[T25.04936] Rapport rekenkamer Lansingerland 'Samen op zoek naar zicht. Onderzoek GR Jeugdhulp Rijnmond'
Tekst van het document
41
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
figuur 4-1: proces van verwijzing tot regionale jeugdhulp in regio Rijnmond
Bron: Rekenkamer Rotterdam, gebruikmakend van data uit het GRJR dashboard (peildatum oktober 2024).
Het proces start bij het verwijzen vanuit één van de drie verwijsroutes. Hierna wordt een arrangement opgesteld (zie gele kader voor uitleg over het arrangementenmodel). Wie betrokken is bij de opstelling van het arrangement, verschilt per verwijsroute. Vervolgens wordt een aanbieder gekozen die de jeugdhulp gaat bieden. In figuur 4-1 is het aantal jeugdigen te zien dat in 2023 is verwezen naar regionale jeugdhulp via de drie verwijsroutes.115 De medische route is in de door de rekenkamer onderzochte gemeenten veruit het meest genomen, namelijk voor 6.475 jeugdigen. Dit komt neer op 58%. Daarna volgt de juridische route (2.399 jeugdigen of 2Ŵ) en tot slot de route van het lokale team (2.286 jeugdigen of 20%).
115 Dashboard GRJR, gebaseerd op zes onderzochte gemeenten.
42
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
arrangementenmodel GRJR Sinds 2018 wordt er door de GRJR ingekocht met het arrangementenmodel (zie ook paragraaf 3-3-5). Met het arrangementenmodel wordt jeugdhulp resultaatgericht ingekocht. Er wordt namelijk besloten wat er bereikt moet worden, niet hoe de hulp wordt uitgevoerd. Nadat in een behandelplan is vastgelegd wat het gewenste resultaat is, bepaalt de aanbieder ’hoe' de hulp wordt vormgegeven. De financiering is gericht op verwezenlijking van het beoogde resultaat. Per afgegeven arrangement komt een weekbudget beschikbaar. De aanbieder kan zelf vormgeven hoe dit budget besteed wordt.
Ongeacht de verwijsroute dient de zorgaanbieder uiterlijk vijf werkdagen na ontvangst van de verwijzing contact op te nemen met de cliënt om een intakegesprek in te plannen. De intake vindt plaats binnen vier weken na de aanmelding, en binnen vijf werkdagen na deze intake wordt een verzoek om toewijzing naar de gemeente gestuurd. De hulp wordt gestart binnen zes weken na de intake.
4-2-3
verwijzen per gemeente
De rekenkamer heeft de verwijzingen in 2023 nader uitgesplitst per gemeente. Binnen de drie verwijsroutes zijn er meerdere verwijzers. Er zijn bijvoorbeeld huisartsen en medisch specialisten in de medische route en GI's en officieren van justitie in de juridische route. De twee voornaamste verwijzers, de gemeentelijke toegang en de huisarts, zijn verantwoordelijk voor grofweg 75% van de verwijzingen. Er treden aanzienlijke verschillen op tussen de zes gemeenten in de mate van verwijzing vanuit hen (zie figuur 4-2). figuur 4-2: verwijzingen per gemeente (gemeentelijke toegang en huisarts) 2023
Bron: dashboard GRJR (peildatum: september 2024)
De tabel laat zien dat er verschillen zijn in de type verwijzingen per gemeente bij regionale jeugdhulp. Met uitzondering van Krimpen aan den IJssel wordt de medische route het vaakst ingezet. In Rotterdam, Barendrecht en Albrandswaard wordt de huisarts tweemaal zo vaak ingezet als de gemeentelijke toegang. In Lansingerland is
43
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
dit zelfs driemaal zo vaak. In Capelle aan den IJssel is het verschil tussen beide routes veel kleiner.
Krimpen aan den IJssel vormt een uitzondering op alle andere gemeenten. De gemeentelijke route is in deze gemeente bijna viermaal zo vaak gebruikt als de medische route. Mogelijk houdt dit verband met de organisatie van hulp door het Krimpens Sociaal Team en de KrimpenWijzer.116 In het gele kader hieronder staat uitgelegd hoe het Krimpen Sociaal Team werkt.
Krimpen Sociaal Team117 In Krimpen aan den IJssel is gekozen voor KrimpenWijzer als het loket voor inwoners met vragen over opvoeden, opgroeien en welzijn. Dit is een netwerkorganisatie onder gemeentelijke regie, bestaande uit o.a. maatschappelijk werkers, jeugdprofessionals, jongerencoaches, pedagogen, ggz psychologen en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Ook de huisartsen zijn gevestigd in het pand van de KrimpenWijzer. Binnen KrimpenWijzer vindt de eerstelijns zorg plaats.
Onderdeel van KrimpenWijzer is het aanmeldteam jeugd. Zij doen een brede uitvraag en maken aan de voorkant een weging over het wel of niet inzetten van hulp.118 Wanneer uit de uitvraag blijkt dat er sprake is van meervoudige problematiek, kan het aanmeldteam jeugd doorverwijzen naar het Krimpens Sociaal Team (KST) (voor inhoudelijke hulpverlening en/of casusregie). Zowel binnen KrimpenWijzer als binnen het KST kan er inhoudelijke hulpverlening worden geboden, de meeste hulpvragen worden in de praktijk elders opgepakt.
In Krimpen aan den IJssel zijn drie routes om tot jeugdhulp te komen: 1
Jeugdige/ouders zoeken contact ^ KrimpenWijzer ^ Aanmeldteam;
2
School/jeugdwerker zoekt contact ^ KrimpenWijzer ^ Aanmeldteam;
3
Huisarts ^ kan direct naar hulp verwijzen; kan verwijzen naar KrimpenWijzer voor een brede uitvraag of verwijst naar KrimpenWijzer met het verzoek om jeugdige rechtstreeks bij een voorgestelde aanbieder aan te melden.
4-2-4
ontwikkeling vraag Het aantal verwijzingen en de daaruit voortvloeiende indicaties laat de vraag naar jeugdhulp zien. Landelijk is er al geruime tijd sprake van een stijging van het jeugdhulpgebruik. Rond 2000 kreeg één op de 27 jongeren jeugdzorg, in 2009 was dat toegenomen tot één op de veertien jongeren en in 2015 één op de twaalf jongeren.116 119 117 118 Inmiddels (in 2023) heeft één op de negen jongeren (tot 23 jaar) jeugdzorg en bij jongeren tot 18 jaar is dat één op de zeven.120 De vraag lijkt zich in de afgelopen drie jaar te stabiliseren, zo is te zien in cijfers die de Jeugdautoriteit in beeld heeft gebracht (figuur 4-3).
116 Interview ambtenaren gemeente Krimpen aan den IJssel. 117 Krimpenwijzer.nl; interview ambtenaren gemeente Krimpen aan den IJssel. 118 Interview procesregisseur. 119 Jeugdautoriteit, Stand van de Jeugdzorg2023(Den Haag, 2023). 120 CBS, "Meer jongeren met jeugdhulp, vooral meer tieneimeiden," geraadpleegd op 3 december 2024, https://www.cbs.nl/nlnl/nieuws/2024/18/meer-jongeren-met-jeugdhulp-vooral-meer-tienermeiden.
44
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
figuur 4-3: jeugdigen met jeugdzorg in Nederland, 2015-2023
Landelijk gaat het bij vraag naar jeugdzorg vooral om jeugdhulp zonder verblijf. Bij deze hulp woont de jeugdige thuis. De hulp valt onder daghulp (perceel D), ambulante hulp (perceel E) en/of LTA (perceel I). Dit deel van de jeugdhulp wordt door gemeenten in de Rijnmond deels lokaal aangeboden en is deels onderdeel van het regionale aanbod van de GRJR.121
Figuur 4-4 laat het aantal jeugdigen die regionale jeugdhulp krijgen zien voor de gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam gezamenlijk. De afbeelding laat een kleine uitschieter in het aantal zien in 2022. Over de periode 2020-2023 is de groei in het aantal toewijzingen beperkt.122 Dit komt overeen met de landelijke stabilisatie in de vraag naar specialistische jeugdhulp. De ontwikkelingen van de vraag naar lokale jeugdhulp in de regio Rijnmond heeft de rekenkamer niet bekeken.
121 In figuur 4-3 is te zien, dat jeugdhulp zonder verblijf ook bij de GRJR de grootste vraag vertegenwoordigt. 122 De rekenkamer heeft via het dashboard van de GRJR slechts de beschikking over vergelijkbare data vanaf 2020.
45
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
figuur 4-4: jeugdigen met een toewijzing voor jeugdzorg 12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
2020
2021
2022
2023
bron: dashboard GRJR, gefilterd op gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam.
In tabel 4-1 is de regionale jeugdhulp in de zes gemeenten uitgesplitst naar leeftijd. De meeste jeugdhulp wordt gegeven aan jeugdigen tussen de zes en zestien jaar. De verdeling blijft over de jaren stabiel. tabel 4-1: leeftijdsverdeling jeugdigen met lopende toewijzing leeftijdscat.
2020
2021
2022
2023
0 -6
10o7o
10o7o
10o7o
1107o
6 - 12
3407o
3107o
30o7o
2907o
12 - 16
2807o
2907o
30^0
30^0
16 - 17
907o
907o
907o
907o
17 - 18
807o
907o
907o
907o
18+
1107o
1207o
1207o
1307o
bron: dashboard GRJR, gefilterd op gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam.
De vraag naar regionale jeugdhulp verschilt per gemeente, zo is in tabel 4-2 te zien. In 2023 had zowel in Rotterdam als in Lansingerland 4,7% van de inwoners onder de 23 jaar een toewijzing voor regionale jeugdhulp bij GRJR. Voor Albrandswaard was dit lager: 2,7%. In de tabel valt op dat Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel en Krimpen aan den IJssel relatief een afnemend aandeel jeugdigen met jeugdhulp hebben. Bij Lansingerland en Rotterdam is er meer fluctuatie en is er ten opzichte van 2020 een toename te zien.
46
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
tabel 4-2: deel jeugdigen ^3 jaar met toewijzing jeugdhulp GRJR 2020
2021
2022
2023
Albrandswaard
3,60Zo
3,707o
3,807o
2,707o
Barendrecht
3,707o
3,707o
3,407o
3,007o
Capelle a/d IJssel
4,707o
5,107o
4,607o
4,Ũ07o
Krimpen a/d IJssel
5,707o
5,607o
4,807o
4,307o
Lansingerland
4,007o
4,207o
5,007o
4,707o
Rotterdam
4,307o
4,307o
4,907o
4,707o
bron: dashboard GRJR.
De data bevestigt hiermee het beeld dat ook uit gesprekken met aanbieders kwam, namelijk dat het aantal jeugdigen dat jeugdhulp krijgt (de absolute vraag) de laatste jaren redelijk stabiel is.123
ontwikkeling vraag per type perceel De totale vraag naar regionale jeugdhulp is in de Rijnmond de afgelopen jaren gestabiliseerd. Bij de type zorg die gevraagd wordt zijn in diezelfde periode verschuivingen zichtbaar. Figuur 4-5 laat zien dat de toewijzingen naar ambulante hulp (perceel E) verreweg het grootste aandeel vormt in de totale vraag naar regionale jeugdhulp in de zes gemeenten in Rijnmond. Het gaat om ongeveer 7.000 jeugdigen in de zes gemeenten bij elkaar. Dit is bijna 70% van het totaal aantal toewijzingen naar regionale jeugdhulp. De toewijzingen naar pleegzorg (perceel A), opname (perceel B) en ambulant (perceel E) lijken niet (significant) toe te nemen.124 Bij langdurig verblijf (perceel C), daghulp (perceel D) en landelijk gecontracteerde hulp (perceel I) is wel een toename te zien vanaf 2020. Het aantal toewijzingen naar langdurig verblijf (C) neemt in die periode toe met 38%, voor daghulp (D) gaat het om een toename van 47% en voor landelijk gecontracteerde hulp (I3) gaat het om een toename van 50% aan toewijzingen.
123 De demografische ontwikkeling van Rotterdam laat zien dat het aantal inwoners van 0-19 jaar behoorlijk stabiel is in de afgelopen jaren. Bron: Gemeente Rotterdam OBI/BRP, "Inwoners naar leeftijdsklassen - Rotterdam, 0Zo," geraadpleegd op 20 maart 2025, https://onderzoek010.nl/mosaic/onderzoek010/bevolking.
124 Bij perceel E is sinds 2023 een deel van de hulp lokaal ingekocht (zie paragraaf 4-3-4, "knip lokaal en regionaal zorgaanbod").
47
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
figuur 4-5: toewijzingen per jaar per perceel ■ 2020 H 2021 a 2022
2023
8000 7000 6000 5000 4000 3000
1505
2000 1000
0
m
7ii
m uumu
993
__ -325 biI
pleegzorg (perceel A)
opname (perceel B)
langdurig verblijf (perceel C)
daghulp (perceel D)
ambulant (perceel E)
LTA (perceel I)
bron: dashboard GRJR, gefilterd op gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam. De GRJR verklaart de toename bij langdurig verblijf (C) doordat het aanbod aan pleeghulp (A) amper toeneemt. Er komen dus te weinig nieuwe pleegouders bij, terwijl inzetten op pleeghulp wel een ambitie is uit de regiovisie. Door het tekort aan pleegouders belanden jeugdigen die in aanmerking komen voor pleegzorg, onder andere in gezinshuizen (C1).125 De toename bij langdurig verblijf (C) komt vermoedelijk ook door de afname van gesloten jeugdhulp (B).126
De toename op daghulp (D) wordt zowel in interviews met aanbieders als door gemeenten genoemd. Een van de genoemde oorzaken is het onderwijs, dat onvoldoende in staat zou zijn om sommige jeugdigen op te vangen en een passend aanbod te bieden. Om te voorkomen dat jeugdigen thuiszitten belanden ze noodgedwongen in de daghulp.127 Hier gaat de rekenkamer in paragraaf 5-3 verder op in.
De toename van LTA (I3) is het gevolg van de toename van de vraag naar zeer specialistische jeugdhulp. De GRJR heeft weinig grip op contracten die met LTAaanbieders worden gesloten omdat deze landelijk worden ingekocht door de VNG. De GRJR heeft geen invloed op de verwijzingen naar LTA omdat deze vooral worden gedaan door medisch verwijzers: de huisarts, jeugdarts en medisch specialist. Zij zorgen samen voor 90% van de verwijzingen naar landelijk gecontracteerde hulp (tabel 4-3). De GRJR benoemt deze situatie al sinds de jaarstukken van 2016 en geeft aan deze ontwikkeling te volgen. De GRJR neemt onder andere deel aan een landelijke werkgroep over LTA.128
125 Landelijk neemt het gebruik van pleegzorg sinds 2020 af, in de regio Rijnmond blijft het gelijk. Bron: GRJR, Jaarstukken 2023; R. Bakker, "Jeugdhulp 2023 over deze publicatie," CBS, geraadpleegd op 3 december 2024, https://www.cbs.nl/nl-nl/longread/rapportages/2024/jeugdhulp2023?onepage^rue; Aanvulling ambtelijk wederhoor Rotterdam: CBS microdata laat in de categorie 'jeugdzorg met verblijf geen stijging zien bij gezinshuizen. Wel is er een stijging te zien in de 'restcategorie', o.a. kamertraining en logeerhuizen.
126 Ambtelijk wederhoor GRJR. 127 GRJR, Jaarstukken2023; interviews GRJR, gemeenten, aanbiedeis. 128 Observatie AOJ 16 januari 2024.
48
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
bron: dashboard GRJR, gefilterd op gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam.
ontwikkeling op subpercelen De meeste percelen zijn opgedeeld in subpercelen (zie tabel 3-1 voor type zorg per perceel). Tabel 4-4 laat zien dat binnen de toewijzingen naar de subpercelen een afname te zien is bij de gesloten jeugdzorg (subperceel B2), waarvoor sinds 2019 landelijk en regionaal ambities zijn om deze zoveel mogelijk af te bouwen. Het afbouwen van de gesloten jeugdzorg leidt tot een toename op andere (sub)percelen.129 Verder is een grote afname te zien bij de laag-frequente toediening van medicatie (perceel E3), dit onderdeel wordt sinds 2023 lokaal ingekocht. In 2024 is dit subperceel ‘weg' bij de GRJR (op enkele langer durende toewijzingen na).
tabel 4-4: toewijzingen subpercelen per jaar 2020
2021
2022
2023
A
1.450
1.439
1.533
1.505
B1
93
98
116
116
B2
143
116
102
84
B3
456
441
466
474
B4
29
25
35
37
C1
39
41
81
110
C2
188
174
188
186
C3
9
5
5
29
D
677
756
979
993
E1
5.818
5.685
6.284
6.096
E2
53
36
45
36
E3
1.122
1.182
1.171
686
I3
894
974
1.179
1.344
9.397
9.404
10.327
9.885
totaal
bron: dashboard GRJR, gefilterd op gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam.
Crisishulp (perceel F) is niet terug te vinden in bovenstaande tabellen. De tabellen zijn namelijk gebaseerd op de data over toewijzingen van de gemeenten en crisishulp
129 Interviews ambtenaren gemeenten.
49
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
wordt niet als zodanig toegewezen. De GRJR beschikt wel over data over crisishulp die door aanbieders wordt geleverd (tabel 4-5).
tabel 4-5: jeugdigen crisishulp type crisishulp ambulante crisiszorg
2020
2021
2022
2023 247
443
333
259
geen cijfers
119
103
93
crisisopvang
271
302
256
250
totaal
714
754
618
590
crisis-pleegzorg
bron: jaarrekening GRJR 2022 en 2023, GRJR-gemeenten excl. Maassluis, Vlaardingen en Schiedam.
In deze cijfers is een daling van het aantal jeugdigen in crisishulp waarneembaar. De GRJR merkt de daling op in haar jaarstukken, maar noemt er geen verklaring voor.130 De rekenkamer heeft deze ook niet.
in het kort ^ De landelijke vraag naar jeugdzorg is in de afgelopen tien jaar flink toegenomen. In de laatste drie jaar lijkt de vraag te stabiliseren. De vraag in de gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam volgt daarin de landelijke trend: het aantal jeugdigen met een toewijzing is sinds 2020 stabiel, met een uitschieter in 2022. ^ De data bevestigen het beeld van betrokkenen, namelijk dat de vraag naar regionale jeugdhulp in de Rijnmond de afgelopen jaren niet toeneemt. ^ Het proces van verwijzen bestaat uit drie verwijsroutes: via lokale teams, via de medische route (huisartsen, jeugdartsen en medisch specialisten) en via de juridische route (rechters en gecertificeerde instellingen). ^ De medische route wordt veruit het vaakst ingezet. Wel zijn er duidelijke verschillen tussen gemeenten. Vooral in Krimpen aan den IJssel wordt de gemeentelijke verwijsroute veel vaker gebruikt. Waarschijnlijk komt dit door de organisatiewijze waarbij één (fysiek) loket is ingericht met betrokkenheid van huisartsen. ^ Het aanbod van de GRJR is verdeeld in verschillende percelen, zoals daghulp en opname. Op sommige percelen zijn toenames te zien, waar andere percelen afnemen of gelijk blijven. ^ De toename van langdurig verblijf (perceel C) is te verklaren door een tekort aan pleegouders.
De toename op daghulp (perceel D) heeft te maken met onvoldoende mogelijkheden sommige jeugdigen via het onderwijs op te vangen. ^ Een aanzienlijke toename is die op de zeer specialistische hulp die landelijk ingekocht wordt (LTA, perceel I3). De verwijzingen lopen veelal via artsen en de GRJR heeft geen mogelijkheid tot sturing op deze trajecten, omdat zij ze zelf niet inkoopt.
4-3
zicht op effectiviteit geboden hulp Nu duidelijk is hoeveel jeugdigen jeugdhulp krijgen, is de vraag die in deze paragraaf 4-3 centraal staat in hoeverre er zicht is op de effectiviteit van de geboden hulp. In
130 GRJR, Jaarstukken 2021 (8 juli 2022). GRJR, Jaa/stukken 2022 versie 7juíi2023 (2023), GRJR, Jaarstukken2023.
50
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
paragraaf 4-3-1 staat welke informatie de GRJR ontvangt om zicht te krijgen op het resultaat van geboden hulp op persoonsniveau. Paragraaf 4-3-2 gaat in op de informatie die de gemeente ontvangt. In paragraaf 4-3-3 gaat het om de vraag of de wijze van organiseren mogelijkheden biedt om effectief te werken. Daarbij gaat het onder andere over wachttijden en de mismatch tussen vraag en aanbod. Tot slot gaat paragraaf 4-3-4 in op de effectiviteit van het proces van verwijzen. 4-3-1
inzicht in resultaat hulp bij GRJR productieverantwoording
De GRJR ontvangt conform de contracten productieverantwoordingen van systeemaanbieders. Hierin staat hoeveel weken zorg er geleverd is per jeugdige.131 De GRJR controleert of er een toewijzing is die bevestigt dat de aanbieder de zorg mocht verlenen en of er een declaratiegoedkeuring is. Beide zijn nodig om de zorg te vergoeden. Vanuit de gecertificeerde instellingen (GI's) voor de jeugdbescherming en jeugdreclassering en van Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (VTRR) ontvangt de GRJR maandproducties en kwartaalrapportages. KPI’s
Tussen de GRJR en aanbieders zijn ‘kritische prestatie indicatoren' (KPI's) afgesproken. In de praktijk is de respons bij meerdere KPI's laag of niet representatief, zoals bij klanttevredenheid.132 In het dashboard van de GRJR staan KPI's, zoals doorlooptijden.133 Verder dienen GI's bepaalde wettelijke KPI's te behalen voor het verplichte certificaat van het Keurmerkinstituut. Tot slot kunnen aanbieders en gecertificeerde instellingen intern ook nog eigen KPI's of evaluaties uitvoeren om zicht te krijgen op het resultaat van geboden zorg. Maar deze informatie is tussen aanbieders niet per se vergelijkbaar en wordt ook niet per definitie doorgezet naar de GRJR.134 indirecte informatie over geleverde prestatie en resultaat zorg
De GRJR kan andere informatie bestuderen om een indruk te krijgen van hoe een zorgaanbieder functioneert. Het gaat om informatie die niet rechtstreeks wordt aangeleverd maar wel openbaar beschikbaar is - bijvoorbeeld klachtenprocedures, clienttevredenheidsonderzoeken of inspectierapporten. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg en publiceert hierover. Ook kan gekeken worden naar informatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Het CBS presenteert geaggregeerde data die aanbieders halfjaarlijks verplicht aanleveren, bijvoorbeeld over uitval van jeugdigen (een zogeheten ‘outcome variabele').135 Niet over alle outcome variabelen die het CBS hanteert hoeft verplicht data te worden aangeleverd. Zo is het niet verplicht om data aan te leveren over de variabele die gaat over het resultaat van geleverde hulp, concreet vraagt het CBS naar ‘tevredenheid van jeugdigen over het nut/effect van de jeugdhulp'.136 Het CBS laat op haar website niet
131 Van de systeemaanbieders ontvangt de GJR ieder kwartaal een productieverantwoording en aan het eind van het jaar een verantwoording met en beoordeling van een accountant. Deze informatie wordt gebruikt voor om kosten in te schatten. Bron: interviews ambtenaren GRJR.
132 Interviews systeemaanbiedeis, GI, GRJR. 133 Interview systeemaanbieder; dashboard geraadpleegd op 12 november 2024. 134 Interviews systeemaanbiedeis, GI. 135 De outcome variabelen gaan o.a. over klanttevredenheid. Bron: interviews GRJR, systeemaanbieder. 136 CBS, Informatieprotocoì Beleidsinfomatie Jeugd 2022 (versie 7) (2021).
51
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
zien hoe vaak en hoeveel zorgaanbieders data aanleveren over de niet verplichte outcome variabelen.
directe informatie over geleverde prestatie en resultaat hulp De aanbieders leveren zelf geen informatie aan over de geleverde prestaties en resultaten van de geboden hulp. De contracten met de GRJR bevatten ook geen verplichting om dat te doen.137 Het contractgesprek kan inzicht bieden in het functioneren van een zorgaanbieder en daarmee de kwaliteit van de geboden hulp, maar dit is niet contractueel vastgelegd.138 Bij de invoering van het arrangementenmodel is geen monitoring opgezet om de resultaten van zorg inzichtelijk te maken.139 De GRJR geeft aan dat er in de afgelopen jaren voortuitgang is geboekt in het verzamelen van data hierover, maar het is nog steeds een aandachtspunt.140
overzicht toewijzingen en declaraties De GRJR ontvangt vanuit gemeenten maandelijks een overzicht met toewijzingen en goedgekeurde declaraties vanuit aanbieders.141
4-3-2
inzicht in resultaat hulp bij gemeenten De informatie die een gemeente ontvangt per jeugdige verschilt per casus. Gemeenten doen in ieder geval de facturatie. Zij ontvangen van de aanbieder declaraties en keuren deze goed.142 Daarnaast krijgt een gemeente bij specifieke gevallen op casus niveau inzicht in de geleverde hulp.143 De gemeenten krijgen via de eigen kanalen dus geen totaalinzicht over de resultaten (of kwaliteit) van de geleverde zorg. Ook via de GRJR ontvangt de gemeente dit niet, aangezien dit inzicht ook bij de GRJR ontbreekt.144
Gemeenten zeggen geen of onvoldoende zicht te hebben in het resultaat (en de kwaliteit) van de geleverde zorg.145 Een gemeente kan in de meeste gevallen alleen indirect een indruk krijgen van het resultaat. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van herinstroomcijfers of clienttevredenheidsonderzoeken. Bij meerdere gemeenten leeft de behoefte om meer inzicht te krijgen in het resultaat van de geleverde jeugdhulp.146
4-3-3
effectiviteit wij ze van organisatie jeugdhulp Om een beeld te krijgen van hoe effectief hulp georganiseerd is kijkt de rekenkamer naar de drie verschillende verwijsroutes en de toegang tot passende zorg. De drie routes zijn via lokaal team, de (huis)arts en juridisch. Hieronder beschrijven we het
137 Interviews GRJR, systeemaanbieder. 138 Interview GRJR; Aanvulling ambtelijk wederhoor GRJR: dit is in lijn is met de Jeugdwet; het controleren van de kwaliteit van zorg is een taak van de IGJ.
139 Interview ambtenaar gemeente. 140 Interviews GRJR, gemeente. 141 Sinds oktober 2023 leveren aanbiedeis ook verzoeken van toewijzing waar nog geen antwoord op gegeven is door gemeenten omdat zorg soms al geleverd wordt terwijl de toewijzing er nog niet is. Hierdoor heeft de GRJR meer inzicht gekregen. Bron: interview ambtenaar GRJR
142 De GRJR betaalt vervolgens deze declaraties uit. Bron: interview ambtenaar GRJR. 143 In sommige gevallen, als het (gemeentelijke) wijkteam arrangeert en casusregie voert komt het wel eens voor dat signalen over de geleverde hulp van een specifieke casus opgeschaald worden en terechtkomen bij gemeenteambtenaren buiten het wijkteam. Bron: interview ambtenaar gemeente.
144 Via de GRJR ontvangen gemeenten algemene informatie over de aanbieders en geleverde zorg. Bron: interview ambtenaar gemeente. 145 Interviews ambtenaren gemeenten. 146 Interviews ambtenaren gemeenten.
52
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
effect van de gebruikte verwijsroute op het tijdig krijgen van passende zorg voor een jeugdige.
via lokaal team Een jeugdige of gezin met een hulpvraag kan zich melden bij een lokaal team van de gemeente. De wijze waarop de zes onderzochte gemeenten hun lokale teams hebben ingericht, loopt uiteen (zie paragraaf 4-2-3). Het idee is dat het lokale team samen met de jeugdige vaststelt of en zo ja, welke hulp nodig is. Dit gebeurt in overleg met ouders/verzorgers. Soms kan het lokale team de hulp zelf bieden. Als er lokaal of regionaal ingekochte jeugdhulp nodig is dan laat het lokale team een toewijzing opstellen die aan de aanbieder wordt gestuurd via het berichtenverkeer. Als de gekozen aanbieder op tijd kan starten met het bieden van hulp, wordt ook de inhoudelijke informatie, zoals het ondersteuningsplan, gedeeld met de aanbieder. Bij specialistische jeugdhulp zorgt het lokale team ervoor dat de juiste toewijzing bij de gemeentelijke administratie wordt doorgegeven.147
In de praktijk is bij verwijzing via een lokaal team vaak intensief contact tussen de aanbieder en de verwijzer voordat het arrangement wordt samengesteld.148 Dit komt mede doordat medewerkers van lokale teams het samenstellen van een arrangement als complex ervaren. In theorie zou de verwijzer het arrangement samenstellen en dit aan de aanbieder meegeven, maar in de praktijk geeft de verwijzer aan wat nodig is en vult de aanbieder het arrangement in.149
Enkele aanbieders melden dat zij regelmatig discussies hebben met lokale teams over de hoogte van het arrangement. Dit levert in hun ogen alleen maar vertraging op. Gemeenten geven aan dat overleg nuttig is omdat lokale teams naar de bredere problematiek van jeugdigen kijken. Overleg zorgt er in hun ogen voor dat de kwaliteit van de jeugdhulp toeneemt. Verder wordt door aanbieders ervaren dat er knelpunten zijn in de capaciteit van lokale teams; er is een hoog personeelsverloop150 en mede daardoor veel onervaren personeel.151 Dit levert volgens aanbieders wachttijden op.152 Geïnterviewden vermoeden dat de wachttijden bij de lokale teams zorgen voor verplaatsing van de hulpvraag naar huisartsen, die direct kunnen verwijzen. Daarnaast bestaat het beeld dat arrangementen voor een langere periode worden afgegeven dan waarschijnlijk nodig is, om te voorkomen dat er nogmaals via het lokale team een nieuw arrangement moet worden aangevraagd.153 In hoeverre deze effecten daadwerkelijk optreden is niet cijfermatig te onderbouwen.
via de (huis)arts Het is voor een jeugdige ook mogelijk om zich te melden bij de huisarts, medisch specialist of jeugdarts zonder tussenkomst van het lokale team. Bij verwijzing via deze
147 GRJR, Adm inistraťeprotocol Jeugdhulp Rijnm ond 2023, p. 38. 148 Interviews aanbieders. 149 Interview GRJR. 150 Ambtelijk wederhoor gemeente Capelle aan den IJssel: herkent zich niet in de uitspraak dat er een hoog peisoneelsverloop is in lokale teams. 151 M. Bokhorst ^ G. Engbeisen, Kennisversterking in hetsociaai domein: Ervaringen en opties uit het veld (Den Haag: WRR, 2024), https://www.wrr.nl/actueel/nieuws/2024/06/25/kennisveiste rking-in-het-sociaal-domein.
152 Interviews aanbieders. 153 Interviews aanbieders.
53
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
bevoegde verwijzers, ook wel getypeerd als de medische route, worden jeugdigen direct doorverwezen naar jeugdhulp.154
Vanwege de belangrijke rol van huisartsen bij verwijzing naar jeugdhulp zetten gemeenten in op het ondersteunen van de huisarts bij beslissingen over passende zorg. Iedere gemeente dient hiervoor afspraken te maken over de samenwerking van de lokale teams met de huisarts en jeugdarts.155 Onder andere kan de gemeente afspraken maken over de inzet van een praktijkondersteuner jeugdhulp (POH GGZ Jeugd) en deze ook financieren. In de praktijk is overigens ook mogelijk dat een huisarts wel een POH GGZ Jeugd heeft zonder een afspraak met de gemeente. De hulp die deze ondersteuner biedt valt dan onder huisartsenzorg en wordt zodoende door de zorgverzekeraar gefinancierd.
Indien de verwijzing via de huisarts plaatsvindt, dient de gemeente een beschikking af te geven voordat de aanbieder daadwerkelijk aan de slag kan. Dit proces kan een langere periode in beslag nemen. Aanbieders wijzen in interviews op wachttijden van drie weken en langer. Met name in de gemeente Rotterdam ervaren aanbieders deze wachttijden. Voorheen was het mogelijk te starten met hulp en alsnog met terugwerkende kracht hiervoor financiering te ontvangen. Dit is echter niet meer het geval sinds 1 mei 2024. Rotterdam is vanaf dat moment de afspraak dat zorg pas gestart mag worden na een toewijzing strikt gaan naleven.156 Dit zorgt voor vertraging bij de start van hulp.157
Een gedeeld beeld bij gemeenten en aanbieders is dat huisartsen anders verwijzen dan lokale teams. Doordat lokaal aanbod bij artsen minder goed in beeld is, vindt sneller verwijzing plaats naar bij hun bekende aanbieders van (regionale) jeugdhulp.158 Gemeenten ervaren dat lokale teams van alle verwijzers het beste overzicht hebben van het lokale aanbod en daardoor ook minder snel naar regionale hulp verwijzen.159
Gemeenten proberen op verschillende manieren te ondersteunen bij het verwijsproces via de huisarts. Met name de POH GGZ Jeugd speelt een belangrijke rol. De inzet van deze POH GGZ Jeugd verschilt tussen gemeenten. In Rotterdam hebben 45 à 50 huisartsenpraktijken een contract met de gemeente. Daar werken in totaal 30 POH's.160 In Capelle aan den IJssel is een dekkend netwerk van praktijkondersteuners jeugd aanwezig.161 Het aantal verwijzingen via huisartsen naar regionale hulp is hier lager dan gemiddeld. In Krimpen aan den IJssel is een nauwe samenwerking met de huisarts en het lokale team aanwezig en is het aandeel van de medische route in de verwijzingen nog lager (zie paragraaf 4-2-3).
Onderstaand geel kader illustreert het verwijssysteem waarmee huisartsen te maken hebben. Hieruit blijkt dat het binnen de medische route lastig is om onderscheid te maken tussen lokaal en regionaal aanbod.
154 GRJR, Administratieprotocol Jeugdhulp Rijnmond2023, p. 38. 155 GRJR, Nabij en passend: regiovsiejeugdhulp regio Rijnmond. 156 Ambtelijk wederhoor gemeente Rotterdam. 157 Interviews aanbieders. 158 Interviews ambtenaren gemeenten en aanbiedeis. 159 Interviews ambtenaren. 160 Interview POH jeugd en gezin. 161 Interview ambtenaar gemeente.
54
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
observatie huisarts De rekenkamer heeft tijdens een gesprek met een Rotterdamse huisarts kunnen meekijken in het verwijssysteem waarmee huisartsen werken: ZorgDomein. Een verwijzer kan in ZorgDomein per ziektebeeld/klacht zien welke aanbieders hiervoor een behandeling bieden. Volgens deze huisarts is het een ’blackbox' voor huisartsen of de aangeboden jeugdhulp wel of niet onder de GRJR valt.162 Dit maakt verwijzen naar het lokale aanbod lastig. Bovendien is Jeugd-GGZ niet de kerntaak van een huisarts, waardoor hierover minder expertise aanwezig is.
Wanneer de rekenkamer meekijkt in het verwijssysteem valt op dat het trechtersysteem om bij de juiste hulp te komen gebruiksvriendelijk is, maar twee problemen heeft; (1) In het systeem is na het aanklikken van een ziektebeeld te zien welke aanbieders passende hulp aanbieden; wat de wachttijd, inclusie/exclusiecriteria en afstand is. Het systeem is er standaard op ingericht dat gefilterd wordt op verwijshistorie, dus de aanbieders waarnaar een arts het laatst heeft verwezen staan bovenaan. (2) Opvallend is dat verschillende aanbieders, zowel lokaal als regionaal aanbod, maar ook systeemaanbieders en onderaanbieders, door elkaar heen staan. Hiermee sluit de logica van het verwijssysteem ZorgDomein niet aan op het regionale beleid. Want een huisarts kan makkelijk direct naar een onderaanbieder verwijzen terwijl dit eigenlijk via een systeemaanbieder moet lopen.
via de juridische verwijsroute De derde verwijsroute is de juridische (jeugdbescherming en jeugdreclassering). Wanneer er een gerechtelijke uitspraak is adviseert de Raad voor de Kinderbescherming welke Gecertificeerde Instelling passend is om de maatregel uit te voeren. De drie GI's in de regio hebben samen een onderverdeling gemaakt op basis van type hulpvraag om zo passend mogelijk te verwijzen. Over deze werkwijze zijn partijen tevreden. Bij forensische jeugdhulp wordt gebruik gemaakt van prestatieaanbieders (zie paragraaf 3-3-2)
Voor de verdere verwijsroute geldt dat er enige onvrede is bij zowel GI's als aanbieders over de werkwijze in de praktijk. Volgens de afspraken stuurt de GI na overleg een leveringsopdracht naar één van de zeven systeemaanbieders.163 Indien nodig kunnen de systeemaanbieders dan vervolgens een onderaanbieder inschakelen. GI's ervaren problemen met deze systeemaanbieder-onderaanbieder constructie. Dat eerst met een systeemaanbieder moet worden afgestemd om een plaatsing bij een onderaanbieder te doen, wordt als belastend ervaren. Ook lukt het regelmatig niet om jeugdigen onder te brengen bij een beoogde onderaanbieder die specifieke zorg kan leveren. Dit levert discussies op en naar mening van GI's niet altijd de best passende zorg.164
Systeemaanbieders constateren dat met enige regelmaat direct naar een onderaanbieder wordt verwezen, zonder dat ze een rol spelen. Een GI kent dan bijvoorbeeld een onderaanbieder die zij geschikt acht en verwijzen daar direct naar. Bij systeemaanbieders wekt deze werkwijze irritatie op, omdat dit botst met de
162 Gesprek huisarts. 163 GRJR, Administratieprotocol Jeugdhulp Rijnmond2023, p. 38. 164 Interview GI's.
55
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
gemaakte afspraken. Bovendien kan dit extra werk opleveren indien de aanbieder de gekozen onderaanbieder nog niet had gecontracteerd.165 4-3-4
passende zorg
Het tijdig bieden van passende zorg hangt samen met een goede aansluiting tussen vraag en aanbod. Hieronder bespreken we een aantal situaties waarin dit niet het geval is en tijdige en passende zorg dus in het gedrang komt. wachtlijsten
Wanneer vraag en aanbod niet goed op elkaar aansluiten, ontstaan er wachtlijsten. In 2019 heeft de gemeentelijke kinderombudsman een rapport geschreven met de titel ‘Het is mijn toekomst! Waar wachten we op?'. Dit rapport adresseert de wachtlijsten in de regionale jeugdhulp in de Rijnmond en de ervaringen daarmee door jeugdigen. De kernboodschap is dat wachttijden in de regionale jeugdzorg een ‘domino-effect' hebben op het leven van jeugdigen: wachten op zorg kan problemen vermeerderen of verergeren.166 Het is dus belangrijk om ervoor te zorgen dat wachtlijsten voor hulp niet teveel oplopen. De GRJR hanteert hiervoor een Treeknorm. Treeknormen zijn de maximaal aanvaardbare wachttijden die door zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn vastgesteld. Voor jeugdhulp bestaan geen landelijk vastgestelde Treeknorm. Gemeenten kunnen desondanks normen als basis gebruiken voor wachttijden in de jeugdhulp, maar er is geen wettelijke verplichting.167 De Treeknorm die de GRJR hanteert is een wachttijd van maximaal veertien weken. De GRJR is al sinds haar bestaan bezig met het terugdringen van de wachttijden. Sinds 2017 kreeg de GRJR signalen uit het veld over oplopende wachttijden en is zij daarover informatie gaan uitvragen bij de gecontracteerde aanbieders. Hieruit bleek dat de gemiddelde wachttijden nog binnen de Treeknorm waren.
Bij enkele doelgroepen waren er echter relatief veel jeugdigen die langer moesten wachten dan veertien weken.168 De GRJR heeft vervolgens per januari 2018 afspraken met aanbieders gemaakt over wachttijden (zie paragraaf 4-4-2). In de daaropvolgende jaren was, mede door Corona en bereikte budgetplafonds (zie hiervoor ook paragraaf 5-4-1), een verdere toename van de gemiddelde wachttijden te zien. Dit speelde met name bij de ambulante jeugdhulp (perceel E). tekort hulp met verblijf
Eén van de punten waar een mismatch is, betreft jeugdhulp met verblijf. In de interviews is meerdere malen gesproken over missend aanbod aan jeugdhulp met verblijf, ook wel ‘bedden' genoemd. Aanbieders hebben moeite om, zeker ook in het geval van crisis, een bed te vinden voor een jeugdige. De afbouw van gesloten jeugdhulp is hier een van de oorzaken van. Door dit tekort aan bedden zijn aanbieders genoodzaakt vaker uit te wijken naar (duurdere) zorgaanbieders buiten de regio. Het kost tijd om de kwaliteit van deze, vaak kleine of voor de aanbieder onbekende zorgverleners te controleren.169 Ook wordt de jeugdige (ver) buiten zijn of haar eigen omgeving geplaatst, wat zowel impact heeft voor de jeugdige als voor de familie. Een
165 Interview aanbieders. 166 Gemeentelijke kinderombudsman, Het is mijn toekomst! Waar wachten we op? (Rotterdam, 2019), https://orr.nl/web/uploads/2019/06/RapportKOM-Het-is-mijn-Toe komst.pdf.
167 Gemeentelijke kinde rom budsman, Het is mijn toekomst! Waar wachten we op? 168 GRJR, "voortgang inkoop, implementatie en wachttjden GRJR," de colleges van de deelnemende gemeenten in de GRJR (Brief, 31 oktober 2017). 169 Interviews aanbieders.
56
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
aanbieder zei hierover: “Dus als een kind al niet thuis kan verblijven en je moet ook nog aan een ouder uitleggen dat het naar de andere kant van Nederland moet verhuizen, dat doet héél veel.”170
knip lokaal en regionaal zorgaanbod Zoals eerder toegelicht maken gemeenten op dit moment nog zelf de keuze welke jeugdhulp zij lokaal aanbieden en welke jeugdhulpvormen regionaal ingekocht worden.171 De gemeenten in de regio Rijnmond hebben in de regiovisie de ambitie om hulp zoveel mogelijk in de eigen omgeving van de jeugdige te bieden. Uit gesprekken met gemeenteambtenaren blijkt dat gemeenten, in lijn met de regiovisie ‘Nabij en Passend', een sterke voorkeur hebben voor het zoveel mogelijk lokaal inkopen van hulp.172
Het belangrijkste argument van gemeenten voor het lokaal organiseren van zoveel mogelijk hulpvormen blijkt ‘grip' te zijn. Door zelf hulp te contracteren, ervaren gemeenten meer houvast op kosten en kwaliteit. Deze houvast ervaren zij een stuk minder bij hulp die via de GRJR is ingekocht.173 Verder geven gemeenten aan dat lokaal georganiseerde jeugdhulp goedkoper is.174 Aanbieders vinden echter dat het steeds meer lokaal organiseren van jeugdhulp zorgt voor versnippering in het aanbod, wat uiteindelijk kostenopdrijvend kan werken.175
De lokale ambities in de regiovisie hebben geleid tot de zogenaamde ‘knip' bij de inkoop van daghulp (perceel D) en ambulante hulp (perceel E).176 Grofweg komt het erop neer dat de lichtere vormen van daghulp en ambulante hulp lokaal worden ingekocht. Vanaf de nieuwe inkoop in 2023 is deze knip ingegaan. De verschuiving van regionaal naar lokaal vond echter niet plaats zoals verwacht - het lokale aanbod werd minder gebruikt dan voorzien. Genoemde oorzaken zijn: ^ Voor verwijzers is het onduidelijk welke zorg bij welke lokaal gecontracteerde aanbieder wordt aangeboden. Er bestaat namelijk geen goed overzicht van het lokale aanbod. ^ De manier waarop de administratie is ingericht heeft ook invloed op het onvoldoende verschuiven van hulp naar de lokale aanbieders. Het blijkt namelijk dat een jeugdhulparrangement administratief gezien niet gemakkelijk deels op een lokaal en deels op een regionaal contract geboden kan worden. Om deze moeilijkheden te omzeilen, wordt dan toch het hele arrangement bij de regionale partij belegd.177 ^ Een derde oorzaak is onvoldoende afschalen. Eén regionale aanbieder geeft aan dat het voor hen lastig is om hulp af te schalen naar een lokale aanbieder. De gemeenten hebben namelijk allemaal eigen contracten en bijbehorende voorwaarden afgesproken met hun lokale aanbieders. De knip in de percelen D en E maakt afschalen van hulp dus moeilijker.
170 Interview aanbieder. 171 Zie paragraaf 2-2-2 voor een nadere toelichting. 172 GRJR, Nabij en passend: regiovisie jeugdhulp regio Rijnmond. 173 Interviews ambtenaren. 174 Interviews ambtenaren; ambtelijk wederhoor gemeente. 175 Interviews. 176 GRJR, Inkoopstrategie 2023 GR Jeugdhup Rijnmond, p. 28. 177 Interviews. Aanvulling ambtelijk wederhoor GRJR: inmiddels is het administratief mogelijk om deels regionaal/deels lokaal te arrangeren.
57
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
overzicht aanbod onvoldoende
Verschillende verwijzers mogen volgens de Jeugdwet zelfstandig naar jeugdhulp verwijzen. Voor passende zorg is het belangrijk dat verwijzers zicht hebben op het aanbod dat er is. In paragraaf 4-3-1 is beschreven dat sommige verwijzers onvoldoende overzicht hebben van het aanbod. Een specifiek voorbeeld van niet-passende verwijzingen door huisartsen is de eerder genoemde knip bij de inzet van daghulp (perceel D) en ambulante hulp (perceel E). De verschuiving van jeugdhulp naar lokale contracten was voor de huisartsen onvoldoende duidelijk, waardoor zij bleven verwijzen naar regionale jeugdhulp terwijl er lokaal aanbod was. Dit zorgde tevens voor de eerder genoemde extra wachtlijsten bij de regionale jeugdhulp.
in het kort ^ De GRJR ontvangt geen informatie over het behalen van het beoogde resultaat van jeugdhulp. In de contracten zitten geen zorginhoudelijke verantwoordings- of prestatieafspraken over het resultaat van hulp. De GRJR en gemeenten kunnen vooral indirect een indruk krijgen van het resultaat, bijvoorbeeld via herinstroomcijfers of clienttevredenheidsonderzoeken. ^ Lokale teams werken intensief samen met aanbieders van regionaal ingekochte zorg over de op te stellen arrangementen. Regelmatig hebben lokale teams te maken met knelpunten in de capaciteit. Dit levert wachttijden op en zorgt vermoedelijk voor meer verwijzingen via de huisarts. ^ Huisartsen zijn verantwoordelijk voor het grootste aantal verwijzingen, maar gemeenten ervaren dat deze minder inzicht hebben in het lokale aanbod en dat ze daardoor vaak doorverwijzen naar regionale hulp. Het verwijssysteem voor huisartsen levert geen inzicht voor artsen in welke zorg lokaal en welke regionaal is. Dit levert een risico op verwijzen naar relatief zware zorg op. Via afspraken en financiering van praktijkondersteuners (POH GGZ jeugd) proberen gemeenten artsen te ondersteunen. ^ De verwijzingen van een GI dienen via één van de zeven systeemaanbieders te gaan. Deze kunnen vervolgens doorverwijzen naar onderaanbieders.
GI's ervaren dat de verwijzing via een systeemaanbieder regelmatig leidt tot een andere keuze dan die zij zelf als meest passend zien. Systeemaanbieders constateren dat GI's regelmatig direct contact opnemen met onderaanbieders. Dit leidt tot irritatie en soms ook extra administratieve lasten. ^ Wachttijden zijn een uitwerking van een slechte aansluiting tussen vraag en aanbod. ^ Er is in de regio een tekort aan jeugdhulp met verblijf, zogenaamde 'bedden'. Hierdoor moeten jeugdigen vaker buiten de regio verblijven. Consequenties hiervan zijn het op grote afstand van ouders moeten verblijven en dat het voor systeemaanbieders tijd kost om een onderaanbieder buiten de regio te vinden. ^ Gemeenten hebben de ambitie om zoveel mogelijk zorg lokaal te organiseren, omdat zij daarmee meer grip ervaren en vermoeden dat hiermee kosten lager zijn. Aanbieders geven aan dat het zorgt voor versnippering van het aanbod, waardoor onder andere het op- en afschalen ingewikkeld wordt.
4-4
sturen op effectiviteit Een kerntaak van de GRJR is de inkoop van bovenlokale jeugdhulp. In de volgende paragrafen komt aan de orde hoe de GRJR hierbij stuurt op effectiviteit. Paragraaf 4-4-1 gaat over sturen op de effectiviteit van geleverde zorg. Paragraaf 4-4-2 gaat over het terugdringen van wachttijden. Paragraaf 4-4-3 gaat over contactmomenten en hoe samenwerken wel/niet bijdraagt aan effectiviteit.
58
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
4-4-1
contractafspraken Eén van de kerntaken van de GRJR is het contracteren van jeugdzorgaanbieders.178 In dat kader voert de GRJR de jaarlijkse betalingen en afrekeningen met de aanbieders uit. Bij de GRJR werken momenteel zes contractmanagers en twee accountmanagers.179 De GI's en VTRR vallen onder de accountmanagers. Hieronder staat wanneer de GRJR wel en niet stuurt op effectiviteit.
sturingsinformatie GRJR De GRJR kan met de huidige contractafspraken niet sturen op de effectiviteit van geleverde zorg. De GRJR ontvangt conform de contracten productieverantwoordingen van systeemaanbieders. Hierin staat hoeveel weken zorg er geleverd is per jeugdige. Het aantal daadwerkelijk geleverde uren is onbekend. Hierdoor kan de GRJR hier ook niet op sturen. Zoals eerder aangegeven ontbreekt daarnaast het inzicht in het resultaat van geboden hulp op persoonsniveau (paragraaf 4-3-1). Hierdoor kan de GRJR niet nagaan of de geleverde inzet proportioneel was. De GRJR geeft in een interview aan dat het hierdoor ook niet mogelijk is om de doeltreffend- en doelmatigheid van de geleverde zorg te controleren.
Ook als er signalen zijn bij een gemeente dat het beoogde resultaat niet behaald is op casusniveau, worden hier geen gesprekken over gevoerd door de GRJR als contractpartner. Er worden geen consequenties verbonden aan het wel of niet krijgen van de hulp die een jeugdige nodig heeft.180 Het is de taak van de casusregisseur (vanuit het wijkteam of vanuit de GI) om te sturen op het resultaat van individuele hulp. Wanneer resultaten niet in de beoogde looptijd behaald zijn en verlenging van de zorg wordt aangevraagd kan de casusregisseur met een aanbieder in gesprek gaan. De GRJR gaat in zo'n geval niet met aanbieders in gesprek.181
sturingsinformatie gemeenten Omdat de GRJR niet op resultaat kan sturen, kunnen gemeenten dat zelf ook niet.182 De GRJR is immers de contractpartner en voert het contractmanagement uit. Gemeenten kunnen alleen signalen melden aan de GRJR. Ook zijn zij niet aanwezig bij de contractgesprekken.183 Gemeenten ervaren daarmee weinig invloed op het contractmanagement van de GRJR.184
4-4-2
wachttijden De wachtlijstenproblematiek heeft ertoe geleid dat de GRJR in 2021 het project ‘Aanpak wachttijden' startte om de wachttijden te beheersen, met als doel eind 2022 de gemiddelde wachttijden weer binnen de Treeknorm te krijgen.185 Onderdeel van deze aanpak was het verhogen van budgetten voor aanbieders van ambulante hulp.
178 Gemeenschappelijke Regeling Jeugdhulp Rijnmond, art. 4a. 179 Interview GRJR. 180 Interviews gemeenten. 181 Interviews gemeenten; ambtelijk wederhoor GRJR. 182 Ambtelijk wederhoor Capelle aan de IJssel en Lansingerland: wij sturen op de inzet van specifieke aanbieders. Wij doen dit op basis van eigen informatie over cliënten (via CJG of toegangsteam).
183 Ambtelijk wederhoor GRJR: sinds begin 2024 mogen gemeenten aansluiten bij de contractgesprekken: 1 vertegenwoordiger namens alle gemeenten.
184 Interview gemeente. 185 Wethouder Zorg, Ouderen, Jeugdzorg Rotterdam, "Afdoening toezegging Voortgang Welzijn, Zorg en jeugdhulp, hervormingen Jeugdzorg en Voortgang inkoop - wachttijden (22bb5545)," gemeenteraadscommissie ZWCS (afdoeningsvoorstel, 22bb5545, 23 november 2022).
59
samen op zoek naar zicht
D
Rekenkamers
Rotterdam, Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Lansingerland
Na afloop van het project in januari 2023 was te zien dat de wachttijd regiobreed gemiddeld weer onder de Treeknorm zat. De GRJR heeft als ambitie wachttijden verder te laten dalen, maar ziet een stabilisatie vanwege de krapte op de arbeidsmarkt (capaciteit uitbreiden lukt daardoor niet).186
In tabel 4-5 is de gemiddelde ‘retrospectieve wachttijd' per kwartaal te zien voor de zes gemeenten in dit onderzoek. De retrospectieve wachttijd is de tijd die een jeugdige heeft moeten wachten voordat werd gestart met het ontvangen van hulp. In 2023 ging het voor de gemeenten in dit onderzoek om circa 650 wachtenden in elk kwartaal.187
tabel 4-3: gemiddelde retrospectieve wachttijden GRJR188
jaar
wachttijd in weken
2021
Q3
15
2021
Q4
10
2022
Q1
10
2022
Q2
11
2022
Q3
14
2022
Q4
11
2023
Q1
9
2023
Q2
11
2023
Q3
11
2023
Q4
12
bron: dashboard GRJR, gefilterd op gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam.
De GRJR geeft in de jaarrekening van 2023 aan dat er in dat jaar vooral voor de jeugdGGZ een stijging ontstond in de wachttijd. Dit had te maken met de verschuiving van delen van de ambulante jeugdhulp (E) naar lokaal (zie ook paragraaf 4-3-2 over de knip op de percelen D en E). Huisartsen hadden deze verschuiving onvoldoende in beeld en verwezen daardoor nog steeds naar regionale partijen (die hier geen capaciteit meer voor hadden ingekocht). Dit had impact op de wachttijden.189
Geïnterviewden ervaren dat de aandacht voor het terugdringen van wachttijden perverse effecten heeft. Zij ervaren de macht die onderaannemers hebben in de onderhandelingen met systeemaanbieders als groot, omdat onderaannemers zich bewust zijn dat systeemaanbieders soms ‘niet anders kunnen' als ze een jeugdige binnen afzienbare tijd willen helpen.190 Verder wordt ervaren dat jeugdigen vaker naar niet-passende zorg worden verwezen, omdat de passende zorg vol zit. Om lange wachttijden te voorkomen, wordt dan overbruggingshulp gegeven door bijvoorbeeld
186 GRJR, Jaarstukken 2022 versie 7juli2023 8 Op het dashboard van de GRJR is te zien dat in 2024 het streven van een gemiddelde wachttijd van maximaal 14 weken niet wordt gehaald.
187 Dashboard GRJR. De retrospectieve wachttijden en wachtenden worden in het dashboard per kwartaal weergegeven. 188 De wachttijden zijn vanaf eind 2020 op een nieuwe manier beiekend. Voor die tijd werd gekeken naar de wachttijd tot toewijzing i.p.v. tot het ontvangen van hulp en de gerapporteerde wachttijden waren hiervoor dus korter. Vanaf q3 2021 worden de wachttijden in weken weergegeven.
189 GRJR, Jaarstukken 2023. 190 Interviews.
60
samen op zoek naar zicht