Rekenkameronderzoek Tegengaan van zorgfraude - inclusief bestuurlijke reactie
Tekst van het document
Tegengaan van zorgfraude Rechtmatigheidstoezicht Wmo en Jeugdzorg in IJsselstein
Definitieve versie inclusief bestuurlijke reactie
Rekenkamer IJsselstein IJsselstein, 29 maart 2023
Rekenkamer
Colofon
Rekenkamer IJsselstein, maart 2023 drs. Rob Paulussen (voorzitter) R. Hagelstein Msc (lid en tegenlezer) T. Siermann Msc (lid) B. IJsselmuiden (secretaris)
Dit onderzoek is uitgevoerd door: drs. Rob Paulussen drs. Jolanda Versteegh (extern onderzoeker)
Email: Rekenkamerijsselstein@gmail.com
2
Rekenkamer
Inhoudsopgave BESTUURLIJKE NOTA .................................................................................................................... 4 1. 2. 3. 4.
KERNBOODSCHAP ........................................................................................................................... 5 CONCLUSIES ................................................................................................................................... 6 AANBEVELINGEN ............................................................................................................................. 9 BESTUURLIJKE REACTIE ................................................................................................................... 11
NOTA VAN BEVINDINGEN ........................................................................................................... 13 1.
AANLEIDING EN ONDERZOEKSAANPAK .............................................................................................. 14 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
2.
ZORGFRAUDE IN HET GEMEENTELIJK SOCIAAL DOMEIN ......................................................................... 20 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7.
3.
Aanleiding ..................................................................................................................................... 14 Onderzoeksdoel en afbakening ..................................................................................................... 16 Onderzoeksvraag en deelvragen ................................................................................................... 16 Onderzoeksverantwoording en opbouw van de Nota van Bevindingen........................................ 19 Inleiding ......................................................................................................................................... 20 Organisatie van de zorg en het toezicht ........................................................................................ 21 Zorgfraude in het gemeentelijk sociaal domein ............................................................................ 22 Landelijke aanpak zorgfraude en wetgeving in voorbereiding...................................................... 27 De omvang van zorgfraude ........................................................................................................... 29 Leerproces .....................................................................................................................................
30 Hoofdlijnen van het normenkader ................................................................................................. 32
DE AANPAK VAN ZORGFRAUDE IN DE GEMEENTE IJSSELSTEIN ................................................................ 39 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
Inleiding ......................................................................................................................................... 39 Vooraf: omvang zorgfraude Lekstroom en IJsselstein ................................................................... 39 Het veld ......................................................................................................................................... 40 Politiek, bestuur, beleid ................................................................................................................. 43 Informatie, communicatie en voorlichting .................................................................................... 50 Uitvoering toezicht, handhaving en onderzoek ............................................................................. 53 Inkoop en contractmanagement ................................................................................................... 57 Samenwerking en cultuur .............................................................................................................. 59
BIJLAGE 1 LITERATUUR, GERAADPLEEGDE DOCUMENTEN, OBSERVATIES .............................................................. 62 BIJLAGE 2 RESPONDENTEN .......................................................................................................................... 66
3
Rekenkamer
Bestuurlijke nota
4
Rekenkamer
1. Kernboodschap Gemeenten besteden veel geld aan zorg. De bedragen die met de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet gepaard gaan vormen voor gemeenten een omvangrijk deel van de totale uitgaven op de gemeentelijke begroting. Uit landelijk onderzoek blijkt dat niet al het geld dat zorg als bestemming heeft, ook werkelijk dat station weet te bereiken. Uiteenlopende landelijke onderzoeken brengen aan het licht dat tussen de 3 en 10% van het totale budget voor Wmo en Jeugd wegvloeit naar fraude. Naast de financiële schade gaat zorgfraude vaak gepaard met (ingrijpend) menselijk leed. Frauduleuze zorgaanbieders onthouden immers zorg en ondersteuning aan (veelal) kwetsbare mensen. Het betreft dan zorg en ondersteuning waar cliënten recht op hebben en die nodig is. Schrijnende situaties waarin kwetsbare mensen soms ook slachtoffer zijn van onderdrukking en uitbuiting. De rekenkamer heeft onderzoek gedaan naar de vraag of de gemeente IJsselstein in haar beleid en uitvoering voldoende waarborgen heeft ingebouwd om het risico op zorgfraude effectief tegen te gaan. Hierbij is ook gekeken naar de inspanningen vanuit de regio Lekstroom, waar de gemeente IJsselstein samenwerkt met andere gemeenten. Het onderzoek bouwt deels voort op de bevindingen van de rekenkamer van buurgemeente Vijfheerenlanden.
De rekenkamer IJsselstein constateert dat het vraagstuk in IJsselstein tot op heden weinig politiek-bestuurlijke aandacht heeft gekregen. Daarnaast concludeert de rekenkamer dat de basis van het toezicht op de zorguitgaven op orde is gebracht en de uitvoering voorzichtig vorm en inhoud heeft gekregen. In de uitvoering ontbreekt het echter aan capaciteit, borging en continuïteit, komen preventieve maatregelen nauwelijks uit te verf en bestaan er nog veel hindernissen om een vermoeden om te zetten in een melding.
5
Rekenkamer
2. Conclusies 1. Zorgfraude staat binnen de gemeente IJsselstein nauwelijks op de politiek-bestuurlijke agenda. Binnen de gemeenteraad bestaat zeer beperkte kennis over de aard, omvang en impact van het vraagstuk. Zorgfraude als zodanig is de laatste jaren geen agendapunt geweest ter bespreking in commissie of raadsvergadering. Aandacht voor het onderwerp vanuit het college van burgemeester en wethouders blijft beperkt tot de betrokkenheid van de wethouder bij de besluitvorming over de pilot zorgfraude in de regio en het informeren van de wethouder over een eventueel onderzoek bij een client of zorgaanbieder waarbij er sprake is van een vermoeden van fraude.
2. De regio en de gemeente hebben na de start van de pilot aanpak zorgfraude in 2020 werk gemaakt van het op orde brengen van de basis van het rechtmatigheidstoezicht. De uitvoering krijgt voorzichtig vorm en inhoud. Verschillende instrumenten zijn nu beschikbaar in de strijd tegen zorgfraude. Dankzij het onderzoek dat door de rekenkamer Vijfheerenlanden anderhalf jaar geleden is uitgevoerd kan de rekenkamer ook vaststellen dat met de ontwikkeling van deze instrumenten een duidelijk stap voorwaarts is gezet in het ‘op orde krijgen van de basis’ van het rechtmatigheidstoezicht in de regio. Aan een vertaling van de instrumenten - zodat deze ondersteuning bieden aan de zorgprofessionals op de werkvloer - is de organisatie nog beperkt toegekomen. De toezichthouders zelf zijn gestart met het valideren en opvolgen van signalen en met het uitvoeren van fraudeonderzoeken. De toezichthouders werken (nog) niet conform het IJsselsteinse ‘handhavingsbeleid aanpak beheersing zorgfraude’ waarin wordt gesteld dat er sprake is van een risico gestuurde aanpak. In de verordening genoemde onderzoeken, om met behulp van bestandsvergelijkingen en samenloopsignalen de rechtmatigheid van het gebruik van voorzieningen te controleren1, worden nog niet uitgevoerd.
1
Verordening Jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning 2022, gemeente IJsselstein, artikel 27, lid 4 en 5
6
Rekenkamer
De gemeente en de regio lopen in de ontwikkeling van het rechtmatigheidstoezicht achter ten opzichte van de meeste gemeenten in Nederland. De rekenkamer baseert zich daarbij op ‘de ontwikkelingsfasen van de gemeentelijke zorgtaak’ zoals deze door de VNG is beschreven (zie Nota van Bevindingen, par. 2.7).
3. Bestuurlijke besluitvorming over prestatiedoelstellingen binnen het Bestuurlijk Platform Sociaal Domein Lekstroom (BPSDL) leidt tot risico’s op ongewenste effecten in de uitvoering van het rechtmatigheidstoezicht. Binnen het BPSDL is besloten tot de introductie van een aantal prestatiedoelstellingen voor het rechtmatigheidstoezicht. Naast een aantal inspanningen ligt de nadruk daarbij vooral op financieel rendement: ‘een totale besparing van 1% van de zorgkosten’, te realiseren door ‘terugvorderen van zorggelden’, het ‘stopzetten van zorg’, het ‘aanpassen van indicaties’, ‘herstel van zorg’ en ‘het afwijzen van een zorgvraag’. De rekenkamer constateert dat deze prestatiedoelstellingen een risico op ongewenste effecten in de uitvoering met zich meebrengt: het stopzetten van zorg of afwijzen van een zorgvraag kan moeilijk als doel van het rechtmatigheidstoezicht worden gezien. De doelstellingen staan daarnaast haaks staan op de eveneens door de BPSDL gemaakte keuze voor een preventieve aanpak: een aanpak gericht op het voorkomen dat er frauderende zorgaanbieders in IJsselstein en de regio actief kunnen worden. Voorkomen betekent immers dat er minder te genezen valt en dus minder financieel rendement kan worden aangetoond.
4. Bij het tegengaan van zorgfraude en oneigenlijk gebruik van zorggelden ontbreekt het aan capaciteit, borging en continuïteit. De instrumenten die zijn ontwikkeld in de strijd tegen zorgfraude zijn nog te weinig bekend en ondersteunend aan het dagelijkse werk van de zorgprofessionals in de lokale teams (sociaal team en jeugdteam). Zowel bij het rechtmatigheidstoezicht (opvolging van signalen) zelf, als bij inkoop en contractmanagement is er sprake van onvoldoende (ingevulde) capaciteit. Door de herhaalde terughoudendheid binnen het BPSDL om het toezicht een structureel karakter
7
Rekenkamer
te geven functioneert het team rechtmatigheidstoezicht op basis van tijdelijke contracten. Er is er geen sprake van vervanging bij ziekte en het verloop onder medewerkers is groot. Ten tijde van de afronding van het Rekenkameronderzoek kan hierdoor tijdelijk nauwelijks uitvoering worden gegeven aan het rechtmatigheidstoezicht terwijl de signalen toenemen.
5. Preventieve maatregelen komen weinig uit de verf. Bij toepassing van het screeningsprotocol lopen medewerkers bij inkoop al snel tegen een capaciteitsproblemen aan. Het Bibob instrumentarium (een preventief bestuursrechtelijk instrument waarmee malafide zorgaanbieders kunnen worden geweerd) wordt niet toegepast. De gemeente informeert cliënten en derden nauwelijks over de consequenties van misbruik en oneigenlijk gebruik van een maatwerkvoorziening (bijvoorbeeld in de beschikking) en mist hiermee een kans om met een relatief weinig middelen een zekere mate van zorgfraude te voorkomen.
6. In de uitvoeringspraktijk van zorgprofessionals en contractbeheer bestaan nog veel hindernissen om een vermoeden om te zetten in een melding. Hoewel er een duidelijke bereidheid is tot samenwerking en er tevens sprake is van fraudebewustzijn, beschikken medewerkers nog niet over de juiste hulpmiddelen/steun om hun rol in de fraudebestrijding ook echt waar te maken. Gevolg daarvan is dat medewerkers die vermoeden dat er ‘iets niet pluis is’ uiterst terughoudend zijn om dit te melden bij de toezichthouder rechtmatigheid.
8
Rekenkamer
3. Aanbevelingen Aanbevelingen aan de gemeenteraad 1. Maak de bestrijding van zorgfraude tot een politiek-bestuurlijke prioriteit. Vergroot de betrokkenheid van de raad door toe te zien op een voortvarende uitvoering en besluitvorming, ook voor de taken in de regio. Maak als raad met het college afspraken over hoe de raad periodiek geïnformeerd wordt over de feitelijke uitvoering: welke risico-analyses, controles en onderzoeken zijn uitgevoerd en wat was daarvan het resultaat? Zijn er aanvullende politieke keuzes nodig om de uitvoering te versterken? Aanbevelingen aan het college 2. Draag zorg voor een structurele invulling van het rechtmatigheidstoezicht. Dring er in de regio op aan dat er structureel uitvoering wordt gegeven aan de wettelijke taak om toe te zien op de rechtmatige besteding van zorguitgaven in het sociaal domein. Breng continuïteit aan in de organisatie met (deels) vaste formatie van medewerkers die het rechtmatigheidstoezicht tot taak hebben.
3. Zie af van de eerder vastgestelde prestatiedoelstellingen gericht op financieel rendement door ‘terugvorderen van zorggelden’, ‘stopzetten van zorg’, ‘aanpassen van indicaties’ en het ‘afwijzen van een zorgvraag’. Dring er in de regio op aan af te zien van deze doelstellingen om ongewenste effecten in de uitvoering te voorkomen. Richt de inspanningen in plaats daarvan op een preventieve aanpak.
4. Zet in op het verder versterken van de uitvoering. Investeer in capaciteit, borging en continuïteit. Breng de instrumenten die zijn ontwikkeld in de strijd tegen zorgfraude onder de aandacht van zorgprofessionals in de lokale teams. Zorg voor voldoende capaciteit voor toepassing van het screeningsprotocol bij inkoop van zorg. Ontwikkel de mogelijkheden voor risico-gestuurd toezicht en pas ze toe.
9
Rekenkamer
5. Neem een actieve rol aan in de communicatie met inwoners, cliënten en zorgaanbieders over de gevolgen van oneigenlijk gebruik van zorggeld. Maak het meldpunt bekend bij inwoners, cliënten en zorgprofessionals.
6. Informeer de gemeenteraad in het laatste kwartaal van 2023 over de stand van zaken bij het uitvoeren van de door de gemeenteraad overgenomen aanbevelingen en geef een tijdpad voor aanbevelingen die mogelijk nog niet gerealiseerd zijn.
10
Rekenkamer
4. Bestuurlijke reactie
11
Rekenkamer
12
Rekenkamer
Nota van bevindingen
13
Rekenkamer
1. Aanleiding en onderzoeksaanpak 1.1.
Aanleiding
Gemeenten besteden veel geld aan zorg. De bedragen die met de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet gepaard gaan vormen voor gemeenten een groot deel van de begroting. In IJsselstein gaat het in 2022 om ongeveer 25% van de totale uitgaven op de gemeentelijke begroting, een bedrag van 21 miljoen euro. Uit landelijk onderzoek blijkt dat niet al het geld dat zorg als bestemming heeft, ook werkelijk dat station weet te bereiken.2 We zien dan ook dat steeds meer overheden, media en opiniemakers aandacht hebben voor het fenomeen zorgfraude: het doelbewust overtreden van de regels voor het verlenen van zorg, gericht op eigen of andermans (financieel) gewin. En ook als we kijken naar het nog spaarzame onderzoek dat is verricht, is het beeld niet positief. De signalen van gemeenten van vermeende gevallen van zorgfraude zijn in de jaren 2018 en 20193 meer dan verdubbeld, zo stelt het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ): een speciaal voor dit doel opgericht samenwerkingsverband van negen organisaties met ieder een eigen perspectief op zorgfraude. Bovendien bleek uit een ander onderzoek door datzelfde IKZ dat er verwevenheid is tussen criminaliteit en zorg: bij zeker 22 Twentse zorgaanbieders kon worden vastgesteld dat zij tussen 2017 en 2019 een link hadden met de georganiseerde criminaliteit (NRC, 16-012021).
Het vermoeden is verder dat er een verband is tussen de soms hoge winsten die bij zorgbedrijven worden uitgekeerd en zorgfraude. Geld, dat volgens de hoogleraren Suijs en Verbon heel goed mogelijk als winst is aangemerkt omdat gedeclareerde zorg feitelijk niet (volledig) geleverd is. De VNG schat de omvang van de fraude inmiddels op 5% van het totale zorgbudget voor Wmo en Jeugd.
2
VNG Naleving, 2020. In het jaar 2020 en 2021 was een lichte daling zichtbaar in het aantal meldingen. Deze cijfers blijken echter onbetrouwbaar vanwege de invloed van de COVID-pandemie en het feit dat instanties vaak niet weten wat van hen verwacht wordt als het gaat om meldingen. Om hier duidelijkheid in te scheppen is er nieuwe wetgeving in de maak. 3
14
Rekenkamer
Naast de financiële schade gaat zorgfraude vaak gepaard met (ingrijpend) menselijk leed. Zorgfraude leidt al snel tot een verslechtering van de kwaliteit van zorg, soms zelfs tot het geheel achterwege blijven van zorg. Schrijnende situaties waarin mensen slachtoffer zijn van onderdrukking en uitbuiting.4
In de regio rond IJsselstein is er sinds 2018 aandacht voor het tegengaan van zorgfraude. In dat jaar is er in opdracht van het Bestuurlijk Platform Sociaal Domein Lekstroom (BPSDL) een regionale verkenning uitgevoerd naar de aanpak van zorgfraude in de regio. Hieruit bleek dat de gemeenten ‘nog geen sluitende aanpak hebben voor het opsporen en tegengaan van zorgfraude’. Op grond van deze verkenning is in 2020 besloten tot een tweejarige pilot fraudebestrijding. Bedoeling is dat er vanuit de regio onderzoek wordt verricht en advies wordt gegeven aan de gemeenten over (vermeende) zorgfraude. Naast het toezicht en de opsporing beogen de gemeenten met de pilot ook de samenwerking tussen de regiogemeenten vorm te geven en de ‘basis op orde’ te brengen. Een en ander gaat gepaard met een voorzichtige inschatting dat tussen de 1 en 2,7 miljoen euro in de regio door zorgfraude ‘weglekt’.5
In september 2021 publiceerde de rekenkamer van buurgemeente Vijfheerenlanden een onderzoek naar de weerbaarheid van deze gemeente tegen zorgfraude. In dat onderzoek werd zowel gekeken naar de wijze waarop er in de regio Lekstroom als door de gemeente Vijfheerenlanden zelf invulling werd gegeven aan de mogelijkheden om zorgfraude te bestrijden en te voorkomen. In het onderzoek waarover we nu rapporteren borduurt de rekenkamer IJsselstein voort op de resultaten van het onderzoek in Vijfheerenlanden met vragen als: welke voortgang is er in de regio Lekstroom ruim driekwart jaar later geboekt en welke landelijke ontwikkelingen en mogelijk ook inspirerende voorbeelden zijn er? Zijn er ook maatregelen door de gemeente IJsselstein zelf getroffen en zo ja welke? Hoe verloopt de samenwerking met de gemeente IJsselstein op het gebied van het tegengaan van zorgfraude?
4 5
Zie onder meer IKZ, Signalen fraude in de zorg 2021, p. 15. Plan van aanpak, regio Lekstroom, 19 juni 2020, p. 4.
15
Rekenkamer
Vanzelfsprekend kijkt de rekenkamer aansluitend op de verkregen inzichten naar de rol van de IJsselsteinse gemeenteraad.
1.2.
Onderzoeksdoel en afbakening
De rekenkamer geeft met dit onderzoek de gemeenteraad inzicht in hoe zorgfraude in de praktijk werkt, hoe kwetsbaar (of weerbaar) de gemeente IJsselstein is voor zorgfraude en of er (voldoende) maatregelen zijn genomen om die kwetsbaarheid te beperken. Waar het van toepassing is heeft de rekenkamer concrete aanbevelingen gedaan ter verbetering van het beleid en/of de beleidsuitvoering. Bij het presenteren van de bevindingen zal de rekenkamer een en ander illustreren met goede voorbeelden uit de praktijk van andere gemeenten. Op deze wijze wil de rekenkamer de gemeente een zo concreet mogelijk handelingsperspectief bieden om zorgfraude effectief / effectiever aan te pakken.
Belangrijk is te vermelden dat het onderzoek nadrukkelijk geen eigen opsporingsonderzoek is naar zorgfraude bij zorgaanbieders in IJsselstein en de regio.
Het onderzoek richt zich verder uitsluitend op de zorggelden die via maatwerkvoorzieningen besteed worden vanuit de Wmo en de Jeugdwet, zowel als het gaat om Zorg in Natura (ZiN) als de zorg die via persoonsgebonden budgetten (PGB) wordt ingekocht.
1.3.
Onderzoeksvraag en deelvragen
In het verlengde van de doelstelling staat de volgende vraagstelling in het onderzoek centraal.
Heeft de gemeente IJsselstein in haar beleid en uitvoering voldoende waarborgen ingebouwd om het risico op zorgfraude effectief tegen te gaan?
16
Rekenkamer
We verstaan daarbij onder zorgfraude: ‘het opzettelijk misleidend handelen binnen het zorgdomein, waarbij doelbewust in strijd met de regels wordt gehandeld met het oog op eigen of andermans gewin.’ We volgen daarbij de definitie van het IKZ.6
De centrale onderzoeksvraag is uitgewerkt in onderstaande zeven deelvragen.
-
Met welke vormen van zorgfraude hebben gemeenten in Nederland te maken en wat is hiervan de maatschappelijke impact? Met deze deelvraag beschrijven we de maatschappelijke en politiek-bestuurlijke relevantie van het onderzoek en geven we inzicht in hoe zorgfraude in de praktijk werkt en zich ontwikkelt.
-
Welke maatregelen blijken effectief te zijn in het bestrijden van zorgfraude door gemeenten? En welke eisen kan je stellen aan het beleid en uitvoering van de gemeente IJsselstein waarmee zorgfraude wordt tegen gegaan? We beschrijven hiermee een normenkader waaraan het beleid en uitvoering kan worden getoetst.
Wat betreft de beantwoording van de eerste twee deelvragen is de kennis opgedaan in het eerder uitgevoerde onderzoek van de rekenkamer Vijfheerenlanden ten volle benut en - waar van toepassing - aangevuld met de meest recente inzichten en ontwikkelingen.
-
Welke inspirerende voorbeelden zijn te vinden waarmee andere gemeenten proberen zorgfraude te voorkomen of te bestrijden? De rekenkamer heeft met enkele interviews en een internetsearch een inventarisatie gemaakt van maatregelen, beleidsaanpakken en samenwerkingsarrangementen binnen gemeenten en tussen gemeenten. Het resultaat is gebruikt om de bevindingen van de rekenkamer van concrete voorbeelden te voorzien.
6
IKZ Jaarrapportage 2019.
17
Rekenkamer
-
Welk beleid, welke werkwijze en welke procedures (selectie, aanbesteding, contractmanagement)
spelen
een
rol
in
IJsselstein
in
de
relatie
tussen
gemeente/uitvoeringsorganisatie en zorgaanbieders? (Op welke wijze) vervult de gemeenteraad zijn kaderstellende en controlerende rol? We beschrijven de beleids- en uitvoeringspraktijk van de gemeente IJsselstein gericht op de zorgaanbieders die daar actief zijn of willen zijn. We betrekken daarin ook het samenwerkingsverband Regionale Backoffice Lekstroom (RBL) waar gemeente IJsselstein de inkoop van zorg heeft neergelegd. Daarnaast beschrijven we in grote lijnen hoe de raad met haar kaderstellende en controlerende rol betrokken is bij het toezicht en handhaving op de uitvoering ten aanzien van de Wmo en Jeugdzorg.
-
Welke maatregelen heeft de gemeente IJsselstein genomen om zorgfraude effectief tegen te gaan? Met deze deelvraag beschrijven we de maatregelen gericht op het tegengaan van zorgfraude zoals die door IJsselstein en bureau Lekstroom getroffen zijn.
-
Heeft de gemeente in het beleid en uitvoering voldoende waarborgen ingebouwd om het risico op zorgfraude te verminderen/voorkomen? Is de raad voldoende betrokken? Met deze deelvraag beoordelen we de beleids- en uitvoeringspraktijk van zorgverlening in IJsselstein en de maatregelen die de gemeente getroffen heeft om zorgfraude te voorkomen. En is de raad voldoende betrokken? We gebruiken hier het eerder ontwikkelde normenkader.
-
Welke aanbevelingen kunnen we doen om het risico op zorgfraude in IJsselstein te verminderen? De aanbevelingen zijn terug te vinden in de bestuurlijke nota.
18
Rekenkamer
1.4.
Onderzoeksverantwoording en opbouw van de Nota van Bevindingen
De rekenkamer heeft gebruik gemaakt van de inventarisatie naar de landelijke problematiek en ontwikkelingen die ongeveer anderhalf jaar eerder voor de rekenkamer Vijfheerenlanden is uitgevoerd. Voor deze studie is deze inventarisatie aangevuld en gecorrigeerd met actuele gegevens, onder andere de actuele stand van zaken rond de ontwikkeling van wetgeving en onderzoek naar zorgfraude. De bevindingen, waaronder de hoofdlijnen van het normenkader zijn in deze rapportage opgenomen in hoofdstuk 2.
In hoofdstuk 3 gaan de onderzoekers in op de situatie in IJsselstein en de regio Lekstroom. Hiervoor is gesproken met circa 15 medewerkers en bestuurders binnen de gemeente IJsselstein en de regio Lekstroom. Daarnaast heeft de rekenkamer een concrete casus waarin sprake is van een vermoeden van zorgfraude diepgaand geanalyseerd. Deze analyse diende vooral als validering van uitspraken over de uitvoering van het rechtmatigheidstoezicht die door medewerkers en bestuurders in de interviews zijn gedaan. Inhoudelijk zijn er over deze casus geen gegevens opgenomen in dit onderzoeksrapport om de vertrouwelijkheid van het onderzoek niet te schaden. Verder is voor het onderzoek een analyse uitgevoerd van uiteenlopende documenten: gespreksverslagen, protocollen, beleidsstukken en het geldende juridisch kader. De rekenkamer heeft parallel aan het uitvoeren van deze activiteiten gezocht naar voorbeelden elders in het land ter inspiratie. Dit door internet-search en door een interview met de projectleider Team aanpak zorgfraude werkzaam bij VNG Realisatie. Afsluitend aan het onderzoek zijn de twee betrokken portefeuillehouders geïnterviewd.
19
Rekenkamer
2. Zorgfraude in het gemeentelijk sociaal domein 2.1.
Inleiding
In dit hoofdstuk presenteren we in vogelvlucht de organisatie van het toezicht op de zorg in het gemeentelijk sociaal domein. Het gaat om een geactualiseerde versie van een eerder door de rekenkamer Vijfheerenlanden gemaakte beschrijving van het werkveld rondom zorgfraude in de regio.7 We richten ons daarbij hoofdzakelijk op kernbegrippen, organisaties en functionarissen die van belang zijn om de organisatie van de zorg te begrijpen en om het fenomeen zorgfraude goed te kunnen doorgronden. De aanpak van dit hoofdstuk is zo gekozen dat bij de lezer geen voorkennis over zorg in het gemeentelijk sociaal domein wordt verondersteld. Mocht u al enigszins zijn ingevoerd, dan kunt u paragraaf 2.2. (organisatie van de zorg en het toezicht) met een gerust hart overslaan. In dit hoofdstuk gaan we ook in op de omvang en aard van zorgfraude. We beschrijven daartoe welke vormen van zorgfraude bestaan en wat gebruikelijke strategieën en werkwijzen van zorgfraudeurs zijn. Uit deze beschrijving komt naar voren hoe belangrijk het is om ook als gemeente te kiezen voor een actieve aanpak om zorgfraude tegen te gaan. De aanpak van zorgfraude is allerminst simpel. We gaan daarom ook kort in op het leerproces dat gemeenten hieromtrent doormaken (paragraaf 2.5).
En in paragraaf 2.6 presenteren we de hoofdlijnen van het normenkader dat de rekenkamer gebruikt om de feitelijke situatie in de gemeente IJsselstein te analyseren en beoordelen. Aan het einde van dit hoofdstuk vatten we samen en geven daarmee een antwoord op de eerste twee deelvragen die de rekenkamer met dit onderzoek stelt:
Met welke vormen van zorgfraude hebben gemeenten in Nederland te maken en wat is hiervan de maatschappelijke impact?
7
Rekenkamer Vijfheerenlanden, 2021, pp. 5 – 14.
20
Rekenkamer
En:
Welke maatregelen blijken effectief te zijn in het bestrijden van zorgfraude door gemeenten? En welke normen kan je stellen aan beleid en uitvoering door een gemeente waarmee zorgfraude wordt tegengegaan?
2.2.
Organisatie van de zorg en het toezicht
Na de decentralisaties in 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor zorg die voortvloeit uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet. Onder de Wmo valt de zorg en ondersteuning die nodig is om mensen te helpen zelfstandig thuis te wonen, deel te laten nemen aan de maatschappij en ook mantelzorgers daarbij te ondersteunen. Veel voorkomende Wmo ‘voorzieningen’ zijn: hulp in de huishouding, het bieden van een beschermde plek om te wonen, en het bieden van begeleiding en dagactiviteiten op bijvoorbeeld een zorgboerderij, in een wijkcentrum of in een zorginstelling (dagbesteding). De jeugdhulp richt zich op jeugdigen tot 18 jaar en hun ouders. Het omvat zeer uiteenlopende vormen van zorg en hulp. Voorbeelden zijn opvoedingsondersteuning, dyslexie, geestelijke gezondheidszorg, pleegzorg, en verblijf in een instelling.
Zorg in natura en persoonsgebonden budget Gemeenten kopen zorg in. Hiervoor sluiten ze contracten met zorgaanbieders. Cliënten die maatwerk zorg nodig hebben worden dan, via het sociaal team van de gemeente, in contact gebracht met deze ‘gecontracteerde’ aanbieders. Dit wordt ook wel ‘Zorg in Natura’ (ZiN) genoemd. Daarnaast kunnen cliënten ook kiezen voor een persoonsgeboden budget (pgb). Met dit budget kan een cliënt zelf een zorgaanbieder kiezen. Dat kan ook een zorgaanbieder zijn die niet door de gemeente gecontracteerd is. De gemeente reserveert dan geld dat op een rekening van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) komt te staan. De pgb zorgaanbieder declareert de zorg dan bij de SVB.
21
Rekenkamer
Toezicht De wetgever stelt gemeenten verantwoordelijk voor rechtmatigheid van de uitgaven van maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp. Het toezicht op de kwaliteit van de Jeugdhulp is een verantwoordelijkheid van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), maar gemeenten hebben zelf ook een rol in de bewaking van de kwaliteit van zorg. Het toezicht op de kwaliteit van de maatschappelijke ondersteuning wordt veelal in opdracht van de gemeenten door de GGD’s uitgevoerd.8 Naast toezicht op de kwaliteit van zorg heeft de wetgever met de Wmo en de Jeugdwet de gemeenten ook nadrukkelijk het toezicht op de rechtmatigheid van de zorg toevertrouwd. Veel gemeenten hebben daartoe een toezichthouder rechtmatigheid aangesteld, vaak in regioverband samen met andere gemeenten. De toezichthouder rechtmatigheid heeft doorgaans als taak om fraudesignalen te signaleren en te beoordelen, medewerkers van gemeenten ‘fraudealert’ te maken, het gemeentebestuur te adviseren over het voorkomen van zorgfraude, het uitvoeren van onderzoeken en het adviseren over ‘de wenselijkheid van strafrechtelijke voortzetting van een bestuursrechtelijk onderzoek.’ 9
2.3.
Zorgfraude in het gemeentelijk sociaal domein
In deze paragraaf wordt achtereenvolgens ingegaan op wat zorgfraude is, wat de belangrijkste vormen zijn, waar zorgfraude veelal plaatsvindt en de maatschappelijke impact van zorgfraude: wat zijn de gevolgen en wie zijn slachtoffer?
Wat is het? We vatten zorgfraude op als ‘het opzettelijk misleidend handelen binnen het zorgdomein, waarbij doelbewust in strijd met de regels wordt gehandeld met het oog op eigen of
8
De afgelopen jaren heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) meerdere malen geconstateerd dat het Wmo-toezicht ‘zich onvoldoende heeft ontwikkeld en dat de kwaliteit niet voldoende is.’ De staatssecretaris werkt daarom momenteel samen met de organisaties in het veld aan een visie op het kwaliteitstoezicht op de Wmo met als doel ‘het toezicht beter te waarborgen en onafhankelijker te positioneren dan nu het geval is.’ (Kamerstukken II 2021/22, 29538, nr. 332., p. 9 en 29538, nr. 346) 9 We zijn hier, omwille van de leesbaarheid, niet helemaal compleet als we afgaan op het profiel voor de toezichthouder rechtmatigheid dat de VNG heeft opgesteld. Zie VNG KCHN, 2018.
22
Rekenkamer
andermans gewin’ en sluiten daarmee aan bij de definitie van het IKZ.10 Hoewel dit een heldere omschrijving is, is het in de praktijk van alledag bij vermoedens vaak allerminst een uitgemaakte zaak of er bij een zorgaanbieder of pgb-budgethouder ook werkelijk sprake is van fraude. Wat is immers ‘opzettelijk’ en wat is ‘doelbewust’? En wanneer is er sprake van ‘fouten’ in plaats van ‘fraude’? Zo zien we in de praktijk soms evidente gevallen van fraude, maar ook veel situaties waarin er van alles misgaat, maar niet bewezen is dat het ook echt (structureel en) met opzet gebeurde. Zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders blijkt in de praktijk nogal eens lastig (juridisch) aan te tonen.
Zorgfraude manifesteert zich in vele gedaanten.11 VNG Naleving noemt een top-3 aan ‘concrete verschijningsvormen’.12
1. Spookzorg: dat wil zeggen gedeclareerde zorg die niet is geleverd. 2. Op-coderen: een duurdere behandeling declareren dan de geleverde zorg rechtvaardigt. 3. Frauduleuze onder-behandeling: zorgaanbieders leveren een dienst, maar de kwaliteit daarvan wordt bewust op zo’n laag niveau gebracht dat dit veel winst oplevert (bijvoorbeeld door inzetten van onvoldoende gekwalificeerd personeel).
Waar en door wie wordt gefraudeerd? Vaak wordt bij een eerste oriëntatie op het fenomeen zorgfraude aan individuele cliënten gedacht, die met pgb’s frauderen, naar analogie van het beeld dat bestaat bij uitkeringsfraude. Aanvankelijk was dat ook op een zekere schaal aan de orde, maar een wijziging in de administratieve afhandeling van het pgb heeft het frauderen door individuele pgb budgethouders aanzienlijk bemoeilijkt. Voor 2015 werd het pgb gestort op rekening van de pgb-budgethouder, die vervolgens geacht werd zelf voor uitbetaling aan de zorgaanbieder zorg te dragen. Dit bleek zeer fraudegevoelig. Vanaf 2015 wordt daarom het pgb overgemaakt op de rekening van de Sociale Verzekeringsbank, die vervolgens zorgdraagt voor betaling aan de zorgverleners.13 Na deze ingreep heeft er een verschuiving plaatsgevonden. Fraude met 10
IKZ Jaarrapportage 2019, p. 4. Zie ook Algemene Rekenkamer, 2022, p. 6. Ministerie van VWS, 2015, p. 7-8. 12 VNG Naleving, 2020, p. 7 13 Dit betreft het zogenaamde ‘trekkingsrecht’. 11
23
Rekenkamer
zorgbudgetten vindt nu meer plaats door zorgaanbieders dan door individuele cliënten, en fraude door zorgaanbieders omvat al snel veel grotere bedragen.14 Soms zijn er ook cliënten bij betrokken, maar veelal vindt de fraude plaats op initiatief van de aanbieder. Bekende strategieën zijn dat frauduleuze zorgaanbieders actief op zoek gaan naar cliënten met een ‘geringe bureaucratische competentie’ (cliënten die minder snel zorgtekorten opmerken), cliënten die zeer afhankelijk zijn (zij zullen zorgtekorten eerder accepteren) en cliënten die mogen delen in de opbrengst van de fraude.15 In 2019 deed het IKZ onderzoek onder zorgkantoren en gemeenten naar fraude en zorgverwaarlozing bij beschermd en begeleid wonen en kwam tot onderstaande lijst van ‘opvallende kenmerken’ van vermoedelijke frauderende aanbieders.16 -
Onprofessioneel: onvoldoende geschoold personeel, geen of onjuist medicatieprotocol, onvoldoende rapportage, administratie niet op orde, geen kwaliteitskeurmerk of gebruiken 'eigen keurmerk', veel wisseling in panden en personeel, slechte telefonisch bereikbaarheid locatie zorgaanbieder.
-
Focus meer op aanbod woning dan op zorg (bij werving cliënt), makkelijke beschikbaarheid van woningen, pensionachtige setting, veel kamerverhuur.
-
Organisatie: BV's in combinatie met pgb, ondoorzichtige bedrijfsstructuren, doorstarten van BV's via familie/vrienden/bekenden.
-
Weinig ervaring in de zorg, vaak idealistisch beeld over waarom zij zorgaanbieder zijn.
-
Extreme/snelle groei van zorgaanbieder.
-
Geen focus: nemen elke cliënt op zonder na te gaan of het past binnen bestaande groep, zeer gemengde groepen.
Van belang is verder dat zorgfraude erg makkelijk te plegen is. In de gesprekken die de onderzoekers in eerder onderzoek met deskundigen voerde werd steevast verwezen naar het gemak waarmee iedereen zich als zorgaanbieder kon aanbieden (‘je schrijft je in bij de Kamer van Koophandel en je kan als zorgaanbieder aan de slag’). Naast de eenvoudige toetreding tot het zorgdomein merkt de Algemene Rekenkamer op dat ook de pakkans gering is: ‘De kans
14
Zie onder meer: Fenger, M. e.a., 2016; Elsen, W. van den, 2016 en VNG Naleving, 2020, p. 5. VNG Naleving, 2020, p. 7-8. 16 IKZ, 2019, p. 19. 15
24
Rekenkamer
om tegen de lamp te lopen is al klein, de kans dat een overtreder daar stevige gevolgen van ondervindt al helemaal’17 Tot slot blijkt het plegen van fraude ook bijzonder profijtelijk. 18 Zo vond de Algemene Rekenkamer dat alleen al de zorgverzekeraars jaarlijks enkele tientallen miljoenen euro’s aan fraude opsporen.19
Maatschappelijke impact van zorgfraude Hoewel in vrijwel alle publicaties over zorgfraude wordt ingegaan op de grote maatschappelijke impact heeft de rekenkamer geen overzichtsstudie gevonden waarmee dit systematisch in kaart is gebracht. Bij het doornemen van het onderzoek naar methoden, strategieën en gelegenheidsstructuren rond zorgfraude rijst echter direct het beeld van een vraagstuk dat diepe littekens in de samenleving achterlaat. Dat beeld wordt natuurlijk in de eerste plaats gevormd door het onthouden van de ondersteuning en de zorg aan (veelal) kwetsbare mensen. Zorg en ondersteuning waar zij recht op hebben en die nodig is.
Het
zogenaamde
‘afromen’ van
uren
(‘managementuren’),
het
inzetten
van
onvoldoende gekwalificeerd (en dus goedkoper) personeel, het feitelijk leveren van lichtere zorg dan geïndiceerd en betaald; allemaal voorbeelden met directe zorginhoudelijke gevolgen voor de mensen waar het om draait. Naast het onthouden van zorg die cliënten nodig hebben, blijkt er een stevige verwevenheid met georganiseerde criminaliteit. Uit een onderzoek dat het IKZ uitvoerde naar Twentse Zorgaanbieders bleek dat in deze regio bij 22 zorgaanbieders kon worden vastgesteld dat zij tussen 2017 en 2019 een link hadden met de georganiseerde criminaliteit. Het IKZ stelt dat dit waarschijnlijk ‘het topje van de ijsberg’ is en dat als gemeenten en het Regionale Informatie en Expertise Centrum (RIEC) zich meer gaan richten op en bewust worden van ondermijning binnen de zorg, er waarschijnlijk ook meer zorgfraude aan het licht zal komen. Het onderzoek van het IKZ maakte veel los: onderzoek levert steeds meer aanwijzingen op dat de georganiseerde criminaliteit steeds makkelijker zijn weg vindt naar de zorgbudgetten, ook bij lokale overheden. Dat
beeld
wordt
bevestigd
met
een
niet
aflatende
stroom
van
vele
(onderzoeks)journalistieke publicaties van Follow the Money (FTM), Pointer, en vrijwel alle regionale en landelijke dagbladen en nieuwszenders. Hieruit volgt dat het om een landelijk niet te negeren probleem gaat. Er zijn voorbeelden van (seksuele) uitbuiting, ronselen (om 17
Algemene Rekenkamer, 2022, p. 24. VNG Naleving, 2020, p. 12. 19 Algemene Rekenkamer, 2022, p. 25. 18
25
Rekenkamer cliënt te worden), intimidatie en bedreiging en misbruik van DigiD’s van cliënten. Onderstaand is een kleine selectie opgenomen van nieuwsberichten in de media, waarmee we niet de omvang willen aantonen als wel de grote verscheidenheid in zorgfraude en de ermee gepaard gaande maatschappelijke impact.
Bericht
Bron
Datum
Kamermeerderheid wil onderzoek naar criminelen in de zorg: 'Dit is veel groter dan we dachten'
RTL Nieuws
16-01-2021
Neppatiënten ingezet voor zorgfraude. Justitie wil geld zien van psychiater
AD
05-06-2022
OM: Directeur van Nieuwegeinse zorgstichting reed dure Bentley van valse PGB-declaraties
RTV Utrecht
15-09-2021
Kwetsbare cliënten door zorgorganisaties ingezet voor criminele activiteiten
RTL Nieuws
15-01-2021
Zorgbestuurders amper gecheckt op dubieus verleden, nieuwe wet faalt
RTL Nieuws
31-03-2022
Veroordeelde zorgdirecteur behandelt jarenlang cliënten als 'psychotherapeut'
Pointer, FTM
24-04-2021
Fraude met diploma’s in de zorg: personeel met valse diploma’s zou in jeugdhulp hebben gewerkt
WNL
22-07-2020
'Klein crimineel zorgbureau kan ongestraft frauderen'
RTL Nieuws
20-01-2023
Twentse zorgbureaus dekmantel voor mensensmokkel, witwaspraktijken en seksuele uitbuiting
Tubantia
18-01-2021
Boodschappen en huur in plaats van zorg aan tientallen jongeren
Zorg & Sociaalweb
14-01-2020
Jeugdzorginstelling wilde ten onrechte ruim miljoen declareren bij gemeente Den Bosch
Omroep Brabant
16-10-2020
26
Rekenkamer
Vastgoed speelt grote rol bij zorgfraude
Financieel dagblad
10-08-2017
Fors meer fraude met zorgdiploma's: zeven medewerkers met valse papieren voor de rechter
AD
23-02-2023
Hoge winsten bij 97 zorgaanbieders mogelijk door fraude
NOS, FTM, Pointer, Reporter Radio
26-06-2019
Eerst een gevangenisstraf, nu eist OM nog 1,5 miljoen euro van drie broers die zorgfraude pleegden
AD
19-05-2021
Tabel 1 Verscheidenheid aan nieuwsberichten over zorgfraude in de media
Naast de indringende impact op cliënten zijn er ook negatieve gevolgen voor zorgaanbieders zelf. Zorgfraude en de berichtgeving daarover leidt immers tot reputatieschade aan de zorgsector en de merendeels bonafide zorgaanbieders.
2.4.
Landelijke aanpak zorgfraude en wetgeving in voorbereiding
Wetgeving De aandacht voor het fenomeen zorgfraude in de media en de uiteenlopende onderzoeksrapporten die er de laatste jaren over verschenen laat ook de Haagse politiek niet onbetuigd. Het onderwerp komt al vele jaren terug in de vaste Kamercommissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, recentelijk in 202220 naar aanleiding van het verschijnen van een onderzoeksrapport van de Algemene Rekenkamer over zorgfraude 21. De wetgever heeft recent een wet aangenomen waarin bepaald wordt dat zorgaanbieders met meer dan 10 zorgverleners een vergunning moeten aanvragen om te worden toegelaten.22 De bedoeling is dat hiermee een hogere drempel is opgeworpen om ‘zomaar’ 20
Vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 14 april 2022 (besloten technische briefing), 3 februari 2022 (commissiedebat). 21 Algemene Rekenkamer, 2022, Een zorgelijk gebrek aan daadkracht; Onderzoek naar de effectiviteit van zorgfraudebestrijding’. 22 Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) per 1 januari 2022 in werking getreden.
27
Rekenkamer
een zorgbedrijf te starten. Opvallend is dat sinds deze wetgeving is ingegaan, het aantal zorgaanbieders met minder dan 10 zorgverleners stevig is toegenomen.
Verder heeft de minister verschillende wetten om zorgfraude tegen te gaan in voorbereiding, deels gericht op de sector als geheel, deels ook gericht op het opheffen van hindernissen in de gemeentelijke aanpak van het probleem. Hierbij valt op dat de meeste in het politieke domein volop ter discussie staan:23 -
Wetsvoorstel bevordering samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz). Deze wet moet ervoor zorgen dat fraudeurs hun activiteiten niet elders kunnen voortzetten. Iedere organisatie die zorg inkoopt kan met deze wet in een zogenaamd ‘Waarschuwingsregister’ kijken voordat ze een contract afsluit met een zorgaanbieder.
-
Een wetsvoorstel om strengere eisen te stellen aan de bedrijfsvoering van zorgaanbieders; Wet integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz). Deze wet moet het mogelijk maken dat externe toezichthouders zoals de NZa en de IGJ op kunnen treden bij twijfels over excessieve winstuitkeringen of tegenstrijdige belangen in de bedrijfsvoering van een zorgaanbieder.
-
Een wetsvoorstel Verbetering toezicht en opsporing Wet marktordening gezondheidszorg (VTO Wmg). Dit wetsvoorstel heeft als doel de NZa meer mogelijkheden te geven bij het tegengaan van spookzorg en pgb-fraude.
-
De minister heeft de Kamer toegezegd het zogenaamde ‘dubbele-opzet-vereiste’ in de huidige Wmo te willen gaan schrappen voor gemeenten. Nu moeten gemeenten in het bestuurlijke toezicht op de rechtmatigheid van de bestedingen bij pgb’s aantonen dat er sprake is van dubbele opzet: zowel bij de zorgaanbieder als de client. Dit blijkt in de praktijk een grote hindernis. Bij een volgende wijziging van de Wmo wil de minister deze regel schrappen, waarmee uitsluitend het aantonen van opzet bij de zorgaanbieder voldoende is om in te grijpen.24
Het is ten tijde van het schrijven van dit onderzoeksrapport de vraag hoe en of deze voorstellen het halen.
23 24
Algemene Rekenkamer, 2022, p. 53-54. Kamerstukken II, 2021/22, 25657, nr. 340, Algemene Rekenkamer, 2022, p. 50.
28
Rekenkamer
Opstelling VNG In een brief aan de Tweede Kamer benadrukt de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) het grote belang van het aanpakken van de problematiek maar beschrijft enkele problemen in de gemeentelijke uitvoeringspraktijk. Om de uitvoering goed gestalte te kunnen geven is het volgens de VNG noodzakelijk dat het Rijk meer mogelijkheden creëert om gegevens uit te wisselen en er een intensivering van mensen en middelen plaatsvindt. De VNG noemt daarbij een bedrag van tenminste € 85 miljoen en een financiële bijdrage aan enkele projecten om ‘in de praktijk proef te draaien’, gericht op het ‘bevorderen van vakmanschap en het delen van kennis.’25 Eind 2022 is een proeftuin aanpak malafide zorgaanbieders van start gegaan in de regio’s Hart van Brabant en Twente. In deze proeftuin gaan de regio’s ‘nieuwe werkwijzen ontwikkelen om de kans op kwalitatief goede zorg voor inwoners te vergroten en malafide zorgaanbieders sneller en effectiever te weren.’ Het Rijk steunt deze proeftuin met € 1,6 miljoen. De VNG steunt de proeftuin door zich in te zetten voor het delen van de opgedane kennis onder andere gemeenten met zogenaamde ‘fieldlabs.26’
2.5.
De omvang van zorgfraude
Een beste schatting Als de vraag rijst wat nu precies de omvang van zorgfraude is, en in hoeverre fraude met zorggeld ook in de eigen gemeente voorkomt, moet het eerlijke antwoord luiden dat dit niet precies bekend is. Het is in de eerste plaats natuurlijk de aard van de zaak waardoor onduidelijk blijft in welke mate er precies gefraudeerd wordt. De fraudeur stelt doorgaans veel in het werk om het frauderen buiten het gezichtsveld van de (lokale) overheid te houden, en slaagt daar in meer of mindere mate in. Een uitspraak over de omvang van zorgfraude is dus op zijn best een ‘beste schatting’ op basis van voortdurende monitoring en onderzoek naar de praktijk. Dergelijke schattingen lopen uiteen tussen de 3 en 10% wat een stevige aanslag is op het budget dat beschikbaar voor zorg. We komen hierop terug in hoofdstuk 3.
25
VNG, 2022, Brief VNG over debat zorgfraude 3 februari. Website VNG, Nieuws, Proeftuin aanpak malafide zorgaanbieders officieel van start. Geraadpleegd 24 januari 2023. 26
29
Rekenkamer
In Nederland houden verschillende instanties zich bezig met het vraagstuk. Een belangrijke organisatie is het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) een speciaal voor dit doel opgericht samenwerkingsverband van negen organisaties die informatie bijeen brengen waarmee zij beter in staat zijn om zorgfraude aan te pakken. Dit IKZ signaleerde een stevige toename in het aantal signalen dat zij over zorgfraude krijgen: meer dan een verdubbeling in 2018 en 2019. In de ‘coronajaren’ 2020 en 2021 was er sprake van een (lichte) daling in het aantal signalen, hetgeen door het IKZ toegeschreven wordt aan de daling in het aantal fysieke controlebezoeken bij zorgaanbieders.
2.6.
Leerproces
De zorgfraude waar gemeenten mee worden geconfronteerd, kan worden omschreven als een ‘ongetemd’ probleem. Daarvan is sprake als er nog belangrijke kennis ontbreekt, er veel partijen bij de aanpak betrokken zijn en als het probleem zelf steeds iets van gedaante verandert waardoor beleidsmakers te maken hebben met een ‘bewegende schietschijf.’27 Bij ongetemde problemen is een lange (bestuurlijke en ambtelijke) adem en veel voortschrijdend inzicht over wat effectief is en wat niet. Anders gezegd, de aanpak van zorgfraude bestaat voorlopig nog uit ‘vallen en opstaan.’ Buiten het leerproces dat binnen en tussen gemeenten plaatsvindt, heeft het kabinet ook wet- en regelgeving in voorbereiding waarvan de verwachting is dat deze ook gemeenten gaat helpen in de aanpak van zorgfraude.28 Omdat zorgfraude een ongetemd probleem is, is het erg belangrijk om de normen die de rekenkamer gebruikt, ook te plaatsen in een perspectief van leren en ontwikkelen. Recent heeft VNG Naleving het leerproces binnen gemeenten rond het tegengaan van zorgfraude in kaart gebracht. U treft het in onderstaand overzicht aan. Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 3 zullen we in de bestuurlijke nota concluderen waar gemeente IJsselstein te plaatsen valt.
27
Zie ook Korsten, A., Omgaan met ‘wicked problems’, in: Beleidsonderzoek Online, maart 2019. Bijvoorbeeld het Wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz). Zie voor een uitgebreider overzicht paragraaf 2.4 in deze rapportage. 28
30
Rekenkamer
Drie ontwikkelingsfasen gemeentelijke zorgtaak29 De hectische fase (ca. 2015 en 2016). In deze periode staan de reorganisatie en de continuïteit van de zorg centraal. Dat is een opgave die veel energie vergt en noodzakelijk is. Het juridisch kader is in korte tijd ontwikkeld en wordt nu in de praktijk getest op fraudebestendigheid. Uit casus blijkt dat er soms (grove) zorgfraude wordt gepleegd, ook door kleine (pas opgerichte) zorgaanbieders.
De pioniersfase (ca. 2017 en 2018) De eerste, meest noodzakelijke, stappen zijn gezet. In de uitvoeringspraktijk zoeken gemeentebestuurders en uitvoerende professionals naar hun rol. Het organiseren van het toezicht op de zorg krijgt gestalte. Rapporten en inventarisaties wijzen op risico-indicatoren / op frauderisico’s. Toch is er binnen het gemeentelijk zorgdomein vaak nog geen cultuur die gericht is op preventie en bestrijding van zorgfraude.
De bewustwordingsfase (ca. 2018 – heden) In deze fase komt meer informatie beschikbaar over frauderisico’s en fraudegevallen. Van lieverlee wordt duidelijk dat op het sociale domein een wezenlijk verschil bestaat tussen uitkeringsfraude en zorgfraude. Het instrumentarium voor uitkeringsfraude is gericht op individuele fraudeurs. Zorgfraude heeft dikwijls een (meer) georganiseerd karakter. Bovendien is fraude lastiger vast te stellen en ligt de fraude voornamelijk in handen van malafide ondernemingen. Dit georganiseerde karakter vraagt om andere vaardigheden en kennis (o.a. afwijkende patronen in geldstromen ontdekken en achtergrondonderzoek doen naar personen en rechtspersonen) dan doorgaans aanwezig zijn binnen gemeentelijke afdelingen. Vandaag de dag is het tijd om gestalte te geven aan de dubbele opdracht: kwalitatief goede en eerlijke zorg, dus inclusief fraudebeheersing. Zorg voor mensen die dat nodig hebben, tegen een gepaste prijs, maar ook aanpak van frauduleuze zorg. Het komt erop aan om fraudepreventie en fraudebestrijding in te bedden in het bestuurlijk en ambtelijk handelen. Tabel 2 Drie ontwikkelingsfasen gemeentelijke zorgtaak
29
VNG Naleving, 2020, p. 5.
31
Rekenkamer
2.7.
Hoofdlijnen van het normenkader
Hoewel we dus constateren dat de aanpak van zorgfraude, voorlopig nog een indringend leerproces zal inhouden, laat dat onverlet dat er al behoorlijk wat kennis is, en dat een ‘beste aanpak’ daar ook op gebaseerd is. De rekenkamer van buurgemeente Vijfheerenlanden ontwikkelde eerder een normenkader om de praktijk van Vijfheerenlanden en de regio (Regionaal Bureau Lekstroom, RBL) te analyseren en te beoordelen. Voor dit onderzoek dat zich richt op de gemeente IJsselstein en diezelfde regio sluiten we aan bij dat normenkader, waarmee het mogelijk wordt om ook na te gaan welke vooruitgang er in de regio (RBL) is geboekt sinds de publicatie van het onderzoeksrapport in Vijfheerenlanden, ruim een jaar geleden. De normen die de rekenkamer heeft gebruikt om de situatie te analyseren en te beoordelen zijn door de onderzoekers geordend in vijf hoofdlijnen waarbinnen maatregelen ter voorkoming of bestrijding van zorgfraude genomen kunnen worden. Het gaat dan om: 1.
Beleid, politiek en bestuur.
2.
Informatie, communicatie en voorlichting.
3.
Uitvoering: toezicht en handhaving.
4.
Inkoop en contractmanagement.
5.
Samenwerking en cultuur in de praktijk.
We lichten toe. 1.
Beleid, politiek en bestuur
‘Maak de aanpak van zorgfraude bestuurlijke topprioriteit’, zo kopt een nieuwsbericht op de website van VNG.30 Het is de conclusie van een themabijeenkomst van de Vereniging van Noord-Hollandse Gemeenten (VNHG) waarin 50 bestuurders en raadsleden met elkaar in gesprek gingen over zorgfraude. Veel maatregelen werden besproken, ‘maar om de aanpak van zorgfraude echt te laten werken, is naast samenwerking – bestuurlijke prioriteit nodig.’
30
Website VNG, geraadpleegd op 3 juni 2021.
32
Rekenkamer
Ook de rekenkamer onderstreept het belang van politiek-bestuurlijke betrokkenheid en hanteert daartoe enkele normen. Het belang van stevige bestuurlijke sturing en urgentiebesef is gelegen in het feit dat een effectieve aanpak van zorgfraude de bestaande ambtelijke structuren (ver) overstijgt. Een eenduidige politiek-bestuurlijke prioritering van het vraagstuk kan de organisatie een impuls geven om te komen tot nieuwe samenwerkingsarrangementen en routines dwars door de bekende vakafdelingen binnen de gemeente en gemeentelijke samenwerkingsverbanden. Het maken van belangrijke politiek-bestuurlijke afwegingen maakt het mogelijk een beleid uit te werken waarin de bestuurlijke uitgangspunten, doelen, (financiële) middelen en evaluatiemomenten voor de aanpak van zorgfraude zijn vastgelegd. Omdat het vraagstuk zorgfraude de afzonderlijke ambtelijke structuren overstijgt, is het belangrijk dat ook het beleid een integraal karakter heeft: het verbindt de verschillende domeinen die zich toespitsen op inkoop van zorg, contractmanagement, contact met de cliënten, beleid, kwaliteitstoezicht, handhaving, ondermijning en natuurlijk het rechtmatigheidstoezicht zelf.
De rekenkamer formuleerde ook enkele normen die wijzen op meer specifiek politieke aandacht en dus raadsbemoeienis bij het onderwerp. De aanpak van zorgfraude zal op verschillende punten ook moeten worden gelegitimeerd. Wat zijn acceptabele maatregelen? Welke dilemma’s en belangen spelen bij de aanpak van zorgfraude een belangrijke rol en welke keuzes maakt het bestuur daarin? Wat is het politieke bewustzijn bij het vraagstuk en wat is het draagvlak voor de aanpak ervan? Het maken van politieke afwegingen en keuzes komt tot uitdrukking in een politiek kader waarmee de organisatie in stelling is gebracht om de uitvoering van de zorgfraudeaanpak ter hand te nemen. Naast de politieke dillema’s die om betrokkenheid van de raad vragen is het ook van belang dat de raad zowel voor Wmo als Jeugdzorg een actuele verordening heeft vastgesteld, waarin het toezicht en de handhaving wordt geregeld.
33
Rekenkamer
2.
Informatie, communicatie en voorlichting
De rekenkamer hanteert ook normen die betrekking hebben op het ophalen, analyseren en uitwisselen van informatie over zorgfraude. Door als gemeente of regio op dit punt proactief te handelen kan de uitvoering van het zorgfraudebeleid meer doelgericht plaatsvinden en kan er ook meer werk worden gemaakt van preventie. Het inrichten van een meldpunt zorgfraude voor inwoners, cliënten en zorgprofessionals die in hun praktijk vermoedens hebben van frauderende zorgaanbieders, kan ertoe leiden dat frauduleuze zorgaanbieders sneller en specifieker worden gesignaleerd waarmee schaarse onderzoekscapaciteit meer doelgericht kan worden ingezet. Uiteraard moet er over een dergelijk meldpunt ook met de inwoners, cliënten en professionals gecommuniceerd worden zodat zij van het bestaan ervan op de hoogte zijn (en duidelijkheid worden gegeven over een eventuele terugkoppeling). Gemeenten die zich aansluiten bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) kunnen bijdragen aan en delen in een omvangrijker beeld over aanbieders die eerder hebben gefraudeerd en de trends die plaatsvinden (zoals verplaatsingen van frauderende aanbieders naar andere bekostigde zorg). Erg belangrijk is ook algemene voorlichting aan cliënten en zorgaanbieders over de rechten, maar ook over de plichten die voortvloeien uit de overeenkomst met de gemeente.
Evenals het informeren over de gevolgen van oneigenlijk gebruik en/of fraude. Deze voorlichting werkt preventief bij het tegengaan van zorgfraude.
3.
Uitvoering: toezicht, handhaving en onderzoek.
De rekenkamer heeft vanzelfsprekend gekeken naar de mate waarin er ook werkelijk uitvoering wordt gegeven aan toezicht, handhaving en onderzoek gericht op het voorkomen en bestrijden van zorgfraude. Daarbij is onder meer gekeken of er een toezichthouder benoemd is die ook actief toezicht uitoefent op zorgaanbieders werkzaam binnen de gemeente IJsselstein. Verder is globaal gekeken naar concrete maatregelen die bestaan om zorgfraude op het spoor te komen. Daarbij is nagegaan of het toezicht en het handhaven (ook) risico-gestuurd plaatsvindt. Van risico-gestuurd werken is sprake als er een prioritering in de
34
Rekenkamer
uitvoering van toezicht en handhaving plaats heeft op basis van (risico) analyses, data-analyse en benchmarking van de ontwikkelingen in de zorguitgaven aan maatwerkvoorzieningen. Omdat signalen die wijzen op zorgfraude zo nadrukkelijk zijn af te leiden uit bedrijfseconomische/ boekhoudkundige aspecten en de aanwezigheid van complexe bedrijfsstructuren, is nagegaan of de daartoe benodigde kennis ook aanwezig is en wordt ingezet om zorgfraude op het spoor te komen. 4.
Inkoop en contractmanagement.
De rekenkamer heeft de inkoopfunctie (‘poort tot zorg’) en het contractmanagement bestudeert om na te gaan welke waarborgen hierin zijn verankerd om de kansen op zorgfraude te verkleinen. Uit onderzoek blijkt dat met ‘selectie aan de poort’ kan worden voorkomen dat malafide zorgaanbieders door de gemeente gecontracteerd worden. Onderzocht is welke maatregelen zijn genomen om deze ongewenste zorgaanbieders buiten de deur van de gemeente te houden. Daarnaast is ook gekeken naar het contractmanagement. Effectief contractmanagement tussen bestaande zorgaanbieders en contractmanagers helpt om onrechtmatigheden in de zorg voor cliënten snel inzichtelijk te krijgen en te verhelpen.
5.
Samenwerking en cultuur.
Een laatste hoofdlijn, maar zeker niet de minste, richt zich op de vraag of er tussen alle betrokkenen ook feitelijk wordt samengewerkt om zorgfraude te voorkomen en te bestrijden. Waar politiek, bestuur en beleid (eerste hoofdlijn) hierin vooral een stimulerende en faciliterende rol vervullen, wil het nog niet zeggen dat betrokkenen in de uitvoering elkaar ook feitelijk opzoeken. En is de aanpak van zorgfraude onderdeel van de organisatiecultuur: In hoeverre zijn betrokkenen zich bewust van het vraagstuk en het aandeel dat zij kunnen hebben in de bestrijding van zorgfraude? De mate waarin er wordt samengewerkt blijkt uitermate belangrijk voor een effectieve aanpak van zorgfraude. Samenwerking binnen de gemeente IJsselstein en tevens tussen de gemeente en de relevante partijen in de regio heeft dan ook de nadrukkelijke aandacht van de rekenkamer. Daarbij is ook nagegaan of
35
Rekenkamer
samenwerking meer ad-hoc dan wel meer gestructureerd, volgens ontwikkelde procedures en routines, plaatsvindt.
2.7.
Samenvattend: de belangrijkste bevindingen
We vatten samen en geven daarmee antwoord op de twee deelvragen die in dit hoofdstuk centraal staan.
Deelvraag 1: Met welke vormen van zorgfraude hebben gemeenten in Nederland te maken en wat is hiervan de maatschappelijke impact? Zorgfraude vindt veelal plaats op initiatief van een zorgaanbieder en wordt in mindere mate geïnitieerd vanuit een individuele cliënt of budgethouder. Bekende strategieën zijn dat frauduleuze zorgaanbieders actief op zoek gaan naar kwetsbare cliënten die minder snel zorgtekorten opmerken, zeer afhankelijk zijn (zij zullen zorgtekorten eerder accepteren) en cliënten die mogen delen in de opbrengst van de fraude. Daarnaast manifesteert zorgfraude zich in vele gedaanten. VNG Naleving waagt zich aan een top-3 van ‘concrete verschijningsvormen’: 1. Spookzorg: dat wil zeggen gedeclareerde zorg die niet is geleverd. 2. Op-coderen: een duurdere behandeling declareren dan de geleverde zorg rechtvaardigt. 3. Frauduleuze onder-behandeling: zorgaanbieders leveren een dienst, maar de kwaliteit daarvan wordt bewust op zo’n laag niveau gebracht dat dit veel winst oplevert.
Zorgfraude laat diepe littekens in de samenleving achter. In de eerste plaats is een ingrijpend gevolg van de fraude dat ondersteuning en de zorg aan (veelal) kwetsbare mensen wordt onthouden. Zorg en ondersteuning waar zij recht op hebben en die nodig is. Daarnaast blijkt er een stevige verwevenheid tussen zorgfraude en georganiseerde criminaliteit. Er zijn veel voorbeelden van (seksuele) uitbuiting, ronselen (om cliënt te worden), intimidatie, bedreiging en misbruik van DigiD’s van cliënten.
36
Rekenkamer
Zorgfraude doet tot slot een stevige aanslag op het budget dat er voor zorg is: schattingen lopen uiteen tussen de 3% en 10% van het totale budget voor Wmo en Jeugdwet. Geld bedoelt voor zorg, maar besteedt aan andere zaken.