[22bb005135] Bijlage behorende bij 22bb5104 - Rapport LokaleZaken " Zorgfraude in Rotterdam Ondermijnend genoeg "

Zorgfraude in Rotterdam Ondermijnend genoeg

LokaleZaken

2021

û\

Inhoudsopgave 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding Op de agenda: (ondermijnende) zorgfraude De Rotterdamse aanpak Onderzoeksvragen Onderzoeksactiviteiten Leeswijzer

2 2 3 4 5 6

2. 2.1 2.2

Over ondermijnende zorgfraude: definitie enschadelijke effecten De Rotterdamse werkdefinitie Herdefinitie

8 8 10

3. 3.1 3.2

Over de aard van (ondermijnende) zorgfraudein Rotterdam Zorgfraude: werkwijzen en tactieken Rotterdamse versus landelijke inzichten

11 11 13

4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Gelegenheidsstructuren Pgb-kwetsbaarheden Ruime kaders De poortwachtfunctie Grenzen aan bestuursrechtelijke handhaving Informatieprocessen: blokkades

15 15 15 16 17 18

5. 5.1 5.2 5.3

Over de omvang van (ondermijnende) zorgfraude Meldpunt: registraties Interviewronde: inschattingen door materiedeskundigen Casusinventarisatie: indicaties over ondermijnende zorgfraude

20 20 21 24

6. 6.1 6.2

Hoofdconclusies en aanbevelingen Hoofdconclusies Aanbevelingen

26 26 28

Bijlage 1 Bijlage 2

Over de Rotterdamse werkdefinitie van ondermijnende zorgfraude Risico-indicatoren voor ondermijnende zorgfraude

Colofon (36)

1

(31) (35)

1.

Inleiding

1.1

Op de agenda

Het takenpakket van gemeenten is, met de invoering van de Jeugdwet en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (verder: Wmo) 2015, aanzienlijk uitgebreid. Uit deze wetten vloeit de opdracht voort om zorgfraude te bestrijden. Reeds in 2015 blijken toezicht en fraudebestrijding nodig, getuige een eerste serie mediaberichten over fraude, in het bijzonder met een persoonsgebonden budget (verder: pgb). Eén van de eerste grote zaken (die aandacht kreeg in de media) was gesitueerd in Schiedam. Het betrof woekerwinsten met huishoudelijke hulp door een aanbieder die werd gerund door personen die cliënten rekruteerden in hun sociale omgeving. Er verschijnen vanaf 2015 in enkele jaren diverse studies en (journalistieke) artikelen over zorgfraude.1 Zorgfraude blijkt vaak een georganiseerd karakter te hebben. Bij een kleine zorgaanbieder of bij een aanbieder van eenvoudige diensten (bijvoorbeeld huishoudelijke hulp), kan het al gaan om forse fraudebedragen per jaar. Er wordt in de media gesproken over woekerwinsten en zorgcowboys. Bovendien maakt een categorie zorgfraudeurs slachtoffers. Bij zorgfraude gaat het om handelen dat opzettelijk in strijd is met de regels, gericht op eigen of andermans (financieel) gewin.

De Regeling Jeugdwet geeft een definitie, namelijk: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering plegen of trachten te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. De Wmo 2015 bevat zo'n omschrijving niet, maar er bestaat grote overeenkomst tussen misstanden op het domein van de Wmo en Jeugdwet. Op het terrein van de Wmo staat het doelbewuste onrechtmatig handelen centraal, zoals het geven van een onvolledige of onjuiste voorstelling van zaken of het verstrekken van onjuiste informatie over de verleende of gefactureerde zorg. De basis van zorgfraude is een onjuiste declaratie. Zo'n foute declaratie wordt zorgfraude als aan drie criteria wordt voldaan: regelovertreding; een wederrechtelijk voordeel; en bewust handelen.2 Recent heeft een onderzoek aangetoond dat georganiseerde zorgfraude kan worden gecombineerd met traditionele georganiseerde criminaliteit, zoals hennepteelt, witwassen en vastgoedfraude.

In de regio Oost-Nederland (met Enschede als centrumgemeente) toont een analyse namelijk aan dat vijftien van 22 bestudeerde zorgaanbieders in verband kunnen worden gebracht met hennepteelt (IKZ, 2020).3 Bij tien van deze aanbieders werken personen (onder andere bestuurders, eigenaren en aandeelhouders) die antecedenten hebben, met name inzake de Opiumwet en ook voor onder meer fraude, vrijheidsberoving, valsheid in geschrifte, geweld, 1 Het betreft onder andere publicaties van instituties die actief zijn in de zorgsector of in het binnenlands bestuur, zoals het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en ook wetenschappelijke publicaties, zoals de studie 'Naar rechtmatige zorg in het gemeentelijke sociale domein' (Fenger e.a., 2016). Daarnaast springen journalistieke publicaties in het, waaronder een reeks artikelen op het platform Follow the Money en van Pointer-KRONCRV. Er zijn experts die (via sociale media) publiceren, zoals Bugter. 2 Het opzettelijk onrechtmatig handelen onderscheidt zorgfraude van zorgfouten. In dat laatste geval worden regels onbedoeld overtreden vanwege onduidelijkheden of vergissingen. Onjuiste zorgdeclaraties kunnen de vorm krijgen van oneigenlijk gebruik: een declaratie is dan weliswaar rechtmatig, maar in strijd met de bedoeling van de wet.

3 Deze analyse komt voort uit een integrale aanpak van tientallen casus onder de vlag van het RIEC OostNederland, waar zorgfraude is geprioriteerd als een zogenoemd handhavingsknelpunt. Op basis van het RIECconvenant wordt informatie uitgewisseld tussen RIEC-partners, zoals gemeenten, politie, justitie, belastingdienst en FIOD.

2

wapenverkoop en -bezit en diefstal. De uitkomsten zijn schokkend, juist omdat zorgaanbieders belangrijke en kostbare diensten leveren. De diensten zijn kwetsbaar, omdat ze worden geleverd aan mensen in een afhankelijkheidspositie en doordat met eenvoudige tactieken (b.v. bezuinigen op personele inzet) voor forse bedragen kan worden gefraudeerd (Van der Torre en Heijkoop, 2020). Dat vraagt om fatsoen en om een vertrouwensbasis tussen overheid en zorgaanbieders. De integrale analyse in Oost-Nederland agendeert de combinatie van georganiseerde zorgfraude met georganiseerde criminaliteit. Het is de vraag in welke mate dit elders in het land voorkomt, inclusief Rotterdam. Op de Rotterdamse werkvloer signaleren toezichthouders dat zorgfraude onder meer wordt georganiseerd vanuit netwerken die sociaal zijn verankerd in de stad en die cliënten rekruteren.

1.2

De Rotterdamse aanpak

Binnen de gemeente Rotterdam werken het cluster Maatschappelijke Ontwikkeling (verder: MO) en de directie Veiligheid samen bij de aanpak van (ondermijnende) zorgfraude. De aanpak van zorgfraude wordt gericht op zorg die door de gemeente wordt bekostigd, met op dit moment de focus op pgb-zorg in het kader van de Wmo. De gemeente Rotterdam spreekt van ondermijnende zorgfraude wanneer onder meer wordt voldaan aan drie voorwaarden (zie hoofdstuk 2 en bijlage 1 voor de volledige werkdefinitie van ondermijnende zorgfraude): 1) 2)

een bepaalde mate van georganiseerdheid is, en een zorgfraudesignaal dat betrekking heeft op minstens één van de benoemde RIEC-thema's

of op een dreiging volgens het Nationaal Dreigingsbeeld uit 2017, en 3) er verwevenheid bestaat tussen onder- en bovenwereld, er sprake is van economische machtsposities die zijn opgebouwd met behulp van op criminele wijze vergaard kapitaal, er sprake is van aantasting van de integriteit (bestuur en/of ambtenaren), en/of wanneer het problematiek betreft waar het optreden van meerdere overheidspartners tot een meer effectievere of efficiëntere oplossing leidt. Bij de aanpak is het Meldpunt Zorgsignalen en Fraude Rotterdam (verder: Meldpunt), ingebed bij MO, een belangrijke pijler. Hier werken acht toezichthouders, twee administratief medewerkers en één coördinator. Bij het Meldpunt kan melding worden gemaakt van vermoedens van zorgfraude. Meldingen zijn onderzoekwaardig wanneer: "

het gemeentelijke zorg betreft;

" "

de zorg wordt verleend op basis van de Wmo en/of Jeugdwet in de gemeente Rotterdam; de rechtmatigheid van de zorg in twijfel wordt getrokken; en

"

de melding voldoende gedetailleerd is.

Meldingen die betrekking hebben op individuele cliënten en zorgaanbieders kunnen door het Meldpunt onderzocht worden. Aan de hand van een lijst met risico-indicatoren (zie bijlage 2) wordt beoordeeld of er mogelijk sprake is van ondermijnende criminaliteit. Bij dergelijke indicaties wordt het signaal gedeeld met een analist van het team Aanpak ondermijnende criminaliteit (verder: AOC) van de Directie Veiligheid. De Directie Veiligheid en MO constateren dat de huidige aanpak van (ondermijnende) zorgfraude beperkingen kent. De gemeentelijke aanpak is reactief, dat wil zeggen in reactie op meldingen. Vanwege beperkte capaciteit bij het Meldpunt is het bij lange na niet mogelijk om alle meldingen te onderzoeken. In juli 2021 wachten 77 dossiers (met daarin in totaal 205 meldingen) op

3

bestuursrechtelijk onderzoek, waarvan 26 dossiers (met daarin in totaal 106 meldingen) met een hoge prioriteit.4 Het hangt af van Meldpunt-medewerkers of een signaal wordt herkend als potentieel ondermijnend en wordt doorgegeven aan (een analist van) het team AOC van de Directie Veiligheid. De informatiedeling tussen het Meldpunt (cluster MO) en de analist van team AOC is echter aan banden gelegd, omdat daartoe geen privacy-protocol is opgesteld. Er worden louter KvKnummers verstrekt van betrokken zorgaanbieders. Ook de integrale RIEC-aanpak loopt tegen grenzen aan. Zorgfraude is in de regio Rotterdam niet benoemd als RIEC-thema (handhavingsknelpunt). Er is bij het RIEC en bij RIEC-partners daarom geen capaciteit gereserveerd voor de analyse en aanpak van (ondermijnende) zorgfraude. In RIEC-verband worden louter signalen besproken over zorgfraude als er een relatie bestaat met een door het RIEC geprioriteerd thema, zoals drugshandel of vastgoedfraude. Het is daardoor een pad vol hindernissen om ten aanzien van een signaal over mogelijke ondermijnende zorgfraude informatie te delen: eerst binnen de gemeente (tussen Meldpunt en het team AOC) en vervolgens in RIEC-verband. In 2020 wordt deze route één keer doorlopen, al komt er uiteindelijk geen integrale aanpak van de grond. Waarna de gemeente koos voor een monodisciplinaire aanpak.

Het bovenstaande leidt tot de vraag of er sprake is van ondermijnende zorgfraude in Rotterdam. En indien dit het geval is, waarom dit zo weinig in beeld komt. Vervolgens is het de vraag of het fenomeen omvangrijk genoeg is om het op te nemen in een gemeentelijk privacy-protocol, zodat intra-gemeentelijke informatiedeling mogelijk is.

1.3

Onderzoeksvragen

Hoofdvraag Wat is de aard, ernst en omvang van ondermijnende zorgfraude in de gemeente Rotterdam, en wat is de meest geschikte aanpak van dergelijke zorgfraude? Toelichting: Wat de omvang betreft, gaat het louter om indicaties, mede omdat voor dit onderzoek geen justitiële bronnen konden worden geraadpleegd. Het rechtmatigheidstoezicht wordt in Rotterdam momenteel (nagenoeg) volledig gericht op Wmo Pgb (Wmo ondersteuning gefinancierd door middel van een Pgb). Dat is ook het object van deze studie, tenzij in de tekst wat anders wordt vermeld. Deelvragen 1.

Wat is de ernst van zorgfraude in Rotterdam? a. b.

2.

Wat is de aard van de ondermijnende zorgfraude in Rotterdam? a. Welke werkwijzen en tactieken worden toegepast? b.

3. 4.

Hoe kan ondermijnende zorgfraude worden gedefinieerd? Welke schadelijke effecten van zorgfraude komen in beeld?

Wat is wat dit betreft bekend in Rotterdam en hoe verhoudt dit zich tot landelijke informatie over de aard van ondermijnende zorgfraude?

Welke kansen bestaan voor ondermijnende zorgfraude in Rotterdam? Wat is de informatiepositie van de gemeente ten aanzien van ondermijnende zorgfraude? a.

Waarom is dit verschijnsel beperkt in zicht?

4 Bron: Meldpunt, gemeente Rotterdam.

4

b. 5.

6.

Wie beschikt over informatie omtrent ondermijnende zorgfraude en in welke mate wordt deze informatie gedeeld?

Wat leren inzichten in de aard en ernst van ondermijnende zorgfraude in Rotterdam, aangevuld met een casus-inventarisatie, omtrent een beredeneerde indicatie van de (minimale) omvang? Welke aanbevelingen kunnen worden geformuleerd voor de aanpak van ondermijnende zorgfraude in Rotterdam?

1.4

Onderzoeksactiviteiten

Om de onderzoeksvragen te beantwoorden, hebben we de volgende onderzoeksactiviteiten verricht: a.

Een studie van literatuur en open bronnen over (ondermijnende) zorgfraude, als basis voor een vragenlijst en topic-lijst voor de interviewronde en casusinventarisatie.

b.

Het opstellen van een info-sheet en topic-lijst voor respondenten, zodat ze op de hoogte waren van de onderzoeksopdracht en -opzet en ze zich konden voorbereiden op het

c.

interview. Er zijn in totaal bij 39 respondenten interviews afgenomen. Vanwege de coronamaatregelen hebben we dit gedaan via beeldbellen. We interviewden vijf beleidsambtenaren, een contractmanager (Zorg in Natura), een analist, zeven toezichthouders rechtmatigheid, twee kwaliteits- en toezichthouders (GGD), achttien uitvoerders (voornamelijk Wmo-adviseurs, pgb-specialisten en jeugd- en gezinscoaches), een officier van justitie en vier respondenten die niet actief zijn in de gemeente Rotterdam (een RIEC-accountmanager, twee gemeentelijke juristen en een toezichthouder voor de Wmo en Jeugdwet).

d.

Casus-inventarisatie. We hebben meldingen bestudeerd, plus daarop gebaseerde administratieve onderzoeken (een eerste controle van de aard van de melding en de betrokken partijen, waarna een prioriteit wordt toegekend aan de melding) en bestuursrechtelijke rechtmatigheidsonderzoeken (verder: bestuursrechtelijke onderzoeken). Het initiële plan was om veertig meldingen te bestuderen, maar dit bleek onwerkbaar vanwege de verwevenheid tussen meldingen en daarmee tussen zorgaanbieders. We hebben uiteindelijk 196 meldingen bestudeerd en deze bijeengebracht in 25 casus. De steekproef van de meldingen en casus is selectief. We hebben namelijk gezocht naar casus met indicaties voor ondermijnende zorgfraude. Er zijn dergelijke casus in interviews genoemd door respondenten. Voorts hebben we in een lijst met 1.018 geregistreerde meldingen bij het Meldpunt - binnengekomen tussen 4 januari 2015 en 15 februari 20215 - gezocht naar aanwijzingen voor: a.) de combinatie van zorgfraude met georganiseerde criminaliteit, en b) georganiseerde zorgfraude met schadelijke effecten. De consequentie van deze selectieve steekproef is dat de frequentie van de aangetroffen verschijnselen (bijvoorbeeld de combinatie van zorgfraude met witwassen of met investeringen in risicobranches) geen goede schatting is van de daadwerkelijke omvang.

Er kleven beperkingen aan de methoden die bij dit onderzoek zijn toegepast. In de eerste plaats dient rekening te worden gehouden met de functie en informatiepositie van de respondenten. We interviewden onder andere Rotterdamse toezichthouders die informatie verstrekten die deels is 5 Het Meldpunt is vanaf 1 januari 2018 operationeel. De meldingen die voor die datum zijn gedaan, heeft het Meldpunt bij de opstart ontvangen.

5

gebaseerd op bestuursrechtelijke dossiers, maar deels ook op aanwijzingen of vermoedens. Hoewel het gaat om professionals met veel materiekennis, verstrekten ze dus ook informatie over mogelijke zorgfraude die niet is bewezen. Dat geldt nog meer voor uitvoerders die werken bij het Stedelijk Loket of op wijkniveau. Zij vangen signalen op over mogelijke zorgfraude en over de werkwijzen die daarbij worden gehanteerd. Het is hun taak om dit te melden, maar niet om uit te zoeken of er daadwerkelijk wordt gefraudeerd. Al deze respondenten (inclusief de toezichthouders) hebben met elkaar gemeen dat ze geen strafrechtelijk onderzoek doen en ook geen strafrechtelijke bronnen raadplegen. Dit laat onverlet dat we street-level respondenten hebben gesproken die - vaak op basis van jarenlange ervaring - van dichtbij merken en zien hoe zorgaanbieders en zorgcliënten zich in Rotterdam gedragen. In de tweede plaats viel bij het raadplegen van meldingen over mogelijke zorgfraude en van bestuursrechtelijke onderzoeken op dat deze bronnen een slechte vindplaats zijn voor georganiseerde criminaliteit. Qua insteek, doel, bevoegdheden, instrumenten en vastlegging, zijn deze bronnen daar niet op gericht. Ook zijn niet alle geraadpleegde meldingen en administratieve onderzoeken uitgemond in een (afgerond) bestuursrechtelijk onderzoek dat zorgfraude heeft aangetoond.

In de derde plaats hebben we ons beperkt tot gemeentelijke bronnen. We raadpleegden dus geen justitiële bronnen. Dit onderzoek laat zien wat gemeentelijke ervaringen, informatie en inzichten leren over de aard en omvang van (ondermijnende) zorgfraude. We hebben bestuursrechtelijke dossiers geraadpleegd en geen strafrechtelijke.6 De consequentie van het bovenstaande is dat we niet rapporteren over harde feiten, maar over indicaties omtrent (mogelijk ondermijnende) zorgfraude. Zo dient de tekst dus steeds te worden gelezen, ook als (op onderdelen) stelliger formuleringen worden gehanteerd. Tot slot is van belang dat de Rotterdamse aanpak van zorgfraude volledig wordt gericht op pgb-zorg in het kader van de Wmo. De focus valt te begrijpen vanwege de relatief hoge fraudegevoeligheid van deze zorg. Het resulteert wel - bij respondenten, in bestuursrechtelijke onderzoeken en daarmee in dit onderzoek - in blinde vlekken wat betreft fraude door (onderaannemers van) gecontracteerde zorgaanbieders en/of in het kader van de Jeugdwet.

1.5

Leeswijzer

De opbouw van dit rapport sluit aan bij de volgorde van de geformuleerde deelvragen. -

Hoofdstuk 2 beschrijft hoe ondermijnende zorgfraude kan worden gedefinieerd. Daarbij komt aan bod welke schadelijke (ondermijnende) effecten van zorgfraude in Rotterdam in beeld komen.

-

Hoofdstuk 3 presenteert de aard van de (ondermijnende) zorgfraude in Rotterdam. Daartoe worden de tactieken en werkwijzen van (netwerken van) fraudeurs beschreven. De Rotterdamse (empirische) inzichten worden vergeleken landelijke.

6 Zorgfraude kan in strijd te zijn met het bestuursrecht of civielrecht, maar het kan ook een strafbaar feit zijn. Dan wordt meestal gedoeld op valsheid in geschrifte, oplichting of verduistering. Deze rechtsgebieden hanteren eigen normen ten aanzien van het begrip fraude en met name in de onderzoeksfase bestaan er grote verschillen. Bij bestuursrechtelijk toezicht gaat het om de vraag of wettelijke regels en daarop gebaseerde voorschriften worden nageleefd. Bij opsporing gaat het om de vraag of er een strafbaar feit is gepleegd. Toezichthouders voeren controles uit en daartoe hoeft geen concrete aanleiding te bestaan.

6

Hoofdstuk 4 analyseert de gelegenheidsstructuren voor (ondermijnende) zorgfraude. Paragraaf 4.5 gaat in op de (haperende) informatieprocessen bij de gemeentelijke en integrale aanpak. Hoofdstuk 5 zetten bronnen op een rij met indicaties over de omvang van zorgfraude of specifiek van ondermijnende zorgfraude in Rotterdam. Hoofdstuk 6 formuleert hoofdconclusies en aanbevelingen. De hoofdconclusies kunnen worden gelezen als een samenvatting van dit rapport.

7

2.

Over ondermijnende zorgfraude: definitie en schadelijke effecten

Inleiding Dit hoofdstuk geeft antwoord op twee vragen. Hoe kan ondermijnende zorgfraude worden gedefinieerd? Welke schadelijke effecten van zorgfraude komen in Rotterdam in beeld? 2.1

De Rotterdamse werkdefinitie

In Rotterdam wordt een werkdefinitie van ondermijnende zorgfraude gehanteerd. Zie bijlage 1 voor de volledige definitie en ons commentaar daarbij. Het gaat in die definitie om ernstige vormen van zorgfraude die het bereik van het cluster MO - waaronder de toezichthouders rechtmatigheid overstijgen, omdat de fraude (tevens) georganiseerde criminaliteit wordt. Dit dient tot uitdrukking te komen in de combinatie van georganiseerde zorgfraude met criminaliteit die is benoemd als RIECthema: mensenhandel, georganiseerde hennepteelt, fraude in de vastgoedsector, misbruik van vastgoed, en witwassen en gerelateerde financieel-economische criminaliteit. Als zo'n combinatie niet bestaat of niet wordt aangetoond, kan toch worden voldaan aan de begripsomschrijving van ondermijnende zorgfraude als een fraudecasus een dreiging oplevert die is benoemd in het Nationaal Dreigingsbeeld. Dat rapport (Boerman e.a., 2017) wijst onder meer op het gevaar dat in kwetsbare wijken subculturen ontstaan waarin (inkomsten uit) georganiseerde criminaliteit een geaccepteerd fenomeen is, hetgeen tot uitdrukking komt in een optelsom van strafbare feiten en incongruenties, zoals onverklaarbare bezittingen en investeringen. De basis is en blijft uiteraard zorgfraude. Zorgfraude vergt regelovertreding, een wederrechtelijk voordeel en bewust handelen.

Zorgfraude kan in strijd zijn met het bestuursrecht of het civielrecht, maar het kan ook een strafbaar feit zijn. Dan wordt meestal gedoeld op valsheid in geschrifte, oplichting of verduistering. Er bestaat om verschillende redenen een bijna onoverbrugbaar gat tussen aan de ene kant de werkzaamheden en bevoegdheden van toezichthouders op het sociaal domein, en aan de andere kant de gehanteerde werkdefinitie van ondermijnende zorgfraude. Toezichthouders hebben te maken met een grote workload (in juli 2021 wachten 77 dossiers - met daarin in totaal 205 meldingen - op bestuursrechtelijk onderzoek, waaronder 26 dossiers met hoge prioriteit) en verrichten louter bestuursrechtelijk onderzoek. Er is namelijk geen toezichthouder die tevens buitengewoon opsporingsambtenaar is. Het bestuursrechtelijke toezicht is gericht op gangbare interventies, zoals het uitsluiten van aanbieders, indicaties stoppen of omzetten van pgb naar Zorg In Natura (gecontracteerde zorg). Bestuursrechtelijke onderzoeken worden in de tijd afgebakend en worden gericht op geprioriteerde subjecten. Dit is uiteraard niet gericht op (of geschikt voor) het 'bewijzen' of geloofwaardig maken van georganiseerde delicten die als RIEC-thema zijn benoemd. Dat zijn nu eenmaal delicten die vaak worden afgeschermd.

De consequentie is dat er geen basis is voor informatie-uitwisseling tussen gemeente, het RIEC en RIEC-partners, zoals politie, justitie en Belastingdienst. Omdat zorgfraude in het kader van de integrale RIEC-aanpak niet is aangewezen als zogenoemd handhavingsknelpunt, dient te worden aangetoond dat zorgfraude wordt gecombineerd met een vorm van georganiseerde criminaliteit die wel is benoemd als RIEC-thema, alvorens informatie-uitwisseling in RIEC-verband mogelijk is. Dergelijke externe informatie-uitwisseling komt dus niet van de grond. De interne informatie-uitwisseling tussen toezichthouders (cluster MO) en het team AOC van de Directie Veiligheid stagneert daardoor ook. Als toezichthouders vermoeden dat er sprake zou kunnen zijn van ondermijnende zorgfraude, wordt door één van hen een nader onderzoek gedaan, onder meer met open bronnen. Als dit vermoeden blijft bestaan of wordt versterkt, kan - omdat er

8

geen privacy-protocol is afgesloten - louter een KvK-nummer van de betrokken zorgaanbieder(s) worden verstrekt aan een analist van team AOC. De consequentie van de vrijwel geblokkeerde informatie-uitwisseling is dat vragen onder gemeenteambtenaren over mogelijke of klaarblijkelijke ondermijnende zorgfraude onbeantwoord blijven. Het leidt op casusniveau tot zorgen over het mogelijk weglekken van (aanzienlijke sommen) zorggeld naar netwerken die georganiseerde zorgfraude plegen, over cliënten die daarbij structureel worden beïnvloed en 'gebruikt', en over de mogelijke combinatie van zorgfraude met (andere) strafbare feiten. De volgende omstandigheden geven zorgfraude schadelijke (ondermijnende) effecten. a.

Structurele en georganiseerde zorgfraude (vanuit groepen of netwerken), gericht op financieel gewin. Dit zijn elementen uit de werkdefinitie. In de kern gaat het om zorgaanbieders en personen daar omheen (zoals cliëntvertegenwoordigers of bewindvoerders) die op de zorgmarkt actief zijn om een stevige frauduleuze winst te boeken. Deze groepen of netwerken voelen zich aangetrokken tot de zorgsector (met name als pgbaanbieder en mogelijk als onderaannemer van een gecontracteerde partij), omdat toetreding eenvoudig is en de opbrengsten aantrekkelijk. Zelfs als zorgfraude (in bestuursrechtelijke zin) wordt geconstateerd, omdat de (bestuursrechtelijke) sancties mild zijn.

b.

Netwerken die hun sociale contacten in de stad benutten om ten behoeve van zorgfraude cliënten te ronselen en te beïnvloeden. Cliënten kunnen bewust of onbewust meewerken aan zorgfraude. Ze kunnen met positieve prikkels worden verleid (bijvoorbeeld het vooruitzicht op 'gratis' groepsactiviteiten of huishoudelijke hulp) en/of onder druk worden gezet om zorg aan te vragen, te accepteren of te continueren. Woonruimte wordt bijvoorbeeld ingezet als pressiemiddel door dit te koppelen aan zorg: zonder zorgindicatie, geen woonruimte.

c.

Fraudenetwerken veroorzaken (sociale) schade. Georganiseerde zorgfraude kan op zich - dus zonder combinatie met in RIEC-verband geprioriteerde georganiseerde criminaliteit ernstige (ondermijnende) schade veroorzaken: " " " " "

d.

bewust kwetsbare cliënten (zwak begaafd, niet-zelfredzaam, ggz-cliënten, ouderen, personen die de Nederlandse taal niet beheersen) ronselen; druk uitoefenen op (kwetsbare) cliënten; ontoereikende zorg leveren aan cliënten met een zorgbehoefte; financiële schade die bijdraagt aan de problematische kostenbeheersing van het zorgsysteem; zorgfraude tast het rechtsgevoel van burgers én gemeenteambtenaren aan.

Verwevenheid van georganiseerde zorgfraude met vormen van georganiseerde criminaliteit (die zijn benoemd als RIEC-thema), zoals drugscriminaliteit, witwassen of vastgoedfraude. Deze verwevenheid valt buiten het bereik van bestuursrechtelijk rechtmatigheidsonderzoek naar zorgfraude. Om die combinatie inzichtelijk te maken, bestaat behoefte aan onder meer justitiële of fiscale informatie. Dergelijke informatie komt - op basis van de gehanteerde werkwijze - echter pas beschikbaar als de gemeente die verwevenheid heeft aangetoond. Dat overvraagt de gemeentelijke organisatie en leidt tot een patstelling. Informatieuitwisseling komt niet van de grond als de gemeente - wat betreft netwerken die zorgfraude (lijken te) plegen - bezorgd is over geldstromen en investeringen, over vastgoedbezit en/of

9

over rechtspersonen die actief zijn in risicobranches en/of die complexe bedrijfsconstructies benutten. De onder punt a, b en c beschreven patronen komen structureel voor in Rotterdam. Zie hoofdstuk 3 en 5. Zie hoofdstuk 5 over (de matige informatiepositie wat betreft) de combinatie van (georganiseerde) zorgfraude met georganiseerde criminaliteit.

2.2

Herdefinitie

Op basis van het voorafgaande (her)definiëren we het begrip ondermijnende zorgfraude als georganiseerde zorgfraude met ernstige maatschappelijke effecten, waarbij overheidsdiensten worden misbruikt en waarbij verder: "

zorgfraude wordt gepleegd door een samenwerkingsverband (een groep of netwerk) dat

"

primair is gericht op financieel gewin; en sociale netwerken en contacten op wijkniveau doelbewust worden benut; en

"

"

de schadelijke effecten onder meer betrekking hebben op beïnvloeding van cliënten ten behoeve van zorgfraude en op het weglekken van zorggeld dat is bedoeld voor (kwetsbare) personen met een zorgbehoefte; en waarbij de mogelijkheid bestaat dat zorgfraude wordt gecombineerd met (in RIECverband geprioriteerde) vormen van georganiseerde criminaliteit.

Het meest ondermijnende aan georganiseerde zorgfraude is waarschijnlijk de aantrekkingskracht van de verdiensten en - net als bij drugscriminaliteit - de invloedsuitoefening op wijkniveau door kopstukken of netwerken op kwetsbare personen (zie Noordanus e.a., 2021). Dit levert het risico op waarop het Nationaal Dreigingsbeeld 2017 (Boerman e.a., 2017) wees, namelijk dat in stadswijken subculturen ontstaan of bestaan, waarin inkomsten uit zorgfraude (en criminaliteit) een geaccepteerd fenomeen is.

10

3.

Over de aard van (ondermijnende) zorgfraude in Rotterdam

Inleiding In dit hoofdstuk worden twee vragen beantwoord over de aard van de (ondermijnende) zorgfraude, namelijk: welke werkwijzen en tactieken worden daarbij toegepast (paragraaf 3.1) en hoe verhoudt de kennis over de Rotterdamse situatie zich wat dit betreft tot landelijke inzichten (paragraaf 3.2)? Paragraaf 3.1 is voornamelijk gebaseerd op de interviewronde. 3.1

Zorgfraude: werkwijzen en tactieken

Over zorgfraude Het initiatief tot zorgfraude ligt vaak bij zorgaanbieders en dus niet bij cliënten. Respondenten herkennen drie varianten. Er wordt zorg in rekening gebracht die niet is geleverd (spookzorg). Bijvoorbeeld acht dagdelen factureren, maar drie dagdelen leveren. Er wordt ook duurdere zorg in rekening gebracht dan wordt geleverd (op-coderen). Bijvoorbeeld huishoudelijke hulp in rekening brengen als dagbesteding. Een categorie zorgaanbieders brengt hele gewone sociale of culturele activiteiten (zoals het bezoeken van een park of koffiedrinken) onder de noemer van professionele zorg. Ook wordt onnodige zorg geleverd aan cliënten die geen klachten (meer) hebben of aan cliënten met klachten die te licht zijn om de geleverde zorg te rechtvaardigen. Als de gezondheid of zelfredzaamheid van cliënten verbetert, wordt dit bijvoorbeeld niet gemeld. Terwijl bij achteruitgang wel een aanvraag wordt ingediend, waarbij zorgaanbieders cliënten hiertoe aanmoedigen en instrueren. Er komen (in de interviewronde) drie gangbare tactieken in beeld om winst te boeken met ontoereikende zorg. In de eerste plaats wordt resultaatarme zorg geleverd.

Met name dagbesteding wordt genoemd als een dienst waarbij op papier wordt gewerkt aan doelen (bijvoorbeeld "uit het sociaal isolement halen"), terwijl het in feite gaat om duurbetaalde alledaagse activiteiten (zoals koffiedrinken, kaarten of de krant lezen) die onder het regime van de Wmo worden gebracht. In de tweede plaats wordt onder-gekwalificeerd personeel ingezet. Dit kan naadloos samengaan met resultaatarme zorg. Het vergt professionaliteit om bij bijvoorbeeld persoonlijke begeleiding van personen met (ggz-)problemen vooruitgang te boeken, maar dat is niet aan de orde als wordt volstaan met vrijblijvende activiteiten. In de derde plaats wordt te weinig personeel ingezet. Als de verhouding tussen het aantal zorgverleners en het aantal cliënten bijvoorbeeld te groot wordt, stijgt de winst en dalen al snel de resultaten. Op winst gerichte zorgaanbieders zoeken cliënten die zorgtekorten accepteren. Respondenten spreken over "kwetsbare cliënten" en wijzen op groepen die weinig zelfredzaam zijn, zoals personen met een (licht) verstandelijke beperking, personen met psychische problemen, ouderen en mensen die de Nederlandse taal niet beheersen. Deze mensen worden met name gekoppeld aan dagbesteding, huishoudelijke zorg en persoonlijke begeleiding, al kan het ook gaan om andere ondersteuning, zoals beschermd wonen.

Een belangrijke tactiek bestaat uit het rekruteren (ronselen) van cliënten. Zorgaanbieders opereren in wijken waar ze bekend zijn en zoeken daar naar 'geschikte' cliënten. Dat zijn cliënten die geen lastige vragen stellen en snel tevreden zijn, net als cliënten die onder druk gezet kunnen worden of waarvan de medewerking met een kleine premie kan worden

11

gekocht. Kortom, cliënten die frauduleuze zorg accepteren. Ronselpraktijken leggen de basis voor cliënt-beïnvloeding ten behoeve van fraude. Na het ronselen, nemen zorgaanbieders het initiatief over. Er wordt bijvoorbeeld een vertegenwoordiger aan de pgb-cliënt gekoppeld die onder één hoedje speelt met de zorgaanbieder. Cliënten krijgen instructies wat ze moeten vertellen aan de indicatiesteller, om zo een onnodige of te hoge indicatie in de wacht te slepen. Cliënt-instructie is belangrijker geworden omdat de gemeente niet meer toestaat dat zorgaanbieders aanwezig zijn bij (indicatie)gesprekken met de cliënt. Het komt voor dat zorgaanbieders dit (trachten te) omzeilen. Een directielid of medewerker doet zich bijvoorbeeld voor als familielid of tolk. Na indicatiestelling kunnen cliënten onder meer langs vier lijnen worden beïnvloed om zorgtekorten te accepteren: "

cliënten (ondanks zorgtekorten) tevreden stemmen met (voor hen) gratis diensten of met

"

woonruimte; cliënten belonen met een (bescheiden) geldbedrag of andere voordelen gunnen, zoals een

"

dagje uit of een korte vakantietrip naar het buitenland; cliënten onder druk zetten (bijvoorbeeld dreigen met het verhalen van zorgkosten of met het

"

staken van de zorg); persoonsgegevens van cliënten toe-eigenen en benutten bij zorgfraude.

Het komt ook voor dat zorgfraude beperkt blijft tot een gezin of familie. Het was daarbij in Rotterdam gangbaar dat een gezins- of familielid - via een ZZP-constructie - startte als pgbzorgaanbieder. Dan kon bij zorg aan gezins- of familieleden het hogere formele zorgtarief worden gefactureerd (in plaats van het informele zorgtarief). Dit leidde tot een beleidsaanscherping, want familieleden tot de tweede graad krijgen niet langer het formele tarief. Voor families met fraudemotieven is dit een reden om de tactiek aan te passen. Zorgaanbieders worden op meisjesnamen gezet of op naam van aangetrouwde familieleden, om zo de familieband te verhullen. Ook komt het voor dat een familielid optreedt als vertegenwoordiger van familieleden die zogenaamd zorg nodig hebben. Die zorg wordt vervolgens ondergebracht bij een zorgaanbieder in het bredere netwerk: die is niet in handen van familie, maar van bekenden.

Over ondermijnende zorgfraude De bovenstaande werkwijzen en tactieken worden (ook) benut bij georganiseerde zorgfraude met ondermijnende effecten. In dat geval krijgt de zorgfraude langs de volgende lijnen een meer systematisch karakter. "

Het ronselen en beïnvloeden van cliënten krijgt een meer structureel en georganiseerd karakter. Daarnaast kan vastgoed worden benut om cliënten te werven (lokken met woonruimte) en om druk uit te oefenen op cliënten (dreigen dat de cliënt de woonruimte verliest).

"

Binnen (familie)netwerken wordt bij zorgfraude samengewerkt tussen familieleden en goede bekenden (vrienden). In een dergelijk netwerk worden functies gestapeld: bestuurders en directeuren van zorgaanbieders, zorgpersoneel, facilitators (zoals boekhouders), cliëntvertegenwoordigers of bewindvoerders. De combinatie van deze functies biedt mogelijkheden om onnodige zorg aan te vragen, om ontoereikende zorg te leveren en om cliënten te ronselen en onder druk te zetten. Er wordt geschoven met cliënten en er wordt zorg verleend op wisselende resultaatgebieden. Familieleden worden benut om zo nodig -

12

bijvoorbeeld als een aanbieder in opspraak raakt - een nieuwe pgb-aanbieder op te richten en zo een doorstart te maken. "

In ruimere netwerken bestaan verbanden tussen ogenschijnlijk losse zorgaanbieders. Tussenpersonen opereren op het snijvlak van verschillende aanbieders, bijvoorbeeld als cliënt-vertegenwoordiger of bewindvoerder. Aanbieders en tussenpersonen benutten hun dominantie over cliënten. Sleutelfiguren knopen cliënten, aanbieders, vastgoedverhuur en/of indicaties aan elkaar. Dergelijke netwerken worden door enkele respondenten getypeerd als een lerend systeem. Zo nodig (bijvoorbeeld als een zorgaanbieder in opspraak raakt) worden nieuwe zorgaanbieders opgericht, worden cliënten overgeheveld of wordt de winst in de boekhouding laag gehouden, zodat dit niet wordt gezien als een indicatie voor fraude.

"

Het komt voor dat netwerken die zorgfraude plegen tevens actief zijn op traditionele misdaadmarkten, zoals drugscriminaliteit, witwassen en vastgoedfraude. Om dit vast te kunnen stellen, bestaat behoefte aan het raadplegen van justitiële of fiscale bronnen. Dit is in Rotterdam niet mogelijk en is ook niet gebeurd in het kader van dit onderzoek. In de interviewronde komen zo nu en dan indicaties naar voren over de volgende patronen. a. b.

Criminele families die zorgfraude plegen. Hennepteelt (op een opvanglocatie werd een hennepkwekerij aangetroffen).

c. d.

Het inzetten van cliënten bij drugshandel. Verdachte geldstromen, waaronder investeringen in vastgoed.

e.

Relaties tussen zorgaanbieders en bedrijven in risicobranches, zoals autobedrijven, reisbureaus, kappers, bedrijven in de beautysector, transportbedrijven en koeriersdiensten.

In de dossierstudie - gebaseerd op meldingen en bestuursrechtelijke onderzoeken met indicaties omtrent ondermijnende zorgfraude - komen fraudenetwerken in beeld. Zie hoofdstuk 5.

3.2

Rotterdamse versus landelijke inzichten

Wat betreft zorgfraude De werkwijzen en tactieken die bij het veldwerk in Rotterdam in beeld komen, stemmen in hoge mate overeen met de resultaten van de VNG-studie "Een wereld te winnen" over zorgfraude (Van der Torre en Heijkoop, 2020). Hierbij dient te worden bedacht dat de resultaten van deze studie uit 2020, zijn verwerkt in de vragenlijst voor dit onderzoek in Rotterdam. De concrete verschijningsvormen en tactieken werden herkend door respondenten met materiedeskundigheid, zoals toezichthouders en Wmo-adviseurs en pgb-specialisten. Wat betreft ondermijnende zorgfraude Er is informatie nodig van politie, justitie en de Belastingdienst om zicht te krijgen op de mate waarin netwerken die georganiseerde zorgfraude plegen actief zijn op 'klassieke' misdaadmarkten, zoals drugscriminaliteit, witwassen en/of vastgoedfraude. Die informatie is in Rotterdam niet beschikbaar, waardoor dit een blinde vlek is. Het RIEC Oost-Nederland heeft (georganiseerde) zorgfraude wel benoemd als zogenoemd handhavingsknelpunt. Op basis van een integrale informatieanalyse werd bij 22 casus met een combinatie van zorgfraude met criminaliteit het volgende geconstateerd (Informatie knooppunt zorgfraude, 2020): 13

" "

Vijftien van de 22 zorgaanbieders worden in verband gebracht met hennepteelt. Bij zes organisaties met hennepteelt is tevens andere criminaliteit geconstateerd, namelijk witwassen, belastingfraude, uitkeringsfraude, illegaal gokken, het faciliteren van criminele activiteiten of seksuele uitbuiting van cliënten.

"

"

Bij de zeven zorgaanbieders 'zonder hennepteelt' werd vastgesteld: uitkeringsfraude, mensensmokkel, belastingfraude, bezit en verkoop van illegale wapens, illegaal gokken en lidmaatschap van een outlaw motorcycle gang (OMG). Bij tien van de 22 zorgaanbieders hebben de personen die in beeld komen vanwege ondermijnende criminaliteit antecedenten. Het betreft vooral bestuurders, eigenaren, aandeelhouders of vennoten. Het gaat met name om veroordelingen inzake de Opiumwet, waaronder hennepteelt. Daarnaast betreft het antecedenten voor fraude, het opzettelijk beroven van de vrijheid, valsheid in geschrifte, geweld- en bedreiging, wapenverkoop enbezit, oplichting en diefstal door middel van inbraak.

De uitkomsten van deze analyse uit 2020 agenderen de vraag wat de stand van zaken is in Rotterdam. Het is immers ronduit zorgelijk als (rechts)personen met een criminele inslag zich richten op een belangrijk en kwetsbaar product als zorg. Het lijkt politiek en maatschappelijk uitermate relevant om in Rotterdam net zo'n analyse uit te voeren als in Oost-Nederland is verricht. Temeer omdat in Rotterdam op basis van louter gemeentelijke inzichten wel netwerken in beeld komen die georganiseerd frauderen met zorg, waaronder netwerken die cliënten instrumenteel gebruiken. Met zo nu en dan aanwijzingen over criminaliteit, terwijl de bestuursrechtelijke instrumenten en bronnen niet geschikt zijn om dat in kaart te brengen.

14

4.

Gelegenheidsstructuren

Inleiding Dit hoofdstuk beantwoordt de vraag naar de kansen voor (ondermijnende) zorgfraude in Rotterdam. We maken daarbij onderscheid tussen: pgb-kwetsbaarheden; ruime kaders; de poortwachtfunctie; de grenzen aan de bestuursrechtelijke handhaving en de beperkingen wat betreft informatieuitwisseling. Dit hoofdstuk is gebaseerd op de interviewronde. 4.1

Pgb-kwetsbaarheden

Sinds 2015 is in beeld gekomen dat er kwetsbaarheden schuilen in pgb-zorg (zie Fenger e.a., 2016). In het bijzonder het risico dat een pgb-budgethouder het zorggeld uitgeeft aan een frauderende zorgaanbieder of (bij informele zorg) onvoldoende besteedt aan zorg. Er wordt in Rotterdam aan de basis inmiddels scherper gelet op de pgb-vaardigheid van een cliënt. Er zijn in Rotterdam meer gronden benoemd om pgb-aanvragen af te wijzen, zoals problematische schulden of een psychische aandoening. De cliënt en de vertegenwoordiger moeten een pgb-plan invullen, waarna de kwaliteit van dit plan wordt beoordeeld. De pgb-vaardigheid van cliënten wordt echter afgebroken door georganiseerde fraudeurs. Frauderende zorgaanbieders, cliënt-vertegenwoordigers en/of bewindvoerders nemen (na het ronselen) namelijk de regie in handen. Ze zijn daarbij winstgericht in plaats van resultaatgericht. Het wegnemen van de pgb-regie bij de cliënt is kansrijk in Rotterdamse wijken met kwetsbaarheden. Hier wonen namelijk relatief veel mensen die voor het karretje kunnen worden gespannen door fraudeurs. Respondenten signaleren aanzienlijke verschillen wat betreft de kennis en kunde (wat betreft het herkennen van mogelijke onregelmatigheden) onder Rotterdamse uitvoerders die de pgbaanvragen behandelen. Dit wordt mede veroorzaakt door het personeelsverloop.

Het afhandelen van pgb-aanvragen is een generalistische taak, terwijl respondenten denken dat het specialistische vaardigheden vergt. Ze vragen zich af of dit niet beter kan worden geconcentreerd in een team.

4.2

Ruime kaders

Op de werkvloer bestaat behoefte aan (meer) standaards en aan heldere eisen over de inhoud en kwaliteit van de zorg. Onduidelijkheid daaromtrent biedt ruimte aan zorgfraudeurs. Dit is onderkend en heeft geresulteerd in verbeteringen, want op beleidsniveau wordt nauwkeuriger omschreven waaraan (pgb-)zorg moet voldoen. Als een indicatie eenmaal is afgegeven, bestaat ruimte om verbeteringen in de situatie van de cliënt niet te melden. Uitvoerders dringen daarom aan op meer evaluatiemomenten, want ze zien of vermoeden soms dat jarenlang onnodige zorg is verleend. In reactie hierop is in het beleid opgenomen dat elke nieuwe pgb-beschikking na een half jaar geëvalueerd dient te worden. Dit is vooruitgang, maar nog geen staande praktijk. Evaluerende uitvoerders krijgen bovendien te stellen met cliënt-beïnvloeding door fraudeurs, met de massaliteit van de zorg en met tijdsdruk. Met gecontracteerde zorgaanbieders worden per cliënt zogenoemde zorgarrangementen vastgesteld, waarbij doelen worden afgesproken en een combinatie van diensten wordt geleverd. Welke zorg precies wordt geleverd, kan binnen deze ruime marges worden bepaald door de cliënt, samen met de zorgaanbieder. Er worden accountantscontroles uitgevoerd bij gecontracteerde partijen, maar er is in Rotterdam nog nooit een rechtmatigheidsonderzoek uitgevoerd door een

15

Toezichthouder Rechtmatigheid naar een gecontracteerde aanbieder.7 De prioriteit ligt wat betreft rechtmatigheidsonderzoeken volledig bij pgb-zorg. Het is onduidelijk in hoeverre bij gecontracteerde zorg deze vrije ruimte wordt benut voor fraude. Er bestaat een groot basisvertrouwen in erkende contractpartijen waarmee een langdurige relatie bestaat. Dat is echter niet het geval met kleine en recent opgerichte aanbieders die als onderaannemer gecontracteerde zorg leveren. De hoofdaannemer is namelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. Hier liggen fraudekansen voor zorgfraudeurs, al is onduidelijk in welke mate deze worden benut.

4.3

De poortwachtfunctie

Zorgaanbieders die Wmo-zorg of jeugdzorg leveren, vallen niet onder de Wet Toetreding Zorgaanbieders. Er werd tot voor kort geen Bibob-toets uitgevoerd bij zorgaanbieders die worden gecontracteerd.8 In Rotterdam zijn in 2020 ongeveer tachtig gecontracteerde aanbieders actief en circa 800 pgb-aanbieders. Partijen waarmee contracten worden gesloten, worden gescreend en geselecteerd op basis van kwaliteitscriteria die staan vermeld in figuur 4.1. Figuur 4.1: Kwaliteitscriteria waarop gecontracteerde zorgaanbieders worden beoordeeld.

Administratie op orde

Passend

Privacy 8. informatiebeveiliging

Cliëntgericht

Governance

Samenwerking

Lerend vermogen

Doelmatigheid

Personee

Toegankelijk en leefbaar

Het is gemakkelijk om te starten als pgb-zorgaanbieder. In reactie daarop is de gemeente Rotterdam in 2018 gestart met de zogenoemde pgb-kwaliteitstoets. In 2020 zijn ongeveer vijftig pgbzorgaanbieders administratief getoetst.9 Op deze manier worden de gelegenheidsstructuren verminderd, al blijven er fraudekansen bestaan. Er bestaat verschil tussen een administratieve toets (op papier) en de feitelijke gang van zaken bij zorgverlening. Inzicht in dat laatste vergt concrete informatie.10 Dergelijke informatie kan belangrijk zijn, omdat een locatiebezoek of een bezoek aan 7 Een contractmanager houdt in de gaten of de kwaliteit in orde is en of de aanbieder zich aan het contract houdt. 8 In het lopende inkooptraject wordt Bibob-toetsing benut. 9 De kwaliteitstoets analyseert tien punten. Deze punten geven een algemeen beeld van de (financiële) gezondheid van de organisatie, de kwalificaties van het personeel, het cliëntenbestand en de randvoorwaarden voor het leveren van kwalitatieve ondersteuning. 10 Op cliëntniveau betreft het een 'schouw', waarbij wordt bezien of de geleverde zorg (qua kwantiteit en kwaliteit) past bij de gestelde indicatie. Op organisatieniveau wordt concrete informatie verzameld via een locatiebezoek of met een gemeentelijke audit.

16

een cliënt, zaken aan het licht kan brengen die bij deskresearch buiten beeld blijven. Bijvoorbeeld een locatie voor dagbesteding waar veel te weinig activiteiten zijn of een bedrijf in de beautysector waar zogenaamd dagbesteding wordt geleverd, terwijl een 'gratis behandeling' feitelijk een zoethoudertje is voor cliënten. Het is binnen fraudenetwerken een geijkte tactiek om aanbieders die in opspraak raken op te heffen, om vervolgens een doorstart te maken en/of cliënten over te hevelen. Voorts zijn er wachtlijsten bij gecontracteerde zorgaanbieders. Bij het afsluiten van nieuwe arrangementen wordt daardoor - mede vanwege tijdsdruk - eerder samengewerkt met een zorgaanbieder (een pgbzorgaanbieder of een onderaannemer) waaromtrent geen of minder garanties bestaan over de kwaliteit of rechtmatigheid.

4.4

Grenzen aan bestuursrechtelijke handhaving

Binnen het cluster MO is een Meldpunt ingericht ten behoeve van het rechtmatigheidstoezicht op de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Hiernaast geven vanuit de GGD Rotterdam Rijnmond regionale Wmotoezichthouders gestalte aan kwaliteitstoezicht op Wmo-zorg. Binnen het Meldpunt ligt het rechtmatigheidstoezicht in handen van acht toezichthouders, twee administratief medewerkers en één coördinator. Bij het Meldpunt zijn tussen 4 januari 2015 en 15 februari 2021 in totaal 1.018 meldingen geregistreerd. Het bestuursrechtelijke rechtmatigheidstoezicht vermindert de gelegenheidsstructuren, al komen er fraudekansen in beeld vanwege de grenzen aan dat toezicht. Vandaag de dag ligt de focus van het rechtmatigheidstoezicht - vanwege het hoge frauderisico - op Wmo-zorg en pgb-zorg. Dit neemt niet weg dat ook kan worden gefraudeerd door (onderaannemers van) gecontracteerde aanbieders en in de Jeugdwet. Volgens de Wmo 2015 moet fraude op cliënt-niveau (bewust verstekken van onjuiste of onvolledige informatie) worden aangetoond, alvorens pgb-gelden teruggevorderd kunnen worden bij een frauderende zorgaanbieder. Dit wordt 'dubbele opzet' genoemd en valt lastig aan te tonen. Bij verordening wordt dit beginsel van dubbele opzet in Rotterdam ook gehanteerd in de Jeugdwet . Er bestaat echter een kloof tussen beginsel-en-werkelijkheid.

In het beleid staat de cliënt centraal, terwijl het initiatief voor (georganiseerde) fraude vaak bij de zorgaanbieder ligt. Zorgaanbieders zetten cliënten bijvoorbeeld onder druk om onjuiste informatie te verstrekken of om informatie achter te houden. De Rotterdamse toezichthouders rechtmatigheid hebben te maken met een groot werkaanbod. Zie tabel 5.1. Bij het afwikkelen van meldingen en van bestuursrechtelijke onderzoeken wordt gezocht naar bevredigende oplossingen, zodat niet te vaak veel tijd wordt gespendeerd aan tijdrovende casus. Het team met toezichthouders is verdeeld in twee groepen. Elke groep verricht onderzoek naar meerdere kleinere casus en gezamenlijk één groot onderzoek, met doorgaans een doorlooptijd van ongeveer zes maanden tot een jaar. Als een melding over een zorgaanbieder wordt opgepakt, blijkt deze geregeld te zijn gekoppeld aan andere meldingen; over dezelfde aanbieder, over de voorganger (bij een doorstart) en/of over andere zorgaanbieders. Een onderzoek naar een melding of casus wordt zo een onderzoek naar een klein of uitgebreid netwerk. Dergelijke 'netwerkonderzoeken' worden momenteel voornamelijk door één toezichthouder uitgevoerd en worden doorgaans afgebakend in de tijd of wat betreft subjecten. Volgens het bestuursrecht moeten (rechts)personen - dus ook zorgaanbieders - meewerken aan het uitoefenen van toezicht (artikel 5:20 Awb).

Bijvoorbeeld een informatievordering of medewerking als een toezichthouder een plaats betreedt. Tot 1 juli 2021 was deze medewerkingsplicht voor veel bestuursorganen echter niet handhaafbaar. De enige mogelijkheid om

17

naleving af te dwingen, was via aangifte van een strafbaar feit bij het Openbaar Ministerie (artikel 184 Sr). Sinds 1 juli 2021 is de Algemene wet bestuursrecht gewijzigd. Het nieuwe artikel 5:20, lid 3, Awb regelt dat een bestuursorgaan de medewerkingsplicht kan handhaven via een last onder dwangsom of bestuursdwang. Dit dient in Rotterdam (bij afronding van dit rapport in het najaar van 2021) nog te worden ingevoerd. Bij het Meldpunt werken geen buitengewone opsporingsambtenaren (BOA's). Het is daardoor niet mogelijk om langs die route strafrechtelijke onderzoeken op te starten, ook niet bij casus die (lijken te) vragen om strafrechtelijke opsporingsmiddelen en sancties. Als een locatie met dagbesteding wordt verdacht van fraude, kan het bijvoorbeeld nuttig zijn om te observeren, zodat wordt vastgesteld of de diensten worden geleverd of niet. Op dit moment wordt niet of sporadisch een strafrechtelijk onderzoek gestart naar een van fraude verdachte Rotterdamse zorgaanbieder. In 2020 zijn in totaal 44 bestuursrechtelijke onderzoeken afgerond. Daarmee is door het Meldpunt in totaal voor C 329.207,77 aan zorgkosten uitgespaard: met 11 fte medewerkers (1 coördinator, 2 administratieve medewerkers en 8 toezichthouders). Dat is dus circa C 30.000,- per medewerker. Er hebben nog geen concrete terugvorderingen plaatsgevonden. De eerste casus zijn daartoe wel in behandeling.

Bij de dagvaardingsprocedure naar zorgaanbieder X. wordt lopende dit onderzoek (2021) gewerkt aan een vaststellingsovereenkomst omtrent terugbetaling van C 80.000,-. Tevens wordt in 2021 minimaal een terugvordering van circa C 17.500,- gerealiseerd. Daarnaast zijn er enkele lopende rechtmatigheidsonderzoeken die naar alle waarschijnlijkheid in een terugvordering resulteren.11 Deze (bestuursrechtelijke) maatregelen hebben al met al beperkte negatieve repercussies voor (netwerken van) zorgfraudeurs. Fraude-netwerken kunnen dit soort sancties zo nu en dan incasseren, om vervolgens verder te gaan met zorgfraude, eventueel onder een andere naam, via andere al bestaande bedrijven, op andere wettelijke domeinen en/of in andere gemeenten. De consequentie is dat zorgfraude loont, ook als de gemeente deze fraude bestuursrechtelijk aantoont en aanpakt.

4.5

Informatieprocessen: blokkades

De aanpak van (ondermijnende) zorgfraude ligt in de gemeente Rotterdam vrijwel geheel in handen van professionals op het sociaal domein, in het bijzonder de toezichthouders rechtmatigheid. Deze toezichthouders verrichten louter bestuursrechtelijke onderzoeken. Hun werkwijzen en instrumentarium zijn derhalve niet gericht op het bewijzen van strafbare feiten in het kader van zorgfraude en al helemaal niet als het gaat om andere criminaliteit. Informatie over georganiseerde criminaliteit is met andere woorden (toevallige) bijvangst. Als er toch informatie in beeld komt bij de toezichthouders over mogelijke georganiseerde criminaliteit, in combinatie met zorgfraude, wordt dit intern onder de aandacht gebracht van twee toezichthouders die (meer) tijd hebben om beschikbare bronnen te raadplegen, om zo inzicht te krijgen in (de activiteiten van) het betreffende netwerk. Deze toezichthouders bestuderen en analyseren de meldingenlijst, op zoek naar meldingen met indicaties voor ondermijnende vormen van zorgfraude. De casus met de meeste indicaties omtrent dergelijke ondermijnende zorgfraude (ongeveer 18 casus tot op heden) zijn gedeeld met een analist van team AOC (Directie Veiligheid). Daarbij is het echter louter toegestaan om Kamer van Koophandel-nummers te verstrekken over de betrokken rechtspersonen. Er is namelijk geen privacy11 Bron: Meldpunt gemeente Rotterdam.

18

protocol opgesteld dat volwaardige informatiedeling mogelijk maakt. Zo'n protocol wordt pas opgesteld als is aangetoond dat de ondermijnende zorgfraude in Rotterdam omvangrijk genoeg is. Het ligt echter buiten de taakstelling en mogelijkheden van de toezichthouders om dit aan te tonen. De Inspectie SZW verricht een beperkt aantal strafrechtelijke onderzoeken naar zorgfraude op jaarbasis. In 2020 heeft Recherche Zorg van deze inspectie vijftien (reguliere) onderzoeken afgerond.12 Daarvan hadden 14 onderzoeken betrekking op het pgb en één onderzoek op gecontracteerde zorg.13 Er wordt door de gemeente (team AOC en toezichthouders van MO) geprobeerd om informatie-uitwisseling met het RIEC en met RIEC-partners vlot te trekken. De reden is logisch, want dat geeft toegang tot organisaties (o.a. politie, justitie, FIU, Belastingdienst en FIOD) met informatie (zoals registraties en dossiers) over vormen van georganiseerde criminaliteit en over verdachte transacties. De informatie-uitwisseling loopt echter bijna altijd vast. Zorgfraude is namelijk niet benoemd als RIEC-handhavingsknelpunt en daarom wordt gesteld dat - met bestuursrechtelijke instrumenten - dient te worden aangetoond dat een door het RIEC geprioriteerde vorm van georganiseerde criminaliteit (een zogenoemd RIEC-thema) aan de orde is binnen een netwerk dat tevens fraudeert met zorg.

Het bovenstaande leidt ertoe dat informatie-uitwisseling over georganiseerde zorgfraude tussen de gemeente en het RIEC beperkt blijft tot enkele casus. Er wordt gezocht naar een optie ('een haakje') voor informatiedeling, bijvoorbeeld in het kader van de integrale aanpak van criminele families of van stichtingen. Bij nog geen enkele casus is echter de stap gezet van informatiedeling naar de integrale RIEC-aanpak van zorgfraude. De facto kan worden geconcludeerd dat er in Rotterdam in de praktijk geen integrale aanpak bestaat van zorgfraude met ondermijnende effecten, ondanks (soms arbeidsintensieve) pogingen om dit op casusniveau vlot te trekken.

12 Naast de reguliere onderzoeken heeft Recherche Zorg een assistentieonderzoek afgerond voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het onderzoek richt zich op twee zorgbureaus die ervan worden verdacht dat ze personeel met valse diploma's in de geestelijke gezondheidszorg en jeugdhulp hebben laten werken. Eind december 2020 waren er 12 lopende onderzoeken, waarvan 11 reguliere onderzoeken en een ontnemingsonderzoek. 13 Bron: Jaarverslag 2020 Inspectie SZW.

19

5.

Over de omvang van (ondermijnende) zorgfraude

Inleiding Dit hoofdstuk zet informatie op een rij die indicaties bevat over de (minimale) omvang van (ondermijnende) zorgfraude. Paragraaf 5.1 is gebaseerd op registraties van het Meldpunt en paragraaf 5.2 op de interviewronde. Bij de casusinventarisatie (paragraaf 5.3) is gebruik gemaakt van bestuursrechtelijke meldingen en daarop gebaseerde administratieve en bestuursrechtelijke onderzoeken. 5.1

Meldpunt: registraties

Er zijn bij het Meldpunt, tussen 4 januari 2015 en 21 juli 2021, in totaal 1.095 meldingen over mogelijke zorgfraude geregistreerd.14 Dit onderstreept dat de workload van de acht toezichthouders omvangrijk is. Op 21 juli 2021 staan 77 onderzoeks-dossiers - die in totaal betrekking hebben op 205 meldingen - in de wachtstand. Het betreft 26 dossiers met een hoge prioriteit, 26 dossiers met een lage prioriteit en 25 dossiers met de prioriteit 'midden'. Zie tabel 5.1. Tabel 5.1: status en prioriteit van openstaande onderzoeks-dossiers bij het Meldpunt (per 21 juli 2021)

Status Aantal onderzoeks-dossiers Aantal meldingen Administratief onderzoek 4 13 Wachten op bestuursrechtelijk onderzoek 77 205 Bestuursrechtelijk onderzoek 50 148 Totaal 131 366 Prioriteiten onderzoeks-dossiers bestuursrechtelijke onderzoeken Laag 14 Midden 18 Hoog 18 Totaal aantal dossiers 50 Prioriteiten onderzoeks-dossiers wachten op bestuursrechtelijke onderzoeken Laag 26 Midden 25 Hoog 26 Totaal aantal dossiers 77 Bron: Meldpunt gemeente Rotterdam.

Het overgrote deel van de geregistreerde meldingen betreft Wmo-zorg en pgb-zorg. Zie verder tabel 5.2. Vanwege de overgang naar een nieuw systeem zijn deze registraties niet beschikbaar per 21 juli 2021. Dat geldt ook voor de geografische spreiding van de registraties. Per februari 2021 hebben meeste meldingen betrekking op drie gebieden met kwetsbare wijken, namelijk: Delfshaven (82 meldingen) in Rotterdam West en Feijenoord (77 meldingen) en Chairlos (62 meldingen) in Rotterdam Zuid. Op de vierde plaats staat ook een gebied in Rotterdam Zuid, namelijk IJsselmonde (52 registraties). Zie verder tabel 5.3.

14 Bron: Meldpunt gemeente Roterdam.

20

Tabel 5.2: Verdeling van meldingen bij het Meldpunt over de Wmo en Jeugdwet en naar verstrekkings-vorm (status februari 2021) Wet Wmo Jeugdwet Wmo & Jeugdwet (leeg) Totaal

757 50 48 163 1.018

Verstrekkings-vorm (van 1.018 meldingen) PGB 836 ZIN (*) 29 PGB & ZIN 11 142 (leeg)

(*) Zorg in Natura, geleverd door een gecontracteerde zorgaanbieder. Bron: Meldpunt, gemeente Rotterdam. De meeste meldingen hebben betrekking op drie gebieden met kwetsbare wijken, namelijk: Delfshaven (82 meldingen) in Rotterdam West en Feijenoord (77 meldingen) en Charlois (62 meldingen) in Rotterdam Zuid. Op de vierde plaats staat ook een gebied in Rotterdam zuid, namelijk IJsselmonde (52 registraties). Zie verder tabel 5.3. Tabel 5.3: Geografische verdeling van meldingen over zorgfraude (status februari 2021) Gebied Alexander Centrum Charlois Delfshaven Feijenoord Hillegersberg Z Schiebroek Hoek van Holland Z Rozenburg Hoogvliet Z Pernis IJsselmonde Kralingen Z Crooswijk Noord Overschie (leeg)

41 18 62 82 77 22 9 12 52 34 43 6 560

Bron: Meldpunt, gemeente Rotterdam.

5.2

Interviewronde: inschattingen door materiedeskundigen

In de interviewronde is van 24 professionals met materiedeskundigheid een uitgebreide vragenlijst afgenomen over verschijningsvormen van zorgfraude, fraudetactieken en georganiseerde zorgfraude.

Zorgfraude: verschijningsvormen In de interviewronde is respondenten gevraagd of ze specifieke fraudevormen hebben gezien of waargenomen. We legden per verschijningsvorm een stelling voor, namelijk: 'het is gemakkelijk om te frauderen', met als antwoordopties: zeer eens, eens, neutraal, oneens, zeer oneens of weet niet. De 24 respondenten gaven de volgende antwoorden. "

Over spookzorg (zorg factureren die niet wordt geleverd). Negentien respondenten hebben dit tijdens hun werk gezien of vermoed; achttien respondenten denken dat het (zeer)

21

gemakkelijk is om te frauderen door middel van zorgfraude, waaronder zeven respondenten die schatten dat dit zeer gemakkelijk is voor fraudeurs. "

"

Over op-coderen (een duurdere behandeling declareren dan is geleverd). Dertien respondenten zien of vermoeden dit; negen van hen vinden dit een (zeer) gemakkelijke vorm van fraude. Over onnodige zorg (er wordt door zorgaanbieders opzettelijk zorg geleverd die onnodig is, omdat er geen klachten - meer - zijn of klachten die te licht zijn om de geleverde zorg te rechtvaardigen). Zestien respondenten hebben dit gezien of vermoed; tien respondenten

"

vinden het (zeer) gemakkelijk om onnodige zorg te leveren. Over fraude tegen de cliënt (zorgaanbieders vragen onterecht een wederdienst aan een cliënt). Dit wordt zeven keer gemeld; vijf respondenten denken dat fraude tegen de cliënt gemakkelijk in de praktijk valt te brengen.

"

Informele zorgfraude (familieleden/ vrienden plegen zorgfraude doordat ze zorg leveren tegen het tarief van een zorgaanbieder of doordat ze opzettelijk minder zorg leveren dan wordt vergoed). Twintig respondenten nemen dit waar of vermoeden dit; veertien respondenten vinden het plegen van informele zorgfraude gemakkelijk (zeven) of zeer gemakkelijk (zeven).

Tabel 5.4: Vragen aan 24 materiedeskundigen over verschijningsvormen van zorgfraude in Rotterdam Verschijningsvorm zorgfraude Spookzorg Op-coderen Indicatie-maximalisatie Fraude tegen cliënt Informele zorgfraude