2023-09-28 Rapport Move professionals Woodbrookers geanonimiseerd

Onderzoeksrapport Behandelcentrum Woodbrookers (BWB) IGJ kenmerk 104619

Jeugdhulp Friesland (JHF) Opgesteld door: Move professionals I

Inhoudsopgave I

3.1 Vooraf.

5

3.2

Aanleiding

5

3.3

Vraagstelling...

6

3.4

Leeswijzer ......

7

I

4. Beschrijving van de casuibtiek .............

4.1 Casus 1.......

B

4.2

Seksueel grensoverschrijdend gedrag casus

4.3

Casus .

l.

1B

20

5. Reconstructie van de context, feiten en omstandigheden

5.1 5.2 5.3

25

Context

25

Opnameproces

28

Behandeling .......

31

5.4 Incidenten en vrijheidsbeperkende maatregelen ..

35

5.5

37

Regionaal expertiseteam (REX)

5.6 Woodbrookers in de buurt

3B

5. Prisma analyse: de kernoorzaken 5.1 Toelichting 5.2 Centraleonderzoeksvraag 5.4 Kernthema's(fundamenteleoorzakenincidenten)uithetonderzoek 5.5

sGoG.........

5.6

Overige bevindingen ....

39 39 39 40 45

46

6. 7.

Conclusies Aanbevelingen........... 7.1 Aanbevelingen op de kernoorzaken.......

46 48

7.2

Aanbevelingen op de andere bevindingen.....

50

7.3

Communicatie naar familie

51

7.4

Communicatie en leren in het team.

51

7.5

Communicatie naar andere betrokkenen

51

7.6

Terugkoppeling aan de IGJ

4B

51

Bijlagen

52 Verslag van gesprek me{, Verslag van gesprek met I

52

Bijlage 2 Bijlage 3

Documentenmatrix

54

Bijlage 2

Oorzakenboom .....

5B

Bijlage 1

53

www. moveorofessionalZ. nl

september 2022 1

It. t Itl tlt lF Àrl-ll,rr I'l@ proaessfonalg

JEUGDHULP FNIESLAND

*

1. Voorwoord Voor u ligt een omvangrijk onderzoeksrapport dat uitspraken doet over de situatie op de JeugdzorgPlus locatie Woodbrookers in Friesland. Het betreft een rappoft dat is opgesteld na gesprekken met vele betrokkenen en bestudering van een groot aantal inhoudelijke documenten, incidentregistraties, en beleidsstukken. De aanleiding van het onderzoek was een de melding van een calamiteit bij de Inspectie door Jeugdhulp Friesland (JHF), waarbij JHF Move professionals heeft gevraagd om dit onderzoek breder te trekken door voor deze én een andere recente casus, waarbij er sprake is van te achterhalen welke, meer structurele oorzaken er mogelijk ten grondslag liggen aan deze incidenten en wat JHF hiervan kan leren. JHF wil antwoord op de vraag wat er nodig is om deze doelgroep die toenemend ook met een machtiging gesloten jeugdzorg wordt verwezen, de juiste zorg te kunnen bieden, ook in het licht van de beweging van repressie naar vrijheid en afbouw van gesloten jeugdzorgplaatsen. Omdat het perspectief van jeugdigen zelf en van hun naasten bij de start van het onderzoek van groot belang is, heeft Move professionals vanaf de start van het onderzoek in juni pogingen gedaan om in contact te komen met de jeugdigen en hun ouders in beide casussen om hen uit te nodigen om deel te nemen aan het ouders is dat uiteindelijk pas aan het einde van het onderzoek gelukt.

en onderzoek, M.b.t.

I

I

M.b.t.I. aangegeven niet mee te I is via I regiebehandelaar benaderd maar heeft op verschillende momenten gezocht, maar zij was vanwege willen werken aan het onderzoek. Met de moeder van I is door JHF contact niet in staat om deel te nemen aan het onderzoek,

M.b.t.I

Er is bij de start van het onderzoek in juni contact geweest met beide voogden van l. Zij achtten het op dat moment voor . zelf te belastend om mee te werken aan het onderzoek, maar mogelijk later wel. Ouders niet mee eens. In september is er via ouders van l. contact geweest met de waren het daar ( wilde meewerken aan het onderzoek en heeft namen s l. verteld huid behandelaar van rwerki dit ook goed acht

I

Aan voogden is in juni gevraagd om ouders te vragen of hun contactgegevens met ons konden worden gedeeld, en onze contactgegevens met hen te delen, om zo tot een afspraak te kunnen komen. De voogden hebben ons hierop geen terugkoppeling meer gegeven, ook niet na een reminder drie weken later. Mogelijk heeft dit te maken met vakanties e/o wijziging van voogden' Nadat er enige weken geen respons kwam, heeft JHF via de eigen contactpersoon bij de IGJ de familie inspecteur van de IGJ benaderd, om ouders te vragen deel te nemen aan het onderzoek. Medio augustus hebben ouders via die weg aanvankelijk laten weten niet deel te zullen nemen aan het onderzoek. Nadien heeft een vertrouwenspersoon van ouders contact opgenomen met onderzoekers en is contact tot stand gekomen en is een afsp1qq!_!"ng!rydgrs gemaakt. is door ouders geannuleerd omdat zij eerst vragen beantwoord wilden óeze eerste afspraak zien over de onderzoeksopzet. De 2e afspraak is tot stand gekomen en daadwerkelijk geëffectueerd op Ouders zijn door twee onderzoekers gesproken, in aanwezigheid van hun vertrouwenspersoon. Van dit gesprek is een verslag gemaakt dat aan ouders ter correctie en aanvulling is toegestuurd. Zodra dit

(I)

I

I

gecorrigeerde verslag binnen is zal dit als bijlage worden toegevoegd aan het rapport.

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 2 ll*l

tlr llr ll l"rr Àrl lvlow

Foíesffils

JEUGDHULP FNIESLAND

*

2.

ene

Organisatie Afdeling/locatie

ns Jeugdhulp Friesland (JHF)/Behandelcentrum Woodbrookers (BWBI

Jongere 1

Geboortedatuml Opname datum Juridische status

Spoedmachtiging gesloten jeugdhulp vrijwillig kader, met instemming ouder(s) met Sezag

Jongere 2

Geboortedatum Opname datum Juridische status

Spoedmachtiging gesloten jeugdhulp vrijwillig kader

Datum incidenten Kenmerk lnspectie Onderzoeksbu reau

Move professionals, Utrecht

Onderzoeksmethode

Prisma plus onderzoek

Start onderzoek

29 april 2022 onderzoeksvoorstel in offerte a

f

10 mei 2022 uitvraag feitenrelaas en tijdlijnen door Move uitgezet bij JHF 27 mei 2022 reactie IGJ op 1" onderzoeksvoorstel 03 juni feitenrelaas, tijdlijnen en documenten ontvangen door Move 10 juni klankbordgroep bijeenkomst met uitgewerkte onderzoeksopzet naar

aanleiding van info en aandachtspunten IGJ Opzet onderzoek

1. Voorbereiding:

a. Opstellen, uitzetten en laten invullen van op deze casuïstiek toegespitste tijdlijnen en feitenrelazen.

b. Opstellen van 1" onderzoeksopzet, voorleggen aan rvb JHF (en door deze aan IGJ).

c. Relevante betrokkenen informeren (door JHF) over het onderzoek. 2. Mu ltidiscipl inaire klankbordgroep bijeenkomst ter aanvulling van onderzoeksopzet en bronnen. Voorleggen aan rvb JHF (en door deze aan IGJ).

3. Bestudering dossiers in beide casussen en andere relevante clientdocumenten, i.s.m. externe onafhankelijk systeemtherapeut

4. Bestudering relevante interne werkwijzen en externe richtlijnen en normen. 5. lnterviews (online) met betrokken professionals, behandelaren en andere betrokkenen.

6. Concept rapport met bevindingen opstellen en check op feitelijke onjuistheden. 7. Multidisciplinaire Prisma analyse van oorzaken i.s.m. externe onafhankelijk systeemtherapeut en formuleren van aa nbevelingen in klankbordgroep.

8. Rapportage met conclusies en aanbevelingen.

1

Omwille van de privacy van betrokken jeugdigen is gewerkt met willekeurige letteraanduidingen. Ook herleidbare geboortedata zijn om deze reden niet gebruikt in de onderzoeksrapportage.

www.moveplofessionalZ, nl september 2022 3

llrlt ttt llt Ir ÀrIqlI:.lt l'lm oroÍe*ds

JEUGDHULP FRIESLAND

*

Samenwerking met interne klankbordgroep, leden zijn

niet direct betrokken bij de behandeling aan de betrokken jeugdigen.

Met de klankbordgroep zijn drie bijeenkomsten gehouden. Een startbijeenkomst om het onderzoek in te richten, een tussentijdse bijeenkomst om bevindingen te delen en een analysebijeenkomst waarin ook een aanzet tot de aanbevelingen is geformuleerd, De leden hebben meegelezen met de rapportage. Leden:

.

Zorgcoórdinator Gedragsweten schapper/Regiebehandelaar Manager Algemene Zaken -

Beleidsmedewerker organisatieadviseur en onderzoeker bestuurskundige en onderzoeker

Onafhankelijkheid onderzoekers bureau Move professionals

De onderzoekers en de leden van de interne klankborgroep zijn geen behandelaar van betrokken cliënten of direct betrokken bij de jongeren.

systeemtherapeut

Geraadpleegde deskundige(n) Betrokken familie

Jeugdige

I "n I

ouders ziin gesproken in dit onderzoek (zie voorwoord)

Jeugdige

I "n I

moeder konden niet worden gesproken (zie voorwoord)

Betrokken JHF professionals

3 Coaches

bij het onderzoek

3 JZW'ers

3 regiebehandelaren 1 klinisch psycholoog 1 zorgcoórdinator Verpleegku nd ig specialist

Geestelijk verzorger

Directeur behandelzaken Betrokken ketenpartners

Gebiedsteam gemeente Noardeast Fryslán Twee Regisseurs jeugd Ged ragswetenschapper

Regiecentrum Bescherming en Veiligheid Huidige (juni) voogden I Hoofd Staf bij Regiecentrum Bescherming en Veiligheid (Jeugd- en Gezinsbescherming I Veilig Thuis Friesland) REX (Regionaal Expertise Team)

Voorzitter Secreta ris

Drie leden

Buurtvertegenwoordiger

Met dhr. I is Gebruikt handvat

gesprek geweest.

"en https://www.isi.nl/onderwerpen/calamiteiten/documenten/richtliinen/2019/10/2 Urichtliin-calamiteiten rapportaee

Aan welke relevante normen

zie documentenmatrix

is getoetst

www. moveprofessionalZ. nl september 2022 4

llrl rll lll lr Àr l állírlr I'l@ qoaessfoÉB

JEUGDHULP FRIESLAND

*

3. Onderzoek 3.1 Vooraf De onderzoekers van Move professionals willen, voordat zij de uitkomsten van het onderzoek beschrijven, hun

waardering en respect uitspreken voor alle medewerkers van de Woodbrookers. Zij proberen in zeer moeilijke omstandigheden, in een tijd van grote personeelskrapte en onder grote, ook publieke druk, een positieve impuls te geven aan het leven van jongeren met complexe problemen en gedrag. Jongeren die op allerlei manieren in hun eigen gezinssituatie, met of zonder ambulante hulp of tijdens eerdere opnamen, onvoldoende geholpen konden worden. Jongeren die, als ze op Woodbrookers terecht komen, op allerlei manieren uit de bocht zijn gevlogen met vaak ernstig onveilig gedrag voor zichzelf en anderen. De opgave aan de mensen van de Woodbrookers is geen gemakkelijke. Gevraagd wordt om deze jongeren te stabiliseren, gedragsproblemen te verminderen en begeleidbaarheid te realiseren. Daarbij intensief samen te werken met de ouders van de kinderen en zorg te dragen dat zij (weer gaan) deelnemen aan school en vrije tijdsbesteding. Dit alles onder het vergrootglas van sociale media. Dit gaat heel vaak goed, maar het werk is ook weerbarstig. Onderzoekers hebben medewerkers gesproken die ondanks deze lastige opgave en druk, en ondanks het feit dat ze zelf letterlijk klappen oplopen, toch zeer bevlogen en geëngageerd zijn om deze jongeren op weg te helpen.

Medewerkers die begrip en respect tonen voor jongeren en hun ouders, en alle zeilen bijzetten om inzicht en positieve verandering teweeg te brengen. Onderzoekers zijn onder de indruk geraakt van de moed en het uithoudingsvermogen van de betrokken medewerkers. Voor dit onderzoek naar de aard en achtergronden van veel voorkomende incidenten, aan de hand van een tweetal geanonimiseerde casussen, is met een groot aantal mensen gesproken en er zijn uitgebreide dossíeren beleidsonderzoeken gedaan. Zo kunnen ook de vragen die door JHF en de IGJ aan het onderzoek zijn meegeven, recht worden gedaan. Daarnaast gaat een Prisma onderzoek altijd om begrijpen en leren. Mede om die reden is de rapportage omvangrijk. Er zijn als basis van het onderzoek allereerst uitgebreide tijdlijnen opgevraagd over het verloop van de gehele behandelperiode in beide casussen. Deze tijdlijnen zijn door onderzoekers gebruikt om het onderzoek verder in te richten, en feiten en omstandigheden uit te vragen en nader in kaart te brengen. Omdat veel van de feitelijke informatie in de tijdlijnen mogelijk herleidbaar kan zíjn naar individuele jeugdigen, hun families of naar individuele medewerkers zijn deze tijdlijnen zelf niet toegevoegd aan de onderzoeksrapportage,

3.2 Aanleiding Binnen Jeugdhulp Friesland (JHF) locatie Behandelcentrum Woodbrookers (BWB) wordt al enkele jaren een toename van kinderen met complexe stoornissen, comorbiditeit en multisystemische problemen gezien plus een hoog aantal incidenten bij een kleine groep kínderen (sterk scheef verdeeld). Naast de risico's voor deze kinderen zorgt dit voor grote druk op het personeel.

l1 is door JHF dit jaar gemeld bij de IGJ als een calamiteit. Recent hebben ook de ouders van melding gedaan bij de IGJ, dit heeft geleid tot een aantal aandachtspunten die de IGJ aan het onderzoek heeft meegegeven. Eén van die incidenten (casus

I

In beide casussen stonden een combinatie van centraal. In één casus waren er daarnaast knelpunten in de samenwerking tussen ouders en gebiedsteam en tussen ouders en Jeugdhulp Friesland en later ook tussen gebiedsteam en Jeugdhulp Friesland

I deze casus leidde ook tot contacten en zorgen in de somatische keten, waaro nder de aan de locatie gebonden huisartsenpraktijk en het nabijgelegen ziekenhuis.

www.moveprofessionalZ.nl september 2022 5 rt

ll lrr llr lI' rr Mr.lll'l@ póíshEls

JEUGDHULP FRIESLAND

*

Na beëindiging van de zorg aan deze jeugdige door Jeugdhulp Friesland is er door ketenpartners, het regiecentrum en het Regionaal Expertiseteam Jeugd (REX) een herhalend beroep op Jeugdhulp Friesland gedaan om de beveiligde opvang voor de jongere te organiseren. Dit tegen de uitdrukkelijke wens van ouders in. JHF wil deze casus gebruiken om van te leren en heeft Move professionals te trekken door voor deze én een andere recente casus, waarbij er sprake is van

om dit onderzoek breder

te achterhalen welke, meer structurele oorzaken er mogelijk ten grondslag liggen aan deze incidenten en wat JHF hiervan kan leren. JHF wil antwoord op de vraag wat er nodig is om deze doelgroep die toenemend ook met een machtiging gesloten jeugdzorg wordt verwezen, de juiste zorg te kunnen bieden, ook in het licht van de beweging van repressie naar vrijheid en afbouw van gesloten jeugdzorgplaatsen.

3.3 Vraagstelling Het onderzoek heeft de volgende centrale vragen als uitgangspunt genomen:

Wat kan Behandelcentrum Woodbrookers leren en verbeteren van twee casussen die een veranderende doelgroep illustreren die vaker extreem (zelfbeschadigend, sui'cidaal en buitensporig agressief) gedrag laten zien? Wat is er nodig om deze groep de zorg te bieden die zij nodig hebben? Deelvragen

a. Wat (tijdlijn) is er gebeurd in het proces vanaf de eerste aanmelding van Woodbrookers op

bij

tot en met de calamiteit waarbij I werd

en wat is er veruolgens gebeurd na dit incident tot het beëindigen van de behandeling van

b. Hoe is het verblijf en de behandeling van I

(behandelproces) verlopen binnen Woodbrookers? (verwijzer, indicatiestelling, intake, diagnostiek, betrokkenheid jeugdige en ouders, behandeldoelen, plan en -proces, risicotaxaties, evaluaties) en wat kan Woodbrookers hiervan leren?

c. Hoe zijn I

zelf betrokken bij hun behandeling, hoe is met hen samengewerkt in het stabiliseren van gedrag en het reduceren van time-outs? hoe zijn ouders betrokken bij de behandeling en Hoe was de samenwerking met de ouders van wat is er gebeurd met signalen en klachten van ouders dat het niet goed ging met Wat waren de ervaren knelpunten met de verwijzer (gebiedsteam) en andere ketenpartners in deze casui'stiek en wat is er nodig om die samenwerking te verbeteren? bij woodbrookers van Hoe kan het aantal incidenten worden verklaard en wat kan Woodbrookers hiervan leren? (methodisch diagnostiek en analyse, betrokkenheid jeugdige/ouders, multidisciplinariteit, uitkomsten, verbeteringen)? Hoe wordt binnen Woodbrookers omgegaan met zelfbeschadigend gedrag en mogelijke uitingen van suitidaliteit en andere probleemgedrag zoals agressie? (scholing, preventie, risicotaxatie, dwang en drang, expertise GGZ)? die gemeld had moeten h. Is er sprake van (een melding van) SGOG door ja, (Jeugdwet)? feiten en omstandigheden bij wat zijn de En zo worden als die gebeurtenis, wat is hieraan vooraf gegaan en wat heeft JHF met deze melding gedaan en wat kan hiervan worden geleerd?

d.

l,

l?

e.

I

f.

g.

I

I

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 6

llsl llr lll le Àrl .ll; ra Itlow oaoíÉffils

JEUGDHULP FRIESLAND

*

3.4 Leeswijzer In dit onderzoek is een groot aantal bronnen geraadpleegd en zijn gegevens verzameld over de zorg bij locatie de Woodbrookers en de achtergronden en context daarbij. In hoofdstuk 3 worden de twee casussen waarop dit Prisma onderzoek is gebaseerd, beschreven, In hoofdstuk 4 worden de bevindingen uit het onderzoek gepresenteerd. In hoofdstuk 5 analyseren we de bevindingen aan de hand van de Prisma domeinen. In hoofdstuk 6 worden de conclusies samengevat en in hoofdstuk 7 staan de aanbevelingen beschreven vanuit de in de analyse gevonden kernthema's. In dit onderzoek worden de volgende afkortingen voor personen/functies gebruikt. BWB

Behandelcentrum Woodbrookers

gv

geestelijk verzorger

gw

gedragswetenschapper

IGJ

lnspectie voor de Gezondheldszorg en Jeugd

JHF

Jeugdhulp Friesland

jzw

jeugdzorgwerker

kp

Klinisch psycholoog

ots

Ondertoezichtstelling

rb

regiebeha ndelaar

REX

Reglonaal Expertlseteam Frlesland

vbm

Vrijheidsbeperkende maatregelen

vots

Voorlopige ondertoezichtstel ling

vs

verpleegkundig specialist GGZ Jeugdige uit de casus die gemeld is bij de IGJ

T

Jeugdige uit andere casus

zoco

zorgcoórdinator

w|w,nslella f essianêlz.nl september 2022 7

llt tlt llÉ I r,! Àrl ll lvlft Drcígísàls

JEUGDHULP FRIESLAND

*

4. Beschrijving van de casui'stiek Uitgangspunt voor dit onderzoek zijn twee casussen. Onderstaande beschrijven we beide casussen compact2. Een uitgebreide tijdlijn met betrekking tot de behandelperiode van beide jeugdigen is als eerste geanonimiseerd aangeleverd door JHF. Deze is gebruikt bij de beschrijving van de beide casussen. Na het beschrijven van relevante onderdelen uit elke casus benoemen we onze onderzoeksbevindingen per paragraaf in een kader. In hoofdstuk 4 wordt een uitgebreide reconstructie van de context, feiten en

omstandigheden bij deze casussen beschreven.

4.1 Casus I Hulpgeschiedenis

I is een

van dan

I jaar. I wordt op

BWB met

kort

een

I

I

Spoed voor op daarvoor voor het eerst bekend geworden binnen de hulpverlening, als Jeugd hebben ingeschakeld. Aansluitend op de aanmelding bij Spoed voor Jeugd is Ambulante Spoedhulp tevens tijdelijk bij de crisisinterventie van Jeugdhulp Friesland vanuit Jeugdhulp Friesland gestart en is geplaatst. Kort na staft wordt het gebiedsteam ingeschakeld.

I

en de zorgen

waarbij

Daarna zijn er in kofte tijd zeer groot zijn geworden over Er is al lange tijd sprake van te zien sinds omslag in ged laat thuis

!

is er een

Volgens

!

zien

1!)

en er is

Op school is rake van

I.

I t5t<t

oplwordtlbesproken in Team Toegang, de toegang tot hoog specialistische Zorg in Friesland4 Hier zijn de mogelijkheden voor behandeling binnen Woodbrookers en Fiers besproken. Op een gesprek met ouders en Fier bij ouders thuis, wat heeft geleid tot een intakegesprek op Het weekend daarvoor

fll

ts er

is het opnieuw geëscaleerd, waarbij

. De crisisinterventie heeft

hebben 2

weten dat

het intakegesprek op

Fier laat worden.

I

de week erop geplaatst zou kunnen

naar de crisisinterventie gebracht.

Voor dit onderzoek is inzage geweest in het aanmelddossier van

I en relevante dossieritems van beide jeugdigen. De casusinformatie

is afkomstig uit deze items en uit de interviews met betrokken professionals. 3

Vriiwillig kader wil zeggen dat een jongere geplaatst wordt in een JeugdzorgPlus instelling, waarbij er geen kinderbeschermingsmaatregel door de kinderrechter is uitgesproken. Hierbij is echter wel altijd sprake van een machtiging gesloten jeugdhulp, die getoetst en bekrachtigd is door de kinderrechter. 4

Team toegang werkt samen met Alliade/Reik, Accare, GGZ Friesland, Fier en Jeugdhulp Friesland.

s Fier is het landelijk expertise- en behandelcentrum op het terrein van geweld in aftrankelijkheidsrelaties.

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 8

ll'.r tlt Ilr a Àtl ll rr lvlow oío{6smls

JEUGDHULP FNIESLAND

*

De reden van gesloten6 plaatsing bij BWB Het gebiedsteam bespreekt op Het

de toenemende

. De zorgen zijn verergerd tot een crisis,

I

biedsteam en de crisisinterventie achten de kans op

Deze zorgen maken dat het gebiedsteam van mening is dat beschermd moet worden en per direct in een gesloten setting geplaatst moet worden. Er wordt een spoedmachtiging gesloten jeugdhulp aangevraagd voor de duur uun Gezien de ernst van de problematiek, de noodzaak tot diagnostiek en de grote zorg over het netwerk van wordt verzocht om tevens een machtiging af te geven voor de duur uan ouders stemmen in met deze aanvraag. Een onafhankelijk gedragswetenschapper stelt, op basis van het dossier, een instemmingsverklaring op. Daags na de plaatsing bij BWB wordt zef ook door

I.

I.

l,

I

deze gedragswetenschapper gezien en gesproken.

I

Op het moment van plaatsing is geen diagnostiek van bekend, behalve Er is geen gezinsanamnese gedaan gebiedsteam, systeemanalyse of door crisisinterventie of ambulante spoedhulp, Het is op dat moment onbekend wat maakt dat in zo'n korte periode behalve de suggestie van ouders dat

I

De opname en intake

op I wordt via de casusregisseu voor gesloten plaatsi BWB

college de spoedmachtiging

Er worden op dat moment geen afspraken gemaakt tussen de verwijzer en BWB over regie en afstemming

gedurende het verblijf van

I uii awa.

Moeder geeft tijdens de intake met de regiebehandelaar (rb) aan dat de reden van de gesloten plaatsing te maken heeft met Er zijn signalen dat

Visie

I de intake

6

I aan dat

overgenomen uit aanmelddossier

I

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 9

ltr llr IIP

I'

l!&"*1i"-Ëó

JEUGDHULP FNIESLAND

*

Onderzoeksbevindingen Move professionals bij opname en intake I

1) In thuissituatie ontstaan problemen en grote zorgen over veiligheid l. ouders trjn I.

2l Tijdens opname in

bij crisisinterventie en ambulante spoedhulp escaleert de situatie. gekozen voor opname bij Fier. Doordat 3) Aanvankelijk wordt ooor gaat dit niet door.

l.

I

4\ Gesloten plaatsing I Uij eWe is in vrijwillig kader, met instemming van ouders, s) Gebiedsteam heeft weínig eruaring met gesloten plaatsíng in vrijwillig kader. 6) Plaatsing is spoedplaatsing, zonder I van tevoren in te lichten vanwege wegloopgevaar' 7l Plaatsing zelf verloopt onrustig, politie betrokken. s) Intake vindt plaats een week na spoedopname, 9) Bij opname en Íntake op BWB is er geen beeld van de gezinssituatie, geen nadere probleemanalyse, systeemanalyse of gezinsanamnese. Geen psychiatrische screening.

10) Bij opname en intake geen diagnostiek van

I nefenO.

rr) Tíjdens íntake wordt door ouders melding gedaan van mogel'rjk recent I bes

Het verblijf uun

van

I Oit is niet nader

of

I

I verblijft aanvankelijk vanaf !

I,

I

een gesloten groep bij Woodbrookers met op groep kamer. Het bezoek covid-positief en moet in quarantaine op andere jongeren. Koft na plaatsing test gezet, brengt. Ouders zijn het hier teweeg omdat dat veel spanning bij van ouders wordt dan even on hold niet mee eens. Vanaf dat moment is er intensief contact met ouders. Zowel de zoco als de (vervangend) rb voeren gesprekken met ouders, en ouders komen na de quarantaine wekelijks en soms meerdere keren per en week op bezoek. O uders ontvangen op hun verzoek aanvankelijk elke week de dagrapportages over

I

I

I

!

willen onmiddellijk

worden bij escalaties en incidenten.

t'rutI

geen school en ook individuele diagnostiek en is, is er tot omdat therapie worden in die periode niet opgestart. Ouders maken zich zorgen, menen dat de behandeling niet van de grond komt. In de zomerperiode, maar ook daarna is er discontinuiteit in de bezetting op gtoep I. Er is veel ziekte en verloop. Dit heeft invloed op het behandelklimaat op de groep, het is onrustig, dagprogramma of activiteiten komen nauwelijks van de grond, Er is veel interactie onderling tussen de kamer en belandt ook meerdere keren per kinderen. I verblijft na incidenten geregeld, langdurig op I week op de time out.

I treeft wel een goede klik met ! coach, die veel investeert in het opbouwen van vertrouwen, het leren or in contact met I beter inzicht te krijgen in wat I triggeft en wat T kennen van I en rust. Het lukt I nodig heeft. I heeft veel last van de onrust, en van het niet nakomen van afspraken, Bij incidenten wordt zet, in overleg met de getriggerd als I wordt vastgepakt of naar de time out moet, I coach op I zetten in op en andere aanpak Ze rb, in op meer één op één begeleiding voor I en wil haar nabijheid bieden. bij escalaties, die I minder triggert en meer rekening houdt met wat I nodig heeft. Dit komt niet goed van

I

de grond, onder meer door wisselend personeel, maar ook door weerstand van begeleiders van andere groepen, die moeten assisteren bij escalaties. (zie verder kopje incidenten).

www. moveprofessionalZ. nl september 2022 I0

llr TTI ll+ I Àrt ll t. vlove Díoíêíspnàls I

JEUGDHULP FRIESLAND

*

School en vrije tijd

I start na de vakantie vanaf I

I

op de interne school van BWB. heeft er zin in, en kijkt uit naar groep jongeren. daginvulling buiten de en naar het in contact te zijn met andere Echter loopt de interactie tussen un mentor moeizaam. Er zijn daarnaast afspraken gemaakt rondom boeken die zou kunnen gebruiken vanuit vorige school, maar deze worden niet nagekomen. In de tweede week van schoolgang volgt een escalatie tussen un mentor,

I

I

I

aan dat

I

!

!

I

mentor een

f

ls

wil hierdoor niet meer naar school.

I houdt van

I

f

I

goed in dan zit vel. op worden weinig activiteiten aangeboden, behalve schoolwerk op kamer en soms een uitstapje met coach, worden er op BWB geen sport- of hobby activiteiten aangeboden.

overplaatsing naar

I

I

I

is er een overleg met ouders, veftrouwenspersoon ouders, gemeente en BWB (MBZ, MAZ, zoco en RB), Ouders spreken hun zorg uit, BWB herkent de zorgen, met name omdat team

I

I

niet het stabiele behandelklimaat kan bieden dat nodig heeft. BWB geeft toelichting waarom zij overplaatsing noodzakelijk vinden en er wordt uitleg gegeven over de manier van werken met betrekking tot een psychiater. Ouders geven daarna akkoord voor overplaatsing.

I.

overgeplaatst naar de groep Dit is ook een gesloten groep, net als groep in deze is minder verloop en ziekte en de verwachting is dat dit team beter het benodigde behandelklimaat kan vormgeven. Hier wordt ingezet op één op één begeleiding en in een gesprek op met ouders wordt de nieuwe werkwijze besproken. zal een op maat traject ontvangen waarbij een op één begeleiding krijgt op een open groep (zonder dat daar andere cliënten zíjn), maar met behoud van eigen slaapkamer op de gesloten groep. Op de open groep eigen planning dagstructuur en volgen, zodat minder ontregeld raakt en meer rust zal ervaren en vanuit die rust gewerkt kan worden aan met behandeling. ouders zijn akkoord met dit plan. Dit plan is "n ook de basis bij de aanvraag voor verlenging van de machtiging gesloten plaatsing. De machtiging voor gesloten plaatsing voor loopt af op Tijdens de zitting is iemand van het gebiedsteam aanwezig, samen met en de ouders. Tijdens de zitting vertellen zowel ouders dat ze de gesloten plaatsing bU BWB niet meer willen. Omdat het om een vrijwillige plaatsing gaat, wordt de machtiging tot gesloten plaatsing dan door de rechter beëindigd per Het gebiedsteam heeft dan nog B dagen de tijd om een veruangende plek te zoeken. Na de zitting laat aan de rb en coach weten spijt te hebben hiervan en niet bij BWB weg te willen.

I

!

I

I

!

zalf

I

I

I

!

ab!

I

I

Overplaatsing naar Fier mislukt

I wordt op I

geplaatst bij Fier. Regiebehandelaar geeft aan moeilijk contact te kunnen krijgen geen met Fier, er heeft warme overdracht plaatsgevonden. Fier wil alleen de rapportages hebben.

I

Direct na deze plaatsing blijkt dat het met niet lukt om te gaan met de behandeling in open valt in oude

die

rd

n met een

I t<omt dan bij ouders thuis, maar deze krijgen geen grip op I en kunnen de situatie niet aan, Er wordt via het gebiedsteam een aanvraag gedaan voor terugplaatsing bij BWB. Op is er een gesprek tussen regiebehandelaar BWB, ouders en gemeente voor een herstaft van de behandeling van neeft op dat moment een individueel gesprek met de therapeut om de doelen van de behandeling door te nemen. Er is

I I

www. moveorofessionalZ. nl

september 2022 IL ll'rl ltr llr

Ír,rl ll li rr l'lm D6ísól!

JEUGDHULP FNIESLAND

*

op dat moment nog geen goede diagnostiek voor handen en er zijn geen diagnostische hypotheses of gedrag van kunnen verklaren. analyses die dit

I

I

I

"n

I

(gesloten setting) zal plaatsvinden met één op één Afgesproken wordt dat er een herstart op groep vaste zoals dat oorspronkelijk in december ook was besproken. en een dagroutine, begeleiding, behandeling met name dat zij een (V)OTS willen, om meer grip te krijgen BWB stelt voorwaarden aan terugkomst van wordt door de rechtbank opnieuw een machtiging voor op de samenwerking met ouders. op gesloten accommodatie voor jeugdhulp afgegeven met ingang uun tot

!,

I

Herstart op

I.

I

I I

I

gestart volgens de uitgezette planning met op Vanaf wordt de behandeling van freeft vaste dagen om naar intensieve één op één begeleiding, behandeling en een vaste dagroutine. is in die periode maar één moment naar school school te gaan, elke dag van 10:30 uur tot 12:00 uur. Maar geweest, omdat het aangeeft niet naar school te willen. Binnen de één op één niet lukt en dagactiviteit en routine in te vullen, maar doordat er veel uiWal was begeleiding is het de bedoeling om werden de één op één diensten regelmatig ingevuld door uitzendkrachten, ziekte in verband met corona door

I

I

I

I

I

I

eigen coach of andere vertrouwde mensen werken. Goede dagen zijn Er zijn goede dagen, vooral als wordt dagen met buitenactiviteiten zoals fietsen, wandelen, sporten of voetballen in de voetbalkooi. Ouiten is geweest volgt een rustmoment, door bijvoorbeeld ontspannen van actieve activiteiten. Wanneer goed in vel en kamer te zijn. Op zulke dagen zit even film te kijken, muziek te luisteren of op

vo[t | !

I

I

I

I

I

dagroutine.

l,

I

omdat afspraken niet altijd hebben een negatieve invloed op worden nagekomen (uitzendkrachten zijn niet altijd op de hoogte van alle afspraken en regels), er onrust en waardoor er weer incidenten plaatsvinden. Ook de afspraken rondom het onduidelijkheid ontstaat voor geeft in die periode zelf aan ingrijpen met incidenten worden niet altijd goed nagekomen of begrepen. niet snappen en dat het dan dat veel van de uitzendkrachten met nieuwe mensen en moeite te hebben De wisselingen van medewerkerr op

l,

I I

mis gaat.

o

en

waarbij

Dit incident wordt gemeld bij de IGJ als calamiteit en wordt verderop uitgebreid beschreven Incidenten meerdere keren per week en soms meerdere keren per dag betrokken bij treeft behoefte aan duidelijkheid, structuur en nabijheid. Als . freftig dingen niet duidelijk zijn, of anders dan anders, of als afspraken niet worden nagekomen, reageert via het en ontstaan incidenten. Tussen lincidenten le MIZ formulier. Incidenten die door medewerkers worden beschreven: interne

Vanaf opname bij

is

I

I

(zie ook onderstaand grafiekje m,b.t. MIZ

-*orden

meldingen). Interuenties tijdens incidenten in de eerste

inI)r'jn'

Daarnaast wordt in de

behandeling aandacht besteed aan het gedrag (zie kopje behandeling).

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 12

JEUGDHULP FRIESLAND

*

Bij ingrijpen bij wordt vrijwel dagelijks assistentie gevraagd vanuit andere teams. Dat gebeurt soms meerdere keren per dag. Het betreft medewerkers van andere groepen van BWB, die zelf niet direct betrokken zijn bij de behandeling van Medewerkers lopen op Medewerkers werken volgens het'Handelingskader assisteren bij escalaties'en alle JZW medewerkers worden geschoold volgens de principes van Training Fysieke Mentale Toepassing (veilig fysiek ingrijpen). Minimaal één van de begeleiders per groep in een dienst moet op deze wijze zijn opgeleid.

I

I wordt tijdens I

incidenten volgens deze principes zo nodig en als de rust enigszins is hersteld naar kamer of naar de time out ruimte begeleid. Soms gaat dit gepaard met het toedienen van een pijnprikkel.

!

Incident dat exemplarisch is en aanleiding om casus te melden als calamiteit bij de IGJ Op

is er het volgende gebeurd:

om

I verblijft na een onrustige middag en een assistentie onder begeleiding van een jeugdzorgwerker rond I op I kamer. Wanneer er kort overleg is onder collega's is lin samenspraak met Izef enkele minuten in rustige, open en vrolijke gemoedstoestand even alleen op kamer. Na het overleg nemen twee andere (vaste) jeugdzorgwerkers Al vrij snel vertelt

It,

I

pbk in,

ftan dienstdoende JZW

ls de dag eruoor

I I

I

Daarbij ir en heeft er meer last van dan de dag ervoor. Hierop zoekt één van de jeugdzorgwerkers direct contact met de Doktersdienst. De Doktersdienst geeft aan dat

I

naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis in arriveren jeugdzorgwerker en oij oe spoedeisende hulp

or I Tussen

kan

I

I terecht voor de I.

f

Hierna tot ongeveer

moet.

l

in

afwachting van de resultaten gewacht in de wachtruimte. Op Hierna worden en begeleider verzocht in een spreekkamer te wachten op de kinderafts.

I.

I

lafts

I

en veftelt hierbij dat behandeld moet worden en toestemming van gezaghebbende nodig is. JW'er achterhaalt het nummer van moeder terwijl arts uitlegt wat er gaat gebeuren. De

arriveeft tussen

naar waarna deze om lrertrekt Iarriveert de ambulance in f Hier I wordt I bij aankomst meteen behandeld waarna lomstreeks fvan I. behandelruimte naar Oe Itc wordt gebracht.

I

nono

7

In het

In het MIZ overzicht is een incident vermeld van ziekenhuis worden

I.

de

oi.

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 L3

ttr

llr ll* l. rr Àtl protst@t9 ll lrlm

JEUGDHULP FNIESLAND

*

I verblijft tot en rut Iop I verblijft van

de IC en wordt drie dagen in een kunstmatige slaap gehouden. p een verpleegafdeling. moet krijgen meerdere keren per dag Daarna gaat leerst naar ouders thuis omdat

!

I

I

al vanaf start opnamu Uit gesprekken met betrokkenen van de BWB komt naar voren dat ging. In overleg met de arts in het ziekenhuis k naar het hiervoor aanvankelij ook en dat klachten had als ziekenhuis is besloten om alleen naar het ziekenhuis te laten

!

lnao

I

I

zou, volgens één van

'tip'

coaches, via een anderejongere de In gesprek

het aanvankelijk deed voor de aandacht en het uitstapje, en

verteld hebben dat met later meer als roep om hulp. Er is van het

noch van andere incidenten is een methodische en/of trendanalyse gemaakt.

o" I

(zoalshetl),or

Incidenten zijn wel adhoc besproken, en aan de orde geweest in het kliniekoverleg, maar daar is niet over gekomen tot een gezamenlijke analyse, aanpak of strategie. Naar aanleiding van de gesprekken met het fysiek ingrijpen bij incidenten en het naar de time out moeten, is het behandelbeleid wel aangepast.

!

Ongeplande gedwongen afzondering

I teer melding gedaan van een zogenaamde

In totaal wordt tussen

'ongeplande gedwongen afzondering'(OGA). Deze OGA's duren vaak minder dan een uur, 5 x een uur, 4 x tussen de één en twee uren, en 5 x meer dan twee uur, waarvan uitschieters tot 6,5 uur.

I

lgeeft aan I

aan dat het vastpakken en het naar de time out gebracht worden, coach binnen in probeert in het team en voor de assistenties afspraken te maken dat regelmatig triggert. De coach tot principe niet naar de time out wordt gebracht maar naar kamer, en dat er dan iemand bij zich weer veilig voelt. Geïnterviewden spreken van verschillen van inzicht met medewerkers die komen assisteren, die zowel angst als irritatie laten zien over deze, volgens hen uitzonderingspositie voor lHet gevolg is dat niet iedereen zich aan deze afspraken houdt. De regiebehandelaar bespreekt de vele incidenten

I

Idijft

I

I

I

met de coach.

op I

volgt er een mail van de regiebehandelaar aan het team met instructies:

. Er wordt de komende 2 weken een extra B-dienst ingezet. . lwordt niet meer in de time-out geplaatst; wanneer er een assistentie is, gaat I naar I kamer. . Wanneer I op ! kamer is blijft er een JW'er bij I. . Wanneer er een onveilig situatie ontstaat, beslist het team (en niet de JW'ers die bij de assistentie .

betrokken zijn) of naar de kamer gaan nog mogelijk is.

I

toch naar de time-out gaat, moet er contact gezocht worden met de consignatie. Ook bij een buurt. of in time-out plaatsing blijft er een JW'er bij Wanneer

I

!

De coach maakt samen met leen dagplanning, om meer structuur en rust te brengen. Ook wordt een

signaleringsplan opgesteld met betrekking tot

I

"n

I.

www. moveprofessionalZ. nl september 2022 14 lldl

rlr

lll lR l\rl.rll lr I'loE *oÍ6ffi13

JEUGDHULP FRIESLAND

*

Behandeling Schema therapeutisch wordt gekeken naar de functie van het gedrag van de

met de ARTs training. op 19 oktober start

I

met de module

g-

lmet betrekking tot zowel de

Ook wordt in september een start gemaakt

Medisch/psychiatrisch Bij de start van de opname van I bij BWB, wordt I gezien en gesproken door de verpleegkundig specialist GGZ (hierna vs). frSgt aanvankelijk over de dag verspreid, wat na enkele weken wordt omgezet naar de avond in verband met wordt de om gezet naar n de avond, omdat het effect van afgenomen.

Iin

I

f*ordt Itt Idat Vanaf

I

vanarl

er, mede op verzoek van ouders en in overleg met de psychiater, gestart met opgebouwd wordt na een week naar vanaf na medicatieconsult

fen l, en overleg met moeder, naar I,fveftelt

L

dan aan de vs dat

hoofd en dat het ook erg onrustig is op de groep,

I "rg onrustig is in

In die periode ziet de vs I vrijwel elke week, is er maandelijks een medicatieconsult met I aoor de vs en wordt de inzet van medicatie besproken met moeder. De vs overlegt hiertoe met de zoco en de psychiater. op Irapporteert de kinder- en jeugdpsychiater over een MDo die dag en over beeldbel afspraak met ouders van I De vs heeft hem gevraagd diagnostisch mee te denken. Besproken wordt dat het van

I bepaald moet worden,

gekeken moet worden naar

|

(voor opname) uit met betrekking tot Hij vraagt voods bij ouders onder meer de eerdere ervaringen van mogelijk dat lzou hebben meegemaakt (zie verderop in rappoft) en de achtergrond van de omslag van het gedrag van lthuis. Kern is de Ouders noemen voofts de basisschool is onder meer vanwege

L

De wens van ouders op dat

moment is medicatie voor

de nacht, omdat lOan op hen

indruk maakt. De psychiater maakt een vervolgafspraak met ouders, maar daarover is geen rapportage terug te vinden. De psychiater verlaat per de organisatie.

In er kofte tijd een nieuwe psychiater die lziet De psychiater heeft wijzigingen voor de medicatie voorgesteld en dit via een elektronisch recept naar de apotheek gestuurd. Het gaat om een wijziging van tijdstippen en ook een wijziging (verhoging en verlaging) van medicatie. Dit wordt echter niet doorgezet, omdat nog geen toestemming van ouders is gevraagd.

8

Door Goldstein c.s. ontwikkelde ART Aggression Replacement Training

9

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 t5

tll llr tI. I ir Àrl ll Itlde prcíssr6al5

JEUGDHULP FRIESLAND

*

Samenwerking met ouders en aanvragen (v)ots12

I

I

bij BWB zijn er regelmatig verschillen van mening met ouders van Ouders Gedurende het verblijf van en komen aanvankelijk drie keer per week op bezoek. Daarnaast willen ze b'rj de staft zijn erg betrokken op graag van alle bijzonderheden en van incidenten op de hoogte worden gehouden en aanvankelijk vragen en krijgen ze dagelijks toegang tot rapportage, waarop ze meestal contact opnemen met de groep met vragen

I

en adviezen. Er wordt veel tijd en energie gestopt in het opbouwen van een behandelrelatie met het gezinssysteem van Zowel de zoco, als de coaches als de regie behandelaren, hebben met ouders gesprekken Beeld dat geschetst wordt is het volgende: in gesprek met behandelaren en zoco, zrjn ouders

I

(I

Il

coóperatief en kritisch positief, Vaak komt daags na een gesprek een mail of telefoongesprek, waarin onvrede en boosheid wordt geuit, en afspraken ter discussie gesteld' Medewerkers en behandelaren veftellen aan onderzoekers dat zij de reacties vanuit het gezinssysteem

I

van soms als grensoverschrijdend en soms ook als bedreigend hebben ervaren. Veel van de beschreven incidenten gebeuren in- of na contact met ouders. geeft regelmatig tijft goede match te hebben met coaches in beide groepen (moeder) ouders Voor naar ouders. aan zich geh oord en begrepen te voelen en niet meer terug te willen laten vervangen, wat niet gebeurt. ikkeld. Aanvan kelijk willen ze coach uun is dit i jzw en ouders over de gebeurtenis als tussen het contact wordt aanvankelijk Na het goed ervaren, en de betrokken jzw wordt door moeder geprezen en bedankt voor de inzet. Later worden

(-).

I

I

I

via sociale media negatieve uitingen gedaan door ouders. Vanwege de moeizame behandelrelatie met het gezinssysteem wordt een aantal keren met het gebiedsteam gesproken over het aanvragen van een (V)OTS, om de behandeling in een gedwongen kader te kunnen vooftzetten. Het aanvragen van een VOTS en het doen van een WO13 (verzoek tot onderzoek) bij de beschermingstafel, waarbij het gebiedsteam de kan niet door BWB zelf worden gedaan, maar moet via (in de situatie van verwijzer is) het gebiedsteam verlopen. Er zijn vanuit de rb van BWB op twee momenten aanvragen gedaan

!,

voor een VOTS in de casus

l.

De eerste aanvraag staft in

I

telefonisch contact met het gebiedsteam om aan te geven dat heeft de rb van een VOTS noodzakelijk acht op vrUdag geeft het gebiedsteam aan dat wanneer de situatie niet wijzigt, een WO gaat aanzeggen. mailt de zoco naar de verwi'zers dat de samenwerking met de ouders op dat moment goed het werk is die op dat moment met verloopt en dat ouders bereid zijn samen te werken met de De zoco vraagt in (diagnostiek en therapie)

In

I

I

I

ftan

dezelfde mail wat de stand van zaken is met de aanvraag bij de Raad (VOTS). reageert het gebiedsteam dat de Wo voor nu on hold wordt gezet, omdat er volgens Op de zoco weer een goede samenwerking was. Zij zijn in de veronderstelling dat het doel van een VTO is om een betere samenwerking te bewerkstelligen. Zijzien nu niet de noodzaak om een WO in te dienen.

I

12

VOTS = voorlopige ondertoezichtstelling. Deze maatregel duurt maximaal drie maanden en kan worden ingezet als sprake is van een urgente situatie en het te lang duurt voordat een OTS kan worden uitgesproken.

13

Bii grote zorgen over de ontwikkeling en/of de veiligheid van kinderen, waarbij mogelijk een gedwongen kader nodig is, kan het gebiedsteam zich richten tot de Jeugdbeschermingstafel. Aanmelden bij de Jeugdbeschermingstafel gaat via het indienen van een verzoek tot onderzoek (WO).

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 L6

llxl Itl III lr Àll:;ll| ll qoí6ffi1s lvloÉ

JEUGDHULP FRIESLAND

*

Er is hierover tussen zoco en rb geen afstemming geweest.

geeft achteraf aan dat het on hold zetten ook te maken had met de gesprekken plaatsvonden naar aanleidi met de oie in van een melding vanuit rondom mogelijk seksueel grensoverschrijdend gedrag (sgog) door BWB benoemt dat de gesprekken en de boodschap van een Wo aan niet in dezelfde week moeten plaatsvinden. BWB vindt dat de aanvraag wel moet gebeuren maar dat dit niet in dezelfde week moet plaatsvinden. Bovenstaande mailwisseling doorkruist dit plan en de aanvraag wordt niet doorgezet. De

f

I

t"t I

I

De tweede aanvraag voor een VoTS is in

I

heeft rb contact met het gebiedsteam. Twee dagen na overplaatsing naar Fier blijkt het niet goed te zijn gegaan en verblijft dan thuis bij ouders. In het gesprek tussen rb en gebiedsteam wordt de noodzaak van een VOTS genoemd. Op

I

Rb vraagt naar de stand van zaken met betrekking tot VOTS, die eerder in

.

s gedaan.

Verwijzer (gebiedsteam) geeft dan aan dat dit nog niet is aangevraagd en nog moet worden ingediend. Het gebiedsteam willnadat het bij Fier niet is gelukt, weer bij BWB plaatsen. Rb van BWB geeft aan dat er eerst een gesprek moet komen met de ouders waarin de verwachtingen worden besproken, inclusief de noodzaak van een (V)OTS. is van mening dat dit, gezien de complexe samenwerking met ouders, een voorwaarde voor plaatsing is.

I

. Iit ditgesprek met ouders over de voorwaarden voor plaatsing bU BWB, de venruijzers (gebiedsteam) de vraag of zij de onderbouwing voor de ' Rb maílt op Inaar VOTS willen aanleveren.

'

op Itpreekt

de Raad van de Kinderbescherming een VorS uit en wordt er een gezinsvoogd

aangesteld.

Achteraf geven zowel het gebiedsteam als BWB aan onderzoekers aan dat beiden nog weinig ervaring hebben met het aanvragen van een (V)OTS, tijdens een gesloten plaatsing in een vrijwillig kader,

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 L7

ll,rl

!.!t."

MË-'!Ëff'

I I I

JEUGDHULP FRIESLAND

*

Cruciate factoren verblijf en behandeling casus ! vanaf ontbreken van IQ bepaling, systeemtaxatie en diagnostiek. op Iis r) op I IQ bekend. Ialleen 2l Zicht op achtergrond en oozaken van gedrag ontbreekt evenals een daarop afgestemde begeleidingslijn. 3) Er is geen werkbare werkrelatie cq er zijn geen eenduidige werkafspraken tussen de behandelaar

en de ouders van

4l Op groep I en onrust voor

s) Coach I

l. zorgt hoog ziektevezuim en veel wisselingen van personeel voor discontinuiteit

l.

vindt ingang bU I. en probeert alternatieve maatwerkaanpak. Die mislukt door wisselingen in personeel en weerstand bij JZW'ers van het terrein. 6) gaat al snel niet meer naar school vanwege misverstanden en triggers. Bij BWB zijn er (dan)

I

weinig actÍviteiten.

tl De situatie rond lescaleert vrijwel dagelijks. I taat

en

S) Incidentmeldingen leiden nlet tot trendanalyses of hypotheses of achtergrond eruan. Incidenten worden (soms) wel in teamverband geëvalueerd. Niet geanalyseerd is in hoeverre de samenstelling van de groep of de personeelsbezetting een rol speelt, of bijvoorbeeld loyaliteitsproblemen naar aanleiding van de moeizame behandelrelatie met haar ouders' nodig zljn. Moeder zorgt ervoor dat er altijd waarvoor e) neeft

ueell

I

I

I I alvanaf ! opname soms I' naar een andere groep met ro) lwordt, met instemming van ouders in Iovergeplaatst zrjn.

voldoende

een stabieler team en met de bedoeling het één op één maatwerkplan uit te voeren. de machtiging gesloten plaatsing niet verlengd, omdatl un 1r) In

Iwordt

I

ouders

I

niet op BWB wil blijven. Dit overvalt BWB volkomen, de rechter laten weten dat rzl lwordt overgeplaatst naar Fier (open settlng) maar dat mislukt binnen twee dagen. stranden aanvankelijk door misverstanden en 13) Pogingen tot aanvragen van een VOTS voor

I

mÍscommunicatie met het gebiedsteam lijkt een kantelpunt in de casus, omdat dan de eén op één 14) De herstaÊ op Oe niet wordt verlengd, maatwerkbegeleiding voor rust en herstel kan zorgen. Doordat de rm van eindigt de herstart na enkele weken op van de melding staat niet op zichzelf. l. heeft vrijwel vanaf start op BWB 1s) Het Deze keer was, voor zover bekend, de tweede keer dat het om een regelmatig

I

I

Iabrupt.

Iin.ldent

zogenaamde

16) De

gedrag

omstandigheden en oorzaken van dit

niet

4.2

Seksueel grensoverschrijdend gedrag casus

I

In de casus van I blijkt gedurende dit onderzoek, dat er inderdaad sprake is

van een melding van

I

. De IGJ heeft ook waarvan door sgog door onderzoekers gevraag deze gebeurtenis nader te onderzoeken. Daarbij schetsen we kort wat er bekend is geworden over deze melding en wat er verder bekend ís (geweest) met betrekking tot de kwetsbaarheid van

-, www.l! qvcpraÍess!a!êlz.nl september 2022 IB

lar rtr rtt |Yit'!tlu,'.oi,it

cb

JEUGDHULP FNIESLAND

I op I.

Daarbij concentreren we ons met name op de vraag hoe BWB met deze melding van eventuele andere signalen is omgegaan en wat daarbij anders had gemoeten of gekund.

Als

! wordt aa

meld

I en

I

vertellen ouders van dat zij vermoeden dat Dit vermoeden is bij opname niet verder uitgezocht.

BWB

Melding

I

Tussen

gaat

I met jzw op I

praten over iets dat

I

I

dwars zit. op dat er recent iets is voorgevallen tussen en ijn geweest. maakt een tekeningetje waarop aangeeft Jzw belt moeder om deze informatie te delen. Jzw bespreekt zowel met moeder en dat aangifte kan doen. Op 11 september heeft zoco contact met de zedenpolitie (in overleg met ouders). De zedenpolitie zal de week er op contact opnemen met ouders. Zoco en rb informeren de interne zaken en de manager behandelzaken over de situatie

fvertelt

f.o"

I

I

I

Gezien de vei

heid van

en de aangifte, is er voor gekozen om

metfom

er een gesprek tussen RB, Zoco en ouders. Rb heeft eerst rek de situatie in kaart te brengen (hier geeft I, aan dat jongere . Zoco start met ouders het gesprek. Daarna heeft er gezamenlijk een esprek plaatsgevonden, waarin is gesproken over het

Op

Advies JHF aan ouders is

zodat één en ander uitgezocht kan

worden. Besproken wordt

op Ineemt de zedenpolitie telefonisch contact op met ltrijgt aangifte en zedenpolitie zal een folder op sturen naar ! en ouders.

bedenktijd over eventuele

op Ineemt de zedenpolitie opnieuw telefonisch contact op met I or te horen of I de aangifte wil doorzettenlwit het doorzetten. op Igaat l. met een jzw naar de zedenpolitie om aangifte te doen. I wil moeder niet mee hebben. Na dit gesprek neemt de zedenpolitie contact op met de jzw die mee was en vertelt dat deze zedenpolitie ook

I.

Iroept

heeft gesprot"n. een andere jzw op als getuige. Deze jzw is niet meer in dienst. Jzw heeft deze collega gevraagd or fcontactgegevens aan de zedenpolitie mag geven. Daarna is er geen contact meer geweest met de politie.

I

Aan de kp die het diagnostiektraject met zou uiWoeren, is gevraagd om het sgog mee te nemen in de díagnostiek en in de behandeling (individuele schematherapie) van Of Oit is gebeurd en op welke wijze is niet vastgelegd. Wel is bekend dat deelnam aan de training maar hoe vaak daaraan heeft deelgenomen en met welk resultaat is níet vastgelegd.

I a'0,

I

Andere signalen van

I

!

Ouders vertellen op n gesprek met psychiater en vs, over de eerdere ervaringen van I. (voor opname bij BWB) met mogelijk zou in

I.!

Ouders vermoeden dat ltijdens deze door een andere moeder, ouders wisten dit

en

(eerst?) niet.

L4

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 L9

!ar llr ttÉ I Í\tl rlN ll rÈ I

Orot6srsàt9

JEUGDHULP* FNIESLAND

Volgens ouders treffen zij

I

I

. Volgens ouders had vaker onder verdachte omstandigheden aan,

I

I

tweede verblijf op de crisisinterventie tijdens Ouders vertellen verder aan de psychiater dat maar details worden niet besproken en zijn niet bekend.

L

I

Cruciale factoren SGOG:

.

.

rs seneus over mogelÍjk sgog door De melding van I. in genomen door BWB en de situatie is gemeld bij rb en in de lijn. Ouders zijn geïnformeerd en de beÍde jeugdigen zijn gehoord. Er is zorg gedragen voor herstel van de veiligheíd door de andere

I

De melding van

I is niet intern gemeld via het MIZ formulier en ook niet gemeld bij de IGJ als Dít had wel gemoeten

I.

. .

Dat deze melding de aanleiding was voor De beschuldigde jeugdige was wel al bekend met overplaatsing naar een andere jeugdzorgaanbieder is niet expliciet genoemd in de overdracht naar die aanbieder. Niemand binnen JHF heeft in het onderzoek kunnen verklaren hoe de aangifte bij de politie is noch bij de beschuldigde jongere afgelopen. Er is geen navraag gedaan bU de

I

L

De verklaringen van

lzelf én van I

ouders dat ftoen

utslmogelijk

I nog thuis woonde, in is niet nader onderzocht. Er is, voor

zover bekend, door ouders De verklaring van de ouders van

I tegen de psychiater van BWB, dat

aan de opname bij BWB), is voor zover bekend niet

nader onderzocht. Er is niet overwogen om een taxatiegesprek in te zetten of een diagnostisch interview te laten en ouders genoemde ervaringen met sgog, noch met betrekking tot de door voeren met

I

met

tot de melding in

waarvan

ifte is

n

4.3 Casus l.

-(voorafgaand

De Hulpgeschiedenis

I is een

en heeft al een hulpgeschiedenis voordat de grenzen op door betrokken. Bij moeder thuis zocht

I

I Uij gWA komt. CJG is vanaf

Er wordt door Elker intensieve ambulante een gezinsbehandeling (IAG) ingezet, maar ambulante hulp was niet toereikend en lwordt dan

fop I(Elker), I

I

maar dit doorstromen naar de open behandelgroep crisisgroep van Elker geplaatst. H ier zou gesloten is Daarop en onveiligheid. gelukt, mate van onrust was van een hoge doordat er sprake is niet t" kunnen. Vanuit Elker geplaatst (Elker). Daar is lvoldoende gestabiliseerd om naar behandelgroep wordt opgenomen bij BWB. is rapportage en diagnostiek beschikbaar als

I

I

De reden van plaatsing

I),

I is sinds Irut

I

steeds nadat een spoedmachtiging geplaatst op BWB (gesloten groep verder lijkt af te glijden en niet gemotiveerd lijkt voor hulp in het vrijwillig kader en incidenten elkaar in snel van tempo opvolgen, De hulp in vrijwillig kader, zowel ambulant als plaatsing in een 24-uurs open setti rd. Er is sprake van Jeugdhulp heeft tot dan toe niet het gewenste resultaat

www. moveprofessionalZ. nl september 2022 20

rtr ttr ll . I

Àil

ll

lr

l.'-t*:.p:gÍ":::":t:

JEUGDHULP FNIESLAND

*

Onveiligheid voor

neemt in ernst toe, Er is in de thuissituatie sprake (geweest) van Moeder is

Diagnostiek

.

In I

treeft I gesprekken met een praktijkondersteuner van de huisarts. De POH ziet kenmerken van

(rtt",I)

I

In de IAG evaluatÍe wordt beschreven dat onderzocht is door Lentis. Zij concludeerden dat verder onderzoek wordt aangeraden. Er wordt gedacht aan een

In de rappoftage van de gesloten jeugdzorg van Elker

wordt

van een

en een

I verwezen naar l

Door de gedragswetenschapper vanuit Elker is

f"oor

een

n voor dialectische gedragstherapie

(DGT). Ten tijde van het behandeling niet te gaan doen omdat voor behandeling naar in wil gaan In het behandel lan van BWB wordt vanuit de rapportage van Elker genoemd dat

I

f

I

I

l.

heeft, Naar aanleiding van diagnostiek bij Accare

I neeft volgens Accare Het verblijf op

Il

wordt gesproken over

I

op moment van plaatsing is het de intentie om I door te plaatsen naar f de loop van h r verblijf op de groep geeft aan dat niet meer naar verblijft vanaf fgesloten op groep wisselend

bij het project I.

rn

r"t I

verband die zomer is er veel

onder meer door ziekte en uitval in verband met kan daardoor, volgens de beschrijving in

!

beha

Wanneer Daarnaast is er sprake van

er bij I een aantal incidenten op de groep, waarbij Izijn paar fr wordt keer een assistentie gevraagd vanuit de andere groepen. I raakt regelmatig in conflict I. met groepsleiding over regels en afspraken, en reageert ook sterk op groepsgenoten. De aankondiging van een nieuwe jongere op de groep roept weerstand bij op. In september weigert l. om naar school te gaan.

I

Overplaatsing naar open groep d"

fuerblijf !,

I f*ordt

I

Iovergeplaatst !

op de gesloten groep op naar de open groep gesloten onder meer, omdat machtiging stopt en omdat oorspronkelijke wens om naar de jeugdzorginstelling gaan niet de voorkeur meer heeft. De vraag is om behandeling ruu

rondom de emotieregulatie verder vorm te geven, zodat luiteindelijk meer richting zelfstandigheid kan gaan

www. moveprofessionalZ. nl

september 20222L

ttt Ilr tlr I r{ Àrt Il I'1ff

Droíêsstmólr

JEUGDHULP FNIESLAND

*

I

werken. Tijdens een overdrachtsgesprek op ldat zich meer thuis voelde op de groep erg wennen aan het open kader en de jeugdzorgwerkers. moet bU de

I

!

I.

wordt

I gezien als een

die moeite heeft

ieke en zorgzame

-benoemt Er worden wekelij ks meerdere incidenten gemeld, waarbij

soms assistentie van andere roepen wordt ingezet (zie ook verderop de paragraaf incÍdenten). lverblijft kamer. Voor groeps leiding en behandelaren is onduidelijk is wat de aanleiding is van de vaak op komt. Met betrekking tot de incidenten en dat ze niet goed ku nnen inschatten waar

I

ltandaan

I

zfin er (onder meer) zorgen met betrekki Tijdens de behandeling van De ernst van deze zorgen is wisselend omdat de mate waarin aanwezig zijn, heen en weer gaan.

uit

Op

I zich in de

tot

De klachten lijken vooral getriggerd te worden

Er is contact met de GGZ en er zijn twee door gesproken en de zorgen te beoordelen Zij hebben met medewerkers van de GGZ langsgekomen om serieus genome n. Er is een veiligheidsplan opgesteld waarin omschreven staat hoe de jeugdzorgwerkers het sterk aanwezig zijn. Van deze op de momenten waarop beste kunnen aansluiten bij gebeurtenis is geen MIZ melding gemaakt.

I

I

Behandeling en therapie

I neeft een behandelplan dat gedurend" I

verblijf wordt aangevuld Veel informatie in het

overgenomen van de rapportage van Elker, waar

Irturtlmet

I eerder is verbleven.

nis

I

met de Verder werkt jeugdzorgwerkers op de groep aan het ondertitelen van situaties, het accepteren van grenzen en gezag en t<teine stapjes moet aan het leren dat het uitbreiden van een gezonde en zinvolle dagbesteding. maar ook een grote grote projecten. nodig, begrenzing, nabijheid plaats heeft van meteen zetten, in stapsgewijs meer ruimte te geven om zelf behoefte aan autonomie. Op de groep wordt geprobeerd om Er wordt gerapporteerd dat lgemotiveerd is om aan zichzelf beftijd te beslissen, ook gezien proactief en heeft lgoede ideeën. Op de goed zit. Dan is in te werken op het moment dat is er veel verloop onder al deze zaken weer los. Op de momenten dat het iets minder goed gaat, laat personeel, onder meer vanwege corona. Veel nieuwe gezichten en ook onrust en incidenten op de groep. Dit

I

!

is voor

I

(I). fu"l I

I

Iis

I

I

I

I lastig, I neeft stabiliteit en veftrouwen nodig.

Behandeldoelen:

. lweet welke emoties er bij lzijn en weet hoe lhiermee om kan gaan. . lkr6gt zicht op de functie van ! als resultaat dat I andere vaardigheden aanleeft en stopt met I, . lheeft volwassenen om f heen die londersteunen. . lvolgt onderwijs. Er wordt gerapporteerd op doelen. In het behandelplan is terug te zien dat op

L

un

Iae

-met

behandeldoelen zijn geëvalueerd met

I

I2o2r,-

www. moveprofessionalZ. nl

september 2022 22

ll, I llr llr lr Í\/l I Il rt l'lo€do{effils

JEUGDHULP FNIESLAND

*

School en vrijetijdsbesteding

f gaat aanvankelijk niet naar school, maar heeft schoolwerk op I kamer. Er wordt een opbouwrooster voor I opgesteld, maar het lukt I aanvankelijk niet om dit vol te houden, lzit veel op haar kamer en geeft regelmatig aan zich te vervelen, Na het incident in fuolgt leen aangepast rooster. f schoolgang verloopt dan steeds beter. lstaat zelfstandig op en zorgt dat I tijab op school is. Aanvankelijk zijn er een aantal I incidenten, maar dit neemt af. I treeft op de ! geen uitgebreide vrijetijdsbesteding, er is geen activiteitenprogramma, I gaat wel dagelijks rondjes lopen op het terrein, maar dit is vaak alleen of met jongeren van de eigen groep. I gaat niet graag alleen van de groep, maar onder begeleiding van een jeugdzorgwerker is dit geen probleem. I Incidenten

I

Gedurende

vinden er vrijwel wekelijks meerdere incidenten plaats. In totaal worden tussen incidenten gemeld via MIZ. Gemelde incidenten beschrijven situaties van (zie onderstaand grafiekju). worden niet via MIZ gemeld

I

I

Incident dat exemplarisch is en aanleiding om casus te betrekken bij het onderzoek

I

Wanneer op zithouding.

n tafel zitls tijdens het avondeten wordt

I door JZW'er aangesproken op I

wordt hier op aangesproken en er wordt aangegeven wat er van wordt verwacht. Tijdens de taken wordt lopnieuw in gedaan en wil om 19:00 lneeft uur op pretverlof. Door JZW wordt medegedeeld dat lmoet wachten totdat de taken klaar zijn. treeft hier moeite mee en Na de taken wordt de deur open gedaan zodat pretverlof kan

begintl"mdat ltaak

!

lop

gaan.

Voorbij de poort zijn jongeren van andere groepen aanwezig die het terrein. Onder andere ontstaat er een fikse ruzie, hier hangen en gaat mee in

ls Overgenomen uit tijdlijn JHF, o.b.v. rapportage

www. moveorofessionalZ. nl

september 202223

llr Itr Àrtlta ll I 4r I'l@ proÍsrsatt

JEUGDHULP FNIESLAND

*

I

naar een JW'er en

I wordt onder begeleiding I ot heeft. JZW'er vraagt I

gebracht waarbij

naar de

I.

I nog steeds

I

ook op dat moment is maar dit weigert geweigerd. zet de JZW'er wordt maar dit aanwezig. JZW vraagt voor de 2e keer of grond kamer is hierop naar r de FMT procedure (Fysiek Mentaal Ingrijpen) in en brengt in de medewerking was en dat de timegebracht en niet naar de Time Out ruimte. Reden hiervoor is dat

I

outs mogelijk nodig waren later

de avond in verband met de De collega komt en sluit

vervolgens met

!

de dag af.

I

krijgt Naar aanleiding van dit incident op behandelplek op het spel. verandert zet

I I

I een officiële waarschuwing. Wanneer I

gedrag niet

Huidige srtuatie

dat ervoor heeft gekozen om niet steeds maar weer noemt Tijdens de evaluatie op veel periode dat zij nog op Woodbrookers is, Tijdens de evaluatie krijgt te worden gedurende de I minder heftige incidenten complimenten, omdat wordt gezien dat er de laatste periode, vanaf gehad, ook een rol in te spelen. Voor lijkt hier op geweest. di e waarschuwing De officiële zijn is ait een duidelijke grens geweest.

f

I

I

fvee

lt'ru"ft

I I

wil graag voor de BWB gaat na deze evaluatie aan de slag met aanvragen verlengde jeugdwet voor een 18+ plan gemaakt. Ook wordt zomer verhuizen, mogelijk naar factor 5. Er wordt samen met

I

onderzocht wat er nodig is om een hulphond aan te vragen in de gemeente waar graag na de zomer starten met een opleiding in

I.

I

I zal gaan wonen' ! wil

Cruciate factoren verloop casus l. 1)

I

is met een spoedmachtiging geplaatst.

met

z) T wordt bij Acare

3) Er is geen screening op profiel kkelingsniveau met een 4) | heeft volgens leen profiel. op 5) Niet concreet wordt hoe de behandeling kan worden afgestemd veel onrust op de groep en veel wisselingen in personeel 6) Tijdens verblijf gesloten op incidenten. veell 7) Tijdens verblijf op B) Ernstige uiting van

waarbij GGZ wordt betrokken en veilioheidsolan uitins. gemaakt. Geen analyse of hypothese m.b.t. achtergrond/oorzaken van deze 9) Schoolgang van verloopt moeizaam. Geen probleemanalyse. kamer. fO) l. heeft moeite met zelfstandig naar'buiten'gaan en zit mede daardoor veel op 11) Er is geen alternatief activiteitenprogramma voor uitingen meldingen. verblijf op BWB zijn er tot en met 12) Gedurende worden niet via MIZ gemeld. 13) Incidentmeldíngen leiden niet tot trendanalyses of hypotheses of achtergrond ervan, Incidenten worden (soms) wel in teamverband geëvalueerd. Niet geanalyseerd is in hoeverre de samenstellÍng van de groep of de personeelsbezetting een rol speelt. op het terrein voor een samen er een situatie 14) op officiële waarschuwing, dat behandelplek op het spel zet. 15) Na de officiële waarschuwing gaat het langzaam beter met