30-05 Rapport+Jeugdbescherming+Noord

Jeugdbescherming Noord Toezicht jeugdbescherming en jeugdreclassering

Utrecht, juli 2025

Rapport Jeugdbescherming Noord De instelling aan het woord Op deze punten uit het rapport zijn we trots: Jeugdbescherming Noord verkeert in zwaar weer. Hoog ziekteverzuim en verloop, werkdruk en wisselingen in de sturing leiden tot knelpunten. Wat de Inspecties beschrijven is daarvan het gevolg. We zijn er niet trots op dat jeugdigen en gezinnen zich niet gezien en gehoord voelen. Daar voelen we ons verantwoordelijk voor. Dit moet beter. We zijn wel trots op de gedrevenheid waarmee wordt gewerkt aan herstel. Onze bevlogen medewerkers werken hard aan de stijgende lijn. We hebben weer grip op de wachtlijst. Ook zijn we trots op de hoop die medewerkers voelen en de steun van partners en gemeenten.

Met deze punten uit het rapport gaan we aan de slag:

Wat gaan jeugdigen en ouders hiervan merken?

We geven uitvoering aan een herstelplan dat alle punten uit het rapport raakt. Als eerste hebben we ervoor gezorgd dat we normen voor tijdigheid en kwaliteit naleven en vasthouden. De tweede stap is vaste jeugdbeschermers voor alle onze cliënten gedurende het hele traject. De hoge werkdruk gecombineerd met een hoog verzuim maken dit een hardnekkig probleem, dat oplosbaar is, maar ook tijd nodig heeft. We zorgen voor meer jeugdbeschermers om cliënten te zien en te horen. We hebben nauw contact met jeugdhulpaanbieders om eerder passende jeugdhulp in te zetten.

We zijn ervoor om blijvend toe te zien op de veiligheid van jeugdigen en gezinnen en om hen in kwetsbare omstandigheden te ondersteunen en helpen bouwen. Dit willen we in gezamenlijkheid doen. Daarvoor is het van belang om op tijd in het gezin te zijn en te blijven. We willen dat onze cliënten zich gezien en gehoord voelen. Een vast gezicht is een belangrijke voorwaarde. We willen dat plannen in gezamenlijkheid tot stand komen en voor iedereen herkenbaar zijn. Omdat we dit niet alleen kunnen, moeten we hierin werken in goede verbinding met de mensen die bij het gezin betrokken zijn.

Conclusie van de inspecties De inspecties zien bij Jeugdbescherming Noord betrokken medewerkers die onder hoge druk en in complexe situaties werken met jeugdigen en ouders, waar sprake is van een ontwikkelingsbedreiging, onveiligheid of een recidiverisico. Ondanks alle inspanningen, ingezette verbeteracties en goede intenties concluderen de inspecties dat de kwaliteit van de uitvoering van de maatregelen bij Jeugdbescherming Noord onvoldoende is. Jeugdigen (en hun ouders) krijgen niet tijdig de passende bescherming, begeleiding en hulp die zij nodig hebben. De inspecties hebben er geen vertrouwen in dat Jeugdbescherming Noord erin slaagt om álle geconstateerde normafwijkingen binnen afzienbare tijd weg te nemen. Onderliggende oorzaken liggen bijvoorbeeld deels buiten de invloedssfeer van Jeugdbescherming Noord. De inspecties verwachten wel dat onderliggende oorzaken binnen de eigen invloedssfeer vanuit het bestuur aangepakt worden. De inspecties hebben echter verminderd vertrouwen in de mate waarin de recent ingezette verbetermaatregelen tijdig leiden tot de noodzakelijke verbeteringen die binnen de invloedssfeer van de bestuurder liggen. Daarnaast hebben zij onvoldoende vertrouwen in een goed functionerend intern toezicht. De inspecties stellen daarom verscherpt toezicht in en volgen de effecten daarvan nauwgezet.

1

Inleiding

In maart 2025 voerden de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de inspecties) toezicht uit bij Jeugdbescherming Noord1 (hierna: JBN).

Aanleiding Sinds 2019 vragen de inspecties aandacht voor structurele knelpunten in de jeugdbeschermingsketen. De inspecties hebben vanaf dat moment toezicht uitgevoerd en jaarlijks publicaties uitgebracht. In 2022 hebben de inspecties een brief aan de minister voor Rechtsbescherming en de staatssecretaris van VWS geschreven. Hierin gaven zij aan dat hun instrumentarium om te interveniëren, en zo verbetering op de korte termijn te bevorderen, was uitgeput. De inspecties kondigden aan niet meer op te treden wanneer de oorzaken van het niet naleven van wet- en regelgeving liggen in het onvoldoende realiseren van een toereikend aanbod van jeugdbescherming en jeugdhulp. De inspecties vroegen de minister en staatssecretaris om in te grijpen met een aanpak die ertoe zou leiden dat elke jeugdige met een maatregel zonder vertraging bescherming of (in geval van jeugdreclassering) begeleiding en hulp zou krijgen. De inspecties lieten weten wel op te treden als instellingen in de jeugdbeschermingsketen niet ‘in control’ zijn op de taken waar zij zelf verantwoordelijk voor zijn en zelf grip op behoren te hebben. Hoewel veel in gang is gezet, is in de afgelopen jaren geen (landelijke) aanpak tot stand gekomen die ertoe leidt dat elke jeugdige met een maatregel zonder vertraging bescherming of begeleiding en hulp krijgt.

In oktober 2024 stonden nog altijd 1.500 jeugdigen op een wacht- of een doorstroomlijst bij een gecertificeerde instelling (hierna: GI). Het aantal jeugdigen met een maatregel dat wacht op passende hulp is niet in beeld. Inmiddels werken de meeste GI’s met een ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen’ uit 2022 (hierna: Handelingsperspectief). De invulling hiervan verschilt per instelling, maar komt erop neer dat jeugdigen met een maatregel (tijdelijk) geen vaste jeugdzorgwerker2 hebben, waarmee niet aan wettelijke eisen en niet aan de uitspraak van de kinderrechter wordt voldaan. De inspecties vinden dat in de evaluatie van dit Handelingsperspectief onvoldoende aandacht is besteed aan de effecten hiervan op jeugdigen en gezinnen. De voortdurende knelpunten bij de jeugdbescherming en jeugdreclassering, de aanhoudend zorgelijke signalen en meldingen, het ontbreken van een aanpak die in het hier en nu leidt tot verbetering en het ontbreken van zicht op de effecten van het inzetten van het Handelingsperspectief leiden ertoe dat de inspecties opnieuw toezicht uitvoeren bij de GI’s.

De volledige naam is Jeugdbescherming Noord en Veilig Thuis Groningen. De inspecties hebben alleen toezicht uitgevoerd bij de jeugdbescherming en jeugdreclassering, wat valt onder Jeugdbescherming Noord. De inspecties spreken daarom in het rapport over Jeugdbescherming Noord. 2 In dit rapport spreken we van jeugdzorgwerker. Daarmee wordt zowel jeugdbeschermer als jeugdreclasseerder bedoeld. Daar waar relevant wordt specifiek gesproken over de jeugdbeschermer of jeugdreclasseerder. In het toetsingskader wordt de overkoepelende term ‘professional’ gebruikt. 1

3 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Toezicht bij Jeugdbescherming Noord De inspecties hebben vijf GI’s geselecteerd voor dit toezicht, op basis van kerngegevens die zij in het najaar van 2024 hebben opgevraagd. Hieruit bleek dat jeugdigen en gezinnen bij JBN lang moeten wachten op een veiligheidstaxatie en een plan van aanpak. Ook hadden 158 jeugdigen in oktober 2024 bij JBN geen vaste jeugdbeschermer en stonden zij op een zogenoemde werkvoorraadbeheer. Ook zagen de inspecties hoog verzuim en verloop van jeugdzorgwerkers.

Doel toezicht Uitgangspunt bij dit toezicht is dat elke jeugdige met een kinderbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregel tijdig passende bescherming of begeleiding en hulp krijgt van voldoende kwaliteit. Het doel van het toezicht is om te beoordelen in welke mate JBN hierin slaagt, hoe het bestuur zijn verantwoordelijkheid neemt om tijdig passende bescherming of begeleiding en hulp te bieden en om ook de effecten in beeld te brengen voor jeugdigen en gezinnen als dit onvoldoende lukt. De inspecties hebben de volgende elementen van de taakuitvoering van de GI’s getoetst: -

Instroom en plan van aanpak

-

Het toeleiden naar passende hulp en ondersteuning

-

Het houden van regie op de voortgang van het beoogde resultaat

De samenhang van bovenstaande elementen is terug te zien in onderstaand schema: Signaleren van probleem door ouders, jeugdige, (professioneel of informeel) netwerk

Regie, monitoring en evaluatie van de effectiviteit van de hulp

Bieden van passende hulp van voldoende kwaliteit

Tijdig in kaart brengen problematiek en daaruit volgende hulpbehoefte (analyse en plan)

Tijdig organiseren passende hulp (maatwerk of bestaand aanbod)

4 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

De inspecties maken met dit toezicht daarnaast zichtbaar wat het werken met het Handelingsperspectief betekent voor jeugdigen met een beschermings- of reclasseringsmaatregel en voor hun gezinnen.

Opzet van het onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van het toetsingskader zoals dit is opgenomen in bijlage 3. Voor het toezicht hanteren de inspecties vijf thema’s: 1. Cliëntgerichte, integrale en tijdige analyse en plan 2. Tijdige inzet van passende hulp 3. Regie, samenwerking, zicht op voortgang en veiligheid 4. Gevolgen van wachttijden voor jeugdigen, gezinnen en ketenpartners 5. Goed bestuur De inspecties maken in het toezicht onder andere gebruik van wet- en regelgeving, de professionele standaard, veldnormen en beroepscode, richtlijnen voor jeugdhulp en jeugdbescherming, het handboek voor jeugdreclassering en van het Kwaliteitskader Jeugdbescherming (2023). De inspecties gebruiken voor dit toezicht verschillende informatiebronnen. De informatie uit deze bronnen wordt met elkaar vergeleken en gewogen. De bronnen die de inspectie voor dit toezicht gebruikt zijn terug te vinden in bijlage 1. Online vragenlijst Een bron bij het toezicht op de GI’s is een online vragenlijst die ouders en jeugdigen konden invullen. Deze online vragenlijst is bij JBN door 72 personen ingevuld waarvan 89% ouders en 11% jeugdigen. Zie voor verdere informatie bijlage 2.

Beschrijving Jeugdbescherming Noord JBN valt samen met Veilig Thuis Groningen (hierna: VTG) onder ‘Stichting Jeugdbescherming Noord en Veilig Thuis Groningen’ en is bij de Kamer van Koophandel geregistreerd onder nummer 04075970. De stichting heeft één bestuurder, van zowel JBN als VTG. De huidige bestuurder is op 1 februari 2025 gestart en was ten tijde van het toezicht net begonnen als bestuurder. De afgelopen jaren heeft de stichting wisselende bestuurders gehad. Vóór de huidige bestuurder was een interim bestuurder actief. Naast de bestuurder is er een adjunct-directeur primair proces, een manager bedrijfsvoering, een manager kwaliteit en beleid en een manager Human Resource (HR). JBN heeft de inspecties geïnformeerd dat per 1 mei 2025 ook een bestuursadviseur is gestart. De raad van toezicht bestaat uit vijf leden. De ondernemingsraad telt negen zetels, waarvan ten tijde van het

5 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

toezicht acht zetels waren ingevuld. De cliëntenraad bestaat uit zes leden. JBN is verdeeld in twee regio’s, regio Groningen en regio Drenthe, en is gevestigd in Groningen en Assen. Op peildatum 10 maart 2025 werken er in totaal 271 medewerkers bij JBN en VTG, waarvan 79 medewerkers vallen onder VTG en dus niet werkzaam zijn bij JBN. JBN regio Drenthe telt 64 medewerkers, waaronder jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders. Voor JBN regio Groningen zijn dit 76 medewerkers. De overige medewerkers vallen onder het secretariaat of de bedrijfsvoering. Zowel regio Groningen als regio Drenthe bestaan uit twee teams. Hierin zijn zowel jeugdbeschermers als jeugdreclasseerders in hetzelfde team werkzaam. In het rapport noemen de inspecties dit jeugdzorgwerkers. Certificering JBN is een GI en zij voeren maatregelen van jeugdbescherming en jeugdreclassering uit waarvoor zij over een certificaat moeten beschikken. Op peildatum 10 maart 2025 voert JBN 975 maatregelen uit. JBN is hiermee landelijk gezien een kleine GI. Het Keurmerkinstituut (hierna: KMI) verstrekt deze certificaten als een GI voldoet aan de kwaliteitseisen die gesteld zijn vanuit het normenkader. Dit normenkader is opgesteld door het ministerie van Justitie en Veiligheid in samenspraak met de Vereniging Nederlandse Gemeenten en het werkveld, waarin de kwaliteitseisen voor goede zorg beschreven staan.

Het KMI stelde in december 2024 vast dat JBN niet voldeed aan de eisen vanuit het normenkader, daarom is het certificaat van JBN per 16 december 2024 geschorst. JBN kreeg een overbruggingscertificaat, wat betekent dat JBN binnen negen maanden weer moet voldoen aan de eisen voor een regulier certificaat. Daarnaast moet zij aannemelijk maken dat zij passende voorzieningen heeft getroffen om te zorgen dat de veiligheid van de aan de GI toevertrouwde jeugdigen niet in het geding is. Het KMI toetst in september of JBN weer voldoet aan de eisen van een regulier certificaat. Problemen binnen JBN en ‘vicieuze cirkel’ De afgelopen jaren kampte JBN met verschillende problemen, zoals oplopende wachtlijsten, hoog ziekteverzuim en verloop van personeel, vertellen de bestuurder, gedragswetenschappers, praktijkbegeleiders, teammanagers en jeugdzorgwerkers. Dit blijkt ook uit de aangeleverde documenten die de inspecties ontvangen hebben van JBN. In 2024 was het verzuim in de regio Drenthe gemiddeld 14,5%, met op enig moment een uitschieter van 17,6%. In regio Groningen was dit in 2024 gemiddeld 9,3% en in 2025 17,1%. In de regio Drenthe is het verzuim in het eerste kwartaal van 2025 gedaald naar 5%. Wel is hier het afgelopen jaar sprake geweest van 52% verloop van medewerkers.

De gemeenten in Groningen en Drenthe zijn de afgelopen jaren nauw betrokken geweest en hebben extra financiële middelen beschikbaar gesteld. Tot op heden heeft dit nog onvoldoende geleid tot verbetering, stellen de gemeenten. JBN en de betrokken gemeenten hebben daarop actie ondernomen en besloten om onderzoeksbureau Andersson Elffers Felix (hierna: AEF) in te schakelen om de problemen in kaart te brengen en een herstelplan op te stellen. Dit onderzoeksrapport en herstelplan zijn met de inspecties gedeeld. In de probleemanalyse van dit onderzoek noemt AEF dat sprake is van een vicieuze cirkel waarbij er een complex samenspel van factoren is die elkaar versterken en in stand houden. AEF stelt dat er de afgelopen jaren problemen met sturing zijn geweest binnen JBN en dat er een cultuur is ontstaan

6 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

waarin men elkaar niet aanspreekt. Daarnaast is er volgens AEF sprake van een beperkte omvang van ondersteunende diensten en beleidscapaciteit. Vanuit deze problemen kampen veel afdelingen met hoog verzuim en groot verloop. Het inwerken van nieuwe medewerkers kost tijd en legt extra druk op medewerkers. Al met al zijn er daardoor minder medewerkers beschikbaar om de maatregelen uit te voeren. Dit verlaagt de productie en de wachtlijsten lopen verder op. Dit zorgt vervolgens opnieuw voor hoge werkdruk en heeft weer invloed op verzuim en verloop. AEF heeft een herstelplan voorgelegd met verbeterpunten om de vicieuze cirkel te doorbreken en te komen tot duurzaam herstel van JBN. De bestuurder en de betrokken gemeenten hebben zich aan dit herstelplan en de afgesproken extra financiële middelen gecommitteerd. Ten tijde van het toezicht waren het onderzoeksrapport en herstelplan net klaar en was JBN bezig om zowel intern als extern betrokkenen te informeren. Ingezette interventies met betrekking tot wachtlijsten en doorstroomlijsten Als gevolg van bovenstaande situatie kan JBN niet aan elke jeugdige een vaste jeugdzorgwerker koppelen. Vanuit aangeleverde documenten blijkt dat op peildatum 10 maart 2025 aan 249 van de 975 jeugdigen geen vaste jeugdzorgwerker gekoppeld is. JBN geeft aan niet met het handelingsperspectief te werken zoals beschreven in de inleiding.

Wel heeft JBN een alternatief werkproces ingericht: ‘werkproces inrichten werkvoorraadbeheer CCPCRT’. De inspecties hebben dit werkproces ingezien. Hierin is beschreven dat JBN werkt met het Cliënt Coördinatie Punt (hierna: CCP). Dit zijn jeugdzorgwerkers die werkzaam zijn binnen de reguliere teams en de start van een maatregel oppakken. De CCP medewerkers dragen het dossier van de jeugdige vervolgens over naar een vaste jeugdzorgwerker, mits deze beschikbaar is. Door verder oplopen van de wacht- en doorstroomlijst en onvoldoende beschikbaarheid van vaste jeugdzorgwerkers heeft JBN een Casus Regie Team (hierna: CRT) opgezet. Ten tijde van het toezicht bestaat dit team ongeveer een jaar in de huidige vorm. Het CRT hangt boven de reguliere teams en pakt de begeleiding van jeugdigen op waar geen vaste jeugdzorgwerker aan gekoppeld kan worden. Om de oorzaken van de wacht- en doorstroomlijsten aan te pakken en hier meer grip te krijgen is JBN in het najaar van 2024 gestart met het project ‘Kwaliteit op tijd’ vanuit de Theory of Constraints (hierna: TOC). In een dashboard staan cijfers, zoals of het eerste face-to-face contact heeft plaatsgevonden of dat een jeugdige over een plan van aanpak beschikt. Daarnaast voert JBN, mede aan de hand van TOC, het gesprek met jeugdzorgwerkers over wat zij nodig hebben om hun taak goed uit te voeren.

Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming Binnen het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming beproeven verschillende proeftuinen het werken vanuit de principes van het Toekomstscenario. Het Toekomstscenario is gericht op een eenvoudigere gezinsgerichte aanpak die transparantie, rechtsbescherming en verbetering omarmt. JBN maakt onderdeel uit van de proeftuin Groningen. Verschillende partijen in de regio zijn hierbij betrokken, waaronder gemeenten, het Leger des Heils, de William Schrikker Stichting en Veilig

7 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Thuis. Per 1 januari 2025 maakt de proeftuin deel uit van de landelijke proeftuin Toekomstscenario. De inspecties hebben de kwaliteit van JBN binnen de proeftuin niet onderzocht.

8 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

2

Conclusie

In dit hoofdstuk geven de inspecties de conclusies weer. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk beschreven hoe het vervolg van het toezicht eruit zal zien.

Oordeel inspecties Tijdens het toezicht zagen de inspecties gedreven en gemotiveerde medewerkers die ondanks de hoge werkdruk, onrust in de organisatie en negatieve publiciteit voorzichtig vertrouwen in de toekomst uitspraken. Zij werken in complexe situaties samen met jeugdigen en hun ouders bij wie sprake is van een ontwikkelingsbedreiging, onveiligheid of een recidiverisico. Ongeacht de goede intenties en inspanningen van de medewerkers en ingezette verbetermaatregelen concluderen de inspecties dat de kwaliteit van de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclasseringsmaatregelen bij JBN onvoldoende is. Onderbouwing Het oordeel van de inspecties over de kwaliteit en de tijdigheid van de analyse en het plan is onvoldoende. Bepalend voor dit oordeel is de werkwijze van JBN voor gezinnen die bij de start geen vaste jeugdzorgwerker hebben. Dit geldt voor een groot deel van de ingestroomde gezinnen. Het contact tussen de jeugdzorgwerkers, de jeugdige en diens ouders bij de start van de maatregel is onvoldoende om te komen tot een gezamenlijke visie en om de wensen, behoeften en mogelijkheden van jeugdigen, ouders en netwerk gezamenlijk in beeld te brengen. Het onderzoek hiernaar start niet op tijd en vindt onvoldoende samen met jeugdigen en ouders plaats. De veiligheid van jeugdigen wordt bij de start niet altijd in kaart gebracht en vastgelegd.

Jeugdigen en ouders worden niet actief geïnformeerd over de tijdelijke werkwijze of het ontbreken van een vaste jeugdzorgwerker. Het plan van aanpak komt onvoldoende samen met jeugdigen en ouders tot stand en zij hebben onvoldoende inspraak in het bepalen van de hulpvraag en doelen. De plannen van aanpak sluiten onvoldoende aan op een brede analyse van de problematiek. Het lukt JBN overwegend niet om een plan (de gedragen koers) binnen zes weken na het uitspreken van de maatregel beschikbaar te hebben. Het oordeel van de inspecties over de tijdigheid van het inzetten van passende hulp is grotendeels onvoldoende. De inspecties komen tot dit oordeel omdat jeugdigen en hun ouders te vaak niet tijdig passende hulp krijgen. Hier liggen twee onderliggende oorzaken aan ten grondslag: •

In het merendeel van de dossiers ontbreekt een brede analyse van de problematiek, ontwikkelingsbehoeften en mogelijkheden van de jeugdigen en ouders. Hierdoor is niet navolgbaar of de ingezette hulp ook passend is. Meer dan de helft van de ouders en jeugdigen ervaren dat de ingezette hulp niet aansluit.

9 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

•

Een tweede oorzaak ligt buiten de invloedssfeer van JBN en betreft de beschikbaarheid en toegankelijkheid van (passende) hulp. Gemeenten zijn hier verantwoordelijk voor. Jeugdzorgwerkers zijn veelal veel tijd kwijt aan het zoeken naar passende hulp en overleg met gemeentes hierover.

Het oordeel van de inspecties over de kwaliteit van de regievoering is onvoldoende. De inspecties komen tot dit oordeel omdat het de jeugdzorgwerkers niet lukt om voldoende tijd en aandacht aan alle jeugdigen en ouders te besteden en zo betekenisvol contact aan te gaan over de ontwikkeling en de veiligheid van de jeugdige. Jeugdigen worden onvoldoende door een jeugdzorgwerker gesproken in 1-op-1 gesprekken. Het lukt JBN onvoldoende om regie te voeren op de hulp aan jeugdigen en ouders. Het ontbreken van vaste jeugdzorgwerkers leidt tot ernstige problemen in de samenwerking en regievoering. Voor jeugdigen, ouders en ketenpartners zijn de taken, rollen en verwachtingen van jeugdzorgwerkers en de betrokken instanties niet altijd duidelijk, zij worden daar niet over geïnformeerd. De dossiers zijn niet altijd actueel en/of volledig. Het lukt JBN onvoldoende om planmatig en procesmatig te werken. Er zijn evaluatiemomenten, de uitkomsten hiervan worden echter niet altijd vastgelegd. JBN heeft onvoldoende zicht op veiligheid in zaken die tot de ‘werkvoorraad’ behoren, waaronder die bij het CRT. Op het moment van toezicht waren er 60 zaken die onvoldoende in beeld zijn. Ook in andere zaken komt het voor dat veiligheidsinschattingen niet actueel zijn of niet aanwezig zijn. JBN handelt reactief bij zorgen of signalen van onveiligheid.

Het oordeel van de inspecties op het punt van goed bestuur is grotendeels onvoldoende. De inspecties zien dat de nieuwe bestuurder stappen zet om te bevorderen dat JBN de missie van de organisatie kan waarmaken. De nieuwe bestuurder communiceert in- en extern over wat er moet gebeuren. Nog niet alle stakeholders hebben het vertrouwen dat dit ook leidt tot duurzame verbeteringen. De bestuurder is ten tijde van het toezicht – als gevolg van ernstige (organisatorische) problemen in het recente verleden - nog onvoldoende ‘in control’ om de belangen van jeugdigen en hun gezinnen centraal te kunnen stellen bij de uitvoering van de wettelijke taken. De randvoorwaarden voor een gezonde bedrijfsvoering zijn nog onvoldoende, ook is er sprake van onvoldoende sturing binnen de organisatie en wordt geen volledige PDCA cyclus gehanteerd. JBN heeft een structureel tekort aan ervaren medewerkers (zowel jeugdzorgwerkers als teammanagers). Dat komt deels door het structurele tekort aan gekwalificeerd personeel op de arbeidsmarkt en deels door het aanhoudend hoge verloop en verzuim. Ervaren tijdelijke medewerkers vertrekken op termijn en deskundigheidsbevordering is niet voor alle medewerkers geborgd. Als gevolg van de zware caseload en de hoge werkdruk hebben jeugdzorgwerkers onvoldoende professionele ruimte om te doen wat nodig is voor jeugdigen en gezinnen.

Het ontbrak in een aantal personeelsdossiers aan tijdige of recente verklaringen omtrent gedrag en aan diploma’s. De inspecties hebben daarnaast zorgen over het interne toezicht door de raad van toezicht, omdat deze niet tijdig en onvoldoende kritisch heeft gehandeld na zorgelijke signalen vanuit de organisatie.

10 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Effecten voor jeugdigen en gezinnen In dit toezicht hebben de inspecties een beeld opgehaald van de gevolgen van wachttijden binnen de jeugdbescherming, jeugdreclassering en toeleiding naar jeugdhulp voor jeugdigen en gezinnen (thema 4). Daarin zien de inspecties dat onvoldoende contact met jeugdigen en ouders en het niet tijdig kunnen inzetten van de hulp die nodig is ertoe leidt dat jeugdigen en gezinnen niet vertrouwen op de jeugdzorgwerker en de hulp. Daarnaast is er onvoldoende zicht op veiligheid van jeugdigen en hun ouders. Er is sprake van een te lage contactfrequentie met jeugdigen en ouders en te weinig eigen zicht op de ontwikkeling en veiligheid van jeugdigen doordat dit bij de hulpverlening belegd wordt. Voor jeugdzorgwerkers is het hierdoor nog lastiger een werkrelatie met gezinnen op te bouwen in de toch al beperkte tijd. De inspecties zien ook dat rechters een maatregel beëindigen of niet verlengen omdat zij vinden dat JBN onvoldoende uitvoering geeft aan haar wettelijke taak. Jeugdzorgwerkers ervaren onmacht en stress omdat zij niet kunnen betekenen wat zij willen betekenen voor jeugdigen. Het lukt jeugdzorgwerkers, ondanks alle inzet, niet om tijdig passende hulp in te zetten omdat er geen sprake is van een dekkend zorglandschap en onvoldoende beschikbare jeugdhulp. Dit leidt soms tot ingrijpende besluiten voor jeugdigen en gezinnen.

Mate van vertrouwen in de verbeterkracht van de JBN om de geconstateerde normafwijkingen weg te nemen Ten tijde van het toezicht was de huidige bestuurder net aangesteld, was het herstelplan naar aanleiding van het onderzoek door AEF net opgeleverd en werden medewerkers over de koers geïnformeerd. De inspecties hoorden in de gesprekken enige terughoudendheid omdat er nog geen effecten zichtbaar zijn van de ingezette koers vanuit de huidige bestuurder. Eerder ingezette verbeterplannen hebben namelijk nog niet tot structurele en duurzame verbeteringen geleid. Ondanks alle inspanningen en goede intenties van de medewerkers en ingezette verbetermaatregelen bij JBN concluderen de inspecties naar aanleiding van het huidige onderzoek dat de kwaliteit van de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclasseringsmaatregelen bij JBN onvoldoende is. Het bestuur van JBN slaagt er in onvoldoende mate in om elk kind met een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclasseringsmaatregel effectief te beschermen of begeleiden. Het structurele arbeidsmarkttekort aan gekwalificeerd personeel en een onvoldoende beschikbaar en toegankelijk hulpaanbod zijn onderliggende oorzaken en liggen buiten de invloedsfeer van JBN. Op deze oorzaken is een interventie vanuit de inspecties richting JB Noord niet zinvol en niet effectief.

De inspecties zien daarnaast echter onderliggende oorzaken van de normafwijkingen die binnen de invloedsfeer van JBN liggen. Het is noodzakelijk dat JBN verbeteringen op normafwijkingen die binnen de eigen invloedsfeer liggen, binnen de organisatie doorvoert. De inspecties zien ook dat de bestuurder van JBN dit onderkent. JBN heeft een herstelplan om de kwaliteit te verbeteren. JBN heeft in reactie op het conceptrapport daarnaast laten weten een aantal verbetermaatregelen doorgevoerd te hebben, zoals de verdere implementatie van de TOC systematiek in het project Kwaliteit op Tijd en de sturing hierop. De bestuurder geeft in haar reactie aan dat er een stijgende lijn zichtbaar is wanneer het gaat om de norm met betrekking tot tijdigheid van het contact met

11 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

jeugdigen en diens ouders. JBN heeft daarnaast een interne audit gericht op het zicht op veiligheid uitgevoerd bij alle dossiers. Naar aanleiding van vastgestelde tekortkomingen heeft JBN acties uitgezet. Vanaf maart 2025 is steviger ingezet op versterking van de organisatie geeft de bestuurder aan in haar reactie. Dit gaat om extra medewerkers, aanpak werkdruk en de sturing binnen de organisatie. Ook stelt de bestuurder dat zij vanuit de betrokken gemeenten en jeugdhulpaanbieders ondersteund zijn door de detachering van extra medewerkers. De bestuurder geeft aan dat waar de rechtspraak zich eerder kritisch uitgelaten heeft zij nu zouden onderstrepen dat er sprake is van deskundigheid en betrokkenheid van jeugdzorgwerkers. Tegelijkertijd stellen de inspecties vast dat duurzame verbetereffecten vanuit de ingezette acties uit het herstelplan nog niet zichtbaar (kunnen) zijn. De ingezette verbetermaatregelen zijn recent gestart en het is daarom niet realistisch om nu al duurzame effecten te verwachten. Ook zien de inspecties dat daar waar het inzetten van ZZP-ers moet leiden tot het ontlasten van medewerkers en verlagen van werkdruk, deze zelfde interventie binnen de huidige werkwijze (CCP en CRT) leidt tot vele wisselingen van jeugdzorgwerkers bij de jeugdigen en ouders.

Gelet op de ernst en omvang van de tekortkomingen, het feit dat de nieuwe bestuurder weliswaar voortvarend verbetermaatregelen in gang heeft gezet maar dat de bestendiging hiervan nog moet plaatsvinden en gelet op de factoren die deels buiten de invloedssfeer van JBN liggen, hebben de inspecties er geen vertrouwen in dat JBN de geconstateerde normafwijkingen binnen afzienbare tijd wegneemt. Daarnaast hebben de inspecties onvoldoende vertrouwen in een goed functionerend intern toezicht. De inspecties hebben verminderd vertrouwen in de mate waarin de recent ingezette verbetermaatregelen (en waar nodig aanvullende maatregelen naar aanleiding van dit rapport) tijdig leiden tot de noodzakelijke verbeteringen die binnen de invloedssfeer van de bestuurder liggen. De inspecties willen nauwgezet volgen of JBN er naar aanleiding van het rapport in slaagt verbeteringen binnen de eigen invloedssfeer door te voeren en expliciet aandacht besteedt aan implementatie en borging daarvan. De inspecties willen het verbetertraject binnen JBN nauwgezet volgen, mede omdat de inspecties onvoldoende vertrouwen hebben in de manier waarop de raad van toezicht invulling geeft aan zijn controlerende taak. Samenvatting gesprek met de bestuurder en de raad van toezicht Op 9 juli 2025 spraken de inspecties met de bestuurder en met de raad van toezicht over de overweging om verscherpt toezicht in te stellen.

Zij reflecteerden ieder vanuit hun rol en verantwoordelijkheden op de inhoud van het rapport. De bestuurder en toezichthouders vonden de bevindingen zowel herkenbaar als ook confronterend. De effecten van jarenlang onvoldoende sturing binnen de organisatie is zo zichtbaar geworden. Daarnaast een bevestiging van hetgeen moet verbeteren binnen de organisatie ten behoeve van alle kwetsbare kinderen en hun ouders die geholpen moeten worden. Het moet anders, geven de bestuurder en de toezichthouders aan. De gesprekspartners informeerden de inspecties over de effecten van de reeds eerder ingezette verbetermaatregelen naar aanleiding van het AEF- rapport.

12 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Zij zien daarvan al effecten en merken dat het vertrouwen bij medewerkers toeneemt. Duidelijk is ook: “we zijn er nog niet”. Tijdens dit gesprek vertelde de plaatsvervangend voorzitter van de raad van toezicht over de reflectie die zij als raad van toezicht samen hebben doorlopen. Na deze reflectie kwamen zij op maandag 7 juli tot de conclusie dat de voltallige raad van toezicht af zal treden, deze beslissing deelde de raad van toezicht tijdens het gesprek van 9 juli met de inspecties. Vervolg Hoewel de huidige bestuurder belangrijke stappen zet om de uitvoering van de jeugdbescherming en de jeugdreclassering te verbeteren, zullen de inspecties JBN de komende zeven maanden intensief volgen door middel van verscherpt toezicht. Zij verwachten dat JBN de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt om binnen die periode alsnog te voldoen aan de normen die binnen de invloedsfeer van JBN liggen. De inspecties verwachten dat JBN de tekortkomingen vertaalt in een verbeterplan met concrete maatregelen om de geconstateerde tekortkomingen op te heffen, inclusief termijnen waarbinnen deze maatregelen geïmplementeerd zijn. Dit verbeterplan moet uiterlijk 8 september 2025 aan de inspecties worden verzonden. Het plan wordt getoetst op volledigheid, ambitie en realisme. Nadat het verbeterplan is aangeleverd verwachten de inspecties periodiek geïnformeerd te worden over de voortgang en resultaten.

Hierover wordt JBN separaat geïnformeerd. In de periode van het verscherpt toezicht kunnen de inspecties JBN zowel aangekondigd als onaangekondigd bezoeken voor een tussentijdse toets en/of een hertoets. Voor het einde van de periode van het verscherpt toezicht zullen de inspecties, op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van één of meer inspectiebezoeken en de voortgangs- en resultatenrapportages, oordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bestuursrechtelijke maatregelen.

13 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

3

Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het toezicht gepresenteerd, zoals de inspectie deze aantrof op het moment van toezicht. De inspectie geeft per norm aan wat haar oordeel is. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal:

De aanbieder voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten. De aanbieder voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten, verbetering is op punten mogelijk. De aanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten, verbetering is noodzakelijk. De aanbieder voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten, verbetering is zeer noodzakelijk. De inspectie heeft deze norm niet beoordeeld.

Thema 1a: Aan de uitvoering van een maatregel ligt een cliëntgerichte, integrale en tijdige analyse ten grondslag In dit thema kijken de inspecties naar de kwaliteit en de tijdigheid van de analyse op basis waarvan de gecertificeerde instelling een plan van aanpak maakt. Onder kwaliteit verstaan de inspecties cliëntgerichtheid en integraliteit van de analyse. Oordeel Het oordeel van de inspecties over de kwaliteit en de tijdigheid van de analyse is onvoldoende. Bepalend voor dit oordeel is de werkwijze van JBN voor gezinnen die bij de start geen vaste jeugdzorgwerker hebben. Dit geldt voor een groot deel van de ingestroomde gezinnen. Het contact tussen de jeugdzorgwerkers, de jeugdige en diens ouders bij de start van de maatregel is onvoldoende om te komen tot een gezamenlijke visie en om de wensen, behoeften en mogelijkheden van jeugdigen, ouders en netwerk gezamenlijk in beeld te brengen. Het onderzoek hiernaar start niet op tijd en vindt onvoldoende samen met jeugdige en ouders plaats. De veiligheid van jeugdigen wordt bij de start niet altijd in kaart gebracht en vastgelegd. Jeugdigen en ouders worden niet actief geïnformeerd over de tijdelijke werkwijze of het ontbreken van een vaste jeugdzorgwerker.

14 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Cliëntgericht

Integraal

Tijdig

Hieronder leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspecties. Norm 1a.1

Oordeel Professionals behandelen jeugdigen met respect en jeugdigen ervaren begrip en vertrouwen.

Waar kijken de inspecties naar? De professional zoekt bij de start van een maatregel of bij een melding naar de gezamenlijke visie van de professional(s), jeugdige en ouders op de informatie die er ligt. De jeugdige en zijn ouders worden geïnformeerd over de vervanger van de professional indien hier sprake van is.

Werken aan contact, begrip en vertrouwen Van de zes gesproken jeugdigen is één jeugdige positief over het contact met de jeugdzorgwerker. De overige jeugdigen geven aan nog geen contact te hebben gehad met de jeugdzorgwerker of vinden het contact minimaal. Dit komt ook naar voren uit de cijfers (zie norm 1a3). Een jeugdige geeft aan dat de jeugdzorgwerker haar niet goed kent doordat er weinig contact is. De jeugdzorgwerker zou volgens de jeugdige onvoldoende tijd nemen om de jeugdige echt te leren kennen. Een andere jeugdige vertelt dat de jeugdzorgwerker één keer op bezoek is geweest en toen vooral met ouders gesproken heeft. Van tien van de twaalf gesproken ouders met een jeugdbeschermingsmaatregel horen de inspecties dat de samenwerking met de jeugdzorgwerker moeizaam verloopt. Een ouder vertelt dat de eerste indruk positief was, maar dat het inmiddels erg lang duurt voordat er iets gebeurt. Een ouder vertelt aan de inspecties zelf actie te moeten ondernemen om in contact te komen met JBN. Er zou vervolgens contact opgenomen worden, maar deze afspraken worden niet nagekomen volgens de ouder. Een andere ouder vertelt dat er kort contact is geweest bij start van de maatregel waarna zij vervolgens negen weken moest wachten op een vaste jeugdzorgwerker. De ouder vertelt in de tussentijd zelf de bureaudienst te moeten bellen. Een andere ouder vertelt dat

Ouder: “Je kan er niet vanuit gaan dat een afspraak, een afspraak is” jeugdzorgwerkers niet reageren op contactverzoeken en de ouder regelmatig zelf om updates moet vragen. Een ouder vertelt dat er in de eerste periode geen contact is geweest met de jeugdige, terwijl deze jeugdige graag het verhaal wilde vertellen aan een jeugdzorgwerker.

15 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Van de ouders en jeugdigen die de online vragenlijst hebben ingevuld geeft 44% aan dat ze de jeugdzorgwerker begripvol vinden, 56% is het hier (zeer) mee oneens. Van deze groep ouders en jeugdigen is ongeveer de helft het eens met de stelling dat de jeugdzorgwerker respectvol is en de andere helft niet. In de gesprekken met de gedragswetenschappers, praktijkbegeleiders en teammanagers horen de inspecties dat samenwerken met ouders en jeugdigen lastig is door de vele wisselingen van Praktijkbegeleider: “Samenwerken wordt zoveel lastiger door alle wisselingen en het wachten. Ga maar eens samenwerken als de condities onder peil zijn” jeugdzorgwerkers en het wachten op een vaste jeugdzorgwerker bij de start. Zij vertellen dat het niet helpend is voor het contact en de samenwerking met ouders en jeugdigen dat bij de start geen vaste jeugdzorgwerker beschikbaar is of dat een andere jeugdzorgwerker de casus overneemt. Ouders willen meteen geholpen worden door jeugdzorgwerkers, maar jeugdzorgwerkers kunnen niet aan die verwachting voldoen. Dit roept emoties op bij de ouders en leidt tot klachten over JBN, vertellen de gedragswetenschappers en teammanagers. Ook in gesprekken met de jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat er sprake is van veel casussen en te weinig jeugdzorgwerkers die deze casussen op kunnen pakken.

Jeugdzorgwerkers noemen in de gesprekken wel het belang van respectvol en vriendelijk blijven in het contact met ouders en tijd nemen om een relatie op te bouwen met elkaar. Dit zou volgens jeugdzorgwerkers helpend zijn in de samenwerking. Een jeugdzorgwerker vertelt dat het belangrijk is dat een jeugdige voelt dat er respect is voor de ouders. Gezamenlijke visie Elf van de twaalf ouders die de inspecties gesproken hebben, ervaren dat de jeugdzorgwerker niet bij de start van de maatregel op zoek gaat naar een gezamenlijke visie op de informatie die er ligt. In de gesprekken met ouders komt naar voren dat jeugdzorgwerkers bij de start van de maatregel vaak globaal kennismaken met de ouders. Een ouder vertelt dat hij drie maanden heeft gewacht op een kort intakegesprek waarin voornamelijk uitleg gegeven werd over een roulerend team van jeugdzorgwerkers die de casus oppakt. Twee ouders geven aan in de eerste periode helemaal niet betrokken te zijn geweest. Een ouder vertelt dat hij het gevoel heeft dat het verplicht is om in te stemmen met de jeugdzorgwerker omdat anders gezegd zal worden dat hij niet meewerkt. Een andere ouder vertelt dat hij zich niet gehoord voelt door de jeugdzorgwerkers. Diezelfde ouder legt uit dat dit komt doordat een jeugdzorgwerker aangegeven heeft dat zij niet het gehele dossier wil lezen.

In de online vragenlijsten, ingevuld door ouders en jeugdigen, geeft 35% van de ondervraagden aan dat de jeugdzorgwerker uitleg geeft bij de start van een maatregel. In 38% van de gevallen wordt naar de mening gevraagd van de ouder(s) en/of jeugdige.

16 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Medewerkers van het CCP vertellen dat zij kort na de start van de maatregel een eerste gesprek organiseren met ouders, jeugdigen en het netwerk. Het bespreken van informatie met ouders en jeugdigen bij de start, zoals informatie uit het raadsrapport, is van belang om goed uitvoering te kunnen geven aan de maatregel vertellen jeugdzorgwerkers. Een jeugdzorgwerker vertelt dat wanneer zij een raadsrapport bespreekt met de ouders en/of jeugdige, zij aangeeft dat dit het uitgangspunt is waar aan gewerkt gaat worden. Jeugdzorgwerkers geven aan dat het vaak wel lukt om samen met ouders een gemeenschappelijk doel te vinden, namelijk het belang van de jeugdigen. De CCP medewerkers geven aan dat wanneer er ruimte is een casus overgedragen wordt naar een vaste jeugdzorgwerker. Jeugdzorgwerkers vertellen dat het soms wel een jaar kan duren voordat een zaak door kan naar een vaste jeugdzorgwerker. Informeren ouders De inspecties horen van de teammanagers en gedragswetenschappers dat gezinnen niet actief geïnformeerd worden als zij zijn ondergebracht bij een CCP medewerker of CRT team. Zij geven aan dat ze bezig zijn om een standaardbrief op te stellen voor gezinnen om hen zo te informeren over deze werkwijze van JBN. Tekortkomingen -

Bij het merendeel van de maatregelen is er bij de start onvoldoende contact tussen de jeugdzorgwerker en de jeugdige en diens ouders. Hierin valt op dat de contactfrequentie met jeugdigen en ouders zonder vaste jeugdzorgwerker laag is. Frequent en betekenisvol contact is noodzakelijk om tot een gezamenlijke visie te komen als basis voor de uitvoering van de maatregel.

-

Niet alle jeugdigen en ouders zijn geïnformeerd over de (afwijkende) werkwijze van JBN en daarmee niet op de hoogte met wie zij contact kunnen leggen over hun situatie.

Norm 1a.2

Oordeel Wensen, behoeften en mogelijkheden van jeugdigen, ouders en netwerk zijn in beeld bij professionals.

Waar kijken de inspecties naar? De professional onderzoekt de voorgeschiedenis, cultuur, leefwereld, mogelijkheden, wensen, gezondheid, ontwikkelingsbehoeften, ernst en oorzaken van de problematiek en het gewenste toekomstperspectief. Professionals weten of er in het gezin op meerdere domeinen problemen spelen. De professional heeft een samenhangend en actueel beeld van de context van de jeugdige, ouders en netwerk. De professional vormt dit beeld samen met de jeugdige, ouders en andere betrokkenen en het beeld is bij betrokken professionals bekend. Professionals brengen veiligheidrisico’s van de jeugdige, ouders en het netwerk breed in kaart, waaronder op het gebied van de sociaal-emotionele, lichamelijke en seksuele ontwikkeling en psychisch welzijn. Specifiek voor jeugdreclassering: De professional voert een risicotaxatie uit gericht op het recidiverisico van de jeugdige.

17 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Samenhangend en actueel beeld De inspecties horen van negen van de twaalf gesproken ouders dat de jeugdzorgwerker geen samenhangend en actueel beeld heeft van de jeugdige. Een ouder vertelt dat er weinig contact is geweest tussen de jeugdzorgwerker, de jeugdige en haarzelf. Een andere ouder geeft de verklaring dat volgens haar de jeugdzorgwerker weinig informatie heeft of onvoldoende de tijd heeft genomen om zich te verdiepen in de informatie. Ook noemt een ouder dat er verouderde informatie gebruikt en beschreven wordt, wat volgens de ouder niet past bij het actuele beeld van de jeugdige. Ook in de gesprekken met jeugdigen horen de inspecties dit: de jeugdzorgwerker heeft weinig tijd genomen om hen te leren kennen en kan dus ook geen actueel beeld van hen hebben. De inspecties horen van de jeugdzorgwerkers dat het beeld van de context van het gezin wordt gevormd door informatie uit het raadsrapport, de beschikking van de rechter en uit gesprekken met het gezin zelf, evenals met familieleden, vrienden, school, kinderopvang of overige betrokkenen. De inspecties zien in de cliëntdossiers verschillen in hoe jeugdzorgwerkers de context van het gezin in kaart brengen. Er zijn twintig cliëntdossiers ingezien. In veertien dossiers zijn de verschillende leefgebieden niet in kaart gebracht en komt geen samenhangend en actueel beeld naar voren.

Een gedragswetenschapper en een praktijkbegeleider bevestigen dat het netwerk niet altijd voldoende in beeld gebracht wordt. In vijf dossiers zien de inspecties dat verschillende leefgebieden in kaart zijn gebracht. Voorbeelden van leefgebieden die de inspecties terugzien zijn: netwerk, hygiëne, financiën, welzijn en opleiding. In verschillende dossiers is het netwerk van de jeugdige uitgebreid in kaart gebracht, zoals gezinsleden, opa en oma’s en andere overige betrokkenen. Veiligheidsrisico’s breed in beeld Uit de gesprekken met de jeugdzorgwerkers horen de inspecties dat jeugdzorgwerkers in de jeugdbescherming het Actuarieel Risicotaxatie Instrument voor Jeugdbescherming (hierna: ARIJ) gebruiken om veiligheid van jeugdigen bij de start in kaart te brengen. Jeugdzorgwerkers benoemen dat het lukt om de ARIJ in te vullen voor iedere jeugdige. In veertien van de twintig dossiers zien de inspecties dat de veiligheidsrisico’s in kaart zijn gebracht voor de jeugdigen en dat er sprake is van een actuele risicotaxatie. In een aantal dossiers is de risicotaxatie echter niet bij de start maar op een later moment in het dossier ingevoegd. Zo zien de inspecties een dossier met vier jeugdigen uit één gezin waarbij voor één van de jeugdigen bij de start een risicotaxatie gedaan is en voor de andere jeugdigen op een later moment.

De jeugdzorgwerker legt uit dat de risico’s hetzelfde zijn voor deze jeugdigen. De jeugdzorgwerker vult de ARIJ zelf in, zonder aanwezigheid van de ouders en/of jeugdigen. Een jeugdzorgwerker vertelt dat indien veiligheidsrisico’s hoog zijn, jeugdzorgwerkers dan een veiligheidsplan opstellen en bespreken met de gedragswetenschapper. Daarna bespreekt de jeugdzorgwerker het veiligheidsplan met de ouders en eventueel de jeugdige. Inschatten recidiverisico Jeugdreclasseerders vertellen de inspecties dat zij het Landelijk Instrumentarium Jeugdstrafrechtketen (hierna: LIJ) gebruiken voor het inschatten van de risico’s van een jeugdige, waaronder het bepalen van het recidiverisico. In de LIJ scoren, voorafgaand aan de aanmelding bij de GI, eerst de politie en dan de Raad voor de Kinderbescherming (hierna: RvdK) de aanwezige

18 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

beschermende en risicofactoren. Een jeugdreclasseerder vertelt dat het weleens voorkomt dat vanwege drukte een LIJ niet door de RvdK is ingevuld. Een jeugdreclasseerder doet dit dan alsnog samen met de gedragswetenschapper, vertelt zij de inspecties. De inspecties horen van de jeugdreclasseerders dat een LIJ een half jaar geldig is en ze eigenlijk dus twee keer per jaar moeten rapporteren, maar dat dit door drukte niet gebeurt. Ze hadden op werkniveau de afspraak met de RvdK om na een jaar weer te rapporteren. Nu is echter op bestuursniveau tussen JBN en RvK afgesproken dit weer halfjaarlijks te doen. Wanneer een jeugdige 18+ is gebruiken jeugdreclasseerders het Washington Diagnostiek, vertellen zij. Tekortkomingen -

JBN onderzoekt in de eerste zes weken onvoldoende in gezamenlijkheid met de jeugdige, diens ouders en andere betrokkenen de voorgeschiedenis, cultuur, leefwereld, mogelijkheden, wensen, gezondheid, ontwikkelingsbehoeften, ernst en oorzaken van de problematiek en het gewenste toekomstperspectief. Dit is nodig om de wensen, behoeften en mogelijkheden van jeugdige, ouders en het netwerk in beeld te krijgen.

-

Niet voor alle jeugdigen zijn bij aanvang van de kinderbeschermingsmaatregel de veiligheidsrisico’s van de jeugdige(n), ouders en het netwerk breed in kaart gebracht en vastgelegd in het cliëntdossier.

19 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Norm 1a.3

Oordeel De start van de uitvoering van de maatregel vindt plaats binnen de gestelde termijnen.

Waar kijken de inspecties naar? Het eerste contact tussen de professional, de jeugdige en diens ouders en een eerste inschatting van de veiligheid van de jeugdige vinden tijdig plaats (binnen vijf dagen). De professional doet tijdig onderzoek naar de opvoedcapaciteiten van ouders en de ontwikkelingsbehoefte van de jeugdige. Het onderzoek start op tijd en wordt niet belemmerd door wachtlijsten.

Volgens het Besluit Jeugdwet moet de gecertificeerde instelling binnen vijf dagen contact leggen met het gezin. De jeugdzorgwerkers vertellen de inspecties dat de termijn van vijf dagen voor het eerste fysieke contact, oftewel het aanvangsgesprek, kort is en dat het vaak niet lukt om dit contact binnen de gestelde termijn te laten plaatsvinden. De inspecties zien dit ook terug in aangeleverde informatie van JBN: in 60% van de gevallen (bij 585 van 975) vindt een aanvangsgesprek op tijd plaats. Jeugdzorgwerkers vertellen dat CCP medewerkers in principe alle nieuwe binnengekomen jeugdigen oppakken en het contact legt binnen de gestelde termijn van vijf dagen met de jeugdige en diens ouders. Volgens CCP medewerkers is dit niet altijd haalbaar, ouders nemen bijvoorbeeld de telefoon niet op of reageren niet op berichten vanuit de medewerkers. De CCP medewerker doet de start van een traject en een eerste risicotaxatie. Vervolgens is het de taak van de CCP medewerker om te kijken of een vaste jeugdzorgwerker de casus verder kan oppakken. Wanneer dit niet lukt en er geen vaste jeugdzorgwerker beschikbaar is gaat de casus op termijn naar het CRT zodat de CCP medewerkers nieuwe casuïstiek kunnen oppakken.

Jeugdzorgwerkers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders geven aan dat de CCP medewerkers in de praktijk casuïstiek langer vasthouden zodat er in ieder geval een vaste contactpersoon is. De doorstroming zou hiermee onder druk komen te staan. Jeugdreclasseerders vertellen dat de uitnodiging voor het eerste fysieke contact binnen vijf dagen verstuurd wordt, maar dat de afspraak ook vaak door ouders en/of jeugdigen wordt afgezegd. Ook ontbreken soms de contactgegevens waardoor een jeugdreclasseerder geen contact kan leggen voor het inplannen van de afspraak, vertellen zij de inspecties. De inspecties hebben in twintig cliëntdossiers gekeken naar wanneer het eerste fysieke contact (het aanvangsgesprek) met de jeugdige en ouders is geweest nadat de GI is belast met de uitvoering van de maatregel. In twee van de twintig cliëntdossiers zien de inspecties dat het eerste contact binnen vijf dagen actief heeft plaatsgevonden, in de overige achttien cliëntdossiers niet.

20 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Tekortkomingen -

Het eerste contact tussen de jeugdzorgwerker van JBN, jeugdige en diens ouders vindt grotendeels niet tijdig plaats.

21 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Thema 1b: Het plan van aanpak is met de jeugdige en ouders opgesteld, sluit aan bij de (verklarende) analyse en komt tijdig tot stand In dit thema kijken de inspecties naar kwaliteit en tijdigheid van het plan van aanpak. Onder kwaliteit verstaan de inspecties de cliëntgerichtheid waarmee het plan tot stand is gekomen en mate waarin het plan aansluit bij de analyse. Oordeel Het oordeel van de inspecties over de kwaliteit en de tijdigheid van het plan van aanpak is onvoldoende. De inspecties komen tot dit oordeel omdat het plan van aanpak onvoldoende samen met jeugdige en ouders tot stand komt en zij onvoldoende inspraak hebben in het bepalen van de hulpvraag en doelen. De plannen van aanpak sluiten onvoldoende aan op een brede analyse van de problematiek. Het lukt JBN overwegend niet om een plan (de gedragen koers) binnen zes weken na het uitspreken van de maatregel beschikbaar te hebben.

Cliëntgericht

Sluit aan bij analyse

Tijdig

Hieronder leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspecties.

Norm 1b.1

Oordeel De professional stelt het plan van aanpak samen met de jeugdige en ouders op, zolang dit in het belang van de jeugdige is.

Waar kijken de inspecties naar? De jeugdige en ouders bepalen, zolang dit in het belang van de jeugdige is, samen met de professional de hulpvraag, de doelen en de vorm van de in te zetten hulp. De professional legt uit wat de verschillende mogelijkheden zijn. Bij het bepalen van de doelen en het nemen van beslissingen is het belang van de jeugdige leidend. Indien de professional een keuze maakt die afwijkt van de visie van ouders of jeugdige legt hij dit uit. Voor jeugreclassering: Voor elke jongere wordt een plan gemaakt. De jongere is op de hoogte van de inhoud van het plan. De voorwaarden, aanwijzingen en afspraken die in het plan staan zijn duidelijk voor de jongere.

Het gezamenlijk bepalen van de hulpvraag en doelen De inspecties horen in de gesprekken met ouders dat het plan van aanpak niet besproken wordt met de jeugdige en ouders en dat zij hierin onvoldoende meegenomen worden. Zo vertelt een

22 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

ouder dat een plan met doelen is opgesteld, maar dat dit nooit besproken is met de jeugdige of de ouder zelf. De jeugdzorgwerker heeft de jeugdige zelfs nog nooit gesproken, vult deze ouder aan. Een andere ouder vertelt dat de visie van de ouder voornamelijk meegenomen wordt en niet die van de jeugdigen. In gesprekken met jeugdigen horen de inspecties dat jeugdigen vaak niet op de hoogte zijn van een plan van aanpak of aan welke doelen zij werken. De inspecties horen van één jeugdige dat zij een plan van aanpak heeft met doelen. Uit de antwoorden van de online vragenlijsten blijkt dat het merendeel van de ouders en jeugdigen (64% (zeer) mee oneens) vinden dat ze onvoldoende inspraak hebben in het bepalen van de hulpvraag en doelen. Een ouder geeft als opmerking dat het plan van aanpak knip-en-plak werk is uit eerdere informatie en opmerkingen van hem niet meegenomen worden. Een andere ouder geeft de opmerking dat niets met hem besproken of overlegd wordt door de jeugdzorgwerker. Van de teammanagers en gedragswetenschappers horen de inspecties dat de jeugdzorgwerkers het plan van aanpak bespreken met de jeugdige en ouders. De inspecties horen van de jeugdzorgwerkers dat zij een gemeenschappelijk doel daarin belangrijk vinden. Een jeugdzorgwerker vertelt dat de uitvoering van het plan van aanpak een grotere kans van slagen heeft wanneer ouders het ermee eens zijn.

Een andere jeugdzorgwerker vertelt dat voor het plan van aanpak de beschikking van de rechter en het raadsrapport leidend zijn. Die informatie wordt gekopieerd en geplakt in het plan van aanpak, vertelt de jeugdzorgwerker. Dossiers De inspecties hebben in totaal 20 cliëntdossiers ingezien. Hiervan zijn elf cliëntdossiers samen met de betrokken jeugdzorgwerker ingezien en besproken. In vijf cliëntdossiers die gezamenlijk met de jeugdzorgwerker ingezien zijn zagen en hoorden de inspecties dat het plan van aanpak niet is besproken met de jeugdige en ouders. Een jeugdzorgwerker vertelt de inspecties tijdens het inzien van een cliëntdossier dat ze het raadsrapport heeft gebruikt voor het opstellen van het plan van aanpak, maar dat dit nog niet is besproken met de jeugdige en ouders omdat ze die nog niet gezien heeft. Een andere jeugdzorgwerker vertelt dat ze niet weet of de jeugdige zich in het plan kan vinden, omdat nog geen contact heeft plaatsgevonden. In vier cliëntdossiers zien de inspecties dat het plan van aanpak besproken is met ouders, de jeugdzorgwerker bevestigt dit. Een jeugdzorgwerker vertelt dat ze samen met ouders de zorgen en krachten heeft besproken die in het plan staan. Plan van aanpak door jeugdreclasseerders De inspecties hebben twee cliëntdossiers ingezien samen met jeugdreclasseerders.

De inspecties zagen in beide cliëntdossiers een plan van aanpak dat besproken is met de jeugdige en ouders. Jeugdreclasseerders vertellen dat het plan van aanpak is gebaseerd op het vonnis van de rechter en dat dit een plan moet zijn van de jeugdige zelf: de jeugdige moet erachter staan. In het eerste contact met de jeugdige bespreekt de jeugdreclasseerder de voorwaarden die in het vonnis staan. Vervolgens stelt de jeugdreclasseerder samen met de jeugdige de doelen op. Een jeugdreclasseerder merkt op dat het een groot plan is om met de jeugdige en ouders te bespreken.

23 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Jeugdreclasseerder: “Het is het plan van de jeugdige zelf en de jeugdreclassering helpt daarbij”

Tekortkomingen -

JBN bepaalt te weinig samen met de jeugdige en ouders de hulpvraag, de doelen en de vorm van de in te zetten hulp. Dit is wel belangrijk voor de effectieve uitvoering van de maatregel.

Norm 1b.2

Oordeel Het plan sluit aan op de (verklarende) analyse.

Waar kijken de inspecties naar? Er is een door ouders en jeugdige zoveel mogelijk gedragen plan van aanpak (gedragen koers) gebaseerd op een brede analyse van de problematiek, waarin doelen zijn geformuleerd en waarin staat welke hulp nodig is om de doelen te bereiken. Om te borgen dat de hulp doeltreffend is, werken professionals planmatig. Het moet voor de jeugdige, ouders en professionals duidelijk zijn wat de doelen van de hulp zijn en hoe zij hieraan werken. De doelen en afspraken zijn ontwikkelingsgericht, haalbaar, concreet en actueel. Het plan sluit aan bij de analyse: De doelen en de in te zetten hulp leiden redelijkerwijs tot het afwenden van de onveiligheid, de ontwikkelingsbedreiging en/of het recidiverisico.

Plan van aanpak In de gesprekken met ouders horen de inspecties dat de doelen van de hulp en hoe hieraan gewerkt wordt vaak niet duidelijk zijn. Een ouder vertelt dat na twee jaar de jeugdzorgwerker nog geen plan van aanpak heeft opgesteld. Een andere ouder vertelt de inspecties dat de jeugdzorgwerker niet reageert op haar vragen wat betreft het plan van aanpak omdat ze vindt dat het plan niet aansluit op de situatie en de jeugdige. Een jeugdige vertelt dat de jeugdzorgwerker het dossier met voorgaande informatie niet wilde lezen omdat deze te groot zou zijn. De jeugdige heeft hierdoor niet het idee dat de jeugdzorgwerker de jeugdige kent en weet wat nodig is. Uit de antwoorden van ouders en jeugdigen op de online vragenlijsten blijkt dat 50% vindt dat de doelen aansluiten bij de context en problematiek van de jeugdige en 50% vindt dat dit niet zo is. 56% geeft aan dat de doelen voldoende duidelijk zijn en 44% vindt van niet. In gesprek met de teammanagers, gedragswetenschappers en praktijkbegeleiders horen de inspecties dat er een verschil te zien is in de kwaliteit van het plan van aanpak van de jeugdzorgwerkers. Door de vele personeelswisselingen zijn er veel nieuwe medewerkers die nog moeten leren om zorgpunten en krachten uit de verschillende informatiebronnen te halen en daarnaast hun eigen bevindingen te beschrijven, vertellen zij.

Het goed tot de kern komen en dit vervolgens opschrijven is voor meerdere jeugdzorgwerkers een leerpunt en praktijkbegeleiders vertellen dat zij jeugdzorgwerkers hierin stapsgewijs meenemen.

24 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Dossiers De inspecties hebben in tien van de twintig cliëntdossiers gezien dat het plan van aanpak niet aansluit op de brede analyse van de problematiek, het plan van aanpak ontbreekt en/of daarnaast geen doelen bevat. De inspecties zagen dat in drie cliëntdossiers dat er tekst gekopieerd en geplakt is uit het raadsrapport en de beschikking van de rechtbank. In twee cliëntdossiers zien de inspecties dat de doelen uit het plan van aanpak enkel zijn gebaseerd op informatie uit het raadsrapport. Het plan is niet gebaseerd op een samenhangend en actueel beeld van de context van de jeugdige en niet in samenspraak met het gezin opgesteld. In één van de dossiers zien de inspecties dat de jeugdzorgweker een samenhangend en actueel beeld van de context van de jeugdige en een analyse op de problematiek in het dossier terug laat komen. De inspecties zien bijvoorbeeld in dit dossier dat er sprake is van schoolverzuim en dat hiervoor een doel opgesteld is. Tekortkomingen -