39.Memo Zorgaanbieder st. Anders Zorgen Hellevoetsluis; Inspectie rapport

In het rapport van de bezoeken van 15 en 17 februari 2022 is als vervolgactie geformuleerd dat de inspectie uiterlijk 25 juni 2022 kopieën van de VOG’s van alle aanwezige vrijwilligers en zorgverleners ontvangt. Tijdens het bezoek op 2 juni 2022 waren deze VOG’s nog niet in het bezit van de bestuurder. Zij geeft hierover aan dat deze zijn aangevraagd. Op 25 juni 2022 ontvangt de inspectie geen VOG’s van Stichting Anders Zorgen en ook geen motivatie van de zorgaanbieder waarom zij deze nog niet had verzonden. De inspectie rappelleert de zorgaanbieder. De inspectie ontvangt op 11 juli 2022 alleen een VOG van een van de gewaarborgde hulpen die wordt ingezet. Deze VOG is niet aangevraagd op naam van Stichting Anders Zorgen. De inspectie ziet geen

7 Verklaring omtrent gedrag

Pagina 24 van 37

Rapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

juiste VOG van de andere gewaarborgde hulp die ook als vrijwilliger wordt ingezet. Ook ziet de inspectie geen geldige VOG van de bestuurder zelf. De inspectie ziet een bewijs dat voor de medewerkers dagbesteding de VOG’s in januari 2022 zijn aangevraagd. De bestuurder geeft in een begeleidend schrijven op 11 juli 2022 geen reden waarom de VOG’s nog niet binnen zijn. In de reactie op het conceptrapport geeft de bestuurder aan dat de VOG’s opnieuw zijn opgevraagd. De VOG van de bestuurder is wel binnengekomen vertelt de bestuurder, maar de inspectie heeft deze nog niet ontvangen. De bestuurder vermeldt tevens dat tijdens het bezoek wel VOG’s zijn overlegd van twee vrijwilligers die zijn afgegeven voor de andere werkgevers voor een andere functie van deze vrijwilligers. De bestuurder vindt het bijzonder dat deze VOG’s niet geldig zijn. Naar aanleiding van de opmerkingen van cliënten dat zij ontevreden zijn (norm 2) vraagt de inspectie aan de gewaarborgde hulpen of zij op de hoogte zijn van de situaties van de cliënten en hoe het gaat met de cliënten bij Stichting Anders Zorgen. Eén van de gewaarborgde hulpen geeft aan ziek te zijn geweest en daarom niet op de hoogte te zijn van de laatste ontwikkelingen en de incidenten (zie norm 3). Door de situatie heeft de gewaarborgde hulp de cliënt ook al langere tijd niet gesproken.

Deze gewaarborgde hulp meent wel dat de cliënt op de juiste plek zit bij Stichting Anders Zorgen. De andere betrokken gewaarborgde hulp geeft aan op de hoogte te zijn gesteld van de incidenten (norm 3) na het bezoek van 2 juni 2022. Hierover heeft de gewaarborgde hulp nog niet met de cliënt gesproken, vertelt zij. De inspectie vraagt of de gewaarborgde hulp vindt dat zij nog voldoende onafhankelijk is, om te beoordelen of de geleverde zorg passend, verantwoord en van goede kwaliteit is, gezien de vriendschap met de bestuurder en haar inzet als vrijwilliger bij Stichting Anders Zorgen. Zij geeft aan dat de cliënt en zij dit geen probleem vinden. De gewaarborgde hulp geeft aan dat de cliënt weet dat de gewaarborgde hulp te vertrouwen is en dat zij welkom is bij de gewaarborgde hulp. De bestuurder geeft aan geen urenregistratie bij te houden. Zij wil dit wel gaan oppakken in het nieuwe online cliëntdossier dat zij sinds het vorige inspectiebezoek heeft aangeschaft. Ze laat twee registraties zien van activiteiten. Dit zijn vooralsnog de enige twee, volgens de bestuurder. De extra aanwezigheid van de bestuurder in de nacht van vrijdag op zaterdag is niet geregistreerd. Na het eerste bezoek bij Stichting Anders Zorgen heeft de inspectie afschriften ontvangen van de inschrijving en facturen van de opleiding tot Psychosociaal Counselor die de bestuurder volgt.

In de reactie op het conceptrapport geeft de bestuurder aan dat de medewerker dagbesteding de opleiding tot bloemist succesvol heeft afgerond. Bevindingen vervolgbezoek 27 september 2022 Verbetermaatregelen 1. Er is een raamovereenkomst tussen Stichting Anders Zorgen en het detacheringsbureau opgesteld waardoor er gekwalificeerd personeel wordt ingezet. 2. De zorgverleners worden aantoonbaar ingezet. 3. Er is balans tussen de zorgbehoefte en de door Stichting Anders Zorgen geboden zorg. Pagina 25 van 37

Conceptrapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

4. Alle VOG’s zijn aanwezig voor alle zorgverleners die worden ingezet. 5. De zorgaanbieder werkt aan deskundigheidsbevordering. Nog te nemen verbetermaatregelen 1. Aantoonbare balans is tussen de zorgbehoefte van de cliënten en de door Stichting Anders Zorgen geboden zorg. 2. Structureel werken aan deskundigheidsbevordering van alle betrokken zorgverleners en vrijwilligers. 3. Hoe draagt de bestuurder zorg dat geen sprake is van een vermenging van rollen bij Stichting Anders Zorgen. De verbetermaatregelen zijn niet aangetroffen. Van de bestuurder en cliënten hoort de inspectie dat sinds de kennismaking met de zorgverlener, deze zorgverlener nog niet is ingezet. Ook zijn geen andere zorgverleners ingezet volgens de bestuurder en de cliënten. De bestuurder vertelt dat de desbetreffende zorgverlener niet kon werken op de dagen en momenten die nodig waren. Ze heeft het detacheringsbureau gevraagd om andere zorgverleners die wel op deze momenten beschikbaar zijn. Hierop heeft de bestuurder nog geen reactie gehad geeft ze aan. De inspectie vraagt of de bestuurder bijhoudt hoeveel zorg zij levert. Dit doet de bestuurder niet. Wanneer de inspectie op de bezoekdag aankomt op de locatie van Stichting Anders Zorgen is de bestuurder niet aanwezig. In de bloemenwinkel is een medewerker dagbesteding aanwezig.

Zij vertelt de inspectie dat zij in de winkel staat en geen rol heeft in de ondersteuning van de cliënten. Als de inspectie telefonisch contact legt met de bestuurder geeft zij aan in Utrecht te zijn. Na een uur meldt de bestuurder weer terug te zijn uit Utrecht. Ze vertelt achteraf dat zij in Utrecht een gestrande client van het station heeft opgehaald. De inspectie treft op de woonlocatie om half 12 in de ochtend geen zorgverlener en nog slapende cliënten aan. De inspectie leest in de zorgovereenkomst van de cliënten dat zij beschermd wonen, waarbij 24 uurs zorg is. De inspectie wil weten hoe de bestuurder kan verantwoorden dat zij twee zorgverleners op de dagbesteding betaald inzet vanuit de Stichting, die nauwelijks contact hebben met cliënten. Omdat de cliënten niet of nauwelijks gebruik maken van de dagbesteding (zie norm 2). En de totale inzet van zorgverleners niet actief inzet in de zorg voor de cliënten. De bestuurder geeft hierover aan dat zij hierover nadenkt. Ze krijgt echter ook weer nieuwe cliënten die mogelijk wel gebruik gaan maken van de dagbesteding. Tijdens het bezoek geeft de bestuurder aan dat de VOG’s binnen zijn en laat deze zien. De inspectie ziet drie van de vier gevraagde VOG’s. Van een van de vrijwilligers is geen VOG beschikbaar. De bestuurder vertelt dat deze vrijwilliger niet meer werkzaam is bij Stichting Anders Zorgen.

De bestuurder vertelt dat een administratief medewerker op 4 juli 2022 gestart is met werken. Naast administratief medewerker werkt zij ook als schoonmaakster op de woonlocatie, vertelt de bestuurder. De bestuurder kan desgevraagd de VOG van de medewerker niet laten zien. Twee dagen later ontvangt de inspectie de VOG. Deze is uitgegeven op 24 augustus 2022. De inspectie vraagt op welke wijze Stichting Anders Zorgen invulling geeft aan deskundigheidsbevordering. De bestuurder vertelt dat ze hiermee nog niets heeft Pagina 26 van 37

Rapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

gedaan, omdat ze hier nog niet aan toegekomen is door de hoeveelheid van de verbeteracties. Een van de medewerkers dagbesteding geeft dat geen sprake is van activiteiten gericht op deskundigheidsbevordering. De bestuurder geeft aan dat zij wel kijkt naar het risico op vermenging van rollen. Maar een uitzondering maakte toen een van de cliënten een gewaarborgde hulp nodig had en deze cliënt een goede klik had met een van de vrijwilligers die ook een vriendin is van de bestuurder. De bestuurder geeft aan dat de gewaarborgde hulp en de betreffende cliënt elkaar vorige week nog hebben gesproken. De bestuurde hoorde van de gewaarborgde hulp dat dit een goed gesprek was. De betreffende cliënt geeft hierover aan de afgelopen maanden niet meer met de gewaarborgde hulp te hebben gesproken.

4.3

Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze op niveau houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg, coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico’s op de werkvloer die zorgmedewerkers niet altijd kunnen voorkomen.

4.3.1

Resultaten Norm 6 De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. Volgens de inspectie voldeed Stichting Anders Zorgen tijdens het bezoek op 15 en 17 februari 2022 niet aan deze norm. Tijdens het tussentijdse bezoek op 2 juni 2022 voldoet Stichting Anders Zorgen niet aan deze norm. Tijdens het vervolgbezoek op 27 september voldoet Stichting Anders Zorgen grotendeels niet aan deze norm. Bevindingen tussentijdsbezoek 2 juni 2022 Vanuit de gesprekken met de cliënten komt naar voren dat er een gespannen sfeer is onderling. De bestuurder bevestigt dit. Naar aanleiding van de incidenten (zie norm 3) en de zorgen die de cliënten hierover uiten (zie norm 2) vraagt de inspectie of de bestuurder zich zorgen maakt over de veiligheid van de cliënten. De bestuurder geeft hierover aan dat zij de beslissingen maakt en dat niet cliënten bepalen wat moet gebeuren om de veiligheid te borgen. De bestuurder vertelt dat het gedrag van een cliënt voortkomt vanuit de gestelde diagnose. En dat deze cliënt wil dat de veroorzakende cliënt vertrekt. Ook vertelt de bestuurder dat zij vindt dat zij voldoende maatregelen neemt om voor een omgeving te zorgen die de cliëntveiligheid borgt (zie ook norm 3).

Gelet op de gesprekken die de inspectie met de cliënten voerde, acht de inspectie de kans op herhaling van de (gewelds)incidenten op de woonlocatie aanwezig op de momenten dat de cliënten thuis zijn en er onvoldoende toezicht of anderszins borging van de veiligheid van cliënten onderling is. De inspectie vindt het daarom noodzakelijk dat Stichting Anders Zorgen direct maatregelen treft om de veiligheid van de cliënten te waarborgen, naast de maatregelen die zij reeds voor de vrijdagavond heeft getroffen. De inspectie Pagina 27 van 37

Conceptrapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

wil hier uiterlijk 8 juni 2022 vóór 12.00 uur een resultaatverslag over ontvangen. Uit de reactie van 8 juni en 13 juni 2022 blijkt dat Stichting Anders Zorgen direct maatregelen nam om de veiligheid van de cliënten te waarborgen. •

• •

•

•

De huisregels zijn herschreven met daarbij behorende maatregelen als deze niet worden nageleefd. Zo stelt de zorgaanbieder onder andere in deze huisregels dat direct aangifte wordt gedaan van ernstige agressie-incidenten (zie ook norm 3 voor de beoordeling van deze huisregels). Er is een officiële waarschuwing gegeven aan de veroorzakende cliënt. De zorgaanbieder heeft voorzien in cameratoezicht en er is een alarmknop beschikbaar voor de cliënten. Ook heeft de zorgaanbieder hiervoor een protocol opgesteld conform de Algemene verordening gegevensbescherming. Ook heeft zij toestemming gekregen van de cliënten die wonen bij Stichting Anders Zorgen. De zorgaanbieder heeft een leeg aanwezigheidsoverzicht gestuurd. Hierop moeten jongeren hun aanwezigheid een week van te voren aangeven. Zodat de bestuurder deskundige zorgverleners kan inzetten op de juiste momenten. Er is met verschillende zorgorganisaties contact geweest voor het eventueel overplaatsen van een cliënt. Hierover is zij eveneens in contact met een gedragswetenschapper.

De bestuurder geeft in haar reactie aan dat de kans op herhaling van de incidenten is geminimaliseerd. Door de aangepaste huisregels en het toezicht daarop. Ook geeft de bestuurder aan dat zij bij overschrijding van de huisregels maatregelen treft. De camera's zijn voor extra veiligheidsgevoel van de cliënten en zorgen daarbij voor toezicht. In combinatie met een alarmknop welke direct doorgeschakeld staat naar politie. Ook is de bestuurder van mening dat het overplaatsen van een cliënt voor een groot deel de veiligheid zal herstellen. Tijdens het bezoek ziet de inspectie geen rookmelders hangen in de algemene ruimtes en in de kamers van twee cliënten. In haar reactie op het conceptrapport van het bezoek op 15 en 17 februari 2022 en tijdens het gesprek met de bestuurder op 28 april 2022 vertelt de bestuurder dat op de nieuwe locatie elke ruimte is voorzien van een werkende brandmelder. De bestuurder vertelt desgevraagd dat deze rookmelders weg zijn, omdat een cliënt deze heeft verwijderd. De dag na het bezoek komt een bedrijf nieuwe rookmelders ophangen, die geschakeld zijn zo geeft zij aan. De inspectie ziet tijdens haar rondgang op de grond een brandblusser staan. De inspectie ziet in de keuken een volle afvalbak met afval op en naast deze bak. In de lade liggen voedingsmiddelen door elkaar heen. Er liggen etensresten op het aanrecht.

In de gootsteen en op het aanrecht staat afwas. In de koelkast staat een halflege pot met beschimmelde groenten. Hiernaast liggen onverpakt klontjes boter. Ook ziet de inspectie vleeswaren half uit de verpakking in deze koelkast liggen. Uit de koelkast komt een indringende geur. De koelkast wordt niet gekoeld, de bestuurder zegt dat de koelkast kapot is. In de koelkast ligt verder geen verse voeding. Enkel boter, conserven en potten saus. De bestuurder geeft in de reactie op het conceptrapport het volgende aan: Elke jongere heeft een eigen werkende koelkast in zijn of haar kamer. De stekker van koelkast in de woonkamer wordt door de jongeren zelf

Pagina 28 van 37

Rapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

steeds uit het stopcontact gehaald waardoor deze niet werkt. Dit doen ze omdat ze zich storen aan een piep die de koelkast af en toe geeft. In de gang ligt een kabel los over de vloer voor de deur van de badkamer ziet de inspectie. Op het balkon en in de wasruimte ligt grofvuil en vuilnis. Op de salontafel in de gezamenlijke woonkamer staat een asbak vol met sigarettenpeuken. Bevindingen vervolgbezoek 27 september 2022 Verbetermaatregel 1. Huisregels zijn herschreven met daarbij behorende maatregelen als deze niet worden nageleefd om op deze manier op voorhand de veiligheid te ondersteunen. De verbetermaatregel is grotendeels aangetroffen. Een cliënt vertelt dat aan de cliënten de huisregels zijn uitgedeeld en met hen besproken. De cliënt heeft een map ontvangen met deze huisregels op papier. Een andere cliënt vertelt niet op de hoogte te zijn van huisregels. In de huisregels leest de inspectie regels met betrekking tot het gebruik van gemeenschappelijke ruimten, alcohol en drugs, geweld en agressie, privacy, huisdieren, brand en veiligheid, intimiteit en seksualiteit tussen cliënten, avondeten en bezoek. Specifiek leest de inspectie in deze huisregels dat de cliënten bezoek mogen ontvangen na overleg en toestemming.

Ook leest de inspectie dat cliënten alcohol mogen gebruiken voor zover het de orde niet verstoort en dat alcoholgebruik in de gemeenschappelijke ruimtes verboden zijn. Tot slot eindigen de huisregels met een paragraaf over de te nemen maatregelen bij overschrijding van de huisregels. Overplaatsing, een officiële waarschuwing in het dossier en einde plaatsing zijn maatregelen die Stichting Anders Zorgen kan nemen. Verbetermaatregel 2. De zorgaanbieder geeft aan dat er een vertaalde en ondertekende officiële waarschuwing is voor een van de cliënten naar aanleiding van het incident. De verbetermaatregel is niet aangetroffen. De inspectie treft geen vertaling of ondertekende officiële waarschuwing aan bij de zorgaanbieder. De bestuurder geeft aan dit wel te hebben gedaan. De bestuurder zal dit na het bezoek direct versturen voor de volgende dag 17:00 uur. De inspectie ontvangt deze niet van de zorgaanbieder. Na een rappel ontvangt de inspectie niet de vertaalde officiële waarschuwing. Verbetermaatregelen 3. Camera toezicht en alarmknop zijn werkzaam binnen de organisatie, zodat in de gezamenlijke ruimtes deze als veiligheidsmaatregel wordt ingezet. 4. Protocol voor camera toezicht is gemaakt en overhandigd aan en besproken met de cliënten. De verbetermaatregel is grotendeels niet aangetroffen.

Pagina 29 van 37

Conceptrapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

De inspectie heeft het protocol voor cameratoezicht van Stichting Anders Zorgen ontvangen. De cliënten vertellen ook dit protocol te hebben ontvangen. Maar zij zeggen het niet eens te zijn met het cameratoezicht (zie norm 3). Tijdens het bezoek ziet de inspectie in de woning boven de bloemenwinkel geen camera’s. De inspectie hoort van de bestuurder en cliënten dat er wel camera’s hingen. De cliënten halen de camera’s steeds weg vertelt de bestuurder. Een cliënt beaamt dit. De bestuurder geeft aan dat de camera’s opnieuw geplaatst worden. De cliënten vertellen dat de camera’s eerst aan de muur hingen, toen ergens neergezet waren en daarna werden verstopt achter een muurtje. De inspectie vraagt hoe de bestuurder op een andere manier de cliëntveiligheid borgt. De bestuurder geeft aan dat zij dit met de camera’s wil blijven doen door deze steeds weer terug te zetten. De bestuurder is desgevraagd niet op de hoogte dat cameratoezicht onder de Wzd kan vallen (zie norm 3). De cliënten en bestuurder vertellen over een alarmknop in de keuken. Hier is nog geen gebruik van gemaakt vertellen de cliënten en de bestuurder. De inspectie ziet een alarmknop in de keuken. Verbetermaatregel 1. Er is een aanwezigheidsoverzicht gemaakt waarop cliënten hun aanwezigheid een week van te voren aangeven waardoor er beschikbaar personeel op de juiste momenten kan worden ingezet.

De verbetermaatregel is niet aangetroffen. Cliënten zeggen dat zij niet weten van een aanwezigheidsoverzicht. Zij vertellen dat zij niet aan de bestuurder doorgeven wanneer zij thuis zijn. De bestuurder vertelt dat dit hen wel gevraagd is, maar dat de cliënten dit niet doen. Zij monitort de aanwezigheid van de cliënten met de camera’s. In de reactie op het conceptrapport laat de bestuurder weten dat dit overzicht is uitgedeeld samen met de huisregels en wel degelijk bekend is bij de jongeren, en ook besproken. Zij willen zich er niet aan houden en geven daarom aan er niets vanaf te weten vermeldt de bestuurder. Verbetermaatregel 6. Er is contact geweest met een andere organisatie voor de overplaatsing van een cliënt, ook is hierover contact geweest met een gedragsdeskundige. De verbetermaatregel is grotendeels niet aangetroffen. De bestuurder zegt tweemaal contact te hebben gelegd met een gedragsdeskundige. Om de mogelijke overplaatsing van een cliënt door te spreken en eenmaal om de conflictsituatie met cliënt (zie norm 1) te bespreken met de gedragsdeskundige. De inspectie vraagt aan de bestuurder de naam en het telefoonnummer van deze gedragsdeskundige. De bestuurder kan dit niet geven en zegt dit per e-mail op te sturen na het bezoek. De inspectie ontvangt dit niet van de zorgaanbieder. Na een rappel ontvangt de inspectie deze contactgegevens niet. Verbetermaatregelen 7.

Brandblussers zijn gekeurd en voldoende aanwezig. 8. Gekoppelde brandmelders zijn in elke ruimte aanwezig en goed werkend. 9. Blusdeken is gekeurd en aanwezig. Pagina 30 van 37

Rapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

De verbetermaatregelen zijn grotendeels aangetroffen. In de algemene woonkamer en in de gang hangen rookmelders die aan elkaar gekoppeld zijn op de muren. Ook ziet de inspectie diverse recent gekeurde brandblussers staan. In de kamers van de cliënten zijn losse rookmelders opgehangen. Op de kamer van een cliënt ziet de inspectie geen rookmelder. De cliënt vertelt deze weg te hebben gehaald en laat zien dat de rookmelder op de kast in de kamer van de cliënt ligt. Verbetermaatregel 10. Er is een schoonmaakster en cliënten helpen mee alles schoon te houden. De verbetermaatregel is grotendeels niet aangetroffen. De inspectie treft een keuken aan waar voedingsresten en vuile vaat op het aanrecht liggen. De koelkast werkt niet en er komt een doordringende lucht uit. Een plastic zak met vuilnis staat op de plek waar eerder een afvalbak stond. Op de vloer ligt een grote plas vocht dat uit deze vuilniszak lekt. Op de vloer zitten vlekken en liggen een paar blikjes en sigarettenpeuken. De woning ruikt niet geventileerd, bedompt en muf. Vloeren en muren ogen vuil door vlekken. In een bijruimte staat een vriezer. De inspectie ziet dat de stekker er uit is. In de vriezer zitten bedorven etenswaren. De bestuurder geeft aan dat de vriezer van de bewoner is die niet in zorg is. Op de vriezer ligt een wc-rol met rode vlekken.

De inspectie vraagt de bestuurder wat de rode vlekken zijn, zij vermoedt bloed. De bestuurder geeft aan een administratief medewerker te hebben aangenomen die zij ook inzet als schoonmaakster. Een van de cliënten zegt dat ze deze schoonmaakster een keer heeft gezien. De inspectie hoort van de bestuurder dat zij en de schoonmaakster tweemaal per week schoonmaken. Desgevraagd zegt de bestuurder dat zij het ook vies vindt (ruiken) in de woning. Ze geeft aan dat zij het niet snapt hoe het in de ochtend opgeruimd is en dat het een paar uur later weer een rommel is en vies is. Verbetermaatregel 11. Tenslotte zegt de zorgaanbieder dat bij herhaling van geweldsincidenten gepaste maatregelen worden genomen. Deze verbetermaatregel is getoetst onder norm 7. Overige bevindingen vervolgbezoek 27 september 2022 De inspectie ziet dat een deur van een van de cliënten kapot is. Het slot is er uitgebroken. De cliënt barricadeert zijn deur zodat andere mensen niet naar binnen kunnen. Desgevraagd vertelt de bestuurder dat de deur kapot is omdat een aantal weken geleden de cliënt zijn sleutel kwijt is geraakt, zij hebben toen zijn deur opengebroken.

Norm 7 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldeed Stichting Anders Zorgen tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan deze norm.

Pagina 31 van 37

Conceptrapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

Tijdens het tussentijdsbezoek voldoet Stichting Anders Zorgen grotendeels niet aan deze norm. Tijdens het vervolgbezoek voldoet Stichting Anders Zorgen niet aan deze norm.

Bevindingen vervolgbezoek 27 september 2022 Verbetermaatregel 1. MIC formulieren worden ingevuld waar nodig en wordt er gewerkt volgens de PDCA Cyclus. Daar waar nodig worden de acties uitgevoerd. De verbetermaatregel is niet aangetroffen. De inspectie hoort van twee cliënten en van de bestuurder over twee geweldsincidenten tussen de ex-vriend van de bestuurder en een cliënt. De bestuurder en de cliënt vertellen dat de ex-vriend de cliënt had geslagen met een voorwerp. De cliënt laat een foto zien waarop is te zien dat de cliënt een bult op het voorhoofd heeft. De inspectie hoort van de bestuurder daarnaast over een incident waarbij een cliënt de woonkamer van de locatie vernielde. Van de cliënt hoort de inspectie dat de cliënt onder invloed van alcohol, in een boze bui de opgehangen camera’s van de muur heeft getrokken. De bestuurder vertelt ook over een bijna-diefstal en incidenten waarbij een cliënt vrouwen lastig valt op straat. De inspectie hoort ook over een achtervolging van de politie bij een cliënt. En dat een cliënt een docent had bedreigd. Tenslotte hoort de inspectie van twee cliënten dat een cliënt op straat heeft geslapen vanwege een agressie-incident. Van één van de agressie-incidenten waarbij de ex-vriend van de bestuurder betrokken is ziet de inspectie een ingevuld MIC formulier.

De inspectie leest in dit formulier geen beschrijving of analyse van de oorzaak van dit incident. De maatregel die de bestuurder neemt, is een gesprek met de politie. Voor de andere incidenten heeft de bestuurder geen MIC formulier ingevuld. Desgevraagd vertelt de bestuurder dat zij dit niet als incidenten ziet omdat er geen andere cliënt of zorgverlener bij betrokken was. Verbetermaatregel 2. Nieuwe bestuursleden zijn nog niet gevonden maar er zijn verschillende gesprekken inmiddels gaande en ingepland om openstaande functies te kunnen bekleden. De verbetermaatregel is niet aangetroffen. De bestuurder vertelt dat het vinden van nieuwe bestuursleden lastig is en dat zij nu eerst afwacht hoe het verder gaat met Stichting Anders Zorgen. De bestuurder heeft het gevoel dat ze de stichting misschien moet sluiten. Dit omdat de gemeente geen cliënten meer wil plaatsen en een huidige cliënt wil uitplaatsen. Twee cliënten willen zelf ergens anders zorg ontvangen. Als deze cliënten vertrekken valt ook een groot deel van de inkomsten weg. De bestuurder vertelt daarnaast dat zij al bezig is om nieuwe cliënten te werven. Hierover heeft zij contact met een andere zorgaanbieder. Verbetermaatregel 3. Jaarstukken zullen op korte termijn worden aangeleverd door de accountant. Pagina 32 van 37

Rapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

De verbetermaatregel is niet aangetroffen. De bestuurder geeft desgevraagd aan dat de financiële jaarstukken niet aanwezig zijn, vanwege de hoge kosten. Daarvoor moeten genoeg inkomsten zijn dat is nu onzeker geeft zij aan. De inspectie vraagt of de financiële continuïteit van Stichting Anders Zorgen onder druk staat. Als het door blijft gaan met uitstroom van cliënten dan mogelijk wel geeft de bestuurder aan. Nog te nemen verbetermaatregel 4. Hoe organiseert de zorgaanbieder structurele inspraak. De verbetermaatregel is grotendeels niet aangetroffen. De bestuurder zegt dat zij alle wijzigingen in goed overleg met de cliënten heeft ingevoerd. De cliënten geven aan dat direct na het inspectiebezoek weer bewonersvergaderingen werden georganiseerd. Maar dat zij hier ook geen behoefte aan hebben en dat toen de bewonersoverleggen zijn geschrapt. Desgevraagd antwoordt de bestuurder dat zij het (camera)beleid niet heeft aangepast nadat cliënten hadden geuit het hier niet mee eens te zijn (zie norm 3).

Norm 8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat reflectie plaatsvindt. Volgens de inspectie voldeed Stichting Anders Zorgen tijdens het vorige bezoek grotendeels aan deze norm. Tijdens dit tussentijdsbezoek voldoet Stichting Anders Zorgen grotendeels niet aan deze norm. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Bevindingen tussentijdsbezoek 2 juni 2022 De bestuurder van Stichting Anders Zorgen heeft tijdens het gesprek van 28 april 2022 aangegeven dat zij inziet dat verbetering nodig is van de kwaliteit en veiligheid van de zorg en dat zij hieraan gaat werken. In het gesprek was openheid en transparantie naar de inspectie onderwerp van gesprek. Tijdens dit gesprek was afgesproken dat de bestuurder de inspectie informeert over relevante ontwikkelingen die de continuïteit van zorg raken. Desondanks heeft de bestuurder de inspectie niet geïnformeerd over de incidenten en de gespannen situatie voorafgaand aan het bezoek. De bestuurder zegt hierover tijdens het bezoek dat zij niet op de hoogte was dat dit moest. Ook vraagt zij zich af of zij van elk klein voorval een melding moet maken bij de inspectie. Dit gedrag past immers ook bij de doelgroep. Resultaatverslag De zorgaanbieder hoefde naar aanleiding van het bezoek van 15 en 17 februari 2022 geen verbeteracties onder norm 8 op te nemen in haar resultaatverslag.

Omdat deze norm tijdens het eerste bezoek nog grotendeels voldeed. Bevindingen vervolgbezoek 27 september 2022 Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Pagina 33 van 37

Conceptrapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

4.4

Thema Medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt.

Resultaten Norm 9 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor de uitvoering van goede en veilige medicatiezorg. Deze norm is tijdens het vorige bezoek niet getoetst. Deze norm is tijdens het tussentijdse en vervolgbezoek niet getoetst.

Pagina 34 van 37

Rapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

Bijlage 1 Methode

De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. De inspectie vergelijkt en weegt de informatie uit deze bronnen. Vervolgens beoordeelt de inspectie of de door Stichting Anders Zorgen geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt: - Gesprekken met drie cliënten; - Gesprekken met twee gewaarborgde hulpen; - Gesprekken met de bestuurder; - Inzage in twee cliëntdossiers; - Documenten, genoemd in bijlage 2; - Een rondgang door de woonlocatie boven de bloemenwinkel. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. De inspecteurs passen zich zo veel mogelijk aan het ritme van de dag op de locatie aan. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs zo mogelijk met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende.

Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats zodat de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Verder zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgverleners. Hiervoor gebruiken zij de observatiemethode SOFI (zie de uitleg hieronder). Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgverleners de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgverleners is. De inspecteurs voeren door de dag heen, waar mogelijk, gesprekken met managers, zorgverleners, cliënten, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadsleden. Zij zien ook cliëntdossiers en documenten in. De inspecteurs kunnen overlegvormen zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg of een overdrachtsmoment bijwonen.

Pagina 35 van 37

Conceptrapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

Bijlage 2 Beoordeelde documenten

-

Overzicht van de zorgprofielen van cliënten van de te bezoeken locatie(s); Overzicht van scholing in de afgelopen twee jaar aan de medewerkers van deze locatie en de planning voor het lopende jaar; Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties van deze locatie(s) van de laatste 12 maanden; De nieuw opgestelde huisregels; Protocol cameratoezicht; Whatsappcontact tussen een cliënt en de bestuurder.

Pagina 36 van 37

Rapport van het tussentijdse bezoek en het vervolgbezoek aan Stichting Anders Zorgen in Hellevoetsluis op resp. 2 juni en 27 september 2022

Duidelijk. Onafhankelijk. Eerlijk.

www.igj.nl

Pagina 37 van 37