Collegebrief inzake onderzoek (AEF) structureel benodigd budget Jeugdzorg

De daling van gezinsgericht verblijf in 2019, komt volgens het CBS vermoedelijk door een registratiefout. 49

50

Factsheet gezinshuizen, gezinspiratieplein, 2019.

GV572

81

110%

Cliënten t.o.v. 2015

105% 100% 95% 90% 85% 80% Totaal OTS

2015

2016

Totaal voogdij

2017

2018

2019

Figuur 12 De ontwikkeling van het aantal cliënten in de verschillende vormen jeugdbescherming. De percentages zijn ten opzichte van het aantal cliënten in 2015.

Analyse van in- en uitstroom In de vorige paragraaf hebben we geconstateerd dat het jeugdhulpvolume is gestegen. In deze paragraaf kijken we naar de in- en uitstroom. Deze in- en uitstroom is bepaald door te kijken welke cliënten er in een bepaald jaar in zorg zaten, maar een jaar eerder of later niet. In de grafieken in deze paragraaf zijn in- en uitstroom per jaar voor jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering weergegeven.51 Voor jeugdhulp is het volgende beeld te zien.52

De instroom in 2015 kan niet met voldoende betrouwbaarheid bepaald worden, omdat veel jeugdigen die al vóór 2015 jeugdhulp kregen met een startdatum in 2015 geregistreerd zijn. Een aansluiting naar gegevens voor 2015 is onvoldoende betrouwbaar om conclusies uit te trekken. Voor 2019 kan de uitstroom nog met onvoldoende betrouwbaarheid bepaald worden, omdat de gegevens van 2020 nog niet beschikbaar zijn. Daarom kunnen we niet bepalen welke jeugdigen in 2020 nog steeds jeugdhulp krijgen. 51

In de bijlage B.1 Aanvullende data over in- en uitstroom is een uitsplitsing naar jeugdhulp met verblijf en jeugdhulp zonder verblijf opgenomen. 52

GV572

82

16 14

10.000 Cliënten

12 10 8 6 4 2 0 2015

2016

Instroom jeugdhulp

2017

2018

2019

Uitstroom jeugdhulp

Figuur 13 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp tussen 2015 en 2019.

In deze grafiek vallen twee zaken op, die van belang zijn voor de duiding van de stijging van het volume van jeugdhulp. - Ten eerste valt op dat de instroom voor jeugdhulp redelijk constant is. Dat betekent dat in de instroom nog geen duidelijk boeggolfeffect zichtbaar is. Een toename in preventie en vroegsignalering zou immers – naast een toename van kosten in het voorliggend veld – als eerste tot uiting moeten komen in een hogere instroom van vroeggesignaleerde kinderen. Dit lijkt vooralsnog niet het geval te zijn. - De tweede bevinding is dat de uitstroom consequent lager is dan de instroom. Dat betekent dat ieder jaar sinds 2015 meer jeugdigen de jeugdhulp instromen dan uitstromen, wat in combinatie met een constante instroom betekent dat trajecten steeds langer duren, en wat ook de toename van het aantal cliënten verklaart. Het algemene beeld over de toename van jeugdhulp is dat veranderende maatschappelijke normen en de nabijheid van het aanbod zouden leiden tot een grotere instroom. Eerdere onderzoeken op basis van enkele gemeenten lijken hier ook op te wijzen.53 Op basis van de analyse binnen dit onderzoek blijkt dit echter niet de oorzaak te zijn van de volumestijging: als we kijken naar de data op cliëntniveau, zien we namelijk dat de instroom over de jaren heen redelijk stabiel is.

De stijging van het jeugdhulpgebruik wordt dus niet verklaard door de instroom, maar door een achterblijvende uitstroom. Vervolgens tonen we in onderstaande grafiek de in- en uitstroom van jeugdbescherming.

53

Inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen, KPMG, 2020.

GV572

83

1,2

10.000 Cliënten

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2015

2016

Instroom jeugdbescherming

2017

2018

2019

Uitstroom jeugdbescherming

Figuur 14 In- en uitstroom van cliënten in jeugdbescherming tussen 2015 en 2019.

Voor jeugdbescherming is de daling na 2015 vooral vanwege een hoge uitstroom in dat jaar, en de toename in de latere jaren vooral vanwege een stijging in de instroom. Dit verklaart ook waarom jeugdbescherming na een daling weer stijgt. Onderstaand tonen we tot slot de in- en uitstroom van jeugdreclassering. Het blijkt dat zowel de instroom (met uitzondering van 2019) als de uitstroom daalt, en dat de uitstroom steeds hoger is dan de instroom. 0,45 0,4

10.000 Cliënten

0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 2015

2016

Instroom Jeugdreclassering

2017

2018

2019

Uitstroom jeugdreclassering

Figuur 15 In- en uitstroom van cliënten in jeugdreclassering tussen 2015 en 2019.

GV572

84

Verklarende factoren In een eerder onderzoek zijn correlaties gevonden tussen een toename in jeugdhulpgebruik en de populatie van de gemeente.54 Deze analyse was gedaan voor de periode 2015 – 2017 op basis van StatLinegegevens. In dit onderzoek hebben we met behulp van microdata op persoonsniveau gekeken of deze factoren vaker voorkwamen bij jeugdigen in jeugdhulp. Het mediane inkomen van huishoudens met jeugdigen in jeugdhulp stijgt In onderstaande grafiek staat per type jeugdhulp het mediane inkomen van huishoudens waarvan één of meerdere jeugdigen in 2015 en in 2018 in jeugdhulp stroomden, afgezet tegen het mediane inkomen in heel Nederland.

Mediaan inkomen

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

2015

2018

Figuur 16 Mediane inkomen van cliënten die in 2015 en 2018 instroomden als percentage van het landelijke mediane inkomen, uitgesplitst naar verschillende zorgvormen.

Uit de grafiek55 blijkt dat het mediaan inkomen lager is naarmate de hulp zwaarder is: gezinnen met jeugdigen in ambulante hulp hebben een duidelijk hoger mediaan inkomen dan gezinnen met jeugdigen in jeugdhulp met verblijf. Het mediane inkomen van jeugdhulp ambulant op locatie van aanbieder (de grootste groep) ligt dicht bij het mediane inkomen van alle huishoudens in het land. Het is gestegen van 96% van het landelijke mediane inkomen in 2015 naar 98% ervan in 2018. Er zijn dus niet meer jeugdigen uit gezinnen met lage inkomens bereikt. Deze resultaten wijzen er juist op dat er voor de zorgvormen zonder verblijf een verschuiving heeft plaatsgevonden naar huishoudens met een hoger inkomen, in plaats van naar huishoudens met een lager inkomen.

54

Analyse volume jeugdhulp, Significant, 2019, p. 39.

De gegevens over inkomens en samenstelling van huishoudens in 2019 zijn in de CBS microdata nog niet beschikbaar; daarom gaat deze analyse tot 2018. Daarnaast zijn er jeugdigen met jeugdhulp die niet in deze analyse meegenomen zijn, omdat de koppeling met het huishouden niet gemaakt kan worden op basis van de CBS-gegeven. 55

GV572

85

Bij zorgvormen met verblijf is het beeld anders. Voor gezinsgerichte jeugdhulp met verblijf daalde het mediane inkomen van de instromende jeugdigen: in 2015 was het 76% van het landelijke mediane inkomen en in 2018 was het 67% ervan. Voor pleegzorg daalde het van 63% naar 59%. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat door het beleid om jeugdigen zoveel mogelijk in een gezinsomgeving op te laten groeien, in deze jeugdhulpvormen een relatief zwaardere groep jeugdigen werd aangetrokken; en dat deze relatief zwaardere groep vaker uit een huishouden met een lager inkomen komt. Andere verklarende factoren worden niet bevestigd in de analyse Naast het mediane inkomen hebben we gekeken naar jeugdigen uit bijstandsgezinnen, eenouderhuishoudens en met een niet-westerse migratieachtergrond. We hebben gekeken naar de mate waarin jeugdigen uit deze groepen voorkomen in de groep die jaarlijks in jeugdhulp instroomt. Als het aandeel van deze jeugdigen in de totale populatie stijgt, zou dit immers een toename in jeugdhulpgebruik kunnen verklaren. De resultaten van deze analyse voor ambulante jeugdhulp staan in onderstaande grafiek.

Instroom ambulante jeugdhulp

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Bijstandsgezinnen 2015

Eenouderhuishoudens 2016

2017

Niet-westerse migratieachtergrond

2018

Figuur 17 Percentage van jaarlijkse instroom in ambulante jeugdhulp dat uit specifieke groepen afkomstig is.

Op basis van deze resultaten lijken deze factoren niet te leiden tot een stijging in het jeugdhulpvolume. Er zijn immers geen grote veranderingen te zien in de instroom vanuit deze specifieke groepen. Bovenstaande grafiek toont specifiek de resultaten voor ambulante jeugdhulp. De ontwikkelingen in de andere vormen van jeugdhulp zijn vergelijkbaar, behalve pleegzorg en gezinsgerichte jeugdhulp met verblijf. Voor deze vormen van jeugdhulp steeg het aandeel jeugdigen uit bijstandsgezinnen of eenouderhuishoudens, en het aantal jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond.56 Op beide vormen van jeugdhulp is door gemeenten in de afgelopen jaren sterker ingezet. Deze beleidswijziging is gedeeltelijk succesvol geweest. De doelgroep van deze vormen is mogelijk uitgebreid met relatief veel kinderen uit huishoudens met een lagere sociaaleconomische status.

56

Grafieken hiervan zijn opgenomen in de bijlage B.1 Aanvullende data over in- en uitstroom.

GV572

86

Duiding van deze resultaten: welke jeugdigen bereiken we? Op basis van de analyse van de verklarende factoren valt het volgende op: - Voor jeugdhulp zonder verblijf is er een beweging richting meer jeugdhulp voor jeugdigen uit huishoudens met hogere inkomens. Voor pleegzorg en gezinsgerichte jeugdhulp met verblijf is een verschuiving richting gezinnen met lagere inkomens zichtbaar; - De instroom van jeugdigen uit bijstandsgezinnen, eenouderhuishoudens en gezinnen met een niet-westerse migratie-achtergrond neemt in de meeste zorgvormen niet toe. Uitzondering hierop vormen pleegzorg en gezinsgerichte jeugdhulp met verblijf. Ook is de instroom niet vergroot, waarmee het onwaarschijnlijk is dat er al veel vroegsignalering plaatsvindt. Daarmee lijkt de beweging die aan het begin van de boeggolf verwacht zou worden nog niet zichtbaar te zijn in de data.

Duiding van kosten aan de hand van ontwikkelingen in kosten per cliënt per jaar Naast een ontwikkeling in volume speelt mogelijk ook een ontwikkeling in kosten per cliënt per jaar mee. Daarom hebben we de gemiddelde kosten per cliënt per jaar berekend door de totale kosten voor maatwerktrajecten te delen door het totale aantal cliënten in het betreffende jaar. Dit is weergegeven in onderstaande grafiek. € 12.000

Kosten per cliënt

€ 10.000 € 8.000 € 6.000 € 4.000 € 2.000 €0 2015

2016

2017

2018

2019

Met correctie loon- en prijsbijstelling Zonder correctie loon- en prijsbijstelling Figuur 18 De jaarlijkse gemiddelde kosten per cliënt in jeugdzorg.

Wat opvalt, is dat de gemiddelde kosten per cliënt per jaar vanaf 2016 stijgen. In 2015 lagen de gemiddelde kosten per cliënt op € 8.118; in 2019 waren deze kosten € 10.354. Dit is een stijging van 16% in vier jaar als gecorrigeerd wordt voor loon- en prijsstijging.57 Een deel van de kostentoename wordt dus verklaard door een stijging van de kosten per cliënt per jaar. Een verschuiving van lichtere naar zwaardere vormen van jeugdhulp kan een oorzaak zijn van stijgende kosten per cliënt per jaar. De kosten voor ambulante jeugdhulp zijn immers

Voor de loon-en prijsbijstelling hebben we de prijsindexatie gehanteerd waarmee elk jaar is gerekend voor het macrobudget jeugd in het gemeentefonds. 57

GV572

87

beduidend lager dan voor bijvoorbeeld jeugdzorg-plus. Dit lijkt echter niet het geval te zijn, want vooral het aantal cliënten in jeugdhulp zonder verblijf is gestegen. In theorie is het mogelijk dat binnen de ambulante jeugdhulp een verschuiving naar duurdere zorgvormen heeft plaatsgevonden, maar hier zijn in de gegevens geen aanwijzingen voor. De meest waarschijnlijke oorzaak van de stijging naast de langere duur is dat de intensiteit van trajecten is toegenomen, dat wil zeggen dat jeugdigen in dezelfde tijdspanne meer hulp krijgen. Dit is echter niet te verifiëren met de beschikbare gegevens. Samenspel langere trajectduur en stijgende kosten per cliënt per jaar In het onderzoek hebben we geconstateerd dat de instroom redelijk stabiel is, en de stijging in het jeugdhulpvolume vooral veroorzaakt wordt doordat de uitstroom stokt. Dit impliceert ook dat de trajectduur langer wordt.58 Gezien de registratieproblemen kunnen we dit niet nader specificeren, en daarmee ook niet bepalen welk deel van de kostenstijging hierdoor mogelijk veroorzaakt wordt. Wel kan opgemerkt worden dat dit slechts beperkt een verklaring kan zijn. Er wordt immers gekeken naar kosten per cliënt per jaar, dus voor trajecten die over de jaargrens heen lopen, worden de kosten verdeeld over meerdere jaren.

Andere mogelijke oorzaken Bovenstaande betekent dat er alleen andere verklaringen overblijven voor het stijgen van de kosten per cliënt per jaar. In eerder onderzoek zijn factoren als upcoding, de inzet van duurder personeel en uitvoeringskosten benoemd. Deze bespreken we onderstaand kort. In alle bovengenoemde verklaringen is er een samenspel tussen de tarieven die gemeenten bieden en de interpretatie die hieraan gegeven wordt. Zo kunnen de inzet van duurder personeel en hogere uitvoeringskosten bij aanbieders alleen terugkomen in de kosten van gemeenten als de tarieven hierop aangepast worden. Tot op zekere hoogte is dit gebeurd – al dan niet naar aanleiding van diverse rechtszaken – maar de jaarrekeningen van met name de grote jeugdzorgaanbieders suggereren dat er weinig marge is. Een deel van deze extra kosten komt naar verwachting dus niet terug in de kosten van gemeenten. Daarnaast is in eerdere onderzoeken upcoding genoemd als verklaring. Hoewel dit zeker voorkomt, zijn hier ook de nodige nuanceringen bij te plaatsen. Onderstaand gaan we in op enkele achtergronden van upcoding, om op die manier de complexiteit van de discussie weer te geven. - Allereerst: er zijn uiteraard voorbeelden van upcoding of erger: er worden bijvoorbeeld frauduleuze zorgaanbieders opgespoord.

Het feit dat hier door gemeenten in wisselende mate tegen opgetreden wordt, geeft aan dat de omvang van dit probleem niet in beeld is. Ook onschuldiger vormen van upcoding komen voor. Binnen de Jeugdwet is hier geen uitgebreid onderzoek naar gedaan, maar uit analyses in de GGZ bleek dat DBC’s relatief vaak net lang genoeg opengehouden werden om in een hogere prijscategorie te vallen.59 Gezien de druk op tarieven in jeugdhulp is te verwachten dat dit in jeugdhulp eerder meer dan minder voorkomt. Dit is een terecht aandachtspunt. - In de dieptestudies zijn we ook voorbeelden tegengekomen die aangeven dat er in sommige gevallen ook een andere kant aan upcoding is. Zo werd door een aanbieder het Ook andere onderzoeken suggereren dat er knelpunten zijn bij de uitstroom, en dat de kosten per cliënt stijgen door een langere trajectduur. Zzie bijvoorbeeld: Inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen, KPMG, 2020. 58

Zie bijvoorbeeld: Gedragsreacties van ggz-aanbieders op financiële prikkels, Douven, Remmerswaal en Zoutenbier, 2018. 59

GV572

88

voorbeeld genoemd van een gemeente die voor een interventie die alleen door WO of HBO-professionals uitgevoerd mocht worden het tarief bleek te rekenen voor een MBOprofessional. Het feit dat in overleg met de gemeente een andere code gedeclareerd is, kan technisch gezien wellicht als ‘upcoding’ gecategoriseerd worden, maar in de kern is het natuurlijk een reële afspraak over een reëel tarief. - Er zijn ook voorbeelden van een tegenovergestelde beweging. Gemeenten hanteren veelal eenzelfde tarief voor een bepaald product voor alle aanbieders. Dit is anders dan zorgkantoren en zorgverzekeraars, die veelal gedifferentieerde tarieven hanteerden waardoor gespecialiseerde aanbieders voor al hun producten hogere tarieven kregen dan minder gespecialiseerde aanbieders. Op die manier werd de hogere overhead bij ‘systeemaanbieders’ verdisconteerd. Door één prijs voor alle aanbieders te hanteren, en vaak ook een gemiddelde prijs voor een bepaald type cliënten of producten, hebben met name sommige kleine aanbieders grote marges. Ook dit zijn voorbeelden van prijzen die niet reëel zijn. - Daarnaast is de jeugdhulp – en dan met name de jeugd- en opvoedhulp – een sector waarin de bedrijfsvoering in mindere mate geprofessionaliseerd is dan bijvoorbeeld de ziekenhuiszorg. Foutieve declaraties komen voor (ontbrekende declaraties overigens ook) en veelal is daar geen opzet in het spel.

Ook veranderingen in de bekostiging kunnen daar een rol bij spelen. Niet alle aanbieders begrijpen de bekostiging, dus hij wordt ook niet overal correct toegepast. - Ook gemeenten hadden processen de afgelopen jaren vaak nog niet strak genoeg op orde, waardoor afwijkingen niet altijd op tijd geconstateerd werden. Ook worden verschillende keuzes gemaakt in de manier waarop met afwijkingen omgegaan wordt. Voorbeeld: invoering resultaatgestuurd bekostigen In verschillende regio’s is resultaatgestuurd bekostigen ingevoerd, waarbij aanbieders aan de voorkant de intensiteit en daarmee de prijs van trajecten bepalen. In veel regio’s heeft dat geleid tot een toename van de afgegeven prijs. Regio’s zijn hier echter heel verschillend mee omgegaan. Er zijn voorbeelden van regio’s die naar aanleiding van een stijging van de totale kosten na een paar maanden een onderzoek lieten uitvoeren en daarna harde beheersmaatregelen namen, met een hoge administratieve last tot gevolg. Andere regio’s hadden strakke monitoring op de intensiteiten die aanbieders afgaven, en vergeleken deze met andere aanbieders en de trajectprijzen van eerdere jaren. Bij afwijkingen gingen zij direct in gesprek met de betreffende aanbieder. Vaak bleek deze het systeem verkeerd geïnterpreteerd te hebben, en akkoord te gaan met een aanpassing van de beschikking.

We hebben niet onderzocht welke van bovenstaande aspecten meer of minder voorkomt; in sommige gevallen lopen ze ook door elkaar. Wellicht nog belangrijker dan deze technische aspecten is echter dat upcoding ook samenhangt met de vraag wanneer het goed genoeg is. Upcoding is niet alleen een Hbo-tarief declareren terwijl een Mbo-er ingezet wordt, maar het gaat ook over de vraag of een Hbo’er of Mbo’er ingezet moet worden, welke toegevoegde waarde nodig is om een hogere prijs te legitimeren, en welke (impliciete) eisen gesteld worden aan de kwaliteit van jeugdhulp.

Belangrijkste conclusies De belangrijkste conclusies van de analyse van kosten en volume zijn: - De jeugdhulpkosten zijn de afgelopen jaren sterk gestegen.

GV572

89

- De instroom in jeugdhulp is sinds 2015 niet toegenomen. Wel blijft de uitstroom

structureel achter op de instroom. Daardoor neemt het aantal cliënten in jeugdhulp jaarlijks toe. - Het mediane inkomen van gezinnen die jeugdhulp zonder verblijf gebruiken is in de afgelopen jaren toegenomen ten opzichte van het landelijke mediane inkomen. Er worden daarin dus relatief meer welvarende gezinnen bereikt. - Ook de kosten per cliënt per jaar zijn toegenomen. Dit wordt niet verklaard door zwaardere zorgvormen, aangezien vooral ambulante jeugdhulp is toegenomen. Bovenstaande conclusies geven niet alleen inzicht in de achtergronden van de kostenstijging, maar ook in veronderstelde achterliggende oorzaken. Zo zou in het geval van een boeggolf in eerste instantie vooral een toename in de instroom verwacht worden60, en een stijgend aandeel groepen met een lagere sociaaleconomische achtergrond. Beide zaken blijken niet uit de gegevens: de instroom blijft constant, en vooral gezinnen met hogere inkomens zijn vaker ingestroomd. Deze conclusies gelden op landelijk niveau. Tussen gemeenten bestaat uiteraard variatie in de ontwikkeling in kosten en volume van jeugdhulp.

B.1 Aanvullende data over in- en uitstroom In- en uitstroom jeugdhulp uitgesplitst naar met en zonder verblijf In onderstaande figuren is de in- en uitstroom getoond van jeugdhulp met verblijf en jeugdhulp zonder verblijf.

Zoals beschreven wordt in bijlage C Analysekader boeggolf, zou de instroom naar aanleiding van de boeggolf eerst toe moeten nemen (op het moment dat geïnvesteerd wordt in vroegsignalering) en pas later af moeten nemen (als de effecten van preventie zichtbaar worden). 60

GV572

90