2020-53b. D20.243164 Grip op Wmo Berenschot, definitief rapport Onderzoek 'Grip op de Wmo'
Tekst van het document
Wij realiseren ons dat vorenstaande mogelijk ook consequenties heeft voor Tholen en Schouwen-Duivenland aangezien zij de toegang lokaal hebben vormgegeven. Wij adviseren om hen actief te betrekken in deze verkenning en te onderzoeken of er binnen deze gemeenten politiek draagvlak is om hun toegangsorganisatie hierin ook onder te brengen. Het alternatief is dat ze deze (zoals dat nu het geval is) zelfstandig blijven uitvoeren. Ook Tholen en Schouwen-Duivenland adviseren wij om in ieder geval de samenwerking tussen de afdelingen beleid, uitvoering en inkoop en contractmanagement te bevorderen. Wat ons betreft kunt u de taken van WIZ en SMWVO ook integreren wanneer beide gemeenten hun toegang lokaal blijven organiseren, u dient de financiële consequenties van uw besluit zorgvuldig in beeld te brengen en op de juiste wijze te splitsen tussen de (deelnemende) gemeenten.
4.2 Splits de functionele en hiërarchische aansturing van consulenten Op dit moment worden de consulenten (ook klantmanagers) die deel uitmaken van WIZ centraal aangestuurd, maar ze worden ook gebiedsgericht ingezet. Wij adviseren om hier een stap verder in te gaan en de consulenten functioneel deel te laten uitmaken van individuele gemeenten. Concreet wil dit zeggen de consulenten minimaal 33% van hun werktijd lokaal aanwezig zijn, lokaal aansluiten bij overlegvormen en actief een netwerk opbouwen in de wijk. De hiërarchische aansturing wordt centraal belegd zodat ook vanuit dat niveau de aansluiting met beleidsontwikkeling en kennisoverdracht kan worden gefaciliteerd. Hoewel dit advies hoofdzakelijk van toepassing is voor de gemeenten die deel uitmaken van de GR de Bevelanden adviseren wij ook Tholen en Schouwen-Duivenland om hun consulenten meer kern/wijkgericht in te zetten. Hierna beschrijven wij hiervoor de belangrijkste argumenten: •
Uit onze analyse blijkt dat voorliggende voorzieningen te vaak onvoldoende deel uitmaken van de ondersteuning aan inwoners. Dit komt mede doordat consulenten beperkt op de hoogte zijn van de verschillende voorzieningen en informele netwerken in de wijken. Door de consulenten nadrukkelijker in de wijken en kernen te positioneren vergroot u de samenhang.
•
Door consulenten lokaal een grotere rol te geven krijgen ze ook een lokaal gezicht. Hierdoor is het voor andere professionals gemakkelijker om hen te betrekken. U kunt hierbij bijvoorbeeld ook denken aan de aansluiting met het team van de toegang van de Jeugdvoorzieningen.
•
Om dit te laten slagen is het van belang dat consulenten ook echt het gevoel krijgen dat ze (deels) deel uitmaken van de lokale omgeving. Dit gevoel moet integraal worden gefaciliteerd waarbij ook aan kleine zaken moet worden gedacht zoals onderdeel uitmaken van een overlegstructuur en uitgenodigd worden voor een afdelingsuitje.
•
U bent hierdoor beter in staat om lokaal sturing te geven en het gevoel van schaarste over de te brengen.
•
Tot slot brengt u de rol van klantmanager dichter terug naar de essentie van het vak. U kunt consulenten meer vrijheid en ondernemerschap meegeven om actief met inwoners te kijken naar lokale mogelijkheden. Effecten hiervan zijn op kleine schaal gemakkelijker zichtbaar waardoor consulenten mogelijk extra gemotiveerd worden om lokaal hun stempel te drukken.
63278 – Vertrouwelijk
25
4.3 Terug naar de essentie van de Wmo Sinds 2007 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van de taken die vallen onder de klassieke Wmo. Later, in 2015, werden daar als gevolg van de decentralisatie verschillende Wmo-taken (zoals begeleiding en dagbesteding) maar ook de Jeugdwet en Participatiewet aan toegevoegd. Het gedachtegoed achter deze decentralisatie is dat gemeenten ondersteuning efficiënter en effectiever kunnen aanbieden en het ‘meedoen’ van burgers beter kunnen stimuleren (Tweede Kamer 2003-2004; Tweede Kamer 2004-2005). Concreet beschrijft de Wmo-wet onder andere dat: ..[dat burgers een eigen verantwoordelijkheid dragen voor de wijze waarop zij hun leven inrichten en deelnemen aan het maatschappelijk leven, en dat van burgers mag worden verwacht dat zij elkaar naar vermogen daarin bijstaan; dat burgers die zelf dan wel samen met personen in hun naaste omgeving onvoldoende zelfredzaam zijn of onvoldoende in staat zijn tot participatie, een beroep moeten kunnen doen op door de overheid georganiseerde ondersteuning; dat de ondersteuning erop gericht moet zijn dat burgers zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving kunnen blijven]… Wanneer we de bedoeling van de Wmo als uitgangspunt nemen en vanuit dat perspectief kijken naar de huidige situatie in de Oosterschelderegio dan valt op dat het lastig is om inwoners aan te spreken op eigen verantwoordelijkheid en
het vermogen om ondersteuningsvragen zelf op te lossen. Het laten ‘meedoen’ wordt hierdoor onvoldoende benut. Mede door de komst van het abonnementstarief claimen inwoners gemakkelijker een voorziening en komt het zelfs voor dat inwoners elkaar stimuleren aanspraak te maken op professionele ondersteuning. Deze cultuur leidt ertoe dat een voorziening in toenemende mate als ‘vanzelfsprekend’ en als ‘recht’ wordt beschouwd Het ingewikkelde aan deze situatie is dat er beperkte (juridische) grondslag is om aanvragen af te wijzen waardoor een groot deel van de aanvragen leidt tot een voorziening. Deze ontwikkeling zorgt ervoor dat het aantal voorzieningen in de Oosterschelderegio afgelopen jaren met 29% (2017-2019) is toegenomen en de financiële situatie bij verschillende gemeenten onhoudbaar is. Volgens ons is het nodig om de financiële schaarste zichtbaar en voelbaar te maken bij toegangsprofessionals (consulenten) en zorgaanbieders, maar vooral ook bij inwoners. Hierbij adviseren wij terug te grijpen op de essentie van de decentralisaties en inwoners in toenemende mate aan te spreken op hun eigen verantwoordelijkheid en draagkracht om elkaar naar vermogen bij te staan. Dit klinkt eenvoudig, maar dit vraagt om een omvangrijke cultuurverandering waarvoor het van belang is dat deze binnen de gemeente breed wordt uitgedragen.
Hierna volgend beschrijven wij de stappen die hieraan bijdragen. Gezien de financiële urgentie binnen verschillende gemeenten uit de Oosterschelderegio adviseren wij al deze stappen consequent en stevig door te voeren.
Communiceer de financiële schaarste met inwoners, zorgaanbieders en maatschappelijke partners Maak aan inwoners duidelijk dat de gemeente met de beschikbare middelen zoveel mogelijk inwoners wil ondersteunen, maar dat deze middelen beperkt zijn. Deze boodschap moet niet beperkt blijven tot een eenmalige boodschap, maar dient te worden doorgevoerd in alle uitingen van communicatie. Roep hierin inwoners op om oplossingen zoveel mogelijk in de eigen (financiële) mogelijkheden te zoeken en dat alleen daar waar dat niet toereikend is; (eventueel) professionele ondersteuning een aanvulling kan zijn. Maak de kosten van voorzieningen ook transparant door deze bijvoorbeeld op een beschikking te zetten. De centrale boodschap is dat de beschikbare middelen van de gemeenschap zijn en dat er gezamenlijk moet worden gezocht naar een nieuw evenwicht in de bestedingen hiervan.
Maak schaarste zichtbaar bij consulenten Geef consulenten inzicht in de kosten en geef ze de verantwoordelijkheid om hierop te sturen. Wanneer consulenten weten welke middelen beschikbaar zijn en hoeveel beschikkingen ze op basis hiervan kunnen afgeven wordt schaarste zichtbaar en worden ze in staat gesteld om met elkaar betere afwegingen te maken. Het helpt om deze inzichten fysiek op de werkvloer in beeld te brengen. Motiveer en waardeer consulenten ook
63278 – Vertrouwelijk
26
wanneer ze (collectief en individueel) goede afwegingen maken die hieraan bijdragen. Zie hiervoor ook hoofdstuk 7.
Maak meer gebruik van de draagkracht van inwoners Inwoners worden momenteel in het aanvraagproces gevraagd naar de (eigen) mogelijkheden en de mogelijkheden van hun netwerk om ondersteuningsvragen op te lossen. Hiermee wordt een beroep gedaan op het zelfoplossend vermogen van de inwoners. Een verdergaande stap is om inwoners die ondersteuning aanvragen ook actief te vragen naar de mogelijkheden om zich in te zetten voor andere inwoners. Dit gaat uit van een wederkerigheidsprincipe waarin inwoners worden gestimuleerd om wat terug te doen voor het beroep dat ze doen op de draagkracht van de gemeente. De oplossingen kunnen heel klein zijn, zoals iets terug te doen voor een eenzame buurtinwoner, of door zich op een andere manier in te zetten voor de lokale gemeenschap. Deze denkwijze gaat ervan uit dat (bijna) iedereen kwaliteiten heeft en iets kan betekenen voor de gemeenschap. De boodschap die hiermee wordt afgegeven is dat ondersteuning van de gemeente niet (langer) vanzelfsprekend is en dat er gezamenlijk wordt gezocht naar mogelijkheden om het systeem in stand (en betaalbaar) te houden. Deze benadering werkt alleen als deze breed wordt uitgedragen en ook daadwerkelijk als zodanig in de praktijk wordt doorgevoerd. In andere gemeenten hebben wij gezien dat deze benadering leidt tot een groot aantal kleine, lokale dwarsverbanden.
Daarnaast remt dit mogelijk de groeiende vraag naar voorzieningen.
63278 – Vertrouwelijk
27
5. Besparingsmaatregelen In dit hoofdstuk beschrijven wij de verschillende maatregelen die wij de Oosterschelderegio adviseren. U heeft ons gevraagd om ook in beeld te brengen op welke niveaus de verschillende maatregelen dienen te worden genomen. Hoewel de gemeente Tholen en Schouwen-Duivenland andere keuzes hebben gemaakt omtrent de toegang, gelden onze bevindingen, conclusies en aanbevelingen voor alle gemeenten. Dit wil zeggen dat wij alle zeven gemeenten adviseren om deze maatregelen te treffen. Echter, wij hebben ook geconstateerd dat het zorgverbruik (aantal cliënten en intensiteit van zorg) per gemeente verschilt. Hierdoor is de impact van de verschillende maatregelen per gemeente verschillend. In dit hoofdstuk treft u de financiële impact van de maatregelen per individuele gemeente, deze is gecorrigeerd op basis van het huidige zorgverbruik. Daarnaast geven wij per maatregel een beschrijving van de belangrijkste risico’s zodat u op basis daarvan tot een besluit kunt komen. In paragraaf 5.2 treft u de risico’s die geen betrekking hebben op individuele maatregelen. Later in dit rapport geven wij enkele adviezen omtrent de implementatie. Hierin vinden wij het in ieder geval van belang dat één projectteam, met éen projectleider integraal verantwoordelijk is voor een adequate uitvoering, monitoring en realisatie van de besparingsmaatregelen.
5.1 De maatregelen In dit hoofdstuk worden de maatregelen nader toegelicht, daarnaast zijn de financiële effecten uitgewerkt. De financiële effecten hebben wij doorgerekend op basis van verschillende aannames. Deze aannames worden per maatregel genoemd. De aannames zijn gebaseerd op inzichten die zijn opgedaan in dit onderzoek, ervaringen van Berenschot in andere gemeenten en ervaringen van aanbieders in andere gemeenten. De verschillende aannames getoetst bij uitvoerende- en beleidsmedewerkers van de betrokken gemeenten. Een uitgebreide technische toelichting op de berekening van de effecten is te vinden in bijlage 4. In dit hoofdstuk zijn de individuele maatregelen los van elkaar uitgewerkt. Wij merken echter op dat deze wel met elkaar samenhangen, zowel in de uitvoering als de bijbehorende financiële effecten. Hiermee bedoelen wij dat de financiële effecten van de individuele maatregelen mogelijk met elkaar correleren. Hierdoor kan het zijn dat het daadwerkelijke integrale financiële effect van de alle maatregelen lager is dan de som van de individuele maatregelen. Daarnaast zien we dat het aantal aanvragen voor beschikkingen toeneemt. De financiële effecten van de maatregelen zijn gebaseerd op het aantal beschikkingen van 2019 waarbij er niet is gecorrigeerd voor een autonome groei in het aantal aanvragen.
Maatregel 1. Omvormen van maatwerkvoorzieningen begeleiding naar algemene voorzieningen Binnen de Wmo wordt onderscheid gemaakt tussen algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen. Het nadeel van een maatwerkvoorzienig is dat het niet altijd voldoende mogelijkheden biedt om zorg snel in te zetten, flexibel op en af te schalen en het systeem – zo blijkt ook uit de sessie met aanbieders - nodigt niet uit om tussentijds af te schalen. Ons advies is om individuele begeleiding voor een groot deel als algemene voorziening aan te bieden in plaats van een maatwerkvoorziening. Concreet betekent dit dat sociaal werkers (maatschappelijk werkers) worden ingezet om een deel van de ondersteuning aan te bieden die momenteel als individuele begeleiding wordt geïndiceerd. In enkele gemeenten verzorgen maatschappelijk werkers al een deel van deze rol. Hiermee zorgt u ervoor dat individuele begeleiding toegankelijker wordt en sneller kan worden opgestart. In diverse andere gemeenten hebben we gezien dat hiermee meer ondersteuningsvragen kunnen worden opgepakt tegen lagere kosten. De lagere kosten worden hoofdzakelijk verklaard doordat ondersteuningstraject gemiddeld minder intensief en minder lang worden ingezet. Daar waar voor begeleiding basis hoofdzakelijk mbo’ers worden ingezet, hebben maatschappelijk werkers over het algemeen een hbo-opleiding en zijn daardoor hoger ingeschaald.
Ondanks de hogere loonkosten en het feit dat meer ondersteuningsvragen binnenkomen verwachten wij dat hiermee 45% van de trajecten 25% goedkoper kan worden uitgevoerd.
28
63278 – Vertrouwelijk
Aannames Voor deze maatregel is rekening gehouden met de volgende aannames: •
De besparing (door het voorliggend aanbieden van begeleiding thuis) is 25% per indicatie.
•
45% van de nieuwe indicaties en herindicaties begeleiding thuis kunnen voorliggend aangeboden worden in 2021.
•
35% van de nieuwe indicaties en herindicaties begeleiding thuis kunnen voorliggend aangeboden worden in 2021 tot en met 2025.
•
Er is gecorrigeerd voor de afname in uitvoeringskosten per gemeente, omdat er minder beschikkingen voor begeleiding thuis worden afgegeven.
Effecten De effecten per gemeente zijn in de volgende tabel weergegeven. Tabel 2. Besparing per gemeente voor maatregel 1.
Besparing
2021
2022
2023
2024
2025
Borsele
€ -43.379
€ -43.379
€ -43.379
€ -43.379
€ -43.379
Goes
€ -134.712
€ -134.712
€ -134.712
€ -134.712
€ -134.712
Kapelle
€ -33.367
€ -33.367
€ -33.367
€ -33.367
€ -33.367
Noord-Beveland
€ -21.173
€ -21.173
€ -21.173
€ -21.173
€ -21.173
Reimerswaal
€ -41.334
€ -41.334
€ -41.334
€ -41.334
€ -41.334
Schouwen-Duiveland
€ -97.513
€ -97.513
€ -97.513
€ -97.513
€ -97.513
Tholen
€ -58.358
€ -58.358
€ -58.358
€ -58.358
€ -58.358
Totaal
€ -432.774
€ -432.774
€ -432.774
€ -432.774
€ -432.774
Risico’s •
Wanneer het voorliggend aanbod niet wordt ingestoken als alternatief op de maatwerkvoorzieningen dan creëert u aanvullend aanbod hetgeen niet per se tot een besparing leidt. Wij adviseren daarom om te monitoren welk deel van de aanvragen die in de huidige situatie tot een maatwerkvoorziening leiden in de nieuwe situatie (deels) voorliggend worden uitgevoerd. De besparing op de programmakosten van bijbehorende maatwerkvoorzieningen moeten de inzet van de sociaal werkers rechtvaardigen.
•
Door zorg toegankelijker aan te bieden hebt u kans dat dit tot een verhoging van het aantal aanvragen leidt. Vanuit de gedachte dat het sneller ondersteunen van inwoners latere zwaardere zorg beperkt levert dit mogelijk een besparing op. Maar wanneer u echt in staat bent om het aantal verwijzingen te beperken zult u ook merken dat er spanning ontstaat op de caseload en werkdruk van sociaal werkers. De uitdaging is om met hen vanuit schaarste in tijd tot alternatieve en creatieve oplossingen te komen. Hierbij doelen wij op het benutten van eigen mogelijkheden, informele netwerken, verenigingen maar ook op het gericht zelf ondersteunen van inwoners. Dit vraagt echter wel om goede ondersteuning, het bespreken van casuïstiek en een omgeving waar continu leren centraal staat.
29
63278 – Vertrouwelijk
Maatregel 2. Gemiddelde ureninzet huishoudelijke hulp beperken Voor huishoudelijke hulp zijn er drie verschillende intensiteiten/producten geïntroduceerd, die op basis van resultaatfinanciering worden bekostigd. De producten HHN en HZR zijn beide gebaseerd op verschillende wekelijkse inzet respectievelijk gemiddeld 2,08 uur en 2,83 uur. Wij hebben geconstateerd dat de verhouding tussen beide producten, en hiermee dus ook de gemiddelde inzet per cliënt, varieert per gemeente. Daarnaast is gebleken dat HZR in combinatie met het product individuele begeleiding zorgt voor onnodige dubbelingen omdat binnen beide producten het stukje regie is belegd. Om de gemiddelde ureninzet per cliënt te beperken adviseren wij om strikter te sturen op de verhouding tussen HHN en HZR. Aanvullend hierop moet wanneer begeleiding en huishoudelijke hulp is geïndiceerd, normaal gesproken sprake zijn van HHN. Concreet adviseren wij om het beschikkingsproces omtrent huishoudelijke hulp strakker in te richten (zowel op inhoud als proces). Hierdoor is het mogelijk om de verhouding van de verschillende intensiteiten te veranderen. Er wordt daarbij gezocht naar een uniforme verhouding tussen de individuele gemeenten. Op dit moment is het onderscheid tussen de verschillende producten gebaseerd op de mate waarin de cliënt in staat is om regie te voeren.
Voorheen hing deze taak ook samen met de inschaling van huishoudelijk medewerkers. Door de invoering van de nieuwe HV-schaal is dit geen functieverzwarende taak meer. Daarnaast maakt de regio gebruik van resultaatfinanciering waarbij het maar de vraag is of de regiefunctie automatisch zorgt voor een hogere gemiddelde ureninzet. Wij adviseren het onderscheid tussen de zorgproducten daarom in de toekomst te baseren op de hoeveelheid taken/inzet van de medewerker en niet zozeer op de regiefunctie. Hierdoor wordt het onderscheid tussen de producten ook minder subjectief.
Aannames Voor deze maatregel is rekening gehouden met de volgende aannames: •
In 2025 is 80% van de indicaties een indicatie voor HHN, 15% van de indicaties voor HZR, 5% van de indicaties voor HZib.
•
De ingroei van deze percentages verschilt per gemeente omdat de huidige verdeling fors verschilt tussen gemeenten. Hierbij is de verhouding van de eerste drie maanden in 2020 als startpunt genomen. Gemeenten die al minder dan 5% van de indicaties HZiB afgeven, blijven dit aanhouden (Schouwen-Duiveland).
Effecten De effecten per gemeente zijn in de volgende tabel weergegeven. Tabel 3. Besparing per gemeente voor maatregel 2.
Besparing
2021
2022
2023
2024
2025
Borsele
€ -30.239
€ -23.384
€ -43.574
€ -63.764
€ -104.143
Goes
€ -27.507
€ -118.564
€ -209.622
€ -262.580
€ -315.539
Kapelle
€ -30.488
€ -10.696
€ -23.447
€ -23.447
€ -23.447
Noord-Beveland
€ -20.607
€ -23.282
€ -42.352
€ -42.352
€ -42.352
Reimerswaal
€ -6.686
€ -6.686
€ -40.115
€ -73.545
€ -106.974
Schouwen-Duiveland
€ -15.658
€ -31.316
€ -46.974
€ -46.974
€ -46.974
Tholen
€ -3.155
€ 9.424
€ -41.171
€ -41.171
€ -41.171
Totaal
€ -190.123
€ -190.942
€ -445.693
€ -547.245
€ -674.185
30
63278 – Vertrouwelijk
Risico’s •
Er is afgelopen jaren in veel gemeenten veel te doen geweest over de gemiddelde ureninzet van huishoudelijke hulp. Vaak maakt ook de wijze van financieren (resultaatfinanciering) deel uit van de discussie. In praktijk zien we dat afschalen van uren hoofdzakelijk bij bestaande cliënten voor onrust en onbegrip zorgt. Aangezien wij adviseren ook aflopende beschikkingen kritischer tegen het licht te houden kunt u weerstand verwachten op deze maatregelen. Wat ons betreft is het echter cruciaal om deze besparing door te voeren en adviseren wij om hierover vooral transparant te communiceren.
•
Er zijn in het verleden verschillende rechtelijke uitspraken geweest die de mogelijkheden beperken om Wmovoorzieningen (en huishoudelijke hulp in het bijzonder) door resultaatfinanciering te bekostigen. Berenschot heeft niet onderzocht of getoetst of de huidige werkwijze voldoet aan de wettelijke kaders. Mocht u dit risico willen beperken dan adviseren wij om de normering ‘schoon huis’ en bijbehorend beleid van de gemeente Utrecht (HHM/KPMG) over te nemen9.
Maatregel 3. Formuleren en sturen op realisatie van cliëntdoelen Consulenten geven aan dat ze op dit moment te weinig tijd (kunnen) besteden aan een gerichte sturing op cliëntdoelen voor de producten begeleiding en dagbesteding. Dit betekent dat wanneer een cliënt een beschikking heeft en verwezen is naar een aanbieder, deze deels uit beeld is. Ook aanbieders bevestigen het beeld dat de afspraken over de gewenste doelen (i) onvoldoende concreet zijn, dat (ii) de voortgang onvoldoende wordt gemonitord en (iii) dat de resultaten onvoldoende worden geëvalueerd. Wij adviseren om de deze drie elementen nadrukkelijk onderdeel te laten zijn van de dagelijkse bedrijfsvoering. Dit zorgt ervoor dat de ondersteuning minder vrijblijvend is en aanbieders nadrukkelijk worden gestimuleerd om doelen te realiseren. Daarnaast ontstaat er een zakelijkere houding tussen consulenten en aanbieders. Wanneer aanbieders onvoldoende in staat zijn om de gewenste doelen te realiseren dan moet dit wat ons betreft ook onderdeel zijn van het contractmanagement. Door hierop actief in te zetten verwachten wij de volgende besparing te realiseren.
Aannames Voor deze maatregel is rekening gehouden met de volgende aannames: •
Per 2021 is er een kostenafname van 3% voor begeleiding en dagbesteding. Deze kostenafname is tot 2025 gelijk.
•
Er is voor de toegangsprofessionals 7% meer tijd nodig om deze maatregel te realiseren. De kosten die gepaard gaat met de extra formatie in de uitvoering zijn in mindering gebracht op de totale besparing.
Effecten De effecten per gemeente zijn in de volgende tabel weergegeven. Tabel 4. Besparing (inclusief investering) per gemeente voor maatregel 3.
Besparing
9
2021
2022
2023
2024
2025
Borsele
€ -35.200
€ -78.124
€ -119.760
€ -160.147
€ -199.322
Goes
€ -117.953
€ -259.072
€ -395.957
€ -528.736
€ -657.531
Kapelle
€ -23.084
€ -51.465
€ -78.994
€ -105.698
€ -131.600
Noord-Beveland
€ -8.441
€ -20.886
€ -32.958
€ -44.667
€ -56.026
Zie ook: https://blogbestuursrecht.nl/onderzoek-normtijden-wmo-is-deugdelijk/.
31
63278 – Vertrouwelijk
Besparing
2021
2022
2023
2024
2025
Reimerswaal
€ -23.912
€ -54.888
€ -84.934
€ -114.080
€ -142.350
Schouwen-Duiveland
€ -57.754
€ -133.290
€ -206.560
€ -277.632
€ -346.572
Tholen
€ -62.242
€ -137.935
€ -211.358
€ -282.578
€ -351.661
Totaal
€ -328.586
€ -735.660
€ -1.130.521
€ -1.513.537
€ -1.885.062
Risico’s •
Concretere afspraken over cliëntdoelen en sturing hierop dragen bij aan de doelmatigheid en kwaliteit van zorg. Echter, het is van belang dat u hierin niet doorschiet. In alle zorgvuldigheid kunt u afspraken maken over de mogelijke ontwikkeling van cliënten, maar deze zijn in praktijk niet altijd even voorspelbaar. Wij adviseren daarom om de afspraken te blijven te reflecteren.
Maatregel 4. Afschalen van zware maatwerkvoorzieningen naar lichte maatwerkvoorzieningen (nieuwe indicaties en herindicaties) Uit onze analyse is gebleken dat de verhouding van de intensiteiten van begeleiding individueel en begeleiding groep sterk varieert. We hebben geconcludeerd dat consulenten enerzijds onvoldoende kaders hebben om een goede afweging te maken tussen de verschillende intensiteiten. Daarnaast zijn de mogelijkheden in het voorliggend veld onvoldoende bekend om deze voorzieningen onderdeel te laten zijn van het ondersteuningsaanbod. Tegelijktijdig is er onvoldoende zicht en sturing geweest op de verhouding tussen de intensiteiten. Wij adviseren daarom om consulenten betere informatie en kaders te geven over de verschillende intensiteiten, om hen beter kennis te laten nemen van de voorliggende voorzieningen en om de keuzes die worden gemaakt in het beschikkingsproces beter inzichtelijk te maken. Met dit laatste bedoelen wij onder andere in beeld brengen wat er gebeurt na het aflopen van een beschikking; wordt deze bijvoorbeeld opnieuw verstrekt met dezelfde intensiteit, opgeschaald of afgeschaald?
Aannames Voor deze maatregel is rekening gehouden met de volgende aannames: •
•
•
•
Het aantal herindicaties begeleiding thuis speciaal (BTS) kent in 2025 de volgende verhouding: -
20% opnieuw BTS (nu 47%)
-
20% BT (2019: 3%)
-
60% Geen indicatie (2019: 50%).
Het aantal herindicaties dagbesteding speciaal (BDS) kent in 2025 de volgende verhouding: -
10% opnieuw BDS (2019: 47%)
-
20% BT (2019: 3%)
-
70% Geen indicatie (2019: 50%).
De verdeling tussen de lichte en de zware variant is in 2025: -
begeleiding: 80% BT (2019: 57%) en 20% BTS (2019: 43%)
-
dagbesteding: 90% BD (2019: 84%) en 10% BDS (2019: 16%).
De ingroei en daarmee de effecten kunnen per gemeente verschillen. Indien de verhouding voor bijvoorbeeld dagbesteding licht en zwaar in 2019 al hoger is dan 90%, dan is deze correctie niet van toepassing.
Effecten De effecten per gemeente zijn in de volgende tabel weergegeven.
32
63278 – Vertrouwelijk
Tabel 5. Verwachte besparing per gemeente voor maatregel 4.
Besparing
2021
2022
2023
2024
2025
Borsele
€ -6.582
€ -943
€ -1.560
€ -4.385
€ -4.323
Goes
€ -17.299
€ -11.916
€ -11.337
€ -8.192
€ -9.047
Kapelle
€ -2.374
€ -2.857
€ -3.344
€ -4.935
€ -1.989
Noord-Beveland
€ -1.899
€ -92
€ -2.422
€ -2.755
€ -4.316
Reimerswaal
€ -4.749
€ -2.898
€ -13.464
€ -25.016
€ -36.568
Schouwen-Duiveland
€ -13.435
€ -70.888
€ -124.622
€ -177.901
€ -189.639
Tholen
€ -8.621
€ -11.270
€ -8.234
€ -28.990
€ -45.584
Totaal
€ -54.960
€ -100.864
€ -164.983
€ -252.173
€ -291.465
Risico’s •
Het blijft belangrijk dat inwoners recht houden op passende zorg. Afschalen moet daarom het streven zijn en niet de norm. Wij adviseren om hierin scherper aan de wind te varen maar het perspectief van de inwoner centraal te blijven stellen.
Maatregel 5. Introduceren van budgetplafonds en verbod op marketing Op dit moment worden aanbieders onvoldoende gestimuleerd om actief mee te denken over het realiseren van besparingen. Wij zijn van mening dat een besparing op de gehele Wmo alleen te realiseren is wanneer aanbieders hierbij actief betrokken worden. Wij adviseren daarom om met hen concrete afspraken te maken over de wijze waarop ze bij kunnen dragen aan kostenbesparingen. Op dit moment hebben aanbieders niet het gevoel hierin altijd even serieus genomen te worden. Belangrijk is echter wel dat elk initiatief of project dat in staat moet stellen om kosten te besparen, ook onderbouwd moet worden aan de hand van een financiële businesscase. Indicatievrije dagbesteding draagt bijvoorbeeld naar ons idee alleen op korte termijn bij aan een kostenbesparing wanneer het organiseren van het aanbod aantoonbaar goedkoper is én wanneer het leidt tot een afname van de maatwerkvoorziening dagbesteding groep. Naast het voeren van de dialoog met aanbieders adviseren wij concreet om in de overeenkomsten een verbod op marketing op te nemen. Daarnaast adviseren wij om met aanbieders een budgetplafond af te spreken. Concreet wil dit zeggen dat aanbieders op voorhand een gemaximeerd budget opgelegd krijgen dat ze maximaal mogen facturen.
We hebben de besparing als gevolg van dit budgetplafond conservatief begroot aangezien er ook nadelen aan kleven. Het kan bijvoorbeeld leiden tot afwentelgedrag van relatief dure casussen en mogelijk ontstaat hierdoor (tegen het einde van het jaar) een wachtlijst. Daarnaast blijft de gemeenten te allen tijde verantwoordelijk voor een adequate uitvoering van zorg, of een aanbieder nu zijn budgetplafond heeft bereikt of niet. Doordat wij de besparing conservatief hebben ingestoken verwachten wij dat aanbieders actiever gestimuleerd worden om tussentijds af te schalen zonder dat alle financiële risico’s worden verlegd.
Aannames Voor deze maatregel is rekening gehouden met de volgende aannames: •
De totale kosten (voor alle producten) nemen met 1% per jaar af in 2022, 2023, 2024 en 2025. Vanaf 2022 kunnen de contracten herzien worden en is er genoeg tijd voor de eventuele implementatie.
Effecten De effecten per gemeente zijn in de volgende tabel weergegeven.
33
63278 – Vertrouwelijk
Tabel 6. Verwachte besparing voor maatregel 5.
Besparing
2021
2022
2023
2024
2025
Borsele
€-
€ -28.882
€ -57.476
€ -85.784
€ -113.808
Goes
€-
€ -84.317
€ -167.791
€ -250.430
€ -332.242
Kapelle
€-
€ -18.243
€ -36.303
€ -54.183
€ -71.884
Noord-Beveland
€-
€ -10.511
€ -20.917
€ -31.218
€ -41.417
Reimerswaal
€-
€ -21.710
€ -43.202
€ -64.479
€ -85.544
Schouwen-Duiveland
€-
€ -53.362
€ -106.190
€ -158.490
€ -210.266
Tholen
€-
€ -42.234
€ -84.045
€ -125.438
€ -166.417
Totaal
€-
€ -259.258
€ -515.923
€ -770.022
€ -1.021.579
Opmerking Betreffende het contracteren van zorgaanbieders hebben verschillende deelnemers aan ons onderzoek aangegeven met minder aanbieders te willen werken. Door met minder partijen samen te werken kan er mogelijk bespaard worden op de inzet van inkoop en contractmanagement. Doordat u met minder aanbieders samenwerkt kunt u de samenwerkingsrelatie met aanbieders verstevigen. In de praktijk betekent deze wens dat er op het moment van contracteren partijen worden geselecteerd, maar ook worden uitgesloten. Wanneer partijen worden uitgesloten hebben ze niet langer een contract hetgeen mogelijk ook consequenties heeft voor betreffende zorgmedewerkers en de cliënt-medewerkerrelaties. Aangezien verschillende betrokkenen hebben aangegeven te hechten aan maximale keuzevrijheid hebben wij deze variant niet verder uitgewerkt. Neemt niet weg dat het een relevante overweging is om mee te nemen in de voorbereiding van de nieuwe aanbestedingsprocedure.
Risico’s •
Het opnemen van budgetplafonds kan leiden tot afwentelgedrag maar ook tot onnodige wachtlijsten. Om dit effect te beperken hebben wij de besparing vrij conservatief ingestoken. Wij adviseren dan ook om actief met aanbieders in gesprek te blijven over de ontwikkeling van de zorgkosten in relatie tot hun budgetplafond. Hierbij is het van belang om ze gedurende het gehele jaar uit te nodigen om maatregelen te nemen om zorgkosten te kunnen besparen.
Maatregel 6. Gerichtere aanpak duurdere casussen; langs de verschillende wetten, beperken stapeling Afgelopen jaren zijn de relatief dure casussen niet altijd overal even goed in beeld geweest. Dit komt deels door de beperkte cijfermatige inzichten hierin en anderzijds doordat er onvoldoende tijd en ruimte was om te zoeken naar integrale oplossingsmogelijkheden. In onze analyse is gebleken dat op verschillende situaties onnodig ondersteuning wordt toegewezen en/of dat er sprake is van onnodige stapeling. Wij adviseren daarom om capaciteit beschikbaar te stellen om minimaal de relatief duurdere casussen opnieuw te beoordelen. Hierbij adviseren wij om kritisch te onderzoeken of de ondersteuningsvraag mogelijk beter aansluit bij de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg. Daarnaast adviseren wij om na te gaan of er sprake is van onnodige stapeling. Door de duurste casussen zorgvuldig en individueel opnieuw te beoordelen verwachten wij dat er een besparing gerealiseerd kan worden. Tevens adviseren wij om deze taak bij één of in ieder geval een beperkt aantal consulenten te beleggen die goed thuis is in de verschillende wetten en gemeentelijke kaders.
34
63278 – Vertrouwelijk
Aannames Voor deze maatregel is rekening gehouden met de volgende aannames: •
•
Overhevelen naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wet langdurige zorg (Wlz): -
2021 en 2022: de 0,7% duurste cliënten van het SWVO-bestand
-
2023 en 2024: de 0,3% duurste cliënten van het SWVO-bestand
-
In 2025: geen.
Besparingen op de relatief dure casussen door gerichtere aanpak: -
Percentage duurste casussen waar de gerichtere aanpak van toepassing op is: 2021: 5%, 2022: 4%, 2023: 3%, 2024: 2%, 2025: 1%
•
Percentage besparing per casus: 2021: 5%, 2022: 4%, 2023: 3%, 2024: 2%, 2025: 1%.
De gerichtere aanpak zorgt voor een toename van de uitvoeringskosten (consulenten): 7% per jaar. Dit wil zeggen dat de formatie in de uitvoering met 7% wordt verhoogd om deze maatregel te implementeren.
Effecten De effecten per gemeente zijn in de volgende tabel weergegeven. Tabel 7. Verwachte besparing voor maatregel 6.
Besparing
2021
2022
2023
2024
2025
Borsele
€ -120.770
€ -113.139
€ -6.024
€ -3.135
€ -1.110
Goes
€ -435.320
€ -382.791
€ -128.340
€ -113.849
€ -2.281
Kapelle
€ -20.688
€ -13.695
€ -8.569
€ -3.583
€ -1.093
Noord-Beveland
€ -6.535
€ -3.162
€ -1.629
€ -825
€ -140
Reimerswaal
€ -58.716
€ -54.549
€ -30.506
€ -27.491
€ -970
Schouwen-Duiveland
€ -366.757
€ -351.543
€ -279.773
€ -274.697
€ -671
Tholen
€ -204.747
€ -188.645
€ -92.652
€ -82.906
€ -1.757
Totaal
€ -1.213.532
€ -1.107.524
€ -547.492
€ -506.485
€ -8.022
Risico’s •
Het kritischer beoordelen van individuele situaties kan ervoor zorgen dat het zorgaanbod voor individuele inwoners verschraald wordt en/of dat ze bijvoorbeeld worden geconfronteerd met een hogere eigen bijdrage wanneer de ondersteuning (deels) vanuit een andere wet wordt geleverd. Wat ons betreft is dit geen reden om het niet te doen, maar vraagt dit wel om zorgvuldige communicatie en onderlinge afstemming betreffende besluiten hierover.
63278 – Vertrouwelijk
35
5.2 Risicoparagraaf Dit rapport is op een zorgvuldige wijze en gezamenlijk met een groot aantal medewerkers tot stand is gekomen. Bij de totstandkoming is constant gezocht naar een balans tussen het gewenste abstractieniveau, diepgang en de voortgang om zodoende binnen de gestelde termijn te blijven. Binnen dit proces is gezorgd voor draagvlak en zoveel mogelijk aansluiting op de praktijk. Ondanks dit zorgvuldige proces zijn er bij de implementatie verschillende risico’s verbonden, deze treft u in deze paragraaf. De risico’s die betrekking hebben op de individuele maatregelen zijn daar als zodanig opgenomen.
Cijfers hebben veelal betrekking op periode tot 2019 De cijfers in dit rapport hebben veelal betrekking op de periode tot 2019, terwijl lopende jaar 2020 veel onzekerheden bevat. Mogelijk is op onderdelen de zorgvraag verder gestegen waardoor het uitgangspunt slechter is dan weergegeven in onze analyse.
De vergrijzing neemt toe Hoewel hier deels rekening mee wordt gehouden in het verdeel model sociaal domein zien we dat de vergrijzing in de Zeeuwse gemeenten harder toeneemt dan in de rest van de gemeenten. Wanneer er geen maatregelen worden getroffen nemen de kosten als gevolg hiervan aanzienlijk toe.
Impact van coronavirus is onvoorspelbaar De impact van het coronavirus is op dit moment onvoorspelbaar. Of er nu een tweede golf komt of niet, de impact van corona is op dit moment zeer onzeker. In dit rapport is geen rekening gehouden met de bijkomende effecten hiervan. Wij adviseren om aan de hand van het aantal afgegeven beschikkingen de impact op het zorgverbruik te monitoren en wanneer de inzichten aanleiding geven hierop bij te sturen.
Risico op herverdeeleffecten Afgelopen jaren hebben er verschillende herverdelingen plaatsgevonden waardoor individuele gemeenten op taakvelden van het sociaal domein bevoordeeld of benadeeld zijn. Wij adviseren om inzicht te creëren in de rijksbijdrage voor Wmo-voorzieningen voor individuele gemeenten en deze te relateren aan de begroting en jaarlijkse uitgaven. Door deze rijkbijdrage op het niveau van taakvelden te monitoren zijn eventuele nadelige herverdeeleffecten tijdig inzichtelijk en kunnen deze worden meegenomen in de besluitvorming.
Veranderingen in de aard en structuur van de samenwerkingsverbanden In dit rapport beschrijven wij de structuur van de verschillende samenwerkingsverbanden binnen SWVO. Wanneer de samenstelling, structuur en/of financiële bijdrage van de samenwerkingsverbanden (binnen de provincie of regio) wijzigen, dan adviseren wij om tijdig de impact voor individuele gemeenten in beeld te brengen. Daarnaast adviseren wij deze wijzigingen te relateren aan de besparingsmaatregelen uit dit rapport.
Kwaliteit en capaciteit van consulenten Een groot deel van de beschreven maatregelen gaat om het gerichter inzetten van ondersteuning en sneller afschalen. Daarnaast adviseren wij om inwoners uit te nodigen om wat terug te doen voor de ondersteuning die ze ontvangen. Hoewel in de doorrekening van verschillende maatregelen rekening is gehouden met de formatie willen wij benadrukken dat deze verandering echt wat anders vraagt van de huidige consulenten. Wij adviseren hen dan ook actief te begeleiden en te coachen in deze nieuwe werkwijze. Het zijn immers de consulenten die het verschil moeten maken.
63278 – Vertrouwelijk
36
Risico op tussentijdse wetswijzigingen Tussentijdse wetswijzigingen kunnen de financiële situatie vanuit verschillende perspectieven in de toekomst veranderen. Hier heeft u in sommige gevallen geen of slechts ten dele invloed op. Een recent voorbeeld hiervan is de invoering van het abonnementstarief Wmo. Wij adviseren om deze wetswijzigingen actief te monitoren en de verwachte effecten ervan op te nemen in de prognoses van het toekomstig zorgverbruik. Op deze manier blijft u in control en bent u in staat om op basis daarvan passende maatregelen te nemen.
Risico op inconsistent beleid Wanneer u deze maatregelen doorvoert dan zult u op verschillende onderdelen weerstand ervaren. Hiervoor is het van belang dat de gelederen binnen de gehele organisatie gesloten blijven en iedereen achter de koers en onderliggende besluiten blijft staan. Dit betekent ook het consistent en consequent (blijven) uitdragen van de nieuwe focus met een beroep op samenredzaamheid en wederkerigheid. Wij horen regelmatig dat individuele cliëntsituaties op verzoek van bijvoorbeeld een gemeenteraadslid moeten worden herzien.
63278 – Vertrouwelijk
37
6. Conclusies en aanbevelingen 6.1 Conclusies De mogelijkheden om binnen de wettelijke kaders van de Wmo besparingen door te voeren zijn beperkt, maar deze zijn er wel. Wij adviseren de gemeenten dan ook om de beperkte ruimte die er is maximaal te benutten. De financiële schaarste is niet vanuit alle perspectieven even goed voelbaar. Mede door de komst van het abonnementstarief is er in toenemende mate sprake van een claimcultuur onder inwoners. Hierdoor wordt ondersteuning (zoals huishoudelijke hulp) in toenemende mate als vanzelfsprekend gezien. Ook bij consulenten is het gevoel van schaarste en/of hun eigen invloed onvoldoende zichtbaar. Dit komt deels door beperkte (financiële) sturing hierop. Deze factoren leiden tot een ruimhartig beschikkingsbeleid. Gemeenten worden actief geïnformeerd over de ontwikkelingen in zorgverbruik en kosten. Maar de inzichten die hierin gegeven worden zijn beperkt en stellen onvoldoende in staat om hierop actief te sturen. De huidige dashboards stellen (nog) niet in staat om te sturen op de bezuinigingsopgaven. Dit komt omdat (i) de aansluiting met beleid nog niet op gewenste niveau is, (ii) de vertaling naar de praktijk onvoldoende wordt gemaakt en (iii) relevante cijfers om bijvoorbeeld te sturen op stapeling en cliëntpaden ontbreken.
We hebben gezien dat de sturing op regionaal niveau bemoeilijkt wordt doordat er verschillende afdelingen en samenwerkingsverbanden ten dele verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de Wmo. In de uitvoering zien we dat de afstand tussen de consulenten en de afdelingen beleid, en inkoop en contractmanagement groot is. Over het algemeen is er binnen gemeenten is een goed georganiseerd voorveld, maar lukt het niet altijd goed om dit voorveld te betrekken in het ondersteuningsaanbod. Dit komt deels doordat consulenten onvoldoende binding hebben met de lokale omgeving waardoor de kennis van voorliggende voorzieningen beperkt is. Maar de indruk is ook dat het aanbod niet altijd goed aansluit op de vragen van inwoners. Mede hierdoor maakt het voorliggend aanbod onvoldoende deel uit van het ondersteuningsaanbod. De opbouw en verhouding van maatwerkvoorzieningen varieert enorm per gemeente. Deels komt dit door de regionale factoren (economisch, geografisch, aanbod van voorzieningen) maar deels komt dit ook doordat het beschikkingsproces niet uniform is. Binnen de productbeschrijvingen en kaders is ruimte voor interpretatie waardoor beschikkingen in sommige gevallen (te) ruim worden toegekend. Aanbieders worden onvoldoende uitgedaagd, gestimuleerd en gefaciliteerd om bij te dragen aan de besparingsopgave.
De consulenten besteden op dit moment bijvoorbeeld onvoldoende tijd en aandacht aan het opstellen van cliëntdoelen en het monitoren hiervan. Hierdoor worden aanbieders onvoldoende gestimuleerd om deze te monitoren en te realiseren.
6.2 Aanbevelingen De rode draad uit ons advies is dat de Wmo weer benaderd moet worden zoals die ooit bedoeld is en dat de context van de wet de uitgangspunten biedt van de besparingsmaatregelen. Mensen die ondersteuning nodig hebben moeten hierop nu en in de toekomst aanspraak kunnen maken. Tegelijkertijd komen de financiële kaders binnen de Wmo steeds beter in beeld. Het gevoel van schaarste is op dit moment niet overal aanwezig. In dit rapport hebben wij drie algemene maatregelen beschreven. Wij adviseren om deze alle drie integraal door te voeren. Hierbij willen wij extra nadruk leggen op het consequente doorvoeren van de wederkerigheidsprincipe. Door inwoners uit te nodigen om zich (actiever) in te zetten voor de gemeenschap ontstaan een andere cultuur en ander gedrag van inwoners. Wij adviseren dan ook om breed voelbaar en zichtbaar te maken dat de financiële middelen beperkt zijn.
38
63278 – Vertrouwelijk
Tegelijkertijd hebben we geconstateerd dat de toegangsprofessionals onvoldoende gefaciliteerd zijn om aanvragen goed te kunnen beoordelen en het voorliggend veld te betrekken in de ondersteuningsvraag. Wij adviseren dan ook om dichter te positioneren binnen gemeenten zoals in dit rapport staat toegelicht. Daarnaast zijn wij in dit onderzoek tot zes concrete besparingsmaatregelen gekomen. Deze maatregelen stellen in staat om binnen de juridische ruimte die er is, strakker te sturen op het beschikkingsproces. Met deze maatregelen zorgt u ervoor dat inwoners de benodigde zorg en ondersteuning behouden én dat het sociaal domein ook op termijn betaalbaar blijft. Wij adviseren u dan ook om deze maatregelen integraal door te voeren. Graag willen wij opmerken dat de effecten van de verschillende maatregelen elkaar mogelijk beïnvloeden. Met andere woorden, mogelijk zit er een overlap in de financiële effecten. In het overzicht hierna is hiervoor geen cijfermatige correctie doorgevoerd. Tevens willen wij benadrukken dat structurele extra kosten zijn verwerkt in de financiële effecten. Voor (eenmalige) implementatiecapaciteit is geen financiële correctie doorgevoerd. Tot slot merken wij op dat de besparingen zijn gebaseerd op de cliëntaantallen van 2019. Afgelopen jaren hebben we een stijging gezien in het aantal cliënten.
Doordat de besparingen zijn afgezet tegen de cliëntaantallen in 2019 is geen rekening gehouden met een groei van het aantal beschikkingen. Op basis van de verwachtte vergrijzing zal (een deel van) deze stijging zich de komende jaren voortzetten. Tabel 8. De totale besparing van de maatregelen, afgezet in percentage ten opzichte van de totale kosten in 2019. 2021 Besparing
Als % totale kosten
2022
2023
2024
2025
Besparing
Besparing
Besparing
Besparing
Borsele
€ -236.171
-8%
€ -287.851
-10%
€ -271.772
-9%
€ -360.594
-12%
€ -466.086
-16%
Goes
€ -732.790
-9%
€ -991.372
-12%
€ -1.047.758
-12%
€ -1.298.498
-15%
€ -1.451.354
-17%
Kapelle
€ -110.001
-6%
€ -130.323
-7%
€ -184.024
-10%
€ -225.212
-12%
€ -263.380
-14%
NoordBeveland
€ -58.654
-6%
€ -79.106
-8%
€ -121.450
-12%
€ -142.990
-14%
€ -165.423
-16%
Reimerswaal
€ -135.396
-6%
€ -182.063
-8%
€ -253.555
-12%
€ -345.945
-16%
€ -413.740
-19%
SchouwenDuiveland
-€ 551.117
-10%
-€ 737.912
-14%
-€ 861.632
-16%
-€ 1.033.206
-19%
-€ 891.634
-17%
Tholen
€ -337.122
-8%
€ -429.019
-10%
€ -495.818
-12%
€ -619.440
-15%
€ -664.948
-16%
Totaal
-€ 2.219.975
-9%
-€ 2.827.022
-11%
-€ 3.237.386
-12%
-€ 4.022.235
-16%
-€ 4.313.088
-17%
Met dit rapport heeft u een belangrijke stap gezet maar tegelijkertijd ook nog niets bespaard. Zoals ook uit ‘de evaluatie van het actieplan Begeleiding’ is gebleken gaat de implementatie niet vanzelf en vraagt om aandacht, sturing en capaciteit. Wij adviseren om de implementatie van de maatregelen in een centraal team te beleggen met daarop één eindverantwoordelijke projectleider die draagvlak en mandaat heeft van alle deelnemende gemeente om maatregelen te vertalen naar de praktijk.
63278 – Vertrouwelijk
39
De voorspelde financiële impact van de maatregelen zijn op een zorgvuldige wijze tot stand gekomen. Deze zijn gebaseerd op het inschattingsvermogen van de adviseurs, op ervaringen van andere gemeenten en deze zijn getoetst aan een brede delegatie van beleidsadviseurs en consulenten uit de Oosterschelderegio. Tegelijkertijd blijven dit aannames. Wij adviseren u om op voorhand niet te veel discussie te voeren over de hoogte van de impact, maar deze wel actief in praktijk te monitoren. Wanneer u merkt dat de beoogde effecten niet gerealiseerd worden dan kunt u op basis daarvan bijsturen. In hoofdstuk 7 beschrijven wij hoe u de cijfermatige sturing (beter) kunt vormgeven.
63278 – Vertrouwelijk
40
7. Monitoring en sturing Sturing en grip op de kosten binnen de Wmo begint met het krijgen van inzicht in cijfers. Met cijfers bedoelen wij hier enerzijds de financiële gegevens maar ook diepgaande informatie over de lopende beschikkingen. In dit onderzoek hebben we geconcludeerd dat de informatievoorziening onvoldoende is waardoor er op meerdere niveaus beperkt inzicht is in de financiële situatie. Hierdoor zijn bijvoorbeeld de effecten van bepaalde beleidskeuzes niet voor iedereen inzichtelijk geweest en is men onvoldoende in staat geweest om cijfers te vertalen naar kaders voor het management en/of zelfs de uitvoering. In deze paragraaf beschrijven wij de verschillende stappen om te komen tot beter inzicht en cijfermatige sturing. Per onderdeel geven wij praktische informatie en concrete voorbeelden.
Stap 1. Organiseer de randvoorwaarden om cijfermatige sturing mogelijk te maken Voordat cijfermatige sturing de norm wordt (of in ieder geval een grotere rol kan krijgen) is het cruciaal om de belangrijkste randvoorwaarden in te richten. Te vaak zien we dat gemeenten geen grip hebben, omdat ze niet bereid zijn om te investeren in bijvoorbeeld de afdeling Control of een goed managementinformatiesysteem. De verantwoordelijke moet in staat zijn om van het abstractieniveau van de gemeentebegroting af te dalen naar de dagelijkse praktijk, de kosten te kunnen vertalen naar individuele beschikkingen en hierover kritische vragen te stellen. Cijfermatige sturing is niet mogelijk zonder dat deze taak en bijbehorende eigenaarschap duidelijk is belegd. Voor zover bij ons bekend zijn binnen SWVO hiervoor inmiddels de eerste stappen gezet.
Stap 2. Bepaal per managementlaag en uitvoeringsniveau de gewenste informatievoorziening Een cruciale stap is om datagedreven sturing te agenderen en hierover gezamenlijk met alle betrokkenen ambities te formuleren. Dit gaat enerzijds op het niveau waarop je datagedreven sturing wilt inrichten (zie hiervoor ook stap 5), maar ook de data waarop je wilt sturen. Wij adviseren om de impact van de voorgestelde maatregelen onderdeel te laten zijn van de ambities. Het inzichtelijk maken van cijfers geeft mensen controle, maar juist ook regelruimte. Wanneer een klantmanager weet hoeveel beschikkingen hij/zij jaarlijks kan afgeven voor een bepaald product, wordt deze vanuit een breder perspectief in staat gesteld om te komen tot integrale afwegingen. Maar ook een gemeenteraadslid is op basis van een gedegen informatievoorziening beter in staat om zijn/haar kaderstellende en controlerende rol te vervullen. De eerste stap is daarom om per niveau de gewenste en passende informatievoorziening in kaart te brengen. Met passende informatie bedoelen wij hiermee ook; niet meer informatie dan nodig. In het volgende globale overzicht hebben wij hiervoor een eerste aanzet gedaan. Bij de ontwikkeling van het informatiesysteem is het van belang om de informatie te vertalen naar de invloedssfeer van desbetreffende persoon.
Een klantmanager geeft bijvoorbeeld beschikkingen af, voor de uitvoering is het relevanter om inzicht te hebben in het aantal beschikkingen dan (uitsluitend) in bijbehorende euro’s. Daarnaast adviseren wij om elk onderdeel dat je in kaart wilt brengen verder af te pellen. Zo wordt bijvoorbeeld het aantal beschikkingen niet alleen bepaald door de beschikkingen die worden afgegeven, maar ook door de looptijd van een beschikking, de mate waarin het lukt om (na afloop van een beschikking) af te schalen etc. Op het hoogste detailniveau adviseren wij voor de Wmo minimaal per product de volgende factoren in beeld te brengen: •
Aanvraagproces: -
Aantal aanvragen dat is verwezen naar voorliggende voorzieningen.
-
Aantal zorgindicaties waar voorliggende voorzieningen een deel vormen van de oplossing.
-
Aantal aanvragen dat door kortdurende cliëntondersteuning is opgepakt.
-
Aantal aanvragen dat leidt tot een zorgindicatie.
63278 – Vertrouwelijk
•
41
Aantal zorgindicaties: -
Stapeling (aantal zorgindicaties per individuele cliënt).
-
Situatie na afloop van een beschikking (varianten: afschalen, dezelfde beschikking of een beschikking met hogere intensiteit).
•
Aantal zorgindicaties dat voor de afloopdatum wordt beëindigd of omgebogen.
Gemiddelde kosten per zorgindicatie: -
Gemiddelde looptijd van de gehele ondersteuning (tot ‘uitzorgmelding’).
-
Intensiteit (aantal uren/dagdelen per week).
Door ook deze factoren in beeld te brengen wordt het mogelijk gemaakt om op een hoger detailniveau te sturen, wat in veel gevallen ook dichter bij de invloedssfeer van consulenten ligt. Daarnaast kunt u natuurlijk ook denken aan factoren zoals klachten, bezwaarschriften en cliënttevredenheid.
Stap 3. Formuleer per sturingselement concrete ambities Wanneer duidelijk is welke factoren sturingsinformatie geven adviseren wij, om vanuit beleidsambities, per niveau en per factor doelen te formuleren. Dit kan bijvoorbeeld zijn op het niveau van de begroting, maar ook op een kleiner niveau zoals stapeling van zorg, of het gemiddeld aantal uur per beschikking. Deze doelen stellen niet alleen in staat om tussentijds te monitoren in welke mate de kosten binnen de totale begroting blijven, maar geven medewerkers op verschillende niveaus ook richting en sturing. Door deze doelen op verschillende detailniveaus uit te werken kunnen bijvoorbeeld raadsleden hun rol goed vervullen, maar kunnen ook consulenten deze doelen relateren aan hun dagelijkse activiteiten. Wanneer een klantmanager bijvoorbeeld hoort dat hij € 200.000 moet bezuinigingen op huishoudelijke hulp, dan is het moeilijk om dit te relateren aan zijn eigen invloedssfeer. Als dit doel wordt vertaald naar een maximaal aantal beschikkingen huishoudelijke hulp dan is de impact van eigen handelen beter in te zien. Vanzelfsprekend moet iedereen, daar waar dat passend is, huishoudelijke hulp ontvangen en stellen deze doelen alleen in staat om te sturen en te monitoren.
Stap 4. Maak de resultaten voor alle betrokkenen inzichtelijk en faciliteer de dialoog Om aan de hand van cijfers een (gedrags)verandering in gang te zetten in het van belang dat betrokkenen realtime of met een wekelijkse frequentie inzage krijgen in de ontwikkelingen in de parameters. Zorg er daarom voor dat de informatie op verschillende niveaus inzichtelijk is. Dit kan op een geavanceerde manier realtime op een zichtbaar scherm op de afdeling, maar dit kan ook pragmatischer op bijvoorbeeld een schrijfbord. Het belangrijkste is dat alle betrokkenen inzicht krijgen in de effecten van hun gedrag en keuzes. Wanneer deze informatie voor iedereen inzichtelijk is adviseren wij hierover een dialoog te faciliteren. Wat zeggen deze cijfers nu, en welke keuzes en afwegingen liggen hieraan ten grondslag? Wanneer de cijfers onderdeel worden van de groepsdynamiek gaat het leven, gaan mensen zich er verder in verdiepen en gaan mensen het gesprek hierover aan. Een mooi en treffend voorbeeld hiervan is de dagelijkse update van het RIVM over de ontwikkelingen rondom het coronavirus.
Stap 5. Klein beginnen Datagedreven sturing kan op verschillende niveaus worden ingericht. Dit zorgt er ook voor dat het referentiekader van individuen verschilt wanneer er wordt gesproken over datagedreven sturing. Te vaak zien we dat gemeenten te grote ambities formuleren op datagedreven sturing en dat het hiermee steeds moeilijker wordt om te beginnen. Praktische, technische, financiële of privacyvraagstukken komen dan vaak in de weg te staan. In de volgende figuur treft u enkele niveaus van datagedreven sturing met enkele praktische voorbeelden. Wij merken dat datagedreven sturing binnen SWVO (op het gebied van de Wmo) nog in de kinderschoenen staat en dat realtimemonitoring nog niet of onvoldoende mogelijk is. Wij adviseren dan ook om de hiermee te starten en de uitvoering van bijvoorbeeld predicatieve analyses uit te stellen.
63278 – Vertrouwelijk
42
Op sommige onderdelen moet je wellicht starten met experimenten. Wanneer de basis staat en u in staat bent om op basis van voorgaande stappen te monitoren dan kunt u vanuit die situatie in de datagedreven sturing doorontwikkelen en bijvoorbeeld kijken naar dwarsverbanden tussen domeinen. Dit wil overigens niet zeggen dat de integraliteit tussen domeinen in de uitvoering niet opgezocht kan worden.
Figuur 8. Voorbeelden van dwarsverbanden.
Stap 6. Blijf ontwikkelen De inrichting van datagedreven sturing is geen eenmalig proces maar vraagt om een gedragsverandering met actieve sturing en systematische inspanningen. Om datagedreven sturing goed te positioneren doorlopen veel gemeenten de volgende cyclus.
Figuur 9. De innovatiecyclus. Op het moment dat het is geïmplementeerd is het niet langer een project, en dient u het te verbreden en te verankeren in de organisatie. Dan zien we dat datagedreven sturing onderdeel wordt van het reguliere werkproces en dat vraagstukken uit de praktijk vragen om doorontwikkeling. Een duurzame ontwikkeling vereist wel dat datagedreven sturing (vooraf of achteraf) zichtbaar toegevoegde waarde blijft creëren.
43
63278 – Vertrouwelijk
Cijferbijlage benchmark uitvoeringskosten
63278 – Vertrouwelijk
44
63278 – Vertrouwelijk
45
63278 – Vertrouwelijk
46
63278 – Vertrouwelijk
47
63278 – Vertrouwelijk
48
63278 – Vertrouwelijk
49
63278 – Vertrouwelijk
50
51
63278 – Vertrouwelijk
Cijferbijlage programmakosten
63278 – Vertrouwelijk
52
63278 – Vertrouwelijk
53
63278 – Vertrouwelijk
54
63278 – Vertrouwelijk
55
63278 – Vertrouwelijk
56
63278 – Vertrouwelijk
57
63278 – Vertrouwelijk
58
63278 – Vertrouwelijk
59
Uitgebreide toelichting met betrekking tot de toets op de huidige tarieven In deze bijlage wordt de second opinion op de huidige tarieven uitgebreid beschreven.
Tarief voor hulp bij het huishouden Traditioneel maken gemeenten veelal onderscheid tussen HH1 en HH2, deze varianten komen deels overeen met HHN en HZR. Uit onderzoek van Berenschot (De bodem bereikt, 2016) blijkt dat de verhouding tussen deze functies is gewijzigd van 20% HH1 en 80% HH2 (2007) naar 80% HH1 en 20% HH2 (2014). Het gemiddeld aantal uur per huishouden betrof in 2013 volgens het CBP (2015) 2,15 uur per week voor HH1 en 2,26 uur per week voor HH2. Uit de ontwikkelingen van afgelopen jaren blijkt dat het verschil tussen beide producten kleiner wordt. KPMG/HHM hebben een onafhankelijke systematiek ontwikkeld voor hulp bij het huishouden die uitgaat van een basisinzet van 105 uur per jaar hetgeen neerkomt 2,02 uur per week. Deze inzet komt deels overeen met de gemiddelde inzet van het product HHN (2,08 uur per week). Uit onderzoek van de gemeente Haarlem blijkt dat steden als Amsterdam en Utrecht op basis van hun normenkader gemiddeld uitkomen op respectievelijk 2,3 en 2,2 uur per week. Op basis van deze cijfers blijkt dat de gemiddelde inzet voor het HHN redelijk conform is en dat de inzet van HZR relatief hoog lijkt.
Verschil tussen producten We zien dat het onderscheid tussen de functies HHN en HZR te herleiden is met de algemene functie-indeling huishoudelijke hulp 1 en huishoudelijke hulp 2. Het verschil van deze functies had betrekking op het signalerend vermogen dat een functieverzwarend effect heeft en resulteert in de oude FWG 15-inschaling. Door de invoering van de hulp bij het huishouden-loonschaal valt dit onderscheid vanuit arbeidsrechtelijk oogpunt weg. We zien dat steeds meer gemeenten de verschillende producten samenvoegen tot één product. Aannames: door huishoudelijke hulp te herzien en beschikken op basis van het normenkader van de gemeente Utrecht kan er doelmatiger worden beschikt. Vraag is ook in welke mate het huidige beleid rechtmatig is.
Normenkader Tot aan de Centrale Raad van Beroep zijn afgelopen jaren verschillende rechtelijke uitspraken gedaan over de resultaatfinanciering, onder andere in relatie tot het rechtszekerheidsbeginsel van de inwoner. Belangrijk aspect is dat de inzet object moet worden vastgesteld. Het CIZ-protocol is hiervoor in veel gemeenten leidend, andere gemeenten hanteren het normenkader van KPMG/HHM. Wat van belang is dat wanneer het normenkader van HHM/KPMG wordt overgenomen ook onderliggende beleid hierop moet worden aangepast.
Terug naar de praktijk In welke mate de inzet voldoende is hangt af van de individuele cliëntsituatie. Uit de productbeschrijving maken wij op dat het onderscheid tussen HHN en HZR tot discussie kan leiden. De volgende tabel laat in ieder geval zien dat het aandeel van het product hulp bij het huishouden vier verschillende bouwstenen kent. In de huidige contracten worden drie verschillende bouwstenen gebruikt (HHN, HZR en HZib). De verschillende bouwstenen met bijbehorende tarieven zijn in de volgende tabel weergegeven.
60
63278 – Vertrouwelijk
Tabel 9. Verschillende bouwstenen hulp bij het huishouden in 2020. Bouwsteen
Afkorting
Uurtarief
Hulp bij het huishouden resultaatvolgend, nieuwe bouwsteen
HHN
€ 27,51
Hulp bij het huishouden resultaatvolgend
HHR
Huishoudelijke zorg resultaatvolgend Huishoudelijke zorg/individuele begeleiding
Uur per week
Tarief (4 weken)
Tarief (maand)
2,08
€ 228,88
€ 247,95
€ 19,23
2,08
€ 159,93
€173,26
HZR
€ 29,87
2,83
€ 338,10
€ 366,28
HZib
€ 30,00
1 uur per week extra
€ 458,10
€ 486,28
Opmerkingen
Is vervallen op 1 januari 2018
Vanaf 1 januari 2018
Toelichting op tabel: •
HHN: resultaten van dit product zijn: de cliënt kan wonen in een schoon huis, de cliënt kan dagelijks beschikken over voedsel, de cliënt kan beschikken over schone, draagbare en doelmatige kleding, en de cliënt kan de dagelijkse gebruikelijke zorg voor de kinderen bieden.
•
HZR: cliënten komen in aanmerking voor huishoudelijke zorg als zij niet meer beschikken over de vaardigheden die noodzakelijk zijn om zelfstandig afspraken te maken met zorgverleners. De resultaatgebieden zijn hetzelfde als die bij HHN.
•
HZib: HHN en HZR kan met een plus worden ingezet. Het gaat om praktische zaken en niet om het voeren van ondersteunende of begeleidingsgesprekken. Voor deze extra begeleidingstaken ontvangt de zorgaanbieder een uur extra inzet per week.
Om een beeld te geven over de inzet per bouwsteen is figuur 10 bijgevoegd. De variantie tussen gemeenten is groot. In Schouwen-Duiveland was in 2019 meer dan één op de drie (van de lopende) indicaties de lichtste variant (HHN) terwijl dit in Reimerswaal minder dan de helft is. De uitgaven voor hulp bij het huishouden kennen vanzelfsprekend een vergelijkbaar patroon.
Figuur 10. Verhouding bouwstenen HBH bij lopende en gestarte indicaties in 2019. Berenschot heeft de huidige tarieven tegen het licht gehouden met eigen referentiedata (Benchmark Care 2019), ervaringen uit andere gemeenten en openbare bronnen. De tarieven voor HHN en HZR zijn met behulp van de door Berenschot ontwikkelde rekentool bepaald.10 In de volgende tabel zijn de gehanteerde parameters weergegeven.
10
Bron: https://vng.nl/nieuws/rekentool-voor-tarieven-huishoudelijke-hulp-en-begeleiding
61
63278 – Vertrouwelijk
Tabel 10. Tarieven HHN en HZR in vergelijking met opbouw tarief door model Berenschot.
Parameter
HHN
HZR
Huidig tarief
Model Berenschot
Huidig tarief
Model Berenschot
Inschaling
HH2 (100%)
HH2 (100%)
HH4 (100%)
HH4 (100%)
Productiviteit
80,0%
80,0%
77,0%
77,0%
Opslag voor overheadkosten
NB
21,1%
NB
21,1%
Opslag voor personele kosten
NB
2,9%
NB
2,9%
Opslag voor risico, innovatie en marge
NB
2,0%
NB
2,0%
Uurtarief
€ 27,51
€ 27,88
€ 29,87
€ 31,20
Aantal uur per week
2,08
2,08
2,83
2,83
Periode bedrag (per 4 weken)
€ 228,88
€ 231,96
€ 338,13
€ 353,15
Periode bedrag (per maand)
€ 247,96
€ 251,29
€ 366,31
€ 382,58
Voor HHN is het huidige uurtarief € 27,51. De inschaling die hiervoor gehanteerd wordt is HH2. Bij een vergelijkbare inschaling en met de gehanteerde opslagen (afkomstig uit de Benchmark Care 2019) komt Berenschot tot een uurtarief van € 27,88. Dit tarief is 1,3% hoger dan het huidige tarief. Voor HZR is het huidige uurtarief € 29,87 bij een inschaling van HV4. Met de gehanteerde opslagen komt Berenschot op een uurtarief van € 31,20. Dit is 4,4% hoger dan het huidige tarief.