A 05
Tekst van het document
•
Welke lokale kleuring geven we aanvullend aan de regionale uitgangspunten? Welk effect heeft het wijknetwerk? Hoe kunnen we aansluiten bij de taal en behoeftes van inwoners? Wat kunnen we (tijdens uitvoering) van andere voorloperwijken leren?
•
•
• •
Coalitie wijkgericht werken: opstellen voorstel voor wijknetwerk en hierbij behorende regionale uitgangspunten, opstellen transformatieplan en plan van aanpak voor voorloperwijken Gezond Gooi: akkoord op concept wijknetwerk en plan van aanpak
Coalitie wijkgericht werken: voorstel voor meest passende wijken als voorlopers Gezond Gooi: go/no go op geselecteerde wijken
Voorloperwijken: al doende vaststellen van lokale invulling van wijknetwerken, finaliseren plan van aanpak o.b.v. lokale situatie Coalitie wijkgericht werken: faciliteren van gezamenlijke leermomenten Gezond Gooi: escalatielijn, evt. actie ondernemen bij knelpunten
(eventuele) aanvraag transformatiemiddelen * Bij opstellen regioplan heeft de JGGV als bestuurlijk trekker opgetreden, goed deze sector in ieder geval te betrekken bij het samenstellen van de coalitie
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven Vervolgopgaven & Monitoring Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
55
Eerste aanzet werkagenda – Aanvullende expertisenetwerken Rationale: Binnen het IZA is een duidelijke tijdslijn meegegeven aan het realiseren van het mentaal gezondheidscentrum en verkennend gesprek. Deze moeten per 2025 gerealiseerd zijn. Dit staat in nauw verband met laagdrempelige steunpunten. Daarom is het belangrijk vanaf januari verder te gaan met vervolgstappen hierop. Voor andere expertisenetwerken kan in januari worden gestart met het opstellen van de aanpak. Daarnaast resulteert deze opgave in verbetersuggesties voor opgave 1 (Juiste zorg- en ondersteuningsaanbod).
Afgerond in Q2
Afgerond in Q1
Samenstellen coalitie* & concretiseren werkagenda
Start vanaf Q2
O
5
e
pgav
1
Concretiseren concept (evt. in scenario’s)
We hebben met de relevante betrokken partijen een concrete uitwerking van het MGC, VG en steunpunten. Indien dit nodig is, werken we met maximaal drie scenario’s
2
• • • • • • •
Vaststellen aanpak
We hebben een gedragen plan van aanpak om het concept(en) van het MGC, VG en steunpunten in te toetsen, indien nodig werken we hierin met verschillende scenario’s
3
Enkele kernvragen
• • • • •
Starten* pilots
We hebben in de geselecteerde wijken de pilots van het MGC en VG opgestart en leren continu van elkaar
*Start o.a. afhankelijk van toekenning tijdelijke financiering
• •
Rollen en verantwoordelijkheden
Uitgangspunt zijn de landelijke principes, welke bespreekpunten zijn • er vanuit betrokkenen? O.a. o.b.v. “showstoppers huisartsen” Wat zijn regionale uitgangspunten en welke lokale kleuring is mogelijk? Wie heeft welke rol/verantwoordelijkheid? Wie neemt het besluit? • Hoe sluiten we aan op preventieactiviteiten? Wat is de business case? Welke zorg/ondersteuning voorkomen we? Welke onderscheidende scenario’s zijn er (indien nodig) op te stellen?
Coalitie expertisenetwerken mentale gezondheid: uitwerken (regionale) uitgangspunten MGC, VG en steunpunten in één tot max. drie scenario’s Gezond Gooi: vaststellen uitgangspunten
Welk(e) scenario(’s) gaan we testen? Na hoeveel tijd verwachten we • resultaten? Wat zijn geschikte wijk(en) om de pilot(s) in uit te voeren (o.b.v. schaal • en bestaande structuren)? Hoe leggen we de verbinding met het wijknetwerk? Wie/welke partijen zijn betrokken bij de pilot(s)? Hoe richten we financiering in, zowel tijdelijk als structuur?
Coalitie expertisenetwerken mentale gezondheid: opstellen gedragen aanpak Gezond Gooi: akkoord op plan van aanpak
Wat is de lokale kleuring die we in de pilotwijken geven aanvullend aan de regionale uitgangspunten? Wat gaan we monitoren en hoe richten we dit in? Wat kunnen we (tijdens uitvoering) van andere pilots leren? Hoe richten we dit in?
• • •
Pilotwijken: al doende vaststellen van lokale invulling van MGC, VG en steunpunten Coalitie expertisenetwerken mentale gezondheid: ondersteunen bij monitoren en faciliteren gezamenlijke leermomenten Gezond Gooi: escalatielijn, evt. actie ondernemen bij knelpunten
(eventuele) aanvraag transformatiemiddelen * Bij opstellen regioplan heeft GGZ Centraal als bestuurlijk trekker opgetreden voor het onderdeel mentale gezondheid, omdat de eerste focus van deze opgave mentale gezondheid is, is het voor de hand liggend in ieder geval hen te betrekken bij het samenstellen van de coalitie
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven Vervolgopgaven & Monitoring Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
56
Eerste aanzet werkagenda – Samenwerking in de keten Rationale: Duidelijke, uniforme en ketenoverstijgende afspraken dragen sterk bij aan het werken vanuit één gezamenlijke overtuiging met een gemeenschappelijke taal en werkwijze. De aanpak hierbij richt zich op doelgroepen, waarbij opnieuw kan worden gekeken voor welke doelgroep de opgave het meest urgent is. Met deze opgave wordt de instroom verlaagd en zorggebruik op de verkeerde plek in de keten verminderd. Daarnaast resulteert deze opgave in verbetersuggesties voor opgave 1 (Juiste zorg- en ondersteuningsaanbod). Samenstellen coalitie & concretiseren werkagenda
1
Afgerond in Q1
2
Formuleren van doelgroepreis
We weten hoe het proces van ouder worden eruit ziet en welke onderdelen aandacht vragen
3
Enkele kernvragen •
Selecteren doelgroep
We hebben een doelgroep geselecteerd waarmee we deze opgave starten, hier is draagvlak voor in de regio
Afgerond in Q2
O
6
e
pgav
Inventariseren en opschalen bestaande initiatieven
We weten welke bestaande initiatieven de grootste impact maken voor onze doelgroep en schalen deze op
• •
• • •
• • • •
Rollen en verantwoordelijkheden
Welke doelgroepen ervaren problemen in ketenbrede zorg of ondersteuning? Wat is de omvang van deze problemen? Wat is per doelgroep de impact van mogelijke oplossingen? Wat is de beschikbaarheid van organisaties die een grote rol spelen in bij de doelgroep?
•
Welke doelgroepen ervaren problemen in ketenbrede zorg of ondersteuning? Wat is de omvang van deze problemen? Wat is per doelgroep de impact van mogelijke oplossingen? Wat is de beschikbaarheid van organisaties die een grote rol spelen in bij de doelgroep?
•
•
•
Welke bestaande en succesvolle initiatieven zijn er op het gebied van • waardig ouder worden? Wat is de impact hiervan? • Welke initiatieven schalen we op in andere wijken/gemeenten? • Welke effect verwachten we hiervan? Behalen we onze doelen? Welke witte vlekken zijn er nog?
N.t.b. coalitie en/of programmaondersteuning: opstellen voorstel voor doelgroep waarmee gestart zal worden Gezond Gooi: beoordeling voorstel voor doelgroep
Coalitie: opstellen doelgroepreis incl. impactanalyse van veelvoorkomende knelpunten Organisaties Gezond Gooi: waar nodig inbreng geven op doelgroepreis
Coalitie : opstellen overzicht bestaande initiatieven, en opstellen voorstel voor op te schalen initiatieven Gezond Gooi: go/no go op voorstel op te schalen initiatieven Organisatie achter bestaande initiatieven: opstellen plan voor opschaling
(Eventuele) aanvraag transformatiemiddelen
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven Vervolgopgaven & Monitoring Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
57
Monitoring
Gezamenlijke aanpak en organisatie voor monitoring van plannen
Monitoring is een voorwaarde om beoogde transformatie te faciliteren. Het stelt ons in staat met elkaar te leren, bijsturen of te stoppen en de impact van de veranderingen te meten. Monitoring draagt bij om gewenst gedrag aan te moedigen en is niet bedoeld om partijen te controleren of af te rekenen. De meeste plannen zijn nog te prematuur om al concrete KPI’s, meetmethoden en verantwoordelijkheden vast te leggen. Daarom beschrijven we hier een gezamenlijke organisatie, aanpak en uitgangspunten (volgende pagina) voor monitoring in de regio, die we in begin 2024 verder uitwerken. Hierbij gebruiken we zoveel mogelijk de bestaande kennis, data en expertise die in de regio aanwezig is en passen ons aan naar wat er in het hele land gebeurt met monitoring.
Organisatie
Aanpak
We werken met coalities, waarin KPI’s worden
opgesteld (als onderdeel van het transformatieplan), gemeten en gerapporteerd. De coalties staan dicht bij de uitvoering en kunnen de gewenste veranderingen en gedrag vertalen naar meetbare doelen, rekening houdend met draagvlak en praktische toepassing.
Identificatie en voorbereiding
Dataverzameling en organisatie
Monitoring en communicatie
Evaluatie en bijsturing
We werken met een centraal regionaal expertise team, zij ondersteunen bij het ontwikkelen van
KPI's, zorgen voor consistentie in rapportage en evaluatie en zorgen ervoor dat verschillende plannen op elkaar aansluiten. Het team houdt rekening met wat er landelijk gebeurt op het gebied van monitoring (de rol van de NZa wordt nog nader bekeken). Ook zorgt dit team voor een link met het huidige of toekomstige regiobeeld. Dit team kan bestaan het deelnemers van organisaties met ervaring in monitoring en analyses (bijv. GGD, kennishubs, Hogeschool Utrecht, verzekeraar etc.). Of en wie de opdracht geeft aan dit team moet nader regionaal bepaal worden
Inleiding
Uitdagingen
•
Concretiseer met relevante belanghebbenden de doelstellingen
•
Definieer een beperkt aantal meetbare KPI’s. Dit kunnen zowel (SMART-) doelstellingen zijn als onderliggende resultaat/inspannings-KPI’s
•
•
Bepaal de methode voor het verzamelen van gegevens die nodig zijn om de KPI's te meten, zoveel mogelijk o.b.v. bestaande databronnen
•
Wijs verantwoordelijkheden aan voor dataverzameling, analyse en rapportage en bepaal beoogde tijdslijnen voor het monitoring en rapportage
•
Ontwikkel een pragmatische manier van rapporteren van de resultaten op een begrijpelijke en toegankelijke manier Communiceer pragmatisch en frequent (bijv. ieder kwartaal) over de voortgang en resultaten naar alle belanghebbenden
•
Spreek concrete vervolgacties op in het geval een KPI niet gehaald wordt
•
Plan momenten voor periodieke evaluatie (bijv. jaarlijks) om de gekozen KPI's en de monitoringaanpak te beoordelen. Pas de aanpak aan op basis van evaluatieresultaten
Inrichten van de organisatie en stap 1 van de aanpak moeten onderdeel zijn van het transformatieplan en worden daarom uitgewerkt in H1 2024
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven Vervolgopgaven & Monitoring Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
58
Monitoring
We maken gebruik van een aantal uitgangspunten op inhoud, proces en mens Inhoud
Proces
Mens
Overkoepelend is het van belang dat er integraal gekeken wat het effect van een plan is op de algehele zorginzet van medewerkers in de zorg en ondersteuning
Idealiter wordt elk kwartaal de voortgang gedeeld zodat tijdig bijgestuurd kan worden en er aandacht/ focus blijft. Spreek duidelijke datums af waarop de voortgang op de monitor wordt ‘uitgelezen’
Er is draagvlak in de praktijk voor de KPI. Zorg dat de inhoudelijke trekkers en de partijen die betrokken zijn bij het opstellen van het regioplan helpen bij het opstellen van een KPI, inclusief ZK en de gemeente(n)
Gebruik zoveel mogelijk beschikbare data (openbare of data en bronnen zoals bijv. de gemeentespiegel) voor het meten van een KPI. Een KPI mag niet tot extra registratielast leiden.
Maak zoveel mogelijk gebruik van bestaande methoden om KPI’s in te zetten om te leren en verbeteren (denk aan methode omschreven in kwaliteitskompas van Movisie)
Het is vooraf duidelijk wie verantwoordelijk is voor het meten, monitoren en rapporteren van een KPI.
Denk na over inspanning KPI’s en resultaat KPI’s op korte termijn en langere termijn en scherp aan na afloop. Inspanning KPI’s hebben vaak een kortere tijdslijn (bv jaar) dan een resultaat KPI). Maak ook gebruik van kwalitatieve KPI's, zoals een (narratieve) beleving van inwoners
Evalueer jaarlijks of een KPI herijkt moet worden, bijv. als blijkt dat het niet mogelijk was om op voorhand een realistische KPI op te stellen
Uitdagingen
De voortgang op de KPI’s worden met betrokken partijen in de regio en de gedeeld De regio kan eventueel zelf beslissen om het breder of openbaar te delen
Spreek concrete vervolgacties op in het geval een KPI niet gehaald wordt. Dit houdt minimaal in dat er een partij aangewezen is als verantwoordelijke voor de opgestelde de monitor
Focus op een aantal realistische en meetbare KPI’s die bijdragen aan het halen van deze doelstellingen en SMART zijn opgesteld
Inleiding
KPI’s dragen bij aan het leerproces om een transitie te bewerkstelligen.
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven Vervolgopgaven & Monitoring Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
59
Randvoorwaarden
60
Randvoorwaarden Om gezamenlijk de beoogde beweging in te zetten Passende financiering, bekostiging en verevening
Betrokkenheid van inwoners en patiënten
Regionale samenwerking
Effectief gebruik en verdeling van transformatiegelden uit diverse bronnen zoals het IZA en WOZO met heldere afspraken. Naast deze tijdelijke financiële middelen, zetten financiers zich (mogelijk met een financiersoverleg), waar van toepassing, gezamenlijk in om structurele financiering mogelijk te maken.
Het is essentieel dat inwoners en patiënten eigenaar zijn en de ruimte krijgen om het zelf te doen (met juiste ondersteuning). Dit vraagt om de vertaalslag wat er concreet gaat veranderen en actieve betrokkenheid van inwoners en patiënten bij het concretiseren van plannen.
Betrokkenheid en instemming van partijen die een centrale rol spelen in het realiseren van de transformatie is cruciaal. Parallel aan het opstellen van het regioplan is er gewerkt aan de governancestructuur voor Gezond Gooi dat in eerste instantie focust op effectieve realisatie van het regioplan.
Behouden en ontwikkelen van professionals
Communicatie en marketing
Starten met pilots en proeftuinen
Borgen van de juiste competenties en handvaten om de beweging van ziekte en zorg om te zetten naar gezondheid en gedrag en stimuleren om te werken vanuit dit uitgangspunt. Gaat ook over duurzame en effectieve inzetbaarheid van personeel realiseren.
We willen professionals, inwoners en betrokkenen informeren en activeren met betrekking tot de ontwikkelingen die we doormaken rondom de realisatie van de beweging en onze gedeelde overtuiging. Dit doen we door een herkenbare communicatiestrategie afgestemd op de doelgroep.
Klein starten en successen vieren zijn belangrijk om de vaart en energie te behouden. Ook maakt dit het uittesten van nieuwe initiatieven laagdrempeliger en kan de impact inzichtelijk worden gemaakt. Bovendien is het belangrijk om succesvolle initiatieven op te schalen en deze met trots te kopiëren naar andere wijken.
Zicht op bestaande aanbod en lokale situatie
Stoppen bestaande initiatieven
Digitalisering en gegevensuitwisseling
Zo veel mogelijk aansluiten bij dat wat er al is, lokaal, regionaal, nationaal en internationaal. Inzicht in welke zorg, ondersteuning en zelfhulp er al is in de wijk door middel van huidige systeem en krachten van inwoners te bekijken.
We zijn ons er van bewust dat we bepaalde initiatieven moeten beëindigen, om zo noodzakelijke capaciteit en middelen vrij te kunnen maken voor de ontwikkeling en implementatie van nieuwe, mogelijk meer effectieve initiatieven.
Een randvoorwaarde die genoemd is bij meerdere transformaties, bijv. rondom communicatie en gegevensuitwisseling tussen en met inwoner en zorgverleners, of een gezamenlijk dossier van de verschillende disciplines of inzet van juiste technologie om passende zorg te realiseren.
Gezamenlijke lobby Wanneer de partijen in de Gooi en Vechtstreek tegen landelijke wetten en regelgeving botsen die de gewenste transformatie belemmert of zelfs onmogelijk maakt, wordt dit geadresseerd in een gezamenlijke lobby.
Inleiding
Uitdagingen
Uitgewerkt in Transformatie E: Mogelijk maken van de beweging (zie p. 37-43)
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
61
Randvoorwaarden Om gezamenlijk draagvlak voor transformatieplannen te realiseren
Positieve businesscase
Financiering van kostenstijgingen
Toekenning individuele voorzieningen
Er is sprake van een positieve (maatschappelijke) businesscase waaruit blijkt op welke wijze de transformatie gaat bijdragen aan passende zorg en/of andere IZA-doelen (waaronder kwaliteit van zorg) en aan de in het IZA genoemde doelgroepen en resultaten.
Kostenstijgingen voortkomend uit de transformatieplannen in het sociaal domein worden gedurende de transformatieperiode vergoed vanuit incidentele transformatiemiddelen en niet vanuit eigen middelen van de gemeente.
Gemeenten blijven zelf verantwoordelijk voor de toekenning van individuele voorzieningen (18+).
Impactanalyse op zorgkwaliteit en toegankelijkheid
Gezamenlijke verantwoordelijkheid financiering
Afstemming met gemeentelijke kaders
Er wordt met de betrokken partijen een zorgvuldige impactanalyse gemaakt voor de voorzienbare effecten van het transformatieplan op (waar van toepassing):
Als het gedurende de implementatie van een verder succesvol transformatieplan niet lukt om tot structurele financiering te komen, dan voelen de financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoor en gemeenten) zich gezamenlijk verantwoordelijk om tot een regionale oplossing te komen. Als dat niet lukt dan trekken partijen gezamenlijk op richting landelijke beleidsmakers. Als het uiteindelijk niet lukt om tot structurele financiering te komen dan kan de consequentie zijn dat de ingezette transformatie stopt. Ook dat besluit proberen partijen zoveel mogelijk gezamenlijk te nemen en uit te dragen.
Het regioplan betekent geen radiaal andere inzet vanuit gemeenten. De afspraken in het regioplan sluiten aan bij de door de gemeenteraden vastgestelde kaders. Echter, transformatie betekent ook echt wezenlijk dingen anders doen. Mogelijk vraagt dit van gemeenten om aanpassingen in het beleid en gemeentelijke kaders. Indien dit aan de orde is dan zullen de gemeenteraden in een vroeg stadium worden meegenomen in de beeldvorming zodat vervolgens besluitvorming kan plaatsvinden door de gemeenteraden.
•
Inwoners (kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van zorg)
•
Betrokken van zorgaanbieders (o.a. bedrijfsvoering, personeel, ICT- en andere en infrastructuur en vastgoed)
•
De rest van de zorgketen (dit zijn zorgaanbieders die niet direct betrokken zijn bij de opgave(n))
Daarbij wordt het regioplan bezien in een bredere context, waaronder bijv. regionale en landelijke afspraken met als doel om de toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid van zorg inclusief behouden en ontzorgen van zorgprofessionals te borgen.
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
62
Bijlagen 1. 2. 3. 4.
Afkortingen Begrippenlijst Eerste aanzet werkagenda ketenaanpakken Aanvullende uitwerking werkgroep Mentale Gezondheid a) b) c) d) e) f)
Mentale Gezondheidscentra (MGC) Verkennend Gesprek Integrale zorg en ondersteuning EPA-groep Verbeterde instroom Verbeterde doorstroom Verbeterde uitstroom
a) b)
Verdieping Acute Zorg Verdieping Zorgcoördinatiecentrum/ -hub
5. Werkgroep Acute Zorg
6. Visieplaat Gezond ouder worden
63
Bijlage 1 | Afkortingen ACP-i ADHD ANW ASS AVG b-ggz EPA EPD FACT GALA ggz HA HAP IC ICT IZA KPI LP
Advance Care Planning Internaliseren Attention Deficit Hyperactivity Disorder Avond-, nacht- en weekenddienst Autismespectrumstoornissen Algemene verordening gegevensbescherming Basis ggz Ernstig Psychische Aandoeningen Elektronisch Patiënten Dossier Flexible Assertive Community Treatment Gezond en Actief Leven Akkoord Geestelijke gezondheidszorg Huisarts Huisartsenpost Intensive Care Informatie- en communicatietechnologie Integraal Zorg Akkoord Key Performer Indicator Leidende Principes
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
LSP MGC MIS MTO PGO PZP SEH SES s-ggz UWV VG VVT Wlz Wmo WOZO Zvw
Transformaties
Landelijk Schakelpunt Mentaal Gezondheidscentrum Multidisciplinaire Interprofessionele Samenwerking Multidisciplinaire Tijdelijke Opvang Persoonlijke Gezondheidsomgeving Proactieve Zorgplanning Spoed Eisende Hulp Sociaal-Economische-Status Specialistische ggz Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen Verkennend Gesprek Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg Wet langdurige zorg Wet Maatschappelijke Ondersteuning Programma Wonen, Ondersteuning en Zorg Ouderen Zorgverzekeringswet
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
64
Bijlage 2 | Begrippenlijst (1/2) Blue zones: specifieke gebieden in de wereld waar mensen gemiddeld langer en gezonder leven Community building: het opbouwen en onderhouden van sterke en veerkrachtige gemeenschappen door middel van samenwerking en gedeelde activiteiten, dit versterkt de sociale cohesie De-medicaliseren: problemen worden niet of minder als een medisch probleem gezien, problemen niet altijd om een diagnose of medische behandeling, de nadruk komt hierdoor meer op andere vormen van ondersteuning en samenredzaamheid te liggen Derdelijnszorg: zorg in academische ziekenhuizen en specialistische verwijscentra. Patiënten met zeldzame aandoeningen worden hier door de huisarts of een tweedelijnsspecialist naar verwezen Domeinoverstijgend: een aanpak die de grenzen van verschillende vakgebieden, sectoren en domeinen overstijgt
Eerstelijnszorg: zorg waar inwoners zonder verwijzing en op eigen initiatief naartoe kunnen. Naast de huisartsenzorg vallen bijv. ook de fysiotherapeut, wijkverpleegkundige en verloskundigen onder de eerstelijnszorg Expertise netwerk: teams die zich richten op een specifieke of complexe hulpvragen van inwoners. Inwoners kunnen direct of via bijv. het wijknetwerk bij zo’n expertisenetwerk terecht komen Formele zorg en ondersteuning: officieel ingerichte, gereguleerde en betaalde zorgverlening en ondersteuning Functiebehoud: bij hulpvragen staan de lichamelijke, mentale en sociale functies centraal.
Er wordt ingezet op het behoud van deze functies in plaats van op het genezen van een diagnose Gemeenschappelijke taal en werkwijze: iedere zorg- of hulpverlener gaat op dezelfde manier om met dezelfde hulpvragen en communiceert hier duidelijk en hetzelfde over naar inwoners en andere professionals Gezond Gooi: regionaal samenwerkingsorgaan tussen bestuurders en wethouders vanuit gemeentelijke en medische sectoren in de regio Gooi en Vechtstreek Informele zorg en ondersteuning: vaak onbetaalde zorg en ondersteuning door mantelzorgers of door andere vrijwilligers Ketenaanpak: een geïntegreerde aanpak waarbij verschillende domeinen en sectoren samenwerken om een (vaak veelvoorkomend) probleem te voorkomen Mentaal gezondheidscentrum (MGC): een duurzaam samenwerkingsverband in de regio tussen verschillende domeinen voor inwoners met (lichte) psychische klachten en/of problemen op andere levensdomeinen Normaliseren: tegenvallers en problemen op fysiek, mentaal en sociaal gebied die bij het leven horen en dus niet altijd (met zorg) opgelost hoeven te worden Nuldelijnszorg: zorg die geleverd wordt door mantelzorgers, vrijwilligers en familie Ondersteuning van en door gelijkgestemden: hulp en steun die inwoners ontvangen van en bieden aan anderen binnen hun gemeenschap die vergelijkbare situaties hebben meegemaakt.
Passende zorg/ondersteuning: zorg/ondersteuning die op de juiste plek door de juiste professional wordt geboden en afgestemd is op de behoeften en omstandigheden van de inwoner Positieve Gezondheid: een benadering die niet de ziekte, maar een betekenisvol leven van mensen centraal stelt. De nadruk ligt op veerkracht, eigen regie en het aanpassingsvermogen van de mens en niet op de beperkingen of ziekte zelf
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
65
Bijlage 2 | Begrippenlijst (2/2) Proactieve zorgplanning (PZP): het proces van in gesprek gaan, vooruit denken, plannen en organiseren van gewenste passende zorg op een manier die proactief inspeelt op toekomstige behoeften en wensen van de inwoner Reablement: (volgens Deens model) een aanpak gericht op het verbeteren of behouden van zelfstandigheid door het aanleren van vaardigheden. Het uitgangspunt is: zoveel mogelijk en zo lang mogelijk (weer) zelf blijven doen Samenredzaamheid: het vermogen van inwoners om met uitdagingen om te gaan, voor zichzelf te zorgen en zelfstandig beslissingen te nemen, of wanneer dat nodig is een beroep te doen op het eigen netwerk en zo gezamenlijk een antwoord te bieden op hulpvragen Sociaal domein: een overkoepelende term voor alle organisaties, diensten en faciliteiten die mensen ondersteunen en de levenskwaliteit verbeteren. Het omvat onder andere zorg, welzijn, onderwijs, gezondheidszorg en opvoeding. Onder de noemer ‘sociaal domein’ zet de gemeente zich in voor werk, participatie, zelfredzaamheid, zorg en jeugd, in overeenstemming met wetten zoals de Wmo 2015, Participatiewet, Jeugdwet, Wet gemeentelijke schuldhulpverlening en de Nieuwe Wet inburgering. Sociale basis: onderdeel van het sociaal domein.
Het geheel van informele sociale verbanden (buurten, groepen, verenigingen, netwerken, gezinnen) aangevuld en ondersteund vanuit de lokale overheid, organisaties, diensten en voorzieningen, die het mogelijk maakt dat inwoners de mogelijkheden hebben om te participeren in sociale relaties op een manier die hun welzijn, capaciteiten en individueel potentieel verbetert (sterke beleidsinterventies, sterke sociale basis) Tweedelijnszorg: zorg waarvoor je een verwijzing nodig hebt, bijv. de huisarts, tandarts, ziekenhuis of geestelijke gezondheidzorg Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag: een verschuiving in focus van het zorgen voor en behandelen van ziekten naar het stimuleren van preventief gedrag en een gezonde levensstijl. Verkennend Gesprek (VG): een gesprek waarin hulpvragen worden verhelderd en persoonlijke en externe hulpbronnen worden geïdentificeerd. Indien nodig worden vervolgstappen gezamenlijk gefaciliteerd. Dit is géén intakegesprek. Het legt de basis voor een persoonlijke aanpak en verbindt waar nodig met passende overbruggingsondersteuning binnen het MGC Wijknetwerk: een sterk en samenhangend netwerk van (in)formele zorg- en ondersteunings-professionals dat in de wijk is georganiseerd. Hier wordt samen met inwoners gekeken naar passende oplossingen voor hulpvragen.
Het netwerk beschikt over uitgebreide kennis van zowel formele als informele zorg en ondersteuning, op het gebied van preventie, welzijn en zorg Zelfregie: het vermogen en de vrijheid van inwoners om controle te houden over hun eigen leven en hierin eigen keuzes te maken
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
66
Bijlage 3 | Eerste aanzet werkagenda - ketenaanpakken Rationale: in het IZA is vastgesteld dat de preventie-infrastructuur per 1 januari 2025 is ingericht. Daarnaast streven we ernaar dat binnen de regio elke ketenaanpak de methodiek met duidelijke afspraken en meetbare doelstellingen zo uniform mogelijk wordt uitgevoerd. De coördinatie hiervan gebeurt via de preventie-infrastructuur. Voor iedere ketenaanpak wordt een uitvoeringsagenda opgesteld, afronding en besluitvorming hiervan vindt plaats in Q1 2024. Samenstellen coalitie(s)
1
Enkele kernvragen
Vaststellen regionale preventie-infrastructuur
Afgerond in Q1
We hebben regionale afspraken gemaakt over hoe preventie is ingebed in de regionale domeinoverstijgende samenwerking binnen Gezond Gooi. De centrale wijknetwerken zijn onderdeel van de preventie infrastructuur
2
Vaststellen regionaal plan van aanpak
We hebben een plan van aanpak voor inrichting van de regionale afspraken rondom preventie (de preventieinfrastructuur)
3
Afronden uitvoeringsagenda ketenaanpakken
We hebben duidelijke samenwerkingsafspraken over de taakverdeling, verantwoordelijkheden, financiering, monitoring, scholing en communicatie per ketenaanpak
• • •
• • • •
• • • • •
Rollen en verantwoordelijkheden
Welke afspraken zijn nodig om verbinding te leggen tussen preventie • en andere activiteiten in de regio? (deels reeds beantwoord) Hoe sluiten we met deze afspraken aan op het centraal wijknetwerk en de eerder opgestelde uitgangspunten? Hoe zorgen we dat we dit realiseren met dezelfde mensen en middelen en in aansluiting op bestaande initiatieven?
Coalitie Gezond leven en preventie: opstellen concept preventieinfrastructuur, in samenhang (of samenwerking, n.t.b.) met coalitie wijkgericht werken
•
Coalitie Gezond leven en preventie : opstellen concept regionaal plan van aanpak en aanbieden aan Gezond Gooi Gezond Gooi: go/no go op aanpak
Welke stappen moeten we zetten om de regionale preventieinfrastructuur te implementeren? Hoe integreren we de activiteiten met de uitvoeringsagenda van de ketenaanpakken? Wie zijn er nodig om de implementatie te realiseren? Hoe maken we gebruik van dat wat er al is?
•
• Wat zijn de doelen per ketenaanpak? In welke gemeenten worden welke ketenaanpakken wanneer geïmplementeerd? Is er hierbij evt. nog onderscheid tussen wijken? • Hoe werken we regionaal samen? Wie doet wat en wanneer? Hoe financieren en monitoren we de ketenaanpakken? Welke scholing is er nodig? En welke communicatie naar inwoners en professionals?
Regionale trekkers ketenaanpakken en verantwoordelijken ketenaanpakken gemeentelijk domein en zorg: finaliseren doelen en uitvoeringsagenda per ketenaanpak Coalitie Gezond leven en preventie (in samenspraak met trekkers en verantwoordelijken ketenaanpakken): borgen samenhang tussen ketenaanpakken en met preventieinfrastructuur
(Eventuele) aanvraag transformatiemiddelen
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
67
Bijlage 4a | Verdieping IZA werkgroep | MGC Doel: inwoners met psychische kwetsbaarheid en hun naasten ondersteunen in hun herstelproces. Zij krijgen snel en adequaat hulp, wat leidt tot tijdige en passende zorg en ondersteuning. Dit voorkomt escalatie van problemen en onnodige toestroom naar de ggz. Door de samenwerking tussen sociaal domein, huisartsen en ggz verbetert de toegankelijkheid tot zorg en ondersteuning, wat bijdraagt aan betere mentale gezondheid en kortere wachttijden in de ggz. Toelichting
Aanpak
Randvoorwaarden
Het MGC is een duurzaam samenwerkingsverband in een regio tussen sociaal domein, huisartsen en ggz voor mensen met psychische klachten en/of met problemen op andere levensdomeinen. Partners voelen zich gezamenlijk verantwoordelijk voor het bieden van ondersteuning van deze inwoners en het realiseren van de doelstelling, met een focus op herstelgericht werken. Het MGC fungeert als een centraal knooppunt dat niet alleen zorg coördineert, maar ook inzet op ondersteunende diensten in samenwerking met lokale steunpunten
Er zijn landelijk leidende principes opgesteld die de basis vormen voor het MGC. We sluiten aan bij de uitgangspunten en activiteiten zoals onderstaand benoemd, die we in het vervolg definitief willen vaststellen en uitwerken in de regio. Hierbij is het ook van belang dat de rollen en verantwoordelijkheden en de route nader worden uitgewerkt. Een vraag die speelt is bijv.: is toegang mogelijk via een verwijzing van de huisarts of kan men ook zonder verwijzing direct toegang krijgen?
•
Duidelijke en optimistische afspraken met zorgverzekeraars over betaaltitels en andere benodigde faciliterende financiering, die landelijk geformuleerd moeten worden (NZA e.d.)
•
We sluiten aan bij financieringssystematiek
Doelgroep Individuen en hun naasten met (lichte) psychische ongemakken en bijkomende uitdagingen in andere levensgebieden, waarbij interventies van HA, sociaal domein of ggz afzonderlijk tekortschieten. Dit betreft zowel personen in behandeling bij de ggz als degenen zonder behandeling. Het MGC richt zich ook op personen bij wie de HA psychische problemen vermoedt zonder een duidelijke diagnose.
Inleiding
Uitdagingen
Uitgangspunten leidende principes 1. Ondersteuning voor uitdagingen binnen het MGC zijn zowel binnen als buiten de ggz te vinden, met de nadruk op het zoeken naar oplossingen buiten de ggz, zoals bij laagdrempelige ondersteuningsmogelijkheden, preventief aanbod en eigen verantwoordelijkheid 2. Vanuit de ondersteuning en zorg binnen het MGC zoeken we een oplossing die herstel-, doel-, en wijkgericht is en waar de inwoner de eigen regie behoudt Verder worden de ‘showstoppers’ die door LHV zijn geformuleerd meegenomen als verdere uitwerkingen van de leidende principes Activiteiten leidende principes: • Verkennend Gesprek (VG): zie uitwerking VG • Transfermechanisme • Informatievoorziening – inzicht in diversiteit aanbod en wachttijden • Domeinoverstijgend casusoverleg (optioneel)
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
landelijke
uitgangspunten
en
Status en vervolgstappen • • • • •
Vaststellen uitgangspunten, activiteiten, rollen, verantwoordelijkheden en route binnen het MGC Vaststellen fysiek, digitaal of hybride MGC Borgen van samenhang met centraal wijknetwerk en steunpunten in de wijk Opstarten van regionale samenwerking rondom digitaal inzicht in het aanbod en wachtlijsten. Het is nog nader te bepalen welke inbedding dit krijgt binnen het MGC Verkennen samenwerking sociaal domein bij capaciteitsvraagstuk
Randvoorwaarden
Bijlage
68
Bijlage 4b | Verdieping IZA werkgroep | VG Doel: De inwoner wordt gehoord en effectief naar passende zorg en ondersteuning begeleid, op de juiste plek. Dit gebeurt door enerzijds de eigen kracht en mogelijkheden van de inwoner en zijn netwerk te activeren voor het bevorderen van mentaal welzijn en anderzijds door nauwgezet de benodigde ondersteuning te identificeren. Het VG is geen intakeprocedure, maar een dialoog die bijdraagt aan het versterken van de zelfredzaamheid en weerbaarheid van de inwoner, waarbij de inwoner eigen regie behoudt. Toelichting Het VG richt zich op het verhelderen van de hulpvragen, het identificeren van persoonlijke en externe hulpbronnen, en (indien nodig) het gezamenlijk faciliteren van de juiste vervolgstappen binnen het zorg- en ondersteuningslandschap. Het VG legt de basis voor een persoonlijke aanpak en verbindt waar nodig met passende overbruggingsondersteuning binnen het MGC, bijv. het organiseren van lotgenotencontact en groepen waar de nadruk ligt op gehoord worden. Doelgroep Volwassenen die kampen met een mentale gezondheidsvraag waarvan de aard of oplossingsrichting niet direct duidelijk is
Inleiding
Aanpak Ook voor het VG zijn er landelijk leidende principes opgesteld, die we in het vervolg definitief willen vaststellen en uitwerken in de regio. Uitgangspunten leidende principes 1. Het VG vindt plaats binnen de digitale omgeving van het MGC. Wanneer passend bij cliënt kan voor een fysiek gesprek worden gekozen. 2. In het VG wordt, waar van toepassing, de hulp- en/of ondersteuningsvraag vanuit vier perspectieven bekeken: • De cliënt en zijn/haar naaste(n) • Ervaringsdeskundigheid • Ggz (inclusief verslavingsexpertise) • Sociaal domein Dit betekent niet dat bij elk VG deze vier perspectieven aanwezig zijn, deze expertise zit in het team dat het VG uitvoert. In de leidende principes zijn resultaten van het VG opgesteld, in het vervolg moeten deze verder worden aangescherpt en gevalideerd (ook gebruik makend van de ‘showstoppers die door LHV zijn geformuleerd): • Een advies aan de huisarts, en in elk geval afspraken die vanuit gelijkwaardigheid zijn gemaakt. Deze afspraken krijgen opvolging en zijn beschreven in begrijpelijk taal voor de inwoner (wat deze afspraken precies inhouden wordt regionaal bepaald, zie leidende principes voor wat deze afspraken in kunnen houden) • Afspraken over wat de inwoner op korte en langere termijn (als er een wachtlijst is) nodig heeft aan steun en welke aanbieder de passende ondersteuning gaat verlenen.
• De aanbieder voor de best passende ondersteuning heeft aangegeven de inwoner in ondersteuning te willen nemen en de verwijzing/ indicatiestelling is een formaliteit. Hiervoor is mogelijk overleg nodig tussen netwerkpartners.
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden • • •
Professionals zijn opgeleid in het voeren van het VG en op de hoogte van beschikbare hulp en (preventief) ondersteuningsaanbod Financiering is faciliterend aan het behalen van de doelen en sluit aan bij de verantwoordelijkheden Passende gegevensuitwisseling (zie vervolgstappen)
Status en vervolgstappen • • • • •
Definitief vaststellen wat de resultaten van het verkennend gesprek moeten worden Bepalen welke implicaties dit heeft voor rollen en verantwoordelijkheden, maar ook voor de financieringsstructuur Evalueren van de pilots met gemeenschappelijke criteria Ontwerpen van de opleiding van VG-gesprekken In kaart brengen welke gegevens beschikbaar moeten zijn voor het VG, dit meegeven aan regionale samenwerking (zie MGC)
Randvoorwaarden
Bijlage
69
Bijlage 4c | Verdieping IZA werkgroep | mensen met EPA Doel: flexibele en geïntegreerde zorg- en ondersteuningsstructuur bieden voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA), om stabiliteit te handhaven en escalatie of verergering van hun aandoening te voorkomen. Het leidt tot kortere behandelingen, verlaagt de werkdruk en verhoogt het werkplezier, terwijl het de samenwerking tussen zorgverleners versterkt, wat essentieel is voor effectieve ondersteuning. Subdoelstelling: integrale ondersteuning op wijkniveau door één team & continue netwerkzorg door verschillende (in)formele expertises met wisselende intensiteit (ten minste “waakvlamcontact”) Toelichting
Aanpak
Randvoorwaarden
Voor mensen met EPA is het passend om met één integraal herstelplan te werken. Dit wordt opgesteld vanuit één, voor mensen met EPA specifieke werkwijze. Daarnaast is het belangrijk om de zelfredzaamheid en vertrouwen in eigen kunnen van de cliënt te bevorderen, om zo de afhankelijkheid van ondersteuning te verminderen.
Initiatief 1: FACT+ gebiedsteam (gebaseerd op Friese-aanpak) Een ambulant EPA-team, (niet exclusief) verantwoordelijk voor een n.t.b. gebied, voert een integrale intake uit, ontwikkelt een herstelplan en werkt in een gezamenlijk dossier. Ook ontwikkelen ze een gezamenlijke visie en werkwijze in herstelgericht werken. Dit team (n.t.b. wie precies), in Friesland bestaande uit sociaal domein, ggz en verslavingszorg, werkt samen met UWV en ambulante zorg, en is verbonden met ervaringsdeskundigen, steunpunten, herstelcentra en het netwerk van de cliënt. Deze samenstelling is vergelijkbaar met huidige FACT-teams. De teamleden blijven in dienst bij hun eigen organisatie en ondersteunen cliënten naar zelfstandigheid, rekening houdend met hun wensen en beslissingen over zorg afschaling.
•
Doelgroep Mensen met EPA : •
•
Die ondersteuning of behandeling nodig hebben en aanzienlijke beperkingen hebben in hun sociaal en/of maatschappelijk functioneren, veroorzaakt door psychische problemen Waarbij de aandoening niet tijdelijk is en een gecoördineerde ondersteuning van zorgnetwerken of professionals om het zorgplan uit te voeren vereist is
Inleiding
Initiatief 2: steunpunten en herstelcentra (nader uit te werken) Over vijf jaar een landelijk dekkende steunpunten en herstelcentra (zoals herstel- en zelfregiecentra) voor m.n. mensen met EPA is een randvoorwaarde vanuit het IZA. Hier is in de werkgroep geen specifieke aandacht aan besteedt, in de regio lopen hier wel initiatieven op. Hier is wellicht een nader te bepalen rol voor het MGC weggelegd.
Extra aandacht voor 'zorgmijders' is belangrijk, hoewel dit momenteel geen specifieke focus krijgt. De intensievere samenwerking tussen sociaal domein en zorg helpt bij het sneller identificeren van deze groep. Dit draagt bij aan het voorkomen van het uit beeld raken bij verergerende klachten, ondersteund door 'waakvlamcontact'.
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
•
Voor succesvolle, integrale samenwerking is het belangrijk dat het team van alle deelnemende domeinen is en ook hiervandaan wordt gemanaged De verantwoordelijkheid en doorzettingsmandaat wordt direct binnen het team belegd
Status en vervolgstappen • • • •
Vaststellen welke randvoorwaarden ingevuld moeten worden om FACT+ team te realiseren Opstellen werkwijze, waarbij focus ligt op de regionale beweging van positieve gezondheid en van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag Bepalen wat voor rol er voor het MGC weggelegd is voor mensen met EPA. Afstemmen met veiligheidsregio om zorg-veiligheid integratie en dubbel werk te voorkomen.
Randvoorwaarden
Bijlage
70
Bijlage 4d | Verdieping IZA werkgroep | Verbeterde instroom Doel: inwoners krijgen ondersteuning om zelf de regie te houden en ontvangen alleen hulp (instroom) wanneer dat noodzakelijk is, bepaald door gezamenlijke evaluatie tussen ggz en sociaal domein, waardoor wachttijden worden verkort en tegelijkertijd escalatie van psychische problematiek wordt voorkomen. Het beschikbare ondersteuningsaanbod is inzichtelijk en wordt optimaal ingezet, ook bijbehorende wachttijden zijn inzichtelijk. Toelichting We realiseren een efficiënt en transparant instroomproces dat indien nodig tijdige en professionele ondersteuning of zorg waarborgt voor cliënten. Daarnaast richten we ons op het beperken van de instroom, door het versterken van eigen regie, en passende begeleiding tijdens wachttijden. Hierin is mogelijk een rol voor het mentale gezondheidscentrum weggelegd, deze is nader vast te stellen o.b.v. de uitwerking van het MGC. Doelgroep Alle inwoners (en hun naasten), ook degene die (nog) niet in een behandeltraject zitten.
Aanpak ✓ Subdoelstelling 1: doorlooptijd van verwijzing tot behandeling verkorten door organisatorische barrières te elimineren. Hierdoor worden cliënten sneller geholpen daar waar plek is, en ontstaan er minder interne wachtlijsten. Initiatieven: 1. Doorzettingsmandaat om cliënten behandelingen of trainingen (eHealth) aan te kunnen bieden, ook als deze niet direct beschikbaar zijn binnen de eigen organisatie (n.t.b. wie dit mandaat moet krijgen) 2. Inzicht in het totale vraag een aanbod van aanbod creëren, incl. wachttijden, zodat effectief kan worden verwezen 3. Analyse van het beschikbare aanbod en wachttijden om vast te stellen of het aanbod aansluit bij de vraag: is er specifiek aanbod dat wordt gemist of in overvloed aanwezig is? ✓ Subdoelstelling 2: verfijnen van de beoordelingscriteria om specifieke ggz ondersteuning te onderscheiden, ter vermindering van onnodige ggz instroom. ✓ Initiatieven: 1. Campagne gericht op het verhelderen van de grens tussen alledaagse mentale uitdagingen en klinische ggz, o.a. door school-educatie en community building. ✓ Subdoelstelling 3: huisartsen ondersteunen met de juiste middelen gedurende de wachttijd Initiatieven: • Goede alternatieven ter overbrugging of inloopsteunpunten waar cliënten terecht kunnen.
Randvoorwaarden •
Nader te bepalen
Status en vervolgstappen •
• •
Opstellen randvoorwaarden aan VG over verwijzing: kan er meteen doorverwezen worden of moet het via de huisarts? Vaststellen welke rol MGC kan spelen in het verbeteren van de instroom, incl. het ondersteunen van de huisarts tijdens wachttijden Aansluiten bij regionale initiatieven om het (ondersteunings-) aanbod digitaal inzichtelijk te maken
NB: in de aanpak om de instroom te verbeteren is nadrukkelijk een nader te bepalen, maar niet uitsluitend een rol weggelegd voor het MGC
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
71
Bijlage 4e | Verdieping IZA werkgroep | Verbeterde doorstroom Doel: waarborgen van een efficiënte doorstroom van cliënten binnen en tussen zorginstellingen wat resulteert in minder interne en externe wachtlijsten voor vervolghulp. Coördinatie en informatieoverdracht tussen huisartsen, ggz-professionals en andere zorgverleners verloopt gemakkelijk en effectief, zodat de continuïteit van ondersteuning verbeterd en problemen tijdens (multidisciplinair) behandelingstrajecten worden verminderd. Toelichting
De verbeterde doorstroom is niet alleen gericht op efficiëntie maar ook op het versterken van het behouden van eigen regie en herstelgericht behandelen. Hierbij dagen behandelaars elkaar regelmatig uit over de noodzaak van voortgezette zorg, gericht op het versterken van herstel en het verminderen van onnodige behandelduur. Doelgroep Alle inwoners (en hun naasten) die in het behandeltraject in de ggz zitten
Aanpak ✓ Subdoelstelling 1: bewustzijn bij cliënt en zorgverlener verhogen over de huidige behandelingsfase en verrichte inspanningen, met voortdurende beoordeling of extra inspanning beter resultaat oplevert, zodat tijdige uitstroom en fasegerichte behandeling gefaciliteerd worden. Eerste denkrichtingen (initiatieven n.t.b.) 1. Leren loslaten in het kader van de behandelrelatie (door zorgverlener en cliënt) 2. Visueel inzichtelijk maken van het behandeltraject en fase
•
Nader te bepalen
✓ Subdoelstelling 2: bevorderen van een integrale werkwijze: dit houdt in dat doorstroom binnen en tussen instellingen vloeiend verloopt en er samenwerking ontstaat over verschillende domeinen heen via trans-diagnostische teams. Eerste denkrichtingen (initiatieven n.t.b.) 1. Co-behandeling bij exclusiecriteria (bijv. suïcidaliteit) 2. Makkelijk terugverwijzen van de b-ggz naar de s-ggz 3. Sociale netwerken betrekken bij het herstel van cliënten
Status en vervolgstappen
✓ Subdoelstelling 3: iedere cliënt heeft zinvolle werk-, of dagbesteding, wat een cruciaal onderdeel is van herstel. Eerste denkrichtingen (initiatieven n.t.b.) 1. Betrekken van een actieve bijdrage van UWV en bedrijfsleven: we zetten samenwerkingen op met werkgevers waarin zij hun maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen. Zo creëren we meer werkgelegenheid en lossen we mogelijk een arbeidsmarktvraagstuk op 2. Opzetten van begeleiding /advies aan werkgevers
Inleiding
Randvoorwaarden
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
•
Vaststellen welke initiatieven of activiteiten bijdragen aan de eerste denkrichtingen om de subdoelstellingen te realiseren
•
Vaststellen welke rol MGC kan spelen in het verbeteren van de doorstroom, bijv. in het bevorderen van de integrale werkwijze en trans-diagnotische teams
Randvoorwaarden
Bijlage
72
Bijlage 4f | Verdieping IZA werkgroep | verbeterde uitstroom Doel: realiseren van een integraal en domeinoverstijgend uitstroom- en nazorgproces dat tijdige en gepaste overgang vanuit de ggz bevordert. Dit kan overgang naar ander zorg van (na)zorg/ondersteuning zijn, maar ook naar zelfstandigheid met bijv. “waakvlamcontact”.
Toelichting Het vinden van passende nazorg is een uitdaging, mede omdat er in de ggz kennis ontbreekt over de nazorgmogelijkheden. Integrale samenwerking met in ieder geval het sociaal domein is cruciaal. Passende nazorg verschilt per individu en is voor een grote groep uitstromende cliënten niet nodig. Een regionale werkwijze helpt om te zorgen dat de juiste cliënten de passende nazorg ontvangen. Dit houdt in sommige gevallen in dat er geen formele nazorg of ondersteuning vanuit het eigen netwerk nodig is, maar dat de focus ligt op het versterken van de eigen regie van de cliënt. Doelgroep Alle inwoners (en hun naasten) die in een behandeltraject van de ggz zitten en richting uitstroom gaan.
Aanpak ✓ Subdoelstelling 1: “goed genoeg” is de norm en ggz-professionals weten wat deze norm is. Hierdoor stromen cliënten eerder uit. Initiatieven: 1. Optellen van uitstroomcriteria: regionale afspraken over wat is “goed genoeg”, wanneer gaan we stoppen? Dit gaat ook over de fase waarin verdere behandeling geen significante verbetering van kwaliteit van leven toevoegt. 2. Bijstellen van de mindset van zorgverleners en inwoners, bijv. via opleiden en een campagne 3. Creëren van inzicht in de context van de inwoner (netwerk, aanwezige begeleiding, werk, etc.), zodat uitstroommogelijkheden inzichtelijk zijn: bij instroom wordt de context duidelijk in kaart gebracht, het model van positieve gezondheid is hier een passende werkwijze voor. ✓ Subdoelstelling 2: alle vormen van nazorg (zorg en niet-zorg) zijn duidelijk en goed ontsloten Mogelijke vormen van nazorg zijn: 1) herstelgroepen of groepsbehandeling, 2) inloop bij bijv. wijkcentra of MGC voor begeleiding naar/bij zelfhulp, 3) doelgroep-specifieke voorzieningen, en 4) herstelacademies die gericht zijn op eigen regie en duurzaam herstel
✓ Subdoelstelling 3: bij terugval die vraagt om professionele hulp maken we snelle opschaling mogelijk (dus voorkomen dat inwoner op opnieuw door intake-proces heen moet of op wachtlijst terecht komt)
Randvoorwaarden Bij subdoelstelling 3: • Verlaging van huidige opschalingsvraag (bijv. door versterkt nazorgaanbod), zodat capaciteit beschikbaar is en wachttijden kort zijn • Goede gegevensuitwisseling om intake overbodig te maken
Status en vervolgstappen •
Vaststellen van de definitie van “goed genoeg”
•
Vaststellen welke rol MGC kan spelen in het verbeteren van de uitstroom, incl. het coördineren van nazorg
•
Vaststellen welke rol steunpunten in de wijk hier kunnen spelen
Initiatieven nader uit te werken
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Randvoorwaarden
Bijlage
73
Bijlage 5a | Verdieping Acute zorg Doel: het toekomstbestendig maken en houden van de acute zorgketen door middel van multidisciplinaire samenwerking met vijf (acute) zorgsectoren: Huisartsen, GGZ, ziekenhuizen, VVT-instellingen en de ambulancediensten in Flevoland en Gooi en Vechtstreek. Dit gebeurt binnen het programma TAZK van ROAZ NH/FL, verdeeld onder vijf sub-regio’s: Amsterdam-Amstelland/ Zaanstreek-Waterland/ Noord Holland Noord/ Kennemerland en Flevoland en Gooi en Vechtstreek. Randvoorwaarden
Toelichting
Aanpak
Uit de ROAZ-beelden blijkt dat de vijf zorgsectoren voor 6 belangrijke uitdagingen staan – ook wel ‘prioritaire opgaven’ genoemd – waarmee zij de komende jaren gaan bezighouden. Dit zijn voor sub-ROAZ regio Flevoland en Gooi en Vechtstreek; A. Door- en uitstroom verbeteren B. Personele capaciteit integraler en gezamenlijk oppakken C. Preventie en zelfredzaamheid vergroten D. Digitale gegevensuitwisseling goed inrichten E. Psychische en mentale expertise sneller en eerder beschikbaar maken F. Opdracht tot inbedding zorgcoördinatie in de (sub-) ROAZ regio Nader te verkennen opgave: geboortezorg in de regio Doelgroep
Initiatieven: In het najaar van 2023 is de Werkgroep TAZK tot een 4-tal initiatieven gekomen waarmee zij negatieve trends binnen het ROAZ-beeld willen stabiliseren dan wel ombuigen. Deze initiatieven hebben een multidisciplinair karkater en het doel is om deze initiatieven op een sub-ROAZ regionale schaal te organiseren. Het ROAZ NH/FL plan zal op 31-12-2023 gepubliceerd worden, waar de sub-regio FLGV een onderdeel van zal zijn. Initiatief 1: Multidisciplinaire Tijdelijke Opvang (MTO) • Toename van ouderen dus voorsorteren op instroom in de VVT; afbuigen van de patiëntenstroom vanuit het ziekenhuis. Zorggebruik HAP en SEH zal afnemen (of niet toenemen); huisartsenzorg zal worden ontlast door goede tijdelijke opvang; ouderen / GGZ-cliënten komen dan minder in het ziekenhuis. Initiatief 2: Integratie GGZ op HAP & SEH • Er is – vanuit de huisartsen en SEH-zorg – een sterke behoefte om een snellere doorverwijzing te realiseren van SEH/HAP naar de acute GGZ. Een samenwerking tussen beide domeinen wordt gezien als opportuun. Niet alleen op vakinhoudelijke aspecten, maar ook wederzijdse begripsvorming over elkaars vakgebied.
Initiatief 3: Multidisciplinaire Interprofessionele Samenwerking (MIS) • Het zou mooi zijn om tot een hydride zorgmodel te komen, waarbij zelfstandig bevoegde zorgprofessionals – zoals Verpleegkundige Specialisten (VS) of Physician Assistants (PA) – meerdere domeinen weten te bedienen, tijdens één dienst. Initiatief 4: Advance Care Planning internaliseren (ACP-i) • Het probleem is dat er momenteel acute zorg actoren bij zorgvragers komen, terwijl ACP-content niet voorhanden is. Dit induceert een verkeerd verwachtingspatroon tussen zorgprofessional en -vrager en kan aspecten als ‘Shared Decision Making’ (SDM) in de weg zitten. Een adequate (digitale) gegevensuitwisseling is randvoorwaardelijk in deze.
Alle inwoners in Flevoland en Gooi en Vechtstreek met een acute hulpvraag en/ of aandoening.
Inleiding
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
•
•
•
Afstemming met IZA-werkgroepen is een pre om complementair aan elkaar te zijn en frictie te voorkomen Het is van belang dat alle zorgaanbieders op een minder hoog abstractieniveau de dialoog met elkaar aan kunnen gaan. Dat wil zeggen dat men zorginhoudelijk (operationeel) dient af te stemmen waar welk initiatief een positieve invloed kan hebben op negatieve trends in het ROAZ-beeld. Een gedetailleerdere kwantificatie van patiëntenstromen moet een onderdeel zijn, om per initiatief te kijken of een multidisciplinaire aanpak de impact zal hebben die men voor ogen heeft gehad tijdens de werksessies.
Status en vervolgstappen •
•
Programmastructuur 2024 opstellen: • (Herijking) governance TAZK • Opstellen projectvormen TAZK • Her-/ onderverdeling IZA-werkgroepen FL en GV Impactanalyse verrichten per initiatief: • 0-meting patiëntenstromen & bestaande initiatieven en capaciteit; • Financiële consequenties (risico’s & voorwaarden opstellen) per sector; • Wettelijke kaders in beeld brengen (legitimiteit initiatieven);
Randvoorwaarden
Bijlage
74
Bijlage 5b | Verdieping Zorgcoördinatiecentrum/ -hub Doel: Invulling geven aan de ministeriële opdracht Zorgcoördinatie in de ROAZ regio NH/FL en hierbij verkennend op te treden door – per sub-ROAZ regio – na te gaan waar regionale (!) behoeften liggen binnen dit vraagstuk. Subdoelstelling: integrale ondersteuning op wijkniveau door één team & continue netwerkzorg door verschillende (in)formele expertises met wisselende intensiteit (ten minste “waakvlamcontact”)
Toelichting
Aanpak
Randvoorwaarden
Prioritaire opgaven sub-ROAZ regio Flevoland en Gooi en Vechtstreek; A. Door- en uitstroom verbeteren B. Personele capaciteit integraler en gezamenlijk oppakken C. Preventie en zelfredzaamheid vergroten D. Digitale gegevensuitwisseling goed inrichten E. Psychische en mentale expertise sneller en eerder beschikbaar maken
Initiatief Zorgcoördinatiecentrum/ -hub: ROAZ NH/FL heeft aan consultancybureau IG&H gevraagd om mee te werken aan de invulling van de ministeriële opdracht vanuit VWS, om binnen Noord Holland en Flevoland te kijken naar de beste invulling van een of meerdere ZCC’s.
• •
Een Zorgcoördinatiecentrum/-hub zou complementair kunnen zijn aan de gestelde prioritaire opgaven, mede dat 5-10% van de zorgvragen, vragen om een multidisciplinaire aanpak (lees: na eerste inschatting > dus vanaf triage). Doelgroep Alle inwoners in Flevoland en Gooi en Vechtstreek met een acute hulpvraag en/ of aandoening.
Inleiding
Inventarisaties/ interviews per sub-ROAZ regio • ROAZ NH/FL en IG&H hebben interviews gehouden en zijn op werksessies aanwezig geweest om behoeften te toetsen en nader uit te werken. Regionale werksessie(s) • Op 20-11 is er een regionale werksessie belegd waar een vertegenwoordiging van zorgaanbieders/ verzekeraars – vanuit geheel ROAZ NH/FL – aanwezig waren om in te zoomen op potentiële werkvormen binnen een ZCC/-hub: • Betrokken partijen tijdens ANW/ kantooruren; • Vormen van samenwerking; • Behoefte schaalgrootte(n); Vervolgstappen 2024 (Patiënten-/ zorgpaden, personele-/ capaciteitsvraagstukken en digitale gegevensuitwisseling. Vervolg • Op 30 november is het eerste conceptplan gepresenteerd worden in het sector ROAZ overleg. Hier zijn de visie & kaders getoond over hoe Zorgcoördinatie er mogelijk uit zou kunnen zien binnen NHFL – en per sub regio. • In week 50 zal – na de gegeven feedback uit het Sector ROAZ – het tweede concept gedeeld worden • Noot: ZCC blijft een iteratief proces en is geen vaststaand gegeven!
Uitdagingen
Perspectief van inwoners
Transformaties
Vervolgopgaven & Monitoring
Een sub-ROAZ specifieke behoefte t.a.v. ZCC/-hub toetsen Bestaande initiatieven in scope blijven houden en hierop voortbouwen
Status en vervolgstappen •
ROAZ plan 31-12-203: Deze zullen n.a.v. onder andere het sector ROAZ-overleg geplaatst worden in het ROAZ NH/FL plan 31-12-2023.
Randvoorwaarden
Bijlage
75
Bijlage 6 | Visie werkgroep Gezond ouder worden
Gezond Gooi
Regioplan Gooi en Vechtstreek