-- Bijlage 1 Transformatieplan regio NMLO V3.1

Inwoners (moeten) zoeken in het huidige systeem te vaak naar oplossingen voor hun problemen buiten zichzelf, in de Zvw, Wmo, Wlz, door de gemeente of andere instanties. - Versnippering van verantwoordelijkheden: verschillende domeinen, financieringsstromen en uitvoeringsorganisaties bemoeilijken integrale samenwerking. - Ongelijkheid tussen gebieden en inwoners: grote verschillen in gezondheid, bestaanszekerheid en leefomgeving vragen om maatwerk en differentiatie per stad, regio, gemeente, dorp of wijk. - Weerstand tegen verandering: transitie vraagt om anders denken én doen bij professionals, inwoners en bestuurders; dat kost tijd, ruimte en volharding en doorzettingsvermogen. - Gebrek aan passende financiering en sturingsinstrumenten: structurele financiering voor preventie, samenwerking en brede maatschappelijke doelen ontbreekt vaak nog.

Urgentie De regio Noord- en Midden-Limburg staat voor een structurele toename van complexe zorg- en ondersteuningsvragen, veroorzaakt door dubbele vergrijzing, groeiende mentale problematiek en sociale ongelijkheid. Tegelijkertijd nemen personeelstekorten toe en daalt het mantelzorgpotentieel. Dit zet de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg zwaar onder druk.

Beoogde effecten - Verbeterde gezondheid & welzijn van inwoners met een betere samenhang tussen sociaal en medisch domein. - Toename van eigen regie, sociale weerbaarheid en sociale cohesie van inwoners door het stimuleren van zelfredzaamheid en samenredzaamheid, waar nodig met toegankelijke ondersteuning. - Vroegtijdige signalering en preventie van zwaardere problematiek en efficiënter gebruik van schaarse (zorg- en welzijn) capaciteit wat leidt tot beheersbare zorgkosten op de lange termijn. - Uit de pilots destilleren we inzichten, best practices: wat werkt waar wel, wat niet en waarom?

IST Situatie

Uit het regiobeeld Noord- en Midden-Limburg blijkt dat de volksgezondheid onder druk staat en de knelpunten op het sociaal domein omvangrijk zijn; toenemende (sociale) eenzaamheid, bestaansonzekerheid, overgewicht en afnemende ervaren gezondheid. Door lagere sociale cohesie en minder beschikbare mantelzorgers worden oplossingen gezocht in het systeem; de verzorgingsstaat. Gevolg is dat de zorgvraag stijgt en de druk op Wmo, Wlz en Zvw toeneemt. De samenwerking tussen het sociaal en medisch domein groeit, maar is nog versnipperd en vaak Bedrijfsvertrouwelijk (BBN1) persoonsafhankelijk.

Gebiedsgericht werken is noodzakelijk om bovenstaande trends te keren. Door ondersteuning en preventie dichtbij inwoners te organiseren, met inzet van lokale netwerken en integrale samenwerking over domeinen heen, versterken we eigen regie, voorkomen we zwaardere zorg en benutten we schaarse professionals doelmatiger. Alleen zo blijft de zorg in de regio toekomstbestendig.

SOLL situatie (effect fte vanuit project t/m 2028: 4,4 fte) Gebiedsgericht werken heeft als doel het verhogen van zelfen samenredzaamheid. Dit doen we door de inzet en verbreding van bewezen methoden zodat inwoners zich gezonder voelen, met steun van hun omgeving. Hierdoor zijn ze minder eenzaam, vitaler en ervaren een hogere kwaliteit van leven. Als hulp, ondersteuning of zorg nodig is, ervaren inwoners meer nabijheid en samenhang: ze kunnen terecht bij het Schakelpunt (zie p 57). Hier vinden inwoners steun, hulp en doorverwijzing en worden zorgvragen gescheiden van andere vragen. We oorkomen onnodige en dubbele inzet van zorg waarmee druk op Wmo, Wlz en Zvw 54 verkleinen en tijdswinst realiseren (zie de SROI GW).

Maatschappelijke business case - SROI-analyse Pijler 1 SROI quickscan voor 1 initiatief: “Gebiedsgericht werken”

Voor het initiatief Gebiedsgericht werken heeft de in februari 2025 bijgewerkte SROI quickscan laten zien dat er per geïnvesteerde €1,- een maatschappelijke waarde van ca. €2,80 opbrengst te verwachten is in de periode van ca. 5 jaar. Vanuit de Vanuit de beoordelingscriteria (t.a.v. zorggebruik en personele effecten) is de factor “minder kosten ZVW” en factor “tijdwinst” uitgelicht voor de periode 2026-2028. Minder kosten ZVW 2026-2028 is ca. €7,2 mln. en tijdwinst ca. 6.900 uur.

Nb. De inbreng zorgverzekeraars is voor het grootste deel transformatiegeld. 55

Maatschappelijke business case - SROI-analyse Detaillering Pijler 1 SROI quickscan “Gebiedsgericht werken”

De SROI-analyse is uitgevoerd over een periode van 5 jaar 2025 t/m 2029. V.a. 2029 is er tevens een jaarlijkse vermindering zorggebruik in de ZVW te verwachten van ca. €5 mln.

56

Mijlpalen project “Gebiedsgericht werken”

1. Gezond vooruit

In het bijgevoegde overzicht zijn de belangrijkste mijlpalen richting de SOLL situatie weergegeven met betrekking tot het project “Gebiedsgericht werken”

Bedrijfsvertrouwelijk (BBN1)

1. Gezond vooruit

Roadmap project “Gebiedsgericht werken”

GO

Bedrijfsvertrouwelijk (BBN1)

Veranderimpact “Gezond vooruit” op projectniveau Gebiedsgericht werken

1. Gezond vooruit

Onderdeel

Veranderimpact perspectief: Betrokken zorgaanbieders en overige ketenpartners

Personeel

In de transitie naar gebiedsgericht werken zullen professionals en vrijwilligers intensiever samenwerken over de grenzen van disciplines, domeinen en organisaties heen. Dit vraagt om een cultuur van open communicatie, het hanteren van gedeelde werkwijzen en methodieken en het faciliteren van toegankelijke (digitale) samenwerkingsvormen. Essentieel is demedicaliseren door de integrale decentrale coördinatie van zorg, welzijn en dienstverlening, vanuit een gedeelde visie op wat de inwoner nodig heeft. De veranderende context brengt tevens een herijking van rollen en verantwoordelijkheden van professionals met zich mee. Een dergelijke verandering kost tijd. Daarom willen we naast de lopende initiatieven, starten met 6 pilots om te leren wat wel en niet werkt en wat hieraan ten grondslag ligt, zodat we successen kunnen creëren voor verdere toepassing binnen de gehele regio Limburg-Noord. Hiertoe moet er structureel voorzien worden in tijd, ondersteuning en middelen om teams en organisaties in staat te stellen zich duurzaam aan te passen. Hierbij hoort ook het maken van duidelijke keuzes over waar wel en (nog) niet (gebiedsgericht) gewerkt wordt. Gedrag en cultuur hebben een sterke invloed op de zorgvraag.

Door in te zetten op preventie en het bevorderen van een gezonde leefstijl in een faciliterende leefomgeving willen we de ervaren gezondheid en het sociaal welbevinden verbeteren. Hierbij rekening houdend met achterliggende oorzaken van verschillen in ervaren gezondheid (bijvoorbeeld armoede, werk, en inkomen). Hiermee willen we bereiken dat inwoners regie nemen over de eigen gezondheid, bewust bezig zijn met vitaliteit en die zich rekenschap nemen van hun eigen leeftstijlkeuzes. Dit moet leiden tot minder (oneigenlijke) zorgvraag en daarmee tot minder druk op de zorg. Om dit te bereiken, zetten we in een op een mentaliteits- en cultuurverandering bij zowel inwoners als zorgprofessionals. Dit vergt een cultuuromslag voor iedereen maar is nodig als we onze beweging met succes willen uitvoeren en onnodige zorgvraag willen terugdringen. Daarnaast kunnen we door vroegtijdige signalering van problematiek en de inzet op (collectieve) preventieve interventies zwaardere, duurdere vormen van zorg en crisisinterventie worden voorkomen of uitgesteld. Ook dit leidt op de lange termijn tot lagere zorgkosten, minder verkeerde beddenproblematiek in ziekenhuizen, minder druk op de huisartsenzorg, de GGZ en de VVT.

Voor de uitvoering is stevige digitale ondersteuning noodzakelijk, hoewel dit nu nog niet geheel te overzien is; deels gaat blijken uit waar behoefte aan is tijdens de lokale pilots. Het bevorderen van gezondheid en sociaal welbevinden vraagt om data gedreven sturing, waarbij gegevens uit zorg, welzijn en het sociaal domein op een veilige en privacy bestendige manier worden gekoppeld. Daarnaast is digitale monitoring nodig om effecten van interventies zichtbaar te maken en inwoners te ondersteunen in hun zelfregie. We faciliteren eventuele digitale ondersteuning bij het versterken van de sociale basis, door het verbinden van bewoners en initiatieven in de wijk. Voorwaarde is dat alle IT-ondersteuning goed moet aansluiten op de bredere regionale digitale infrastructuur binnen het IZA.

Financieel

IT

Bedrijfsvertrouwelijk (BBN1)

59

Positieve effecten project Gebiedsgericht werken

1. Gezond vooruit

Voordeel van effecten vanuit het project Gebiedsgericht werken biedt aanzienlijke voordelen voor verschillende sectoren maar de kosten en baten zijn niet gelijkmatig verdeeld over de belanghebbenden. Uit de SROI blijkt duidelijk dat de economische opbrengst hoger is dan de economische inbreng, over een periode van 5 jaar. De zorgverzekeraars hebben de grootste economische opbrengst: minderkosten Zvw. Ook het zorgkantoor heeft grote economische opbrengsten: minderkosten Wlz. Gemeenten hebben enerzijds opbrengsten (lagere kosten Wmo) maar zullen op termijn het merendeel van de kosten moeten dragen voor het gebiedsgericht werken. Maar gemeenten hebben ook niet-financiële opbrengsten, zoals een sterkere gemeenschap, meer betrokken inwoners die zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun leefstijl en leefomgeving. Thema’s waar gemeenten nu ook al mee bezig zijn. Ziekenhuizen hebben minder verkeerde bed problematiek, waardoor beschikbare capaciteit ingezet kan worden op de juiste plek. Op langere termijn kan vroegsignalering een dempend effect hebben op zwaardere zorgvragen. De VVT-instellingen kunnen meer persoonsgerichte zorg bieden door nauwe samenwerking met andere wijkpartners en/of afspraken te maken over wie waar werkt. Door de focus op preventie en zelfredzaamheid neemt de behoefte aan zorg af.

Huisartsenpraktijken gaan beter samenwerken met andere zorgverleners, welzijnsorganisaties en inwoners, wat leidt tot een meer sociaal welbevinden. Door de zelfredzaamheid & samenredzaamheid te verhogen en van hulpvragen niet meteen zorgvragen te maken, ontlasten we huisartsen. Door meer juiste zorg op de juiste plek kan het aantal HAP- en huisartsbezoeken afnemen. Een betere samenwerking tussen huisartsen en wijkteams kan leiden tot minder medicalisering/zorgkosten en meer oplossingen voor inwoners vanuit het perspectief van welzijn, bijvoorbeeld Welzijn op recept en Versterking eerste lijn! Door samenwerking met zorgverleners en andere partners dragen welzijnsorganisaties bij aan vitalere en veerkrachtige gemeenschappen in de wijk en door de inzet van wijkteams worden ze effectiever ingezet waardoor de druk op de (s)GGZ verminderen. Deze laagdrempelige en zichtbare ondersteuning maakt het makkelijker voor inwoners om hulp te zoeken en te ontvangen. Ook de GGD/ JGZ kan hiervan profiteren! Samenwerking over alle domeinen leidt tot snellere signalering, beter passende oplossingen en voorkomt (dubbele) inzet van zorg. Maar het zijn de inwoners die de meeste positieve effecten gaan ervaren. Inwoners worden gestimuleerd om zelfstandiger te worden, wat hun kwaliteit van leven verbetert.

Een zorgzame buurt focust op zorgzaam samenleven, op participatie en inclusie; omkijken naar elkaar. Dit vergroot de sociale weerbaarheid en sociale cohesie, vermindert eenzaamheid en verhoogt daarmee vitaliteit, het sociaal welbevinden en eigen regie en verantwoordelijkheid. En als dan toch meer nodig is, hebben inwoners door de nabijheid en zichtbaarheid van wijkgerichte zorg en ondersteuning sneller toegang tot de juiste hulp die ze nodig hebben, want hulpvragen zijn niet altijd zorgvragen!

Bedrijfsvertrouwelijk (BBN1)

60

Waar de werelden van inwoners en zorgaanbieders elkaar raken

1. Gezond vooruit

Overlap pijler 1 en pijler 3, visueel weergegeven

Doel: zelfredzaamheid en samenredzaamheid door optimalisatie van de weg naar (zelf-) hulp in de wijk, welzijn en zorg

Medisch domein

Pijler 3 Vertrekpunt: de zorg

Pijler 1 Inwonerwereld

Vertrekpunt: de inwoner

Sociaal domein

Pijler 3 Zorg-wereld

Pijler 1

Doel: optimalisatie zorgketen en patiënten verwijzen naar zorg en/of welzijn en (zelf)hulp in de wijk

Verbindingspunt met schakelfunctie

Bedrijfsvertrouwelijk (BBN1)

61

Waar de werelden van inwoners en zorgaanbieders elkaar raken

1. Gezond vooruit

Overlap pijler 1 en pijler 3, toelichting Er bestaat geen blauwdruk voor gebiedsgericht werken; de sociale structuur, voorzieningen, behoeften en betrokkenheid verschillen per gebied. Wat in het ene gebied werkt, werkt niet altijd in een ander gebied. Gebiedsgericht werken gaat over verbinding. Verbinding tussen inwoners onderling, tussen inwoners en professionals en tussen (zorg-) professionals onderling. De beweging moet vanuit de inwoners komen, niet vanuit de (zorg-)professional. Dit plan heeft de focus vanuit de inwoner en zal daarom bijna altijd maatwerk moeten zijn, ondanks dat de aanpak soms wel generiek kan zijn. Pijler 1 kan daarom ook niet los gezien worden van andere pijlers, bijvoorbeeld van pijler 3; Langer en beter thuis vooruit. Beide pijlers beogen de zorgvraag te dempen, pijler 1 vanuit het perspectief van de inwoner, pijler 3 vanuit het perspectief van de zorgaanbieder. Vanuit pijler 1 willen we dit realiseren met een gebiedsgerichte aanpak, een verbindingspunt in de directe omgeving van de inwoner, bijvoorbeeld door een wijksteunpunt, burgerij, multifunctioneel centrum of buurthuis. Dit verbindingspunt heeft een schakelfunctie; iemand die goed op de hoogte is van de mogelijkheden en de ‘weg wijst’, doorverwijst naar hulp in de buurt, gemeente, welzijnswerk of zorgaanbieder.

Versterking EersteLijn (VEL) is een project dat buiten de IZA valt, maar in de governance van pijler 3 zit opgenomen. VEL werkt ook vanuit de zorg-wereld, gebiedsgericht werken vanuit de inwoner-wereld. We willen het schakelpunt tussen de beide pijlers vormgeven om de samenwerking tussen beide werelden te optimaliseren en een integrale aanpak te stimuleren. In de aansturing is een met een integrale aanpak binnen de gehele regio Noord- en Midden-Limburg van alle initiatieven/pijlers essentieel. Zo kunnen we sub-optimalisatie voorkomen, effectiviteit maximaliseren en beschikbare middelen doelmatig inzetten. We willen daarom de inzet van alle lopende en nieuwe initiatieven, alsmede de nieuwe pilots afstemmen met pijler 3 én met Midden-Limburg West.

Bedrijfsvertrouwelijk (BBN1)

62

Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn 63

Algemene beschrijving pijler “Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn” 2

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn ambitie “Verbeteren organisatie van zorg, van reactief op het individu naar proactief populatiegerichte coördinatie ”

Overgang naar regionale coördinatie zorg. Een mogelijke oplossingsrichting hiervoor is de oprichting van een (virtuele) regionale hub. Dit biedt de mogelijkheid om uniform, populatiegericht en proactief te sturen op digitale zorg en welzijns processen. Zo streven we naar verbeterde toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg, terwijl we tegelijkertijd zorgprofessionals ontlasten. Veranderbewegingen

1) 2) 3)

Sturing geven aan regionale digitale zorg: inrichten van en sturen op regionale (passende) hybride zorg en welzijnprocessen (logistiek & digitalisering) voor populaties over de grenzen van individuele organisaties en domeinen heen Stimuleren eigen regie inwoners: inrichten van digitale regionale processen die eigen regie stimuleren Digitaal faciliteren (zorg)professionals: verbeteren van regionale digitale communicatie en informatie uitwisseling tussen professionals Dit vermindert de administratieve lasten en verlaagt de werkdruk Projecten 2.1

Regionaal ICM Jolijn Lenssen ontwerp AZL, ADE, ViGo, VC, PRO, DZG, COH

2.2

Ziekenhuisverplaatste Zorg

2.3

Regio Digitale Gezondheids voorziening Nicole Rommens

Marijke de Krijger Initiatie DZG, PRO, LZR, VC

Initiatie COH, DZG, PRO LZR,VC,MED

Betrokken partijen ten behoeve van het realiseren van de projecten Namens inwoners

Zorgorganisaties

Pijler 2 – Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn Projecten over de periode 2026 - 2028

Regionale digitale gezondheidsvoorziening (Voorheen Regionaal digitaal monitoringscentrum)

Regionaal Integraal capaciteitsmanagement

Schatting investering (26-28)

Beoogd effect zorggebruik ZVW (25-28)

Beoogd effect zorgpersoneel (25-28)

Impact burgers & mantelzorgers (25-28) > 12.000

SROI

€ 7,7 mln.

Ca. € 14,6 mln.

Ca. 163.000 uur

SROI

€ 1,5 mln.

Ca. € 4,7 mln.

Ca. 18.000 uur

Ziekenhuisverplaatste zorg

€ 1,6 mln.

Prog. man, ondersteuning, com., monitoring

€ 0,35 mln.

TOTAAL

€ 11,2 mln Bijdrage aan Quadruple aim (let op geen KPI’s)

Toelichting Quadruple aim 3-5 jaars periode

Gezondheidswinst

Gezondheidswinst: Patiënten zijn in staat zichzelf te redden met zo min mogelijk professionele ondersteuning wat bijdraagt aan

Ervaren kwaliteit van zorg

Ervaren kwaliteit van zorg: Verbeteren van zelfregie en eendudige en toegankeheid van zorg. De patiënt krijgt sneller toegang tot de juiste zorg.

verbeterde zelfregie. Binnen de pijler wordt door middel van proactief zorg verlenen en voorkomen van niet noodzakelijke zorg gezondheidswinst behaald.

Verlagen zorgkosten: Besparing op kosten Zvw eerstelijn, wijkverpleging en ziekenhuiszorg. Dit komt achtereenvolgens door besparing van

Verlagen zorgkosten Verbeteren doelmatigheid Ontzorgen zorgprofessional

consultkosten huisarts, uren wijkverpleging, minder SEH bezoek, minder spoed- en heropnames, ligduurverkorting en meer juiste zorg op de juiste plek. Tevens is de aanname dat (zwaardere) Wlz indicatie kan worden uitgesteld, dit doordat er langere tijd thuis gewoond kan worden.

Verbeteren doelmatigheid: Meer directe tijd voor patiënt/cliënt door minder administratie en verstoringen. Verbeterde ketensamenwerking dus efficiënter en snellere inzet juiste zorg. Efficiënter inzetten digitale zorg door schaalvergroting en samen leren.

Ontzorgen zorgprofessional: (Zorg)professionals zullen tijdswinst ervaren door dat er efficiënter kan worden samengewerkt en door de afname in administratieve lasten. Er zullen minder ‘verstoringen’ optreden tijdens de primaire werkzaamheden. Ook is het aannemelijk dat er hierdoor een toename is van werkplezier bij professionals. Dit o.a. door vermindering van werkdruk en meer regie.

65

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

KPI’s pijlerniveau “Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn” Ambitie 3-5 jaar

KPI & Inzet middelen

03-2026

Het doel is om de zorg integraler en meer transmuraal te organiseren wanneer we digitale middelen inzetten om zo regionaal in te spelen op de zorgvraag van de inwoners. Dit doen we vanuit drie gefaseerde ambitieniveaus: 1. Bestaande initiatieven van regionale digitale zorg- en welzijnsorganisaties bundelen en versterken. 2. Te fungeren als een regionale virtuele voorziening waar zorginformatie van digitale instrumenten kan worden verzameld, geanalyseerd en gedeeld. 3. Proactief, populatiegericht en regionaal in te spelen op de zorgvraag van de inwoners. Dit alles moet bijdragen aan: het dempen EN opvangen van de groeiende zorgvraag, met behoud van de ervaren kwaliteit van zorg en betaalbaarheid van zorg. Daarnaast moet het een grote bijdrage leveren aan het ontzorgen van zorgprofessionals door het verbeteren van de samenwerking in de keten, het efficiënter inzetten van digitale middelen en het verbeteren van de zelfregie van inwoners.

KPI: Resultaatindicator: Het realisatieplan van project regionale ICM, regionale digitale gezondheidsvoorziening en ziekenhuis verplaatste zorg zijn gereed

Gereed

06-2026

12-2026

06-2027

12-2027

06-2028

12-2028

KPI: Resultaatindicator: Vrijgespeelde tijd van zorgprofessionals, voornamelijk verpleegkundige uit ZKH, HA en VVT (obv de potentie berekening SROI) in uren.

5% SROI: 350 u

25% SROI: 3.000u

50%SROI: 9.000

KPI: Resultaatindicator: Het gemiddelde zorgverbruik (huisartsen, VVT, ziekenhuis) binnen de populatie, voornamelijk chronische doelgroepen, is afgenomen (op basis van potentie berekening SROI).

5% SROI: €30.000 -

25% SROI: €290.000

50% SROI: €760.000

KPI:Inspanningsindicator/procesindicato Aantal gerealiseerd zorgpaden met regionale digitale organisatie van zorg waarbij er patiënten gebruik maken van het zorgpad.

1 (livegang) (minimaal 50-100 geïncludeerd e patiënten per zorgpad)

3 (minimaal 50-100 geïncludeerd e patiënten per zorgpad)

5 (minimaal 50-100 geïncludeerd e patiënten per zorgpad)

Roadmap pijlerniveau “Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Project 2.1:“Regionale Integraal Capaciteitsmanagement’’

68

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Project A4 Regionale Integraal Capaciteitsmanagement Doelstelling Regionaal Integraal Capaciteitsmanagement

Uitdaging/probleemstelling

De grootste uitdaging in de regio op het gebied van ICM lijkt op dit moment het beperkte inzicht in de patiëntenstromen te zijn, waarbij ook de belangrijkste oorzaken (triggers of events) van die stromen nog niet scherp zijn.

Het doel is niet te transformeren, maar vanuit breed perspectief de benodigde en/of beschikbare capaciteiten te optimaliseren. ICM doet dit door het creëren van inzicht om over de grenzen van organisaties heen te kunnen voorspellen en te blijven sturen. Regionaal ICM heeft geen operationeel, maar een tactisch en strategisch doel. Daarmee heeft het een adviserende en geen uitvoerende taak.

Door middel van ICM willen we zicht krijgen op de precieze patiëntenstromen (kwalitatief en kwantitatief) en willen we weten welke factoren invloed hebben op die stromen. Uiteindelijk willen we ook kunnen sturen op die patiëntenstromen om de matching tussen vraag en aanbod goed te organiseren en te voorspellen.

Urgentie

Het matchen van de stijgende zorgvraag met een dalend aanbod aan capaciteit (mensen en middelen) vraagt veel van iedere individuele zorginstelling. Om de beschikbare steeds schaarser wordende capaciteit zo goed mogelijk te matchen met de stijgende is een intensievere samenwerking nodig om het gat tussen vraag en aanbod zo klein mogelijk te houden.

Beoogde effecten Inzicht krijgen in de patiëntenstromen, inclusief variabelen van invloed. Op termijn wordt een capaciteitsmodel regiobreed structureel ingevoerd. Zo wordt het mogelijk om sturing te geven aan de patiëntenstromen en regiobrede inzichten te delen. Het wordt mogelijk om voorspellingen te doen en verschillende alternatieve scenario’s te analyseren en door te rekenen.

IST situatie 2025

SOLL situatie (effect fte vanuit project t/m 2028: 11,3 fte)

●

●

● ●

Beperkt inzicht in regionale patiëntenstromen en beïnvloedende factoren. Zorginstellingen werken vooral op eigen data; weinig gedeeld overzicht. Geen regionaal capaciteitsmodel of structurele samenwerking op tactisch niveau.

●

●

●

Inzicht in minimaal 80% van de belangrijkste patiëntenstromen tussen eerste, tweede en derdelijnszorg. Regionaal wordt structureel en transparant data gedeeld en geanalyseerd ten behoeve van regionaal ICM. Minimaal 3 scenario’s per jaar worden doorgerekend om voorbereid te zijn op veranderingen in zorgvraag of beschikbaarheid. Governance is ingericht; datadeling en samenwerking geborgd.

Maatschappelijke business case - SROI-analyses voor 5 pijlers Detaillering Pijler 2 SROI quickscan “Regio Integraal Capaciteitsmanagement”

De SROI-analyse is uitgevoerd over een periode van 5 jaar 2024 tm 2028. V.a. 2029 is er tevens een jaarlijkse vermindering zorggebruik in de ZVW te verwachten van ca. €1,8 mln.

70

Maatschappelijke business case - SROI-analyses voor 5 pijlers Pijler 2 SROI quickscan voor 1 initiatief: “Regionaal Integraal Capaciteitsmanagement”

Voor het initiatief Regionaal Integraal Capaciteitsmanagement heeft een SROI quickscan laten zien dat er per geïnvesteerde €1,- een maatschappelijke waarde van ca. €3,00 opbrengst te verwachten is in de periode van ca. 5 jaar. Vanuit de beoordelingscriteria (t.a.v. zorggebruik en personele effecten) is de factor “minder kosten ZVW” en factor “tijdwinst” uitgelicht voor de periode 2026-2028. Minder kosten ZVW 2026-2028 is ca. € 6,5 mln. en tijdwinst rond ca. 25.600 uur.

Nb. De inbreng zorgverzekeraars = transformatiegeld. 71

Mijlpalen “Regionale Integraal Capaciteitsmanagement”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

In het bijgevoegde overzicht zijn de belangrijkste mijlpalen richting de SOLL situatie weergegeven met betrekking tot het project “Regionale Integraal Capaciteitsmanagement”

ICM ICM ICM

Inzicht in aanbod Organiseren aanbod Organiseren aanbod

ICM

Ontwikkelen capaciteitsmodel Ontwikkelen capaciteitsmodel Ontwikkelen capaciteitsmodel Ontwikkelen capaciteitsmodel Ontwikkelen capaciteitsmodel

ICM ICM ICM ICM

Q1 2025: eerste use case (ELV) is in kaart gebracht om patiëntenstromen in kaart te brengen Q3 2025: tweede use case (GRZ) is in kaart gebracht om patiëntenstromen in kaart te brengen Q3 2025: Huidige situatie en gewenste toekomstige situatie regionaal capaciteitsmanagement is in kaart gebracht en afgestemd met stakeholders. Q4 2025: regionale afspraken rondom capaciteitsmanagement is ontwikkeld en wordt regionaal geïmplementeerd. Overlegstructuur is opgesteld. Q4 2025: nieuwe use cases worden a.d.h.v. de knelpunten en behoeften van de regio opgepakt. Q2: 2026: capaciteit module wordt gebruikt voor analyse en proactief voorspellen van eerste use case. De samenwerking wordt geëvalueerd en verbeterd waar nodig. Q4: 2026: regionaal capaciteitsmanagement (organisatie van zorg) is met behulp van capaciteitsmodule ingebed in werkprocessen regio. 2027/2028: Doorontwikkeling model

Roadmap “Regionale Integraal Capaciteitsmanagement”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Positieve effecten betrokkenen project Regionale Integraal Capaciteitsmanagement

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Voordeel van effecten vanuit het project Algemeen ICM richt zich op het inzichtelijk maken van de patiëntenstromen en het sturen hierop. Hiermee raakt het de zorgorganisaties en vervolgens ook de cliënt en zijn/haar netwerk. De effecten op het sociaal domein en gemeenten hebben hierdoor niet de focus. Zorgorganisaties Wanneer de vraag (behoefte aan bedden) van (o.a.) de huisartsen inzichtelijk is, kunnen de zorgorganisaties de beschikbare capaciteit hierop afstemmen. Daargelaten dat er altijd een bed zal zijn, kan in ieder geval in de regio het juiste gesprek gevoerd worden doordat we inzicht hebben in de behoefte. Door meer gebruik te maken van de data en deze regionaal beschikbaar te stellen, kunnen mogelijke benodigde verbeteringen in beeld worden gebracht. Inwoners Inwoners zullen door Regionaal ICM een hogere kwaliteit van leven ervaren door: eerder de juiste zorg op de juiste plek, minder stress, kortere wachttijden, betere coördinatie van in- door- en uitstroom, minder onnodige zorg. Mantelzorgers zullen minder (over)belasting ervaren: zij zullen minder tijd kwijt met het regelen van zorg, hebben sneller toegang tot de juiste zorg, worden minder doorverwezen en zullen minder vaak hun verhaal hoeven te vertellen.

74

Project 2.2: Werktitel: Regionale digitale gezondheidsvoorziening Voorheen: Regio Digitaal Monitoringscentrum

75

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Project A4 Regionale digitale gezondheidsvoorziening Doelstelling RDG

Uitdaging/probleemstelling

Het doel is om de zorg integraler en meer transmuraal te organiseren wanneer we digitale middelen inzetten om zo regionaal in te spelen op de zorgvraag van de inwoners. Een project waar we kennis bundelen, nieuwe initiatieven & zorgpaden ontwikkelen en gezamenlijk kijken naar de toekomst van regionale digitale zorg. Dit doen we vanuit drie ambitieniveaus: 1. Bestaande initiatieven van regionale digitale zorg- en welzijnsorganisaties bundelen en versterken door één gezamenlijke aanpak te hebben binnen de MSZ, VVT en huisartsen. Daarbij worden regionale digitale zorgpaden uitgewerkt en ingericht. Het resultaat: geoptimaliseerde regionale digitale zorg voor chronische doelgroepen. 2. Een regionale virtuele voorziening te ontwerpen & realiseren waar zorginformatie van digitale instrumenten kan worden verzameld, geanalyseerd en gedeeld. 3. Proactief, populatiegericht en regionaal in te spelen op de zorgvraag van de inwoners dit doen we door te experimenteren binnen de regionale digitale zorgpaden.

- Digitale zorg is versnipperd georganiseerd vanuit elke zorgorganisatie. Er is te weinig samenhang tussen orgs. - De inwoner kan een verscheidenheid aan digitale zorg ontvangen en heeft meerdere ingangen. - Techniek en proces zijn vaak nog niet op afgestemd op regionale zorg. - Onnodige doorverwijzingen en inefficiënt gebruik van zorgcapaciteit (voor patiënt & zorgverlener). - Binnen eigen organisatie is te weinig schaal te vinden rondom het monitoren van digitale zorg.

Urgentie Het dempen en opvangen van de groeien zorggebruik, met behoud van de ervaren kwaliteit van zorg en betaalbaarheid van zorg is noodzakelijk voor de regio NML-O met dit initiatief. Daarnaast moet het een grote bijdrage leveren aan het ontzorgen van zorgprofessionals door het verbeteren van de samenwerking in de keten, het efficiënter inzetten van digitale middelen en het verbeteren van de zelfregie van inwoners.

Beoogde effecten

Uitgangspunten

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

- Waar mogelijk worden landelijke lessen en bestaande uitwerkingen benut. - De initiële scope richt zich op organisaties binnen NMLO, met de mogelijkheid om in de toekomst uit te breiden of aan te sluiten bij andere bestaande (landelijke) initiatieven of infrastructuur. Vanuit VVT is er al een aansluiting met Altide. - Focus ligt op chronische zorg met een digitaal component. En daar waar integrale aanpak meerwaarde heeft.

Minder administratie & verstoringen Verbeterde samenwerking in de keten Verbeterde zelfregie Eenduidige & toegankelijkheid zorg Afname verzuim Efficiënter inzetten digitale zorg Voorkomen van fysieke zorg

IST situatie

SOLL situatie (effect fte vanuit project t/m 2028: 102 fte

1) Digitale zorg in de regio is versnipperd. 2) Twee zkh in NML-O hebben enkele zorgpaden gedigitaliseerd (en binnen VieCuri ook gecentraliseerd). 3) Voor HA-zorg heeft Meditta momenteel nog andere (digitale) toepassingen bij de HA-praktijk dan Cohesie. 4) Binnen VVT-sector wordt er naast eigen digitalisering ook gewerkt met Altide.

Eind 2027 zijn er regionaal 5 digitale zorgpaden geïmplementeerd. In deze zorgpaden wordt er digitale zorg ingezet en zijn er afspraken hoe er samen wordt gewerkt met alle ketenpartners. Het projectresultaat is dan een eenduidig populatiegericht, pro-actieve virtuele voorziening, waar zorgorganisaties gebruik van (kunnen) maken. Begin 2029 verwachten we een gebruik / inclusie van ca. 28.500 cliënten/inwoners/patienten (SROI).

Transitiestrategie project “Regionale digitale gezondheidsvoorziening”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Ambitieniveau 4 Ambitieniveau 3 Ambitieniveau 2 Ambitieniveau 1

Proactief, populatiegericht en regionaal inspelen

Regionale Virtuele Voorziening Experimenteren

Bestaande initiatieven bundelen & versterken MSZ

Ziekenhuisverplaatste zorg etc.

Live voor use case

Regionale digitale zorgpaden opstellen & inrichten *

Hartfalen Diabetes

CVRM

* Mogelijke doelgroepen

Zorgcoördinatie Acute zorg

Ontwikkeling

Huisartsen

Wondzorg

Integraal Capaciteitsmanagement

Ontwerp

VVT

COPD

Vervlechten met andere regionale initiatieven

Kwetsbare ouderen

Boezemfibrilleren

Pt met digitale hulpmiddelen naar huis

Toekomstige regionale digitale zorgpaden Kwetsbare ouderen zonder zorg (sociaal domein) Mentale kwetsbare

Generieke basis programma 5 77

Transitiescenario “Regionale digitale gezondheidsvoorziening”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

In het geschetste transitiescenario is de verwachting dat v.a. 2029 ca. 28.500 inwoners gebruik maken van de Regio Digitale Gezondheidsvoorziening die regio Noord- en Midden-Limburg heeft opgezet. Dit is ca. 30% van de inwoners met één of meerdere chronische aandoeningen in de regio Noord- en Midden-Limburg.

BRON: SROI analyse 240621

78

Beoogde impact (1/2)

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Pijler 2 SROI quickscan voor 1 initiatief: “Regio Digitale Gezondheidsvoorziening” Voor het initiatief Regionale Digitale Gezondheidsvoorziening heeft een SROI quickscan laten zien dat er per geïnvesteerde €1,een maatschappelijke waarde van ca. €3,30 opbrengst te verwachten is in de periode van ca. 5 jaar. Vanuit de beoordelingscriteria (t.a.v. zorggebruik en personele effecten) is de factor “minder kosten ZVW” en factor “tijdwinst” uitgelicht voor de periode 2024-2027. Minder kosten ZVW 2024-2027 is ca. €14,6 mln. en tijdwinst rond ca. 163.000 uur.

Nb. De inbreng zorgverzekeraars = transformatiegeld. 79

Beoogde impact (2/2)

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Detaillering Pijler 2 SROI quickscan “Regio Digitale Gezondheidsvoorziening” Let op: De SROI-analyse is uitgevoerd over een periode van 5 jaar tm 2028. Echter, de periode van de effecten op zorggebruik en personele effecten zijn meegenomen tbv beoordeling van het transformatieplan tm 2027 (gelijk aan de 3-jarige investeringen). V.a. 2028 is er tevens een jaarlijkse vermindering zorggebruik in de ZVW te verwachten van ca. €9.7 mln. Belangrijk op te merken dat met deze vermindering ZVW ook nog een mogelijke besparing op de WMO maatwerkvoorzieningen kan ontstaan door een vergrote zelfredzaamheid.

Het effect op de tijdwinst in uren (zie boven) wordt in verhouding ingeschat op ca. 25% verpleegkundigen vanuit het ziekenhuis en ca. 75% wijkverpleging. 80

Mijlpalen project “Regionale digitale gezondheidsvoorziening”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Voor het project Regionale Digitale Gezondheidsvoorziening zijn er 5 grote inhoudelijke mijlpalen die bepalend zijn voor het kunnen behalen van het beoogde effect, zoals opgenomen in de eerdere slides. Het gaat daarbij ook om vijf digitale transmurale zorgpaden die een gezamenlijke inclusie gaan organiseren v.a. 2029 van ca. 28.500 inwoners.

81

Roadmap project “Regionaal digitale gezondheidsvoorziening”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Onderstaande visuele overzicht is de vertaling van de mijlpalen naar concrete op te leveren deliverables voor de komende 3 jaar.

82

Project 2.3:“Ziekenhuisverplaatste zorg met digitalisering”

83

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Project A4 Ziekenhuisverplaatste zorg met digitalisering Doelstelling Ziekenhuisverplaatste zorg

Uitdaging/probleemstelling

Het doel van dit project is om ziekenhuisverplaatste zorg in de regio NMLO op dezelfde eenduidige wijze te organiseren en te implementeren binnen de huidige zorg -en financieringsstructuur. Daarbij wordt gekeken naar de praktische uitvoering, de kosten-batenanalyse, duurzame financiering en de tevredenheid van patiënten en zorgverleners. Uitgangspunten: • Zelf tenzij (al dan niet met behulp van e-health) en ondersteund door verpleegkundigen; • ZVZ wordt in de basis aangeboden, tenzij… ; • Er is altijd een weg terug (starten ziekenhuis en voortzetten dichtbij huis/thuis en viceversa); • Samen beslissen, maar wel met sturing richting de patiënt om zorg in de eigen setting te leveren (niet vrijblijvend).

• • •

Urgentie Dichtbij huis als het kan, verder weg als het moet en meer regie op gezondheid voor de patiënt. Eén van de uitgangspunten van passende zorg. ZVZ neemt steeds meer een prominentere plek in. ZVZ draagt bij aan een verbeterde toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg en verlagen van de zorgkosten terwijl we tegelijkertijd zorgprofessionals ontlasten. Het is wenselijk ZVZ in gezamenlijkheid in de regio verder uit te breiden, voortbordurend op de bestaande regionale best practices ZVZ. Hierbij aandacht hebbende voor financierings -en inhoudelijke inrichtingsprocessen.

Regio brede duurzame financieringsafspraak (die aanhaakt bij de reguliere inkoopsystematiek) Duidelijke regionale inrichtingsafspraken (uitvoerbaarheid/beleid) Digitale communicatie in de keten

Beoogde effecten • • • • • •

Het verbeteren van de kwaliteit van zorg; verhogen patiënttevredenheid, patiënt empowerment, geen reistijd, ontlasting mantelzorg Verbeteren gezondheid populatie; minder infecties, hospitaliseren en medicaliseren, patiënt heeft regie over eigen tijd Verlagen kosten per hoofd van de bevolking; bij toename behandelvolume dan goedkopere zorg, afschalen kosten overhead en gebouw, inzet kennis en expertise kosten omlaag Doelmatig inzetten schaarse zorgprofessionals; capaciteit vrij voor complexe zorg Samenwerking ziekenhuizen en thuiszorg. met als doel uitstroom patiënten te bevorderen Kennisoverdracht en stimulerende werking op naar huis brengen van andere vormen van zorg

IST situatie 2025 ●

● ●

●

Ziekenhuiszorg wordt vaak standaard geleverd in het ziekenhuis, ook wanneer verplaatsing mogelijk is. Geen structurele of eenduidige financieringsafspraken voor ZVZ. Digitale communicatiemiddelen tussen zorgverleners in de keten zijn beperkt of onvoldoende geïntegreerd. Patiënt heeft vaak beperkte keuzevrijheid of wordt onvoldoende gestimuleerd om voor ZVZ te kiezen.

SOLL situatie(effect fte vanuit project t/m 2028: 7,3 fte) ● ●

● ●

E-health-toepassingen worden standaard ingezet bij 70% van de ZVZ-trajecten. Minimaal 7 van de geschikte ziekenhuiszorgtrajecten wordt in aanmerking genomen voor verplaatsing naar de thuissituatie. De ziekenhuizen en VVT-aanbieders in de regio participeert actief in de samenwerking. Zorgkosten per hoofd van de bevolking zijn aantoonbaar verlaagd bij ZVZ-trajecten.

Roadmap en Mijlpalen project “ZVZ met digitalisering”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

In het bijgevoegde overzicht zijn de belangrijkste mijlpalen richting de SOLL situatie weergegeven met betrekking tot het project 'ZVZ met digitalisering”

ZVZ

Prioritering

Tijdslijn ZVZ trajecten gereed met welke trajecten op welke momenten de transitie Q1 2026 maken van ziekenhuis, naar huis, naar thuis zelf

ZVZ

Financiering

Regiobrede duurzame financieringsafspraken uitgewerkt

Q3 2026

ZVZ

Scholing

Zorgprofessionals in thuiszorg zijn geschoold en voeren eerste (oncologische) behandeling thuis uit.

Q4 2026

ZVZ

Implementatie

Start implementatie trajecten ZVZ

Q1 2027

ZVZ

ziekenhuiszorg trajecten Minimaal 7 van de geschikte ziekenhuiszorgtrajecten wordt in aanmerking genomen voor verplaatsing naar de thuissituatie.

Q4 2028

Roadmap, Veranderimpact, effecten project “ZVZ met digitalisering”

2. Regionale digitale organisatie van zorg en welzijn

Onderdeel

Veranderimpact perspectief: Betrokken zorgaanbieders en overige ketenpartners

Personeel

Verschuiving van zorg in ziekenhuis naar zelf tenzij of ondersteund door eHealth /verpleegkundige.

Financieel

Structurele financieringsafspraken in de keten. Afschaling medisch specialistische zorg, verschuiving naar thuis mogelijk ondersteund door verpleegkundige van de thuiszorg.

IT

t.z.t. digitale communicatie tussen de organisaties mbv eHealth.

Voordeel van effecten vanuit het project Inwoners en zorgorganisaties Voor inwoners heeft het een groot positief effect op verschillende onderdelen. Zorg dichtbij huis: Inwoners profiteren van zorg die dichter bij huis wordt geleverd, wat hen minder afhankelijk maakt van ziekenhuisbezoeken. Dit draagt bij aan hun gevoel van autonomie en welzijn. Voor veel mensen betekent zorg thuis of in de buurt dat ze in een vertrouwde omgeving kunnen herstellen. Dit verhoogt de levenskwaliteit en bevordert de genezing. Ziekenhuisverplaatste zorg kan goedkoper zijn voor de zorgsector en voor de inwoners zelf, doordat ze niet meer voor elke zorgvraag naar het ziekenhuis hoeven te reizen. Dit kan bovendien bijdragen aan het verminderen van zorgkosten op de lange termijn.

Langer en beter thuis vooruit 87

3. Langer en beter thuis vooruit

Algemene beschrijving pijler “Langer en beter thuis vooruit” Langer en beter thuis vooruit ambitie

3

“Van zorg en ondersteuning geleverd binnen de formele setting van zorgorganisaties naar passende zorg en ondersteuning dichtbij huis” Van zorg en ondersteuning geleverd binnen de formele setting van zorgorganisaties naar passende zorg en ondersteuning dichtbij huis waarbij we uitgaan van: zoveel mogelijk zelf, zoveel mogelijk digitaal, zoveel mogelijk thuis, teneinde de regionale toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg en ondersteuning te borgen. Zo stellen we inwoners (meer) in staat beter regie te voeren over het eigen leven en langer in de eigen vertrouwde omgeving te (blijven) wonen. Veranderbewegingen 1. 2.

3.

Voorkomen van zorggebruik door het vergroten van zelfbewustzijn, het bevorderen van zelfmanagement en behoeften vroegtijdig bespreekbaar te maken. Aanbieden van passende zorg en ondersteuning met betrokkenheid van de gemeenschap en oog voor de individuele situatie waarbij we uitgaan van: zelf als het kan (bijvoorbeeld door het (opnieuw) aanleren van vaardigheden en het gebruik van hulpmiddelen), digitaal als het kan en zoveel mogelijk in de eigen omgeving met hulp en ondersteuning van het netwerk. Het vernieuwen van de zorgketen door het continu optimaliseren van het in-, door- en uitstroomproces en het bieden van de juiste zorg en ondersteuning op de juiste plek vanuit: zoveel mogelijk zelf, zoveel mogelijk digitaal en zoveel mogelijk in de eigen omgeving met aandacht voor relatiebeheer tussen ketenpartners.

Projecten 3.2 Transmurale zorgbrug

3.3 Vervolg optimalisatie ELV-proces

I. Stoks Onderdeel van pijler 3 (levert een bijdrage aan Uitvoering doelstelling pijler) maar niet van het TFP

Als onderdeel vraagstuk op Voorbereiding kortdurend verblijf irt ZCC / ICM etc binnen pijler 2

VC, PRO, DZG

NTB

COH, MED, VC, LZR, PRO, DZG, VvG

3.6 Academie voor patiënt en mantelzorger

3.7 Proactieve Zorgplanning +

3.8 Reablement

3.9 Educatieprogramma professionals

J. Damen

J. Oosterheert

NTB

Uitvoering

Uitvoering

Voorbereiding

Voorbereiding

COH, MED, VC, LZR, PRO, DZG

COH, MED, VC, LZR, PRO, DZG

NTB

ALLEN

NTB

Betrokken partijen ten behoeve van het realiseren van de projecten Namens inwoners

Welzijn *Verdere betrokkenheid, volgt in later stadium

Gemeenten *Verdere betrokkenheid, volgt in later stadium

Zorgorganisaties

Overig Netwerken Palliatieve Zorg Noord- en Midden-Limburg

Pijler 3 – Langer en beter thuis vooruit Projecten over de periode 2026 - 2028

Schatting investering (25-28)

Beoogd effect zorggebruik ZVW (25-28)

Beoogd effect zorgpersoneel (25-28)

Impact burgers & mantelzorgers (25-28)

Academie voor patiënt en mantelzorger

SROI

€ 3,5 mln.

Ca. €6,5 mln.

Ca. 71.700 uur

> 3.000

Proactieve Zorgplanning +

SROI

€ 4,1 mln.

Ca. €26,5 mln.

Ca. 70.000 uur

> 40.000

Educatieprogramma professionals

€ 0,4 mln.

Prog. man, ondersteuning, com., monitoring

€ 0,58 mln.

TOTAAL

€ 8,5 mln.

Bijdrage aan Quadruple aim (let op geen KPI’s)

Toelichting Quadruple aim 3-5 jaars periode

Gezondheidswinst

Effectieve samenwerking en communicatie tussen zorgprofessionals en ketenpartners zorgen voor een naadloze zorgervaring voor de patiënt/cliënt. Dit verbetert de zorgcoördinatie en leidt tot betere gezondheidsresultaten. Bovendien wordt de zorg en ondersteuning beter afgestemd op de individuele behoeften, wat resulteert in verbeterde gezondheidsuitkomsten en hogere tevredenheid.

Ervaren kwaliteit van zorg

Het vergroten van zelfbewustzijn, het bevorderen van zelfmanagement en het vroegtijdig bespreken van wensen en behoeften dragen bij aan de ervaren kwaliteit van zorg. Door patiënten/cliënten actief te betrekken bij hun zorgproces en te ondersteunen bij het maken van geïnformeerde keuzes, kunnen we tevredenheid verhogen en hun welzijn en autonomie versterken. Daarnaast helpt een open dialoog tussen zorgverleners en patiënten/cliënten om zorg te bieden die beter aansluit bij individuele wensen en behoeften.

Verlagen zorgkosten

Door focus op zelfbewustzijn en eigen regie van inwoners en zorgprofessionals vroegtijdig het gesprek te laten voeren met patiënten/cliënten over behoeften en behandelopties kan (formele) zorgvraag verminderd worden. Dit in combi met het verplaatsen van zorg en anders kijken naar zorgvragen heeft een positief effect op het zorggebruik en daarmee de zorgkosten in onze regio.

Verbeteren doelmatigheid

Het aanbieden van passende zorg en ondersteuning met focus op zelf, digitaal en zoveel mogelijk in de eigen omgeving met hulp en ondersteuning van het netwerk leidt mogelijk tot een andere, efficiëntere inzet van zorgprofessionals. Daarnaast leidt betere samenhang in de keten tot minder vertragingen voor patiënten/cliënten, minder dubbel werk en een betere inzet van zorgmiddelen.

Ontzorgen zorgprofessional

Door inwoners bewuster te maken van hun gezondheid, kunnen zij zelf eerder actie ondernemen, waardoor de behoefte aan intensieve zorg afneemt. Dit vermindert de belasting voor zorgprofessionals, omdat zij minder acute zorgvragen hoeven te behandelen. Bovendien zorgt de betrokkenheid van het informele netwerk voor een lagere werkdruk, waardoor professionals zich kunnen richten op complexere zorgvragen.

89

KPI’s pijler niveau “Langer en beter thuis vooruit” Ambitie 3-5 jaar

KPI & Inzet middelen

In de komende 3-5 jaar willen we de inwoners van onze regio zo zelfredzaam maken dat een significant aantal patiënten/cliënten zelfstandig of met hulp van hun naasten eenvoudige medische handelingen kunnen uitvoeren en EHealth toepassingen adequaat kunnen gebruiken in de thuissituatie. Daarnaast zorgen we ervoor dat onze inwoners vroegtijdig nadenken over hun toekomstige zorg- en ondersteuningsbehoeften en dat zij zich hierop voorbereiden teneinde het aantal zorgvragen en (her)opnames te verminderen.

KPI: Resultaatindicator: Het realisatieplan van project Academie patiënt en mantelzorger, Educatieprogramma professionals en Proactieve zorgplanning+ zijn gereed KPI: Inspanningsindicator Het aantal inwoners van 65 jaar of ouder met een kwetsbare gezondheid in de regio Noord- en Midden-Limburg die (na de projectinterventies) bij een hulp- of zorgvraag zichzelf meer en langer kunnen redden in de thuissituatie met behoud van kwaliteit van leven.

03-2026

06-2026

*Met gemeenten bedoelen we hier niet gemeente als organisatie maar het gebied/de regio waarin de academie werkzaam is of er met PZP gewerkt wordt.

12-2026

06-2027

12-2027

06-2028

12-2028

Gereed

1000 +/- 2,5% vh aantal 65+ met een kwetsbare gezondheid in onze regio (obv inschatting 2025 89.485)

KPI : Resultaatindicator Het aantal uren (huisarts)consulten, thuiszorg, wijkverpleging en verpleeghuiszorg doordat ouderen (65+) langer thuis blijven is afgenomen, de tijdswinst bedraagt X uren t.o.v. de nulmeting. KPI: Inspanningsindicator Academie voor patiënt en mantelzorger is het gedachtegoed in X gemeentegebieden* gedeeld/geïmplementeerd en Proactieve zorgplanning+ in x gemeentegebieden voor de doelgroepen 65 jaar of ouder met een kwetsbare gezondheid gedeeld/geïmplementeerd

3. Langer en beter thuis vooruit

4000 +/- 7.5% vh aantal 65+ met een kwetsbare gezondhied onze regio (obv inschatting 2025 89.485)

5000 uren (+/- 2,5 FTE)

2

10000 +/- 12.5% vh aantal 65+ met een kwetsbare gezondhied onze regio (obv inschatting 2025 89.485)

30.000 uren (+/- 16 FTE)

15.000 uren (+/- 8 FTE)

5

8

Roadmap pijler niveau “Langer en beter thuis vooruit”

3. Langer en beter thuis vooruit

Project 3.6: “Academie voor patiënt en mantelzorger’’

92

Project A4 “Academie voor patiënt en mantelzorger”

3. Langer en beter thuis vooruit

Doelstelling Academie voor patiënt en mantelzorger

Uitdaging/probleemstelling

De Academie voor Patiënt en Mantelzorger heeft als doel de mate van zelfmanagement van patiënten (cliënten, inwoners) en mantelzorgers te vergroten. Dit ondersteunt de transitie naar steeds meer en eerder naar huis en vermindert de zorgvraag thuis. De Academie draagt bij aan: ● Het ondersteunen van eigen regie (door zelfmanagement en empowerment) ● Het verbeteren van vaardigheden ● Het versterken van het netwerk ● Het verbeteren van de zorgkwaliteit ● Het verbeteren van de ervaringen van zorgprofessionals

De regio kampt met een dubbele vergrijzing en een grotere zorgvraag, door o.a. een mindere mate van zelfmanagement. Dit vraagt een andere organisatie van zorg om de zorg toegankelijk en beschikbaar te houden. Een van de manieren om bij te dragen aan de toegankelijkheid en beschikbaarheid van de zorg is ervoor te zorgen dat patiënten/inwoners meer zelfredzaam worden en in mindere mate een beroep hoeven te doen op professionele zorg. Voorwaarde hiervoor is dat patiënten/inwoners en/of hun naasten de kennis en kunde hebben om thuis zelf de zorg voort te zetten. Het aanbieden van trainingen en instructies aan patiënten en mantelzorgers hierbij helpt.

Urgentie De urgentie van een Academie voor patiënt en mantelzorger is groot vanwege verschillende redenen: vergrijzing en toenemende zorgvraag, personeelstekorten, financiële houdbaarheid, cultuurverandering, integratie van formele en informele zorg. Deze factoren benadrukken het belang van de Academie als ‘middel’ om de zorg toekomstbestendig te maken. Om training en digitale zorgoplossingen te ondersteunen zijn investeringen in ICT infrastructuur en/of beschikbare tools of platforms noodzakelijk en worden landelijke ontwikkelingen gevolgd. Hierbij kan gedacht worden aan de mogelijkheden die Stichting Kompaz biedt.

Beoogde effecten 1. 2. 3. 4.

Het empoweren van inwoners en het bevorderen van zelfmanagement en zelfredzaamheid Het verlichten van de zorgdruk Het verbeteren van de zorgkwaliteit Een meer optimale inzet van zorgprofessionals

IST situatie

SOLL situatie (effect fte vanuit project + project Educatie voor professionals t/m 2028: 44,8 fte

- De academie binnen VieCuri loopt en kent een aanbod een nog beperkt trainingsaanbod - De academie binnen Laurentius is in opstart en kent een nog geen aanbod - Per juni 2025, samen met Proteion en De Zorggroep gestart met een pilot binnen de thuiszorg in Horst en Venray, gericht op aantrekken van steunkousen, controle bloedglucose en injecteren van insuline en het druppelen van ogen.

Eind 2027 kent de academie een aanbod van minimaal 6 trainingen/instructies gericht op het bevorderen van zelfmanagement en zelfredzaamheid van patiënten in het ziekenhui, cliënten in de thuissituatie en patiënten vanuit de huisarts Het projectresultaat is een volwaardige academie voor de regio Noord- en Midden-Limburg waar patiënten en mantelzorgers gebruik van (kunnen) maken.

Maatschappelijke business case - SROI-analyse Pijler 3 SROI quickscan voor 1 initiatief: “Academie voor Patiënt en Mantelzorg”

Voor het initiatief Academie voor Patiënt en Mantelzorg heeft een SROI quickscan laten zien dat er per geïnvesteerde €1,- een maatschappelijke waarde van ca. €3,30 opbrengst te verwachten is in de periode van ca. 5 jaar. Vanuit de beoordelingscriteria (t.a.v. zorggebruik en personele effecten) is de factor “minder kosten ZVW” en factor “tijdwinst” uitgelicht voor de periode 2026-2028. Minder kosten ZVW 2026-2028 is ca. €6,5 mln. en tijdwinst rond ca. 71.700 uur.

Nb. De inbreng zorgverzekeraars = transformatiegeld. 94

Maatschappelijke business case - SROI-analyse Detaillering Pijler 3 SROI quickscan “Academie voor Patiënt en Mantelzorg”

De SROI-analyse is uitgevoerd over een periode van 5 jaar 2024 tm 2028. Echter, de periode van de effecten op zorggebruik en personele effecten zijn meegenomen tbv beoordeling van het transformatieplan tm 2028 (gelijk aan de 3-jarige investeringen). V.a. 2029 is er tevens een jaarlijkse vermindering zorggebruik in de ZVW te verwachten van ca. €3,0 mln.

95

Mijlpalen project “Academie voor patiënt en mantelzorger”

3. Langer en beter thuis vooruit

In het bijgevoegde overzicht zijn de belangrijkste mijlpalen richting de SOLL situatie weergegeven met betrekking tot het project 'Academie voor patiënt en mantelzorger”

Roadmap project “Academie voor patiënt en mantelzorger”

3. Langer en beter thuis vooruit

In 2023 zijn we in VC gestart met de APM, gericht op patiënten die in het ziekenhuis verblijven en hun mantelzorgers. VC is destijds, samen met PRO en DZG, begonnen met een pilot om ervaring op te doen met het opzetten van een academie en het geven van trainingen en instructies. Het doel was ook om inzicht te krijgen in wat er nodig is om tot een volwaardige academie te komen. Op basis van de uitkomsten van de pilot is een projectplan opgesteld, met aandacht voor het creëren van een stevige basis tussen VC, PRO en DZG, de positionering, inbedding en organisatie van de academie, en de toekomst van de academie. Binnen de huidige academie kunnen patiënten en hun mantelzorgers (tijdens een opname bij VC) handelingen aanleren zoals het aantrekken van steunkousen, katheterzorg, subcutaan injecteren (fragmin en insuline) en het toedienen van oogdruppels. In 2024 hebben we 412 instructies verzorgd; de top drie bestond uit fragmin-injecties, steunkousen en katheterzorg. De doorontwikkeling van de APM richt zich op: ● Het opstarten van een locatie van de APM binnen het LZR door middel van een pilot in het voorjaar van 2025. ● Het opstarten van een pilot gericht op thuiswonende cliënten met thuiszorg (PRO/DZG) in het voorjaar van 2026. ● Het opstarten van een samenwerking met huisartsen (COH en MED). ● Samenwerking met het Servicepunt Digitale Zorg binnen VC.

Een van de pijlers van de academie is ook het ondersteunen bij eHealth. Het streven is dat het servicepunt digitale zorg in het voorjaar van 2026 de deuren opent. De academie zal hiermee samenwerken om patiënten te ondersteunen bij vragen over Mijn VieCuri (inloggen/gebruik). Tevens kunnen patiënten en mantelzorgers hier terecht met vragen over zorg thuis.

Veranderimpact “Langer en beter thuis vooruit” op projectniveau Academie voor patiënt en mantelzorger

3. Langer en beter thuis vooruit

Onderdeel

Veranderimpact perspectief: Betrokken zorgaanbieders en overige ketenpartners

Personeel

De Academie voor patiënt en mantelzorger heeft impact op zorgprofessionals. Door mensen te trainen in zelfmanagement kunnen (intensieve) zorgvragen verminderd worden. Zorgprofessionals houden zo meer tijd over voor andere taken. Daarnaast leidt een beter geïnformeerde patiënt en mantelzorger tot efficiëntere zorgcoördinatie en zorgt integratie van formele en informele zorg voor een betere samenwerking tussen zorgverleners en mantelzorgers. Zorgprofessionals in het primaire proces worden ontlast door het inzetten van de Academie ten behoeve van training/scholing. Dit kan in beginsel wel tot weerstand leiden; professionals kunnen het gevoel hebben dat bepaalde handelingen (onnodig) bij hen weg worden gehaald. Daarnaast levert de Academie een bijdrage aan het binden en boeien van zorgprofessionals door het aanbieden van scholingsmogelijkheden en het bieden van variatie (geven van trainingen en instructies). In het kader van duurzame inzetbaarheid kunnen zorgprofessionals waarvoor de dagelijkse zorgtaken fysiek te zwaar dreigen te worden mogelijk ingezet worden ter educatie of instructie van patiënten en mantelzorger. Wij verwachten daarom ook geen negatief effect op het werkplezier van de zorgprofessionals.

Financieel

Door patiënten, cliënten, inwoners en mantelzorger te trainen in zelfmanagement en eenvoudige medische handelingen kan de behoefte aan professionele zorg afnemen (denk aan inzet wijkverpleging maar ook de ligduur binnen een ziekenhuis). Daarnaast kan door de inzet van de Academie het aantal intensieve zorgvragen verminderen, professional kunnen efficiënter worden ingezet waardoor we de beschikbare middelen beter kunnen benutten. En leidt het organiseren van collectieve trainingen (i.p.v. individuele instructies) tot kostenefficiënte zonder in te leveren op kwaliteit en maatwerk.

IT

De Academie traint patiënten en mantelzorgers (tzt) in het gebruik van eHealth-toepassingen en telemonitoring, wat de adoptie van digitale zorgoplossingen versnelt en de effectiviteit van digitale toepassingen verhoogt (de vaardigheden van professionals, patiënten en mantelzorgers worden immers verbeterd). Om training en digitale zorgoplossingen te ondersteunen zijn investeringen in ICT infrastructuur en/of beschikbare tools of platforms noodzakelijk en worden landelijke ontwikkelingen gevolgd. Hierbij kan gedacht worden aan de mogelijkheden die Stichting Kompaz biedt maar ook ICT-faciliteiten over de grenzen van organisaties heen om de Academie goed werkzaam te krijgen; het kunnen aanmelden en doorverwijzen van cliënten/patiënten door o.a. HA, VVT, ZH en terugverwijzen en t.z.t. het zelf kunnen aanmelden van inwoners.

98

Positieve effecten betrokkenen project Academie voor patiënt en mantelzorger

3. Langer en beter thuis vooruit

Voordeel van effecten vanuit het project Ziekenhuizen ● Door patiënten en mantelzorgers al in het ziekenhuis te trainen, kunnen patiënten sneller en met meer vertrouwen naar huis waardoor de doorstroom verbetert. ● Goed geïnformeerde patiënten en mantelzorgers kunnen beter omgaan met hun gezondheid thuis, waardoor het aantal heropnames kan verminderen. ● Het organiseren van collectieve trainingen in plaats van individuele instructies leidt tot kostenefficiëntie en een betere benutting van de tijd van zorgprofessionals. ● Het gebruik van eHealth vermindert de noodzaak voor fysieke ziekenhuisbezoeken. VVT-instellingen ● Door cliënten en mantelzorgers te trainen, zijn zij beter voorbereid op de thuissituatie en kunnen zij meer zorgtaken overnemen, waardoor de druk op professionele zorg afneemt. ● Cliënten die beter in staat zijn om hun eigen zorg te beheren, hebben minder intensieve zorg nodig, wat de werkdruk op VVT-medewerkers verlaagt. ● De Academie kan wijkverpleegkundige teams ontlasten en de cliënt sneller zelfredzaam maken. Daarnaast kan de Academie een rol kunnen spelen in het meer groepsgewijs instrueren waardoor lotgenotencontact en leren van elkaar een aanvullend doel zou kunnen dienen (naast efficiëntie voordelen).

Huisartsen ● Door patiënten en mantelzorgers te trainen in zelfmanagement, worden eenvoudige zorgvragen verminderd, waardoor huisartsen zich kunnen richten op complexere gevallen. ● De Academie bevordert de samenwerking tussen huisartsen en mantelzorgers, wat leidt tot een meer geïntegreerde zorgaanpak. Sociaal domein en welzijn ● De Academie biedt (t.z.t) training en ondersteuning aan mantelzorgers, wat hun welzijn verbetert en hen beter in staat stelt om zorg te verlenen. ● Door zelfmanagement en eigen regie te bevorderen, kunnen problemen eerder worden gesignaleerd en aangepakt, wat de druk op sociale diensten vermindert. Inwoners ● Inwoners en mantelzorgers krijgen de vaardigheden en kennis om zelf de regie te nemen over hun zorg, wat hun zelfredzaamheid en kwaliteit van leven verhoogt.

99

Project 3.7:“Proactieve Zorgplanning+”

100