Onderzoeksrapport rekenkamer zorgfraude

R

WEERBAAR TEGEN ZORGFRAUDE Rekenkameronderzoek naar waarborgen tegen zorgfraude

Definitieve versie na bestuurlijk wederhoor

Rekenkamer Vijfheerenlanden, september 2021

0

1

Inhoudsopgave Bestuurlijke nota .................................................................................................. 0 Kernboodschap ................................................................................................. 0 Conclusies ........................................................................................................ 1 Aanbevelingen .................................................................................................. 4 Aan het college en /of de organisatie ................................................................ 4 Aan de raad................................................................................................... 5 Bestuurlijke reactie............................................................................................ 7 Nawoord ......................................................................................................... 10 Nota van bevindingen ........................................................................................... 0 1.

2.

3.

Aanleiding en onderzoeksaanpak ................................................................. 1 1.1.

Aanleiding ....................................................................................... 1

1.2.

Onderzoeksdoel en afbakening ........................................................... 1

1.3.

Onderzoeksvraag en deelvragen ......................................................... 2

1.4.

Opbouw van de nota van bevindingen ................................................. 4

Zorgfraude, impact en aanpak .................................................................... 5 2.1.

Inleiding.......................................................................................... 5

2.2.

Organisatie van de zorg en het toezicht ............................................... 6

2.3.

Zorgfraude in het gemeentelijk sociaal domein ..................................... 7

2.4.

De omvang van zorgfraude ............................................................... 11

2.5.

Leerproces...................................................................................... 13

2.6.

Hoofdlijnen van het normenkader ...................................................... 14

2.7.

Samenvattend: de belangrijkste bevindingen ...................................... 18

De aanpak van zorgfraude in de gemeente Vijfheerenlanden .......................... 20 3.1.

Inleiding......................................................................................... 20

3.2.

Het veld ......................................................................................... 20

3.3.

Politiek en bestuur ........................................................................... 23

3.4.

Beleid ............................................................................................ 25

3.5.

Informatie, communicatie en voorlichting ........................................... 27

3.6.

Toezicht, handhaving en onderzoek ................................................... 29

3.7.

Inkoop en contractmanagement ........................................................ 33

3.8.

Samenwerking en cultuur ................................................................. 36

Bijlage 1 Geraadpleegde literatuur, documenten en websites ................................. 39 Bijlage 2 Lijst van respondenten ......................................................................... 42 Bijlage 3 Normenkader...................................................................................... 43 Bijlage 4 Onderzoeksverantwoording .................................................................. 46

2

Colofon Rekenkamer Vijfheerenlanden Dit onderzoek is uitgevoerd door: Rob Paulussen Jolanda Versteegh

Tegenlezer: Collin Hoogeveen

De Rekenkamer Vijfheerenlanden bestaat uit: Karin van de Berg (voorzitter) Jolanda Versteegh (plaatsvervangend voorzitter) Nihal Guduk (lid) Collin Hoogeveen (lid) Rob Paulussen (lid)

Bestuurlijke nota

Kernboodschap Fraude met geld dat bedoeld is voor zorg is onacceptabel en heeft grote gevolgen. Landelijk schat men dat tussen de 3 en 10% van het totale budget voor Wmo en Jeugd wegvloeit naar fraude. Indien we deze schatting vertalen naar de gemeente Vijfheerenlanden komen we op een bedrag variërend van € 0,8 tot € 2,6 miljoen euro dat ieder jaar verloren gaat voor zorg aan inwoners en terecht komt bij frauderende zorgaanbieders. Achter deze cijfers gaat ook veel menselijk leed schuil. Frauduleuze zorgaanbieders onthouden immers zorg en ondersteuning aan (veelal) kwetsbare mensen. Het betreft dan zorg en ondersteuning waar cliënten recht op hebben en die nodig is. Fraude uit zich vaak in het declareren van zorg die niet is geleverd. Of in het inzetten van onvoldoende gekwalificeerd (en dus goedkoper) personeel of feitelijk leveren van lichtere zorg dan geïndiceerd en betaald. Enkele voorbeelden met directe zorginhoudelijke gevolgen voor de mensen waar het om draait. Daarnaast zijn er steeds meer aanwijzingen dat georganiseerde criminaliteit makkelijker zijn weg vindt naar de zorgbudgetten. Zorgfraude gaat dan gepaard met uitbuiting, gedwongen arbeid, bedreiging en doelbewuste sociale isolatie. De rekenkamer heeft onderzoek gedaan naar de vraag of de gemeente in haar beleid en uitvoering voldoende waarborgen heeft ingebouwd om het risico op zorgfraude effectief tegen te gaan.

De gemeente is sinds 2015 verantwoordelijk voor het toezicht op de rechtmatigheid van de zorguitgaven in het Sociaal Domein. De rekenkamer constateert dat gemeente Vijfheerenlanden hieraan tot op heden nauwelijks invulling heeft gegeven. Gedurende de uitvoering van dit onderzoek worden de eerste voorzichtige stappen gezet. De rekenkamer doet aanbevelingen om dit proces te versnellen en te verrijken.

0

Conclusies 1. De gemeente geeft vooralsnog nauwelijks concrete uitvoering aan het rechtmatigheidstoezicht op de zorguitgaven in het sociaal domein en het voorkomen van zorgfraude. De wettelijke taken die het college heeft om te zorgen dat de uitgaven aan zorg rechtmatig zijn, staan beschreven in de verordeningen van de gemeente. In de praktijk komen deze taken nog nauwelijks tot uitvoering. Hiermee doelen we op het ontbreken van periodieke analyses, risico gestuurde onderzoeken naar de zorguitgaven en een actief fraudepreventiebeleid naar cliënten. Binnen het Regionaal Bureau Lekstroom (RBL) wordt gewerkt aan dataverzameling en analyse. Dit biedt mogelijkheden voor het opsporen van onrechtmatigheden bij zorgaanbieders, maar deze worden nog niet voor dit doel gebruikt. Voor de gemeente Vijfheerenlanden vindt geen data-analyse plaats van gegevens uit de zorgadministratie Wmo, aangezien deze simpelweg niet zijn gekoppeld aan het dashboard dat RBL gebruikt. De afgelopen vier jaren is in één enkel geval actie ondernomen naar aanleiding van signalen over fraude door een zorgaanbieder die actief was voor cliënten woonachtig binnen de gemeente Vijfheerenlanden. Het voorkomen van zorgfraude speelt nog geen rol bij inkoop van zorg. Er is geen ‘selectie aan de poort’ waarbij het voorkomen en bestrijden van zorgfraude een rol speelt.

In de strategie voor de nieuwe inkoopronde voor WMO en jeugdhulp per 2022 heeft de rekenkamer geen maatregelen kunnen ontdekken die deze tekortkoming gaan verhelpen. De domein overstijgende en uitvoeringsgerichte samenwerking binnen de gemeente en tussen de gemeente en belangrijke partners is nog geen praktijk. Belangrijke partners zijn: de regio, de sociale recherche, de inspectie en de GGDrU. De rekenkamer constateert wel dat enkele eerste voorzichtige stappen hiertoe gezet worden. 2. De organisatie van het rechtmatigheidstoezicht op de zorguitgaven in het sociaal domein en de organisatie van het integraal bestrijden van zorgfraude krijgt voorzichtig vorm. De gemeente maakt ten tijde van het onderzoek een belangrijke ontwikkeling door en lijkt een stap te maken van de eerste ‘hectische’ fase naar de ‘pioniersfase’ (typering ontwikkelingsfasen VNG Naleving). De gemeente loopt daarmee achter op de meeste gemeenten in Nederland. Met deze ontwikkeling zet de gemeente Vijfheerenlanden nu

1

de eerste, meest noodzakelijke stappen (‘de basis op orde’). Denk daarbij aan het doorontwikkelen van het juridisch kader, het gestalte geven aan samenwerking en het organiseren van het toezicht en de informatievoorziening. 3. Zorgfraude en het rechtmatigheidstoezicht op de zorguitgaven in het Sociaal Domein heeft nog weinig aandacht van politiek en bestuur. Sinds 2018 is er enige aandacht voor het onderwerp binnen de regio (het Bestuurlijk Platform Sociaal Domein Lekstroom, BPSDL). Sinds kort (2021) stelt de raad via de programmabegroting middelen beschikbaar voor het bestrijden van zorgfraude. De rekenkamer trof geen inhoudelijke bespreking aan van het onderwerp en bestuurlijke afwegingen die ermee gepaard gaan in commissie- of raadsvergadering. De rekenkamer constateert dat er het afgelopen jaar binnen de gemeente Vijfheerenlanden enige bestuurlijke aandacht voor zorgfraude is. Naast het vaststellen van het Regionale plan van aanpak zorgfraude, is er aandacht voor fraude in het sociaal zekerheidsdomein en is er aansluiting gezocht bij een Regionaal Platform Fraudebestrijding (RPF) dat ook enkele raakvlakken kent met zorgfraude. Zorgfraude en rechtmatigheidstoezicht op de zorguitgaven in het sociaal domein is voor de gemeente Vijfheerenlanden vooral een operationeel dossier. De belangrijkste taken zijn belegd binnen de regio en de regionale sociale recherche in Nieuwegein.

Er is geen beleidsmatige aandacht voor het vraagstuk er zijn geen beleidsdoelen. 4. Voorbereiding en besluitvorming over het vraagstuk zorgfraude door de regio (BPSDL) verloopt moeizaam. De rekenkamer constateert dat de noodzakelijke bestuurlijke besluitvorming binnen het Bestuurlijk Platform Sociaal Domein Lekstroom (BPSDL) erg veel tijd kost. Het valt de rekenkamer daarnaast op dat er voor een beperkte en tijdelijke invulling van het rechtmatigheidstoezicht is gekozen, terwijl het rechtmatigheidstoezicht op de zorguitgaven in het sociaal domein een structurele en wettelijke taak van de gemeente(n) is. In de bestuurlijke besluitvorming in de regio zit een zekere rem op het vrijmaken van middelen voor het rechtmatigheidstoezicht. Uit de interviews volgt dat dit is ingegeven door de tekorten in het sociaal domein en de verschillen tussen gemeenten in prioriteitstelling bij het bestrijden van zorgfraude. Dit maakt ook dat de besluitvorming traag verloopt. Het blijkt erg lastig om alle gemeenten op een lijn te krijgen.

2

5. Er is binnen de gemeente Vijfheerenlanden momenteel geen gedeelde cultuur die gericht is op preventie en bestrijding van zorgfraude. Uit landelijk onderzoek blijkt dat geld dat via zorgfraude wordt verkregen, deels wordt ingezet voor criminele activiteiten. De gemeente draagt met het bestrijden van zorgfraude bij aan het tegengaan van bredere maatschappelijke problemen zoals mensenhandel, uitbuiting, drugshandel et cetera. De rekenkamer bemerkte gedurende het onderzoek bij medewerkers grote verschillen in bewustzijn van deze bredere context van de problematiek. Uit de interviews bleek verder dat er ook grote verschillen zijn in fraudebewustzijn en -alertheid bij medewerkers. Er is nog geen sprake van een gedeeld beeld over de urgentie van het vraagstuk en de eigen rol in het bestrijden ervan. Er is binnen de gemeente (nog) geen helderheid over wie welke rol heeft bij het bestrijden van fraude. Medewerkers voelen zich onmachtig om frauduleuze zorgaanbieders aan te pakken en vermijden de confrontatie. Medewerkers zijn zoekende en hebben behoefte aan richtlijnen. 6. De aanwezige expertise om zorgfraude te bestrijden en rechtmatigheidstoezicht uit te oefenen richt zich vooralsnog op het bestrijden van zorgfraude bij individuele cliënten in plaats van zorgaanbieders.

Om zorgfraude door aanbieders effectief bloot te kunnen leggen is kennis over strategieën om winst te verhullen noodzakelijk. De rekenkamer trof geen inzet aan van medewerkers die jaarrekeningen kunnen doorgronden en de kennis hebben om complexe verhullende bedrijfsstructuren te doorzien. Het huidige rechtmatigheidstoezicht zoals dat bij de Regionale Sociale Recherche Nieuwegein is vormgegeven is sterk gericht op opsporen van individuele pgb-fraude en veel minder op fraude gepleegd door zorgaanbieders. De rekenkamer ziet een voorzichtige ontwikkeling in het contractbeheer waarin de gesprekken met zorgaanbieders naast de gebruikelijke zorginhoudelijke onderwerpen soms ook gaan over de rechtmatigheid van de bestedingen. 7. De gemeente communiceert niet over de plichten van cliënten en de mogelijke gevolgen van oneigenlijk gebruik van zorggelden en laat daarmee een eenvoudige mogelijkheid om zorgfraude te voorkomen onbenut. Cliënten worden via de website, mondelingen contacten en beschikkingen, niet geïnformeerd over plichten die gepaard gaan met het ontvangen van zorg en ondersteuning. Er bestaat geen actief meldpunt voor cliënten en inwoners.

3

Aanbevelingen Aan het college en /of de organisatie 1. Geef bij de regionale samenwerking meer bestuurlijke prioriteit aan het voorkomen en bestrijden van zorgfraude. Het vraagstuk zorgfraude vraagt om meer urgentie, responsiviteit en structurele uitvoeringskracht dan de bestuurlijke regio tot op heden heeft laten zien. Hanteer in de besluitvorming een langetermijnperspectief, bezie het probleem als regionaal vraagstuk en wees niet ‘penny wise, pound foolish’: de tekorten in de jeugdzorg en Wmo zijn eerder gevolg dan oorzaak van een tekortschietend rechtmatigheidstoezicht op de zorguitgaven. Zorg dat er vanuit de regio of indien nodig vanuit eigen (aanvullende) middelen feitelijk en structureel uitvoering wordt gegeven aan de wettelijke taak om toe te zien op de rechtmatige besteding van zorguitgaven in het sociaal domein. 2. Formuleer ter bestrijding van zorgfraude een nadrukkelijk zelfstandig en integraal beleid met stevige bestuurlijke aandacht. Ontwikkel daarvoor domein overstijgende doelen waarbinnen alle betrokkenen (beleid, kwaliteitstoezicht, inkoop, contractmanagement, sociaal teams, zorgadministratie, rechtmatigheidstoezicht) een expliciet omschreven rol krijgen toebedeeld in het bereiken van die doelen. Werk deze rollen uit in processen, instructies of protocollen (alleen) voor zover deze behulpzaam zijn aan medewerkers die aangeven niet te weten hoe te handelen.

Betrek het voorkomen en bestrijden van zorgfraude expliciet bij belangrijke aanpalende politiek-bestuurlijke besluitvormingsprocessen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de besluitvorming over de nieuwe inkoopstrategie. 3. Richt het beleid nadrukkelijk op voorkomen en bestrijden van fraude bij zorgaanbieders. Maak werk van het doorgronden van jaarrekeningen en complexe, verhullende bedrijfsstructuren bij (potentieel) malafide zorgaanbieders. Ontwikkel de

4

noodzakelijke kennis en sluit daarbij aan bij het barrièremodel ‘Complexe juridische structuren in de zorg’ dat is ontwikkeld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).1 4. Neem een actieve rol aan in de communicatie met inwoners, cliënten en zorgaanbieders over de gevolgen van oneigenlijk gebruik van zorggeld. Richt daartoe een meldpunt in waar inwoners, cliënten en zorgprofessionals laagdrempelig signalen kunnen afgeven over vermeende fraude. Sluit aan bij de ervaringen die andere gemeenten daarmee hebben opgedaan. Informeer cliënten over plichten die gepaard gaan met het ontvangen van zorg en ondersteuning. Ga verder op de voorzichtig ingeslagen weg waarin in kwartaalgesprekken met zorgaanbieders ook de rechtmatigheid van zorguitgaven worden besproken. 5. Werk aan een in de organisatie gedeelde cultuur die gericht is op preventie en bestrijding van zorgfraude. Draag als bestuur en management het belang van fraudebestrijding en de bredere context van de problematiek uit. Stimuleer de ‘fraudealertheid’ bij medewerkers. 6. Informeer de gemeenteraad in het eerste kwartaal van 2022 over de stand van zaken bij het uitvoeren van de door de gemeenteraad overgenomen aanbevelingen en geef een tijdpad voor aanbevelingen die mogelijk nog niet gerealiseerd zijn.

Aan de raad 7. Maak de bestrijding van zorgfraude tot een politiek-bestuurlijke prioriteit. Dit door een nadrukkelijk integraal beleid vast te stellen waarin belangen zorgvuldig zijn afgewogen. Hierbij valt te denken aan belangrijke uitdagingen waarvoor op dit moment veel gemeenten in het sociaal domein zich gesteld zien en waarover besloten moet worden. Voorbeelden hiervan zijn: -

de afweging tussen keuzevrijheid van de client versus beheersbaarheid van het aantal zorgaanbieders;

-

het al dan niet maximaliseren van winst voor zorgaanbieders en bepalen welke winst de raad acceptabel vindt;

Zie website Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid, zie bijlage 1 voor verwijzing.

1

5

-

het al dan niet begrenzen van het zorgaanbod door ter discussie staande zorg (zogenaamde ‘onzin zorg’) uit te sluiten.

Maak zo nodig aanvullende middelen vrij om de doelen te bereiken.

8. Blijf als raad betrokken bij het voorkomen en bestrijden van zorgfraude. Vul de controlerende rol in door toe te zien op voortvarende uitvoering en besluitvorming. Dit geldt nadrukkelijk ook voor de taken in de regio. Maak met het college afspraken over hoe de raad periodiek geïnformeerd wordt over de feitelijke uitvoering: welke risico-analyses, controles en onderzoeken zijn uitgevoerd en wat was daarvan het resultaat?

6

Bestuurlijke reactie

7

8

9

Nawoord De rekenkamer dankt het college voor de uitgebreide bestuurlijke reactie. Een woord van dank richting de geïnterviewde medewerkers is ook meer dan gerechtvaardigd: zij toonden zich allen zeer betrokken bij het onderzoek en wisten openhartig een bijdrage te leveren. In dit nawoord willen we nog kort reageren op de voorbeelden van activiteiten die de afgelopen jaren zouden zijn ondernomen, zoals door het college genoemd in de bestuurlijke reactie. De rekenkamer herkent deze voorbeelden als onderdeel van de constatering dat recent de eerste voorzichtige stappen in de bestrijding van zorgfraude worden gezet. Tegelijkertijd wil de rekenkamer erop wijzen dat de reikwijdte van deze voorbeelden de kwalificatie rechtvaardigen dat Vijfheerenlanden nog nauwelijks aan rechtmatigheidstoezicht is toegekomen. De rekenkamer ziet er dan ook naar uit om in de nabije toekomst met raadsleden en leden van het college verder van gedachten te wisselen over het vraagstuk en wat eraan te doen. Tot slot stelt het college aan de rekenkamer voor om de raad aan het einde van het tweede kwartaal van 2022 te informeren over de voortgang van de implementatie van de aanbevelingen, gelijktijdig aan de tussentijdse evaluatie van de pilot zorgfraude.

De rekenkamer kan zich goed voorstellen dat deze twee rapportages gelijktijdig plaatsvinden, maar ziet het vooral als een zaak van de raad zelf om in te stemmen met een voorstel over de wijze en het moment waarop zij geïnformeerd wordt. Vijfheerenlanden, september 2021 Namens de rekenkamer Vijfheerenlanden,

Rob Paulussen Jolanda Versteegh

10

Nota van bevindingen

0

1.

Aanleiding en onderzoeksaanpak

1.1.

Aanleiding

Gemeenten besteden veel geld aan zorg. De bedragen die met de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet gepaard gaan, vormen voor gemeenten een groot deel van de begroting; soms meer dan de helft. Helaas blijkt in de praktijk dat niet al het geld dat zorg als bestemming heeft, ook werkelijk dat station te bereiken. Gaan we af op de talrijke signalen in de media en uit verschillende onderzoeken, dan blijkt de omvang van fraude niet gering. Zorgfraude kost dus veel geld. En dat niet alleen. Er is ook een ingrijpende menselijke kant: zorgfraude maakt slachtoffers. Slechte kwaliteit van zorg, soms zelfs het geheel achterwege blijven van de zorg die mensen hard nodig hebben. Er zijn gevallen bekend waarin kwetsbare mensen slachtoffer werden van uitbuiting, gedwongen arbeid, bedreiging en doelbewuste sociale isolatie. Het betreft dan casussen waarin zorgfraude en georganiseerde criminaliteit verweven is. Na de transities Wmo en Jeugdwet was er in gemeenten veel aandacht en energie voor het bieden van doeltreffende zorg aan hun inwoners. De ingrijpende decentralisatie van taken blijkt voor gemeenten een buitengewone financiële uitdaging. Ook vanwege de financiële schade die zorgfraude oplevert komt er de laatste jaren meer aandacht voor de rechtmatigheid van zorguitgaven: en niet zonder reden.

De rekenkamer Vijfheerenlanden ziet hierin aanleiding tot dit onderzoek waarmee de raad geholpen wordt in zijn kaderstellende en controlerende rol bij dit vraagstuk en ook de organisatie kan profiteren van de opgedane inzichten.

1.2.

Onderzoeksdoel en afbakening

De Rekenkamer geeft met het onderzoek de gemeenteraad inzicht in hoe zorgfraude in de praktijk werkt, hoe kwetsbaar de gemeente Vijfheerenlanden is voor zorgfraude en welke maatregelen genomen kunnen worden om die kwetsbaarheid te beperken. De Rekenkamer doet concrete aanbevelingen ter verbetering van het beleid en/of de beleidsuitvoering. Het onderzoek

omhelst

daarmee

nadrukkelijk

geen

eigen

opsporingsonderzoek

naar

zorgfraude bij zorgaanbieders of cliënten in Vijfheerenlanden. Het onderzoek richt zich uitsluitend op de zorggelden die via de gemeente besteed worden vanuit de Wmo en de Jeugdwet. Zowel binnen de Wmo als de Jeugdwet wordt zorg geleverd door zorgaanbieders die afspraken met de gemeente hebben gemaakt, de zogenaamde

1

Zorg in Natura (ZiN). Verder wordt zorg geleverd op basis van een zorgaanbieder die door cliënten zelf gekozen wordt met een persoonsgebonden budget (pgb). Het onderzoek richt zich op waarborgen tegen zorgfraude, zowel in ZiN- als pgb- gefinancierde zorg.

1.3.

Onderzoeksvraag en deelvragen

In het verlengde van de doelstelling hanteren we de volgende vraagstelling in het onderzoek.

Heeft de gemeente in haar beleid en uitvoering voldoende waarborgen ingebouwd om het risico op zorgfraude effectief tegen te gaan?

We lichten toe. In dit onderzoek verstaan we onder zorgfraude: ‘het opzettelijk misleidend handelen binnen het zorgdomein, waarbij doelbewust in strijd met de regels wordt gehandeld met het oog op eigen of andermans gewin.’ We volgen dan een definitie die in vrijwel alle belangrijke publicaties van de afgelopen jaren gehanteerd wordt.2 Uit deze definitie volgt dat zorgfraude zowel door individuen als in georganiseerd verband door zorgaanbieders gepleegd kan worden. Zorgfraude komt altijd neer in een onjuiste declaratie, waarbij regelovertreding, wederrechtelijk voordeel (dus voordeel als gevolg van een strafbaar feit) en bewust handelen (dus geen fout) aan de orde is.3 De symptomen van zorgfraude zijn omvangrijk en ingrijpend. In de media komt daarover al vanaf 2015 een gestage stroom van berichten op gang. Denk daarbij aan zorgaanbieders die in korte tijd uitzonderlijk hoge winsten realiseren. Of zorgaanbieders die met geld dat is bedoeld voor het leveren van zorg, vastgoed aankopen dat daarna met behulp van ingewikkelde, verhullende constructies, privébezit wordt. Op zorgfraude en de symptomen daarvan gaan we in hoofdstuk 2 dieper in. De rekenkamer heeft met zorg voor het begrip ‘waarborgen’ in de vraagstelling gekozen.

Met dit begrip focust de rekenkamer het onderzoek op tal van zaken die een gemeentebestuur tegen zorgfraude kan ondernemen en dus de vraag of dat ook het geval

2 3

IKZ Jaarrapportage 2019. VNG, 2020, p. 2

2

is in Vijfheerenlanden. Het onderzoek van de rekenkamer is daarmee nadrukkelijk geen onderzoek naar de aard en omvang van zorgfraude binnen de gemeentegrenzen van Vijfheerenlanden. Als het gaat om de waarborgen in beleid en uitvoering die zijn ingebouwd, maken we een onderscheid naar waarborgen in: -

politiek en bestuur;

-

beleid;

-

informatie, communicatie en voorlichting;

-

het toezicht, handhaving en onderzoek;

-

inkoop en contractmanagement;

-

de samenwerking en cultuur.

De centrale onderzoeksvraag is uitgewerkt in zes deelvragen. 1

Met welke vormen van zorgfraude hebben gemeenten in Nederland te maken en wat is hiervan de maatschappelijke impact? Met deze deelvraag beschrijven we de maatschappelijke en politiek-bestuurlijke relevantie van het onderzoek en geven we inzicht in hoe zorgfraude in de praktijk werkt en zich ontwikkelt.

2

Welke maatregelen blijken effectief te zijn in het bestrijden van zorgfraude door gemeenten? En welke normen kan je stellen aan beleid en uitvoering door een gemeente waarmee zorgfraude wordt tegengegaan? We ontwikkelen hiermee een normenkader waaraan daarna het beleid en uitvoering van de gemeente Vijfheerenlanden en de regionale backoffice Lekstroom4 kan worden getoetst.

3

Welk

beleid,

welke

contractmanagement)

werkwijze

en

welke

spelen

rol

in

gemeente/uitvoeringsorganisatie

een en

procedures

(selectie,

Vijfheerenlanden

zorgaanbieders?

(Op

in

welke

de

aanbesteding, relatie

wijze)

tussen

vervult

de

gemeenteraad zijn kaderstellende en controlerende rol? We beschrijven de beleids- en uitvoeringspraktijk van de gemeente Vijfheerenlanden gericht op de zorgaanbieders die daar actief zijn of willen zijn. We betrekken daarin ook het samenwerkingsverband

Regionale

Backoffice

Lekstroom

Vijfheerenlanden de inkoop van zorg heeft neergelegd.

4

Voor zover van toepassing op gemeente Vijfheerenlanden.

3

(RBL)

waar

gemeente

Daarnaast beschrijven we in grote lijnen hoe de raad met haar kaderstellende en controlerende rol betrokken is bij het toezicht en handhaving op de uitvoering van de Wmo en Jeugdzorg. 4

Welke maatregelen heeft de gemeente Vijfheerenlanden genomen om zorgfraude effectief tegen te gaan? Met deze deelvraag beschrijven we de maatregelen gericht op het tegengaan van zorgfraude zoals die door Vijfheerenlanden en bureau Lekstroom getroffen zijn.

5

Heeft de gemeente in het beleid en uitvoering voldoende waarborgen ingebouwd om het risico op zorgfraude te verminderen/voorkomen? Is de raad voldoende betrokken? Met deze deelvraag beoordelen we de beleids- en uitvoeringspraktijk van zorgverlening in Vijfheerenlanden en de maatregelen die de gemeente getroffen heeft om zorgfraude te voorkomen. En is de raad voldoende betrokken?

6.

Welke aanbevelingen kunnen we doen om het risico op zorgfraude in Vijfheerenlanden te verminderen?

1.4.

Opbouw van de nota van bevindingen

Bij het schrijven van het rapport hebben we ervoor gekozen om de aandacht van de lezer zoveel mogelijk en zo snel mogelijk te richten op de belangrijkste bevindingen. U vindt deze terug in het derde hoofdstuk. Een inleidend hoofdstuk is echter noodzakelijk. Zorgfraude binnen het lokaal Sociaal Domein betreft nu eenmaal een ingewikkeld vraagstuk in een onoverzichtelijk krachtenveld. Hoofdstuk 2 behandelt de belangrijke inzichten over de organisatie van de zorg en het toezicht, zorgfraude de effectiviteit van een gemeentelijke of regionale aanpak. We beantwoorden daarmee de eerste twee deelvragen van het onderzoek. Met hoofdstuk 3 behandelen we de belangrijkste bevindingen en geven daarmee antwoord op de deelvragen 3 en 4. Het formuleren van conclusies en aanbevelingen en daarmee het beantwoorden van de deelvragen 5 en 6 zal in de bestuurlijke nota plaatsvinden.

4

2.

2.1.

Zorgfraude, impact en aanpak

Inleiding

In dit hoofdstuk schetsen we in vogelvlucht de organisatie van de zorg in het gemeentelijk sociaal domein. We richten ons daarbij hoofdzakelijk op kernbegrippen, organisaties en functionarissen die van belang zijn om de organisatie van de zorg te begrijpen en om het fenomeen zorgfraude te kunnen doorgronden. De aanpak van dit hoofdstuk is zo gekozen dat we bij de lezer geen voorkennis over zorg in het gemeentelijk sociaal domein veronderstellen. Mocht u al enigszins zijn ingevoerd in de wereld van zorg in het gemeentelijk sociaal domein, dan kunt u paragraaf 2.2. (organisatie van de zorg en het toezicht) met een gerust hart overslaan. In dit hoofdstuk gaan we ook in op de omvang en aard van zorgfraude. Ook wordt globaal beschreven welke vormen van zorgfraude bestaan en wat gebruikelijke strategieën en werkwijzen van zorgfraudeurs zijn. Uit deze beschrijving komt een beeld naar voren hoe belangrijk het is om ook als gemeente te kiezen voor een actieve aanpak om de weerbaarheid tegen zorgfraude te verhogen. De aanpak van zorgfraude is allerminst simpel. We gaan daarom ook kort in op het leerproces dat gemeenten hieromtrent doormaken (paragraaf 2.5). En in paragraaf 2.6 presenteren we de hoofdlijnen van het normenkader dat de rekenkamer heeft ontwikkeld om de feitelijke situatie in de gemeente Vijfheerenlanden te analyseren en beoordelen.

Aan het einde van dit hoofdstuk vatten we samen en geven daarmee een antwoord op de eerste twee deelvragen die de Rekenkamer met dit onderzoek stelt: Met welke vormen van zorgfraude hebben gemeenten in Nederland te maken en wat is hiervan de maatschappelijke impact? En: Welke maatregelen blijken effectief te zijn in het bestrijden van zorgfraude door gemeenten? En welke normen kan je stellen aan beleid en uitvoering door een gemeente waarmee zorgfraude wordt tegengegaan?

5

2.2.

Organisatie van de zorg en het toezicht

Na de decentralisaties zijn gemeenten verantwoordelijk voor zorg die voortvloeit uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet. Onder de Wmo valt de zorg die nodig is om mensen te helpen zelfstandig thuis te wonen, deel te laten nemen aan de maatschappij en ook mantelzorgers daarbij te ondersteunen. Veel voorkomende Wmo ‘voorzieningen’ zijn: hulp in de huishouding, het bieden van een beschermde plek om te wonen, en het bieden van begeleiding en dagactiviteiten op bijvoorbeeld een zorgboerderij, in een wijkcentrum of in een zorginstelling (dagbesteding). De jeugdhulp richt zich op jeugdigen tot 18 jaar en hun ouders. In bijzondere gevallen is er sprake van ‘verlengde jeugdhulp’ voor jongeren tot 23 jaar. Jeugdhulp omvat zeer uiteenlopende vormen van zorg en hulp. Voorbeelden zijn opvoedingsondersteuning, dyslexie, geestelijke gezondheidszorg, pleegzorg, verblijf in instelling. Zorg in natura en persoonsgebonden budget Gemeenten kopen zorg in. Hiervoor sluiten ze contracten met zorgaanbieders. Cliënten die maatwerk zorg nodig hebben worden dan, via het sociaal team van de gemeente, in contact gebracht met deze ‘gecontracteerde’ aanbieders. Dit wordt ook wel ‘Zorg in Natura’ (ZiN) genoemd. Daarnaast kunnen cliënten ook kiezen voor een persoonsgeboden budget (pgb).

Een cliënt kan dan zelf een keuze maken, ook voor een zorgaanbieder buiten de gecontracteerde aanbieders. De gemeente reserveert dan geld dat op een rekening van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) komt te staan. De pgb zorgaanbieder declareert de zorg dan bij de SVB. Toezicht De wetgever stelt gemeenten verantwoordelijk voor rechtmatigheid van de uitgaven van maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp. Het toezicht op de kwaliteit van de Jeugdhulp is een verantwoordelijkheid van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), maar gemeenten hebben zelf ook een rol in de bewaking van de kwaliteit van zorg. Het toezicht op de kwaliteit van de maatschappelijke ondersteuning wordt veelal in opdracht van de gemeenten door de GGD’s uitgevoerd. Naast toezicht op de kwaliteit van zorg heeft de wetgever met de Wmo en de Jeugdwet de gemeenten ook nadrukkelijk het toezicht op de rechtmatigheid van de zorg toevertrouwd. Veel gemeenten hebben daartoe een toezichthouder rechtmatigheid aangesteld, vaak in regioverband samen met andere gemeenten. De toezichthouder rechtmatigheid heeft

6

doorgaans als taak om fraudesignalen te signaleren en te beoordelen, medewerkers van gemeenten ‘fraudealert’ te maken, het gemeentebestuur te adviseren over het voorkomen van zorgfraude, het uitvoeren van onderzoeken en het adviseren over ‘de wenselijkheid van strafrechtelijke voortzetting van een bestuursrechtelijk onderzoek.’5

2.3.

Zorgfraude in het gemeentelijk sociaal domein

Om het fenomeen zorgfraude goed te duiden heeft de rekenkamer zich breed georiënteerd op een aantal publicaties en gesproken met (ervarings)deskundigen in het veld. De belangrijkste opbrengst daarvan is hier terug te vinden. We gaan achtereenvolgens in op wat zorgfraude is en wat de belangrijkste vormen zijn, waar zorgfraude veelal plaatsvindt en wat de maatschappelijke impact van zorgfraude is: wat zijn de gevolgen en wie zijn slachtoffer? Wat is het? We vatten zorgfraude dus op als ‘het opzettelijk misleidend handelen binnen het zorgdomein, waarbij doelbewust in strijd met de regels wordt gehandeld met het oog op eigen of andermans gewin’ en sluiten daarmee aan bij de definitie van het IKZ.6 Hoewel dit een heldere omschrijving is, is het in de praktijk van alledag bij vermoedens vaak allerminst een uitgemaakte zaak of er bij een zorgaanbieder of pgb-budgethouder ook werkelijk sprake is van fraude. Wat is immers ‘opzettelijk’ en wat is ‘doelbewust’? En wanneer spreekt men van ‘fouten’ in plaats van ‘fraude’? Zo zien we in de praktijk soms evidente gevallen van fraude, maar ook veel situaties waarin er van alles misgaat, maar niet bewezen is dat het ook echt (structureel en) met opzet gebeurde. Zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders blijkt in de praktijk nogal eens lastig (juridisch) aan te tonen. Zorgfraude manifesteert zich in vele gedaanten.

7 VNG Naleving noemt een top-3 aan ‘concrete verschijningsvormen’.8 1. Spookzorg: dat wil zeggen gedeclareerde zorg die niet is geleverd.

We zijn hier, omwille van de leesbaarheid, niet helemaal compleet als we afgaan op het profiel voor de toezichthouder rechtmatigheid dat de VNG heeft opgesteld. Zie VNG KCHN, 2018. 6 IKZ Jaarrapportage 2019, p. 4. 7 Ministerie van VWS, 2015, p. 7-8. 8 VNG Naleving, 2020, p. 7 5

7

2. Op-coderen:

een

duurdere

behandeling

declareren

dan

de

geleverde

zorg

rechtvaardigt. 3. Frauduleuze onder-behandeling: zorgaanbieders leveren een dienst, maar de kwaliteit daarvan wordt bewust op zo’n laag niveau gebracht dat dit veel winst oplevert (bijvoorbeeld door inzetten van onvoldoende gekwalificeerd personeel). Waar en door wie wordt gefraudeerd? Vaak wordt bij een eerste oriëntatie op het fenomeen zorgfraude aan individuele cliënten gedacht, die met pgb’s frauderen, naar analogie van het beeld dat bestaat bij uitkeringsfraude. Aanvankelijk was dat ook op een zekere schaal aan de orde, maar een wijziging in de administratieve afhandeling van het pgb heeft het frauderen door individuele pgb budgethouders aanzienlijk bemoeilijkt. Voor 2015 werd het pgb gestort op rekening van de pgb-budgethouder, die vervolgens geacht werd zelf voor uitbetaling aan de zorgaanbieder zorg te dragen. Dit bleek zeer fraudegevoelig. Vanaf 2015 wordt daarom het pgb overgemaakt op de rekening van de Sociale Verzekeringsbank, die vervolgens zorgdraagt voor betaling aan de zorgverleners.9 Na deze ingreep heeft er een verschuiving plaatsgevonden. Fraude met zorgbudgetten vindt nu meer plaats door zorgaanbieders dan door individuele cliënten, en fraude door zorgaanbieders omvat al snel veel grotere bedragen.10 Soms zijn er ook cliënten bij betrokken, maar veelal vindt de fraude plaats op initiatief van de aanbieder.

Bekende strategieën zijn dat frauduleuze zorgaanbieders actief op zoek gaan naar cliënten met een ‘geringe bureaucratische competentie’ (cliënten die minder snel zorgtekorten opmerken), cliënten die zeer afhankelijk zijn (zij zullen zorgtekorten eerder accepteren) en cliënten die mogen delen in de opbrengst van de fraude.11 In 2019 deed het IKZ onderzoek onder zorgkantoren en gemeenten naar fraude en zorgverwaarlozing bij beschermd en begeleid wonen en kwam tot onderstaande lijst van ‘opvallende kenmerken’ van vermoedelijke frauderende aanbieders.12 -

Onprofessioneel: onvoldoende geschoold personeel, geen of onjuist medicatieprotocol, onvoldoende rapportage, administratie niet op orde, geen kwaliteitskeurmerk of gebruiken 'eigen keurmerk', veel wisseling in panden en personeel, slechte telefonisch bereikbaarheid locatie zorgaanbieder.

Dit betreft het zgn. ‘trekkingsrecht’. Zie onder meer: Fenger, M. e.a., 2016; Elsen, W. van den, 2016 en VNG Naleving, 2020, p. 5. 11 VNG Naleving, 2020, p. 7-8. 12 IKZ, 2019, p. 19. 9

10

8

-

Focus meer op aanbod woning dan op zorg (bij werving cliënt), makkelijke beschikbaarheid van woningen, pensionachtige setting, veel kamerverhuur.

-

Organisatie: BV's in combinatie met pgb, ondoorzichtige bedrijfsstructuren, doorstarten van BV's via familie/vrienden/bekenden.

-

Weinig ervaring in de zorg, vaak idealistisch beeld over waarom zij zorgaanbieder zijn.

-

Extreme/snelle groei van zorgaanbieder.

-

Geen focus: nemen elke cliënt op zonder na te gaan of het past binnen bestaande groep, zeer gemengde groepen.

Van belang is verder dat zorgfraude erg makkelijk te plegen is. In de gesprekken met deskundigen wordt steevast verwezen naar het gemak waarmee men zich als zorgaanbieder kan aanbieden (je schrijft je in bij de Kamer van Koophandel en je kan als zorgaanbieder aan de slag). Het plegen van fraude blijkt bovendien ook bijzonder profijtelijk.13 Maatschappelijke impact van zorgfraude Hoewel in vrijwel alle publicaties over zorgfraude wordt ingegaan op de grote maatschappelijke impact heeft de rekenkamer geen overzichtsstudie gevonden waarmee dit systematisch in kaart is gebracht. Bij het doornemen van het onderzoek naar methoden, strategieën en gelegenheidsstructuren rond zorgfraude rijst echter direct het beeld van een vraagstuk dat diepe littekens in de samenleving achterlaat. Dat beeld wordt natuurlijk in de eerste plaats gevormd door het onthouden van de ondersteuning en de zorg aan (veelal) kwetsbare mensen. Zorg en ondersteuning waar zij recht op hebben en die nodig is. Het zogenaamde ‘afromen’ van uren (‘managementuren’), het inzetten van onvoldoende gekwalificeerd (en dus goedkoper) personeel, het feitelijk leveren van lichtere zorg dan geïndiceerd en betaald; allemaal voorbeelden met directe zorginhoudelijke gevolgen voor de mensen waar het om draait.

Naast het onthouden van zorg die cliënten nodig hebben, blijkt er een stevige verwevenheid met georganiseerde criminaliteit. Uit een onderzoek dat het IKZ uitvoerde naar Twentse Zorgaanbieders bleek dat in deze regio bij 22 zorgaanbieders kon worden vastgesteld dat zij tussen 2017 en 2019 een link hadden met de georganiseerde criminaliteit. Het IKZ stelt dat dit waarschijnlijk ‘het topje van de ijsberg’ is en dat als gemeenten en het Regionale Informatie en Expertise Centrum (RIEC) zich meer gaan richten op en bewust worden van ondermijning binnen de zorg, er waarschijnlijk ook meer

13

VNG Naleving, 2020, p. 12.

9

zorgfraude aan het licht zal komen. Het onderzoek van het IKZ maakte veel los: onderzoek levert steeds meer aanwijzingen op dat de georganiseerde criminaliteit steeds makkelijker zijn weg vindt naar de zorgbudgetten, ook bij lokale overheden. Dat

beeld

wordt

bevestigd

met

een

niet

aflatende

stroom

van

honderden

(onderzoeks)journalistieke publicaties van Follow the Money (FTM), Pointer, en vrijwel alle regionale en landelijke dagbladen en nieuwszenders. Hieruit volgt dat het om een landelijk niet te negeren probleem gaat. Er zijn voorbeelden van (seksuele) uitbuiting, ronselen (om cliënt te worden), intimidatie en bedreiging en misbruik van DigiD’s van cliënten. Onderstaand is een kleine selectie opgenomen van nieuwsberichten in de media, waarmee we niet de omvang willen aantonen als wel de grote verscheidenheid in zorgfraude en de ermee gepaard gaande maatschappelijke impact. Bericht

Bron

Datum

Kamermeerderheid wil onderzoek naar criminelen in de zorg:

RTL Nieuws

16-01-2021

NOS

18-02-2020

FTM

18-01-2021

RTL Nieuws

15-01-2021

Rotterdam wil geld terug van zorgaanbieder na verdenking

Algemeen

05-02-2021

van fraude bij de zorg aan ouderen

Dagblad

Veroordeelde zorgdirecteur behandelt jarenlang cliënten als

Pointer, FTM

24-04-2021

WNL

22-07-2020

Omroep

25-06-2019

'Dit is veel groter dan we dachten' Zorgfraude gebruikt voor financiering terrorisme, Kamer wil actie Drugscriminelen storten zich ongehinderd op lucratieve zorgmarkt Kwetsbare cliënten door zorgorganisaties ingezet voor criminele activiteiten

'psychotherapeut' Fraude met diploma’s in de zorg: personeel met valse diploma’s zou in jeugdhulp hebben gewerkt Diplomafraude

over

rug

zorgmedewerkers:

'Er

moet

gerechtigheid komen'

Gelderland

Twentse zorgbureaus dekmantel voor mensensmokkel,

Tubantia

witwaspraktijken en seksuele uitbuiting

10

18-01-2021

Boodschappen en huur in plaats van zorg aan tientallen

Zorg

jongeren

Sociaalweb

Jeugdzorginstelling

wilde

ten

onrechte

ruim

miljoen

&

Omroep

14-01-2020

16-10-2020

declareren bij gemeente Den Bosch

Brabant

Vastgoed speelt grote rol bij zorgfraude

Financieel

10-08-2017

dagblad De zorginstelling als verdienmodel voor criminele activiteiten

Nederlands

16-03-2021

Juristenblad Hoge winsten bij 97 zorgaanbieders mogelijk door fraude

NOS,

FTM,

26-06-2019

Pointer, Reporter Radio Woekerwinsten van 30 tot 50 procent op zorg in Eindhoven

Eindhovens

24-06-2017

Dagblad Tabel 1 Verscheidenheid aan nieuwsberichten over zorgfraude in de media

Naast de indringende impact op cliënten zijn er ook negatieve gevolgen voor zorgaanbieders zelf. Zorgfraude en de berichtgeving daarover leidt immers tot reputatieschade aan de zorgsector en de merendeels bonafide zorgaanbieders.

2.4.

De omvang van zorgfraude

Een beste schatting Als de vraag rijst wat nu precies de omvang van zorgfraude is, en in hoeverre fraude met zorggeld ook in de eigen gemeente voorkomt, moet het eerlijke antwoord luiden dat dit niet precies bekend is. Het is in de eerste plaats natuurlijk de aard van de zaak waardoor onduidelijk blijft in welke mate er precies gefraudeerd wordt. De fraudeur stelt doorgaans veel in het werk om het frauderen buiten het gezichtsveld van de (lokale) overheid te houden, en slaagt daar in meer of mindere mate in. Een uitspraak over de omvang van zorgfraude is dus op zijn best een ‘beste schatting’ op basis van voortdurende monitoring en onderzoek naar de praktijk. In Nederland houden

11

verschillende instanties zich bezig met dit vraagstuk. Een belangrijke organisatie is het Informatieknooppunt

Zorgfraude

(IKZ)

een

speciaal

voor

dit

doel

opgericht

samenwerkingsverband van negen organisaties14 die informatie bijeen brengen waarmee zij beter in staat zijn om zorgfraude aan te pakken. Dit IKZ signaleert een stevige toename in het aantal signalen dat zij over zorgfraude krijgen: meer dan een verdubbeling in 2018 en 2019. In het ‘coronajaar’ 2020 was er sprake van een daling in het aantal signalen, hetgeen door het IKZ toegeschreven wordt aan de daling in het aantal fysieke controlebezoeken bij zorgaanbieders.15 Schattingen over de hoeveelheid geld dat verdwijnt als gevolg van fraude in Nederland lopen uiteen tussen de 3% en 10% van het totale budget voor Wmo en Jeugdwet.16 De VNG komt ongeveer in het midden uit met 5% van het totale zorgbudget voor Wmo en Jeugd.17 Omvang zorgfraude in de regio Lekstroom en Vijfheerenlanden De regio Lekstroom stelt dat in 2020 53,5 miljoen euro wordt besteed aan zorg. Op basis van een voorzichtige schatting van tussen de 2 en 5% fouten/fraude en misbruik komt men dan voor de regio uit op tussen de 1 en 2,7 miljoen euro per jaar aan zorggeld dat verdwijnt. Verder stelt men dat dit een lage schatting is als we uitgaan van een publicatie van het Kenniscentrum Handhaving en Naleving van de VNG.18 Deze schat namelijk de fraude in op een percentage tussen de 3 en 10%.

Als we deze schatting toepassen op regio Lekstroom volgt daaruit een bedrag variërend tussen 1,6 tot 5,3 miljoen euro per jaar dat in Lekstroom via fraude verloren gaat.19 Uitgaande van de jaarrekening 2020 van Vijfheerenlanden vertaalt deze schatting zich in een jaarlijks bedrag variërend van 0,8 tot 2,6 miljoen euro dat binnen de gemeente gemoeid is met fraude.20

Naast de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) werken bijvoorbeeld het Openbaar Ministerie (OM), de Belastingdienst, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) samen in het IKZ. Voor de volledige lijst en meer informatie: zie www.ikz.nl 15 IKZ, 2021, p. 4. 16 Zie ook Fenger, M., N. Chin-A-Fat (e.a.), 2016, pp. 65-67. 17 VNG Realisatie, 2021, p. 16 18 Regio Lekstroom, 2020, p. 4. 19 Gekeken naar de jaarrekening 2020 van Gemeente Vijfheerenlanden. 20 We hebben ons hier gebaseerd op de werkelijke lasten die vallen onder de taakvelden: 6.6. Maatwerkvoorzieningen Wmo, 6.7.1. Maatwerk dienstverlening 18+, 6.7.2 Maatwerk dienstverlening 18-, 6.8.1 Geëscaleerde zorg 18+, 6.8.2. Geëscaleerde zorg 18(Jaarrekening Vijfheerenlanden, 2020, p. 55). 14

12

2.5.

Leerproces

De zorgfraude waar gemeenten mee worden geconfronteerd, kan worden omschreven als een ‘ongetemd’ probleem. Daarvan is sprake als er nog belangrijke kennis ontbreekt, er veel partijen bij de aanpak betrokken zijn en als het probleem zelf steeds iets van gedaante verandert waardoor beleidsmakers te maken hebben met een ‘bewegende schietschijf.’21 Bij ongetemde problemen zal er genoegen moeten worden genomen met een lange (bestuurlijke en ambtelijke) adem en veel voortschrijdend inzicht over wat effectief is en wat niet. Anders gezegd, de aanpak van zorgfraude bestaat voorlopig nog uit ‘vallen en opstaan.’ Buiten het leerproces dat onvermijdelijk binnen gemeenten plaatsvindt, heeft het kabinet ook wet- en regelgeving in voorbereiding waarvan de verwachting is dat deze ook gemeenten gaat helpen in de aanpak van zorgfraude.22 Omdat zorgfraude een ongetemd probleem is, is het erg belangrijk om de normen die we als rekenkamer gebruiken bij het beoordelen van de vraag of er voldoende waarborgen zijn om zorgfraude effectief te bestrijden, ook te plaatsen in een perspectief van leren en ontwikkelen. Recent is door VNG Naleving in kaart gebracht wat het landelijke beeld is van dat leerproces dat gemeenten tot op heden hebben doorgemaakt. U treft het in onderstaand overzicht aan.

Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 3 zullen we in de bestuurlijke nota concluderen waar gemeente Vijfheerenlanden te plaatsen valt. Drie ontwikkelingsfasen gemeentelijke zorgtaak23

De hectische fase (ca. 2015 en 2016). In deze periode staan de reorganisatie en de continuïteit van de zorg centraal. Dat is een opgave die veel energie vergt en noodzakelijk is. Het juridisch kader is in korte tijd ontwikkeld en wordt nu in de praktijk getest op fraudebestendigheid. Uit casus blijkt dat er soms (grove) zorgfraude wordt gepleegd, ook door kleine (pas opgerichte) zorgaanbieders. De pioniersfase (ca. 2017 en 2018)

Zie ook Korsten, A., Omgaan met ‘wicked problems’, in: Beleidsonderzoek Online, maart 2019. 22 Bijvoorbeeld het Wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz). Zie voor een redelijk actuele stand van zaken de kamerbrief van de minister van VWS, d.d. 4-112020, kenmerk 1758159. 23 VNG Naleving, 2020, p. 5. 21

13

De eerste, meest noodzakelijke, stappen zijn gezet. In de uitvoeringspraktijk zoeken gemeentebestuurders en uitvoerende professionals naar hun rol. Het organiseren van het toezicht op de zorg krijgt gestalte. Rapporten en inventarisaties wijzen op risico-indicatoren / op frauderisico’s. Toch is er binnen het gemeentelijk zorgdomein vaak nog geen cultuur die gericht is op preventie en bestrijding van zorgfraude. De bewustwordingsfase (ca. 2018 – heden) In deze fase komt meer informatie beschikbaar over frauderisico’s en fraudegevallen. Van lieverlee wordt duidelijk dat op het sociale domein een wezenlijk verschil bestaat tussen uitkeringsfraude en zorgfraude. Het instrumentarium voor uitkeringsfraude is gericht op individuele fraudeurs. Zorgfraude heeft dikwijls een (meer) georganiseerd karakter. Bovendien is fraude lastiger vast te stellen en ligt de fraude voornamelijk in handen van malafide ondernemingen. Dit georganiseerde karakter vraagt om andere vaardigheden en kennis (o.a. afwijkende patronen in geldstromen ontdekken en achtergrondonderzoek doen naar personen en rechtspersonen) dan doorgaans aanwezig zijn binnen gemeentelijke afdelingen. Vandaag de dag is het tijd om gestalte te geven aan de dubbele opdracht: kwalitatief goede en eerlijke zorg, dus inclusief fraudebeheersing.

Zorg voor mensen die dat nodig hebben, tegen een gepaste prijs, maar ook aanpak van frauduleuze zorg. Het komt erop aan om fraudepreventie en fraudebestrijding in te bedden in het bestuurlijk en ambtelijk handelen. Tabel 2 Drie ontwikkelingsfasen gemeentelijke zorgtaak

2.6.

Hoofdlijnen van het normenkader

Hoewel we dus constateren dat de aanpak van zorgfraude, voorlopig nog een indringend leerproces zal inhouden, laat dat onverlet dat er al behoorlijk wat kennis is, en dat een ‘beste aanpak’ daar ook op gebaseerd is. De rekenkamer heeft zich voor het onderzoek breed georiënteerd om erachter te komen welke inzichten er zijn als het gaat om de effectiviteit van maatregelen tegen zorgfraude. Op basis van die inzichten is een normenkader ontwikkeld om de praktijk van Vijfheerenlanden te analyseren en te beoordelen (waarvan verslag in hoofdstuk 3). Voor deze oriëntatie heeft de rekenkamer documentatie bestudeert en enkele gesprekken gevoerd met (ervarings)deskundigen die allen vanuit verschillende invalshoeken met het vraagstuk van doen hebben. Dit heeft geleid tot een lange lijst aan aandachtspunten die

14

belangrijk zijn voor een effectieve aanpak van zorgfraude. Deze lijst is vervolgens geordend in een normenkader waarin meer dan 50 normen zijn uitgewerkt die betrekking hebben op maatregelen. De normen die de rekenkamer heeft gebruikt om de situatie in Vijfheerenlanden te analyseren en te beoordelen zijn door de onderzoekers geordend in vijf hoofdlijnen waarbinnen maatregelen ter voorkoming of bestrijding van zorgfraude genomen kunnen worden. Het gaat dan om: 1. Beleid, politiek en bestuur. 2. Informatie, communicatie en voorlichting. 3. Toezicht, handhaving en onderzoek. 4. Inkoop en contractmanagement 5. Samenwerking en cultuur in de praktijk. We lichten toe. 1. Beleid, politiek en bestuur ‘Maak de aanpak van zorgfraude bestuurlijke topprioriteit’, zo kopte een nieuwsbericht op de website van VNG tijdens de uitvoering van dit onderzoek.24 Het is de conclusie van een themabijeenkomst van de Vereniging van Noord-Hollandse Gemeenten (VNHG) waarin 50 bestuurders en raadsleden met elkaar in gesprek gingen over zorgfraude. Veel maatregelen werden besproken, ‘maar om de aanpak van zorgfraude echt te laten werken, is naast samenwerking – bestuurlijke prioriteit nodig.’ Ook de rekenkamer onderstreept het belang van politiek-bestuurlijke betrokkenheid en heeft daartoe enkele normen geformuleerd.

Het belang van stevige bestuurlijke sturing en urgentiebesef is gelegen in het feit dat een effectieve aanpak van zorgfraude de bestaande ambtelijke structuren (ver) overstijgt. Een eenduidige politiek-bestuurlijke prioritering van het vraagstuk kan de organisatie een impuls geven om te komen tot nieuwe samenwerkingsarrangementen en routines dwars door de bekende vakafdelingen binnen de gemeente en gemeentelijke samenwerkingsverbanden. Het maken van belangrijke politiek-bestuurlijke afwegingen maakt het mogelijk een beleid uit te werken waarin de bestuurlijke uitgangspunten, doelen, (financiële) middelen en evaluatiemomenten voor de aanpak van zorgfraude zijn vastgelegd. Omdat het vraagstuk zorgfraude de afzonderlijke ambtelijke structuren overstijgt, is het belangrijk dat ook het

24

Website VNG, geraadpleegd op 3 juni 2021.

15

beleid een integraal karakter heeft: het verbindt de verschillende domeinen die zich toespitsen op inkoop van zorg, contractmanagement, contact met de cliënten, beleid, kwaliteitstoezicht, handhaving, ondermijning en natuurlijk het rechtmatigheidstoezicht zelf. De rekenkamer formuleerde ook enkele normen die wijzen op meer specifiek politieke aandacht en dus raadsbemoeienis bij het onderwerp. De aanpak van zorgfraude zal op verschillende

punten

ook

moeten

worden

gelegitimeerd.

Wat

zijn

acceptabele

maatregelen? Welke dilemma’s en belangen spelen bij de aanpak van zorgfraude een belangrijke rol en welke keuzes maakt het bestuur daarin? Wat is het politieke bewustzijn bij het vraagstuk en wat is het draagvlak voor de aanpak ervan? Het maken van politieke afwegingen en keuzes komt tot uitdrukking in een politiek kader waarmee de organisatie in stelling is gebracht om de uitvoering van de zorgfraudeaanpak ter hand te nemen. Naast de politieke dillema’s die om betrokkenheid van de raad vragen is het ook van belang dat de raad zowel voor Wmo als Jeugdzorg een actuele verordening heeft vastgesteld, waarin het toezicht en de handhaving wordt geregeld. 2. Informatie, communicatie en voorlichting De rekenkamer heeft enkele normen geformuleerd die betrekking hebben op het ophalen, analyseren en uitwisselen van informatie over zorgfraude. Door als gemeente of regio op dit punt proactief te handelen kan de uitvoering van het zorgfraudebeleid meer doelgericht plaatsvinden en kan er ook meer werk worden gemaakt van preventie. Het inrichten van een meldpunt zorgfraude voor inwoners en zorgprofessionals die in hun praktijk vermoedens hebben van frauderende zorgaanbieders, kan ertoe leiden dat frauduleuze zorgaanbieders

sneller

en

specifieker

worden

gesignaleerd

waarmee

schaarse

onderzoekscapaciteit meer doelgericht kan worden ingezet. Gemeenten die zich aansluiten bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) kunnen bijdragen en delen in een omvangrijker beeld over aanbieders die eerder hebben gefraudeerd en de trends die plaatsvinden (zoals verplaatsingen van frauderende aanbieders naar andere bekostigde zorg). Erg belangrijk is ook algemene voorlichting aan cliënten en zorgaanbieders over de rechten, maar ook over de plichten die voortvloeien uit de overeenkomst met de gemeente. Evenals het informeren over de gevolgen van oneigenlijk gebruik en/of fraude. Deze voorlichting werkt preventief bij het tegengaan van zorgfraude. 3. Toezicht, handhaving en onderzoek.

16

De rekenkamer heeft vanzelfsprekend gekeken naar de mate waarin er sprake is van toezicht, handhaving en onderzoek gericht op het voorkomen en bestrijden van zorgfraude. Daarbij is onder meer gekeken of er een toezichthouder benoemd is die ook actief toezicht uitoefent op zorgaanbieders werkzaam binnen de gemeente Vijfheerenlanden. Verder is globaal gekeken naar het instrumentarium dat bestaat om zorgfraude op het spoor te komen. Daarbij is nagegaan of het toezicht en het handhaven risico-gestuurd plaatsvindt. Van risico-gestuurd werken is sprake als er een prioritering in de uitvoering van toezicht en handhaving plaats heeft op basis van (risico) analyses, data-analyse en benchmarking van de ontwikkelingen in de zorguitgaven aan maatwerkvoorzieningen. Omdat

zorgfraude

zo

nadrukkelijk

valt

af

te

leiden

uit

bedrijfseconomische/

boekhoudkundige aspecten en complexe bedrijfsstructuren is nagegaan of de daartoe benodigde kennis ook aanwezig is en wordt ingezet om zorgfraude op het spoor te komen. 4. Inkoop en contractmanagement. De rekenkamer heeft de inkoopfunctie (‘poort tot zorg’) en het contractmanagement bestudeert om na te gaan welke waarborgen hierin zijn verankerd om de kansen op zorgfraude te verkleinen. Uit onderzoek blijkt dat “selectie aan de poort” een werkwijze is die voorkomt dat malafide zorgaanbieders de gemeente binnen komen. Onderzocht is welke maatregelen worden genomen om deze ongewenste zorgaanbieders buiten de deur van de gemeente te houden. Daarnaast is ook gekeken naar het contractmanagement. Effectief contractmanagement tussen bestaande zorgaanbieders en contractmanagers helpt om onrechtmatigheden in de zorg voor cliënten snel inzichtelijk te krijgen en te verhelpen. 5. Samenwerking en cultuur. Een laatste hoofdlijn, maar zeker niet de minste, richt zich op de vraag of er tussen alle betrokkenen ook feitelijk wordt samengewerkt om zorgfraude te voorkomen en te bestrijden. Waar politiek, bestuur en beleid (eerste hoofdlijn) hierin vooral een stimulerende en faciliterende rol vervullen, wil het nog niet zeggen dat betrokkenen in de uitvoering elkaar ook feitelijk opzoeken.

En is de aanpak van zorgfraude onderdeel van de organisatiecultuur: In hoeverre zijn betrokkenen zich bewust van het vraagstuk en het aandeel dat men kan hebben in de bestrijding van zorgfraude? De mate waarin er wordt samengewerkt blijkt uitermate belangrijk voor een effectieve aanpak van zorgfraude. Samenwerking binnen de gemeente Vijfheerenlanden en tevens tussen de gemeente en de relevante partijen in de regio heeft dan ook de nadrukkelijke aandacht van de rekenkamer. Daarbij is ook nagegaan of samenwerking meer ad-hoc dan wel meer gestructureerd, volgens ontwikkelde procedures en routines, plaatsvindt.

17

2.7.

Samenvattend: de belangrijkste bevindingen

We vatten samen en geven daarmee antwoord op de twee deelvragen die in dit hoofdstuk centraal staan. Deelvraag 1: Met welke vormen van zorgfraude hebben gemeenten in Nederland te maken en wat is hiervan de maatschappelijke impact? Zorgfraude vindt veelal plaats op initiatief van een zorgaanbieder en in mindere mate geïnitieerd vanuit een individuele cliënt of budgethouder. Bekende strategieën zijn dat frauduleuze zorgaanbieders actief op zoek gaan naar kwetsbare cliënten die minder snel zorgtekorten opmerken, zeer afhankelijk zijn (zij zullen zorgtekorten eerder accepteren) en cliënten die mogen delen in de opbrengst van de fraude. Daarnaast manifesteert zorgfraude zich in vele gedaanten. VNG Naleving waagt zich aan een top-3 van ‘concrete verschijningsvormen’: 1. Spookzorg: dat wil zeggen gedeclareerde zorg die niet is geleverd. 2. Op-coderen:

een

duurdere

behandeling

declareren

dan

de

geleverde

zorg

rechtvaardigt. 3. Frauduleuze onder-behandeling: zorgaanbieders leveren een dienst, maar de kwaliteit daarvan wordt bewust op zo’n laag niveau gebracht dat dit veel winst oplevert. Zorgfraude laat diepe littekens in de samenleving achter. In de eerste plaats is een ingrijpend gevolg van de fraude dat ondersteuning en de zorg aan (veelal) kwetsbare mensen wordt onthouden. Zorg en ondersteuning waar zij recht op hebben en die nodig is. Daarnaast blijkt er een stevige verwevenheid tussen zorgfraude en georganiseerde criminaliteit. Er zijn veel voorbeelden van (seksuele) uitbuiting, ronselen (om cliënt te worden), intimidatie, bedreiging en misbruik van DigiD’s van cliënten. Zorgfraude doet tot slot een stevige aanslag op het budget dat er voor zorg is: schattingen lopen uiteen tussen de 3% en 10% van het totale budget voor Wmo en Jeugdwet. Geld bedoeld voor zorg, maar besteedt aan andere zaken.

18

Deelvraag 2: Welke maatregelen blijken effectief te zijn in het bestrijden van zorgfraude door gemeenten? En welke normen kan je stellen aan beleid en uitvoering door een gemeente waarmee zorgfraude wordt tegengegaan? De aanpak van zorgfraude kan effectief zijn door het treffen van vele (kleine en meer omvangrijke) maatregelen die elkaar bovendien nodig hebben of versterken. Maatregelen die een bijdrage leveren aan het voorkomen en/of het bestrijden van zorgfraude hebben betrekking op de volgende vijf hoofdlijnen die de rekenkamer gebruikt heeft voor het ontwikkelen van een normenkader. 1. Beleid, politiek en bestuur: denk aan het maken van belangrijke politiek-bestuurlijke afwegingen, betrokkenheid van de gemeenteraad, bestuurlijke sturing, eenduidige politiek-bestuurlijke prioritering en een integraal ontwikkeld beleid. 2. Informatie, communicatie en voorlichting: denk aan het inrichten van een meldpunt zorgfraude voor inwoners, cliënten en zorgprofessionals, aansluiting bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), en een adequate voorlichting aan inwoners in het algemeen en cliënten en zorgaanbieders in het bijzonder. 3. Toezicht, handhaving en onderzoek: denk daarbij vanzelfsprekend aan het benoemen van toezichthouder(s) rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet, die ook actief toezicht houdt.

De effectiviteit van onderzoek blijkt verder groter naarmate deze meer risico-gestuurd in plaats van (alleen) signaal gestuurd is en waar actief en met een brede oriëntatie onderzoek plaatsvindt. 4. Inkoop

en

contractmanagement:

inkoop

en

contractmanagement

vormen

belangrijke schakels bij het voorkomen en op het spoor komen van zorgfraude. Niet alleen zorginhoudelijke overwegingen, maar ook de rechtmatigheid van zorg zal dan een rol van betekenis moeten spelen bij de inkoop van zorg en het uitoefenen van het contractmanagement. 5. Samenwerking in de praktijk: Een laatste hoofdlijn, maar zeker niet de minste, richt zich op de vraag of er tussen alle betrokkenen ook feitelijk wordt samen gewerkt om zorgfraude te voorkomen en te bestrijden.