RIB 79 - Bijlage 1 - Regioplan Midden-Brabant 2024-2026

75

F

Regio-afspraken: werkagenda

Verdieping chronische zorgvraag: we zetten in op ZH-verplaatste zorg, thuismonitoring en samen beslissen/ACP Chronische zorgvraag: verdieping oplossingsrichtingen Prioritaire opgave We zijn in staat om zo dicht mogelijk bij huis eigen regie te voeren over onze chronische aandoeningen en doen alleen wanneer dat nodig is een beroep op passende ondersteuning bij hulpvragen en passende zorg bij zorgvragen.

Oplossingsrichtingen 1•

2•

Bestuurlijk aanspreekpunt

Bestuurder ETZ en bestuurder PrimaCura

Tactisch aanspreekpunt

ETZ

Het regioplan Midden-Brabant

Thuismonitoring: monitoring in de thuissituatie van patiënten, bijvoorbeeld met een chronische aandoening zoals COPD of hartfalen, met behulp van digitale tools (bijv. digitale zorgpaden) en zelfrapportage in plaats van controles in het ziekenhuis of bij de huisarts.

Verplaatsing van medischspecialistische zorg naar (dichter bij) huis: medische behandelingen die verpleegtechnische handelingen vereisen die buiten het ZH geleverd kunnen worden door wijkverpleging of patiënt zelf (o.a. vanuit oncologie, cardiologie, etc.), maar bijv. ook integratie van passende diagnostiek tussen de 1e en 2e lijn en andere

transmurale werkafspraken (met oog voor passende randvoorwaarden, bijv. capaciteit HA in balans met zorgvraag). 3•

Samen beslissen/ACP: proces waarin de professional en inwoner gezamenlijk bespreken welke ondersteuning en zorg het beste bij de inwoner past. Ondersteuning en zorg sluiten zoveel mogelijk aan op 1) de behoeftes van de inwoner waarbij de inwoner in staat gesteld wordt om voor behandelingen doelen te formuleren en vast te leggen en 2) de perspectieven van de professional. Samen beslissen en ACP vragen daarnaast om passende transmurale werkafspraken (over wie voert welk gesprek, hoe wisselen we uit, etc.).

76

F

Regio-afspraken: werkagenda

Verdieping chronische zorgvraag: voor het aankomende jaar staan de verkennings- en pilotfases van de eerste oplossingen op de planning Chronische zorgvraag: planning op hoofdlijnen Q1 2024

Oplossingsrichting

1

2

3

Thuismonitoring

Verplaatsing van MSZ naar (dichter bij) huis

Samen beslissen/ACP

Het regioplan Midden-Brabant

Q2 2024

Q3 2024

Q4 2024

>2025

Plan van aanpak oplossingsrichting uitwerken en implementeren met daarin o.a.: • (Domein)overstijgende thuismonitoring: (enkel) in eerste lijn, (enkel) in tweede lijn en in domein overstijgende samenwerking • Regionaal monitoringscentrum • Inclusief aandacht voor risico's, bijvoorbeeld onbedoelde stijging van zorgvragen (via digitale weg is arts makkelijker te vinden)

• • • • •

Uitwerking plan van aanpak oplossingsrichting Pilot oncologische behandelingen buiten het ZH Verkenning zelfzorgacademie Verkenning passende diagnostiek 1e en 2e lijn Plan van aanpak voor transmurale werkafspraken

• • • • •

Implementatie oncologische behandelingen buiten ZH Opschaling ZH-verplaatste zorg naar andere behandelingen d.m.v. inzet thuiszorg (o.a. infuusmiddelen, dialyse) Opschaling ZH-verplaatste zorg naar andere behandelingen d.m.v. toediening door patiënt of mantelzorger (o.a. subcutane injecties) Pilot (en opschaling) van integratie diagnostiek 1 e en 2e lijn Oplevering nader te bepalen aantal transmurale werkafspraken

Plan van aanpak oplossingsrichting uitwerken en implementeren met daarin o.a.: • Transmurale werkafspraken • Transmurale scholing • Doelgroep specifieke aanpak gericht op doelgroepen uit het IZA-regiobeeld • Transmurale randvoorwaarden (bijv. ICT)

Betrokken partijen

o.a. ETZ, VVT, PrimaCura

o.a. ETZ, VVT, PrimaCura

o.a. ETZ, VVT, PrimaCura

77

F

Regio-afspraken: werkagenda

(Kwetsbare) ouderen, nu en straks: we zetten in op (kwetsbare) ouderen langer thuis, passende zorg en capaciteitsmanagement (Kwetsbare) ouderen, nu en straks: verdieping oplossingsrichtingen Prioritaire opgave

We wonen wanneer we ouder worden zo lang mogelijk actief en veilig thuis, zijn samen met onze naasten zelfredzaam en doen alleen wanneer dat nodig is een beroep op passende ondersteuning bij hulpvragen en passende zorg bij zorgvragen.

Bestuurlijk aanspreekpunt

Oplossingsrichtingen 1•

Bestuurder De Wever 2•

Tactisch aanspreekpunt

Thebe

Het regioplan Midden-Brabant

Ouderen langer en gezond thuis met een stevig sociaal netwerk: ouderen gezond en vitaal houden in een omgeving waar mensen naar elkaar omkijken. Onder andere middels bewustwordingscampagnes en het opschalen van projecten als Langer Actief Thuis en de SO in de 1e lijn, maar ook de ketenaanpak valpreventie voor ouderen en de implementatie van zorgzame buurten gericht op ouderen. Hierdoor kunnen ouderen zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Zelfstandig wonen met passende zorg en ondersteuning: aan de hand van een passende aanpak voor zorg en ondersteuning worden initiatieven in sprints uitgewerkt, geïmplementeerd en opgeschaald die ouderen in staat

stellen om zelf- en samenredzamer te zijn, o.a. door middel van diverse sociale (bijv. het aanleren van praktische handelingen) en technologische innovaties (bijv. een automatische medicijndispenser). Ouderen hebben hierdoor minder ondersteuning vanuit de thuiszorg nodig. 3•

Integraal capaciteitsmanagement/ zorg coördinatie: beter management van beschikbare (bedden)capaciteit en efficiënter organiseren van in-, door- en uitstroom, o.a. m.b.v. een regionaal capaciteitsdashboard en transferpunt, aanmeldportaal wijkverpleging, wachtlijstmanagement en zorg coördinatie.

78

F

Regio-afspraken: werkagenda

(Kwetsbare) ouderen, nu en straks: voor het aankomende jaar werken we plan van aanpak uit en ontwikkelen we projecten door (Kwetsbare) ouderen, nu en straks: planning op hoofdlijnen Q1 2024

Oplossingsrichting

Q2 2024 •

1

Ouderen langer en gezond thuis met een stevig sociaal netwerk

•

• 2

Zelfstandig wonen met passende zorg en ondersteuning

•

Uitwerking plan van aanpak oplossingsrichting

Uitwerking plan van aanpak oplossingsrichting Continuering van passende zorg aanpak

• •

• 3

Integraal capaciteitsmanagement/ zorg coördinatie

Het regioplan Midden-Brabant

•

Uitwerking plan van aanpak oplossingsrichting

Q3 2024

Q4 2024

>2025

Betrokken partijen

Implementatie van plan van aanpak oplossingsrichting met daarin o.a. doorontwikkeling en opschaling van onder meer: ‒ Langer Actief Thuis ‒ Community care ‒ Dementievriendelijke wijk ‒ SO in de 1e lijn ‒ Ketenaanpak valpreventie voor ouderen ‒ Zorgzame buurt (gericht op ouderen)

n.t.b.

Implementatie van plan van aanpak oplossingsrichting met daarin o.a. doorontwikkeling en opschaling van de sprints met sociale en technologische innovaties Continuering van passende zorg en ondersteuning aanpak waarin op een programmatische wijze impactvolle initiatieven worden opgehaald, uitgewerkt en opgeschaald (naar verschillende instellingen en over de domeinen heen)

n.t.b.

Implementatie van plan van aanpak oplossingsrichting met daarin o.a. doorontwikkeling en opschaling van onder meer: ‒ App ZorgbedMB als digitaal transferpunt ‒ Wachtlijstmanagement (o.a. samenwerking transfervpk-zorgadvies, forecasting, etc.) ‒ Regionaal capaciteitsdashboard (uitbreiding andere zorgaanbieders) ‒ Zorg coördinatie i.s.m. ROAZ ‒ IZA-aanvraag regionaal aanmeldportaal wijkverpleging

o.a. ETZ, VVT, PrimaCura, ROAZ

79

F

Regio-afspraken: werkagenda

Een periodiek overleg tussen het Netwerk acute zorg Brabant en CZ en VGZ borgt de verbinding tussen het regio- en ROAZ-plan Verbinding regioplan Midden-Brabant en ROAZ-plan Brabant •

In het IZA is afgesproken dat zorgaanbieders, zorgprofessionals, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en gemeenten samen plannen maken voor zorgtransformaties om passende zorg en ondersteuning te creëren en de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg te borgen

•

Waar de zorgkantoorregio’s de opdracht hebben om een regiobeeld en -plan op te stellen op de schaal van het (een deel van het) zorgkantoor, ligt bij de ROAZ-regio’s de opdracht om voor de acute zorg een ROAZ-beeld en -plan te maken op de schaal van de ROAZ-regio

•

In het ROAZ-plan, dat uiterlijk op 1 januari 2024 wordt opgeleverd, wordt de focus gelegd op de toegankelijkheid van de acute zorg. In dit regioplan richten we ons primair op de niet-acute zorg

•

Om de grote uitdagingen en oplossingsrichtingen die uit beide beelden en plannen naar voren komen het hoofd te bieden, is het van belang de verbinding tussen het regio- en ROAZ-plan te borgen

•

Deze verbinding wordt geborgd door een periodiek overleg tussen het Netwerk acute zorg Brabant en de zorgverzekeraars CZ en VGZ

•

Het ROAZ-plan is vanaf 1 januari 2024 te vinden op www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl

Het regioplan Midden-Brabant

80