet in samenhang ontwikkeld. Ieder eiland ontwikkelt zijn eigen plan. • Bij nieuwe initiatieven is de verantwoordelijkheid voor ontwikkeling, implementatie, evaluatie en aanpassing niet altijd duidelijk belegd in het grotere geheel van de regionale governance. • De effectiviteit van initiatieven wordt vaak niet goed gemeten.

31

3. Knelpunten • Bestuurders hebben onrealistische verwachtingen in termen van financieel voordeel en de looptijd waarin resultaat behaald moet worden. Bij onvrede worden trajecten vroegtijdig stopgezet of gewijzigd. Dit versterkt de kans op reactieve beheersmaatregelen. • Hoge discontinuïteit van het personeel bij beleid en programmamanagement leidt tot verlies van collectief geheugen. Zaken worden telkens ‘opnieuw’ bedacht. Door telkens opnieuw te beginnen, stagneert verandering en leidt dit tot een energielek bij medewerkers die langer werkzaam zijn in de regio en telkens hetzelfde zien gebeuren. Dit verhoogt het risico op een hoge doorloop. De hoge doorloop versterkt de onduidelijkheid over rol en taakverdeling, waardoor medewerkers ‘eigen manieren’ kunnen ontwikkelen. • De beleidsontwikkeling vindt plaats in het ROJ als netwerksamenwerking waarin zaken, anders dan het samenwerkingshandvest- niet of beperkt zijn geformaliseerd. Daarnaast hebben de ROJ-leden ook nog lokale taken. Niet alle gemeenten in de regio HR zijn in staat voldoende capaciteit beschikbaar te stellen voor de regionale beleidsontwikkeling.

3.4 Op groot deel doorverwijzingen geen grip Zo’n 65% van de doorverwijzingen naar gespecialiseerde Jeugdhulp is afkomstig van externe verwijzers zoals Gecertificeerde Instellingen (12%) en huisartsen/POH J (40%). De reden hiervoor is dat het merendeel van de gemeenten geen afspraken heeft met de externe verwijzers over deze doorverwijzingen. Dit aantal dreigt toe te nemen met steeds mondiger wordende burgers die via huisartsen ‘even snel een doorverwijzing’ willen. Alleen de doorverwijzingen die vanuit het lokale team (34%) verlopen, hebben gemeenten invloed op. Wel verwijzen lokale teams naar duurdere en langere trajecten door, terwijl huisartsen vooral naar lichtere (en goedkopere) vormen van hulp doorverwijzen. Dit verschilt wel per gemeente. Zo hebben sommige gemeenten afspraken met huisartsen om alleen door te verwijzen via het lokale team. GI's verwijzen naar dure trajecten; hier pakken gemeenten nu geen rol in terwijl dat wettelijk wel mogelijk is.

32

3. Knelpunten 3.5 Werkdruk en wachtlijsten versterken elkaar Bij iedere schakel in het stelsel ontstaan ongewenste wachtlijsten: bij lokale teams, bij huisartsen en bij zorgaanbieders. Ook AEF geeft aan dat niet alle wachtlijsten negatief zijn. Maar voor degene die wél ongewenst zijn, zijn in de regio al stappen gezet met de integrale wachttijdenaanpak. In die aanpak ligt de focus op collectiveren, breder behandelen en gezamenlijke triage. De meest recente beschikbare voortgangsrapportage (april ‘24) laat zien dat nog niet met zekerheid kan worden gezegd dat deze drie lijnen de gewenste resultaten opleveren en dat de planning onder druk staat. Hier is incidenteel € 500.000 voor 2024 en (voorstel 2025) voor gereserveerd. In aanvulling op de eerder geconstateerde knelpunten in de wachttijden aanpak en AEF-rapportage, laat ons onderzoek zien dat de wachttijden bij de lokale teams tot meer doorverwijzingen naar gespecialiseerde jeugdhulp leiden. Medewerkers van lokale teams werken dag in dag uit keihard om de toegang tot hulp en ondersteuning voor jeugdigen en gezinnen beschikbaar te maken. De werkdruk voor deze medewerkers is hoog. Onderstaande constatering doet op geen enkele manier afbreuk aan de integriteit van deze medewerkers. Het huidige stelsel is echter ingericht op opschalen en niet op afschalen.

De zeer hoge werkdruk (mede door overbruggingszorg door wachtlijsten bij gespecialiseerde zorg) gecombineerd met wachtlijsten en beperkt beschikbare tijd, laat medewerkers soms sneller jeugdigen doorverwijzen omdat dat een deel van de wachtlijst aan de voorkant oplost. Dit veroorzaakt hoge wachtlijsten bij zorgaanbieders. Zorgaanbieders hebben daarbovenop te maken met jeugdigen die zouden kunnen afschalen in hulp. Dat afschalen lukt nu vaak niet en jeugdigen zitten onnodig in dure en zware zorg, omdat het afschalen verloopt via het lokale team. Dat lokale team kampt met wachtlijsten en cliëntenstops wegens het bereiken van het budgetplafond voor lichte zorgvormen (zie 3.10), en kan die jeugdige niet direct helpen. Hierdoor loopt het systeem vast. Men stroomt niet door, omdat men niet terug kan stromen. 3.6 Geen nee zonder afbakening en alternatief Een veelgenoemd knelpunt is dat inwoners zelden ‘nee’ te horen krijgen. Kritisch bekijken welke (lichte) zorgvormen niet onder jeugdzorg hoeven te vallen, is een wens van fundamentele aard die ook in de Hervormingsagenda terugkomt. Deze afbakening dient in de gemeentelijke verordening te worden vastgelegd.