Maatregelen financiele beheersbaarheid jeugdwet

B.5 Selectie en Contractering 1. Omschrijving maatregel a. Korte omschrijving

Gemeenten kunnen beter selecteren en contracteren door: • in de inkoop eisen te stellen aan aanbieders (en de zorg die zij leveren), welke toezien op de inhoudelijke aspecten van de te leveren zorg en de bedrijfsmatige structuur en financiële situatie van een aanbieder (zie onder een verdere uitwerking van de mogelijke eisen). • hier daadwerkelijk en diepgaand te controleren en verifiëren; • duidelijke en expliciete afspraken te maken met onze gecontracteerde partners; • hier handhaving op in te richten en effectief op te treden waar nodig. Veel regio’s zijn deze slagen rondom selectie en contractering nu reeds zelf aan het verkennen of maken. Om dit proces te stroomlijnen, te versnellen en te verbreden, bestaan twee opties: 1) Faciliteren: proces ondersteunen door het Rijk en de VNG vanuit het kennispunt inkoop 2) Verplichten: , bijvoorbeeld door de aanpassingswet toetreding zorgaanbieders (WTZA) aan te vullen met specifieke eisen voor de jeugdhulp en ook op deze gemeentelijke domeinen van toepassing te verklaren, of door het project om jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen zoveel mogelijk onder de Wkkgz te brengen, te versnellen. Ook PGB-aanbieders dienen te voldoen, voor zover van toepassing, aan deze wet- en regelgeving.

Daarbij is ook aandacht te besteden aan de effectiviteit van de procesgang, bijvoorbeeld doordat niet iedere gemeente een aanbieder ‘opnieuw weegt’ en doordat aanbieders niet iedere keer opnieuw uitgebreide documentatie hoeven samen te stellen en te leveren.

57

Noot: een deel van de kwaliteitseisen uit de WTZA gelden momenteel al voor de jeugdhulpaanbieders. Daarnaast is een aantal wetsvoorstellen in ontwikkeling die mogelijk al in (een deel van) deze interventie zullen voorzien – zie overige opmerkingen onderaan dit fiche. In de uitwerking van dit fiche is geen rekening gehouden met deze wetsvoorstellen, omdat de wetten nog niet zijn ingevoerd. De eisen / criteria zijn in te delen naar de volgende “categorieen”. Hierbij maken we geen onderscheid naar de fases waarin de eisen / criteria worden toegepast. Dat kan verschillen, afhankelijk van de type inkoop procedure die van toepassing is.

Kwaliteitscriteria ten aanzien van de zorg / ondersteuning Hierbij kan gedacht worden aan voorbeelden als: • verplichte registraties als SKJ (dit is al mogelijk en gebeurt ook vaak al - zie hoofdstuk 4 Jeugdwet en hoofdstuk 5 Besluit Jeugdwet) • cliëntgerichtheid van de ondersteuning (nader uit te werken hoe dit aangetoond/gecontroleerd kan worden) • personele mix met minimum opleidingseisen passend bij de doelgroepen (nader uit te werken of/hoe dit ingeregeld kan worden) Kwaliteitscriteria ten aanzien van de organisatie Hierbij kan gedacht worden aan voorbeelden als: • aantoonbare relevante ervaring van de bestuurder(s) • deskundigheidsbevordering, professionalisering en innovatie, • hanteren van de governance code zorg of governance code sociaal werk • aansluiting op het zorgveld (zowel op – als afschaling) • het hanteren van een kwaliteitssysteem of statuut (vergelijkbaar met GGZ) • (wijze van) informatiedeling met gemeente en andere zorgaanbieders. Criteria en eisen ten aanzien van gezonde bedrijfsvoering Hierbij kan gedacht worden aan criteria als: • inzicht in ratio’s netto winst, loon-omzet, voorwaarden voor dividend uitkering • inzicht in juridische constructies met meerdere werkmaatschappijen • meldplicht voor dividend uitkering Tevens dient hierbij ook de rapportageverplichting betrokken te worden bij de jaarrekening.

Daarbij zou het goed zijn zoveel mogelijk aan te sluiten bij normen en eisen die gelden vanuit de Wlz of al van toepassing zijn vanuit bijvoorbeeld de WNT. b. Uitvoering

Voor optie 2 is een aanpassing van de wet nodig.

c. Op wie richt de maatregel Gemeenten zijn in de lead om te zorgen dat de kwaliteitseisen goed zich, welke partij is in de worden toegepast, zowel in inkoop als in handhaving. lead om de maatregel uit te voeren? Voor optie 1 is het Rijk in de lead om gemeenten te faciliteren samen met de VNG vanuit het kennispunt inkoop. Voor optie 2 is het Rijk in de lead

58

om (in samenhang met de VNG en gemeenten) de wetswijziging door te voeren. Aanbieders zullen zich moeten gaan verhouden tot een aangepaste wijze van selectie en contractering. Zij zijn in de lead om aan de kwaliteitseisen te voldoen en dit ook aantoonbaar te kunnen maken. •

d. Beoogd effect

•

• e. Interacties met andere maatregelen

Beperken van aantal aanbieders, wat ten goede komt aan de samenwerking en samenhang die noodzakelijk is voor een gezonde transformatie. Beperken van kosten door eisen op gebied van bedrijfsvoering, beperken van zorgfraude en (het ontstaan van) zorgcowboys/aanbieders met ongewenste dividenduitkeringen en/of winsten Verhogen van kwaliteit door heldere kwaliteitseisen

De maatregel is in samenhang met bekostiging en sturing te bezien.

2. Uitvoering van de maatregel a. Welke randvoorwaarden zijn er om de maatregel goed uit te voeren?

Selectiecriteria dienen zorgvuldig te worden opgesteld.

b. Is de maatregel uitvoerbaar voor de partij die in de lead is?

Uitvoerbaar, voor het Rijk, gemeenten en zorgaanbieders. Optie 2 vraagt wel om een aanpassing van wet- en regelgeving.

d. Is het uitvoerbaar voor de andere betrokken partijen?

Ja

c. Raakt het aan de verhouding tussen partijen binnen het stelsel?

Substantieel, aangezien het de vrijheid van gemeenten inperkt

e. Implementatietijd

Elke inkoopregio kan bij het vervallen van de contractperiode met haar zorgaanbieders nieuwe selectie eisen opnemen als het gaat om het contracteren van nieuwe aanbieders. De verwachting is dat in de meeste regio’s de contracten aflopen in de komende vier jaar. Sommige bestaande contracten kennen een verleningsmogelijkheid waarop de wetgever niet kan ingrijpen (althans niet zonder o.g.v. art. 1 van het Eerste Protocol bij het EVRM schadevergoeding te moeten betalen). Voor deze contracten duurt het mogelijk nog enkele jaren langer voordat ze aflopen. Aanpassing van de wet zal voorbereidings-en transitietijd vergen, maar zou binnen vier jaar realiseerbaar kunnen zijn

3. Effecten van de maatregel

59

a. Financiele effecten

De maatregel heeft een positief effect op de kwaliteit en beheersbaarheid. Afhankelijk van de invulling kan de maatregel leiden tot een besparing. Deze is niet apart in kaart gebracht omdat deze overlapt met de besparing door tariefdifferentiatie (1.1).

b. Effect op kwaliteit en effectiviteit van jeugdhulp

Door nadrukkelijkere keuzes te maken bij de selectie en contractering, ook inhoudelijk, geeft dat op termijn een verhoging van de kwaliteit van zorg en ondersteuning. Er zijn ook nadelen: de keuzevrijheid wordt ingeperkt, echter blijven er in principe alleen aanbieders over die daadwerkelijke goede hulp leveren, en is de vraag in hoeverre het een probleem is als het zeer grote aantal aanbieders wat wordt teruggebracht. Daarnaast is het belangrijk om innovatie te borgen.

c. Effect op meest kwetsbare kinderen

De maatregelen beschermen kwetsbare kinderen doordat er strengere kwaliteitseisen aan toetreding worden gesteld.

d. Effect op professionals

Een deel van de aanbieders zal markt kwijt raken. Geen direct effect op professionals bij overige organisaties.

e. Effect op aanpalende domeinen

Niet van toepassing

f. Overige relevante effecten

Het implementeren kost tijd en de te treffen maatregelen hebben een grote impact op clienten die een deel van de oude en nieuwe vertrouwde aanbieders kwijt raken en uiteraard op aanbieders die aldus markt kwijt raken. De gemeente Utrecht wordt geroemd om hun model, maar hebben daaraan voorafgaand complexe keuzes moeten maken en daaraan meerdere jaren besteed.

g. Onderbouwing voor beoogde effecten h. Hoe is de verhouding tussen de inspanning van invoering en het financiele resultaat?

Resultaat en inspanning zijn in verhouding

Er is momenteel een aantal wetsvoorstellen die reeds in (onderdelen) van deze interventie voorzien: • Het wetsvoorstel ‘maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015’, dat voor advies bij de Raad van State ligt, wijzigt de Jeugdwet en de Wmo 2015 zo, dat eenvoudigere aanbestedingsprocedures worden gefaciliteerd. Mogelijk beperkt dit het aantal open houseprocedures en bevordert het daarmee de selectie van te contracteren aanbieders. • Het wetsvoorstel ‘verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen’ zal een aantal additionele kwaliteitseisen voor jeugdhulpaanbieders gaan gelden. Met dit wetsvoorstel is in de uitwerking van dit fiche geen rekening gehouden, omdat de wet nog niet is ingevoerd. • De ‘Wet integere bedrijfsvoering zorgaanbieders’ moet belangenverstrengeling bij bestuurders van aanbieders tegengaan en verbiedt winstuitkering. Dit wetsvoorstel zal ook voor jeugdhulpaanbieders gaan gelden. In de uitwerking van dit fiche is geen rekening gehouden met deze wetsvoorstellen, omdat de wetten nog niet zijn ingevoerd. Noot: via een toelatingsvergunning stellen van kwaliteitscriteria aan jeugdhulpaanbieders zal een precedentwerking naar aanbieders van Zvw- en Wlz-zorg hebben voor zover die criteria niet per 1 jan. 2022 o.g.v. de Wtza al een voorwaarden voor de Wtza-vergunning zullen zijn. Dat zal waarschijnlijk als

60

nadeel worden beschouwd, want de eisen die voor de aanbieders van Zvw- en Wlz-zorg aan de Wtzavergunning worden verbonden zijn goed overdacht. Ook dient te worden onderzocht hoe met instellingen zal worden omgegaan die zowel zorg als jeugdhulp leveren (combi-instellingen).

B.6 Tariefdifferentiatie Korte inleiding Vaak wordt t.a.v. de hoogte van de tarieven geen onderscheid gemaakt tussen aanbieders die alleen eenvoudige hulp verlenen of aanbieders die ook hele specialistische expertise hebben. Kleinere aanbieders leveren vaak alleen de basiszorg, hebben weinig overhead en maken gebruik van jonge medewerkers. Specialistische aanbieders hebben vaak veel overhead, werken met meer ervaren krachten en moeten ook de hoger opgeleide experts die de medewerkers begeleiden uit het tarief betalen . 1. Omschrijving maatregel a. Korte omschrijving

Voor tariefdifferentiatie zijn 3 opties mogelijk: a) Gemeenten worden gestimuleerd om tariefdifferentiatie toe te passen, bijvoorbeeld door een tot gemeente gerichte campagne om van die mogelijkheid gebruik te maken b)Gemeenten worden verplicht om te differentieren in tarieven op basis van het type aanbieder. Intensievere vormen/ meer expertise worden hoger beloond door in de wet op te nemen dat tarieven gedifferentieerd moeten worden naar zorgzwaarte. c) Een verregaandere variant van b) is dat de wetgever niet alleen bepaalt dat gemeenten moeten differentieren, maar ook hoe moet worden gedifferentieerd. Hierbij dient aangetekend te worden dat het de vraag is in hoeverre het realistisch is om de gemeente financieel risico te laten dragen, wanneer de tarieven door het rijk worden bepaald.

b. Uitvoering

Voor optie a is geen wetswijziging nodig. Voor optie b en c is wel een wetswijziging nodig. Dit is al in gang gezet met het wetsvoorstel ‘maatschappelijke verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015’, dat hopelijk dit voorjaar naar de TK kan worden gezonden. De verplichte differentiatie moet in de amvb van deze maatregel verwerkt worden. Noot: het huidige voornemen is om voor de amvb reële prijzen Jeugdwet enkel te regelen met welke kostprijselementen gemeenten bij de opbouw van hun tarieven rekening moeten houden, niet hoe ze dat doen.

c. Op wie richt de maatregel Rijk is in de lead om de AMvB aan te passen / verder uit te werken. zich, welke partij is in de lead om de maatregel uit te Gemeente is in de lead om de tarieven te differentieren. voeren? d. Beoogd effect

•

•

•

Gemeenten realiseren besparingen op de lichtere trajecten terwijl er meer middelen vrijgekomen om kwaliteit van zwaardere vormen van jeugdzorg te verbeteren. Het voorkomt dat gemeenten, door te weinig kennis, bepaalde vormen van zorg onderbetalen waardoor bepaalde vormen van zorg verdwijnen. Het wordt minder rendabel voor zorgcowboys om zich in deze markt te begeven, doordat zorgaanbieders van alleen

61

eenvoudige zorg minder grote winst overhouden doordat deze tarieven lager worden. e. Interacties met andere maatregelen

Maatregel staat op zichzelf, wel vallen baten mogelijk lager uit indien middels selectie en contractering kritischer wordt gekeken naar het toelaten van zorgaanbieders en/of minder zorgaanbieders worden toegelaten.

2. Uitvoering van de maatregel a. Welke randvoorwaarden zijn er om de maatregel goed uit te voeren?

Er is inzicht nodig in kostenstructuur van aanbieders en zorgtypen om de juiste tarieven te kunnen stellen. Te denken valt aan de segmentering van Het programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein: Hoog specialistisch / weinig voorkomend , wonen, dagbesteding/dagbehandelig, specialistisch/veelvoorkomend, crisis. Een alternatief is de indeling van ziekenhuizen, die werken met een indeling tussen algemene, topklinische en academische ziekenhuizen. Hier hangt ook een gedifferentieerd tarief aan.

b. Is de maatregel uitvoerbaar voor de partij die in de lead is?

Uitvoerbaar, vraagt om wetswijziging.

d. Is het uitvoerbaar voor de andere betrokken partijen?

Ja

c. Raakt het aan de verhouding tussen partijen binnen het stelsel?

Optie a: Nee Optie b: geringe beperking van de beleidsvrijheid die gemeenten o.g.v. de Gemeentewet dienen te krijgen bij het uitvoeren van wetten in medebewind. Gemeenten moeten gaan differentieren. Dit is dan wel een verplichting maar ze krijgen wel meer ruimte m.b.t. de hoogte van de verschillende tarieven. Optie c: grotere mate van beperking

e. Implementatietijd

Er is een half jaar nodig voor een landelijk kostprijsonderzoek. Daarna een paar maanden om de differentiatierichtlijnen vast te stellen samen met het veld. De beste invoeringsstrategie is om de nieuwe regels te laten gelden bij ingang van een nieuwe contractperiode. De verwachting is dat in de meeste regio’s de contracten aflopen in de komende vier jaar. Sommige bestaande contracten kennen een verleningsmogelijkheid waarop de wetgever niet kan ingrijpen (althans niet zonder o.g.v. art. 1 van het Eerste Protocol bij het EVRM schadevergoeding te moeten betalen). Voor deze contracten duurt het mogelijk nog enkele jaren langer voordat ze aflopen.

3. Effecten van de maatregel

62

a. Financiele effecten

Zie toelichting onder tabel.

b. Effect op kwaliteit en effectiviteit van jeugdhulp

Positief effect op kwaliteit en effectiviteit: geld zal doelmatiger besteed worden (geen buitensporige winsten/dividend/salaris meer mogelijk).

c. Effect op meest kwetsbare kinderen

Effect voor de meest kwetsbare kinderen is dat de tarieven van complexe zorg meer reeel kunnen worden waardoor adequate zorg beschikbaar blijft.

d. Effect op professionals

Effect voor professionals is dat de tarieven van complexe zorg meer reeel kunnen worden, waardoor zij ruimte hebben om te investeren in hun deskundigheid rondom deze zorg.

e. Effect op aanpalende domeinen

N.v.t.

f. Overige relevante effecten

N.v.t.

g. Onderbouwing voor beoogde effecten h. Hoe is de verhouding tussen de inspanning van invoering en het financiele resultaat?

Resultaat en inspanning zijn in verhouding

Onderbouwing structurele financiële gevolgen

B.7 Niet-werkende of schadelijke interventies uitsluiten uit het pakket Korte inleiding (indien relevant) De maatregel past bij de denkrichting ‘effectieve zorgvormen’. 1. Omschrijving maatregel a. Korte omschrijving

Er wordt een systeem van toelatingscriteria en handvat voor sturing incl. niet-werkzame bestanddelen ingevoerd voor de Jeugdwet die ervoor zorgt dat niet-werkende interventies worden uitgesloten van het publiek gefinancierde zorgpakket. Met de juridische experts van VWS moet onderzocht worden of dit wetswijziging door de Rijksoverheid vereist.

63

In de bijlage zijn suggesties voor een handvat aangereikt door het NJi opgenomen. Op basis van het oordeel van een commissie van wetenschappers en praktijkdeskundigen wordt een lijst van interventies opgesteld die niet voor vergoeding in aanmerking komt. En wordt een handvat ontwikkeld om hieraan sturing te geven op landelijk, regionaal en lokaal niveau. De volgende criteria kunnen gehanteerd worden: a. Interventie moet omschreven zijn. b. Interventie moet zijn aangeboden aan databank effectieve interventies en er moet duidelijk zijn dat de interventie niet-werkend of zelfs schadelijk is. Het is van belang het inzicht in de effectiviteit verder te vergroten en de lijst periodiek te actualiseren. b. Uitvoering

Onderzocht dient te worden of en hoe dit verankerd kan worden in een (ministeriele) regeling. Op basis van deze lijst organiseren gemeenten en jeugdhulpregio’s hun inkoop. Aanbod dat op deze algemene lijst voorkomt komt niet voor vergoeding in aanmerking. Deze lijst wordt periodiek (nader af te spreken van tijdspanne) bijgesteld en aangeleverd aan opdrachtgevers en opdrachtnemers, inclusief handvat voor sturing daarop.

c. Op wie richt de maatregel Rijk/gemeenten/aanbieders/anders zich, welke partij is in de lead om de maatregel uit te voeren? d. Beoogd effect e. Interacties met andere maatregelen

De varianten leiden tot een inperking van de reikwijdte van de jeugdhulpplicht, daardoor worden gemeenten voor minder vormen van jeugdhulp verantwoordelijk. De definiering van het pakket heeft ook invloed op mogelijke maatregelen ten aanzien van de bedrijfsvoering, eigen bijdrage, preventie en toegang. Maatregel 1.3 (selectie en contractering) is een belangrijke randvoorwaardelijke maatregel om tot een effectiever pakket te komen

2. Uitvoering van de maatregel a. Welke randvoorwaarden zijn er om de maatregel goed uit te voeren? b. Is de maatregel uitvoerbaar voor de partij die in de lead is?

Uitvoerbaar/ obstakels voor: Het Rijk/ gemeenten/ jeugdzorgregio’s/ aanbieders/ anders

64

d. Is het uitvoerbaar voor de andere betrokken partijen?

Uitvoerbaar/ obstakels (Bijvoorbeeld: onredelijk hoge administratieve lasten aanbieders)

c. Raakt het aan de verhouding tussen partijen binnen het stelsel?

Niet/ in geringe mate/ substantieel

e. Implementatietijd

Er is naar verwachting circa 2-4 jaar nodig voor het aanpassen van de wet (indien nodig) en het verwerken van de afbakening van het pakket in de bestaande contracten.

3. Effecten van de maatregel a. Financiele effecten

Significant heeft vastgesteld dat de maatregel zich niet laat berekenen.

b. Effect op kwaliteit en effectiviteit van jeugdhulp

De kwaliteit neemt toe, omdat bewezen niet-werkende of schadelijke interventies worden uitgesloten. (Daarnaast stimulans om effectiviteit periodiek te blijven aantonen/aan te scherpen. En waar nodig om interventies te verwijderen uit databank.

c. Effect op meest kwetsbare kinderen d. Effect op professionals e. Effect op aanpalende domeinen f. Overige relevante effecten

Onder andere: Mate van risico dat de maatregel geen of zelfs ongewenst effect heeft

g. Onderbouwing voor beoogde effecten

Is er empirisch bewijs voor de beoogde effecten? Ja/ Nee/ Niet bekend

h. Hoe is de verhouding tussen de inspanning van invoering en het financiele resultaat?

Resultaat en inspanning zijn in verhouding/ Veel inspanning en weinig financieel resultaat

Onderbouwing structurele financiële gevolgen Bruto effect en samenhangende kosten, ook buiten jeugd. Bijlage: Advies NJi NJi heeft de gemeenten in algemene zin de volgende handreiking mee om binnen het bestaande stelsel in de inkoop zoveel mogelijk te sturen op effectiviteit. Deze handreiking vereist geen beleidsaanpassing: 1. Zorg dat binnen de gemeente helder is wat de maatschappelijke doelen zijn en onderbouw die met cijfers (stap 2 Kwaliteitskompas), zorg voor passend aanbod in samenspraak met maatschappelijke partners (stap 4 Kwaliteitskompas).

65

2.

3. 4.

5. 6. 7.

Benut zoveel mogelijk bestaande kennis uit de databank Effectieve Jeugdinterventies en stop met niet erkende interventies wanneer de databank aangeeft dat ze niet werken of zelfs schadelijk zijn. Geef het doorontwikkelen van niet erkende interventies een kans, maar maak daarover wel heldere afspraken. Ontwikkel samen aanbod dat ontbreekt. Kies voor aanbod dat niet is opgenomen in de databank een van de volgende mogelijkheden: a. Stimuleer 'rijpe' interventies voor opname in de databank. b. Stimuleer groene interventies tot doorontwikkeling en maak heldere afspraken voor opname in de databank. c. Past aanbod niet in de databank? Stimuleer dan vakmanschap (zoals opleiding, supervisie en kennis van de richtlijnen) en monitoring (worden gewenste resultaten bereikt?). Stop met aanbod waarin geen vertrouwen bestaat omdat monitoring of gesprek ontbreekt. Organiseer effectieve alternatieven en zorg waar nodig voor een warme overdracht. Werk mee aan onderzoek van universiteiten, hogescholen en andere onderzoeksinstellingen. Zet in op alle ingredienten voor het verminderen van de zorgvraag: sterke basis, sterke preventie, sterke wijkteams en intensieve hulp met duurzame effecten.

En dan nog algemene aanbevelingen voor het collectief: • Zorg dat innovatie / verbetering van de zorg niet stokt, maar bijdraagt aan een steeds betere (kosten)effectiviteit. Maak wel duidelijke afspraken over de condities waaronder die innovatie plaatsvindt (m.n. monitoring en evaluatieonderzoek, w.o. ook onderzoek naar kosteneffectiviteit). Werk als gemeenten samen om allerlei innovaties te bundelen, zodat de versnippering eruit gaat. Leg een duidelijke relatie met de onderzoeksprogrammering bij ZonMw, NWO/NRO etc. • Voer outcome-monitoring in als eis bij de inkoop. (gij zult outcome monitoren en aantoonbaar de gegevens gebruiken om de (kosten)effectiviteit van het aanbod steeds verder te verbeteren) • Gebruik een systeem van visitatie om te laten checken of in te kopen / ingekocht aanbod voldoende aansluit bij de stand der kennis over wat werkt en of de outcome monitoring voldoende wordt gebruikt bij het steeds verder verbeteren van het aanbod.

B.8 Terugdringen van tekorten door zaken vanuit de Jeugdwet niet meer te doen Korte inleiding Veel kinderen gedijen onvoldoende in de huidige context die wij hen bieden, waardoor ‘gewoon’ gedrag sneller dan voorheen buiten de bandbreedte van het normaal valt, zowel op school als thuis. Kinderen komen daardoor in de jeugdhulp terecht voor problemen die eigenlijk bij het gewone opvoeden en opgroeien horen. Opgroeien en opvoeden zijn maatschappelijke opgaven die plaatsvinden op verschillende plekken, waaronder thuis, op school en op straat (in de wijken). Problemen horen daar ook bij en kunnen ook in deze context met meer handelingsperspectief opgevangen worden. Deze vooronderstelling is de grondslag voor zowel denkrichting 5.1 als onderstaande denkrichting 5.2. Aanvullend aan de maatregelen in het kader van denkrichting 5.1, Investeren in versterken van het normale leven/veerkracht binnen en buiten Jeugdwet, die perspectief bieden voor de lange termijn, zijn door de werkgroep in denkrichting 5.2 maatregelen verkend in het kader van preventie die ook op kortere termijn bij zouden kunnen dragen aan een verminderd beroep op de Jeugdwet. Het betreft hier vooral zaken die je niet meer zou moeten doen. De verwachting is dat ook deze maatregelen kunnen stimuleren dat met een ander perspectief naar jeugdhulp en de ondersteuning van gezinnen gekeken wordt.

De twee denkrichtingen zijn niet wederzijds uitsluitend, maar feitelijk goed met elkaar te verbinden. Dat geldt in twee opzichten: • Ten eerste zijn de maatregelen uit denkrichting 5.2 in te zetten op activiteiten gefinancierd uit de middelen van de Jeugdwet, in combinatie met de inzet van denkrichting 5.1 die gericht is op

66

•

een uitbreiding en versterking van preventieve horend bij andere wettelijke kaders (bijvoorbeeld voor de jeugdgezondheidszorg, jeugdwelzijn, etc.). Eén van de redenen voor de decentralisatie van de Jeugdzorg naar de gemeente is dat deze lokale overheid de mogelijkheid heeft dergelijk substituerend, domeinoverstijgend beleid te voeren. Voorwaarde voor een succesvolle en financieel renderende inzet van preventie is dat een dergelijk substituerend beleid dan goed wordt uitgevoerd. Een (te) eenzijdige focus vanuit de Jeugdwet past niet goed bij domeinoverstijgend beleid. Dat vraagt overigens niet alleen actie van gemeenten en partners op lokaal niveau, maar ook van het Rijk: waar nodig investering in onderwijs en in de Zvw (psychiatrie in de wijk, voor ouders), wonen, schuldhulpverlening en bestaanszekerheid.27 De twee denkrichtingen belichten twee kanten van eenzelfde medaille: een goede preventie vereist een doelgericht, samenhangend en goed geïmplementeerd beleid.28 In denkrichting 5.1 wordt uitgewerkt dat meer moet worden ingezet op preventie in de context van een dergelijk beleid. In denkrichting 5.2 wordt het stoppen met weinig doelgerichte, onsamenhangende en slecht geïmplementeerde activiteiten uitgewerkt.

1. Omschrijving maatregel a. Korte omschrijving

Stoppen met inzet van jeugdhulp die 1. Schadelijk is voor kind of gezin 2. Geen effect heeft voor kind of gezin 3. Wel effect heeft, maar gezien de beperkte middelen met te weinig impact op kind of gezin Deze maatregel is onder te verdelen in twee hoofdlijnen: 1) Werk op basis van bestaande kennis over wat wel en niet werkt We willen alle adviezen binnen deze hoofdlijn baseren op bestaande kennis: a) Een heel beperkt percentage van het aanbod aan interventies is bewezen effectief. Het is daarom niet mogelijk ons te beperken tot alleen de bewezen effectieve interventies: die zijn er simpelweg onvoldoende op dit moment. Bovendien: kennis over wat werkt is breder dan ‘evidence based interventies’ b) Preventie en jeugdhulp laat zich niet uitsluitend herleiden tot ‘het doen van interventies. Er is veel kennis over werkzame factoren. Die gaan meer over methodisch handelen, dan over specifieke programma’s.

27 Zie ook reactie NJi op het AEF-rapport waarin de noodzaak wordt benadrukt om breder naar de

kwaliteit van het jeugd- en gezinsbeleid van de overheid te kijken, inclusief beleid inzake kinderopvang, onderwijs, arbeidstoeleiding en gezinsondersteuning. Dit zou ook om een kosten-baten-analyse vragen op een hoger niveau dan Jeugdwet, Passend Onderwijs, Kinderbescherming, Wmo en Publieke gezondheid afzonderlijk. Zie : https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Reactie-NJi-op-AEF-rapport-Stelsel-in-groei.pdf 28 Zie ook reactie NJi op het AEF-rapport (link hierboven) waarin zij stellen dat het van belang is de

vervolgactiviteiten naar aanleiding van het rapport goed te voeden met kennis over het waarom van de decentralisatie en over wat werkt in de domeinoverstijgende preventie en aanpak van vragen en problemen bij jeugdigen en opvoeders. Daaruit leren we dat een integraal (jeugd)beleid van de gemeente een belangrijke sleutel is om onder meer de vraag naar jeugdzorg en de daarmee gemoeide kosten te verminderen

67

c) Er is onderscheid in algemene werkzame factoren en specifieke werkzame factoren. Dat leidt tot de volgende adviezen t.a.v. maatregelen: 1. 2. 3. 4.

5.

Zorg altijd voor een goede beleidscontext t.b.v. de kwaliteit van de uitvoering. Maak aantoonbaar gebruik van ‘state of the art kennis’ over wat werkt, inclusief werkzame factoren. Waar mogelijk vervang niet bewezen effectieve interventies door bewezen effectieve interventies Laat de gepleegde inzet van het aanbod periodiek toetsen op de werkzame factoren, en die state of the art kennis. Doe wat werkt, en doe niet wat niet werkt. Bijvoorbeeld: a. Aantoonbaar methodisch handelen (te vaak constateren we nog dat de doelstelling van de hulp uit het oog is verloren) b. Aantoonbaar integraal hulp bieden (te vaak worden er nog ‘enkelvoudige modules’ aangeboden, los van het hele gezinssysteem of de context) Zorg voor innovatie door doelbewuste inkoop, geflankeerd door gedegen onderzoek naar de meerwaarde van vernieuwend aanbod. Breng de outcome in beeld en bespreek dat met ouders, jongeren en professionals.

Wanneer gemeenten er in slagen een dergelijke context op te bouwen, en afspraken (in de inkoop) met aanbieders te maken over de manier van aantoonbaar maken van de verbeterbeweging, dan verhoogt dat (aantoonbaar) de effectiviteit van de gepleegde inzet, en zal vervolgens leiden tot een verlaging van de kosten (omdat stapeling van hulp niet meer nodig is). Dit laat zich niet plat slaan in simpele voorschriften. Wat zich wel laat afdwingen is een reflectieve en reflexieve praktijk door het aantoonbaar maken van een leerbeweging als organisatie. Verplichte visitatie of intercollegiaal toetsen zijn daar geschikte methoden voor. In denkrichting 5.1 hebben we uiteengezet hoe met universele en selectieve preventie winst behaald kan worden. Selectieve en zorggerelateerde preventie wordt in een aantal gevallen binnen de Jeugdwet uitgevoerd. Bij alle preventieve inzet moeten we kritisch kijken naar de effectiviteit. Dat geldt dus ook voor de preventie die vanuit de Jeugdwet ingezet wordt (enkele interventies zijn met name doorgerekend door AEF). 2.

Specifiek aandacht voor afbakening onderwijs en jeugdhulp en wat werkt in het samenspel tussen die twee bij het vormgeven van het basisniveau van ondersteuning op school29 Investeren in een goed pedagogisch klimaat in de school loont, net als het uitvoeren van collectieve en selectieve vormen van preventie via het onderwijs als het gaat om versterken van levens- en opvoedingsvaardigheden en het waar mogelijk normaliseren van pedagogische en psychosociale problemen.

29

We geven met onderstaande een aanzet van de denkrichting. In de uitwerking zullen die nadrukkelijk samen met OCW, partners in

het onderwijs, worden geformuleerd, wat aanscherping, verheldering en wijziging tot gevolg zal hebben.

68

Er zijn bij gemeenten signalen dat er, mede als gevolg van goede samenwerking tussen onderwijs en zorg ten opzichte van de periode voor 2015 meer Jeugdhulp in de klas wordt ingezet. Situaties waaraan hierbij gedacht kan worden zijn onder andere: • Sommige gemeenten vergoeden huiswerkbegeleiding en vormen van schaduwonderwijs aan speciale doelgroepen vanuit het Jeugdhulpbudget. • Mogelijke groei van de inzet van individuele begeleiders in de klas. • Inzet interventies in het grijze gebied tussen onderwijs en jeugdhulp • Toename inzet jeugdhulp op het speciaal onderwijs (dat voor 2015 gelimiteerd was) Onduidelijk is of dit daadwerkelijk meer zorg is dan voorheen die voorheen niet vanuit de Awbz/provinciale jeugdzorg en Zwv Jeugdzorg werd bekostigd. Uit evaluatie passend onderwijs blijkt dat het percentage leerlingen met extra ondersteuningsbehoeften niet is gestegen, wel zijn er aanwijzingen dat problemen complexer zijn geworden. Mogelijk heeft er een verschuiving plaatsgevonden van hulp buiten school naar hulp op school of tijdens onderwijstijd om zo kinderen binnen boord te houden van het onderwijs. Dit laatste zou mogelijk een gevolg zijn van betere samenwerking tussen onderwijs en zorg.

Er komt steeds meer informatie beschikbaar uit lokale en regionale pilots en experimenten over collectieve inzet van jeugdhulp in de klas (om groei van individuele begeleiders –vaak vanuit PGB- tegen te gaan) zowel in financiele zin als kwalitatieve zin. Uit de evaluatie van een pilot in Groningen blijkt dat een besparing op de jeugdhulpgelden gerealiseerd wordt, de kinderen gerichte hulp krijgen en de scholen gebaat zijn bij minder ondersteuners in de klas. Er is veel onderzoek maar er is nog onvoldoende een totaal landelijk beeld. Wel weten we uit landelijk onderzoek in het kader van het traject zorg in onderwijstijd (Berenschot) dat SO scholen aangeven een groot deel van de zorg en ondersteuning te bekostigen uit onderwijsmiddelen. Het zou goed zijn om meer zicht te krijgen op deze ontwikkelingen, onderliggende verklaringen en de mate waarin en voorwaarden waaronder deze vormen van ondersteuning en begeleiding effectief zijn. Daarbij kan mogelijk aangesloten worden bij de trajecten die al lopen op het snijvlak onderwijs-zorg zoals verbetering passend onderwijs, ontwikkeling landelijke norm voor basisondersteuning of traject zorg in onderwijstijd en onderwijszorgarrangementen. Ook wordt gewerkt aan gerichte ondersteuning van inkoop van jeugdhulp op scholen.

Ook de vraag of de inzet van interventies in het onderwijs gebeurt vanuit een gezamenlijke visie van gemeenten en onderwijs is hierbij relevant. Een belangrijk instrument om de samenwerking onderwijs-jeugdhulp beter te organiseren is het koppelen van jeugdhulpdata aan de schoolpopulatie. Hierdoor ontstaan nieuwe inzichten zoals hoeveel aanbieders er betrokken zijn (soms 30 per school) en de aard van de interventies (kan dan gecombineerd aangeboden worden).

69

Achterliggende vraag is ook: als we de maatschappelijke druk op onze jeugd verlagen, en de pedagogische context in de klas versterken, kan de inzet van dit soort hulp dan minder? In opdracht van NRO/ZonMw dit jaar een kennissynthese uitgevoerd naar effectieve interventies op het snijvlak van onderwijs en jeugd. De kennissynthese bestaat uit: • In kaart brengen wat de stand van zaken is in de wetenschap (literatuuronderzoek) en deze toetsen aan de praktijk. • In kaart brengen wat de belangrijkste vraagstellingen en lacunes zijn in zowel wetenschap als praktijk waarop onderzoek mogelijk is en nodig is. Doel is om in gezamenlijkheid een inhoudelijk referentiekader te bouwen voor de vraagstukken op het snijvlak van onderwijs en jeugd om de beschikbare kennis inzichtelijk te maken en kennislacunes op te sporen en te adresseren. b. Uitvoering

Uitvoering onder huidige wetgeving is mogelijk

c. Op wie richt de maatregel zich, welke partij is in de lead om de maatregel uit te voeren?

Gemeenten, en - waar het inzet in en met het onderwijs betreft scholen/onderwijsinstellingen, zijn in de lead om gezamenlijk de maatregel uit te werken en uit te voeren. De rol van de samenwerkingsverbanden is hier belangrijk in. Zij vormt de schakel met de gemeenten: het zogenaamde OOGO. Het Rijk (VWS en OCW) is in de lead als het gaat om het faciliteren van het bij elkaar brengen van effectiviteitsstudies en het ondersteunen bij verspreiding van kennis en ervaringen.

d. Beoogd effect

- Effectievere inzet van preventieve maatregelen waardoor minder kinderen hoeven in te stromen naar vormen van jeugdhulp. - Tevens wordt beoogd preventie en jeugdhulp efficienter vorm te geven door een gerichtere inzet op interventies die werken, en door meer inzet van collectieve interventies. - Effectiever jeugdhulp zelf . Beide factoren dragen vermoedelijk bij aan een besparing in de Jeugdwet.

e. Interacties met andere maatregelen

Zoals in de inleiding beschreven gaan we uit van een geïntegreerde visie en een daaruit voortkomend pakket aan maatregelen. In die samenhang moeten de voorstellen gelezen worden. Specifiek is er interactie met • de maatregelen uit denkrichting 5.1 werkgroep 5 ‘Investeren versterken van het normale leven/veerkracht binnen en buiten de Jeugdwet’ • maatregelen werkgroep 2 reikwijdte, specifiek op de onderdelen effectieve interventies • aanpak onderwijs-zorg en traject zorg in onderwijstijd

2. Uitvoering van de maatregel a. Welke randvoorwaarden zijn er om de maatregel goed uit te voeren?

Stel drie cruciale voorwaarden bij de samenwerking tussen gemeente en onderwijs: 1. Weet als gemeente en onderwijs wat de veelvoorkomende vragen en problemen zijn waar jeugdigen, opvoeders en leerkrachten mee zitten. Maak een scan van scholen en

70

2.

3.

populatie en inzet jeugdhulp op die scholen. Formuleer samen concrete ambities en doelen om de situatie te verbeteren. Spreek daarbij focus en prioriteiten af. Beter een paar zaken goed aanpakken dan veel zaken half. Maak dus ook afspraken over waarop (voorlopig) geen investering komt. Maak vervolgens afspraken over doelgerichte versterking van het aanbod vanuit school/passend onderwijs en Jeugdhulp. Het moet voor de samenwerkingspartners duidelijk zijn waar de kwaliteit van de basisondersteuning aan voldoet. Maak afspraken over goede toerusting van de leerkrachten en IB-ers om effectief op te handelen. Spreek af welke (preventieve) interventies doeltreffend zijn en hoe en door wie deze ingezet gaan worden. Wees ook kritisch en spreek af welke interventies niet meer ingezet worden als de effectiviteit onvoldoende blijkt. Maak afspraken over een goede monitoring en daaraan gekoppelde verbetercycli om de resultaten al lerend steeds beter te maken.

Voorwaarden bij de samenwerking tussen gemeenten en aanbieders: • • • • •

•

b. Is de maatregel uitvoerbaar voor de partij die in de lead is?

Contracteer en werk aantoonbaar op basis van kennis en brede onderbouwing over wat (niet) werkt in de jeugdhulp formuleer ambities en doelen met maatschappelijke impact hanteer een langetermijnperspectief & toetssteen ken de veelvoorkomende en complexe vraagstukken (ook op basis van data); zorg voor een leerbeweging door goede monitoring. als ervoor gekozen wordt om bepaalde interventies niet meer in te zetten, zorg voor alternatieve inzet (denk aan voldoende toerusting betrokken professionals en/of ouders, inzet alternatieve, effectievere interventies of voorzieningen, etc.) zorg voor een passende taakopvatting van de lokale teams (1. gericht op zelf bieden van directe hulpverlening; 2. gericht op meest kwetsbare gezinnen en niet op hulp bij lichte opvoedproblemen; 3. Verzorgen van goede consultatiefunctie t.b.v. vragen uit sociale basis waaronder het onderwijs)

Deze maatregel is deels uitvoerbaar door gemeenten, scholen en samenwerkingsverbanden, in zoverre dat zij op basis van bestaande kennis (o.a. in de databank effectieve interventies jeugd) keuzes kunnen maken voor bewezen effectieve of kansrijke interventies. Deze kennis is echter nog zeer beperkt. Daarom dient inkoop en uitvoering van interventies waarvan nog onvoldoende bekend is of ze effectief zijn, gemonitord en geevalueerd worden voordat ze breed ingezet worden. Daarnaast zijn er specifiek op preventie in samenspel onderwijsjeugdzorg veel lokale pilots met effectiviteits- en businesscases ontwikkeld en in ontwikkeling, onder andere in het programma Met Andere Ogen (MAO). Overkoepelend onderzoek naar de uitkomsten van deze pilots en de voorwaarden waaronder inzet jeugdhulp op school werkt, kan een belangrijke bijdrage leveren aan de uitvoerbaarheid van

71

deze maatregel. Zie ook onderzoek Verwey Jonker (rode draden) & business cases IPW & MAO30 d. Is het uitvoerbaar voor de andere betrokken partijen?

Ja. De uitvoerbaarheid voor andere partijen is afhankelijk van de gekozen vorm van preventie. Het kan betekenen dat zorgaanbieders, net als gemeenten en scholen, een andere manier van werken moeten inzetten.

c. Raakt het aan de verhouding tussen partijen binnen het stelsel?

Substantieel

e. Implementatietijd

Het benodigde onderzoek naar effectiviteit van vernieuwende aanpakken blijft doorlopend nodig, ook na 4 jaar. Onderzoek naar opbrengsten jeugdhulp/onderwijs pilots en daaraan verbinden van conclusies voor de inzet van jeugdhulp en/of de benodigde basisondersteuning op school kan binnen 1 - 4 jaar. Afhankelijk van wat de uitkomsten en gewenste vervolgacties kan voor implementatie meer tijd nodig zijn.

3. Effecten van de maatregel a. Financiele effecten

De financiele effecten zijn in de huidige stand van zaken niet te berekenen, maar wel te voorspellen: beter doen wat wel werkt, stoppen met doen wat niet werkt, en goede samenhang tussen onderwijs en jeugdhulp, zal leiden tot effectievere inzet van de middelen, wat op den duur zorgt voor minder inzet vanuit de Jeugdwet en daarmee een besparing. Zeker wanneer er meer inzicht is in bewezen effectiviteit van maatregelen, kunnen heldere (en besparende) keuzes gemaakt worden.

b. Effect op kwaliteit en effectiviteit van jeugdhulp 1

Zowel het onderwijs als de jeugdhulp zal profiteren van betere samenhang, een heldere afbakening en taakverdeling en een nadrukkelijk focus op het gebruik maken van bestaande kennis over wat werkt.

c. Effect op meest kwetsbare kinderen

Deze maatregel heeft effect ‘in den brede’, waar ook de meest kwetsbare kinderen van profiteren (maar is niet direct op hen gericht). Uiteraard kunnen gemeenten en hun partners ervoor kiezen om in hun visie op te nemen dat preventief beleid wordt ingericht met profijt door de meest kwetsbare kinderen als leidend principe.

d. Effect op professionals

Professionals worden versterkt als de hulp die ze bieden effectief is; mogelijk wijzigen specifieke opdrachten aan aanbieders, wat gevolgen heeft voor de werkers daar in dienst.

30 MAO heeft net haar tweede midterm uitgebracht. Daarin staan de werkzame factoren van goede

samenwerking tussen onderwijs en zorg en staan ook verschillende voorbeelden van hoe gemeenten en samenwerkingsverbanden in de praktijk samenwerken. MAO Midterm maart 2021 | Met

Andere Ogen (aanpakmetandereogen.nl)

72

e. Effect op aanpalende domeinen

Onderwijs zal, mits de maatregel in samenhang en samenspraak wordt uitgevoerd, kunnen profiteren. We verwachten dat er nog meer winst te halen is in het samenspel tussen onderwijs (basisondersteuning in het onderwijs) en een andere inzet van jeugdhulp op school. Er lopen allerlei pilots en onderzoeken lokaal en regionaal, die een wisselend beeld geven over hoe dat samenspel uitwerkt. Vandaar het voorstel om met behulp van overkoepelend onderzoek meer zicht te krijgen op deze ontwikkelingen, eventuele onderliggende verklaringen en de mate waarin en voorwaarden waaronder deze vormen van ondersteuning en begeleiding effectief zijn.

f. Overige relevante effecten

Inzet op goed onderzoek en monitoring voorkomt (langdurig) uitblijven van effecten. Bij interventies waarvan de effectiviteit niet is vastgesteld, die onderzocht worden, is er een periode van onzekerheid. Zie ook 3b, punt 3.

g. Onderbouwing voor beoogde effecten

Is er empirisch bewijs voor de beoogde effecten? Ja, in beperkte mate. Zie document Nji, plus aanvullingen Significant. Zie bijlage.

h. Hoe is de verhouding tussen de inspanning van invoering en het financiele resultaat?

Resultaat en inspanning zijn in verhouding, mits op de lange termijn beschouwd

BIJLAGE 1: Kengetallen en relevante onderbouwing 1.

Focus op effectieve preventieve interventies

Is er onderzoek bekend waar kengetallen staan die iets zeggen over hoe vaak er preventieve interventies worden ingezet die niet effectief of niet bewezen effectief zijn? Conclusie uit bronnenonderzoek: Uit de business case en MKBA van de gemeente Rotterdam (‘Effectieve preventie’) blijkt dat zij 0,5% van hun budget hebben ingezet voor interventies die bewezen effectief zijn. De andere 99,5% van het budget werd ingezet voor interventies die weliswaar niet bewezen effectief zijn, maar die wel een zekere mate van effectiviteit hebben. Daarnaast zijn er een aantal onderzoeken die een verhouding weergeven van hoe vaak (bewezen) effectieve en niet (bewezen) effectieve interventies worden ingezet. Ook hieruit blijkt dat een beperkt deel bewezen effectief is. Is bekend hoeveel kosten er gemaakt worden voor preventieve interventies die niet effectief of nietbewezen effectief zijn? Conclusie uit bronnenonderzoek: We weten dat een klein deel van de ingezette interventies bewezen effectief zijn (zie hierboven). Daarnaast is het de vraag of de bewezen effectieve interventies op de juiste manier worden uitgevoerd. Ook blijkt uit onderzoek dat een bewezen effectieve interventie op zichzelf qua effecten beperkt is als deze niet in een samenhangende aanpak wordt uitgevoerd.

Daarmee is aannemelijk dat in de huidige praktijk het grootste deel van de kosten die gemaakt worden voor preventieve interventies, kosten zijn voor niet (bewezen) effectieve interventies. De omvang hiervan hebben we niet uit de onderzoeken kunnen halen. In de afweging van gemeenten voor de inzet van hun budget op preventieve interventies kunnen zij kijken naar de volgende preventieregel: Klein effect x groot bereik x lage kosten x samenhangende aanpak = voldoende maatschappelijk profijt

73

Is bekend in hoeverre er voor deze niet-bewezen effectieve interventies, alternatieven zijn waarvan met redelijkheid valt te zeggen dat deze wel effectief zijn? Conclusie uit bronnenonderzoek: Van een aantal bewezen effectieve interventies zijn economischmaatschappelijke baten aangetoond. Onderzoek toont verder aan dat niet alleen in dreigende problemen geïnvesteerd moet worden, maar ook in beschermende factoren zoals ouderbetrokkenheid en sociale netwerken. Is er een schatting te maken van de kostenconsequenties van een verschuiving die voortvloeit uit de vorige vraag? Conclusie uit bronnenonderzoek: Het rapport van Rotterdam over effectieve preventie geeft de meest concrete cijfers over wat een investering in bewezen effectieve interventies kan opleveren. De opbrengsten zijn aanzienlijk, met name op jeugdhulp en in mindere mate op onderwijs en maatschappelijke ondersteuning. Er zijn geen soortgelijke andere onderzoeken gevonden. 2. -

Scherpere afbakening onderwijs en preventie Is er data over hoeveel huiswerkbegeleiding in het onderwijs wordt ingezet vanuit de Jeugdwet (aantallen en kosten).

Conclusie uit bronnenonderzoek: Gemeenten registreren wel de inzet van individuele begeleiding voor jeugdigen, maar registreren daarbij niet of dit huiswerkbegeleiding is. -

Hoe ziet de ontwikkeling van het gebruik (en de kostenconsequenties) van jeugdhulp op het speciaal onderwijs eruit ten opzichte van de situatie voor de decentralisatie (voor 2015 was speciaal onderwijs een voorliggende voorziening voor de AWBZ).

Conclusie uit bronnenonderzoek: De situatie vóór en na 2015 is lastig vergelijkbaar aangezien speciaal onderwijs voor 2015 een voorliggende voorziening was voor de AWBZ. De ontwikkeling is wel inzichtelijk voor periode 2015-2019. Het jeugdhulpgebruik in het speciaal onderwijs is hoger (ca 60%) dan in andere onderwijsvormen. Er is ook sprake van een toename (ca 6%) van jeugdhulpgebruik in het speciaal onderwijs over de afgelopen vijf jaar. Dit is hoger dan de toename in de overige vormen van onderwijs (23%). Er is geen zicht op kostenconsequenties. -

Hoeveel individuele jeugdhulp wordt er ingezet in de klas (in aantal en kosten). Zijn deze data bekend?

Conclusie uit bronnenonderzoek: Op basis van beschikbare gegevens is niet te zeggen of ondersteuning waarvoor de indicatie is afgegeven inderdaad ook in onderwijstijd benodigd is, of deze ondersteuning in dat geval ook wordt geboden en of de ondersteuning dan ook wordt gefinancierd vanuit de indicatiestelling. Het lijkt er daarbij op dat dit voor een groot deel vanuit het onderwijsbudget gefinancierd wordt.

B.9 De volledige regie op de toegang bij gemeenten beleggen *De denkrichting wordt op dit moment niet gekwantificeerd. De vragen met betrekking tot financien zijn daarom onbeantwoord. 1. Omschrijving maatregel a. Korte omschrijving

Gemeenten kunnen verwijzingen van wettelijke verwijzers (huisarts, GI etc.) niet tegenhouden, maar zijn wel verantwoordelijk voor de kosten. Landelijk zijn gemeenten maar in 1/3e van de jeugdhulptrajecten zelf de

74

verwijzer. Als gemeenten de volledige regie kunnen voeren over de toegang van de jeugdhulp dan zijn zij ook beter in staat om te sturen op de kosten hiervan. De gedachte daarbij is dat (1) gemeenten dan de minst kosteneffectieve vormen van jeugdhulp gericht kunnen beperken. (2) Daarnaast zijn gemeenten beter in staat om naar bredere gezinsproblematiek te kijken en hierdoor(vernieuwende vormen van) beter passende zorg te bieden. (3) Tot slot, kunnen gemeenten (anders dan externe verwijzers, niet zijnde de GI) de eigen kracht van een gezin en het netwerk meewegen. b. Uitvoering

Wijziging Jeugdwet nodig om verwijsbevoegdheden van de huisarts, jeugdarts en medisch specialist en om de bepalingsbevoegdheid van de GI en de rechter31 af te schaffen. Toegangstaken van gemeenten intensiveren.

c. Op wie richt de maatregel Gemeente. zich, welke partij is in de lead om de maatregel uit te voeren? d. Beoogd effect

Gemeenten hebben door deze maatregel meer sturing en grip op de toegang. Dit heeft de volgende beoogde effecten: Financiële effecten: Minder volume (is onlosmakelijk verbonden met WG 2 reikwijdte). Doelmatigheidswinst. Stijging uitvoeringskosten bij gemeente: De verwachting is dat de toegenomen uitvoeringskosten van gemeenten niet in verhouding staan tot de wegvallende uitvoeringskosten bij de huidige externe verwijzers. Het is onzeker of hogere uitvoeringskosten gecompenseerd worden door doelmatigheidswinst. Inhoudelijke effecten: Voordeel is: Gemeenten hebben meer en beter zicht op welke jongeren en gezinnen welke zorg nodig hebben. Hiermee ontstaat bij gemeenten eveneens een beter beeld van ontbrekende of onvoldoende ingekochte jeugdhulp. De gemeentelijke toegang is als enige goed in staat om de eigen kracht van een gezin mee te wegen. Beter passende zorg voor een deel van de kinderen a.g.v. integrale beoordeling en aanpak problematiek met oog voor gezinscontext. Helderheid voor gezinnen en jongeren over waar zij terecht kunnen met een hulpvraag.

31 Het betreft hier nadrukkelijk niet het opleggen van een kinderbeschermingsmaatregel of

jeugdreclasseringsmaatregel. Ook betreft het hier niet het door de rechter afgeven van een machtiging uithuisplaatsing of machtiging gesloten plaatsing. Dit blijft een belangrijke rol van de rechter waar deze maatregel niet aan tornt. Het afschaffen van de bepalingsbevoegdheid van de rechter ziet op de mogelijkheid van de rechter om (1) te bepalen welke jeugdhulp moet worden ingezet ter uitvoering van een strafrechtelijke beslissing. Dit speelt met name i.h.k.v. jeugdreclasseringsmaatregelen.

75

Nadeel is: Wegvallen van vertrouwde eerstelijnsvoorziening (huisarts) voor gezinnen en jongeren. Risico op zorgmijding. Risico op langere doorlooptijden: Alle verwijzingen moeten door 1 poort (gemeente), die daarnaast een uitgebreider en tijdrovender toegangsproces per client kent. Kinderen en jongeren met jeugdbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregelen lopen het risico langer te moeten wachten op hulp; GI’s zijn immers al goed bekend met hun kinderen/jongeren waardoor een verwijzing efficient verloopt. Tijdens de overgangsperiode naar een nieuwe situatie is een (tijdelijk) risico voor oplopende wachttijden voor gezinnen. Er ontstaat een knip in de screening van somatische en psychische klachten (nu bij huisarts gebundeld). Dit kan voor bepaalde doelgroepen tot verslechtering van de hulpverlening leiden. e. Interacties met andere maatregelen

Deze denkrichting is (onlosmakelijk) verbonden met de volgende maatregelen: Werkgroep 2 reikwijdte: Eerdere maatregel: 2.7 Toegangspoorten Jeugdwet: sturing op de toegang door samenwerking van medische verwijzer en GI met lokale team. Denkrichting 1: afbakening lichte zorgvormen. Denkrichting 2: effectieve hulpvormen. Afbakening jeugdwet in relatie tot andere wetten. Maatregel: Overheveling J-ggz naar de Zvw. Werkgroep 3 eigen bijdrage: Eigen bijdrage per zorgvorm. a Indien er alleen voor sommige zorgvormen een eigen bijdrage wordt gevraagd, geeft dit dubbele (indirecte) sturingsmogelijkheden voor gemeenten. Dit voegt mogelijk een financiele prikkel toe bij het toewijzingsproces. Werkgroep 4 toegang: Denkrichting 1: de Jeugdwet moet versmald worden tot de meest kwetsbare groep kinderen, jongeren en gezinnen. Denkrichting 3: verbeteren medische verwijsroute en GI route. Werkgroep 5 preventie: Denkrichting 2: Terugdringen van tekorten door zaken vanuit de Jeugdwet niet meer te doen.

2. Uitvoering van de maatregel a. Welke randvoorwaarden zijn er om de maatregel goed uit te voeren?

Er zijn kwalitatief goede wijkteams, die goed kunnen verwijzen/ triageren (door kwalitatief hoog opgeleide (specialistische) toegangsprofessionals en zelf lichte vormen van ambulante hulp kunnen aanbieden. Gemeenten hebben genoeg middelen om het toewijzingsproces te intensiveren. Dit is nu niet het geval. De Jeugdwet moet worden aangepast.

b. Is de maatregel uitvoerbaar voor de partij die in de lead is?

De maatregel is uitvoerbaar indien er genoeg middelen zijn voor gemeenten om de toegangstaken te intensiveren.

76

d. Is het uitvoerbaar voor de andere betrokken partijen?

Het Rijk zal de Jeugdwet moeten wijzigen. Bij de behandeling van de Jeugdwet in 2014 was destijds politiek geen ruimte om de verwijzing van de huisarts op enige wijze in te perken. De vraag is of dit in een nieuwe TK kansrijk is.

c. Raakt het aan de verhouding tussen partijen binnen het stelsel?

Het raakt voornamelijk de verhoudingen tussen gemeenten en GI’s, huisartsen, justitie en aanbieders. Gemeenten krijgen de volledige regie op de toegang, dit betekent dat GI’s, huisarts en justitie hun verwijs- cq bepalingsbevoegdheid kwijtraken en afhankelijk(er) worden van gemeenten om zorg te kunnen leveren.

e. Implementatietijd

Tussen 1-4 jaar voor de wetswijziging en het overgangsproces.

3. Effecten van de maatregel a. Financiele effecten

De denkrichting is niet gekwantificeerd, het financiele resultaat is dus onbekend.

b. Effect op kwaliteit en effectiviteit van jeugdhulp

Enerzijds zal er vanuit integraal perspectief kunnen worden verwezen, dit zou tot betere en passendere zorg moeten leiden. Anderzijds, indien er niet voldoende (medische) expertise bij gemeenten aanwezig is, zou dit een negatief effect kunnen hebben. Daarnaast ontstaat mogelijk zorgmijdend gedrag bij gezinnen die geen vertrouwen hebben in de gemeente. Het (waarschijnlijk) oplopen van doorlooptijden kan een negatief effect hebben op de situatie van kinderen en gezinnen.

c. Effect op meest kwetsbare kinderen

Indien kinderen niet in beeld zijn bij gemeenten, is communicatie met voormalige verwijzers van belang zodat (zorgelijke) signalen worden gedeeld en opgepikt. Door zicht op bredere gezinsproblematiek bij gemeenten, kan beter passende hulp worden geboden aan. Het risico op het oplopen van doorlooptijden kan een negatief effect hebben op het tijdig inzetten van passende zorg voor kwetsbare kinderen en gezinnen.

d. Effect op aanpalende domeinen

Door integraal perspectief kunnen gemeenten wellicht sneller doorverwijzen naar andere domeinen, zoals: • Bestaanszekerheid (geld, wonen) • Complexe scheidingen • Passend Onderwijs Deze domeinen zullen hierdoor wellicht een stijging kunnen krijgen in zorgvragen.

e. Overige relevante effecten

•

• •

Medische verwijzers kunnen niet meer naar hun eigen jeugdhulpaanbod doorverwijzen, dit nu kan in sommige gevallen (jeugdpsychiater). Risico dat er een drempel ontstaat om niet-vrijwillige hulp op te leggen. (Materiele) controle van gemeenten op aanbieders wordt makkelijker wanneer zij de volledige regie hebben op toegang.

77

•

Mogelijke juridische knelpunten wanneer het gaat om machtiging uithuisplaatsing en een machtiging gesloten jeugdhulp van rechter schrappen.

f. Onderbouwing voor beoogde effecten

In de huidige situatie zijn er verschillende wettelijke verwijzers naar de jeugdhulp: • Gemeenten (wijkteams) (33% van de verwijzingen in 2019) • Huisartsen (36%) • Jeugdartsen (3%) • Medisch specialisten (5%) • Rechters, OM, de selectiefunctionaris, de inrichtingsarts en de directeur van de JJI (0,4%) • Gecertificeerde instellingen (9%)

g. Hoe is de verhouding tussen de inspanning van invoering en het financiele resultaat?

De denkrichting is niet gekwantificeerd, het financiele resultaat is dus onbekend.

B.10 Optimalisatie na externe verwijzing (medisch) of bepaling (GI) Belangrijk punt van kritiek vanuit gemeenten is dat zij weinig (of op zijn minst onvolledige) grip hebben op de inzet van jeugdhulp, doordat jeugdhulp niet enkel via de gemeentelijke toegang ingezet kan worden. Ook externe (medische) verwijzers kunnen verwijzen naar jeugdhulp. En de GI kan een bepaling afgeven voor welke hulp ingezet dient te worden. In andere maatregelen is uitgewerkt wat de effecten zijn van aanpassingen in de bevoegdheden van externe verwijzers. Deze maatregel ziet op optimalisatie van de stap na een verwijzing. Daarmee blijft de verwijzingsbevoegdheid in stand, maar ontstaat meer grip van gemeenten op het moment dat jeugdhulp ingezet gaat worden. Er zijn twee varianten van optimalisaties voorgesteld. 1. Medezeggenschap door gemeente over ingezette zorg na externe verwijzing (medische route; niet van toepassing op bepaling GI). 2. Herindicatie moet altijd via gemeente lopen. Hieronder wordt variant 1 uitgewerkt. 1. Omschrijving maatregel a. Korte omschrijving

In de Jeugdwet (en parlementaire geschiedenis) is nu geregeld dat een wettelijke (medische) verwijzer vrijelijk mag doorverwijzen naar door gemeenten gecontracteerd aanbod. Een gemeente mag niet nog een extra toegangstoets van welke vorm dan ook tussen de verwijzing en intake/diagnosestelling door een aanbieder plaatsen. In inkoopcontracten en de verordening (artikel 2.9 Jeugdwet) kunnen gemeenten voorwaarden opnemen over de wijze waarop een zorgaanbieder na diagnosestelling besluit over de in te zetten zorg. Dit

78

kan bijv. zien op inschaling van de zorg (hoe zwaar of licht), maar bijv. ook over de inzet van zorg wanneer bredere gezinsproblematiek aan de hand lijkt. b. Uitvoering

Uitvoering onder huidige wet mogelijk. Mogelijk is verduidelijking gewenst.

c. Op wie richt de maatregel Gemeenten zich, welke partij is in de lead om de maatregel uit te voeren? d. Beoogd effect

Meer invloed van gemeenten op de in te zetten zorg door een jeugdhulpaanbieder na een externe verwijzing. Dit moet (1) tot betere passende, meer effectieve en meer duurzame zorg leiden daar waar de problematiek breder is dan enkel het kind; en (2) tot meer sturing op de inschaling (zwaarte en duur) van zorg die via een externe verwijzing tot stand komt.

e. Interacties met andere maatregelen

Maatregelen rondom het beperken van bevoegdheden van externe verwijzers of m.b.t. het optimaliseren van (de samenwerking met) de externe verwijzers hebben invloed op deze maatregel. Ook de maatregel ‘overhevelen J-GGZ naar Zvw’ heeft invloed omdat de meeste externe verwijzingen naar de J-ggz gaan (via huisarts). Tot slot raakt dit aan de maatregel om enkel naar gecontracteerd aanbod te verwijzen (mits door gemeenten een passend aanbod aan jeugdzorg is ingekocht)

2. Uitvoering van de maatregel a. Welke randvoorwaarden zijn er om de maatregel goed uit te voeren?

Er is onduidelijkheid over welke ruimte er is voor gemeenten om invloed uit te oefenen op de hulpverlening volgend op een externe verwijzer. Dit zou verduidelijkt moeten worden. Dit hoeft niet in wetgeving, maar kan op andere wijze.

b. Is de maatregel uitvoerbaar voor de partij die in de lead is?

Uitvoerbaar voor gemeenten

d. Is het uitvoerbaar voor de andere betrokken partijen?

Uitvoerbaar, maar met een risico op vertraging in zorgverlening en hogere administratieve lasten. Dit is mede afhankelijk van de wijze waarop gemeenten dit invullen.

c. Raakt het aan de verhouding tussen partijen binnen het stelsel?

In principe weinig. Het is nu al mogelijk, maar er heerst veel onduidelijkheid over. Een deel van de jeugdhulpaanbieders is van mening dat gemeenten geen invloed mogen hebben op de inzet van zorg na een externe verwijzing. Zij zullen dit als aantasting van hun autonomie zien.

e. Implementatietijd

Minder dan 1 jaar, enigszins afhankelijk van het moment dat inkoopcontracten aangepast kunnen worden.

79

3. Effecten van de maatregel a. Financiele effecten in miljoenen euro’s

2021

2022

2023

2024

2025

Structureel

Jeugdwet besparing (-)

€ 7,2

€ 28,9

€ 28,9

€ 28,9

€ 28,9

€ 28,9

Jeugdwet tijdelijke investering (+)

Niet bepaald

€0

€0

€0

€0

€0

Andere domeinen besparing (-)

-€0

-€0

-€0

-€0

-€0

-€0

Andere domeinen tijdelijke investering (+)

€0

€0

€0

€0

€0

€0

Totaal netto resultaat (+/-) Negatieve bedragen zijn een besparing

€ 7,2

€ 28,9

€ 28,9

€ 28,9

€ 28,9

€ 28,9

Opmerkingen bij financiele effecten

Voor berekening van financiele effecten is als uitgangpunt genomen dat gemeenten medezeggenschap organiseren op elke inzet van zorg na een externe verwijzing. Dit levert hoge afstemmingskosten (administratieve lasten) op, terwijl slechts bij een deel van de gevallen er daadwerkelijk een andere uitkomst (ander zorgaanbod of andere intensiteit en duur) is. Wanneer gemeenten in hun verordening regels opnemen die slechts bij een deel van de zorg na een externe verwijzing tot medezeggenschap (selectiever) leidt, zullen de administratieve lasten aanzienlijk lager zijn. De verwachte besparingen (exclusief afstemmingskosten) in aangepaste inzet van zorg is - € 22 miljoen. De afstemmingskosten bedragen € 50,9 miljoen.