Document Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen op verzoek toegevoegd door Pau van den Bergh - SGP

Fontenot et al vonden dat als de ouders een congruente boodschap krijgen van meerdere teamleden van het zorgverlenersteam, de kans op vaccinatie groter is. Het bespreken met meerdere teamleden leidde tot een grotere kans op initiatie van de vaccinatieserie (odds ratio 2.34, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.61-3.40) en dat degenen die meerdere meningen te horen kregen versus een congruente aanbeveling hadden een lagere kans op initiatie van de serie (odds ratio 0.56, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.33-0.95) [110]. Het project van Krantz et al leidde na een interventieperiode van negen maanden tot een verhoging van de vaccinatiegraad. Het aantal voltooide vaccinatieseries steeg van 50,9% naar 61,7%. Deze stijging was hoger dan de gemiddelde stijging in de vaccinatiegraad in de Verenigde Staten in die periode [67]. Procesevaluatie: Beide trainingen verbeterden de perceptie van zorgverleners ten aanzien van de HPV-vaccinatie. Zorgverleners vonden de boodschap-techniek makkelijker en effectiever, tijdsbesparend en bijdragen aan een verhoging van de vaccinatiegraad [65, 66]. Artsen die informatie over het standpunt van de beroepsvereniging ontvangen hadden, hadden meer kennis ten aan zien

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

76

van de HPV-vaccinatie. Echter niet alle artsen werden bereikt en niet alle artsen kenden de positie van de beroepsvereniging ten aanzien van de HPV-vaccinatie [69]. B1.4.2 Maatregel: Wijze van training van zorgverleners: wat werkt beter: coachingssessies via een webinar of via persoonlijke aanwezigheid. De coaching bestaat uit een immunisatie-rapportage kaart en een actieplan [111]. Ingevoerd in: Verenigde Staten Wanneer ingevoerd: Onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten Theoretische basis: Een betere vaccinatiegraad kan worden bereikt met een betere aanbevelingsstrategie van zorgverleners. Een coaching kan barrières wegnemen. Een evidence based programma is het AFIX programma (Assessment, Feedback, Incentives and eXchange). Dit programma werkte bij kindervaccinaties en wordt hier ingezet voor HPV vaccinaties [111]. Effectevaluatie: Procesevaluatie: De zorgverleners blijken een voorkeur te hebben voor cursussen waar ze persoonlijk aanwezig zijn boven webinars. Beide typen sessies leiden tot het inzicht dat de HPV vaccinatiegraad in de praktijk van de zorgverleners laag is. De AFIX tools scoorden hoog op acceptatie. De persoonlijke cursus kostte in totaal meer tijd voor het afronden van de hele interventie en was duurder [111].

B1.4.3 Maatregel: Training van eerstelijns zorgverleners door middel van een online training over epidemiologie en het communiceren met ouders en tieners. Daarnaast werden posters met informatie over HPV en de mogelijke gevolgen gedurende een periode van 9 maanden opgehangen in de praktijken. De interventie is gericht op de vaccinatie van kinderen tussen de 11 en 13 jaar oud [71]. Ingevoerd in: Onderzoek uitgevoerd in North Carolina [71] Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Effectevaluatie: Kinderen in de interventie-praktijken hadden 17% meer kans om de vaccinatieserie te starten en 18% meer kans om de vaccinatieserie te voltooien tijdens de interventie-periode. Na afloop van de interventieperiode steeg dit naar 31% (als gevolg van de zes maanden die tussen initiatie en afronding liggen). Er was geen verschil in initiatie tussen meisjes en jongens, terwijl het effect op afronding bij jongens groter was. Bij kinderen tussen de 9 en 10 jaar had de interventie weinig effect [71]. Procesevaluatie: Een probleem was dat in de interventiepraktijken de vaccinatiegraad al relatief hoog was [71]. B1.4.4 Maatregel: Het motiveren van zorgverleners tot het verhogen van de vaccinatiegraad door middel van het geven van feedback over hun vaccinatiegraad [60, 112].

De interventie van Garbutt et all bestond uit feedback voor providers over hun vaccinatiegraad en een training in communicatievaardigheden [112]. Kasting et al hebben onderzocht in hoeverre artsen gebruik maken van de AFIX aanpak. Het AFIX programma (Assessment, Feedback, Incentives and Exchange of Information) bestaat uit de volgende strategieën: : (1) het beoordelen van de vaccinatiegraad van de provider; (2) het geven van feedback aan providers over resultaten van de beoordeling en strategieën om de afgifte van vaccinatie te verbeteren; (3) stimulansen bieden om vaccinatiegraden te verbeteren; en (4) informatie-uitwisseling door voortdurende follow-up met providers om de voortgang te bewaken en te ondersteunen [60]. Fiks et al ontwikkelden een programma van één jaar, waarbij eerstelijns kinderartsen een training kregen en feedback ontvingen vanuit de elektronische patiëntendossiers. De artsen stelden in drie cycli doelen op ter verbetering [113].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

77

Ingevoerd in: De interventie beschreven door Garbutt et al (2018) en door Fiks et al zijn beide in een onderzoekzetting uitgevoerd [112, 114]. Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Gebaseerd op diverse theoretische concepten: het consolidated framework for implementation research, the behavioural change wheel en het COM-B model, dat gedragsverandering karakteriseert in termen van “capability, opportunity and motivation”. [112]. Effectevaluatie: De interventie van Fiks et al leidde tot een verhoging van het aantal contactmomenten waarin de arts gebruik maakte van de gelegenheid om een HPV vaccinatie toe te dienen bij een preventieconsult (5,7 procentpunten meer dan bij de controlegroep) voor de eerste dosis van de serie. Bij acute consulten werd vaker een tweede dosis gegeven (5,6 procentpunten meer dan de controlegroep) [113]. Procesevaluatie: De studie van Garbutt betrof de ontwikkeling van de interventie. Deze is nog niet getest in de praktijk [112]. De AFIX strategie bleek nog maar beperkt gehanteerd te worden, zo bleek uit een survey onder 351 huis- en kinderartsen. Slechts 35% was betrokken bij één of meerdere AFIX activiteiten [60].

B1.4.5 Maatregel: Inhoud van continue medische educatie Ingevoerd in: Onderzoek in de Verenigde Staten Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Effectevaluatie: Procesevaluatie: Veel van de cursussen voor continue medische educatie hebben te weinig informatie over hoe de zorgverlener zijn praktijk kan veranderen. Er wordt bijvoorbeeld niets vermeld over hoe men de vaccinatie het beste aan kan bevelen (met welke boodschap), hoe om te gaan met zorgen van ouders en hoe men strategieën in de praktijk kan implementeren om de vaccinatiegraad te verhogen [70]. B1.4.6 Maatregel: Communicatietraining voor artsen, bestaand uit 45 minuten training met een didactische en interactieve component, papieren materialen zoals notitieboeken en folders, en zes maanden digitale ondersteuning [115]. Het doel van de training was om twijfel over vaccinatie bij moeders van pasgeboren kinderen te verminderen. Ingevoerd in: Washington Wanneer ingevoerd:2012/2013 Theoretische basis: De training is gebaseerd op de strategie ‘Ask, Acknowledge, Advise’, uit effectieve communicatiemodellen en op de theorie van ‘planned behaviour’ [115]. Effectevaluatie: Procesevaluatie: Uit de randomized controlled trial bleek dat de training geen effect had op houding van de moeder t.a.v. vaccinaties [115].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

78

2

Gericht op ouders

B1.4.7 Maatregel: Informatie voor ouders met computerondersteuning Computerondersteunde interventie: In een Italiaans project krijgen ouders een game waarin interactief informatie verstrekt wordt. De ouders ontvangen 35 vragen in 10 dagen. Ze krijgen punten voor goede antwoorden. Na het geven van een antwoord werd een uitleg gegeven. Ouders konden een tegoedbon winnen als ze beter scoorden dan andere deelnemers. Daarnaast werden twee video’s en acht boodschappen aangeboden over vaccinatie [73]. In de Verenigde Staten is een test uitgevoerd met een computer-gebaseerd leerprogramma (powerpointpresentatie) voor ouders. Ouders in de wachtkamer voor een (huis)artsenpraktijk kregen een presentatie te zien die bestond uit 12 dia’s en was opgesteld in eenvoudige taal. De presentatie bevatte informatie over HPV, het vaccin, het doel van het vaccin, voor wie het bedoeld is en waarom, bijwerkingen en hoe men meer informatie kan vinden [74]. In Engeland is een beslishulp op internet ontwikkeld voor beslissingen met betrekking tot de BMR vaccinatie bij kinderen [62]. Ingevoerd in: Het gameproject is onderzocht in Italië.

De powerpoint-interventie in de Verenigde Staten, de beslishulp in Engeland Wanneer ingevoerd:Theoretische basis: Het Italiaans project is gebaseerd op het Health Empowerment Model van Schultz en Nakamoto: het gebruik van verhalende en interpersoonlijke communicatie kan de vaccinatiebeslissing beïnvloeden [73]. Het project in de Verenigde Staten was gebaseerd op de uitkomsten van een literatuur review, waaruit bleek dat de lage vaccinatiegraad verband houdt met gebrek aan kennis over het vaccin bij ouders, verkeerde informatie van ouders over seksuele activiteiten van kinderen, de angst van ouders voor bijwerkingen en de vaccinatiekosten [74]. Fava et al vonden in een literatuurreview wisselend succes van interventies gebaseerd op technologie. Er werden wel wat succes gemeten, maar er was ook veel onduidelijk. Zo is niet duidelijk of deze applicaties vooral helpen bij het initiëren van de vaccinatie of bij het volmaken van de serie [9]. Het gebruik van beslishulpen lijkt zowel het maken van een geïnformeerde keuze als de vaccinatiegraad te bevorderen [116]. Effectevaluatie: Het effect op de vaccinatiegraad is niet onderzocht in Italië en de Verenigde Staten. Het project in Engeland heeft wel gekeken naar vaccinatiegraden. De vaccinatiegraad bij de beslishulp was 100%, bij de schriftelijke informatie 91% en bij de controlegroep zonder informatie 99% [116].

Procesevaluatie: Er werd gekeken naar de vaccinatie-intentie en de opinie ten aanzien van vaccinatie. De toename van kennis werd geassocieerd met een grotere vaccinatie-intentie. De empowerment via de video en boodschappen bleek niet te werken. De onderzoekers denken dat dit komt door ofwel een informatie-overload ofwel doordat opgeroepen werd om een autonome beslissing te nemen. Mogelijk werd dit laatste geïnterpreteerd als een oproep tegen vaccinatie, omdat vaccinatie officieel aanbevolen wordt. Er was geen verandering in de opinie ten aanzien van vaccinatie voor en na de interventie [73]. Het powerpoint-project leidde tot meer kennis over HPV [74]. De beslishulp was het meest kosteneffectief (72% kans om kosteneffectief te zijn), gevolgd door de informatiefolder (22%) en op de derde plaats kwam de zorg zoals gebruikelijk (8%). De kosteneffectiviteit werd bepaald aan de hand van de totale kosten (voor de ouders en de NHS) en afgezet tegen een meerwaarde van een extra gevaccineerd kind van 100 Engelse ponden [116]. B1.4.8 Maatregel: Schriftelijke informatie voor ouders: storytelling versus informatie over veiligheid In de Verenigde Staten is een onderzoek uitgevoerd naar het effect van het geven van informatie over ziekte risico.

Hierbij ontvingen ouders schriftelijke informatie waarin een moeder vertelt over haar kind met mazelen, er een plaatje gegeven wordt van kinderen met mazelen, rode hond en bof en korte

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

79

berichten over hoe belangrijk het is om te vaccineren. De tweede groep ontving informatie dat uit onderzoek bleek dat autisme niet is toegenomen door vaccinatie. Daarnaast was er een controlegroep die geen informatie ontving [75]. In een ander, soortgelijk, project in de Verenigde Staten, kregen ouders via internet via internet één van vier soorten informatie: (1) uitleg over gebrek aan bewijs dat vaccinaties autism veroorzaken; (2) tekstuele informative over de gevaren van de ziektes waar tegen gevaccineerd wordt (3) foto’s van kinderen met de ziektes waartegen gevaccineerd wordt (4) een dramatisch verhaal over een jong kind dat bijna aan mazelen stierf, of ze kregen géén informatie (controlegroep)[83]. Ingevoerd in: Beide projecten vonden plaats in de Verenigde Staten. Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Het eerste project is gebaseerd op het idee dat het aanbieden van feitelijke informatie over de gevaren van besmettelijke ziekten de houding van mensen ten aanzien van vaccinatie beïnvloedt [75]. Effectevaluatie: Procesevaluatie: In het eerste project is gekeken naar de vaccinatie-intentie en de opinie ten aanzien van vaccinatie. De toename van kennis werd geassocieerd met een grotere vaccinatie-intentie. De informatie over ziekterisico bleek de houding ten aanzien van vaccinatie positief te beïnvloeden.

Tussen de groep die informatie ontving dat autisme niet was toegenomen en de controle groep was geen verschil met de controlegroep [75].In het tweede project is geen verband gevonden tussen het geven van informatie en de intentie om te vaccineren[83]. B1.4.9 Maatregel: Ouders stimuleren ouders Ouders die vóór vaccineren zijn gaan in gesprek met ouders die aarzelen over vaccinatie [79]. Het artikel bevat geen duidelijke beschrijving van hoe dit aangepakt is. Ingevoerd in: Washington Wanneer ingevoerd: 2008, drie jarig project Theoretische basis: Effectevaluatie: Procesevaluatie: Het percentage ouders dat zich zorgen maakt omdat andere ouders niet vaccineren nam toe van 81,2% naar 88,6%. Het percentage ouders dat dacht dat vaccins safe waren steeg van 72.1% naar 78.2% [79]. B1.4.10 Maatregel: Taalgebruik van vaccinatie-informatie aan laten sluiten bij de ontvanger, in dit geval de ouder van het te vaccineren kind. Artsen in de Verenigde Staten zijn als gevolg van de National Childhood Vaccine Injury Act verplicht om ouders een folder uitgegeven door de CDC te geven waarin de voor- en nadelen van vaccinatie gepresenteerd worden. Deze handouts zijn vooral gericht op het presenteren van data, met informatie over de prevalentie van HPV, doseringsschema, leeftijd waarop vaccinatie aanbevolen wordt en de mate waarin bijwerkingen kunnen optreden.

De anti-vaccinatie beweging maakt gebruik van persoonlijke verhalen (storytelling), wat een krachtige methode blijkt. Deze methode zou ook overgenomen kunnen worden door kinderartsen die ouders spreken die aarzelen over vaccinatie [117]. Ingevoerd in: Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: De communicatie tussen ouders en artsen is te veel gericht op data en statistiek, terwijl ouders met twijfels het liefst gesteund worden via de narratieve benadering die door de antivaccinatiebeweging gebruikt wordt. Het idee hierachter is dat een goed verhaal is krachtiger dan een pagina met statistieken [117].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

80

Effectevaluatie: Procesevaluatie: Uit een web-based onderzoek waarin verschillende informatiestrategieën bestudeerd zijn (van zeer wetenschappelijk tot een verhaal van een kind dat bijna gestorven is aan de mazelen) kwam geen effect op de vaccinatie-intentie naar voren. Dit zou kunnen komen omdat het lezen van een verhaal minder indringend over komt dan wanneer het verhaal persoonlijk verteld wordt. Probleem is ook dat een verhaal op veel manieren verteld kan worden en dat er vele verschillende verhalen verteld kunnen worden. Welke het beste is, is niet bekend. Het vertellen van een anekdotische boodschap kost meer tijd. Uit de alcohol voorlichting blijkt dat de taal van evidence based medicine, die door artsen sterk gewaardeerd wordt, niet aansluit bij de ontvanger. Een boodschap met statistische ondersteuning werkt alleen als de houding van de ontvanger al positief is. Bij een negatief beeld werkt vooral een anekdotische boodschap. Daarnaast zijn er praktische obstakels, zoals de beperkte tijd die beschikbaar is tijdens een consult en het feit dat artsen niet betaald krijgen voor vaccinatie-counseling [117]. B1.4.11 Maatregel: Verplichte informatieverstrekking via school met het oog op bewustwording [118]. Het departement van gezondheid in Louisiana verstrekte informatie over HPV-vaccinatie aan scholen.

Scholen waren verplicht deze informatie te verspreiden onder de ouders van kinderen die in aanmerking kwamen voor de HPV-vaccinatie [118]. De inhoud van de campagne wordt niet beschreven, maar vermoedelijk is het informatie op papier Ingevoerd in: Louisiana Wanneer ingevoerd: Sinds 2008 Theoretische basis: Effectevaluatie: Er is geen verschil in vaccinatiegraad tussen scholen in Louisiana waar de interventie plaatsgevonden heeft en Alabama en Mississippi, die niet zo’n beleid hebben. Er is gemeten vóór invoering van de maatregel en enkele jaren daarna. Een meisje werd als gevaccineerd aangemerkt als ze tenminste één HPV vaccinatie gehad had [118]. Procesevaluatie: B1.4.12 Maatregel: Openheid geven over mogelijke bijwerkingen om het vertrouwen in het (HPV-)vaccin te vergroten met behulp van een samenvatting van bijwerkingenrapporten, of gedetailleerde bijwerkingenrapporten. Ingevoerd in: Onderzoek in de Verenigde Staten Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Uit onderzoek blijkt dat wantrouwen één van de belangrijkste redenen is waarom ouders hun kind niet laten vaccineren. Dit onderzoek wil bekijken of het vertrouwen dat schadelijke effecten van vaccins op eerlijke wijze gecommuniceerd worden bevorderd kan worden [82]. Effectevaluatie.

Procesevaluatie: De groep die een informatiefolder kreeg in combinatie met de samenvatting van rapporten over bijwerkingen, kreeg meer vertrouwen en een grotere acceptatie van het HPV vaccin dan de groep die alleen een informatiefolder kreeg. Bij de groep die de bovendien gedetailleerde bijwerkingenrapporten kreeg, verminderde het vertrouwen en de acceptatie [82]. B1.4.13 Maatregel: Corrigerende informatie geven aan ouders die twijfels hebben over vaccinatie.Ouders krijgen eerst een vragenlijst voorgelegd over wat zij belangrijke waarden vinden in hun leven en ontvangen dan een tekst over het verwerpen van de relatie tussen autisme en de BMR-vaccinatie [119]. Ingevoerd in: Onderzoek in de Verenigde Staten

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

81

Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Uit eerder onderzoek bleek dat informatie over de veiligheid van vaccinatie in een positievere houding ten aanzien van de veiligheid van het vaccin resulteerde, maar in een verminderde intentie tot vaccineren van toekomstige kinderen. Ouders met een negatieve houding ten aanzien van vaccinatie waren na het ontvangen van de informatie nog minder geneigd toekomstige kinderen te vaccineren dan wanneer zij helemaal geen informatie hadden ontvangen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het ontvangen van corrigerende informatie het zelfbeeld van ouders kan bedreigen. Als mensen reflecteren op de hun persoonlijke waarden en waarom zij die belangrijk vinden, dan kan dat hun positieve zelfbeeld bevorderen, waardoor een potentieel bedreigende boodschap minderbedreigend over komt. Effectevaluatie: Het effect op de vaccinatiegraad is niet onderzocht. Procesevaluatie: Zelfbevestiging blijkt geen effectieve strategie tegen negatieve opvattingen over vaccinatie. Corrigerende informatie vermindert overtuigingen over de ernstige neveneffecten, maar niet over het idee dat vaccinatie autisme kan veroorzaken. Daarnaast heeft het geen significant effect op de houding om kind(eren) te vaccineren [119]. B1.4.14 Maatregel: Ouders van kinderen stimuleren om in gesprek te gaan met hun dokter over vaccineren van hun kinderen.

Ouders ontvingen hiervoor één of meerdere briefkaarten. Ingevoerd in: Onderzocht in de Verenigde Staten Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Het onderzoek bestond uit twee delen: stimuleren gesprekken en het implementeren van een remindersysteem. Het idee was dat een strategie met meerdere invalshoeken beter zou werken [120]. Effectevaluatie: Procesevaluatie: Ouders bleken na het ontvangen van de briefkaart meer informatie te gaan zoeken over vaccinatie (91% van de ouders van jongens en 80% van de ouders van meisjes). Het onderzoek werd uitgevoerd onder een groep ouders met laag inkomen. De briefkaartmethode had een bescheiden effect op de vaccinatie-initiatie. Het kan echter op langere termijn wellicht meer effect hebben, omdat ouders wellicht wachten op een regulier preventief consult om de vaccinatie met hun arts te bespreken [120]. B1.4.15 Maatregel: Ouders, of ouders in spé, face-to-face informatie aanbieden. Ingevoerd in: systematische review met daarin studies uit Canada, Nepal, China, Verenigd Koninkrijk, Australië, Japan, Pakistan en de Verenigde Staten[72]. Wanneer ingevoerd:Theoretische basis: Effectevaluatie: Uit de systematische review volgde zwak bewijs dat face-to-face informatie bieden aan ouders of ouders in spé, de vaccinatiegraad positief kan beïnvloeden, met name bij mensen waarbij laag bewustzijn of begrip van vaccinaties een barriere is[72].

Procesevaluatie:B1.4.16 Maatregel: Vergelijking tussen motivational interviewing en een educatieve interventie voor ouders (randomized controlled trial) [78] Ingevoerd in: Québec, Canada Wanneer ingevoerd: vanaf 2013 Theoretische basis: Motivational interviewing, een patiëntgeoriënteerde communicatiestrategie, die gebruikt wordt om persoonlijke, interne motivatie voor attitudeveranderingen op te wekken [78].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

82

Effectevaluatie: De vaccinatie-intentie nam toe met 15% en de vaccinatiegraad met 7,5% [78]. Procesevaluatie:B1.4.17 Maatregel: Een mediacampagne die vaccinaties promoot met testimonials van mensen met een alternatieve leefstijl, geprobeerd die specifieke doelgroep te bereiken en te beïnvloeden [84]. Ingevoerd in: Australië Wanneer ingevoerd:Theoretische basis: De campagne is gebaseerd op de aanname dat waarden effectiever zijn dan feiten, dat het werkt om mensen te laten zien wat andere doen, en het benadrukken van gezamenlijke waarden. Effectevaluatie: Procesevaluatie: Een derde van de ouders uit de groep die negatief waren over vaccinaties, vond de campagne positief. Het effect van de campagne op vaccinatie-intentie en vaccinatiegraad is niet bekend. B1.4.18 Overig: In Mexico hebben moeders meer kennis van en een positievere houding ten aanzien van de HPV vaccinatie. Echter dit vertaalt zich niet naar een hogere vaccinatiegraad. Deze is Mexico zelfs lager dan in de Verenigde Staten. Waarschijnlijk zijn het andere factoren die leiden tot deze verschillen [76]. In Italië worden de landelijke richtlijnen voor vaccinatie lokaal uitgevoerd.

Uit Italiaans onderzoek naar de verschillende lokale maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen blijkt dat de kans op een hogere vaccinatiegraad dan 70% af hangt van het combineren van meerdere maatregelen, waaronder het gebruik van meerdere (meer dan drie) informatiekanalen (lokale kranten, (lokale) televisiezenders, informatiemateriaal in wachtkamers van gynaecologen) [77]. Door het aanbieden van HPV-vaccinaties tijdens routine preventie-consulten (bijvoorbeeld bij de schoolarts) voor adolescenten wordt deze vaccinatie “genormaliseerd”. Doordat de vaccinatie deel uit maakt van het totale preventieprogramma, is deze voor ouders makkelijke te accepteren [121]

3

Gericht op kinderen

B1.4.19 Maatregel: Informatie voor kinderen (HPV-vaccinatie). Hier zijn twee voobeelden van: Een computerondersteunde interventie (presentatie) in de wachtkamer van een gezondheidscentrum, gericht op (Afro-Amerikaanse) meisjes [85] en een facebookcampagne onder jongeren [122]. Ingevoerd in: Onderzocht in de Verenigde Staten Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Het GirlsOnGuard project is gebaseerd op het Motivation-Behavioural Skills (IBM) Model: individuen die goed geïnformeerd zijn en de nodige gedragsvaardigheden bezitten zijn meer geneigd om positief gezondheidsgedrag te initiëren en vol te houden [85]. Effectevaluatie: In het GirlsOnGuard project in de Verenigde Staten bleek de vaccinatiegraad bij afroamerikaanse meisjes die een 12 minuten durende interactieve presentatie gevolgd hadden en een sleutelhanger hadden gekregen om hun afspraken kaart op te bergen was iets hoger dan bij de controlegroep, maar het verschil was niet significant. In de controlegroep waren vooral meer participanten die de serie van drie vaccinaties afmaakten [85]. De facebookcampagne had een groot

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

83

bereik en werd positief ontvangen, maar had weinig direct effect op het halen van een vaccinatie. Een herinneringsbrief had meer effect [122]. Procesevaluatie: B1.4.20 Maatregel: Informatie voor jongeren (HPV-vaccinatie) Scholieren in Zweden van 16 jaar die voor een reguliere controle naar de schoolverpleegkundige gaan krijgen een 30 minuten durende gestructureerde face-to-face informatie over HPV, met als boodschap dat voor preventie er gebruik gemaakt moet worden van condooms en vaccinatie [86]. In de Verenigde Staten is een lespakket voor scholen ontwikkeld [123]. Ingevoerd in: Wanneer ingevoerd: Onderzocht in Zweden en de Verenigde Staten Theoretische basis: Beide interventies zijn gebaseerd op het Health Belief Model [86, 123] Effectevaluatie: In de interventiegroep in Zweden nam de vaccinatiegraad toe van 52,2% naar 59%. En de controlegroep was geen verandering in de vaccinatiegraad (60,9% in de voor- en nameting). Er werden geen bijwerkingen gemeld door kinderen die de vaccinatie ontvangen hadden [86]. Procesevaluatie: De leraren die werkten met het lespakket voor scholen vonden het prettig dat er een totaal pakket beschikbaar was waarbij alle lesmaterialen aanwezig waren. De leraren gaven als advies dat het onderwerp meerdere malen gedurende het schooljaar terug zou moeten komen.

Zij gaven aan dat het onderwerp moet passen binnen het verplichte curriculum en de lesplanning. Uit de evaluatie bleek dat studenten meer kennis hadden van infectieziekten na het volgen van de lessen en dat zij hun gedrag aanpasten, zoals anders hoesten en minder delen van glazen [123].

4.

Ouders en kinderen

B1.4.21 Maatregel: Informatieverstrekking voor ouders en kinderen over HPV-vaccinatie. In Duitsland is bekeken of gebalanceerde informatie een beter effect heeft dan ongebalanceerde informatie. Gebalanceerde informatie is compleet (rapporteert over het risico van de ziekte en de voor- en nadelen van vaccinatie), transparant (geeft informatie over alle risico’s in absolute aantallen en het noemt de referentiecategorie) en correct (geeft evidence-based informatie). De vraag is in hoeverre ongebalanceerde rapportage over HPV vaccinatie de doelgroep beïnvloedt. De deelnemers aan het onderzoek ontvingen ofwel een ongebalanceerde folder (van de Deutsche Krebshilfe) ofwel een gebalanceerde (gebaseerd op de facts box voor Gardasil, zoals gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Vaccine). De ongebalanceerde gaf onder andere absolute aantallen zonder referentiecategorie, gaf een te hoge suggestie van de effectiviteit, gaf geen informatie over andere bijwerkingen dan roodheid op de plek van de injectie en gaf daarvan niet aan hoe vaak het voor kwam en gaf geen informatie uit de studies voor goedkeuring van de vaccinatie[80].

In de Verenigde Staten is een onderzoek gedaan naar het effect van een brochure voor ouders (acht pagina’s) met informatie over aanbevelingen door de Centres of Disease Control (CDC) over hoe ziektes verspreiden, mogelijke complicaties, een wist-u-dat sectieen een wat-kan-ik-doen sectie, een pagina over misverstanden ten aanzien van vaccinaties en slogans over vaccinaties. Daarnaast is er een lesprogramma ontwikkelt voor kinderen met informatie over (1) besmettelijke ziekten, hoe ze verspreiden en hoe je ze kan voorkomen en (2) welke vaccinaties aanbevolen zijn voor adolescenten, een film over een kind met kinkhoest, een race-game met voor de winnaar een pluche virus en (3) een opdracht tot het maken van een poster over het geleerde [124]. Ingevoerd in: Het onderzoek in Duitsland keek naar wat het beste werkt [80]. De interventie in de Verenigde Staten is alleen getoetst op acceptatie door ouders en het effect op kennis ten aanzien van vaccinaties. Wanneer ingevoerd: -

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

84

Theoretische basis: Veel informatiefolders bevatten ongebalanceerde informatie. Het is niet bekend welk effect dit heeft op de doelgroep [80]. De interventie in de Verenigde Staten was gebaseerd op het Health Belief Model en de Theory of Reasoned Action [124]. Effectevaluatie: Er was geen verschil tussen beide groepen in daadwerkelijke vaccinatie tegen HPV. In de gebalanceerde informatie groep voorspelde de gerapporteerde intentie om te vaccineren de daadwerkelijke vaccinatie. In de ongebalanceerde informatiegroep was deze relatie er niet [80]. Er is nog geen effectevaluatie van het project in de Verenigde Staten. Procesevaluatie: De gerapporteerde intentie tot vaccinatie daalde in de groep die de gebalanceerde informatie ontving en steeg in de ongebalanceerde groep [80]. In de Verenigde Staten blijkt dat veel ouders vaccinatie weigeren omdat het kind niet seksueel actief is of omdat ze het doel van de vaccinatie niet kennen. Door het geven van informatie neemt de kennis van de ouders toe. Ouders die laag scoren op een schaal die de houding ten aanzien van vaccinatie meet hebben meer informatie of meerdere informatiebronnen nodig [74]. De brochure voor de ouders werd goed ontvangen. Het lesporgramma verbeterde de kennis over vaccinatie en leidde tot een meer positieve houding ten aanzien van vaccinatie [124].

B1.4.22 Maatregel: Informatiecampagne voor ouders en gezondheidswerkers gedurende Europese vaccinatieweek. Ingevoerd in: in Tirol, Oostenrijk Wanneer ingevoerd: 2016 Theoretische basis: Effectevaluatie: De vaccinatieweek in 2016 aangegrepen voor informatiecampagnes voor de bevolking en zorgprofessionals, omdat BMR-vaccinatie in Tirol onder de 95% ligt. Dit heeft geleid tot een toename van het aantal BMR-vaccinaties in en na die week. Ook vond 90% van de respondenten dat BMR-vaccinaties belangrijk zijn (maar er is geen voormeting gedaan) [51]. Procesevaluatie: -

5

Overig

B1.4.23 Maatregel: Meten van vaccinatiesentimenten Door middel van automatische taalherkenning worden de sentimenten in de samenleving waarover in de media gerapporteerd wordt gemonitord. Ingevoerd in: (nog) niet ingevoerd Wanneer ingevoerd: Theoretische basis: Door het herkennen van sentimenten kan het beleid hier beter op inspelen [125]. Effectevaluatie: Procesevaluatie: De methode lijkt een goede aanpak om na een incident het verloop van het sentiment te meten of om geografische of onderwerp-trends in misinformatie vast te stellen [125]. B1.4.24 Maatregel: Cocooning Het vaccineren van zoveel mogelijk volwassenen die in contact staan met kinderen [53, 54, 126]. Ingevoerd in: Verenigde Staten [126], Frankrijk [53] en Australië [54] Wanneer ingevoerd: Sinds 2006 aanbevolen door de Amerikaanse instantie die vaccinatieaanbevelingen doet (de Advisory Committee on Immunization Practices) [126]. In 2004 ingevoerd in Frankrijk [53]. In 2009 ingevoerd in Australië, waarbij het vaccin gratis verstrekt wordt [54].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

85

Theoretische basis: Het vormen van een effectieve cocon rondom een pasgeborene om deze te beschermen tegen infectie door een volwassene. Op deze manier kunnen kinderen tot 2 maanden oud (de leeftijd waarop ze voor het eerst gevaccineerd worden) beschermd worden [126]. Effectevaluatie: Slechts bij 8% van de kinderen in de Verenigde Staten die geen kinkhoest kregen bleek een volledige vaccinatie van omringende volwassenen gerealiseerd te zijn. Er was geen verschil tussen de mate waarin cocooning bereikt was tussen geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde kinderen. Een onderzoek in Frankijk (met een representatieve steekproef) laat zien dat de vaccinatiedekking onder de jonge ouders suboptimaal is; maar een op de vier ouders bleek ingeënt tegen kinkhoest [53]. In Australië is de vaccinatiegraad onder volwassen van 45 jaar en ouder toegenomen van 3,1% naar 21,8% nadat het programma was afgelopen. De vaccinatiegraad was hoger bij vrouwen en bij grootouders [54]. Procesevaluatie: Het bereiken van volwassenen is problematisch. Een optie zou kunnen zijn om iedereen die in het ziekenhuis op kraamvisite komt te vaccineren. Daarvoor ontbreekt echter de personele capaciteit, vooral in het geval van bezoekers die geen patiënt zijn [126]. Veel moeders denken bovendien dat hun vaccinatiestatus up-to-date is.

In een Frans onderzoek dacht 83% dat dit het geval was, terwijl uit de medische status bleek dat slechts 66% de vaccinatie had ontvangen in de laatste 10 jaar [53]. In de praktijk blijken er teveel obstakels om de cocooning strategie effectief te laten zijn. Zo zijn er bijvoorbeeld te veel mensen die contact hebben met een baby [53].

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

86

Bijlage 2 Online vragenlijst voor de internationale consultatie Titel: Inventory of strategies to increase childhood vaccination coverage A consultation among international and national level experts

Email Our challenge. Similar to many other countries, the Netherlands aims to curb the downward trend of childhood vaccination coverage. Our approach. We are mapping existing and new strategies to enhance childhood vaccination coverage across the EU and at global level. Furthermore, we will evaluate whether solutions introduced in other countries might work in the Dutch context, and if so whether adaptations are needed. Our activities. An assessment of the literature and consultation of international experts and Ministries of Health (or their mandated bodies) on their views and experiences. Our request. For the international consultation we would like you to answer the following questions [LINK]. If you are not the most appropriate person, please forward this email. When you prefer to answer the questionnaire by means of a phone call, please provide us with your phone number and a few suggestions for dates and times when you will be available. Depending on the number of measures in your country, we expect that answering the questionnaire will take between 10 and 30 minutes of your time.

Vragenlijst Question 1 [algemeen] For which country are you answering the questions? o Austria o Belgium o Bulgaria o Croatia o Cyprus o Czech Republic o Denmark o Estonia o Finland o France o Germany o Greece o Hungary o Ireland o Italy o Latvia o Lithuania

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

87

o o o o o o o o o o o o

Luxembourg Malta Netherlands Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden United Kingdom Other: ….

Question 2 [algemeen] What strategies for childhood vaccination coverage are currently used in your country? o Awareness campaigns o Reminder/ recall approach o Parent education o Provider education o Monitoring and feedback for providers o Offering alternative locations o Financial rewards for parents o Financial rewards for providers o Financial sanctions o Denying school or kindergarten entry for unvaccinated children o Other,…

Question 3 [algemeen] Which of the strategies of the previous question did your country introduce in the last five years (from 2014- 2020)? o No o Yes If your country introduced new strategies since 2014, what types? We have introduced the following types of strategies o Awareness campaigns o Reminder/ recall approach o Parent education o Provider education o Monitoring and feedback for providers o Offering alternative settings (e.g. at schools) o Financial rewards for parents o Financial rewards for providers o Financial sanctions o Denying school or kindergarten entry for those who refuse o Other,… [vragen 4- 11 herhalen per antwoord, antwoord automatisch laten invullen uit vraag 2] Question 4 [per strategie, open vraag] Could you briefly describe the strategy?

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

88

Question 5 [per strategie, open vraag] What is the target group of the strategy? Question 6 [per strategie, open vraag] To which type of vaccines does the strategy relate? Question 7 [per strategie, open vraag] When did the strategy come into effect? Question 8 [per strategie, open vraag] Where there any concerns when introducing the strategy? Which? And by whom? Question 9 [per strategie, open vraag] How did the public react to the introduction of the strategy? Question 10 [per strategie, open vraag] Were there any legal or ethical considerations that needed to be resolved before the strategy could be introduced? Question 11 [per strategie, open vraag] How was the strategy expected to work (theory behind it)? E.g. because of increased knowledge, more people will opt for vaccination. Question 12 [algemeen, open vraag] Have the introduced strategies been evaluated and, if so, what are the outcomes? Did the strategies live up to its expectations? Could you send us any documentation? [EMAIL] Question 13 [algemeen, open vraag] Is your country currently preparing or considering new strategies to increase childhood vaccination coverage? Could you clarify? Question 14 [algemeen, open vraag] Which recommendations would you have for other countries when considering similar strategies? What should they certainly consider/do and what certainly not?

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

89

Bijlage 3 Overzicht maatregelen uit de internationale consultatie B3.1

Verplichtende maatregelen

Bulgarije:  bijzondere regeling die sinds 2000 van kracht is: vaccinatie vereist voor de toegang tot de kleuterschool.  Vaccinaties die vallen binnen het nationale vaccinatieprogramma zijn verplicht (en gratis). Financiële sancties zijn wettelijk mogelijk (volgens de meest recente Law on Health, die sinds 2015 van kracht is) voor gezondheidszorgwerkers die ze niet tijdig aanbieden, of ouders het ontraden, en voor ouders die vaccinatie weigeren voor hun kinderen. Croatia  Vaccinatie volgens nationaal vaccinatieprogramma is vereiste voor toegang kleuterschool, maar niet voor de (basis)school. De maatregel is rond 1991 ingevoerd. De vaccinatiegraad wordt gemonitord (https://www.hzjz.hr/cat/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/ );  Financiële sancties voor zowel providers die geen vaccinatie aanbieden (niet vereiste vaccinatiegraad halen) en voor ouders die vaccinatie weigeren. De maatregel is al in 1948 ingevoerd.. Hongarije:  De 12 vaccinaties uit het vaccinatieprogramma voor kinderen zijn wettelijk verplicht. Ouders die het weigeren krijgen een boete. Deze maatregel is ingevoerd in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Er zijn wel telkens vaccinaties toegevoegd aan het programma, in september van dit jaar waterpokken, bijvoorbeeld.. De vaccinatiegraad voor de vaccinaties is in Hongarije boven de 99% (zie WHO database).

Na de uiteenvalling van de Sovjet Unie werd er met enige regelmaat bezwaar gemaakt tegen de verplichte maatregel, maar het hoogste gerechtshof van Hongarije heeft telkens besloten dat de verplichte vaccinatie toegestaan is. Polen:  In de afgelopen jaren hebben sommige lokale overheden – die zijn in Polen verantwoordelijk voor onderwijs –vaccinatie verplicht gesteld voor toegang tot openbare kleuterscholen.. Er zijn zorgen geuit vanwege verschillend beleid van verschillende lokale overheden waardoor er regionale ongelijkheid ontstaat en ouders gaan in beroep tegen de maatregel. Het is niet bekend of er een evaluatie van de maatregelen bestaat..  Financiële boetes voor ouders die hun kinderen niet laten vaccineren. Maar sancties worden in praktijk wordt het niet of nauwelijks uitgevoerd; daarom ook niet effectief. Men is bang dat ouders hiertegen in beroep gaan. Portugal:  Het permanent ontduiken van de verplichting tot vaccinatie kan bestraft worden met een geldelijke boete. De boetes zijn echter niet hoog en zijn niet goed of moeilijk uit te voeren, waaroor ze weinig effectief zijn. De antivaccinatiebeweging verzet zich de verplichting en stelt dat verplichte vaccinatie een schending van mensenrechten inhoudt. Italië: 

Volgens een nationale wet (119/2017) mogen niet-gevaccineerde kinderen niet van voorschoolse diensten gebruik maken tot de leeftijd van 6 jaar; en zijn er boetes (100-500

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

90

euro) voor hun ouders. Bij de invoering was er werd er een inhaalcampagne gelanceerd voor kinderen tot en met de leeftijd van 16 jaar, waarbij gratis de ontbrekende vaccinaties gehaald konden worden. VS (Massachusetts):  Kinderen moeten verplicht gevaccineerd zijn voor toegang tot school. Medische vrijstellingen en vrijstellingen op grond van religieuze overtuiging zijn toegestaan. Als er een uitbraak is van een ziekte uit het vaccinatieprogramma, dan mogen alle kinderen die niet gevaccineerd zijn de toegang tot school geweigerd worden, ook degene die een vrijstelling hebben op grond van medische redenen of geloofsovertuiging. De Hib-vaccinatie is niet verplicht voor toegang tot de kinderopvang, maar wel voor de basisschool. In de Verenigde Staten wordt regelgeving omtrent vaccinaties per staat geregeld. De wetgeving in Massachusetts is al heel oud. Sinds 1809 is er al wetgeving rondom uitbraken van ziekten. In 1827 was Boston de eerste stad die vaccinatie verplicht stelde voor toegang tot publieke scholen en in 1855 was Massachussetts de eerste staat die vaccinatie verplicht stelde voor toegang tot school. Er zijn maar weinig mensen die vaccinatie weigeren. Kinderen die naar school gaan moeten jaarlijks een door een arts getekend vaccinatiebewijs overleggen. Er wordt ruime aandacht besteed aan informatie over veiligheid en de redenen waarom vaccinatie belangrijk is.

De meeste van de in totaal 12% weigeraars hebben te weinig kennis van vaccinatie Er is weinig oppositie tegen deze maatregel, omdat het al zo lang zo is zijn de mensen er aan gewend. Problemen ontstaan alleen bij mensen die nieuw komen wonen in de staat. In 2017 was er een kind met de bof van buiten Massachusetts naar een zomerkamp gekomen. Dit leidde tot isolatiemaatregelen voor de zieken, vaccinatie van diegenen die niet konden aantonen dat ze twee BMR-vaccinaties gehad hadden en quarantaine van individuen die niet konden aantonen dat ze gevaccineerd waren en die niet gevaccineerd konden worden. De hevige epidemieën in de jaren 1800 maakten de maatregelen oncontroversieel. De vaccinatiegraad in Massachusetts is 85,3%. Advies aan andere landen: introduceer de verplichting van vaccinatie voor toelating op school en zorg dat dit gehandhaafd wordt. Zorg voor voldoende budget voor het public health departement om onder andere informatiecampagnes te organiseren.

B3.2

Financiële tegemoetkomingen

Cyprus  In Cyprus worden vaccinaties gratis aangeboden voor iedereen, ongeacht inkomen of herkomst. Ouders moeten wel schriftelijk toestemming geven voor de vaccinatie. Er is steun voor de maatregel onder de bevolking. Er is een speciale campagne om moeilijk bereikbare en kwetsbare groepen te bereiken, die vaak van buitenlandse komaf zijn. De campagne is gericht op voorlichting voor ouders. De verwachting is dat meer ouders toestemming zullen geven als ze begrijpen wat de voordelen van vaccinatie zijn. De vaccinatiegraad voor kinderen van 12 maanden ligt consequent boven de 97%. (difterie, kinkhoest, tetanus, polio). Voor hepatitis B ligt de vaccinatiegraad op 96% en voor meningokokken op 84%. Sinds de introductie van de Persoonlijke Arts (kinderarts of huisarts) heeft elke burger zijn eigen arts, die zorg draagt voor vaccinatie en zijn of haar patiënten hiervoor oproept.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

91

B3.3

Ondersteunende maatregelen voor het logistieke systeem

Bulgarije:  Vaccinatie is onderdeel van de plannen van de Regionale Gezondheids Instituten. Zij geven jaarlijks feedback aan het Ministerie van Gezondheid, waarbij aandacht besteed wordt aan zowel problemen als oplossingen en best practices Croatië  Iedereen die vaccineert moet een jaarlijks rapport aanleveren. De aanbieders van vaccinatie krijgen feedback via de rapporten op nationaal niveau. Dit gebeurd al sinds 1948. Men verwacht met deze maatregel de vaccinatiegraad te bevorderen en de ziektes waartegen gevaccineerd wordt te verminderen. De jaarlijkse rapporten zijn publiekelijk verkrijgbaar via de website https://www.hzjz.hr/cat/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/.  Eerstelijns kinderartsen bellen ouders persoonlijk op als hun kinderen gevaccineerd moeten worden. De school medische dienst roept de kinderen op voor de vaccinatie via school. Ook dit is in 1948 ingevoerd. Cyprus  Basisscholen monitoren de vaccinatiegraad van hun leerlingen. Zogenaamde Health Visitors sturen informatie naar ouders en vragen om een getekende consentverklaring. De informatie die op school gegeven wordt draagt waarschijnlijk bij aan een beter begrip van de voordelen van de vaccinatie en het vaccineren op school is ook bevorderlijk voor de vaccinatiegraad.  De Health Visitors hebben jaarlijks een seminar over de vaccinatiegraad en de doelen voor het jaar erop.

Als gevolg van de campagne voelen degenen die vaccineren zich zelfverzekerder en beter toegerust om vragen van ouders te beantwoorden. Noorwegen  De SYSVAK (Nationaal Vaccinatie Register, onderdeel van het Nationaal Public Health Instituut) stuurt twee keer per jaar een overzicht naar de gemeentelijke gezondheidsdienst van kinderen die volgens hun leeftijd gevaccineerd hadden moeten zijn, maar waarbij dat nog niet gebeurd is. Deze lijst wordt door public health verpleegkundigen gebruikt om deze kinderen alsnog te vaccineren. Niet gevaccineerd zijn is meestal het gevolg van technische problemen (en dus blijkbaar niet door weigering van ouders). Er is geen evaluatie van het programma. Het Public Health Instituut evalueert wel de informatie op de webpagina’s door middel van de vraag: “vond u wat u zocht?”. Het public Health Instituut heeft een klankbordgroep van public health verpleegkundigen die geraadpleegd worden of de maatregel werkt. Personeel dat vaccineert wordt dagelijks ondervraagt door middel van een counseling service. Hierdoor is het instituut op de hoogte van de behoefte aan informatie en de vragen die leven bij het vaccinerend personeel. Zwitserland  In Zwitserland was in 2014 en 2015 een campagne ‘stop de mazelen’, om mensen die niet (volledig) gevaccineerd zijn tegen de mazelen bewust te maken van het belang van inhaalvaccinatie. Dit gebeurde o.a.

via een website: : http://www.stopmasern-risikocheck.ch/en-us/ waar mensen konden checken of ze voldoende gevaccineerd zijn. Deze campagne lijkt vooral gericht te zijn op volwassenen. De reden dat dit ingevoerd is, is dat veel volwassenen geen herhaalvaccinatie gehad hebben voor de mazelen. Nieuw-Zeeland  Vaccinatie op scholen voor HPV en dTpa vaccinaties. Dit is ingevoerd in 2008. Problemen die gesignaleerd worden zijn het verkrijgen van consent van de ouders en culturele issues met familie die niet aanwezig is. Verder is het programma onder de bevolking goed ontvangen. Recentelijk is een rapport verschenen in opdracht van het Ministerie om te bekijken op welke

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

92

manieren de immunisatiegraad verhoogd kan worden. Het rapport is beschikbaar op https://www.health.govt.nz/publication/improving-new-zealands-childhood-immunisationrates.  Alle eerstelijns zorgverleners worden geacht pro-actief mensen op te roepen en reminders te sturen. Een actief schema voor alle vaccinaties worden toegestuurd zonder dat de patiënt contact hoeft op te nemen om de afspraak te regelen. Een reminder wordt gestuurd naar mensen die niet op komen dagen of te laat zijn voor hun vaccinatie.  Vanuit Nieuw-Zeeland wordt het oproepen en sturen van reminders sterk aanbevolen, omdat het goed werkt. Ook wordt aanbevolen om naar innovatieve plaatsen te kijken voor vaccinatie. In Nieuw-Zeeland wordt de vaccinatie door de huisarts gegeven, maar het is niet verstandig om er op te vertrouwen dat mensen naar de huisartspraktijk toe komen. Portugal  Twee keer per jaar wordt de vaccinatie gemonitord: in juni en december. Tijdens die monitors wordt er gekeken naar vaccinatiegraad van specifieke cohorten van kinderen. Alle publieke eerstelijns gezondheidsunits doen hieraan mee.  Zorgverleners monitoren welke kinderen in aanmerking komen voor een vaccinatie en sturen een uitnodiging hiervoor naar de ouders  In Portugal is een hoge vaccinatiegraad gerealiseerd zonder vaccinatie verplicht te hoeven stellen.

Het is belangrijk om regelmatig de bevolking te herinneren aan het belang van vaccinatie en om ervoor te zorgen dat het weinig moeite kost om een vaccinatie te krijgen. Polen 

Israël 



 

B3.4

Het hoofd van de gezondheidsinspectie verzamelt data over het aantal kinderen dat verplichte vaccinatie mijdt, via routine controles bij zorgverleners.

Mobiele vaccinatieklinieken worden naar afgelegen gebieden gestuurd en naar overbevolkte gebieden waar veel ultraorthodoxe Joden wonen. Dat laatste wordt vooral gedaan omdat daar de groepsimmuniteit belangrijk is. Op die manier hoopt men meer kinderen in de leeftijd van 0 tot 6 jaar te bereiken. In de praktijk blijkt het effectief met een hoge respons. De vaccinaties worden gemonitord als kwaliteitsindicator voor de huisartsenpraktijken en de moeder-en-kind klinieken. De kwaliteitsindicatoren worden openbaar gepubliceerd, maar er zijn geen sancties voor klinieken en praktijken die slecht presteren. Het idee hierachter is dat competitie en bewustwording gestimuleerd wordt. Vanuit Israël wordt aanbevolen om te zorgen dat er een goede beschikbaarheid en toegankelijkheid is voor vaccinatie. Veel mensen krijgen geen vaccinaties omdat het niet makkelijk is om de vaccinatiekliniek te bereiken of vanwege lange wachttijden. Ook reminders worden aanbevolen, omdat ouders niet altijd bewust zijn van wanneer de vaccinaties gegeven moeten worden. Er is in Israël weinig weerstand tegen vaccinatie. De niet gevaccineerden zijn over het algemeen mensen met een lage sociaal-economische status die problemen hebben met de toegang tot vaccinaties.

Communicatie en kennisbevordering

Bulgarije  Op regionaal niveau wordt informatie verstrekt over het verplichte vaccinatieschema en ziektes die door vaccinatie te voorkomen zijn. Dit gebeurt voor meerdere doelgroepen: ouders, volwassenen, zorgverleners etcetera.  Bij invoering van een nieuwe vaccinatie krijgen huisartsen (zij voeren de immunisatie uit) voorlichting hierover.  Om kwetsbare groepen makkelijker te bereiken (zoals de Roma) werken huisartsen samen met gezondheidsmediatoren. De mediatoren vormen een brug tussen de gemeenschap en de

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

93

aangeboden gezondheidsdiensten. Zij spreken de taal, kennen de gewoontes en wonen en werken in de gemeenschap. Gezondheidsmediatoren worden opgeleid in public health voorlichting en preventie. Kroatië  Voorlichting voor ouders wordt georganiseerd via de media, rechtstreeks bij de huisarts en via presentaties die op scholen georganiseerd worden door de schoolgezondheidsdienst. De voorlichting is gericht op ouders. Dit is ingevoerd in 1948, met het idee dat de vaccinatiegraad hiermee bevordert wordt en het preventief werkt voor infectieziekten die via vaccinatie te voorkomen zijn. Cyprus  Gedurende het schooljaar organiseert de schoolgezondheidsdienst verschillende voorlichtingsprogramma’s gericht op kinderen, ouders en leerkrachten.  Speciale vaccinatiecampagnes vinden plaats in de Europese week van de vaccinatie. Eens in de drie jaar wordt de vaccinatiegraad gemeten aan de hand van een vragenlijst. De resultaten worden verspreid onder de staf om hen te informeren.  Na de bewustwordingscampagnes begrijpen mensen de voordelen van vaccinatie en geven meer mensen aan dat ze van plan zijn om voor vaccinatie te kiezen.  De gerealiseerde vaccinatiegraden zijn hoog (zie onder het kopje “financiële tegemoetkomingen”).

Estland  Eind 2017 tot begin 2018 werd een HPV vaccinatieprogramma uitgevoerd, bestaande uit (1) Vier regionale seminars voor vaccineerders, georganiseerd door het Ministerie van gezondheid in samenwerking met het Medicijnen Instituut en de professionele verenigingen. (2) HPV informatie via een speciale website over deze vaccinatie. (3) In samenwerking met PR partners en de professionele verenigingen werden veel artikelen verspreid in de media, tv- en radiointerviews gegeven. Ook werden folders en video’s gemaakt voor de bevolking en voor professionals. De website is populair, maar meer investeren in voorlichting voor ouders blijft nodig.  De anti-vaccinatiebeweging reageerde actief op deze campagne. Alle gezondheidsinstituten en scholen ontvingen brieven die ernstige bijwerkingen beschreven  Er is een speciale scholing voor vaccineerders. Een basistraining van 16 uur en een jaarlijkse opfristraining van 5 uur is verplicht. Probleem op dit moment is dat er te weinig trainers zijn. De verwachting is dat deze training zal zorgen voor meer vertrouwen in de vaccineerders en daarmee de vaccinatiegraad zal verbeteren. Ierland  In Ierland wordt via diverse media informatie verspreid zodat ouders een geinformeerd besluit kunnen nemen rondom vaccinatie. Het idee is dat mensen betrouwbare informatie krijgen en gevraagd worden om informatie te zoeken van betrouwbare bronnen.

De campagne loopt nu enkele jaren. De informatie wordt goed ontvangen en de vaccinatiegraad stijgt.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

94

Noorwegen  Ouders krijgen informatie over kindervaccinaties bij het huisbezoek van een public health verpleegkundige kort na de geboorte van hun kind. Ze ontvangen een tweezijdige informatiefolder met daarop onder andere informatie over de website van het Nationaal Instituut voor Public Health (NIPH) voor het geval de ouders meer informatie willen.  De informatie is in 2018 op de website geplaatst. Daarvoor stond de informatie in een brochure. Ook zijn korte informatiefilms gemaakt. De inhoud is gebaseerd op focusgroepen met ouders over de vraag welke informatie ze nodig hadden en welke communicatiekanalen ze prefereerden.  De informatie werd ook aangepast omdat vanaf herfst 2018 ook jongens gevaccineerd worden tegen HPV. Het informatiemateriaal voor jongens en meisjes bleef hetzelfde. Er werd wel benadrukt dat de ziektelast bij vrouwen hoger is dan bij mannen.  Er waren wel zorgen dat bij afschaffing van de brochure mensen de informatie niet meer zouden ontvangen. Door het gebruik van de focusgroepen voor het selecteren van de relevante informatiekanalen hoopt men de juiste kanalen te bereiken.  Een film over bijwerkingen is toegevoegd om transparant hierin te zijn en om duidelijk te maken dat bijwerkingen gemonitord worden en aangepakt worden om een hoge veiligheid zeker te stellen.  Het NIPH is actief in het beantwoorden van vragen via de media, ook de sociale media.

Dit wordt nauwlettend gemonitord door de communicatieafdeling en vaccinatie-experts helpen bij het beantwoorden van vragen als dit nodig is.  Het Ministerie van Gezondheid heeft in 2019 een project gelanceerd om de houding ten aanzien van vaccinaties te onderzoeken in verschillende doelgroepen en plannen te maken voor onderzoek en maatregelen die bijdragen aan het handhaven van een hoge vaccinatiegraad. Dit project loopt nog.  Advies vanuit Noorwegen is het betrekken van de doelgroep (bevolking, ouders, kinderen en zorgverleners) door middel van focusgroepen en dialoog. Dit geeft een waardevol in zicht in de informatiebehoeften en hoe het NIPH de gebruikers van de website kan faciliteren. Zwitserland  Vaccinatiecampagne gericht op volwassenen die nog niet eerder gevaccineeerd waren Nieuw-Zeeland  Een massamedia campagne, gericht op iedereen en specifiek op etnische groepen met een lage vaccinatiegraad. Ook hier is het idee dat als mensen meer kennis hebben, ze eerder voor vaccinatie kiezen.  Een boekje over vaccinaties wordt aan alle ouders met kinderen onder de vijf jaar verspreid.  Voor zorgverleners (vaccineerders, verpleegkundigen, apothekers) zijn er trainingsprogramma’s opgesteld die deels vergoed worden. Ook is er een 0800 informatienummer waar zorgverleners voor advies terecht kunnen.

Het idee is dat zorgverleners hiermee ondersteund worden om veilig te vaccineren en dat ze in staat zijn om pro-vaccinatieboodschappen af te geven, gebaseerd op bewijs en een risico-batenanalyse op een toegankelijke manier waarbij de patiënt centraal staat. Griekenland  Jaarlijks wordt er een informatiecampagne opgezet door gemeentes en public-health afdelingen met behulp van posters, informatieve berichten, audio-visueel materiaal, folders en seminars. Doel is het publiek te informeren en het bewustzijn van het belang van vaccineren te bevorderen. De campagne is onder andere gericht op ouders en zwangere

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

95

vrouwen. Een evaluatie van de campagne is er (nog) niet. Vanuit de samenleving waren er positieve reacties en was er meer belangstelling voor vaccineren. Portugal  Als gevolg van een mazelenuitbraak werd in 2017 een grote informatiecampagne opgezet om het publiek er bewust van te maken dat vaccinaties levens kunnen redden en dat mensen hun vaccinatiestatus moeten controleren. Er is geen evaluatie van deze maatregel.  In Portugal zijn tv-spots voor de verplichte vaccinaties. Poland  Als gevolg van een effectieve campagne van de anti-vaccinatiebeweging is de vaccinatiegraad flink gedaald. In 2010 waren er 4000 weigeraars voor de verplichte vaccinatie, in 2016 waren dat meer dan 23.000. Als reactie hierop gingen onderzoeksinstituten, het Public Health Instituut en diverse academische faculteiten vaccinaties actief promoten. Een voorbeeld hiervan is een blog over vaccinatiemythes van de Jagiellonian University, die op facebook en instagram gepromoot werd.  Vanuit Polen komt de aanbeveling om de maatregelen te richten op informatie. Financiële sancties werkten niet. Of toegang weigeren tot openbare kinderopvang is (nog) niet duidelijk, dit is een recente en lokale strategie. Israël  

Informatiecampagnes via de diverse mediakanalen Samenwerking met de religieuze leiders van de Joden, de Arabieren, de Bedoeïenen en de Christenen.

Litouwen  Een vaccinatie-awareness campagne is opgezet in 2019. Zowel de campagne als het nationale vaccinatieprogramma zijn weinig zichtbaar. Er is dan ook weinig reactie vanuit de bevolking.  In sinds 2009 staan er ook trainingen voor zorgverleners op het programma. Er zijn echter geen doelen geformuleerd en er is geen extra financiering beschikbaar. Oostenrijk  Een bewustwordingscampagne is in 2014 van start gegaan, met onder andere een website www.keinemasern.at voor de BMR-vaccinatie. Italië  

De regionale en lokale autoriteiten hebben een bewustwordingscampagne onder zorgverleners opgezet. Ook zijn er evidence-based informatiecampagnes opgezet voor ouders die aarzelen tegen fake-news en die tegenwicht moeten bieden voor negatieve meningen en vaccinatieweigering.

Nivel / Amsterdam UMC Maatregelen om de vaccinatiegraad in Nederland te verhogen Eenverkennin

96