[24bb000215] Bijlage behorende bij 24bb000214 over Rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

32

Specifiek heeft Intergo op verzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de taakbelasting van zowel de schipper van de watertaxi, als de gezagvoerder/stuurman van de Spido-havenrondvaartboot gekeken. De bevindingen van Intergo bevestigen de observaties van onderzoekers van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

- 33 -

Tijdens de navigatie heeft de schipper als dubbeltaak het contact met de klant. Dit is niet-vaartaak gerelateerd. Vastgesteld is tijdens de observaties en interviews op het onderzochte stuk Nieuwe Maas dat de watertaxischipper gemiddeld ongeveer 12% van de tijd bezig is met de klanten. Dit betreft enerzijds het laten in- en uitstappen, maar anderzijds ook het afrekenen van de rit, dat soms tijdens het varen gebeurt, en het beantwoorden van vragen van klanten tijdens de rit. Daarnaast luistert de schipper het algemene communicatiekanaal van de centrale van de watertaxi uit voor, tijdens en na het varen. Op dit communicatiekanaal vindt gespreksverkeer plaats met als doel de watertaxi’s zo efficiënt als mogelijk naar aanlegsteigers te dirigeren voor last-minute veranderingen in het passagiersaanbod. In drukke periodes neemt de intensiteit van dit gespreksverkeer toe. De schipper moet berichten die voor hem bestemd zijn zelf eruit filteren. De communicatie met de centrale komt voor de schipper boven op de navigatietaak en is niet-vaartaak gerelateerd. Bij een gemiddelde rit heeft een schipper tussendoor enige wachttijd, wanneer er geen volgende rit in de planning staat. De mate waarin hier sprake van is, verschilt sterk per dag. Deze momenten bieden een vorm van tussentijds herstel.

Ook hebben schippers van Watertaxi Rotterdam sinds 2023 standaard een half uur pauze, waarin de schipper bezig is met de operatie van het schip, zoals het bunkeren van brandstof. Als de schipper hiermee klaar is, heeft hij tijd voor zichzelf. Omstandigheden van invloed op vaartaak Een schipper van een watertaxi vaart op direct zicht, zonder radar, camera’s of spiegels ter ondersteuning van de vaartaak. Wel heeft hij een binnenspiegel, maar deze is bedoeld en geschikt om in de boot de passagiers te kunnen monitoren op eventueel ongewenst gedrag zoals bijvoorbeeld buitenboord hangen. De navigatietaak is voor een schipper intensief, hij vaart snelheden van 20 km/u (langzame watertaxi) of ongeveer 50 km/u (snelle watertaxi) op een vaarweg met in het hoogseizoen veel en verschillend verkeer. Verkeer dat veel langzamer is (binnenvaart met goederen vaart maximaal 13 km/u) of juist veel sneller (RHIB’s met maximaal 100 km/u). Er zijn op dit stuk van de Nieuwe Maas bovendien veel visuele aandachtspunten waar de schipper visueel informatie over moet verzamelen om in te schatten hoe zijn vaartaak zich gaat ontwikkelen. Bij het onderzoek van Intergo is indicatief met eye-tracking gekeken waar een watertaxischipper naar kijkt tijdens het varen, zoals de visuele aandachtspunten in Figuur 11.

Het beeld dat deze indicatieve eye-tracking oplevert is een stuk onrustiger dan bijvoorbeeld bij een autoweggebruiker bij vergelijkbare snelheid. De schipper van de watertaxi kijkt op dit traject van de Nieuwe Maas voortdurend om zich heen omdat van alle kanten schepen kunnen komen. De binnenvaartschepen die op- en afvaren zijn daarbij goed voorspelbaar. De grote diversiteit aan kleine schepen, met name voor personenvervoer, en grote verschillen in snelheid, maken dat een hoog concentratieniveau nodig is om alles in de gaten te blijven houden.

- 34 -

Figuur 11: De visuele aandachtspunten op de Nieuwe Maas. Dit zijn de locaties waar de schipper van een watertaxi rekening mee moet houden bij de vaartaak.

Bij een wat ontwerp betreft vergelijkbaar schip als de watertaxi MSTX 21 is tijdens de observaties vastgesteld dat het scheepsontwerp een relatief laag dak heeft, waardoor de zichtlijnen van de schipper op de buitenomgeving worden beperkt. Bij de meeste andere snelle watertaxi’s, die een hoger dak hebben dan dit type, viel op dat wanneer een bocht werd gemaakt tijdens het invaren van een haven, de boot meer op een kant lag waardoor de zichtlijn op omringende scheepvaart verder voor een deel wegviel. Dit is te zien in de navolgende afbeeldingen (Figuur 12).

- 35 -

Figuur 12: De havenrondvaartboot verdwijnt op de middelste foto uit het zicht van de schipper bij het maken van de bocht. In het rood de eye-tracking cirkels die aangeven waar de schipper op dat moment naar keek. (Bron: Intergo).

Bij het ontwerp van de bij het ongeval betrokken watertaxi was er sprake van een passagiersbank die doorliep tot naast de schipper (zie Figuur 13). Hierdoor kunnen passagiers die aan de voorzijde van de watertaxi zitten, ook het directe zicht van de schipper op de vaarweg voor een deel wegnemen.

Figuur 13: In rood is de bank voor passagiers weergegeven aan boord van de MSTX 21. Deze loopt door naar de voorzijde van de boot. (Bron: Watertaxi Rotterdam)

Uit observaties en interviews met schippers blijkt dat de schipper op dit stuk van de Nieuwe Maas de informatie over de ritten die de schipper van een watertaxi moet varen, voor 75% via een digitaal planbord ontvangt. Op een tablet gemonteerd naast de schipper wordt dan zichtbaar wat de volgende locatie is waar passagiers opgehaald moeten worden (zie Figuur 14). Gemiddeld 25% van de ritten komt ad hoc binnen, bijvoorbeeld vanuit een oproep van de centrale, door een mutatie op het planbord (verschuiven van een rit naar een andere watertaxi) of door passagiers ter plaatse bij een halte die onaangekondigd willen opstappen. Voor de laatste 25% moet de schipper handelingen uitvoeren die relevant zijn voor zijn werk, maar die afleidend zijn van de vaartaak. Het vraagt ad hoc aandacht die ten koste gaat van nautische taken (uitluisteren

- 36 -

marifoon) en de navigatietaak (het behouden van overzicht over het omringende verkeer) in het bijzonder. Volgens data over een langere periode van Watertaxi Rotterdam ligt de verhouding ontvangen ritten op 90% via het digitaal planbord en 10% ad hoc. Daarnaast ervaren schippers afleiding van de navigatietaak door het op tijd moeten varen van de ritten. Sommige schippers ervaren druk van het digitale planbord en de bijsturing door de centrale via het interne communicatiekanaal.33 Watertaxi Rotterdam spreekt de schippers niet persoonlijk aan op het wel of niet halen van de planning.

Figuur 14: Tablet gebruikt voor de routeplanning en ritregistratie op een watertaxi.

Uit observaties en interviews blijkt dat schippers het interne communicatiekanaal van de watertaxi, de passagiers en het omgevingsgeluid in de watertaxi als afleidend kunnen ervaren. Het geluid van de watertaxi zelf wordt als luid ervaren door de schippers. Indicatieve geluidsmetingen tijdens de observaties bevestigen dit. Bij een snelheid van 20 km/u bedragen de gemiddelde geluidniveaus ter hoogte van het oor van de schipper ongeveer 80 dB(A).34 Bij klappen op golven met hoge snelheid van ongeveer 50 km/u bedragen de gemiddelde geluidniveaus ongeveer 86 dB(A) en met gesprekken uit de VHF erbij kan dit oplopen tot 89 dB(A). Langdurige blootstelling aan dergelijke geluidsniveaus zijn schadelijk voor de gezondheid, nadelig voor de concentratie en bemoeilijken het uitluisteren van het marifoonkanaal. De schippers van de watertaxi’s dragen geen headset voor de communicatie met de marifoon of centrale. Sommige schippers dragen gehoorbescherming. Elke schipper wordt door Watertaxi Rotterdam geadviseerd en in de gelegenheid gesteld om op haar kosten gehoorbescherming te laten aanmeten bij een audicien. De Onderzoeksraad vraagt zich hierbij wel af of de

33 34

Op het planbord verandert een rit van kleur wanneer de schipper achter loopt op schema. De bij de aanvaring betrokken watertaxi (MSTX21) had een hybride voorstuwing die minder geluid produceerde. Verreweg de meeste andere watertaxi’s zijn echter van het type dat aanzienlijk meer geluidsbelasting voor de schipper veroorzaakt.

- 37 -

marifoon dan nog wel goed uit te luisteren is en hoe Watertaxi Rotterdam bijbehorende risico’s rond uitluisteren van de marifoon, auditieve scheepssignalen of communicatie met passagiers mitigeert. Samengevat is de mentale werklast op het onderzochte stuk vaarweg relatief hoog door de veelal drukke werkomgeving met verschillende soorten scheepvaart in relatie tot de eigen hoge snelheid en de uitvoering van dubbeltaken tijdens navigatie in een lawaaiige werkomgeving. Dit vraagt een hoog concentratieniveau en een goede reactietijd, waarvan niet duidelijk is hoe er voor wordt gezorgd dat de schipper hiertoe in staat is.

De taakbelasting voor een schipper van een watertaxi kan door meerdere factoren toenemen. Zowel de fysieke- als mentale werklast kunnen voor meerdere taken als zwaar geclassificeerd worden. Er is sprake van dubbeltaken tijdens het navigeren door contact met de centrale, gesprekken met passagiers, en het werken in een lawaaiige omgeving met beperkte zichtlijnen. Dit in een relatief druk vaargebied met veel visuele aandachtspunten die een schipper in relatief korte tijd moet verwerken. Dit vraagt een hoog concentratieniveau en een goede reactietijd.

3.5.2 Taakbelasting gezagvoerder/stuurman Spido-havenrondvaartboot Takenpakket gezagvoerder/stuurman Spido-havenrondvaartboot De nautische bemanningen bij Rederij Spido zijn deels in vaste dienst en werken deels als ZZP’er. Ze worden per werkdag op één van de schepen ingezet en de gezagvoerder en stuurman wisselen bij de korte rondvaarten van 75 minuten per rondvaart af als dienstdoende stuurman in het stuurhuis. Op deze manier bestaat een werkdag voor een gezagvoerder/stuurman voor 36% uit navigatie. De fysieke werklast is beperkt, er hoeft weinig fysiek werk verricht te worden, maar de mentale werklast is bij vertrek relatief hoog, zo blijkt uit observaties en interviews. Tijdens manoeuvres bij het vertrek aan de Spido-aanlegsteiger gebeurt er veel op en om het schip waar rekening mee gehouden moet worden. Volgens de instructies gebeurt dit achtereenvolgens, maar in de praktijk vindt er veel gelijktijdig plaats: contact en visuele controle door de stuurman/ gezagvoerder met de bemanningsleden die ontmeren, mondelinge aankondiging van vertrek op VHF, uitluisteren van VHF en gelijktijdig visuele uitkijk vanuit de stuurhut op de omringende scheepvaart via ECDIS en via direct zicht en gelijktijdig het manoeuvreren van het schip. De mentale last is daarom zeker op deze momenten hoog. Dit is vastgesteld tijdens observaties en interviews.

De concentratie was telkens bij vertrek zodanig dat het gelijktijdig voeren van een gesprek om werkzaamheden toe te lichten niet mogelijk was. Naast navigatie heeft de gezagvoerder/stuurman ook verantwoordelijkheden op het schip, zoals het bunkeren van water en de techniek. Als er geen nautische of technische zaken prioriteit hebben, kan de collega die op de rondvaart de niet dienstdoende stuurman is inspectierondes of bijbehorende administratie doen, of bijspringen als het druk is in de horeca. Dit betekent dat er tijdens een rondvaart doorgaans één persoon in het stuurhuis aanwezig is voor de vaartaak en navigatie. Samen met andere taken komt dit uit op 10,5 á 11 uur op een werkdag. Het is gebruikelijk om 8 á 9 dagen achter elkaar te werken.

- 38 -

Omstandigheden van invloed op de vaartaak De gezagvoerder/stuurman van de Spido-havenrondvaartboot heeft net als de schipper van de watertaxi een takenpakket dat voor een deel vaartaak gerelateerd is en voor een deel niet-vaartaak gerelateerd. Varen doet de gezagvoerder/stuurman bij normale weersomstandigheden op direct zicht. De schepen hebben een dode hoek die wordt gecompenseerd met spiegels en CCTV-camera’s. De omvang van de dode hoek en de mate waarin deze is ondersteund met camera’s of spiegels, wisselt tussen de verschillende schepen van Rederij Spido. Bij twee schepen, niet zijnde het schip dat betrokken was bij de aanvaring, wordt altijd met de radar aan gevaren omdat er geen goed zicht is op de dode hoek. Bij de andere twee schepen, waaronder het bij de aanvaring betrokken schip, werd ten tijde van de aanvaring overdag en bij voldoende zicht zonder radar gevaren. Bij deze twee schepen was Rederij Spido van mening dat de dode hoek voldoende werd gecompenseerd door camera’s of spiegels. De watertaxi’s zijn op radarbeelden slecht zichtbaar, wat ook geldt voor de radar aan boord van de havenrondvaartboot. Dit komt door de snelheid en relatief geringe omvang van de watertaxi’s. Aanvullend is vastgesteld dat de radardekking rondom de Erasmusbrug, het gebied waar de aanvaring heeft plaatsgevonden, door interferentie van de brug slecht is en vertraging vertoont.

Wel heeft de gezagvoerder/stuurman de beschikking over de elektronische kaart (ECDIS) met AIS-signalen. Ook AIS-signalen geven in het gebied rondom de Erasmusbrug een vertraagde positie weer. Deze vertraging in de informatie is niet specifiek voor de havenrondvaartschepen, maar is iets waar de meeste scheepvaart in dit gebied last van heeft. Tijdens de vaartocht moet de gezagvoerder/stuurman de tijd nauwlettend in de gaten houden, om binnen de geplande tijd te blijven en te zorgen dat de voor de passagiers opgenomen toeristische informatie op het juiste moment wordt afgespeeld. De Onderzoeksraad heeft tijdens de observatiedagen vastgesteld dat vrijwel al het opvarende verkeer gebruik maakt van de linker helft van de vaarweg, en dat het afvarende verkeer gebruik maakt van de rechter helft van de vaarweg, en duidt dit aan als de vaarrichting. Belangrijk gegeven bij de afvaarten van Rederij Spido vanaf de aanlegsteiger aan de Willemskade is dat er al gedurende vele jaren vertrokken wordt tegen de gebruikelijke vaarrichting in, iets dat wettelijk is toegestaan. De rondvaarten zijn zo opgebouwd dat er vanaf de aanlegsteiger tegen de vaarrichting in vertrokken wordt, vervolgens onder de Erasmusbrug wordt doorgevaren, met daarna zicht op de Leuvehaven. Na passage van de Leuvehaven draait het schip 180 graden en wordt de rondvaart vervolgd in de vaarrichting.

Volgens Rederij Spido heeft dit als voordeel dat tegenstrooms aankomen en vertrekken veiliger is in verband met de manoeuvreerbaarheid van het schip, en dat er beter zicht is op de afvaart. Deze situatie is niet ideaal voor overige vaarweggebruikers, mede door het in de loop der tijd toegenomen kruisende verkeer dat van/naar de Leuvehaven en de andere aanlegsteigers naast die van Spido vaart. Het zorgt ook voor toegenomen VHFcommunicatie in verband met stuurboord-stuurboordpassages.

- 39 -

De zichtlijnen vanuit de stuurhut in de directe omgeving van het schip zijn beperkt, wat het bemoeilijkt om de situatie rondom het schip goed vast te stellen. De gezagvoerder/ stuurman heeft de elektronische kaart met AIS-overlay beschikbaar als ondersteuning. Los van de eerdergenoemde vertraging in de weergave, hangt het betreffende beeldscherm bij de bij de aanvaring betrokken havenrondvaartboot buiten het gezichtsveld van de gezagvoerder/stuurman. Het scherm hangt binnen het zogenaamde tertiaire zichtveld. De gezagvoerder/stuurman moet zijn hoofd draaien naar het ECDISscherm. Ook blijkt uit de observaties van de kijkafstand en afmetingen van het font dat de letters op het scherm lastig zonder inspanning te lezen zijn. Uit observaties en interviews blijkt dat voorafgaand aan het vertrekproces de gezagvoerder/stuurman in de praktijk het inschepen van de passagiers begeleidt. De geïnterviewde gezagvoerders hebben aangegeven dat ze graag bij het inschepen betrokken zijn, om te zien wat voor mensen aan boord komen en of ze mogelijk overlast gaan bezorgen, zodat ze tijdig maatregelen kunnen nemen om onrust aan boord te beperken.

De taakbelasting voor een gezagvoerder/stuurman van een Spido-haven­ rondvaartboot kan door meerdere factoren toenemen. Zo ontbreekt tijdens het vertrekproces complete informatie over het vaarweggebruik doordat radar en AIS in het gebied rond de Erasmusbrug niet nauwkeurig is, niet alle informatie optimaal is gepresenteerd in het stuurhuis en directe zichtlijnen rond het schip beperkt zijn. Ook vinden er dubbeltaken plaats tijdens het vertrek. De havenrondvaartboot vertrekt vanaf een steiger in een relatief complex gebied waar veel kruisend verkeer kan zijn. Rederij Spido geeft hierbij aan dat stroom­ opwaarts vertrekken voor de gezagvoerder veiliger is. Dit geldt wel voornamelijk voor de havenrondvaartboot zelf. Gezien de positie van de aanlegsteiger op de vaarweg leidt dit stroomopwaarts vertrek voor andere vaarweggebruikers juist tot een complexere situatie en toegenomen VHF-communicatie in verband met stuurboordstuurboord-passages.

3.6

Opleiding, training en begeleiding

3.6.1 Opleiding en inzet schipper watertaxi Startpunt voor de opleiding van een watertaxischipper is dat deze in bezit is van een groot vaarbewijs en een geldig medisch keuringsbewijs heeft. Deze eisen zijn niet wettelijk verplicht, maar wel vastgelegd in de Havenverordening. Vervolgens kan de kandidaat zich aanmelden bij de personeelsleverancier van Watertaxi Rotterdam, de Schippers Centrale Rotterdam. Schippers hoeven geen ‘passagierspatent’ te hebben, waarin zij bekend raken met bijvoorbeeld ongewenste gebeurtenissen zoals evacuatie, omgang met passagiers enzovoort.

- 40 -

De specifieke opleiding die een schipper van de watertaxi doorloopt, beslaat volgens de documentatie en interviews met betrokkenen vier dagen en is een training door interne instructeurs van de Schippers Centrale Rotterdam die werken voor Watertaxi Rotterdam. Hierbij wordt bootbeheersing, nautische instructie, leren aan- en ontmeren in de praktijk geoefend en getoetst. Er is geen specifieke aandacht voor het omgaan met ongewenste gebeurtenissen of de omgang met passagiers. Tijdens het reguliere werk doet de bedrijfsleiding van Watertaxi Rotterdam intern periodiek nautische controles op basis van AIS-tracks van individuele watertaxi’s. Na de initiële opleiding vindt er geen structurele periodieke training, oefening of coaching van schippers plaats. Na het positief doorlopen van de opleiding wordt de schipper ingeschreven als vennoot van de Schippers Centrale en ingeroosterd voor diensten op de watertaxi. Doorgaans hebben de schippers ook nog een andere betrekking in de binnenvaart en worden ze parttime ingezet op de watertaxi, tijdens hun verlof van de andere betrekking. Het monitoren van de totale vaartijd in het kader van het naleven van de Arbeidstijdenwet van een individuele schipper, indien deze nautische nevenactiviteiten heeft, ligt bij de schipper zelf.

Het vennootschap van een schipper loopt door tot beëindiging op verzoek van het bestuur van de Schippers Centrale of op verzoek van de schipper zelf. Leeftijdscriteria of nevenfuncties spelen, los van de standaard medische keuring, geen rol. Het is niet duidelijk hoe gemonitord wordt of een schipper gedurende zijn betrekking goed in staat is de gevraagde vaartaak met het daarbij behorende hoge concentratie­ niveau en mentale werklast uit te voeren. 3.6.2 Opleiding en inzet gezagvoerder/stuurman Rederij Spido Een stuurman bij Rederij Spido dient aan alle wettelijk vastgelegde opleidingseisen voor een stuurman op een passagiersschip geschikt voor het vervoer van meer dan 12 personen te voldoen. Naleving hiervan wordt getoetst door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Bij Rederij Spido is het streven om vast nautisch personeel in dienst te hebben. Daarnaast worden er ook ZZP’ers ingezet. Na indiensttreding volgt een intern opleidingstraject van enkele maanden, waarbij deels onder begeleiding van een mentor als stuurman op een van de havenrondvaartboten wordt gevaren. De corporate captain speelt een belangrijke rol in het hele opleidingstraject en neemt ook aan het einde van het opleidingstraject de eindtoets af.

Het monitoren van de totale vaartijd in het kader van het naleven van de Arbeidstijdenwet van een individuele schipper, indien deze nautische nevenactiviteiten heeft, heeft Rederij Spido belegd bij de schipper zelf. Bij Rederij Spido vindt herinstructie plaats op bijvoorbeeld het trainen van noodsituaties. Coaching en begeleiding is belegd bij de corporate captain.

- 41 -

Herinstructie, monitoring en begeleiding na de initiële opleiding ontbreken bij Watertaxi Rotterdam/Schippers Centrale Rotterdam. Rederij Spido heeft coaching en begeleiding belegd bij de corporate captains en trainen op noodsituaties. Proactieve monitoring van nevenwerkzaamheden naast de werkzaamheden voor Watertaxi Rotterdam of Spido ontbreekt bij de betrokken organisaties. Dit zou wel passend zijn gezien de aanwezige pieken in taakbelasting van de schippers en de bijbehorende behoefte aan tussentijds herstel na het werk. Ook is onduidelijk hoe gemonitord wordt of een schipper van een watertaxi gedurende zijn betrekking goed in staat is de gevraagde vaartaak met het daarbij behorende hoge concentratieniveau en mentale werklast uit te voeren.

3.7

Afwijken van de eigen instructies

Beide betrokken bedrijven hebben eigen nautische instructies bovenop en deels gebaseerd op al bestaande wet- en regelgeving. 3.7.1 Watertaxi Rotterdam Watertaxi Rotterdam heeft samen met de Schippers Centrale Rotterdam een document met nautische instructies35 opgesteld voor het varen met de watertaxi. De schippers van de watertaxi zijn vanuit hun werkgever verplicht deze instructies op te volgen, maar mogen daar wel van afwijken om veiligheidsredenen of na aanwijzing van bevoegde autoriteiten. Relevante nautische instructies die een rol speelden bij het ongeval zijn: • Langzame watertaxi’s, zoals de bij het ongeval betrokken watertaxi, varen te alle tijden stuurboordwal. • Bij een kruisende koers wordt het vaarwater zo haaks als mogelijk overgestoken. • Bij voor- en achterlangs kruisen van alle scheepvaartverkeer geldt dat er respectievelijk 150 en 100 meter tussen de watertaxi en het andere scheepvaartverkeer zit. • Bij het passeren van beroepsscheepvaart moet minimaal 30 meter afstand zitten. • Verplicht melden op het sectorkanaal (marifoon) bij het niet volgen van de afgesproken standaard vaarpatronen.

Volgens de nautische instructies had op de dag van het ongeval de (langzame) watertaxi bij het wegvaren bij de halte Veerhaven eerst de Nieuwe Maas haaks over moeten steken, om daarna de route voor langzame vaartuigen te volgen, om vervolgens na het passeren van de Erasmusbrug haaks over te steken om de Leuvehaven in te varen. De daadwerkelijk gevaren route op de dag van het ongeval wijkt af van de afgesproken vaarpatronen en zou gemeld moeten worden op het sectorkanaal. Dat is niet gebeurd. Er is een korte tijd geweest waarin watertaxi’s net als alle andere scheepvaart zich ook moesten aanmelden

35

Nautische Instructies Watertaxi Rotterdam.

- 42 -

bij vertrek. Door de drukte die dit veroorzaakte op het marifoonkanaal is op verzoek van de VTS-post afgesproken om alleen afwijkende routes te melden. De Onderzoeksraad is niet bekend met gemaakte risicoanalyses, zoals de impact hiervan op het situatiebewustzijn van de omringende scheepvaart of op de resterende beschikbaarheid van het VHF-kanaal. Volgens de interne nautische instructies van Watertaxi Rotterdam hoort een snelle watertaxi de volgende route aanhouden. Na vertrek vanuit de Veerhaven moet een snelle watertaxi het midden van de vaarweg aanhouden. Zo zouden zij voldoende zichtbaar en manoeuvreerbaar zijn voor de omringende scheepvaart, als zij omringende, langzamere scheepvaart oplopen (passeren). Dit komt niet goed overeen met het BPR, omdat snelle motorboten zoveel mogelijk stuurboordwal moeten aanhouden. Na het goed ‘open varen’ van de haveningang voor optimaal zicht op de haven en de omringende scheepvaart moeten zij haaks op de vaarweg de Leuvehaven invaren met gepaste snelheid. Het komt voor dat schippers van de watertaxi zich niet aan deze instructies houden. Tijdens observatiedagen viel het de Onderzoeksraad voor Veiligheid op dat de watertaxi’s enigszins haaks overstaken, zeker in vergelijking met andere kleine passagiersvaartuigen (tenders vergelijkbaar met watertaxi’s) die actief waren in hetzelfde gebied.

Echter als het rustig was, of als het goed uitkwam om ‘nog even’ voorlangs een passerend schip te kruisen, werd de bocht om de Leuvehaven binnen te varen schuin afgesneden. Daarnaast werd met name bij het achterlangs kruisen van andere scheepvaart zelden 100 meter afstand gehouden (zie Figuur 15). Ook werd de bakboordzijde van het vaarwater aangehouden zonder overleg met de VTS-post. In veel gevallen werd wel volgens instructies gevaren. Watertaxi Rotterdam hanteert een sanctieprocedure indien een schipper zich niet aan de procedures uit de nautische instructies houdt, zonder veiligheid gerelateerde motivatie, en als dat wordt bemerkt tijdens de periodieke steekproef op het vaargedrag. Watertaxi Rotterdam en de Schippers Centrale Rotterdam bespreken geconstateerde overtredingen en eventuele sancties. De Onderzoeksraad heeft niet onderzocht in hoeverre hier gebruik van wordt gemaakt.

- 43 -

Figuur 15: Voorbeeld waarbij in dit geval een watertaxi en een amfibiebus elkaar op korte afstand passeren. De watertaxi heeft hierbij een hoge snelheid. Beiden steken niet haaks de Nieuwe Maas over.

De Onderzoeksraad heeft schippers van de watertaxi’s gevraagd waarom ze op die manier varen. Ze gaven aan dat ze dit zo doen omdat het sneller is en soms omdat het de situatie naar eigen idee ook veiliger maakt. De motivatie om sneller te willen zijn komt daarbij volgens geïnterviewden niet vanuit de opdrachtgever Watertaxi Rotterdam of de Schippers Centrale Rotterdam. Tijdsdruk (zelf opgelegd) en gebrek aan handhaving door de overheid spelen wel een rol. Veiligheid lijkt daarmee niet altijd op de eerste plaats te staan. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft geen onderzoek gedaan naar de vraag of de nautische instructies de veiligste manier zijn om te navigeren op de Nieuwe Maas.

Er zijn interne nautische procedures waaraan de schippers voor Watertaxi Rotterdam zich dienen te houden. Deze worden niet altijd toegepast, met name om reden van snelheid. Intern werd er ten tijde van de aanvaring beperkt toegezien op de naleving van deze interne procedures. Vertrekmeldingen zijn op verzoek van de VTS-post gestopt. Eenduidige regels die stroken met de gangbare vaarregels en die daadwerkelijk worden opgevolgd dragen bij aan de voorspelbaarheid van het verkeer op de Nieuwe Maas, en daarmee ook de veiligheid. De interne regels voor snelle watertaxi’s stroken niet geheel met het BPR.

- 44 -

3.7.2 Rederij Spido De nautische instructies van Spido die relevant zijn voor het ongeval: • Het aantal passagiers wordt aan boord ingevoerd in de AIS en per marifoon aangemeld bij het HCC op kanaal 14. • Voor vertrek meldt de gezagvoerder of stuurman op het marifoonkanaal 81 het vertrek van het schip en de intenties van de aanstaande manoeuvre. • Vanuit het stuurhuis controleert de gezagvoerder/stuurman via direct zicht en via de elektronische navigatie kaart de op- en afvaart en of er veilig kan worden vertrokken. De gezagvoerder van de havenrondvaartboot heeft voorafgaand aan de aanvaring het aantal passagiers ingevoerd op de daarvoor bestemde tablet. De gezagvoerder heeft het vertrek niet op marifoonkanaal 81 gemeld. De gezagvoerder/stuurman moet zich volgens de procedure voor vertrek melden op marifoonkanaal 81. In de praktijk blijkt dit niet altijd te gebeuren. Zo komt het voor dat een gezagvoerder/stuurman zich wil melden, maar door andere communicatie op het kanaal er niet tussen komt. Bij vertrek moet de gezagvoerder/stuurman ook via een ander kanaal informatie over het aantal passagiers aan het Haven Coördinatie Centrum (HCC) verstrekken. Door deze drukte komt het voor dat er over de marifoon geen vertrekinformatie wordt verstrekt en er zonder deze voorgeschreven stap in de procedure vertrokken wordt.

De omringende scheepvaart en de verkeersposten zijn dan niet geïnformeerd en kunnen daardoor geen adequaat situatiebewustzijn opbouwen. Tijdens de observatiedagen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid in mei 2023 werd duidelijk dat de vertrekkende Spido-havenrondvaartboten zich veelal wel melden op marifoonkanaal 81. Wel werd duidelijk dat er niet altijd een reactie van de VTS-operator kwam, wat volgens de procedure wel zou moeten. Bij het uitblijven van een reactie vond het vertrek volgens planning plaats.

De meldprocedure voor vertrekkende Spido-havenrondvaartboten vanaf de aanlegsteiger op de Nieuwe Maas wordt niet in alle gevallen uitgevoerd, of niet correct toegepast. Ook blijft een reactie van de VTS-operator regelmatig achterwege.

3.8

Invloed van de locatie en vaarroute

In het gebied rondom de aanlegsteigers aan de Willemskade en de toegang tot de Leuvehaven aan de rechteroever36 van de Nieuwe Maas heeft op 21 juli 2022 de aanvaring tussen de havenrondvaartboot en de watertaxi plaatsgevonden (zie Figuur 16).

36

De rechteroever/wal is aan de rechterzijde als stroomafwaarts wordt gevaren.

- 45 -

De huidige aanlegsteiger van Rederij Spido aan de Willemskade in Rotterdam bestaat al sinds de 70’er jaren, nog voordat de Erasmusbrug is gebouwd. De aanlegsteiger en de huidige schepen zijn zo gebouwd dat de passagiers alleen aan bakboordzijde op en af kunnen stappen. Door de ligging en het ontwerp van de aanlegsteigers langs de rechteroever van de Nieuwe Maas, vertrekken de Spido-havenrondvaartboten altijd tegen de vaarrichting in, zoals ook juridisch is toegestaan. Bij vertrek varen ze in de opvaart langs de rechteroever, onder de Erasmusbrug door tot voorbij de toegang van de Leuvehaven, waarna ze omdraaien (zie Figuur 17) en langs de linker wal weer onder de Erasmusbrug door varen, om de rest van de rondvaart te maken.

Figuur 16: Overzicht van de aanlegsteiger van Rederij Spido (geel), met de Erasmusbrug en de toegang tot de Leuvehaven (blauw) zichtbaar.

Figuur 17: Kerend Spido-schip ten oosten van de Erasmusbrug, ongeveer 400 meter voorbij de toegang tot de Leuvehaven, midden in het vaarwater van de Nieuwe Maas.

- 46 -

Direct daarnaast in westelijke richting liggen een aanlegplaats voor de watertaxi en een aanlegplaats voor de Waterbus die beide gedurende de dag ook zeer frequent gebruikt worden (zie Figuur 18). De Waterbus komt bij aankomst met de vaarrichting mee aan de rechter zijde van het vaarwater onder de Erasmusbrug door en maakt vervolgens voorbij de aanlegsteiger een bocht van 180 graden naar de aanlegsteiger. De Waterbus vertrekt net als de Spido-rondvaartboten tegen de vaarrichting in en steekt vervolgens zo spoedig mogelijk de Nieuwe Maas over naar de linker zijde van het vaarwater.

Figuur 18: De gecombineerde halte Erasmusbrug van Waterbus (paars) en de aanlegsteiger van de watertaxi (geel), met op de achtergrond de Spido-aanlegsteiger.

Doordat de aanlegplaatsen van deze verschillende soorten schepen dicht bij elkaar liggen kan een verkeerssituatie snel veranderen. In de praktijk varen rond de Erasmusbrug op enig moment gemiddeld drie binnenvaartschepen. In combinatie met het vertrek of de aankomst van de Waterbus, watertaxi en/of havenrondvaartboot binnen eenzelfde tijdvak, kunnen er in korte tijd gelijktijdig zes of zeven schepen actief vaarbewegingen maken rond de Erasmusbrug met verschillende koers en snelheid. Aan de andere zijde van de Erasmusbrug ligt daarnaast nog de drukbevaren toegang tot de Leuvehaven (zie Figuur 19). In de Leuvehaven ligt onder meer het Maritiem Museum en is voornamelijk een bestemming voor Watertaxi Rotterdam.

- 47 -

Figuur 19: In- en uitvarende watertaxi’s ter hoogte van de aansluiting tussen de Nieuwe Maas en de Leuvehaven.

Tijdens de observatiedagen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid kwam het meerdere malen voor dat zowel een Waterbus, watertaxi als een Spido-rondvaartboot nagenoeg tegelijkertijd aanmeren, dan wel vertrekken vanaf de steigers bij de Erasmusbrug. Hierbij wordt er veelvuldig tegen de vaarrichting in gevaren en varen met name watertaxi’s de Leuvehaven in- en uit. Tegelijkertijd vindt er binnenvaartverkeer plaats over de Nieuwe Maas, zowel op- als afvarend. Er is sprake van een groot verschil in massa van de schepen en de snelheden waarmee gevaren wordt. Met name in het vaarseizoen (april-oktober) wordt dit vaargebied daarnaast ook veelvuldig gebruikt door de plezier- en recreatievaart.

De specifieke locatie aan de rechteroever van de Nieuwe Maas rond de Willemskade en de toegang tot de Leuvehaven wordt zeer intensief gebruikt door zowel passagiers-vaart als binnenvaart en in het vaarseizoen de plezier- en recreatievaart. Hierbij wordt veelvuldig tegen de vaarrichting in gevaren en vindt veel kruisend of kerend verkeer plaats. De huidige situatie rondom de rechteroever van de Nieuwe Maas rond de Willemskade en de toegang tot de Leuvehaven brengt risico’s met zich mee, waarbij vaarverkeer met verschillende snelheden, verschillende massa en verschillende bestemmingen door elkaar heen varen.

- 48 -

3.9

Rol Verkeersbegeleiding (VTS)

De VTS-operator begeleidt het scheepvaartverkeer en monitort de actuele vaart. Het gaat in dit stuk specifiek om Sectorgebied 81 ‘Maasbruggen’, waarbinnen het deel van de Nieuwe Maas tussen de Parkhaven en de Leuvehaven ligt. De VTS in deze sector valt onder de Divisie Havenmeester van het Havenbedrijf Rotterdam. Zoals in de EU Directive 2002/59/EC staat beschreven, is het doel van de VTS om scheepvaartverkeer efficiënt en veilig te laten plaatsvinden en het milieu te beschermen. De VTS-operator maakt hierbij voornamelijk gebruik van radar, AIS, camerabeelden en voor communicatie de VHF (marifoon). De VTS-operator kan schippers in het sectorgebied informeren over bijvoorbeeld ander verkeer waar ze mogelijk mee te maken krijgen, de stroming en het weer. Daarnaast kunnen ze navigatieassistentie verlenen, bijvoorbeeld bij het in- en uitvaren van de havens aan de Nieuwe Maas. In het geval van een noodsituatie of ongeval kan de VTS de coördinatie op zich nemen. Dit kan ook het coördineren van reddingsoperaties omvatten. Ook heeft de VTS vanuit de Scheepvaartverkeerswet de mogelijkheid om een verkeersaanwijzing te geven. Dit is een bindende instructie die aan een of meer deelnemers in het scheepvaartverkeer wordt gegeven om iets specifieks te doen of juist niet te doen. In de rolbeschrijving van de VTS-operator is niet duidelijk wanneer zij een verkeersaanwijzing moeten geven.

De geïnterviewde VTS-medewerkers geven aan dat in de praktijk hier zelden gebruik van wordt gemaakt. Handhaven en proces-verbaal opmaken ligt bij andere partijen, zoals ILT, DHMR of de politie. De VTS-operator kan wel contact met deze partijen opnemen hierover, maar dit gebeurt zelden. De vaste scheepvaartpartijen op dit deel van de Nieuwe Maas zoals havenrondvaartboten, watertaxi’s en waterbussen worden gezien als zelfregulerend. De capaciteit van de handhavende partijen is bovendien beperkt. De rol van de VTS-operator is in de VTS-Sector Maasbruggen gering. Dit komt met name door de veelheid aan vaarbewegingen en de vertraging in de radardekking. Uit door de Onderzoeksraad voor Veiligheid gevoerde gesprekken met VTS-operators blijkt dat zij niet vaak contact met watertaxischippers hebben, en zelden navigatieassistentie verlenen voor de watertaxischippers. Dit komt onder andere omdat de watertaxi’s vaak snel varen, er veel voor de VTS-operator onvoorspelbare vaarbewegingen plaatsvinden en ze met de apparatuur die op de VTS-post beschikbaar is lastig te zien zijn op de radar en AIS. Daarnaast varen de watertaxi’s vaak dicht langs andere schepen en recht op andere schepen af, wat op de radar soms op een mogelijke aanvaring lijkt, terwijl er in werkelijkheid nog ruimte is om te manoeuvreren.

De VTS-operators kunnen dit checken door middel van camerabeelden die op meerdere posities in het sectorgebied staan en op de werkplek raadpleegbaar zijn. VTS-operators concentreren zich in de praktijk binnen de sector Maasbruggen op kruisende vaarwegen en havens waar binnenvaart elkaar kruist.

- 49 -

Naast dat de watertaxi’s klein en vaak snel zijn, waardoor ze lastig zijn te zien op de radar, lijkt ook de Erasmusbrug de radarbeelden te verstoren, waardoor sommige scheepsbewegingen niet of vertraagd te zien zijn. De VTS-operators geven hierbij aan dat met name ook de plezier- en recreatievaart een belangrijk aandeel hebben in het onvoorspelbare vaargedrag. Ook met deze groep vaarweggebruikers is met de beschikbare apparatuur slecht contact te krijgen. Belangrijk gegeven is dat de VTS-operator slechts een schakel is in de scheepvaart­ berichten over in dit geval marifoonkanaal 81. Belangrijk is vooral dat de schepen op de Nieuwe Maas onderling met elkaar afspraken maken en op de hoogte zijn van elkaars positie. Voor wat betreft het incident met de watertaxi en de havenrondvaartboot op 21 juli 2022 is door de VTS-post of het HCC voorafgaande aan de aanvaring geen informatie gedeeld over dat de schepen elkaar zouden tegenkomen. Als reden werd gegeven dat deze schepen elkaar hier meerdere keren per dag ontmoeten, zij dat onderling op zicht regelen en dat de VTS-post inschat dat de dagelijkse ontmoetingen geen verhoogd risico met zich meedragen.

In het onderzoek is vastgesteld dat de rol van de verkeersbegeleiding in de sector Maasbruggen gering is. Dit gezien de huidige aard van de vaarbewegingen en de beperkingen in de apparatuur. Met de op dit moment aanwezige apparatuur is een meer intensieve verkeersbegeleiding niet mogelijk.

3.10

Drukte op de Nieuwe Maas

Rondom de aanvaring op 21 juli 2022 maakten vier schepen actief vaarbewegingen rondom de Erasmusbrug (de watertaxi, de havenrondvaartboot, een binnenvaartschip en een ander passagiersschip). In vergelijking met de situaties tijdens observatiedagen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid was deze situatie op dat moment nog relatief rustig: het is gebruikelijk dat er in die periode van het jaar zeven of meer schepen varen, waarbij er meerdere watertaxi’s bij de Willemskade aankomen of vertrekken, er zowel een Spido-havenrondvaartboot als een waterbus vertrekken, en er twee binnenvaart­ schepen onder de Erasmusbrug elkaar passeren. Uit analyse van de AIS-data van het jaar 2022 heeft de Onderzoeksraad gezien dat er op het stuk tussen de Parkhaven en de Leuvehaven regelmatig gelijktijdig 8 tot 14 varende schepen binnen een tijdsbestek van twee minuten bevinden.

- 50 -

Vanuit de Divisie Havenmeester van het Havenbedrijf Rotterdam (DHMR) vinden er diverse operationele initiatieven plaats om te komen tot een veiliger gebruik van de Nieuwe Maas. Vermeldenswaardig hierbij zijn: • Het creëren van zogenaamde virtuele verkeerspaden (traffic-lanes), waarbij snel en langzaam vaarverkeer van elkaar gescheiden wordt en het beperken van het aantal plaatsen waar het vaarwater haaks kan en mag worden overgestoken. • Het invoeren van een maximumsnelheid op de Nieuwe Maas, waardoor de onderlinge snelheidsverschillen van de vaarweggebruikers afnemen. De rivier is een belangrijke transportroute voor de zee- en binnenvaart. Op de hoofdvaarroute staat de veilige en efficiënte afwikkeling van scheepvaart altijd centraal. Vanwege de opkomst van passagiersvervoer en pleziervaart en de risico’s die daarbij worden gezien, verkent DHMR een optie om 50 meter van de kade en 100 meter van havenmondingen een snelheidsbeperking tot 20 km/u in te stellen. • Het starten van een periodiek overleg tussen DHMR en alle partijen die actief zijn in het passagiersvervoer in de Rotterdamse Haven. Nu vindt een dergelijk overleg enkel één op één plaats tussen DHMR en een aantal partijen. • Het zoeken naar mogelijkheden om het scheepvaartverkeer op de Nieuwe Maas doelmatiger te kunnen handhaven. Het ontbreekt hier echter aan passende wet- en regelgeving.

• Het bezwaar maken tegen de komst van de een nieuwe bovengrondse oeververbinding over de Nieuwe Maas, welke bij de huidige planvorming een gevaar vormt voor de veiligheid van het vaarverkeer over de Nieuwe Maas. Toekomstplannen gemeente Rotterdam Verschillende partijen hebben aangegeven graag nog verder door te groeien. De gemeente Rotterdam wil transformeren ‘Van Havenstad naar Waterstad’, waarbij het aantal passagiers dat wordt vervoerd over het water de komende jaren wordt verdubbeld. De gemeente streeft er naar om in de periode tot 2035 de binnenstedelijke Nieuwe Maas te ontwikkelen tot dé centrale openbare ruimte van waterstad Rotterdam. Watertaxi Rotterdam heeft aangegeven daaraan mee te werken, en dat deels te kunnen doen door de nu af en toe onderbezette watertaxi’s beter te bezetten met passagiers. Het bedrijf heeft echter ook de doelstelling om volledig CO2 neutraal te varen, met elektrische of op waterstof varende watertaxi’s. Deze zijn minder groot uitgevoerd en kunnen minder passagiers vervoeren. Watertaxi Rotterdam geeft echter aan dat door diversificatie van de vloot minder vaarbewegingen nodig zullen zijn om meer passagiers te vervoeren. Anders dan bij het luchtvaart- of railverkeer zijn er in de scheepvaart geen instrumenten om een maximum aantal vaarbewegingen binnen een bepaald gebied toe te laten.

- 51 -

De intensiteit van het vaarweggebruik van de Nieuwe Maas is seizoensgebonden en onderhevig aan veranderingen en ontwikkelingen. De verwachting is dat het vaarweggebruik de komende 10 jaar verder zal toenemen, met name op het gebied van passagiers- en recreatievaart. Wettelijke kaders om de beschikbare capaciteit van de vaarweg goed te verdelen en instrumenten om de veiligheid van het vaarverkeer op de lange termijn te waarborgen ontbreken.

3.11

Weerbaarheid inzittenden Watertaxi Rotterdam

Ondanks dat de reddingsoperatie na de aanvaring op 21 juli 2022 buiten de scope van dit onderzoek valt, wil de Onderzoeksraad voor Veiligheid toch beknopt een aantal bevindingen uit het onderzoek rondom de weerbaarheid van de inzittenden in een watertaxi delen. De geringe massa van een watertaxi ten opzichte van de meeste andere vaarweggebruikers van de Nieuwe Maas, in combinatie met de mindere robuustheid van een watertaxi en de snelheid waarmee doorgaans gevaren wordt, maakt dat de weerbaarheid van de inzittenden bij een aanvaring nihil of zeer gering is. Er zijn reddingsmiddelen aan boord van een Rotterdamse watertaxi, zoals reddingsvesten, maar er wordt voor vertrek door de schipper geen veiligheidsinstructie gegeven. De reddingsvesten zijn opgeslagen onder de banken van de watertaxi. Het dragen van een zwemvest tijdens de vaart is niet voorgeschreven. De Rotterdamse watertaxi’s zijn niet voorzien van veiligheidsgordels. Gebruik van de reddingsmiddelen en een mogelijke evacuatie van het schip is niet ingericht op zelfstandige uitvoering in geval de schipper niet meer aanspreekbaar is.

3.12

Door partijen genomen acties na het voorval

Na de aanvaring op 21 juli 2022 zijn er door de betrokken partijen diverse acties in gang gezet die de veiligheid van het vaarverkeer over de Nieuwe Maas moeten bevorderen. Een aantal voorbeelden hiervan zijn: • Door Watertaxi Rotterdam wordt periodiek door het management gekeken in hoeverre de uitgevoerde vaarbewegingen overeenkomen met de interne instructies. Waar nodig worden schippers op hun vaargedrag aangesproken. Verder is gestart met het opzetten van een aantal reguliere watertaxi-routes, waarbij meerdere haltes achtereenvolgens worden aangedaan en het aantal oversteekmanoeuvres over de Nieuwe Maas wordt beperkt. • De Divisie Havenmeester van het Havenbedrijf Rotterdam (DHMR) heeft een aantal gerichte acties gehouden waarbij gedurende meerdere aaneengesloten dagen naar het vaargedrag op de Nieuwe Maas werd gekeken. Verder is gestart met een gemeenschappelijk overleg waarbij naast DHMR alle partijen vertegenwoordigd zijn die actief zijn in het personenvervoer binnen het Rotterdamse Havengebied.

- 52 -

• • •

•

•

•

De DHMR heeft een extra rondetafelgesprek met diverse partijen gepland over de locatie van de aanvaring. De DHMR heeft een brief gestuurd naar Watertaxi Rotterdam in verband met een aantal bijna ongevallen. De (Rijks)Havenmeester heeft in maart 2023 een brief gestuurd naar het ministerie van IenW waarin zorgen zijn geuit over personenvervoer met minder dan 12 personen met hierin concrete voorstellen, zoals het instellen van traffic-lanes en snelheids­ beperking, technische eisen en vakbekwaamheidseisen. Een soortgelijke brief is al eerder gestuurd in 2019. Het ministerie heeft hier nog niet op gereageerd. Watertaxi Rotterdam heeft een aantal aanpassingen gemaakt in de software op de iPad die door de schippers van de watertaxi gebruikt wordt ter verbetering van de veiligheid. Watertaxi Rotterdam doet onderzoek naar en laat onderzoek uitvoeren naar een aanvaringswaarschuwingssysteem, het verbeteren van de lekstabiliteit van de kleine schepen, het ontwikkelen van een dodemansknop en het aanbrengen van schermen voor het tonen van relevante informatie op verscheidene van hun schepen. De gemeente Rotterdam heeft, samen met DHMR en de Zeehavenpolitie, per kwartaal overleg met Watertaxi Rotterdam. Watertaxi Rotterdam is gevraagd om een plan van aanpak ter voorkoming van nieuwe nautische incidenten.

- 53 -

4

CONCLUSIES

Voor het onderzoek naar de aanvaring tussen een watertaxi en een havenrondvaartboot op de Nieuwe Maas op 21 juli 2022 zijn de navolgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Welke factoren hebben een rol gespeeld bij deze aanvaring? 2. Welke lessen en aanbevelingen zijn naar aanleiding van dit voorval te formuleren ter bevordering van de veiligheid tijdens het bedrijfsmatig vervoer van personen over de Nieuwe Maas?

In dit onderzoek is de Onderzoeksraad voor Veiligheid uitgebreid ingegaan op de vraag welke factoren een rol gespeeld hebben bij de aanvaring. In de analyse zijn menselijke factoren, zoals waarneming en verwachtingspatroon betrokken, is gekeken naar de ondersteuning door systemen en is naast wet- en regelgeving ook gekeken naar meer algemene factoren rond het gebruik van de druk bevaren Nieuwe Maas.

4.1

Factoren die een rol speelden bij de aanvaring

4.1.1 Niet waarnemen De schipper van de watertaxi en de gezagvoerder van de Spido-havenrondvaartboot hebben elkaar tot kort voor de aanvaring niet waargenomen. Het ontwerp van de watertaxi zorgt voor niet-optimale zichtlijnen voor de schipper van de watertaxi. De schipper had ook vrijwel geen technische ondersteuning om het situatiebewustzijn te verhogen. Gedurende enige tijd was het zicht op de havenrondvaartboot belemmerd door overig scheepvaartverkeer. Er was daarna in principe nog voldoende tijd om alsnog de havenrondvaartboot waar te nemen. Toen zij elkaar eenmaal waarnamen, hadden zij geen handelingstijd om de aanvaring te voorkomen. Bij het elkaar niet waarnemen hebben meerdere factoren een rol gespeeld. 4.1.2 Niet de afgesproken regels en procedures naleven De schipper van de watertaxi voer niet aan de voorgeschreven zijde van het vaarwater, maar in het midden van de vaarweg. Hiermee week hij af van zowel de interne instructies van Watertaxi Rotterdam als van het BPR. Daarnaast nam de schipper de bocht om de Leuvehaven in te varen schuin over het vaarwater; in de nautische instructies van Watertaxi Rotterdam staat dat dit zoveel mogelijk haaks moet gebeuren. De nautische instructies zijn op dit moment niet geheel in lijn met het Binnenvaartpolitiereglement.

De gezagvoerder van de havenrondvaartboot had het vertrek niet op het voorgeschreven marifoonkanaal gemeld en had door de dode hoek vanuit de stuurhut zowel via direct zicht als via hulpmiddelen geen zicht op de naderende watertaxi. Mede door de ontbrekende vertrekmelding was de schipper van de watertaxi niet op de hoogte van het vertrek van de havenrondvaartboot. - 54 -

Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat het niet naleven van afgesproken procedures door zowel de schippers van de watertaxi’s als de gezagvoerders/ stuurmannen van de havenrondvaartboten structureel plaatsvond. Met name het vaargedrag van de schippers van de watertaxi’s wijkt regelmatig af van regels en procedures. 4.1.3 Intensieve vaartaak In de vaarprocessen van zowel watertaxi’s als havenrondvaartboten moeten de schipper, respectievelijk de gezagvoerder en/of stuurman, naast hun vaartaak op cruciale momenten ook andere, mogelijk afleidende, taken uitvoeren. Voor de schippers van de watertaxi’s, die als enige bemanningslid functioneren, bestaat er geen mogelijkheid tot taakverdeling. De beperkte ondersteuning door navigatie- of waarschuwingsapparatuur maakt dat de schipper niet alleen de laatste schakel is in de veiligheidsketen, maar ook vrijwel de enige. Regelmatige afwijkingen van de voorgeschreven vaarregels en dubbeltaken kunnen daarbij tot structureel onveilige situaties leiden. Ook de gezagvoerder van de havenrondvaartboot heeft, ondanks taakverdeling en ondersteuning van stuurman en matroos, een aantal taken vlak voor en tijdens vertrek die mogelijk voor afleiding zorgen. Bij het vertrek van de havenrondvaartboot stond de radar uit.

Zowel de AIS-signalen als het radarbeeld geven in het gebied rondom de Erasmusbrug een vertraagde en inaccurate weergave van onder andere de watertaxi’s. Deze factoren droegen er mogelijk aan bij dat visuele waarneming van de watertaxi niet plaatsvond bij vertrek. 4.1.4 Complexiteit Watertaxi’s en andere kleine, wendbare en snelle vaartuigen zijn verplicht rekening te houden met en uit te wijken voor het grotere scheepvaartverkeer. De locatie op de Nieuwe Maas rondom de Erasmusbrug is gecompliceerd. Er zijn vertreklocaties van meerdere reguliere vaarweggebruikers. Ook zijn er drie haveningangen en is er een grote diversiteit aan schepen van uiteenlopende groottes met verschillende snelheden. De situatie op de Nieuwe Maas vraagt daardoor van een schipper van een watertaxi, maar ook van de gezagvoerder van een passagiersschip, de volledige aandacht op de vaartaak. De betrokken organisaties nemen geen proactieve houding in om te garanderen dat een schipper/gezagvoerder voldoende in staat is om de gevraagde vaartaak uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn: geen rekening houden met nevenwerkzaamheden en het benodigde concentratieniveau voor hoge mentale werklast. Bij schippers die varen voor Watertaxi Rotterdam vindt na de initiële opleiding geen structurele periodieke training, oefening of coaching van schippers plaats.

- 55 -

Structureel veilig scheepvaartverkeer op de Nieuwe Maas wordt bemoeilijkt door: • het gebruikelijke vertrek van de Spido-rondvaartboten tegen de vaarrichting in, met vervolgens de keerprocedure voorbij de Erasmusbrug; • een vergelijkbaar aankomst- en vertrekproces van de Waterbus op nagenoeg dezelfde locatie; • de beperkt voorspelbare vaarroute en vaargedrag van de watertaxi’s. Door de wisselende bestemmingen is het voor andere vaarweggebruikers lastig hierop te anticiperen. In de huidige situatie is er veel communicatie over marifoonkanaal 81 ‘Sector Maasbruggen’ tijdens drukke periodes. De VTS-operator kan, ondanks de duidelijke rol en instructies hiervoor, in de praktijk met de huidige middelen niet meer doen dan het vaarverkeer over de Nieuwe Maas volgen en wanneer gevraagd het scheepvaartverkeer adviseren. De huidige radardekking rond de Erasmusbrug en de vertraging in AIS-data binnen dit gebied maken dat er met de huidige middelen niet meer mogelijk is. Bijkomend probleem is dat met name de pleziervaart niet in alle gevallen via de marifoon bereikbaar is, en vaak geen AIS-systeem aan boord heeft.

4.2

Overkoepelende conclusies

Er zijn op dit moment te weinig eisen aan kleine snelle motorboten die bedrijfsmatig passagiers vervoeren, zoals watertaxi’s. Een schipper die op een snelle motorboot met 12 passagiers vaart, moet aan dezelfde regels voldoen als een schipper die alleen op een snelle motorboot vaart, ondanks de veel grotere verantwoordelijkheid. Te denken valt aan eisen voor technische ondersteuning van het situatiebewustzijn van de schipper of voorzieningen gericht op het geconcentreerd kunnen varen. Het ontbreekt hierdoor ook aan een meer robuust kader voor toezicht en handhaving door de autoriteiten. Door het ontbreken van deze schakel in de veiligheidsketen is veilig personenvervoer over water op vaartuigen geschikt voor maximaal 12 personen minder goed gewaarborgd dan op grotere passagiersschepen. In de huidige situatie is de Divisie Havenmeester van het Havenbedrijf Rotterdam niet voldoende in staat om de regierol over het scheepvaartverkeer op de Nieuwe Maas voldoende op zich te nemen. De rol van de verkeersbegeleiding is met de huidige apparatuur in dit druk bevaren vaargebied beperkt. Daarnaast maakt de diversiteit van snelheid van scheepvaart, zoals snelle motorboten, het lastig voor verkeersbegeleiding. Deze complexiteit vermindert ook het situatiebewustzijn van het overige scheepvaart­ verkeer, vanwege de beperkingen in de ondersteunende middelen, zoals radar en ECDIS.

Op het moment van de aanvaring was er nog geen sprake van een structureel periodiek gezamenlijk overleg tussen de Divisie Havenmeester Rotterdam en de partijen die actief zijn in het personenvervoer binnen het Rotterdamse Havengebied. Wel voert de Divisie Havenmeester Rotterdam individuele gesprekken met de partijen, maar de voortgang van voorgestelde maatregelen is onduidelijk.

- 56 -

De Gemeente Rotterdam heeft plannen om het gebied rond de Nieuwe Maas te transformeren van een havengebied naar een watergebied, met een verwachte toename van het vaarverkeer en daarnaast bestaan plannen voor een nieuwe 3e Oeververbinding. De Onderzoeksraad voor Veiligheid concludeert dat deze plannen strijdig zijn met de ambitie om alles te doen aan een toekomstbestendige veilige afhandeling van het scheepvaartverkeer over de Nieuwe Maas.

- 57 -

5

AANBEVELINGEN

Gezamenlijke opgave Dit onderzoek laat zien dat de veiligheid op de Nieuwe Maas verbeterd kan worden, met name ten aanzien van vaargedrag en wet- en regelgeving. Vervoer van passagiers over de Nieuwe Maas vindt op grote schaal plaats. Deze passagiers, maar ook de overige vaarweggebruikers moeten erop kunnen vertrouwen dat dit veilig gebeurt. Het bevoegd gezag en de ondernemers hebben hierin een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Alle betrokken partijen komen elkaar tegen in dit gebied. De reeds in gang gezette acties en de in dit rapport geformuleerde aanbevelingen kunnen bijdragen aan het vergroten van de veiligheid. Dit wordt versterkt indien de partijen hier mét elkaar concreet vorm en inhoud aan geven. De Onderzoeksraad komt met de volgende aanbevelingen: Watertaxi Rotterdam 1. Breng de eigen interne richtlijnen in overeenstemming met de landelijk en plaatselijk geldende wet- en regelgeving. Zorg er vervolgens voor dat deze richtlijnen consequent worden nageleefd binnen de organisatie. Het implementeren van regelmatige trainingen kan hierbij helpen. 2. Zorg dat de schipper van de watertaxi de vaartaak zo kan uitvoeren dat afleiding tot een minimum beperkt wordt. Relevante informatie moet goed beschikbaar zijn, zonder voor de schipper irrelevante communicatie.

Te denken valt aan een van de passagiers afgescheiden werkplek, een ergonomisch dashboard met direct voor de schipper beschikbare relevante informatie en een intern communicatiekanaal met enkel selectieve oproepen. Divisie Havenmeester Rotterdam 3. Zorg dat het al opgezette overleg met alle betrokken partijen bij het bedrijfsmatig passagiersvervoer over de Nieuwe Maas, een regulier besluitvormend overleg is, waarin concrete en toetsbare afspraken gemaakt worden om het varen veiliger te maken, waarbij tenminste aandacht is voor: • vaargedrag en vakbekwaamheid; • toepassing wet- en regelgeving; • (marifoon)communicatie en aanspreekbaarheid. Gemeente Rotterdam, Divisie Havenmeester Rotterdam 4. Neem samen met betrokken partijen, zoals Watertaxi Rotterdam, Koninklijke Spido en Waterbus, maatregelen om de complexiteit van de vaarweg op de Nieuwe Maas te reduceren, en in te richten op een manier die past bij veilig gebruik, zowel nu als in de toekomst.

- 58 -

De minister van Infrastructuur en Waterstaat In lijn met de aanbeveling die u onlangs heeft ontvangen vanuit het rapport ‘Aanvaring in het Schuitengat’: 5. Zorg voor wet- en regelgeving voor het bedrijfsmatige vervoer van twaalf of minder passagiers op het water.

- 59 -

BIJLAGE A

Scheepsgegevens en/of betrokken partijen Rederij Spido Spido organiseert sinds 1919 rondvaarten in voornamelijk de Rotterdamse haven. Spido heeft een aanlegplaats aan het Willemsplein, vlak naast de Erasmusbrug in Rotterdam. Daar staat ook het kantoor van Spido. Op dit moment bestaat de vloot uit zes rondvaartschepen, waaronder de Marco Polo, en twee afmeerpontons. Een van de afmeerpontons ligt aan het Willemsplein en is de vaste ligplaats voor de Marco Polo alsook voor de Abel Tasman en de James Cook. De Marco Polo is een 43 meter lang passagiersschip (groot schip) met capaciteit van 500 personen. Het schip is gebouwd in 1995. De maximale snelheid is 21 km/u (ongeveer 11 knopen). De brug bevindt zich iets voor het midden van het schip. De bemanning aan boord verantwoordelijk voor het nautische deel van de operaties bestaat uit een gezagvoerder, een stuurman en een matroos. Aan boord is ook is horecapersoneel aanwezig, onder leiding van de hofmeester. De Marco Polo wordt voornamelijk gebruikt voor korte havenrondvaarten. De korte rondvaart duurt ongeveer 75 minuten, met maximaal 5 rondvaarten per schip per dag. Daarnaast wordt het schip verhuurd voor events en ingezet voor cruises en pendeldiensten. Op rondvaartdagen start het nautisch personeel om 8.00 uur. Het einde van de dienst is om 18.30 uur of 19.00 uur. De eerste rondvaart is om 9.30 uur of 10.15 uur.

Tot die tijd is de bemanning bezig met onder andere schoonmaakwerkzaamheden, bunkeren, controle van machinekamers en onderhoudswerkzaamheden. Voor de schepen zijn nautische instructies aanwezig. Daarin staat onder andere dat het nautisch personeel bestaat uit minstens een gezagvoerder, een stuurman en een matroos. Voor het vertrek wordt het aantal en het type passagiers ingevoerd in de AIS en per marifoon gemeld bij het HCC op kanaal 14.

• Categorie A Passagiers zonder beperkingen • Categorie B Passagiers ouderen met beperkte mobiliteit • Categorie C Passagiers met een fysieke beperking zoals rolstoelen en rollators • Categorie D Passagiers mogelijk onder invloed van drank en/of drugs, dansfeesten

- 60 -

Op marifoonkanaal 81 worden het vertrek van het schip en de intenties van de aanstaande manoeuvre gemeld. Vanaf het Spido-ponton benedenstrooms van de Erasmusbrug zal het schip eerst in de opvaart gaan tot ongeveer halverwege de Boompjeskade, waarna het omdraait en de vaartocht in de afvaart vervolgt richting het Eem- en Waalhaven gebied. Taak

Verantwoordelijkheden

Bevoegdheden

1

Gezag­ voerder

veilige navigatie leiding bij calamiteiten communicatie technisch onderhoud scheepsadministratie gastheerschap

eindverantwoordelijk voor schip, passagiers en bemanning Passagiers informeren

route veranderen of vaart beëindigen als gevolg van een calamiteit of technische storing

2

Stuurman

veilige navigatie aansturen crew en uitvoeren technisch onderhoud

coördineren van ontruiming bij calamiteit controle onderhoud

heeft de leiding bij ontruimingen en calamiteiten

3

Matroos

onderhoud schip vastmaken en afmeren boarden passagiers ondersteuning horeca

werken volgens ARBO protocol veiligheid gastvrijheid milieu en duurzaamheid

Tabel 1: Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nautische bemanning. (Bron: Spido)

De nautische bemanning wordt aangestuurd door de Operationele Manager en Corporate Captain. Zij maken onder andere de dienstroosters en vaarschema’s, en zijn verantwoordelijk voor de bemanningscertificaten en veiligheidskeuringen van de schepen. In de rustigere winterperiode is er ruimte voor opleidingen en cursussen voor bemanningsleden. Er is een aantal trainingsdagen, waarbij onder andere geoefend wordt met de schepen zonder passagiers. Watertaxi Rotterdam Watertaxi Rotterdam is een organisatie die vervoer over het water aanbied in en rondom Rotterdam. Hoofdzakelijk via de watertaxi’s, maar ook via vaste veerdiensten. Bij watertaxi’s kunnen mensen vooraf een rit reserveren of ter plekke op stappen, waarna ze naar hun bestemming worden gebracht. Het bedrijf heeft een vloot van ruim twintig boten, waaronder vijftien snelle watertaxi’s (zie Figuur 20). De snelle watertaxi’s kunnen rond de 50 km/u en maakt gebruik van stuwstralen (thrusters) waardoor de boten manoeuvreerbaar zijn en een kleine draaicirkel hebben. Watertaxi Rotterdam maakt gebruik van vijftig steigers die in beheer van de gemeente Rotterdam zijn, waarop passagiers kunnen op- en afstappen. Naast de snelle watertaxi’s worden ook twee langzame boten gebruikt, waaronder de verongelukte hybride boot en een boot die vaart op waterstof.