61 - Raadsinformatiebrief zorgfraude

ARCHIEFEXEMPLAAR

Postadres Gemeente Nijmegen

Aan de gemeenteraad van Nijmegen

Postbus 9105 6500 HG Nijmegen Bezoekadres Korte Nieuwstraat 6 6511 PP Nijmegen T 14 024 nijmegen.nl

Datum

29 maart 2022

Onderwerp

Zorgfraude

Contactpersoon Martin Ruiter m.ruiter@nijmegen.nl T024- 329 Ons kenmerk

Geachte leden van de raad,

E22.000548

Gemeenten zijn sinds 2015 verantwoordelijk voor de ondersteuning en begeleiding van hun inwoners op basis van de Wmo en Jeugdwet. Deze taakuitbreiding van gemeenten in het sociale domein heeft geleid tot nieuwe taken, rollen en verantwoordelijkheden. We kopen zorg in, organiseren het contractmanagement en gaan over tot handhaving als zorgaanbieders zich niet aan contractafspraken houden. De overgrote meerderheid van de meer dan 200 gecontracteerde of gesubsidieerde zorgaanbieders levert kwalitatief hoogwaardige zorg conform de gemaakte afspraken en binnen de wettelijke kaders. Helaas is er echter ook in deze regio een klein aantal zorgaanbieders actief waarvan we het vermoeden hebben dat zij ondermaatse zorg weten te combineren met buitensporige winsten, bijvoorbeeld door meer zorg te declareren dan daadwerkelijk is geleverd. Met betrekking tot deze aanbieders hebben we de afgelopen jaren flink geïnvesteerd in toezicht en handhaving en op onderdelen ook resultaten behaald. In deze brief leggen we uit hoe we toezicht en de handhaving op dit moment vorm geven; waar we wel en niet tevreden over zijn en met welke dilemma's we worstelen bij de aanpak van zorgfraude; welke stappen we het afgelopen jaar hebben gezet; waar we de komende raadsperiode de focus op willen leggen.

Toezicht en handhaving: vormgeving op dit moment We hebben de afgelopen jaren fors geinvesteerd in het ontwikkelen van een ketenaanpak rondom toezicht en handhaving. Globaal houden we toezicht op twee thema's: het toezicht op de kwaliteit en doelmatigheid van zorg enerzijds en de rechtmatige levering van zorg anderzijds. Dat doen we op meerdere momenten.

Gemeente Nijmegen

Pagina 1 van 5

Preventie aan de voorkant Voordat we daadwerkelijk zorg inkopen, filteren we via scherpe aanbestedingen steeds vaker ongewenste zorgleveranciers al uit voordat ze überhaupt kunnen starten met het leveren van zorg. Het experimenteren met de inzet van nieuwe instrumenten (de Wet Bibob en een zwaardere financiële toets op winsten) heeft bijvoorbeeld zeer recent ertoe geleid dat een aantal zorgaanbieders in de Jeugd-ggz in deze regio geen zorg (meer) mag leveren. Onze verwijzers (buurtteams, GGD etc.) hebben veel ervaringen met aanbieders en kunnen dus - al voordat een indicatie wordt afgegeven - inschatten of het beoogde zorgaanbod passend en doelmatig is. Bij pgb-aanvragen kijken verwijzers kritisch of aanvragers wel in staat zijn om het pgb goed te beheren. Daarmee proberen we ondoelmatige en onrechtmatige zorglevering al aan de voorkant te voorkomen. Na contractering/subsidiëring Het is de taak van onze verwijzers om zorg doelmatig in te zetten. Er is sprake van doelmatige zorg als er met zo min mogelijk input goede en toereikende zorg geleverd wordt. Daarbij wordt óók gekeken in hoeverre bepaalde interventies of trajecten de beoogde resultaten opleveren in verhouding tot de kosten. Het verbeteren van doelmatigheid is een samenspel tussen verwijzers en het ROB. Het ROB voorziet de verwijzers periodiek over informatie ten aanzien van de kosten.

Voorbeelden zijn het verzilveringspercentage (hoeveel van de geïndiceerde zorg is daadwerkelijk gedeclareerd), de trajectduur van aanbieders etc. Na contractering/subsidiëring voeren het Regionaal Ondersteuningsbureau (ROB) en onze gemeentelijke accountmanagers met grotere zorgaanbieders (of partijen waarover er negatieve signalen zijn) regelmatig contractgesprekken. Daarnaast houden toezichthouders (vooral signaalgestuurd) toezicht op aanbieders: ten aanzien van de kwaliteit van zorg is het toezicht belegd bij Wmo-toezicht bij de GGD Gelderland-Zuid (voor de Wmo-zorgaanbieders) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (voor de jeugdhulpaanbieders). Het rechtmatigheidstoezicht is belegd bij onze Sociale Recherche. Met het Regionaal Meldpunt Zorg (RMZ) hebben we een centrale plek gecreëerd waar aanbieders, inwoners en verwijzers meldingen kunnen doen. Het RMZ vervult steeds meer een rol als informatieknooppunt. Bij veel of ernstige meldingen wordt een aanbieder in een multidisciplinair overleg besproken. In veel gevallen onderzoekt vervolgens de toezichthouder de aanbieder waarna al dan niet wordt besloten om handhavend op te treden. In voorkomende gevallen agenderen we casuïstiek voor het RIEC (Regionaal Inlichtingen en Expertise Centrum) waardoor we de informatie vanuit politie, justitie en Belastingdienst kunnen integreren met de bij ons beschikbare informatie.

Ons College is door de regiogemeenten in het Rijk van Nijmegen gemandateerd om te handhaven. Analyse huidige situatie en eerste verbetermaatregelen We hebben de afgelopen jaren met onze investeringen in toezicht en handhaving ook landelijk pionierswerk geleverd: casussen als Rigtergroep, Herstelcentrum C&S, Humazorg BV en recent Compass BV laten zien dat we waar nodig doorpakken. In veel meer gevallen

Gemeente Nijmegen

Pagina 2 van 5

hebben we resultaten geboekt, zonder dat dit in de openbaarheid is gekomen. Voorbeelden zijn trajecten waarbij aanbieders na handhavingstrajecten de kwaliteit hebben verbeterd of systemen hebben aangeschaft waardoor we de rechtmatigheid van declaraties beter kunnen controleren. Ook hebben we de afgelopen jaren diverse pgbaanbieders getoetst en uitgesloten omdat de kwaliteit van zorg als onvoldoende is beoordeeld. Van al deze ervaringen hebben wij samen met onze ketenpartners geleerd: preventie loont; handhaving vereist een zorgvuldig proces waarin alle belangen goed worden gewogen; zorgcontinuïteit voor kwetsbare burgers blijft een aandachtspunt bij handhaving. Alhoewel we in het toezicht en de handhaving op zorgaanbieders in Nederland zeker niet tot de achterhoede behoren, zien we óók dat een stevige impuls in onze toezicht en handhaving noodzakelijk is. We hebben op de Wmo een prima toezichthouder op kwaliteit waarmee we goed samenwerken als het gaat om het aanpakken van zorgaanbieders die slechte zorg leveren. We zien nog kansen in het verder ontwikkelen van onze samenwerking met de IGJ. Voor wat betreft het bestrijden van zorgfraude staan we helaas net als veel gemeentes nog helemaal aan het begin. We komen handjes en vooral ook expertise tekort. Vanuit dit inzicht zetten we momenteel een aantal stappen.

Allereerst is ambtelijk in 2021 in het kader van een onderzoek rondom integrale handhaving binnen de gemeente Nijmegen de handhaving in het sociale domein stevig onder de loep genomen. We verwachten dat uit dit onderzoek ook handvaten komen hoe we de inrichting van de handhaving binnen de gemeente Nijmegen beter kunnen organiseren. Ten tweede heeft het ROB een aantal stappen gezet om de handhaving te verbeteren. Zo werken we aan het verankeren van de handhaving in onze verordening. Een eerste versie van een nieuw hoofdstuk over handhaving in onze verordening is inmiddels klaar en ambtelijk besproken met de regiogemeenten. We hebben in de ROBsamenwerkingsovereenkomst 2022 met de regiogemeenten betere afspraken gemaakt over de wederzijdse verwachtingen ten aanzien van de handhaving. Daarnaast is het ROB gestart met het organiseren van kennisuitwisseling tussen verwijzers met als doel meer alertheid op kwaliteitsproblemen en mogelijke zorgfraude. Ten derde zijn we vorig jaar gestart met het experimenteren met de instrumenten Bibob en het stellen van meer financiële eisen bij aanbestedingen binnen het sociale domein. In de vorm van een pilot zijn alle aanbieders bij de aanbestedingen Jeugd-ggz en Taal en Inburgering én bij de subsidie dagbesteding ouderen getoetst op basis van de Wet Bibob.

We zijn daarmee een van de eerste gemeenten in Nederland die de Wet Bibob inzetten in het sociaal domein. In nieuwe contracten nemen we daarnaast een bepaling op dat bij ernstige signalen een Bibob-onderzoek altijd kan worden uitgevoerd. Een eerste tussenevaluatie op de Bibobinzet is bijna gereed. Ook hebben we bij de aanbesteding op Jeugd-ggz voor het eerst

Gemeente Nijmegen

Pagina 3 van 5

financiële eisen ten aanzien van winsten gesteld aan zorgaanbieders en op grond daarvan ook een aantal aanbieders niet gegund. Ten vierde hebben we samen met alle gemeenten in Gelderland Zuid de formatie van Wmo-toezicht (tijdelijk) opgehoogd om de achterstanden in toezichtstaken weg te werken en het kwaliteitstoezicht bij incidenten en ernstige signalen te versterken. Tenslotte hebben we in verschillende informatiebijeenkomsten raadsleden van de regiogemeenten geïnformeerd over wat we doen ten aanzien van toezicht en handhaving in deze regio.

Vooruitblik We willen alleen samenwerken met integere aanbieders en in dit kader onze integriteitstoetsing aanscherpen. Bibob is één van de instrumenten die we goed willen evalueren en mogelijk meer willen inzetten. Aanvullend hebben we in de begroting 2022 Zorg en Welzijn voor de duur van drie jaar extra formatie beschikbaar gesteld om bijvoorbeeld de integriteitstoetsing (met name bij aanbestedingen) een impuls te geven en de financiële toetsing van aanbieders door te ontwikkelen. Daarnaast zoeken we momenteel naar een "forensische financial" die als projectleider in het land op zoek gaat naar voorbeelden van (goed ingerichte procedures van) materiële controles. Daarmee willen we de basis van onze rechtmatigheidsonderzoeken op orde krijgen. Als procedures, rollen, taken en verantwoordelijkheden goed zijn beschreven, kan deze functie vervallen en komt er capaciteit beschikbaar voor het daadwerkelijk uitvoeren van controles en onderzoeken. Op het niveau van de regio Gelderland-Zuid wordt een regionaal projectleider geworven met als doel meer uitwisseling van kennis en ervaring en meer samenwerking op regioniveau.

Concreet moet de projectleider een samenwerkingsprogramma op regioniveau ontwikkelen met als doel: het bundelen van kennis en expertise als het gaat om rechtmatigheidsonderzoeken met wellicht als punt op de horizon een gezamenlijke regionale toezicht- en handhavingsorganisatie; scherpere toetsing bij de inkoop/aanbestedingsprocedures; een betere controle op (de verstrekking van) pgb's; meer samenwerking ten aanzien van de inzet van Bibob, de financiële toetsing en bij integriteitsonderzoeken. Daarnaast overwegen we intern of we ten aanzien van pgb de teugels nog wat strakker willen aantrekken. Daarbij gaan we met name onderzoeken of we de toetsing van de bekwaamheid van budgethouders moeten intensiveren. Daarmee kunnen we aan de achterkant budgethouders ook meer verantwoordelijk maken en houden voor als de kwaliteit of rechtmatigheid van een zorgaanbieder toch niet op orde is. Een andere of aanvullende mogelijkheid is de invoering van een vergunningstelsel voor de uitvoering van

Gemeente Nijmegen

Pagina 4 van 5

zorg, waarbij wij zelf zorgaanbieders aan de voorkant toetsen. We moeten daarbij goed afwegen wat de kosten voor ons en de administratieve lasten voor aanbieders zijn. Doelmatigheid zorg Naar aanleiding van onze toezegging van 16 februari 2022 hebben we in deze brief aangegeven hoe we sturen op de doelmatigheid van zorg. Al aan de voorkant hebben onze verwijzers aandacht voor de vraag, welk zorgaanbod passend is bij de hulpvraag. Ten aanzien van pgb-aanvragen wordt kritisch bekeken of aanvragers in staat zijn om een pgb goed te beheren om daarmee te voorkomen dat ondoelmatige of onrechtmatige zorg kan worden geleverd. Na contractering bewaken de verwijzers of de doelen uit het hulpverleningsplan ook doelmatig worden gehaald. Het ROB voorziet verwijzers over informatie ten aanzien van de kosten om verwijzers ook alert te houden op doelmatigheidsaspecten. Ook in de contractgesprekken met aanbieders is er aandacht voor dit onderwerp. Tenslotte Waar we steeds aandacht voor moeten hebben: ons primair doel is kwalitatief goede, doelmatige en rechtmatige zorg voor onze inwoners. Handhaving is één van de middelen om bovenstaand doel te bereiken. Vanzelfsprekend betekent dit dat we breder kijken dan alleen vanuit handhaving. In het belang van continuiteit van zorg voor onze inwoners wegen we meerdere perspectieven.

De afgelopen jaren hebben we ten aanzien van toezicht en handhaving een mooie start gemaakt. We weten echter ook dat handhaving een zaak van lange adem is. We zijn veel verder dan in 2015 of 2018 maar we zijn er echt nog niet. We zijn inmiddels een lerende organisatie waar we elke fout proberen in een verbetering van ons proces te laten landen. We denken dat we inmiddels voldoende plannen hebben gemaakt en dat het nu vooral om gaat het handen en voeten geven van hetgeen we hebben afgesproken. Dat doen we samen met alle partners. Uw aandacht voor dit thema is voor ons daarin heel belangrijk. Hoogachtend, Het college van burgemeester en wethouders van Nijmegen

~gemeentesecretaris

drs. H.M.F. Bruis Burgemeester

Gemeente Nijmegen

Pagina 5 van 5