Bijlage 5 Beweegrichtlijnen Gezondheidsraad
Tekst van het document
Beweegrichtlijnen 2017 Aan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nr. 2017/08, Den Haag 22 augustus 2017
Inhoud
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 2 van 45
inhoud Samenvatting3 01 Inleiding
04 Beweegrichtlijnen
27
4.1
Aanbevelingen voor volwassenen en ouderen
28
7
4.2
Aanbevelingen voor kinderen van vier tot achttien jaar
29
1.1
Aanleiding en adviesvraag
8
4.3
Kinderen van nul tot vier jaar
30
1.2
Afbakening
9
4.4
Aanbeveling met betrekking tot zitten
30
1.3
Werkwijze
11
4.5
De beweegrichtlijnen
30
1.4
Leeswijzer
13
4.6
Hoe verhouden de nieuwe richtlijnen zich tot de huidige normen?
31
02 Bewegen draagt bij aan de gezondheid
14
05 Gevolgen voor de praktijk
32
2.1
Werkwijze integratie bevindingen uit cohortonderzoeken en RCT’s 15
5.1
Hoe doet Nederland het nu?
33
2.2
Volwassenen
15
5.2
Welke verschuivingen in beweeggedrag zijn gewenst?
33
2.3
Ouderen
18
5.3
Implementatie
33
2.4
Kinderen
19
5.4
Partijen
35
2.5
Vragen voor nader onderzoek
20
2.6
Conclusie
22
03 Veel zitten lijkt ongunstig voor de gezondheid
24
3.1
Beschikbaar onderzoek
25
3.2
Vragen voor nader onderzoek
25
3.3
Conclusie
25
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Literatuur36
Samenvatting
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 3 van 45
samenvatting
depressieve symptomen. Verder hangt veel bewegen samen met een lager risico op borsten darmkanker en vroegtijdig overlijden. Uit
Achtergrond
het effect van bewegen en zitten op het risico op
onderzoek blijkt dat de gunstige effecten
In Nederland bestaan drie normen voor
chronische ziekten en lichamelijke beperkingen
toenemen naarmate de hoeveelheid beweging
bewegen: de Nederlandse Norm Gezond
(ouderen) en op fitheid (kinderen) systematisch
toeneemt. Relatief wordt de meeste
Bewegen, die adviseert op minstens vijf dagen
beoordeeld in twee achtergronddocumenten.
gezondheidswinst geboekt door van lichamelijk
per week minimaal een half uur matig intensief
Hierbij worden verschillende niveaus van
inactief actief te worden (ten minste matig
te bewegen door bijvoorbeeld stevig door te
bewijskracht toegekend. Vervolgens heeft zij
intensief).
lopen; de Fitnorm die aangeeft op minstens drie
effecten met een grote bewijskracht als
Bij ouderen verlaagt bewegen daarnaast het
dagen per week minimaal twintig minuten zwaar
uitgangspunt genomen bij de afleiding van de
risico op botbreuken en verbetert het de
intensief te bewegen door bijvoorbeeld hard te
richtlijnen, waarbij zij ook bestaande
spierkracht en de loopsnelheid. Ook hangt veel
lopen; en de Combinorm, waarvoor je aan de
internationale richtlijnen heeft betrokken.
bewegen bij deze groep samen met een lager risico op lichamelijke beperkingen, cognitieve
Beweegnorm en/of Fitnorm dient te voldoen. Op verzoek van de minister van VWS evalueert de
Bevindingen
achteruitgang en dementie.
Commissie Beweegrichtlijnen in dit advies de
Het grote aantal gunstige effecten van
Bij kinderen verlaagt bewegen eveneens het
normen in het licht van nieuwe
regelmatige lichaamsbeweging wordt in dit
risico op depressieve symptomen, verbetert het
wetenschappelijke ontwikkelingen. Daarbij is
advies nogmaals bekrachtigd. Bewegen is
de insulinegevoeligheid en botkwaliteit en
ook de vraag of alle aspecten van bewegen in
gezond voor alle leeftijdsgroepen. Het gaat
verlaagt het – bij kinderen met overgewicht en
één richtlijn kunnen worden gevat.
hierbij zowel om activiteiten gericht op
obesitas – de body mass index en vetmassa.
uithoudingsvermogen als op kracht
Verder verbetert bewegen de fitheid en
Werkwijze
(spierversterkend).
spierkracht.
Bij de afleiding van de nieuwe beweegrichtlijnen
Bij volwassenen en ouderen verlaagt bewegen
Veel zitten lijkt daarentegen ongunstig voor de
heeft de commissie eerst het onderzoek naar
het risico op hart- en vaatziekten, diabetes en
gezondheid: veel zitten hangt samen met een
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Samenvatting
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 4 van 45
hoger risico op hart- en vaatziekten en
Voor kinderen van vier tot en achttien jaar geldt
Aanbevelingen voor monitoring, onderzoek
vroegtijdige sterfte. Het verband wordt echter
de volgende beweegrichtlijn:
en implementatie
zwakker naarmate mensen ook meer bewegen
• Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
In Nederland worden de nieuwe
en is niet aanwezig bij mensen die heel veel
• Doe minstens elke dag een uur aan matig
beweegrichtlijnen voor matig intensieve
bewegen (ruim boven de huidige beweegnorm).
intensieve inspanning. Langer, vaker en/of
inspanning en bot- en spierversterkende
De wetenschappelijke onderbouwing voor de
intensiever bewegen geeft extra
activiteiten gehaald door ongeveer 45 procent
gezondheidseffecten van zitten is op dit moment
gezondheidsvoordeel.
van de kinderen, volwassenen en ouderen. Bij
veel minder sterk dan voor bewegen.
• Doe minstens driemaal per week spier- en botversterkende activiteiten.
Beweegrichtlijnen
• En: voorkom veel stilzitten.
matig intensieve inspanning is alle ten minste matig intensieve beweging meegeteld, dus bijvoorbeeld in het huishouden, op school of het werk en in de vrije tijd. De cijfers zijn gebaseerd
De beweegrichtlijn voor volwassenen en ouderen luidt als volgt:
De commissie benadrukt dat het verband tussen
op gegevens uit vragenlijsten, die een goede
• Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
de hoeveelheid bewegen en gezondheid een
indruk geven van trends in beweeggedrag in de
• Doe minstens 150 minuten per week aan
continuüm is. De beweegrichtlijn voor
tijd. Omdat de vragenlijsten minder geschikt zijn
matig. intensieve inspanning, zoals wandelen
volwassenen en ouderen is een minimumrichtlijn
voor het bepalen van de werkelijke hoeveelheid
en fietsen, verspreid over diverse dagen.
om mensen die weinig actief zijn te motiveren in
beweging, pleit de commissie ervoor
Langer, vaker en/of intensiever bewegen
beweging te komen. Mensen die aan deze
beweeggedrag met beweegmeters te gaan
geeft extra gezondheidsvoordeel.
richtlijn voldoen kunnen door meer te gaan
monitoren.
• Doe minstens tweemaal per week spier- en
bewegen verdere gezondheidswinst behalen.
botversterkende activiteiten, voor ouderen
De commissie beveelt aan dit te benadrukken in
De percentages laten zien dat nog steeds een
gecombineerd met balansoefeningen.
de communicatie over de beweegrichtlijnen.
groot deel van de bevolking weinig beweegt. De
• En: voorkom veel stilzitten.
uitdaging is om een blijvende verandering in beweeg- en zitgedrag te realiseren. Meer inzicht in de factoren die mensen helpen of juist
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Samenvatting
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 5 van 45
belemmeren om voldoende te gaan bewegen, is
samen met andere partijen wordt gedaan, zoals
daarbij noodzakelijk. Wat al kan helpen is dat
lokale overheden, werkgevers, scholen en
mensen bewegen integreren in hun dagelijks
gezondheidsprofessionals.
leven, bijvoorbeeld door lopend of op de fiets naar school of werk te gaan. Ook beweegprogramma’s kunnen stimulerend werken. Omdat slechts van enkele aangetoond is dat deze daadwerkelijk effectief zijn, beveelt de commissie aan meer onderzoek uit te voeren naar dergelijke programma’s. Programma’s gericht op het verminderen van zitten verdienen eveneens nader onderzoek. Tenslotte kan een blijvende verandering in beweeggedrag mogelijk worden bevorderd door bij de inrichting van de fysieke omgeving hiermee rekening te houden. De richtlijnen zijn primair gericht op het beweeggedrag van de algemene bevolking. Met het oog op het grote belang voor de volksgezondheid zijn de richtlijnen echter niet alleen een zaak van mensen zelf, maar ook van de overheid. De commissie adviseert de minister om in te zetten op interventies om blijvend meer te bewegen. Het succes zal groter zijn als dit
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Samenvatting
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 6 van 45
Figuur 1 Beweegrichtlijnen 2017 Bewegen is goed, meer bewegen is beter Volwassenen en ouderen Matig of zwaar intensieve inspanning minimaal 150 minuten per week, verspreid over diverse dagen
Hoeveel procent voldoet aan de richtlijn?
Gezondheidsvoordeel
Intensiteit van bewegen
Naarmate de intensiteit toeneemt gaan hartslag, ademhaling en energieverbruik verder omhoog Zitten
extra
vanaf 18 jaar
Spier- en botversterkende activiteiten (voor ouderen inclusief balansoefeningen): minimaal 2x per week
Beginnen met bewegen levert het grootste gezondheidsvoordeel op
TV kijken, beeldschermwerk
44%
Hartslag Ademhaling
groot
Energieverbruik
Licht intensief
Musiceren, afwassen
En: voorkom veel stilzitten inactief
Kinderen Matig of zwaar intensieve inspanning minimaal 1 uur per dag
Spier- en botversterkende activiteiten minimaal 3x per week
En: voorkom veel stilzitten
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
matig actief
zeer actief
Mate van activiteit
4 t/m 11 jaar
55%
12 t/m 17 jaar
28%
Soorten activiteit gericht op: Spierversterking Verbeteren van kracht en vermogen van de skeletspieren Botversterking Belasting van het lichaam met het eigen lichaamsgewicht
Matig intensief
Wandelen en fietsen
Zwaar intensief
Hardlopen, voetballen
hoofdstuk 01 | Inleiding
01 inleiding
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 7 van 45
hoofdstuk 01 | Inleiding
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 8 van 45
1.1 Aanleiding en adviesvraag
Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)
Nederland kent diverse beweegnormen: de Nederlandse Norm Gezond
Voor volwassenen (18-55 jaar) geldt dat zij op minstens vijf dagen
Bewegen, de Fitnorm en de Combinorm (zie kader beweegnormen). De
per week minstens een half uur per dag matig intensief moeten
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de
bewegen. Voorbeelden zijn stevig doorlopen of fietsen en tuinieren.
Gezondheidsraad gevraagd deze normen te evalueren, in het licht van
De beweging moet minstens tien minuten achter elkaar volgehouden
nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen. Zo is er bijvoorbeeld
worden.
onderzoek beschikbaar gekomen naar het effect van spierversterkende
De beweegnorm voor 55-plussers is hetzelfde, maar zij mogen dat
oefeningen en zijn er aanwijzingen dat veel zitten nadelige
halve uur iets rustiger aan doen. Voorbeelden van matig intensieve
gezondheidseffecten kan hebben. Bij de evaluatie zou het effect van
lichamelijke activiteit bij ouderen zijn wandelen en fietsen.
bewegen op de gezondheid centraal moeten staan. De minister vroeg de
Kinderen (onder de 18 jaar) moeten elke dag minstens een uur
raad om te bezien of alle aspecten van bewegen te integreren zijn in één
matig tot zwaar intensief bewegen, zoals lopen, fietsen of
set richtlijnen, uitgesplitst naar jeugd, volwassenen en ouderen, die
ingespannen spelen. Hiervan moeten de activiteiten twee keer per
meetbaar en in de praktijk toepasbaar zijn.
week gericht zijn op het verbeteren of behouden van kracht, lenigheid, coördinatie en sterkte van de botten.1,2 Fitnorm Om aan de fitnorm te voldoen moet je drie keer per week minstens
Beweegnormen
twintig minuten bij zware intensiteit bewegen. Het gaat om
Sinds 1998 geldt in Nederland de Nederlandse Norm Gezond
activiteiten waarbij de hartslag flink omhoog gaat, bijvoorbeeld
Bewegen. Omdat deze norm uitgaat van matig intensief bewegen, is
zwemmen, hard fietsen of hardlopen. Deze beweegnorm is voor alle
hieraan later de Fitnorm toegevoegd. Deze Fitnorm maakte duidelijk
leeftijden gelijk.
hoeveel beweging volstaat bij een hogere intensiteit. Om één maat
Combinorm
te hebben voor het beweeggedrag van de bevolking is vervolgens
Voor de combinorm dien je je te houden aan de Nederlandse Norm
de Combinorm opgesteld, die gehaald is als aan een van de beide
Gezond Bewegen of aan de Fitnorm, als je maar een van beide
andere normen is voldaan.
haalt.3,4
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 01 | Inleiding
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 9 van 45
1.2 Afbakening
waarin bewegen gecombineerd is met andere interventies zoals
De Commissie Beweegrichtlijnen heeft zich bij de evaluatie van de
voedingsadvies zijn buiten beschouwing gelaten. Het effect van alleen
literatuur en afleiding van de richtlijnen gericht op onderzoek waarin
bewegen is dan namelijk niet goed te beoordelen. In cohortonderzoek zijn
bewegen en zitten zijn onderzocht in relatie tot vroegtijdige sterfte,
bewegen en zitten vooral bepaald in de vrije tijd, waarbij onderscheid
(risicofactoren voor) chronische ziekten, lichamelijke beperkingen en
wordt gemaakt tussen zitten en bewegen bij lichte, matige en zware
fitheid.
intensiteit (zie kader Kenmerken van beweging). In RCT’s wordt vaak
De commissie evalueert het onderzoek voor kinderen en adolescenten tot
onderscheid gemaakt tussen training die is gericht op uithoudings-
achttien jaar, volwassenen en ouderen afzonderlijk.
vermogen (duurtraining), op kracht of op de combinatie daarvan. In enkele onderzoeken zijn specifieke vormen van training onderzocht zoals
1.2.1 Prospectief onderzoek
krachttraining gericht op botversterking of balans.
De commissie heeft zich beperkt tot prospectief onderzoek: onderzoek waarbij de bepaling van de uitkomst na de bepaling van de blootstelling
Vormen van beweging
(in dit geval beweeg- of zitgedrag) plaatsvindt. Het gaat hierbij om
Beweging kent verschillende vormen.5-8
cohortonderzoek en gerandomiseerd gecontroleerd interventieonderzoek
• Bewegen/lichamelijke activiteit is gedefinieerd als elke
(RCT’s). In cohortonderzoek wordt eerst het beweeggedrag en/of
lichaamsbeweging door skeletspieren die resulteert in
zitgedrag van een grote groep mensen nagevraagd, waarna deze groep
energieverbruik. In de context van dit advies gaat het hierbij om
over enige jaren wordt gevolgd om het ziekte- en sterfterisico te bepalen.
activiteiten waarbij een of meer grote spiergroepen betrokken zijn.
In RCT’s wordt het effect van een interventie (bijvoorbeeld meer bewegen)
De meeste vormen van lichamelijke activiteit bestaan zowel uit
vergeleken met een controlegroep, waarbij door loting bepaald is wie
een duur- als krachtcomponent.
meedoet aan de interventie en wie in de controlegroep zit.
• Balansoefeningen zijn statische en dynamische oefeningen gericht op het verbeteren van de balans terwijl iemand staat of
1.2.2 Bewegen en zitten
beweegt, zoals op een been staan of een voorwerp van de grond
De commissie heeft specifiek gekeken naar onderzoeken naar de effecten
oprapen.
van beweging en zitten (zie kader Vormen van beweging). Onderzoek
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
• Botversterkende activiteiten bestaan uit krachttraining en
hoofdstuk 01 | Inleiding
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 10 van 45
activiteiten waarbij het lichaam met het eigen gewicht wordt
Kenmerken van beweging
belast, zoals springen, traplopen, wandelen, hardlopen en
De hoeveelheid beweging wordt bepaald door de intensiteit,
dansen.
frequentie en duur/volume.5-8
• Duurtraining omvat activiteiten gericht op het
• Metabole equivalent (MET) is een meeteenheid om de intensiteit
uithoudingsvermogen. Hierbij zijn gewoonlijk grote spiergroepen
van lichamelijke activiteit te definiëren, in veelvouden van de
betrokken en wordt op een snelheid bewogen die langer dan een
benodigde energie in rust. Eén MET is het energieverbruik in rust.
paar minuten vol te houden is. Voorbeelden zijn wandelen, zwemmen, fietsen en dansen.
• Absolute intensiteit is ingedeeld in licht, matig en zwaar. • Lichte lichamelijke activiteit bestaat uit activiteiten waarbij
• Krachttraining: zie spierversterkende activiteiten. Voorbeelden zijn
iemand rechtop staat of licht beweegt. Voorbeelden zijn koken,
oefeningen waarbij lichaamsgewicht, losse gewichten (halters) of
boodschappen doen, darten. Het energieverbruik varieert van
machines als weerstand worden gebruikt.
1,6 tot en met 2,9 MET.
• Spierversterkende activiteiten (krachttraining of de combinatie van
• Matige lichamelijke activiteit betreft activiteiten op een
kracht- en duuractiviteiten) omvatten activiteiten om kracht,
intensiteit die wat moeite kost, maar waarbij praten mogelijk
vermogen, uithoudingsvermogen en omvang van de skeletspieren
blijft. Voorbeelden zijn wandelen, fietsen en rustig zwemmen.
te verbeteren. Voorbeelden zijn krachttrainingoefeningen met
Het energieverbruik varieert van 3,0 tot en met 5,9 MET.
eigen lichaamsgewicht en duuractiviteiten als fietsen.
• Zwaar intensieve lichamelijke activiteit leidt ertoe dat iemand zwaarder gaat ademen of gaat puffen en hijgen, afhankelijk
Zitten, zoals hier gedefinieerd, omvat zittende en (half)liggende
van hoe fit iemand is. Voorbeelden zijn aerobics, hardlopen,
activiteiten, waarbij weinig energie wordt verbruikt (≤1,5 metabole
wielrennen en bepaalde competitieve sporten. Het
equivalent (MET) zie kader Kenmerken van beweging), met
energieverbruik is 6 MET of meer.
uitzondering van slapen. In vakliteratuur wordt dit aangeduid met de
• Duur betreft de tijd dat een lichamelijke activiteit per sessie
term sedentair gedrag. Voorbeelden zijn tv-kijken, lezen, naaien, op
wordt volgehouden (aantal minuten zitten of wandelen) of de
de computer werken, zittend gamen of zitten tijdens transport.9
totale tijd waarin de lichamelijke activiteit wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld aantal minuten zitten of wandelen per week).
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 01 | Inleiding
• Frequentie betreft het aantal keer per tijdseenheid dat een bepaalde lichamelijke activiteit wordt uitgevoerd, veelal
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 11 van 45
minstens een uur matig inspannende activiteit per dag.12 Indien gewenst, zou de raad deze adviezen op enig moment kunnen actualiseren.
uitgedrukt in keren per dag of per week. • Volume (per training) betreft het aantal oefeningen, sets en herhalingen binnen een set per training.
1.3 Werkwijze Voor het afleiden van de beweegrichtlijnen heeft de commissie wetenschappelijke bevindingen geëvalueerd op het gebied van bewegen,
1.2.3 Chronische ziekten, lichamelijke beperkingen en fitheid
zitten en het risico op chronische ziekten. De bevindingen uit
De beweegrichtlijnen zijn bedoeld voor de bevordering van de
cohortonderzoek en RCT’s heeft zij vervolgens geïntegreerd in conclusies.
gezondheid. Hierbij ligt de nadruk primair op de preventie van chronische
Tot slot zijn de conclusies vertaald in richtlijnen.
ziekten in de algemene bevolking. Bij ouderen gaat de commissie daarnaast in op lichamelijke beperkingen en bij kinderen op fitheid (kracht
1.3.1 Evaluatie nieuwe wetenschappelijke bevindingen
en uithoudingsvermogen). Hoewel de richtlijnen gericht zijn op de
De evaluaties van nieuwe wetenschappelijke bevindingen staan
algemene bevolking, hebben ook patiëntengroepen er baat bij. RCT’s
beschreven in twee Engelstalige achtergronddocumenten, een over
laten zien dat het gunstige effect van beweging op het risico op vroegtijdig
bewegen en een over zitten.13,14 Een (Nederlandstalig) methodologisch
overlijden bij patiënten met hart- en vaatziekten en diabetes vaak
achtergronddocument15 beschrijft gedetailleerd hoe de commissie bij de
vergelijkbaar is met dat van medicijnen.10 Sommige patiëntgroepen zullen
evaluatie te werk is gegaan. In hoofdlijnen komt het erop neer dat voor de
enige ziektespecifieke aanpassingen nodig hebben. Die komen in dit
evaluatie de wetenschappelijke literatuur is afgebakend tot meta-analyses
advies verder niet aan bod.
en systematische reviews van cohortonderzoeken en RCT’s die voor
Ook bevatten de richtlijnen geen specifieke aanbevelingen om
1 oktober 2016 zijn gepubliceerd. Het gaat hierbij om cohortonderzoeken
overgewicht of een ongewenste gewichtstoename te voorkomen. In 2003
naar de relatie tussen bewegen en zitten en het risico op vroegtijdige
heeft de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over overgewicht en
sterfte, veel voorkomende chronische ziekten en lichamelijke beperkingen
obesitas.11 In de Richtlijnen goede voeding 2006 heeft de raad verder
en om RCT’s naar deze uitkomstmaten, risicofactoren voor deze
geconcludeerd dat mensen met een ongewenste gewichtstoename,
aandoeningen en indicatoren van fitheid. Bij de risicofactoren maakt de
overgewicht of obesitas het activiteitenniveau moeten verhogen tot
commissie onderscheid tussen causale risicofactoren en intermediaire
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 01 | Inleiding
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 12 van 45
factoren. Voor de causale risicofactoren is aangetoond dat een
bevindingen met een grote bewijskracht. De bewijskracht hangt onder
verandering in de factor leidt tot een verandering in ziekterisico, voor de
meer af van de beschikbaarheid en kwaliteit van onderzoek, de
intermediaire factoren is er wel een verband, maar geen bewezen effect.
eenduidigheid van de bevindingen en de sterkte van het verband of effect.
Bij de afleiding van de beweegrichtlijnen gaat de commissie uit van Schematisch ziet de werkwijze er als volgt uit.
a. De commissie evalueert het effect van lichamelijke activiteit en zitten op de volgende causale risicofactoren: systolische bloeddruk, LDL-cholesterol, lichaamsgewicht (volwassenen) en body mass index (kinderen) en insulinegevoeligheid; de intermediairen: bloedglucose, vetmassa, buikvet, buikomvang, vetvrije massa en botdichtheid; de fitheidindicatoren: aerobe fitheid, fysiek functioneren en spierkracht. b. De commissie evalueert het verband tussen lichamelijke activiteit en zitten en het risico op vroegtijdig overlijden en de volgende aandoeningen: coronaire artziekten, beroerte, hartfalen, type 2 diabetes mellitus, chronisch obstructieve longziekten (COPD), borstkanker, darmkanker, longkanker, lichamelijke
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
beperkingen, fracturen, artrose, blessures, dementie en cognitieve achteruitgang, depressie en depressieve symptomen, en ADHD-symptomen. c. Commissie baseert zich vooral op gepoolde analyses, meta-analyses en systematische reviews. d. RCT’s naar het effect op ziekte zijn schaars. Met het oog op het belang van dergelijke onderzoeken voor conclusies over causaliteit, worden deze RCT’s ook beschreven als er geen meta-analyses of systematische reviews zijn. e. De term cohortstudies wordt gebruikt voor alle soorten prospectief observationeel onderzoek.15
hoofdstuk 01 | Inleiding
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 13 van 45
1.3.2 Integratie van bevindingen uit cohortonderzoek en RCT’s
kinderen. Hierbij gaat zij steeds na in hoeverre op basis van de
Voor het afleiden van de richtlijnen worden de bevindingen met een grote
bevindingen de benodigde hoeveelheid beweging te kwantificeren is.
bewijskracht uit cohortonderzoeken en RCT’s geïntegreerd tot conclusies
Hoofdstuk 3 volgt een vergelijkbare aanpak voor bevindingen met een
die ‘overtuigend’ of ‘aannemelijk’ zijn (in hoofdstuk 2.1 wordt dit nader
sterke bewijskracht voor zitten. Vervolgens leidt de commissie in
toegelicht). Het verschil komt tot uiting in de inhoud van de bijbehorende
hoofdstuk 4 de richtlijnen voor bewegen en zitten af. In hoofdstuk 5 gaat
richtlijn. Een overtuigende conclusie kan leiden tot een kwantitatieve
zij in op de gevolgen voor de praktijk.
aanbeveling als de onderliggende gegevens zich daarvoor lenen; een aannemelijke niet. 1.3.3 Afleiding van de beweegrichtlijnen Het doel bij de afleiding van de nieuwe beweegrichtlijnen was om meetbare en praktisch toepasbare richtlijnen af te leiden op basis van de stand van wetenschap, conform het verzoek van de minister. Bij het vaststellen van de richtlijnen licht de commissie toe in hoeverre zij zich kan baseren op de geïntegreerde conclusies uit cohortonderzoeken en RCT’s. Zij neemt daarbij ook de huidige Nederlandse normen1, 2 en recente internationale richtlijnen in ogenschouw. Deze richtlijnen lijken sterk op elkaar.5-7,16-21 De praktische toepassing van de richtlijnen zelf valt buiten het bestek van dit advies.
1.4 Leeswijzer In hoofdstuk 2 bespreekt en integreert de commissie de bevindingen met een sterke bewijskracht voor bewegen en het risico op chronische ziekten, lichamelijke beperkingen en fitheid voor volwassenen, ouderen en
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
02 bewegen draagt bij aan de gezondheid
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 14 van 45
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 15 van 45
Onderzoek laat zien dat bewegen positieve effecten heeft op de
en vaatziekten, diabetes, dementie, depressie en fracturen. Er zijn
gezondheid: het vermindert het risico op verschillende chronische ziekten
namelijk RCT’s beschikbaar naar effecten van bewegen op causale
en verbetert spierkracht en fitheid. In dit hoofdstuk beschrijft de commissie
risicofactoren voor deze aandoeningen (bloeddruk en LDL-cholesterol
welke conclusies getrokken kunnen worden uit wetenschappelijk
voor hart- en vaatziekten, gewicht en insulinegevoeligheid voor diabetes)
onderzoek over het effect van bewegen op de gezondheid voor
op voorstadia van ziekten (cognitieve achteruitgang voor dementie) of op
volwassenen, ouderen en kinderen. Verder bespreekt zij welke voor de
het risico op de aandoening zelf (depressieve symptomen en fracturen).
richtlijnen relevante ontwikkelingen meer onderzoek vragen.
De verbanden tussen bewegen en het risico op kanker, COPD en artrose kunnen hooguit aannemelijk zijn, omdat hiervoor alleen cohortonderzoek
2.1 Werkwijze integratie bevindingen uit cohortonderzoeken en RCT’s
beschikbaar is. Bij de kwantificering van een richtlijn gaat de commissie uit van conclusies
Voor het afleiden van de beweegrichtlijnen worden de bevindingen met
met een overtuigende bewijskracht. In principe houdt zij daarbij het niveau
een grote bewijskracht uit cohortonderzoeken en RCT’s geïntegreerd tot
van bewegen aan dat gerapporteerd wordt in cohortonderzoek, wat een
conclusies die ‘overtuigend’ of ‘aannemelijk’ zijn. Als uitkomsten uit meta-
idee geeft van in de praktijk haalbare niveaus van beweging. Waar
analyses van RCT’s en cohortonderzoeken elkaar ondersteunen, acht de
mogelijk wordt dit aangevuld met informatie uit RCT’s over effectieve
commissie overtuigend aangetoond dat bewegen of zitten een gunstig
niveaus van intensiteit, frequentie en duur van bewegen. De conclusies
dan wel ongunstig effect heeft op het risico op chronische ziekten. Dat
met een aannemelijke bewijskracht vormen geen goede basis voor het
geldt ook als er alleen RCT’s zijn naar ziekte, sterfte (zogenoemde harde
afleiden van een kwantitatieve richtlijn.
uitkomstmaten), risicofactorena of indicatoren van fitheid. Als er alleen uitkomsten zijn uit cohortonderzoek, dan is volgens de commissie een
2.2 Volwassenen
verband tussen bewegen en ziekte of sterfte aannemelijk. Gevolg van deze werkwijze is dat uitkomsten in theorie overtuigend kunnen zijn als het gaat om het effect van bewegen op het risico op hart-
2.2.1 Bewegen verlaagt de kans op hart- en vaatziekten, diabetes en depressieve symptomen Het is overtuigend aangetoond dat bewegen de kans op hart- en
a
Met risicofactoren wordt zowel gedoeld op de causale risicofactoren als intermediairen. Dit wordt in detail toegelicht in het werkwijzedocument.15
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
vaatziekten verlaagt.13 Cohortonderzoek laat een verband zien tussen
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 16 van 45
veel bewegen en een lager risico op hart- en vaatziekten.22-24 Dit wordt
ondersteund door bevindingen uit RCT’s. Zo blijken duurtraining en
ondersteund door RCT’s die aantonen dat duurtraining en krachttraining
krachttraining de insulinegevoeligheid te verbeteren.33,34 Ook vermindert
de bloeddruk verlagen.25-27 Bovendien blijkt duurtraining ook de vetmassa
duurtraining het lichaamsgewicht bij volwassenen met een normaal
en buikomvang te verminderen.26, 28-30
gewicht, overgewicht en obesitas.26,28,29,35-37 Ten slotte komt uit één RCT
Uit het cohortonderzoek komt enige indicatie naar voren van de
die daar speciaal voor is opgezet, naar voren dat beweging het risico op
benodigde hoeveelheid en intensiteit van de beweging. De centrale
diabetes vermindert.38 Hoeveel beweging nodig is om het risico op
bevinding is: hoe meer beweging, hoe groter de gunstige effecten.
diabetes te verlagen is op basis van de cohortonderzoeken niet te
Relatief is de meeste winst te behalen door van lichamelijk inactief, actief
zeggen, omdat daarin de hoeveelheid lichamelijke activiteit onvoldoende
te worden, dat wil zeggen voldoende activiteiten uit te voeren bij minstens
gekwantificeerd was.31,32 Ook de RCT’s geven geen goede indicatie.
matige intensiteit: het onderzoek laat zien dat 75 minuten per week matig
RCT’s laten zien dat matig tot zwaar intensieve duurtraining een gunstig
intensief bewegen het risico op een hartaanval en hartfalen al verlaagt;
effect heeft, maar de variatie in trainingsfrequentie (drie tot zes keer per
150 minuten per week doet het risico verder dalen en 300 minuten of
week) en duur (24 tot 90 minutena) was te groot om te kunnen zeggen
meer is nog gunstiger.13,22,23 Het onderzoek naar beroerte laat eveneens
hoeveel beweging nodig is.26,28,29,33-36 RCT’s naar krachttraining vinden
een positief effect zien van beweging met matige en zware intensiteit.24
gunstige effecten bij twee tot drie trainingen per week bij matige tot zware
RCT’s bevestigen het belang van duurtraining bij matige en zware
intensiteit. Ook hierbij is de informatie te beperkt om de benodigde
intensiteit en van drie tot vijf keer per week krachttraining, waarbij vier
hoeveelheid te bepalen.33 In de enkele RCT naar het effect van bewegen
keer twee minuten de spieren van handen of benen worden
op diabetes liepen de trainingsprogramma’s te zeer uiteen (30 tot 60
aangespannen.25-27 Op basis van de RCT’s is het niet mogelijk een
minuten lichte activiteit per dag tot vijf tot tien minuten zeer zware activiteit
uitspraak te doen over de benodigde hoeveelheid van de beweging.
per dag) voor kwantificering van de benodigde hoeveelheid beweging.38
Daarvoor is de spreiding tussen de onderzoeken in frequentie en duur van de duurtraining en in intensiteit van de krachttraining te groot. Ook overtuigend bewezen is dat veel bewegen het risico op diabetes verkleint. Cohortonderzoek laat een verband zien, 13
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
31,2
dat wordt
a
Deze gegevens gelden voor de RCT’s naar insulineresistentie. Bij de RCT’s naar gewicht bij gezonde volwassenen was de spreiding kleiner: de trainingsfrequentie liep uiteen van drie tot vijf keer per week en de duur van 30 tot 60 minuten.26, 28, 29, 35
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
Figuur 2 Gezondheidseffecten van bewegen
Uitkomsten van onderzoek bij volwassenen
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 17 van 45
Ook het effect van bewegen op het risico op depressie is overtuigend13: cohortonderzoek laat een verband zien tussen bewegen en een lager
Volgens cohortonderzoek hangt bewegen samen met een kleiner risico op:
Volgens RCT’s* heeft bewegen een gunstig effect op:
waaruit blijkt dat duurtraining bij matige tot zware intensiteit en
Depressieve symptomen
Depressieve symptomen
diabetes is op basis van de onderzoeken niet te zeggen hoeveel
Bloeddruk Vetmassa Buikomvang
Hart- en vaatzieken Borstkanker Darmkanker
Gewicht Insulinegevoeligheid Diabetes (1 onderzoek)
Diabetes
risico op depressieve symptomen.37,39 Dit wordt ondersteund door RCT’s krachttraining het risico op depressieve symptomen verlagen.40 Net als bij beweging nodig is om het gunstige effect te bereiken. 2.2.2 Bewegen hangt samen met een lager risico op vroegtijdig overlijden, borst- en darmkanker Cohortonderzoek vindt een verband tussen bewegen en een lager risico op vroegtijdig overlijden, borst- en darmkanker.13,41-47 Dat maakt het aannemelijk dat er een samenhang bestaat. Voor vroegtijdige sterfte en borstkanker zijn er aanwijzingen dat relatief de grootste winst te behalen is door van niet actief te zijn (in de vrije tijd) actief te worden. Meer
Vroegtijdig overlijden
bewegen hangt samen met verdere gezondheidswinst.41-46 2.2.3 Conclusie Figuur 2 verbeeldt welke gezondheidswinst bewegen kan opleveren bij
= overtuigend aangetoond
= aannemelijk
volwassenen. Bij deze groep levert 75 minuten per week bewegen bij matige intensiteit al gezondheidswinst op, 150 minuten per week levert meer op en (meer dan) het dubbele is nog beter voor de gezondheid. In
*RCT: gerandomiseerd onderzoek met controlegroep
het cohortonderzoek nemen de gunstige effecten toe naarmate de beweging toeneemt. Relatief is de grootste winst te behalen door van
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
lichamelijk inactief (geen activiteit met matige of zware intensiteit), actief
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 18 van 45
uiteen om een uitspraak te kunnen doen over de benodigde hoeveelheid.50
te worden met matige of zware intensiteit. RCT’s vinden gunstige effecten van matig en zwaar intensieve duurtraining en van twee tot vijf keer per
2.3.2 Krachttraining verbetert de loopsnelheid en spierkracht
week krachttraining.
Het is overtuigend aangetoond dat krachttraining de loopsnelheid en spierkracht verbetert.13 Er zijn RCT’s waaruit blijkt dat krachttraining de
2.3 Ouderen
loopsnelheid bij ouderen verhoogt.51,52 Ook laten RCT’s zien dat
Het beschreven onderzoek naar volwassenen omvat vaak ook ouderen. In
krachttraining de spierkracht en vetvrije massa bij ouderen vergroot.53,54
aanvulling op deze bevindingen, is er bij ouderen bewijs voor een verband
In de RCT’s werden de gunstige effecten op de loopsnelheid gevonden bij
tussen bewegen en het risico op fracturen, lichamelijke beperkingen, en
twee tot drie keer per week krachttraining met sessies van 45 tot 60
cognitieve achteruitgang en dementie.
minuten.51,52 Twee tot drie keer per week krachttraining bij lichte tot matige intensiteit verhoogt de vetvrije massa53 en het effect op spierkracht neemt
2.3.1 Bewegen vermindert het risico op fracturen
toe met de intensiteit van de krachttraining.54,55 Deze onderzoeken leveren
Het is overtuigend bewezen dat bewegen het risico op fracturen
geen informatie over het het aantal oefeningen en het aantal keer dat
vermindert bij ouderen.13 Cohortonderzoek laat zien dat veel bewegen
deze worden uitgevoerd per training (het volume) en vormen daarom
samenhangt met een lager risico op fracturen in het algemeen en
onvoldoende basis voor een uitspraak over de kwantificering van de
heupfracturen in het bijzonder48,49, terwijl RCT’s aantonen dat de
beweging die nodig is om het effect te bereiken.
combinatie van duur- en krachttraining en/of balanstraining het risico op fracturen verlaagt.50 Het cohortonderzoek naar fracturen geeft geen uitsluitsel over de
2.3.3 Bewegen hangt samen met een lager risico op lichamelijke beperkingen, cognitieve achteruitgang en dementie
benodigde hoeveelheid lichamelijke activiteit, omdat dit in de onderzoeken
Het is aannemelijk dat bewegen samenhangt met een lager risico op het
onvoldoende is gekwantificeerd.48,49 In de RCT’s naar de combinatie van
krijgen van lichamelijke beperkingen.13 Cohortonderzoek vindt een
duur- en krachttraining was de duurtraining matig tot zwaar intensief. De
dergelijk verband bij matig tot veel bewegen.56
frequentie (een tot zeven keer per week), duur (20 tot 60 minuten per keer), type krachttraining en intensiteit ervan (licht tot zwaar) liepen echter te sterk
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Het is verder aannemelijk dat veel bewegen bij ouderen samenhangt met
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
een lager risico op cognitieve achteruitgang, dementie en de ziekte van Alzheimer.13 Dat laten cohortonderzoeken zien.57,58 2.3.4 Conclusie Figuur 3 laat zien welke gezondheidswinst bewegen extra oplevert bij
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 19 van 45
Figuur 3 Gezondheidseffecten van bewegen Uitkomsten van onderzoek bij ouderen
Volgens RCT’s* heeft bewegen een gunstig effect op:
Volgens cohortonderzoek hangt bewegen samen met een kleiner risico op:
ouderen. In aanvulling op onderzoek bij volwassenen, laat onderzoek specifiek uitgevoerd bij ouderen gunstige effecten zien van twee tot drie keer per week krachttraining en de combinatie van matig tot zwaar
Cognitieve achteruitgang, dementie en ziekte van Alzheimer
intensieve duurtraining met krachttraining en/of balanstraining. Intensiteit
Spierkracht
en volume zijn voor de krachttraining niet nader te specificeren. Dit geldt
Vetvrije massa
eveneens voor zowel frequentie als duur en volume van de combinatie van kracht- met duurtraining.
2.4 Kinderen
Fracturen, in het bijzonder heupfracturen
Fracturen Loopsnelheid
Bij kinderen is er bewijs dat bewegen een positief effect heeft op (risicofactoren voor) chronische ziekten en indicatoren van fitheid bij kinderen en adolescenten. De onderzoeken zijn nagenoeg allemaal
Lichamelijke beperkingen
uitgevoerd bij kinderen vanaf vier jaar. 2.4.1 Bewegen vermindert het risico op depressieve symptomen Er is overtuigend bewijs dat bewegen het risico op depressieve
= overtuigend aangetoond
= aannemelijk
symptomen vermindert.13 Cohortonderzoek vindt bij kinderen een verband tussen veel bewegen en een lager risico op depressieve symptomen37, 39, 59
en RCT’s laten zien dat duurtraining bij kinderen met een verhoogd
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
*RCT: gerandomiseerd onderzoek met controlegroep
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 20 van 45
risico op deze symptomen de kans dat deze daadwerkelijk optreden
Ten slotte verbetert de combinatie van duur- met krachttraining de
verkleint.60
insulinegevoeligheid.13,68 Hierbij werd twee tot vier keer per week 40 tot 90
Hoeveel beweging nodig is voor een gunstig effect is niet duidelijk. In het
minuten getraind. Omdat geen informatie is gegeven over de intensiteit of
cohortonderzoek is de hoeveelheid beweging niet gekwantificeerd.37,39,59
volume van training, vormen ook deze RCT’s onvoldoende basis om de
Bij de RCT’s ging het om twee tot drie keer per week matig tot zwaar
benodigde hoeveelheid te kwantificeren.68
intensieve duurtraining, maar de spreiding in duur (20 tot 90 minuten per sessie) van deze trainingen is te groot om op grond daarvan een uitspraak
2.4.3 Bewegen verbetert de fitheid
te doen over de benodigde hoeveelheid.60
Het is overtuigend aangetoond dat duurtraining de aerobe fitheid verbetert en krachttraining de spierkracht vergroot bij kinderen.13 Dat blijkt uit
2.4.2 Bewegen verlaagt de body mass index en vetmassa en verbetert de insulinegevoeligheid en botkwaliteit Het is overtuigend aangetoond dat bewegen de body mass index (BMI) en
RCT’s.66,69,70 Voor een effect op aerobe fitheid is een combinatie van matige en zwaar intensieve duurtraining nodig.66 Ook hier geven de RCT’s geen uitsluitsel over de benodigde hoeveelheid beweging.66,69,70
vetmassa verlaagt bij kinderen met overgewicht en obesitas, wanneer rekening wordt gehouden met de groei.13,61,62 Bij kinderen zonder
2.4.4 Conclusie
overgewicht zijn geen effecten gevonden.63-65 RCT’s vinden gunstige
Onderzoek bij kinderen laat gunstige effecten zien van duurtraining bij
effecten van duurtraining bij matige tot zware intensiteit op BMI en
matige tot zware intensiteit en van krachttraining, waarbij op grond van het
vetmassa bij kinderen met overgewicht en obesitas, zij het dat de effecten
onderzoek de hoeveelheid beweging niet verder valt te preciseren. Figuur
klein zijn. De spreiding in frequentie en duur van de sessies is te groot om
4 toont welke gezondheidswinst bewegen oplevert bij kinderen.
te kunnen zeggen hoeveel duurtraining nodig is.60-62,66 Ook is overtuigend aangetoond dat krachttraining waarbij het eigen
2.5 Vragen voor nader onderzoek
lichaamsgewicht als gewicht wordt gebruikt de botkwaliteit verhoogt.13 De benodigde hoeveelheid krachttraining is niet uit deze RCT’s af te leiden.67
2.5.1 Intensiteit, duur en frequentie
Daarvoor verschilden de frequentie en het volume in de onderzoeken te
Uit de beschrijving van de onderzoeksbevindingen blijkt dat op basis van
sterk en was er te weinig informatie over de intensiteit.
het onderzoek slechts beperkt uitspraken mogelijk zijn over de benodigde
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
Figuur 4 Gezondheidseffecten van bewegen Uitkomsten van onderzoek bij kinderen
Volgens RCT’s* heeft bewegen een gunstig effect op:
Volgens cohortonderzoek hangt bewegen samen met een kleiner risico op:
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 21 van 45
onderbouwd. In internationale richtlijnen wordt bijvoorbeeld als voorwaarde gesteld dat minstens tien minuten aaneengesloten bewegen pas meetelt. Het belang hiervan voor de gezondheid is bij gebrek aan onderzoek onduidelijk. Ook is er te weinig onderzoek om te kunnen zeggen of het beter is om elke dag te bewegen of dat de aanbevolen hoeveelheid beweging in een of twee langere sessies per week
Depressieve symptomen
Depressieve symptomen
vergelijkbare effecten geeft. In de meeste RCT’s zijn twee tot drie duur- of krachttrainingen per week onderzocht, een rechtstreekse vergelijking met
Aerobe fitheid
andere frequenties ontbreekt.13
Spierkracht
In cohortonderzoek is vooral bewegen in de vrije tijd bij matige of zware
Insulinegevoeligheid
intensiteit en de totale hoeveelheid beweging gemeten. Of bewegen
Gewicht en vetmassa bij kinderen met overgewicht en obesitas Botkwaliteit
tijdens bijvoorbeeld het werk of het huishouden vergelijkbare gezondheidsvoordelen biedt is onvoldoende onderzocht. 2.5.2 Vragenlijsten en beweegmeters Bij het cohortonderzoek is in de regel gebruikgemaakt van vragenlijsten die een beperkte validiteit kennen.71,72 Beweegmeters kunnen de
= overtuigend aangetoond
= aannemelijk
werkelijke hoeveelheid en intensiteit van bewegen goed meten, maar op het moment van de literatuurevaluatie waren er nog maar een zeer
*RCT: gerandomiseerd onderzoek met controlegroep
beperkt aantal cohortonderzoeken die gebruikmaakten van beweegmeters.73-75 Dit geldt eveneens voor het aantal RCT’s dat met
intensiteit, frequentie en duur van bewegen die nodig zijn om de gunstige
beweegmeters is uitgevoerd.76,77
effecten te bereiken.
De commissie verwacht dat cohortonderzoek met beweegmeters in de
Verder blijken sommige aspecten in eerdere richtlijnen minder sterk
komende jaren meer duidelijkheid zal geven over de benodigde totale
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
hoeveelheid beweging, over de vraag of bewegen tijdens bijvoorbeeld het
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 22 van 45
vooralsnog zwak is.80-82
werk dezelfde gezondheidswinst oplevert als bewegen in de vrije tijd en over de betekenis van licht intensieve activiteit voor de gezondheid. Ook
2.6 Conclusie
kan in RCT’s met beweegmeters de effectiviteit van
Bewegen is gezond voor alle leeftijdsgroepen. Bij volwassenen verlaagt
interventieprogramma’s onderzocht worden en in hoeverre eventuele
het het risico op hart- en vaatziekten, diabetes en depressieve
compensatie-effecten optreden wanneer mensen meer matig tot zwaar
symptomen. Verder hangt veel bewegen samen met een lager risico op
intensief gaan bewegen. Denk hierbij aan minder licht intensieve
borst- en darmkanker en vroegtijdig overlijden. De gunstige effecten
activiteiten uitvoeren of meer zitten.
nemen toe naarmate de hoeveelheid beweging toeneemt. Van lichamelijk inactief actief worden bij minstens matige intensiteit levert relatief de
2.5.3 Nadelige effecten van bewegen
meeste gezondheidswinst op. Bij volwassenen levert 75 minuten per week
In dit advies zijn uitspraken over het verband tussen bewegen, zitten en
matig intensief bewegen al winst, bij 150 minuten per week is de winst
klachten aan het bewegingsapparaat beperkt tot artrose, fracturen en
groter en bij 300 minuten of meer nog groter. RCT’s vinden gunstige
blessures.13,14 Opvallend genoeg is er slechts beperkt onderzoek gedaan
effecten van matig en zwaar intensieve duurtraining en van twee tot vijf
naar het risico op blessures bij het volgen van een beweegprogramma.
keer per week krachttraining.
De commissie heeft zwakke aanwijzingen gevonden dat een klein deel
Bij ouderen verlaagt bewegen daarnaast het risico op fracturen en
van de mensen die meer gaan bewegen een lichte blessure zal oplopen,
verbetert het de spierkracht en de loopsnelheid. Deze gunstige effecten
terwijl het onwaarschijnlijk is dat meer beweging het risico op ernstige
zijn gevonden bij twee tot drie keer per week krachttraining en de
blessures verhoogt.78 Wel zijn er sterke aanwijzingen dat het risico op
combinatie van duur-, kracht- en/of balanstraining. Ook hangt veel
blessures groter is voor contactsporten dan niet-contactsporten.37,79 De
bewegen bij ouderen samen met een lager risico op lichamelijke
commissie heeft onderzoek naar het effect van de houding tijdens
beperkingen, cognitieve achteruitgang en dementie.
bewegen, staan en zitten op het risico op klachten aan het bewegings-
Bij kinderen verlaagt bewegen het risico op depressieve symptomen,
apparaat niet betrokken bij de afleiding van deze richtlijnen. Er is slechts
verbetert het de insulinegevoeligheid en botmassa en verlaagt het – bij
een beperkt aantal systematische reviews van prospectief onderzoek naar
kinderen met overgewicht en obesitas – de BMI en vetmassa. Daarnaast
dit onderwerp, waaruit het beeld naar voren komt dat de bewijsvoering
verbetert bewegen de cardiorespiratoire fitheid en spierkracht bij deze
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 02 | Bewegen draagt bij aan de gezondheid
groep. Deze gunstige effecten worden gevonden bij duurtraining bij matige tot zware intensiteit en bij krachttraining.
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 23 van 45
hoofdstuk 03 | Veel zitten lijkt ongunstig voor de gezondheid
03 veel zitten lijkt ongunstig voor de gezondheid Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 24 van 45
hoofdstuk 03 | Veel zitten lijkt ongunstig voor de gezondheid
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 25 van 45
Veel zitten lijkt ongunstig te zijn voor de gezondheid. In dit hoofdstuk
de relatie zich beperkt tot tv-kijken of beeldschermgebruik en wat
beschrijft de commissie het vooralsnog beperkte onderzoek op dit terrein.
daarmee samengaat, zoals bijvoorbeeld de consumptie van suikerhoudende dranken en snacks.83
3.1 Beschikbaar onderzoek
Verder lijkt het effect van zitten afhankelijk van de mate van beweging bij matige en zware intensiteit. Toekomstig onderzoek met beweegmeters
3.1.1 Veel zitten hangt samen met een hoger risico op vroegtijdig overlijden en overlijden aan hart- en vaatziekten
kan naar verwachting meer inzicht geven in de effecten van zitten (en lichamelijke activiteit). Dit betreft niet alleen het belang van minder zitten
Het is aannemelijk dat veel zitten samenhangt met een hoger risico op
voor de gezondheid, maar ook de vraag in hoeverre het van belang is het
vroegtijdig overlijden en overlijden aan hart- en vaatziekten.14
zitten regelmatig te onderbreken. Levert bijvoorbeeld het vervangen van
Cohortonderzoek laat een dergelijk verband zien bij veel zitten (meer dan
zitten door, of het regelmatig afwisselen van zitten met activiteiten met
acht uur per dag ten opzichte van minder dan vier uur per dag). Het
lichte intensiteit en/of staan gezondheidswinst op?
verband wordt zwakker naarmate mensen meer bewegen en is niet
De commissie beveelt nader onderzoek aan naar deze vragen.
aanwezig bij mensen die zeer actief zijn.83 Op basis van het onderzoek is het niet mogelijk te kwantificeren bij hoe lang zitten de ongunstige
3.3 Conclusie
verbanden optreden.
Veel zitten hangt samen met een hoger risico op sterfte aan hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte (figuur 5). Het verband wordt zwakker
3.2 Vragen voor nader onderzoek
naarmate mensen meer bewegen en is niet aanwezig bij mensen die zeer
De effecten van zitten op de gezondheid zijn nog beperkt onderzocht in
actief zijn (ruim boven de huidige beweegnorm). De wetenschappelijke
cohortonderzoek en vrijwel niet in RCT’s. Dit geldt zowel voor onderzoek
onderbouwing voor de effecten van zitten is op het moment nog
bij kinderen als volwassenen en ouderen. Hierdoor zijn harde uitspraken
beduidend minder sterk dan voor bewegen, zowel voor volwassenen en
over deze effecten niet mogelijk.
ouderen als voor kinderen. Op grond van het onderzoek is dan ook geen
In een deel van de cohortonderzoeken wordt tv-kijken of beeldscherm-
kwantificering mogelijk.
gebruik als indicator voor zitten gebruikt.84-88 Het is onduidelijk in hoeverre de uitkomsten verband houden met zitten in het algemeen en in hoeverre
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 03 | Veel zitten lijkt ongunstig voor de gezondheid
Figuur 5 Gezondheidseffecten van veel zitten
Uitkomsten van onderzoek bij volwassenen
Volgens cohortonderzoek hangt veel zitten samen met een groter risico op:
Sterfte aan harten vaatziekten Vroegtijdige sterfte
= overtuigend aangetoond
= aannemelijk
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 26 van 45
hoofdstuk 04 | Beweegrichtlijnen
04 beweegrichtlijnen
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 27 van 45
hoofdstuk 04 | Beweegrichtlijnen
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 28 van 45
Kijkend naar de stand van wetenschap, verdienen de huidige
termen van langer, vaker en/of intensiever extra gezondheidsvoordeel
beweegnormen volgens de commissie op een aantal punten aanpassing.
levert. De commissie kiest voor één gemeenschappelijke richtlijn voor
In dit hoofdstuk leidt de commissie de nieuwe beweegrichtlijnen af. Zij
volwassenen en ouderen, omdat veel van het onderzoek naar
begint met specifieke aanbevelingen voor matig en intensief bewegen,
volwassenen ook ouderen omvat. Het onderzoek dat specifiek is
voor spier- en botversterkende activiteiten en voor zitten per
uitgevoerd bij ouderen bevestigt de benodigde intensiteit (matig tot zwaar).
leeftijdsgroep. Daarbij gaat zij in op de huidige norm en betrekt zij de
De aanbeveling de beweging over diverse dagen te spreiden wordt
inzichten uit het onderzoek en internationale richtlijnen. Vervolgens
ingegeven door het feit dat in de meeste RCT’s beweegprogramma’s zijn
formuleert de commissie op basis van de specifieke aanbevelingen de
onderzocht die meer dan één keer per week zijn uitgevoerd.13 De
beweegrichtlijnen voor volwassenen en ouderen en voor kinderen. Aan
commissie ziet echter geen wetenschappelijke basis om de 150 minuten
het eind van het hoofdstuk vergelijkt de commissie de nieuwe richtlijnen
over minstens vijf dagen per week te verspreiden en ook niet om minstens
met de eerdere normen.
tien minuten aaneengesloten te bewegen, zoals de huidige Nederlandse Norm Gezond Bewegen voorschrijft.1,2,13 Zij sluit aan bij de internationale
4.1 Aanbevelingen voor volwassenen en ouderen
criteria voor lichte, matige en zware intensiteit, omdat zij geen wetenschappelijke basis heeft om hiervan af te wijken en dit internationale
Beweeg minstens 150 minuten per week matig intensief, verdeeld
vergelijkingen van beweeggedrag gemakkelijker maakt. Verschillende
over diverse dagen door bijvoorbeeld te wandelen of te fietsen.
internationale richtlijnen adviseren vergelijkbare minimale hoeveelheden
Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra
van lichamelijke activiteit voor volwassenen en ouderen.5-7,16-19
gezondheidsvoordeel De commissie concludeert dat het onderzoek bij volwassenen en ouderen
Doe op zijn minst tweemaal per week spier- en botversterkende
aanleiding geeft een aanbeveling te hanteren van minstens 150 minuten
oefeningen, zoals traplopen, herhaald opstaan uit zit en
per week bewegen bij matige intensiteit verdeeld over diverse dagen.
krachttraining, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen
Doordat in veel onderzoek de hoeveelheid beweging onvoldoende is
De commissie concludeert dat het nut is bewezen van spier- en
gekwantificeerd, biedt het onderzoek onvoldoende basis om van deze veel
botversterkende oefeningen in het algemeen en van de toevoeging van
gebruikte aanbeveling af te wijken. Wel is duidelijk dat meer beweging in
balansoefeningen voor ouderen in het bijzonder. Omdat in de meeste
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 04 | Beweegrichtlijnen
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 29 van 45
RCT’s deze oefeningen twee tot drie keer per week zijn uitgevoerd, houdt
deze leeftijdsgroep zijn grotendeels vergelijkbaar (minstens een uur per
de commissie minstens twee keer per week aan.13
dag bij matige tot zware intensiteit), waarbij Duitsland als enige minstens
Dit correspondeert met internationale beweegrichtlijnen om minstens twee
90 minuten per dag adviseert, omdat Duitse kinderen gemiddeld al een
keer per week spierversterkende activiteiten (met grote spiergroepen) uit
uur per dag bewegen. Onduidelijk is of bij dit uur uitsluitend de matige tot
te voeren. Ook spreken sommige richtlijnen van botversterkende
zware intensieve activiteiten zijn meegerekend of ook de licht
oefeningen. Oefeningen gericht op balans en flexibiliteit vallen in deze
intensieve.5-7,16-19
richtlijnen soms onder de algemene richtlijn en soms onder de richtlijn
De commissie sluit aan bij de internationale criteria voor lichte, matige en
voor mensen met een verhoogd valrisico.5-7,16-19
zware intensiteit, omdat zij geen wetenschappelijke basis heeft om hiervan af te wijken en dit internationale vergelijkingen van beweeggedrag
Enige beweging is beter dan geen
gemakkelijker maakt.
De commissie benadrukt dat gezondheidswinst valt te boeken wanneer volwassenen die alleen bewegen bij lichte intensiteit meer gaan bewegen
Doe op zijn minst op drie dagen per week activiteiten die spieren en
bij matige en zware intensiteit. Voor iedereen geldt dat als de
botten versterken, zoals hardlopen, springen en andere activiteiten
aanbevelingen niet haalbaar zijn, enige beweging beter is dan niet
waarbij het lichaam met zijn eigen gewicht belast wordt
bewegen.13
Het geëvalueerde onderzoek laat gunstige effecten zien van spier- en botversterkende activiteiten. Het onderzoek geeft geen uitsluitsel over het
4.2 Aanbevelingen voor kinderen van vier tot achttien jaar
benodigde aantal keer per week. Ook heeft de commissie geen onderzoek gevonden naar effecten van oefeningen gericht op lenigheid en
Beweeg iedere dag minstens een uur bij matige tot zware intensiteit
coördinatie op risicofactoren en fitheid.13 Internationaal wordt door de
Het geëvalueerde onderzoek biedt onvoldoende aanknopingspunten voor
meeste landen minstens drie keer per week aangehouden (als onderdeel
de precieze kwantificering van de beweegaanbeveling, maar vormt
van de zwaar intensieve beweging)6,7,16-19, alleen in de Nederlandse Norm
eveneens geen basis om af te wijken van de huidige norm.13 Daarom
Gezond Bewegen1,2 wordt gesproken van twee keer per week en in
beveelt de commissie kinderen aan om iedere dag ministens een uur te
Duitsland van twee tot drie keer per week.5 De commissie kiest ervoor aan
bewegen bij matige tot zware intensiteit. Internationale richtlijnen voor
te sluiten bij de internationale beweegrichtlijnen van minstens drie keer
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 04 | Beweegrichtlijnen
per week, om vergelijkingen gemakkelijker te maken.
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 30 van 45
gezondheidsrisico van zitten kleiner dan bij mensen die dat niet doen. Dat risico wordt echter niet volledig opgeheven: dat geldt alleen voor mensen
4.3 Kinderen van nul tot vier jaar
die zeer actief zijn (ruim boven de huidige beweegnorm). De aanbevelingen zijn gebaseerd op onderzoek bij volwassenen, maar de
4.3.1 Bij gebrek aan onderzoek geen aanbeveling
commissie is van mening dat deze aanbeveling ook geldt voor kinderen
De commissie heeft geen onderzoek gevonden dat aanknopingspunten
vanaf vier jaar en adolescenten.14
biedt voor het opstellen van een aanbeveling voor deze leeftijdsgroep.13
Een richtlijn om veel zitten te voorkomen bestaat internationaal al langer
Internationale beweegrichtlijnen voor deze leeftijdsgroep zijn gebaseerd
voor kinderen dan voor volwassenen. In recente richtlijnen uit Vlaanderen,
op opinies van deskundigen en ervaringen in de praktijk.5-7,16 Ook de
Frankrijk, Duitsland, Australië en Groot-Brittannië wordt volwassenen
Nederlandse Norm Gezond Bewegen heeft geen aparte aanbevelingen
inmiddels eveneens aanbevolen zitten te beperken. De Vlaamse richtlijn
voor jonge kinderen.1,2
beveelt aan iedere 20 tot 30 minuten het zitten te onderbreken20 en de
De commissie kiest er voor om geen specifieke aanbeveling voor deze
Franse21 beveelt aan dit elke 90 tot 120 minuten te doen. De
leeftijdsgroep op te stellen. Zij benadrukt dat het bij jonge kinderen er
uiteenlopende internationale richtlijnen illustreren dat onderzoek naar de
vooral om gaat dat zij gevarieerd bewegen en motorische vaardigheden
gezondheidseffecten van zitten nog in opkomst is.5-7,16,20,21
aanleren.
4.5 De beweegrichtlijnen 4.4 Aanbeveling met betrekking tot zitten
Deze aanbevelingen leiden tot de volgende beweegrichtlijnen.
Voorkom dat je veel zit door regelmatig in beweging te komen. Als
Voor volwassenen en ouderen:
veel zitten onvermijdelijk is, voldoe dan tenminste aan de
• Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
beweegaanbevelingen
• Doe minstens 150 minuten per week aan matig intensieve
Het geëvalueerde onderzoek biedt de mogelijkheid voor een kwalitatieve
inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse
aanbeveling; er zijn er nog te weinig gegevens om deze kwantitatief te
dagen. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra
maken. Bij mensen die voldoen aan de beweegaanbevelingen is het
gezondheidsvoordeel.
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
hoofdstuk 04 | Beweegrichtlijnen
• Doe minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen. • En: voorkom dat je veel stilzit.
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 31 van 45
aanbevelingen alleen nog gesproken over spier- en botversterkende oefeningen en bij gebrek aan bewijs niet langer over lenigheid en coördinatie. Voor alle leeftijdsgroepen wordt nadrukkelijk aangegeven dat langer, vaker en/of intensiever bewegen extra gezondheidsvoordeel
Voor kinderen van vier tot achttien jaar:
oplevert. Verder geldt dat voor een indeling van de intensiteit van
• Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
activiteiten is aangesloten bij internationale richtlijnen (zie kader
• Doe minstens elke dag een uur aan matig intensieve inspanning.
kenmerken van bewegen in hoofdstuk 1).5-7,16,19 Deze wijzigingen hebben
Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra
consequenties voor de mate waarin de bevolking aan de beweegrichtlijnen
gezondheidsvoordeel.
voldoet: kinderen voldoen vaker aan de nieuwe richtlijnen vergeleken met
• Doe minstens driemaal per week spier- en botversterkende activiteiten. • En: voorkom dat je veel stilzit.
4.6 Hoe verhouden de nieuwe richtlijnen zich tot de huidige normen? De nieuwe richtlijnen lijken sterk op de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, de Fitnorm en de Combinorm.1-4 Er zijn enkele verschillen. Ten eerste zijn in de nieuwe richtlijnen de aanbevelingen voor activiteiten bij matige en zware intensiteit geïntegreerd, conform de vraag van de minister. Verder is bij volwassenen en ouderen de minimaal benodigde beweging niet per dag uitgedrukt of in eenheden van tien minuten, maar per week, verspreid over enkele dagen. Ook is er voor deze groepen een nieuwe aanbeveling om spier- en botversterkende activiteiten te doen, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen. Bij kinderen wordt bij deze
Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
de huidige normen en ouderen juist minder vaak, terwijl er voor volwassenen weinig verschil is tussen de nieuwe richtlijnen en de huidige normen (zie 5.1). Ten slotte is de richtlijn met betrekking tot zitten nieuw.
hoofdstuk 05 | gevolgen voor de praktijk
05 gevolgen voor de praktijk Gezondheidsraad | Nr. 2017/08
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 32 van 45
hoofdstuk 05 | gevolgen voor de praktijk
Beweegrichtlijnen 2017 | pagina 33 van 45
Een aanzienlijk deel van de Nederlanders voldoet nog niet aan de nieuwe
Met vragenlijsten is een goede indruk te krijgen van ontwikkelingen in
beweegrichtlijnen. Dit vraagt een duurzame verandering in beweeg- en
beweeg- en zitgedrag, voor het bepalen van de werkelijke hoeveelheid
zitgedrag. In dit hoofdstuk geeft de commissie een beschrijving van de
beweging en zitten zijn vragenlijsten minder geschikt.71,72,91,92 De
mate waarin Nederlanders voldoen aan de nieuwe richtlijnen voor
commissie pleit er daarom voor het beweeggedrag in Nederland met
bewegen en zitten. Vervolgens gaat zij in op gewenste verschuivingen in
beweegmeters te gaan monitoren in aanvulling op vragenlijsten.93,94
beweeggedrag, de implementatie van de beweegrichtlijnen en daarbij
Daarnaast vindt zij dat er beduidend meer onderzoek nodig is naar de
betrokken partijen.
vraag welke factoren mensen helpen of juist belemmeren om voldoende te gaan bewegen en minder stil te zitten.
5.1 Hoe doet Nederland het nu? Berekeningen van het RIVM laten zien dat 44 procent van de volwassen
5.2 Welke verschuivingen in beweeggedrag zijn gewenst?
en ouderen aan de nieuwe beweegrichtlijnen voldoet van minstens 150
De commissie benadrukt dat de nieuwe richtlijn voor volwassenen en
minuten per week bewegen bij matige intensiteit, verdeeld over enkele
ouderen een minimaal niveau van beweging aangeeft dat van belang is