[24bb004466] Bijlage 1 behorende bij 24bb004465 over NI PV, Extreem geweld in Rotterdam: Het brandweeroptreden en de multidisciplinaire samenwerking

Leeronderzoek Rotterdam: Brandweeroptreden en multidisciplinaire samenwerking bij extreem geweld (28-9-’23)

Nederlandse Academie voor Crisisbeheersing en Brandweerzorg Postbus 7010 6801 HA Arnhem Kemperbergerweg 783, Arnhem www.nipv.nl info@nipv.nl 026 355 24 00

Colofon © Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV), 2024

Auteurs

J. Kox, M. van Duin, A. de Haan, J. Landsman, R. van den Dikkenberg & V. Wijkhuijs

Contactpersoon

J. Kox

Opdrachtgever

Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond

Foto’s

FlashphotoNL en Brandweer Rotterdam-Rijnmond

Datum

7 juni 2024

Wij hechten veel belang aan kennisdeling. Delen uit deze publicatie mogen dan ook worden overgenomen op voorwaarde van bronvermelding.

Het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid is bij wet vastgelegd onder de naam Instituut Fysieke Veiligheid.

2/84

Samenvatting Op donderdag 28 september 2023 deden zich in Rotterdam twee brand- en schietincidenten voor – waaronder in het Erasmus MC – die een grote impact hadden. Op verzoek van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond heeft het lectoraat Crisisbeheersing van het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid het operationeel optreden naar aanleiding van deze gebeurtenissen onderzocht. In het leeronderzoek wordt ingegaan op zowel het multidisciplinaire optreden van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond als op het monodisciplinaire optreden van de brandweer. Het doel van het onderzoek was om lering te trekken uit de gebeurtenissen voor de doorontwikkeling van de crisis- en brandweerorganisatie bij een grootschalige, specialistische inzet, waarbij sprake is van extreem geweld en/of terrorisme. Er wordt aandacht geschonken aan zes thema’s: multidisciplinaire opschaling en samenwerking, crisiscommunicatie, grootschalig en specialistisch brandweeroptreden, onveiligheid bij extreem geweld, nazorg en voorbereiden op extreem geweld. Deze thema’s worden beschouwd op basis van informatie die verkregen is via deskresearch, een enquête onder betrokken brandweer- en crisisfunctionarissen, interviews met in totaal 52 betrokkenen en een drietal leertafelsessies.

De brandweer- en crisisfunctionarissen die aan dit onderzoek hebben meegewerkt, kijken over het algemeen met tevredenheid terug op hun optreden. Er werd veel van de hulpdiensten gevraagd en er is professioneel en met veel betrokkenheid gehandeld en op een goede manier samengewerkt. Multidisciplinaire opschaling en samenwerking Waar brandstichting en schietincidenten samenkomen als uiting van extreem geweld is een goede verbinding tussen de strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde en handhaving van de openbare orde en veiligheid van belang. In dit geval vond op verschillende niveaus afstemming tussen de justitiële en algemene keten plaats, maar bij eventuele toekomstige incidenten van extreem geweld zou de verbinding op een aantal vlakken steviger kunnen worden verankerd. Het is zonder meer duidelijk dat de multidisciplinaire opschaling voortvarend werd georganiseerd. Vanwege de dynamiek, snelheid en aard van de gebeurtenissen werden belangrijke besluiten met betrekking tot de operationele inzet in de chaotische fase met name in het veld genomen. Multidisciplinaire teams, zoals het CoPI en het ROT, waren ondersteunend en faciliterend aan het veld. En doordat deze gremia in stelling waren gebracht, hebben zij een belangrijkere rol kunnen vervullen in de nafase. Zo is er terecht veel aandacht uitgegaan naar de opvang van en nazorg aan het personeel.

Door de dynamiek van de gebeurtenissen was de beeldvorming uitermate complex. Een betere koppeling tussen de diverse gremia kan de beeldvorming verbeteren, maar onduidelijkheid zal altijd een onderdeel blijven van de werkelijkheid waaronder crisisfunctionarissen moeten opereren.

3/84

Crisiscommunicatie Op 28 september 2023 waren verschillende crisisteams op de been die het grote publiek tijdig van de juiste en relevante informatie trachtten te voorzien ondanks alle onzekerheid die er heerste. Er diende onderling afstemming te worden bereikt over wie wat communiceerde. De communicatieadviseurs van de verschillende crisisteams hebben over het algemeen in goede onderlinge afstemming samengewerkt en elkaar actief opgezocht. Grootschalig en specialistisch brandweeroptreden Het incident vroeg om een grootschalige en specialistische inzet van de brandweer. Veelal werd er gebruikgemaakt van de eigen middelen en mankracht, maar deels werd er geïmproviseerd en om bijstand gevraagd. Brandweer Rotterdam-Rijnmond heeft een stevig potentieel in huis om een dergelijk geweldsincident te bestrijden en daarnaast in overige basisbrandweerzorg te blijven voorzien. Er was sprake van een snelle opschaling en goede onderlinge samenwerking. Ervaring en geoefendheid leidden tot professioneel optreden. Onveiligheid bij extreem geweld In deze casus was veiligheid en vooral de eigen veiligheid van de hulpverleners een belangrijk thema. Omgaan met onveiligheid betekent zowel het signaleren van als het acteren op onveiligheid. Onveiligheid heeft een directe relatie met (een gevoel van) onzekerheid over het verloop van de situatie.

De verschillende vormen van extreem geweld die de verdachte op beide incidentlocaties had gehanteerd, creëerden verschillende vormen van gevaar voor het optreden van de hulpdiensten. Er werd dan ook gebruikgemaakt van specialistische teams. Zonering, zoals dat in protocollen beschreven staat, werd echter beperkt en deels impliciet gebruikt. Vanwege de chaos van het eerste uur en de frontlijnsturing, maakten first responders primair zelf hun afweging omtrent hun veiligheid en optreden. Overeenkomstig de uitgangspunten op het gebied van extreem geweld was het devies: ‘niets doen is geen optie'. Toch maakten sommigen zich zorgen om de eigen veiligheid en die van collega’s. Nazorg Deze casus laat zien hoe sterk na zo’n heftige gebeurtenis van extreem geweld onder een brede groep crisisfunctionarissen de behoefte aan nazorg kan leven. De nazorg aan het personeel kreeg terecht de nodige aandacht. Er werd veelal gebruikgemaakt van collectieve debriefings voor specifieke groepen functionarissen. Ook hebben onderlinge, informele, opvang en nazorg van collega’s een belangrijke rol gespeeld. Voorbereiden op extreem geweld De voorbereiding en ervaring op het gebied van extreem geweld zijn van waarde gebleken. In grote lijnen zijn de plannen en procedures gevolgd en door betrokkenen werden de voorbereidingen als positief ervaren.

In de interviews werd regelmatig naar oefeningen gerefereerd. Daarnaast bood ook de generieke voorbereiding belangrijke uitgangspunten en structuren waarop de functionarissen terug konden vallen in de chaotische situatie. In brede zin is de ervaring van betrokken brandweer- en crisisfunctionarissen van cruciaal belang geweest bij het adequaat optreden onder de complexe en onzekere omstandigheden. Zoals dat voor vrijwel elke incidentevaluatie geldt, komen ook uit dit leeronderzoek een aantal aandachtspunten naar voren. Deze worden puntsgewijs beschreven in hoofdstuk 9.

4/84

Afkortingen AC CaCo CoPI DSI Erasmus MC GBT GGD GHOR GRIP HINT HOvD LCMS NCTV OM OTO OvD ROL ROT SGBO TOA TCO TPE QRT VIC WPC

algemeen commandant calamiteitencoördinator commando plaats incident Dienst Speciale Interventies Erasmus Medisch Centrum gemeentelijk beleidsteam gemeentelijke gezondheidsdienst Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de regio gecoördineerde regionale incidentbestrijdingsprocedure hoofd interventie hoofdofficier van dienst Landelijk Crisis Management Systeem Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid Openbaar Ministerie opleiden, trainen, oefenen officier van dienst regionaal operationeel leider regionaal operationeel team Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden tactisch officier alarmcentrale Team Collegiale Ondersteuning Team Parate Eenheid Quick Response Team Veiligheidsinformatiecentrum World Port Centre

5/84

Inhoud Samenvatting

3

Afkortingen

5

Inleiding

8

1 1.1 1.2 1.3

Terugblik op het incident Schietincident en brand aan het Heiman Dullaertplein Schietincident en brand in het Erasmus MC Nafase

12 12 14 16

2 2.1 2.2

Een extreem incident Twee vormen van extreem geweld Ervaringen van betrokken functionarissen

19 19 21

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Multidisciplinaire opschaling en samenwerking Opschaling onder complexe omstandigheden Organisatievorm: rechtsorde naast openbare veiligheid Een tweede CoPI: zelf doen of laten doen? Flitsincident: designed of frontline organiseren? Tot slot

23 23 24 26 27 32

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Crisiscommunicatie Crisiscommunicatie tijdens extreem geweld Wie: veiligheidsregio of politie? Wanneer: zorgvuldig of snel? Tot slot

33 33 35 37 39

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Grootschalig en specialistisch brandweeroptreden ‘Alles uit de kazerne’ Een systeemtest: bijstand of improvisatie? Complexe objecten: accepteren of anders organiseren? QRT: standaardisatie of maatwerk? Tot slot

40 40 42 45 48 49

6 6.1 6.2 6.3 6.4

Onveiligheid bij extreem geweld De veiligheidssituatie in omstandigheden van extreem geweld Beleving van onveiligheid Omgaan met onveiligheid: signaleren en acteren Tot slot

50 50 51 52 58

7 7.1 7.2 7.3 7.4

Nazorg Een niet alledaags incident Georganiseerde opvang en nazorg Vorm: collectieve debriefings Doelgroep: voor wie en door wie?

59 59 59 61 63

6/84

7.5 7.6

Perspectief: nazorg of welzijn? Tot slot

64 65

8 8.1 8.2 8.3 8.4

Voorbereiden op extreem geweld Voorbereiding in Rotterdam-Rijnmond Volgen van plannen of improviseren? Improvisatie binnen of buiten de kaders? Tot slot

66 66 67 69 70

9 9.1 9.2

Slotbeschouwing De brandweer- en crisisorganisatie bij extreem geweld Conclusies en aanbevelingen

71 71 72

Literatuur

78

Bijlage 1 ‒ Respondenten

80

Bijlage 2 ‒ Enquête

82

Bijlage 3 ‒ Kleine lessen

84

7/84

Inleiding Achtergrond leeronderzoek Op donderdag 28 september 2023 beleefde Rotterdam een ‘gitzwarte dag’, zoals onder andere burgemeester Aboutaleb het noemde. Als gevolg van een tweevoudige schietpartij overleden die dag een 39-jarige vrouw, haar 14-jarige dochter en een 43-jarige man die docent was in het Erasmus MC en tevens huisarts. Het drama begon rond 14.11 uur in Rotterdam-West aan het Heiman Dullaertplein, waar de vrouw en haar dochter werden neergeschoten en rond dezelfde tijd brand uitbrak. Kort daarna werd de docent door (naar later bleek) dezelfde schutter gedood in een lokaal van het Erasmus MC, waar hij op dat moment lesgaf. Studenten, bezoekers en personeel van het Erasmus MC beleefden angstige momenten, omdat de schutter mogelijk nog in het gebouw rondliep en daar eveneens brand uitbrak. Tot grote opluchting van velen wist de politie de vermoedelijke dader rond 15.30 uur te overmeesteren. De branden en de tweevoudige schietpartij vroegen van de hulpdiensten en de gemeente Rotterdam een intense inzet. Nadat aanvankelijk was opgeschaald naar GRIP-1, werd korte tijd later opgeschaald naar GRIP-2, waarbij het ROT leidinggaf aan twee CoPI’s. Daarnaast kwam op het gemeentehuis de driehoek bijeen, die om 18.45 uur een persconferentie gaf. Daarmee raakte heel Nederland op de hoogte van de gebeurtenissen; de ontsteltenis was groot.

Op verzoek van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond heeft het lectoraat Crisisbeheersing van het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV) het operationeel optreden naar aanleiding van de gebeurtenissen onderzocht. In het onderzoek wordt ingegaan op zowel het multidisciplinaire optreden van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond als op het monodisciplinaire optreden van de brandweer. Het doel van het onderzoek was om lering te trekken uit de gebeurtenissen voor de doorontwikkeling van de crisis- en brandweerorganisatie bij een grootschalige, specialistische inzet, waarbij sprake is van extreem geweld en/of terrorisme.

Centrale thema’s Om van de gebeurtenissen te leren, zijn in overleg met de opdrachtgever zes thema’s onderscheiden die in het onderzoek worden beschouwd. Wij lichten deze hieronder toe.

Thema 1: Multidisciplinaire opschaling en samenwerking

Een van de zaken die het incident op 28 september 2023 uniek maakte, is de snelle ontwikkeling van de gebeurtenissen. Met name in het eerste anderhalve uur was sprake van een hectische situatie die vroeg om een snelle besluitvorming met betrekking tot de operationele inzet. Dit roept de vraag hoe de opschalingsstructuren effectief gestructureerd kunnen worden tijdens zo’n dynamisch incident. Bijzonder ‒ in elk geval niet alledaags ‒ aan

8/84

deze casus was dat er, naast een voltallig ROT, twee CoPI’s waren, terwijl er tussen de gebeurtenissen op de twee verschillende locaties een relatie bestond. Hoe hebben deze crisisteams samengewerkt ten behoeve van de respons? En hoe werd een goede verbinding tussen de strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde en de handhaving van de openbare orde en veiligheid gewaarborgd? Deze verbinding is van belang, omdat sprake was van zowel brandstichting als een schietincident.

Thema 2: Crisiscommunicatie

Het geweldsincident had niet alleen impact op de hulpverleners, maar zeker ook op omwonenden en andere Rotterdammers en uiteindelijk op de gehele samenleving. Dit kwam mede door de massale aanwezigheid van journalisten en de verspreiding van beelden en verhalen op sociale media. Bovendien vond er een persconferentie van de driehoek plaats die door de NOS live werd uitgezonden. Bij de crisiscommunicatie was niet alleen de veiligheidsregio betrokken, ook waren andere communicatieteams van bijvoorbeeld de politie actief. Dat roept de vraag op hoe de samenwerking tussen de communicatieteams van de veiligheidsregio en de politie verliep. Communicatieadviseurs van hulpdiensten beogen door tijdige berichtgeving in te spelen op de informatiebehoefte onder de bevolking om mogelijke onrust weg te nemen. Hoe is tijdens dit incident omgegaan met het bekende dilemma tussen zorgvuldigheid en snelheid in crisiscommunicatie?

Thema 3: Grootschalig en specialistisch brandweeroptreden

De gebeurtenissen op 28 september vroegen om een grote en unieke inzet van de brandweer. De brandweer was namelijk die dag niet alleen tegelijkertijd in verschillende crisisteams actief (twee CoPI’s en het ROT), ook werden twee Quick Response Teams (QRT’s) ingezet. Dat roept de vraag op hoe zo’n grootschalig en specialistisch brandweeroptreden goed te organiseren en hoe de informatie tussen de verschillende teams effectief kan worden gedeeld. Hoe hebben de betrokken brandweerfunctionarissen de onderlinge samenwerking ervaren? En in hoeverre hebben de complexe omstandigheden invloed gehad op het optreden van de brandweer?

Thema 4: Onveiligheid bij extreem geweld

Hulpdiensten worden wel vaker geconfronteerd met situaties waarin niet alleen de veiligheid van slachtoffers, maar ook die van hulpverleners zelf zo goed mogelijk moet worden gewaarborgd. Om hun taak uit te kunnen voeren, moeten hulpdiensten continu inschatten in hoeverre de situatie veilig genoeg is om op te treden. Wat de gebeurtenissen in dit geval bijzonder maakte, was dat zowel rekening gehouden moest worden met de brandontwikkeling als met de (mogelijke) aanwezigheid van de schutter. De vraag is wat in deze context een acceptabel risico is voor hulpverleners. Hoe is onveiligheid door de betrokken hulpdiensten op 28 september 2023 in Rotterdam beleefd? En hoe zijn de betrokkenen omgegaan met hun eigen en andermans veiligheid?

Thema 5: Nazorg

De gebeurtenissen van 28 september zijn zeer heftig te noemen. Ook op betrokken hulpverleners hebben ze een grote impact gehad. Het incident vroeg dan ook om gepaste nazorg, waarvoor door de veiligheidsregio diverse activiteiten zijn ontplooid. De vraag is aan welke ondersteuning de betrokken functionarissen behoefte hadden. In hoeverre waren deze behoeftes verschillend voor de groepen medewerkers? En voldeden de geboden opvang en nazorg aan deze behoeftes of waren (nog) andere activiteiten gewenst?

9/84

Thema 6: Voorbereiden op extreem geweld

In deze casus was sprake van brand(stichting) in onder andere een kwetsbaar object (een ziekenhuis), en van moord c.q. doodslag. De grote impact die het incident heeft gehad, maakt dat het kan worden geclassificeerd als extreem geweld. In het risicoprofiel van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond staan dergelijke incidenten aangemerkt als waarschijnlijk, met een ernstige impact. In de afgelopen jaren heeft de veiligheidsregio geïnvesteerd in planvorming en voorbereiding op dit gebied. Maar hoe beschouwen de betrokkenen deze plannen en voorbereiding in het licht van de gebeurtenissen? In hoeverre was ruimte voor improvisatie? En kan men zich überhaupt voorbereiden op een dergelijk incident?

Aanpak van het onderzoek Het leeronderzoek vond plaats in de periode vanaf december 2023 tot en met mei 2024. Er zijn verschillende methoden gebruikt om het operationeel optreden op bovenstaande thema’s te beschouwen. Om een eerste indruk te krijgen van de manier waarop de inzet is ervaren, is onder betrokken brandweer- en crisisfunctionarissen een korte enquête uitgezet. De vragenlijst is door 112 functionarissen, onder wie 68 brandweerfunctionarissen, geretourneerd. Ook zijn verschillende documenten (bijv. crisisplannen, incidentrapportages, LCMS-journaals, evaluaties van afzonderlijke diensten) en mediaberichten geraadpleegd. Vervolgens heeft met 52 betrokken functionarissen een gesprek plaatsgevonden. Onder hen waren 20 brandweerfunctionarissen, van wie drie een rol hadden in het multidisciplinaire optreden. De andere gesprekken zijn gevoerd met onder andere leden van de meldkamer, de twee commando’s plaats incident (CoPI’s) en het regionaal operationeel team (ROT). 1 De interviews duurden gemiddeld 1 à 1,5 uur en vonden grotendeels plaats op een locatie van de veiligheidsregio. Tijdens de interviews is gebruikgemaakt van een vooraf opgestelde vragenlijst om ervoor te zorgen dat alle relevante thema’s aan bod kwamen.

Ten slotte hebben in maart 2024 drie leertafelsessies plaatsgevonden waarin de voorlopige bevindingen met zo’n 35 betrokken functionarissen zijn gedeeld en de betekenis daarvan voor de doorontwikkeling van de crisisorganisatie is besproken. Een van de leertafelsessies richtte zich specifiek op de brandweerorganisatie; de andere twee hadden betrekking op de crisisorganisatie van de veiligheidsregio.

Afbakening en beperkingen In dit leeronderzoek gaat de aandacht uit naar het multidisciplinaire optreden van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond en het monodisciplinaire optreden van de brandweer. De focus ligt op de ervaringen van de betrokken functionarissen en de lessen die daaruit te trekken zijn. Wij gaan niet in op zaken die bij andere disciplines (bevolkingszorg, ambulancedienst of de politie) speelden. Ook wordt in dit leeronderzoek niet ingegaan op de motieven van de (vermoedelijke) dader en zijn strafrechtelijke vervolging. 1 Een overzicht van alle respondenten is opgenomen in bijlage 1.

10/84

Dit leeronderzoek richt zich voornamelijk op de acute fase van het incident. Maar wij beseffen dat onder andere de gemeente Rotterdam en de GGD zich ook na 28 september hebben ingespannen ten behoeve van de getroffenen. Die inspanningen vallen echter buiten de scope van dit leeronderzoek. Separaat aan dit onderzoek heeft een leeronderzoek plaatsgevonden over de thema’s bevolkingszorg en psychosociale gevolgen in opdracht van de gemeente Rotterdam en de GGD (Geense et al., 2024). Wel wordt in dit onderzoek ingegaan op de afschaling van de crisisstructuur en de opvang van en nazorg aan het personeel van de hulpdiensten. Ten tweede kent de methodiek van dit leeronderzoek een aantal beperkingen die mogelijk kleuring geven aan de resultaten. Zo is het belangrijk om op te merken dat we niet met alle relevante betrokkenen hebben gesproken, zoals met leden van de driehoek. 2 Hierdoor kan de beschouwing van de thema's waarin de driehoek een rol speelt, wat eenzijdig zijn. Daarnaast is het bij incidenten met een grote politiecomponent van belang gesprekken met betrokken politiefunctionarissen te voeren. In deze evaluatie is dat (door omstandigheden) echter niet gedaan, wat betekent dat wij geen volledig zicht hebben gekregen op de wijze waarop de politieprocessen doorwerkten op het multidisciplinaire optreden.

Ten slotte moet worden vermeld dat de interviews zo'n drie à vier maanden na het incident plaatsvonden en sommige respondenten aangaven dat zij niet meer precies wisten wanneer en in welke volgorde de gebeurtenissen hadden plaatsgevonden. Ook kan de beleving van het incident onder respondenten verschillen. Bovendien is in LCMS op een later moment informatie toegevoegd dan het daadwerkelijke tijdstip van de gebeurtenis. We hebben geprobeerd een zo volledig mogelijke terugblik op de gebeurtenissen te geven door de beschikbare informatie uit de verschillende informatiebronnen naast elkaar te leggen, maar rekening zal moeten worden houden met een zekere mate van onnauwkeurigheid in de precieze tijdsaanduidingen.

Leeswijzer In hoofdstuk 1 schetsen wij het verloop van de gebeurtenissen die zich voordeden op 28 september 2023. In hoofdstuk 2 volgt een algemene beschouwing van het type incident dat plaatsvond en schenken we aandacht aan de ervaringen van de betrokken functionarissen met betrekking tot hun inzet. Vervolgens worden in hoofdstuk 3 tot en met hoofdstuk 8 de zes thema’s besproken. Voor elk van de thema’s wordt een aantal bevindingen uiteengezet, waarbij ook aandacht wordt besteed aan de manier waarop een en ander in een volgende crisissituatie mogelijk beter georganiseerd kan worden. De slotbeschouwing volgt in hoofdstuk 9. Hierin komen de conclusies van het leeronderzoek en de aanbevelingen voor de doorontwikkeling van de crisis- en brandweerorganisatie aan bod.

2 Het optreden van de driehoek valt op verzoek van de opdrachtgever buiten de scope van dit onderzoek.

11/84

1 Terugblik op het incident Rotterdam kreeg op 28 september 2023 te maken met een meervoudig geweldsincident. Op twee verschillende locaties in de stad vond een dodelijk schietincident plaats en werd brand gesticht. Het betrof in eerste instantie twee naast elkaar gelegen woningen aan het Heiman Dullaertplein en vervolgens het Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC). In dit hoofdstuk wordt het verloop van het incident aan het Heiman Dullaertplein en van dat in het Erasmus MC beschreven. Ook wordt van beide incidenten een aantal zaken met betrekking tot de nafase uiteengezet.

1.1 Schietincident en brand aan het Heiman Dullaertplein Het is donderdagmiddag 28 september wanneer de Meldkamer Rotterdam om 14.11 uur een melding ontvangt van een uitslaande brand en explosies in een woning op de begane grond aan het Heiman Dullaertplein. Kort daarna rijdt de brandweer met optische- en geluidssignalen naar de plaats van het incident. De meldkamer verneemt dat er op dezelfde locatie sprake is van een schietpartij en communiceert dit naar de aanrijdende hulpdiensten. Wanneer de eerste twee brandweereenheden op het Heiman Dullaertplein arriveren, treffen ze voor een woning een slachtoffer aan, waarover de politie zich op dat moment ontfermt. In de woning ernaast woedt op dat moment een grote brand. Later wordt duidelijk dat dit de woning van de verdachte is. Een eenheid van de brandweer betreedt via de voorkant het adres en voert blusactiviteiten uit. Een andere eenheid tracht de woning langs de achterzijde te betreden. Op dat moment is nog veel onduidelijk over het aantal slachtoffers, de verdachte en de ernst van de situatie. Na verdere observatie besluiten de brandweereenheden zich terug te trekken, omdat de veiligheid van het personeel vanwege de mogelijke aanwezigheid van een schutter niet gegarandeerd kan worden. Zo constateert de brandweer onder andere kogelgaten in een van de woningen en dat het eerder aangetroffen slachtoffer schotwonden heeft.

Op dat moment is de brand onder controle, maar nog niet volledig geblust. Zo’n tien minuten na de eerste melding wordt door de CaCo en de leider CoPI telefonisch opgeschaald naar GRIP-1. De combinatie van een brand en een schietincident en onrust in de wijk vragen namelijk om coördinatie tussen de hulpdiensten ter plaatse. In korte tijd wordt een groot aantal hulpverleners van de brandweer, politie en ambulancezorg opgeroepen. Aangezien de vermoedelijke schutter mogelijk nog in een van de panden aanwezig is, wachten de hulpdiensten op versterking. Die wordt geleverd door het Quick Response Team (QRT) van brandweer Rotterdam-Rijnmond en medewerkers van het Team Parate Eenheid (TPE) van de politie-eenheid Rotterdam. Het QRT is een brandweereenheid die wordt ingezet bij incidenten met een hoog risico op grof en extreem geweld en over extra persoonlijke beschermingsmiddelen beschikt. Het team is rond 14.30 uur ter plaatse. Kort daarna arriveert ook het arrestatieteam van de politie, het TPE. Dit is een regionale politie-eenheid die vergelijkbare taken verricht als de

12/84

Dienst Specialistische Interventies (DSI) en wordt ingezet bij risicovolle en complexe aanhoudingen. Vanwege een training is het TPE toevallig in de buurt van het incident en daardoor eerder ter plaatse dan de DSI. Enige tijd later arriveert ook de DSI. Op het moment dat het QRT ter plaatste komt, wordt het slachtoffer dat voor de woning is aangetroffen met spoed per ambulance naar het Erasmus MC gebracht. Tegelijkertijd wordt er melding gedaan van een schietpartij bij het Erasmus MC. Beide incidenten worden op dat moment nog niet met elkaar in verband gebracht, maar vanwege de schietpartij bij het Erasmus MC wordt het ambulancevervoer bij aankomst doorverwezen naar het Sint Franciscus Ziekenhuis in Rotterdam. Rond 14.30 uur betreedt het TPE met ademlucht en ondersteuning van het QRT de woning aan het Heiman Dullaertplein waar de brand woedt om de situatie te verkennen en te achterhalen of de verdachte zich nog in de woning bevindt. Het QRT voert een snelle blusactiviteit uit om de brand onder controle te houden. Gezien de ernst van de brand trekken de teams de conclusie dat, mocht de verdachte nog in het pand aanwezig zijn, deze het hoogstwaarschijnlijk niet overleefd heeft. Bij het doorzoeken van de benedenverdieping van de woning worden drie jerrycans met brandbare vloeistoffen aangetroffen die door de teams naar buiten worden gebracht.

Vervolgens betreden beide teams de naastgelegen woning waar het schietincident heeft plaatsgevonden. In de woning wordt een tweede slachtoffer aangetroffen; er wordt een poging gedaan tot reanimatie, maar desondanks overlijdt het slachtoffer ter plaatse aan haar verwondingen. Aangezien het onduidelijk is of er nog andere slachtoffers in het pand zijn, wordt de woning door het QRT samen met het TPE en later door de DSI meerdere malen doorzocht. Er worden echter geen slachtoffers meer aangetroffen, waarna het sein ‘veilig’ wordt afgegeven. Tijdens het optreden van het QRT, het TPE en de DSI nemen de overige hulpdiensten een veilig geachte uitgangspositie in bij de voertuigen op straat. Om 15.15 uur vindt het eerste CoPI-overleg plaats. Op basis van cameratoezichtbeelden weet de politie op dat moment dat de verdachte de plaats delict heeft verlaten, waarna het opsporingsproces van start gaat. Deze informatie is pas enige tijd later bij de crisisfunctionarissen in het CoPI bekend, die een en ander naar eigen zeggen vooral van de pers vernomen hadden. Na afkondiging van het sein ‘veilig’ voeren brandweereenheden verdere nablusactiviteiten uit. Omdat de politie de locatie van het incident als plaats delict heeft aangemerkt, dienen de brandweereenheden de brand met beleid te blussen om het sporenbeeld niet onnodig te verstoren.

Omstreeks 16.00 uur wordt het sein ‘brand meester’ afgegeven; tegelijkertijd vindt het tweede CoPI-overleg plaats en wordt gecommuniceerd dat de aangehouden verdachte bij het Erasmus MC dezelfde persoon is als degene die in beeld is bij het Heiman Dullaertplein. Een derde en laatste CoPI-overleg volgt om 17.00 uur. Tijdens dit overleg wordt besloten om af te schalen en de GRIP-opschaling aan het Heiman Dullaertplein te beëindigen. Thema’s die dan nog resteren zijn de opvang van nabestaanden, ooggetuigen en buurtbewoners, het opsporingsonderzoek en de nazorg aan hulpverleners. Gedurende het incident heeft de publiekslocatie van de gemeente Rotterdam in de wijk Delfshaven aan het Looiershof 1 gefungeerd als opvanglocatie voor betrokkenen. In verband met de gebeurtenissen op het Erasmus MC vindt de daadwerkelijke afschaling rond 18.00 uur plaats.

13/84

1.2 Schietincident en brand in het Erasmus MC Na de schietpartij en brandstichting aan het Heiman Dullaertplein verplaatst de verdachte zich per motor naar het Erasmus MC. Er bestaan verschillende lezingen over de route die hij heeft afgelegd. Rond 14.15 uur neemt hij in het Erasmus MC, op de vierde etage van het GK-gebouw, een docent onder vuur. Het slachtoffer geeft op dat moment les. Er ontstaat een chaotische situatie; studenten proberen (tevergeefs) het slachtoffer te reanimeren en bellen 112. Omstreeks 14.20 uur komt op de Meldkamer Rotterdam de melding binnen onder de noemer ‘traumatische reanimatie’ (AED-inzet) aan de voorzijde van het Erasmus MC. Al snel zijn veel hulpverleners van de brandweer, ambulance en politie ter plaatse en wordt een grootschalige inzet op touw gezet. Om een goede bereikbaarheid voor de hulpdiensten te waarborgen, worden de wegen rondom het Erasmus MC in het centrum van Rotterdam afgezet. Omdat in het ziekenhuis een gewapende man rondloopt, treedt bij de politie de zogenoemde AMOK-procedure in werking. Deze procedure is gericht op het (zo snel mogelijk) isoleren of neutraliseren van een gewapend persoon en het voorkomen van meer slachtoffers (Van Duin et al., 2012). Om 14.45 uur treedt de DSI als eerste het Erasmus MC binnen en gaat op zoek naar de verdachte.

Rond diezelfde tijd wordt door de ROL van de veiligheidsregio GRIP-2 afgekondigd, omdat er een verband wordt gelegd tussen het incident aan het Heiman Dullaertplein en in het Erasmus MC en rekening wordt gehouden met een escalatie van het geweld binnen het Erasmus MC. Er wordt een regionaal operationeel team (ROT) gealarmeerd dat zich gedurende het incident voornamelijk richt op de zorgcontinuïteit, het voorkomen en beperken van maatschappelijke onrust, eenduidige communicatie en de psychosociale zorg aan burgers en het eigen personeel. Omdat er duidelijk sprake is van een incident met een forse openbare orde- en opsporingscomponent, wordt er later die dag ook een actiecentrum politiezorg operationeel dat tevens als Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden (SGBO) fungeert. Tien minuten na het afkondigen van GRIP-2 wordt door een Officier van Dienst van de Brandweer (OvD-B) een CoPI bijeengeroepen voor de situatie bij het Erasmus MC. Er wordt daartoe een beroep gedaan op collega’s en een tweede CoPI-unit uit buurregio Zuid-Holland Zuid. Door de meldkamer wordt besloten om alle 112-meldingen (inclusief meldingen gelieerd aan dit incident) door te zetten naar een andere meldkamer, zodat volledig gefocust kan worden op (de mogelijke escalatie van) dit incident.

Nadat de verdachte de docent heeft neergeschoten, begeeft hij zich naar het hoofdgebouw van het Erasmus MC, waar hij verschillende mensen onder schot houdt. Er bestaan verschillende lezingen over de route die de verdachte vervolgens heeft afgelegd. Volgens sommigen is hij op zijn motor om het ziekenhuis gereden, terwijl anderen stellen dat hij binnendoor heeft gelopen. Duidelijk is in ieder geval dat de DSI de achtervolging inzet, waardoor er zowel in het Erasmus MC als bij hulpverleners die buiten opgesteld staan, onrust ontstaat. Honderden mensen rennen – soms strompelend en met de handen omhoog – langs verschillende uitgangen het ziekenhuiscomplex uit, waaronder ook patiënten die niet al te lang zonder zorg kunnen. De hulpdiensten herpositioneren zich en de mensen die het gebouw uitkomen worden volgens het ‘protocol van het Ziekenhuis Rampen Opvangplan’ verzameld in het onderwijscentrum van het Erasmus MC. Rondom het ziekenhuis verschijnen steeds meer journalisten en op sociale mediakanalen gaan beelden rond van het incident.

14/84

Rond 15.15 uur zien onder andere medewerkers van de Meldkamer Rotterdam en functionarissen van het ROT – vanuit de twintigste etage in het World Port Center – rookwolken ontstaan uit het Erasmus MC en komen er meerdere automatische brandmeldingen binnen. Ter plaatse is aan de voorzijde van het Erasmus MC de brand op dat moment nog niet zichtbaar en de brandmeldingen kunnen vanwege de veiligheid van interne medewerkers en de brandweer niet worden geverifieerd. Er wordt code zwart afgekondigd, verwijzende naar een zeer ernstige verstoring van de gezondheidszorg (crisisfase 3). Later blijkt dat de verdachte op de eerste etage van het onderwijscentrum (aan de zijde van de Westzeedijk) brandbommen heeft gegooid, waarvan sommige in brand zijn gevlogen. Om 15.30 uur wordt er opgeschaald naar grote brand, waarna één extra brandweerpeloton (bestaande uit vier tankautospuiten) naar het Erasmus MC wordt gestuurd en één extra brandweerpeloton naar een nabijgelegen uitgangsstelling wordt gedirigeerd. De HOvD-B, die inmiddels gearriveerd is aan de voorzijde van het Erasmus MC, besluit rond 15.30 uur (op basis van zijn observaties) de rol van leider CoPI op zich te nemen. De CoPIunit wordt gepositioneerd bij de hoofdingang van het Erasmus MC, wat als een relatief veilige locatie wordt beschouwd. 3 Het eerste CoPI-overleg bij het Erasmus MC vindt die middag plaats rond 16.00 uur.

Ondertussen is het QRT Haaglanden bij het Erasmus MC gearriveerd om eventuele slachtoffers te helpen en de DSI te ondersteunen. Met het uitbreken van brand in het Erasmus MC wordt de brandweerinzet verplaatst van de voorzijde van het Erasmus MC aan de Rochussenstraat naar de achterzijde bij de Westzeedijk. Aan de achterzijde wordt ook het QRT Haaglanden gepositioneerd, samen met twee brandweerpelotons. Het gebied wordt in inzetvlakken ingedeeld en er worden afspraken gemaakt over taakstellingen, waaronder die voor de brandbestrijding en slachtofferhulp. De indruk is dat er rekening moet worden gehouden met mogelijk grote aantallen slachtoffers. Vanwege de brand die is ontstaan, moeten mensen die zich in het onderwijscentrum van het Erasmus MC bevinden, opgevangen worden. Op dat moment zijn ook al mensen ondergebracht in de nabijgelegen Kunsthal, die spontaan als noodopvanglocatie is ingericht. In het CoPI wordt besloten om een opvanglocatie in te richten bij de Machinist, een ontmoetingsplek annex restaurant in de wijk Delfshaven. Er wordt vervoer geregeld naar die locatie, ook voor de mensen die in de Kunsthal verblijven. Rond 15.30 uur wordt de vermoedelijke schutter aangehouden onder het platform voor de traumahelikopter aan de Westzeedijk in de nabijheid van de opgestelde brandweereenheden. Hij legt een korte bekentenis af.

De aanhouding van de verdachte wordt één uur later door de politie bekendgemaakt op X. 4 Nadat de verdachte gearresteerd is, duurt het nog enige tijd totdat duidelijk is dat de verdachte individueel handelde en er geen sprake is van een tweede dader. Nadat rond 16.00 uur op het Heiman Dullaertplein het sein brand meester is afgegeven, wordt ook het QRT Rotterdam-Rijnmond naar het Erasmus MC gestuurd. Het team wordt gepositioneerd bij de hoofdingang, aan de zijde van de Rochussenstraat, om daar de DSI van ademlucht te voorzien. Rond dezelfde tijd treedt de DSI opnieuw – dit keer met De leider CoPI besluit om de functionarissen van het CoPI-team van Zuid-Holland Zuid, die op dat moment onderweg zijn, huiswaarts te sturen en enkel gebruik te maken van hun CoPI-unit. Uit de eigen Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond zijn er naar zijn oordeel voldoende functionarissen aanwezig die kennis hebben van de lokale situatie om de rollen in het CoPI te vervullen. 4 https://twitter.com/POL_Rotterdam/status/1707403156445937770. 3

15/84

ademlucht – het Erasmus MC binnen om het complex te schonen. Bij aankomst in het onderwijscentrum blijkt de automatische sprinklerinstallatie de brand onder controle te hebben gehouden. Er wordt geen tweede verdachte aangetroffen en vijftien minuten later komt het sein ‘veilig’ van de DSI voor het gehele Erasmus MC, met uitzondering van een enkele etage. Eén brandweereenheid (TS) trekt gezamenlijk op met het QRT-Haaglanden om het object onder andere te controleren op rookverspreiding, terwijl de DSI de veiligheid waarborgt. Wegens een onduidelijke taakstelling bij binnenkomst, trekt het QRT-Haaglanden zich weer terug. Na kort overleg met de DSI, besluit het QRT-Haaglanden het complex weer opnieuw te betreden. Gedurende de QRT-inzet wachten de overige brandweereenheden op een veilige uitgangstelling. Onderwijl verschijnen er briefjes op de ramen van het Erasmus MC, met de boodschap dat mensen vastzitten in het gebouw. Er worden geen slachtoffers aangetroffen en het brandweeroptreden wordt afgeschaald. Het QRT-Rotterdam Rijnmond heeft uiteindelijk geen inzet gepleegd in het Erasmus MC, omdat het pand al was doorzocht op mogelijke slachtoffers en de brand zo goed als gedoofd was. Op het moment van de brandweerinzet vindt er een CoPI-overleg plaats waarin duidelijk wordt dat er sprake is van een en dezelfde dader die verantwoordelijk kan worden gehouden voor beide incidenten.

De omvang van de plaats delict kan worden verkleind, maar dat zal pas zo’n twee uur later gebeuren, omdat het CoPI-overleg op zich laat wachten. Rond 17.00 uur pakt de meldkamer de 112-meldingen weer op. Omstreeks 17.30 uur wordt het sein ‘veilig’ afgekondigd voor het gehele Erasmus MC. Het complex wordt grotendeels weer opengesteld, met uitzondering van de brandlocatie en de etage waar geschoten is; deze worden aangemerkt als plaats delict. De medische zorg kan echter weer worden hervat en de wegen rondom het ziekenhuis en het metrostation Dijkzigt worden weer vrijgegeven. Het duurt daarna nog geruime tijd voordat de mobiliteit in de stad weer enigszins hersteld is. Om 18.45 uur geeft de driehoek, bestaande uit burgemeester Aboutaleb, hoofdofficier van justitie Hillenaar en politiechef Westerbeke, een persconferentie. Tijdens de persconferentie wordt bekendgemaakt wat zich die dag in Rotterdam heeft afgespeeld. Ook wordt ingegaan op de achtergrond van de verdachte en wordt informatie verstrekt over de drie slachtoffers. Rond 19.30 uur wordt er afgeschaald naar GRIP-0. De SGBO wordt rond 21.00 uur beëindigd, maar het sporenonderzoek van de recherche zal nog tot diep in de nacht doorgaan.

1.3 Nafase De incidenten die zich op 28 september 2023 in Rotterdam hebben voorgedaan, hebben vanwege hun complexiteit, grootschaligheid en daarmee gepaard gaande onzekerheid, een aanzienlijke impact gehad op de betrokken functionarissen. Omdat de incidenten in sterke mate afweken van andere situaties waarbij de hulpdiensten ingezet worden, vonden er nadien diverse opvang- en nazorgactiviteiten voor medewerkers plaats. Zo waren er nog diezelfde dag voor betrokken brandweereenheden zogenoemde debriefings. Hierbij waren ook medewerkers van het Team Collegiale Ondersteuning (TCO) aanwezig. Daarnaast waren er op het hoofdkantoor van de veiligheidsregio meerdere debriefings over het multidisciplinaire optreden. Een week na het incident heeft de directie van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond een multidisciplinaire-bijeenkomst georganiseerd, die drukbezocht werd.

16/84

Nog lange tijd na het incident was de impact van de gebeurtenissen voelbaar in de stad Rotterdam. Buurtbewoners van het Heiman Dullaertplein, nabestaanden van de slachtoffers en ooggetuigen van beide incidenten werden op verschillende locaties in Rotterdam opgevangen en konden een beroep doen op Slachtofferhulp. Figuur 1.1. geeft een chronologische overzicht van de belangrijkste gebeurtenissen in relatie tot de brandweeroptreden en multidisciplinaire samenwerking op 28 september weer.

17/84

1e melding HD-plein

GRIP-1 HD-plein

14.20 14.11

14.30 14:25

1e melding EMC

1e overleg CoPI HD-plein Brand in EMC; code zwart

Inzet DSI EMC GRIP-2

15.30

15.00 15.15

14.45

Inzet TPE & QRT HD-plein

1e overleg ROT

Alarmering CoPI EMC

16.00 15.45

Aanhouding verdachte

EMC open voor zorg

Inzet brandweer EMC

16.30 16.15

Brand meester HD-plein 1e overleg CoPI EMC en driehoek

Figuur 1.1 Tijdlijn 28 september 2023 5

5 De genoemde tijden zijn bij benadering. EMC verwijst naar het Erasmus MC; HD-plein naar het Heiman Dullaertplein.

18/84

Persco

18.00

19.30 18.45

17.30

Brand meester EMC

CoPI EMC en ROT opgeheven

CoPI HD-plein opgeheven

20.00

GRIP-0

2 Een extreem incident Een snel veranderende situatie en onduidelijkheid over wat er precies gaande was. Voor de eigen veiligheid moeten schuilen achter een dienstvoertuig. Een stroom aan vluchtende mensen uit een ziekenhuis en directe confrontaties met nabestaanden. De hulpverleners kregen het op 28 september 2023 zwaar voor hun kiezen. Maar waar kregen ze nu precies mee te maken? Hoe kijken betrokkenen terug op hun inzet?

2.1 Twee vormen van extreem geweld Voor hulpdiensten is het belangrijk om te weten met wat voor type incident zij te maken hebben, omdat elk type specifieke aandachtspunten voor de operationele respons met zich meebrengt. Het incident waar men in dit geval mee te maken kreeg, bestond uit dodelijke schietincidenten op twee locaties in de stad, waar tevens brand werd gesticht. Naast een woningblok was het Erasmus MC een van de getroffen locaties. De gebeurtenissen op 28 september 2023 zijn te typeren als een incident met extreem geweld. In onderstaand kader staan de definities van extreem geweld en terrorisme, zoals die in het Landelijk Crisisplan Extreem Geweld en Terrorisme staan omschreven (NCTV, 2023). Definities van extreem geweld en terrorisme Extreem geweld ‒ Extreem geweld is het aanwenden van geweld dat als extreem kan worden betiteld door het overweldigende karakter van de gebruikte geweldsmiddelen, door de maatschappelijk gezien afschrikwekkende wijze waarop geweld wordt toegepast en/of door de intentie van de daders om zo veel mogelijk slachtoffers te maken.

Terrorisme ‒ Terrorisme is een verbijzondering van extreem geweld: het behelst het uit ideologische motieven dreigen met, voorbereiden of plegen van op mensen gericht ernstig geweld, dan wel daden gericht op het aanrichten van maatschappij ontwrichtende zaakschade, met als doel maatschappelijke veranderingen te bewerkstelligen, de bevolking ernstige vrees aan te jagen en/of politieke besluitvorming te beïnvloeden. Overgenomen uit het NCTV, 2023, p. 8.

Extreem geweld kan een terroristisch motief hebben, maar dat hoeft lang niet altijd het geval te zijn (NCTV, 2023). Niet altijd is meteen duidelijk wat de aanleiding van een incident is. Dat zien we ook in deze casus: bij aanvang van het incident werd nog met alle mogelijke scenario’s rekening gehouden, terwijl de gebeurtenissen bij sommige functionarissen herinneringen opriepen aan eerdere incidenten in het buitenland met een terroristisch motief. Hoewel er, voor zover bekend, geen sprake was van een terroristisch motief, kunnen we in dit geval wel spreken van extreem geweld. Typerend voor de gebeurtenissen in Rotterdam, is de combinatie van twee vormen van extreem geweld die op twee locaties werden gebruikt:

19/84

een schietincident en brandstichting die beide als geweldsmiddelen werden gebruikt. Een buitengewoon kwetsbaar object dat deel uitmaakt van onze vitale infrastructuur; het Erasmus MC, was tevens onderdeel van het extreem geweld. Het Erasmus MC is een zorginstelling waarin zich dagelijks duizenden patiënten, bezoekers, vrijwilligers, medewerkers en studenten bevinden. Het ziekenhuis vervult een vitale functie, niet alleen in de regio maar ook landelijk en zelfs internationaal (Erasmus MC, 2021). Schade aan het Erasmus MC zou op de langere termijn problemen voor de gezondheidszorg met zich mee kunnen brengen. Omdat bij aanvang niet altijd duidelijk is of een incident een terroristisch motief heeft, is de operationele respons initieel hetzelfde. Als duidelijk wordt dat er terroristische beweegreden zijn, worden specifieke procedures opgestart (NCTV, 2023). Volgens het Landelijk Crisisplan Extreem Geweld en Terrorisme (NCTV, 2023) brengt extreem geweld specifieke uitdagingen voor de operationele respons met zich mee die verband houden met: 1. de impact van het incident op de samenleving en de hulpverleners 2. een forse inzet van hulpdiensten en druk op hun capaciteit 3. de noodzaak tot zorgvuldig, eenduidig en tijdig communiceren 4. de dynamiek van maatschappelijke onrust en weerbaarheid.

Deze uitdagingen zien we ook terug in de operationele respons op 28 september 2023; ze zullen in de volgende hoofdstukken verder worden belicht. Zo werd op alle hulpdiensten een groot beroep gedaan en moesten er keuzes worden gemaakt hoe met de beschikbare capaciteit om te gaan (zie hoofdstuk 5). Als gevolg van de grootschalige inzet was een veelheid aan teams en besluitvormingsgremia actief die gezamenlijk moesten optreden (zie hoofdstuk 3). Twee CoPI’s, een ROT, een SGBO, de driehoek, de DSI, het TPE en tal van hulpverleners op straat; ze waren allemaal op de been. Met elk hun eigen taakstelling en werkwijze waren zij gezamenlijk verantwoordelijk voor de crisisrespons. Er was veel nationale en zelfs internationale media-aandacht voor het incident en ook op sociale media werden veel berichten gedeeld. De communicatie door de politie en veiligheidsregio had tot doel maatschappelijke onrust te voorkomen (zie hoofdstuk 4). Het incident leidde tot fysieke schade en emotioneel leed. In de dagen na het incident werd er in Rotterdam collectief gerouwd. Betrokken instanties waren maanden nadien nog bezig met de afwikkeling van de gevolgen (zie Geense et al., 2024). Ook op de betrokken hulpverleners hebben de gebeurtenissen veel indruk gemaakt.

Vanuit de veiligheidsregio is speciale aandacht uitgegaan naar de opvang en nazorg aan betrokken crisis- en brandweerfunctionarissen (zie hoofdstuk 7). Hoewel hulpdiensten altijd optreden onder omstandigheden met een zeker risico, speelde hun eigen veiligheid gedurende het incident nadrukkelijk een rol. Zolang de schutter niet was opgepakt, was de veiligheid van de hulpverleners mogelijk in het geding. Daarnaast kwamen er door de gelijktijdigheid van een schietincident en een brand twee vormen van onveiligheid bij elkaar waarmee de hulpverleners moesten omgaan (zie hoofdstuk 6). Kenmerkend voor dit incident, ten slotte, was ook de snelheid waarmee de gebeurtenissen zich ontvouwden: het tijdsbestek vanaf de eerste melding tot aan het inrekenen van de vermoedelijke dader besloeg ongeveer anderhalf uur. Het geweldsincident kan daarmee als een ‘flitsincident’ worden beschouwd.

20/84

2.2 Ervaringen van betrokken functionarissen Een incident zoals dit, doet zich (gelukkig) maar zelden voor. Waar achteraf het verloop van de gebeurtenissen helder is, was er op het moment toen de hulpverleners gealarmeerd werden nog veel onduidelijk. Binnen luttele minuten na de eerste melding ontstond er een chaotische situatie; een veelheid aan verschillende hulpdiensten schaalden tegelijkertijd op om de situatie het hoofd te bieden. Tal van actoren waren gelijktijdig bezig met het duiden van wat er in de stad aan de hand was. Met twee incidenten nagenoeg tegelijkertijd op verschillende locaties in de stad, waarbij voor elk apart een CoPI werd gealarmeerd, rees de vraag: ‘Wat is er nu precies gaande en wat volgt er nog?’ In de loop van de dag kreeg ook een schietpartij op Rotterdam-Zuid de nodige aandacht. Gedurende enige tijd werd rekening gehouden dat ook dit incident een relatie met de gebeurtenissen in het centrum van de stad zou hebben. Toen zelfs het personeel op het hoofdkantoor van de veiligheidsregio (in het WPC op de Kop van Zuid) geconfronteerd werd met een brandmelding, leek men nergens meer zeker van te zijn. Waar bepaalde crisisteams, zoals het ROT, vaak letterlijk wat meer op afstand van een incident staan, werden leden van het ROT nu min of meer het incident ‘ingezogen’.

Bijvoorbeeld toen zich donkere rookwolken ontwikkelden boven het Erasmus MC en zij deze vanuit het hoofdkantoor waarnamen. “Het is een rare paradox. Je zit in die toren en ziet dat het gebeurt. Hoe ver weg je dan ook bent, maar tegelijkertijd ook zo dichtbij”, zo vertelde een van de medewerkers die op het hoofdkantoor aan het werk was. Zo snel als de gebeurtenissen zich ontwikkelden, zo snel ontstond ook weer een relatieve rust en overzicht, vooral door de aanhouding van de vermoedelijke dader. In verhouding tot wat had kunnen gebeuren, bleef het aantal slachtoffers beperkt. Alle hulpverleners bleven ongedeerd. Maar met alles wat zich op 28 september 2023 voordeed, werd het incident door sommige functionarissen als ingrijpend ervaren of in ieder geval als indrukwekkend en afwijkend. Ondanks de complexiteit van het incident kijkt het merendeel van de ondervraagde crisis- en brandweerfunctionarissen positief terug op hun inzet (zie ook bijlage 2). Zij zijn vooral trots op de manier waarop de hulpdiensten, mede gezien de omstandigheden, hebben opgetreden en de onderlinge samenwerking. Vooral het onderlinge vertrouwen, de rolvastheid en het behouden van rust worden gewaardeerd. Onderstaand kader geeft een indruk van de zaken waar de geïnterviewden trots op zijn. Hoewel de respondenten over het algemeen tevreden waren, gaf meer dan de helft aan knelpunten te hebben ervaren.

Dat is niet verwonderlijk, gezien datgene wat zich op 28 september afspeelde en de onzekerheid die dat met zich meebracht. Al met al kunnen we stellen dat onder de complexe en chaotische omstandigheden het optreden overwegend goed is gegaan en ook goed is gedaan. Toch betekent dat niet dat er geen aspecten waren die voor toekomstige situaties nadere aandacht vragen, maar deze dienen in het totaalbeeld van de inzet te worden beschouwd.

21/84

Trots >

Ik vind het echt heel bijzonder hoe we dit met zijn allen hebben aangepakt. Grosso modo is gedaan waar we altijd voor trainen. Iedereen deed wat gezegd werd, er was geen onnodige discussie en er was onderling vertrouwen.

>

Trots hoe we daar hebben gestaan. De samenwerking was heel fijn. Iedereen pakt goed zijn/haar rol en weet elkaar ook goed te vinden.

>

Ik ben trots op de samenwerking. Iedereen stond er en we hebben het met zijn allen gedaan.

>

Ondanks de druk die er was, bleef iedereen goed samenwerken. Iedereen bleef rustig, iedereen liet elkaar uitpraten.

>

Ik ben trots hoe we op basis van de informatie die we hadden hebben gehandeld.

>

Complimenten voor alle hulpverleners die zich maximaal hebben ingezet, ondanks dat het ook voor hun spannend, gevaarlijk en indrukwekkend was.

>

Dit is een incident waar je trots op bent, we moesten echt buiten de kaders denken.

>

Er is veel geïmproviseerd en dat is goed gegaan. Het is een prestatie van formaat.

>

Dit incident toonde de veerkracht van de veiligheidsregio/brandweerorganisatie. Trots om daar onderdeel van te mogen zijn.

22/84

3 Multidisciplinaire opschaling en samenwerking Het is altijd de vraag hoe in een crisissituatie de overleg- en besluitvormingsprocessen effectief te structureren. De snelheid en dynamiek van een gebeurtenis kunnen soms op gespannen voet staan met de zich altijd wat trager ontwikkelende opschalingsstructuren. Dat wordt nog lastiger als de aansturing zowel via de gemeentelijke driehoek als via de GRIP-structuur geschiedt. Er zijn in het verleden meerdere gelijksoortige crisissituaties geweest, bijvoorbeeld het schietdrama in Alphen aan den Rijn (2011) en de tramaanslag in Utrecht (2019), waarbij deze combinatie extra uitdagingen opleverde (Van Duin et al., 2012; Wolbers, 2020). Bijzonder aan het incident in Rotterdam was bovendien dat er naast een voltallig ROT twee CoPI’s waren, terwijl er tussen de gebeurtenissen op de twee incidentlocaties een relatie bestond. Dat roept de vraag op hoe alle crisisteams hebben samengewerkt ten behoeve van de respons, en hoe goed de reguliere opschalingsstructuur aansluit bij een complex en snel ontwikkelend incident zoals dit.

3.1 Opschaling onder complexe omstandigheden Na meldingen van problemen bij het Heiman Dullaertplein werd rond 14.25 uur opgeschaald naar GRIP-1, een niet meer dan logische stap. De situatie vroeg vanaf het begin om afstemming tussen de politie, brandweer, ambulancezorg en de gemeente, omdat van alle diensten het nodige werd gevraagd. Twintig minuten later, om 14.45 uur, schaalde de dienstdoende ROL op naar GRIP-2. Op dat moment was uit eerste signalen duidelijk geworden dat ook bij het Erasmus MC iets niet alledaags aan de hand was. De combinatie van beide incidenten was voldoende reden voor de opschaling. Een kleine tien minuten later werd een tweede CoPI opgeroepen voor de situatie aldaar. Het ROT stelde zich primair faciliterend op ten behoeve van de twee CoPI’s, waarbij al snel het zwaartepunt kwam te liggen op de gebeurtenissen bij het Erasmus MC. De opschaling was logisch en verstandig, maar zeker niet alledaags. Het komt niet vaak voor dat een ROT bijeen wordt geroepen en parallel twee CoPI’s worden ingericht op twee verschillende doch nabijgelegen locaties. Met het afkondigen van GRIP-2, werd door de politie een SGBO geactiveerd, die onder het ROT zou fungeren als Actiecentrum Politiezorg en de driehoek van informatie voorzag over het opsporingsproces.

Omdat er nog in het beginfase nog veel onduidelijk was, startte de SGBO met een aantal kernfuncties, waar later nog enkele knoppen aan toe werden toegevoegd. 6 Zo nam bij aanvang het Hoofd Interventie (HINT) al plaats in de SGBO, waarmee de specialistische inzet van de DSI gekoppeld werd aan de SGBO, maar werd communicatie pas later geactiveerd. Bij de eerste vergadering van het ROT rond 15.45 uur 6 Na alarmering wordt de SGBO door de AC ingericht volgens het zogenoemde knoppen model. Knoppen staan voor de

verschillende processen, zoals interventie, ordehandhaving, mobiliteit, opsporing, bewaken en beveiligen, die de AC kan activeren. De AC bepaalt daarmee de mate waarin de taakorganisatie wordt uitgerold (Politie, 2021).

23/84

schoof de algemeen commandant (AC) van de SGBO aan bij het overleg; bij de daaropvolgende vergaderingen werd deze rol overgenomen door het Hoofd Ordehandhaving (HoHa). In de loop van de middag werden de burgemeester, de politiechef en de hoofdofficier van justitie over de gebeurtenissen geïnformeerd. Burgemeester Aboutaleb, die op dat moment een vergadering van de gemeenteraad voorzat, verzocht daarop de driehoek snel bijeen te komen om de situatie te bespreken. Toen rond 16.00 uur de driehoek op het stadhuis bijeenkwam, was de vermoedelijke dader al aangehouden. De belangrijkste beslissing van de driehoek was om later die dag een persconferentie te houden. Door de aanhouding van de dader en de wetenschap dat er geen tweede dader en dus ook geen verdere escalatie te verwachten was, was er voor de driehoek geen reden om nogmaals overleg te hebben. Wel kwam de driehoek kort voor de persconferentie bijeen om de uit te dragen boodschappen af te stemmen. Ten slotte dient hier nog de inzet van de DSI te worden genoemd. In belangrijke mate is dit een zelfsturende organisatie. De inzet van de DSI heeft in een dergelijke casus van extreem geweld als doel om zo snel mogelijk de dader(s) te stoppen, teneinde verder leed te beperken en de weg vrij te maken voor andere hulpdiensten.

Er was die middag dus feitelijk sprake van multi-centrisme: aansturing en besluitvorming vonden plaats binnen verschillende gremia en op verschillende locaties, te weten in twee CoPI’s, het ROT, de driehoek, de SGBO en door de DSI, de recherche en niet te vergeten de meldkamer(s). Daarnaast hadden ook andere operationele diensten nog eigen staven. Binnen elk van de operationele diensten vond coördinatie en afstemming plaats over de inzet van hulpverleners. Zo ook werd door het Erasmus MC al kort na de melding van het incident een crisisteam gevormd. Uit het bovenstaande mag blijken dat er sprake was van een stevig netwerk aan organisaties en verbindingen. Bestuurlijk waren de burgemeester en zeker de eerste uren ook de hoofdofficier van justitie de eerstverantwoordelijken. Dat betekende echter niet dat zij belangrijke bestuurlijke beslissingen hebben moeten nemen om hun stempel te drukken op het verloop van het proces. Wat daarbij vooral meespeelde, was dat de aanhouding van de dader al na korte tijd geschiedde en er geen sprake leek van een terroristisch motief, noch van andere daders. Hoewel de structuren en aansturing ingewikkeld waren, leidde dat niet tot echte problemen. Deze constatering kan aanleiding zijn om het thema opschaling hier verder onbesproken te laten.

Het ging immers allemaal toch behoorlijk goed? Toch willen wij een aantal aandachtspunten benoemen die om een verdere analyse en discussie vragen.

3.2 Organisatievorm: rechtsorde naast openbare veiligheid Het mag duidelijk zijn dat in een casus als deze het zwaartepunt ligt bij de strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde. Daaronder valt onder andere het opsporen en aanhouden van de mogelijke verdachte(n), het verzamelen van bewijs en de daaropvolgende strafrechtelijke procedure. Van de crisisgremia waren de driehoek, de SGBO en de DSI vooral hierop gericht. Het ROT en de twee CoPI’s zijn onderdeel van de algemene keten en

24/84

richten zich op taken met betrekking tot de openbare veiligheid (bijvoorbeeld het regelen van opvang voor getroffenen). Daarnaast faciliteren deze crisisgremia de samenwerking tussen de verschillende hulpdiensten en zijn ze ondersteunend aan de processen die te maken hebben met de handhaving rechtsorde, zoals het optreden van de DSI. Op verschillende manieren waren er verbindingen tussen beide aandachtsgebieden, oftewel tussen de justitiële keten en de algemene keten. Zo schoof in het CoPI bij het Erasmus MC naast de OvD-P ook een OvD-Recherche aan en de AC-SGBO / HoHa schoof aan in het ROT. Daarnaast faciliteerden het ROT en de CoPI’s de DSI. Toch ontbrak er die middag een directe koppeling tussen de driehoek en het ROT. 7 Natuurlijk kan verschillend worden gedacht over het nut van een dergelijke koppeling. In dit geval was deze maar zeer beperkt en zou die ‒ zeker de eerste uren ‒ ook (zeer) weinig betekenis hebben gehad. Dat heeft te maken met het feit dat de driehoek zelf de eerste uren maar een beperkte rol speelde. Toch denken wij dat het bij situaties van extreem geweld met kans op veel slachtoffers en mogelijke gevolgen voor maatschappelijke onrust het goed is die verbinding wél te leggen ten behoeve van de informatie-uitwisseling en onderlinge afstemming. Een dergelijke koppeling tussen de driehoek en het ROT kan op een aantal manieren worden gelegd.

Bijvoorbeeld door een of meer vertegenwoordigers van de veiligheidsregio in de driehoek aan te laten sluiten. Het was denkbaar geweest dat de ROL of ‒ zoals dat in Rotterdam vaker gebeurt ‒ iemand van de directie van de veiligheidsregio zich bij de driehoek zou voegen. Dat is op zich niet zo’n vreemde constructie die in de praktijk en oefeningen wel wordt gehanteerd. In dit geval gebeurde dat niet. De driehoek kwam bijeen op het stadhuis en niet ‒ zoals dat meestal in het geval van een opschaling gebeurt ‒ in het WPC op de Kop van Zuid. Een andere denkbare constructie was de optie om naast de driehoek ook een gemeentelijk beleidsteam (GBT) bijeen te roepen, en dus op te schalen naar GRIP-3. Overigens gaat het dan niet zozeer om GRIP-3 met een standaard bezetting, maar om een bijeenkomst met personen van verschillende organisaties (gemeente, directie publieke gezondheidszorg, veiligheidsregio en eventueel andere diensten) 8 onder verantwoordelijkheid van de burgemeester.

In deze casus was het goed denkbaar ‒ en zelfs niet onverstandig – geweest als aan het begin van de avond of de volgende ochtend een GBT-overleg had plaatsgevonden om bestuurlijk een aantal uitgangspunten vast te leggen voor de nafase, zoals: > welke prioriteiten moeten worden benoemd > wie primair verantwoordelijk is voor het nafase-traject > wat het gemeentelijk ambitieniveau is voor de nafase > welke nafaseprojecten worden onderscheiden en wie daarvan de trekker is > zorgen voor voldoende zicht op de organisatie van de nazorg aan alle betrokkenen. 9

Tenminste, voor zover wij dit hebben kunnen opmaken uit de gesprekken die wij hebben gevoerd. Wij hebben echter niet gesproken met leden van de driehoek. 8 Als onderdeel van de GRIP-regeling neemt in de regio Rotterdam-Rijnmond de directeur publieke gezondheidszorg plaats in een GBT. Deze is verantwoordelijke voor diverse organisaties die betrekking hebben op de publieke gezondheidzorg. 9 Zie voor een beschrijving en analyse van het gemeentelijke nafasetraject Geense et al. (2024). 7