Aanvraagformulier SPUK acute jeugd ggz

> Retouradres Postbus 16006 2500 BA Den Haag

Aanvraagformulier behorende bij de Regeling specifieke uitkering vergroten van beschikbaarheid van acute jeugdggz capaciteit Attentie: Vul dit formulier volledig en juist en correct ondertekend in. Na ondertekening kan het formulier van 1 juli 2021 tot en met 20 juli 2021, inclusief de bijlage(n), verzonden worden naar:

vwssubsidies@minvws.nl en ambtelijk contactpersonen lisanne.v.ruiten@minvws.nl en j.olijve@minvws.nl

Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen (DUS-I) Bezoekadres: Rijnstraat 50 2515 XP Den Haag www.DUS-I.nl Contact: Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen (DUS-I) T 070-340 55 66 keuze VWS Bereikbaar op werkdagen van 9:00 – 16:00 uur E vwssubsidies@minvws.nl

De velden met een * zijn verplichte velden. De overige velden hoeven alleen te worden ingevuld indien deze van toepassing zijn. 1. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER: * Coördinerende gemeente

*

Tijdvak uitkering

1 juli 2021 tot en met 31 december 2022

Contactperso(o)n(en)

*

Naam

*

Telefoon

*

Email-adres

*

Bankrekeningnummer (IBAN)

*

2. AANGEVRAAGDE SPECIFIEKE UITKERING: * Aangevraagd totaal

€ 0,00 (in te vullen op basis van de tabellen)

De minister kan op aanvraag in 2021 een specifieke uitkering verstrekken aan een coördinerende gemeente voor activiteiten vanaf 1 juli 2021 tot en met 31 december 2022 die nodig zijn om de beschikbaarheid van acute jeugd-ggz tijdelijk te vergroten. De activiteiten omvatten of zijn ondersteunend aan: een tijdelijke uitbreiding van ambulante of klinische crisiscapaciteit in de acute jeugd-ggz; het verlichten van de druk op de acute jeugd-ggz. U vraagt een specifieke uitkering voor de volgende activiteiten, voorzien van een afzonderlijk plan van aanpak, een begroting en een verklaring van een gemachtigde van een acute jeugd-ggz zorgaanbieder: Naam plan van aanpak 1 Plan van aanpak toegevoegd:

Aangevraagd bedrag Begroting aangevraagd bedrag toegevoegd, inclusief BTW waar van toepassing Statutaire naam acute jeugd-ggz zorgaanbieder(s) Getekende verklaring gemachtige van acute jeugd-ggz zorgaanbieder(s) toegevoegd

Ja/Nee € Ja/Nee

Ja/Nee Pagina 1 van 4

Naam plan van aanpak 2 Plan van aanpak toegevoegd:

Aangevraagd bedrag Begroting aangevraagd bedrag toegevoegd, inclusief BTW waar van toepassing Statutaire naam acute jeugd-ggz zorgaanbieder(s) Getekende verklaring gemachtige van acute jeugd-ggz zorgaanbieder(s) toegevoegd

Ja/Nee € Ja/Nee

Ja/Nee

Indien sprake is van meer dan twee plannen van aanpak, kopieer dan hier bovenstaande tabel in het formulier. Het plan van aanpak bevat de volgende afzonderlijke onderdelen: a. een kwantitatieve en kwalitatieve beschrijving van de activiteiten ter tijdelijke vergroting van de beschikbaarheid van acute jeugd-ggz waarvoor specifieke uitkering wordt aangevraagd; b. een kwantitatieve en kwalitatieve beschrijving van de wijze waarop de beoogde activiteiten (omvattend of ondersteunend aan) bijdragen aan een tijdelijk uitbreiden van ambulante of klinische crisiscapaciteit in de acute jeugd-ggz en/of het verlichten van de druk op de acute jeugdggz doelen van deze regeling; c. een gespecificeerde sluitende begroting met de kosten en opbrengsten van de voorgenomen activiteiten inclusief BTW waar van toepassing. Verondersteld wordt dat de gemeente geen BTW zal compenseren via het BTW-compensatiefonds. De besteding van de specifieke uitkering door de gemeente dient in de SISA-verantwoording te worden opgenomen. NB: Per plan van aanpak moet een verklaring van een gemachtigde van een acute jeugd-ggz zorgaanbieder worden meegezonden (zie onder punt 4), waarin aangegeven wordt dat de zorgaanbieder zich committeert aan het plan van aanpak.

Pagina 2 van 4

3. ONDERTEKENING COÖRDINERENDE GEMEENTE* De ondertekenaar(s) verklaart: bevoegd en/of gemachtigd1 te zijn om deze aanvraag te ondertekenen; kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan deze financiering wordt aangevraagd; deze aanvraag inclusief bijlagen volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld. Tekeningsbevoegde 1

Titel(s)

Voorlet ter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam Functie Datum Handtekening 1) 2)

1 Voeg, indien van toepassing, de machtiging bij als bijlage bij dit formulier ter

verficatie van de juiste ondertekening. Of stuur met betrekking tot de juiste ondertekening de algemene bevoegdheids- of mandaatregelingen toe die van toepassing zijn binnen de gemeente.

Pagina 3 van 4

4. VERKLARING ACUTE JEUGD-GGZ ZORGAANBIEDER*

Attentie: Laat onderstaande verklaring per plan van aanpak invullen door de betrokken acute jeugd-ggz aanbieder. Let op: indien het plan van aanpak wordt uitgevoerd door meerdere zorgaanbieders, dan moet per zorgaanbieder een verklaring worden ondertekend. Indien een zorgaanbieder meerdere accommodaties heeft, kan toch volstaan worden met één verklaring per zorgaanbieder.

Statutaire naam acute jeugd-ggz zorgaanbieder:________________________ Kamer van Koophandel nummer: ____________________________________ De ondertekenaar(s) verklaart: - bevoegd en/of gemachtigd1 te zijn om deze verklaring te ondertekenen; - kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan de financiering wordt aangevraagd; - zich te committeren aan het plan van aanpak (naam invullen): Naam: _____________________________________________ - Acute jeugd-ggz zorg te verzorgen, waaronder zorg onder de Wet verplichte ggz en hiertoe in het zorgaanbiedersregister geregistreerd te staan. Tekeningsbevoegde 1

Titel(s)

Voorlet ter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam Functie Datum Handtekening

3)

1 Voeg, indien van toepassing, de machtiging bij als bijlage bij dit formulier ter

verficatie van de juiste ondertekening. Ondertekening van deze verklaring dient plaats te vinden overeenkomstig de bevoegdheden opgenomen in het uittreksel van de Kamer van Koophandel. Indien sprake is van een gezamenlijke bevoegdheid dan dient ook een tweede gezamenlijk bevoegde deze verklaring te ondertekenen.

Pagina 4 van 4