bijlage 6 evaluatie i&o research

Dat werkt niet even handig. Veel zaken zijn min of meer gemiddeld genomen, nu hebben we daar last van.” • Uit het groepsgesprek met MOSD: “De huidige lumpsum is een verkapte PxQ zonder de voordelen daarvan. Het was voorheen veel duidelijker, maar nu is dat vager. Dus waarop kunnen we een

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

24 van 57

•

•

•

aanbieder bevragen? We weten niet of ze nu daadwerkelijk iets anders doen. Het is ook heel arbeidsintensief, we moeten met elke zorgaanbieder in gesprek om te zien wat ze doen en beloven.” Uit het groepsgesprek met financials: “Geen lumpsum maar PxQ bekostiging met voorschot. Bevoorschotting bestaat uit: tarief, doorlooptijd en intensiteit. Al die elementen kunnen verschillend ingevuld worden. Dat maakt dat je eigenlijk heel veel verschillende producten hebt.” Uit het groepsgesprek met inkoopmedewerkers: “Wat is er lumpsum aan deze bekostiging? Helemaal niks. Dit is gewoon een soort van taakgerichte financiering. Maar ook daar kun je de vraag bij stellen. Er zijn allerlei voorzieningen als bandbreedtes toegevoegd en na een jaar een evaluatie/hernieuwde offerte.” Uit een gesprek met een zorgaanbieder: “Het vertrouwen is er nog niet. Van ‘laat maar los en vertrouw de zorgaanbieder’, daar moeten we naartoe. Maar op dit moment is het nog te veel PxQ. Ze zitten nu in de fase dat ze een opdracht bij ons neerleggen en dat wij die dan uitvoeren. Maar dan moeten ze wel kunnen loslaten.”

Berekenen van plekprijs is ingewikkeld, ‘te grote versimpeling van complexe materie’ PPRC, een onderzoekscentrum voor publieke inkoop en opdrachtgeverschap, voerde in de zomer van 2023 een quickscan uit naar de totstandkoming van plekprijzen en lumpsum budgetten van de gecontracteerde zorgaanbieders door Sociaal Domein Achterhoek. Op verzoek van de portefeuillehouders is gereflecteerd op de uurtarieven, ontwikkelingen en volumes en situatie in zijn totaliteit. PPRC komt in het rapport, met betrekking tot de bekostigingssystematiek, tot de conclusie dat de berekening van de lumpsum via de systematiek met plekprijzen zeer complex is. Zowel voor gemeenten zelf als te contracteren zorgaanbieders. Uit de groepsgesprekken en interviews komt eenzelfde beeld in deze evaluatie naar voren. Zowel beleidsmedewerkers, CLM’ers, financials, backofficemedewerkers als inkoopmedewerkers aan de gemeentelijke kant en de zorgaanbieders benoemen dat het berekenen van een plekprijs zeer complex is en tot veel onduidelijkheden heeft geleid, mede door alle aanvullingen en uitzonderingen die toegevoegd zijn. Hieronder staan enkele elementen genoemd die het bepalen van een plekprijs ingewikkeld maken: • Er geldt één gemiddelde prijs voor een hele brede range aan producten.

Het is voor zorgaanbieders heel ingewikkeld gebleken om tot één prijs te komen, waarbij in één segment bijvoorbeeld een gemiddelde moet worden berekend waaruit behandeling, medicatiecontrole, individuele en groepsondersteuning betaald moet worden. Dit zijn ondersteuningsvormen met zeer uiteenlopende tarieven. Wanneer een zorgaanbieder vervolgens vooral cliënten toegewezen krijgt die duurdere vormen van ondersteuning ontvangen, kan deze niet uit met de gemiddelde plekprijs. Een voorbeeld van een zorgaanbieder in een consortium: “We hebben aanbieders die zich richten op naschoolse opvang, en anderen houden zich bezig met jongeren uit detentie houden. Daar zit van alles tussen. Maar daar krijgen we allemaal dezelfde prijs voor. Dat vraagt natuurlijk intern om een goede doorverdeling. […] dat is dus echt wel heel erg lastig.” • De plekprijs gaat uit van een bezette plek over een heel jaar. Het werd zorgaanbieders echter niet duidelijk gemaakt op hoeveel plekken zij konden rekenen en wat de populatie was waar zij op konden rekening (bijv. met kenmerken van de zorgzwaarte). Doordat het volume onvoldoende onbekend was, is een gemiddelde prijs berekenen waar het volume een belangrijk onderdeel van is, ingewikkeld gebleken. Ook levert dit problemen op voor het maken van een jaarbegroting.

Een zorgaanbieder licht toe: “Als je alle plekken bij elkaar optelt is dat veel groter dan het aantal cliënten dat er in de Achterhoek is. Je verwacht bij inschrijven dat het aantal plekken waarop je je inschrijft die ook krijgt.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

25 van 57

•

•

Door de extra wens van controle, maar ook het doel van administratieve lastenverlichting en een dekkend zorglandschap c.q. regionaal willen werken zijn er allerlei voorwaarden aan de bepaling van het uiteindelijke lumpsumbedrag toegevoegd. Een voorbeeld hiervan is de eerder genoemde maandelijkse afrekening en verrekening, maar ook het toevoegen van een bandbreedte van enkele procenten waarover geen verrekening plaatsvindt. Deze voorwaarden resulteerden er juist in dat de administratieve lasten toenamen voor zorgaanbieders en backofficemedewerkers. Sommige zorgaanbieders geven in de gesprekken aan dat zij één of twee extra medewerkers moesten aannemen om de administratie te regelen. Deze kosten zijn vervolgens in het tweede lumpsumjaar doorberekend in de nieuwe plekprijzen. Zorgaanbieders geven aan dat sommige factoren zoals het eigen netwerk, de leervaardigheid van cliënten en de progressie van een ziekte niet te vangen zijn in prijzen. Volgens hen is dit een te grote versimpeling van te complexe materie.

Een veel gehoorde opvatting over de lumpsumbekostiging in de Achterhoek is dat de bekostiging een variant of mengvorm is van verschillende bekende bekostigingssystematieken. Er leeft een gevoel dat het zo complex is geworden dat men elkaar verloren is. Een zorgaanbieder licht toe: “We komen van het idee dat we van productdenken af moeten. Maar heel veel daarvan is toch weer in het systeem beland. Gaat ook over hoe je als organisatie zo veel mogelijk administratie kunt loslaten, maar nu is dat niet zo. Er is zo veel techniek in gekomen dat je een beetje de bedoeling kwijtraakt.” Dat men elkaar zou kunnen verliezen was een risico dat vooraf mogelijk al bekend was. Er is in meerdere gesprekken aangegeven dat het aanbestedingstraject tot 2.400 vragen heeft geleid voor de Nota van Inlichtingen2 en 3 rechtszaakaanspanningen in het aanbestedingstraject. Volgens gesproken medewerkers van de gemeente was dit een signaal dat er sprake was van een onduidelijke dan wel onvolledige aanbesteding. Het bevreemdt sommige gemeentelijke medewerkers dat dit aantal vragen er niet toe heeft geleid dat de aanbestedingsprocedure is herzien.

Toegenomen administratieve druk De complexiteit en alle toevoegingen resulteerden vervolgens juist – anders dan bedoeld - in een toegenomen administratieve druk, met name voor zorgaanbieders en bij gemeenten voor backofficemedewerkers en financials. Sommige backofficemedewerkers en financials spraken van een ‘chaos’ en dat zij administratief niet meer weten wat het begin en wat het einde is. Het overzicht is op momenten kwijt en men is constant bezig met brandjes blussen. Zorgaanbieders geven in gesprekken aan dat zij personeel hebben moeten aannemen om de extra administratieve lasten te kunnen uitvoeren. Bijvoorbeeld rond de accountantscontrole. Enkele citaten illustreren dit gevoel: • Uit een groepsgesprek: “De voorschotbetaling is afschuwelijk. We moeten elke aanbieder apart vooraf betalen. Soms zelfs per subsegment. Elke maand. Administratief een enorme draak. Dan heb je ook geen overzicht meer.” • Uit een groepsgesprek: “Het bevoorschotten heeft helemaal geen nut want je kijkt naar de realisatie. Net zo goed PxQ kunnen doen. Alles wat we er nu omheen rekenen is niet nodig.”

2

Een nota van inlichtingen is een door de opdrachtgever beantwoorde lijst met vragen, die zijn ingediend door partijen die willen meedingen in de aanbesteding. De vragen dienen opheldering te geven over onduidelijkheden in de aanbestedingsdocumenten. De antwoorden op de vragen worden publiek gedeeld, zodat iedere inschrijvende partij dezelfde informatie tot zich kan krijgen.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

26 van 57

•

•

Uit een groepsgesprek: “Extra complicerende factor is de bandbreedte. Vooral met afrekening maak je het weer ingewikkeld. Dat komt wel voort uit lumpsum denken. Binnen marge of 5 procent plus of min, afhankelijk van het segment, reken je dan niet af met de aanbieder. Ook een voorbeeld: Als je 80 plekken afspreekt en je begroot er als gemeente 10, maar als vervolgens blijkt dat alleen gemeente X daar 80 plekken heeft ingezet, dan moet die gemeente weer de andere gemeenten terugbetalen.” Uit een groepsgesprek: “Het lumpsum deel is wel duidelijk, maar alle wijzigingen maken het lastig. Als er bijv. een uitzondering komt dat we toch weer PxQ gaan betalen. Wat valt er wel onder en wat niet? Dat is onduidelijk. Moeten we product A opsplitsen in A en B. Soms is het product A naar product B. Ik loop hier echt vast. Je moet de hele tijd graven. En dan zit ik [nog dicht op de materie]. De collega’s die [er verder van af staan], die hebben de informatie niet eens. Of krijgen het via via doorgespeeld. Dan is het nog lastiger. Dan snap ik wel dat een aantal mensen zeggen dat ze het echt niet meer weten.”

Onduidelijke aanbestedingsprocedure leidde tot foutieve kostenberekeningen Dat veel zorgaanbieders en gemeentelijke medewerkers moeite hadden met de complexiteit van het berekenen van een gemiddelde plekprijs heeft ertoe geleid dat een aantal zorgaanbieders met een te lage prijs heeft ingeschreven op de aanbesteding. Dat wil zeggen: ze moesten diensten leveren tegen tarieven die niet op het leveren van die diensten berekend waren. Naast bovenstaande onduidelijkheden over de plekprijs waren er ook verschillende interpretaties over: • Opnemen van dagbesteding in de plekprijs: Veel aanbieders hebben dit niet opgenomen, maar er werd wel verwacht dat zij dagbesteding binnen de plekprijs konden realiseren. • Vervoer van en naar locaties: Idem als bij het opnemen van de dagbesteding. • Integraliteit: Is dit ontschotten in wetgeving en hulpverlening of enkel samenwerking tussen aanbieders? • Inzetten van niet-gecontracteerde aannemers is niet toegestaan, terwijl inzetten van zzp’ers wel mogelijk is. • Transactiekosten voor het opzoeken van samenwerking tussen zorgaanbieders. • Definitie van preventieve activiteiten en de kosten die hiervoor gemaakt moeten worden.

Foutieve kostenberekeningen leidden tot correcties in tweede lumpsumjaar Dat sommige aanbieders foutief hebben ingeschreven is een conclusie die PPRC ook trekt in haar rapport, nadat de plekprijzen voor het tweede lumpsum jaar waren gestegen en dit tot discussie tussen gemeenten en zorgaanbieders leidde. PPRC schrijft dat er sprake was van een onrealistisch eerste lumpsumjaar. Zorgaanbieders in de Achterhoek hanteerden te lage plekprijzen en er werden in de Achterhoek daardoor minder kosten gemaakt voor zorg en ondersteuning, vergeleken met de vorige PxQ-werkwijze. Dit kan volgens PPRC echter geen gevolg zijn van efficiënter werken na een dermate ingrijpende stelselwijziging, maar eerder 1) door onjuiste aannames en fouten in de eerste lumpsumperiode, 2) correctie voor een complexere zorgvraag en 3) compensatie voor aantoonbare kostenstijgingen. De correcties die zijn doorgevoerd door zorgaanbieders, met de reactie van de gemeenten en de SDA daarop, bepaalde echter in grote mate de sfeer en onderlinge verstandhouding in het tweede deel van het eerste lumpsumjaar. Hier gaat het volgende hoofdstuk nader op in.

3.4

Belangrijkste bevindingen

Dit hoofdstuk laat zien dat er vanuit de verschillende betrokken partijen begrip (en steun) is voor de achterliggende beweging die Sociaal Domein Achterhoek heeft gemaakt, waaruit de nieuwe

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

27 van 57

werkwijze voortkwam. Er is een besef dat de kosten voor zorg en ondersteuning beheersbaar moeten blijven en de achterliggende gedachten van samenwerking, partnerschap, zorgaanbieders in de kracht zetten en vertrouwen worden gedragen. De achterliggende visie wordt gedragen. Reflecterend op deze visie en dan met name op de uitwerking van de bekostigingssystematiek, komen er wel kanttekeningen naar voren die door alle drie partijen (gemeentelijke medewerkers, consulenten en zorgaanbieders) worden herkend en benoemd. Elk vanuit een eigen perspectief. Betrokkenen zijn het er gezamenlijk over eens dat met name de berekening van de lumpsum via de plekprijs een ontzettend ingewikkelde exercitie is geworden. Door het toevoegen van allerlei voorwaarden, controlemechanismen en uitzonderingen overzien veel betrokkenen de complexiteit van het systeem niet meer. Een veel genoemd argument is dat Wmo- en jeugdzorg complexe materie is met veel verschillende hulpvragen die wisselen in intensiteit en de beste behandeling. Deze vallen niet eenvoudig in een gemiddelde plekprijs te vangen. Zeker niet wanneer binnen dat tarief ook nog kosten voor samenwerking en preventie moeten worden opgenomen, met allerlei variabelen die gehuld zijn in onzekerheid. Gezamenlijk vragen velen binnen de drie partijen zich wel af of de werkelijke bekostigingssystematiek wel lumpsum is.

De wens voor controle heeft geleid tot het afrekenen van de ‘zorgproductie’ in dagen, wat meer doet denken aan PxQ dan aan lumpsum. Er lijkt in de Achterhoek een soort mengelmoes van verschillende bekostigingssystematieken te zijn ontworpen, waarvan enkele uitgangspunten elkaar tegenspreken. Bijvoorbeeld de wens voor administratieve lastenverlichting versus de (later toegevoegde) wens om controle te houden. In de praktijk heeft het ertoe geleid dat er bij zorgaanbieders, financiële en backofficemedewerkers van gemeenten juist sprake is een administratieve lastenverzwaring. Hoewel deze evaluatie niet al te gedetailleerd ingaat op het aanbestedingsproces, volgt uit deze evaluatie wel dat er ook interpretatiefouten zijn gemaakt, waarvan het belangrijkste gevolg is dat veel zorgaanbieders zich verrekend hebben en een foutieve inschrijving indienden. Dat de aanbestedingsprocedure als onduidelijk of zelfs onvolledig is ervaren blijkt onder meer uit het gegeven dat er 2.400 vragen zijn ingediend en 3 rechtszaken zijn aangespannen door aanbieders naar aanleiding van de aanbestedingsdocumenten. Het volgende hoofdstuk gaat in op de eerste inhoudelijke ervaringen met de nieuwe werkwijze en de samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten. Dat laatste is een belangrijke voorwaarde voor het goed functioneren van de gekozen bekostigingssystematiek.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

28 van 57

4

Uitvoering nieuwe werkwijze na inkoop

In dit hoofdstuk gaan we in op wat de algemene ervaringen zijn van alle betrokken partijen met de nieuwe werkwijze. Hiervoor blikken we eerst kort terug op de implementatie van de nieuwe werkwijze. Vervolgens beschrijven we hoe de verschillende partijen de onderlinge samenwerking ervaren en wat hier de belangrijkste knelpunten zijn.

4.1

Implementatie nieuwe werkwijze

Nieuwe werkwijze onvoldoende duidelijk op werkvloer In hoofdstuk 3 is omschreven dat de nieuwe werkwijze en met name de bekostiging volgens de verschillende partijen complex is. Er werd ook aangegeven dat de uitvoering, zowel bij zorgaanbieders als bij consulenten, in beperkte mate is betrokken gedurende het aanbestedingstraject. Dit wraakte zich vervolgens bij de implementatie van de nieuwe werkwijze en dit resulteerde in meerdere knelpunten. De algemene tendens is dat voor zowel zorgaanbieders als consulenten lange tijd (of nu nog) niet volledig duidelijk is geweest wat de nieuwe werkwijze precies inhoudt. Zowel consulenten als zorgaanbieders geven aan het gevoel te hebben dat de implementatie van de nieuwe werkwijze ‘met stoom en kokend water’ is gegaan. Een consulent zegt: “Vier weken voor de start wisten wij nog niet hoe het werkproces voor ons eruit ging zien. Dat heeft uiteindelijk een externe partij onderzocht. Dat was een soort basis om mee te starten, tenminste iets. En nu doen we het nog steeds daarmee, de werkwijze is niet verder doorontwikkeld.” Door de (ervaren) snelheid waarmee de nieuwe werkwijze intrede deed, is er volgens gesprokenen onvoldoende aandacht vooraf besteed hoe de nieuwe werkwijze zou uitpakken op de werkvloer.

Ook zorgaanbieders signaleren in de uitvoering dat de transformatie vooral op beleidsniveau is bedacht, maar onvoldoende is meegegeven aan de uitvoering: “Dit contract is op hoger niveau bedacht. Maar de mensen die het moeten doen, die zullen hier heel goed geschoold moeten worden, als je dit principe wil laten slagen. Als je bij 80% - 90% van de consulenten doorgaat op de oude voet, is er geen basis voor transformatie. Op hoog niveau gaat de sturing op financiën en minder zorgdagen, maar de transformatie vindt plaats tussen consulent en zorgaanbieder.”

Verschillende werkwijzen van gemeenten Een ander punt waar zorgaanbieders en consulenten tegenaan lopen in de implementatie van de nieuwe werkwijze zijn de verschillende werkwijzen van de gemeenten binnen het SDA. Dit kan zowel een gevolg zijn van de smalle implementatie, maar ook omdat Achterhoekse gemeenten gewend zijn lokaal een eigen werkwijze aan te houden, ondanks dat zij in de SDA verenigd zijn. Ondanks dat de gemeenten een gezamenlijke visie hebben opgesteld, verschillen zij in de uitvoering hiervan. Een lid van de MOSD licht toe: “Elke gemeente heeft zijn eigen politieke belang en afwegingen. Iedereen heeft dezelfde visie maar komt onderweg andere zaken tegen die de route bepalen. Dus de algemene route wordt ad hoc aangepast op individueel en lokaal niveau.” Het gevolg hiervan is dat gemeenten elk op een net iets andere wijze vormgeven aan de nieuwe werkwijze en zorgaanbieders dus niet een uniform proces kunnen hanteren voor elke gemeente in het SDA: “Ondanks afspraken blijven gemeenten het op hun eigen manier doen en hebben wij lijstjes per gemeente hoe ze het willen hebben.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

29 van 57

Consulenten merken juist dat zaken omtrent de nieuwe werkwijze op het overstijgende niveau door het SDA bepaald moeten worden. Besluitvorming op dit niveau duurt volgens hen lang, terwijl de zaken die door het SDA besloten worden van grote invloed zijn op hun dagelijks werk. Bijvoorbeeld door het uitblijven van een besluit over het al dan niet afschaffen van parallelle indicaties (waarover in paragraaf 4.3 meer) brengt veel onzekerheden met zich mee in hun dagelijkse werkzaamheden. Deze discussies op bestuurlijk niveau, zorgen ervoor dat het onduidelijk blijft voor de uitvoering wat de verwachtingen zijn.

4.2

Samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten

De partijen die in het Sociaal Domein Achterhoek actief zijn werken op verschillende niveaus met elkaar samen. De nieuwe werkwijze gaat sterk uit van partnerschap en samenwerking. In deze paragraaf wordt besproken hoe de samenwerking op de verschillende niveaus gaat en wat hierbij de knelpunten zijn. 4.2.1 Samenwerking op bestuurlijk niveau In de gesprekken met zorgaanbieders en verschillende partijen binnen het SDA kwam naar voren dat er met name op bestuurlijk niveau sprake is van veel discussie en een moeizame samenwerking. Dit komt de transformatie niet ten goede. In wat volgt wordt besproken hoe de relatie op dit moment wordt ervaren en wat als oorzaken hiervoor aangedragen wordt.

Spanningen op bestuurlijk niveau: relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders verslechterd De samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten komt op beleid- en managementniveau niet goed van de grond. Er wordt gesproken over verziekte onderlinge verhoudingen. Dit zijn directe gevolgen van de aanbestedingsprocedure, foutieve inschrijvingen, financiële discussies daarover en een halsstarrige houding van beide partijen nadien. Volgens zorgaanbieders was er vanaf het opzetten van de aanbesteding al geen sprake van samenwerking. Zorgaanbieders hebben het gevoel dat er niks met hun zorgen en vragen over onduidelijkheden is gedaan: “De gemeenten hebben zich gedurende het proces niks aangetrokken van de input van de zorgaanbieders. De gemeenten waren soms zelf ronduit arrogant in haar beantwoording op vragen tijdens het proces”. Ook hebben enkelen het gevoel dat er onredelijk is onderhandeld door het SDA: “Ze [inkoop] hebben ook gezegd dat onze prijzen omlaag moesten voor de aanbesteding en toen wij later met andere aanbieders gingen praten bleek dat we de goedkoopste waren. Wij hebben een goede prijs neergelegd en dan willen ze het onderste uit de kan halen. Dat is geen partnerschap.” De manier waarop naar cliënten is gecommuniceerd vanuit gemeenten dat er een nieuwe werkwijze kwam is ook een punt van onvrede bij zorgaanbieders.

Een aantal van hen had aangegeven graag te willen meedenken over de communicatie naar cliënten. Zij zijn hier uiteindelijk echter niet bij betrokken en merkten dat de brief die hierover verstuurd is bij cliënten voor veel onrust zorgde. “Er is meerdere keren gezegd dat we ook als aanbieders wilden meekijken in die brieven, want het zijn onze cliënten en wij weten hoe zo’n brief op hen overkomt. Dat gebeurde niet, dus vervolgens waren onze cliënten overstuur en moesten wij alsnog puinruimen.”

Gesprek over inhoud is niet mogelijk, gesprek over financiële tekorten werd afgehouden Na de implementatie van de nieuwe werkwijze bleek vervolgens bij een aantal zorgaanbieders dat zij met de afgegeven prijs in de aanbesteding financieel niet uitkwamen. Deze zorgaanbieders ervaarden hierna bij het aankaarten van de financiële problemen weinig begrip bij gemeenten:

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

30 van 57

“We hebben jongeren behandeld waar we 80.000 euro voor kwijt waren en daar kreeg je vervolgens 9.000 euro voor. En als je met de gemeente in gesprek wilde over hoe doen we dat nu, dan kregen we van de gemeente de reactie dat het ons probleem is. Om te vervolgen: ‘met deze aanbesteding hebben we de zorg afgekocht en jullie moeten doen wat nodig is’.” Ook bij andere onvoorziene gevolgen voelden zorgaanbieders zich niet begrepen: “Er zijn partijen die aan hebben gegeven dat ze er helemaal niet uitkomen met het tarief of dat ze hele andere clientèle krijgen dan wat ze geoffreerd hebben. Dan moet er een gesprek zijn, hoe komt dat? Bijna alle aanbieders zijn bereid om de boeken open te gooien en te laten zien: dit zijn onze kosten en dit zijn onze inkomsten. Maar zo ver komt het niet eens, ze horen alleen ‘Pietje wil meer geld’ en dat doen we niet.” Het is volgens zorgaanbieders lange tijd niet mogelijk geweest om gezamenlijk met het SDA tot een oplossing te komen voor financiële problemen. Veel zorgaanbieders ervaren een wantrouwen jegens hen en een halsstarrige houding van de gemeenten. Sommigen hebben het gevoel als zogenaamde ‘zorgcowboys’ te worden weggezet en zijn van mening dat in de discussie vanuit gemeenten de term ‘zorgondernemer’ een negatieve lading heeft gekregen.

En omdat de discussies blijven hangen op het financiële lukte het ook niet om in gesprek te gaan over de inhoudelijke transformatie.

Herijking plekprijzen zorgt voor nieuwe druk op de samenwerking Een ander punt dat de, tot dan toe al niet zeer goede, verhoudingen verder onder druk heeft gezet was de herijking van de plekprijzen ten opzichte van het eerste contractjaar. Zorgaanbieders hebben (achteraf bevestigd) een te lage prijs afgegeven voor het eerste jaar van de nieuwe werkwijze. Toen zij in april hun prijzen konden indexeren hebben zorgaanbieders een aanzienlijke prijsverhoging doorgevoerd. Zorgaanbieders geven aan dat dit noodzakelijk was, dat zij hiermee onder andere een marge inbouwen voor de risico’s die de nieuwe werkwijze voor hen met zich meebrengt. “Nu we gaan herijken zijn ze [SDA] verbaasd dat er een grote prijsverhoging komt. Dat zijn wij [zorgaanbieders] niet, ten eerste er is inflatie en ten tweede wij gaan risico inbouwen omdat ze bij de gemeente geen ruimte daarvoor hebben anders.” Voor het SDA kwam dit als een verrassing. De beslissing over het al dan niet goedkeuren van de indexatie is vervolgens een aantal keer uitgesteld. Ook is dit niet ten goede gekomen aan de relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders. Ook vanuit het SDA wordt dit erkend: “Er moet kou uit de lucht bij zorgaanbieders. We moeten terug naar de tekentafel. Na het besluit over akkoord op herijkte tarieven. Daar kijken partners naar uit.

Daarna kunnen we weer met elkaar om de tafel als nieuwe start.” Zorgaanbieders geven echter aan dat er eerst gewerkt moet worden aan het verbeteren van de samenwerking met het SDA voordat er daadwerkelijk sprake kan zijn van transformatie: “De gemeente denkt nu: we hebben herijkt, ze [zorgaanbieders] hebben het geld dus ze moeten nu als een gek gaan transformeren. Maar volgens mij is het andersom. We moeten het hebben over hoe we tot een partnerschap kunnen komen en vanuit daar samen gaan transformeren.” Risico is daarbij dat ook in 2024 weer een herijking van de plekprijzen plaatsvindt.

Weerstand tegen één indicatie per cliënt bij zorgaanbieders en consulenten In oktober 2023 zijn het SDA en de zorgaanbieders tot overeenstemming gekomen over de herijking van de plekprijzen. Echter zijn zorgaanbieders er niet gerust op dat de relatie met het

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

31 van 57

SDA nu in rustiger vaarwater komt. Zoals het nu is besloten mag er namelijk vanaf 1 januari 2024 niet langer met parallelle indicaties gewerkt worden. Dit betekent dat elke cliënt in het SDA nog slechts één indicatie mag hebben. Dit is zoals in de contracten tussen SDA en zorgaanbieders bij de aanbesteding is afgesproken. Als cliënten verschillende typen ondersteuning nodig hebben en deze niet door één zorgaanbieder geleverd kunnen worden, is het de bedoeling dat zorgaanbieders dit onderling regelen. Van zorgaanbieders wordt verwacht dat zij in deze gevallen de extra benodigde zorg voor een cliënt zelf inkopen bij een andere zorgaanbieder en hierover onderling afspraken maken. Hier is zowel bij zorgaanbieders als bij consulenten weerstand tegen. Consulenten zijn tegen afschaffing omdat er onvoldoende maatwerk mogelijk is bij afschaffing en zorgaanbieders omdat zij de consequenties aan de voorkant niet hebben overzien. Zij hebben bijvoorbeeld niet de juiste samenwerkingspartners, moeten tegen hoger tarief inkopen dan zij zelf ontvangen en hebben een segment niet gewonnen waardoor ze dat bij een andere partij moeten inkopen terwijl ze het ook zelf in huis hebben. Voor zorgaanbieders betekent het afschaffen van parallelle indicaties dat zij voor alle huidige cliënten met dubbele indicaties afspraken moeten maken met andere zorgaanbieders.

Dit kan om grote aantallen gaan: “We hebben 500 cliënten en bijna een derde heeft een parallelle indicatie bij 50 verschillende aanbieders. Dus als ze dat echt gaan doorvoeren dan hebben we daar nog veel gesprekken over te voeren.” Voor nieuwe cliënten vergt dit van zorgaanbieders dat zij goed zicht hebben op welke andere aanbieders er zijn om eventuele samenwerkingen aan te gaan. Een deel van de zorgaanbieders geeft aan dit overzicht niet te hebben en dat dit een te grote vraag is aan hen: “Ik ga er niet aan meewerken. Dit is echt onbegonnen werk. We weten niet welke partij wel of niet gecontracteerd is [door het SDA] en welke producten zij aanbieden.” Daarnaast brengt deze vorm van samenwerking voor zorgaanbieders aanvullend risico (en administratie) met zich mee. Zorgaanbieders geven namelijk aan dat als zij een andere partij betalen voor het uitvoeren van zorg, zij ook verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit die wordt geleverd. Dit betekent dat zij controles hierop moeten gaan uitvoeren. En dat komt volgens zorgaanbieders niet ten goede aan onderlinge samenwerking: “Dat is een dooddoener voor samenwerking, want zodra je iemand gaat betalen moet je ze ook controleren.

Doet die andere aanbieder wat hij moet doen, leveren ze kwaliteit? Ook het feit dat zorgaanbieders onderling prijsafspraken moeten gaan maken en bedenken hoe zij informatie over cliënten uitwisselen komt volgens zorgaanbieders niet ten goede aan de samenwerking en de zorg voor de cliënt: “Dan ben je veel meer bezig met bedrijfsvoering en prijsafspraken maken in plaats van dat je het kan hebben over een gezamenlijke aanpak voor de inhoud. Dat is de paradox.” Het is niet zo dat zorgaanbieders de beweging om cliënten zo veel mogelijk onder te brengen bij één zorgaanbieder niet onderschrijven. Ook zij kunnen zich hierin vinden, maar willen dat voor de cliënten waarbij dit nodig is de mogelijkheid blijft om wel te werken met parallelle indicaties. Ook lijkt voor aanbieders niet duidelijk dat zij bij inschrijving op de aanbesteding getekend hebben voor één indicatie per cliënt en wat dit inhield: “Bijvoorbeeld ook bij het stoppen met parallelle indicaties, dat wordt gewoon doorgedrukt. Er is geen overleg over geweest hoe dat eruit moet komen te zien.” Meer over de impact van het niet kunnen inzetten van parallelle indicaties in hoofdstuk 5.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

32 van 57

Geen begrip voor bedrijfsvoering over en weer Zorgaanbieders en gemeenten hebben beiden het gevoel dat de andere partij geen begrip heeft voor hun bedrijfsvoering en risico’s die zij lopen. Zoals hierboven beschreven vinden zorgaanbieders dat er door SDA geen rekening is gehouden met de praktische uitvoerbaarheid van plannen voor zorgaanbieders. Voorbeelden hiervan zijn de administratie en extra bedrijfsvoering die samenwerking onderling met zich meebrengt voor zorgaanbieders. En ook het bekostigingssysteem zorgt voor extra administratiekosten, omdat zorgaanbieders de lumpsumbekostiging voor hun financiële verantwoording terug moeten rekenen naar uren: “Lumpsum brengen ze [het SDA] terug naar dagprijzen. Dat is je totale verantwoording naar het SDA. Maar daar kom je zelf bij je eigen accountants en onderling niet mee weg.” Gemeenten ervaren tegelijkertijd dat zorgaanbieders ook moeten onderschrijven dat zorg en ondersteuning efficiënter moet. En dat hier gezamenlijk een oplossing voor gezocht moet worden. Ook zien gemeenten dat zorgaanbieders soms niet altijd goed de eigen administratie bijhouden en er hierdoor onnodig geld uitgegeven wordt. Gemeenten betalen namelijk voor elke dag dat een cliënt in zorg is. Dit is vanaf het startbericht van de zorgaanbieder tot het eindbericht en onafhankelijk van hoeveel dagen een zorgaanbieder daadwerkelijk zorg levert.

Gemeenten zien dat zorgaanbieders soms een startdatum opgeven ver voordat de zorg daadwerkelijk van start gaat. Ook wordt het dossier van een cliënt bij zorgaanbieders soms pas afgesloten lang nadat het behandeltraject eigenlijk is afgerond. Zorgaanbieders laten het dossier open staan terwijl enkel nog een kleine handeling verricht dient te worden. Doordat dit soort situaties spelen wordt er al snel naar de financiën gekeken, hetgeen de discussie tussen beide partijen op dit niveau verhardt. 4.2.2 Samenwerking op uitvoering Ondanks dat er op bestuurlijk-/managementniveau veel onvrede is, is de samenwerking op het niveau van de uitvoering volgens zowel consulenten als zorgaanbieders goed. En ook met contractmanagers van het SDA zijn de relaties over het algemeen op persoonlijk niveau goed.

Relatie tussen zorgaanbieders en consulenten goed Zorgaanbieders en consulenten weten elkaar over het algemeen goed te vinden en zijn te spreken over de onderlinge samenwerking: “We hebben goed contact met Wmo consulenten, laagdrempelig, ze zijn goed bereikbaar en meedenkend bij vragen.” Dit is wel het beeld met name bij organisaties die al langer actief zijn in de Achterhoek. Deze worden goed gevonden door consulenten en hebben goed contact over en weer. Echter geven enkele aanbieders aan nog minder bekend te zijn: “De samenwerking met gemeenten waar we al langer mee samenwerken is prima. De samenwerking met gemeenten waar we (relatief) nieuw zijn verloopt slecht. Een paar jaar na gunning weten consulenten kennelijk nog steeds niet dat we aanbieder zijn van integrale ondersteuning in hun gemeente. En dat is teleurstellend.” Ook consulenten zelf geven aan met bepaalde zorgaanbieders betere relaties te hebben dan met anderen en vaak naar bekende zorgaanbieders te verwijzen: “Je verwijst meestal toch naar zorgaanbieders waarvan je weet: die zijn goed en die pakken het goed op. De lijntjes tussen consulenten en zorgaanbieders liggen er vaak al.”

Zorgaanbieders en consulenten betichten elkaar ervan volgens oude werkwijze te werken Zorgaanbieders geven aan dat consulenten soms te veel nog op de stoel van de zorgaanbieder gaan zitten. Zoals in paragraaf 4.1 al beschreven, vindt een deel van de zorgaanbieders dat consulenten te veel bezig zijn met het ‘hoe’, de invulling van de ingezette hulp. Ook zijn de

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

33 van 57

doelen die consulenten formuleren volgens zorgaanbieders niet altijd concreet genoeg en haalbaar: “Vaak is het probleem niet volledig beschreven en het resultaat niet concreet afgebakend omschreven. Er worden dan te vage en te brede opdrachten aan ons als zorgaanbieder gesteld waardoor wij gaan zwemmen.” Consulenten geven aan dat het voor hen onmogelijk is om helemaal geen invloed uit te oefenen op de wijze waarop doelen bereikt worden: “Er is niet 1 aanbieder die daarvoor [sociale vaardigheden verbeteren] allerlei verschillende typen zorg aanbiedt. Wij moeten dus wel bedenken dat een kind misschien baat zou kunnen hebben bij PMT om te beslissen dat je een kind aanmeldt bij een aanbieder die dat biedt.” Bovendien zien consulenten in complexe casussen dat het nodig is dat zij een regierol innemen, en dus ook mee beslissen over het ‘hoe’: “In complexe casussen moeten er zo veel verschillende gesprekken gevoerd worden, dat je weer op de regie gaat zitten. Het moet omdat je ziet dat het anders niet goed gaat. Dan ben je niet alleen maar meer opdrachtgever.” Ook signaleerden zorgaanbieders in de periode direct na de overgang naar de nieuwe werkwijze dat consulenten nog op de oude wijze werkten: “In het begin hadden we dat consulenten belden en zeiden: ‘ik wil dit product afgeven’. Dan moesten wij zeggen: ‘zo werken wij niet meer’.

Ze hebben het bij de gemeente in twee dagen uitgelegd gekregen, maar ik denk dat er grote kennisachterstand is.” In de loop van het eerste lumpsumjaar is volgens zorgaanbieders dit wel verbeterd, maar komen zij nog steeds dergelijke situaties tegen. Consulenten geven op hun beurt aan dat ook zorgaanbieders nog niet altijd volledig volgens de nieuwe werkwijze werken. Zo zien zij dat indicaties veelal terug worden gerekend naar uren door zorgaanbieders: “Er wordt nog steeds in uren gewerkt en gerekend. Dat zal ook te maken hebben met hun [zorgaanbieders] administratie, maar ook naar cliënten wordt het zo benoemd. En dat is niet meer het geval in de nieuwe werkwijze. Wij beschikken zonder uren.” Consulenten zien dat een deel van de zorgaanbieders uitgaat van het gemiddelde aantal uren waarmee zij hebben gerekend voor de plekprijzen. Zorgaanbieders worden niet geprikkeld om meer zorg te leveren dan dit gemiddelde, omdat dit betekent dat zij dan ook cliënten met lichtere zorgvragen moeten hebben om dit te compenseren. Deze conflicterende belangen van zorgaanbieder, gemeente en cliënt worden soms letterlijk uitgesproken door zorgaanbieders: “De klant voelt zich bezwaard om meer uren te vragen, omdat de zorgaanbieder zegt dat andere klanten dan minder uren krijgen. Als uitvoerende medewerker van de gemeente zit je daar tussenin.

Wij krijgen de ene opdracht mee en de zorgaanbieder een andere.”

Relatie tussen zorgaanbieders en contractmanagers goed, maar weinig ruimte Over de relatie met individuele contractmanagers zijn zorgaanbieders over het algemeen positief. Zorgaanbieders hebben veelal het gevoel dat zij zaken waar zij tegenaan lopen aan kunnen kaarten en hier goede gesprekken over kunnen voeren. Het probleem is echter dat contractmanagement gebonden is aan de afspraken uit de aanbesteding en kan weinig flexibiliteit bieden om tegemoet te komen aan de zorgen van de aanbieders: “Met de personen is niks mis. Ik heb goede gesprekken en discussies met ze [contractmanagement] gevoerd. Maar uiteindelijk zeggen ze: ik kan geen kant op dit is nou eenmaal het beleid. Hier hebben jullie een contract voor getekend, dus jullie moeten dit gewoon gaan uitvoeren.” Daarnaast hebben enkele zorgaanbieders de gesprekken met contractmanagers wel als negatief ervaren: “Wij geven onze grenzen aan en dan komt de contractmanager. Met [twee gemeenten] heb ik

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

34 van 57

wel nare ervaringen gehad. Dat een contractmanager aangaf: ‘Mag ik je even herinneren aan je zorgplicht of aan je acceptatieplicht.’ Dan denk ik: we zitten toch in een samenwerking? Zo praat je toch niet met mij. Dat verziekt de sfeer. De hele sfeer is wel een beetje verziekt door de nieuwe inkoop en dat is super jammer.”

Door lumpsum is het moeilijker geworden om te monitoren Het contractmanagement vanuit het SDA wordt op verschillende wijzen bemoeilijkt. Ten eerste doordat gemeenten verschillende werkwijzen behouden. Dit betekent extra administratieve lasten en een gebrek aan overzicht ook voor de backoffice en de financials. Ook voor consulenten is het moeilijker om te monitoren wat er exact gedaan wordt door zorgaanbieders, dit is inherent aan de nieuwe werkwijze met brede productcodes. Toch zouden consulenten graag meer grip willen. Ten tweede is sturing op resultaten nog niet mogelijk omdat er nog geen indicatoren zijn aan de hand waarvan deze gemonitord kunnen worden: “De doelstellingen staan wel goed op papier, staat iedereen achter. Maar die vertaling naar kpi’s mist.” Hiervoor is een bouwgroep samengesteld bestaande uit verschillende partijen, waaronder ook zorgaanbieders. Over de samenwerking in de bouwgroep is men positief: “Om resultaten te kunnen meten moet je eerst bedenken hoe je dat gaat doen. Daarvoor is een bouwgroep gemaakt. In die bouwgroep zitten we allemaal door elkaar, zorgaanbieders, contractmanagers, financial controllers. Wij hadden een hele actieve groep, met leuke mensen van de gemeente en andere partijen.

Dan ben je in partnerschap iets aan het bouwen waarmee je op resultaten kan sturen.” Uiteindelijk zijn hier echter nog geen concrete bouwstenen gekomen aan de hand waarvan resultaten gemeten kunnen worden. Dit wordt door zowel de backoffice als contractmanagement en zorgaanbieders onderschreven. • De backoffice: “Bij het begin van de aanbesteding moesten er kpi’s komen. […] Daar is toen de brede monitoring uit gekomen. Dat is breder dan een set kpi’s. Uit de brede monitoring moet een evaluatieformulier komen. Maar dan moet je aan de toegang uitleggen wat ze moeten vragen. De toegang heeft nog onvoldoende besef wat er uit de monitoring moet komen. Dat zou nog verder handen en voeten moeten krijgen.” • De backoffice: “Wij verliezen het overzicht. Je hebt geen grip meer op wat er gebeurt. Als je niet evalueert of de zorg goed is geregeld en of resultaten zijn behaald, dan kun je niet sturen.” • Zorgaanbieders: “De kpi’s zijn nog niet concreet geworden. Het is ook niet meer duidelijk hoe je de productieverantwoording moet indienen, het is eerder onduidelijk geworden.” • Contractmanagement: “Alle gemeenten willen werken met een evaluatieformulier: alleen Aalten doet dit, de rest niet. Hoe bepaal je dan doelen? Er moeten SMART doelen geformuleerd worden, dat gebeurt allemaal niet. Wat kan je dan evalueren?” 4.2.3

Belangrijkste knelpunten die uit de samenwerking naar voren komen

Knelpunten in samenwerking voornamelijk op bestuurlijk niveau De voornaamste knelpunten in de implementatie van de nieuwe werkwijze en de samenwerking tussen de verschillende partijen liggen op bestuurlijk niveau. Zorgaanbieders geven aan dat de sfeer op dit niveau zodanig slecht is dat hier eerst verbetering in moet komen voordat samen verder gegaan kan worden met de transformatie van de het sociaal domein: “We kunnen niet verder in dit systeem als het vertrouwen niet is hersteld, als er zo een grote afstand is tussen gemeente, aanbieders en inwoners.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

35 van 57

Hieronder volgt een opsomming van de voornaamste knelpunten: • De discussie tussen aanbieders en het SDA is in het eerste jaar te veel financieel gestuurd geweest. Er is veel te doen geweest over zorgaanbieders die het financieel gezien moeilijk hebben sinds de nieuwe werkwijze en ook over de herijking van de plekprijzen voor het nieuwe contractjaar. Hierdoor komt men niet toe aan gesprekken over de inhoud. • Momenteel loopt de discussie over het doorzetten van één indicatie per cliënt. Zowel zorgaanbieders als consulenten geven aan dat dit niet werkbaar is en voelen zich niet altijd gehoord. • Samenwerking tussen zorgaanbieders wordt afgedwongen, maar is praktisch gezien complex, levert extra administratieve lasten op en is niet altijd wenselijk volgens zorgaanbieders. • Zorgaanbieders voelen weinig begrip vanuit de gemeenten voor hun bedrijfsvoering. • Het contact tussen zorgaanbieders en consulenten is goed, maar consulenten weten nog niet alle zorgaanbieders te vinden. • Consulenten proberen soms nog te veel invloed uit te oefenen op de zorg die een zorgaanbieder inzet. Dit is echter bij complexe problematiek ook niet altijd te voorkomen. • Er is weinig ruimte in de contracten. Zorgaanbieders kunnen bij contractmanagement terecht met zorgen en problemen, maar contractmanagers kunnen hen hierin niet tegemoetkomen.

• Gemeenten zien nog niet dat zorgaanbieders bezig zijn met innovatie. • Monitoring en sturing op resultaten komt nog weinig van de grond. Doordat er geen kpi’s zijn om dit te meten kan men hierover niet in gesprek gaan.

4.3

Belangrijkste bevindingen

De ervaring van bijna alle gesprokenen met de nieuwe werkwijze is dat de visie nog niet voldoende in de praktijk naar voren komt, doordat de implementatie tekort heeft geschoten. De nieuwe werkwijze is met name op een hoger abstractieniveau bedacht. Vrijwel alle geïnterviewden geven aan dat er te makkelijk is gedacht over de implementatie van sommige onderdelen. Bijvoorbeeld bij complexe problematiek: dit vereist meer betrokkenheid van de consulent en daarin is het ‘wat’ van de consulent niet los te zien van het ‘hoe’ van de zorgaanbieder, geven consulenten aan. Neem daar bij dat 8 gemeenten anders werken en dat er veel onduidelijkheden nog bestaan over de nieuwe werkwijze ook binnen de toegang. Langzaamaan gaat dat wel beter, maar de vraag is of de gehele visie wel in de praktijk haalbaar is en of er niet meer en beter nagedacht had moeten worden over de gevolgen voor de praktijk. Mede door de hierboven genoemde punten staat de samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten onder druk. De discussie tussen zorgaanbieders en het SDA is sterk financieel gestuurd de afgelopen contractperiode wordt door alle gesprokenen aangegeven. Hierdoor is sprake van een verziekte sfeer en gebrek aan vertrouwen zowel bij gemeenten als bij zorgaanbieders, vooral op management en bestuurlijk niveau.

Contacten tussen zorgaanbieders enerzijds en consulenten en (over het algemeen) CLM’ers anderzijds worden wel als positief beoordeeld. Om gezamenlijk verder te kunnen werken aan de transformatie is het vanuit verschillende perspectieven eerst nodig dat de relaties op bestuurlijk niveau worden verbeterd.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

36 van 57

5

Resultaten

Sociaal Domein Achterhoek definieerde zes verschillende resultaatgebieden waar de nieuwe werkwijze een bijdrage aan moet leveren. Dit zijn achtereenvolgens 1) een dekkend zorglandschap, 2) cliëntperspectief met cliëntvraag voorop, 3) minder aanbieders, 4) financiële doelen, 5) inhoudelijke transformatie (meer preventie, samenwerking) en 6) kwaliteitsverbetering (resultaatgerichte zorg). Hieronder wordt per resultaatgebied aangegeven wat de resultaten tot nu toe zijn.

Bij het lezen van dit hoofdstuk moet in het achterhoofd gehouden worden dat de nieuwe werkwijze pas een jaar van start is en gedurende negen maanden na ingang van de contracten er nog een overgangsperiode gold. De resultaten die hier staan beschreven zijn voortgekomen uit een gestructureerde analyse van de gesprekken met ± 120 dagelijks betrokkenen bij zorgaanbieders, consulenten van de toegang en medewerkers van gemeenten. Gedurende deze evaluatie is op verschillende manieren gezocht voor een aanvullende cijfermatige onderbouwing van de resultaten. Mede vanwege de overgangsperiode zijn de cijfers tot nu toe nog niet betrouwbaar genoeg om in deze evaluatie opgenomen te worden.

5.1

Dekkend zorglandschap

Onder een dekkend zorglandschap verstaan de gemeenten dat alle benodigde typen zorg in de regio Achterhoek voorhanden zijn, er voldoende zorgcapaciteit is en er overal in de Achterhoek dekking (ook per gemeente) is.

Op papier een dekkend zorglandschap, wel kanttekeningen in de praktijk Uit de interviews met consulenten en groepsgesprekken met medewerkers van gemeenten komt naar voren dat uit de inkoop op papier een dekkend zorglandschap aanwezig is. Iedere zorgaanbieder kon afvinken welke vorm van zorg of ondersteuning zij konden bieden. In de selectieprocedure is vervolgens gekeken naar de ‘lokale binding’, ofwel de wijze waarop de zorgaanbieder de ondersteuning aan de cliënt en zijn netwerk zo nabij mogelijk weet te organiseren en af te stemmen op de lokale voorzieningen. Op basis van de selectie en de aanbestedingsprocedure is op papier voor het gros van de cliënten een dekkend zorglandschap aanwezig. Vormen van ondersteuning die op dit moment nog wel gemist worden zijn 1) verslavingszorg, 2) ondersteuning voor mensen met een multiculturele achtergrond en 3) zorg voor ouderen met dementie. Er wordt aangegeven dat via individuele overeenkomsten (IO’s) wel afspraken met zorgaanbieders kunnen worden gemaakt die niet gecontracteerd zijn. Als voorbeeld wordt het inschakelen van Tactus Verslavingszorg via een IO genoemd als een ‘omweg’ om toch verslavingszorg in te kunnen zetten wanneer nodig. Dit lost de meeste knelpunten op. In de dagelijkse praktijk lopen consulenten echter tegen problemen aan, waardoor zij twijfelen over de werkelijke (geografische) dekking van het zorglandschap.

Met name in de landelijke gemeenten in Oost-Achterhoek loopt men tegen praktische problemen aan. Enkele van deze problemen versterken elkaar. Uit de interviews komen de volgende punten naar voren:

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

37 van 57

•

•

•

•

De invloed van het niet mogen verstrekken van parallelle indicaties. Zoals in het vorige hoofdstuk aangegeven zijn het niet mogen verstrekken van parallelle indicaties een belangrijk knelpunt. Volgens de nieuwe werkwijze dient een penvoerder/hoofdaannemer eventuele onderaannemers te betrekken bij het behandelen van een hulpvraag. Het komt voor dat hoofdaanbieders niet altijd beschikken over de juiste onderaannemers in iedere gemeente of niet voor alle vormen van ondersteuning gecontracteerd zijn. In deze gevallen wordt door consulenten toch sneller gezocht naar een partij die wel alles in huis heeft, waarbij een langere reistijd soms voor lief wordt genomen. Er zijn incidenten genoemd waarbij cliënten van Didam naar Boekelo (bij Enschede) werden vervoerd omdat dit anders niet uit kwam met de indicatie. Dit wordt zowel door zorgaanbieders als consulenten als zeer hinderlijk ervaren. Een consulent licht toe: “Het is moeilijk te verkopen naar onze inwoner dat er geen parallelle indicatie mag lopen. Stel je woont in Aalten en hebt een zorgaanbieder die uit Doetinchem komt. Dan komt een vraaguitbreiding. Dan kan het voorkomen dat er alleen een locatie van diezelfde zorgaanbieder is in Oude IJsselstreek.

Terwijl er vlak naast de deur een plaats vrij is bij een andere zorgaanbieder in Aalten die de uitbreiding ook kan bieden.” Een grotere zorgaanbieder die zowel begeleiding als behandeling kan bieden, maar niet op beide onderdelen is gecontracteerd geeft aan dat zij dan wel begeleiding mogen bieden, maar voor behandeling vervolgens een onderaannemer tegen een tarief moeten aannemen wat voor hen niet uit kan. Terwijl op hetzelfde moment in de organisatie ook een behandelaar in dienst is, die deze werkzaamheden ook prima zou kunnen uitvoeren. Kleinere aanbieders zeggen in interviews dat zij zien dat sommige cliënten die zij voorheen wel zagen (bijvoorbeeld voor onderzoek) niet meer bij hen worden geplaatst omdat zij bijv. niet gecontracteerd zijn voor onderzoek en grotere partijen dit vaker wel onder één dak hebben. Aanbieders zeggen zorg te kunnen leveren, maar kunnen dit niet altijd en er is niet beoordeeld op reistijd. Consulenten geven aan dat gecontracteerde zorgaanbieders niet altijd in iedere gemeente de hulp kunnen leveren waarvan op papier staat dat zij dit (regionaal) wel zouden moeten kunnen. Deze problematiek speelt met name bij betrokkenen uit gemeenten die verder van Doetinchem liggen, bijvoorbeeld Aalten, Oost-Gelre of Berkelland. Zij beklagen zich over een grote reistijd voor hun cliënten. Een consulent licht toe: “Er zijn minder aanbieders.

Ik zag laatst weer een aanbieder die alles had aangevinkt bij de aanbesteding. Maar die kunnen die zorg gewoon niet leveren. Vooral de grotere spelers zeggen heel veel te kunnen. Maar dat blijkt niet altijd het geval. En ook de afstand is daarin niet meegenomen. Vanuit OostGelderland moet je dan naar Doetinchem omdat er te weinig aanbieder zijn voor jeugd. Als gemeenten zijn we schaakmat gezet. Als regio ga je contracten aan met zorgaanbieders, maar vervolgens kunnen zorgaanbieders bepalen wie ze toelaten.” Zorgaanbieder geven aan niet alle cliënten geplaatst te krijgen. Door de problemen met de gemiddelde tarieven noemen zorgaanbieders dat zij niet altijd alle cliënten nog geplaatst krijgen op de voor de cliënt beste plaatsen. Zorg is gericht op resultaten halen, maar financiering is gebaseerd op gemiddelden. Opschalen doet men door de gemiddelde prijzen en bijbehorende onzekerheid liever niet. Zeker niet wanneer zij voor het inzetten van onderaannemers hogere tarieven moeten betalen, die hoger zijn dan het eigen gemiddelde tarief. Door externe ontwikkelingen, zoals bij de jeugdbescherming, krijgen gemeenten vaker te maken met het vinden van plekken voor complexe hulpvragen. Jeugdbescherming verwijst vaker door naar gemeenten omdat zij vaker hulpvragen afschalen. Deze jongeren hebben vaker een intensievere hulpvraag dan gemiddeld. Voor deze jongeren is het soms zoeken

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

38 van 57

direct een goede plek te vinden. Een consulent licht toe: “Door afschalen bij jeugdbescherming neemt de druk bij ons team toe omdat wij al die taken moeten oppakken. En dat wat we naar de jeugdbescherming willen krijgen we er niet heen.”. Bij de Wmo is een genoemd voorbeeld waardoor het moeilijk is om plekken te vinden dat zorgaanbieders (bijvoorbeeld de nietgecontracteerde) vaker mensen met een Wlz-indicatie aannemen om plekken op te vullen, maar ook omdat dit als minder ‘rompslomp’ ervaren wordt. De uitstroom onder Wlz-cliënten is veel lager dan onder Wmo-cliënten waardoor er minder plaatsen beschikbaar zijn voor Wmo-cliënten die intensievere zorg nodig hebben in de Achterhoek.

Consulenten zien toename wachtlijsten (vooral bij jeugd) door minder passende plekken Een gevolg van de bovenstaande punten is dat in sommige gemeenten de wachtlijsten volgens consulenten toenemen. Sommige cliënten nemen geen genoegen met een langere reistijd of hebben de voorkeur voor een lokale aanbieder omdat zij hier een beter gevoel bij hebben. Als er bij deze aanbieders minder plekken zijn en met andere aanbieders geen klik is, nemen de wachtlijsten voor zorgaanbieders waar cliënten graag naartoe willen, toe. Een oplossing waar in de praktijk toch vaak naar wordt gegrepen is het inzetten van IO’s om zodoende via een omweg toch de gewenste aanbieders in te kunnen zetten. Een zorgaanbieder die niet gecontracteerd is voor een bepaald subsegment geeft ook aan “Voor de aanbesteding zijn geen Wmo-consulenten gecontacteerd, het voelt alsof het van bovenaf is gestuurd. Niet op de praktijk gebaseerd. Zelfde consulenten waren geschrokken dat wij niet gegund waren.” Een consulent van de gemeente geeft aan: “Ik ben ook vaak met contractmanagement in overleg met aanbieders en dan gaan we toch weer constructies bouwen. Ik ben van de inhoud en ga voor het belang van het ene kind waar ik dan mee bezig ben. Maar eigenlijk is het heel vreemd dat we het zo doen. Het lijkt alsof het minder maatwerk is geworden.” Wanneer we kijken naar verschillen tussen segmenten hierin.

dan is bij segmenten waarin wonen een rol speelt met name van belang dat er lange wachtlijsten zijn en niet iedereen daardoor snel een plek kan krijgen. En zeker niet altijd dicht bij huis. In de segmenten waarbij zorg op locatie wordt geboden speelt vooral reistijd een rol.

5.2

Cliëntperspectief

Centraal in het doel cliëntperspectief is dat de cliëntvraag voorop staat, met aandacht voor de menselijke maat. De inwoners moeten betrokken zijn bij het bepalen hoe ondersteuning tot stand komt. Vanwege de beperkte doorlooptijd van het onderzoek was het niet mogelijk om cliënten te benaderen. Binnen gemeenten wordt het cliëntperspectief niet gestructureerd in kaart gebracht en gemonitord met betrekking tot de segmenten in deze contracten. Daarom is het cliëntperspectief uitgevraagd bij de consulenten en zorgaanbieders. Hen is gevraagd in hoeverre cliënten iets gemerkt kunnen hebben van de stelselwijziging, positief dan wel negatief. Bij de resultaten rond het cliëntperspectief moet onderscheid gemaakt worden tussen twee typen cliënten: 1) de nieuwe cliënten die enkel onder de nieuwe werkwijze hulp en ondersteuning kregen en 2) de bestaande cliënten die de overgang van de oude naar de nieuwe werkwijze hebben meegemaakt.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

39 van 57

Om het cliëntperspectief in beeld te brengen vanuit het oogpunt van de cliënten zelf zijn aan de acht betrokken gemeenten de resultaten van de jaarlijkse verplichte cliëntervaringsonderzoeken opgevraagd. Eén gemeente kon deze al opleveren, de andere gemeenten hadden deze resultaten nog niet publiekelijk beschikbaar. Daarna bleken de resultaten van deze onderzoeken niet geschikt voor deze evaluatie, omdat veel van de onderzoeken ook gaan over ondersteuning die buiten deze nieuwe werkwijze vallen (bijvoorbeeld hulp bij het huishouden). Hierdoor is het cliëntperspectief gebaseerd op de ervaringen van betrokken professionals en zorgaanbieders.

Sommige cliënten en naasten zijn afhankelijk van advies consulent of zorgaanbieder Voor de nieuwe cliënten is van belang dat hun cliëntvraag voorop staat met aandacht voor de menselijke maat. Uiteindelijk moeten zij betrokken worden bij hoe de hulp tot stand komt. Uit de gesprekken met consulenten en zorgaanbieders komt naar voren dat de cliënt altijd in het keukentafelgesprek wordt meegenomen in de beschikbare opties. Wel is het hun ervaring dat veel cliënten zelf het overzicht niet hebben welke zorgaanbieders of welk type ondersteuning gewenst is. Zij zijn voor een groot deel afhankelijk van de expertise en ervaringen van de consulenten en/of de zorgaanbieders. Of de regie in de praktijk altijd bij de klant ligt is om logische redenen dan ook maar de vraag.

Cliënten die langere tijd in zorg zitten zullen niet veel gemerkt hebben Rond de bestaande cliënten die de overgang naar het nieuwe systeem meemaakten zijn de geluiden wisselend. Over het algemeen zijn consulenten en zorgaanbieders het eens dat de cliënten bij wie er onder aan de streep niets veranderde aan de begeleiding of ondersteuning, zij niet veel gemerkt zullen hebben van de stelselwijziging. Vooral voor cliënten die een vaste begeleider of behandelaar hebben is de vertrouwensband met deze persoon belangrijk om resultaten te halen. Zolang deze band niet verstoord werd zal er weinig aan de hand zijn geweest.

Communicatie voorafgaand aan transformatie verdient ‘geen schoonheidsprijs’ In voorkomende gevallen is er wel onrust ontstaan onder cliënten. Een aantal zorgaanbieders en consulenten vinden dat de communicatie in de overgangsregeling ‘geen schoonheidsprijs’ verdient. Gedurende het inkoopproces zijn brieven verstuurd naar cliënten die hulp en ondersteuning ontvangen in de Achterhoek met het bericht van de stelselwijziging en dat dit implicaties kon hebben voor de te ontvangen ondersteuning. De brieven hadden te veel open einden in de ogen van gesproken consulenten en zorgaanbieders, cliënten waren bang dat veel zorgaanbieders weg zouden vallen. Zij kwamen met vragen naar zorgaanbieders en gemeenten ‘of de begeleider nog wel kon komen?’

Zorgen bij consulenten en zorgaanbieders om knippen in zorg vanwege kosten Zoals aangegeven waren er het afgelopen jaar zorgen bij zorgaanbieders dat de gemiddelde tarieven voor de plekprijzen niet afdoende waren om te kunnen voorzien in alle benodigde ondersteuning. Dit heeft er in voorkomende gevallen toe geleid dat sommige zorgaanbieders zijn gaan snijden in het aantal uren ondersteuning dat zij konden bieden aan cliënten. Cliënten bij wie dit voor is gekomen, zullen dit zeker gemerkt hebben. Een cliënt is namelijk doorgaans niet tevreden wanneer minder uren ondersteuning in worden gezet. Een zorgaanbieder licht toe: “Een deel van de prikkel was de efficiëntieslag maar het sloeg over het algemeen iets te ver door naar we gaan knippen op basis van financiën.”

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

40 van 57

5.3

Minder aanbieders

Met de nieuwe werkwijze is de SDA teruggegaan van ongeveer 300 aanbieders naar 59 aanbieders waar zij contracten mee hebben. Deze 59 hoofdaanbieders werken wel weer met onderaannemers. Dit zijn op papier ook zo’n 300 organisaties waarvan ongeveer de helft een zorgboerderij, logeergezin of gezinshuis zijn. Met deze onderaannemers hebben gemeenten geen contact. Omdat er geen lijst beschikbaar is van de oude situatie waar deze onderaannemers mogelijk ook al verenigd waren of onderaannemer is een vergelijk niet mogelijk. Doel van minder aanbieders is dat er voor de overgebleven (hoofd)aanbieders meer tijd en ruimte is om het inhoudelijke gesprek te voeren met de gemeente en te sturen op kwaliteit en innovatie. Ook moet het zorgen voor een overzichtelijk en helder aanbod, waarbij voldoende keuzevrijheid voor cliënten gewaarborgd blijft. Uit de resultaten komt naar voren dat dit sterk verbonden is met de doelstelling van een dekkend zorglandschap.

Ongeacht aantal aanbieders is overzicht creëren een blijvend aandachtspunt Consulenten die al langere tijd werken in de toegang merken op dat zij niet met veel andere personen van zorgaanbieders werken dan voorheen. In de groepsgesprekken met gemeentelijke medewerkers komt naar voren dat teruggaan naar 59 zorgaanbieders er niet automatisch toe leidt dat er meer overzicht is omtrent wat beschikbaar is. Dit moet nog groeien. Ook toen er nog 300 aanbieders regionaal beschikbaar waren, werd per gemeente niet iedere van die 300 aanbieders ingezet. Mede door het verloop in het personeelsbestand bij zowel zorgaanbieders als consulenten moet er constant aandacht blijven voor welke zorgaanbieder welke hulpvragen op kan pakken. Dit is een blijvend punt van aandacht. Wat het overzicht (met name voor nieuwe medewerkers) bemoeilijkt is dat verschillende zorgaanbieders verschillende interpretaties hebben hoe zij zorg en ondersteuning invullen. Dit moet zich ook nog uitkristalliseren. Een voorbeeld genoemd door een consulent: “Bijvoorbeeld rond sporten. Kan bij zorgaanbieder A via de sportschool, bij zorgaanbieder B thuis. Cliënt kiest voor B en wil vervolgens sporten bij sportschool. Dat levert weer gedoe op, want die zorgaanbieder B laat de cliënt niet sporten bij de sportschool als ze het zelf kunnen verzorgen. Dus er verandert wel wat voor cliënten en dat vinden ze niet altijd fijn”.

Wat de expertise van iedere zorgaanbieder is, ligt dan ook vooral bij de kennis en ervaring van de consulenten. Consulenten kunnen daarmee niet alleen een rol vervullen in het bepalen van ‘wat’ er moet gebeuren, maar kunnen ook sturen ‘waar’ dit moet gebeuren. Zij kunnen in feite een rol als ondersteuningsmakelaar vervullen, door cliënt aan een zorgaanbieder te koppelen. In de gemeenten is dit vaak ook al het geval: cliënten kunnen zelf geen ondersteuningsvorm of aanbieder kiezen en zijn afhankelijk van het advies van de consulent.