Bijlage 4. Wijsstraat ong. te Schijndel_Bijlagen bij de toelichting_Bijlage 6 Formulier Historische bouwtoets

BIJLAGE 2: FORMULIER ‘HISTORISCHE TOETS VRIJSTELLING BODEMONDERZOEK’ Formulier 'Historische toets t.b.v. vrijstelling bodemonderzoek' GEGEVENS BOUWLOCATIE Adres Plaats Kadastrale gegevens

Kwaliteitsklasse volgens bodemkwaliteitskaart (ontgravingskaart) Wat is het huidig gebruik van de locatie? Wat is het voormalig gebruik van de locatie? Wat is het toekomstig gebruik van de locatie? Is op de locatie sprake van een geval van bodemverontreiniging waarvoor de provincie het bevoegd gezag is? Is er op de locatie een bedrijf gevestigd (geweest)?

Is/zijn er op de locatie gedempte sloten aanwezig?

Zijn er op de locatie opslagtanks en/of leidingen voor vloeibare brandstof aanwezig (geweest)? Hebben er calamiteiten, morsingen of lekkages van vloeistoffen plaats gevonden?

Zijn er opstallen met asbesthoudend materiaal aanwezig of gesloopt of is er in het verleden asbesthoudend materiaal aanwezig geweest? Is op de locatie bodemonderzoek verricht?

Wijsstraat ongenummerd Schijndel, Noord-Brabant gemeente: Schijndel nummers: 3843, 5818 en 5819 sectie: H Achtergrondwaarde (AW2000) wonen industrie Weiland Weiland Nieuwbouw van woningen geen Wbb locatie (of niet-ernstig) Wbb locatie (ernstig), Wbb-code: NB onbekend nee ja, namelijk onbekend nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend nee, zie omgevingsrapportage Bodemloket Brabant Noord. ja, zo ja, dan bodemonderzoek bijvoegen onbekend

Formulier 'Historische toets t.b.v. vrijstelling bodemonderzoek' GEGEVENS BOUWLOCATIE (vervolg) Is er asbestverdacht materiaal waarneembaar op het maaiveld?

Vinden er op naastgelegen percelen activiteiten plaats (of hebben plaatsgevonden) die tot bodemverontreiniging op de herkomstlocatie kunnen leiden? Is er andere informatie beschikbaar met betrekking tot mogelijke bodemverontreiniging?

nee ja, namelijk onbekend, kunnen hier geen uitspraak over doen aangezien we niet op de locatie geweest zijn. nee ja, namelijk onbekend nee ja, namelijk

Eventuele opmerking(en) ……………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………….…

Ondertekening initiatiefnemer Naam: …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………. Plaats: …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………. Datum: …………………………………………………………

Handtekening: ……………..………………………………………………………………….