Bijlage 2 Onderzoeksrapport RIVM

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III) Actualisatie epidemiologische studies 2014-2019 Onderzoek naar longontstekingen rond geitenhouderijen 2018-2024

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III) Actualisatie epidemiologische studies 2014-2019 Onderzoek naar longontstekingen rond geitenhouderijen 2018-2024 RIVM-rapport 2024-0167

Colofon © RIVM 2024 Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave. Coördinatie van het onderzoek en eindredactie Joke van der Giessen (RIVM) Thomas Hagenaars (WUR) Joris IJzermans (NIVEL) Rianne van Gageldonk-Lafeber (RIVM) Lidwien Smit (UU) Hoofdauteurs Joke van der Giessen (RIVM); Thomas Hagenaars (WUR); Myrna de Rooij (UU); Beatrice Cornu Hewitt (UU); Aniek Lotterman (UU); Inge Roof (RIVM); Mari-Lee Odendaal (RIVM); Adam Meijer (RIVM); Jan Verkaik (WUR); Albert Winkel (WUR); Joris IJzermans (Nivel); Christos Baliatsas (Nivel); Debby Bogaert (UMCU); Rianne van Gageldonk-Lafeber (RIVM); Alex Bossers (WUR, UU); Lidwien Smit (UU) Onderzoekers Lidwien Smit; Warner van Kersen; Aniek Lotterman; Myrna de Rooij; Beatrice Cornu Hewitt; Inge Wouters; Anke Huss; José Jacobs; Dick Heederik (ZonMW-Top) (UU); Rianne van Gageldonk-Lafeber; Inge Roof; Adam Meijer; Ingmar Janse; Rozemarijn van der Plaats; Marieke Opsteegh; Mari-Lee Odendaal; Wim van der Hoek; Lisa Wijsman; Gabriel Goderski; Bas van der Veer, Jil Kocken, Trung Bui, Lenny Hogerwerf; Pim Post; Kim Freriks; Joke van der Giessen (RIVM); Mei Ling Chu; Debby Bogaert (ZonMW-Top) (UMCU); Joris IJzermans; Christos Baliatsas; Jenny Gerbecks; Peter Spreeuwenberg; Michel Dückers (Nivel); Thomas

Hagenaars; Alex Bossers; Wouter Lokhorst; Jan Verkaik; Albert Winkel; Wim van der Poel; Marcel Hulst; Paul Stege; Martien Bokma; Manon Swanenburg; Gert Jan Boender; Ronald Petie; Catharine McCarthy; Hendrik Jan Roest (WUR); Bas Oude Munnink; Leonard Schule; Marion Koopmans (ZonMW-Top) (ErasmusMC) Contact Joke van der Giessen, programmaleider Centrum voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie, RIVM joke.van.der.giessen@rivm.nl Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het ministerie van Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur, met subsidie van ZONMW TOP en het Longfonds in het kader van Veehouderij en Gezondheid Omwonenden. 2

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Publiekssamenvatting Veehouderij en gezondheid omwonenden Actualisatie epidemiologische studies 2014-2019 Onderzoek naar longontstekingen rond geitenhouderijen 2018-2024 In gebieden met veel veehouderijen, zoals in NoordBrabant en Noord-Limburg, hebben meer mensen een longontsteking dan in gebieden met minder veehouderijen. De kans op een longontsteking blijkt vooral hoger te zijn als mensen binnen 500 tot 2000 meter van een geitenhouderij wonen. Dit bleek uit eerder onderzoek naar het verband tussen veehouderij en de gezondheid van omwonenden (VGO), en is nu bevestigd. In dit derde VGO-onderzoek blijkt deze conclusie ook te gelden voor de provincies Utrecht, Overijssel en Gelderland. Daarna is bij verschillende groepen mensen (patiënten, omwonenden en geitenhouders) en op geitenbedrijven gekeken wat de oorzaken hiervan kunnen zijn. Meer dan 30 verschillende bacteriën waarvan bekend is dat ze bij mensen een longontsteking kunnen veroorzaken, kwamen voor in de stallucht van minstens 25 procent van de onderzochte geitenbedrijven. Van deze bacteriën zijn er 23 gevonden bij patiënten, omwonenden, geitenhouders en/of in de buitenlucht rondom deze bedrijven. Veel van de bacteriën in de stallucht kwamen ook voor in de stalmest en het strooisel waar de geiten in de stal op lopen.

Het is moeilijk te bewijzen dat de longontstekingen bij mensen rondom geitenhouderijen direct worden veroorzaakt door de bacteriën uit de geitenstallen. Wel zijn de gevonden bacteriën een mogelijke verklaring voor het feit dat de longontstekingen vaker voorkomen. Dat komt doordat ze zowel bij mensen, in de geitenstallen als in de omgeving zijn gevonden. In dit onderzoek is op verschillende manieren onderzocht of geitenhouderijen de bron zijn van een of meer ziekteverwekkers (bacteriën, schimmels of virussen) die longontsteking kunnen veroorzaken. Eerst is in de wetenschappelijke literatuur onderzocht welke ziekteverwekkers bij geiten voorkomen en bij mensen longontsteking kunnen veroorzaken. Daarna is bij patiënten, omwonenden en geitenhouders gekeken welke ziekteverwekkers zij bij zich droegen. In de stallen van de geitenbedrijven zijn onder andere mest, strooisel en lucht onderzocht om te kijken of de ziekteverwekkers daar zijn gevonden. Ook de buitenlucht bij woningen rond geitenstallen is onderzocht. Het RIVM, de Universiteit Utrecht, Wageningen Universiteit en het Nivel hebben het VGO-onderzoek gedaan. Kernwoorden: VGO-III, geitenhouderij, micro-organismen, longontsteking, bacteriën, geiten, veehouderij, gezondheid

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

3

4

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Synopsis Livestock farming and the health of local residents Update epidemiological studies 2014-2019 Research into pneumonia around goat farms 2018-2024 In areas with intensive livestock farming, such as North Brabant and the north of Limburg, more people are diagnosed with pneumonia by their general practitioner than in areas with less intensive livestock farming. It has been shown that the risk of contracting pneumonia is higher especially for people who live between up to 500 and up to 2,000 metres away from goat farms. This finding of an earlier study into associations between livestock farming and the health of neighbouring residents (Veehouderij en Gezondheid Omwonenden, VGO) has again been confirmed. In addition, the current, third VGO study has revealed that the finding also applies to the provinces of Utrecht, Overijssel and Gelderland. Subsequently, research was conducted among various groups of people (pneumonia patients, local residents and goat farmers) and on goat farms to find possible causes behind this finding. The air in the stables at the investigated goat farms was found to contain a number of bacteria that are known to be potential causes of pneumonia in people. Over thirty of these bacteria were common, having been detected on at least 25 per cent of the goat farms.

Of these bacteria, 23 were also detected among one or several of the investigated groups of people and a significant portion were detected in outdoor air surrounding homes near goat farms. Many of the bacteria in the stable air could be traced back to the use of a deep litter system, whereby goats stand on layers of manure and bedding.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

While it is difficult to prove that the cases of pneumonia in people living near goat farms were directly caused by bacteria from those goat farms, the found pathogenic bacteria may provide an explanation for the higher incidence of pneumonia. This is because they were found among people, at goat farms and in the air. This study consisted of various types of investigations to find out whether goat farms could be the source of one or more pathogens (bacteria, fungi or viruses) that can cause pneumonia. First, scientific literature research was conducted to identify which goat-borne pathogens can cause pneumonia in people. Next, an investigation was conducted among patients, local residents and goat farmers to identify which pathogens they carried, if any. In goat farms, the researchers examined the manure, bedding, air and a number of other factors for traces of relevant pathogens. They also examined the outdoor air surrounding homes near goat farms. This VGO study was carried out by the Dutch National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Utrecht University, Wageningen University and the Netherlands Institute for Health Services Research (Nivel). Keywords: VGO-III, goat farming, micro-organisms, pneumonia, bacteria, goats, livestock farming, health

5

6

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Voorwoord Eerdere epidemiologische studies uitgevoerd in Intensieve Veehouderij en Gezondheid (IVG) en Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO-I en VGO-II) lieten zien dat longontsteking in alle onderzochte jaren tussen 2007 en 2013 meer voorkwam in het IVG/VGO- onderzoeksgebied (delen van de provincies Noord-Brabant en Limburg), dan in controlegebieden waar een minder hoge dichtheid is aan veehouderij. Daarnaast kwamen in het onderzoeksgebied longontstekingen vaker voor bij personen die in de buurt van een geitenhouderij wonen. Het is niet duidelijk wat de oorzaak van deze longontstekingen is. Huisartsen behandelen in het geval van een klinisch gediagnosticeerde longontsteking protocollair en aanvullende microbiologische diagnostiek wordt alleen in zeer bijzondere gevallen uitgevoerd. Bij meer dan 80 procent van de longontstekingen die bij de huisarts worden vastgesteld, is geen oorzaak bekend. Het VGO-III-onderzoek is een vervolg op het VGO-Ionderzoek uit 2016 en de aanvullende VGO-II-studies uit 2017. De aanbevelingen uit deze eerdere studies zijn in VGO-III uitgewerkt.

Evenals VGO I-II is VGO-III uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en het Milieu (RIVM), het Institute for Risk Assessment Sciences van de Universiteit Utrecht (UU-IRAS), het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) en Wageningen Universiteit en Research (Wageningen Bioveterinary Research en Wageningen Livestock Research). Dit rapport beschrijft de resultaten van het VGO-IIIonderzoek. Dit omvat zowel de actualisatie van de epidemiologische analyses van huisartsgegevens, waarin wordt onderzocht of de in VGO-I en VGO-II gevonden verbanden ook in latere jaren en in andere regio’s aanwezig waren, als onderzoek naar de mogelijke oorzaken van de longontstekingen bij omwonenden van geitenhouderijen. Dit is breed onderzocht door onderzoek bij patiënten, die bij de huisarts kwamen met longontsteking, bij controlepersonen, geitenhouders en werknemers op geitenhouderijen, en onderzoek op geitenbedrijven en in de leefomgeving naar de mogelijke oorzaak van het verband met wonen in de buurt van een geitenhouderij.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Vanuit de deelnemende kennisinstituten lopen ook andere initiatieven die raakvlakken hebben met de VGO-IIIprojecten. UU en WUR zijn partner van het Netherlands Center for One Health (NCOH), dat een AIO financierde uit het metagenomics AIO-programma 2017-2021. Het IRAS verkreeg een TOP-ZonMw-subsidie samen met het UMC Utrecht en het ErasmusMC, waaruit de kosten van een deel van de VGO-III-laboratoriumanalyses voor het onderzoek onder controlepersonen en patiënten met een longontsteking betaald werden, en een persoonlijke NWO-ASPASIA-subsidie (015.014.067) waarmee een AIO deels werd gefinancierd. Het onderzoek werd gecoördineerd door een stuurgroep, zoals bij het eerdere VGO-I- en -II-onderzoek. Joke van der Giessen (RIVM) was voorzitter en programmaleider. Overige leden van de stuurgroep waren Lidwien Smit (UU), Rianne van Gageldonk-Lafeber (RIVM), Thomas Hagenaars (WUR) en Joris IJzermans (Nivel). Programmaondersteuner Arieke Docters van Leeuwen en communicatieadviseur Ragna Opten (beiden RIVM) maakten ook deel uit van de stuurgroep. De opdrachtgevende ministeries Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur (LVVN) stelden een ‘opdrachtgeversoverleg’ in.

Tweemaal per jaar werden de deelnemers hiervan (vertegenwoordigers van de provincies Overijssel, Gelderland en Noord-Brabant; de branchevereniging Land- en Tuinbouw Organisatie Nederland (LTO) en de werkgroep Veehouderij en Gezondheid van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD)) door de onderzoekers op de hoogte gesteld van resultaten, plannen en wijzigingen in de planning. Genoemde wijzigingen betroffen vooral een verlenging van de onderzoeksperiode die noodzakelijk werd door de gevolgen van de COVID-19-pandemie. De stuurgroep VGO

7

8

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Samenvatting Inleiding Eerdere epidemiologische studies binnen het onderzoek Intensieve Veehouderij en Gezondheid (IVG) en Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO I-II) lieten zien dat longontsteking in de onderzochte jaren 2007-2013 meer voorkwam in het zuidoosten van Nederland (VGO-onder­ zoeksgebied, delen van de provincies Noord-Brabant en Limburg), dan in controlegebieden met een minder hoge dichtheid aan veehouderij. Daarnaast werd binnen het VGO-onderzoeksgebied onder andere een verband gevonden tussen door de huisarts gediagnosticeerde longontsteking en het wonen binnen 1.500 tot 2.000 meter van een geitenhouderij. Dit was aanleiding voor het starten van het VGO-III-onderzoek, waarin werd begonnen met het actualiseren van de epidemiologische studies naar longontsteking in relatie met woonafstand tot geitenhouderijen voor de jaren na 2013 in het VGOgebied. Vervolgens werd onderzocht of het verband ook aanwezig was in andere regio’s. Nadat dit het geval bleek te zijn, werd onderzoek uitgevoerd naar van geitenhouderijen afkomstige ziekteverwekkers als mogelijke oorzaak van dit verband.

Epidemiologisch onderzoek Opzet In VGO-III zijn de epidemiologische analyses van huisartsengegevens voor het VGO-gebied geactualiseerd voor de jaren 2014-2016 en 2017-2019. In de periode 2014-2019 is aanvullend gekeken of sprake is van seizoenseffecten of andere temporele patronen in het risico op longontsteking, zowel in veehouderij-dichte regio’s als specifiek rond geitenhouderijen. Daarnaast zijn de analyses van huisartsengegevens ook uitgevoerd in andere provincies in Nederland, namelijk regio’s in Utrecht, Gelderland, en Overijssel (UGO) voor de jaren 2014-2017.

Resultaten De epidemiologische studies die in VGO-III zijn uitgevoerd, ondersteunen een continue associatie tussen het vaker voorkomen van longontsteking en het wonen in veehouderijdichte gebieden. Dit resultaat is robuust voor dertien jaren. De gebiedsvergelijking werd ook uitgevoerd in het UGO-gebied in 2014-2017, met een vergelijkbare Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

uitkomst. Dit maakt het aannemelijk dat het verband wat betreft geitenhouderijen voor heel Nederland geldt. De eerder waargenomen associaties tussen longontsteking en wonen in de nabijheid van een geitenhouderij (binnen een straal van 500-2000 meter) werden bevestigd. Verder bleek dat de verhoogde incidentie van longontsteking rond geitenhouderijen niet maand- of seizoensgebonden was, maar het hele jaar door aanwezig. Omdat in de IVG-, VGO-I- en VGO-II-studies ook een verband werd gevonden tussen longontsteking en het wonen binnen 1.000 meter van een pluimveehouderij, is ook hier in VGO-III verder onderzoek naar gedaan. De VGO-III-studies ondersteunen de eerder waargenomen associaties tussen longontsteking en wonen binnen 1.000 meter afstand van een pluimveehouderij niet: voor de onderzochte jaren tussen 2014 en 2019 in het VGO-gebied werd geen, of alleen een gering, verband gevonden tussen door de huisarts gediagnosticeerde longontsteking en het wonen binnen 1.000 meter van een pluimveehouderij.

Opzet van de studies naar de oorzaak van longontstekingen rond geitenhouderijen Er zijn verschillende studies opgezet om de mogelijke ziekteverwekker(s) te achterhalen die de longontstekingen bij mensen rond geitenhouderijen kan (kunnen) veroorzaken. Hoofdhypothese was dat de ziekteverwekker die de longontstekingen veroorzaakt, afkomstig is van een bron op geitenhouderijen. Een tweede, alternatieve, hypothese was dat blootstelling aan luchtverontreiniging vanuit de geitenhouderij, zoals stof of endotoxine, ervoor kan zorgen dat omwonenden een hoger risico hebben op longontsteking. Deze alternatieve hypothese werd al wel bij het begin van het onderzoek minder aannemelijk geacht, in verband met veel lagere berekende stofemissies van geitenhouderijen in vergelijking met bijvoorbeeld pluimveehouderijen. Voor de volledigheid is deze hypothese hier wel opnieuw tegen het licht gehouden, met verbeterde emissieberekeningen gebruikmakend van luchtmetingen uit dit onderzoek. Als eerste stap voor onderzoek naar de hoofdhypothese is een literatuurstudie uitgevoerd. In drie fasen is de wetenschappelijke literatuur geanalyseerd. In de eerste 9

fase is onderzocht welke micro-organismen kunnen voorkomen bij geiten. In de tweede fase is onderzocht of deze micro-organismen longontsteking bij mensen kunnen veroorzaken. Dit leverde een lijst op van 96 microorganismen: 76 bacteriën, 7 schimmels, 6 protozoa en 7 virussen. In de derde fase is deze lijst geprioriteerd op basis van bewijslast in de literatuur en voorgelegd aan een expertpanel die gevraagd is of de micro-organismen een mogelijke oorzaak kunnen zijn van de verheffing van longontsteking. Deze lijst van 96 micro-organismen was vervolgens de input voor de gezondheids- en geitenbedrijvenstudies.

Methoden Gezondheidsstudies Voor de gezondheidsstudies zijn bij verschillende groepen mensen gezondheidsmetingen uitgevoerd tussen 2020 en 2023. Er zijn keel- en neusswabs afgenomen bij patiënten die met longontsteking bij de huisarts kwamen. Bij geitenhouders en hun werknemers en bij andere omwonenden (controlepersonen) zonder klachten zijn eveneens keel- en neusswabs afgenomen, alsook een bloedmonster. De keel- en neusswabs van deze drie populaties werden met dezelfde methoden onderzocht. Er werd een multiplex-PCR op 33 ziekteverwekkers, die veelvuldig luchtwegklachten bij mensen kunnen veroorzaken en aanvullend twee aparte PCR-testen uitgevoerd voor SARS-CoV-2 (het virus dat COVID-19 veroorzaakt) en Coxiella burnetii (de bacterie die Q-koorts veroorzaakt). Daarnaast werd het bacteriële microbioom van de keel- en neusswabs van alle drie de groepen in kaart gebracht. De bloedmonsters van de geitenhouders en controlepersonen werden ook onderzocht op antilichamen tegen allerlei schimmels.

Geitenbedrijvenstudie In de geitenbedrijvenstudie werden aan deelnemende geitenbedrijven monsternamebezoeken gebracht, verdeeld over het type stallen en verdeeld over verschillende momenten in de bedrijfsvoering. Daarbij werden uiteen­ lopende typen monsters genomen: monsters van de geiten zelf (onder andere neus- en keelswabs), van stromest uit de pot, van mest-/composthoop, voer, strooisel (bedding), stof, drink-, afval- en slootwater, tankmelk en zowel actieve als passieve 24-uursmonsters van de stallucht. Bij de actieve luchtmonsternames werd ook de concentratie van stofdeeltjes continu gemeten. Daarnaast werd vastgelegd welke activiteiten er op welke tijdstippen plaatsvonden. Bij monstername-bezoeken tijdens het omzetten van een mesthoop buiten de stal werden luchtmonsters genomen, boven- en benedenwinds van de mesthoop. 10

Met behulp van een brede aanpak van genetisch sequensen werden de monsters (meer precies: het genetische materiaal geïsoleerd uit de monsters) onderzocht op de aanwezigheid van (groepen) bacteriën, virussen en schimmels. De uitkomsten hiervan werden onder andere geanalyseerd op micro-organismen, die uit de literatuurstudie naar voren waren gekomen. De resultaten voor de stalluchtmonsters werden vergeleken met die voor verschillende andere typen monsters, om zo aanwijzingen te krijgen welk deel van de microbiële populatie in de stallucht toe te schrijven is aan welke bron in de stal. Daarnaast zijn de uitkomsten vergeleken tussen bedrijven om mogelijke associaties met bedrijfsfactoren te onderzoeken.

Luchtmetingen in de leefomgeving Luchtmetingen in de leefomgeving van omwonenden van geitenhouderijen zijn uitgevoerd om te onderzoeken: 1) of micro-organismen in de lucht aangetoond kunnen worden die mogelijk in verband staan met de verhoogde incidentie van longontsteking bij omwonenden; en: 2) of de aanwezigheid van deze micro-organismen gerelateerd is aan afstand tot geitenhouderij. Op negen locaties, verspreid over Noord-Brabant en Limburg, zijn luchtmetingen uitgevoerd. Dit gebeurde zowel in de nabijheid van geitenhouderijen als verder weg. Het genetische materiaal uit de luchtfilters werd onderzocht met op het bacteriële microbioom gerichte technieken.

Resultaten Gezondheidsstudies Er zijn in totaal 108 patiënten, 100 geitenhouders (inclusief hun werknemers) en 956 controlepersonen geïncludeerd. De verhouding tussen de patiënten, geitenhouders en controlepersonen voor geslacht, waren onderling goed vergelijkbaar. Ook de verhouding in woonafstand tot een geitenhouderij was vergelijkbaar tussen de patiënten en controlepersonen. Wat betreft de gemiddelde leeftijd waren de patiënten en controlepersonen vergelijkbaar, maar de geitenhouders waren duidelijk jonger. Voor roken zijn er verschillen tussen de groepen, zoals een hoger percentage huidige rokers onder de patiënten en geitenhouders. Onder de patiënten zien we meer signalen van onderliggend respiratoir lijden (astma, COPD en/of emfyseem en gebruik van longmedicatie) dan in de andere groepen, wat naar verwachting was, aangezien dit risicofactoren voor longontsteking zijn. De PCR (multiplex en aanvullend) was uitgevoerd op de keel- en neusswabs van 108 patiënten, 200 controlepersonen en 91 geitenhouders. Bij 53 procent van de patiënten werd minimaal één van de geteste virussen aangetoond. Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Voor de controlepersonen en geitenhouders was dit percentage lager, respectievelijk 19 procent en 28 procent. Bij 89 procent van de patiënten, 64 procent van de controlepersonen en 85 procent van de geitenhouders werd minimaal één bacterie aangetoond. Dit is vergelijkbaar met andere wetenschappelijke studies waarin de multiplex PCR-techniek gebruikt is. Acht ziekteverwekkers zijn in alle drie de groepen niet aangetoond, waaronder Coxiella burnetii. De PCR-resultaten van de geteste bacteriën, virussen en schimmels laten geen duidelijke verschillen zien in relatie tot de woonafstand tot een geitenhouderij. De analyses werden belemmerd doordat er veel minder patiënten met een longontsteking in de studie konden worden geïncludeerd dan oorspronkelijk beoogd, namelijk 108 patiënten van de beoogde 600 tot 800 patiënten. Dit kwam voornamelijk doordat in dezelfde periode COVID-19 heerste en er allerlei maatregelen van kracht waren in dezelfde periode, die invloed hadden op het optreden van infectieziekten, waaronder longontstekingen. Er werden verschillen in respiratoire microbiële samenstelling gevonden tussen de drie studiegroepen. Geitenhouders hadden een aanzienlijk groter aantal verschillende soorten bacteriën in hun neus. Dit verschil vertaalde zich in ook een duidelijk ander microbioom bij geitenhouders.

Dit komt waarschijnlijk voor geitenhouders door hun beroepsmatige activiteiten en uitgebreide blootstelling aan diverse microorganismen, afkomstig van geitenhouderijen. Er werden ook verschillen waargenomen in respiratoire microbiële samenstelling en diversiteit tussen de controlegroep en patiëntengroep. Dat is in lijn met de verwachting, gezien de ziektegevolgen van een pneumonie. Uit de microbioom-analyses werden hogere niveaus van Moraxella waargenomen bij controlepersonen die dicht bij geitenhouderijen wonen in vergelijking met degenen die verder weg wonen.

veroorzaken. Drie schimmelsoorten (alle Aspergillus spp.) die zijn aangetoond in de luchtmonsters op ten minste 25 procent van de bedrijven komen zo universeel voor, dat ook deze minder aannemelijk zijn.

Geitenbedrijvenstudie

Conclusies en aanbevelingen

In totaal hebben 16 geitenbedrijven deelgenomen, waaraan in totaal 31 monsternamebezoeken zijn gebracht. Voor het identificeren van micro-organismen die longontsteking bij mensen kunnen veroorzaken en die zich uit de geitenhouderij als bron zouden kunnen verspreiden via de lucht naar omwonenden, is primair gekeken naar de aanwezigheid in stalluchtmonsters van micro-organismen die uit de literatuurstudie naar voren waren gekomen. Op basis van het criterium dat deze op minstens 25 procent van de bedrijven voorkwamen in de stallucht, zijn 5 groepen/genera bacteriën (taxonomisch geslacht (genus)-niveau) en 27 bacteriën op soortniveau geprioriteerd als kandidaten, die longontsteking bij mensen kunnen veroorzaken. Er zijn geen virussen geïdentificeerd die waarschijnlijk vanuit de geitenhouderij een longontsteking bij omwonenden zouden kunnen

De updates van de epidemiologische studies, waarbij een gebiedsvergelijking is uitgevoerd tussen het VGO-gebied en controlegebieden met minder veehouderij, ondersteunen voor dertien achtereenvolgende jaren een robuuste en continue associatie tussen het vaker voorkomen van longontsteking en het wonen in een veehouderij-dicht gebied. Daarnaast werd in alle onderzoeksgebieden voor alle elf onderzochte jaren een verband gevonden tussen door de huisarts gediagnosticeerde longontsteking en het wonen binnen 500 tot 2.000 meter van een geitenhouderij. De verhoogde incidentie van longontsteking bleek in veedichte regio’s en rond geitenhouderijen niet maandof seizoensgebonden te zijn maar was het hele jaar door aanwezig.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Luchtmetingen in de leefomgeving Van de 32 bacteriesoorten/genera op de geprioriteerde lijst uit de geitenbedrijvenstudie, zijn er 18 ook aangetoond in de luchtmonsters van de leefomgeving. Onder deze 18 bevindt zich de ‘top 10’ hoogst prevalente soorten/genera in de stalluchtmetingen op de geitenbedrijven.

Integratie van alle resultaten De resultaten van de deelstudies zijn samengebracht en deze integratie brengt de uitkomsten uit de verschillende deelstudies bij elkaar in termen van ‘bewijslast’ voor de hoofdhypothese. Op basis van de gecombineerde resultaten-synthese is een kandidatenlijst samengesteld. Uiteindelijk staan achttien soorten bacteriën en vijf groepen bacteriën op genusniveau op deze kandidatenlijst, die voorkomen in de stallucht, in meer of mindere mate in de andere deelstudies zijn gevonden en longontsteking bij mensen kunnen geven. Deze methode van resultatensynthese toont geen oorzakelijk verband aan, ook niet voor de hoogst geprioriteerde micro-organismen. De alternatieve hypothese is dat blootstelling aan niet-infectieuze luchtverontreiniging (hier: stof en/of endotoxine) vanuit de geitenhouderij, ervoor kan zorgen dat omwonenden een hoger risico hebben op longontsteking. Uit de resultaten-synthese, op basis van onderzoek gedaan binnen VGO-III en eerder onderzoek, blijkt dat dit minder aannemelijk is.

11

Op basis van de integratie van de resultaten van de verschillende deelstudies van VGO-III is een lijst van kandidaat-ziekteverwekkers opgesteld, die voorkomen op geitenhouderijen, zich kunnen verspreiden via de lucht naar omwonenden en bij deze mensen longontsteking kunnen veroorzaken. Niet één micro-organisme, maar meerdere kandidaat bacteriën zijn in de resultatensynthese naar voren gekomen, die zijn gevonden op geitenbedrijven en waarvan in meer of mindere mate extra bewijslast gevonden is door bevindingen in de andere deelstudies van VGO-III. Er is geen verband gevonden tussen kandidaat-ziekteverwekkers en bedrijfsfactoren op de geitenhouderijen. Ook is er geen eenduidige koppeling tussen kandidaat-ziekteverwekker en monstertype/bron gevonden. Er zijn wel verschillen tussen bacteriën in de mate waarin ze werden gevonden in verschillende monstertypen. Zo zijn er bacteriesoorten (of bacteriegenera) die vooral te vinden zijn in het stalmilieu. Andere soorten (of genera) zijn duidelijk meer voer/water geassocieerd, en er zijn soorten (of genera) die vooral aanwezig zijn in de melk. Resultaten van een bronattributie-analyse, uitgevoerd op basis van het totale microbioom, laten zien dat bedding en stalmest de grootste relatieve bronbijdragen leveren aan het gemeten stalluchtmicrobioom.

In de discussie is een aantal limiterende factoren aangegeven, zoals de zeer beperkte omvang van de patiëntenpopulatie door de COVID-19-pandemie en wordt besproken in hoeverre deze limiterende factoren mogelijk invloed hebben gehad op de resultaten.

12

Aanbevelingen Het is belangrijk om de incidentie van longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen te blijven monitoren om na te gaan of de verhoogde incidentie in de toekomst blijft bestaan. Daarom wordt aanbevolen om de epidemiologische studies, zoals beschreven in hoofdstuk 3, ook de komende jaren, in periodes van 3 à 4 jaar, te herhalen. Vanwege de vergelijkbaarheid met de resultaten van eerdere studies zouden opzet en methoden identiek moeten zijn, inclusief kernel-analyses. Daarnaast wordt aanbevolen om te onderzoeken of op geitenbedrijven door bepaalde interventies, dat wil zeggen mogelijke aanpassingen in de bedrijfsvoering, de hoeveelheid ziekteverwekkers in de stal- en omgevingslucht omlaag gebracht kan worden met als doel het verminderen van blootstelling van de omwonenden aan ziekteverwekkers. Wat betreft aanpassingen in de bedrijfsvoering valt bijvoorbeeld te denken aan alternatieven voor omgang met stalmest en strooisel. Het effect van interventies op concentraties en emissies van ziekteverwekkers zou kunnen worden bestudeerd met luchtmetingen zoals uitgevoerd in dit onderzoek. Kernwoorden: geitenbedrijven, longontstekingen, omwonenden, respiratoir microbioom, multiplex PCR, micro- en metagenoom geitenbedrijven.

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Inhoud 1 Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding 1.1.1 Veehouderij in Nederland 1.1.2 Veehouderij en gezondheid omwonenden 1.1.3 Onderzoek naar de gezondheidseffecten van de veehouderij voor omwonenden 1.1.4 Welke kennishiaten waren aanleiding voor VGO-III? 1.2 Vraagstellingen 1.3 Opzet van het onderzoek op hoofdlijnen 1.4 Leeswijzer 1.5 Literatuurlijst

2 Overzicht eerder onderzoek naar veehouderij en longontstekingen bij omwonenden 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

17 17 17 17 18 18 19 22 22

23

Opzet van epidemiologische studies naar longontsteking en blootstelling aan geiten- en pluimveehouderijen 23 Eerdere bevindingen uit IVG en VGO I-II 24 Eerdere bevindingen uit andere studies in binnen- en buitenland 25 Conclusies uit studies uitgevoerd voorafgaand aan VGO-III 25 Literatuurlijst 30

3 Update epidemiologische studies 3.1 Inleiding 3.2 Resultaten 3.2.1 Gebiedsvergelijking 3.2.2 Woonafstand tot een geitenhouderij 3.2.3 Woonafstand tot een pluimveehouderij 3.3 Conclusies uit de update van epidemiologische studies uitge­voerd als onderdeel van VGO-III 3.4 Literatuurlijst

4 Literatuurstudie 4.1 Inleiding 4.2 Methode 4.2.1 Fase 1: micro-organismen bij geiten en/of op geitenbedrijven 4.2.2 Fase 2: micro-organismen en luchtweginfecties bij de mens 4.2.3 Fase 3: Prioritering 4.3 Resultaten 4.4 Conclusie 4.5 Literatuurlijst

5 Retrospectieve patiëntenstudie 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

17

Inleiding Methode Resultaten Conclusie Literatuurlijst

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

31 31 31 31 31 34 34 35

37 37 37 37 37 37 38 38 38

43 43 43 43 45 45

13

6 Methoden

47

6.1 Opzet en deelnemers gezondheidsmetingen 6.1.1 Patiënten: prospectief 6.1.1.1 Opzet onderzoek 6.1.1.2 Onderzoeksperiode 6.1.1.3 Selectie patiënten 6.1.1.4 Vragenlijst 6.1.1.5 Gezondheidsmetingen 6.1.2 Controlepersonen 6.1.2.1 Opzet onderzoek 6.1.2.2 Onderzoeksperiode 6.1.2.3 Selectie deelnemers 6.1.2.4 Vragenlijst 6.1.2.5 Gezondheidsmetingen 6.1.3 Geitenhouders en werknemers 6.1.3.1 Opzet onderzoek 6.1.3.2 Onderzoeksperiode 6.1.3.3 Selectie deelnemers 6.1.3.4 Vragenlijst 6.1.3.5 Gezondheidsmetingen 6.2 Laboratoriumbepalingen Gezondheidsmetingen 6.2.1 Multiplex PCR 6.2.2 Microbioom 6.2.3 Serologie 6.3 Statistische analyses Gezondheidsmetingen 6.4 Opzet geitenbedrijvenstudie 6.4.1 Opzet onderzoek 6.4.2 Selectie van geitenbedrijven 6.4.3 Enquêtes 6.4.4 Onderzoeksperiode 6.4.5 Bedrijfsmetingen 6.4.6 Laboratoriumbepalingen 6.5 Luchtmetingen leefomgeving 6.5.1 Opzet onderzoek 6.5.2 Meetlocaties 6.5.3 Onderzoeksperiode en monstername 6.5.4 Laboratoriumbepalingen 6.5.5 Statistische analyses 6.6 Persoonlijke blootstellings­metingen geitenhouders en werknemers 6.7 Integratie gezondheidsstudies, geitenbedrijvenstudie en luchtmetingen in de leefomgeving 6.7.1 Hoofdhypothese 6.7.2 Resultaten-synthese I: van geitenhouderij (shortlist) naar longontsteking 6.7.3 Resultaten-synthese II: van longontsteking naar geitenhouderij 6.7.4 Alternatieve

hypothese 6.8 Literatuurlijst

14

47 47 47 47 48 48 48 48 48 49 49 49 49 49 49 49 49 49 50 50 50 50 50 50 50 50 51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 55 56 56 56

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

7 Resultaten 7.1 Studies Gezondheidsmetingen 7.1.1 Vragenlijsten 7.2 Laboratoriumbepalingen en analyses gezondheidsmetingen 7.2.1 PCR (multiplex-pathogeen en enkel-pathogeen) 7.2.1.1 Vergelijking studiegroepen voor aangetoonde micro-organismen 7.2.1.2 Relatie woonafstand tot geitenhouderij 7.2.2 Microbioom 7.2.2.1 Microbiële diversiteit 7.2.2.2 Samenstelling van het microbioom 7.2.2.3 Microbiële profielen 7.2.2.4 Mate van voorkomen (differentiële abundantie) 7.2.2.5 Integratie microbioom en multiplex PCR-resultaten 7.2.3 Serologie 7.3 Geitenbedrijvenstudie 7.3.1 Bedrijfsfactoren 7.3.2 Luchtmetingen stof en endotoxinen in de geitenbedrijven 7.3.2.1 Stalklimaat, ventilatie en andere meetcondities 7.3.2.2 Concentraties en geschatte emissies van fijnstof (PM₁₀) 7.3.2.3 Gehalten endotoxinen in stof en concentraties endotoxinen in stallucht 7.3.2.4 Fijnstof- en endotoxinenemissies op bedrijfsniveau vergeleken tussen diercategorieen 7.3.2.5 Resultaten luchtmetingen bij het omzetten van de mesthoop 7.3.3 Microbiële resultaten 7.3.3.1 Kenmerken van ‘microbiële landschap’ 7.3.3.2 Aanwezigheid en prioritering van ziekteverwekkers uit de literatuurstudie in luchtmonsters 7.3.3.3 Bronattributie voor geprioriteerde ziekteverwekkers in luchtmonsters 7.4 Luchtmetingen leefomgeving 7.5 Persoonlijke blootstellings­metingen geitenhouders en werknemers 7.6 Integratie

resultaten gezondheids-, luchtmetingen leefomgeving en geitenbedrijvenstudies 7.6.1 Inleiding 7.6.2 Geïntegreerde analyse hoofdhypothese 7.6.2.1 Resultaten-synthese I: van geitenhouderij (shortlist) naar longontsteking 7.6.2.2 Resultaten-synthese II: van longontsteking naar geitenhouderij 7.6.2.3 Interpretatie van de gevonden resultaten 7.6.2.4 Alternatieve hypothese 7.7 Literatuurlijst

8 Conclusies en discussie 8.1 Update epidemiologische studies 8.2 Literatuurstudie 8.3 Onderzoek naar de mogelijke oorzaak 8.3.1 Resultaten voor hoofdhypothese 8.3.2 Resultaten voor alternatieve hypothese 8.3.3 Conclusies over mogelijke oorzaak 8.4 Duiding van de kandidatenlijst bacteriën 8.4.1 Mogelijk verband met bedrijfsfactoren 8.4.2 Zijn er specifieke bronnen op het bedrijf aan te wijzen? 8.5 Discussie 8.6 Aanbevelingen 8.7 Literatuurlijst

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

57 57 57 61 61 61 63 64 64 65 66 67 68 69 70 70 71 71 72 75 76 76 79 80 81 83 85 86 87 87 87 87 90 90 90 94

95 95 95 95 96 97 97 98 99 99 99 100 100

15

9 Beantwoording vraagstellingen

101

10 Dankwoord

103

11 Verklarende woordenlijst

105

Bijlage 1 - Methoden PCR-gezondheidsmetingen

107

Bijlage 2 - Methoden microbioom-gezondheidsmetingen

109

Bijlage 3 - Resultaten PCR-gezondheidsmetingen

113

Bijlage 4 - Resultaten microbioom-analyse gezondheidsmetingen

115

Bijlage 5 - Microbiële resultaten geitenbedrijvenstudie

117

Bijlage 6 - Discussie

127

16

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

1 Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding 1.1.1 Veehouderij in Nederland Nederland is dichtbevolkt: er wonen 17,9 miljoen mensen op 41.850 km². In Nederland leeft ook een groot aantal dieren in veehouderijen. Uit cijfers van het CBS (2024) blijkt dat er eind december 2023 3,7 miljoen runderen zijn geteld, 660.000 schapen (in het lammerseizoen van 2023: 886.000), 560.000 geiten (in voorjaar: 650.000), 87 miljoen stuks pluimvee en kuikens, 12 miljoen varkens en 1 miljoen eenden en kalkoenen.¹ Er is al decennia een schaalvergroting gaande naar minder veehouderijen met steeds meer dieren per bedrijf.² De veehouderij is niet gelijk over het land verdeeld: in de Randstad zijn relatief weinig veehouderijen, terwijl in de Gelderse vallei, het oosten van de provincie Noord-Brabant en Noordwest Limburg juist relatief veel veehouderijen zijn gevestigd.

1.1.2 Veehouderij en gezondheid omwonenden Waar mens en dier dicht opeen leven, is het risico op de overdracht van ziekteverwekkers (virussen, bacteriën, parasieten, schimmels) groter. Een voorbeeld hiervan is de Q-koorts-epidemie in Nederland van 2007 tot en met 2009. Hierbij zijn meer dan 4.000 Q-koorts-patiënten gemeld, vooral in het oosten van Noord-Brabant. Ongeveer 20 procent van de patiënten met acute Q-koorts hield hieraan langdurige (of chronische) klachten over.³ Het wonen op minder dan 5 km van besmette melkgeitenbedrijven leidde tot een sterk verhoogd risico op Q-koorts. Het risico was het grootst voor omwonenden van bedrijven waar bij meerdere drachtige geiten tegelijk vroeggeboortes optraden (abortusstormen), waardoor grote hoeveelheden Q-koorts bacteriën werden verspreid. Een ander, eerder voorbeeld uit de veehouderij is de uitbraak in 2003 van de hoog pathogene vogelgriep H7N7 bij pluimvee in de Gelderse vallei, waarbij 30 miljoen kippen werden geruimd⁴ en 83 mensen besmet raakten.⁵ In Nederland voert de Gezondheidsdienst voor Dieren de diergezondheidsmonitoring uit. Dit is een door de overheid en veehouderijsector opgezet vrijwillig systeem om de diergezondheid in de gaten te houden. Signalen over onder andere infectieziekten, afkomstig van diverse sectoren binnen de veehouderij, kunnen zo snel worden Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

geïdentificeerd. De uitkomsten van de monitoring worden gedeeld met veehouders, dierenartsen en betrokken partijen, zoals de overheid, veehouderijsector, humane gezondheidszorg en omringende landen, zodat zij indien nodig actie kunnen ondernemen (www.gddiergezondheid.nl/nl/Diergezondheid/ Monitoring). Relevante signalen van zoönosen (van dier op mens overdraagbare infectieziekten) vanuit de veehouderij, worden sinds 2011 gemeld in het maandelijks signaleringsoverleg Zoönosen als onderdeel van de Zoönosen-structuur. Op deze wijze kunnen signalen die van belang zijn voor de volksgezondheid snel worden geduid, nader onderzocht en zo mogelijk bestreden.⁶ Naast zoönosen zijn er andere risico’s voor de gezondheid van omwonenden van veehouderijen waaronder de uitstoot van fijnstof (PM₂,₅, PM₁₀), endotoxinen (componenten van de celwand van bepaalde bacteriën) en andere stoffen zoals ammoniak (NH₃). De mate van uitstoot uit veehouderijen en de uiteindelijke blootstelling van omwonenden is afhankelijk van bedrijfsgrootte, type dieren, stalsysteem, windrichting en omringende bebouwing.

1.1.3 Onderzoek naar de gezondheidseffecten van de veehouderij voor omwonenden Nog tijdens de Q-koorts-epidemie (in 2007) vroegen huisartsen met een praktijk rondom natuurgebied de Peel in samenspraak met de medisch milieukundigen van de regionale GGD-en de overheid om onderzoek te entameren naar de hierboven beschreven risico’s. Dat werd het IVG-project (Intensieve Veehouderij en Gezondheid) dat door de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Economische Zaken, Landbouw en Innovatie (EZ/LI) werd opgedragen aan het Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) en het IRAS (Institute for Risk Assessment Sciences), allebei in Utrecht.⁷ Het betrof een breed onderzoek naar mogelijke gezondheidseffecten van omwonenden van alle veehouderijen in het oosten van Noord-Brabant en het noorden van de provincie Limburg. Er werden in de onderzoeksperiode (2007-2009) nauwelijks nadelige verbanden met de gezondheid gevonden voor het wonen in de nabijheid van rundvee- en varkensbedrijven. Er werden echter wel verbanden gevonden met het voorkomen van acute problemen van de luchtwegen 17

bij mensen, woonachtig in de nabijheid van pluimveeen geitenhouderijen. Er bleek een verband te bestaan tussen het hebben van acute luchtwegproblemen en met name longontsteking en het aantal pluimvee- en/of geitenbedrijven in de nabijheid van de woning. Bij de omwonenden van veehouderijen werd in de medische dossiers van huisartsen minder astma en COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) gevonden dan elders. Het bleek echter ook dat patiënten met COPD meer longaanvallen (exacerbaties) hadden dan mensen met COPD op grotere afstand van veehouderijen. Door de opzet van de studie kon geen uitspraak worden gedaan over eventuele causaliteit. Hoofdstuk 2 van dit rapport gaat meer uitgebreid en systematisch in op de uitkomsten van het IVG-project. In een tweede project, het VGO project (Veehouderij en Gezondheid Omwonenden, tegelijkertijd VGO-I en VGO-II), werden de bevindingen van het IVG-project nader uitgewerkt.⁸,⁹ Naast Nivel en IRAS werden het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, penvoerder) en de WUR (Wageningen University Research) toegevoegd aan het onderzoekconsortium. VGO bevestigde de resultaten van IVG voor de periode 2010-2013.

Met verschillende onderzoeksmethoden (elektronische medische registraties, medisch onderzoek, vragenlijsten) en statistische technieken (kernel-analyses, regressieanalyses) werd onder meer de aandoening longontsteking in relatie tot het wonen in de omgeving van pluimvee- en geitenhouderijen verder onderzocht. Het risico op longontsteking bleek verhoogd in een straal van ongeveer 1.000 meter rond een pluimveebedrijf en een straal van ongeveer 2.000 meter rond een geitenhouderij (zie hoofdstuk 2 voor details). Het aantal extra gevallen van longontsteking in het onderzoeksgebied dat mogelijk kon worden toegeschreven aan wonen rond geitenbedrijven was gemiddeld over de jaren 2009-2013 ongeveer 89 patiënten per 100.000 mensen per jaar. Dit komt neer op ongeveer 5,4% van de longontstekingen in het onderzoeksgebied. Ook in dit project konden geen uitspraken worden gedaan over mogelijke causaliteit. Hoofdstuk 2 gaat nader in op de uitkomsten van VGO-I/II.

1.1.4 Welke kennishiaten waren aanleiding voor VGO-III? Is er een specifieke verwekker? De oorzaken van het verhoogde risico op longontsteking zijn niet bekend. Omdat huisartsen veelal de diagnose stellen op het klinische beeld zonder aanvullend diagnostisch laboratoriumonderzoek, is niet bekend of er rond veehouderijen andere ziekteverwekkers in het spel zijn dan elders in Nederland. Meer in het algemeen moet in de literatuur worden nagegaan welke potentiële 18

ziekteverwekkers hierbij een rol kunnen spelen. Ook is onbekend welke mogelijke ziekteverwekkers (virussen, bacteriën, schimmels, en parasieten) geitenhouders bij zich kunnen dragen, zonder dat zij er per se ziek van worden. Specifiek bij pluimvee of geiten? Voor omwonenden van pluimveehouderijen is het aannemelijk dat bloot­stelling aan fijnstof, inclusief de daarin voorkomende endotoxinen, kan leiden tot (een verergering van) een luchtwegaandoening. Bij een verzwakte afweer kunnen bepaalde ziekteverwekkers hierdoor tot een longontsteking leiden. Of dit ook een rol speelt in het geval van longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen, is niet duidelijk. Specifieke bedrijfsfactoren. Factoren die zouden kunnen bijdragen aan een verhoogd risico op longontsteking zijn niet onderzocht in IVG en VGO I-II. Zo is het mogelijk dat de wijze van mestopslag (indien aanwezig) en het mestmanagement op geitenbedrijven een rol spelen bij het verhoogde risico op longontsteking bij omwonenden.

1.2 Vraagstellingen Nader onderzoek naar de verhoogde risico’s op longontsteking is nodig om mogelijk causale verbanden te leggen en om zo mogelijk tot effectieve preventieve maatregelen te komen. Het VGO-III-project beoogt de volgende vijf vraagstellingen te beantwoorden: 1. Is het risico op longontsteking rond geitenhouderijen in het VGO-gebied nog aanwezig in de jaren nadat de laatste observatie is gedaan van dit verhoogde risico (2013)? En zo ja, wat is de omvang van dit risico, mede in vergelijking met de eerdere observaties over de periode 2007-2013? Zijn er spatiele en temporele verschillen? 2. Wordt er op basis van huisartsgegevens ook een verhoogd risico op longontsteking gevonden in andere gebieden in Nederland waar geiten- en/of pluimvee­ bedrijven voorkomen? 3. Wat zijn mogelijke verwekkers van longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen? Welke geit- of geitenhouderij-gerelateerde ziekteverwekkers kunnen een longontsteking bij mensen veroorzaken (respiratoire zoönosen)? 4. Geeft een positieve serologie voor specifieke ziekte­ verwekkers of dragerschap van specifieke ziekte­ verwekkers bij geitenhouders aanwijzingen voor risico’s op longontsteking voor omwonenden?

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

5. Welke micro-organismen circuleren er op geiten­ houderijen die bij de mens longontsteking kunnen veroorzaken? En zijn deze micro-organismen in de lucht meetbaar? Met andere woorden, is te verwachten dat deze ziekteverwekkers een verhoogd risico op longontsteking tot op 2.000 meter afstand van een geitenhouderij kunnen verklaren? Welke bedrijfs­ kenmerken of specifieke werkzaamheden (bijvoor­ beeld gerelateerd aan mestbewerking) hangen samen met de aanwezigheid of de uitstoot van dergelijke ziekteverwekkers?

1.3 Opzet van het onderzoek op hoofdlijnen Voor de beantwoording van de vijf vraagstellingen uit paragraaf 1.2 werden op verzoek van de ministeries van VWS en EZ/LI (nu LVVN) vijf samenhangende onderzoeksprojecten voorgesteld (zie Figuur 1.1, waarbij de metingen in de buitenlucht deel uitmaken van de bedrijvenstudies). De focus van het onderzoek naar de vraagstellingen 3-5 ligt daarbij alleen op de relatie tussen het verhoogde risico op longontsteking met geitenhouderijen. Bij de onderzoeken die gebruikmaken van gegevens uit de huisartsenpraktijk (vraagstellingen 1 en 2) komt ook de mogelijke associatie met pluimvee­ bedrijven aan bod. Hieronder staat op hoofdlijnen de opzet van de vijf VGO-III-deelstudies beschreven.

Figuur 1.1 Schematisch overzicht van het onderzoek naar de oorzaak van longontstekingen: de vraagstellingen 3-5 van het VGO-III-project. Vraagstelling 3: onderzoek bij patiënten met longontsteking en bij controlepersonen (dat wil zeggen omwonenden zonder longontsteking); vraagstelling 4: onderzoek bij geitenhouders; vraagstelling 5: onderzoek naar bedrijfskenmerken en luchtmetingen op en in de omgeving van geitenbedrijven.

ONDERZOEK VEEHOUDERIJ EN GEZONDHEID OMWONENDEN 2018-2024 Mensen die in de buurt van geitenhouderijen wonen hebben vaker een longontsteking. Waardoor komt dat? Door de hieronder genoemde vragen te beantwoorden, willen we hier meer duidelijkheid over krijgen. Welke ziekteverwekkers

Welke mogelijke ziekteverwekkers

Welke mogelijke ziekte-

veroorzaken longontsteking

komen voor bij

verwekkers komen voor bij

bij patiënten?

geitenhouders?

omwonenden zonder longontsteking?

Metingen in de buitenlucht op leefniveau. Welke ziekteverwekkers die longontsteking kunnen veroorzaken,

Welke mogelijke ziekteverwekkers vinden we waar en wanneer op bedrijven?

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Zijn er bedrijfskenmerken die een risicofactor vormen?

meten we in de omgeving van geitenhouderijen?

19

Vraagstelling 1. Epidemiologische analyses van huisartsengegevens zijn uitgevoerd, gericht op het vaststellen van het risico op respiratoire infecties, in het bijzonder longontstekingen, voor omwonenden van geitenen pluimveehouderijen over de periode 2014-2016 en 2017-2019 (de zogenaamde signaalverificatie). Het project omvat onderzoek naar respiratoire infecties op basis van huisartsengegevens van ongeveer 100.000 inwoners van het VGO-gebied (delen van Noord-Brabant en Limburg). In eerste instantie zijn patiëntgegevens van huisartsen uit het VGO-gebied vergeleken met dezelfde patiëntgegevens van huisartsen in regio’s elders in Nederland met (veel) minder veehouderijen. Deze gebiedsvergelijking geeft een eerste indicatie van het verschil in prevalentie van longontsteking tussen deze gebieden. Vervolgens zijn alleen in het VGO-gebied gegevens over ziekte en medicijngebruik voor iedere huisartsenpatiënt gekoppeld aan de meest actuele gegevens over de ligging van pluimvee- en geitenhouderijen. De exacte afstand tussen de woning en ieder bedrijf is op basis van coördinaten berekend met behulp van een Geografisch Informatie Systeem (GIS). In de studie over de periode 2017-19 is aanvullend gekeken of sprake is van seizoeneffecten en andere temporele patronen in het risico op longontsteking (zie hoofdstuk 3). Vraagstelling 2.

De analyses van vraagstelling 1 zijn uitgebreid met huisartsengegevens uit andere provincies in Nederland, namelijk regio’s in Utrecht, Gelderland, en Overijssel (UGO). Hoewel er geen directe redenen zijn om aan te nemen dat de bevindingen in het VGO-gebied niet te vertalen zijn naar andere delen van Nederland, zijn er wel regionale verschillen waardoor associaties zouden kunnen afwijken. Het VGO-gebied onderscheidt zich van andere landelijke gebieden in Nederland door relatief hoge achtergrondconcentraties fijnstof. Daarnaast was er in andere regio’s geen uitbraak van Q-koorts met dezelfde omvang als in het VGO-gebied. Ook voor mogelijke andere ziekteverwekkers kunnen er tussen regio’s verschillen bestaan in aanwezigheid op bedrijven of mate van verspreiding naar de omgeving. Daarom zijn analyses van huisartsengegevens ook uitgevoerd in andere regio’s in Nederland. Daarbij is gekeken naar vee-dichte regio’s in het UGO-onder­zoeksgebied. De aanpak is verder hetzelfde als bij vraagstelling 1 beschreven en betreft analyses over de jaren 2014-2017 (zie hoofdstuk 3).

20

Vraagstelling 3. Mogelijke oorzaken van longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen zijn onderzocht met behulp van een literatuuronderzoek en een tweetal onderzoeken naar mogelijke ziekte­verwekkers bij patiënten met longontsteking. • Literatuuronderzoek. Literatuuronderzoek naar micro-organismen die voorkomen bij geiten en/of op geiten­bedrijven, en die zijn beschreven als mogelijke oorzaak van longontsteking bij de mens (zie hoofdstuk 4). • Onderzoek bij patiënten met longontsteking. Retrospectief en prospectief onderzoek naar ziekte­verwekkers bij patiënten met longontsteking. - Retrospectief onderzoek naar oorzakelijke micro-organismen bij longontsteking. Bij patiënten die wegens een longontsteking in het ziekenhuis zijn opgenomen, is in meer dan 85 procent van de gevallen niet bekend welk specifiek micro-organisme de oorzaak was. Toch kunnen de informatiesystemen van de Medisch Microbiolo­ gische laboratoria (MML’s) in het VGO-gebied relevante informatie bevatten over de patiënten waarvoor wel microbiologisch onderzoek is uitgevoerd. In overleg met een MML in het VGO-gebied (laboratorium van het Jeroen Bosch ziekenhuis) en een MML buiten het VGO-gebied (laboratorium van Gelre ziekenhuizen), is nagegaan of relevante gegevens beschikbaar zijn die op basis van adres gekoppeld kunnen worden aan veehou­ derijgegevens (zie hoofdstuk 5).

- Prospectief onderzoek naar oorzakelijke micro-organismen bij longontsteking. Ook in de huisartspraktijk wordt vrijwel nooit microbiologisch onderzoek uitgevoerd naar de verwekker van longontsteking. Volgens de vigerende professionele (NHG-) standaard van de huisartsen kan de diagnose immers op klinische gronden worden gesteld, waarna, indien van toepassing, behandeling met antibiotica wordt gestart.¹⁰ De enige mogelijkheid om meer inzicht te krijgen in de verwekkers van longontsteking in de huisartspraktijk is het uitvoeren van een gericht etiologisch onderzoek. Hiertoe is bij patiënten met een longontsteking, zodra ze zich presenteerden bij de huisarts, een keel- en neusswab afgenomen, die in het laboratorium zijn onderzocht op mogelijke verwekkers van longontsteking. Bovendien is het respiratoir microbioom (het geheel aan bacteriën in de luchtwegen) onderzocht. Van deze patiënten is informatie verzameld over onder andere leeftijd, geslacht en onderliggende medische aandoe­ningen. Er is ook een vergelijking gemaakt met een controlepopulatie van omwonenden zonder luchtwegklachten (zie hoofdstuk 6 en 7, studies gezondheidsmetingen).

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

Vraagstelling 4. Onderzoek naar de mogelijke ziekteverwekkers bij geitenhouders (zie hoofdstuk 6 en 7, studies gezondheidsmetingen). Omdat de oorzaak van gesignaleerde longaandoeningen in de omgeving van geitenhouderijen onbekend is, is onderzoek onder de hoogst blootgestelde groep voor de hand liggend. Door het benaderen van geitenhouders is relevante aanvullende informatie over het bedrijf en mestmanagement verkregen. Onderzoek in een steekproef van geitenhouders en werknemers van geitenbedrijven richt zich op het aantonen van antilichamen tegen zoönotische agentia en microorganismen in het bloed, waarvoor serologische testen beschikbaar zijn. Hoewel zij niet ziek zijn, is een keel- en neusswab afgenomen waarmee dezelfde onderzoeken als bij de patiënten en controlepersonen zijn uitgevoerd. Vraagstelling 5. Onderzoek naar circulerende agentia op geitenhouderijen, naar bedrijfsfactoren en naar blootstelling op leefniveau (zie hoofdstuk 6 en 7, studies geitenbedrijven en luchtmetingen leef­omgeving). Dit project bestaat uit drie onderdelen: • Onderzoek naar circulerende agentia. Dit bestond uit het nemen van dier- en omgevingsmonsters op een representatieve steekproef van geitenhouderijen, en het in het laboratorium-onderzoeken van deze monsters op bacteriële samenstelling.

Deze monsters zijn getest op potentiële ziekteverwekkers, zoals die uit de literatuurstudie (zie Vraagstelling 3 literatuur­onderzoek) naar voren zijn gekomen. Op de bezochte geitenhouderijen zijn ook 24-uursmetingen van stofconcentraties gedaan. • Onderzoek naar bedrijfsfactoren. Het productieproces op een geitenbedrijf bestaat in essentie uit de volgende stappen:

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

vermeerderen/fokken, voeren, strooien, melken, afmesten, en mestbewerking. Binnen de sector bestaan ook bedrijven die gespecialiseerd zijn in een onderdeel van de cyclus; of opfok elders (laat) doen. De wijze van huisvesting van melkgeiten in potstallen (een gestrooide ruimte waarin geiten lopen, wordt ‘de pot’ genoemd) en het hieraan gekoppelde mestbewerkingsmanagement is een belangrijk verschil met andere diersectoren. Daarnaast zijn er bedrijven, die mest opslaan en composteren op het terrein en bedrijven die mest gelijk (laten) afvoeren. Via enquêtes onder geiten­houders en intakegesprekken met de geitenhouders die deelnamen aan het onderzoek naar circulerende agentia, is inzicht gekregen in de variatie in bedrijfs­management. Om meer inzicht te krijgen in de mogelijke risico’s van uitstoot van (zoönotische) ziekteverwekkers in relatie tot de productiecyclus, zijn de monsternames op bedrijven niet alleen gedaan op momenten van reguliere bedrijfsvoering, maar ook op momenten van de volgende specifieke processen: aflammeren, uitmesten en omzetten van een mesthoop. Ook werden, zowel bij monsternames tijdens reguliere bedrijfsvoering als bij die tijdens specifieke processen, de patronen van over 24 uur continu gemeten stofconcentraties vergeleken met een logboek van welke activiteiten er op welke tijdstippen plaatsvonden. • Blootstelling in de leefomgeving.

Dit onderzoek bestond uit het nemen en analyseren van buiten­luchtmonsters in tuinen van omwonenden. Dit vormt de schakel tussen de metingen op bedrijfs­niveau en wat daad­werkelijk bij omwonenden wordt gevonden aan agentia (zie vraagstelling 3).

21

1.4 Leeswijzer

1.5 Literatuurlijst

De lezer die snel inzicht wil hebben in de resultaten van VGO-III kan zich beperken tot de publiekssamenvatting voorin dit verslag. In hoofdstuk 1 wordt naast een inleiding en achtergrond, een overzicht gegeven van de vraagstellingen. In hoofdstuk 2 staat een overzicht van eerdere epidemiologische studies binnen IVG, VGO-I en II en in hoofdstuk 3 een samenvatting van de recente epidemiologische studies, die zijn uitgevoerd in VGO-III. In hoofdstuk 4 staat een samenvatting van de resultaten van de literatuurstudie, die ten grondslag ligt aan de andere deelstudies (zoals beschreven). Vervolgens beschrijft hoofdstuk 5 wat al bekend was over de ziekteverwekkers van longontstekingen bij omwonenden rond geitenbedrijven in een retrospectieve studie. Het grootste deel van deze rapportage wordt besteed aan de uitwerking van de opzet en methoden van onderzoek naar de mogelijke oorzaken van longontstekingen rond geitenhouderijen en de aanpak van de data-integratie (hoofdstuk 6). Hoofdstuk 7 beschrijft de resultaten van de gezondheids- en geitenbedrijvenstudie, waarbij data-integratie van de deelstudies wordt uitgelegd. Wie deze deelstudies samenvattend wil lezen, kan zich beperken tot paragraaf 6.7 methoden van data-integratie en paragraaf 7.8 resultaten van data-integratie.

In de discussie in hoofdstuk 8 vindt de duiding van de synthese plaats, waarin de bevindingen worden samengevat, gecombineerd en in samenhang geïnterpreteerd. Er wordt afgesloten met een aanbeveling aan de opdrachtgevers. Hoofdstuk 9 beschrijft een beknopte beantwoording van de vraagstellingen uit hoofdstuk 1.

1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Landbouw; gewassen, dieren en grondgebruik- naar omvangsklasse en regio. Den Haag: 2024. 2. Centraal Bureau voor de statistiek. Statline Landbouw; gewassen, dieren, grondgebruik en arbeid op nationaal niveau. Den Haag: 2024. 3. Van der Hoek W, Morroy G, Renders NHM, et al. Epidemic Q fever in humans in the Netherlands. Adv Exp Med Biol. 2012;984:329-364. 4. Stegeman A, Bouma A, Elbers AR, et al. Avian influenza A virus (H7N7) epidemic in The Netherlands in 2003: course of the epidemic and effectiveness of control measures. J Infect Dis. 2004;190(12):2088-95. 5. Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, et al. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet. 2004;363(9409):587-93. 6. Van der Giessen J, Vlaanderen F, Kortbeek T, et al. Signalling and responding to zoonotic threats using a One Health approach: a decade of the Zoonoses Structure in the Netherlands, 2011 to 2021. Euro Surveill. 2022;27(31):pii=2200039. 7. Heederik DJJ, IJzermans CJ (red.). Mogelijke effecten van intensieve-veehouderij- op de gezondheid van omwonenden: onderzoek naar potentiële blootstelling en gezondheidsproblemen. Utrecht: IRAS & Nivel: 2011. 8. Maassen K, Smit LAM, Wouters I, et al. Veehouderij en gezondheid omwonenden. Bilthoven: RIVM 2016. 9.

Hagenaars T, Hoeksma P, De Roda Husman AM, et al. Veehouderij en gezondheid omwonenden (aanvullende studies). Bilthoven: RIVM 2017. 10. NHG-standaard Acuut Hoesten, versie 3.0. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap 2024.

22

Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)

2 Overzicht eerder onderzoek naar veehouderij en longontstekingen bij omwonenden Aan VGO-III gingen de onderzoeksprojecten IVG (eindrapport in 2011) en VGO I-II (eindrapport in 2016 en 2017) vooraf. Daarin zijn verbanden onderzocht tussen gezondheid en wonen in de buurt van een veehouderij.¹-³ De aanleiding en opzet van deze projecten staan beschreven in hoofdstuk 1. Een belangrijke bevinding van de IVG- en VGO I-II-onderzoeksprojecten is een verhoogd risico op longontsteking bij omwonenden van geiten- en pluimveehouderijen. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de resultaten uit deze eerdere epidemiologische studies, waarop deze conclusie is gebaseerd.

2.1 Opzet van epidemiologische studies naar longontsteking en blootstelling aan geiten- en pluimveehouderijen In IVG en VGO I-II zijn dwarsdoorsnedestudies uitgevoerd, waarin gegevens zijn geanalyseerd uit elektronische patiëntendossiers (EPDs) van huisartsenpraktijken in het VGO-gebied en in referentiegebieden. Longontsteking werd steeds gedefinieerd als door de huisarts vastgestelde ‘community-acquired’ longontsteking, gebaseerd op de ‘International Classification of Primary Care’ (ICPC) code R81 voor longontsteking.⁴ Aanvullende studies werden uitgevoerd met behulp van vragenlijsten, waarmee deelnemers aan het VGO-I onderzoek zelf konden rapporteren of een arts in de afgelopen drie jaar één of meerdere longontstekingen had gediagnosticeerd. Afhankelijk van het jaar van onderzoek en het type analyse ging het bij het EPD-onderzoek om 90.000 tot meer dan Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III)