04 RMB-Rekenkamerbrief Jeugdzorg Fase 1 voor de gemeenteraden.pdf

INKOOP JEUGDZORG: GOEDE KOOP OF DURE KOOP? Eerste rekenkamerbrief over de lokale uitwerking van de regionale inkoopstrategie jeugdzorg1 (Fase 1, documentenonderzoek) Een onderzoek van de rekenkamercommissie in Midden-Brabant voor de gemeenteraden van Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand

8 juli 2022 Vastgesteld door RMB

1 In dit rapport wordt met de begrippen jeugdzorg en jeugdhulp bedoeld de jeugdzorg, voor zover die valt

binnen de wettelijke taak van de gemeente.

1

INHOUDSOPGAVE 1.

Voorwoord

2

2.

Samenvatting

4

3.

Bevindingen 9 3.1 Inleiding 3.2 Onderzoeksmodel meerjarig RMB-onderzoek inkoopstrategie 3.3 Jeugdzorgstelsel: de actoren 3.4 Informatiepositie van de gemeenteraden 3.5 Gemeenschappelijke regeling Hart van Brabant voor de jeugdzorg 3.6 Uitwerking en motivering van de inkoopstrategie 3.7 Beantwoording van de onderzoekvragen: beeld op basis van de openbare inkoopdocumenten (oktober 2021)

Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Uitgangspunten voor de inkoopstrategie, regio Hart van Brabant Houtkoolschets van de jeugdhulp Fasen van het onderzoek Het formele beleidskader - landelijk en lokaal - voor Jeugdzorg Behandeling van de inkoopstrategie in de gemeenteraden Verhouding gemeenteraden tot gemeenschappelijke regelingen Lasten van de jeugdzorg in de RMB-gemeenten Groei van het aantal jongeren in jeugdzorg 9. Relaties tussen de actoren in het jeugdzorgstelsel

30

2

1.Voorwoord Achtergrond In Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand wordt tussen de 7% en 15% van het begrotingstotaal aan jeugdzorg besteed. Dit aandeel is de afgelopen jaren gestegen en zal blijven toenemen als de uitgavensstijging in de komende jaren met hetzelfde tempo doorgaat. De uitgaven aan jeugdzorg worden door velen als een open-einde regeling ervaren. Dat wil zeggen dat de gemeenteraad weinig invloed kan hebben op de hoogte van de uitgaven. Dat is echter maar deels waar. Blik van buiten als inspiratie Damiaan Denys, psychiater en hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam stelt in zijn boek “Het tekort van het teveel; de paradox van de mentale zorg” (Nijgh en Van Ditmar, 2020) dat momenteel individuele en sociale ontwikkelingen op grote schaal gemedicaliseerd worden. Medicalisering zou je het omgekeerde van “normalisering” kunnen noemen. Denys prikkelt door te stellen: “Medicalisering labelt normaal pubergedrag als een abnormale hersendisfunctie” (blz. 132). En: “de somberheid wordt een depressie, de angst een fobie, de onrust ADHD” (blz. 133). Tenslotte: “Het ontbreken van heldere criteria voor psychische stoornissen schept de mogelijkheid om psychische symptomen overuitbundig te interpreteren” (blz. 139). Met andere woorden, de behoefte aan zorg is niet objectief vast te stellen.

De toekenning van zorg is daarom mede afhankelijk van een subjectieve interpretatie door professionals van de lokale toegang en het medisch domein. Nog een relevante quote uit het boek van Denys: “De kunst zal zijn om in het ontwerp van een nieuw zorgstelsel een tekort aan controle, aan zekerheid en aan geluk te aanvaarden” (blz. 188). Met andere woorden, niet alle problemen kunnen met overheidsgeld worden opgelost; er moeten keuzes gemaakt worden. Daarvoor is minstens een sterkere sturing van de toekenning van de zorgvraag nodig. Waarom deze rekenkamerbrief? De momenteel lopende nieuwe aanbestedingsronde (oktober 2021-oktober 2022) voor de jeugdzorg, waarvoor de regio Hart van Brabant verantwoordelijk is, poogt - onder meer - tot een sterkere sturing van de jeugdzorg en daarmee tot een grotere financiële beheersbaarheid van de uitgaven in de jeugdzorg te komen. Met deze motieven in gedachten heeft de RMB in deze rekenkamerbrief de inkoopstrategie op basis van de openbare inkoopdocumenten tegen het licht gehouden. Het komende jaar zullen nog twee aanvullende publicaties volgen. Leeswijzer Als u alleen de meest essentiële informatie tot u wilt nemen, raden wij u aan vooral de samenvatting (hoofdstuk 2) te lezen. Daarnaast beantwoordt de RMB de gestelde onderzoeksvragen in paragraaf 3.7.

In hoofdstuk 3 worden de bevindingen verder toegelicht en is ondersteunend materiaal in de bijlagen te vinden.

3 De rekenkamercommissie is zich ervan bewust dat de Jeugdzorg een complex beleidsveld betreft met een ingewikkeld web van relaties. Wij hopen met deze rekenkamerbrief aandachtspunten voor de raden aan te reiken die zij in oktober/november 2022 bij de beoordeling van de uitkomsten van de regionale inkoopronde (de inkoopcontracten) kunnen gebruiken. In gesprek met de rekenkamercommissie De RMB wil graag in gesprek met de raden. De bedoeling is op 28 september 2022 van 19.30 tot 21.30 uur een gezamenlijke sessie met de vier gemeenteraden te organiseren in de LocHal in Tilburg om daar onze belangrijkste bevindingen te presenteren en met u te bespreken.

Wij hopen van harte dat veel raadsleden deze bijeenkomst willen bijwonen. U ontvangt binnenkort een Save the Date voor deze bijeenkomst. Begin september 2022 volgt de uitnodiging met een programma. Wij hopen u op 28 september 2022 te ontmoeten!

4

2.

Samenvatting

Lopende aanbesteding voor de jeugdzorg in de regio Hart van Brabant De aanbestedingsronde voor de jeugdzorg loopt in de periode oktober 2021 – oktober 2022. Het toekomstige stelsel van jeugdzorg dient aan een aantal regionale bestuurlijke uitgangspunten te voldoen. Deze uitgangspunten zijn door de regio Hart van Brabant opgesteld en zijn begin 2021 door de raden aanvaard. Zij luiden als volgt (zie ook bijlage 1 voor een toelichting): 1. Naar een meer gesloten financiering. 2. Normaliseren. 3. Verbeterde lokale samenhang. 4. Werk (ook participatie en opleiding) is de beste zorg. 5. Eenvoudiger en selectiever systeem. 6. Misbruik voorkomen. In maart/april 2021 heeft de rekenkamercommissie aan de raden van Dongen en Goirle observaties gegeven bij deze uitgangspunten en houtskoolschetsen (zie bijlage 2). De conclusie van de RMB was toen: de uitgangspunten zijn zinnig, maar er is nog weinig zicht op de uitwerking. Een verdere uitwerking van de uitgangspunten is te vinden in de openbare inkoopdocumenten die ten grondslag liggen aan de aanbesteding voor de jeugdzorg. Deze documenten dateren van oktober 2021. Vier elementen die bij de vormgeving van het stelsel van belang zijn worden hierbij uitgewerkt. Deze elementen worden hieronder opgesomd:

De keuzes die voor deze vier elementen gemaakt worden in de openbare inkoopdocumenten, bepalen mede of de uitgangspunten gerealiseerd worden. De RMB evalueert de inkoopstrategie voor de raden Het inkoopproces loopt in 2022. Een belangrijk onderdeel van het proces is een zogenaamde dialoogfase met geselecteerde zorgaanbieders, waarin nadere afspraken over het nieuwe stelsel worden gemaakt. Dit eindigt met de afsluiting van de contracten in oktober 2022. De uitvoeringsfase van het nieuwe stelsel start per 1 januari 2023. Het rekenkameronderzoek is opgedeeld in drie daarmee corresponderende fasen. De eerste twee fasen zijn vooruitkijkend (ex ante): op basis van de openbare inkoopdocumenten (fase 1) en de afgesloten contracten (fase 2) en houden zich bezig met de te verwachten kenmerken van de uitvoering. In fase 3 wordt naar de feitelijke uitvoering gekeken. In onderstaande figuur wordt deze fasering weergegeven:

5

Over fase 1 brengt de RMB verslag uit in de voorliggende rekenkamerbrief. In deze samenvatting biedt de RMB de gemeenteraden een analysekader, aan de hand waarvan de uitkomsten van het inkoopproces kunnen worden beoordeeld. Die uitkomsten zullen blijken uit de contracten met de zorgaanbieders die in oktober 2022 worden afgesloten. Op weg naar dit belangrijke moment biedt het onderzoek van fase 1 aandachtspunten voor de raad om zijn rol in dit complexe veld te kunnen vervullen. Deze aandachtspunten zijn afgeleid uit de bevindingen die in hoofdstuk 3 worden vermeld. Voor de beantwoording van de onderzoekvragen verwijst de RMB naar paragraaf 3.7. Boodschap RMB in 2022 (fase 1 onderzoek)

De RMB heeft zich de vraag gesteld: Zal de inkoopstrategie tot een “goede” inkoop leiden die voldoet aan de door de raden vastgestelde uitgangspunten? Of zal er eerder sprake zijn van “dure” koop, waarbij de oude kwalen van de jeugdzorg – zoals medicalisering in plaats van normalisering, en cherry picking door zorgaanbieders – weer de kop opsteken? De RMB vindt dat de openbare inkoopdocumenten een eerste bescheiden poging zijn voor een sterkere sturing op de jeugdzorg. Zoals echter ook uit de onderzoekbevindingen zal blijken, is er ook nog veel dat uitgewerkt en geconcretiseerd moet worden. Het ontwerp voor het nieuwe stelsel van de jeugdzorg is nu nog niet definitief. Deze zal pas in de af te sluiten contracten met de zorgaanbieders zichtbaar worden. Gegeven deze (momenteel nog niet bekende) uitwerking van de uitvoering, zal pas tijdens de implementatie van het nieuwe stelsel vanaf 1 januari 2023 duidelijk kunnen worden of de vastgestelde uitgangspunten van het nieuwe stelsel gerealiseerd zullen worden. Er is, met andere woorden, nog veel work in progress. Dit geldt zowel voor de vormgeving van de uitvoering die uit de contracten zal blijken, als voor de gevolgen van de implementatie daarvan. Dit alles betekent dat de RMB in fase 1 slechts een tussenstand kan noteren.

Niettemin is het goed om de tussenstand op te maken en de gemeenteraden van Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand een overzicht te geven van de bevindingen. De openbare inkoopdocumenten bevatten namelijk wel een uitgebreide beschrijving van het gehele inkoopproces, die de gemeenteraden nu al voldoende stof tot nadenken geeft over de verdere vormgeving van de jeugdzorg.

6 De openbare inkoopdocumenten bevatten een grote hoeveelheid informatie over de wijze waarop de regio Hart van Brabant de uitgangspunten via de uitvoering denkt te realiseren. Zoals de RMB - uit een eigen quick scan - is gebleken geeft de regio Hart van Brabant meer informatie over zowel het inkoopbeleid als de nagestreefde uitkomsten dan menig andere jeugdzorgregio doet. De RMB hecht eraan dit te benadrukken. Analysekader voor de raad Gebaseerd op onze bevindingen belicht de RMB de vier voorgenoemde elementen die cruciaal zijn voor de realisering van de bovenstaande bestuurlijke uitgangspunten.

De RMB adviseert de gemeenteraden - vanuit de kaderstellende rol - deze cruciale elementen als analysekader mee te nemen bij de verdere beoordeling van de contracten (oktober 2022) en bij uitwerking van de contracten in een nieuwe uitvoeringspraktijk van de jeugdzorg in de eigen gemeente (vanaf 1 januari 2023). Bij het fasen 2 en 3 van het verdere onderzoek van de RMB zal meer aandacht besteed worden aan de controlerende rol bij de uitvoering van het stelsel. Aandachtspunten voor de raad Hieronder worden aandachtspunten gegroepeerd rond de vier eerdergenoemde elementen van het stelsel, namelijk bekostiging, toegang, leveranciersmanagement en contractmanagement. De keuzes op het terrein van deze vier elementen zijn in de openbare inkoopdocumenten uitgewerkt. Zoals in hoofdstuk 3 wordt besproken, is de wijze van bekostiging voor de verschillende onderdelen van de jeugdzorg door de regio Hart van Brabant vastgesteld en onverkort in de openbare inkoopdocumenten opgenomen. Die bekostigingswijze dient de raad nu als een gegeven te beschouwen. De toegang heeft in feite een dubbele functie. Enerzijds moet de toegang ervoor zorgen dat jeugdigen die hulp ‘echt’ nodig hebben, deze hulp ook krijgen. Anderzijds is de toegang ook een poortwachter die ervoor moet zorgen dat zorgvragers hun problemen, indien mogelijk, in hun eigen situatie oplossen.

Voor deze poortwachtersfunctie kan het voor de toegang behulpzaam zijn als er een duidelijke en objectieve lijst van criteria beschikbaar is om de indicatie zo selectief en objectief mogelijk uit te voeren. Momenteel is zo’n lijst nog niet beschikbaar omdat het voornemen is deze tijdens de dialoogfase van de aanbesteding met de zorgaanbieders vast te stellen. Op dit moment is het nog niet mogelijk vast te stellen of de toegangsfunctie van de gemeente – in kennis en capaciteit - voldoende toegerust is om de nagestreefde normalisering te bewerkstelligen (uitgangspunt 2) en of de organisatie van de toegang voldoende garanties biedt voor een selectieve indicatiestelling (uitgangspunt 5). De raad kan deze vraag dus niet eerder beantwoorden dan na de afsluiting van de contracten.

7 De RMB wijst erop dat er een dilemma kan optreden: als de klant de toegang ‘lastig’ vindt, kan de klant op zoek gaan naar zorg via de medische sector.

Het gaat hier om het starten en onderhouden van de relatie met de zorgaanbieders. Het starten van die relatie (de aanbesteding en contractering) is een bevoegdheid die de gemeenten hebben overgedragen aan de regio Hart van Brabant. Er is dus geen directe kaderstellende rol voor de raad. Een aandachtspunt voor de raad – meer vanuit de controlerende rol - is hier of het tijdens de implementatie van het nieuwe stelsel duidelijk zal zijn geworden op welke wijze en door welk orgaan de relaties met de zorgaanbieder worden onderhouden. Hier gaat het om het toezicht op het uitvoeren en naleven van de contracten door de zorgaanbieders. Hier is een aandachtspunt voor de raad of dit toezicht op de zorgaanbieders op een adequate manier is geregeld. Ofwel, gaat de regio Hart van Brabant dit doen of (ook) de gemeente? Kan in een complex speelveld als de jeugdzorg de raad nog sturen? Gegeven bovenstaande aandachtspunten, is de vraag of er voor de gemeenteraden voldoende ruimte is om te sturen in het complexe speelveld van de jeugdzorg. Het plaatje in bijlage 9 van het onderzoekrapport toont hoe complex de relaties in de jeugdzorg eruitzien. Al deze relaties zijn medebepalend voor de realisering van de uitgangspunten die door de regio Hart van Brabant zijn geformuleerd.

Het is voor de gemeenteraden dan ook tamelijk complex om de ontwikkeling van de jeugdzorg met het oog op zijn kaderstellende en controlerende rol te bewaken. Een nadere bestudering van het plaatje leert dat de raad in het algemeen zijn invloed – indirect via het college – bestuurlijk kan uitoefenen op de regio Hart van Brabant en (via het toezicht) op de zorgaanbieders. Daarnaast heeft de raad enig handelingsperspectief bij de lokale toegang. De lokale toegang beslist namens en in opdracht van de gemeente over de toekenning van de zorg aan individuele zorgvragers. Bepalend voor de uitgaven aan jeugdzorg zijn het volume aan zorg en de bekostigingswijze van de zorg. De bekostigingswijze ligt buiten de invloed van de raad, terwijl het volume mede bepaald wordt door de gemeentelijke toegang, al dan niet in samenspraak met de zorgaanbieders. Zoals uit hoofdstuk 3 blijkt is de toegang medebepalend voor de realisering van de uitgangspunten 2 (normalisering) en 5 (eenvoudiger en selectiever systeem). Daarom zou de raad – indien nodig – vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid kunnen aandringen bij het college om voldoende garanties te krijgen voor de realisering van de uitgangspunten 2 en 5. Daarnaast zal het bij het nieuwe stelsel voor de jeugdzorg noodzakelijk zijn dat de raad een nieuwe lokale verordening jeugdzorg opstelt dan wel de huidige verordening aanpast.

In die verordening kan de gemeenteraad eveneens

8 overwegen om, indien gewenst, speciale aandacht te besteden aan regels voor de toegangsfunctie of kortweg toegang. Onderzoek RMB in 2022-2024 (fase 2 en fase 3 onderzoek) Vanuit de hiervoor opgestelde vragen en aandachtspunten zal de RMB de komende jaren ook zelf een vinger aan de pols blijven houden door de ontwikkeling van de jeugdzorg te blijven volgen. Dat gebeurt allereerst in de volgende fase van het onderzoek, waar de RMB de afgesloten contracten tegen het licht zal houden. Daarbij zal met name ook bezien worden wat de afgesloten contracten impliceren voor de controlerende rol van de raden. Daarna zal de RMB in de loop van 2023/2024 de feitelijke (vernieuwde) uitvoering van de jeugdzorg onderzoeken (fase 3 onderzoek).

9

3.

BEVINDINGEN

3.1

Inleiding

Gemeenten werden de afgelopen jaren geconfronteerd met sterk oplopende uitgaven aan jeugdzorg2. Voor de RMB-gemeenten – Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand – namen de totale uitgaven aan jeugdzorg van 2017 tot 2020 toe met ruim 7,5 mln. euro, een stijging van 48% over drie jaar (zie bijlage 7 voor de cijfers). De jeugdzorg neemt ongeveer tussen de 7½% (Hilvarenbeek) en 14% (Goirle) van de begrotingsuitgaven in beslag. Daarmee samenhangend is het aantal jongeren dat jeugdzorg ontvangt in de RMBgemeenten fors toegenomen (zie bijlage 8). Om als lokale overheid een betere grip op de kosten van de jeugdzorg te krijgen is het van belang - om de inkoopstrategie zo in te richten dat meer dan nu de zorg efficiënt en effectief wordt aangeboden met een beperkt aantal zorgaanbieders; - dat meer een beroep gedaan wordt op de eigen mogelijkheden van hulpvragers in plaats van door te verwijzen naar zorgaanbieders. Dit laatste wordt ‘normalisering’ genoemd. In 2021 is een nieuwe aanbestedingsronde voor de jeugdzorg gestart. Deze aanbesteding zal worden uitgevoerd door een gemeenschappelijke regeling (GR) van elf gemeenten in het Hart van Brabant (vanaf nu aangeduid als regio Hart van Brabant). Volgens de regio Hart van Brabant zijn de tekorten in de jeugdzorg deels te wijten aan de gebruikte inkoopstrategie3.

Daarom zijn er uitgangspunten door de regio Hart van Brabant geformuleerd waar een nieuwe inkoopstrategie aan zou moeten voldoen. Die uitgangspunten zijn: 1. Naar een meer gesloten financiering. 2. Normaliseren. 3. Verbeterde lokale samenhang. 4. Werk (ook participatie en opleiding) is de beste zorg. 5. Eenvoudiger en selectiever systeem. 6. Misbruik voorkomen. In bijlage 1 worden deze uitgangspunten nader omschreven en gemotiveerd. Mede op basis van de hierboven kort weergegeven problematiek hebben de gemeenteraden van Dongen, Goirle en Loon op Zand enige tijd geleden de jeugdzorg in de regio als prioritair onderzoekonderwerp voor de Rekenkamercommissie in Midden-Brabant (RMB) aangemerkt. Hierop heeft de RMB besloten een meerjarig onderzoek te starten naar de inkoopstrategie voor de jeugdzorg. Doel van het meerjarig onderzoek is om de gemeenteraden zicht te bieden in het volgende. 1. Hoe de zes vastgestelde uitgangspunten voor de inkoopstrategie zijn uitgewerkt en gemotiveerd in de openbare inkoopdocumenten;

2 BDO-rapport: De uitgaven voor de jeugdzorg stegen in 2019 met 10,4% (presentatie regio HvB, maart

2021). 3 “In 2020 hebben we de conclusie getrokken dat het lastig is de beoogde transformatiedoelen te bereiken en gelijktijdig de kosten goed te beheersen. Met name bij voorzieningen die we in het kader van de Jeugdwet en Wmo aanbieden zijn forse tekorten opgetreden. (…) Daarom heeft HvB besloten om de contracten te vernieuwen en integraal te gaan inkopen binnen het sociaal domein.” Uit Inkoopstrategie jeugdhulp regio Hart van Brabant, oktober 2021, blz. 5. Dit document is te vinden op TenderNed.

10 2. Hoe de vastgestelde uitgangspunten vervolgens zijn vertaald in de contracten met de zorgaanbieders; 3. In hoeverre de uitgangspunten in de praktijk ook worden gerealiseerd binnen de uitvoering van de contracten. Met deze inzichten wil de RMB de gemeenteraden ondersteunen bij haar kaderstellende en controlerende rol. Gelet op het feit dat het inkoopproces in 2022 een lopend proces is en de uitvoeringsfase van deze inkoopcontracten pas per 1 januari 2023 aanvangt, is het rekenkameronderzoek opgedeeld in drie fasen. Drie fasen van het meerjarig RMB-onderzoek De eerste twee fasen zijn vooruitkijkend (ex ante): op basis van de openbare inkoopdocumenten (fase 1) en de afgesloten contracten (fase 2) en houden zich bezig met de te verwachten kenmerken van de uitvoering. In fase 3 wordt naar de feitelijke uitvoering gekeken. De resultaten van de documentenstudie (fase 1 en fase 2, beoordeling ‘op papier’) zal de RMB middels een tweetal rekenkamerbrieven (medio 2022 en eind 2022/begin 2023) met de gemeenteraden van Dongen, Goirle, Hilvarenbeek en Loon op Zand delen. In fase 3 wordt naar de feitelijke uitvoering gekeken, hetgeen in 2023/2024 tot een rekenkamerrapport zal leiden. In onderstaand figuur wordt een overzicht gegeven van het plan van het onderzoek in de drie fasen:

Figuur 1: Onderzoeksfasen meerjarig RMB-onderzoek inkoop Jeugdzorg regio Hart van Brabant

In bijlage 3 wordt een meer gedetailleerde beschrijving gegeven van de drie fasen van het onderzoek. In onderhavige rekenkamerbrief worden de onderzoeksbevindingen van fase 1 aan de gemeenteraden gepresenteerd. Zoals in het linker blokje van bovenstaande figuur valt te lezen wordt in fase 1 het

11 onderzoek vanuit drie perspectieven opgezet. Vanuit die drie perspectieven denkt de RMB antwoorden te kunnen geven op de: Onderzoeksvragen in fase 1: Perspectief 1: informatiepositie van de gemeenteraden • Welke besluiten heeft de raad genomen m.b.t. het inkoopproces Jeugdzorg? • Welke informatie heeft B&W aan de raad verstrekt over het inkoopproces Jeugdzorg? • Welke besluiten van de raad zijn in 2022 en 2023 voorzien met betrekking tot het inkoopproces Jeugdzorg? Perspectief 2: formele positie van de gemeenteraden in de regio Hart van Brabant • Hoe zijn bestuurlijke bevoegdheden in de regio Hart van Brabant bij de jeugdzorg in het algemeen geregeld? • Hoe zijn bestuurlijke bevoegdheden in de regio Hart van Brabant meer specifiek voor het inkoopproces Jeugdzorg geregeld? Perspectief 3: uitwerking en motivering van de inkoopstrategie • Hoe zijn de door de gemeenteraden goedgekeurde uitgangspunten en houtkoolschetsen uitgewerkt in de openbare inkoopdocumenten? • Wat is de taakverdeling tussen de regio Hart van Brabant en de gemeenten bij de uitvoering van het stelsel Jeugdzorg? • Is de uitwerking, inclusief de taakverdeling tussen gemeente en regio, in de openbare inkoopdocumenten specifiek genoeg om tot een realisatie van de bestuurlijke uitgangspunten te leiden?

Opbouw rekenkamerbrief fase 1 (Deskresearch) Alvorens in wordt gegaan op bovenstaande onderzoeksvragen voor deze eerste onderzoeksfase, wordt in paragraaf 3.2 een toelichting gegeven op het onderzoeksmodel dat de RMB hanteert voor het gehele meerjarige onderzoek. Omdat het bij een onderzoek naar de inkoopstrategie van belang is om alle relevante actoren te kennen die betrokken zijn bij de werking van het systeem voor de jeugdzorg, worden deze actoren in paragraaf 3.3 kort omschreven. In bijlage 9 wordt meer in detail ingegaan op de relaties tussen deze actoren. Na deze korte beschrijving wordt in paragraaf 3.4 ingegaan op het perspectief van de informatiepositie van de gemeenteraden. Paragraaf 3.5 geeft een beschouwing op de taken en bevoegdheden van respectievelijk de regio Hart van Brabant en de lokale gemeenteraden, zowel in het algemeen als met betrekking tot het inkoopproces Jeugdzorg. Dit gebeurt, onder meer, aan de hand van de statuten van de regio Hart van Brabant. In paragraaf 3.6 wordt besproken of, op basis van de openbare inkoopdocumenten, geconcludeerd kan worden dat de regionale inkoopstrategie zicht biedt op het realiseren van de zes vastgestelde uitgangspunten. In paragaaf 3.7 beantwoorden we de onderzoeksvragen.

3.2

Onderzoeksmodel meerjarig onderzoek inkoopstrategie

Zoals in paragraaf 3.1 werd aangeduid hebben de in het verband van de regio Hart van Brabant samenwerkende gemeenten eind 2020 zes uitgangspunten vastgesteld voor de nieuwe inkoopstrategie van het sociale domein (zie ook figuur 1 en zie voor de uitwerking bijlage 1).

12 Op basis van deze uitgangspunten zijn zogenoemde houtkoolschetsen4 opgesteld die een nadere concretisering beogen van de uitgangspunten voor de in te kopen zorg voor de Wmo, jeugdhulp en participatie (zie bijlage 2). Deze houtkoolschetsen zijn vervolgens voor de jeugdhulp omgezet in de documenten: • Inkoopstrategie jeugdhulp regio Hart van Brabant, versie oktober 2021 (hierna kortweg Inkoopstrategie) en • Selectiedocument jeugdhulp regio Hart van Brabant, oktober 2021 (kortweg Selectiedocument). Deze beide inkoopdocumenten staan centraal in dit deskresearch. Bij dit onderzoek zal gebruik gemaakt worden van het volgende door de VNG in de “Leergang inkoop jeugdhulp” ontwikkelde model (zie deze internetlink voor de volledige tekst uit 2018). De figuur hieronder geeft de kern van dit model weer.

Figuur 2 Model VNG inkoop Jeugdhulp

Twee segmenten worden bekeken Binnen de inkoopstrategie van de regio Hart van Brabant worden voor de jeugdzorg vier5 verschillende segmenten onderscheiden: 1. Specialistische zorg 2. Wonen 3. Dagbehandeling, dagbegeleiding en dagopvang 4. Veelvoorkomende zorg In het segment specialistische zorg (hierna aangeduid als S1) werd voor de deelnemende gemeenten in de regio Hart van Brabant in 2020 aan 1400 jeugdigen hulp gegeven en ging het om 50% van de regionale totale kosten (Inkoopstrategie, blz. 14). Veelvoorkomende zorg (S4) werd aan ongeveer 10.000 jeugdigen gegeven, waarbij het ging om 40% van de kosten (Inkoopstrategie, blz. 27). Omdat S1 en S4 het leeuwendeel van de kosten van de 4 Op 21 maart 2021 heeft de RMB aan zowel de raad van Goirle als van Dongen een rekenkamerbrief

gestuurd over de regionale inkoopstrategie. Zie de website van de RMB: https://www.rkc-mb.nl/ 5 Niet zichtbaar in de houtskoolschets, maar feitelijk is er ook sprake van een vijfde segment: crisisopvang.

13 jeugdzorg bepalen, kiest de RMB ervoor het onderzoek te beperken tot S1 en S4. Bovendien zijn deze segmenten aanvullend op elkaar. De strategische doelen (bovenste rij in figuur 2) zijn in de zes regionale uitgangspunten vervat. De gemeenteraden die van de regio Hart van Brabant deel uitmaken hebben deze uitgangspunten omarmd; de RMB neemt deze doelen daarom als gegeven aan. Gezien het stadium waarin de regionale inkoop zich momenteel bevindt, zal het onderzoek van de rekenkamercommissie zich in eerste instantie beperken tot de analyses en de keuzes (de tweede en derde rij) uit het bovenstaande model. De RMB zal achtereenvolgens kijken hoe de keuzes zijn uitgewerkt en gemotiveerd in respectievelijk de inkoopdocumenten (fase 1, medio 2022) en de contracten (fase 2 eind 2022/2023)) In fase 3 zal het onderzoek naar de feitelijke uitvoering (vierde rij van de figuur) plaats vinden. Dit zal niet eerder dan in de loop van 2023 zijn, omdat de uitvoeringsfase met de nieuwe afgesloten contracten van de jeugdzorg in 2023 zal starten.

3.3

Jeugdzorgstelsel: de actoren

Zoals uit de volgende paragrafen duidelijk zal worden, is het jeugdzorgstelsel een ingewikkeld web van relaties tussen vele actoren, gekoppeld aan landelijke, regionale en lokale beleidsregels. Wat die landelijke en lokale regels betreft, § 3.5 en bijlage 4 bevatten daarvan een overzicht. De RMB somt hieronder de belangrijkste actoren in het stelsel op. In bijlage 9 wordt de relatie tussen de actoren gevisualiseerd en meer in detail besproken. 1. De cliënt De zorgvrager of cliënt meldt zich bij de gemeente of bij het medisch domein (huisartsen en aangewezen specialisten) voor een verzoek om zorg. Het staat volgens de wet de cliënt vrij om zelf te kiezen tussen de gemeente of het medisch domein. De gemeente kan beslissen om lichte hulp te verstrekken, die verstrekt wordt door het voorliggend veld, of om meer gespecialiseerde hulp te verstrekken via een zorgaanbieder. Ook kan een oplossing in de eigen (thuis)situatie worden gezocht.

2. De toegang De beslissing over de toekenning van zorg is door de gemeente opgedragen aan een zogenaamde toegangsfunctie (kortweg: toegang). Dit kan een afdeling binnen de gemeente zijn, maar kan ook een verzelfstandigde organisatie zijn. Er kunnen bij deze functie ook meerdere (welzijns)organisaties betrokken zijn. Als de toegang tot de conclusie komt dat de cliënt recht op zorg heeft, wordt er samen met de cliënt een behandelplan opgesteld. Dit behandelplan wordt geformaliseerd in een beschikking waarin het College van B&W het “recht op zorg” vaststelt. 3. Het medisch domein De wetgever heeft bepaald dat naast de gemeente ook vertegenwoordigers van het medisch domein (huisartsen, specialisten) een indicatie voor jeugdzorg kunnen afgeven. Deze indicaties kunnen onafhankelijk van de gemeenten

14 worden opgesteld. De gemeente blijft echter budgettair verantwoordelijk. De keuze voor de inzet van zorg door het medisch domein wordt steekproefsgewijs getoetst door medewerkers verbonden aan lokale toegangen. De toets is zowel op inhoud als op kosten. 4. De gemeente (B&W en gemeenteraad) 4a. B&W Het college van B&W is verantwoordelijk voor de uitvoering. Voor een deel (zie actor 2.) is de uitvoering overgedragen aan de toegang. Bij het inkoopproces Jeugdzorg hebben de individuele colleges de inkoopstrategie vastgesteld. 4b. Gemeenteraad De gemeenteraad (soms in deze brief ook kortweg aangeduid met “raad”) is verantwoordelijk voor het vaststellen van het jeugdbeleid – maar zie actor 5 hierna – en voor de controle op de uitvoering. 5. De regio Hart van Brabant Het bepalen van de inkoopstrategie is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de bij de regio Hart van Brabant aangesloten gemeenten. Op basis van de inkoopstrategie contracteert de regio Hart van Brabant de zorgaanbieders uit naam van en ten behoeve van de gemeenten. In verband daarmee stelt de regio Hart van Brabant ook procedures voor volgens welke de indicatiestelling door de toegang zou kunnen verlopen. In overleg met de gemeenten worden ook afspraken gemaakt over de wijze waarop toezicht wordt uitgeoefend op de uitvoering van de contracten door de zorgaanbieders. 6.

De zorgaanbieders Gecontracteerde zorgaanbieders bieden ‘meervoudige’ zorg aan cliënten, in overeenstemming met een behandelingsplan dat door de toegang in samenspraak met de cliënt is opgesteld. De zorgaanbieders zijn verantwoording verschuldigd zowel aan de gemeente als aan de regio Hart van Brabant. 7. Het voorliggend veld Het voorliggend veld bestaat uit voorzieningen voor ‘lichte’ hulp. Soms huurt de gemeente daar speciale organisaties voor in die deze hulp (ook wel aangeduid als algemene voorzieningen) aanbiedt. Men kan hierbij denken aan welzijnsorganisaties die zich bezighouden met jongerenwerk. Op grond van de financiële relatie met de gemeenten legt het voorliggend verantwoording af aan de gemeente.

3.4

Informatiepositie van de gemeenteraden

In §4, 5 en 6 geeft de RMB antwoord op de onderzoekvragen die in §1 zijn geformuleerd. In §7 wordt een samenvatting van de bevindingen gegeven. De lezer die alleen geïnteresseerd is in de slotconclusies zou direct naar §7 kunnen gaan. Men kan ook eerst de beantwoording lezen in §7 en daarna pas de uitgebreidere beschouwingen van de RMB in §4, 5 en 6. • Welke besluiten heeft de raad genomen m.b.t. het inkoopproces Jeugdzorg?

15 Parallel aan de ontwikkeling van de inkoopstrategie zijn de uitgangspunten en houtkoolschetsen (zie bijlagen 1 en 2) door regio Hart van Brabant voorgelegd aan de gemeenteraden, met de bedoeling deze kaderstellende documenten te bespreken en de mogelijkheid te bieden bij de regio Hart van Brabant wensen en bedenkingen in te brengen. De gemeenteraden konden zich tot 22 april 2021 uitspreken. Voorafgaand aan die behandeling heeft de RMB aan de gemeenteraden van Dongen en Goirle observaties gestuurd over de uitgangspunten en houtkoolschetsen van de regionale inkoopstrategie jeugdzorg. Hieronder volgt per gemeente in het kort een weergave van de raadsbehandelingen en de wensen/bedenkingen van de gemeenteraden. In bijlage 5 worden deze met de inhoudelijke reactie van het programmateam van de regio Hart van Brabant uitgebreid weergegeven. De weergaven daar zijn ontleend aan een notitie van de regio Hart van Brabant (19 mei 2021) en bieden een overzicht van de wijze waarop de gemeenteraden in maart/april 2021 aankeken tegen het inkoopproces Jeugdzorg, met hun verwachtingen en zorgen, voorafgaande aan de start van het inkoopproces Jeugdzorg (oktober 2021). Dongen In de gemeente Dongen heeft de besluitvormende vergadering van 28 januari 2021 over de uitgangspunten geleid tot een unaniem aanvaarde motie waarin om een concretere uitwerking van de uitgangspunten werd gevraagd.

Naar deze motie werd ook verwezen door de gemeenteraden van Goirle en Hilvarenbeek. In Dongen is de RMB-notitie met observaties ingebracht tijdens raadsinformatiebijeenkomst van 8 april 2021. De raad van Dongen heeft daarop geen schriftelijke wensen en bedenkingen ingebracht bij de regio Hart van Brabant. Goirle In Goirle kwamen op 23 maart 2021 de uitgangspunten aan de orde via een raadsvoorstel. Daarin werd voorgesteld de uitgangspunten te onderschrijven. De houtkoolschetsen werden ter kennisgeving ingebracht. De RMB–notitie met observaties van de RMB waren in Goirle – ten behoeve van de oordeelsvormende raadsvergadering op 23 maart 2021 en de besluitvormende raadsvergadering op 30 maart 2021 – voor de gemeenteraad bijgevoegd. De raad van Goirle stelde, evenals de raad van Dongen vast, dat een concretere uitwerking gewenst was, bijvoorbeeld met betrekking tot de definitie van “normaliseren”. Goirle heeft daarna geen schriftelijke wensen en bedenkingen ingebracht bij de regio Hart van Brabant. Hilvarenbeek In Hilvarenbeek heeft de gemeenteraad op 29 april 2021 met algemene stemmen een motie aangenomen over de uitgangspunten en houtskoolschetsen, waarmee wensen en bedenkingen zijn ingebracht bij de regio Hart van Brabant.

Naast de vraag naar meetbare selectiecriteria was er een verzoek om de raad te betrekken bij de uitvraagcriteria die tijdens het inkoopproces aan de zorgaanbieders worden voorgelegd. Ook werden meerdere inhoudelijke opmerkingen gemaakt over de (on)wenselijkheid van uithuisplaatsingen.

16 Loon op Zand De raad van Loon op Zand heeft de uitgangspunten en houtkoolschetsen tegelijk behandeld. Er is ook hier behoefte aan een concretere uitwerking van het begrip “normaliseren” en aan meer aandacht voor het perspectief van de cliënt. De autonomie van de eigen toegang wordt benadrukt. Er zijn geen schriftelijke wensen en bedenkingen ingebracht bij de regio Hart van Brabant. Reactie van regio Hart van Brabant De regio Hart van Brabant heeft de besprekingen van de raden en de ingebrachte wensen en bedenkingen op een rij gezet en heeft per gemeente een reactie gegeven (zie bijlage 5). In een overkoepelende reactie meldt de regio Hart van Brabant dat de uitgangspunten door alle gemeenten gedeeld worden, maar dat met name het begrip normalisering meer aandacht verdient. Verder blijken de gemeenten een duidelijke voorkeur te hebben voor een goede lokale inbedding van de te selecteren zorgaanbieders. Er is ook de vraag om het cliëntperspectief meer te benadrukken, de autonomie van de lokale toegang te respecteren en om betere sturingsinformatie te genereren voor de kwaliteit en de omvang van de zorg. Deze aandachtspunten zullen door de regio Hart van Brabant worden meegenomen in het verdere implementatietraject (in 2022).

• Welke informatie is in 2020/2021 aan de raad verstrekt over het inkoopproces jeugdzorg? De planning van het inkoopproces is opgenomen in het spoorboek inkoop sociaal domein, dat in maart/april 2021 door de regio Hart van Brabant aan de gemeenteraden is voorgelegd, tegelijk met de uitgangspunten en houtskoolschetsen. De gemeenteraden zijn in de periode 2020-2021 actief geïnformeerd over het inkoopproces jeugdzorg door zowel hun eigen college van B&W als via de regio Hart van Brabant. Zo hebben raadsleden raadsinformatiebrieven over jeugdzorg, met financiële prognoses en bestuursrapportages ontvangen vanuit de regio Hart van Brabant. De gemeenteraden ontvangen jaarlijks een regionaal onderzoek met cliëntervaringen. Ook via de gemeentelijke monitor Sociaal Domein ontvangen de gemeenteraden informatie. De gemeente-raden kunnen zich voorts informeren bij de website Waarstaatjegemeente, die werkt als een benchmark (zie bijlage 8). De (openbare) inkoopdocumenten zijn niet aan de gemeenteraden ter besluitvorming voorgelegd. De colleges van B&W hebben de inkoopdocumenten wel vastgesteld en deze zijn ter informatie gedeeld met de gemeenteraden.

Hoewel de gemeenten zich aan de door de regio Hart van Brabant vastgestelde doelen van de inkoopstrategie hebben gecommitteerd, geeft B&W van iedere gemeente in hun P&C-documenten daar een eigen kleuring aan: - Dongen vat het inkoopproces aldus samen: “Financieel gaat het om meer grip op de financiering krijgen en werken met meer gesloten financiering. Het financieel effect op de begroting 2022 zal – mede vanwege de ‘wenperiode’ die gepaard gaat met de implementatie van een nieuwe werkwijze en de noodzaak van een goede overgangsregeling voor oude casussen – beperkt zijn.” (Programmabegroting 2022, blz. 35)

17 - De wethouder van Goirle stelt: “De basisoorzaak is dat de aangeboden tarieven die bureaucratisch worden bepaald feitelijk te hoog zijn voor lichte zorg en te laag voor complexe zorg. Op basis van de ‘open house’ filosofie kon de afgelopen tijd iedere aanbieder die zich inschreef tegen die tarieven zorg aanbieden. Het gevolg was dat ‘de markt’ overspoeld is door zorgaanbieders die een lucratieve broodwinning zagen in de lichte jeugdzorg.” (Reactie wethouder Immink op Raadsinformatiebrief met Reactie Rekenkamercommissie op Inkoop Jeugdhulp door, 1 april 2021). - Hilvarenbeek stelt: “De groei van de uitgaven aan jeugdhulp is een landelijk probleem. We proberen deze te beperken door het uitvoeren van een aantal beheersmaatregelen. Daarnaast investeren we in versterking van preventie, in innovatie, sturing, monitoring en verantwoording. Ook de nieuwe inkoop moet bijdragen aan het verder beheersbaar maken van de kosten.” (Programmabegroting 2022, blz. 108, risicokaart) - Loon op Zand stelt: “De jeugdzorg kent een open-eindefinanciering, waardoor het rekeningresultaat maar beperkt te beïnvloeden is.” (Programmabegroting 2022, blz. 108) De gemeenten besteden in de P&C-documenten ook aandacht aan de regionale bestuurlijke uitgangspunten. Zo noemen de gemeenten normalisering en de wijkgerichte aanpak als belangrijke uitgangspunten ter verbetering van de jeugdzorg.

De gemeenten beogen een verschuiving van zorg tot stand te brengen van meervoudige zorg (S1 of S4) naar het voorliggend veld. Het uitgangspunt van ‘normalisering’ speelt ook een prominente rol in de inkoopstrategie van de regio Hart van Brabant. Met betrekking tot de toegang: Dongen en Goirle hebben in 2021 evaluaties gedaan (en gedeeld met de gemeenteraden) naar de toegang. In Dongen is onderzoek gedaan naar ontwikkelingen in de procesregie van de Entree (Raadsinformatiebrief 79, 2 december 2021). In Goirle meldt de raadsinformatiebrief van 1-10-2021 (zie hier) dat er één toegang is gerealiseerd, dat er betere kennis en expertise bij de toegang voorhanden is en dat het afschalen naar lichtere voorzieningen goed lukt. De gemeenteraden kunnen zich daarnaast op de websites van de gemeenten informeren over de inrichting van de toegang (Dongen - de Entree; Goirle- ’t Loket; Hilvarenbeek werkt met dorpsondersteuners; Loon op Zand – Zorgloket). Over de contacten van de gemeente met zorgaanbieders en het monitoren van de contracten van deze zorgaanbieders door de gemeente is geen informatie te vinden in raadsinformatiebrieven en P&C-documenten in 2020 en 2021. In de openbare inkoopdocumenten wordt er wel een implementatieplan aangekondigd dat hierin zou kunnen voorzien.

• Welke besluiten van de raad zijn in 2022 en 2023 voorzien met betrekking tot het inkoopproces Jeugdzorg? In oktober 2021 is de uitvoering van het aanbestedingstraject gestart. Deze duurt waarschijnlijk tot oktober 2022. Gedurende het lopende aanbestedingstraject is de informatievoorziening in verband met financiële/bedrijfseconomische belangen van zowel de overheid als de zorgaanbieders beperkt.

18 Er zijn geen concrete agendapunten opgenomen in de langetermijnplanning van de gemeenteraden, na afronding van het aanbestedingstraject (dus na afsluiten van de contracten). Er zijn dus voor 2022 en 2023 geen besluiten van de gemeenteraad voorzien over respectievelijk de inhoud van de contracten respectievelijk de inrichting van de uitvoeringspraktijk. De reden hiervan is dat deze zaken geacht worden te vallen onder de bevoegdheid van het bestuur van de regio Hart van Brabant (afsluiten van contracten) en B&W (inrichting van de uitvoeringspraktijk). Beide besturen zullen waarschijnlijk besluiten of en op welke wijze zij de gemeenteraden zullen informeren. De RMB heeft er nu geen beeld van of er aan de raden voorstellen worden voorgelegd over de resultaten van het inkoopproces van de jeugdzorg. Het is wel het voornemen van (het programmateam van) de regio Hart van Brabant om na de contractering in het najaar 2022 een informatieve terugkoppeling te geven aan de gemeenteraden, met een doorkijk naar realisatie van de doelen. De RMB verwacht dat eind 2022/begin 2023 voorstellen aan de gemeenteraden worden gedaan om de lokale verordeningen jeugdzorg te wijzigen, nadat alle contracten definitief zijn gesloten.

3.5 Gemeenschappelijke regeling Hart van Brabant voor jeugdzorg •

Hoe zijn bestuurlijke bevoegdheden in de regio Hart van Brabant bij de jeugdzorg in het algemeen geregeld?

Decentralisatie 2015 De Jeugdwet vervangt de Wet op de jeugdzorg, die tot 2015 geldig was. Hiermee is de jeugdzorg per 1 januari 2015 gedecentraliseerd naar gemeenten. Zij zijn sinds die datum primair verantwoordelijk voor alle jeugdhulp. In de Jeugdwet staan de taken van gemeenten. De gemeenten moeten jeugdhulp van goede kwaliteit aanbieden, een beleidsplan voor preventie, ondersteuning, hulp en zorg opstellen; en voorzieningen op het gebied van jeugdhulp (jeugdhulpplicht) treffen. De gemeenteraden hebben verordeningen vastgesteld met de lokale beleidskaders voor jeugdzorg. In bijlage 4 van deze rekenkamerbrief staat een overzicht van het formele beleidskader van jeugdzorg. Gemeenschappelijke regeling: samenwerking vanuit autonomie Inkoop van jeugdzorg is volgens de Jeugdwet (artikel 2.6) een taak van de colleges, maar de wetgever heeft ook bepaald dat colleges met elkaar samenwerken (artikel 2.8 Jeugdwet) als dit voor een doeltreffende en doelmatige uitvoering gewenst is. In onze regio is daar handen en voeten aan gegeven door de gemeenschappelijke regeling Hart van Brabant die per 1 januari 2015 door de colleges van de aangesloten gemeente gewijzigd is. Met deze wijziging werd beoogd om de uitvoering van de bovenregionale jeugdhulptaken gezamenlijk te organiseren.

19 In bijlage 6 wordt in meer detail ingegaan op de bepalingen van de gemeenschappelijke regeling Hart van Brabant. Wat de regionale jeugdzorgtaken betreft dient de regio Hart van Brabant zorg te dragen voor een kwalitatief goede en efficiënte uitvoering. Positie gemeenteraden De invloed van de gemeenteraden op het beleid van de regio Hart van Brabant is in beginsel indirect via het collegelid, dat deel uitmaakt van het Algemeen en/of Dagelijks Bestuur van de regio Hart van Brabant. De raden kunnen bestuurlijke inzichten meegeven aan het collegelid van de eigen gemeente. Er is geen directe invloed van de gemeenteraden op de besluitvorming door het bestuur van de regio Hart van Brabant. Er is één uitzondering en dat is de mogelijkheid van het organiseren van een Verenigde Vergadering van alle deelnemende gemeenten. Als tenminste drie gemeenteraden besluiten dat het, in het kader van de informatie- en verantwoordingsplicht van het algemeen bestuur, noodzakelijk is dat er zo’n vergadering bijeenkomt, dan is het algemeen bestuur van de regio Hart van Brabant gehouden deze bijeen te roepen. De Verenigde Vergadering doet uitspraken over kwesties die zij van regionaal belang acht. Elk lid van de Verenigde Vergadering heeft daarbij in de vergadering één stem.

De regionale en de gemeentelijke begroting jeugdzorg Het algemeen bestuur van de regio Hart van Brabant is verantwoordelijk voor de jaarlijkse begroting met actuele uitvoeringsagenda. De gemeenteraden kunnen een (formele) zienswijze geven op deze ontwerpbegroting en kunnen hun zienswijzen afstemmen met andere gemeenteraden, zodat zij meer invloed kunnen uitoefenen. Uit de gemeentebegrotingen van de 4 gemeenten kon de RMB niet afleiden welk deel van de jeugdzorg-middelen een regionaal dan wel een lokaal karakter hebben. Ook troffen wij in de geraadpleegde (regio Hart van Brabant) documenten geen definitie aan van welke taken worden geschaard onder de regionale jeugdhulptaken en welke onderdeel uitmaken van de lokale taken. Bijdragen aan gemeenschappelijke regelingen hebben een 'verplichtend karakter' en kunnen dus niet door de raden geamendeerd worden. Er is echter niet inzichtelijk welke middelen op de gemeentelijke begroting feitelijk onaantastbaar zijn (verplicht in de regio Hart van Brabant samenwerking) en welke middelen niet. •

Hoe zijn bestuurlijke bevoegdheden in de regio Hart van Brabant meer specifiek voor het inkoopproces Jeugdzorg geregeld?

Inkoopstrategie Formeel kan het dagelijks bestuur van de regio Hart van Brabant de inkoopstrategie autonoom vaststellen. Niettemin is de uitwerking van de inkoopstrategie voorgelegd aan de colleges van B&W om draagvlak voor de inkoopstrategie te creëren. Ook kan dit gedaan zijn om de colleges van B&W in positie te brengen om hun verantwoordelijkheid te nemen richting de gemeenteraden in het kader van de actieve informatieplicht. Het vaststellen van het strategische inkoopbeleid is hiermee in 2021 feitelijk gebeurd door de colleges van de gemeenten, die de regio Hart van Brabant vormen.

20

Inkoopproces De RMB heeft geen duidelijkheid kunnen verkrijgen over het besluit om het inkoopproces te starten. De indruk bestaat dat de start van het inkoopproces in de loop van 2020 stapsgewijs – in samenspraak tussen gemeenten en de regio Hart van Brabant - is gegroeid, zonder formeel besluit. Vanuit de deelnemende gemeenten ontstond namelijk in 2020 de behoefte om op het veld van jeugdzorg verdergaande samenwerking te zoeken. Begin 2021 heeft de regio Hart van Brabant de gemeenteraden betrokken bij de voorbereiding van het inkoopproces Jeugdzorg; en de gemeenteraden gevraagd hun wensen en bedenkingen te geven over belangrijke (kaderstellende) beleidsonderwerpen, zoals de uitgangspunten van het strategische inkoopbeleid van de regio Hart van Brabant (zie ook §1). Uitvoering inkoopproces De inkoop wordt gedaan door medewerkers van het zogenaamde programmateam van de Jeugdzorg van de regio Hart van Brabant. Dit team wordt aangestuurd door en legt verantwoording af aan het bestuur van de regio Hart van Brabant. Het team is gehuisvest bij de gemeente Tilburg. Het programmateam van de regio Hart van Brabant heeft gezorgd voor de informatievoorziening aan de gemeenteraden, met de uitgangspunten en houtskoolschetsen (maart/april 2021).

Daarna heeft het programmateam de reacties van de gemeenteraden gebundeld en per gemeente van een reactie voorzien (zie bijlage 5 bij deze rekenkamerbrief). Het team heeft ten slotte een informatiebijeenkomst voor de raden gehouden, om de uitkomsten van de raadpleging van de gemeenteraden en het volgende inkoopproces te bespreken. Het programmateam heeft de inkoopdocumenten opgesteld, op basis waarvan de openbare aanbesteding is gestart (oktober 2021). De aanbesteding verloopt vertrouwelijk en wordt waarschijnlijk in oktober 2022 afgesloten met de ondertekening van de contracten. De gemeenten hebben geen taak met betrekking tot het (vertrouwelijke) inkoopproces. Wel zijn de regio Hart van Brabant en de gemeenten in 2022 bezig om een implementatieplan op te stellen, waarin de taken binnen de uitvoeringspraktijk worden verdeeld, tussen de gemeenten en de regio Hart van Brabant.

3.6

Uitwerking en motivering van de inkoopstrategie

In deze paragraaf bekijken we eerst hoe de uitgangspunten via de houtkoolschetsen naar de openbare inkoopdocumenten zijn vertaald. Het gaat hier om de keuzes op de onderwerpen in de derde rij van het VNG-model die hieronder gemakshalve gereproduceerd wordt:

Daarna wordt bekeken hoe voor deze onderwerpen de taakverdeling tussen de gemeenten en de regio Hart van Brabant is georganiseerd, waarna tenslotte ingegaan wordt op de vraag of de gemaakte keuzes specifiek genoeg zijn om tot

21 een realisering van de uitgangspunten te leiden. Zoals eerder besproken beperkt de RMB zich hier tot de segmenten S1 en S4. • Hoe zijn de door de gemeenteraden goedgekeurde uitgangspunten en houtkoolschetsen uitgewerkt in de openbare inkoopdocumenten? Het Dagelijks Bestuur en de Bestuurscommissie Jeugd van de regio Hart van Brabant hebben de wijze van bekostiging van zorgaanbieders vastgelegd. Voor de segmenten S1 en S4 worden verschillende bekostigingswijzen voorgesteld. Voor S1 wordt de bekostiging taakgericht6 met een vast budget, terwijl bij S4 de bekostiging resultaatgericht met open budget (bepaald door het tarief P x volume Q) wordt ingericht. Deze keuzes van de bekostigingswijzen voor de diverse segmenten zijn al in de houtkoolschetsen van de regio Hart van Brabant gemaakt. Ook de bepaling van de tarieven (in: PxQ bij veel voorkomende zorg, S4, vast budget bij specialistische zorg, S1) wordt door regio Hart van Brabant bepaald, met behulp van een onderzoekbureau. De tarieven zijn op dit moment niet bekend. Regio Hart van Brabant gaat voor het aantal cliënten bij specialistische zorg uit van het huidige aantal. Zoals het Selectiedocument op blz. 16 stelt is de toegang tot S1 “cruciaal bij het realiseren van de ontwikkelopgaven”.

Daarom benadrukt regio Hart van Brabant op diverse plekken in de openbare aanbestedingsdocumenten het belang van een uniforme werkwijze van de toegang in de gemeenten en van voldoende capaciteit/ deskundigheid van de lokale toegangen. In het Selectiedocument wordt beschreven welke procedure moet worden gevolgd bij het indiceren van zorgvragers voor S1. Ook het medisch domein wordt bij deze procedure betrokken. Als er twijfel is of een jeugdige cliënt in S1 moet worden geholpen, kan er een beroep op het inzicht van de aanbieder worden gedaan. Bij blijvende twijfel of onenigheid over de gewenste indicatie, kan een onafhankelijk expertiseteam worden ingezet (Selectiedocument, blz. 16). Deze uniforme werkwijze wordt in de inkoopdocumenten vermeld om ook aanbieders te committeren aan de wijze van selectie van cliënten bij complexe zorg (triage). Een nevendoel zou kunnen zijn het informeren van de aanbieders over het type cliënten dat zij kunnen verwachten in S1 (met name het voorkomen van cherry picking, Inkoopstrategie, blz. 16). Voor S4 is er geen sprake van een uniforme werkwijze voor de toegang. Wel worden er met de toegang “heldere kaders” afgesproken over de indicatie van cliënten.

In die afspraken wordt vastgelegd wanneer er sprake dient te zijn van normalisering en wanneer verwezen moet worden naar het voorliggend veld of 6 In een taakgerichte bekostiging geeft de gemeente voor de uitvoering van zorg en/of

ondersteuning een specifieke functie of taak aan een aanbieder. Bijvoorbeeld het ondersteunen van een minimumaantal cliënten. De aanbieder ontvangt hiervoor een vooraf afgesproken vast budget (lumpsum) en kan zelf de invulling van de taak vormgeven. Het budget is niet afhankelijk van de inzet of van op het niveau van cliënten bereikte resultaten of uitkomsten, zie dit rapport van de rekenkamer Metropool Amsterdam. Daarmee onderscheidt deze vorm van bekostiging van resultaatgerichte bekostiging.

22 naar een geselecteerde jeugdhulpaanbieder (zie Selectiedocument, blz. 41). Deze criteria worden in de openbare aanbestedingsdocumenten niet uitgewerkt. De regio Hart van Brabant is van plan om voor S4 het toetsen van aanvragen van aanbieders in geval van verwijzing door het medisch domein steekproefsgewijs te toetsen (Inkoopstrategie, blz. 29). Kennelijk is het doel via overleg met het medisch domein selectie voor complexe zorg (triage) door medici in lijn te brengen met de regionale doelstellingen van, onder meer, kostenbeheersing en normalisering. Volgens een handzame definitie omvat leveranciersmanagement (zie hier voor de bron) “alle activiteiten gericht op het verkennen, starten en onderhouden en verder ontwikkelen van een samenwerkingsrelatie met leveranciers.” Leveranciersmanagement is een vervolg op contractmanagement (zie hierna). Beide vormen van management kunnen dus niet los van elkaar gezien worden. In feite zal bij het selecteren van aanbieders de ervaringen met het al dan niet naleven van de contracten een rol moeten spelen. Of bij het selecteren van zorgaanbieders de ervaringen met het contractmanagement een rol speelt, wordt uit de openbare inkoopdocumenten echter niet duidelijk. Volgens het Selectiedocument wordt in S1 gekozen voor één opdrachtnemer voor de gehele regio (blz.

18), terwijl bij S4 per gebied – er worden vier gebieden onderscheiden met in ieder gebied 3 of 4 gemeenten, Tilburg is een apart gebied – 20 tot maximaal 35 jeugdhulpaanbieders worden gecontracteerd. Contractmanagement is het bewaken van de naleving van de in een contract vastgelegde afspraken (zie hier voor deze definitie). In de openbare inkoopdocumenten wordt weinig informatie gegeven over de concrete meetbare doelen die in de contracten een plaats moeten krijgen. Bij S1 wordt als opgave vermeld dat er een “beweging naar nul” moet zijn. Dit is een kwantitatieve norm waarbij niet wordt uiteengezet waarom deze bij S1 van toepassing zou moeten zijn. Hoe de kwaliteit van de zorg in de contracten zal worden gedefinieerd, wordt in de inkoopdocumenten niet aangeduid. De indicatoren worden gezamenlijk met de zorgaanbieders ontwikkeld in de zogeheten ‘dialoogfase’ (in 2022). De indicatoren zullen vervolgens deel uitmaken van contractafspraken. Sommige indicatoren en de exacte meetmethode volgen in de implementatieperiode. • Wat is de taakverdeling tussen de regio Hart van Brabant en de gemeenten bij de uitvoering van het stelsel Jeugdzorg? In §5 besprak de RMB hoe de bestuurlijke bevoegdheid over de vier onderwerpen van het VNG-model verdeeld zijn tussen de regio Hart van Brabant en de gemeenten. Hieronder wordt nagegaan hoe de taken op deze onderwerpen zijn verdeeld.

In de openbare inkoopdocumenten is de wijze van bekostiging voor de geselecteerde zorgaanbieders vastgelegd. De bekostigingswijze zal in de contracten worden vastgelegd. Gemeenten hebben bij de uitvoering van de jeugdzorg daarom geen invloed meer op de wijze van bekostiging, maar dienen de geselecteerde zorgaanbieders op basis van de door regio Hart van Brabant gekozen – en door de gemeenten zelf geaccordeerde – bekostigingswijzen te financieren.

23 De organisatie van de werkzaamheden van de gemeentelijke toegang behoren tot de bevoegdheid van de gemeenten. Gezien deze bevoegdheid zijn afspraken over de te volgen procedures tussen gemeenten en de regio Hart van Brabant gemaakt op basis van vrijwilligheid. Deze afspraken zijn niet-afdwingbaar door de regio Hart van Brabant. De naleving van de afspraken hangt niet alleen van de goede wil van de gemeenten af, maar ook van de kwaliteit van hun toegang. Over de kwaliteit van de toegang maakt het Selectiedocument de volgende opmerking: “… komt het geregeld voor dat de expertise vanuit de lokale toegang niet afdoende is. Het ontbreken van deze expertise kan leiden tot een minder toereikende triage.” (Blz. 17). De regio Hart van Brabant heeft overigens geen formele mogelijkheden om de kwaliteit van de gemeentelijke toegangen te reguleren. Via gezamenlijk overleg tussen de regio Hart van Brabant en de deelnemende gemeenten zal nog geprobeerd worden een afstemming over kwaliteit en werkwijzen tot stand te brengen. Jeugdhulpaanbieders worden gecontracteerd door regio Hart van Brabant, namens de gemeenten. De individuele gemeenten hebben echter geen invloed op de selectie van de jeugdhulpaanbieders. De gemeenteraden hebben indirect invloed kunnen uitoefenen via het geven van wensen en bedenkingen op de uitgangspunten en de houtskoolschetsen.

In hoeverre er na de selectie van aanbieders nog een rol is voor de regio Hart van Brabant bij het verder ontwikkelen van relaties met deze aanbieders (leveranciersmanagement) wordt uit de openbare inkoopdocumenten niet duidelijk. Uit mondelinge informatie vanuit de regio Hart van Brabant blijkt dat de gemeente Tilburg in zijn rol van gastheergemeente een backoffice in het leven roept om de administratieve verwerking van de afgegeven beschikkingen door de gemeenten te verzorgen. Daarnaast zijn er regionale accountmanagers die de algemene contacten met de zorgaanbieders onderhouden. Deze regionale accountmanagers toetsen en controleren niet de kwaliteit van de geleverde zorg op cliëntniveau. Dat is met name een taak van de gemeentelijke toegang (zie Inkoopstrategie, blz. 16). In dit opzicht is er dus een rol voor de gemeenten bij het contractmanagement. Via de toetsingsrol van de toegang onderhouden de gemeenten contacten met hun aanbieders, al wordt dat niet expliciet opgeschreven in de inkoopdocumenten. Wel is er sprake van een “implementatieplan”, dat een herijking van de visie en differentiatie van het leveranciers- en contractmanagement zou gaan bevatten (zie Inkoopstrategie, blz. 10).

Dit implementatieplan is er op het moment van afsluiting van deze brief nog niet, zodat de openbare inkoopdocumenten geen volledige duidelijkheid bieden over de taakverdeling wat contractmanagement en leveranciersmanagement aangaat. • Is de uitwerking, inclusief de taakverdeling tussen gemeente en regio, in de openbare inkoopdocumenten specifiek genoeg om tot een realisatie van de bestuurlijke uitgangspunten te leiden? Het is bij voorbaat niet gegarandeerd dat de bestuurlijke uitgangspunten gerealiseerd zullen worden. Pas tijdens de uitvoering van de nieuwe contracten kan dit daadwerkelijk getoetst worden. De hieronder gegeven beschouwingen

24 zijn daarom deels hypothetisch omdat de inhoud van de contracten op dit moment onbekend is. Bekostiging De RMB heeft in de in noot 4 vermelde rekenkamerbrief van 21 maart 2021 aan de hand van de bestuurlijke uitgangspunten en houtskoolschetsen kanttekeningen geplaatst bij de motivering van de bekostiging van de segmenten. Na bestudering van de inkoopdocumenten stelt de RMB vast dat deze kanttekeningen nog steeds geldig zijn: ook uit de inkoopdocumenten blijkt geen duidelijke motivering van de wijze van bekostiging De regio Hart van Brabant neemt aan dat het aantal cliënten onder de nieuwe contracten in S1 gelijk zal zijn aan het aantal cliënten onder de aflopende contracten. Er ontbreekt een doelstelling of een analyse van het aantal cliënten dat in S1 verwacht kan worden. Bovendien blijkt de omvang van het budget afhankelijk te kunnen zijn van “ontwikkelingen waar het in alle redelijkheid niet realistisch zou zijn dat de contractpartner dat moet betalen of de winst zou mogen houden (…)” (Selectiedocument, blz. 19). Dit suggereert dat het vaste budget dat in de dialoogfase wordt afgesproken niet ondubbelzinnig vastligt, aangezien het budget, volgens het bovenstaande citaat, kan worden bijgesteld. Mogelijkerwijs zal om deze reden de zorgaanbieder het budget ook niet als een vast gegeven beschouwen, maar bij voorbaat verwachten dat tekorten zullen worden aangevuld.

Dit kan effect hebben op uitgangspunt 1, de beheersbaarheid van de kosten. Uiteraard zullen in de latere uitvoeringspraktijk discussies over het al dan niet aanvullen van budgetten niet of minder waarschijnlijk zijn als in de contracten eenduidig wordt omschreven welke ontwikkelingen wel en welke niet tot veranderingen van een vast budget aanleiding kunnen geven. Dit zal moeten blijken zodra de contracten zijn afgesloten (oktober 2022). Toegang De uniformering en stroomlijning van het proces van de toegang voor S1 is een poging selectiviteit in de toewijzing te krijgen. De RMB denkt ook dat dit een noodzakelijke voorwaarde is om te garanderen dat alleen jeugdigen “met een ernstige complexe problematiek” tot S1 worden toegelaten. De RMB ziet hier – na raadpleging van de openbare inkoopdocumenten – twee mogelijke risico’s voor de realisatie van meerdere bestuurlijke uitgangspunten (Normaliseren, Eenvoudiger en selectiever systeem en Misbruik voorkomen). 1. Ten eerste zijn de kenmerken van de jeugdigen die voor toegang tot S1 in aanmerking kunnen komen in de inkoopdocumenten (zie Selectiedocument, blz. 15) algemeen geformuleerd en laten daarom veel keuzevrijheid aan de betrokkenen bij de triage. Zonder deze kenmerken nader in te perken laat het de mogelijkheid open dat jeugdigen met een minder ernstige problematiek toch tot S1 worden toegelaten. 2.