Bijlage I onderzoeksrapport sturen op jeugdhulp
Tekst van het document
Sturen op jeugdhulp Rapportage
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Juli 2023
Colofon Rekenkamer Súdwest-Fryslân dr. M.S. (Marsha) de Vries CPC (secretaris) drs. J.H. (Jet) Lepage MPA (voorzitter) dr. R.J. (Rick) Anderson (lid)
Contactgegevens Postadres: Postbus 10.000, 8600 HA Sneek E-mail: rekenkamer@sudwestfryslan.nl Website: www.gemeentesudwestfryslan.nl
Sturen op jeugdhulp
2
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Inhoud HOOFDSTUK 1 ONDERZOEK NAAR JEUGDHULP: AANLEIDING & PERSPECTIEF ... 6 1.1 UITDAGINGEN IN HET JEUGDDOMEIN ........................................................................ 6 1.2 STUREN OP DE TEKORTEN IN DE JEUGDHULP ............................................................... 6 1.3 DE POSITIE VAN GEMEENTERADEN ........................................................................... 8 1.4 DOELSTELLING & ONDERZOEKSVRAGEN ...................................................................10 1.5 ONDERZOEKSMETHODEN .....................................................................................10 1.6 LEESWIJZER ...................................................................................................10 HOOFDSTUK 2 INZICHT IN ONTWIKKELINGEN IN DE JEUGDHULP ...................
12 2.1 ONTWIKKELINGEN IN AARD EN OMVANG VAN HET JEUGDHULPGEBRUIK ................................12 2.2 ONTWIKKELINGEN IN DE KOSTEN VAN JEUGDHULP .......................................................13 2.2.1 Begrote versus gerealiseerde kosten van jeugdhulp .............................................13 2.2.2 Financiële alertheid op basis van beperkte informatie in 2018................................14 2.2.3 Aandacht voor het structurele karakter van overschrijding op jeugdhulp in 2019 .........15 2.2.4 Oplopende kosten jeugdhulp maken ombuigingen noodzakelijk in 2020 .....................15 2.2.5 Een toename van relatief dure maatwerktrajecten in 2021 ....................................16 2.2.6 Financiële ruimte door compensatie van het Rijk in 2022 ......................................17 HOOFDSTUK 3 STUREN OP DE INZET VAN JEUGDHULP .....................................
19 3.1 TOEGANG TOT JEUGDHULP ...................................................................................19 3.1.1 Kaders .....................................................................................................19 3.1.2 Uitgangspunten..........................................................................................19 3.1.3 Werken in integrale gebiedsteams ..................................................................20 3.1.4 Verschillende toegangspoorten tot jeugdhulp ....................................................20 3.2 SAMENWERKING IN DE KETEN ...............................................................................21 3.2.1 Samenwerking in het voorveld .......................................................................21 3.2.2 Resultaatgericht samenwerken met jeugdhulpaanbieders .....................................22 3.2.3 Sturen op uitgaven .....................................................................................22 3.2.4 Samenwerking vanuit het perspectief van een aanbieder ......................................23 3.3 REGIONALE SAMENWERKING ................................................................................24 3.3.1 Gezamenlijke inkoop en bekostiging jeugdhulp ..................................................24 3.3.2 Lokaal versus regionaal contractmanagement
....................................................26 3.3.3 Gezamenlijk transformeren van de jeugdhulp ....................................................26
Sturen op jeugdhulp
3
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
3.3.4 Hervormingsagenda Jeugd ............................................................................27 3.4 MONITORING ..................................................................................................28 HOOFDSTUK 4 PERSPECTIEF VAN DE RAAD ...................................................... 29 4.1 HET PERSPECTIEF TEN TIJDE VAN DE TRANSITIE ..........................................................29 4.2 HET PERSPECTIEF VAN DE RAAD IN 2023 .................................................................29 HOOFDSTUK 5 ANALYSE, CONCLUSIES & AANBEVELINGEN .............................. 32 5.1 ANALYSE .......................................................................................................32 5.2
CONCLUSIES................................................................................................35
5.3
AANBEVELINGEN… .........................................................................................36
BIJLAGE I NORMENKADER ................................................................................ 38 BIJLAGE II DOCUMENTEN ................................................................................. 41 BIJLAGE III RESPONDENTEN ............................................................................ 42 BIJLAGE IV FUNCTIES CENTRUMGEMEENTE SDF .............................................. 43 BIJLAGE V BESTUURLIJKE REACTIE .................................................................. 46 BIJLAGE VI NAWOORD REKENKAMER ............................................................... 48
Sturen op jeugdhulp
4
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Sturen op jeugdhulp
5
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Hoofdstuk 1 Onderzoek naar jeugdhulp: aanleiding & perspectief 1.1 Uitdagingen in het jeugddomein Met ingang van 1 januari 2015 zijn er door de komst van de Jeugdwet grote veranderingen doorgevoerd in de hulpverlening aan jeugdigen en hun gezinnen. Als gevolg hiervan hebben gemeenten een grotere bestuurlijke en financiële verantwoordelijkheid gekregen in het jeugddomein. Ook is er gekozen voor een transformatie in de aanpak van de problemen. Er moet meer regie op de ingezette jeugdhulp komen, problemen moeten integraal worden aangepakt en er moet een verschuiving plaatsvinden van dure specialistische hulpverlening naar de preventieve en vrij toegankelijke zorg. De transformatie van de jeugdhulp gaat gepaard met een bezuinigingsopgave en dat blijkt voor veruit de meeste Nederlandse gemeenten een grote uitdaging. Anno 2021 worden veel Nederlandse gemeenten voor wat betreft het jeugddomein geconfronteerd met grote financiële tekorten, sturingsproblemen en zorgen over de kwaliteit van zorg en ondersteuning. Op 9 oktober 2020 kopte de Leeuwarder Courant: “Structureel tekort bij tien Friese gemeenten door onvoldoende grip op jeugdzorg”. De gemeente Súdwest-Fryslân is één van deze gemeenten. In dat jaar laat het jaarverslag van de gemeente zien dat er sprake is van een overschrijding op specialistische jeugdhulp die in het bijzonder het gevolg was van de uitgaven aan maatwerk.
De jeugdhulp legt een steeds groter beslag op de gemeentelijke begroting. Oplopende tekorten op het gebied van jeugdhulp hebben ook gevolgen voor andere taken van de gemeente. Het onderwerp staat hoog op de agenda bij veel gemeenten, waaronder de gemeente SúdwestFryslân. Daarbij gaat het over inzicht in de ontwikkelingen in de kosten, maar ook over de vraag hoe deze in de hand gehouden kunnen worden, met andere woorden, welke mogelijkheden tot sturing gemeenten hebben in het jeugddomein. De rekenkamer heeft op basis van deze ontwikkelingen en op basis van signalen vanuit de raad dat er naar meer grip op de jeugdhulp wordt gezocht, besloten een onderzoek uit te voeren naar de mogelijkheden van de gemeente om te sturen op de jeugdhulp.
1.2 Sturen op de tekorten in de jeugdhulp Gemeenten bepalen zelf hoe zij het jeugdhulpsysteem lokaal inrichten. Daarvoor moet de Jeugdwet worden vertaald naar lokaal beleid, moet de toegang tot jeugdhulp worden georganiseerd worden en moeten beleidsregels en verordeningen worden opgesteld. Verder moet de contractering/inkoop van jeugdhulp bij zorgaanbieders, waaronder het contractmanagement, worden geregeld en moeten allerhande backofficetaken worden vormgegeven, waaronder de monitoring van de jeugdhulp. Gemeenten zoeken naar grip op de (financiële) ontwikkelingen die zich momenteel voordoen in de jeugdhulp. In recent onderzoek1 is geïnventariseerd welke mogelijkheden gemeenten binnen voorgenoemde opgaven hebben om de tekorten in de jeugdhulp tegen te gaan. Grofweg zijn dit: 1 PBLQ in opdracht van Divosa, Rekenkamers over het sociaal domein, januari 2020; Rekenkamercommissie
’s-Hertogenbosch, Sturing op jeugdhulp, maart 2021; Andersson Elffers Felix (AEF), Stelsel in groei. Een onderzoek naar financiële tekorten in de jeugdzorg, 2020.
Sturen op jeugdhulp
6
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
1. De grip op de toegang verbeteren Jeugdhulpvoorzieningen zijn toegankelijk via de gemeente, maar er zijn ook andere toegangspoorten, zoals de huisartsen en de gecertificeerde instellingen. In de praktijk blijkt het merendeel van de verwijzingen plaats te vinden via niet-gemeentelijke instellingen waardoor gemeenten maar beperkte controle hebben op de verwijzingen en daarmee op de kosten. Door onder meer het verbeteren van de samenwerking met de huisartsen, het organiseren van laagdrempelige toegang en het beter afstemmen van het aanbod op de vraag proberen gemeenten hun grip op de toegang te versterken. 2. In de inkoop- en bekostigingssystematiek meer aandacht besteden aan kostenbeheersing Inkopen van jeugdhulp kan op verschillende manieren: via het zelf uitvoeren van de diensten, subsidie of aanbesteding. Gemeenten moeten keuzes maken ten aanzien van welke aanbieders worden gecontracteerd, het aantal te contracteren aanbieders, de samenwerkingsvorm en de sturing op de aanbieders. Door regionale samenwerking in de inkoop van bepaalde vormen van zorg en ondersteuning proberen gemeenten de uitvoerings- en administratiekosten terug te dringen die veelal het gevolg zijn van een groot aantal gecontracteerde zorgaanbieders.
Gemeenten kunnen voor de jeugdzorg kiezen voor drie soorten bekostigingsmodellen: productiebekostiging (ook wel: pxq-bekostiging), resultaatbekostiging en populatiebekostiging. Het bekostigingsmodel bepaalt op grond van welke achterliggende redenatie een zorgaanbieder wordt betaald en van elk bekostigingsmodel gaat een andere financiële prikkel uit voor de hoeveelheid zorg die wordt geboden. 3. Meer aandacht besteden aan de realisatie van de oorspronkelijke transformatiedoelstellingen Verschillende doelstellingen van de transformatie blijken in veel gemeenten nog onvoldoende vorm te hebben gekregen. Denk aan meer integrale hulpverlening, het versterken van de samenwerking met zorgaanbieders en partners in het voorliggend veld en de (hoge) verwachtingen van de preventieve werking van het voorliggend veld en preventieve maatregelen om de-medicalisering te bereiken. 4. In de uitvoering de grip op de financiën versterken Ten tijde van de decentralisatie van de jeugdhulp was er onvoldoende zicht bij gemeenten op beschikbare budgetten en de omvang van de zorgvraag. Inmiddels is gebleken dat er sprake is van een gat tussen de gemeentelijke uitgaven en de bijdragen die gemeenten vanuit het Rijk ontvangen. In veel gemeenten schiet de monitoring van de kostenontwikkeling van de jeugdhulp tekort. 5.
In de uitvoering de grip op de effectiviteit van de zorg versterken Veel gemeenten ervaren een gebrek aan inzicht in de effectiviteit van de geboden zorg. Veelal zijn de beleidsdoelstellingen niet duidelijk of meetbaar geformuleerd, zodat ook de resultaten niet helder kunnen worden weergegeven. Ook worden de doelstellingen onvoldoende uitgewerkt in de contracten met hulpverleners. Dit leidt tot onvoldoende zicht op de kwaliteit en doelmatigheid van de geboden zorg en ondersteuning en daarmee tot onvoldoende sturing hierop.
Sturen op jeugdhulp
7
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
1.3 De positie van gemeenteraden Gemeenteraden zoeken naar manieren om beter zicht te krijgen op en sturing te geven aan de (financiële) ontwikkelingen in de jeugdhulp. Zij lopen daarbij tegen verschillende uitdagingen aan. In 2020 concludeerde de Raad voor het Openbaar Bestuur (ROB) in een onderzoek naar de sturende rol van gemeenteraden in het sociaal domein dat zorgthema’s, zoals de jeugdhulp, nog steeds een weinig politiek karakter hebben. Dit geldt zowel voor de achterliggende visie op deze taken als voor de afwegingen die gemeenten moeten maken om de schaarse middelen over het sociaal domein te verdelen. Dit heeft volgens de ROB verschillende oorzaken, waaronder de aard van het onderwerp (2020, p.4): “Gemeenteraadsleden willen zo goed mogelijke zorg en ondersteuning voor iedere bewoner en vinden het moeilijk om daarin (politieke) keuzes te maken. Hun terughoudendheid heeft onder andere te maken met het gegeven dat iedere keuze in beleid het leven van kwetsbare inwoners kan raken. Het wordt nog lastiger als de uitkomst van keuzes in beleid moeilijk te voorspellen blijkt”. Daarnaast, zo concludeert de ROB, is er niet veel alternatief om uit te kiezen als kadernota’s en beleidsnota’s vooral als hamerstuk worden voorgelegd aan raadsleden zonder dat zij zorgvuldig meegenomen zijn in het proces dat daaraan voorafgaat.
En ook worstelen gemeenteraden nog met hun plek in de regionale samenwerkingsverbanden en hebben ze te maken met het Rijk dat tussen de alledaagse hectiek door ingrijpt en, zonder dat daarbij altijd wordt gezocht naar afstemming, aanpassingen in de wet- en regelgeving doet. Hierdoor wordt de sturingsruimte van raadsleden en hun gevoel van eigenaarschap over beleid in het sociaal domein beperkt, aldus de ROB. De ROB heeft uit de bevindingen van zijn onderzoek drie factoren gedestilleerd die van invloed zijn op de sturingsruimte van gemeenteraden. Twee daarvan zijn interne factoren, te weten de aard van het bestuurlijk proces en de bestuurscultuur binnen gemeenten. De derde is de invloed van de in het sociaal domein steeds veranderende dynamiek en de grote hoeveelheid belanghebbenden, met andere woorden, de bestuurlijke context.
Sturen op jeugdhulp
8
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Tabel 1.1 De sturingsruimte van gemeenteraden Factor
Uitwerking
Aard van het bestuurlijk proces Er is sprake van een gebrek aan politieke discussie
Beperking door landelijke, wettelijke kaders Beperking door overdracht beleid aan de regio Onvoldoende kennis van beleidsruimte bij gemeenteraad Ontbreken van scenario’s in voorstellen college; er worden overwegend enkelvoudige voorstellen voorgelegd Financiële kaders zijn bepalend door groeiende tekorten Terughoudendheid bij gemeenteraden om te bezuinigen op m.n. jeugdhulp Onvoldoende gebruik van kadernota’s als sturingsinstrument (normeren, opdrachtformulering, randvoorwaarden)
Bestuurscultuur Er bestaat een verschil tussen hoe de gemeenteraad zijn rol als hoogste bestuursorgaan zou willen invullen en de manier waarop dat in de praktijk gebeurt
Informatiebehoefte richting college onvoldoende afgebakend door gemeenteraden; informatievoorziening is aanbod- en niet vraaggestuurd Bestuurlijke en inhoudelijke kaders onvoldoende duidelijk voor gemeenteraden Gemeenteraden nemen onvoldoende initiatief voor kaderstelling Niet professionaliseren, maar politiseren Door onvoldoende kaderstelling ook onvoldoende invulling controlerende rol raad
Bestuurlijke context De bestuurlijke context is complex, brengt politieke en procedurele dilemma’s met zich mee en is door steeds veranderende wetten en regels weinig constant
Complexe dynamiek en relaties tussen spelers in het sociaal domein o Gemeenten-zorgaanbieders (overheid versus markt) o Gemeenten-regio (verlegd bestuur) o Gemeenten-Rijk Effecten beleid lastig voorspelbaar door geen eenduidige relatie tussen activiteiten in en resultaten van het beleid Aard van de problematiek
Bron: Raad voor het Openbaar Bestuur, Decentrale taak is politieke zaak. Naar een sturende rol van de gemeenteraad in het sociaal domein, 2020.
Sturen op jeugdhulp
9
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
1.4 Doelstelling & onderzoeksvragen Doel van dit rekenkameronderzoek is om inzichtelijk te maken op welke wijze de jeugdhulp in de gemeente Súdwest-Fryslân zich heeft ontwikkeld en op welke wijze de gemeente, en in het bijzonder de gemeenteraad, invulling geeft aan de sturingsmogelijkheden met betrekking tot (de kostenontwikkeling in) de jeugdhulp. Vervolgens zijn er aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de wijze waarop in de toekomst invulling gegeven kan worden aan die sturingsruimte. Hiervoor zijn de volgende onderzoeksvragen beantwoord: 1. Hoe hebben de kosten voor de jeugdhulp zich de afgelopen vijf jaar ontwikkeld en welke oorzaken liggen ten grondslag aan deze ontwikkeling? 2. Welke mogelijkheden heeft de gemeente Súdwest-Fryslân om te sturen op de ontwikkelingen in (de kosten van) de jeugdhulp en in hoeverre wordt hiervan gebruik gemaakt? 3. Op welke wijze geeft de raad invulling aan zijn kaderstellende en controlerende rol voor wat betreft de jeugdhulp? En hoe zijn het bestuurlijk proces, de bestuurscultuur en de bestuurlijke context hierop van invloed? 4. In hoeverre en op welke wijze kan de gemeente beter in staat worden gesteld zijn sturingsruimte voor wat betreft de jeugdhulp in te vullen?
1.5 Onderzoeksmethoden Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn verschillende onderzoeksmethoden ingezet. Op basis van eerder (rekenkamer)onderzoek is allereerst een normenkader opgesteld aan de hand waarvan de bevindingen in dit onderzoek getoetst kunnen worden. Dit normenkader is opgenomen in bijlage I. Vervolgens vond er een analyse plaats van relevante (beleids)documenten (zie bijlage II voor een overzicht). Al eerder, in 2014, deed de rekenkamer onderzoek naar de jeugdhulp in de gemeente Súdwest-Fryslân. Destijds stond de vraag centraal: Wat is de stand van zaken met betrekking tot de transitie en transformatie van de jeugdzorg in Súdwest-Fryslân en welke acties moeten nog ondernomen worden voordat de nieuwe Jeugdwet per 1 januari 2015 in werking treedt? Ook de bevindingen uit dat onderzoek werden meegenomen in het huidige onderzoek van de rekenkamer. Vervolgens werden ontwikkelingen in de kosten van de verschillende vormen van jeugdhulp geanalyseerd. Daarnaast werden interviews gehouden met verschillende vertegenwoordigers vanuit de ambtelijke organisatie en werd er gesproken met de portefeuillehouder jeugd en jeugdzorg. Een overzicht van de respondenten is weergegeven in bijlage III. Ook werd er een enquête uitgezet onder raadsleden. Deze werd door acht raadsleden ingevuld.
Aanvullend aan de enquête werd er gesproken met verschillende raadsleden die jeugdhulp in portefeuille hebben. Tot slot vonden er gesprekken plaats met een tweetal vertegenwoordigers van GGZ Friesland om zo een indruk te krijgen van de ervaringen van een aanbieder met de samenwerking met gemeenten.
1.6 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt inzicht gegeven in de aard en omvang van het gebruik van jeugdhulp en in de financiële ontwikkelingen gedurende de afgelopen vijf jaar. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 beschreven hoe in de gemeente Súdwest-Fryslân de sturing op de jeugdhulp vorm
Sturen op jeugdhulp
10
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
krijgt. In hoofdstuk 4 komen de ervaringen van raadsleden aan bod waarna in hoofdstuk 5 een de analyse, conclusies en aanbevelingen worden gepresenteerd.
Sturen op jeugdhulp
11
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Hoofdstuk 2 Inzicht in ontwikkelingen in de jeugdhulp 2.1 Ontwikkelingen in aard en omvang van het jeugdhulpgebruik Sinds 2018 groeit het aandeel jongeren met jeugdhulp in Súdwest-Fryslân, in het bijzonder het aandeel jongeren dat een vorm van ambulante hulpverlening 2 ontvangt. In 2022 nam het jeugdhulpgebruik af en ontving in de gemeente Súdwest-Fryslân ruim tien procent van de jongeren tot 18 jaar een vorm van jeugdhulp. De gemeente onderscheidt zich voor wat betreft het jeugdhulpgebruik niet wezenlijk van andere gemeenten met een vergelijkbare omvang. Figuur 2.1 Aandeel jongeren met jeugdhulp
Aandeel jongeren met jeugdhulp t/m 18 jaar 14 12 10 8 6 4 2 0 2018 Jeugdhulp totaal
2019
2020
Jeugdhulp zonder verblijf
2021
2022
Jeugdhulp met verblijf
Bron: CBS Monitor Sociaal Domein. In de begroting voor 2022 werd geconstateerd dat in de gemeente Súdwest-Fryslân het aantal hulpvragen met betrekking tot jeugd is toegenomen en dat daarnaast de problematiek complexer is geworden. Dit leidt er toe dat er meer jongeren een beroep doen op de duurdere zorg. Ook in de interviews komt naar voren dat de vraag naar jeugdhulp en het jeugdhulpgebruik de laatste jaren zijn toegenomen en dat de problematiek van kinderen en jongeren complexer is geworden. Door de corona pandemie lijken problemen nu meer zichtbaar te worden, maar ook voor corona speelden deze ontwikkelingen al. Mogelijke verklaringen die worden gegeven zijn het toenemend aantal vechtscheidingen en de rol van social media in het leven van jongeren. Maar wellicht wordt er door het werken met integrale gebiedsteams nu breder gekeken naar wat er speelt in gezinnen waardoor de gemeente ook meer problemen in beeld krijgt. De meest recente cijfers laten in 2022 een lichte daling van het jeugdhulpgebruik in de gemeente Súdwest-Fryslân zien.
2 Bij ambulante jeugdhulp woont het kind of de jongere thuis en krijgt het op afspraak hulp. Daarvoor
komt een hulpverlener thuis, op school of gaat het kind of de jongere naar een jeugdhulpaanbieder.
Sturen op jeugdhulp
12
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
2.2 Ontwikkelingen in de kosten van jeugdhulp 2.2.1 Begrote versus gerealiseerde kosten van jeugdhulp Niet alleen het gebruik van jeugdhulp neemt toe, ook de kosten daarvan zijn de afgelopen jaren gestegen in de gemeente Súdwest-Fryslân. Dit geldt zowel voor de totale kosten als de kosten afgezet tegen het aantal inwoners van de gemeente. De begrote kosten stegen ook, maar waren nog niet op het niveau van de kosten die daadwerkelijk werden gerealiseerd. Wel is het verschil tussen werkelijke en begrote kosten aanzienlijk kleiner geworden en lijkt er recent dus realistischer te worden begroot in de gemeente Súdwest-Fryslân. Figuur 2.2 Kosten jeugdhulp totaal
Gerealiseerde en begrote kosten jeugdhulp totaal 30000 25000 20000 15000
10000 5000 0 2018
2019
2020
2021
Gerealiseerde kosten totaal (x 1.000 euro)
Begrote kosten totaal (x 1.000 euro)
Bron: CBS Monitor Sociaal Domein.
Sturen op jeugdhulp
13
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Figuur 2.3 Kosten jeugdhulp per 1.000 inwoners
Gerealiseerde en begrote kosten jeugdhulp per 1.000 inwoners 400 300 200 100 0 2018
2019
2020
2021
Gerealiseerde kosten per 1.000 inwoners Begrote kosten per 1.000 inwoners
Bron: CBS Monitor Sociaal Domein.
2.2.2 Financiële alertheid op basis van beperkte informatie in 2018 In 2018 is in de Friese gemeenten een nieuwe inkoopsystematiek tot stand gekomen. In het volgende hoofdstuk wordt hier nader op ingegaan. Dit inkoopmodel zou in vergelijking met het oude model eerder inzicht in de te verwachten verplichtingen ten laste van het zorgbudget moeten geven. In de bestuursrapportage over augustus en september 2018 wordt geconstateerd dat de (financiële) bevindingen over de eerste 8 maanden van 2018 aanleiding geven tot financiële alertheid en het afgeven van een winstwaarschuwing over het te verwachten resultaat. De gemeente spreekt de verwachting uit dat er sprake zal zijn van een overschrijding van het begrote jeugdhulpbudget voor 2018. Bij het inzichtelijk maken van de kosten van de jeugdhulp is het lastig dat de verantwoordingen van de zorgaanbieders deels pas in de loop van maart/april van het volgende kalenderjaar ontvangen worden. Via actieve informatie wordt de raad op 23 oktober 2018 door het college geïnformeerd over het verwachte tekort op de jeugdhulp.
De afhankelijkheid in de informatievoorziening van de Centrumregeling samenwerking Sociaal Domein Fryslân, waarover meer in het volgende hoofdstuk, en de aanbieders maakt dat het college tot de conclusie komt dat er nog te veel onzekerheden zijn om een realistische inschatting te maken van de hoogte van de overschrijding in de gemeente Súdwest-Fryslân en dat zij het dan ook niet opportuun vindt om bedragen te noemen. Wel worden er verschillende acties genoemd die erop gericht zijn om grip te krijgen op de budgetten voor de jeugdhulp. Een voorbeeld hiervan is een onderzoek dat in opdracht van de gezamenlijke wethouders jeugd is gestart naar de kostenoverschrijdingen en de maatregelen die genomen kunnen worden om de kosten terug te dringen. Daarnaast wordt de pilot Praktijkondersteuner Jeugd bij huisartsen genoemd. In de jaarstukken over 2018 wordt vervolgens geconstateerd dat het resultaat voor de gemeente € 3,4 miljoen nadelig is. Het is met name de overschrijding op het begrote budget voor de Jeugdzorg die dit tekort heeft veroorzaakt. Het wordt als zorgelijk gezien dat een groot deel, namelijk € 3 miljoen, van de overschrijding op de jeugdzorg een structureel karakter heeft. Over het verwachte tekort in de Jeugdzorg is de raad in januari 2019 via actieve informatie geïnformeerd. In de jaarstukken wordt ook verwezen naar de uitkomsten van het eerder
Sturen op jeugdhulp
14
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
genoemde provinciebrede onderzoek naar de oorzaken van het tekort. De overschrijding wordt in het bijzonder veroorzaakt door onevenredig hoge tarieven voor zogenaamde conversiecliënten (cliënten die worden omgezet van het oude naar het nieuwe inkoopmodel), een stapeling van trajecten, het niet strikt volgen van het administratieprotocol en de overheveling van cliënten uit de Wet langdurige zorg. De uitkomsten van dit rapport en de aanbevelingen ten aanzien van de gemeente Súdwest-Fryslân worden aangeboden aan de raad. 2.2.3 Aandacht voor het structurele karakter van overschrijding op jeugdhulp in 2019 In de bestuursrapportage van april 2019 wordt bevestigd dat er, zoals ook in de jaarrekening 2018 werd aangegeven, sprake is van een structurele overschrijding van € 3 miljoen op het begrote bedrag voor Jeugdhulp. De gemeente geeft daarbij aan dat zij aan de slag gaat met de aanbevelingen die opgeleverd zijn door de Friese Taskforce jeugd om de overschrijding niet verder op te laten lopen en waar mogelijk terug te dringen. In oktober 2019 constateert de gemeente vervolgens dat er sprake is van een toename in het gebruik van verblijf Jeugd. Dit is een provinciale trend. Dit heeft enerzijds te maken met een toename van het aantal cliënten en anderzijds met het onjuist inzetten van de verschillende verblijfscomponenten door zorgaanbieders.
In de jaarstukken over 2019 wordt gesteld dat het tekort in het programma Sociaal wederom het gevolg is van hogere kosten voor de Jeugdzorg en dat deze overschrijding een structureel karakter heeft, waardoor de gemeente hier ook in de toekomst rekening mee moeten gaan houden. “Onze zorg over de jeugdzorg hebben wij onder de aandacht gebracht bij de VNG en het Rijk. Wij vragen ons serieus af of de zorg in de huidige vorm door gemeenten moeten worden blijven uitgevoerd”, aldus de gemeente Súdwest-Fryslân in de jaarstukken. 2.2.4 Oplopende kosten jeugdhulp maken ombuigingen noodzakelijk in 2020 In de programmabegroting voor 2020 worden forse ombuigingen opgenomen om te komen tot een gezonde meerjarenraming. De noodzaak tot het doorvoeren van deze ombuigingen is met name gelegen in het kunnen bekostigen van de hoge kosten van de jeugdzorg. In mei 2020 beschrijft de gemeente in een bestuursrapportage dat, gezien de structurele overschrijding op de jeugdzorg waarover in de jaarstukken 2019 werd gerapporteerd, er in 2020 weer een overschrijding van eenzelfde omvang wordt verwacht. De gemeente verwacht in de volgende bestuursrapportage een aangescherpte inschatting te kunnen maken waarin de effecten van de genomen maatregelen en de corona zijn meegenomen. Vanaf medio 2020 worden er op een andere manier prognoses gemaakt.
Op basis van de oude methodiek (lineair doortrekken van betaalde kosten) worden er geen tekorten verwacht, maar op basis van de nieuwe prognoses, waarin trends worden meegenomen, op onderdelen wel. Dat laatste wordt echter weer niet onderbouwd door de afgegeven beschikkingen, met als gevolg dat een schatting van het eindejaar resultaat niet gegeven kan worden. Met name de (beperkte) aansluiting tussen beschikkingen en betalingen blijkt lastig in het voorspellen van de kostenontwikkelingen in de jeugdhulp. De gemeente wil de monitoring de komende periode doorontwikkelen en geeft daarnaast aan via beleid in te blijven zetten op het beheersen van de kosten, in het bijzonder door:
Vergroten invloed gemeente op directe verwijzingen. Uitbreiden van praktijkondersteuners huisartsen (POH) Jeugd. Onderzoeken andere organisatie gebiedsteams. Versterken contractmanagement en toezicht. Aanscherping contracten jeugdhulp. Inzet op kosten Verblijf.
Sturen op jeugdhulp
15
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
In de bestuursrapportage van augustus 2020 geeft de gemeente aan dat prognoses op het totaal redelijk overeenkomen met de begroting. In deze rapportage wordt onder meer aangegeven dat de intensievere sturing op Verblijf zijn vruchten lijkt af te werpen. In de volgende bestuursrapportage van september-oktober 2020 wordt aangegeven dat er inmiddels aansluiting is tussen beschikkingen en betalingen. Er worden nu ook prognoses gemaakt op basis van verplichtingen. Op basis van verschillende prognosemethoden wordt een tekort verwacht van € 900.000 op het jeugddomein en er wordt vervolgens een begrotingswijziging voorgesteld voor de onderdelen Verblijf, Specialistische Ondersteuning, Landelijk werkende instellingen en jeugd/onderwijs. Verder wordt in deze bestuursrapportage, in antwoord op vragen die zijn gesteld in de Commissie Boarger en Mienskip van 17 juni 2020, een overzicht gegeven van het aantal cliënten per voorziening gedurende de eerste tien maanden van 2020. In de bestuursrapportage van november-december wordt dit overzicht aangevuld met de laatste twee maanden van 2020. De prognose jeugdzorg laat in deze laatste bestuursrapportage in totaliteit een tekort zien van € 250.000 ten opzichte van de prognose zoals die in de bestuursrapportage over september-oktober is gegeven.
Het tekort is met name te wijten aan hogere kosten voor Hoog specialistische jeugdzorg en hogere kosten voor Maatwerk voor de cliënten die de meeste zorg nodig hebben. De overschrijding hier is voor een groot deel te herleiden naar een enkele cliënt waarvan kosten van 2018 en 2019 zijn gedeclareerd. Ook in de jaarstukken over 2020 wordt gewezen op de nieuwe manier van prognoses maken die in 2020 in gang werd gezet. Hierbij zijn de lichte en specialistische jeugdhulp altijd in samenhang bekeken. Op totaalniveau komt de jaarrekening nagenoeg overeen met de prognoses, er is een verschil van € 45.000 negatief. Voor de jaarrekening ligt de verantwoording een niveau lager en daar laat de lichte ondersteuning een onderschrijding zien van rond de € 800.000, terwijl er op specialistische ondersteuning sprake is van een overschrijding van eenzelfde grootte. De wijze van prognoses maken wordt doorontwikkeld om ook de onderlinge verdeling tussen lichte en specialistische ondersteuning juister in te schatten. 2.2.5 Een toename van relatief dure maatwerktrajecten in 2021 In de bestuursrapportage van april 2021 worden verschillende begrotingswijzigingen voorgesteld, met in totaal een nadelig effect van € 184.000 op het begrote resultaat. Dit nadeel komt vooral door hogere subsidies aan Gecertificeerde Instellingen voor jeugdbescherming.
Deze subsidies worden beschikt via SDF en wordt aan de hand van een verdeelsleutel doorberekend aan de afzonderlijke gemeenten. Door een toename van het aantal kinderen dat in voorgaande jaren bij de GI’s werd geplaatst door de rechtbank, lopen de bedragen op. In de bestuursrapportages van mei/juni en juli/augustus wordt weer een overzicht gegeven van het aantal cliënten per voorziening. In de bestuursrapportage van september/oktober wordt gewezen op de extra middelen die vanuit de Meicirculaire beschikbaar zijn gekomen voor de wachttijden in de specialistische jeugdzorg. De gemeente Súdwest-Fryslân werkt samen met SDF en de andere Friese gemeenten aan plannen hiervoor en wil de extra middelen inzetten om de kosten die voortvloeien uit die plannen te dekken. De gemeente Súdwest-Fryslân kan maatwerktrajecten inzetten De inzet hiervan is erop gericht om passende hulp op maat te bieden aan een jeugdige en zijn of haar systeem. Een maatwerkcontract kan aan de orde zijn wanneer de te bieden ondersteuning niet past binnen een profiel3 of wanneer er sprake is van een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Ook als er sprake is van stapeling van hulpsoorten kan een maatwerkcontract in bepaalde gevallen een optie zijn. De looptijd die veelal in beginsel wordt aangehouden is zes maanden of zo kort 3 Een profiel geeft de aard van de ondersteuningsbehoefte van de jeugdige weer.
Sturen op jeugdhulp
16
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
mogelijk, dit is casusafhankelijk. Na deze periode wordt gekeken of de ondersteuning al dan niet geboden kan worden via de reguliere mogelijkheden of dat maatwerk, na uitvoerige onderbouwing, aan de orde blijft. Sinds het begin van 2021 constateert de gemeente dat er een behoorlijke toename is van het aantal maatwerktrajecten, zowel in aantallen als in bedrag. Tot en met september zijn er circa 30 maatwerkovereenkomsten afgesloten ter waarde van 1,6 miljoen euro. In de begroting voor 2021 is hier geen rekening mee gehouden. De oorzaak van de toename wordt op verschillende manieren geduid in een managementrapportage. Enerzijds ziet de gemeente steeds meer een stevige houding van jeugdzorgaanbieders die vaker lijken aan te dringen op een maatwerkconstruct doordat ze aangeven dat het profiel en intensiteit de lading niet lijkt te dekken. Anderzijds zorgen de wachttijden bij de gebiedsteams voor verminderde regievoering op casuïstiek en minder tijd om scherper te ‘onderhandelen’ met aanbieders. De verminderde regievoering zorgt er daarnaast voor dat bestaande maatwerkovereenkomsten na de eerste periode duurzaam worden verlengd waarbij dus dezelfde intensiteit aan hulp ingezet is en blijft. Het komt bovendien vaker voor dat als gevolg van de wachttijd bij de gekozen aanbieder de problematiek verergerd is en reguliere profielen niet meer kunnen worden ingezet.
In de jaarstukken over 2021 wordt door de gemeente Súdwest-Fryslân geconstateerd dat er sprake is van € 1,0 miljoen nadeel met betrekking tot specialistische jeugdhulp, omdat de betalingen over afgelopen jaren hoger zijn dan op basis van de aangeleverde productieverantwoordingen van aanbieders mocht worden verwacht. Daarnaast blijkt er sprake te zijn van een negatieve afwijking van € 343.000, omdat er vaker duurdere vormen van specialistische jeugdhulp worden ingezet en dan vooral hersteltrajecten en maatwerktrajecten. Bovendien declareren de aanbieders meer binnen de afgegeven indicaties dan afgelopen jaren het geval was, een ontwikkeling die ook landelijk wordt gezien. Tegenover deze nadelige afwijkingen staan twee positieve afwijkingen. Ten eerste hebben in 2021 minder kinderen gebruik gemaakt van een vorm van specialistische jeugdhulp met verblijf waardoor de kosten € 375.000 lager uitvallen. Daarnaast is er provinciaal een hogere doeluitkering van het Rijk ontvangen, waardoor het aandeel van de gemeente in Veilig Thuis Friesland € 50.000 lager is. 2.2.6 Financiële ruimte door compensatie van het Rijk in 2022 In de Programmabegroting voor 2022 wordt gewezen op de forse ombuigingen die zijn opgenomen in de Programmabegroting 2020 om te komen tot een gezonde meerjarenraming.
De noodzaak tot het doorvoeren van deze ombuigingen was met name gelegen in het kunnen bekostigen van de hoge kosten van de jeugdzorg. De gemeente constateert dat nu het Rijk compensatie heeft toegekend voor de kosten die gemeenten maken voor de jeugdzorg, de aanleiding voor de ombuigingen voor een groot deel is weggenomen. Daarnaast merkt de gemeente in de programmabegroting voor 2023 op dat de toen opgenomen ombuigingen ambitieus en niet realistisch waren. Dit rechtvaardigt het opnieuw beoordelen van de noodzaak van de opgenomen ombuigingen, aldus de gemeente. De compensatiebedragen geven de gemeente de financiële ruimte om een deel van de ombuigingen terug te draaien. In de programmabegroting voor 2023 wordt er daarnaast op gewezen dat gelijktijdig met het bericht over de extra middelen voor Jeugdzorg duidelijk is geworden hoe gemeenten om moeten gaan met de landelijke kortingen van € 100 miljoen in 2024 en € 500 miljoen vanaf 2025. Al eerder was bekend geworden dat het Rijk deze korting voor haar rekening neemt. Gemeenten krijgen echter wel daadwerkelijk minder bijdrage van het Rijk. Dit betekent lagere inkomsten in de algemene uitkering. Voor de gemeente Súdwest-Fryslân gaat het om bedragen van € 500.000 in 2024 en € 2.600.000 vanaf 2025. Tegenover deze lagere inkomsten staat dat gemeenten ook
Sturen op jeugdhulp
17
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
voor eenzelfde bedragen rekening mogen houden met lagere kosten. Daardoor heeft de verlaging van de inkomsten per saldo geen nadelig effect op de begrotingen van gemeenten. Het Rijk is verantwoordelijk voor het invoeren van maatregelen die tot een dergelijke kostenverlaging moeten leiden. De gemeente geeft aan dat het onduidelijk is waar de kostenverlaging zich zal voordoen in de begroting, vandaar dat de kostenverlaging opgenomen wordt als een stelpost.
Sturen op jeugdhulp
18
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Hoofdstuk 3 Sturen op de inzet van jeugdhulp 3.1 Toegang tot jeugdhulp 3.1.1 Kaders In artikel 2.2 van de Jeugdwet is vastgelegd dat de gemeenteraad periodiek een plan vaststelt dat richting geeft aan de door de gemeenteraad en het college te nemen beslissingen betreffende preventie en jeugdhulp, de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. In dit plan moet onder meer worden beschreven wat de hoofdzaken van het door de gemeente te voeren beleid betreffende preventie, jeugdhulp, de uitvoering van de kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering zijn. In dit plan moet onder meer worden ingegaan op de gemeentelijke visie en doelstellingen van dit beleid, welke acties zullen worden ondernomen en welke resultaten de gemeente in de door het plan bestreken periode wenst te behalen, hoe gemeten zal worden of deze resultaten zijn behaald en welke outcomecriteria gehanteerd worden ten aanzien van jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen. In 2014 heeft de gemeenteraad van Súdwest-Fryslân het Beleidsplan Veerkracht in het sociaal domein vastgesteld. In dit beleidsplan is het door het college te voeren beleid vastgelegd met betrekking tot onder meer preventie en jeugdhulp, de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. In het beleid wordt de basis gelegd voor de nieuwe manier van werken; integraal en gebiedsgericht.
Omdat de jeugdzorg diverse voorzieningen op lokaal, regionaal, provinciaal en landelijk niveau kent en om te bepalen wie welke jeugdzorgproducten contracteert, heeft het college vervolgens de notitie Zorg voor Jeugd vastgesteld. Het beleidsplan vormt de basis van de meest recente Verordening Jeugdhulp gemeente Súdwest-Fryslân die in 2018 is vastgesteld. 3.1.2 Uitgangspunten De gemeente Súdwest-Fryslân heeft vier integrale gebiedsteams die zich richten op alle onderdelen van het sociaal domein, waaronder de jeugdhulp. Participatie en zelfredzaamheid zijn het doel en de eigen kracht van inwoners en hun omgeving vormen het vertrekpunt. Er wordt gestreefd naar ontschotting en vermindering van administratieve lasten en er wordt gezocht naar de samenhang tussen de Wmo, Jeugdzorg, Passend Onderwijs, schulddienstverlening en de Participatiewet. Vanuit de gebiedsteams kunnen de medewerkers lichte vormen van ondersteuning bieden. De gebiedsteams zijn samengesteld uit generalistische medewerkers met elk hun specialistische achtergrond. In elk team zijn alle disciplines binnen het sociaal domein vertegenwoordigd. Iedere manager van een gebiedsteam heeft zijn eigen aandachtsgebied. Periodiek worden er bijeenkomsten georganiseerd waarbij alle jeugdmedewerkers van de verschillende gebiedsteams (kunnen) aansluiten.
In 2019 heeft er een evaluatie plaatsgevonden van het sociaal domein in de gemeente SúdwestFryslân. Vier jaar na de invoering van nieuwe taken binnen het sociaal domein wilde de gemeente Súdwest-Fryslân weten in hoeverre het was gelukt om plannen en ambities te realiseren. Daarbij werd onder meer gekeken naar het gebiedsgericht werken en de toeleiding tot zorg en ondersteuning. In de evaluatie wordt geconcludeerd (2019, p.22): “De gebiedsteams hebben in de beleidsplannen een centrale positie gekregen. Zij zijn de brede toegangspoort voor inwoners met een ondersteuningsvraag, zij leveren de toegang tot geïndiceerde hulp, zij bieden zelf ondersteuning en zij zijn de verbinders met het voorliggend veld. Dit is een unieke
Sturen op jeugdhulp
19
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
positie die door geen enkele andere partij wordt ingenomen. Het ontbreekt echter aan voorwaarden om deze centrale positie ook te pakken. Zowel de aanbieders in het voorliggend veld als de aanbieders in de geïndiceerde hulp koersen op hun eigen opdrachten”. 3.1.3 Werken in integrale gebiedsteams Vanuit het Klantcontactcentrum (KCC) komen hulpvragen via de centrale toegang bij de gebiedsteams binnen. Daar vindt triage plaats en wordt bepaald welk probleem bovenliggend is. Vervolgens wordt de casuïstiek binnen het team verdeeld en gaat een gebiedsteammedewerker naar de inwoner toe voor een brede uitvraag door middel van een keukentafelgesprek. Naar aanleiding van het keukentafelgesprek wordt de inzet bepaald; kan het door het gebiedsteam zelf met (maximaal zes) kortdurende gesprekken worden opgelost of is het een specialistische jeugdhulpvraag. Door de complexiteit van de vraag naar jeugdhulp kunnen de gebiedsteams in de praktijk weinig hulpvragen zelf oppakken, zo wordt door respondenten geconstateerd. De gebiedsteams komen naar eigen zeggen onvoldoende toe aan preventief werken, terwijl zij dat wel graag zouden willen. Onder de huidige omstandigheden wordt gekozen voor eerst het nodige en dan het nuttige; meervoudig complexe problematiek gaat voor, omdat hier veelal de veiligheid van de kinderen in het geding is. In 2022 was er sprake van een wachtlijst bij de gebiedsteams.
Er was destijds sprake van veel verloop en een hoog ziekteverzuim. Er is toen door middel van inhuur een tijdelijk werkvoorraadteam jeugd ingezet en dat team heeft ervoor gezorgd dat de wachtlijst verdween. Om te voorkomen dat met het opheffen van het werkvoorraadteam de wachtlijsten weer oplopen wordt er ten tijde van dit rekenkameronderzoek gezocht naar structurele uitbreiding van de capaciteit van de gebiedsteams. In een interview wordt aangegeven dat er meer kaders komen, bijvoorbeeld ten aanzien van regievoering. De werkdruk moet gemanaged worden door, wanneer betrokkenheid niet meer nodig is, casuïstiek af te sluiten. Meer capaciteit en kaders helpen de medewerkers van de gebiedsteams. Zij krijgen dan meer ruimte om de lichte ondersteuning op te pakken. In een interview wordt aangegeven dat er nog een analyse wordt gemaakt van hoe het gebiedsteam eruit zou moeten zien, juist omdat er meer taken bijkomen en de casuïstiek complexer wordt. 3.1.4 Verschillende toegangspoorten tot jeugdhulp Er zijn naast de gemeentelijke toegang ook andere toegangspoorten tot de jeugdhulp. Met name de huisarts is een belangrijke toegangspoort tot jeugdhulp. In 2022 was bij 27 procent van de jeugdhulptrajecten in Súdwest-Fryslân de gemeente de verwijzer en bij 47 procent van de jeugdhulptrajecten de huisarts. Het aandeel verwijzingen door de huisarts is de afgelopen jaren stabiel gebleven.
De trajecten waarbij de huisarts de verwijzer was duurden gemiddeld langer en werden gemiddeld minder vaak volgens plan, maar veelal wel in overeenstemming, voortijdig afgesloten.4 Op de verwijzingen vanuit de huisartsen heeft de gemeente weinig invloed.
4 Waarstaatjegemeente.nl; geraadpleegd op 7 april 2023.
Sturen op jeugdhulp
20
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Figuur 3.1 Verwijzers bij beëindigde jeugdhulptrajecten
Verwijzers 4000
3000 2000 1000 0 2018
2019
2020
2021
2022
Gemeente
Huisarts
Jeugdarts
GI
Medisch specialist
Rechterlijke macht
Geen verwijzer
Onbekende verwijzer
Bron: CBS Monitor Sociaal Domein.
De gemeente Súdwest-Fryslân werkt met praktijkondersteuners (POH-ers) Jeugd GGZ bij de huisartsenpraktijken. Zij zijn geen onderdeel van het gebiedsteam en worden deels bekostigd door de gemeente en deels door de ziektekostenverzekering en door de huisartsen zelf. De ervaring was dat huisartsen sneller doorverwezen naar de (duurdere) specialistische jeugdhulp. Er wordt nu gewerkt aan het verbeteren van de verbinding en meer uniformiteit in de werkwijze. De POH-ers nemen, indien nodig, contact op met de centrale toegang van de gebiedsteams voor afstemming. Bij bijna alle huisartsenpraktijken in de gemeente SúdwestFryslân werkt nu een POH-er Jeugd GGZ. In 2023 wordt ZorgDomein, een landelijk en digitaal verwijssysteem, geïntroduceerd. Via ZorgDomein kan de huisarts een aanmelding bij het gebiedsteam doen. Vanuit de gemeente hoopt men dat dit huisartsen helpt om sneller het gebiedsteam te vinden. Daarmee krijgt de gemeente ook meer grip op de uitgaven, al kan het tegelijkertijd wel leiden tot een toename van de instroom bij de gemeente. Opgemerkt wordt dat de gemeente breder uitvraagt dan de huisarts, waardoor het langer kan duren voordat ouders en kinderen zorg ontvangen, in het bijzonder bij GGZ problematiek. Een andere belangrijke verwijsroute is via de gecertificeerde instellingen (GI’s) die zich bezighouden met jeugdbescherming en jeugdreclassering.
Ongeveer tien procent van de verwijzingen loopt via de GI’s. Bij maatwerkcontracten vanuit de GI’s heeft de gemeente formeel weinig invloed op de zorg die wordt ingezet. Wel is er onderling contact over het inzetten van de noodzakelijke hulp, zo wordt in interviews aangegeven.
3.2 Samenwerking in de keten 3.2.1 Samenwerking in het voorveld Op dit moment werkt de gemeente Súdwest-Fryslân al samen met het onderwijs aan onderwijszorgarrangementen. Dit zijn collectieve arrangementen die kunnen helpen om intensieve zorgtrajecten en schooluitval te voorkomen. De gemeente Súdwest-Fryslân ziet kansen in het een integrale kindaanpak samen met het onderwijs. De schoolmaatschappelijk werker kan problemen al in een vroeg stadium signaleren en deze werkwijze zou niet alleen op
Sturen op jeugdhulp
21
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
middelbare scholen, maar ook op basisscholen ingezet kunnen worden. In een interview wordt aangegeven dat dit nu verder wordt verkend waarbij ook naar andere gemeenten wordt gekeken, waaronder Leeuwarden. 3.2.2 Resultaatgericht samenwerken met jeugdhulpaanbieders Het traject om resultaatgericht te sturen op de jeugdhulp is regionaal ingezet en heeft geresulteerd in contractafspraken met aanbieders. Bij resultaatsturing bepaalt de gebiedsteammedewerker de ondersteuningsvorm en de aanbieder de intensiteit van de benodigde hulp. In de evaluatie uit 2019 wordt geconstateerd dat de eerste resultaten laten zien dat deze werkwijze medewerkers in de toegang niet per se beter positioneert; voor gebiedsteammedewerkers is het lastig om te bepalen of het resultaat behaald is en bovendien hebben zij geen invloed op de intensiteit van de hulp die wordt ingezet. Ook bestaat er onduidelijkheid over de verhouding tussen lokaal en regionaal contractmanagement in het jeugddomein. Verder wordt geconcludeerd dat het geven van lichte ondersteuning en het sturen op resultaten voor de inwoner door de gebiedsteams nog onvoldoende uit de verf komt. In de interviews is gesproken over de wijze waarop resultaatsturing momenteel invulling krijgt in de gemeente Súdwest-Fryslân.
Het inzichtelijk maken van de mate waarin de doelen van de gemeente Súdwest-Fryslân worden bereikt gebeurt op individueel cliëntniveau. Gebiedsteammedewerkers maken resultaatafspraken met zorgaanbieders. De medewerkers bepalen de te behalen resultaten en de aanbieder werkt de doelen uit. Vervolgens hebben medewerkers van gebiedsteams periodieke evaluatiemomenten met zorgaanbieders om inzichtelijk te krijgen of de resultaten behaald zijn en in welke mate. Voor zover mogelijk wordt hierop gestuurd. De ervaring is dat de bereidheid om informatie uit te wisselen met het gebiedsteam over de behaalde resultaten per aanbieder verschilt. Het zou goed zijn wanneer het administratieprotocol strikter nageleefd zou worden, wordt in een interview opgemerkt. Zorgaanbieders zijn vaak (te) laat met het indienen van een verzoek om toewijzing na verwijzing door een huisarts of een GI. Dat is niet conform het administratieprotocol, maar de zorg is dan al gestart en kan niet zomaar worden gestopt. Dit leidt in de praktijk soms tot lastige discussies van gebiedsteammedewerkers met zorgaanbieders. 3.2.3 Sturen op uitgaven Er wordt verschillend gedacht over de mate waarin gebiedsteammedewerkers kostenbewust zijn en sturen op de uitgaven voor jeugdhulp.
Daarbij wordt opgemerkt dat de invloed van de gemeente op de uitgaven voor jeugdhulp beperkt is; het betreft een open einde regeling en daarbij moet de zorg voor jongeren leidend zijn. Vanuit de gebiedsteams wordt een verstopping van de keten gesignaleerd. Wanneer gebiedsteammedewerkers jongeren willen plaatsen dan blijkt het in de praktijk vaak lastig om een passende plek voor hen te vinden. Er zijn onvoldoende aanbieders voor de hulp die de gemeente vraagt voor de jongeren. Reden kan zijn dat er geen plaats is bij de beoogde aanbieder of dat de beoogde aanbieder vindt dat een andere aanbieder passender zou zijn. Ook kan het zo zijn dat de hulp niet past binnen de profielen van de inkoop. Een respondent geeft aan dat het de gemeente met name in geval van crisis, waarin veelal sprake is van multiproblematiek en waarbij de veiligheid in het geding is, aan doorzettingsmacht ontbreekt. Wanneer er geen passende hulp is, dan worden er met aanbieders afspraken gemaakt door middel van (relatief duur) maatwerk om zo de jeugdige toch de hulp en veiligheid te bieden die nodig is. Maatwerktrajecten, buiten de ingekochte zorg om, moeten altijd met een praktijkbegeleider of gedragswetenschapper worden besproken. De
Sturen op jeugdhulp
22
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
medewerker van het gebiedsteam bepaalt het profiel en de aanbieder de intensiteit. Bij trajecten met een hogere intensiteit die duurder zijn dan 7.000 euro vindt er ook altijd afstemming met de praktijkbegeleider of gedragswetenschapper plaats. Een respondent geeft aan dat er bij bepaalde profielen en intensiteiten wel een bezuinigingsslag gemaakt kan worden. Hij merkt op dat er steeds individuele afwegingen worden gemaakt op casusniveau, maar dat de gemeente er ook toe zou kunnen besluiten om bepaalde zorgvormen niet meer te verlenen en om bijvoorbeeld geen maatwerktrajecten meer te starten, omdat er nu eenmaal gekozen is voor een bepaalde inkoopsystematiek. De gemeenteraad zou zijns inziens betrokken moeten worden bij een dergelijk besluit om geen maatwerk meer toe te passen om de (kosten van de) jeugdhulp meer beheersbaar te maken. 3.2.4 Samenwerking vanuit het perspectief van een aanbieder In het eerdere rekenkameronderzoek uit 2015 is met vertegenwoordigers van verschillende jeugdhulpaanbieders gesproken over mogelijke knelpunten die zich bij de transitie en transformatie van de jeugdzorg (kunnen gaan) voordoen, maar ook over de kansen die zij zien in de beoogde systematiek en werkwijze. Uit deze gesprekken kwamen verschillende aandachtspunten naar voren, waaronder:
Zorgen over de omvang van de nieuwe instroom Een gebrek aan ervaring en deskundigheid bij gemeenten Sturing op resultaten is gewenst, maar zorgen over bureaucratisering De beschikbaarheid van voldoende financiële middelen Diversiteit in regels en werkwijzen gemeenten
In het kader van dit rekenkameronderzoek is met vertegenwoordigers van een aanbieder gesproken om een indruk te krijgen van de ervaringen met de huidige samenwerking met gemeenten in het algemeen en de gemeente Súdwest-Fryslân in het bijzonder. De betreffende zorgaanbieder is positief over de samenwerking met de gebiedsteams van de gemeente Súdwest-Fryslân. Er is sprake van goede betrokkenheid en ook het contact met de zorgadministratie (backoffice) van de gemeente verloopt naar wens. De aanbieder ervaart dat er ruimte is voor het gesprek en uitleg wanneer men bijvoorbeeld voortijdig door de beschikking heen is of zaken anders lopen dan vooraf bedacht of ingeschat en dat wordt zeer gewaardeerd. Soms lijkt een casus mild, bijvoorbeeld als gevolg van een onduidelijke verwijzing vanuit een huisarts, maar dan blijkt de problematiek toch complexer. In sommige gemeenten is het dan lastig om de beschikking op te hogen, maar in Súdwest-Fryslân is dat niet het geval. Elkaar beter leren kennen heeft geleid tot meer vertrouwen in elkaars onderbouwing. De meeste jongeren worden naar de betreffende aanbieder verwezen door de huisarts. Soms zijn jongeren al in zorg bij andere aanbieders, maar omdat deze niet zelf mogen verwijzen gebeurt dat dan via de huisarts. Ook wordt er wel verwezen via de gebiedsteams.
Dat gebeurt in de vorm van een directe verwijzing, maar ook wordt wel de vraag voorgelegd: kunnen jullie ons helpen? Omdat de zorg voor jeugdigen uiteindelijk weer naar gebiedsteams teruggaat, wordt actief geprobeerd om gebiedsteams al in een vroegtijdig stadium te betrekken. Normaliseren en de inzet van de eigen omgeving zijn het uitgangspunt. Vanuit de backoffice van de betreffende aanbieder wordt als verbeterpunt voor de gemeente Súdwest-Fryslân meegegeven dat wanneer een verzoek wordt afgewezen, medewerkers geen rechtstreeks contact kunnen hebben met het betrokken gebiedsteam. Dat contact loopt dan via de POH-er en dat wordt als lastig ervaren.
Sturen op jeugdhulp
23
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
De aanbieder ervaart dat medewerkers van gebiedsteams sinds de decentralisatie meer kennis en ervaring hebben opgedaan met betrekking tot jeugdhulp, al is dit bij verschillende gemeenten wel kwetsbaar door het verloop van personeel. Wat de aanbieder opvalt is dat er meer overleg is en meer wordt samengewerkt tussen gebiedsteams en aanbieder. De casussen die goed gaan zijn de casussen waar gebiedsteams contact opnemen met de aanbieder en er overleg plaatsvindt. Die afstemming aan de voorkant wordt van groot belang gevonden. Soms zijn gemeenten en (andere) aanbieders (te) lang aan de slag met casuïstiek en was het wenselijk geweest eerder gespecialiseerde hulp in te schakelen. Omdat de zorg voor jeugdigen uiteindelijk weer naar gebiedsteams toe gaat, wordt actief geprobeerd om gebiedsteams in een vroegtijdig stadium te betrekken. Normaliseren en de inzet van de eigen omgeving zijn daarbij het uitgangspunt. De financiële situatie van gemeenten voelt voor de aanbieder op dit moment als minder problematisch dan in het verleden. Bij het afschalen loopt de aanbieder soms tegen wachtlijsten bij andere aanbieders aan. De aanbieder wil graag meer gaan samenwerken met andere aanbieders, bijvoorbeeld het gezamenlijk opzetten van groepen of het uitvoeren van gezamenlijke intakes. Dit vraagt nog wel om nadere afstemming met de betrokken gemeenten.
3.3 Regionale samenwerking 3.3.1 Gezamenlijke inkoop en bekostiging jeugdhulp De Friese gemeenten werken samen bij de inkoop van specialistische jeugdhulp in een gemeenschappelijke regeling. Zij hebben per 1 januari 2018 een inkoop- en bekostigingssysteem voor de specialistische jeugdhulp ingevoerd. Met dit systeem beoogden de gemeenten te sturen op resultaat en een aantal doelen te realiseren, namelijk: 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
De ondersteuningsbehoefte van de cliënt staat centraal Integrale hulpverlening Meer ondersteuning dichtbij huis Terugdringing van de specialistische jeugdhulpverlening Ruimte voor de professional Keuzevrijheid voor de cliënt om te kiezen tussen zorgaanbieders Concurrentie tussen zorgaanbieders op kwaliteit
Voorafgaand aan de start van het nieuwe inkooptraject, na het eindigen van de contracten met de aanbieders op 31 december 2021, wilden de Friese gemeenten weten of de doelen waren behaald en de randvoorwaarden waren ingevuld. In september 2020 verscheen de evaluatie van het Friese inkoop- en bekostigingssysteem voor de jeugdhulp die werd uitgevoerd door de Werkgroep Evaluatie6. De belangrijkste conclusies van de evaluatie luidden als volgt (2020, p.18):
Er zijn verbeteringen gerealiseerd als het gaat om samenwerking, het elkaar weten te vinden en resultaatgericht werken
5 Startdocument Inkoop Jeugdhulp in Friesland 2018 en verder. 6 Deze werkgroep bestond uit vijf beleidsadviseurs van Friese gemeenten en de projectleiding voor de
inkoop 2022. De werkgroep werd aangevuld met de onafhankelijke regio-adviseur Noord-Nederland van het landelijk Ondersteuningsteam Zorg voor Jeugd (OZJ).
Sturen op jeugdhulp
24
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Het Friese jeugdhulpstelsel is in 2018 gestart op basis van vertrouwen en inhoud. De druk op de financiën heeft ertoe geleid dat dit is veranderd en dat het stelsel op dit moment niet meer werkt zoals het bedoeld was, is uitgedijd en te maken heeft met veel administratieve lasten Een aantal belangrijke randvoorwaarden is nog niet ingevuld, waaronder de beschikbaarheid van data-analyses. Dat maakt dat sturing op basis van data op dit moment voor gemeenten nog niet mogelijk is Doorontwikkeling van het stelsel is mogelijk én noodzakelijk met een nieuw evenwicht tussen vertrouwen en controle en inhoud en geld, en met een veel kleinere administratieve ballast dan nu het geval is Het succes van die doorontwikkeling hangt in belangrijke mate af of de regie op het stelsel versterkt kan worden Essentieel bij dit alles is de vraag of de gemeenten als gezamenlijke opdrachtgever en financier nog steeds de doelen dragen en bereid zijn de noodzakelijke randvoorwaarden in te vullen
Op basis van de geconstateerde knelpunten en de conclusies deed de werkgroep verschillende aanbevelingen. Zo zou er een nieuwe regionale visie opgesteld moeten worden met inhoudelijke doelen voor de jeugdhulp en het zorglandschap om scherp te kunnen sturen op de transformatie van het zorglandschap. Daarbij zou het principe van ‘goed-genoeg’ uitgewerkt moeten worden; wanneer is de cliënt tevreden en is de geboden hulp voldoende? Er zou gedefinieerd moeten worden wat wel en wat geen jeugdhulp is. Ook zou er geïnvesteerd moeten worden in de versterking van de kwaliteit van de professionals in de gebiedsteams en zou het werken vanuit de bedoeling centraal moeten staan. In 2022 werden er met het opstellen van de nieuwe Centrumregeling samenwerking Sociaal Domein Fryslân (SDF) nieuwe afspraken gemaakt met betrekking tot de regionale samenwerking in het jeugddomein. In deze regeling is bepaald dat de centrumgemeente Leeuwarden voor de gastgemeenten, waaronder de gemeente Súdwest-Fryslân, de inkoop, de regiocoördinatie en het accounthouderschap voor gecontracteerde partijen en facultatief het financieeladministratief verwerken alsmede het cliëntenbeheer uitvoert. De regeling heeft zowel betrekking op (onderdelen van) de Wmo als op de Jeugdwet. In het kader van de wettelijk verplichte samenwerking voor de Jeugdwet gaat het daarbij om:
Gesloten jeugdhulp Jeugdbescherming Jeugdreclassering
In het kader van de vrijwillige samenwerking voor de Jeugdwet gaat het om:
Spoedeisende zorg Weinig voorkomende jeugdhulp Pleegzorg Hoog specialistische zorg Gespecialiseerde jeugdhulp (specialistische jeugdhulp, ernstig enkelvoudige dyslexie en wonen)
De verschillende functies die de centrumgemeente vervult met betrekking tot bovenstaande taken zijn uitgewerkt in bijlage IV.
Sturen op jeugdhulp
25
Rekenkamer Súdwest-Fryslân
Inmiddels is de nieuwe inkoop van jeugdhulp uitgesteld tot 1 januari 2024, omdat enkele aanbieders beroep hebben aangetekend met betrekking tot de tarieven. Uitgangspunt bij de nieuwe inkoop is dat de aanbieders die gecontracteerd worden voldoen aan een aantal kwaliteitseisen die hoger zijn dan bij de vorige inkoop, om zo kwalitatief goede zorgaanbieders te contracteren die kunnen meebewegen om passende hulp voor de jeugdige te bieden of te ontwikkelen. Een mogelijk gevolg is dat er minder aanbieders gecontracteerd worden. In een interview wordt aangegeven dat het vanuit het perspectief van contractmanagement prettig is wanneer er minder aanbieders zijn, maar dat het de vraag is of dit ook daadwerkelijk gaat helpen in het terugdringen van de uitgaven voor jeugdhulp. Mogelijk neemt de vraag naar maatwerktrajecten of persoonsgebonden budgetten (PGB’s) toe wanneer inwoners kiezen voor specifieke (niet-gecontracteerde) zorgaanbieders. 3.3.2 Lokaal versus regionaal contractmanagement Het contractmanagement voor jeugdhulp vindt deels plaats door SDF, omdat daar de inkoop voor alle Friese gemeenten is belegd, en deels lokaal vanuit de gemeente Súdwest-Fryslân. De gemeente Súdwest-Fryslân sluit aan bij overleg met aanbieders wanneer het de eigen gemeente betreft.