30-05 Rapport+Jeugdbescherming+Noord

De inspecties zien meerdere dossiers waar zorgen uit naar voren komen maar waar geen veiligheidsafspraken vastgelegd zijn in het dossier. Een voorbeeld is een dossier waarin na bezoek van een arts zorgen zijn omtrent lichamelijke klachten en zorgen bij een jeugdige. De jeugdzorgwerker vertelt dat na het bezoek van de arts afspraken zijn gemaakt, maar deze zien de inspecties niet terug in het dossier. De inspecties zien in een ander dossier, dat samen met een jeugdzorgwerker doorgenomen is, dat er sprake is van onveiligheid bij vader. De jeugdzorgwerker vertelt hierop ingegrepen te hebben door middel van een uithuisplaatsing en verlening van hulp in het gezin en laat dit aan de inspecties zien. De inspecties zien ook een dossier waarbij een veiligheidsplan te zien is, dat ook is gedeeld met de ouders van de jeugdige. Ketenpartners vertellen dat zij samen met de jeugdzorgwerkers veiligheidsafspraken maken en deze op papier gezet worden. Een ketenpartner vertelt aan de inspecties dat de veiligheidsafspraken om de zes weken onderwerp van gesprek zijn tijdens de evaluaties. De veiligheidsafspraken blijven zo actueel en kunnen tussentijds aangepast worden. Een andere ketenpartner vertelt dat er in een casus waar grote zorgen zijn en veiligheidsrisico’s gezien worden dagelijks contact is met JBN. Tekortkomingen -

JBN werkt onvoldoende systematisch aan het afwenden van de ontwikkelingsbedreiging en/of recidiverisico van jeugdigen. Het handelen is niet methodisch maar reactief.

48 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Thema 4: Gevolgen van wachttijden voor jeugdigen, gezinnen en ketenpartners In dit hoofdstuk laten de inspecties zien wat de gevolgen van wachttijden binnen de jeugdbescherming, jeugdreclassering en toeleiding naar jeugdhulp zijn voor jeugdigen en gezinnen. De inspecties geven geen oordeel op dit thema.

Waar kijken de inspecties naar? De inspecties hebben in dit toezicht oog gehad voor de effecten die het wachten op bescherming, begeleiding en/of het wachten op hulp hebben voor jeugdigen en gezinnen. Doel hiervan is om ‘voorbij de cijfers’ te kijken en te laten zien wat de knelpunten in de keten in de praktijk betekenen.

Situatie bij start van een maatregel In gesprekken met jeugdzorgwerkers, ouders en jeugdigen horen de inspecties dat jeugdige en ouders de verwachting hebben dat jeugdzorgwerkers bij start van de maatregel voldoende tijd en aandacht aan hen besteden. In de praktijk blijkt dat jeugdzorgwerkers onvoldoende tijd en aandacht kunnen besteden aan de jeugdige en ouders en niet kunnen voldoen aan de verwachtingen. Een jeugdzorgwerker vertelt dat het bijwonen van de rechtszitting soms niet lukt. Van ouders horen de inspecties dat zij lang moeten wachten na de start van een maatregel totdat een jeugdzorgwerker contact met hen opneemt en dit roept frustratie bij hen op. Dit terwijl de inspecties van jeugdzorgwerkers horen dat goed contact met de jeugdige en ouders een positief effect heeft op het goed kunnen uitvoeren van de maatregel.

Jeugdige: “Ik denk niet dat mijn huidige jeugdzorgwerker mij goed kent. Mijn eerste jeugdzorgwerker vond ik heel goed. De andere jeugdzorgwerkers nemen niet de tijd om mij te leren kennen. Inmiddels heb ik al vaak hetzelfde verhaal verteld dat ik er ook geen behoefte meer aan heb.”

Wachten op een vaste jeugdzorgwerker In 44% van de cliëntdossiers die de inspecties inzagen is te zien dat er een periode geen vaste jeugdzorgwerker was gekoppeld aan het gezin. De inspecties zien in een cliëntdossier dat midden juni 2024 de ondertoezichtstelling van start is gegaan, dat de ouder zelf het eerste contact heeft gelegd begin oktober 2024 en te horen kreeg dat er geen vaste jeugdzorgwerker beschikbaar was. Een jeugdzorgwerker heeft de jeugdige en ouder begin december 2024 voor het eerst gezien. Gedragswetenschappers, teammanagers en praktijkbegeleiders vertellen dat het wachten van ouders leidt tot boosheid en klachten. Dit is niet helpend voor de opbouw van contact en in de verdere begeleiding. Doordat er onvoldoende jeugdzorgwerkers beschikbaar zijn worden casussen geprioriteerd. Hierbij wordt gekeken naar de mate van acute onveiligheid. Casussen met meer

49 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

prioriteit hebben vaker een vaste jeugdzorgwerker. Met als gevolg dat casussen met minder prioriteit minder vaak beschikken over een vaste jeugdzorgwerker. Daarnaast horen de inspecties van ouders dat zij een mate van afhankelijkheid ervaren van de jeugdzorgwerkers. Jeugdzorgwerkers moeten op tijd informatie aanleveren indien het einde van een maatregel nadert. In gesprekken met jeugdzorgwerkers en ouders horen de inspecties dat het jeugdzorgwerkers niet altijd lukt om enige tijd voor de rechtszitting de informatie aan te leveren en ook de ouders en/of jeugdige over de stand van zaken te informeren. Ook vertellen zij dat soms bij evaluaties nog geen vaste jeugdzorgwerker aanwezig is of wisselende jeugdzorgwerkers aansluiten. De inspecties zien in één van de dossiers dat een rechter de OTS niet verlengd heeft, onder andere omdat volgens de rechter onvoldoende regie gevoerd kan worden als er geen vaste jeugdbeschermer beschikbaar is en dit in strijd zou zijn met de wet. De maatregel is daarop beëindigd door de rechter. Wisselingen van jeugdzorgwerkers Bij het inzien van de cliëntdossiers met jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat bijna ieder dossier te maken heeft met wisselingen van jeugdzorgwerkers vanwege uitval of vertrek. Met als gevolg dat een andere jeugdzorgwerker opnieuw moet verdiepen in het dossier en contact moet opbouwen met de jeugdige en of het gezin.

Jeugdzorgwerkers vertellen de inspecties dat zij hier te weinig tijd voor hebben. Ook in de gesprekken met jeugdigen en ouders komt duidelijk naar voren dat jeugdzorgwerkers onvoldoende de tijd nemen om zich in te lezen in de dossiers van een jeugdige en/of gezin. Jeugdzorgwerkers vertellen dat zij meer tijd en aandacht zouden willen besteden aan het contact met de jeugdige en/of ouders, maar dat dit in verband met hun hoge caseload en de hoge werkvoorraad niet lukt.

Jeugdige: “De jeugdzorgwerker wilde mijn dossier niet lezen omdat het te groot was. De jeugdzorgwerker is al eerder over een gevoelig onderwerp begonnen waar ik niet over wilde praten. Het geeft mij stress en ik ben bang dat de jeugdzorgwerker ervoor zorgt dat er meer dingen gaan gebeuren waar ik niet op zit te wachten doordat de jeugdzorgwerker niet goed op de hoogte is van de situatie.”

Jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders vertellen dat de wisselingen van jeugdzorgwerkers belemmeren dat er sprake is van een actueel beeld van de ontwikkeling en veiligheid van de jeugdige en/of ouders. Ontbreken passende hulp De inspecties horen van jeugdzorgwerkers meerdere voorbeelden waarbij ingrijpende besluiten genomen moesten worden doordat passende hulp niet of niet tijdig beschikbaar was met ingrijpende gevolgen voor de jeugdige: -

Een jeugdige met complexe problematiek die op een woongroep vanuit crisis geplaatst was kon hier niet blijven. De hulpverleningsinstantie dacht eerst de passende zorg te kunnen bieden maar gaf later toch aan dat dit niet meer de passende plek was. Andere

50 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

hulpverleningsinstanties konden dit ook niet bieden in de regio waardoor de jeugdige nu in een vakantiehuisje zorg krijgt van een zzp’er. -

Een jeugdige langer gesloten geplaatst blijft zitten omdat de analyse tijd kost en de passende hulp elders nog niet gevonden is.

-

Een jeugdige niet meer op een passende plek zat en nu terug bij de ouder woont maar dit ook niet de passende plek is voor deze jeugdige. Het lukt niet om een goede passende plek te vinden.

-

Een jeugdige waar het lang duurde om de passende hulp te vinden omdat er eerst diagnostiek gedaan moest worden. Deze jeugdige kon ondertussen niet meer bij pleegouders blijven wonen waardoor de diagnostiek niet meer kon plaatvinden. Vervolgens was het lastig om een passende plek te vinden omdat hulpverleningsinstanties toch eerst diagnostiek eisen.

Casus Een jeugdige, onder twee jaar, wordt uithuisgeplaatst en de voorlopige ondertoezichtstelling is uitgesproken. In 2016 is voogdij uitgesproken. Inmiddels is de jeugdige vijftien plus en voornamelijk opgegroeid in een pleeggezin. De jeugdige heeft met veel verschillende jeugdzorgwerkers te maken gehad. In 2023 is, in verband met een crisis, de plaatsing bij het pleeggezin beëindigd. De jeugdzorgwerker vertelt dat het vinden van een plek moeilijk was, verschillende gezinshuizen en groepen zijn samen met de jeugdige bezocht. In een multidisciplinair overleg bespreken de jeugdzorgwerker en gedragswetenschapper dat de jeugdige in een gezinshuis wordt geplaatst omdat sprake is van crisis en er verder geen andere opties zijn. Van de jeugdzorgwerker, het gezinshuis en de jeugdige horen de inspecties dat de jeugdige niet op een passende plek zit. De jeugdzorgwerker vertelt dat dit de enige optie was, ondanks dat de situatie niet ideaal is.

In gesprekken met de bestuurder, jeugdzorgwerkers, teammanagers, gedragswetenschappers, de praktijkbegeleider en gemeenten horen de inspecties dat er geen sprake is van een dekkend zorglandschap. Met name de beschikbaarheid van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) ontbreekt, terwijl jeugdigen eigenlijk direct geholpen hadden moeten worden. Jeugdigen staan vaak een half jaar op een wachtlijst voordat zij aan de beurt zijn. Ook horen de inspecties dat binnen het zorglandschap een tekort is aan jeugdhulp met verblijf. Het kost jeugdzorgwerkers veel tijd om een passende plek te vinden voor jeugdigen. Een jeugdzorgwerker vertelt buikpijn te krijgen bij het spreken over dat passende hulp vaak ontbreekt. De oorzaken voor het ontbreken van passende hulp die deze jeugdzorgwerker benoemd zijn: lange wachtlijsten voor hulp, hulpverleningsinstanties hebben veel uitsluitingscriteria en het aanbod is te weinig. Hulpverleningsinstanties houden de meest complexe doelgroep het liefst buiten de deur, terwijl deze jeugdigen ook hulp verdienen, vertelt deze jeugdzorgwerker aan de inspecties.

51 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Thema 5: Goed bestuur In dit thema kijken de inspecties naar in hoeverre de organisatie op een goede wijze wordt bestuurd en een lerende organisatie is die zich voortdurend verbetert. Oordeel Het oordeel van de inspecties op het punt van goed bestuur is grotendeels onvoldoende. De inspecties zien dat de nieuwe bestuurder stappen zet om te bevorderen dat JBN de missie van de organisatie kan waarmaken. De nieuwe bestuurder communiceert in- en extern over wat er moet gebeuren. Nog niet alle stakeholders hebben het vertrouwen dat dit ook leidt tot duurzame verbeteringen. De bestuurder is ten tijde van het toezicht – als gevolg van ernstige (organisatorische) problemen in het recente verleden - nog onvoldoende ‘in control’ om de belangen van jeugdigen en hun gezinnen centraal te kunnen stellen bij de uitvoering van de wettelijke taken. De randvoorwaarden voor een gezonde bedrijfsvoering zijn nog onvoldoende, ook is er sprake van onvoldoende sturing binnen de organisatie en wordt geen volledige PDCA cyclus gehanteerd. JBN heeft een structureel tekort aan ervaren medewerkers (zowel jeugdzorgwerkers als teammanagers). Dat komt deels door het structurele tekort aan gekwalificeerd personeel op de arbeidsmarkt en deels door het aanhoudend hoge verloop en verzuim. Ervaren tijdelijke medewerkers vertrekken op termijn en deskundigheidsbevordering is niet voor alle medewerkers geborgd.

Als gevolg van de zware caseload en de hoge werkdruk hebben jeugdzorgwerkers onvoldoende professionele ruimte om te doen wat nodig is voor jeugdigen en gezinnen. Het ontbrak in een aantal personeelsdossiers aan tijdige of recente verklaringen omtrent gedrag en aan diploma’s. De inspecties hebben daarnaast zorgen over het interne toezicht door de raad van toezicht, omdat deze niet tijdig en onvoldoende kritisch heeft gehandeld na zorgelijke signalen vanuit de organisatie.

Jeugdige centraal

‘In control’

Randvoorwaarden

Personeel

In- en tegenspraak

52 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Hieronder leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspecties.

Norm 5.1

Oordeel De bestuurder stelt belangen van jeugdigen centraal en is transparant in zijn handelen.

Waar kijken de inspecties naar? De gecertificeerde instelling richt zich op kwalitatief goede, ontwikkelgerichte en veilige begeleiding aan de jeugdige met een passende missie en visie. De bestuurder weet waar de organisatie voor staat en draagt de daarbij passende normen en waarden actief uit, binnen en buiten de organisatie. Deze normen en waarden zijn zichtbaar in de organisatiecultuur en het gedrag van de bestuurder en de professionals. De bestuurder legt verantwoording af over de bedrijfsvoering en de resultaten van de begeleiding. Het bestuur weegt conflicterende doelen en belangen zorgvuldig, is daar transparant over en bespreekt dilemma’s met interne belanghebbenden. Besluitvorming vindt altijd plaats met het oog op patiënten en cliënten, interne betrokkenen en het publieke belang. Bestuurders stellen zich toetsbaar op in hun handelen. Zij richten hun beeld-, oordeels- en besluitvorming zo in, dat betrokkenen kunnen toetsen en advies kunnen geven. De voor- en nadelen en risico’s van het besluit blijven gedurende de procedure zichtbaar. Missie en visie De missie van JBN is een veilig thuis voor iedereen. Vanuit de visie wil JBN een duurzaam veilig thuis bereiken door uit te gaan van krachten die al aanwezig zijn in het gezin. ‘We werken samen met het gezin en met het sociale en professionele netwerk.

Onze betrokkenheid is zo licht als mogelijk en zo zwaar als nodig’ (bestuursverslag 2023). Sinds 1 februari 2025 is er een nieuwe bestuurder. De bestuurder ziet voor JBN een belangrijke taak binnen het zorglandschap als onderdeel van de keten. De bestuurder vertelt dat samenwerken binnen de keten van belang is om deze jeugdigen en gezinnen te helpen. De missie van de bestuurder is om het in de samenwerking en het uitvoeren van de wettelijke taak zo goed mogelijk te doen, waarbij oog is voor de belasting van de gezinnen. "We willen het beter doen voor jeugdigen en de gezinnen met een open blik naar de toekomst", zo stelt de bestuurder.

Bestuurder: “Ik ben trots op alle energieke medewerkers die ik tegen kwam, ik wil ze zo graag helpen zodat het voor gezinnen beter wordt. Zij verdienen dat, de gezinnen verdienen dat en onze organisatie verdient dat”

Belangen jeugdigen centraal Uit de gesprekken met de bestuurder, gedragswetenschappers, teammanagers en jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat JBN ten tijde van het toezicht onvoldoende capaciteit heeft om uitvoer te geven aan hun wettelijke taak. Met een hoog ziekteverzuim lukt het in twee van de drie teams onvoldoende om de caseload te beheren, geven gedragswetenschappers, praktijkbegeleiders en jeugdzorgwerkers aan. In gesprek met een gemeente horen de inspecties

53 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

dat de lokale teams compenseren omdat JBN haar wettelijke taak (nog) niet goed uitvoert. De betrokken hulpverleners vanuit de lokale teams proberen volgens de gemeente zicht te hebben op de veiligheid in casuïstiek waar geen vaste jeugdzorgwerker betrokken is. Ook geeft de bestuurder aan dat niet iedere jeugdige of het gezin zich momenteel op tijd geholpen voelt, terwijl JBN de verplichting heeft om jeugdigen of gezinnen te begeleiden. De bestuurder vindt wel dat JBN goed bereikbaar is. De inspecties horen in gesprekken met ouders en jeugdigen dat zij die mening niet delen. Ouders noemen voorbeelden waarbij zij meerdere keren zelf contact moeten opnemen en dan nog onvoldoende zicht krijgen op de stand van zaken rondom bijvoorbeeld een plan van aanpak of hulpverlening. Daarnaast geven ouders in de gesprekken met de inspecties aan lang te moeten wachten op een vaste jeugdzorgwerker. De hoge caseload en hoge werkvoorraad hebben geleid tot de start van het CRT. De bestuurder geeft aan (tijdelijk) extra medewerkers in het CRT aangesteld te hebben om medewerkers te ontlasten en jeugdigen en gezinnen beter te kunnen helpen. Transparantie De bestuurder vertelt dat zij over dit hele proces verantwoording aflegt zowel intern als aan externe stakeholders.

Ten tijde van het toezicht horen de inspecties van jeugdzorgwerkers dat zij geïnformeerd zijn over de koers van de organisatie naar aanleiding van het herstelplan. In gesprekken met jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat de communicatie over de situatie binnen de organisatie inmiddels helder is. Dit is in het verleden ook anders geweest, vertellen zij. De raad van toezicht vertelt dat zij worden meegenomen in het uitvoeren van het herstelplan. Zij vinden dat de bestuurder goed haar rol pakt. De raad van toezicht kijkt samen met de bestuurder naar de korte en lange termijn. De raad van toezicht en de bestuurder vertellen dat het CRT geen oplossing is voor de lange termijn. De raad van toezicht heeft de bestuurder kaders gegeven (KPI’s, leiderschap en cultuur) ten aanzien van de te verwachten resultaten. Zowel de bestuurder als de raad van toezicht bevestigen in afzonderlijke gesprekken dat zij elkaar maandelijks hierover spreken. De ondernemingsraad vertelt de inspecties dat zij naast een formeel overleg inmiddels ook gestart is met een informeel overleg met de bestuurder. In het gesprek met de ondernemingsraad horen de inspecties dat zij voorzichtig optimistisch zijn na een eerste korte periode met deze nieuwe bestuurder. De cliëntenraad vertelt dat zij de laatste tijd meer betrokken worden.

De cliëntenraad heeft veel wisselingen gehad en zij vertellen dat het hen moeilijk lukt om met ouders en jeugdigen in contact te treden. Zij vertellen dat zij daarover nu met JBN in gesprek zijn. Ook vertelt de cliëntenraad dat zij actief door de bestuurder en het hoger management betrokken worden bij het vormgeven van cliënttevredenheidsonderzoeken. Als voorbeeld vertelt de cliëntenraad dat er in het nog uit te voeren cliënttevredenheidsonderzoek een linkje naar informatie over de cliëntenraad komt. De bestuurder sluit periodiek aan bij de vergaderingen van de cliëntenraad en vraagt de leden actief om hun mening, vertelt de cliëntenraad.

54 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Een gemeente geeft aan dat zij op dit moment geen zicht te hebben op de sturingsvisie van JBN. Een andere gemeente vertelt dat er nog onvoldoende vertrouwen is dat JBN de noodzakelijke taken ook daadwerkelijk oppakken en uitvoeren. De gemeenten ervaren dat er sinds kort, na de wisseling van de bestuurder, sprake is van goed contact met JBN en dat zij het herstelplan strak monitoren. Dat doen zij via de stuurgroep waar naast de betrokken gemeenten ook JBN aan tafel zit. In de gesprekken met jeugdzorgwerkers, teammanager, gedragswetenschappers, jeugdigen, ouders en ketenpartners horen de inspecties dat het nog te vroeg is om structurele en bestendige verbeteringen te merken. De huidige bestuurder is relatief gezien nog maar een korte periode aanwezig, leggen zij uit. In deze gesprekken horen de inspecties wel dat maatregelen getroffen zijn om tot duurzame verbetering te komen. Ook vertellen ketenpartners, gemeenten, jeugdzorgwerkers, teammanagers en gedragswetenschappers dat zij vertrouwen in de nieuwe bestuurder hebben. Een gemeente vertelt dat vertrouwen opnieuw opgebouwd moet worden, maar dat de indruk is dat de huidige bestuurder de juiste informatie geeft. De bestuurder legt volgens deze gemeente nu verantwoording af over beleid, kwaliteit, veiligheid, continuïteit en financiën.

De gemeente krijgt informatie, maar de volledigheid en betrouwbaarheid ervan blijft een punt van zorg, vertellen zij de inspecties. Er is voor de gemeente nog onvoldoende inzicht in de daadwerkelijke prestaties en knelpunten van JBN. Tekortkomingen -

De bestuurder slaagt er op het moment van toezicht nog onvoldoende in om de belangen van jeugdigen centraal te stellen. Dit komt mede door eerder ontstane ernstige tekortkomingen in de aansturing van de organisatie.

-

De bestuurder slaagt er op het moment van toezicht nog niet in om alle stakeholders erop te laten vertrouwen dat haar inspanningen leiden tot duurzame verbetering. Dit hangt samen met de recente aanstelling van de bestuurder.

55 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Norm 5.2

Oordeel De bestuurder is ‘in control’.

Waar kijken de inspecties naar? De bestuurder heeft kennis van de dagelijkse praktijk van de taakuitvoering. De gecertificeerde instelling heeft een voldoende en actueel beeld van wat wel en wat niet goed gaat in de organisatie en in de dagelijkse begeleiding van de jeugdige en ouders. De gecertificeerde instelling hanteert hierbij een PDCA-cyclus om te komen tot merkbare verbetering voor de jeugdige en ouders.

Actueel beeld Vanuit het onderzoeksrapport van AEF wordt voor de inspecties duidelijk dat JBN al jaren kampt met ernstige problemen. De bestuurder vertelt dat de bevindingen uit het onderzoek van AEF het uitgangspunt zijn om verbeteringen in de organisatie door te voeren. De bestuurder vertelt de inspecties dat zij zich bewust is van de omvangrijke (herstel)opdracht voor de organisatie. Zij heeft binnen het herstelplan moeten prioriteren waarbij de focus nu eerst ligt op het weer voldoen aan de eisen voor certificering. Daarnaast is de inzet voor het behoud van medewerkers van belang volgens de bestuurder. In gesprek met de inspecties kijkt de bestuurder terug naar het functioneren van de organisatie van de afgelopen periode. De bestuurder benoemt dat een cultuur waarin medewerkers elkaar aanspreken op hun gedrag naar de achtergrond is verdwenen. Ook schetst de bestuurder de complexiteit van de werkzaamheden voor de GI’s en het samenwerken binnen de keten. De bestuurder vertelt dat, ondanks de eerdere inzet van verbetermaatregelen, dit nog niet heeft geleid tot structurele verbetering. Het herstelplan moet leiden tot duurzaam herstel van JBN. JBN heeft daartoe eerst stappen gezet die moeten leiden tot stabiliteit in het bestuur en management. Om tot duurzaam herstel te komen is sturing en strategie nodig.

De bestuurder vertelt dat het rapport van AEF zichtbaar maakt voor alle medewerkers wat de staat is van de organisatie en verbetering noodzakelijk is. De inspecties horen in het gesprek met de bestuurder dat zij gemotiveerd is om samen met de medewerkers met het herstelplan aan de slag te gaan. De cliëntenraad vertelt dat het voor haar onduidelijk is of de huidige bestuurder een voldoende en actueel beeld heeft van wat wel en niet goed gaat in de organisatie. Dit heeft te maken met het hoge verloop van bestuurders, leggen zij uit. De ondernemingsraad vertelt dat zij ziet dat de huidige bestuurder bereidheid en verbondenheid toont. Dit laat de bestuurder zien doordat zij zich uitspreekt over wat JBN moet doen om het certificaat te houden. Met behulp van de methode TOC en het programma Kwaliteit op Tijd wil de bestuurder meer zicht en grip krijgen op de wachtlijsten, zo stelt de bestuurder. TOC voorziet JBN van managementinformatie. Teammanagers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders vertellen dat TOC zorgt voor meer zicht en betere sturing. Zo hebben zij zicht op onder andere of het plan van aanpak op tijd is opgesteld, of face-to-face contact heeft plaatsgevonden en of de risicotaxatie

56 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

is gedaan. De inspecties horen in deze gesprekken dat ten tijde van het toezicht de focus lag op dat iedere casus een plan van aanpak heeft. Jeugdzorgwerkers vertellen dat bij een opschoning van de casussen bleek dat niet alle cijfers ook kloppen. Risicotaxaties waren bijvoorbeeld wel uitgevoerd maar niet geregistreerd. Naast zicht krijgen op aantallen wordt ook gesproken over wat medewerkers nodig hebben om hun taak goed uit te voeren. Teammanagers, manager kwaliteit en beleid, adjunct-directeur en praktijkbegeleiders bespreken dit overzicht wekelijks. De praktijkbegeleiders voeren de gesprekken met jeugdzorgwerkers. Jeugdzorgwerkers geven aan geen zicht te hebben op de wachtlijst, zij hebben vooral zicht op hun eigen caseload en vertrouwen erop dat de praktijkbegeleider dat wel heeft. Teammanagers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders geven aan hier beter op te willen sturen maar dat systemen nog niet goed op elkaar aansluiten. Zo zouden de gedragswetenschapper en praktijkbegeleider niet in de dashboards kunnen waar de teammanager wel in kan. Verbeteren Om in control te komen is een opnamestop overwogen vertelt de bestuurder. De bestuurder ziet in een opnamestop niet de meest logische keuze om duurzaam te herstellen. Dit zou de problemen volgens de bestuurder niet op korte termijn oplossen omdat de instroom op dit moment al heel laag is.

De bestuurder geeft aan ruimte te zien om op andere vlakken te verbeteren zodat de werkwijze meer op orde komt. De raad van toezicht geeft aan dat zij een aparte auditcommissie hebben die de raad informeert over de financiële situatie. De inspecties horen van de bestuurder dat zij verbetermogelijkheden ziet in onder andere de interne organisatie (MT niveau) en methodisch werken. De bestuurder vertelt dat doordat nog steeds sprake is van een hoog ziekteverzuim, hoog verloop en veel wisselingen in het management, het moeilijk is om verbinding tussen medewerkers te versterken. Jeugdzorgwerkers, teammanagers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders vertellen dat zij de afgelopen jaren veel negatieve ervaringen hebben gehad binnen de organisatie. In deze gesprekken horen de inspecties dat verbinding tussen de uitvoering en het hoger management en bestuur ontbrak. Medewerkers vanuit verschillende niveaus voelden zich niet gehoord. Jeugdzorgwerkers, teammanagers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders ervaren, ondanks dat er nog steeds sprake is van verzuim, verloop en onvoldoende capaciteit, dat de verbinding tussen de uitvoering en het hoger management en bestuur verbeterd is.

Praktijkbegeleider: “Ik heb voor het eerst sinds jaren echt het gevoel dat deze bestuurder luistert’’

Jeugdzorgwerkers, teammanagers en gedragswetenschappers vertellen dat nog niet ieder team een eenduidige werkwijze hanteert. Een jeugdzorgwerker vertelt dat jeugdzorgwerkers in overlevingsmodus zitten door de hoge werkdruk en dat daardoor ieder team op een eigen eilandje

57 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

is gaan zitten. Een teammanager vertelt dat zij een grote rol ziet voor teammanagers om dit te verbeteren. Teammanagers zijn de schakel tussen de uitvoering en het hoger management en bestuur, legt zij uit. Teammanagers informeren de bestuurder zodat zij op de hoogte is van wat er op de werkvloer speelt. Ook vertelt zij dat andersom geldt: de teammanager informeert het team over wat er op management- en bestuursniveau speelt. Jeugdzorgwerkers vertellen dat de huidige teammanagers hen goed informeren over wat er speelt in het managementteam. Een jeugdzorgwerker vertelt als voorbeeld dat de bestuurder binnenkort kwartaalbijeenkomsten heeft met de medewerkers. Jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders spreken zich voorzichtig optimistisch uit over de nieuwe bestuurder. De inspecties horen van jeugdzorgwerkers en de ondernemingsraad dat een goede PDCA cyclus tot op heden nog niet goed geborgd is binnen de organisatie. Een jeugdzorgwerker vertelt dat de organisatie veel plannen heeft, maar de uitvoering vaak onvolledig is. De ondernemingsraad geeft een voorbeeld waarbij er een plan klaarligt voor uitvoering maar een jaar later gekozen wordt om opnieuw onderzoek te doen. Tekortkomingen -

De bestuurder is, als gevolg van ernstige problemen in het recente verleden binnen JBN, nog onvoldoende ‘in control’. Ondanks meerdere verbeterplannen in voorafgaande jaren leidt dit onvoldoende tot duurzame verbeteringen voor jeugdigen en hun ouders.

-

Er is (nog) onvoldoende sturing binnen JBN op alle niveaus. Dit hangt samen met de vele personele wisselingen van de afgelopen jaren, waaronder het bestuur en management. Daarnaast zijn de systemen (nog) onvoldoende ingericht en geborgd binnen de organisatie om vanuit actuele betrouwbare informatie te kunnen sturen.

-

JBN hanteert een onvolledige PDCA-cyclus om tot merkbare verbetering voor de jeugdige en ouders te komen.

Norm 5.3

Oordeel De bestuurder draagt zorg voor de juiste randvoorwaarden.

Waar kijken de inspecties naar? De gecertificeerde instelling voorziet in een gezonde bedrijfsvoering, zodat de materiële randvoorwaarden aanwezig zijn om de continuïteit van de taakuitvoering te waarborgen. De gecertificeerde instelling en het college leggen de wijze van overleggen over de inzet van hulp bij de uitvoering van een kinderbeschermingsmaatregel vast in een protocol.

Bedrijfsvoering De bestuurder vertelt de financiën in beeld te hebben en hierover het gesprek te voeren met de betrokken gemeenten. Volgens de bestuurder is er veel informatie beschikbaar, maar is het dashboard en de verschillende systemen die gebruikt worden niet altijd helpend en de vraag is of

58 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

het voldoende aansluit op elkaar. De beschikbare informatie moet ook logisch en navolgbaar ingezet worden stelt de bestuurder. De afgelopen jaren is het aantal maatregelen bij JBN afgenomen en daarmee het ‘marktaandeel’ in de regio kleiner geworden ten opzichte van andere gecertificeerde instellingen in de regio, vertellen de gemeenten in gesprek met de inspecties. De gemeenten vertellen dat zij de afgelopen jaren extra gefinancierd hebben, hoger dan de kostprijs, om de continuïteit van de taakuitvoering bij JBN te waarborgen. Tot op heden heeft dit nog niet tot de benodigde verbeteringen geleid volgens de gemeenten wat maakt dat JBN en de betrokken gemeenten onderzoek hebben laten uitvoeren door AEF om te komen tot duurzaam herstel. Het herstelplan beschrijft wat er nodig is voor JBN om te komen tot structurele verbeteringen. Vanuit de gesprekken met de bestuurder, de raad van toezicht en de gemeenten horen de inspecties dat alle partijen zich gecommitteerd hebben aan dit herstelplan en de benodigde extra financiële middelen die hiermee gepaard gaan. De bestuurder legt uit dat de verbeterplannen zonder deze extra financiële middelen voor JBN niet haalbaar zijn. Voor dit jaar en volgend jaar zou de afgesproken financiering dekkend zijn geeft de bestuurder aan. Ook zou JBN de benodigde 10% financiële buffer hebben stelt de bestuurder.

Zij voert daarnaast gesprekken met de betrokken gemeenten en de Jeugdautoriteit waar het gaat om te komen tot een structurele dekking op lange termijn. JBN is een kleine GI legt de bestuurder uit en er zou sprake zijn van geringe beleidscapaciteit. In het herstelplan lezen de inspecties dat er een advies ligt om de strategischeen beleidscapaciteit te versterken. De bestuurder geeft aan dat er vanuit de regio mensen bijspringen en hulp aanbieden om zorg te dragen voor voldoende capaciteit. Zelf zet JBN ook in op het versterken van de strategische- en beleidscapaciteit. Gemeenten vertellen dat zij de financiële situatie van JBN nauwlettend volgen. Zij hebben gesprekken gevoerd onder andere over de financiële haalbaarheid van bepaalde interventies. De bestuurder bevestigt dit ook. De raad van toezicht vertelt goed meegenomen en geïnformeerd te worden door de bestuurder. Het vertrouwen dat de noodzakelijke dingen ook werkelijk worden opgepakt en tot resultaten leiden is er niet bij alle gemeenten waar JBN maatregelen voor uitvoert. Ze zitten er, gelet op eerdere ervaring waarbij transparantie ontbrak, nu dichter bovenop zo stellen zij. Ze volgen de resultaten via de stuurgroep waarbij ook het cultuuraspect wordt benoemd. Uiteindelijk moeten de beloftes zichtbaar worden in resultaat, stellen gemeenten.

Eerdere vergelijkbare verbetermaatregelen zijn in het verleden door JBN al eens ingezet. Dat heeft nooit tot structurele en bestendige verbetering geleid volgens de gemeenten. Via de stuurgroep volgen de gemeenten maandelijks de beoogde resultaten vanuit het herstelplan. Kwartaalrapportages leveren daarnaast ook informatie om de voortgang te kunnen monitoren. Betrokken gemeenten stellen in 2025 aanvullend nog middelen beschikbaar. Zij verwachten dat JBN die middelen aanwendt voor het uitbreiden van de capaciteit om de wachtlijst weg te werken en om binnen de gestelde termijnen de wettelijke taak uitgevoerd te krijgen.

59 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Gemeente: “Uiteindelijk moeten de beloftes zichtbaar worden in resultaat”

Samenwerking gemeente rondom inzet hulp Zowel de bestuurder als de twee opdrachtgevende gemeenten die de inspecties gesproken hebben geven aan dat er structurele afstemming plaatsvindt. Zie hiervoor ook norm 2.3. Er is een samenwerkingsprotocol waar alle taken en werkprocessen in beschreven staan. Daarnaast worden er afspraken gemaakt over de beschikbaarheid en inzet van jeugdhulp. Tekortkomingen -

JBN voorziet onvoldoende in een gezonde bedrijfsvoering doordat de (financiële) randvoorwaarden niet structureel aanwezig zijn om continuïteit van de taakuitvoering te kunnen waarborgen.

Norm 5.4

Oordeel De bestuurder zorgt voor voldoende en voldoende gekwalificeerde en vakbekwame professionals.

Waar kijken de inspecties naar? De gecertificeerde instelling zorgt voor voldoende capaciteit van deskundige en vakbekwame professionals met een relevante opleiding en/of scholing, afgestemd op de jeugdige en het gezin. De gecertificeerde instelling voldoet aan de norm verantwoorde werktoedeling. Professionals houden hun kennis en vaardigheden actueel. De gecertificeerde instelling gaat voor indiensttreding na of de medewerkers geschikt en competent zijn. Daarnaast gaat hij voor indiensttreding en tijdens het dienstverband na of het verleden van medewerkers niet in de weg staat voor het uitvoeren van hun taken. De gecertificeerde instelling voldoet aan de wettelijke eisen die gaan over de Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG). De professional krijgt vanuit zijn organisatie de tijd en professionele ruimte om het werk te doen en hierin samen te werken met het gezin en met anderen rond het gezin.

Capaciteit Vanuit aangeleverde cijfers en gesprekken met jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers en teammanagers blijkt dat JBN te maken heeft met hoog verzuim en verloop. De bestuurder vertelt de inspecties dat interventies gericht op het terugdringen van verzuim en verloop zijn ingezet. In de gesprekken met jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers, teammanagers en praktijkbegeleiders horen de inspecties dat niet ieder team over voldoende capaciteit beschikt om haar caseload te beheren en haar wettelijke taak goed uit te voeren. Veel medewerkers in het CRT zijn tijdelijke krachten (zzp’ers en vanuit detachering). De bestuurder legt aan de inspecties uit dat het veelal ervaren jeugdzorgwerkers zijn die op basis van detachering een periode bij JBN werken. De ondernemingsraad vertelt dat het CRT heeft gezorgd voor meer rust voor de medewerkers.

60 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

In gesprekken met jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat ook teammanagers niet in vaste dienst zijn en een aantal binnenkort weer vertrekt. Jeugdzorgwerkers spreken naar de inspecties hun angst uit over het vertrek van de teammanagers en welke gevolgen dit kan hebben voor de teams. Een goede teammanager is van belang voor het goed uitvoeren van hun werkzaamheden, vertellen zij de inspecties. Daarnaast merken jeugdzorgwerkers, teammanagers en gedragswetenschappers op dat er steeds minder senioriteit binnen de teams is. Gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders vertellen meer tijd kwijt te zijn aan het begeleiden en ondersteunen van jeugdzorgwerkers. Ook jeugdzorgwerkers geven aan meer tijd kwijt te zijn om andere jeugdzorgwerkers te helpen, met als gevolg dat dit de werkdruk verhoogt. Ook vertelt de praktijkbegeleider dat de minder ervaren jeugdzorgwerkers meer last ervaren van het vak. Jeugdzorgwerkers hebben te maken met veel weerstand vanuit ouders en de mate van complexiteit is hoog. Het kost meer tijd om een jeugdzorgwerker op niveau te krijgen om ook de zwaardere casussen goed te kunnen uitvoeren.

Gedragswetenschapper: “Het is bewonderingswaardig hoe medewerkers zich met hart en ziel inzetten voor de cliënten. Zeker als je kijkt naar de werkdruk en de omstandigheden”

Een praktijkbegeleider vertelt dat een jeugdzorgwerker te maken heeft met zware problematiek, waar niet iedereen goed mee om kan gaan. In gesprek met de ondernemingsraad horen de inspecties dat zij samen met HR bezig zijn met het thema 'werkdruk/werkplezier' binnen de organisatie. Jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers, teammanagers en praktijkbegeleiders vertellen dat zij zich lang niet gehoord hebben gevoeld binnen de organisatie, ook niet als zij hun grenzen aangaven. Teammanagers bevestigen dit in de gesprekken. In deze gesprekken horen de inspecties dat op ieder organisatieniveau meerdere malen de ‘rode knop’ (CAO Jeugdzorg) is ingedrukt. Dit betekent dat medewerkers, omdat zij hun werk niet goed kunnen uitvoeren, niet verantwoordelijk willen of kunnen zijn voor hun werk en daarmee de verantwoordelijkheid teruggeven, vertellen zij de inspecties. De ondernemingsraad benoemt ook dat het JBN niet lukt om medewerkers te behouden en te werven. Jeugdzorgwerkers geven aan dat salarissen bij het lokale team hoger zijn en de werkdruk tegelijkertijd aanzienlijk lager. Jeugdzorgwerkers, teammanagers en gedragswetenschappers vertellen dat jeugdzorgwerkers naast de druk van hun eigen caseload, ook druk ervaren van de werkvoorraad. Jeugdzorgwerkers vertellen dat zij niet altijd toekomen aan doen wat nodig is voor een jeugdige of voor een gezin.

Met name de stijging van de werkvoorraad maakt dat het niet lukt, vertellen zij. Jeugdzorgwerkers vertellen trots te zijn op elkaar, dat het gelukt is om te blijven staan in het moeilijke werk en alle omstandigheden. De bestuurder vertelt dat reguliere werving voor vaste medewerkers moeilijk blijft gelet op de arbeidsmarkt. De bestuurder zegt dat zij medewerkers wil behouden, het verloop beperken en zorgen dat medewerkers voldoende ondersteuning ervaren. De bestuurder vertelt dat zij bijvoorbeeld inzet op het terugdringen van het ziekteverzuim en het opstellen en uitvoeren van betere inwerkprogramma’s. De inspecties zien dat dit in lijn is met het herstelplan van AEF.

61 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Daarnaast vertelt de bestuurder dat zij naar een stabiel managementteam en het verbinden van de (werk) processen streeft. Daartoe heeft zij gezorgd dat de functies van adjunct-directeur en HR manager nu door vaste medewerkers zijn ingevuld. Dat geldt nog niet voor alle teammanagers, maar dit is wel noodzakelijk gezien het belang van deze functie. De bestuurder streeft naar een stabiel management, omdat dat juist de afgelopen jaren heeft ontbroken en dit volgens de bestuurder één van de grondoorzaken is van het sturings- en leiderschapsprobleem. Norm voor de verantwoorde werktoedeling en deskundigheid Het CRT werkt met jeugdzorgwerkers en assistent jeugdzorgwerkers. In gesprekken met de jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat assistent jeugdzorgwerkers vooral taken uitvoeren die niet door een SKJ-geregistreerde medewerker uitgevoerd hoeven te worden. Ook doen zij de bureaudienst onder supervisie van een jeugdzorgwerker, vertellen zij. Jeugdzorgwerkers vertellen dat reguliere teams geen assistent jeugdzorgwerkers hebben, maar dat dit wel een wens van hen is. In de gesprekken met de jeugdzorgwerkers, teammanagers, gedragswetenschappers en de ondernemingsraad horen de inspecties dat met name nieuwe medewerkers veel training krijgen om het vak te leren. JBN heeft voor medewerkers die al langer werkzaam zijn weinig trainingen beschikbaar, zo vertellen zij.

Gedragswetenschappers vertellen dat JBN bezig is met het maken van een opleidingsplan. Dit plan waarin scholing voor startende en ervaren medewerkers is opgenomen stellen de gedragswetenschappers, praktijkbegeleiders samen met HR op en moet nog aan het managementteam voorgelegd worden. Een HR-medewerker vertelt dat medewerkers na het volgen van interne trainingen een certificaat krijgen. Welke medewerker welke training heeft gevolgd houden de HR-medewerkers bij in een Excel bestand, zo vertelt zij de inspecties. De aanwezige HR-medewerker kon dit overzicht niet aan de inspecties laten zien omdat niet bekend was waar de collega het bestand bewaarde. SKJ registraties en verklaringen omtrent gedrag Ten tijde van het toezicht hebben de inspecties samen met een HR-medewerkers zeven personeelsdossiers ingezien. De HR-medewerker vertelt dat JBN naast papieren personeelsdossiers ook digitale personeelsdossiers heeft. De papieren dossiers zijn leidend, voegt zij toe. JBN zit in een transitiefase en is bezig om alle dossiers te digitaliseren. De inspecties zien in de personeelsdossiers dat JBN voor de SKJ-geregistreerde medewerkers de registratie in het dossier heeft bijgevoegd. De inspecties hebben van zes SKJ-geregistreerde medewerkers de personeelsdossiers gezien, die allemaal over een geldig SKJ-registratie beschikten.

De inspecties hebben deze SKJ-registraties gecheckt in het SKJ-register. De inspecties hebben het personeelsdossier ook gecheckt op Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG). In twee personeelsdossiers zien de inspecties dat de VOG bij indiensttreding ouder was dan drie maanden. In één personeelsdossier zien de inspecties dat de VOG na indiensttreding is afgegeven. In twee dossiers ontbraken (delen van) diploma's. De inspecties zagen slechts in één dossier een verslag van een jaargesprek. De teammanagers hebben deze verslagen in eigen beheer omdat zij (nog) geen toegang hebben tot de personeelsdossiers, vertelt de waarnemend HR-manager de

62 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

inspecties. In gesprekken met jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat SKJ-geregistreerde jeugdzorgwerkers zelf verantwoordelijk zijn voor het krijgen en behouden van hun SKJ-registratie. De HR-medewerker vertelt dat SKJ-geregistreerde jeugdzorgwerkers een mail krijgen wanneer de SKJ-registratie verloopt.

Raad van toezicht: “Wij zijn trots op alle mensen die hier werken, zo knap wat zij doen onder alle omstandigheden intern en extern, er zit veel kracht in deze organisatie”

Tekortkomingen -

JBN heeft onvoldoende medewerkers om de wettelijke taken voor elke jeugdige (en diens gezin) conform wet- en regelgeving en professionele richtlijnen uit te voeren. Dit komt deels door het structurele tekort aan gekwalificeerd personeel op de arbeidsmarkt en, deels door het aanhoudend hoge verloop en verzuim. Ervaren tijdelijke medewerkers vertrekken op termijn en deskundigheidsbevordering is niet voor alle medewerkers geborgd.

-

JBN voldoet niet aan de wettelijke vereisten van de verklaringen omtrent gedrag. Het ontbrak in een aantal personeelsdossiers aan tijdige of recente VOG’s. Ook ontbrak het in de personeelsdossiers aan diploma’s.

-

JBN geeft jeugdzorgwerkers onvoldoende tijd en professionele ruimte om het werk goed uit te kunnen voeren. De hoge werkdruk, een zware en complexe caseload waarin jeugdzorgwerkers geen balans meer ervaren en het vele verloop en verzuim van jeugdzorgwerkers en tijdelijke krachten hangt hiermee samen. De professionele tijd en ruimte is van belang zodat jeugdzorgwerkers hun taak en verantwoordelijkheden voor jeugdigen en ouders goed kunnen uitvoeren.

63 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Norm 5.5

Oordeel De bestuurder organiseert in- en tegenspraak.

Waar kijken de inspecties naar? De gecertificeerde instelling organiseert in- en tegenspraak. Zo zorgt de gecertificeerde instelling dat op verantwoorde wijze het intern toezicht georganiseerd is, door bijvoorbeeld een raad van toezicht en/of het (laten) uitvoeren van audits. Ook benut de gecertificeerde instelling de inspraak van de medewerkers. De bestuurder motiveert zijn (voorgenomen) besluiten en deelt deze tijdig, zodat de inspraak/belangenbehartiging hierop van invloed kan zijn. De prestaties van de bestuurder en de resultaten van de taakuitvoering zijn onderwerp van gesprek met de medezeggenschapsorganen en interne toezichthouder Het bestuur legt verantwoording af over beleid, kwaliteit, veiligheid, continuïteit en financiën. Die verantwoording vindt in ieder geval jaarlijks plaats in het jaarverslag, maar ook incidenteel voor interne en externe belanghebbenden. Het bestuur heeft oog voor de belangen van alle betrokkenen, zoals patiënten, cliënten en zorgverleners.

In- en tegenspraak raad van toezicht De raad van toezicht vertelt dat zij ervaart dat er een gedeelde visie is met de huidige bestuurder, en dat de samenwerking nog verder vorm moet krijgen. Over het uitvoeren van het herstelplan zegt de raad van toezicht dat het wordt meegenomen in het proces. De inspecties horen dat de raad van toezicht ziet dat de bestuurder haar rol goed pakt en dat de plannen van haar in lijn liggen met het herstelplan. De raad van toezicht heeft frequent overleg met de bestuurder over het behalen van de KPI’s, verbetering op leiderschap en de bedrijfscultuur. Over de ontstane situatie en problemen binnen JBN zegt de raad van toezicht dat het een samenspel van factoren is geweest. Ook stellen zij adviseur voor de bestuurder te zijn en tegelijkertijd werkgever. We zijn voortdurend in gesprek, we sturen niet, het is meedenken over wat er gebeurt geeft de raad van toezicht aan. De KPI's waren al langere tijd niet op orde, maar dit zegt niets over kwaliteit, vertelt de raad van toezicht. In 2023 bereikten signalen dat het niet goed ging binnen JBN de raad van toezicht. Dit waren signalen met betrekking tot hoog verloop, verzuim, normen die niet gehaald werden en het gat tussen hoger management en werkvloer geeft de raad van toezicht aan. De raad van toezicht heeft deze signalen met de ondernemingsraad en het managementteam besproken.

Het wilde een compleet beeld krijgen van de situatie. Hier is de bestuurder van destijds over aangesproken maar resultaten bleven uit. Vervolgens is in de zomer van 2024 samen met de bestuurder besloten dat deze niet de juiste persoon op de bestuursfunctie was, vertelt de raad van toezicht aan de inspecties. De raad van toezicht vertelt dat de raad vlot heeft geacteerd en zijn taak goed heeft uitgevoerd. In het tweede gesprek met de inspecties twee weken later geeft de raad van toezicht aan met de kennis van nu, het besluit rondom het stoppen van de bestuurder achteraf eerder had kunnen nemen. Jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers, praktijkbegeleiders en de ondernemingsraad vertellen in de gesprekken kritisch te zijn op de raad van toezicht. De inspecties horen in deze gesprekken dat de raad van toezicht destijds ook persoonlijk is benaderd door verschillende functies om

64 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

signalen af te geven over de situatie bij JBN. De raad van toezicht heeft hier niet zichtbaar op gehandeld, vertellen de jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers, praktijkbegeleiders en de ondernemingsraad. In deze gesprekken horen de inspecties dat de gesprekspartners vinden dat de raad van toezicht onvoldoende kritisch haar rol heeft uitgevoerd. In- en tegenspraak cliëntenraad De cliëntenraad vertelt aan de inspecties dat zij in 2024 heeft aangegeven dat zij zich onvoldoende vertegenwoordigd voelt omdat zij onvoldoende geïnformeerd werd door het management en de communicatie niet effectief was. In gesprek met de cliëntenraad horen de inspecties dat dit inmiddels is verbeterd en dat zij zich meer gehoord voelt. De cliëntenraad vertelt regelmatig contact te hebben met de bestuurder en/of een vertegenwoordiger van het managementteam. De cliëntenraad geeft voorbeelden waarbij zij om advies werden gevraagd, zoals bij de sollicitatieprocedure van de nieuwe bestuurder en de inrichting van het cliënttevredenheidsonderzoek. Desondanks merkt de cliëntenraad op dat ze nog onvoldoende een terugkoppeling krijgen wat met haar advies is gedaan. Cliënttevredenheidsonderzoeken zijn al een aantal jaren niet meer uitgevoerd, vertelt een manager aan de inspecties.

De inspecties zien in een ontvangen document dat JBN een conceptplan van aanpak voor een cliënttevredenheidsonderzoek heeft opgesteld. JBN wil in het komend jaar twee metingen doen. De manager vertelt dat het cliënttevredenheidsonderzoek gedaan wordt door vragenlijsten per e-mail te versturen en dat deze vragenlijsten anoniem ingevuld kunnen worden. In- en tegenspraak ondernemingsraad De ondernemingsraad vertelt dat zij op structurele basis één keer in de zes weken formeel overleg heeft met de huidige bestuurder. Daarnaast vinden er ook informele overleggen plaats waarbij de voorzitter, vicevoorzitter, secretaris en de bestuurder aansluiten, vertelt de ondernemingsraad. De ondernemingsraad geeft aan dat er veel speelt binnen de organisatie en dat zij daarom op frequentere basis in overleg wil met het bestuur. In gesprek met de ondernemingsraad horen de inspecties dat de ondernemingsraad in het verleden wel eens werd gepasseerd, of dat pas na een besluit een adviesaanvraag werd voorgelegd. De ondernemingsraad geeft aan dat er veel inspanning voor nodig was om de juiste informatie of benodigde stukken te krijgen van de bestuurder en/of het management. Destijds had de ondernemingsraad niet het gevoel dat zij serieus genomen werd vanuit haar rol en taak.

De ondernemingsraad vertelt dat zij de indruk heeft dat, ondanks dat de huidige bestuurder nog maar net gestart is, zij voortvarend te werk gaat. De ondernemingsraad geeft aan dat zij de nieuwe bestuurder de tijd wil geven om tot resultaten te komen en zij uit zich voorzichtig positief. De ondernemingsraad toont zich minder positief over de raad van toezicht als het gaat om het uitvoeren van hun taak om kritisch te zijn op het functioneren van het bestuur. De ondernemingsraad vertelt dat de raad van toezicht naar haar visie de afgelopen jaren hun taak onvoldoende hebben uitgevoerd. De ondernemingsraad vertelt over haar indruk dat de raad van bestuur onvoldoende kritisch was en een ‘pro-bestuurder’ houding had. De ondernemingsraad vertelt dat sinds afgelopen jaar zij wel verbetering ziet. De ondernemingsraad is bijvoorbeeld

65 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

betrokken bij de opdrachtformulering voor de nieuwe bestuurder. De ondernemingsraad voelde zich toen meer in haar rol gezet. In- en tegenspraak in de organisatie In gesprekken met jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat binnen JBN onvoldoende sprake is van een aanspreekcultuur. Er is onvoldoende zicht op hoe een medewerker zijn of haar werk doet, vertellen zij. Ook teammanagers, gedragswetenschappers en praktijkleiders vertellen dat binnen de organisatie nog geen sprake is van een eenduidige werkwijze of duidelijke afspraken. Jeugdzorgwerkers vertellen dat er verschillen zijn tussen de teams: ieder team en soms zelfs iedere collega doet het op een eigen manier. Ook vanuit het rapport van AEF wordt bevestigd dat er sprake is van een cultuur waarin men elkaar niet aanspreekt op gedrag. De bestuurder vertelt de inspecties dat dit mede heeft kunnen ontstaan door de vele wisselingen in het bestuur en management de afgelopen jaren. Tekortkomingen -

De raad van toezicht heeft niet tijdig gehandeld na zorgelijke signalen vanuit de organisatie en hun rol onvoldoende kritisch vervuld. Een kritische raad van toezicht is noodzakelijk om, ook in de toekomst, goed zicht te houden op wat er speelt binnen JBN en tijdig te handelen op zorgelijke signalen.

66 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Bijlage 1: Verantwoording van het toezicht De inspecties voerden het toezicht bij JBN aangekondigd uit op 24 en 25 maart 2025 op de locatie in Assen. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikten de inspecties voor het toezicht verschillende informatiebronnen. De informatie uit deze bronnen is met elkaar vergeleken en gewogen. Voor het toezicht zijn de volgende bronnen betrokken: •

Telefonische gesprekken met zes jeugdigen.

•

Telefonische gesprekken met twaalf ouders.

•

Acht ingevulde digitale vragenlijsten door jeugdigen.

•

64 ingevulde digitale vragenlijsten door ouders.

•

Een gesprek met de bestuurder van JBN.

•

Een gesprek met twee leden van de raad van toezicht.

•

Een tweede gesprek met de bestuurder en de voorzitter en vicevoorzitter van de raad van toezicht.

•

Een gesprek met twee leden van de cliëntenraad.

•

Een gesprek met vier leden van de ondernemingsraad.

•

Vijf groepsgesprekken met in totaal zeventien jeugdzorgwerkers.

•

Drie gesprekken met in totaal drie gedragswetenschappers, drie teammanagers en drie praktijkbegeleiders.

•

Acht 1-op-1 gesprekken met jeugdzorgwerkers, waarbij elf cliëntdossiers gezamenlijk zijn ingezien. De inspecties hebben op basis van een aantal criteria zelf de cliëntdossiers geselecteerd waar ze met de jeugdzorgwerker naar keken.

•

Zeven personeelsdossiers, waarbij de inspecties op basis van een aantal criteria zelf de dossiers hebben geselecteerd. Hier waren twee medewerkers bij aanwezig.

•

Twintig cliëntdossiers, waarvan elf gezamenlijk bekeken zijn met een jeugdzorgwerker (zie bovenstaande) en negen cliëntdossiers zelf zijn ingezien. De inspecties hebben onder andere de cliëntdossiers bekeken op de aanwezigheid van plan en risico-inschattingen en –beoordelingen, waarbij de inspecties op basis van een aantal criteria zelf de dossiers hebben geselecteerd.

•

Telefonische gesprekken met vijf ketenpartners.

•

Twee gesprekken met de twee opdrachtgevende gemeenten.

•

Analyse van de volgende documenten: o

Website Jeugdbescherming Noord

o

Bestuursverslag 2023

o

Concept jaarverslag klachtenbehandeling 2024

o

Jaarverslag klachtenbehandeling 2023

o

Jaaroverzicht klachten en incidenten 2024

o

Klachtenprocedure

o

Eindrapport 'Onderzoek duurzaam herstel van Jeugdbescherming Noord en Veilig Thuis Groningen' van Andersson Elffers Felix

o

Brief 'Besluit certificering' van het Keurmerkinstituut

67 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

o

Rapport Keurmerkinstituut

o

Resultaten medewerkerstevredenheidsonderzoek 2023

o

Concept plan van aanpak meten cliënttevredenheid en ophalen cliëntervaringen

o

Processchema uithuisplaatsing, terugplaatsing en perspectief besluit

o

Rapportage incidenten en calamiteiten cliënten 2024

o

Verzuimoverzicht

o

Werkprocessen inrichten werkvoorraad, ondertoezichtstelling, voogdij

68 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Bijlage 2: Online vragenlijst Online vragenlijst Jeugdbescherming Noord (n=72) Algemene informatie

Ingevuld door 11%

89%

VRAGENLIJST_GI_JEUGDIGEN VRAGENLIJST_GI_OUDERS

Leeftijd jeugdige 16

14

14 11

12

10

10

9

10 8 5

6

5

4 2

1

1

1

1

2

1

1

0 6 jaar 7 jaar 8 jaar 9 jaar 11 jaar 12 jaar 13 jaar 14 jaar 15 jaar 16 jaar 17 jaar 18 jaar 19 jaar 21 jaar

Startperiode van de maatregel

38%

0%

10%

40%

20%

30%

In 2021 of eerder

40%

50%

In 2022 of 2023

17%

60%

70%

80%

90%

In 2024

In 2025

Weet ik niet

69 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

1% 4%

100%

Aantal jeugdbeschermers?

24%

24%

0%

20%

15%

40% 1

2

Soort maatregel

3

11%

6%

60% 4

5

21%

80%

100%

Meer dan 5

Ook weleens geen jeugdbeschermer gehad?

13%

4%

21% 40%

65%

56%

Jeugdreclassering Ondertoezichtstelling (OTS) Voogdij

Is er een plan van aanpak aanwezig?

Ja

Nee

Weet ik niet

Was het plan er binnen 6 weken?

6% 18%

22%

35% 60%

Ja

Nee

Weet ik niet

60%

Ja

Nee

Weet ik niet

Is de hulp volgens het plan van aanpak?

14% 32%

54%

Ja

Nee

Weet ik niet

70 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Contact met jeugdbeschermer

Was het eerste contact binnen 1 week na zitting?

Heeft de jeugdbeschermer de jeugdige alleen gesproken?

11% 27%

32%

56%

Ja

Nee

54%

Weet ik niet

Is aan het begin uitleg gegeven over de maatregel?

26%

Ja, eenmalig

Ja, meerdere keren

Is je mening gevraagd?

38%

35%

38%

38%

Ja

25%

Gedeeltelijk

Nee

Ben je betrokken bij beslissingen?

Ja

47%

Nee

36%

17%

26%

Gedeeltelijk

Gedeeltelijk

Is er geïnformeerd naar leefgebieden?

35%

39%

Ja

19%

Nee

Ja

Gedeeltelijk

Nee

71 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Nee

Is er geïnformeerd naar veiligheid?

35%

38%

28%

Ja

Gedeeltelijk

Nee

Stellingen

Tevredenheid aan de hand van stellingen Jeugdbeschermer respectvol

19,7%

Jeugdbeschermer begripvol

13,6%

Voldoende tijd en aandacht

10,6%

Inspraak tevredenheid/mee beslissen

13,6%

Hulp zorgt voor verbetering

31,8% 30,3%

25,8%

Zeer mee eens

48,5% 42,4%

13,6%

40,9%

21,2%

43,9%

10,6%

43,9% 13,6%

45,5%

36,4%

15,2%

Mee eens

Mee oneens

Zeer mee oneens

Gemiddelde cijfer JB Noord: 4,75

Verdeling rapportcijfers voor de jeugdbeschermer (n=72) 18

Aantal

15 9

10

11

9 6

3

5

3

7 4

2

0 1

2

3

4

28,8%

10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

Rapportcijfer jeugdbeschermer

20

28,8%

22,7%

31,8%

9,1%

0,0%

7,6%

24,2%

Doelen sluiten aan 6,1% Doelen duidelijk

19,7%

5

6

7

8

9

10

Cijfer

72 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Bijlage 3: Toetsingskader Zie aparte bijlage.

73 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid