20210607709 4. Bijlage 3. Eindrapport MKBA JeugdzorgPlus IJmond en Zuid-Kennemerland
Tekst van het document
MKBA JeugdzorgPlus IJmond en Zuid-Kennemerland Toekomstperspectief JeugdzorgPlus
Colofon jb Lorenz Jessica Aarnink Bianca den Outer Jan Willem van Woerkom Foto: Priscilla Du Preez Vormgeving: de Beeldsmederij
2
Management samenvatting Onderzoeksvraag
Aan jb Lorenz is gevraagd een Maatschappelijke Kosten en Baten Analyse (MKBA) op te leveren die een doorkijk geeft naar de maatschappelijke kosten en baten van de vastgoedtransitie van JeugdzorgPlus. Daarbij is het de ambitie van de regio om verder te kijken dan alleen de kosten en baten in financiële zin. Doel is immers om de kwaliteit van leven te verhogen en te vergroten voor de meest kwetsbare jongeren door eerder, sneller en beter passende hulp te realiseren. De grootste zorginhoudelijke transformatie die invloed heeft op de vastgoedtransitie is als volgt te omschrijven:
* Van grootschalige groepen naar gezinsgerichte kleinschalige vormen in de eigen regio waar
jongeren met en zonder ‘machtiging gesloten jeugdzorg’ mogen blijven wonen, zodat voortdurende overplaatsing voorkomen wordt.
* Van onderwijs gekoppeld aan de jeugdhulpvoorziening naar extern onderwijs, waar behandeling/ ondersteuning toegevoegd wordt, zodat inclusie in het onderwijs ontstaat.
Uit de literatuur blijkt dat het merendeel van de jongeren die in JeugdzorgPlus heeft verbleven, aangeeft met name het eerste jaar na uitstroom als heel lastig te hebben ervaren. De overgang naar het ‘gewone leven’ is groot. Als het na verloop van tijd beter gaat, wijten ze dat niet aan JeugdzorgPlus, maar aan hun eigen inzet of ondersteuning uit het eigen netwerk. Kleinschalige woonvormen in de eigen regio, zoals verwoord in het Toekomstperspectief afbouw JeugdzorgPlus Zuid-Kennemerland en IJmond, ondervangen voor een groot deel de worstelingen die jongeren hebben omdat het eigen netwerk en de eigen inzet veel beter geborgd blijven.
Bureau-onderzoek
De wetenschappelijke longitudinale onderzoeken geven onvoldoende aanknopingspunten om de maatschappelijke effecten van kleinschaligheid gevalideerd te monetariseren1 in een MKBA. Wel zijn drie werkzame elementen zichtbaar: kleine groepsgrootte, vast en stabiel team van professionals en een positief en veilig groepsklimaat. Deze werkzame elementen passen goed bij de doelen van zorg binnen kleinschalige woonvormen: aandacht bieden aan jongeren, interactie tussen de jongeren, individueel behandeltraject en creëren van veiligheid.
Toetsen rekenmodel en uitgangspunten business case
De gemeenten in de jeugdhulpregio en JeugdzorgPlus aanbieder Parlan hebben gezamenlijk een toekomstperspectief opgesteld en een businesscase uitgewerkt om de vastgoedtransitie vorm te geven. In het bijbehorende rekenmodel is rekening gehouden met aannames en financiële prognoses. De onderzoekers hebben de businesscase getoetst en gevalideerd. Conclusies van de onderzoekers: 1. Ondanks de aannames is het mogelijk om de ontwikkeling van de cijfers te gebruiken als financiële en zorginhoudelijke duiding van de transformatie. 2. De businesscase is valide en realistisch, waarbij de gekozen aannames goed onderbouwd zijn. De financiële uitwerking is robuust en we hebben de uitwerking goed kunnen toetsen. 3. De berekeningen en bijbehorende aannames geven bij veranderingen de juiste output voor de
1
Monetariseren in een MKBA is het – zoveel mogelijk – uitdrukken in geld van de gekwantificeerde projecteffecten. Het uitdrukken van effecten in geld zorgt ervoor dat effecten in orde grootte met elkaar kunnen worden vergeleken en dat men in orde grootte een gevoel krijgt voor de verhouding tussen kosten en baten.
3 1
businesscase. De getoonde cijfers in de businesscase komen overeen met het model; er zijn geen afwijkende zaken. 4. In de businesscase en het rekenmodel zijn scenario’s doorgerekend waarbij clustering2 plaatsvindt. Een belangrijke pijler van het rekenmodel is gebaseerd op de aanname dat aan de voorwaarde van clustering wordt voldaan. Een kosten opdrijvende factor is de inzet van (meer) medewerkers bij niet-geclusterde woonvormen. 5. De percentages van afname van plaatsingen in JeugdzorgPlus en de geprognotiseerde verplaatsingen (inclusief instroom, doorstroom en uitstroom), zijn gebaseerd op aannames. Er zijn in het land geen vergelijkbare ontwikkelingen in de vastgoedtransitie van Jeugdzorgplus; deze regio is koploper.
Zonder clustering geen businesscase
Clustering van kleinschalige woonvormen is een voorwaarde in de businesscase. Daarbij is het noodzakelijk dat er op één locatie meerdere woonvormen in ‘directe nabijheid van elkaar’ passen. Door clustering is voordeel haalbaar in de gedeelde inzet van personeel. Dit voordeel is alleen te behalen bij de combinatie van een moederhuis met begeleid wonen. Als wordt uitgegaan van een hoog intensief moederhuis met een groepsgrootte van vijf jongeren in combinatie met begeleid wonen met zeven jongeren, dan kan de zorg kostenneutraal worden geleverd. De gemiddelde kosten per jongere zijn gelijk aan het tarief dat is overeengekomen. Wanneer, om welke reden dan ook, clustering niet mogelijk is en wordt uitgegaan van een hoog intensief moederhuis met een groepsgrootte van vijf jongeren zonder begeleid wonen, dan valt het voordeel weg. De gemiddelde kosten per jongere liggen dan 5% boven het tarief dat wordt vergoed. Indien hetzelfde scenario wordt doorgerekend met een groepsgrootte van vier dan liggen de gemiddelde kosten per jongere per etmaal 27% hoger dan het tarief.
Monitoring en verantwoording
De onderzoekers bevelen aan om op korte termijn het draagvlak te onderzoeken voor een zogenaamd diagnostisch monitoringsinstrument. Dit helpt bij het diagnosticeren en monitoren van complexe, vaak onbekende situaties, met als doel om gaandeweg bij het verhelderen en realiseren van de doelen knelpunten te verhelpen. Iedere oplossing wordt gezien als incompleet en corrigeerbaar. Het daagt uit tot continue aanpassing van doelen en middelen. Denk bij het ontwerpen van een monitoringsinstrument aan het gezamenlijk vastleggen van parameters en indicatoren; aandacht voor de praktijk en concrete casuïstiek; en een governancestructuur waarbij bestuurders van gemeenten en zorgaanbieders het gesprek voeren over de stand van zaken van de transformatie van de JeugdzorgPlus en bijhorende vastgoedtransitie.
Bekostiging
Taakgerichte bekostiging3 is één van de drie vormen van uitvoering op basis waarvan het leveren van hulp en ondersteuning bekostigd kan worden. Bij taakgerichte bekostiging wordt niet gekeken naar het aantal cliënten dat is geholpen, maar naar de populatie of de opdracht voor de aanbieder. Dit geeft kansen voor ruimte voor professionals om te doen wat nodig is; ruimte voor innovatie; duurzaam partnerschap; lagere administratieve lasten en financiële beheersbaarheid. 2
De definitie van clustering is een combinatie van een moederhuis en zelfstandige wooneenheden. Een cluster bestaat dan uit de volgende woonvormen en afstanden. Een moederhuis met studio’s en/of appartementen. De studio’s zijn aanpalend gesitueerd en de appartementen op fietsafstand. Per moederhuis is sprake van 5 jongeren en 7 tot 9 jongeren in de studio’s / appartementen.
3
Er wordt een taak toegekend voor een vast budget, gericht op een specifieke (deel)populatie of opdracht waarbij de gecontracteerde aanbieder(s) de ruimte krijgt/krijgen om de invulling van de taak samen met de cliënt in te vullen.
2 4
Inhoudsopgave 1.
Aanleiding
7
1.1. Opdracht
8
1.2. Onderzoeksaanpak
8
1.3. Leeswijzer
10
2.
11
Onderdeel 1: de effecten van de wijze van inrichting van jeugdzorgplus
2.1. Kleinschalige woonvormen
11
2.2. Longitudinale effectmonitor jeugdzorgplus
12
2.3. Werkzame elementen jeugdzorgplus
13
2.4. Overwegingen vastgoedtransitie
15
2.5. Conclusie
17
2.6. Aanbevelingen
17
3.
19
Onderdeel 2: inventarisatie financiële parameters en toets op financiën
3.1. Variabelen
19
3.2. Aannames over de instroom van jongeren
20
3.3. Aannames over verplaatsingen naar zorgzwaarte
21
3.4. Beoordeling van de variabelen en bijbehorende aannames
21
3.5. Besparingen
22
3.6. Conclusie
24
3.7. Aanbevelingen
25
4.
26
Onderdeel 3: doorkijk diagnostische monitoring en verantwoording
4.1. Monitoring en verantwoording
26
5
4.2. Conclusie
26
4.3. Aanbevelingen
26
5.
28
Onderdeel 4: passende bekostiging
5.1. Conclusie
28
5.2. Aanbevelingen
29
Bijlage 1 aannames verplaatsingen zorgzwaarte
30
Bijlage 2 werkwijze toetsing en validatie van de business case en onderliggend rekenmodel
32
Bijlage 3 risicomanagement en risico inventarisatielijst
34
Bijlage 4 diagnostische monitoring en experimentele besturingsregimes
38
Bijlage 5 verschillen tussen de bekostigingsvarianten
40
6
1. Aanleiding Een heel klein deel van de jongeren in Nederland heeft grote problemen. Het gaat om kwetsbare jongeren met gedragsproblematiek, meestal in combinatie met andere problematiek. Deze jongeren zijn vaak een gevaar voor zichzelf of hun omgeving. Deze jongeren kunnen dan terecht komen in Jeugdzorg Plus1. De jeugdhulpregio IJmond en Zuid-Kennemerland en de zorgaanbieders zien het als hun verantwoordelijkheid om de instroom in klinische- of verblijfsvoorzieningen verder terug te dringen. De geboden behandeling is bij voorkeur ambulant. De gezamenlijke ambitie is dat jongeren zo lang als mogelijk thuis kunnen wonen. Sommige jongeren kunnen echter niet meer thuis of in hun netwerk wonen. Voor hen zijn er pleeggezinnen en gezinshuizen. Hoewel voor pleeggezinnen en gezinshuizen veel varianten en extra ondersteuningsmogelijkheden op maat te creëren zijn, blijkt dit voor een heel klein deel van de jongeren toch geen passend aanbod. Voor hen willen de gemeenten kleinschalige woonvormen realiseren waarin jongeren tot ontwikkeling kunnen komen in een veilig, positief en open leefklimaat met begeleiders die goed afstemmen op de individuele jongere. Waarbij voor iedere jongere centraal staat tot zelfstandigheid komen in de eigen leefomgeving, buiten de jeugdzorg om.
Dit afgestemd op de behoeften van de jongere en het gezin, met een individuele benadering, continuïteit en ruimte voor stapsgewijs groeien. De jongere en het gezin hebben, waar dit kan, hierbij de regie. Samen met de inzet van het zorglandschap moet dit leiden tot het realiseren van de vastgoedtransitie JeugdzorgPlus. De coördinerende gemeente Velsen heeft middelen gekregen van het Rijk voor een vastgoedtransitie JeugdzorgPlus. Voor de jeugdhulpregio IJmond en Zuid-Kennemerland gaat het om € 2,3 miljoen welke grotendeels middels een subsidie aan Parlan jeugdhulp worden beschikt (landelijk € 33,5 miljoen). De gemeente Velsen heeft conform de subsidieregeling de verantwoordelijkheid om met jeugdhulpaanbieder Parlan te komen tot een toekomstperspectief.
Jeugdzorg Nederland1 geeft de volgende uitleg over JeugdzorgPlus: ‘JeugdzorgPlus is een vorm van gesloten jeugdhulp die
1
wordt geboden aan kinderen en jongeren die niet bereikbaar zijn voor lichtere vormen van hulpverlening. Zonder behandeling vormen zij een risico voor zichzelf of hun omgeving.’ Het doel van JeugdzorgPlus is het realiseren van een gedragsverandering zodat de jongere weer kan participeren in de maatschappij. JeugdzorgPlus wordt zo kort als nodig, maar zo lang als noodzakelijk opgelegd.
7
1.1. Opdracht
Aan jb Lorenz is gevraagd een maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA) op te leveren die een doorkijk geeft naar de maatschappelijke kosten en baten van de vastgoedtransitie van JeugdzorgPlus. Daarbij is het de ambitie van de regio om verder te kijken dan de kosten en baten in financiële zin. Doel is immers om de kwaliteit van leven te verhogen en te vergroten voor de meest kwetsbare jongeren door eerder, sneller en beter passende hulp te realiseren. De grootste zorginhoudelijke transformatie die invloed heeft op de vastgoedtransitie is als volgt te omschrijven:
* Van grootschalige groepen naar gezinsgerichte kleinschalige vormen waar jongeren met en zonder ‘machtiging gesloten jeugdzorg’ mogen blijven wonen, zodat voortdurende overplaatsing voorkomen wordt.
* Van onderwijs gekoppeld aan de jeugdhulpvoorziening naar extern onderwijs, waar
behandeling/ondersteuning toegevoegd wordt, zodat inclusie in het onderwijs ontstaat.
1.2. Onderzoeksaanpak
Een MKBA weegt alle huidige en toekomstige, voordelige en nadelige effecten die de maatschappij als gevolg van een project kan ondervinden tegen elkaar af door deze effecten zoveel als mogelijk in geldtermen uit te drukken. Met effecten bedoelen we kosten, opbrengsten en risico’s. Een MKBA richt zich niet alleen op financiële effecten, maar ook op maatschappelijke effecten. In een MKBA worden alleen die projecteffecten meegenomen die zich zonder het project niet voor zouden doen. Dat betekent dat een MKBA feitelijk een vergelijking bevat van de effecten van een project met de effecten van het nul alternatief. Het nul alternatief staat doorgaans niet gelijk aan ‘niets doen’. Zo is het alternatief voor de kleinschalige woonvormen niet om jongeren aan hun lot over te laten, maar om JeugdzorgPlus te continueren zonder ingrijpende veranderingen. De MKBA maakt niet alleen de omvang van de effecten inzichtelijk, maar ook de verdeling hiervan in de tijd en over actoren. De gemeenten in de regio investeren nu in de jeugdzorg, maar de baten liggen grotendeels in de (verre) toekomst. De baten vallen toe aan verschillende partijen, waaronder ook de kinderen die gebruik maken van JeugdzorgPlus. Een MKBA wordt in ‘harde’ investeringsprojecten (wegen, woningen, havens, energie) vooral gebruikt om inzicht te geven in het rendement van een project: hoeveel levert een euro
8
die in het project wordt gestoken op, en bij wie komen de kosten en opbrengsten terecht? Voorwaarde voor het uitrekenen van een rendement is dat er inzicht bestaat in de effectiviteit van het project. Dit betekent dat duidelijk moet zijn welke effecten zich voordoen als gevolg van het project, en hoe omvangrijk die effecten zijn. Voor projecten in de sociale sector (zorg, sociale zekerheid, welzijn etc.) is het niet altijd mogelijk aan deze randvoorwaarde te voldoen en dat bleek ook in deze casus. Welke effecten zich voordoen, is doorgaans wel duidelijk. Hoe omvangrijk de effecten precies zijn, is echter nog niet vast te stellen. Dat wil niet zeggen dat het MKBA-gedachtegoed in deze niet van toegevoegde waarde kan zijn. Het MKBA- gedachtegoed kan namelijk goed helpen de invulling van een project te optimaliseren, risico’s te definiëren en bewuste afwegingen te maken met betrekking tot de investeringen en de mate waarin de doelen gerealiseerd kunnen worden. De centrale onderzoeksvraag van waaruit het onderzoek is uitgevoerd is als volgt vertaald:
“Onderzoek of het mogelijk is middels een MKBA inzichtelijk te maken wat de maatschappelijke en financiële baten en kosten zijn in de nieuwe, gewenste situatie (soll) ten opzichte van de maatschappelijke en financiële baten van de huidige situatie (ist) en voer daarbij een onafhankelijke toets uit op de aanname dat de (financiële en maatschappelijke) baten toenemen en het kostenniveau gelijk blijft of lager wordt.”
We hebben onze aanpak in vier onderdelen uitgewerkt:
Onderdeel 1: bureau-onderzoek JeugdzorgPlus We beantwoorden in dit onderdeel de vraag naar werkzame elementen van kleinschalige woonvoorzieningen binnen JeugdzorgPlus. We hebben een inventarisatie gemaakt van wetenschappelijke publicaties op het gebied van JeugdzorgPlus en de ervaringen van jongvolwassenen en volwassen met JeugdzorgPlus en de effecten daarvan voor hen op latere leeftijd. Dit bureau-onderzoek vormt een van de ingrediënten voor de onderbouwing van de mate waarin de ambities van de regio te realiseren is.
9
Onderdeel 2: inventarisatie van beschikbare financiële informatie en een toets op de cijfers We beantwoorden in dit onderdeel de vraag of de businesscase en het rekenmodel realistisch zijn. We hebben een inventarisatie gemaakt van de beschikbare financiële cijfers en getoetst op validiteit en betrouwbaarheid. Na de toets en de gezamenlijke vaststelling van de cijfers door gemeenten en zorgaanbieder Parlan, zijn de effecten vastgesteld van de transitie-opgave.
Onderdeel 3: doorkijk monitoring en verantwoording We beantwoorden in dit onderdeel de vraag naar een geschikte longitudinale monitoring en verantwoording. Daarbij wordt gepleit voor het instrument diagnostische monitoring waarmee doelen in deze complexe materie kunnen worden bijgesteld.
Onderdeel 4: passende bekostiging We beantwoorden in dit onderdeel de vraag wat passende bekostiging is van JeugdzorgPlus. JeugdzorgPlus maakt onderdeel uit van een breed palet aan jeugdhulpinterventies en vraagt een robuuste bekostiging voor de toekomst, bezien vanuit een breed perspectief. Bekostiging is een belangrijk sturingsinstrument voor gemeenten en helderheid geeft zekerheden en duidelijkheid voor de zorgaanbieder.
1.3. Leeswijzer
In hoofdstuk 2 is het bureauonderzoek naar JeugdzorgPlus uitgewerkt. In hoofdstuk 3 is vervolgens de toets beschreven die is uitgevoerd op de financiële informatie. Hoofdstuk 4 bevat een handreiking voor de monetarisatie en de diagnostische monitoring. De rapportage sluit af met een advies voor het maken van afwegingen rondom de bekostiging in hoofdstuk 5. Ieder hoofdstuk sluit af met een conclusie en aanbevelingen van de onderzoekers.
10
2. Onderdeel 1: De effecten van de wijze van inrichting van JeugdzorgPlus 2.1. Kleinschalige woonvormen
Op dit moment zijn er in Nederland ongeveer tien locaties van JeugdzorgPlus in kleinschalige woonvormen. Vijf daarvan liggen in zorggebied Noord-West. De theorie achter deze kleinschalige woonvormen is dat er meer mogelijkheden zijn voor een veilig leefklimaat, individuele aandacht, rust en continuïteit. Dit leidt tot een betere relatie met de medewerkers en minder inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. De heterogene en complexe problematiek van de jongeren vraagt niet om een eenduidige benadering maar om maatwerk. Ook zouden kleinschalige woonvormen daardoor een positief effect hebben op de schoolloopbaan. Andersom is het idee dat een beter leefklimaat de ervaren werkdruk, stress en tevredenheid van medewerkers positief beïnvloedt. De doelen van zorg binnen kleinschalige woonvormen zijn:
* Aandacht bieden aan jongeren * Interactie tussen de jongeren * Individueel behandeltraject (maatwerk) * Creëren van veiligheid (relationeel in plaats van technisch) Naast deze doelen noemt Parlan in haar visie inclusie als doel van kleinschalige woonvormen. ‘De KWV Open is een huiselijk, gezinsgericht pand, gelegen in een omgeving die inclusie in de maatschappij bevordert. Jongeren kunnen zelfstandig in- en uitlopen.’
Definitie Er zijn niet veel (Nederlandse) onderzoeken bekend die zich richten op de effecten van kleinschalige woonvormen op de kwaliteit van leven van jongeren. Het meest relevant voor de MKBA is het in september 2020 verschenen onderzoek2 Kleine groepen bij grote problemen: kleinschalige voorzieningen als alternatief voor gesloten jeugdhulp.
https://www.zonmw.nl/fileadmin/zonmw/documenten/Jeugd/JeugdzorgPlus/Eindrapportage_ZonMw_kleine_groepen_
2
bij_grote_problemen.pdf
11
Om ervoor te zorgen dat de lezers van dit onderzoek hetzelfde verstaan onder een kleinschalige woonvoorziening, herhalen we hier de definitie zoals die ook in het Toekomstperspectief is gebruikt:
‘Een kleinschalige voorziening is een 24/7-verblijf binnen een gesloten of open residentiële jeugdzorginstelling, op een instellingsterrein of in een woonwijk, van maximaal zes - en bij voorkeur vier - jongeren tussen 8 en 23 jaar, in een huiselijke setting door een vast team van begeleiders, met een minimum ratio op de groep van 1 op 4, waarbij een intensieve, individuele behandeling en/of begeleiding op maat - en zolang als nodig - wordt gegeven, met perspectief op wonen, zorg en onderwijs/arbeid tijdens verblijf en/of daarna’.
2.2. Longitudinale effectmonitor JeugdzorgPlus
Bij ZonMw loopt sinds 2011 het ‘Programma Longitudinale effectmonitor JeugdzorgPlus’. De effectmonitor brengt de opbrengsten van de JeugdzorgPlus instellingen in kaart en stimuleert de kwaliteit van de JeugdzorgPlus. In fase 1 zijn meetbare en vergelijkbare gegevens verzameld over de jongeren die verblijven in een instelling voor JeugdzorgPlus. Daarvoor is gebruik gemaakt van de monitor JeugdzorgPlus. Fase 2 van het programma was bedoeld voor verdiepend onderzoek. Het Programma is bijna afgerond: op 10 juni 2021 vindt een symposium plaats waarbij de resultaten worden gepresenteerd.
Monitor JeugdzorgPlus Nog tijdens de looptijd van het programma, in 2018, is besloten te stoppen met de monitor JeugdzorgPlus. Daar waren twee belangrijke reden voor. Op de eerste plaats bestonden er grote verschillen in de manier waarop de instellingen de monitor invulden. Op de tweede plaats werd het als een te groot gebrek ervaren dat in de monitor niet de periode voorafgaand aan en volgend op JeugdzorgPlus werden meegenomen. Voor dit onderzoek is het precies daarom ook niet zinvol om gebruik te maken van de monitor JeugdzorgPlus.
12
Gebruikte onderzoeken De informatie in dit hoofdstuk is afkomstig van vier onderzoeken binnen het Programma van ZonMw3: 1. Overgeplaatst binnen de JeugdzorgPlus. Een onderzoek naar verklarende factoren achter verschillen in overplaatsingen binnen JeugdzorgPlusinstellingen. Oktober 2015. 2. Leren van herhaald beroep in de JeugdzorgPlus. Explorerend onderzoek naar oorzaken van herhaald plaatsen vanuit de levensverhalen van jongeren. September 2019. 3. Hoe gaat het nu met jongeren uit de JeugdzorgPlus? Periode 2008 – 2013. April 2020. 4. Kleine groepen bij grote problemen: kleinschalige voorzieningen als alternatief voor gesloten jeugdhulp (september 2020) Wanneer we hieronder specifiek verwijzen naar één van de onderzoeken, geven we dat aan met (1), (2) , (3) en (4).
2.3. Werkzame elementen JeugdzorgPlus
In de onderzoeken die tot nu toe zijn verschenen in het programma van ZonMw is weinig aandacht voor het effect van de groot- of kleinschaligheid van de instelling. Vaak gaat het om meer indirecte aspecten als groepsgrootte en – samenstelling, leefklimaat of de veiligheid. De wetenschappelijke longitudinale onderzoeken geven onvoldoende aanknopingspunten om de maatschappelijke effecten van kleinschaligheid gevalideerd te monetariseren4 in een MKBA. Ondanks dat effectiviteitsonderzoek naar kleinschalige woonvormen ontbreekt, kunnen uit de onderzoeken -globaal- drie werkzame elementen worden gedestilleerd:
* Kleine groepsgrootte * Vast en stabiel team van professionals * Positief en veilig groepsklimaat
https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/gezondheidsbescherming/jeugd/programmas/programma-detail/
3
longitudinale-effectmonitor-jeugdzorgplus/t/resultaten-27/ Monetariseren in een MKBA is het – zoveel mogelijk – uitdrukken in geld van de gekwantificeerde projecteffecten. Het uitdrukken
4
van effecten in geld zorgt ervoor dat effecten in orde grootte met elkaar kunnen worden vergeleken en dat men in orde grootte een gevoel krijgt voor de verhouding tussen kosten en baten.
13
Kleine groepsgrootte Eén van de dertien aanbevelingen uit het onderzoek naar herhaald beroep op JeugdzorgPlus (2) heeft betrekking op het verbeteren van het leefklimaat. Een grote groep maakt dat jongeren zich onprettig en gestrest voelen, weglopen en agressief worden. Een kleinere groepsgrootte geeft medewerkers de mogelijkheid om meer persoonlijke aandacht te geven aan de jongeren.
Vast en stabiel team van professionals Jongeren hebben behoefte aan iemand die langere tijd blijft en hen helpt om te leren hoe ze een zelfstandig leven moeten leiden (2). Jongeren, ouders en hulpverleners zien zelf verbetermogelijkheden in ‘[…] het oefenen met het ‘gewone’ leven, werken aan vertrouwen en een gelijkwaardige houding van hulpverleners, een betere balans tussen geslotenheid en vrijheid, de aanwezigheid van een steunend persoon, het vaker reflecteren op de gesloten machtiging en gezamenlijk beslissen over het inzetten van hulp.’ Ideaal is een vast team van professionals, dat gedreven is om met deze vaak getraumatiseerde doelgroep te werken en inziet dat het vertrouwen van de jongeren hierin een grote rol speelt. Het verloop van personeel is echter hoog.
Positief en veilig groepsklimaat Aan jongeren die minimaal vijf jaar zijn uitgestroomd is gevraagd wat zij als behulpzaam hebben ervaren (3). Eén van de punten die zij noemen, is de groepsdynamiek en onderlinge beïnvloeding. In de huidige JeugdzorgPlus zitten jongeren met verschillende problematiek bij elkaar. Door ze ook op dezelfde wijze te behandelen, in combinatie met grote groepen, wordt negatieve beïnvloeding juist versterkt. De literatuur is niet eenduidig over het effect van het gezamenlijk plaatsen van jongeren met en zonder machtiging. Het merendeel van de jongeren (2) ervaart dat er ‘niets’ gebeurt in de gesloten jeugdzorg en ziet het verblijf op een groep niet als behandeling. Ook ervaren ze de geslotenheid dikwijls als een straf voor ‘fout’ gedrag. Ze verzetten zich door weglopen, agressie en drugsgebruik. In het onderzoek naar overplaatsing (1) wordt erop gewezen dat een open uitstraling en voldoende te doen jongeren motiveert.
14
2.4. Overwegingen vastgoedtransitie
De doelen van zorg binnen kleinschalige woonvormen (aandacht bieden aan jongeren, interactie tussen de jongeren, individueel behandeltraject en creëren van veiligheid) en de werkzame elementen (groepsgrootte, vast team en groepsklimaat) passen goed in elkaars verlengde. Dit leidt tot vijf overwegingen die van belang zijn voor JeugdzorgPlus instellingen en gemeenten die zich voorbereiden op of actief bezig zijn met de vastgoedtransitie. Parlan heeft binnen een aantal van deze overwegingen al positie ingenomen.
Inzet van kleinschalige woonvormen Op welk moment binnen de zorg willen instellingen gebruik maken van kleinschalige woonvormen? Is het doel een langdurig (woon)verblijf als tussenfase tussen geslotenheid en zelfstandigheid of is het doel het voorkomen van geslotenheid? Uit de gebruikte onderzoeken is duidelijk dat overplaatsingen negatief worden ervaren door de jongeren. Ze hebben het idee telkens opnieuw te moeten beginnen. Ons advies is om de kleinschalige woonvorm niet als een fase te zien binnen JeugdzorgPlus. Parlan bevestigt dit. Ze willen geen onderscheid maken in verschillende momenten binnen JeugdzorgPlus. Het streven is zelfs dat jongeren gebruik kunnen blijven maken van de woonvoorziening tot hij/zij een alternatief heeft gevonden.
Groepsgrootte Kleinschaligheid wordt in het Toekomstperspectief genoemd als ‘[…] randvoorwaarde voor een veilig, positief leefklimaat waarin de individuele doelen van de jongeren centraal staan.’ Als het gaat om de groepsgrootte, is, conform het uitgangspunt in het Toekomstperspectief, in de businesscase gekozen voor vijf jongeren. De literatuur heeft het over een bandbreedte van minimaal 4 tot maximaal 6. Overigens is een wellicht nog belangrijker argument de ratio tussen medewerker en jongeren. Te weinig jongeren binnen een voorziening is ook niet ideaal. Ons advies is om niet meer dan zes jongeren in een kleinschalige woonvoorziening te huisvesten. Een alternatief zou kunnen zijn om te ‘spelen’ met de groepsgrootte door te kiezen voor een geschakelde voorziening of clustering. In de businesscase is clustering een voorwaarde. Overigens niet vanwege inhoudelijke redenen maar voor de bekostiging binnen de staande tarieven.
15
Samenstelling van de groep De samenstelling van de groep is van belang voor de interactie tussen jongeren en het leefklimaat. Denk aan kenmerken als intelligentie, geslacht, leeftijd en zorg. Uit onderzoek blijkt dat een heterogene groep de sfeer in de groep negatief beïnvloedt. Vooral wanneer de verschillende jongeren op dezelfde manier worden behandeld. Aan de andere kant: doordat de groepsgrootte in een kleinschalige woonvorm kleiner is, is het mogelijk voor de professionals om maatwerk te leveren. Ons advies is om voor de samenstelling van de groep vooral te kiezen voor een pragmatische aanpak. De instroom (en uitstroom) van jongeren is onvoorspelbaar en komt niet altijd overeen met het aanbod. In combinatie met de uitgangspunten in het Toekomstperspectief (‘stoppen met doorplaatsen’) en van Parlan dat een jongere zo lang als nodig kan blijven wonen in de woonvorm, kan dit anders forse uitdagingen geven in de matching tussen zorgvraag en aanbod.
Team van professionals Idealiter staat er binnen de kleinschalige woonvorm een vast team van professionals. Dat is, samen met een gezinsgerichte aanpak, een belangrijke reden voor een goede relatie met en vertrouwen van de jongere. In het Toekomstperspectief worden professionals genoemd als ‘de sleutel’ voor goede jeugdhulp. De behoefte van jongeren aan persoonlijk en oprecht contact wordt echt gehoord en gezien. Inzet van een vast team kan lastig zijn, juist door de kleinschaligheid (rooster) en arbeidsmarkt in het algemeen. Ons advies is om met de medewerkers een gericht traject in te gaan over werken in kleinschalige woonvormen. Denk aan de inzet van maatwerk en de focus op relationele veiligheid. In het Toekomstperspectief komt dit ook naar voren: ‘[…] investeren in hun vakmanschap en werkgeverschap is cruciaal.’
Keuze van de locatie Tot slot de keuze van de locatie. Vaak heeft de keuze van een locatie een praktische of historische reden. De keuze is echter wel degelijk van groot belang voor het contact van de jongere met het netwerk, het volgen van (het juiste) onderwijs of het hebben van een (bij) baan. Het uitgangspunt in het Toekomstperspectief is hiermee in lijn: plaatsing in de regio van herkomst van de jongere. ‘Op die manier kunnen gezonde onderdelen van het leven van de
16
jongere, zoals onderwijs, doorgang blijven vinden.’ De geleerde gedragsverandering moet niet alleen binnen de muren van residentiële setting slagen maar juist ook in de maatschappij, liefst in de eigen omgeving van de jongere. Ons advies is om stil te staan bij de voor- en nadelen van de keuze van de locatie. Aangezien Parlan clustering van kleinschalige woonvormen als voorwaarde stelt in de businesscase, is het noodzakelijk dat er op één locatie meerdere woonvormen in ‘directe nabijheid van elkaar’ passen. Alleen op die manier kan geclusterde zorg worden geleverd. Zie voor meer uitleg over nabijheid en clustering hoofdstuk 3.
2.5. Conclusie
De wetenschappelijke longitudinale onderzoeken geven onvoldoende aanknopingspunten om de maatschappelijke effecten van kleinschaligheid gevalideerd te monetariseren in een MKBA. Wel zijn drie werkzame elementen zichtbaar: kleine groepsgrootte, vast en stabiel team van professionals en een positief en veilig groepsklimaat. Deze werkzame elementen passen goed bij de doelen van zorg binnen kleinschalige woonvormen: aandacht bieden aan jongeren, interactie tussen de jongeren, individueel behandeltraject en creëren van veiligheid.
2.6. Aanbevelingen
De regio IJmond en Zuid-Kennemerland is voorloper in het land als het gaat om de vastgoedtransitie van Jeugdzorgplus. Het is weliswaar niet mogelijk om de maatschappelijke effecten van kleinschaligheid gevalideerd te monetariseren in een MKBA, maar er zijn zeker wel mogelijkheden om te komen tot inzicht in effecten op de korte en middellange termijn.
* Wij doen de aanbeveling om met ZonMw in gesprek te gaan en te komen tot de vormgeving van een (landelijk) longitudinaal onderzoek voor de systematische monitoring van de
vastgoedtransitie van JeugdzorgPlus en de mate waarin de beleidstheorieën achter deze transitie uitwerken. We realiseren ons dat ZonMw eerder met een monitor JeugdzorgPlus is gestopt. Deze ervaring moet uiteraard worden meegenomen in deze aanbeveling.
* In het longitudinaal onderzoek dient aandacht te zijn voor de maatschappelijke effecten en de kwaliteit van leven van jongeren op langere termijn.
17
* De financiële effecten kunnen op basis van data en middels het inrichten van een
zogenaamde diagnostische monitoring5 en verantwoording op kortere termijn inzichtelijk
gemaakt worden. Voor een toelichting op de diagnostische monitoring zie hoofdstuk 4. Daarnaast kan er middels actieonderzoek en ervaringsverhalen van professionals, jongeren én hun netwerk lopende de transitie telkens bijgestuurd worden.
* Door de combinatie van langer lopend wetenschappelijk onderzoek en diagnostische
monitoring en verantwoording en actieonderzoek kunnen bewezen effectieve en evidence based interventies worden gedetecteerd en gevalideerd.
* Gezien het feit dat de interventies in de jeugdhulp voor slechts 10-12% bewezen effectief zijn, terwijl dit een belangrijk sturingsinstrument is voor gemeenten, zou het veel waarde creëren als de regio hier vanuit het Rijk in gefaciliteerd zou worden en de geleerde lessen gedeeld worden met de rest van het land. Deze aanbevelingen passen in de landelijke Ontwikkelagenda die door de Commissie van wijzen wordt aanbevolen. Dit helpt bij het (opnieuw) ontwikkelen van een monitor JeugdzorgPlus. Daarnaast sluiten de aanbevelingen aan bij de opdracht die de gemeenten collectief maar ook individueel op zich dienen te nemen zich maximaal in te spannen om de kosten van jeugdhulp te beheersen.
Door het gestructureerd bespreken van casuïstiek en het analyseren daarvan wordt een transitie die abstract is, concreet
5
gemaakt. Vanuit de casuïstiek wordt beoordeeld of de transitie vorm en inhoud krijgt. We noemen dat diagnostische monitoring
18
3. Onderdeel 2: Inventarisatie financiële parameters en toets op financiën Samen met de gemeenten in de jeugdhulpregio en de JeugdzorgPlus aanbieder Parlan is een toekomstperspectief opgesteld en een business case uitgewerkt om de vastgoedtransitie vorm te geven. Hiervoor is een business case opgesteld met bijbehorend achterliggend rekenmodel met de mogelijkheid voor het invoeren van variabelen en bijbehorende financiële prognoses. De onderzoekers hebben de business case voor de vastgoedtransitie JeugdzorgPlus getoetst en gevalideerd, alsmede het rekenmodel, de variabelen en de bijbehorende financiële impact. Parlan heeft daarbij alle relevante documenten in openheid gedeeld en een toelichting gegeven wanneer dit nodig was.
3.1. Variabelen
Bij het maken van het rekenmodel zijn vooraf variabelen bepaald en aannames gedaan die van invloed zijn op de uitkomsten van het rekenmodel. Dit zijn de variabelen die van invloed zijn op de benodigde behandelcapaciteit, het benodigde vastgoed en bijbehorende financiële plaatje:
* De groepsgrootte van woonvoorzieningen. In de businesscase is berekend dat de
groepsgrootte minimaal vijf jongeren moet zijn om kostendekkend te kunnen werken. Het aantal van vijf jongeren past binnen de bandbreedte die wordt genoemd in de literatuur als het gaat over kleinschalige woonvormen.
* Clustering van de woonvoorzieningen. Hiermee wordt bedoeld dat de voorzieningen dicht bij elkaar in de buurt liggen zodat de behandelcapaciteit kan worden gedeeld. De definitie
van clustering is een combinatie van een moederhuis (KWV) en zelfstandige wooneenheden. Een cluster bestaat dan uit de volgende woonvormen en afstanden. Een moederhuis met studio’s en/of appartementen. De studio’s zijn aanpalend gesitueerd en de appartementen op fietsafstand. Per moederhuis is sprake van 5 jongeren en 7 tot 9 jongeren in de studio’s / appartementen.
* De hulpvraag van de jongere. Het gaat om de volgende zorgzwaartecategorieën: * Extra beveiligde gesloten voorziening
19
* Jeugdzorg in gesloten Kleinschalige woonvoorzieningen (KWV Gesloten) * Jeugdzorg in open Kleinschalige woonvoorzieningen (KWV Open) * Intensieve Ambulante behandeling en begeleiding
* Verplaatsingen van de jongere in een andere zorgzwaarte. * Doorlooptijd van het zorgtraject. * De instroomleeftijd van de jongere. Scenario’s clustering
Door clustering is een zogenaamd combinatievoordeel haalbaar van € 360,-. Combinatievoordeel is de gedeelde inzet van personeel op de vroege dienst en slaapdiensten voor een KWV en begeleid wonen. Dit voordeel is alleen te behalen bij de combinatie van een KWV in combinatie met begeleid wonen. Als wordt uitgegaan van een hoog intensief moederhuis met een groepsgrootte van vijf jongeren in combinatie met begeleid wonen met zeven jongeren, dan kan de zorg kostenneutraal worden geleverd. De gemiddelde kosten per jongere zijn gelijk aan het tarief dat is overeengekomen. Indien in bovenstaand scenario de begeleid wonen groep acht jongeren is, dan liggen de gemiddelde kosten per jongere per etmaal 5% lager dan het geldende tarief. Indien we het scenario hebben van een hoog intensief moederhuis met groepsgrootte van vijf jongeren zonder begeleid wonen dan valt het combinatievoordeel weg en liggen de gemiddelde kosten per jongeren 5% hoger dan het tarief dat wordt vergoed. Indien hetzelfde scenario wordt doorgerekend met een groepsgrootte van vier dan liggen de gemiddelde kosten per jongere per etmaal 27% hoger dan het tarief.
3.2. Aannames over de instroom van jongeren
Bovenstaande variabelen beïnvloeden elkaar en grijpen op elkaar in. Hierbij zal de ene variabele meer invloed op de kosten hebben dan de andere variabele. Om dit in een rekenmodel te verwerken, zijn aannames gedaan waarmee verder is gerekend. Onderstaande aannames hebben invloed op de instroom van de jongeren in de komende jaren en daarmee op de benodigde capaciteit en bijbehorende kosten.
* Het totaal aantal jongeren met complexe meervoudige problemen dat gebruik maakt
van de vier hulpvormen (Ambulant, KWV Open, KWV Gesloten, Extra beveiligde gesloten voorziening), blijft de komende jaren gelijk.
20
* Aan het totaal aantal jongeren met complexe meervoudige problemen worden die jongeren toegevoegd die in het verleden buiten de provincie zijn geplaatst.
* Het totaal aantal plekken (Extra beveiligde gesloten voorziening, KWV Gesloten, KWV Open) neemt in de loop van de jaren niet toe, maar af.
* De instroom in de KWV Gesloten neemt over enkele jaren verder af, omdat meer jongeren voldoende hebben aan opname in de KWV Open. Door kwaliteitsontwikkeling van het
personeel en ondersteuning wordt de ondersteuning in de KWV Open beter en is er minder doorstroom naar KWV Gesloten.
* Hoe meer de vormen voorafgaand aan de Extra beveiligde gesloten voorziening zich ontwikkelen, hoe minder jongeren een (kortdurende) plaatsing in de Extra beveiligde gesloten voorziening nodig hebben.
3.3. Aannames over verplaatsingen naar zorgzwaarte
Voor de variabele ‘Verplaatsingen naar zorgzwaarte’ zijn door Parlan in de businesscase verschillende aannames gedaan. Verplaatsing binnen de terminologie van Parlan is geen fysieke verplaatsing van de jongere maar een verplaatsing in de zorgzwaarte en ondersteuning van de jongere. De twee meest belangrijke aannames zijn het opschalen naar zwaardere zorg en het afschalen naar lichtere zorg. Voor de volledigheid vindt u alle aannames bij dit onderwerp in bijlage 1.
3.4. Beoordeling van de variabelen en bijbehorende aannames
We hebben beoordeeld of de variabelen en bijbehorende aannames aansluiten op de doelstellingen die met de transformatie beoogd wordt. Zie bijlage 2 voor de gehanteerde werkwijze. Op basis van historische gegevens kunnen er onvoldoende secure berekeningen en prognoses worden gedaan. Het nieuwe zorgmodel voorziet in een andere zorgvormen en andere woonvoorzieningen die afwijken van het oude model. In het nieuwe rekenmodel is uitgegaan van het feit dat alle jongeren uit de regio binnen de regio opvangen worden. Dit zal in eerste instantie zorgen voor een verhoging van het aantal cliënten in 2022. Het model zal zich na verloop van tijd langzaam vullen door middel van verplaatsingen van de jongeren in het systeem. Afhankelijk van de gekozen doorlooptijden van de trajecten is dit langzamer of sneller.
21
Samen met businesscontroller van Parlan is het rekenmodel doorlopen en zijn onduidelijkheden in de businesscase besproken. In het in eerste instantie ontvangen rekenmodel vonden we kleine afrondingsverschillen; bij de doorlooptijden voor KWV Open en intensief ambulant werd afgerond naar boven terwijl in het rekenmodel afgerond wordt naar beneden. In de laatste versie van het rekenmodel zijn eerdere onduidelijkheden opgelost. Onze conclusie is dat de variabelen en aannames goed zijn verwerkt in het rekenmodel en de bijbehorende businesscase.
3.5. Besparingen
In de businesscase “Jeugdzorg met een Plus” is het effect van een verdergaande transformatie van de huidige JeugdzorgPlus toegelicht en doorgerekend. De vraag is wat het effect is op de totale kosten van deze doelgroep voor gemeenten. Hieronder een duiding van de cijfers. Daarbij wordt teruggekeken op de situatie in 2017, voordat de migratie naar andere zorgvormen en ambulantisering is gestart, en vergeleken met de prognose voor 2021. Daarnaast wordt 2021 vergeleken met 2023. In 2023 ontstaat weer een nieuwe ‘stabiele’ situatie waarin het effect van verdergaande ambulantisering en van de kleinschaligheid te zien is.
2017 versus 2021 Over 2017 is goed inzicht in de JeugdzorgPlus cijfers. De uitstroom uit JeugdzorgPlus is niet direct uit registraties op te vragen. Deze is daarom herleid. We weten dat 1/3 van de jongeren naar huis is gegaan en dat 2/3 naar open verblijf is uitgestroomd. Van deze laatste groep weten we wat dan de resterende periode tot 18 jaar is. Op basis hiervan is 2017 ‘gereconstrueerd’: de totale jaarkosten voor deze doelgroep, als optelsom van JeugdzorgPlus kosten en de kosten van open verblijf en ambulant van exJeugdzorgPlus jongeren. Deze kosten zijn vergeleken met de geschatte kosten voor 2021. Ook hier is gekeken naar de feitelijke kosten voor JeugdzorgPlus, en de kosten in 2021 van open verblijf en ambulant van ex-JeugdzorgPlus jongeren. Voor een juiste vergelijking worden bij de JeugdzorgPlus kosten in 2017 de zorgkosten meegenomen die worden gemaakt in de kleinschalige woonvormen en de ambulante zorgkosten. Dus het hele zorgtraject van de jongere.
22
Per saldo is onderstaande besparing de afgelopen jaren gerealiseerd. Opmerking daarbij is dat de cijfers over 2017 zijn gecorrigeerd voor prijspeil 2021 om het operationele effect zichtbaar te maken (dus een netto effect als ware er geen indexering).
Onderwerp
Waarde
Geschatte kosten 2017 totaal
€
9.103.245
2021 scenario 1, gecorrigeerd voor volume
€
8.517.397
Besparing tot nu toe
€
-585.848
Procentuele besparing
-6%
2021 versus 2023 Eind 2020 is een volgende transformatiestap gestart. In het Toekomstperspectief staan de maatregelen die nu worden genomen. Deze ontwikkeling zal in drie jaar tijd leiden tot een volgende besparing die hieronder is weergegeven. Opmerking daarbij is dat de cijfers 2023 zijn gecorrigeerd voor indexering (dus hieronder het netto effect als ware er geen indexering).
Onderwerp
Waarde
2021 scenario 1 gecorrigeerd voor volume
€
8.517.397
2023 scenario 1, gecorrigeerd voor volume
€
7.303.205
Besparing
€
-1.214.192
Procentuele besparing
-14%
Bovenstaande getallen zijn veel hoger dan de kosten van verblijf JeugdzorgPlus in een jaar. Dat komt omdat alle kosten van de jongeren, ook na vertrek uit de JeugdzorgPlus instelling, tot hun 18e jaar zijn meegenomen. De jongere zal na de JeugdzorgPlus periode in behandeling blijven binnen de kleinschalige woonvoorziening. Met de daarbij behorende aanvullende zorgkosten.
23
Benadrukt moet worden dat de berekeningen in de businesscase en het rekenmodel gebaseerd zijn op de eerder genoemde variabelen en aannames. Er is gewerkt met een modellering met veel variabelen. Daarbij zijn door Parlan inschattingen gemaakt. Deze inschattingen zijn niet ‘uit de lucht’ komen vallen, waar mogelijk zijn feiten naast elkaar gelegd. Een ander punt om nog specifiek te benoemen is dat de totale groep ‘in scope’ even groot is gebleven. Het anders organiseren van jeugdhulp betekent niet dat jongeren uit beeld raken, maar dat er anders hulp wordt ingezet. De besparing wordt dus niet gerealiseerd door minder jongeren mee te nemen in de businesscase. In de praktijk zijn er wel minder jongeren die gebruik maken, of met minder dagen, van JeugdzorgPlus.
3.6. Conclusie 1. Ondanks de onzekerheden is het mogelijk om de ontwikkeling van de cijfers te gebruiken als financiële en zorginhoudelijke duiding van de transformatie. 2. De businesscase is valide en realistisch, waarbij de gekozen variabelen en aannames goed onderbouwd zijn. De financiële uitwerking is robuust en we hebben de uitwerking ook goed kunnen toetsen. 3. De berekeningen en bijbehorende variabelen en aannames in het model geven bij veranderingen de juiste output voor de businesscase. De getoonde cijfers in de businesscase komen overeen met het model; er zijn geen afwijkende zaken. 4. In de businesscase en het rekenmodel zijn scenario’s doorgerekend waarbij clustering plaatsvindt. De aanname van het realiseren van een goede clustering van het vastgoed is cruciaal en randvoorwaardelijk om de ambities te realiseren. Een belangrijke pijler van het rekenmodel is gebaseerd op de aanname dat aan de voorwaarde van clustering wordt voldaan. Een kosten opdrijvende factor is de inzet van (meer) medewerkers bij nietgeclusterde woonvormen. 5. De percentages van afname van voorkomen van plaatsingen in JeugdzorgPlus en de gehanteerde geprognotiseerde verplaatsingen (inclusief instroom, doorstroom en uitstroom), zijn gebaseerd op aannames. Er zijn in het land geen vergelijkbare ontwikkelingen in de vastgoedtransitie van Jeugdzorgplus; deze regio is koploper.
24
3.7. Aanbevelingen
Substitutie van zorg en ondersteuning staat centraal in deze businesscase. Door de zorg en ondersteuning anders te organiseren, in een andere fysieke omgeving en een ander zorginhoudelijk perspectief wordt uitgegaan van het gegeven dat er weliswaar niet minder jongeren gebruik zullen maken van vormen van specialistische vormen van jeugdzorg (zoals JeugdzorgPlus) maar wel van lichtere vormen van jeugdzorg of minder lang gebruik maken van JeugdzorgPlus. Er zijn echter belangrijke randvoorwaarden die ingevuld dienen te zijn om deze resultaten te kunnen behalen. In dat kader doen wij de navolgende aanbevelingen met betrekking tot het vormgeven van risicomanagement:
* Definieer als gemeente en zorgaanbieder SMART geformuleerd in een RIL (risico-
inventarisatielijst) welke randvoorwaarden cruciaal zijn voor het slagen van deze transformatie.
* Definieer vervolgens de mate van risico’s die aan de orde zijn bij iedere randvoorwaarde en benoem daarbij de beheersmaatregelen.
* Benoem vervolgens welke partij (gemeente of zorgaanbieder) of stakeholder het best in staat is om deze risico’s te beheersen.
In bijlage 3 vindt u een uitwerking van een RIL die toepasbaar is voor deze vastgoedtransitie.
25
4. Onderdeel 3: doorkijk diagnostische monitoring en verantwoording 4.1. Monitoring en verantwoording
Uit het bureau-onderzoek (hoofdstuk 2) blijkt dat er geen wetenschappelijke longitudinale of andere onderzoeken zijn die voldoende aanknopingspunten bieden om de maatschappelijke effecten van kleinschaligheid gevalideerd te monetariseren in een MKBA. De onderzoekers stellen evenwel vast op basis van beschikbaar (wetenschappelijk) onderzoek dat de kleinschaligheid en de nabijheid van de kleinschalige woonvormen zoals partijen die voorstaan, voor een groot deel de worstelingen ondervangen die jongeren hebben omdat het eigen netwerk en de eigen inzet van de jongeren veel beter geborgd blijven. Daarnaast laat hoofdstuk 3 zien dat de businesscase valide en realistisch is, maar dat tegelijkertijd wordt gewerkt met aannames; er zijn geen “harde” cijfers of praktijkvoorbeelden beschikbaar omdat de vastgoedtransitie nog niet eerder volledig is uitgevoerd.
4.2. Conclusie
De onderzoekers concluderen dat de regio koploper is in het land. De onderzoekers zien ook dat er binnen de regio veel draagvlak is voor de vastgoedtransitie en dat nut en noodzaak door alle partijen gezien en onderschreven wordt. Het is belangrijk om de beoogde transitie inzichtelijk en tastbaar te maken. Het is niet mogelijk om middels een MKBA de maatschappelijke en financiële baten en lasten voorafgaand aan de vastgoedtransitie van JeugdzorgPlus inzichtelijk te maken. Omdat de investeringen hoog zijn en de inspanningen groot, is het belangrijk dat er een goede monitoring en verantwoording plaatsvindt.
4.3. Aanbevelingen
Diagnostische monitoring De onderzoekers doen de aanbeveling om op korte termijn het draagvlak te onderzoeken voor de ontwikkeling van een zogenaamd diagnostisch monitoringsinstrument. Het sociaal domein is één groot laboratorium van sociale, technologische en maatschappelijke experimenten. Veel hulpvragen van inwoners hebben een achtergrond van meervoudige problematiek die vraagt om maatwerk en samenwerking van maatschappelijke dienstverleners. Diagnostische monitoring helpt bij het diagnosticeren en monitoren van complexe, vaak onbekende situaties, met als doel om gaandeweg bij het verhelderen en realiseren van de doelen knelpunten
26
in onderliggende regels, organisaties en systemen te verhelpen. Iedere oplossing wordt als incompleet en corrigeerbaar behandeld. Het daagt uit tot een continue, wederkerige, aanpassing van doelen en middelen door de systematische vergelijking van verschillende aanpakken gericht op het bereiken en aanscherpen van gedeelde en algemene doelen. In bijlage 4 vindt u de achtergrond van het diagnostisch monitoringsinstrument. Het ontwerpen van een diagnostisch monitoringsinstrument als uitgangspunt is passend bij de vastgoedtransitie van JeugdzorgPlus en borgt dat partijen, ondanks onzekerheden, gecommitteerd blijven aan de opgave. In de monitoring kunnen de parameters vastgesteld worden op basis waarvan de financiële beheersbaarheid geborgd kan worden. Gecombineerd met het inzetten op het realiseren van het eerder genoemde gewenste longitudinaal onderzoek vanuit ZonMw waarbij de ervaringen van jongeren worden verzameld voorafgaand, tijdens en na hun hulptraject, kan werkende weg inzichtelijk worden wat de maatschappelijke effecten en baten zijn van de vastgoedtransitie.
Aanbevelingen De navolgende aanbevelingen betreffen de vormgeving van een diagnostisch monitoringsinstrument:
* Ontwerp in gezamenlijkheid een kwalitatieve en kwantitatieve monitoring en bepaal gezamenlijk de parameters en indicatoren.
* Voor een systematische diagnostische monitoring zijn eenduidige en informatie genererende registratie methoden nodig. Onderzoek gezamenlijk waar een dergelijke registratie en monitoring aan zou moeten voldoen.
* Richt het kwalitatieve deel van de monitoring in aan de hand van de uitvoeringspraktijk en vanuit concrete casuïstiek.
* Organiseer voor het kwalitatieve deel van de monitoring in ieder geval systematische kwaliteit reviews.
* Geef daarnaast vorm aan een lichte, maar robuuste gezamenlijke governance waarbij
bestuurders van partijen (gemeente en zorgaanbieder) periodiek gezamenlijk het gesprek voeren over de mate waarin de transformatie van JeugdzorgPlus vorm en inhoud krijgt aan de hand van de kwalitatieve en kwantitatieve monitor.
* Geef tot slot in de governance een plek aan een gremium waar managers en uitvoerders
gezamenlijk de voortgang van de vastgoedtransitie kunnen bespreken aan de hand van de kwalitatieve en kwantitatieve monitor.
27
5. Onderdeel 4: Passende bekostiging De vastgoedtransitie van JeugdzorgPlus, vraagt tijd en investeringen van gemeentezijde en aanbiederszijde, waarbij sprake is van wederzijdse afhankelijkheid om de transformatie te doen slagen. De onderzoekers hebben hiervoor aangegeven dat het inrichten van het risicomanagement een gezamenlijke opgave is. Ook de inrichting van monitoring en verantwoording kan het best in gezamenlijkheid worden ontworpen en uitgevoerd. De investeringen die gedaan moeten worden, financieel en managerial, hebben een lange terugverdientijd. Dat impliceert een langer durend partnerschap omdat de kosten voor de baten uitgaan. Hierbij is een passende bekostiging een belangrijk sturingsinstrument voor gemeenten en geeft een heldere bekostiging zekerheden en duidelijkheid voor de zorgaanbieder.
5.1. Conclusie
Op basis van de literatuur en praktijk van taakgerichte bekostiging6 in de jeugdhulp zien we dat de taakgerichte variant goed past bij regio’s die een langjarige visie hebben op de ordening van het zorglandschap en in gezamenlijkheid met partners willen sturen op invulling van de doelstellingen zoals die in de Jeugdwet en de Wmo2015 zijn beschreven en bedoeld. Taakgerichte bekostiging is één van de drie vormen van uitvoering op basis waarvan het leveren van hulp en ondersteuning bekostigd kan worden. Anders dan bij de andere vormen van bekostiging, wordt bij de taakgerichte variant niet gekeken naar het aantal cliënten dat is geholpen, maar naar de populatie of de opdracht die aan de aanbieder is meegegeven. Taakgerichte bekostiging biedt een aantal kansen waarmee de transformatie, zoals die beoogd is met de decentralisaties van 2015, gerealiseerd kan worden. Met name de ruimte voor professionals om te doen wat nodig is, de ruimte voor innovatie bij de zorgaanbieder, een duurzaam partnerschap, lagere administratieve lasten en financiële beheersbaarheid, zijn dienend aan het realiseren van de transformatie. Iedere vorm van bekostiging biedt voor- en nadelen. De uitvoering van een taakgerichte bekostiging brengt ook risico’s met zich mee.
Het vereist kennis en kunde om te bepalen wat de hoogte is van de financiële middelen om de taken uit te voeren, de informatiepositie van de gemeente verandert en het zicht op het zorglandschap komt verder op afstand. Deze
Stuurgroep i-Sociaal Domein (2021): Er wordt een taak toegekend voor een vast budget, gericht op een specifieke (deel)populatie
6
of opdracht waarbij de gecontracteerde aanbieder(s) de ruimte krijgt/krijgen om de invulling van de taak samen met de cliënt in te vullen.
28
risico’s kunnen aanzienlijk beperkt worden en de kansen benut wanneer aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan. Deze randvoorwaarden werken alleen in samenhang; de onderlinge afhankelijkheid is groot. Dat betekent dat er fors geïnvesteerd dient te worden in het samenspel met de aanbieders. De Jeugdwet is een wet met een open karakter en biedt veel beleidsvrijheid voor gemeenten. Een andere kant daarvan is dat afbakening en reikwijdte van de wet beperkt gedefinieerd is, waardoor er continu een spanningsveld bestaat tussen vraag en aanbod. Wanneer de kwaliteit van de samenwerking tussen gemeenten en jeugdhulpaanbieders goed is en de juiste randvoorwaarden helder belegd en georganiseerd zijn, brengt de taakgerichte bekostiging in de jeugdhulp veel voordelen met zich mee en wordt de kwaliteit van het zorglandschap versterkt.
5.2. Aanbevelingen
De onderzoekers bevelen aan om de taakgerichte uitvoeringsvariant als toepassing voor deze vorm van jeugdzorg nader te onderzoeken. Uit literatuur en uitvoeringspraktijk blijkt dat de taakgerichte uitvoeringsvariant een vijftal kansen biedt die passen bij de ambities van de gemeente en de zorgaanbieder, namelijk:
* ruimte om te doen wat nodig is, * ruimte voor innovatie, * duurzaam partnerschap, * lagere administratieve lasten en * financiële beheersbaarheid. Taakgerichte bekostiging stimuleert aanbieders om niet alleen doeltreffend maar ook doelmatig te werken. Door de prikkel te verleggen van prestatie naar performance, worden zorgaanbieders gestimuleerd om doelmatigheid en doeltreffendheid te wegen tijdens de behandeling of begeleiding. Dit sturingselement ontbreekt bij andere vormen van bekostiging. Uiteraard zijn er randvoorwaarden nodig om te bewerkstelligen dat de zorgaanbieder deze afweging zo zuiver mogelijk kan maken; dat vraagt voldoende ruimte in en meerjarige zekerheid van beschikbare budgetten. Ter overweging voor een nader onderzoek voor toepassing van de taakgerichte bekostigingsvariant hebben de onderzoekers In bijlage 5 zijn de verschillen tussen de drie gangbare bekostigingsvarianten op een rij gezet op basis van relevante criteria voor de beoogde vastgoedtransitie van JeugdzorgPlus.
29
Bijlage 1 Aannames verplaatsingen zorgzwaarte Voor de variabele ‘Verplaatsingen naar zorgzwaarte’ zijn verschillende aannames gedaan. Verplaatsingen binnen de terminologie van Parlan zijn geen fysieke verplaatsing van de jeugdige maar een verplaatsing in de zorgzwaarte en ondersteuning van de jeugdige. Dit is het overzicht van alle aannames die in de businesscase en het rekenmodel worden gebruikt bij de verplaatsing in zorgzwaarte.
* Verplaatsing kan een opschaling naar zwaardere zorg zijn. * Verplaatsing kan afschalen naar lichtere zorg zijn. * 15% van alle jongeren in de JeugdzorgPlus’+ ‘verplaatst’ naar huis met intensieve ambulante begeleiding.
* Een derde van de overige 85% ‘verplaatst’ naar KWV Open en twee derde van de overige 85% ‘verplaatst’ naar KWV Gesloten.
* 34% van de jongeren in de KWV Gesloten ‘verplaatst’ direct naar huis; een afschaling naar intensieve ambulante begeleiding.
* De overige 66% ‘verplaatst’ naar KWV Open. * Vanuit KWV Open en intensieve ambulante begeleiding vindt nooit rechtsreeks instroom naar de JeugdzorgPlus plaats.
* 45% van alle jongeren aangemeld voor JeugdzorgPlus schaalt Parlan in 2021 nog op naar de Extra beveiligde gesloten voorziening.
* Na het eerste jaar verwacht Parlan een afname van het percentage jongeren dat ze moeten
opschalen naar de Extra beveiligde gesloten voorziening. Parlan gaat ze dan zelf opvangen in de KWV Gesloten.
* In 2022 gaat 33% van de aanmeldingen voor JeugdzorgPlus naar een Extra beveiligde gesloten voorziening en 67% naar KWV Gesloten.
* In 2023 gaat 25% van de aanmeldingen voor JeugdzorgPlus naar een Extra beveiligde gesloten voorziening en 75% naar KWV Gesloten.
* In 2024 en 2025 gaat 15% van de aanmeldingen voor JeugdzorgPlus naar een Extra beveiligde gesloten voorziening en 85% naar KWV Gesloten.
30
* Afname van 10% instroom in de JeugdzorgPlus (KWV Gesloten en Extra beveiligde gesloten voorziening) in 2021 en 2022. Daarna verwacht Parlan geen afname meer maar een stabilisatie.
* Stijging van 10% instroom in KWV Open in 2021 en 2022. * Maandelijks stromen twee jongeren in, in de hulpvorm intensief ambulant
31
Bijlage 2 Werkwijze toetsing en validatie van de business case en onderliggend rekenmodel De volgende documenten hebben we ontvangen en gebruikt bij de beoordeling. 1. Visie en Toekomst doelgroep Jeugdzorg met een Plus - 28 april2021 2. Kopie van 2021-02-13 Prognose per doelgroep 3. ZKL IJmond Prognose per doelgroep met calculatie 4. Toekomstperspectief JeugdzorgPlus ZKL-IJmond - april 20211 (powerpoint)
Stap 1 Toetsen en beoordelen van document 1 waarin de business case is beschreven en een deel van de tabellen met prognoses uit document 2 zijn verwerkt.
Stap 2 Het rekenmodel doorgrond en beoordeeld of de bijbehorende berekeningen en formules de juiste werking hebben. Binnen het rekenmodel wordt gebruik gemaakt van verschillende tabellen en tabbladen die met elkaar in verbinding staan en ervoor zorgen dat op basis van aanpassingen in de variabele andere berekeningen worden uitgevoerd.
Stap 3 De opgenomen tabellen met berekeningen vanuit de 2 verschillende bronnen met elkaar vergeleken en waar onduidelijkheden c.q. discrepanties waren deze gekenmerkt in de betreffende documenten. Deze onduidelijkheden c.q. discrepanties zijn besproken en er waren valide verklaringen.
Stap 4 Verzamelen en rangschikken van de bevindingen voor verdiepend overleg met Parlan. Op dat moment beschikten we nog niet over het calculatie model voor de financiële achtergrond en doorrekening van het model.
Stap 5 Op 4 mei jl. heeft er een digitale afspraak plaatsgevonden met Parlan voor het bespreken van het model en de bevindingen. Tijdens dit gesprek bleek dat het ontvangen model anders
32
omging met afrondingen van looptijden van trajecten dan het model dat gebruikt is voor het vullen van de business case. De financiële onderbouwing en calculatie in het model van Parlan is besproken en doorlopen. Het door Parlan gebruikte model was ook de input van de business case. Belangrijkste verschil afronding van berekening doorlooptijd van totale trajecten naar beneden in maanden gehanteerd. Dit verklaarde ook de verschillen die wij als jb Lorenz waarnamen in de cijfers.
Stap 6 Na het overleg met Parlan is het juiste calculatie model (document 3 ontvangen). Deze is vervolgens tegen de business case aangehouden en er is een extra controle uitgevoerd. Aanvullende vragen zijn gesteld aan Parlan om verdere duidelijkheid te creëren. De getoonde cijfers in de Business case komen overeen met het model. Er zijn geen afwijkingen geconstateerd.