bijlage 6 evaluatie i&o research

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

Rapport I&O Research

www.ioresearch.nl

Colofon Uitgave I&O Research Piet Heinkade 55 1019 GM Amsterdam

Rapportnummer 2023/200 - definitief

Datum 29 november 2023

Opdrachtgever Sociaal Domein Achterhoek

Auteurs

Rachel Beerepoot Leon Heuzels Naïma van Huizen Teije ten Den

Copyright Het overnemen uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

2 van 57

Inhoudsopgave Samenvatting _________________________________________________________________________________ 4 1

Inleiding ____________________________________________________________________________ 12 1.1 1.2 1.3 1.4

Achtergrond _____________________________________ 12 Onderzoeksvragen__________________________________ 12 Methoden _______________________________________ 13 Leeswijzer ______________________________________ 14

2

Achtergrond onderzoek _____________________________________________________________ 16

3

Visie _______________________________________________________________________________ 18 3.1 3.2 3.3 3.4

4

Uitvoering nieuwe werkwijze na inkoop _____________________________________________ 29 4.1 4.2 4.3

5

Dekkend zorglandschap ______________________________37 Cliëntperspectief _________________________________ 39 Minder aanbieders _________________________________ 41 Financiële doelen _________________________________ 42 Inhoudelijke transformatie en kwaliteitsverbetering _____________ 43 Belangrijkste bevindingen ____________________________ 45

Conclusies en oplossen van knelpunten _____________________________________________ 46 6.1 6.2 6.3 6.4

A

Implementatie nieuwe werkwijze ________________________ 29 Samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten ____________ 30 Belangrijkste bevindingen ____________________________ 36

Resultaten__________________________________________________________________________ 37 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

6

Aanleiding en achtergrond nieuwe werkwijze __________________ 18 Invulling nieuwe werkwijze ___________________________ 20 Reflectie op visie ___________________________________ 21 Belangrijkste bevindingen ____________________________ 27

Conclusies _____________________________________ 46 Succesfactoren ___________________________________ 48 Knelpunten en oplossingen ___________________________ 49 Governance SDA ___________________________________ 51

Overzicht onderzoeksvragen en methoden __________________________________________ 54 A.1 A.2 A.3

Deelvragen onderzoek ______________________________ 54 Interviews en groepsgesprekken ________________________ 55 Geraadpleegde documenten ___________________________ 56

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

3 van 57

Samenvatting De acht gemeenten vertegenwoordigd in het Sociaal Domein Achterhoek (Aalten, Berkelland, Bronckhorst, Doetinchem, Montferland, Oude-IJsselstreek, Oost-Gelre, Winterswijk) sloten in 2022 nieuwe contracten af voor het leveren van zorg en ondersteuning in het kader van de Wmo, Jeugdhulp en Wonen. Met het nieuwe contract werd ook een nieuwe werkwijze geïntroduceerd, waarin de meest opvallende wijziging financieel gezien een overstap naar lumpsumbekostiging betrof. Inhoudelijk is er een stap gezet richting resultaatgericht werken. De looptijd van de contracten is drie jaar, met een optie om deze twee keer met twee jaar te verlengen. Indien de Achterhoekse gemeenten, verenigd in Sociaal Domein Achterhoek (hierna ook: SDA), geen gebruik willen maken van de mogelijkheid om te verlengen, moeten zij eind 2023 besluiten over opzegging van de contracten, omdat bij het besluit om niet te verlengen opnieuw aanbesteed moet worden. I&O Research is door SDA gevraagd een evaluatie van de nieuwe werkwijze uit te voeren met daarin de resultaten tot nu toe. Met de bevindingen uit deze evaluatie wordt een advies voor contractverlenging geschreven. Deze evaluatie is overigens inhoudelijk van aard en niet gericht op het inkoopproces zelf. Ook moet in ogenschouw genomen worden dat de nieuwe werkwijze pas een jaar actief is en meerjarendoelstellingen nog niet bereikt kunnen zijn.

Daarbij staat in dit onderzoek de volgende onderzoeksvraag centraal: “Bieden de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 (inhoudelijk, financieel) voor Wmo en Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten om de contracten na 1 juli 2025 te verlengen?” Voor dit onderzoek zijn groepsgesprekken en interviews gehouden met 1) gemeentelijke medewerkers (beleidsmedewerkers, CLM’ers, management, portefeuillehouders, backoffice, inkoop, financials), 2) zorgaanbieders en 3) consulenten uit de gemeentelijke toegang. Daarnaast kregen alle zorgaanbieders de mogelijkheid een schriftelijke reactie in te dienen. In totaal is gesproken met ± 120 betrokkenen bij de nieuwe werkwijze. Daarnaast is er deskresearch uitgevoerd en zijn relevante documenten bestudeerd. Deze samenvatting presenteert de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek. Achtereenvolgens komen in deze evaluatie naar voren: 1 Een reflectie op de visie en nieuwe bekostigingssystematiek; 2 De implementatie van de nieuwe werkwijze; 3 De samenwerking tussen gemeenten en zorgaanbieders; 4 De eerste resultaten van de nieuwe werkwijze; 5 Positieve punten, verbeterpunten en aanbevelingen.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

4 van 57

Reflectie op de visie en bekostigingssystematiek Concreet betekent de nieuwe werkwijze dat het sociaal domein inhoudelijk en financieel in de Achterhoek op de schop is gegaan. Inhoudelijk moet in plaats van productgericht, nu resultaatgericht gewerkt worden. Het te behalen resultaat (het ‘wat’) wordt door de gemeentelijke toegang en cliënt bepaald. De zorgaanbieder zet zijn kennis en deskundigheid in om dit resultaat te behalen. De zorgaanbieder kan zelf bepalen op welke wijze dit resultaat behaald wordt (het ‘hoe’). De financiële transformatie is de overstap naar een andere manier van bekostigen, inkopen en contracteren. Het streven was een taakgerichte bekostiging op basis van lumpsum met een vast bedrag voor een complete cliëntengroep voor een langere periode; een einde aan het ‘uurtje factuurtje’ denken. Voor het berekenen van de lumpsum wordt een zogenaamde plekprijs gehanteerd. De plekprijs is de prijs van een plek per jaar. Deze plek kan door één of door meerdere cliënten opvolgend bezet worden gehouden. De prijs per plek is een gemiddelde prijs van alle plekken die zorgaanbieder in een segment aanbiedt. Vanuit de betrokken partijen is er begrip (en steun) voor de beweging die Sociaal Domein Achterhoek heeft gemaakt, waaruit de nieuwe werkwijze voortkwam.

Er is een besef dat de kosten voor zorg en ondersteuning beheersbaar moeten blijven en de achterliggende gedachten van samenwerking, partnerschap, zorgaanbieders in de kracht zetten en vertrouwen worden gedragen. Kortom: de visie wordt gedragen. Tegelijk wordt de vertaalslag van de visie naar de uitvoering als onvolledig ervaren, zo blijkt dat niet iedereen dezelfde definities hanteert op het gebied van bijvoorbeeld preventie en een dekkend zorglandschap. Ook bestaan verschillende opvattingen over wat men verstaat onder samenwerking en wat daarbij te behalen resultaten zijn. Zowel binnen de gemeenten, tussen gemeenten, als bij zorgaanbieders. Dit maakt dat niet altijd aan dezelfde stip op de horizon wordt gewerkt. Reflecterend op de visie en dan met name op de uitwerking van de bekostigingssystematiek, komen er ook enkele kanttekeningen naar voren die door alle drie partijen (gemeentelijke medewerkers, consulenten en zorgaanbieders) worden herkend en benoemd. Betrokkenen zijn het erover eens dat met name de berekening van de lumpsum via de plekprijs een ontzettend ingewikkelde exercitie is geworden. Door het toevoegen van allerlei voorwaarden, controlemechanismen en uitzonderingen overzien veel betrokkenen de complexiteit van het systeem niet meer.

Een veel genoemd argument is dat Wmo- en jeugdzorg complexe materie is met veel verschillende hulpvragen die wisselen in intensiteit en de beste behandeling. Deze vallen niet eenvoudig in een gemiddelde plekprijs te vangen. Zeker niet wanneer binnen dat tarief ook nog kosten voor samenwerking en preventie moeten worden opgenomen, met allerlei variabelen die gehuld zijn in onzekerheid. Gezamenlijk vragen velen binnen de drie partijen zich af of de werkelijke bekostigingssystematiek wel lumpsum is. De wens voor controle heeft geleid tot het afrekenen van de ‘zorgproductie’ in dagen, wat meer doet denken aan PxQ dan aan lumpsum. Er lijkt in de Achterhoek een soort mengelmoes van verschillende bekostigingssystematieken te zijn ontworpen, waarvan enkele uitgangspunten elkaar tegenspreken. Bijvoorbeeld de wens voor administratieve lastenverlichting versus de (later toegevoegde) wens om controle te houden. In de praktijk heeft het ertoe geleid dat er bij zorgaanbieders, financiële en backofficemedewerkers van gemeenten juist sprake is een administratieve lastenverzwaring.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

5 van 57

Hoewel deze evaluatie niet al te gedetailleerd ingaat op het aanbestedingsproces, volgt uit deze evaluatie wel dat er ook interpretatiefouten zijn gemaakt doordat begrippen niet correct zijn geïnterpreteerd, waarvan het belangrijkste gevolg is dat veel zorgaanbieders zich verrekend hebben en een foutieve inschrijving indienden. De aanbestedingsprocedure is door zorgaanbieders als onduidelijk of zelfs onvolledig ervaren. Een aantal gemeentelijke medewerkers geeft aan dat hier ook al signalen voor waren, onder meer uit het gegeven dat er plusminus 2.400 vragen zijn ingediend (en 3 rechtszaken zijn aangespannen) door aanbieders naar aanleiding van de aanbestedingsdocumenten.

Implementatie nieuwe werkwijze Na een lange aanloop en aanbesteding volgde de implementatie van de nieuwe werkwijze snel. Voor met name consulenten, maar ook zorgverleners bij zorgaanbieders was het in eerste instantie onvoldoende duidelijk hoe zij met de nieuwe werkwijze aan de slag moesten. De werkwijze sijpelde van bovenaf onvoldoende door naar de werkvloer. Zorgaanbieders merkten dat de nieuwe werkwijze onvoldoende was doorgedrongen in de gemeentelijke toegang, consulenten en andere gemeentelijke medewerkers zeggen hetzelfde over zorgaanbieders. Daarnaast blijven gemeenten binnen het SDA elk een eigen werkwijze hanteren, waardoor er geen sprake is van een uniforme nieuwe werkwijze in de praktijk.

Bestuurlijke samenwerking gemeenten en zorgaanbieders De nieuwe werkwijze gaat sterk uit van partnerschap en samenwerking. Als we kijken naar de onderlinge relaties tussen zorgaanbieders en gemeenten op bestuurlijk niveau, zijn de relaties tussen beide partijen sterk verslechterd. Er wordt gesproken van ‘verziekte’ onderlinge verhoudingen. Vanuit zorgaanbieders zijn er verschillende punten van frustratie waarin zij zich niet gehoord voelen. Ten eerste vinden zij dat er onvoldoende is geluisterd naar hun bezwaren en vragen in de aanbesteding. Ten tweede kwam een deel van de zorgaanbieders in het eerste lumpsumjaar financieel niet uit, omdat zij in de aanbesteding een onjuiste prijs hebben afgegeven, minder cliënten krijgen dan waarvoor zij hebben ingeschreven of cliënten aangeboden kregen met een andere/zwaardere hulpvraag dan verwacht. Het SDA kwam hen, volgens de zorgaanbieders, hierin onvoldoende tegemoet. In het tweede lumpsumjaar volgde een hogere indexatie dan verwacht voor de SDA. Dit leidde tot conflicten tussen de partijen. Ondertussen is hier een extern onderzoek (door onderzoekscentrum PPRC) aan gewijd. Zij kwamen tot de conclusie dat de nieuwe tarieven in lijn zijn met de landelijke ontwikkeling. Tegelijk zijn er vanuit de gemeenten ook signalen dat er aanbieders zijn die proberen te corrigeren voor de verrekening die zijn hebben gemaakt in de aanbesteding.

Gemeenten ervaren ook dat zorgaanbieders moeten onderschrijven dat zorg en ondersteuning efficiënter moet. En dat hier gezamenlijk een oplossing voor gezocht moet worden, waarbij niet altijd vanuit de eigen organisatie beredeneerd kan worden. Ook zien gemeenten dat zorgaanbieders soms niet altijd goed de eigen administratie bijhouden en er hierdoor onnodig geld uitgegeven wordt. Gemeenten betalen namelijk voor elke dag dat een cliënt in zorg is. Dit is vanaf het startbericht van de zorgaanbieder tot het eindbericht en onafhankelijk van hoeveel dagen een zorgaanbieder daadwerkelijk zorg levert. Gemeenten zien dat zorgaanbieders soms een startdatum opgeven ver voordat de zorg daadwerkelijk van start gaat. Tot slot loopt momenteel een discussie over het enkel toekennen van één indicatie per cliënt (de afschaffing van zogenaamde parallelle indicaties). Dit betekent dat indicaties worden afgegeven

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

6 van 57

en er meer of andere zorg nodig blijkt, zorgaanbieders dit onderling afstemmen. Zowel zorgaanbieders als consulenten zijn tegen één indicatie per cliënt. Consulenten zijn tegen afschaffing van parallelle indicaties, omdat er onvoldoende maatwerk mogelijk is bij afschaffing. Zorgaanbieders noemen dat zij niet altijd de consequenties aan de voorkant van een traject kunnen overzien. Zij hebben bijvoorbeeld niet de juiste onderaannemers of zijn niet gecontracteerd in een segment, waardoor ze dat bij een andere partij moeten inkopen. Soms ook tegen een hoger tarief dan wat zij zelf ontvangen.

Samenwerking in de uitvoering Over de samenwerking op het niveau van de uitvoering zijn partijen meer te spreken. Relaties tussen zorgverleners en consulenten zijn over het algemeen goed en worden een stuk positiever omschreven. Zorgaanbieders merken dat zij nog niet bij alle consulenten goed in beeld zijn. Ook consulenten geven aan dat zij cliënten vaak verwijzen naar zorgaanbieders waarmee zij goed bekend zijn en goede ervaringen hebben. Daarnaast zien zorgaanbieders dat consulenten soms nog onvoldoende met de nieuwe werkwijze werken en willen beschikken in uren of te veel op de stoel van de zorgaanbieder gaan zitten. Hieruit volgt de vraag of het ‘wat’ en ‘hoe’ wel los van elkaar te zien is, hier in een strikte scheiding is te maken en of de rol van de consulent wel beperkt moet blijven tot het wat. Consulenten merken op hun beurt dat zorgaanbieders de lumpsum bedragen vaak terugrekenen naar uren en soms niet bereid zijn meer uren te leveren dan het gemiddelde aantal dat zij hebben afgegeven voor de plekprijs. Dit is een effect van de financiële discussie op bestuurlijk niveau, met gevolgen voor de uitvoering. Ook het contact tussen contractmanagement en zorgaanbieders verloopt over het algemeen goed. Zorgaanbieders geven echter aan dat contractmanagers vaak aan het beleid gebonden zijn.

Ze luisteren en hebben begrip hebben voor aangedragen problemen, maar kunnen vervolgens zorgaanbieders hierin niet tegemoetkomen. Vanuit alle partijen wordt daarnaast aangegeven dat er nog geen goed systeem is voor het monitoren van resultaten van de nieuwe werkwijze. Er zijn (nog) geen kpi’s geformuleerd aan de hand waarvan dit mogelijk is. Ook wordt monitoring gecompliceerd door de lokale invulling van de werkwijze door gemeenten. Hierdoor is sturing op de doelstellingen nog nauwelijks van de grond gekomen.

Resultaten tot nu toe Uit de resultaten blijkt dat er nog voldoende verbeterpunten zijn ten aanzien van de nieuwe werkwijze. De belangrijkste bevindingen ten aanzien van de resultaten zijn: • Dekkend zorglandschap: Men is van mening dat er alleen op papier sprake is van een dekkend zorglandschap. Met name in Oost-Achterhoek zeggen consulenten dat zij cliënten niet altijd goed geplaatst krijgen, of alleen met een lange reistijd. • Cliëntperspectief: Er zijn verschillende ervaringen. Mensen die al een indicatie hadden en waarbij er geen verandering is in zorg die geboden wordt hebben waarschijnlijk weinig gemerkt. Mensen met een complexe zorgvraag die het afgelopen jaar een aanvraag hebben gedaan hebben mogelijk gemerkt dat zij lang moeten wachten op de juiste plek. Ook hebben zij niet altijd de juiste zorg kunnen krijgen omdat er maar één indicatie per cliënt mogelijk is. Ook cliënten waarbij zorg is afgeschaald omdat de zorgaanbieder anders financieel niet uitkwam hebben gemerkt dat zij minder zorg krijgen.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

7 van 57

•

•

•

Minder aanbieders: Teruggaan naar 59 zorgaanbieders leidt er niet automatisch toe dat er meer overzicht is omtrent elke ondersteuning die beschikbaar is. Ook toen er nog 300 aanbieders regionaal beschikbaar waren, werd per gemeente niet iedere van die 300 aanbieders ingezet. Mede door het verloop in het personeelsbestand bij zowel zorgaanbieders als consulenten moet er aandacht blijven voor welke zorgaanbieder welke hulpvragen op kan pakken. Inhoudelijke transformatie en kwaliteitsverbetering: Op het moment van schrijven is op dit gebied nog weinig tot geen resultaat geboekt door de gemeenten en de zorgaanbieders op het gebied van samenwerking en transformatie met het preventieve en voorliggende veld. Door de financiële problemen is men hier nog niet aan toegekomen. Financiële doelen: Zorgaanbieders konden niet uit met de gemiddelde plekprijzen in het eerste lumpsumjaar. Deze prijzen zijn inmiddels geïndexeerd. Ook zijn er door de plekprijs prikkels om alleen cliënten met een lichtere hulpvraag aan te namen, waardoor sommige zorgaanbieders enkel cliënten met zwaardere zorgvragen krijgen. Zorgaanbieders krijgen daarnaast per dag afgerekend. Daarbij is het startbericht en het stopbericht leidend. Er is geen prikkel om de zorg sneller af te ronden dan nodig is, de prikkel is eerder andersom. Dit gaat tegen de gedachte van lumpsum in en heeft een kostenverhogend effect.

Positieve punten Tegelijk is het ook niet alleen maar negatief wat uit de evaluatie naar voren komt. Samenwerking tussen aanbieders komt her en der op gang na een periode van aftasten en in het ‘grijze gebied’ van complexe hulpvragen waarderen zorgaanbieders het dat zij meer ruimte krijgen om te handelen naar wat volgens hun inzicht het beste is. Ook is er vanuit beide ‘kampen’ een bereidheid om de discussie op de inhoud te gaan voeren, in plaats van enkel een financiële discussie. Er is hoop dat de tweede lumpsumperiode waarschijnlijk de ruimte hiertoe biedt. Andere punten die (deels) als positief worden gezien zijn: • Minder discussie over extra (of uitbreiding van) indicaties. Een duidelijk positief punt wat uit de scheiding tussen ‘wat’ en ‘hoe’ naar voren komt is dat er minder tijd verloren gaat aan discussies over in te zetten zorg tussen de consulent en de zorgaanbieder. Er zijn minder discussies over toekenning van extra uren, verlengen van beschikkingen, zware of lichte ondersteuning. Kanttekening hierbij is wel dat dit alleen opgaat voor ondersteuning waarbij alle ondersteuning door de gecontracteerde zorgaanbieder geboden kan worden. Wanneer andere vormen van ondersteuning ingezet moeten worden waarvoor de aanbieder niet is gecontracteerd, komen de knelpunten rond parallelle indicaties weer naar voren.

• Meer uitstroom naar Wlz: Zorgaanbieders kijken eerder of cliënten met chronische of progressieve ziektebeelden niet beter kunnen uitstromen naar de Wlz. Dit zijn cliënten die vaak langere tijd constante zorg en aandacht nodig hebben. Omdat zorgaanbieders de vergoeding hoger, maar ook zeker de administratieve lasten bij de Wlz lager, inschatten zetten zorgaanbieders in op uitstroom naar de Wlz. Dit scheelt de gemeenten hoge kosten. • Consulenten denken beter na over wat zorg moet opleveren: Hoewel het niet gelijk duidelijk was voor consulenten wat van hen verwacht werd in de nieuwe werkwijze geven zij aan er nu voorzichtig wel een omslag is in denken ten opzichte van de vorige werkwijze. Ze denken beter na over wat de zorg moet opleveren. • Eerste aanzet tot onderlinge samenwerking van zorgaanbieders: Zorgaanbieders die zich verenigd hebben in coöperaties waarbij meerdere vormen van ondersteuning zijn verenigd, zetten voorzichtig stappen richting de samenwerking zoals deze in de visie voor ogen is tussen zorgaanbieders.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

8 van 57

Oplossen van knelpunten Centraal in dit onderzoek stond de vraag of de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 voor Wmo en Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten biedt om de contracten na 1 juli 2025 te verlengen. De behaalde resultaten van de nieuwe werkwijze zijn op moment van schrijven nog zeer beperkt. Er is wel draagvlak voor de nieuwe werkwijze, mits een aantal knelpunten wordt opgelost. Uit dit onderzoek volgt de aanbeveling om eerst deze knelpunten op te lossen, voordat tot contractverlenging kan worden overgegaan. Of dit juridisch haalbaar is, is in een ander onderzoek onderzocht. De belangrijkste knelpunten zijn:

1. Herijking plekprijzen Knelpunt: In de contracten is opgenomen dat er jaarlijks een herijking van plekprijzen plaatsvindt. Deze indexatie laat echter veel ruimte voor de zorgaanbieder. Met als gevolg dat er vanuit de gemeente onderhandelingen moeten plaatsvinden over de nieuwe prijzen. Dit kost veel tijd en leidt ook tot discussies tussen gemeenten en zorgaanbieders, met in het achterhoofd dat in het afgelopen jaar het onderling vertrouwen is beschadigd. Oplossing: Het verdient aanbeveling om vaste afspraken te maken met welk percentage plekprijzen geïndexeerd mogen worden, waarbij ook rekening wordt gehouden met de andere parameters (doorlooptijd en intensiteit). Indexeren van prijzen kan bijvoorbeeld aan de hand van een indexcijfer van het CBS.

2. Prikkel om zorg langer door te laten lopen Knelpunt: In de huidige bekostigingssystematiek zit een prikkel om een traject langer door te laten lopen dan noodzakelijk. Door het ontbreken van sturingsinformatie op dit vlak is het moeilijk om hierover in gesprek te gaan met zorgaanbieders en wordt mogelijk meer betaald voor zorg dan nodig. Oplossing: De oplossing kan gezocht worden in het beschikbaar maken van sturingsinformatie. Door bijvoorbeeld doorlooptijden te monitoren en startberichten naast de datum van het intakegesprek van consulenten te leggen. Daarnaast zorgen gestructureerde evaluatiegesprekken met cliënten over het behalen van resultaten na het ontvangen van een stopbericht voor waardevolle informatie over het einde van het traject.

3. Niet meer dan één indicatie per cliënt Knelpunt: Consulenten ervaren het niet kunnen afgeven van meer dan één indicatie per cliënt als een groot knelpunt. Het leidt tot minder maatwerkmogelijkheden voor cliënten. Zorgaanbieders ervaren praktische problemen in de uitvoering. Oplossing: Het laten vervallen van niet meer dan één indicatie per cliënt. Eventueel kan het laten vervallen alleen voor een specifieke groep cliënten. Bijvoorbeeld jongeren met complexe problematiek. Om tot een afbakening te komen adviseren wij in overleg te gaan met consulenten en zorgaanbieders te consulteren over praktische problemen.

4. Ontbreken van specifieke zorg(aanbieders) Knelpunt: Er ontbreken een aantal zorgaanbieders die specifieke zorg bieden en ook de nabijheid van zorgaanbieders wordt in een aantal delen van de Achterhoek gemist.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

9 van 57

Oplossing: Het toevoegen van zorgaanbieders die deze specifieke zorg bieden aan het contract. Of het afsluiten van een individuele overeenkomst met deze aanbieders.

5. Een grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment Knelpunt: De grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment zorgt er voor bij zorgaanbieders dat het moeilijk is om een gemiddelde plekprijs te bepalen. Daarom kan het voorkomen dat aanbieders in voorkomende gevallen verlies gaan leiden en gaan snijden in de benodigde zorg. Dit leidt niet tot optimale zorg. Dit lijkt echter niet meer te kunnen worden opgelost. De plekprijzen zijn al bepaald.

6. Moeilijker sturen op cliënt niveau bij complexe cliënten Knelpunt: Consulenten ervaren dat zij onvoldoende inzicht hebben of de juiste zorg wordt geleverd bij complexe patiënten, met name wanneer er ook een veiligheidsrisico is. Daarbij zijn zij wel verantwoordelijk voor de veiligheid. Oplossing: Het gaat om specifieke groep cliënten waarvoor dit geldt. In deze gevallen is verstandig aparte afspraken te maken met de zorgaanbieder, met daarbij ook de reden waarom.

7. Gebrek aan eenduidige werkwijze Knelpunt: Er is op dit moment veel afstemming nodig, er zijn veel werkgroepen en er zijn extra administratieve lasten omdat niet iedere gemeente dezelfde werkwijze hanteert. En het niet hanteren van een eenduidige werkwijze zorgt in de uitvoering en bij zorgaanbieder voor onduidelijkheid. Daarbij moet worden opgemerkt dat men bestuurlijk hecht aan autonomie en het kunnen afstemmen op de lokale situatie. Oplossing: Streef naar een zo eenduidig mogelijke werkwijze, ook waar er mogelijk concessies moeten worden gedaan aan een lokale invulling.

8. Gebrek aan onderling vertrouwen op bestuurlijk en management niveau Knelpunt: Door het gebrek aan onderling vertrouwen komt de gewenste samenwerking niet van de grond en ook de gewenste transformatie niet. Zorgaanbieders laten weten dat zij van mening zijn dat medewerkers van gemeenten onvoldoende weten hoe de bedrijfsvoering van een zorgorganisatie werkt en dat een winstrisico noodzakelijk is om te kunnen blijven innoveren, samen te werken en het voorliggend veld te betrekken. Medewerkers van gemeenten geven aan dat zorgaanbieders vooral kijken naar de eigen organisatie, maar dat een besef dat er gezamenlijk naar een oplossing moet worden gezocht soms ontbreekt. Oplossing: Werken aan het herstel van de verstandhouding tussen beide partijen is in de komende jaren noodzakelijk, omdat bij een deel van de zorgaanbieders expliciet is uitgesproken dat veel vertrouwen is geschonden dan wel verloren is gegaan. Hiervoor is wel bereidheid gevonden bij beide partijen, ook omdat verwacht wordt dat de nieuwe plekprijzen een gesprek over de inhoud beter mogelijk maken. Belangrijk voor zorgaanbieders is het besef bij gemeenten dat zij uiteindelijk ook verantwoordelijk blijven voor de zorg aan inwoners, door het ‘afkopen’ van deze verantwoordelijkheid en risico’s mogen deze volgens zorgaanbieders niet enkel bij hen komen te liggen.

Het herstel van vertrouwen zal investering kosten in tijd van zowel bestuurders als management van gemeenten als van zorgaanbieders. Open staan voor elkaars standpunten, luisteren naar elkaar en het begrip van elkaars situatie zijn nodig om verder te kunnen gaan.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

10 van 57

Inleiding

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

11 van 57

1

Inleiding

1.1

Achtergrond

De acht gemeenten vertegenwoordigd in het Sociaal Domein Achterhoek (Aalten, Berkelland, Bronckhorst, Doetinchem, Montferland, Oude-IJsselstreek, Oost-Gelre, Winterswijk) sloten in 2022 nieuwe contracten af voor het leveren van zorg en ondersteuning in het kader van de Wmo, Jeugdhulp en Wonen. De volgende diensten zijn aanbesteed per 1 juli 2022: • Wmo Wonen; • Wmo Integrale Ondersteuning; • Integrale Ambulante Jeugdhulp; • Gezins- en woonvormen. In eerste instantie waren ook Wmo Logeren en Hoog Complex Weinig Voorkomend met Verblijf Jeugd meegenomen als segmenten in de aanbestedingsprocedure, maar in een later stadium is er voor gekozen deze segmenten in een apart traject aan te besteden. In totaal zijn per 1 juli 2022, 59 (consortia van) zorgaanbieders gecontracteerd. De initiële looptijd van de contracten is drie jaar, met een optie om deze twee keer met twee jaar te verlengen. De potentiële duur van het contract is dus zeven jaar. Er is gekozen voor een nieuwe methode om zorg en ondersteuning op het gebied van de Wmo en Jeugd te leveren, waarbij er een grotere rol voor de zorgaanbieder is weggelegd. De zorgaanbieder is meer dan voorheen verantwoordelijk voor hoe de gewenste zorg en ondersteuning wordt uitgevoerd, uitgaande van de wensen van de inwoner.

De bekostiging van de zorg moet bovendien op basis van een lumpsumconstructie plaatsvinden, in plaats van de voorheen gebruikte PxQ-bekostiging. Indien de Achterhoekse gemeenten, verenigd in Sociaal Domein Achterhoek (hierna ook: SDA), gebruik willen maken van de mogelijkheid om te verlengen, moeten zij daar tijdig over communiceren. De initiële contractperiode eindigt op 1 juli 2025. Dat betekent dat bij voorkeur eind 2023 besloten moet worden over eventuele opzegging van de contracten, omdat bij het besluit om niet te verlengen opnieuw aanbesteed moet worden. Daarom hebben de gemeenten besloten om de voorziene evaluatie van 2024 naar 2023 te verplaatsen. SDA dient uiterlijk zes maanden voor het einde van de dan geldende looptijd schriftelijk mede te delen of zij de overeenkomst verlengt/beëindigt. Concreet betekent dit dat SDA uiterlijk 31 december 2024 aan de zorgaanbieders mee moet delen dat zij de overeenkomsten verlengt of beëindigt.

1.2

Onderzoeksvragen

I&O Research is door SDA gevraagd een evaluatie uit te voeren van de resultaten tot nu toe naar aanleiding van de nieuwe werkwijze van de inkoopprocedure. Met de bevindingen uit deze evaluatie wordt een advies voor contractverlenging geschreven. Deze evaluatie is vooral inhoudelijk van aard en niet gericht op het inkoopproces zelf. Dit betekent dat wij ons richten op de inhoud van de nieuwe werkwijze, waar de inkoop en sturing op zorgaanbieders onderdelen van zijn. Qua inhoud maken wij een onderscheid tussen: 1 Zorg en ondersteuning die geleverd wordt (werkt de visie door in de praktijk; kwaliteit van zorg en ondersteuning; een dekkend zorglandschap; aandacht voor preventie; betrekken van de inwoner en werken aan de inhoudelijke transformatie) en; 2 Financiering en sturing (samenwerking tussen gemeenten, zorgaanbieders en voorliggend veld; prikkels uit de nieuwe bekostiging; monitoring van resultaten; financiële doelen).

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

12 van 57

Daarbij staat in dit onderzoek de volgende onderzoeksvraag centraal: “Bieden de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 (inhoudelijk, financieel) voor Wmo en Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten om de contracten na 1 juli 2025 te verlengen?” Om deze centrale onderzoeksvraag te beantwoorden zijn er enkele deelvragen opgesteld die zijn gebruikt voor het opstellen van o.a. gespreksleidraden. Deze kunt u vinden in de bijlage A. De deelvragen zijn toegespitst op de perspectieven van drie typen stakeholders: 1) gemeenten (beleidsmedewerkers, management, CLM, financieel et cetera), 2) zorgaanbieders en 3) medewerkers werkzaam in de gemeentelijke toegang (consulenten). Gedurende het onderzoek en bij het beantwoorden van de centrale onderzoeksvraag hield I&O Research er rekening mee dat de nieuwe werkwijze pas sinds één jaar van kracht is. En dat gedurende deze periode negen maanden lang een overgangsperiode gold. Dit beïnvloedt de mate waarin uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit van de nieuwe werkwijze. Meer over deze context in hoofdstuk 2.

1.3

Methoden

Deze evaluatie is uitgevoerd tussen augustus en november 2023. Het veldwerk vond plaats tussen 7 september en 12 oktober. Het onderzoek kende vier fasen: 1 Voorbereiding Tijdens de voorbereiding is in een startoverleg het onderzoeksvoorstel doorgenomen en kregen betrokkenen bij SDA de mogelijkheid om vragen te stellen of te reageren op het onderzoek. 2 Verkennend deskresearch en gegevensanalyse Daarna volgde een verkennende fase waarbij relevante beleidsdocumenten en aanbestedingsleidraden zijn doorgenomen. Ook is gezocht naar gegevens die worden gebruikt om de voortgang van de nieuwe werkwijze te monitoren. De resultaten van deze fase zijn gebruikt ter voorbereiding op de verdiepende groepsgesprekken en interviews. 3 Verdiepende groepsgesprekken en interviews In deze fase is gesproken met ± 120 dagelijks betrokkenen bij de nieuwe werkwijze. Doel van de gesprekken was om ervaringen, meningen en zienswijzen op te halen vanuit de drie verschillende perspectieven. De volgende activiteiten zijn ondernomen: • 8 groepsgesprekken met gemeentelijk betrokkenen, waarbij iedere gemeente een vertegenwoordiger kon sturen. Er is gesproken (per functie) met CLM’ers, beleidsmedewerkers Wmo en Jeugd, managers, portefeuillehouders, backoffice medewerkers, financials en inkopers. • 14 diepte-interviews met zorgaanbieders.

Alle zorgaanbieders konden zich aanmelden bij I&O Research voor een interview na een oproep door de SDA. Hieruit volgde een selectie van 15 zorgaanbieders, waarvan uiteindelijk met 14 een gesprek is gevoerd. Alle andere zorgaanbieders ontvingen naderhand een online vragenlijst met de belangrijkste vragen uit de leidraad, waardoor zij alsnog de mogelijkheid hadden schriftelijk input te geven. Uiteindelijk maakten 21 zorgaanbieders hier gebruik van. Hierdoor zijn in totaal 35 zorgaanbieders betrokken bij deze evaluatie.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

13 van 57

•

7 diepte-interviews met consulenten. Met consulenten uit de toegang is naast hun eigen ervaringen met de nieuwe werkwijze gesproken over het cliëntperspectief om dat beter in beeld te krijgen. Per gemeente is de teamleider van het toegangsteam benaderd om een medewerker betrokken bij de Wmo en een medewerker betrokken bij Jeugd door te geven. Zeven van de acht gemeenten maakten hier gebruik van. Door de korte doorlooptijd van het onderzoek (september en oktober) was het niet mogelijk om cliënten direct bij het onderzoek te betrekken.

4 Analyse en rapportage Na afloop van de dataverzameling zijn de resultaten geanalyseerd door de onderzoekers van I&O Research in een interne duidingssessie. De resultaten die hieruit volgen zijn opgenomen in dit rapport. De resultaten bevatten de belangrijkste bevindingen uit de gesprekken met gemeentelijke medewerkers niet zijnde consulenten, zorgaanbieders en consulenten. Deze worden geïllustreerd door geanonimiseerde citaten uit de interviewverslagen. Deze citaten vormen volgens de onderzoekers een goede illustratie of voorbeeld bij datgene wat beschreven wordt.

De citaten geven niet alleen de opinie en beleving van de respondent weer, maar ook de sfeer, stemming en eigenheid van de geïnterviewde klinken erin door. Dit verhoogt de informatiewaarde van de resultaten. De citaten moeten wel gelezen worden voor wat ze zijn: de persoonlijke en ongefilterde ervaring, visie en beleving van de geïnterviewden: niets meer, maar ook niets minder dan dat.

1.4

Leeswijzer

Het rapport dat voor u ligt kent een samenvatting, een inleiding en vier inhoudelijke hoofdstukken. De samenvatting vindt u voorin dit rapport. Hoofdstuk 2 is het eerste inhoudelijke hoofdstuk en beschrijft de context van het onderzoek en de beleidstheorie die is gebruikt om de evaluatie te structureren. Hoofdstuk 3 gaat in op de visie van de gemeenten en de SDA op de nieuwe werkwijze. Daarna volgt een reflectie op hoe deze visie in de praktijk ontvangen is. Hoofdstuk 4 gaat in op de uitvoering van de nieuwe werkwijze. We bespreken in dat hoofdstuk de algemene ervaringen, de samenwerking tussen zorgaanbieders en de SDA en de monitoring. Hoofdstuk 5 behandelt vervolgens de (voorlopige) resultaten en hoofdstuk 6 de belangrijkste conclusies en verbeterpunten die volgen uit deze evaluatie. Het onderzoek eindigt met enkele aanbevelingen voor de SDA. In de bijlagen vindt u meer achtergrondinformatie over dit onderzoek.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

14 van 57

Resultaten

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

15 van 57

2

Achtergrond onderzoek

Voor wij de bevindingen van deze evaluatie presenteren, lichten wij eerst de context van het onderzoek toe en beleidstheorie ondersteunend aan de dataverzameling. Dit geeft inzicht in de opbouw van dit rapport en daarmee de interpretatie van de resultaten. Bij de inkoop en het uiteindelijk verlenen van zorg en ondersteuning in de Wmo en Jeugdhulp zijn vier partijen te onderscheiden. Dit zijn de zorg ontvangende inwoners ofwel cliënten, zorgaanbieders, de gemeentelijke toegang en de gemeentelijke beleidsafdeling(en). Deze vier partijen hebben onderling allemaal hun eigen belangen, ervaringen en onderlinge interacties. Om te zien of de gewenste effecten (het al dan niet behalen van de doelen) bereikt worden, maken wij de perspectieven van deze vier partijen zo goed als mogelijk inzichtelijk. De doorlooptijd van deze evaluatie was te kort om een uitgebreid onderzoek onder cliënten in te zetten. Gedurende het onderzoek is gevraagd aan medewerkers van zorgaanbieders en medewerkers uit de gemeentelijke toegang een inschatting te maken van de impact van de nieuwe werkwijze op cliënten en hun naasten. Om de onderzoeksmethoden en resultaten te structureren is gedurende het onderzoek gebruik gemaakt van het model in figuur 2.1. Deze theorie fungeerde als rode draad voor de onderzoeksopzet, gespreksleidraden en dit rapport.

Per onderdeel worden de belangrijkste succes- en faalfactoren belicht. Omdat de nieuwe werkwijze ‘pas’ een jaar onderweg is, waarvan meer dan de helft in een overgangsperiode, kan deze evaluatie een indicatie geven van de beweging, maar zeer beperkt iets concluderen over meerjarige resultaten en doelstellingen. De onderzochte onderdelen staan gemarkeerd in het rode vierkant.

Toelichting beleidstheorie De gemeenten in de Achterhoek stellen ten eerste de beleidskaders vast en beschrijven de beoogde doelen die worden nagestreefd. Dit staat weergeven in de verschillende visiedocumenten. Vanuit deze overkoepelende visie is een inkoop georganiseerd, waarin doelen zijn vertaald naar te behalen resultaten, hoe samengewerkt moet worden, welke middelen beschikbaar zijn en hoe de zorg en ondersteuning bekostigd gaat worden. Uit dit proces volgen beoogde prikkels die zorgaanbieders krijgen om bijvoorbeeld te innoveren, beter samen te werken of efficiënter zorg te leveren. Dit zijn de beoogde inkoopeffecten. Na de gewonnen aanbesteding gaan zorgaanbieders en gemeenten aan de slag met de uitvoering van de ondersteuning voor de door hen gewonnen onderdelen. In een ideale situatie komen hier activiteiten uit voort waarbij aanbieders (de juiste prikkels ontvangen om) optimale Wmoondersteuning en jeugdzorg bieden aan de inwoners van de Achterhoek. Deze activiteiten moeten leiden tot positieve resultaten. De werkelijke situatie hoeft echter niet zo te zijn. Door middel van monitoring wordt bepaald welke effecten bereikt worden en (op termijn) of de doelen al dan niet zijn bereikt. Monitoring moet aanleiding zijn voor enerzijds zorgaanbieders en anderzijds de gemeenten om de uitvoeringspraktijk bij te sturen.

Er zijn bovendien tal van mogelijke externe factoren (bijv. een onverwachte toename van het aantal cliënten, zorgvragen die zwaarder uitvallen, capaciteitsproblemen) die deze verwachte effecten kunnen beïnvloeden.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

16 van 57

Figuur 2.1 Ondersteunende beleidstheorie

Te onderzoeken resultaten Voorafgaand aan deze evaluatie heeft Sociaal Domein Achterhoek zes segmenten van de nieuwe werkwijze gedeeld, met een samenvatting van de beoogde doelen. Deze staan weergegeven in onderstaande figuur. Bij het ophalen van de (voorlopige) resultaten stonden deze zes segmenten centraal. In hoofdstuk 5, waarbij wij de (voorlopige) resultaten weergeven, staan de bevindingen per segment weergegeven. Figuur 2.2 Zes onderzochte segmenten met doelstellingen van de nieuwe werkwijze

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

17 van 57

3

Visie

In dit hoofdstuk komt de visie van Sociaal Domein Achterhoek, de doelstellingen van de nieuwe werkwijze, de wijze van bekostiging en een reflectie van de gesproken gemeentelijke medewerkers, zorgaanbieders en consulenten op de visie aan bod.

3.1

Aanleiding en achtergrond nieuwe werkwijze

Sinds 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo en Jeugdwet. Vooruitlopend op deze decentralisatie hebben de acht Achterhoekse gemeenten in 2013 besloten om samen te werken en zijn zij samen beleid gaan ontwikkelen. Om beleidsvisie te ontwikkelen zijn in het najaar van 2016 bestuurders en medewerkers op studiereis naar de gemeente Esbjerg in Denemarken gegaan. Tijdens de reis hebben zij de effecten van een andere rol van de inwoners, de gemeenten en de betrokken partijen in het zogeheten Esbjerg-model gezien. Vooral de focus op preventie en de daarmee behaalde resultaten hebben de deelnemers aan de studiereis geïmponeerd. Ook het model van ‘Positieve Gezondheid’ van Machteld Huber is een belangrijke bron van inspiratie voor de nieuwe visie. In 2017 is de visie ‘Samenwerken om elkaar te versterken’ ontwikkeld door de SDA. Deze visie wordt gezien als een van de stappen in het leefbaar houden van de Achterhoek op lange termijn. De missie van de visie luidt: “Iedereen doet mee en draagt zijn steentje bij, naar eigen kunnen. Daar helpen we elkaar bij.” Sociaal Domein Achterhoek wil daarmee het volgende bereiken: 1 Jeugdigen groeien gezond op in een veilige en vertrouwde omgeving en kunnen zich maximaal ontwikkelen, zodat zij opgroeien tot zelfredzame mensen.

2 Mensen zitten fysiek en mentaal goed in hun vel, zij hebben veerkracht en voelen zich goed. 3 Mensen wonen zelfstandig in een veilige en toegankelijke omgeving, indien nodig met ondersteuning. 4 Mensen voelen zich thuis in hun stad of dorp en hebben een sociaal netwerk dat zich kenmerkt door wederkerigheid. 5 Mensen participeren naar vermogen, werken aan hun ontwikkeling en leveren een maatschappelijke bijdrage aan hun omgeving. Deze missie en de maatschappelijke doelen geven richting aan wat het er in het Achterhoekse sociaal domein op termijn bereikt moet worden. Om daartoe te komen staan acht kernwaarden centraal. Dit zijn: optimaal ontwikkelen, gezond, veilig, zelfredzaam en samenredzaam, participeren, financieel in balans, veerkracht en sociaal verbonden. Deze kernwaarden vormen het kader voor een verdere uitwerking naar een (nieuwe) werkwijze.

In de periode van 2018 tot 2021 zijn door de SDA de volgende uitgangspunten gehanteerd voor deze nieuwe werkwijze: 1 Kantelen naar preventie; 2 Resultaat zorginzet staat voorop; 3 Veranderende rollen: partnerschap, opdrachtgever en opdrachtnemer; 4 Andere manier van sturen: monitoren resultaten/prestaties en maatschappelijke effecten; 5 Andere manier van inkoop en contracteren; 6 In beginsel de voorwaarde dat zorgaanbieder regionaal leveren; 7 Andere manier van bekostigen waarbij de financiering is gekoppeld aan resultaatafspraken.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

18 van 57

Tussen 2018 en 2021 zijn de kaders en uitgangspunten gebruikt voor de ontwikkeling van de nieuwe werkwijze. In het najaar van 2020 vond nog een herijking plaats en zijn gesprekken gevoerd met zorgaanbieders en relevante stakeholders. Daarop is besloten dat de nieuwe werkwijze op 1 januari 2022 zou starten, welke later verlengd is tot 1 juli 2022. Voorafgaand aan de start van de nieuwe werkwijze vond een aanbestedingsprocedure plaats. De gesprekken met zorgaanbieders zijn gebruikt voor het opstellen van selectieleidraden, waarin de (sub)segmenten zijn vastgesteld en de regels voor de gunning van de nieuwe inkoop zijn vastgelegd. In de nieuwe werkwijze is onder andere bepaald dat contracten worden aangegaan voor drie jaar, met de optie tot verlengen van tweemaal twee jaar. De aanbesteding zelf bestond uit twee fasen. In fase 1 konden zorgaanbieders zich aanmelden, werden hun aanmeldingen beoordeeld en geselecteerd door het SDA. Vervolgens konden zorgaanbieders in fase 2 hun inhoudelijke en financiële offerte indienen. Na deze tweede fase in de aanbesteding werden contracten getekend. Daarop volgde de implementatie. De contracten zijn vastgelegd tot in ieder geval 1 juli 2025. Tabel 3.1 Proces van aanbesteding en looptijd contracten Wanneer

Wat

2017 - 2018

Vaststellen visie en kaders

2020 september - december

Herijken aanpak, benodigde besluiten nemen, dialoog

2021 januari - april

Dialoog, uitwerken selectieleidraden

2021 mei - september

Uitvoeren aanbesteding

2021 oktober - 2022 juli

Implementatie en overgangsperiode

2022 juli

Start nieuwe contracten

2023 september - december

Tussenevaluatie1

2025 juli

Einde eerste contractperiode

2027 juli

Einde twee contractperiode

2029 juli

Einde derde en laatste contractperiode

Nieuwe werkwijze in vogelvlucht Concreet betekent de nieuwe werkwijze dat het sociaal domein inhoudelijk en financieel in de Achterhoek op de schop is gegaan. Inhoudelijk moet in plaats van productgericht nu resultaatgericht gewerkt worden. Het te behalen resultaat wordt door de gemeentelijke toegang en cliënt bepaald. De zorgaanbieder zet zijn kennis en deskundigheid in om dit resultaat te behalen. De zorgaanbieder kan zelf bepalen op welke wijze dit resultaat behaald wordt. De financiële transformatie is de overstap naar een andere manier van bekostigen, inkopen en contracteren. Het streven is een taakgerichte bekostiging op basis van lumpsum met een vast bedrag voor een complete cliëntengroep voor een langere periode. Er moet een einde aan het ‘uurtje factuurtje’ denken. De inhoudelijke en financiële transformatie zijn met elkaar verbonden en kunnen tot op zekere hoogte ook niet los van elkaar gezien worden. Hieronder beschrijven we op beide onderdelen wat er is gewijzigd in de Achterhoek.

1

De tussenevaluatie stond in eerste instantie gepland voor 2024, maar omwille van de verlenging van de contracten is gekozen om deze evaluatie naar voren te halen en in december 2023 op te leveren.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

19 van 57

3.2

Invulling nieuwe werkwijze

3.2.1 Inhoudelijke transformatie De gemeenten en zorgaanbieders zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het bieden van passende zorg en ondersteuning. Er is een duidelijke scheiding in de rollen en verantwoordelijkheden binnen het partnerschap tussen gemeenten en zorgaanbieders. De gemeenten zijn opdrachtgever en formuleren het ‘WAT’. De gemeenten gaan sturen op het resultaat. De vraag van de inwoner en gewenste resultaten die hij/zij wil bereiken is leidend. De gemeente stelt samen met de inwoner alleen de te bereiken resultaten vast. De zorgaanbieders zijn opdrachtnemer en geven aan ‘HOE’ het resultaat behaald kan worden. Zij zetten hun expertise in om de gewenste resultaten te behalen en hebben de vrijheid om op en af te schalen. De zorgaanbieder bepaalt op welke wijze en met gebruik van welke voorzieningen de ondersteuning wordt geboden. De regie van de gemeente richt zich op de inhoud en niet op het aantal te leveren uren. De toegang van ondersteuning ligt bij de lokale teams van de gemeenten. De gemeenten stimuleren preventie en innovatie. Van zorgaanbieders wordt verwacht dat ze in beeld hebben welke voorliggende voorzieningen en voorzieningen in de sociale basis er zijn. In Figuur 3.1 is de nieuwe rolverdeling en bijbehorende verantwoordelijkheden weergegeven.

De taken die eerst bij de gemeente (blauw) lagen, zijn in de nieuwe werkwijze belegd bij de zorgaanbieder (oranje). Zij krijgen de vrijheid om dit in te vullen, maar hebben dan ook meer verantwoordelijkheden. Figuur 3.1 Nieuwe rolverdeling

3.2.2 Financiële transformatie De inhoudelijke transformatie gaat gepaard met een financiële transformatie, waarbij gefinancierd wordt op resultaat in plaats van op input (aantal uren). Dit moet leiden tot meer ruimte voor de professional en minder administratieve lasten. Lumpsum houdt in dat zorgaanbieders een startbudget ontvangen voor de te behalen resultaten van een cliënt. Het ‘productdenken’ zou hiermee verdwijnen en er wordt beoogd betere zorgresultaten te halen die bijdragen aan een kortere behandelduur, waarmee men een kostenbesparing realiseert. Daarnaast biedt de lumpsumbekostiging de vrijheid aan zorgaanbieders om het ‘hoe’ van het te behalen resultaat te bepalen. Er is overgegaan van een Open House PxQ bekostiging naar een niet-openbare aanbestedingsprocedure met voorselectie met lumpsumbekostiging.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

20 van 57

In het oude model kon elke zorgaanbieder zich inschrijven voor een bepaald product, tegen een bepaalde prijs, voor een aantal cliënten. Dit prikkelde volgens de SDA onvoldoende tot samenwerking tussen gemeenten en aanbieders of aanbieders onderling. Ook zit er in dit model een prikkel om meer zorg dan noodzakelijk te produceren. Daarnaast waren de administratieve lasten (te) hoog voor zorgaanbieders en gemeenten omdat zij op cliëntniveau moesten declareren. In de nieuwe werkwijze worden zorgaanbieders tijdens de inkoop geselecteerd op basis van inhoudelijke offertes. Zorgaanbieders schrijven zich in als hoofd- of onderaannemer. Als de hoofdaannemer bepaalde zorg niet kan leveren, besteden zij dit uit aan onderaannemers. De gemeenten hoeven hierbij niet betrokken te worden, zorgaanbieders behouden daarmee de regie op de uitvoering van ondersteuning. Deze financiering zou meer samenwerking tussen zorgaanbieders mogelijk moeten maken. Daarnaast verwacht men dat zorgaanbieders geprikkeld worden tot efficiëntie, focus op preventie en innovatie omdat zij een bepaald bedrag krijgen voor een te behalen resultaat. Voor gemeenten betekent minder zorgaanbieders meer overzicht en geeft de lumpsum zekerheid over de kosten voor de gemeenten.

3.3

Reflectie op visie

Nu wij de visie, doelstellingen en bekostigingssystematiek kort hebben toegelicht, volgt hieronder een reflectie van de gesproken stakeholders. Hierbij maken wij wederom onderscheid tussen een reflectie op de inhoudelijke visie en de bekostigingssystematiek. 3.3.1

Inhoudelijk

Visie met uitgangspunten is een goede stip op de horizon Zowel vanuit gemeentelijke medewerkers als vanuit zorgaanbieders zijn de eerste reacties op de visie van Sociaal Domein Achterhoek over het algemeen positief. Met name de transformatiegedachte en het besef ‘dat er iets moet gebeuren’ om de zorg betaalbaar te houden leeft bij de gesproken partijen. Efficiëntere zorg, zorgaanbieders in de kracht zetten, partnerschap en doen wat nodig is zijn enkele van de punten die veelal als goede stippen op de horizon worden gezien. De visie omtrent de nieuwe werkwijze is een goede ideaalsituatie om gezamenlijk naar toe te werken. Hier zit geen verschil in tussen de segmenten. • Een gemeentelijke medewerker licht toe: “Het grote verschil met de oude systematiek is dat er stappen zijn gezet in wat we willen, de inhoud is meer dan voorheen voorop gezet in de visie.” • Ook zorgaanbieders reageren veelal positief, nadat gevraagd werd naar de eerste indruk omtrent de visie: “Bij de eerste publicaties van de nieuwe werkwijze was mijn eerste indruk dat het hartstikke mooi was om op die manier een boost te geven aan de transformatie. Bijvoorbeeld door meer samen te werken. Ook mooi dat we teruggingen van ruim 300 naar 60 aanbieders. Dit sluit in onze ogen goed aan op de hele transformatiegedachte”.

• Een andere zorgaanbieder: “Mijn eerste reactie hierover is dat het een inhoudelijk mooie beweging is als het gaat over echt doen wat nodig is. Resultaten moeten voorop komen te staan. Niet onnodig lang mensen in zorg houden of ze hun zelfstandigheid die ze zouden kunnen of mogen hebben niet geven. We moeten meer gaan samenwerken”.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

21 van 57

Gesprek over inhoud wordt toegejuicht, mogelijk te veel voorbij gegaan aan rol consulenten Door een focus op de inhoud en partnerschap kan zorg op termijn goedkoper en efficiënter ingericht worden, is de gedachte vanuit zowel een deel van de zorgaanbieders als gemeentelijke medewerkers. Centraal binnen die gedachte is het uitgangspunt dat de zorgaanbieder weet wat er moet gebeuren op het gebied van ondersteuning voor de inwoner en de gemeente c.q. overheid hier een passende bekostigingsvorm bij vindt. Deze bekostigingsvorm moet vooral een gesprek over de inhoud mogelijk maken. Deze wens komt ook voort uit de ervaringen van zorgaanbieders en (consulenten van) gemeenten over de vorige bekostigingssystematiek (PxQ, ofwel ‘uurtje factuurtje’) waarbij volgens gesproken consulenten en zorgaanbieders veel tijd opging aan discussies over het leveren van één of enkele uren aanvullende ondersteuning. In theorie biedt de lumpsumbekostigingsvorm de prikkel om het op een hoger niveau over het leveren van zorg te hebben, daar beide partijen zekerheid hebben over de uiteindelijke opbrengsten. Een zorgaanbieder licht toe: “Vanuit bestuurlijk oogpunt vind ik het heel fijn dat we niet meer het structurele overleg over ‘uurtje factuurtje’ hebben en kijken naar passende indicaties. Dat de bekostiging gewoon goed geregeld is, dat vind ik een hele belangrijke.

Dat geeft rust en ruimte om het over de inhoud te hebben”. Wel worden er zorgen geuit dat in de visie (en de uitwerking daarvan) de rol van de consulent te beperkt is, met name als het gaat om complexe ondersteuningsvraagstukken. De consulent is in de nieuwe werkwijze enkel verantwoordelijk voor het ‘wat’, maar zowel vanuit consulenten als zorgaanbieders wordt getwijfeld of het ‘hoe’ altijd wel van het ‘wat’ gescheiden kan worden en waar de regie ligt, zeker bij complexere hulpvragen. Bij deze complexere vraagstukken en hulpvragen rond veiligheid zien consulenten het ook als taak om te controleren of de juiste zorg wel wordt geleverd. Hierover in het volgende hoofdstuk meer. Zowel consulenten als zorgaanbieders geven in de interviews aan dat bij het ontwerpen van de visie te weinig aandacht is geweest voor de input van consulenten. Zij zijn niet of nauwelijks betrokken bij het inkooptraject en dat daardoor een link met de praktijk gemist is. Veel van de consulenten hebben echter een hulpverleningsachtergrond en kennen de lokale zorgaanbieders. Zij weten hen te vinden en weten wat de medewerkers van deze zorgaanbieders voor de inwoners kunnen betekenen. Dit bevreemdt de geïnterviewden. Dit neemt niet weg dat ook consulenten zich wel kunnen vinden in de visie. Een van hen licht toe: “Resultaatgericht werken staat mij en mijn team aan.

Meer verantwoordelijkheid bij de aanbieders, sta ik achter. Maar in de praktijk vragen ze ook hulp bij ons als consulenten”.

Vertaalslag van visie naar uitvoering onvolledig, opdracht is niet duidelijk genoeg Een beleidsmedewerker noemt in een groepsgesprek: “Als gemeente moet je ook iets doen, niet alleen sturen op. Ook regie voeren en de opdracht invullen”. Het invullen van de opdracht, hoe concreet gewerkt wordt aan de stip op de horizon, ontbreekt volgens veel gesprokenen. De visie gaat te veel uit van aannames en laat te veel ruimte voor interpretatie door verschillende betrokken partijen. De visie lijkt sterk modelmatig ingestoken en sluit niet voldoende aan op de ervaringen en expertise die in de praktijk aanwezig zijn. Een andere beleidsmedewerker geeft aan: “[De visie] is een papieren werkelijkheid. We gaan uit van vertrouwen met aanbiedende partijen aan de ene kant en gemeente aan de andere kant. Dat vertrouwen en die samenwerking is er niet zomaar.” Met name in de gevoerde groepsgesprekken met gemeentemedewerkers wordt in een reflectie op de visie uitgesproken dat de stip op de horizon mooi is, maar dat in het vervolgtraject en in de uiteindelijke aanbesteding de opdracht aan medewerkers in de uitvoering achteraf bezien niet concreet genoeg is geweest.

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

22 van 57

Een consulent licht toe: “[Het inkoopproces heb ik] geen invloed op gehad. Van een paar zorgaanbieders had ik gehoopt dat ze er bij zaten, maar ik weet niet wat daar gebeurd is. Heb er niks van meegekregen. Wilde ik wel betrokken bij zijn, maar ik ben nooit gevraagd.” Een andere consulent zegt: “Ik heb in de werkgroep Toegang gezeten en het is de bedoeling dat er uitvoerders bij zitten. Maar het merendeel bestond uit medewerkers van beleid en management. Zij staan wel heel ver van de praktijk af. Je kunt mensen niet [altijd] in beleidsregels vangen.” Er is, met name vanuit het oogpunt van de uitvoering, te weinig aandacht geweest voor de implementatie. Bij de vertaalslag van de visie naar de uitvoering blijkt ook dat niet iedereen dezelfde definities hanteert voor bijvoorbeeld wat preventie inhoudt en wat een dekkend zorglandschap is, maar ook voor wat men verstaat onder samenwerking. Dit is zowel binnen gemeenten, tussen gemeenten als bij zorgaanbieders. Dit maakt dat niet altijd aan dezelfde stip op de horizon wordt gewerkt. Voor preventie wordt bijvoorbeeld aangegeven dat dit de inzet van het voorliggend veld is om maatwerk te voorkomen. Maar er wordt ook gesproken over preventie als inzet van het voorliggend veld naast een maatwerkondersteuning of om af te schalen van maatwerk.

Consulenten en andere medewerkers van de gemeenten merken in de gesprekken die zij hebben met zorgaanbieders dat niet alle zorgaanbieders even enthousiast zijn over alle aspecten van de transformatie en de opdracht die uiteindelijk uit de visie voortgevloeid is. Door de onduidelijkheid van de opdracht en het proces daaromtrent interpreteren sommige aanbieders de opdracht als een eenvoudige kostenreductie. Er is wel begrip dat de kosten beheersbaar moeten blijven. Maar het invullen van de transformatie is onvoldoende beschreven in de visie en veelal bij de uitvoering neergelegd, waarbij het gevoel bij zorgaanbieders en een deel van de consulenten heerst dat zij niet genoeg zijn betrokken in de aanloop naar de transformatie. Dit heeft in de uitvoering geleid tot interpretatieverschillen en onduidelijkheden over wat de opdracht uiteindelijk inhoudt. Een zorgaanbieder zegt in zijn algemeen over de opdracht: “Ik heb ook het idee dat de opdracht niet volledig is beschreven omdat het basisuitgangspunt is dat de aanbieder moet doen wat nodig is. Maar dat doet iedere aanbieder op zijn eigen manier.” 3.3.2 Bekostiging In dit onderdeel gaan wij in op de ervaringen met de bekostigingssystematiek. Dit raakt in grote mate aan het aanbestedingsproces, wat technisch gezien geen onderdeel is van deze evaluatie.

Wij benoemen dit hier echter, omdat onduidelijkheden die voortkwamen uit het aanbestedingsproces een oorzaak zijn voor veel van de bevindingen in de andere hoofdstukken.

Meer controle aan bekostiging toegevoegd, twijfels of bekostiging wel werkelijk lumpsum is Een lumpsumbekostigingssystematiek gaat uit van een vast bedrag dat – in dit geval – een zorgaanbieder ontvangt om zorg en ondersteuning te leveren. Kort gezegd is het is aan de zorgaanbieder om zo efficiënt als mogelijk met het ontvangen bedrag om te gaan, om zodoende aan het einde van het jaar uit te kunnen en geen verlies te maken. De gemeente dient te monitoren of de zorg en ondersteuning goed wordt uitgevoerd. Gezamenlijk gaan beide partijen het gesprek aan over de hoogte van het bedrag en of hier door ontwikkelingen wijzigingen in noodzakelijk zijn. Deze systematiek is in sterke mate afhankelijk van vertrouwen van gemeenten in de zorgaanbieders, daar met een lumpsum meer risico’s en verantwoordelijkheden bij zorgaanbieders worden gelegd om de ondersteuning te organiseren en uit te voeren. Goed partnerschap, waarbij de gemeente in gesprek gaat met zorgaanbieders over de invulling van de

Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA

23 van 57

geleverde zorg, is een voorwaarde om deze bekostigingssystematiek te laten slagen. Dit is als zodanig ook opgeschreven in de visiedocumenten. Voor het berekenen van de lumpsum wordt een zogenaamde plekprijs gehanteerd. De plekprijs is de prijs van een plek per jaar. Deze plek kan door één of door meerdere cliënten opvolgend bezet worden gehouden. De prijs per plek is een gemiddelde prijs van alle plekken die zorgaanbieder in een segment aanbiedt. Het kan dus zijn dat de ene cliënt 30 uur per week nodig heeft en de ander maar 1 uur. Zie hiervoor het voorbeeld in het kader hieronder. Volgens de aanbestedingsdocumenten maken gemeenten jaarlijks afspraken met zorgaanbieders over het aantal cliënten, de intensiteit, de doorlooptijd en daarmee het aantal plekken om zodoende te komen tot het lumpsumbedrag. Per segment wordt een plekprijs berekend, waarop aanbieders per segment gecontracteerd worden. Figuur 3.2 Voorbeeld berekening plekprijs in Selectieleidraad Wmo Integrale Ondersteuning (p.22)

Afrekening op aantal geleverde dagen zorg en ondersteuning: is dat wel lumpsum? In gesprekken met zorgaanbieders en gemeentelijke medewerkers komt naar voren dat er bij de gemeenten van Sociaal Domein Achterhoek toch een zekere mate van controle gewenst werd om inzicht te houden in welke zorg wanneer werd geleverd. Ofwel: dat zorgaanbieders zorg leveren die ze zeggen te leveren. Het resultaat daarvan is dat zorgaanbieders iedere maand per (sub)segment een voorschot ontvangen en dat na verloop van tijd afgerekend wordt naar dagen dat de cliënt in zorg is geweest (dus het aantal dagen tussen moment van instroom en moment van uitstroom). Tussen gemeenten onderling wordt verrekend waar deze zorg is geleverd. Doordat er op dit moment weer een afrekening is op basis van geleverde zorgdagen wordt in diverse groepsgesprekken en interviews getwijfeld of de huidige bekostigingssystematiek wel werkelijk een lumpsumbekostiging is. Wanneer gevraagd wat voor bekostigingssystematiek de SDA op dit moment dan wel hanteert kwam naar voren dat dit in feite inputbekostiging (PxQ) met resultaatafspraken is. Een aantal citaten uit de gesprekken: • Uit het groepsgesprek met CLM’ers: “Hoe is deze zorg gefinancierd? Daar moet je zelf over nadenken en altijd veel opzoeken. Er zijn zoveel opties, zoveel uitzonderingen op lumpsum. Er is geen overzicht. Het zijn meer dagprijzen dan lumpsum.