2023-09-28 Rapport Move professionals Woodbrookers geanonimiseerd

incidenten zijn niet als zodanig herkend en

Medewerkers organisatie en beleid Organisatie en beleid

onderzocht. BLIJKT UIT DE

VOLGENDE SUBOORZAKEN

De impact van alle incidenten op de jeugdigen zelf, maar ook op de betrokken professionals en op de ouders is onvoldoende onderkend.

Seksueel misbruik is afgehandeld door

I,

zonder dat risico's op sgog in

Medewerkers

Medewerkers en

nader zijn onderzocht

lncldenten hebben langdurig extra inzet (asslstentie) van medewerkers

Organisatie en beleid Medewerkers

van andere groepen gevraagd, zonder dat de effecten hiervan zijn geëvalueerd. Bij de samenstelling van de groepen wordt onvoldoende rekening

gehouden met onveilige combinaties van problematieken van kinderen Daardoor

Medewerkers en Organisatie en Beleid

ls er in de onderzochte periode onveiligheid in het leef-, behandel- en werkklimaat ontstaan

6. Werkwi;ze omgaan met ouders met gezag In het onderzoek blijkt sprake van een moeizame behandelrelatie met de ouders in casus van I Dit wordt mede veroorzaakt doordat er nog weinig ervaring is in het omgaan met gesloten plaatsingen in een vrijwillig kader, In dit onderzoek blijken er nog weinig handvatten te zijn om, om te gaan met ouders met gezag, die een betrokken, actieve en assertieve rol spelen tijdens de behandeling van nun Ook doordat de

f.

WWW,Iloveprqf essi o n a lZ.tr I

september 2022 43

llr l14 rll

Mí",'fll!.*-o

JEUGDHULP FRIESLAND

*

I

systeemproblematiek en achtergrond van ouders geen onderwerp van gesprek (mochten) zijn, werd de behandelrelatie onderdruk gezet. BWB heeft op deze situatie geen adequaat antwoord kunnen geven.

5" KERNTHEMA Handelingsverlegenheid in het omgaan met ouders met gezag biigesloten plaatsing in vriiwilllg kader Prisma domein

CRUCIALE FACTOREN

Kies t:rrr itettt

Bij de crisisopname en ook kort na opname zijn geen voorwaardelijke

afspraken gemaakt met ouders (vanuit de vraag wat ís nodig voor een succesvolle behandeling van I Organisatie en beleid

Geen systemische blik, systeemanalyse of gezinsanamnese Na plaatsing

lzijn

Medewerkers

er vanuit BWB veel verschillende

gesprekspartners van ouders, maar er is geen eenduidige communlcatie. BLIJKT UIT DE

VOLGENDE SUBOORZAKEN

Gedurende de hele opname utn I geen coórdinatie en geen strategie op communicatie en omgang met ouders van I

Medewerkers

Er is onvoldoende eenduidlg zicht op de rol van ouders bij problematlek

Medewerkers

uan

I en bij belangrijke behandelbesluiten. Medewerkers

gedrag van ouders Medewerkers spreken over (-van medewerkers, later ook via social media) maar dit is niet besproken met ouders en hieraan zijn geen consequenties

verbonden. Daardoor

kon geen goede behandelrelatie met het gezinssysteem worden onderhouden'

7. Werkwijze samenwerken met ketenpartner bij gesloten plaatsing in vrr;willig kader Met gesloten plaatsing in een vrijwillig kader is er zowel bij BWB als het gebiedsteam weinig ervaring. De door het gebiedsteam gewenste driehoeksaanpak (gebiedsteam, BWB en ouders) komt niet van de grond doordat het niet lukt om afspraken te maken over afstemming en regie' 7E KERNTHEMA

BWB en gebiedsteam onvoldoende ervaring met gesloten plaatslng in vrijwillig kader Prisma domein

CRUCIALE FACTOREN

BLIJKT UIT DE

VOLGENDE SUBOORZAKEN

Geen werkwijze en geen afspraken met gebiedsteam over regie, samenwerking en afstemming bij gesloten plaatsing in vrijwillíg kader

Organlsatle en beleid en ketenpartners

Geen afspraken tussen BWB en gebiedsteam over omgang met ouders en voorwaarden aan ouders voor behandeling in vrijwillig kader.

Organisatie en beleid en keten pa rtners

Handelingsverlegenheid bij BWB en gebiedsteam in het omgaan met ouders met gezag die eisen stellen en verbieden om informatie te

Medewerkers en organisatie en beleid

delen.

Onvoldoende urgentiebesef bij BWB en gebiedsteam in het gezamenlijk blijven agenderen en daadwerkelijk oplossen van de samenwerkingsproblemen.

YqrytqqPlreprofessiona lZ. nl september 2022 44

tta llr rlt

lYlinfiE$t

*

JEUGDHUL P FNIESLAND

Medewerkers

Daardoor

was er feltelijk geen sprake van samenwerking tussen gebiedsteam en BWB en is er niet een gezamenlijke aanpak geweest in het omgaan met het gezinssysteem van

I

B. Inhoudelijke strategie en aanpak gevolgen personeelskrapte op de werkvloer In beide casussen is het verloop onder personeel en de inzet van tijdelijke uitzend-, inval-, en interim krachten, van grote invloed op het verloop, JHF zet wel in op het organiseren van de aantallen (de poppetjes) maar heeft nog geen inhoudelijke aanpak of strategie, hoe om te gaan met dit gegeven en wat de consequenties (moeten) zíjn voor het behandelklimaat, de benodigde deskundigheÍd van medewerkers en de communicatie naar ouders. Hierdoor is een kloof ontstaan tussen de ambities en de praktijk. 8E KERNTHEMA

Geen inhoudeliike strategle blnnen JHF m.b.t. gevolgen van perconeelstrrapte op behandelklimaat en op

ambitles voor verdere afbouw gesloten plaatslngen en vbm Prisma domein

CRUCIALE FACTOREN

Schema therapeutlsch behandelklimaat kan niet voldoende worden

geborgd en vastgehouden door vele tljdelfike krachten. Behandelaren en zoco doen toezeggingen aan ouders die in praktijk niet BLIJKT UIT DE

VOLGENDE SUBOORZAKEN

Medewerkers en Organlsatle en beleld Medewerkers

waargemaakt kunnen worden. lnhoudelijke gevolgen van vertrekkende behandelaren, manager behandelzaken, verpleegkundig specialist onvoldoende in beeld. Behandelaren zijn (nog) niet betrokken of gevraagd om inhoudelijke

Medewerkers en Organlsaíe en beleld Organisatie en beleid

scenario's en strategieën te bedenken m.b.t. de opgave waarvoor BWB staa n.

Daardoor

ontstaat een kloof tussen theorie en praktijk, tussen beoogd behandelklimaat en de praktijk in de groepen. Mede daardoor kunnen verwachtingen toezegglngen niet worden waargemaakt en zijn er zorgen (binnen BWB) of ambities kunnen worden gehaald.

5.5 SGOG Naast deze kernthema's die als basisoorzaken zijn gevonden voor de ongewenste situatie is er ook gekeken

naar een specifiek incident van mogelijk seksueel grensoverschrijdend gedrag dat gemeld had moeten worden bij de IGJ. Naar aanleíding van de melding door van mogelijk seksueel grensoverschrijdend gedrag door een is nagegaan hoe daarmee is omgegaan en in welke context zich de melding afspeelt. De bevindingen zijn beschreven in hoofdstuk 3.2. In de ana van die bevindingen is duidelijk geworden dat

I

I

I

voorafgaand aan de opname bij BWB. Geen van deze signalen is gemeld bij politie noch bij de geen IGJ, een van de meldingen is nader onderzocht, De melding door een is wel volgens protocol opgepakt en er is aangifte gedaan bij de politie. De impact van de melding is niet nader ondergezocht en er is niet geanalyseerd naar mogelijke risico's op vergelijkbare voorvallen. De belangrijkste oorzaak hiervan is gelegen in het beleid/protocol van JHF waarin onvoldoende zichtbaar is hoe te handelen bij meldingen of ernstige signalen van sgog, bijvoorbeeld met verwíjzing naar de inzet van taxatiegesprekken en diagnostische interviews. Ook is niet helder dat alle signalen van mogelijk sgog centraal gemeld moeten worden.

www,rn qveprcÍqssrsnêlz.d september 2022 45

llr Iat tlt Hi".'?,?**+

JEUGDHULP FNIESLAND

*

5.6 Overige bevindingen Onveiligheid van - en geweld tegen medewerkers Uit dit onderzoek komt naar voren dat de vele incidenten in beide casussen, ook hebben geleid tot onveiligheid en geweld tegen medewerkers, met soms ernstig letsel tot gevolg, Respondenten in dit onderzoek hebben gemeld dat deze eívaren onveiligheid van invloed is geweest op hoe beide jeugdigen werden ervaren en op hoe er werd geïnteruenieerd. De gevolgen en impact van de grote hoeveelheid incidenten op zowel de medewerkers als op de groepsgenoten van jeugdigen, zijn in dit onderzoek niet nader onderzocht, maar worden door onderzoekers wel nadrukkelijk onder de aandacht gebracht van de bestuurder van JHF. De impact van onveiligheid op medewerkers en medecliënten (en ook op ouders van jeugdigen)

mag niet onderschat worden. Onveiligheid in de buurt De dilemma's inzake de (on) veiligheid in de buurt, en de onduidelijkheid over de vraag wie verantwoordelijk is voor het handhaven van die veiligheid, heeft voor grote onrust en gevoelens van onveiligheid gezorgd. Buurtbewoners dreigden het recht in eigen hand te nemen. De maatregelen die thans zijn genomen l'tjken

effectief, maar er zijn zorgen dat deze maatregelen weer zullen verdwijnen en dat dan de onveiligheid weer terugkeert. Passende school e/o een activiteitenprogramma

Uit het onderzoek komt naar voren dat de jongeren in beide casussen moeite hadden om deel te nemen aan school, Hoewel er een individueel programma mogelijk is dat ook thuis (bij BWB) gevolgd kan worden, is niet duidelijk in hoeverre de schoolse activiteiten ook echt aansloten bij het niveau en de leercapaciteiten van de jeugdigen. In beide casussen gaat het daarnaast om jeugdigen die beschreven talenten en belangstelling hadden voor specifieke activiteiten, In de onderzochte periode was er geen activiteitenbegeleider beschikbaar en was er vrijwel geen aanbod van activiteiten waaraan de jeugdigen konden deelnemen. Activiteiten (zoals het deelnemen aan sport of hobbyclubs) maken geen onderdeel uit van de behandeling.

6. Conclusies Het onderzoek laat zien hoe complex de opgave is waarvoor BWB zich gesteld ziet. De context van personeelskrapte en corona speelt een rol evenals de politieke en gemeentelijke keuzes in de jeugdzorg' De impact daarvan laat zich in alle zorgorganisaties voelen. Maar BWB biedt hoog specialistische jeugdzorg aan jeugdigen met ernstige en complexe gedrags- en psychiatrische problemen. Dat stelt hoge eisen aan medewerkers op de groep en aan behandelaren. Juist daarom heeft de coronacrisis (met langdurig ziekteverzuim en afwezigheid door quarantaines) en de huidige personeelskrapte op de arbeidsmarkt, zo'n grote impact op BWB. Zeker in de context van de bezuinigingen en de afbouw van gespecialiseerde jeugdzorg- en jeugd GGZ plaatsen. Daarom is het noodzakelijk dat er ook een inhoudelijke analyse en strategie wordt opgesteld, over de minimale eisen en maximaal haalbare kwaliteit van zorg in de behandeltrajecten. Het kan niet zo zijn dat deze intensieve vorm van jeugdzorg aan alle hoge kwaliteitseisen kan blijven voldoen als er onvoldoende middelen en personeel beschikbaar is. Los van deze context komen uit het onderzoek een aantal fundamentele kernthema's aan het licht die hebben bijgedragen aan het grote aantal incidenten in beide casussen. We vatten deze hieronder samen in drie

fundamentele kernoorzaken. Kernoorzaak 1 is, dat er bij opname én in het behandeltraject daarna, onvoldoende wordt stilgestaan bij de achtergrond en oorzaken van de gedragsproblemen waarmee jeugdigen binnenkomen, In beide casussen is is de er geen behandelvisie, geen probleemanalyse of behandelhypothese geformuleerd en in de casus van

I

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 46

Ilrl Itr lll lx Àrl:1lll: ll I'lNdoíMls

JEUGDHULP FNIESU\ND

*

diagnostiek niet tijdig en niet goed van de grond gekomen. In beide casussen is er sprake van een beïnvloedend gezinssysteem, maar er is geen systeemanalyse of systemische aanpak ingezet. Dat is binnen BWB ook geen voorwaarde voor de behandeling. Daardoor is in de behandeling vooral ingezet op (inzicht in) het gedrag van en door de jeugdige zelf en minder op de achtergronden en oorzaken ervan, noch op het leren omgaan met de thuissituatie, of in het geval van het omgaan met het waarnaar gedrag toetrok. Mede daardoor kon het van beide jeugdigen zich steeds herhalen en ontstonden er steeds opnieuw incidenten, zonder dat BWB hierop een adequaat antwoord had.

II

I

Kernoorzaak 2 is, dat het grote aantal ernstige incidenten in beide casussen niet heeft geleid tot een inhoudelijke (trend)analyse van oorzaken en omstandigheden et cetera, noch tot het inzetten van externe expeftise om vanuit professionele afstand mee te kijken naar mogelijke blinde vlekken. Mede hierdoor is een onveilige situatie blijven bestaan voor de jeugdÍgen zelf, maar ook voor medewerkers, Deze onveiligheid is wel gevoeld en besproken, maar niet adequaat tot staan gebracht, De handelingsverlegenheid hier was het gevolg van een gebrek aan inhoudelijke aansturing (door managementwisselingen) maar ook een cultuuraspect. Ook de complexe en meerdere malen stagerende samenwerking met de ouders van heeft niet geleid tot het invliegen van externe expeftise of het samen met betrokken ketenpartners werken aan een gezamenlijke koers en strategie. Dit alles is er de oorzaak van dat er in beide casussen van crisis naar crisis is gegaan, en er steeds reactief moest worden gereageerd op incidenten en problemen, in plaats van deze proactief proberen deze vóór te zijn.

-netwerk

I

Kernoorzaak 3 is, dat JHF haar BWB medewerkers onvoldoende handvatten geeft om om te gaan met complexe gezinssystemen. Dit speelt in beide casussen, maar in één eruan heeft het geleid tot conflicten met de ouders, het opzeggen van de behandeling en het uitplaatsen van de jeugdige. Ouders van hadden terecht grote zorgen over hun en hebben een toenemend wantrouwen ontwikkeld naar JHF, omdat zij signaleerden dat een adequate behandeling van trun niet van de grond kwam en het aantal incidenten toenam, Mede hierdoor hebben ouders er steeds meer'bovenop'gezeten. Handelingsverlegenheid in het omgaan met -, en begrenzen van ouders met gezag en het maken van onvoldoende bindende afspraken daarover in de werkwijze en behandelmodule, zijn belangrijke oorzaken hiervan. Daarnaast speelt ook een sterk gevoel van: 'wij moeten dit kunnen, als wij het niet kunnen wie dan wel'. Dit gevoel, door vrijwel alle respondenten genoemd, maakt dat BWB niet snel geneigd is expertise van buiten in te roepen, terwijl dit soott complexe problematiek in gezinssystemen juist een brede, multÍdisciplinaire en instellingsoverstijgende aanpak vraagt.

I

I

!

De complexiteit van deze casus heeft ook het gebiedsteam Noardeast Fryslan en het Regionaal Expertiseteam Friesland (REX) parten gespeeld. Ouders hebben een grote rol kunnen spelen in het niet willen delen van

informatie tussen zorgaanbieders, en het kunnen weigeren van een probleem- of systeemanalyse en beoordeling van de invloed der daarvan op de problemen van de jeugdige. Doordat tot nu toe onafhankelijke casusregie, brede samenwerking, doorzettingskracht én bindende kaders voor ouders hebben ontbroken, konden de ouders een grote invloed houden. Hierdoor zijn wel de betrokken zorgaanbieders ter verantwoording geroepen, maar blijft de invloed van ouders op het vraagstuk van hun dochter grotendeels buiten schot. Geconcludeerd kan worden dat door deze kernoorzaken, binnen de geschetste context, BWB niet was toegerust om in deze complexe casussen, waarbij het gezinssysteem (in een vrijwillig kader) zo'n grote rol speelt, passende zorg en behandeling te bieden. Het onderzoek laat zien dat alle betrokken professionals zich hebben verbonden aan deze jeugdigen en dat er met bevlogenheid keihard is gewerkt om deze jeugdigen weer perspectief te bieden. Dat is op onderdelen ook zeker gelukt. De vasthoudendheid en het incasseringsvermogen in beide casussen is indrukwekkend, Dit verdÍent grote waardering en respect,

www.moveprofessionalZ. nl

september 2022 47

at ,l llr ata t; rl Ir.tlt'll I'l@

mi$dalt

JEUGDHULP FNIESLAND

*

Niettemin kan BWB zich op de geschetste onderdelen enorm versterken en verbeteren, waardoor de behandelaren en medewerkers veel beter zullen worden ondersteund en toegerust bij het zeer complexe werk waarvoor ze staan. Aanbevelingen hiervoor worden in het volgende hoofdstuk beschreven.

7. Aanbevelingen Uit Prisma analyse komen een aantal belangrijke herstelfactoren en verbeterpunten naar voren die kunnen helpen om BWB beter toe te rusten voor de complexe opgave waarvoor ze staat. Per kernthema hebben we hieronder de belangrijkste verbeterpunten uitgewerkt. Maar, niet alles kan tegelijk. Het is van belang dat directieteam en behandelteam van Woodbrookers een gefaseerd plan van aanpak maken en concrete prioriteiten stellen, passend bij de huidige ontwikkelingen. Als eerste volgen de aanbevelingen per kernthema en naar aanleiding van de andere bevindingen en daarna

de aanbevelingen voor de communicatie naar alle verschillende betrokkenen over de bevindingen in dit onderzoek.

Aanbevelingen op de kernoorzaken

7.L 1

Maak een tijdige probleemanalyse, werkhypothesen en diagnostiek voorwaardelUk voor elk

behandeltraject.

a. Maak afspraken met ketenpartners over minimale informatie over de achtergronden van de problematiek voor opname.

b, Maak een gezinsanamnese/systeemanalyse een vast en verplicht onderdeel van de Jeugdzorgplus klinische integrale behandeling.

c. Maak afspraken (intern) over de termijn waarop werkhypothesen, probleemanalyse en d.

diagnostiek beschikbaar moeten zijn, en faciliteer dit proces door voldoende capaciteit hieruoor beschikbaar te stellen. Borg in intaketraject een multidisciplinaire screening van jeugdigen, waarbij een kinder- en jeugdpsychiater, een systeemtherapeut en een ofthopedagoog (gn) of kinder- en jeugd psycholoog zijn betrokken, Neem in deze screening een (voorlopige) beoordeling op over welke problematiek voorliggend is.

2. Ontwikkel behandelstrategieën vanuit voorliggende problematiek van jCugdigen (svstemisch. psvchiatrisch. gedragsmatig, et cetera)

a. Neem in de werkwijze op, dat zo spoedig mogelijk in het behandeltraject minimaal één werkhypothese is geformuleerd die gebaseerd is op een verklarende analyse. b. Baseer de behandelstrategie en het behandelklimaat vanaf het 1' behandelplan op de voorlopige beoordeling van voorliggende problematiek en op basis van de werkhypothesen.

c. Wees in behandelplan concreet over de specifieke bejegening passend bij de voorliggende d.

problematiek, het IQ en eventueel aanwezige trauma's van de individuele jeugdige. Stel vast welke discipline de behandelregie zou moeten krijgen, gezien de voorliggende problematiek.

e. Overweeg of een aparte groep specifiek afgestemd op- en ingericht voor jeugdigen met voorliggende psychiatrische problematiek een meerwaarde kan hebben op de huidige situatie.

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 48

JEUGDHULP FNIESTAND

*

3. Duidelijk gepositioneerde integrale regie op behandeling a. Ontwikkel, samen met vakgroep gedragswetenschappers (inclusief systeemtherapeut en klinisch psychologen), artsen (inclusief psychiater en verpleegkundig specialist GGZ) een duidelijke visie op wat behandelregie inhoudt en verbindt hier concrete bevoegdheden aan.

b. Borg dat regiebehandelaren op basis van hun behandelstrategieën lijnen kunnen uitzetten naar andere disciplines, teams, ketenpartners en familie van jeugdigen.

c. Borg dat een regiebehandelaar zwaarwegend advies heeft over het programma van eisen met betrekking tot het benodigde behandelklimaat, deskundigheid, multidisciplinariteit, externe consultatie, contra-indicaties, et cetera.

d, Maak afspraken over hoe en met wie gesproken wordt bij knelpunten of verschillen van inzicht binnen de vakgroep of in relatie tot het management.

e. Borg in de werkwijze dat regiebehandelaren concrete afspraken maken over vaste aanspreekpunten voor ouders én jeugdigen.

4. Methodische geborgde werkwijze om op casus en teamniveau op de werkvloer te leren van incidenten a. Kies een erkende werkwijze/methode (bijvoorbeeld Prisma light/review) om incidenten op casus en teamniveau inhoudelijk te analyseren, en train sleutelfiguren (bijvoorbeeld

kwaliteitsmedewerkers en zoco's) hierin.

b. Borg een periodieke incidentenanalyse o.l.v. geschoolde sleutelfiguren in elk team.

c. Neem in de werkwijze checks en balances op over wanneer er externe expertise moet worden ingevlogen bij deze analyses (bijvoorbeeld bij x aantal incidenten per week, bij vastlopende zorgsituaties, bij ernstige veiligheidsrisico's, et cetera) en wees hierin niet terughoudend.

d. Borg dat de verbeteringen uit de incidentanalyses worden vastgelegd en de opgedane inzichten voor zover relevant verspreid in andere teams.

5. Effectief doorpakken van veiligheidsproblematiek a. Zorg voor continuiteit in het (behandel) management en besteed aandacht aan de gevolgen van discontinu'rteit.

b. Maak veiligheid prioriteit in de behandelvisie (en in leefklimaat en behandelplannen) en bezin op de gevolgen van het cultuuraspect: wij moeten dat kunnen.

c. Koppel nadrukkelijk het beperken van vrijheid en het verkrijgen van vrijheden, aan veilig gedrag van jeugdigen.

d. Ontwikkel samen met behandelaren een strategie m,b.t, veiligheid van medecliënten en medewerkers, in het kader van het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en toenemende complexere problematiek,

6. Omgaan met ouders met gezag a. Borg in de hoog specialistische zorg de rechten én plichten die ouders hebben bij opname in BWB.

b. Ontwikkel een werkwijze over samenwerking en regie (zowel intern als in samenwerking met ketenpartners) in de communicatie met ouders als deze complex is of vastloopt.

c. Ontwikkel een stappenplan bij moeizame samenwerking met ouders en betrek daar ketenpaftners bij. Overweeg dat er een, niet inhoudelijk betrokken casusregisseur/ casemanager wordt aangesteld die het samenwerkingsproces met ouders coórdineeft.

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 49 ll

jl

llr rlr ll l,r. Àrl l'1ft píoÍe$b.tal9

J EUGDHULP FNIESLAND

*

d. Borg in de werkwijze wanneer het aanvragen van een OTS aan de orde is als de samenwerking met ouders stagneert en maak hierover afspraken met ketenpartners (gebiedsteam, Regiecentrum Bescherming en Veiligheid).

7. Samenwerking tussen BWB en qebiedsteam bU gesloten plaatsing in vrijwillig kader a. Maak afspraken over delen van informatie, afstemmingsmomenten en regie, en leg deze vast.

b. Maak afspraken wat te doen (en met wie) bij verschillen van inzicht of onverwachte knelpunten in een casus.

c. Bespreek of er eisen gesteld kunnen worden aan voorliggend traject, bijvoorbeeld diagnostiek, systeemtaxatie en IQ onderzoek.

d. Maak gebruik van de eerder opgestelde notitie tussen manager BWB en gebiedsteam, B. Formuleer een inhoudelUke strategie binnen JHF over de gevolgen van personeelskrapte op behandelklimaat en op ambities terugdringen gesloten plaatsen en vbm Vraag de inhoudelijke vakgroep(en) (gedragswetenschappers, artsen, psychiater, vs) een voorstel te maken over de minimale eisen die gesteld mogen/moeten worden aan de inzet van personeel, qua aantal, opleidingsniveau, deskundigheid, diensWerband, om per groep een acceptabel behandelklimaat te kunnen inrichten en behouden. Maak afspraken over de what if vraag: wat gaan we doen als we door de bodem zakken?

a.

b. Maak werk van de werving van een manager behandelzaken die de verbindende schakel

c.

functie kan oppakken en de continu'rteit van zorg mee kan bewaken. Overweeg of een gedragstherapeutisch fase programma kan ondersteunen bij het afbouwen van vrijheidsbeperkende maatregelen.

9, Indien jeugdige I weer in de regio zal worden geplaatst: formeer een regieteam in de keten met een onafhankelUke casusregisseur in de keten en maak een plan van aanpak. Spreek af en faciliteer dat alle relevante informatie wordt gedeeld.

a. b. Maak concrete (bindende) afspraken over mandaat en doorzettingskracht. c. Overweeg deelname van veilig Thuis aan dit regieteam. d. Borg de veiligheid en inbreng van de jeugdige zelf in het plan van aanpak.

7.2 Aanbevelingen op de andere bevindingen SGOG en andere meldenswaardige incidenten

. .

Breng de definities van meldenswaardige incidenten (bU de IGJ) zoals ernstig letsel na geweld e/o na automutilatie en meldingen van sgog nadrukkelijk en periodiek onder de aandacht van managers en behandelaren en andere sleutelfiguren. Borg in beleid/protocol van JHF waarin onvoldoende zichtbaar hoe te handelen bij meldingen of ernstige signalen van sgog, bijvoorbeeld met verwijzing naar de inzet van taxatiegesprekken en diagnostische interviews.

Veiligheid naar medewerkers

. . .

Bevraag medewerkers op gevoelens van onveiligheid en onderzoek de omstandigheden Maak samen met medewerkers een plan van aanpak hoe de veiligheid van medewerkers, ook tijdens incidenten en op en rond het terrein, beter kan worden geborgd. Organiseer passende training en bijscholing op dat gebied.

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 50

llrl Ilt ll. lt trrlBlllrlr l'lowonímb

JEUGDHULP FNIESLAND

*

Veiligheid in de buurt Geef prioriteit aan de veiligheid in de buurt. Continueer de huidige communicatiestructuur met vertegenwoordigers en maak met een brede vertegenwoordiging, in aanwezigheid van de wijkagent en gemeente concrete afspraken over: Ha ndhaafbare afspra ken, d uidelijke interventies

.

Politie ingrijpen, voor bedreiging en vernieling. Stappenplan bij oplopende spanningen.

7.3 Communicatie naar familie De inspecties verwachten dat de onderzoeksuitkomsten worden gedeeld met jeugdige(n) en oude(s) die hebben geparticipeerd in het onderzoek, bijvoorbeeld met een toegankelijke samenvatting. Hoewel er verschillende inspanningen zijn gedaan om hen te spreken hebben jeugdigen en ouders in beide casussen niet tijdig kunnen of willen pafticiperen in het onderzoek. Toch is het van groot belang dat zij wel worden geïnformeerd over de onderzoeksuitkomsten en verbetermaatregelen en hierop kunnen reageren. Gezien de verhoudingen op dit moment tussen de ouders van en JHF kan overwogen kan worden om de terugkoppeling aan deze ouders door de familie inspecteur te laten plaatsvinden,

I

7.4 Communicatie en leren in het team Draag er zorg voor dat de conclusie en de aanbevelingen uit deze casus worden teruggekoppeld aan alle medewerkers en behandelaren die betrokken waren bij één of beide casussen. Dit kan bijvoorbeeld door één of meer leerbijeenkomsten te organiseren die erop gericht zijn om leerpunten om te zetten in een concreet actieplan voor de locatie en daarin afspraken te maken voor de verdere ontwikkeling en versterking van BWB. Voordeel is dat de regie voor het verbeterplan bij de teams en de locatie zelf komt te liggen en de teamleden en behandelaren leren aangeven op welke wijze de organisatie hen daarbij kan faciliteren. Desgewenst kunnen onderzoekers dit leerproces faciliteren en begeleiden.

7.5 Communicatie naar andere betrokkenen Daarnaast adviseren wij om de conclusies en aanbevelingen te bespreken met de betrokken ketenpartners, waaronder het gebiedsteam en het expertisecentrum, en voor zover het de samenwerking betreft samen met hen nader uit te werken.

7.6 Terugkoppeling aan de IGJ Stel een SMART plan van aonpak op

Wij adviseren de organisatie om bovenstaande aanbevelingen, deels beleidsmatig uit te werken in een gefaseerd (SMART) geformuleerd verbeterplan en deels in actieplannen uit de leerbijeenkomsten zoals boven genoemd. Vermeld in de plannen wie de eigenaar is van de geformuleerde verbetermaatregelen en wie hierover de regie voeft. Maak duidelijk hoe de verbetermaatregelen worden geborgd door de bestuurders en binnen welke termijn dit (naar verwachting) is gerealiseerd. Stel een oonbiedingsbrief op

De IGJ verwacht bij de rapportage een plan van aanpak en een aanbiedingsbrief van de bestuurder waarin

wordt beschreven of en hoe de organisatie de analyse, conclusies en verbetermaatregelen onderschrÍjft en overneemt, en als dit afwijkt verwacht de IGJ hierop een toelichting.

www. moveprofessionalZ. nl

september 202251

rtr ,t ll

lla l>ra Àrt ll I'1tr DroíÉbndt

JEUGDHULP FNIESLAND

*

Bijlagen Bijlage 1

Verslag van gesprek met de ouders van

I

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 52

llra tll TII I}

JEUGDHULP

It9r"-esggE

FNIESLAND

Àr l1.lll.lr

*

Bijlage

2

Verslag van gesprek met

I

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 53

llírl tlt llt asrt Í\tlíll: I'l@ Drciesàb

JEUODHULP FRIESUlND

*

E R

E

C'l

= o

Fl

c!

o N .=, P

-c u E

,] u

8e NÊ

Es R R= B d

Eb í!-c

íI'íJ -l^ E (IJ p-O

'-\rl-r.ó =6 >-:5> J 3ao é o-È'E ll

fior

EE yc, )o.E

iAE A

uD=

5s: EH6 IH

=> c.

6E

s1+ E=-d 1 = ïo€ o

cË r-v

vu\J)-_.Y

6E EÍo

]EF E €Eg F Ë,ËE F A í) A j

Ft^

AR Eë oy \z ii c Po'F o q.9 z.

'-

I

*or Q zz. o = 3 o ëe d Ê co o olP z ztlJ vig d.e F zLU tto Yql Ëe TJJ

s-

-.ítre..

o 8E e E :>s,E

(IJ

LU

@ r'{

3R áE ;oor E : E E z H Uor=r -

_st

EE iR 8'=

o-

z. oó

9;

o

iË -'i

z. -c =

EP

L

o

,--6

(9T

EE

o P o (, o (')

R o\€

Ol

AÈ g5E

8R

.9 P

Eb q,

ío

oo) o)(J

o)

E€ >@

L

c

o N

.N

cro U

o)

9Ë

! OJ

! crf o| P(U C r-r

E

-*Ë E e

EE:Ë .-)

'r (9 (,H

o -o t! L .9 o o- c o-

.E (1)('l

ïËË ËEï€ËË,Ë$FFËËË

'o9

UT:H ód1? NÊ,= {iË.e o *, 6(/'!| I EàiK tsË.cn o N

(l)oX o Eo+

q\

ttr

'Or :-f,! tno

íU

LíI !:=L

sàë L

L

cn .Orl(\.O$ F.COCndr{d.l.l

=t

gëà

;;e

(u

l.!.ii

o o fi!o

a;Ë ;ËÉigËï-ËËËËËË

Ol fit

!Ël

..t.!l lrl9l

ol

C'l o .9N OJE c tt cJ :t uJ o =E tr E :'o 'r= LL o o +-u(lJ I EO ii ov d. o 8.e ttt o tr sE X LrJ oor tr R,PE o u-l JE 5 to qr"-u o ll E(, 1Jo o -cg (f' tr cq) oo, c c' (u or Ê = o t'6 o .9 E> E F t^ IE o.E E E y c E k'5.> C trJ g .-' c Ê E x c, E 3 Ë Ë E .g ,9 E .g ë 2H uc, I o m co .uE o o ë à FÈ F +, Èe TIJ C E .Ct tr g € Ë Ë Ë Ë .= vVI c,É ïtoo EEg o F L c \Z o --^(J tJ) = c cË $ È Ë Ë Ë o, E f E -c =ql 0Jc Pío It =o,-o .g(, e o'CI 0r.'o ='9 Ë X-e g g g g g g vE f o ËEU L) d. I EA g) o E c ol L GtG'o o co ff E ?8 o o u-l x o o (9 a Ftoq,r-'l \z UJ Ë E EË E H E Ë Ë Ë Ë E E E E E E >F II lo 3Èà

r** *iBËËËFËËËËËË *

cl r)tlt.r.l

ttE -

E

=ÈE EPËN iiE>9

53 g8

-o

P

I

arj o !o ËËË Ë,s'ËËtuÊÊÈrs €Á

EE

--o(\'l

@

-c (J

.lE ggfru

)z

uOJ oo lh

.=

EEE

JO

E

c

-c) qJ r-l

l o -o U óío o

fiÈ

-o

ËgË B BËqËe

sá

o c! o N

o-

rn

\O l-.. CO Ol ddr{rií!NN

O

d

í\

codlr) a! c.l í!

EI

NI

x El ..,1

ol N 'il ol o Et ol c) OJI -O >l c Pt b

i

-l o

*

co =l

Fl

N o N L

íl' :f Ë ío

rfl N

i

uo g o (u E o (9

o u'

.o L

fia

o

)2

IL

JO

!

cío

Ë3 (\a

If, C'l f

D[L

5!U tu cÍ

g

0,,

OJ

-!z

o o L

v, L

o

T]

!

o !

o o

f

1J

0)

= U

f

o

L OJ

!o Ê

o.

cc 'l,) t! At E

to

(u

zIU zz

c

o u', L

o

E

o d.

NN

d

lÈ

È-t-iNN iUC{N\:

co

ËF 1RR 9ro0rEó

RËÊ

3or'

ËSHIEË .s{cExc.!l

e g s -:Ë p

3;;3J:

í^ tn

6d qËR .L ;i'r'

U

E|oíov óóiËut

LrJ

:f

o o IU

_o

OJ

t-p q)E íueE

a

'g

ío

.sËÈ

a

e,l ËË'Ë n\Jocn-o ËE9oc gE:! Fg sg

8,9.'9F=E

c)

:*ËËEËe

tn

N

N

c> L L

L

Ë€Ë!EËËË 6.=.==.=g'!È Ë EEEFE I Ë uJ 3.9.9.u.9ó.eó

Y-g

'EEEbo-ó qooEo-cj filígíI'ËF-

è

U

0J'<'<ioo

É.

UJ

IU

o l F

I,IJ

co

=oruNli'io!l>>àjgo

Ë P P Ë FË t/loro!!0r9 >=E;\Ed

:'58Ë E(u_o-

=iËeË féíI'-Y(u=u

a(J

o c N o L o !(u ttg c o o N o o t co Ê ('l t! c o Ê 3 o ! L o (J .9

L .0J

rË; Lo Jc E

0,

tN o=

L

o ut

vt

to

-

U}

Ê

f o

:9

(,

o

o

E

= tr

o

*":

O:Ë

Etr ËËËsË$gp

f &

t

t-r,

co

(9

Y.É.d.dd.(9dT.

ïÉ .a, L-

g|t =

L

L

-------L

L

L

L

L

L

L

L

o(u(l)(I)(u(u(u(U .q .0.,tn 'A U tn th tt E'B -s'g -s g g E

oo 0roI.L oo oo

E

slsl: l; ;s, =ïE*Ë g

NE

bà- tro --

v

U

:t

= .' F * AÉ E E o* eF.Ê;89Ë-g ,b)

E Íg

...:Ëi l"tel !.!.3i

I

o

F

LU

U

'-

:'l

6 b

.e9

z z tzUJ

I,IJ

o

oooooooo ooêooooo

cl

*l

-

El :t h

N 6l 6t N

Ël R .r:È-cnoi .\NNNMTO

cirl

N cn <i rn cflmmcoóó.om

lO

f--

co

C)

.-) .l

<rrÁdi.-oooic)-j nidi <t<tsi<f,<f,$st<ftnLn

olo ojl c àl Eo =l

lëo 3l 3l

o(\

R

o

FS É.q É.9 €9d

F g

=dNr-{

I

JO

)z

R8

E3 gE

:È E 3 ó 5 '0 hÈ LrN

(9

rll cÍ

0.t Z '-r

È 6 sÉI

_d

= -c,

n 5 $eË

E ol = .g

-o

c q)

Ë,i*FUcÊ^

P

o th OJ

C'l

C'l

z z2

,E

C'l ,E

TTJ

E(J

o d

C'

E

E o o

co

z zul F z[l

I

LU

o>

Ëío

--

.9 (h L

c)

C

ío

o-

à'l oo

pb: P_O

co

rr

!.!.Ci

2.,

H

$

ó tF

gËgËEÉ,i ËËËËË-Ë

UJ

co

m

I II-i---

s)

r/)

u)

LrJ

-:l

Ln u)

\Z

*,F ËÈ f Ë.=9P

É.

8*EH =

oooooooo oo a oooêooo êo

Lr)

t! t!

;UET;EE nê.e, (, *ï? FËEËgË5 = Ë sË Ë F

.9 g L LLLLLLLL L oJo o .q .q .9 .9 .9 .9 .q .9 '-vr '6 th U1 í.Í) th (, (, vt tn E p th Ul t^t^t^lthththo o

(\co<t u) n

o- -.9 tr !9 Ë o -' d P9ro='ssèt qr6.==fio3ooQ óÉ'Ër-H=*-FrN

rr .iEI l-ul lr tPl

F Bsgï.ÉsB'rs E ËËgËEËEHi o E ;Ë.ïBEgËEË ËaPHÊ €

ê t! o o d

uol .o)

:2, ËËgkx{Pn g=,Ë;s'HËË

U

'd6 rn rn

€!, (J c, tr

3 deE35HËÉ : :ieFi;ËgË

E f

EI q l,===l! I

frÈ

\o

\o

f\m<fÍ) s!o(oto

cct

uJ

(9

cl

sggËËËgggsËg!Ë to t\ q) ot a) d c! có .s u) u) l' \O lO \O 0 f-- T\ r\ f- Í\

l--. q) f\ Í--

(n Í\

NI

-

El h

=t N '6t ol N qJl o

bl N o.l o ojl >l É Pl qt b

x

,g EI

=l

TL

E

LT

o

II lG

L

0, lz L o 3 c,

o a\l

=c HF

io iz

Or! Oí! ko ËN

sg L

o Th :Ë o 0J .= o .Ec

oo ï, êo) E g6 =€ ^U G d;(, Ov o EE ('rÈ vtq Ldt

€+ to gF Eg ,Ë 'ËlEA o

-ob tro ËË FE XíÍ' tr Et^* (.Ít o Ëp cO Yor (u:f E rU !1J

I o

p

-Ea tJt

= ËE o 8E

'=

ËF

o. o

14

ÈE !2 ó .ar

N í!

0

OL

lzC) OC

d*

E

sË O'E

(n gtÉ

tll

rOJ

ÍU C,

Io_ .96

U)

OJ

Ëo 8+,l

N

C,

o

L

o

Ë*

o U L

ÍI,

L

!

_v

E

th

o(u

(u

LL o N I o

c CJ

('l

g Fr

c

o .9 '=

Ë o o-

(, .c tn L

(u

Ef o

cío

=

. !Ël

."1$l .t.tPl !.!lËl =,

('l

.E Ë' E € o

E

Ë Ic

íI'

8ËHE ao(, L

(u

ËgËg o (u

EHËE Ë b & H'g oo. Ë ËEÈE oF >co=00

c') ío

C,

ío

5s tuc ntL

;Èef (,

o) E c c Ot *N6i?

E

Jo )2 Ë3 (ia

o

glË

o o E LoÊ (u -YHï o ío o lz E o o

EÀ

c

!

vt

ío

.c

€Ë

E

o

0

(U

cío

.9, (,

Ë o o-

IE

o

co

-c .q

IIC

1f,

g o -52 b

I .q

í(,

É.

cl Nil

n El '61

.{

ot N

sL Ël LI ol 0J ojt c

ci !+ co@

Nco c() 00

gE

il3l u)I 3l

I

OJ

6 .0r

o o

ÉL OJC-G

E c

v

Pg.b Ê 'Ecu;i

o ! .u

o e o è c

*s9H ;K s

gË 3

v o

o

J

!

zov

0,

(u

;

0J

E 6

F6 ao. NC cro bo6 c (U

o bo

.E

Ë

(Uc E C., 0ar(U

FsË

cS b

EË*E

9E h ar'n u,E g

ËËË .È.\ c :-

o

iss

3iu o<

ÀsË

-o

OJ

ËE€ËËË

Efi*EET oÍ!

(9

os

(o (u

bo

C

3'5

9Ë. =-h : ó ó s E.€ o, < - CL6

P

E

g c'E È (U:=

(o

(U

.g o O>h -o ! 3.E Ë o bo c tio uo I

o

c(U o P c* E 9'-FP

d! co

=

o c

G

o

-c

sL

JO

uo

)-

IFUEE I 99E o:3

E3

9EËgiE P,P i;- spE

6 E

cc(!oJ : >'E .Yc(! oJoJF ۑ d

l;ÈuE

OJàà

sèoË 9È

o

g iËË

(uct--o ! 3 o FulC c, floro E c, Èp3 C è0 o; (U p.b o c 6 o obO co, =o o 0.)

$t'ÈË cOP

bË 0,, t

u€€ i"r'P

ocOJ i

.: {.1 .qp

Ë È o o-b b

eeE c@-

EË;:EË Èi ig EË : S: FE: ,g8sE Ë

Eo

gE

"!Ël ..tiÍl ,rrlPl

'0b

=l

I llrïi

o

E.y

col o co, (U'Ii 'il i! o, bO ooc (u

oo

c !0

o o O=

eËo-

Eë8' q,

o-

o

N

C o H

arttát

c,

.E

€Ê È

o o -o C o lz

eR

.l-:=cE

ho=

0JÈ qJ 5tb-.

E

c

bo

ê.=

ÈÈË !.9q

!E

it c(u c 6 Ëv

ë Ë r-FsË

g ËEÈË* c.=raE:O

;Háà E or o áo óed

=t

u= Ë+Ë 33Ë o E

Ë- eËË o (Uo EC_

5= b 3EË :9L Èbó oE

i

(uo

Ëós '= !', u-.(u 0J u à.9 o-tr

o

ío

EI NI

N

o

o N (u gl ío

É

HË

hrE ógo

ESË

È$È È SHè s*Ëo'à<

gfr

9l o

ln

I

E?; ó;rE ct o J r:Ë ;= Od m

ËËfiËisË8,

E.Ë3È*

ËgËËËáts

: o boc

cê

Ë

bl '61 N ót N (r)l o

bl N olo ol n Èl F Et Ë ,g BI

=l

Move professionals Move professionals: specialist in veilige zorg

& calamiteitenonderzoek ondersteunt organisaties in de jeugdzorg, de gehandicaptenzorg, de ouderenzorg, de GGZ en in het sociaal domein bij het werken aan een goede en veilige omgeving voor cliënten en medewerkers

Contactgegevens Secretariaat I Kantoor I Trainingslocatie 030-207232L Christiaan Krammlaan 2 3571 AX Utrecht www. moveprofessiona lz. n I i

nfo@moveprofessionalZ.

nI

IIII I*,tII lllr tI ITIIf,II M ove Drofessionals

Vetlig, ellm cn'duuizaam organiscrcn