Document · PDF

Bijlage 2 Onderzoeksrapport RIVM

Raadsinformatiebrieven 31 december 2025, gemeente MeierijstadBij agendapunt: Geitenproblematiek en rapport VGO-III, d.d. 11-02-202545.357 woorden

Open het PDF bij de gemeente ↗Naar de vergadering →

Tekst van het document

Uit het bestand gehaald, zonder opmaak, tabellen en afbeeldingen · deel 5 van 6

Om de verschillende potentiële bronnen van de ziekte verwekkers op de lijst uit de literatuurstudie beter in kaart te brengen, zijn in Figuur 7.15 de verschillende bronnen en alle monsters daarbinnen weergegeven (als een absolute niet-gecorrigeerde sequentietelling, of als relatieve hoeveelheid van het totale microbioom). Hieruit volgt dat de meer algemene bronnen, namelijk beddingmateriaal, voer, en stalmest (samengestelde bron van feces, bedding

en voer), meer van de ziekteverwekker lijken te bevatten dan de geitenfeces-monsters. Een indicatie van de verscheidenheid aan ziekteverwekkers in de verschillende type microbiële monsters staan in de alfadiversiteitsplot, Bijlage 5 Figuur B5.4. In meer detail is het voorkomen van de verschillende ziekteverwekkers per matrixtype samengevat in de ‘heatmap’ in Bijlage 5 Figuur B5.5.

Figuur 7.15 Distributie van de ziekteverwekkers op de lijst uit de literatuurstudie binnen de verschillende microbiële bronnen. In het bovenste paneel zijn de aantallen uit ziekteverwekkers afkomstige sequenties per monster weergegeven (wortel van het absolute aantal). In het onderste deel zijn dezelfde monsters weergegeven relatief ten opzichte van het complete gemeten microbioom (wortel van de relatieve hoeveelheden).

Stof EDC

Lucht PM100 Bron

Absoluut (sequenties)

Lucht PM10

Stalmest Bedding Voer Geiten feces 0

40 60 80 100 Vierkantswortel van aantallen sequenties (√n)

120

140

Stof EDC

Lucht PM100 Bron

Relatief microbioom

Lucht PM10

Stalmest Bedding Voer Geiten feces 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

Vierkantswortel van relatieve hoeveelheden (√%n)

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

7.4 Luchtmetingen leefomgeving Uit de kwaliteitscontroles bleek dat in totaal 264 monsters van voldoende kwaliteit waren om op microbiële samen stelling te analyseren. In Tabel 7.8 zijn weergegeven de in de lucht in de leefomgeving aanwezige micro-organismen vanuit de shortlist geitenhouderij (32 soorten/genera in totaal). In de luchtmonsters van de leefomgeving, zijn de onderstaande 18 micro-organismen aangetoond en deze zijn gerangschikt op het percentage positieve monsters. Dit laat zien dat Staphylococcus aureus aanwezig was in bijna alle monsters (99%), maar ook dat diverse andere soorten/genera gedetecteerd werden in de meerderheid

van de monsters. De Fisher’s exact-toetsen, die gebruikt werden voor de vergelijking van meetlocaties dicht bij een geitenhouderij versus verder weg (zie paragraaf 6.5.5.), konden niet aantonen dat er sprake was van een statistisch significante afnemende aanwezigheid in de luchtmonsters van de leefomgeving, met afstand tot geitenhouderij. Vanwege de gebruikte methode, konden drie soorten van de shortlist niet gedetermineerd worden (Staphylococcus lentus, Staphylococcus saprophyticus, Acinetobacter haemolyticus) en kan dus niet gezegd worden of deze wel of niet aanwezig waren. De overige 11 soorten van de shortlist waren niet aanwezig in de luchtmonsters in de leefomgeving.

Tabel 7.8 Overzicht van de in de lucht in de leefomgeving aanwezige micro-organismen vanuit de shortlist Micro-organisme uit shortlist aanwezig in luchtmonsters leefomgeving (*top 10 hoogst prevalent in luchtmetingen geitenhouderijen)

Percentage positieve monsters van totaal

Staphylococcus aureus*

99%

Micrococcus [Genus]*

90%

Paeniclostridium sordellii*

88%

Micrococcus luteus

81%

Enterococcus hirae*

78%

Staphylococcus cohnii*

73%

Stenotrophomonas maltophilia*

72%

Staphylococcus lugdunensis*

72%

Mycobacterium [Genus]

64%

Moraxella [Genus]

60%

Clostridium sensu stricto 1 perfringens

56%

Pseudomonas putida*

36%

Actinomyces [Genus]

28%

Fusobacterium necrophorum

26%

Lactococcus lactis

19%

Streptococcus pluranimalium*

18%

Acinetobacter baumannii

15%

Nocardia [Genus]

15%

Interessant om te zien is dat de top 10 hoogst prevalente soorten/genera aangetoond in de luchtmetingen op geitenhouderijen, ook aangetoond zijn in de luchtmetingen in de leefomgeving (Staphyloccous lentus uitgezonderd, omdat deze niet gedetermineerd kon worden). Dit is in lijn met de verwachting. Door ventilatie verplaatst lucht die aanwezig is in de geitenhouderijen zich immers naar buiten. Micro-organismen verplaatsen zich mee in deze luchtstromen en kunnen zich zo verspreiden in Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

de omgeving. Het is logisch dat dan de vaakst en meest voorkomende geitenhouderij-gerelateerde microorganismen de boventoon voeren in wat wordt aangetoond in de leefomgeving. Immers, de concentratie van uitgestoten micro-organismen dunt uit met verspreiding in de buitenlucht. Daardoor neemt de kans met toenemende afstand af dat micro-organismen traceerbaar zijn in de leefomgeving. De traceerbaarheid zal dus vooral een probleem zijn wanneer een micro-organisme minder 85

frequent voorkomt op geitenhouderijen en/of in beperkte hoeveelheden. Belangrijk om mee te wegen in de interpretatie van de resultaten is dat de samenstelling van de luchtmonsters die zijn verzameld in de leefomgeving door verschillende bronnen in de omgeving wordt bepaald. Micro-organismen zoals Staphylococcus aureus zijn niet specifiek voor geitenhouderijen, maar worden ook in hoge mate gedetecteerd in de lucht op andere veehouderijen en zijn daarom algemeen te verwachten in de lucht in veehouderijdicht gebied. Nog algemener van aard zijn de op genus niveau geïncludeerde micro-organismen op de shortlist. Voor geen van de soorten/genera was een aantoonbare afnemende aanwezigheid in de luchtmonsters leefomgeving met afstand tot geitenhouderij. Dit wil echter niet zeggen dat deze verbanden er niet in werkelijkheid zullen zijn, maar dat het lastig is aan te tonen gegeven de beperkte steekproefgrootte en het gebrek aan gedetailleerde veehouderij-gerelateerde data. Conclusie Meer dan de helft van de soorten/genera van de shortlist geitenhouderij zijn aanwezig in lucht in de

leefomgeving en kunnen dus aangemerkt worden als mogelijke blootstellingrisico’s voor omwonenden. De toetsen naar het verband tussen aanwezigheid van deze micro-organismen in de lucht op leefniveau met afstand tot geitenhouderij hebben geen additionele inzichten opgeleverd.

7.5 Persoonlijke blootstellings metingen geitenhouders en werknemers In totaal zijn er 73 metingen uitgevoerd op 15 bedrijven met 42 verschillende deelnemers. Gemiddeld duurde een meting 6 uur en dit leidde tot de meetwaarden weer gegeven in Figuur 7.16. De mediaan stofconcentraties waren voor de PM₁₀₀- en PM₁₀-fractie respectievelijk 966 ug/m³ (228 – 3093) en 367 ug/m³ (70 – 1233). De mediaan endotoxine niveaus waren voor de PM₁₀₀en PM₁₀-fractie respectievelijk 613 EU/m³ (48 – 3598) en 690 EU/m³ (8 – 2886).

Figuur 7.16 Resultaten persoonlijke blootstellingsmetingen Endotoxinen

4000

3000

2000

1000

0 PM10

Endotoxinen concentratie (EU/m3)

Stof concentratie (ug/m3)

Stof

PM100

PM10

PM100 Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Conclusie De gemeten stofconcentraties van de blootstelling van de geitenhouders waren over het algemeen lager dan wat gemeten werd bij pluimveehouders, maar hoger dan wat gemeten werd bij melkveehouders.¹⁷-¹⁹ Het gehalte van endotoxinen in het stof lag hoger dan dat van leghennen en vleeskuikens (circa 200-700 EU/mg), maar lager dan dat van varkens (ca. 1400-4100 EU/mg).²⁰ De door de gezondheidsraad voorgestelde grenswaarde voor de hoeveelheid endotoxine units per kubieke meter lucht is 90 (EU/m³) in de PM₁₀₀-stoffractie (rode lijn in Figuur 7.16). Deze waarde werd in de meeste (n=59 (82%)) metingen overschreden.

7.6 Integratie resultaten gezondheids-, luchtmetingen leefomgeving en geitenbedrijvenstudies 7.6.1 Inleiding De resultaten van de afzonderlijke deelstudies van VGO-III worden hier samengebracht in een geïntegreerde analyse met behulp van de aanpak die is beschreven in paragraaf 6.7. Hierbij gaan de onderzoekers in eerste instantie uit van de hoofdhypothese dat geitenhouderij de bron is van één of meerdere micro-organismen (bacteriën, schimmels of virussen), die zich verspreiden via de lucht naar omwonenden. Om een antwoord te kunnen geven op de vraag welk(e) micro-organisme(n) de oorzaak zou(den) kunnen zijn van het verhoogde risico op longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen, wordt de consistentie en bewijslast van de resultaten uit de verschillende deelstudies systematisch geëvalueerd. Aan het eind van deze paragraaf worden de resultaten besproken, die relevant zijn voor de alternatieve hypothese dat blootstelling aan niet-infectieuze luchtverontreiniging vanuit de geitenhouderij ervoor zorgt dat omwonenden een hoger risico hebben op longontsteking.

7.6.2 Geïntegreerde analyse hoofdhypothese 7.6.2.1 Resultaten-synthese I: van geitenhouderij (shortlist) naar longontsteking Om de resultaten van de afzonderlijke deelstudies samen te brengen, wordt hier eerst gekeken naar die microorganismen die voorkomen op de shortlist geitenhouderij, beschreven in paragraaf 7.3.3.2. Dit zijn de micro-

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

organismen die op meerdere van de bemonsterde geitenhouderijen aanwezig zijn en dus niet zeldzaam zijn; die voorkomen in de stallucht van deze geitenhouderijen; en die mogelijk een longontsteking bij mensen kunnen veroorzaken (op basis van bestaande literatuur). De andere twee deelstudies (luchtmetingen leefomgeving en gezond heid) kunnen voor elk van de micro-organismen op deze shortlist aanvullende bewijslast opleveren, volgens de systematische evaluatie beschreven in paragraaf 6.7. In de shortlist geitenhouderij zijn vijf groepen bacteriën op genusniveau en 27 op soortniveau opgenomen. Dit laat zien dat er veel verschillende soorten micro-organismen die longontsteking kunnen veroorzaken gevonden zijn in de stallucht van meerdere van de bemonsterde geitenhouderijen. Zoals te zien in Tabel 7.9 wordt voor 15 van de 27 soorten bacteriën en alle vijf groepen bacteriën die op genusniveau op de shortlist staan, ook aanvullende bewijslast gevonden.

Bij 12 van 27 bacteriesoorten werd dus géén aanvullende bewijslast gevonden, dat wil zeggen op geen enkele van de aanvullende criteria; waarbij voor drie van deze 12 soorten (grijs gemarkeerd in Tabel 7.9) geldt dat geen aanvullende bewijslast werd verwacht, omdat ze in de geitenbedrijvenstudie alleen konden worden aangetoond met behulp van additionele sequencing analyses die in de microbioomanalyses van de andere deelstudies niet zijn toegevoegd. Bij de 15 soorten bacteriën met aanvullende bewijslast laat Tabel 7.9 zien dat deze aanvullende bewijslast varieert tussen het voldoen aan één extra criterium en het voldoen aan vier extra criteria. Het gaat om vijf soorten die voldoen aan één extra criterium, zeven die voldoen aan twee extra criteria, twee die voldoen aan drie extra criteria, en één die voldoet aan vier extra criteria. De vijf groepen bacteriën die op genusniveau op de shortlist staan, zijn opgenomen onderaan Tabel 7.9. Hieronder vallen twee genera die voldoen aan twee extra criteria, twee die voldoen aan vijf extra criteria, en één genus dat voldoet aan vier extra criteria. Schimmels Voor wat betreft schimmels die op de shortlist geitenhouderij staan, tonen de resultaten van serologische ELISA’s dat het niveau van reactie door het afweersysteem op blootstelling aan Aspergillus intermedius hoger was onder geitenhouders dan onder controlepersonen.

Dit geeft dus (beperkte) aanvullende bewijslast analoog aan ‘sterkere aanwezigheid bij geitenhouders dan bij controlepersonen’, zoals hierboven (en in Tabel 7.9) is beschouwd voor bacteriën.

Tabel 7.9 Resultaten-synthese I, toegespitst op de bacteriën op de shortlist geitenhouderij Deelstudie

Deelstudie luchtmetingen leefomgeving 2. Afnemende aanwezigheid 3. Aanwezigheid in in de luchtmonsters controlepersonen leefomgeving met afstand tot geitenhouderij

4. Aanwezigheid in patiënten

5. Sterkere aanwezigheid in patiënten dan in controlepersonen

6. Sterkere aanwezigheid bij geitenhouders dan bij controlepersonen

7. Afnemende mate van voorkomen bij patiënten en/of controlepersonen met woonafstand tot geitenhouderij

Bewijs voor mogelijke verspreiding door de buitenucht. Andere bronnen dan geitenhouderij zijn niet uitgesloten

Aanwijzing voor mogelijke verspreiding door de buitenlucht. (Enige) relatie met geitenhouderij is aannemelijk

Bewijs dat deze micro-organismen kandidaat zijn om aan de hoofdhypothese te voldoen

Aanvullend (t.o.v. 4) bewijs dat deze micro-organismen kandidaat zijn om aan de hoofdhypothese te voldoen

Beperkt. Alleen bewijs voor mogelijke overdracht via de lucht in de werkomgeving

Aanwijzing voor mogelijke verspreiding van geitenhouderij naar omwonenden. (Enige) relatie met geitenhouderij is aannemelijk

Lactococcus lactis

+ (19%)

Stenotrophomonas maltophilia

+ (72%)

Fusobacterium necrophorum

+ (26%)

Staphylococcus aureus

+ (99%)

Clostridium sensu stricto 1 perfringens

+ (56%)

Staphylococcus lugdunensis

+ (72%)

Pseudomonas putida

+ (36%)

Bacteriën op genus-niveau

Bacteriën op soort-niveau

Mate van bewijslast voor resultaten-synthese

Bewijs dat deze micro-organismen bij omwonenden aangetroffen worden

Initiële ranking op basis van aantal keer '+'

Mogelijk resultaat uit deelstudie 1. Aanwezigheid in voor micro-organismen die de luchtmonsters voorkomen op de shortlist leefomgeving geitenhouderij

Deelstudie gezondheid

Micrococcus luteus

+ (81%)

Acinetobacter baumannii

+ (15%)

Klebsiella pneumoniae

Enterococcus hirae

+ (78%)

Streptococcus pluranimalium

+ (18%)

Paeniclostridium sordellii

+ (88%)

Staphylococcus cohnii

+ (73%)

Streptococcus dysgalactiae

Staphylococcus lentus

Staphylococcus saprophyticus

Acinetobacter haemolyticus

Acinetobacter lwoffii

Trueperella pyogenes

Mycobacterium vaccae

Actinomyces slackii

Streptococcus uberis

Proteus mirabilis

Providencia stuartii

Pasteurella multocida

Proteus vulgaris

Moraxella [Genus]

+ (60%)

Actinomyces [Genus]

+ (28%)

Micrococcus [Genus]

+ (90%)

Mycobacterium [Genus]

+ (64%)

Nocardia [Genus]

+ (15%)

+ : wel bewijslast uit de resultaten van de betreffende deelstudie. − : geen bewijslast uit de resultaten van de betreffende deelstudie. Grijs gemarkeerde rijen: voor deze bacteriën werd hier sowieso geen aanvullende bewijslast verwacht omdat ze in de geitenbedrijvenstudie alleen konden worden aangetoond met behulp van additionele sequencing analyses die in de microbioomanalyses van de andere deelstudies niet zijn toegevoegd. 88

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

7.6.2.2 Resultaten-synthese II: van longontsteking naar geitenhouderij Zoals in paragraaf 6.7 (Integratie VGO-III-studies) beschreven, worden in dit onderdeel van de resultatensynthese de micro-organismen geëvalueerd die niet voorkomen op de shortlist, maar waarvoor de gezondheidsstudie enige mate van bewijslast oplevert. De bewijssynthese neemt hierbij dus niet de geitenbedrijvenstudie, maar de gezondheidsstudie als uitgangspunt. In deze tweede resultaten-synthese wordt eerst gekeken naar alle micro-organismen (virussen, schimmels of bacteriën) die sterker aanwezig zijn in patiënten dan in controlepersonen en/of sterker aanwezig zijn in geitenhouders dan in controlepersonen; en/of in afnemende mate voorkomen met woonafstand tot geitenhouderij, bij patiënten en/of controlepersonen. Deandere twee deelstudies (luchtmetingen leefomgeving en geitenbedrijven) kunnen aanvullende bewijslast opleveren voor de micro-organismen die aan één of meerdere van deze drie criteria voldoen, volgens de systematische evaluatie beschreven in paragraaf 6.7. Bacteriën De bevindingen in Tabel 7.10 laten zien dat er tien bacteriën op soortniveau zijn waarvoor de gezondheidsstudie enige mate van bewijslast oplevert, maar die niet voorkomen op de shortlist geitenhouderij. Geen van deze tien bacteriesoorten zijn aangetoond in meer dan 10 procent van de luchtmonsters in de leefomgeving.

Eén van deze tien soorten, namelijk Moraxella catarrhalis, is zelf ook aangetoond in de luchtmonsters op de geitenbedrijven (op één bedrijf). Twee van deze tien soorten vallen onder het genus Actinomyces dat op genusniveau op de shortlist geitenhouderij staat. Onder de negen bacteriën waarvoor de gezondheidsstudie op genus-niveau enige mate van bewijslast oplevert, is er één bacterie genus (Streptococcus) waarvoor in de geitenbedrijvenstudie bepaalde soorten zijn gevonden (gevonden op minder of op meer dan 25 procent van de bedrijven). Het zou meer sequencing onderzoek vereisen naar zowel de gegevens van de gezondheidsstudie als de geitenbedrijvenstudie om de overlap op soortniveau uit te werken. Alle negen bacteriën waarvoor de gezondheidsstudie op genus-niveau enige mate van bewijslast oplevert, zijn aangetoond in 10 procent of meer van de luchtmonsters in de leefomgeving. Virussen Voor de vier virussen waarvoor de gezondheidsstudie enige mate van bewijslast oplevert is er geen aanvullende bewijslast uit de andere deelstudies. Schimmels Voor wat betreft in de gezondheidsstudie onderzochte schimmels die niet voorkomen op de shortlist geiten 90

houderij, tonen de resultaten van serologische ELISA’s dat het niveau van reactie door het afweersysteem op blootstelling aan Aspergillus restrictus, Cryptococcus neoformans, Eurotium amstelodami, Eurotium rubrum, Saccharomonospora viridis en Saccharopolyspora rectivirgula hoger was onder geitenhouders dan onder controlepersonen. In de geitenbedrijvenstudie werd hiervan alleen Aspergillus restrictus aangetoond in de luchtmonsters (op minder dan 25 procent van de bedrijven). De deelstudie Luchtmetingen leefomgeving geeft hier geen aanvullende bewijslast, omdat daarin de monsters niet voor schimmels werden geanalyseerd. 7.6.2.3 Interpretatie van de gevonden resultaten De resultaten-synthese in Tabel 7.9 en 7.10 geeft een prioritering van kandidaat-micro-organismen op basis van de verzamelde bewijslast voor de hoofdhypothese dat geitenhouderij de bron is van één of meerdere micro-organismen (bacteriën, schimmels of virussen) die longontsteking kunnen veroorzaken bij mensen, en die zich verspreiden via de lucht naar omwonenden. De bewijslast toont in geen enkel geval een oorzakelijk verband aan. Ook niet voor de hoogst geprioriteerde micro-organismen.

7.6.2.4 Alternatieve hypothese De alternatieve hypothese is dat blootstelling aan niet-infectieuze luchtverontreiniging (hier: stof en/of endotoxine) vanuit de geitenhouderij ervoor kan zorgen dat omwonenden een hoger risico hebben op longontsteking. De resultaten-synthese, op basis van onderzoek gedaan binnen VGO-III en eerder onderzoek daarvoor, is als volgt. Geitenhouderijen als bron van stof en endotoxine Uit de resultaten van paragraaf 7.3.2 blijkt dat – op basis van 24-uursgemiddelde fijnstofconcentraties – de berekende fijnstofemissie voor een gemiddeld melkgeitenbedrijf 3 procent bedraagt van de berekende fijnstofemissie voor een gemiddeld leghennenbedrijf, 4 procent van die voor een gemiddeld vleeskuikenbedrijf en 33 procent van die voor een gemiddeld vleesvarkens bedrijf. Op basis van de hoogste vier uren in de fijnstof concentratie binnen meetdagen bedragen deze percentages respectievelijk 6, 8 en 61. Ook blijkt dat – op basis van 24-uursgemiddelde fijnstofconcentraties – de endotoxine-emissie voor een gemiddeld melkgeitenbedrijf 22 procent bedraagt van die voor een gemiddeld leghennenbedrijf, 12 procent van die voor een gemiddeld vleeskuikenbedrijf en 20 procent van die voor een gemiddeld vleesvarkensbedrijf. Op basis van de hoogste vier uren in de fijnstofconcentratie binnen meetdagen bedragen deze percentages respectievelijk 39, 27 en 37 procent.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Blootstelling via de buitenlucht in de leefomgeving Eerder is in VGO-gebied, in de periode maart tot en met september 2011, een meetprogramma uitgevoerd waarbij endotoxineconcentraties in de lucht in de leefomgeving zijn bepaald. Daarvoor waren acht locaties geselecteerd die allen in de nabijheid van geitenhouderijen gelegen waren, en gezien de landelijke ligging vanzelfsprekend ook in de nabijheid van andere type veehouderijen (vooral rundvee, varkens en ook pluimvee). In VGO-I is een grootschaliger meetprogramma uitgevoerd op 61 meetlocaties in 2014-2015, waarbij ook endotoxineconcentraties in de lucht in de leefomgeving zijn bepaald. De locaties die in veehouderijdichtgebied waren gelegen en daarbij vooral omgeven werden door rundvee, varkens en ook pluimvee (dus niet of in beperkte mate nabij geitenhouderijen) lieten vergelijkbare endotoxineconcentraties zien als eerder gemeten in 2011. Dit geeft aan dat er geen duidelijke hogere endotoxineconcentraties worden gevonden in de lucht in de omgeving rondom geitenhouderijen in vergelijking tot andere type veehouderijen. Dit komt overeen met wat verwacht kan worden vanuit emissie gegevens van geitenhouderijen: geitenhouderijen emitteren endotoxinen net als andere typen veehouderijen, maar zijn geen grotere/belangrijkere bron dan bijvoorbeeld pluimveebedrijven.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Bevindingen vanuit studies bij de mens Het verhoogde risico op longontsteking in de nabijheid van geitenhouderijen wordt consistent gevonden over de jaren heen en voor verschillende regio’s. Dit verband is gecorrigeerd voor de aanwezigheid van andere veehouderijtypen. Dit wijst erop dat de onderliggende oorzaak voor dit verhoogde risico op longontsteking uniek is voor de geitenhouderij. Met andere woorden, een agens dat alleen/vooral/in bijzonder hoge mate in geitenhouderijen voorkomt. Dit maakt endotoxinen minder waarschijnlijk als verklaring, omdat dit algemene microbiologische toxinen zijn die op alle veehouderijen voorkomen, ongeacht de diersoort. Ondanks potentiële verschillen tussen diersectoren in de diversiteit qua bacteriële oorsprong van de endotoxines kunnen de gerapporteerde endotoxineconcentraties over alle diersectoren heen vergeleken worden. Dit is omdat de endotoxineconcentraties zijn bepaald met een gevalideerde biologische assay dat het daadwerkelijke (gestandaardiseerde) toxische potentieel van de endotoxinen meet.

Tabel 7.10 Resultaten-synthese II: systematische evaluatie van micro-organismen die niet voorkomen op de shortlist geitenhouderij, maar waarvoor de gezondheidsstudie enige mate van bewijslast oplevert

Schimmels

Virussen

Bacteriën op genus-niveau

Bacteriën op soort-niveau

Deelstudie

Deelstudie gezondheid

Deelstudie luchtmetingen leefomgeving

Deelstudie geiten-bedrijven

Mogelijk resultaat voor micro-organismen die niet voorkomen op shortlist geitenhouderij, maar waarvoor de gezondheidsstudie enige mate van bewijslast oplevert

Vaker in patienten dan in controles

Vaker in geitenhouders dan in controles

Vaker in patienten en/of controles woonachtig dichtbij geitenbedrijven (<2000m) dan verder weg (>2000m)

1. Aanwezigheid in (minimaal 10% van) 2. Afnemende aanwezigheid in de de luchtmonsters leefomgeving luchtmonsters leefomgeving met afstand tot geitenhouderij

3. Aanwezigheid in de luchtmonsters op geitenbedrijven

Mate van bewijslast voor resultaten-synthese

Aanvullend bewijs dat deze micro-organismen kandidaat zijn om aan de hoofdhypothese te voldoen

Beperkt. Alleen bewijs voor mogelijke overdracht via de lucht in de werkomgeving

Aanwijzing voor mogelijke verspreiding van geitenhouderij naar omwonenden. (Enige) relatie met geitenhouderij is aannemelijk

Bewijs voor mogelijke verspreiding door de buitenlucht. Andere bronnen dan geitenhouderij zijn niet uitgesloten

Aanwijzing voor mogelijke verspreiding door de buitenlucht. (Enige) relatie met geitenhouderij is aannemelijk

Bewijs voor mogelijke verspreiding door de buitenlucht. Andere bronnen dan geitenhouderij zijn niet uitgesloten

Rothia mucilaginosa

Actinomyces graevenitzii

Moraxella catarrhalis

+ (patienten)

Streptococcus pneumoniae

Lawsonella clevelandensis

+ (controles)

Anaerococcus octavius

+ (controles)

Haemophilus aegyptius

Haemophilus influenzae

Actinomyces odontolyticus

+ (patienten)

Staphylococcus equorum

Gemella [Genus]

+ (18%)

Alloprevotella [Genus]

+ (96%)

Sphingomonas [Genus]

+ (patienten)

+ (100%)

Streptococcus [Genus]

+ (100%)

Haemophilus [Genus]

+ (13%)

Rothia [Genus]

+ (72%)

Bifidobacterium [Genus]

+ (100%)

Oribacterium [Genus]

+ (patienten)

+ (82%)

Salmonella [Genus]

+ (10%)

Humaan metapneumovirus A/B

Humaan para influenza virus 3

Rhinovirus

RS-virus A/B

Aspergillus restrictus

Cryptococcus neoformans

Eurotium amstelodami

Eurotium rubrum

Saccharomonospora viridis

Saccharopolyspora rectivirgula

+ : wel bewijslast uit de resultaten van de betreffende deelstudie. − : geen aanvullende bewijslast uit de resultaten van de betreffende deelstudie. G : mogelijk wel aanvullende bewijslast, echter vanwege (verschillen in) resolutie van de uitgevoerde sequencing analyses kan hier geen uitspraak op species-niveau worden gedaan. Daarvoor zou dieper gravend sequencing onderzoek nodig zijn. 92

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

7.7 Literatuurlijst 1. Lee SH, Ruan SY, Pan SC, et al. Performance of a multiplex PCR pneumonia panel for the identification of respiratory pathogens and the main determinants of resistance from the lower respiratory tract specimens of adult patients in intensive care units. J Microbiol Immunol Infect. 2019;52(6):920-8. 2. Edin A, Eilers H, Allard A. Evaluation of the Biofire Filmarray Pneumonia panel plus for lower respiratory tract infections. Infect Dis (Lond). 2020;52(7):479-88. 3. Zar HJ, Barnett W, Stadler A, et al. Aetiology of childhood pneumonia in a well vaccinated South African birth cohort: a nested case-control study of the Drakenstein Child Health Study. Lancet Respir Med. 2016;4(6):463–72. 4. Gastli N, Loubinoux J, Daragon M, et al. Multicentric evaluation of BioFire FilmArray Pneumonia Panel for rapid bacteriological documentation of pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2021;27(9):1308-14. 5. Odendaal M-L, de Steenhuijsen Piters WAA, Franz E, et al. Host and environmental factors shape upper airway microbiota and respiratory health across the human lifespan. Cell. 2024;187(17):4571-4585.e15. 6. CIGR. 4th Report of Working Group on Climatization of animal houses. Heat and moisture production at animal and house levels (eds. Pedersen, S. and K. Sällvik). 2002. International Commission of Agricultural Engineering (CIGR), Section II. Available online at: www.cigr.org.

7. Pedersen S, Blanes-Vidal H, Joergensen H, et al. Carbon dioxide production in animal houses: a literature review. Agricultural Engineering International: CIGR Ejournal. 2008; Manuscript BC 08 008 (Vol. X). 8. Mosquera J, Van Dooren HJC, Hol JMG, et al. Monitoring van methaan-, ammoniak- en lachgasemissies uit twee natuurlijk geventileerde geitenstallen: Praktijkmetingen in de periode oktober 2018-oktober 2020. Rapport 1378. 2022. Wageningen Livestock Research. https://doi.org/10.18174/572111. 9. Winkel A, Mosquera Losada J, Groot Koerkamp PWG, et al. Emissions of particulate matter from animal houses in the Netherlands. Atmospheric Environment. 2015;111:202-212. 10. Winkel A, Wouters IM, Aarnink AJA, et al. Emissies van endotoxinen uit de veehouderij: een literatuurstudie voor ontwikkeling van een toetsingskader. Rapport

773. 2014. Wageningen Livestock Research. https://edepot.wur.nl/310270. 11. Aarnink AJA, Mosquera Losada J, Cambra López M, et al. Emissies van stof en ziektekiemen uit melkgeitenstallen. Rapport 489. 2012. Wageningen UR Livestock Research. https://edepot.wur.nl/216316. 12. Aarnink AJA, Roest HIJ, Huis in ’T Veld JWH, et al. Emissies van stof en ziektekiemen uit melkgeitenstallen: aanvullende metingen. Rapport 712. 2014. Wageningen UR Livestock Research. https://edepot.wur.nl/297415. 13. Winkel A, Erbrink JJ, Wouters IM, et al. Emissies van endotoxinen uit de veehouderij: eindrapport endotoxine metingen. Rapport 1092. 2018. Wageningen Livestock Research. https://doi.org/10.18174/496898. 14. Gezondheidsraad. Endotoxins. Health-based recommended occupational exposure limit. The Hague, the Netherlands: Gezondheidsraad (Health Council of the Netherlands). 1998. 15. CBS/WUR. Gemiddeld aantal dieren per bedrijf voor melkgeiten, leghennen, vleeskuikens, vleesvarkens en melkkoeien in 2020. 2020. https://agrimatie.nl. Wageningen Economic Research. 16. Shenhav L, Thompson M, Joseph TA, et al. FEAST: fast expectation-maximization for microbial source tracking. Nat Methods. 2019;16(7):627-632. 17. Basinas I, Schlünssen V, Takai H, et al. Exposure to Inhalable Dust and Endotoxin Among Danish Pig Farmers Affected by Work Tasks and Stable Characteristics. Ann Occup Hyg. 2013;57(8):1005–19.

18. Basinas I, Sigsgaard T, Erlandsen M, et al. ExposureAffecting Factors of Dairy Farmers’ Exposure to Inhalable Dust and Endotoxin. Ann Occup Hyg. 2014;58(6):707–23. 19. Bønløkke JH, Veillette M, Mériaux A, et al. Workrelated health effects in swine building workers after respiratory protection use. J Occup Environ Med. 2012;54(9):1126–32. 20. Winkel A, Mosquera J, Groot Koerkamp PWG, et al. Emissions of particulate matter from animal houses in the Netherlands. Atmospheric Environment. 2015;111:202–12.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

8 Conclusies en discussie 8.1 Update epidemiologische studies In de epidemiologische studies die als onderdeel van VGO-III zijn uitgevoerd (hoofdstuk 3) ondersteunen de resultaten van de gebiedsvergelijkingen de eerder waargenomen associaties tussen longontsteking en wonen in gebieden met een hoge veehouderijdichtheid. Door de huisarts gediagnosticeerde longontsteking komt in alle onderzochte jaren tussen 2014 en 2019 meer voor binnen het VGO-onderzoeksgebied, en in het UGO-onderzoeksgebied in vergelijking met de veehouderij-arme controlegebieden in de onderzochte jaren 2014-2017. Er is in alle onderzoeksgebieden voor alle onderzochte jaren een verband gevonden tussen door de huisarts gediagnosticeerde longontsteking en het wonen binnen afstanden variërend van 500 tot 2.000 meter van een geitenhouderij. De verhoogde incidentie van longontsteking bleek in veedichte regio’s en rond geitenhouderijen niet maand- of seizoensgebonden te zijn, maar was het hele jaar door aanwezig. Het verhoogde risico op longontsteking nabij geitenhouderijen correspondeerde in het VGOonderzoeksgebied met ongeveer 89 (gemiddeld over de jaren 2009-2013) tot 127 (gemiddeld over de jaren 2014-2016) vermijdbare gevallen per 100.000 inwoners per jaar. In het UGO-onderzoeksgebied betrof dit 10 tot 50 vermijdbare gevallen per 100.000 inwoners per jaar voor drie van de vier afzonderlijke jaren 2014-2017.

In de meta-analyse werd een verband gevonden met de aanwezigheid van geiten binnen 500 meter maar geen additioneel effect van het aantal geiten binnen die 500 meter. Door het relatief kleine aantal patiënten per huisartspraktijk, en beperkte spreiding in bedrijfsomvang van geitenhouderijen in de omgeving van een praktijk, is het moeilijk om naast het effect van de aanwezigheid van een bedrijf in de 500 meter buffer een effect aan te tonen tussen bedrijfsgrootte en longontsteking bij deze patiënten. In deze epidemiologische studies werd ook aanvullend naar associaties tussen longontstekingen en woonafstand tot pluimveehouderijen gekeken (zie paragraaf 3.3). In het vervolg van VGO-III is de pluimveehouderij geen onderwerp meer geweest van onderzoek. De oorzaken van het verhoogde risico op longontsteking voor omwonenden van geitenhouderijen kunnen niet uit huisartsengegevens worden gehaald. Zoals aangegeven Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

in hoofdstuk 1 stellen huisartsen veelal de diagnose op het klinische beeld, zonder aanvullend diagnostisch laboratoriumonderzoek. Uit huisartsengegevens is daarom niet af te leiden of er rond geitenhouderijen andere ziekteverwekkers in het spel zijn dan elders in Nederland.

8.2 Literatuurstudie Op basis van een in drie fasen uitgevoerd literatuur onderzoek (hoofdstuk 4) is een lijst opgesteld van in totaal 96 verschillende micro-organismen waarvan is beschreven dat ze voorkomen bij geiten en die bij mensen longontsteking kunnen veroorzaken. Op deze lijst met 76 bacteriën, 7 schimmels, 6 protozoa en 7 virussen, staan micro-organismen die een veel voorkomende oorzaak zijn van longontsteking, zoals Streptococcus pneumoniae, Moraxella spp. en Staphylococcus aureus. Er is een gewogen prioritering uitgevoerd op basis van de literatuur en van expert-opinies, waarbij Moraxella spp., Chlamydia psittaci, S. aureus, S. pneumoniae, Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae de hoogst scorende bacteriën waren. De conclusie uit het literatuuronderzoek was dat er veel verschillende soorten micro-organismen afkomstig van geiten zijn, waarvan bekend is dat ze een longontsteking bij de mens kunnen veroorzaken. Daarom moeten de methoden om de oorzaak van de verheffing van longontsteking rond geitenhouderijen te onderzoeken breed zijn, zodat een veelheid van potentiële ziekteverwekkers gedetecteerd kan worden.

8.3 Onderzoek naar de mogelijke oorzaak Om een antwoord te kunnen geven op de vraag welk(e) micro-organisme(n) de oorzaak zou(den) kunnen zijn van het verhoogde risico op longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen, is onderzoek gedaan met verschillende deelstudies: zowel op geitenbedrijven, met luchtmetingen rond omwonenden van geitenbedrijven en met gezondheidsonderzoek in drie blootgestelde populaties (patiënten met longontsteking rond geiten bedrijven, omwonenden zonder longontsteking rond geitenbedrijven en geitenhouders).

8.3.1 Resultaten voor hoofdhypothese De resultaten van de deelstudies zijn samengebracht en geanalyseerd volgens een ‘integratie’, zoals beschreven in de methoden in hoofdstuk 6.7 en weergegeven in Tabel 6.5 en Tabel 6.6 aldaar. Kort gezegd, brengt deze integratie de uitkomsten uit de verschillende deelstudies bij elkaar in termen van ‘bewijslast’ voor de hoofdhypothese dat geitenhouderijen de bron zijn van ziekteverwekkers, die zich verspreiden via de lucht naar omwonenden. In de resultaten-synthese I wordt de bewijslast sterker als een micro-organisme dat longontsteking kan veroorzaken bij mensen en dat vaak aanwezig is in luchtmonsters van geitenbedrijven (op minimaal 25 procent van de deelnemende bedrijven), bijvoorbeeld ook aanwezig is in de leefomgeving rond geitenhouderijen, en ook aanwezig is bij de populaties van het gezondheidsonderzoek, zoals beschreven in hoofdstuk 7.6. In de resultaten-synthese II, uitgaande van de micro-organismen die bewijslast hebben uit de gezondheidsstudie, is als extra bewijslast nagegaan welk van deze micro-organismen ook op de geitenhouderijen of in de lucht in de omgeving gevonden werden.

Op basis van de gehele resultaten-synthese (zie hoofdstuk 7.6 Tabel 7.9 en Tabel 7.10) is het mogelijk om een lijst op te stellen van geprioriteerde kandidaat microorganismen, waarvan het bekend is dat ze longontsteking kunnen veroorzaken bij mensen, en die op basis van de bevindingen uit dit VGO-III-onderzoek naar voren komen als meest belangrijke kandidaten die zich uit de geitenhouderij als bron zouden kunnen verspreiden via de lucht naar omwonenden. De bewijslast toont in geen enkel geval een oorzakelijk verband aan, ook niet voor de hoogst geprioriteerde micro-organismen. De bevindingen uit de resultaten-syntheses bij de genoemde hypothese geven geen aanleiding tot het prioriteren van virussen. Hetzelfde geldt voor de schimmels: uit de resultaten-

syntheses komen alleen enkele schimmelsoorten naar voren, die zeer algemeen voorkomen. Vanwege het zeer algemeen voorkomen van de geïdentificeerde schimmels, beschouwen we deze niet als te prioriteren kandidaten voor de onderliggende oorzaak van de link tussen longontsteking bij omwonenden en woonafstand tot geitenbedrijven. De resultaten-synthese geeft voor bacteriën wel aanleiding tot een lijst geprioriteerde kandidaten. Deze lijst komt per saldo voort uit de resultaten-synthese I. Dit is omdat de resultaten-synthese II slechts geringe bewijslast opleverde voor aanvullende bacteriën. Er werd in de resultaten-synthese II weliswaar voor een aantal aanvullende bacteriën (soorten en genera) enige mate van bewijslast in de gezondheidsstudie gevonden, echter afgezien van één genus met hooguit beperkte aanwezigheid op de geitenbedrijven komen deze bacteriën niet of nauwelijks voor in de luchtmonsters in de leefomgeving of op de geitenbedrijven. Om deze redenen zijn deze niet in de lijst van geprioriteerde kandidaten opgenomen. Op de ‘shortlist geitenhouderij’, het startpunt voor de resultaten-synthese I, staan 27 bacteriën op soort-niveau en 5 bacteriën op genus-niveau (genus= taxonomisch geslacht).

Voor 9 van de 27 bacteriën die op soort-niveau op de lijst staan, gaven de andere deelstudies geen aanvullende aanwijzingen die de relevantie van deze kandidaten verder ondersteunen, terwijl de analyses in deze deelstudies wel in staat zouden zijn geweest om deze soorten aan te treffen. De overige 18 bacteriesoorten zijn opgenomen in de alfabetische lijst in Tabel 8.1 van geprioriteerde kandidaten. Voor elk van de 5 bacteriën die op genus-niveau op de ‘shortlist geitenhouderij’ staan, kwamen er ook uit de andere deelstudies aanwijzingen die de relevantie ondersteunen. Ook deze 5 bacteriegenera zijn opgenomen in de alfabetische lijst in Tabel 8.1 van geprioriteerde kandidaten.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Tabel 8.1 Lijst van geprioriteerde kandidaat micro-organismen (in dit geval bestaand uit bacteriesoorten en -genera). Dit zijn micro-organismen waarvan het bekend is dat ze longontsteking kunnen veroorzaken bij mensen, en die op basis van de bevindingen uit dit VGO-III-onderzoek naar voren komen als meest belangrijke kandidaten voor een microbiologische oorzaak van het vaker voorkomen van longontsteking bij mensen die in de buurt van geitenhouderijen wonen. Voor deze kandidaten geldt dat ze elk voorkwamen op minimaal 25% van de deelnemende geitenbedrijven in de deelstudie geitenbedrijven, en dat er aanvullende aanwijzingen kwamen uit één of meerdere van de overige deelstudies. Bacteriesoort of -genus

Bacteriesoort of -genus

Acinetobacter baumannii

Nocardia [Genus]

Acinetobacter haemolyticus

Paeniclostridium sordellii

Actinomyces [Genus]

Pseudomonas putida

Clostridium perfringens sensu stricto 1

Staphylococcus aureus

Enterococcus hirae

Staphylococcus cohnii

Fusobacterium necrophorum

Staphylococcus lentus

Klebsiella pneumoniae

Staphylococcus lugdunensis

Lactococcus lactis

Staphylococcus saprophyticus

Micrococcus [Genus]

Stenotrophomonas maltophilia

Micrococcus luteus

Streptococcus dysgalactiae

Moraxella [Genus]

Streptococcus pluranimalium

Mycobacterium [Genus]

8.3.2 Resultaten voor alternatieve hypothese

8.3.3 Conclusies over mogelijke oorzaak

Een niet-infectieus agens (de alternatieve hypothese), bijvoorbeeld stof en/of endotoxinen afkomstig van geitenhouderijen, als oorzaak van het hogere risico op longontsteking is niet aannemelijk (zie ook hoofdstuk 7.6). Het consistente verband van een verhoogd risico op longontstekingen rond geitenhouderijen, gecorrigeerd voor de aanwezigheid van andere veehouderijtypen, wijst op een specifieke oorzaak voor de geitenhouderij. Met andere woorden, een agens dat alleen/vooral/ in bijzonder hoge mate in geitenhouderijen voorkomt. Endotoxinen zijn dan minder waarschijnlijk als verklaring, omdat dit algemene microbiologische toxinen zijn die op alle veehouderijen voorkomen, ongeacht de diersoort; daarnaast is de stofemissie vanuit geitenbedrijven laag ten opzichte van andere belangrijke veehouderijtypen (zie ook hoofdstuk 7.6). Het verhoogde risico op longontsteking in het VGO-onderzoeksgebied en in de andere regio’s met veel veehouderijen zou daarentegen wel kunnen samenhangen met de hogere blootstelling aan (nietinfectieuze) luchtverontreiniging.

Geconcludeerd kan worden dat uit de integratie van de resultaten van de verschillende deelstudies van VGO-III een lijst van kandidaat-ziekteverwekkers is geïdentificeerd, die voorkomen op geitenhouderijen, die zich kunnen verspreiden via de lucht naar omwonenden en bij deze mensen mogelijk longontsteking kunnen veroorzaken. Niet één micro-organisme, maar een lijst van meerdere kandidaat-bacteriën is in de resultaten-synthese naar voren gekomen (Tabel 8.1).

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

8.4 Duiding van de kandidatenlijst bacteriën De experts-opinie, die is verzameld in het kader van de literatuurstudie, kon worden gebruikt om te duiden welke bacteriën op de kandidatenlijst op basis van aanvullende klinische en/of microbiologische informatie meer of minder relevant zijn als mogelijke oorzaak van longontstekingen van omwonenden van geitenbedrijven. De 32 bacteriën van de shortlist geitenhouderij komen ook voor op de lijst uit de literatuurstudie van bacteriën geïdentificeerd als voorkomend bij geiten en waarvan bekend is dat deze bacteriën longontsteking bij mensen kunnen veroorzaken (hoofdstuk 4). Na prioritering aan de hand van de experts-opinie komen Streptococcus pneumoniae, Moraxella spp. en Staphylococcus aureus bovenaan op de lijst van de literatuurstudie. Deze bacteriën komen, met uitzondering van S. pneumoniae, ook voor op de uiteindelijke geprioriteerde kandidatenlijst (Tabel 8.1). Hoewel de experts in de literatuurstudie niet zijn bevraagd over het voorkomen van longontstekingen rond geitenbedrijven, maar alleen een inschatting hebben gemaakt van de relevantie van de bacteriën op basis van de oorzaak van een door de huisarts gediagnosticeerde longontsteking ook wel community acquired pneumonia (CAP) genoemd, is deze inschatting wel bruikbaar voor de kandidatenlijst.

Voor een groot aantal bacteriën was er consensus onder de experts dat zij deze (zeer) onwaarschijnlijk achtten als oorzaak van CAP. Dit kwam omdat deze bacteriën alleen beschreven zijn bij een enkele case-study en weinig ziekteverwekkend worden bevonden zoals Micrococcus luteus, Stenotrophomonas maltophilia en Lactococcus lactis. Een andere reden waarom sommige bacteriën als minder aannemelijk worden beschouwd door sommige experts, is dat de bacterie als oorzaak van longontsteking alleen in zeldzame gevallen voorkomt bij mensen met verminderde weerstand zoals Enterococcus hirae, Staphylococcus lentus, Staphylococcus lugdunensis en Staphylococcus saprophyticus. Daarnaast kan bij mensen met een verminderde weerstand juist een ernstige longontsteking voorkomen indien veroorzaakt door Acinetobacter baumannii en Acinetobacter haemolyticus. Dat laatste geldt ook voor Clostridium perfringens sensu stricto 1. Het lijkt daarom niet aannemelijk dat deze bacteriën de oorzaak zijn van een CAP. Voor Actinomyces-soorten gold in de gezondheidsstudies dat deze vaker werden aangetroffen bij patiënten die in de buurt van geitenhouderijen wonen, dan bij patiënten die verder weg wonen en ook vaker bij patiënten in vergelijking met controlepersonen.

Hoewel Actinomyces spp beschreven zijn als ‘bacteriën die bij gezonde mensen kunnen voorkomen in de neus of de keel’, zijn het ook verwekkers van longontsteking. Pulmonaire actinomycose is echter een ernstige longontsteking, die een intraveneuze behandeling met antibiotica vereist, zodat ook hier de bacterie niet 98

waarschijnlijk lijkt als oorzaak van CAP. Het bacteriegenus Moraxella werd hoog geprioriteerd in de literatuurstudie als voorkomend bij geiten en oorzaak van longontsteking. Met name Moraxella catarhalis is een bekende verwekker van longontstekingen bij mensen. Moraxella catarrhalis werd in beide patiëntengroepen (<2.000 meter en >2.000 meter) significant vaker aangetoond ten opzichte van de groep geitenhouders, maar niet tussen de patiënten onderling. Als genus werd Moraxella vaak teruggevonden in de geitenbedrijvenstudie; daarbij is de soort M. catarrhalis teruggevonden op (slechts) één aan de studie deelnemend geitenbedrijf. Mogelijk komen andere Moraxella-soorten voor bij de geitenbedrijven. Moraxella caprae komt voor in de neus van gezonde geiten.¹ Met de onderzoeksmethoden die in deze studie zijn gebruikt, was het niet mogelijk om Moraxella spp, anders dan M. catarrhalis, te onderscheiden. De bacterie Klebsiella pneumoniae, een bekende verwekker van CAP, werd gevonden op geitenbedrijven, maar niet in de buitenlucht en heel weinig bij patiënten en controles, en ook niet in geitenhouders. Voor alle bacteriën op de kandidatenlijst van Tabel 8.1 geldt dat deze gevonden zijn op geitenbedrijven en dat bevindingen in de andere deelstudies van VGO-III er in meer of mindere mate extra bewijslast voor geven.

Zoals hierboven al vermeld, toont de bewijslast in geen enkel geval een oorzakelijk verband aan, ook niet voor de hoogst geprioriteerde bacteriën. In dit verband is ook relevant te vermelden dat deze bacteriën op de kandidatenlijst niet specifiek alleen bij geiten voorkomen. De consistente bevinding van meer longontsteking bij omwonenden dichtbij geitenbedrijven maakt het echter aannemelijk dat mensen meer blootgesteld worden aan deze bacteriën, afkomstig van geitenbedrijven, want voor andere veehouderijsystemen geldt deze consistente bevinding niet. En hoewel de meeste van deze bacteriën door experts als minder aannemelijk worden aangemerkt als oorzaak van CAP, is het onbekend wat het effect is van een meer langdurige blootstelling met een onbekende dosis van deze bacteriën op de ontwikkeling van CAP. Voor zowel de controlegroep als ook de patiëntengroep zijn geen associaties gevonden voor woonafstand tot geitenhouderijen met microbiële samenstelling en diversiteit in hun keel- en neusswabs. Hierdoor is het minder aannemelijk dat het verhoogde risico op longontsteking gerelateerd is aan een verschuiving in het luchtwegmicrobioom voor naaste omwonenden van geitenhouderijen.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

8.4.1 Mogelijk verband met bedrijfsfactoren Voor elke kandidaat-ziekteverwekker uit deze geprioriteerde groep is met behulp van een ‘clustering algoritme’ nagegaan of de aanwezigheid samenhangt met bedrijfsfactoren op de zestien deelnemende bedrijven. Er bleek echter geen enkel verband aantoonbaar (paragraaf 7.3.3).

8.4.2 Zijn er specifieke bronnen op het bedrijf aan te wijzen? In principe zouden interventiemethoden, gericht op de verminderde uitstoot van microbiële aerosolen vanuit de stal, het blootstellen van de directe omgeving aan ziekteverwekkers kunnen verminderen. Voor een mogelijk meer specifiek handelingsperspectief is het relevant om na te gaan of er specifieke bronnen zijn op het bedrijf, die verantwoordelijk zijn voor één of meer van de ziekteverwekkers op de kandidatenlijst. Dergelijke analyses van de herleidbaarheid naar een specifieke bron worden bronattributie-analyses genoemd. In Bijlage 6 Figuur B6.1 is voor deze geprioriteerde groep bacteriën uitgezet in welke mate deze in de verschillende monstertypen (bronnen), anders dan de stallucht, is aangetroffen. Hieruit blijkt dat hier geen eenduidige koppeling tussen kandidaat-ziekteverwekker en monstertype/bron aanwezig is. Er zijn wel verschillen tussen bacteriën in de mate waarin ze werden gevonden in verschillende monstertypen. Zo zijn er bacteriesoorten (of bacteriegenera), die vooral te vinden zijn in het stalmilieu. Andere soorten (of genera) zijn duidelijk meer voer/water geassocieerd. En er zijn soorten (of genera) die vooral aanwezig zijn in de melk. Er is in paragraaf 7.3.3.2 ook een bronattributieanalyse uitgevoerd op basis van het totale microbioom.

Deze analyse geeft inzicht in hoe het gemeten (stal) luchtmicrobioom als geheel kan worden herleid tot onderliggende bronnen. De resultaten laten zien dat bedding en stalmest de grootste relatieve bronbijdragen leveren aan het gemeten luchtmicrobioom.

8.5 Discussie VGO-III is een unieke studie, en is niet te vergelijken met andere studies uit het buitenland. Hieronder bespreken we relevante beperkingen en belemmeringen die een rol speelden in dit onderzoek, in hoeverre deze mogelijk invloed hadden op de resultaten, en welke nuanceringen dit met zich meebrengt voor de conclusies uit dit onderzoek. De analyses van de ‘patiëntenstudie’ werden sterk belemmerd. Dit kwam doordat er minder patiënten met een longontsteking in de studie konden worden geïncludeerd dan oorspronkelijk beoogd, namelijk 108 Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

geïncludeerde patiënten in plaats van de beoogde 600 tot 800 patiënten. Oorzaak was de COVID-19-pandemie, die in 2020 aanving en in eerste instantie met name het VGO-gebied hard trof. Patiënten met luchtwegklachten kwamen tijdens (en ook na) de pandemie minder vaak naar de huisartsenpraktijk voor een face-to-face-consult, waardoor de incidentie van longontsteking sterk daalde. Ook de genomen maatregelen om de transmissie van het coronavirus te beperken (afstand, lockdown), speelden hierbij een rol. Daarnaast werd de zorg in de huisartspraktijk in die periode anders georganiseerd, waardoor het nagenoeg onmogelijk werd om (extra) keel- of neusswabs voor de studie af te nemen door de huisarts. Zo waren er bijvoorbeeld hoestspreekuren waar mensen niet altijd bij hun eigen huisarts terecht konden, of werden mensen met respiratoire klachten veelal direct verwezen naar de teststraten. Ondanks alle inspanningen van de onderzoekers om de huisartsen extra te motiveren, het uitdenken van andere manieren om patiënten te includeren en een langere onderzoeksperiode is de inclusie van patiënten tot het gewenste aantal niet gerealiseerd.

Dit betekent dat er mogelijk te weinig gegevens zijn verzameld om een statistisch significant verschil te kunnen aantonen in de detectie van een bepaalde ziekteverwekker tussen patiënten die dicht bij een geitenhouderij wonen en patiënten die verder weg wonen. Naast de geringe inclusie van patiënten door de COVID-19-pandemie waren er nog meer beperkingen die genoemd moeten worden. In de klinische praktijk wordt niet routinematig (aanvullende) diagnostiek gedaan bij patiënten met een longontsteking. Om in dit onderzoek toch iets te kunnen zeggen over mogelijke ziekteverwekkers is ervoor gekozen een neus- en keelswab af te nemen, omdat dit de minst invasieve methode is. Ondanks dat keel-en neusswabs vaak gebruikt worden voor diagnostiek van respiratoire infecties, is dit mogelijk een beperking in deze studie. De mogelijkheid bestaat immers dat de verwekker van de longontsteking al niet meer aantoonbaar was toen de patiënt met klachten bij de huisarts kwam. Ziekteverwekkers zijn namelijk veel korter aanwezig en dus aantoonbaar (zogenaamde diagnostisch deficit), dan bijvoorbeeld antilichamen, die gevormd worden tijdens een infectie door een longontsteking. Dit is te ondervangen door ook bloedonderzoek uit te voeren.

Dat zou echter een andere opzet van de studie betekend hebben, waarbij tweemaal bloed afgenomen moest worden (bij vaak ernstig zieke oudere patiënten) om een stijging van antilichamen te kunnen aantonen. Deze studieopzet werd als ‘te invasief’ en ‘praktisch onhaalbaar’ ingeschat. Dit werd deels ondervangen door wel bloed af te nemen van geitenhouders, omdat zij als eerste blootgesteld worden aan een ziekteverwekker die afkomstig is van hun bedrijf. Maar ook serologie kent beperkingen, zoals 99

beperkte beschikbaarheid van pathogeen-specifieke testen en mogelijke kruisreactiviteit tussen testen door overeenkomsten tussen micro-organismen. In VGO-III is bij geitenhouders en controles beperkt gekeken naar blootstelling aan bepaalde schimmels. Een volgende beperking was dat maar een beperkt aantal bekende humane ziekteverwekkers die respiratoire klachten kunnen geven, werd getest in de multiplex PCR. Dit zijn veel voorkomende bacteriën en virussen, die relevantie hebben voor humane diagnostiek. Voor wat betreft bacteriën is dit aangevuld door in de gezondheidsstudies ook microbioom-onderzoek te doen gebaseerd op 16S rRNA-gen-analyses. Hierbij werd een totaalbeeld van aanwezige bacteriën in de keel en neus weergegeven, dat vervolgens vergeleken kon worden tussen patiënten, controles en geitenhouders. Maar met deze methode waren veel bacteriën alleen op genus-niveau te identificeren. Het aantonen van aanwezige virussen werd in de gezondheidsstudies beperkt door gebruik van PCR-testen voor bekende verwekkers van CAP. Met niet-gerichte viroom-bepaling zal breder gekeken worden (resultaten nog niet getoond). Daarnaast zijn de luchtfilters uit de leefomgeving niet op virussen onderzocht.

Maar omdat in de geitenbedrijvenstudie in detail is gekeken naar de aanwezigheid van voor CAP mogelijk relevante virussen en ook naar virussen waarvoor associatie met CAP nog niet bekend is, en dit geen serieuze kandidaten opleverde, is het ondanks de beperktere studie van virussen in de andere deelstudies niet aannemelijk dat er serieuze viruskandidaten gemist zijn in dit onderzoek.

100

8.6 Aanbevelingen Het is belangrijk om de incidentie van longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen te blijven monitoren om na te gaan of de verhoogde incidentie in de toekomst blijft bestaan. Daarom wordt aanbevolen om de epidemiologische studies, zoals beschreven in hoofdstuk 3, ook de komende jaren, in periodes van 3 à 4 jaar, te herhalen. Vanwege de vergelijkbaarheid met de resultaten van eerdere studies zouden opzet en methoden identiek moeten zijn, inclusief kernel-analyses. Daarnaast wordt aanbevolen om te onderzoeken of op geitenbedrijven door bepaalde interventies, dat wil zeggen mogelijke aanpassingen in de bedrijfsvoering, de hoeveelheid ziekteverwekkers in de stal- en omgevingslucht omlaag gebracht kan worden met als doel het verminderen van blootstelling van de omwonenden aan ziekteverwekkers. Wat betreft aanpassingen in de bedrijfsvoering valt bijvoorbeeld te denken aan alternatieven voor omgang met stalmest en strooisel. Het effect van interventies op concentraties en emissies van ziekteverwekkers zou kunnen worden bestudeerd met luchtmetingen zoals uitgevoerd in dit onderzoek.

8.7 Literatuurlijst 1. Kodjo A, Tønjum T, Richard Y, et al. Moraxella caprae sp. nov., a new member of the classical Moraxellae with very close affinity to Moraxella bovis. Int J Syst Bacteriol. 1995;45(3):467-71.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

9 Beantwoording vraagstellingen In het VGO-III programma zijn de verhoogde risico’s op longontsteking onderzocht met als doel mogelijk causale verbanden te leggen tussen het frequenter voorkomen van longontstekingen bij omwonenden van geiten houderijen om zo mogelijk tot effectieve preventieve maatregelen te komen. Hieronder beantwoorden we de vijf hoofdvraagstellingen op geleide van de onderzoeksresultaten. 1. Is het risico op longontsteking rond geitenhouderijen in het VGO-gebied nog aanwezig in de jaren nadat de laatste observatie is gedaan van dit verhoogde risico (2013)? Gedurende 2014-2019 zijn de epidemiologische studies van 2007-2013 herhaald in het VGO-gebied, gebruikmakend van verschillende methoden (zie hoofdstuk 3). Er werd een consistent verhoogd risico gevonden rond geitenhouderijen (consistent dus voor 13 jaren, 2007-2019). En zo ja, wat is de omvang van de risico’s, mede in vergelijking met de eerdere observaties over de periode 2007-2013? De gevonden risico’s op longontsteking in de nabijheid van geitenhouderijen zijn van dezelfde orde van grootte als de eerdere observaties in de IVG- en VGO-I-studies. Daarbij gaat het om een afstand van woning tot dichtstbijzijnde geitenhouderij van 500-1.000 meter en in sommige periodes 2.000 meter. 2.

Wordt er op basis van huisartsgegevens ook een verhoogd risico op longontsteking gevonden in andere gebieden in Nederland waar geiten- en/of pluimveebedrijven voorkomen? Ook in andere provincies (Overijssel, Gelderland en Utrecht) werden dezelfde epidemiologische onderzoeken uitgevoerd en werd een vergelijkbaar verhoogd risico op longontstekingen in de nabijheid van geitenhouderijen gevonden.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

3. Wat zijn mogelijke verwekkers van longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen? Welke geitof geitenhouderij-gerelateerde ziekteverwekkers kunnen een longontsteking bij mensen veroorzaken (respiratoire zoönosen)? In de literatuurstudie (hoofdstuk 4) is een inventarisatie gemaakt welke micro-organismen op geitenbedrijven kunnen voorkomen door de (inter)nationale literatuur te screenen. Van deze lijst van micro-organismen is vervolgens onderzocht welke bij mensen longontsteking zouden kunnen veroorzaken. Deze lijst is vervolgens geprioriteerd op basis van literatuur en expert-opinies. Deze lijst is als basis gebruikt om de gezond heidsstudies en de geitenbedrijvenstudie op te zetten, waarbij een brede aanpak om micro-organismen te detecteren is gebruikt. 4. Geeft een positieve serologie of dragerschap van ziekteverwekkers bij geitenhouders aanwijzingen voor risico’s op longontsteking voor omwonenden? De resultaten van serologische testen toonden een sterkere reactie van het afweersysteem op blootstelling aan een aantal schimmels (met name Aspergillus-soorten) onder geitenhouders dan onder controlepersonen. Deze schimmelsoorten komen echter zeer algemeen voor en zijn daarom geen geprioriteerde kandidaten als verwekker van longontstekingen. 5.

Welke micro-organismen circuleren er op geiten houderijen die bij de mens longontsteking zouden kunnen veroorzaken? En zijn deze ziekteverwekkers in de lucht meetbaar, met andere woorden, is te verwachten dat deze ziekteverwekkers verhoogde risico’s tot op 2.000 meter afstand kunnen verklaren? Welke bedrijfskenmerken of specifieke werkzaamheden (bijvoorbeeld gerelateerd aan mestbewerking) hangen samen met de aanwezigheid of de uitstoot van dergelijke ziekteverwekkers? De synthese van de resultaten uit de verschillende deelstudies gaf aanleiding tot een geprioriteerde kandidatenlijst van bacteriën, die vaak voorkwamen in stalluchtmonsters genomen op de bemonsterde geitenbedrijven en waarvan uit de literatuur bekend is dat ze longontsteking bij de mens kunnen 101

veroorzaken. Hierop staan 27 bacteriën op soort-niveau en 5 bacteriën op genus-niveau (genus= taxonomisch geslacht). Dat deze bacteriën voorkomen in de stallucht is beschouwd als een voorwaarde om verhoogde risico’s voor longontsteking bij omwonenden tot op 2.000 meter afstand te kunnen verklaren. Voor 15 van de bacteriën die op soort-niveau op de lijst staan, gaven de andere deelstudies aanvullende aanwijzingen, die de relevantie van deze kandidaten verder ondersteunen. In het

102

bijzonder werden van deze 15 er 13 ook in luchtmonsters in de leefomgeving aangetoond. Er konden geen bedrijfskenmerken of specifieke werkzaamheden worden geïdentificeerd, die samenhangen met de aanwezigheid of de uitstoot van de bacteriën op de geprioriteerde kandidatenlijst; daarvoor zou verder gericht onderzoek nodig zijn.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

10 Dankwoord Wij bedanken alle deelnemende huisartspraktijken in de vijf provincies, Youri Moleman, Elsbeth Stravers, Eeke Steenaart, Mayra Klinkhamer, Mark Nielen, Rodrigo Davids en andere medewerkers van Nivel Zorgregistraties en Zorg TTP. Ook bedanken we alle patiënten, controlepersonen en geitenhouders en medewerkers, die hebben deelgenomen aan de gezondheidsstudies. Verder bedanken we de omwonenden, die het mogelijk hebben gemaakt om de meetpalen te plaatsen. Wij bedanken de zestien geitenhouders die met hun bedrijf hebben deelgenomen aan de geitenbedrijvenstudie, voor toegang tot hun bedrijf voor nemen van monsters en het uitvoeren van 24-uursmetingen, en voor het verstrekken van informatie over hun bedrijf en bedrijfsmanagement. Wij bedanken Jos Tolboom (LTO) en andere betrokken vertegenwoordigers van de geitensector. Wij bedanken Karianne Peterson (Royal GD) voor adviezen bij onderdelen van de geitenbedrijvenstudie.

Vanuit Wageningen Universiteit en Research bedanken we Frank Harders, Albert de Boer, Stephanie Vastenhouw, Marga van Setten, Theo van Hattum, Anne Brinkman, Thijs Almekinders, Corry Dolstra, Pieter Roskam en Sophie van Oort. Andere organisaties: Stichting Informatie Voorziening Zorg (SIVZ, Houten; trusted third party). Parasitology-Mycology Team, Besancon University Hospital (CHRU Besancon). Vanuit RIVM bedanken we Arieke Docters van Leeuwen, Noël Peters en Simone Severin voor het organiseren en notuleren van de stuurgroep gedurende alle jaren van het VGO-III-programma. Ragna Opten, Chantal Bourgonje en Marieke Timmermans voor de communicatie rond het VGO-programma gedurende deze jaren. Eelco Franz, Lapo Mughini-Gras, Arjen van de Giessen, Susan van den Hof en Menno de Jong voor het kritisch lezen en becommentariëren van het rapport. En, last but not least, Anouk Meijs voor het prepareren van alle hoofdstukken tot een rapport.

← Vorig deel Volgend deel →

De tekst is automatisch uit het bestand gehaald en kan afwijken van het origineel (kolommen, tabellen en koppen lopen door elkaar). Het officiële stuk bij de gemeente is leidend. Bron: https://api1.ibabs.eu/publicdownload.aspx?site=Meierijstad&id=41d1f84e-d84c-4801-8de6-0e2aaea8058d