B3c Bijlage 2 - Aanvraagformulier subsidieregeling compensatie stijging energielasten 2022 voor verenigingen en stichtingen.docx
Tekst van het document
AANVRAAGFORMULIER Eenmalige subsidieregeling compensatie hogere energielasten verenigingen en stichtingen in 2022
Algemene gegevens Organisatie
: .....................................................................................................................
Postadres
: ......................................................................................................................
Postcode
: ......................................................................................................................
Plaats
: ......................................................................................................................
Rekeningnummer
: .....................................................................................................................
Contactpersoon
: .....................................................................................................................
Telefoon
: .....................................................................................................................
: .....................................................................................................................
Nummer Kamer van Koophandel : .................................................................................................... AUB inschrijving kopie Kamer van Koophandel bijvoegen indien u geen subsidierelatie heeft met de gemeente Meierijstad in 2022 of 2023!
Eigenaar of gebruiker/huurder Aanvrager is eigenaar of gebruiker/huurder van een accommodatie? AUB aankruisen.
□ Eigenaar (U vult deel A in. Zie volgende pagina.) □ Gebruiker / Huurder (U vult deel B in. Zie volgende pagina.)
Deel A (eigenaar van een accommodatie)
Elektra 2021
2022
Verbruik elektra Totaalbedrag elektra Gemiddeld bedrag elektra per kWh (verbruik : totaalbedrag)
Vergoeding elektra (verbruik 2022 x meerkosten gemiddeld bedrag kWh 2022 t.o.v. 2021)
Gas 2021
2022
Verbruik gas Totaalbedrag gas Gemiddeld bedrag gas per m3 (verbruik : totaalbedrag)
Vergoeding gas (verbruik 2022 x meerkosten gemiddeld bedrag kWh 2022 t.o.v. 2021)
€
Totale vergoeding * Vergoeding elektra
€
Vergoeding gas
€
Totale vergoeding
€
AUB energienota’s, jaarrekeningen of andere documenten van 2020, 2021, 2022 en/of 2023 bijvoegen ter onderbouwing van bovenstaande gegevens! * Let op! De totale vergoeding kan niet meer zijn dan het door de aanvrager daadwerkelijk betaalde prijsverschil.
Deel B (gebruiker/huurder van een accommodatie)
Elektra 2021
2022
Verbruik elektra Totaalbedrag elektra Gemiddeld bedrag elektra per kWh (verbruik : totaalbedrag)
Vergoeding elektra (verbruik 2022 x meerkosten gemiddeld bedrag kWh 2022 t.o.v. 2021)
Gas 2021
2022
Verbruik gas Totaalbedrag gas Gemiddeld bedrag gas per m3 (verbruik : totaalbedrag)
Vergoeding gas (verbruik 2022 x meerkosten gemiddeld bedrag kWh 2022 t.o.v. 2021)
€
Totale vergoeding * Vergoeding elektra
€
Vergoeding gas
€
Totale vergoeding
€
AUB energienota’s, jaarrekeningen of andere documenten van 2020, 2021, 2022 en/of 2023 bijvoegen ter onderbouwing van bovenstaande gegevens! * Let op! De totale vergoeding kan niet meer zijn dan het door de aanvrager daadwerkelijk betaalde prijsverschil.
Ondertekening Aanvrager (als eigenaar) verklaart met de ondertekening van deze aanvraag de verhoging van de prijzen voor energieverbruik in het jaar 2022 niet te hebben doorberekend aan huurders of anderszins gebruikers. Aanvrager verklaart met de ondertekening van deze aanvraag:
dat deze geen aanspraak kan maken op een vergoeding voor gestegen energielasten op basis van een andere subsidieregeling opgesteld door de Provincie, het Rijk dan wel de Europese Unie;
dat deze voornemens is energiebesparende maatregelen in 2023 te nemen.
dat alle informatie in deze aanvraag naar waarheid is ingevuld.
Datum
: ........................................................................................................................
Handtekening
: