D11 04 Werkagenda AZWA Flevoland 2027-2029

over coördinatie, governance, gegevensuitwisseling, monitoring en ontwikkelkosten Wat ons te doen staat In 2030 zijn de bestaande Flevolandse structuren (o.a. Kansrijke Start) verbonden tot een herkenbare IGP met minimaal: een vast kernteam, bundeling van expertise, één aanspreekpunt, warme overdracht, MDO, afspraken met informele steun, een passende locatie/werkwijze, afspraken over taakverschuivingen en een werkproces met eerste lijn en ziekenhuis. Kwartaal Activiteiten Verantwoordelijke Deelresultaat 2026-2027 Verkennen wat er regionaal nodig is op basis van nog te maken keuzes (zie ontwerp en nog te maken keuzes) Regionaal coördinator/werkgroep waar nodig Duidelijkheid wat er regionaal nodig is 2027 Opstellen regionaal plan van aanpak waar nodig Regionaal coördinator/werkgroep waar nodig Regionaal plan van aanpak 2028-2030 Uitvoering regionaal plan van aanpak waar nodig Regionaal coördinator/werkgroep waar nodig In 2030 zijn de bestaande Flevolandse structuren verbonden tot een herkenbare IGP. Kansrijk opgroeien — Ketenaanpak overgewicht en obesitas kinderen Huidige situatie Landelijk cohortonderzoek van het RIVM laat zien dat overgewicht het sterkste toeneemt in de jongere generaties, en ook op steeds jongere leeftijd begint (Bron: VTV-2024).

JGZ verricht jaarlijks gezondheidsonderzoeken in bepaalde groepen (groep 2 en groep 7 op het primair onderwijs: “4-11 jaar”) en bepaalde klassen van het voortgezet onderwijs (“12-17 jaar”). Op basis van deze meetgegevens uit het jaar 2024/2025 heeft naar schatting 18% van de 4-11 jarige scholieren uit Flevoland matig of ernstig overgewicht (variërend van 12,9% op Urk tot 24,7% in Lelystad) en heeft 19% van de 12-17 jarige middelbare scholieren in Flevoland matig of ernstig overgewicht (variërend van 17,3% in Almere tot 22,5% in Lelystad). Bron: Buurtmonitor Overgewicht - GGD Flevoland In Flevoland komt overgewicht vaker voor onder jongvolwassenen dan het Nederlandse gemiddelde, op basis van gezondheidsmonitor gegevens 2024 (Bron: Jongvolwassenen (16-25 jarigen) monitor van GGD Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 32 Flevoland). In 2024 heeft 21% van de Flevolandse jongvolwassenen overgewicht (variërend van 14% in Dronten, 21% in Zeewolde en Almere, 23% op Urk tot 24% in Lelystad en NOP) en 9% ernstig overgewicht (variërend van 6% in Zeewolde, 7% in Dronten en op Urk, 9% in NOP, 10% in Almere tot 11% in Lelystad); en dat is hoger dan het landelijke gemiddelde, resp. 19% en 7% in Nederland. De gehele ketenaanpak is nog niet geïmplementeerd binnen de 5 gemeenten. Onderdelen van deze ketenaanpak bijv.

JOGG of kind naar gezond gewicht lopen al wel een aantal jaar binnen gemeenten. Regionale samenwerkingsafspraken over het inrichten van de ketenaanpak worden momenteel gemaakt. Deze worden momenteel door lokale projectleiding en werkgroepen vertaald naar lokale samenwerkingsafspraken. De handreiking schetst 2 essentiële rollen binnen deze ketenaanpak, het betreft de rol van de centrale zorgverlener (CZV) en kinderleefstijlcoach (KLSC). De centrale zorgverleners zijn (bijna) in iedere gemeente aanwezig. In NOP worden over de inzet van een CZV momenteel gesprekken gevoerd. KLSC zijn voor Urk en Noordoostpolder in opleiding, overige gemeenten hebben nog geen KLSC. In samenwerking met beide paramedische platforms vindt de werving voor KLSC plaats. Iedere gemeente heeft een lokale kinder-GLI voor kinderen met Gewicht Gerelateerd Gezondheidsrisico (GGR), uitgezonderd Almere. Hier vindt ondersteuning plaats op andere passende wijze. Daarnaast zal er gezamenlijk kunnen worden opgetrokken en geleerd van de ketenaanpakken: kansrijke start en overgewicht en obesitas volwassenen. Gewenste situatie Ieder kind groeit op met een gezonde leefstijl, waardoor overgewicht onder kinderen aantoonbaar afneemt en gezond opgroeien de norm wordt. Met deze ketenaanpak wordt in samenhang met al bestaande interventies gewerkt aan de opgave overgewicht en obesitas bij kinderen.

(Daarmee volgen we de handreiking) Keuzes • Bepalen wie de rol van centrale zorgverlener lokaal invult • Hoeveelheid lokale FTE inzet voor de CZV en KLSC en ondersteunende inzet van het sociaal domein • Een lokale vaste verwijsroute • Afbakening van de doelgroep samen met de (eerstelijns) zorgverleners • Samenwerkingsafspraken rondom implementatie van deze basisfunctionaliteit • Welke lokale rollen er ingevuld worden met welke verantwoordelijkheden • Hoe ervaringsdeskundigen en gezinnen structureel betrokken kunnen worden bij deze ontwikkeling Randvoorwaarden • Er is een centrale zorgverlener georganiseerd • Er zijn voldoende opgeleide professionals zowel CZV en KLSC als ook aanbod in de sociale basis • Goed zicht op lokale activiteiten om keten integraal uit te voeren • Passend leefstijl en beweegaanbod (sociale basis) • Er is lokaal goed zicht op de sociale basis en het aanbod daarin, zoals bijvoorbeeld: Beweegactiviteiten, Buurtactiviteiten • Er wordt lokaal contact gelegd met de andere initiatieven die raken aan deze basisfunctionaliteit, denk hierbij aan: Kansrijke Start, JOGG, Ketenaanpak Overgewicht en Obesitas Volwassenen • Samenwerkingsafspraken zoals omschreven in de handreiking • Bewustwording, omdat er nog weinig bekend is over de Ketenaanpak Overgewicht en Obesitas Kinderen Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 33 • Alle professionals die de rollen CZV en

KLSC uitvoeren zijn geschoold, waarbij we kijken in hoeverre het mogelijk is om die scholing regionaal op te pakken • Er is een digitale infrastructuur waarbij we regionaal afspraken maken over de te gebruiken systemen en gegevensuitwisseling • In elke gemeente zijn er afspraken over digitale doorverwijzing en is dit gefaciliteerd, waarbij ook terugkoppeling naar de huisartsenpraktijk (en andere partners) gefaciliteerd wordt middels Zorgdomein • Er wordt periodiek kennis gedeeld rondom praktijkervaring, reflectie rondom deze ketenaanpak • We zoeken actief de verbinding met andere ketenaanpakken en basisfunctionaliteiten (als kansrijke start, overgewicht en obesitas volwassenen) om gezamenlijk te leren, kennis uit te wisselen en kinderen en ouders integraal te ondersteunen. Wat ons te doen staat In 2030 is er een sluitende ketenaanpak voor kinderen en jongeren (0-18 jaar) met overgewicht en obesitas gerealiseerd en geborgd. Kinderen en hun gezin krijgen tijdig passende ondersteuning (en zorg), waardoor gezondheidsrisico's worden verminderd en zwaardere zorg wordt voorkomen. Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 34 Leefstijl Organisatie en rollen Financiers: Gemeenten; en zorgverzekeraars.

Uitvoeringspartijen: Huisartsenpraktijken; GGD; Fysiotherapeuten; Diëtisten; Sociaal werk; Buurtsportcoaches; Welzijnsorganisaties; Samenwerkingspartners (tav van borging); Voedingsdeskundigen; Ziekenhuizen. Leefstijl — Ketenaanpak overgewicht en obesitas volwassenen Huidige situatie Overgewicht en obesitas vormen een van de grootste uitdagingen voor de volksgezondheid. De gevolgen zijn groot, zowel voor de gezondheid en kwaliteit van leven van inwoners als voor de druk op de zorg en de maatschappelijke kosten. Mensen met overgewicht en obesitas hebben een verhoogd risico op diverse chronische aandoeningen, zoals diabetes type 2, hart- en vaatziekten, gewrichtsklachten en verschillende vormen van kanker. Daarom is het noodzakelijk om te investeren in preventie, vroegsignalering en passende ondersteuning voor mensen met overgewicht en obesitas. De landelijke ambitie is dat in 2040 maximaal 38% van de volwassenen en ouderen overgewicht heeft. Om deze ambitie te bereiken is een integrale aanpak nodig, gericht op het stimuleren van een gezonde leefstijl, het bevorderen van sport en beweging, het creëren van een gezonde leefomgeving en het bieden van toegankelijke en passende zorg en ondersteuning. De cijfers uit de Gezondheidsmonitor Volwassenen en Ouderen 2024 laten zien dat de situatie in Flevoland extra aandacht vraagt.

Onder volwassenen van 18 tot 64 jaar heeft 55% overgewicht of obesitas (36% matig overgewicht en 19% obesitas). Dit ligt significant hoger dan het landelijk gemiddelde, op dit moment, van 47% (32% matig overgewicht en 15% obesitas). Ook onder Flevolanders van 65 jaar en ouder komt overgewicht veel voor: 60% heeft overgewicht of obesitas (43% matig overgewicht en 17% obesitas), tegenover 57% landelijk. De cijfers benadrukken de noodzaak van een sterke ketenaanpak voor volwassenen met overgewicht en obesitas. In Flevoland worden lokaal verschillende Gecombineerde Leefstijlinterventies (GLI) aangeboden voor volwassenen en ouderen. Deze interventies zijn vooral georganiseerd binnen het medisch domein en worden doorgaans uitgevoerd door onder andere fysiotherapeuten en diëtisten. De GLI richt zich op leefstijlverbetering en wordt vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet. Daarnaast kunnen inwoners in Almere terecht bij het Gezond Leven Punt (onderdeel van Positief Gezond Almere), een laagdrempelig punt dat mensen helpt gezonder te leven en verwijst naar passend aanbod in de regio. In de 5 gemeenten is nog geen integrale ketenaanpak overgewicht en obesitas voor volwassenen binnen de Flevolandse gemeenten geïmplementeerd. Waar de GLI zich voornamelijk richt op leefstijl en gedragsverandering, heeft de ketenaanpak ook aandacht voor sociale, psychische en medische factoren.

Door het sociaal en medisch domein beter met elkaar te verbinden, ontstaat een samenhangend aanbod van passende ondersteuning en zorg voor inwoners met overgewicht of obesitas. Gewenste situatie Volwassenen met overgewicht en obesitas ontvangen passende, samenhangende zorg en ondersteuning, zodat hun gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico afneemt, hun kwaliteit van leven toeneemt en gezondheidsverschillen kleiner worden. De aanpak draagt daarnaast bij aan het bevorderen van een Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 35 gezonde leefstijl en een gezonde leefomgeving, waarmee bredere gezondheidswinst voor inwoners wordt gerealiseerd. Keuzes • Afbakening van de doelgroep • Bepalen van een duidelijke verwijsroute (met o.a.

toeleiding naar het aanbod) • Bepalen welk aanbod mist • Duidelijke communicatie over deze basisfunctionaliteit • Wie de regie heeft over complexe situaties • Hoe we leren en verbeteren • Bepalen lokale inzet van FTE Randvoorwaarden • Duidelijke afbakening van de doelgroep • Er moet een sluitend netwerk zijn van partijen uit zorg-, en sociaaldomein en publieke gezondheid • Er moet beschikbaar en passend (laagdrempelig) aanbod vanuit sociaal-, en zorgdomein inclusief een sterke sociale basis inclusief overzicht van aanbod • Er zijn duidelijke samenwerkingsafspraken gemaakt • Er is coördinatie bij complexe situaties georganiseerd • Er is voldoende capaciteit in de zorg en in het sociaal domein • Er is een duidelijke verwijsroute • Er zijn duidelijke afspraken over gegevensuitwisseling • Er is verbinding met de andere basisfunctionaliteiten Wat ons te doen staat In 2030 beschikken alle Flevolandse gemeenten over een regionaal dekkende ketenaanpak overgewicht en obesitas voor volwassenen, waarin zorg-, welzijns- en publieke gezondheidspartners samenwerken op basis van gezamenlijke afspraken over signalering, verwijzing, begeleiding en monitoring.

Kwartaal Activiteiten Verantwoordelijke Deelresultaat 1ste halfjaar 2027 Er is een projectplan gemaakt voor het implementeren van de ketenaanpak overgewicht en obesitas volwassenen, inclusief overzicht van het actuele aanbod en het benodigde aanbod en andere randvoorwaarden Gemeenten, Zorgverzekeraar In 2030 beschikken alle Flevolandse gemeenten over een regionaal dekkende ketenaanpak overgewicht en obesitas voor volwassenen, waarin zorg-, welzijns- en publieke gezondheidspartners samenwerken. Vitaal ouder worden Organisatie en rollen Financiers: Gemeente; Zorgverzekeraar. Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 36 Uitvoeringspartijen: Eerstelijnsorganisaties en welzijnsorganisaties (vroegsignalering, toeleiding, uitvoering); Wijkteams en sportprofessionals; Woningbouwcorporaties, projectontwikkelaars en zorgorganisaties (passende woonvormen); Inwoners, gemeenten en provincie; GGD Flevoland (bewustwording, coördinatie ketenaanpakken). Vitaal ouder worden — Valpreventie Huidige situatie Het aantal valincidenten onder 65-plussers in Flevoland is sinds 2022 toegenomen tot bijna 1200 in 2025, zo blijkt uit een analyse van ambulanceritten van de RAV (Bron: valincidenten 2026, GGD Flevoland Valincidenten 65+ - GGD Flevoland). In ongeveer 70% van deze valincidenten was vervoer naar een ziekenhuis nodig.

Van de Flevolandse 65-plussers is een kwart (25%) één keer of vaker gevallen in de afgelopen 12 maanden en 10% is gewond geraakt bij een val, ten opzichte van respectievelijk 29% en 10% landelijk (bron Gezondheidsmonitor ouderen GGD Flevoland 2024 Gezondheidsmonitor Volwassenen en Ouderen - GGD Flevoland). Ook bleek dat 9% van de Flevolandse ouderen een hoog valrisico heeft en 36% een matig valrisico o.b.v. deze Gezondheidsmonitor gegevens over het gerapporteerde aantal keer vallen in de afgelopen 12 maanden en/of bezorgd zijn om te vallen en/of moeite hebben met bewegen, lopen of balans houden. In iedere gemeente is de basisfunctionaliteit valpreventie volledig geïmplementeerd. Stappen als bewustwording, voorlichting, opsporen/testen, screenen (valrisicobeoordeling), beweeginterventies en toeleiding naar regulier sport- en beweegaanbod worden uitgevoerd volgens de regionale en lokale afspraken. En sluiten aan bij de (nieuwe) handreiking valpreventie. Gewenste situatie Dekkend aanbod is nagenoeg gerealiseerd. Dit betekent dat er een regionaal toegankelijk en samenhangend aanbod is waarbij alle ouderen met een verhoogd valrisico tijdig kunnen worden gesignaleerd, beoordeeld en toegeleid naar passende valpreventieve ondersteuning en structureel beweegaanbod. Ook al is er dekkend aanbod, ambities blijven.

Zoals: Inzet op een groter bereik waardoor meer ouderen opgespoord worden; Kwetsbare inwoners beter bereikt worden; Meer ouderen kunnen deelnemen aan erkende valpreventieve interventies (zowel meer instroom als meer aanbod genereren); Een betere doorstroom naar de sociale basis; Voldoende opgeleide professionals welke In Balans, Vallen Verleden Tijd (VVT) en/of Otago mogen en kunnen aanbieden. Keuzes • Bepalen hoe het borgen, op langere termijn, van voldoende capaciteit en beschikbaar aanbod tot stand komt • Bepalen hoe in een vroeg stadium het belang van vroegtijdige signalering nog eerder en vaker tot stand komt dan in de huidige structuur. • Bepalen hoe de samenwerking tussen de ketenaanpak valpreventie en hechte wijkverbanden moet verlopen zodat een eenduidige verwijsroute en warme overdracht georganiseerd wordt.

• Bepalen hoe de samenwerking versterkt kan worden tussen de ketenaanpak valpreventie zorg-, welzijn-, en beweegpartners Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 37 • Welke afspraken er nodig zijn tussen de verschillende ketenaanpakken (zoals dementie, gezond gewicht, welzijn op recept, positieve gezondheid en sociaal verwijzen) zodat deze ketenaanpakken elkaar versterken • Onderzoeken welke extra kennis en deskundigheid er nodig bij professionals en deze aanbieden • Over welk registratiesysteem noodzakelijk is om de uitvoering van de basisfunctionaliteit structureel te kunnen uitvoeren Randvoorwaarden • In elke gemeente wordt eerst de lokale infrastructuur in kaart gebracht, wat er al beschikbaar is en welke afspraken hieronder liggen • Er is een vorm van ketencoördinatie op de basisfunctionaliteit • Iedere gemeente heeft voldoende capaciteit en aanbod zodat iedere oudere met een matig of hoog valrisico toegang heeft tot passende valpreventie ongeacht de woonplaats binnen de regio • Het aanbod is voor ieder oudere inwoner bereikbaar binnen een afgesproken afstand • Er is in iedere gemeente een duidelijke verwijsroute • Aansluiting op specifieke basisfunctionaliteiten zoals sociaal verwijzen, dementie en gezond gewicht.

• Er wordt actief ingezet op vroegsignalering en bereik van kwetsbare ouderen • In iedere gemeente zijn afspraken gemaakt over borging binnen de sociale basis • Er is passende voorlichting en bewustwording over valrisico (zowel bij de inwoner als professional) • Iedere gemeente erkent het belang van de valrisico test en is er voldoende voorlichting over de test Wat ons te doen staat In 2030 beschikt iedere gemeente binnen de regio over een goed functionerende, lokaal ingebedde en structureel geborgde ketenaanpak valpreventie. Gekoppeld aan de groei van het aantal ouderen per gemeente de komende 10 jaar. Ouderen met een matig en verhoogd valrisico worden tijdig gesignaleerd, effectief toegeleid naar passend aanbod en hebben toegang tot kwalitatieve ondersteuning, ongeacht hun woonplaats. Daarnaast is de coördinatie, organisatie, samenwerking, monitoring en financiering duurzaam ingericht. Kwartaal Activiteiten Verantwoordelijke Deelresultaat 1ste kwartaal 2027 Er worden mijlpalen vastgesteld in gezamenlijkheid met de netwerkpartners en coördinator. Vitaal ouder worden — Ketenaanpak dementie (incl. preventie) optioneel onderdeel werkagenda Fase vanaf 2027: visie- en planvorming.

Omdat de basisfunctionaliteit Dementie nog in ontwikkeling is en een landelijke handreiking nog niet beschikbaar is, richt deze werkagenda zich in 2027 op het ontwikkelen van een gezamenlijke regionale visie en aanpak als basis voor toekomstige uitvoering. Huidige situatie Dementie zal naar verwachting in 2050 de grootste ziektelast veroorzaken, de belangrijkste doodsoorzaak worden en de duurste aandoening zijn, met zorgkosten boven de €23 miljard, een stijging van 150% ten opzichte van 2022. Zo wordt verwacht dat in 2050, 506.000 mensen dementie hebben. Erfelijke factoren Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 38 spelen een rol, maar ook leefstijl heeft invloed. Risicofactoren zijn onder meer hoge bloeddruk, ongezonde voeding, inactiviteit, roken, alcoholgebruik en gebrek aan cognitieve uitdaging. Ook de fysieke en sociale omgeving, zoals luchtvervuiling en sociaal isolement, spelen hierbij een rol. De verwachte sterke toename van het aantal mensen met dementie in Flevoland vraagt om een gezamenlijke regionale aanpak met ruimte voor lokale invulling. Het aantal mensen met dementie zal de komende decennia ruim verdrievoudigen, van circa 4.600 naar 14.000 inwoners.

Deze ontwikkeling heeft grote gevolgen voor de kwaliteit van leven van inwoners, de druk op mantelzorgers, de vraag naar ondersteuning en zorg, de inrichting van woon- en leefomgevingen en de beschikbaarheid van voldoende deskundige professionals en vrijwilligers. Dementie raakt daarmee niet alleen het zorgdomein, maar ook het sociaal domein, welzijn, wonen en de leefomgeving. Om de stijgende vraag naar ondersteuning en zorg het hoofd te kunnen bieden, zijn tijdige voorbereiding, samenwerking en gezamenlijke keuzes noodzakelijk. Een regionale visie en aanpak bieden hiervoor de basis en helpen gemeenten en partners om gezamenlijk richting te geven aan de opgave en deze lokaal uit te werken. Bron: Alzheimer Nederland: Mensen met dementie per gemeente.pdf en Dementie in Kaart - Zorgkantoor - Flevoland - samenvatting – 2023. Wat ons te doen staat Vanaf 2027 wordt samen met gemeenten, inwoners en relevante partners een regionaal plan dementie opgesteld. Het plan brengt de opgave, bestaande initiatieven, kansen en knelpunten in beeld en beschrijft de gezamenlijke ambitie, rollen, verantwoordelijkheden, prioriteiten en vervolgstappen. Daarbij is aandacht voor preventie, vroegsignalering, ondersteuning van mensen met dementie en hun naasten, dementievriendelijke gemeenschappen en voorbereiding op de groeiende vraag naar zorg en ondersteuning.

Kwartaal Activiteiten Verantwoordelijke Deelresultaat 1ste en 2de kwartaal 2027 Gezamenlijke analyse van de opgave, beschikbare cijfers, bestaand aanbod, kansen en knelpunten. Op basis hiervan opstellen van een regionaal plan dementie(preventie). Gemeenten, zorgverzekeraar en relevante partners zoals o.a. Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT), welzijnsorganisaties, GGD, netwerk dementie en hechte wijkverbanden Vastgesteld regionaal plan dementie(preventie) Vanaf 3de kwartaal Vertalen van het regionale plan naar een uitvoeringsagenda en lokale uitwerking. Vaststellen van prioriteiten, samenwerking, financiën, monitoring en evaluatie. Betrokken partijen Vastgestelde uitvoeringsagenda met concrete acties, verantwoordelijkheden en monitoringsafspraken Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 39 Verkleinen gezondheidsverschillen Voor dit leefgebied worden basisfunctionaliteiten toegevoegd zodra deze vanuit de landelijke ontwikkelagenda beschikbaar komen. Zorgzaam Flevoland · Werkagenda AZWA (voorzet) 40 Een zorgzame samenleving in een gezond Flevoland