Verslag Expertmeeting Gelijke kansen op gezondheid 08 06 2023 (vastgesteld)

Commissie SOCIAAL Expertmeeting ‘Gelijke kansen op gezondheid’ Verslag Datum: Locatie: Aanwezig: Voorzitter Secretaris: (plv.) Commissieleden:

Verslaglegging

8 juni 2023 Raadzaal

A.P.R.G.M van Rosmalen, drs. E.A.A. Kerkhoff O. Çifçi, mw. M. Craste bc, mw. E.C.M. van Diejen BSc, mw. mr. Y. Doǧan, S.J.A. Elders BA, E.R.F. Esser, F.J. van Haren, mr. F. Kabbouti, mw. R.F. van der Kallen-van der Donk, mw. M.A.J.T. Korver-van Weegberg, H.J.M. Mees, mw. drs. E.W.M. van Opdorp, ir. P.K. Schuurmans, mw. J.J.M. van den Wildenberg, mw. dr. Y. van Zaalen mw. T. van der Aart, DemiSec

1.

Opening en mededelingen De voorzitter heet allen, in de zaal en thuis, van harte welkom bij de vergadering van de commissie Sociaal Gelijke kansen op gezondheid van 8 juni 2023. Speciaal verwelkomt hij de sprekers van vanavond: Tim 'S Jongers, Karima Bazi, Tanja Houweling en Klasien Horstman. Zij helpen in de zoektocht naar een antwoord op de vraag wat de gemeente kan doen om sociaaleconomische gezondheidsverschillen kleiner te maken. Dat zijn verschillen in gezondheid en levensverwachting die afhankelijk zijn van iemands positie in de maatschappij. Het college is druk bezig met de voorbereiding van het programma Gelijke kansen op gezondheid. Een raadsvoorstel zal in september a.s. worden aangeboden aan de raad. Dat betekent behandeling in de commissie van 6 september of 27 september a.s. Deze bijeenkomst is bedoeld als voorbereiding op de besluitvorming over dat programma. De informatie die de aanwezigen vanavond krijgen is te gebruiken in het oordeel over het programma dat het collega aan de raad gaat voorleggen. Er wordt een verslag gemaakt, dus alles kan straks ook rustig worden nagelezen. De bijeenkomst wordt nu gestreamd, dus alles kan straks nog eens worden teruggekeken. Er zijn vier sprekers gevraagd vanuit hun eigen deskundigheid in te gaan op onze vragen. Ze hebben ieder vijftien minuten om hun verhaal te vertellen.

Daarna krijgt de commissie de kans om vragen te stellen en ook daar is ongeveer vijftien minuten per spreker voor gereserveerd. Hij vraagt iedere spreker om zichzelf bij aanvang even kort te introduceren. Hij geeft Tim 'S Jongers als eerste het woord.

2.

Tim 'S Jongers Tim 'S Jongers begroet de aanwezigen en vraagt iedereen die dit kan te gaan staan. Gezondheid, bewegen, het hangt nauw samen. Hij gaat vragen stellen en als die vraag op de persoon van toepassing is, dan mag de persoon gaan zitten. Is het niet op de persoon van toepassing, dan mag de persoon blijven staan: − iedereen die belastingadvies heeft ingehuurd of hulp heeft gehaald met het invullen van een belastingbrief of belastingadviseur mag nu gaan zitten; − iedereen die ooit wel eens juridisch advies heeft ingewonnen of een advocaat in de arm heeft genomen of iets dergelijks, die mag nu ook gaan zitten; − iedereen die een aankoopmakelaar, huurmakelaar of hypotheekmakelaar ooit heeft ingeschakeld mag ook gaan zitten. − iedereen die een schoonmaakster inhuurt mag gaan zitten; − iedereen die wel eens online eten bestelt mag nu ook gaan zitten. Hij constateert dat iedereen zit en vindt het altijd fijn om te weten dat we geen van allen zelfredzaam zijn. Maar er is een verschil in ‘outsourcingsklasse’: er zijn mensen die hun problemen kunnen outsourcen en er is een meer kwetsbare klasse die dat vermogen of deze mogelijkheden niet heeft. Die komen dan natuurlijk naar de gemeente, zijnde vertegenwoordigers van de overheid. Kijken naar gezondheidsverschillen is als kijken naar de sterren. Kijk vannacht naar de sterren,

1

dat zullen er veel zijn, want het was een zomerse dag. Dan zijn er zaken zichtbaar die eigenlijk al heel lang geleden zijn ingezet. Dat is met gezondheidsverschillen ook zo. Eigenlijk komen we nu heel erg aan de oppervlakte want Corona heeft heel veel duidelijk gemaakt. Niets veroorzaakt, maar veel duidelijk gemaakt. Nu zien we de gevolgen van het beleid dat twintig, dertig jaar geleden is ingezet. Die gevolgen zien we op een heel rare manier. Sinds 1983 zijn er sociale grondrechten en al deze sociale grondrechten zitten op hetzelfde moment in crisis. We hebben een wooncrisis, we hebben een zorgcrisis, we hebben een onderwijscrisis, we hebben een bestaanszekerheidscrisis, we hebben een leefomgevingscrisis en ga zo maar verder. Maar als je naar meer kwetsbare wijken kijkt zie je dat daar al die zaken al heel lang in crisis zitten. Dan is het de vraag hoe het komt dat we het nu pas crisis noemen. Dat heeft te maken met twee dingen: 1) het bereikt onszelf, we zitten boven de 25% die er last van heeft, dat raakt de middenklasse en dat vinden we heel spannend. Daarom noemen we het een crisis en kunnen we opschalen: € 5 miljard extra naar de zorg, € 2 miljard extra naar onderwijs, historische koopkrachtreparatie van € 17,4 miljard en noem maar op. Voor veel mensen is het echter alle dagen crisis en dat zie je heel erg in wat we nu sociaaleconomische gezondheidsverschillen noemen.

Het bijzondere is dat als je naar achterstandswijken kijkt, en je selecteert die wijken op sociaaleconomische indicatoren, dan zie je dat we daar heel weinig aan doen. Er kan over armoede worden gesproken, bestaansonzekerheid, arme mensen en bestaansonzekere mensen. Dan is het leuk om naar een verhaal te luisteren, om te kijken wat het met je doet. Je kunt het ook omdraaien en misschien ook eens naar jezelf kijken, want niemand in armoede gaat over het minimumloon, niemand in armoede gaat over het wachten op een sociale woning, niemand in armoede bepaalt zijn leefomgeving, het zijn eigenlijk mensen zoals hier. Hij noemt de mensen hier de knoppendraaiers. Hij hoopt dat ze over het algemeen drie gemeenschappelijke kenmerken hebben: hoogopgeleid, goede kant van de gezondheidscurve, bovengemiddeld tevreden over het leven. Dat derde kenmerk noemt hij als belangrijkste en meest interessante. Als je dat afpelt, wat betekent het dan om bovengemiddeld tevreden te zijn over het leven? Dan zijn we bovengemiddeld tevreden over de woonsituatie, bovengemiddeld tevreden over de arbeidsomstandigheden en de arbeidsvoorwaarden, bovengemiddeld tevreden over het onderwijs, bovengemiddeld tevreden over de leefomgeving en bovengemiddeld tevreden over de democratie. Oké, dat is de laatste vier weken misschien een beetje veranderd dankzij de zegen van BBB.

Maar ook bovengemiddeld tevreden over de beleidsuitkomsten. Dat is wel bijzonder. Dus kort door de bocht: hoogopgeleide, gezonde, tevreden burgers die vooral over de sociale grondrechten heel tevreden zijn over hun leven. En als ze niet tevreden zijn kunnen ze het outsourcen. Dan kunnen ze een adviseur inhuren die dat voor hen regelt. Vanuit die logica wordt gekeken naar mensen die dat helemaal niet zijn. Die aan de slechte kant van de gezondheidscurve staan, die slachtoffer zijn van de flexibilisering van alles wat los en vast zit in die trend en noem maar op. Dan ontstaat er een heel aparte logica om naar problemen te kijken. Hij noemt dit een monoprobleemcultuur. Denk aan die adviseur die je inhuurt: één probleem, één adviseur, één oplossing, één rekening. Klaar, probleem opgelost en er is bijles als je kind het niet trekt in het onderwijs. Als je bijvoorbeeld naar armoede kijkt, dan krijg je ‘armoedetheorisme’. Niet terrorisme, hij moet goed op zijn articulatie letten, daar is hij zich van bewust, het is theorisme. Wat hij daarmee bedoelt? Vroeger ging je met vijf man een auto bouwen. Die auto was klaar en dan bouwden ze de tweede auto. Die auto was klaar en dan bouwden ze de derde auto. Taylor zei: je zou ook een lopende band kunnen gebruiken. Iemand doet de wielen, iemand anders de ramen enzovoorts. Iedereen is met een auto bezig, niemand is met dé auto bezig.

De eerste en de laatste van de lopende band werkten dertig jaar in dezelfde fabriek en hadden elkaar nog nooit ontmoet. De volgende keer dat jullie over een domeinoverstijgend integrale samenwerking lezen mag je aan dit verhaal denken. Iedereen is met een armoede bezig, niemand is met dé armoede bezig. Ontstaat er beweegarmoede dan komt er een beweegcoach om te vertellen dat de persoon meer moet bewegen. Ontstaat er OV-armoede en dan komt er een OV-coach die er niet in slaagt om het OV-kaartje op te laden. Dan krijgt iemand een fietsarmoede en dan komt er een fietscoach die er maar niet in slaagt om de fiets te fiksen. Je krijgt een energiecoach, die komt vertellen hoe de thermostaat werkt. Je krijgt een leefstijlcoach, die komt vertellen dat je beter wat meer broccoli kunt eten, ongeacht of je van de Voedselbank leeft. En je krijgt op het einde van de rit een menstruatiecoach. Hij weet niet wat die coach gaat doen, maar hij wil wedden om een kratje bier dat aan het einde van het jaar de menstruatiecoach wordt geïntroduceerd. Dat is wat hij ‘armoedetheorisme’ noemt die leidt tot een monoprobleemcultuur. Dat is hoe we in de wedstrijd staan. Maar monoprobleemcultuur verhoudt zich totaal niet tot multiproblematiek. Eén probleem brengt al veel van het andere probleem met zich mee.

Hij ziet dat vanuit die logica: hoogopgeleid, gezond, tevreden, vanuit die monoprobleemcultuur, naar de achterstandswijken wordt gekeken. Want daar zijn de sociaaleconomische gezondheidsverschillen het grootste of ze springen het meest in het oog. Het is veel gelaagder. Maar daar springen ze

2

het meest in het oog. De wijken worden op sociaaleconomische indicatoren geselecteerd. En wat gebeurt er? De leefstijlcoach komt, die gaat naar groep 7, die neemt een broccoli mee, die neemt pastinaak mee, want vergeten groentes zijn ook heel belangrijk, en die vertelt tegen de kindjes hoe belangrijk het is om broccoli en pastinaak te eten. Maar die heeft er niet bij stilgestaan, vanuit haar leefwereld, dat het zo maar zou kunnen dat 90% van die kinderen geen ontbijt hebben gehad. Dan ontstaat er een geweldige titel voor een boek: ‘Beledigende Broccoli’. Dat is allemaal goedbedoeld, maar diezelfde coach had misschien ook met de juf kunnen praten. Dan had de juf gezegd ja, maar in plaats van broccoli en pastinaak kun je beter een banaan meebrengen of aardbeitjes, yoghurt. Dat kun je uitdelen. Dan is het win-win. Dat is niet de logica waarin de coach is opgegroeid. Meestal, daarin wil ‘S Jongers niemand beledigen, is dat een vrouw van 55+, carrière gehad in de GGD en nu op zzp-avontuur, sociaal tarief € 86,00 in de gemeente Den Haag. Hij weet niet wat in Den Bosch het sociale tarief is, maar dat is hoe er naar gekeken wordt. Het gedrag wordt hard afgerekend. Arme mensen maken domme keuzes, arme mensen maken ongezonde keuzes. Volgens hem worden over het algemeen gewoon dezelfde keuzes gemaakt.

Maar de context die erachter ligt is de context van deprivatie, gevoelde deprivatie, feitelijke deprivatie, achterstanden. Die context is veel belangrijker om gedrag te beoordelen dan de eigen logica waarin constant wordt gezegd: ik ben nog nooit arm geweest, maar moest ik arm geweest zijn dan zou ik een veel betere arme zijn dan jij. Dat is wat daar onder ligt. Dan krijg je heel rare bewegingen in hoe je achterstanden probeert weg te werken. Als u de sociaaleconomische gezondheidsverschillen echt wil verhelpen dan moet u het probleem bij de kern aanpakken. Dus niet door sterrenkijken en met een vliegenmepper tegen die sterren, maar kijken naar waar de sterren vandaan komen. Maar erkennen dat het hoog tijd wordt om de sociale grondrechten in ere te herstellen. Als iedereen voor zichzelf nadenkt over wat het leven aangenaam maakt is dat: dat jouw sociale netwerk op orde is, dat inderdaad je wonen een beetje op orde is en dat er geen schimmels hangen, dat het inderdaad gaat over het feit dat je een beetje zekerheid hebt van je baan. Dat is wat het leven fijn maakt. Dat zorgt voor minder stress. Dat zorgt voor minder ongezond gedrag. Misschien is het de logica om daarop te focussen.

Tot slot, voor de groep die de meeste achterstanden kent, de groep die echt wel heel diep in de miserie zit momenteel, moet misschien breder worden nagedacht: wat moet voor die groep gedaan worden? Want monoprobleemcultuur verhoudt zich totaal niet tot multi-problematiek. Moet er voor die groep misschien niet nagedacht worden over iets als een bijzondere overheid? Want we vinden het heel nodig dat iedereen naar school kan gaan. Dan is er speciaal onderwijs. We vinden het heel bijzonder dat mensen meedoen, dan worden er beschermde werkplekken gecreëerd. Net als wonen; er zijn beschermde woonvormen. Maar als iemand in de problemen zit krijgt hij nog steeds dezelfde brieven van de overheid waar iemand zonder een masterdiploma niet uitkomt. Je krijgt monoprobleemcultuur. Dat wil zeggen dat als iemand 27 probleempjes heeft die aan elkaar zijn verbonden, dan zijn er 27 coaches en ontvangt iemand gemiddeld 50 enveloppen in de bus, die allemaal de coach aanmelden en allemaal iets van die persoon willen. Als je aan de slechte kant staat kom je eigenlijk, als je dan met de overheid in contact komt, met een permanent verandertraject in contact. Hij weet niet hoe dat met de aanwezigen is, maar als je een partner hebt en die zegt drie keer per maand dat je moet veranderen, het enige wat je dan nog verandert op het eind van de maand is de partner zelf.

Want niemand wil eigenlijk veranderen en iedereen vindt het heel belangrijk dat mensen een beetje zelfbeschikking hebben en dat iemand zichzelf kan zijn en dat er in waardigheid naar iemand wordt gekeken. Doe niets doen zonder de mensen waar het om gaat erbij te betrekken. Er is beleidskennis, wetenschappelijke kennis en professionele kennis nodig. Maar ervaringskennis als een kennisbron zien lijkt hem niet meer dan normaal. Als hij een geweldig verhaal zou hebben verteld over Amerika, een hele analyse en op het eind zou hij zeggen dat hij nog nooit in Amerika is geweest, dan wordt hij niet meer serieus genomen. Dat is de vraag: als je een zzp'er € 86,00 sociaal tarief, zwarte coltrui, witte Nike's, een beroepsgroep waar je voor moet oppassen, ziet, vraag welke ervaringskennis er is. Als die ervaringskennis er niet is, laat het dan aan de mensen. In de Haagse wijk Transvaal gaan ze wijksafari's doen. Een wijksafarifilmpje op internet vanuit een auto. Beekse Bergen in Den Haag. Schrik voor de Transvaalse tijgers. Dat is geen waardigheid voor de mensen waar het om gaat. Er zou een project worden gedaan met een zzp'er uit Apeldoorn en eigenlijk zouden met de reiskosten van de zzp'er alleen al drie jonge Marokkaanse meiden in Transvaal kunnen worden opgeleid tot sociaal werker.

Maar die zzp'er heeft goed opgelet tijdens zijn studie en heeft genetwerkt, die heeft hier wat rondgelopen, dus hij kent het gemeentehuis perfect. Als je iets wilt doen voor een wijk is het vooral belangrijk dat je het gemeentehuis kent. Terwijl het wel heel bijzonder is, want hem lijkt het vooral dat als je ergens echt iets wilt veranderen, je vooral de wijk moet kennen. Dank voor de aandacht.

3

De heer Van Haren (VVD) dankt voor de prikkelende opening. De heer 'S Jongers noemde de coaches en het feit dat het allemaal goed bedoeld is. Daar zit natuurlijk de gedachte achter dat de gemeente, als welzijnsinstelling het altijd goed voor moet hebben met mensen. Maar daarna proefde hij ook in het verhaal de vraag of dat wel echt zo is, zeker voor de individuele medewerker. Kan de 'S Jongers daar iets verder op ingaan? De heer 'S Jongers denkt dat heel veel dingen goed bedoeld zijn. Veel van die coaches zijn ook zeer noodzakelijk, maar hij denkt dat ze noodzakelijk gemaakt zijn. Dat heeft te maken met wat hij uiteen heeft gezet over sociale grondrechten. Je kunt wel een beweegcoach hebben, maar als je depressief bent dan is het beter dat er gewoon laagdrempelige zorg wordt aangeboden. Een goed voorbeeld zijn de programma's als Kansrijke Start en Nu Niet Zwanger. Maar uiteindelijk zit vanaf je achttiende anticonceptie niet meer in de zorgverzekering. Dan kunnen er fantastische programma's gemaakt worden, maar is het niet veel logischer dat ervoor gezorgd wordt dat de anticonceptie in de zorgverzekering zit? Daar moet naar gekeken worden en daar moet op gefocust worden. Gezondheid of ongezondheid is vaak een gevolg van iets. Het is iets wat Eric Steegers, hoogleraar in Rotterdam zo mooi zei: je postcode is bijna belangrijker geworden dan je genetische code in Nederland.

Wat zijn dan de factoren, de verschillen in de postcodes? Dan zijn overal die onzekerheden. Dan betreft het mensen die zich onveilig voelen enzovoorts. Daar kunnen coaches op afgestuurd worden, maar er kan ook een wijkagent op afgestuurd worden die het veiliger maakt. Dat vindt hij veel logischer. Mevrouw Van Zaalen (CDA) dankt voor het inspirerende verhaal. Ze merkte halverwege het verhaal een afslag naar de lage sociaaleconomische statusgroepen (SES-groepen) terwijl nu ook de werkende arme als een probleem wordt gezien. Waarom maakte spreker deze afslag? De heer 'S Jongers stelt dat de werkende arme vaak ook lage SES-groepen zijn. Dat is niet waarom hij die afslag heeft gemaakt, maar het sluit wel aan bij het verhaal van mevrouw Van Zaalen. Het zijn vaak ook de mensen met een lagere scholing en dergelijke. Aan de aanwezigen de opdracht vooral te kijken naar het verhaal achter de cijfers. Vroeger werkte een arbeider negen uur per dag in een fabriek, van 's morgens tot 's avonds. Die verdiende een bepaald loon, prima. Nu is er noodgedwongen flexibiliseringen bij die groep. Dus de arbeider van vroeger in de fabriek is nu de man die 's nachts met hele rare diensten, met een flexcontract in een distributiecentrum werkt. Als je naar de cijfers kijkt, is er niets aan de hand. Ze verdienen nog altijd hetzelfde.

Wordt gekeken naar de levenskwaliteit van die negen uur in de fabriek en nu 's nachts verschillende diensten en onzekerheid van het contract, dan is er aan levenskwaliteit heel veel veranderd voor diezelfde arbeider. Hij denk dat dit vooral een opdracht is aan de aanwezigen om echt naar de verhalen achter de cijfers te kijken. Het is bijzonder, je kunt tegenwoordig bijna geen beleidsdocument openen zonder dat de burger centraal wordt gezet, de patiënt centraal, de cliënt centraal, de bewoners centraal. Twee vragen: wie zou je anders centraal zetten? En wie stond dan al die tijd centraal? Daar moet naar gekeken worden. Het is de taak van de aanwezigen, de raadsleden. In Nederland heeft de raad een controlerende taak. De contolerende taak betekent dat een stap achteruit gezet moet worden en moet kijken naar de verhalen achter de cijfers. Want cijfers kunnen een mooi verhaal vertellen, maar echte mensen vertellen vaak een meer schrijnend verhaal. De heer Mees (Leefbaar 's-Hertogenbosch & Rosmalen) hoort over de mono- en de multi-aanpak en er zijn tal van gezichten gegeven aan dingen die niet goed gaan of beter zouden moeten. Is er een voorbeeld uit een onderzoek, de praktijk waar het wel goed werkt? De heer 'S Jongers heeft in de ministeriële torens bij VWS rondgelopen. Secretaris-generaal Abigail Norville heeft nu 35 streetwise ambtenaren in een traineeship aangenomen.

35 mensen die gekozen zijn op basis van levenservaring en niet op basis van diploma's. Zijn persoonlijke verhaal is dat hij nu negen jaar hoogopgeleid is. Er zal erkend moeten worden dat hoogopgeleiden belachelijk goed voor zichzelf hebben weten te zorgen de laatste dertig jaar. Het is gewoon een feit. Het is niet erg, dat kan onbewust onbekwaam zijn. Dat zou ook arrogantie kunnen zijn, dat weet hij niet. Maar als je dingen anders wilt doen, dan moet je ze anders doen en dan hoort er volgens hem de ongemakkelijke vraag bij of je ze ook nog met dezelfde mensen moet doen. Dat wil niet zeggen dat degene die er zit weg moet. Maar dat wil zeggen: is het misschien niet belangrijker om wie buiten blijft naar binnen te trekken? De gemeente Amsterdam heeft voor het eerst mbo-stagiairs aangenomen. Dat zijn volgens hem heel belangrijke zaken. Waarom? De meesten zullen een wereldbeeld vormen op NRC en de Volkskrant en dat is een absolute

4

minderheid in Nederland die dat leest. Het is wel heel belangrijk ook verhalen van SBS6 binnen te krijgen in je beleid. Vanuit de loopgraven stel je jezelf gewoon andere vragen. In Zwolle heeft men een ervaringsmakelaar. Het is haar taak om bij elk beleid te toetsen of we hier wel de nodige ervaring hebben meegenomen. Kunnen we dat op de voorgrond doen? Er gebeurt veel goeds, maar het is wel ook echt nodig om door te pakken, want en dat is waar zijn interesse vooral ligt, met de klimaattransitie, met de vergrijzing, met artificiële intelligentie, dat komt, alle handjes, hoofdjes en hartjes hard nodig hebben. Begin met er nu goed voor te zorgen. Mevrouw Craste (D66) weet niet zozeer of ze een vraag heeft. Ze voelt zich heel erg aangesproken. Dit is wel wat gedaan wordt, die monocultuur. Maar hoe dan wel? Ze hoort over ervaringsdeskundigheid, allerlei goede dingen waarbij ze denkt: ja natuurlijk. Maar ondertussen zijn ze ook bezig met de energiecoach e.d. De heer 'S Jongers vindt het fijn dat mevrouw zich aangesproken voelt, hopelijk niet te hard en hopelijk heeft hij haar niet gekwetst. Dat is niet de bedoeling. Soms krijgt hij het verwijt dat hij polariseert. Dat is wel heel erg. Mensen gaan acht jaar eerder dood en zijn woorden doen pijn? Heel bijzonder, maar dat is niet wat mevrouw Craste zegt.

De VNG heeft goed gehandeld met een bestaanszekerheidsbehoeftebrandbrief, waarin gezegd wordt: schaf al die toeslagen af, zorg dat mensen een goed huis hebben, zorg voor dit en zorg voor dat. Voor de aanwezigen is van belang dat zij kijken naar de uitvoering. Hoe kan het dat een gevel van een woningbouwcorporatie elke zeven jaar wordt geverfd, maar dat er na twintig jaar nog steeds schimmels in de slaapkamer zijn? Dat is ook gezondheid. Maar met die gevel kan gewoon geshowd worden, maar daar hebben die mensen niets aan. Hij denkt dat vooral scherp gelet moet worden op de uitvoering. Hij zat bij een WMO-aanvraag voor anderhalf uur huishoudelijke hulp per twee weken, het gaat helemaal nergens over. Het eerste wat die persoon vraagt: mevrouw bent u nog steeds chronisch ziek? Dan wordt er een checklist afgevinkt alsof er een fiets gekocht wordt, maar er zit een mens. Als die uitvoering niet op orde is dan gaat het vertrouwen in de aanwezigen weg. Hij denkt dat daar heel scherp op gelet moet worden. Zijn oproep zou ook zijn: wees heel scherp op die stichtingenwereld. Hoe komt dat ze niet allemaal op het Malieveld staan? Hij snapt daar helemaal niets van. Elke doelgroep zakt door de hoeven, elke doelgroep, en zij staan te shinen in de krant omdat ze een subsidiepotje hebben binnengehaald. Daar mag volgens hem wel heel kritisch naar gekeken worden.

Als er een jaarrekening opvraagt is, met een jaarverslag, daar moeten minimaal vijf verhalen instaan waar het fout ging. Want op basis van welke informatie kan die ambtenaar die stichting controleren als het een goednieuwsshow is? Hij denkt dat dit gewoon heel belangrijk is. Mevrouw Van Diejen (Partij voor de Dieren) voelt zich ook een beetje aangesproken. Ze heeft niet per se het idee dat hier in de raad allemaal perfecte mensen zijn met een hoge levenskwaliteit en wat meer. Waar wordt dat op gebaseerd? De heer 'S Jongers stelt dat als het niet op mevrouw van toepassing is ze dat naast zich mag neerleggen. Het is gewoon een bredere analyse in de samenleving. In Nederland gaat het over 15% als je aan de knoppen draait, in de gemeenteraad is 70% hoogopgeleid. Dat is in de samenleving niet het geval. Als je kijkt wie aan de knoppen draaien in heel Nederland dan gaat het over 15% hoogopgeleid, gezond en bovengemiddeld tevreden. Als je geen masterdiploma hebt, kom je er gewoon niet in. Vanuit welke logica wordt dan beleid gemaakt? Hij zegt niet dat het op mevrouw persoonlijk van toepassing is. Het voordeel bij de gemeenteraad is dat deze per definitie, als het goed is, dichter bij de burger staat, maar toch niet alles kan geaccepteerd worden? Het verschil in levensverwachting tussen de top 1% en de onderste 1% levensverwachting is tien jaar.

We komen niet verder dan: “steek er een broccoli in en alles komt goed.” In dat ype maatregelen gelooft hij niet. Het is bekend dat leefstijl ongeveer 30% tot 35% van de gezondheid uitmaakt. In de gemeente Nissewaard krijgt men tegenwoordig een foldertje bij het voedselpakketje om gezond te koken en gratis een mixer er bij zodat je 's avonds een soepje voor jezelf kunt maken. Helemaal prima, maar is het niet beter om die voedselbanken af te schaffen? Waar zit de zelfbeschikking van de mensen nog? Niemand wil toch afhankelijk zijn? Als je problemen hebt, ben je constant afhankelijk, constant moet je veranderen. Wat systematisch wordt gedaan is dat de mensen wiens vermogen om met het leven te dealen al zwaar onder druk staat, die worden het meest onder druk gezet. Die hebben niet de mogelijkheid om te outsourcen. De gemeente is hun outsourcemechanisme. Dat is de gemeente, dat is de overheid. Als die overheid niet thuis geeft, dan worden die mensen veel meer onder druk gezet. Er beweegt heel veel, er gebeuren

5

mooie dingen, maar blijf vooral heel scherp op die uitvoering. Wordt hiermee bereikt wat beoogd wordt? Pleisters plakken helpt niet. De heer Esser (PVV) heeft dit alles horende het idee dat de balans niet op orde is in Nederland. Dat is eigenlijk de Yin Yang. Dat is wat mijnheer 'S Jongers bedoelt? De heer 'S Jongers weet niet of hij het Yin Yang zou noemen, maar hij denkt dat de heer Esser gelijk heeft. De vraag of het bewust of onbewust is, is irrelevant. Is het rechtvaardig, dat moet een vraag zijn. Daar zal u nog meer over horen, dat is een vraag. Terwijl gedacht wordt dat er veel wordt opgelost worden vooral veel problemen vooruitgeschoven. Dat gebeurt massaal. Dingen die we denken vandaag op te lossen gaan naar de toekomst. Dat is heel moeilijk, maar er wordt niet meer in maatschappelijk rendement gedacht. Er wordt in een rendement van een jaar gedacht. Dan krijg je bijstandsexperimenten. Mensen moeten uit de bijstand en dat worden dan bijstandsexperimenten genoemd. Experimenteren wordt lastig gevonden, maar met mensen kan het net nog. Dan moeten mensen worden geactiveerd door iemand die hen helemaal niet kent en niet vraagt wat iemand nodig heeft. Mevrouw zegt wat u moet doen, anders bent u uw bijstandsgeld kwijt. Dat gebeurt dan drie keer in twee jaar tijd, men wordt depressief, men is heel het vertrouwen in de overheid en de mensheid kwijt.

Op het einde van de rit heb je gewoon belachelijk veel zorgkosten. In Nederland bestaat de term 'zelfredzame dakloze'. Dat wil dus zeggen dat er tien ambtenaren ooit aan een tafel hebben gezeten met, laten we zeggen, € 50.000,- netto per maand. Die hebben daar bedacht dat zelfredzame dakloze een goede term is. Wat is het gevolg van die term? Dakloos zijn is niet meer genoeg om ondersteuning te krijgen voor een dakloze. Dat is gewoon niet meer voldoende. Wat krijg je dan? Dan moeten mensen nog twee, drie jaar hun plan trekken en dan worden ze zorgvrager. Dan kost het € 60.000,00 maatschappelijke opvang, nog tientallen duizenden euro's GGZ-zorg, maatschappelijke zorg, re-integratietraject. En dat zou allemaal opgelost kunnen worden door het overnemen van een schuld van € 5.000,00. De balans is zoek, de heer Esser heeft volledig gelijk. 3.

Karima Bazi Mevrouw Bazi werkt bij Pharos. Ze is vereerd dat ze in een raadsvergadering mag spreken over zo een belangrijk thema. Veel van wat de vorige spreker Tim 'S Jongers heeft verteld komt in haar presentatie terug. Pharos is het expertisecentrum gericht op het terugdringen van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Het uitgangspunt is gezondheid en kwaliteit van zorg voor iedereen. Dus ook voor mensen met een migratieachtergrond, ook voor mensen die laaggeletterd zijn, mensen in sociaaleconomische kwetsbare posities en statushouders en vluchtelingen. De heer 'S Jongers heeft het al fantastisch verteld maar wat zijn sociaaleconomische gezondheidsverschillen? Het gaat erom dat mensen in een sociaaleconomisch kwetsbare positie veel eerder sterven. De levensverwachting is veel lager dan die van hoger opgeleiden en zij krijgen ook veel eerder te maken met ziektes, gemiddeld 15 jaar eerder dan hoogopgeleiden. Dus vanaf gemiddeld 57 jaar krijgen ze al te maken met chronische aandoeningen en gezondheidsproblemen. Daarnaast zijn er veel mensen die laaggeletterd zijn en moeite hebben met beperkte gezondheidsvaardigheden. Daar bedoelt ze mee dat mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden moeite hebben met het vinden van gezondheidsinformatie, het begrijpen van die gezondheidsinformatie en het toepassen van die gezondheidsinformatie in hun eigen leven.

Dat heeft ook consequenties voor hoe ze hun gezondheid ervaren. Aan mensen is gevraagd wat de oorzaken van de gezondheidsachterstanden zijn. De heer 'S Jongers zei al dat het gaat om factoren die raken aan iemands bestaanszekerheid. Bestaanszekerheid is de belangrijkste factor die bepaalt hoe je je gezondheid ervaart. Als je te maken hebt met inkomensonzekerheid, je hebt te maken met schulden en daarnaast ook nog eens met problemen in de huisvesting, schimmel aan de muren, zorgt dat allemaal voor stress. Stress zorgt, zeker als je te maken hebt met zoveel problemen, op zoveel domeinen voor chronische stress. Chronische stress speelt een enorme rol bij het immuunsysteem en iemand wordt dan vatbaarder voor ziektes. De gezondheid gaat er dus letterlijk op achteruit. Ze laat zien dat het maar voor 10% gaat om de goede, betaalbare en begrijpelijke zorg. Juist de bestaanszekerheid is voor mensen de belangrijkste factor. De gevolgen van die beperkte gezondheidsvaardigheden in combinatie met chronische stress, omdat je op meerdere fronten zoveel problemen hebt, heeft echt duidelijke consequenties, ook voor de gezondheid. Mensen nemen bijvoorbeeld medicijnen niet op de juiste manier in. Dan de communicatie met allerlei zorgpartijen en organisaties. Als de brieven zodanig ingewikkeld zijn dat je er niets van begrijpt, dan leg je de brief terzijde en heb je er niets aan.

Folders worden niet begrepen en ook weet men niet

6

waar hulp en ondersteuning gekregen kan worden en ook niet hoe die ondersteuning benut kan worden op het moment dat dit het hardste nodig is. Op basis van wetenschappelijke- en praktijkkennis, maar ook kennis van de mensen om wie het gaat zijn er negen strategische principes geformuleerd. Dit zijn noodzakelijke ingrediënten om gezondheidsverschillen effectief terug te dringen. Deze negen kunnen helpen bij het beoordelen van wat effectief beleid is. De negen kenmerken moeten daar in terug te vinden zijn. De drie belangrijkste kenmerken zijn domeinoverstijgende aanpak, niet zozeer belast zijn met je eigen taak maar mensgericht werken. Mensgericht werken is dat je je realiseert dat een mens niet in allerlei domeinen is op te delen, maar een geheel is en dat samengewerkt moet worden om de problemen in samenhang aan te pakken. Met name om de koppeling tussen de relevante domeinen die te zien zijn bij gezondheidsachterstanden, de fysieke leefomgeving, het armoedebeleid en het sociale beleid koppelen aan gezondheid. Dat wordt ‘health equity in all policies’ genoemd: gelijke kansen op gezondheid in alle beleid. De effecten die beleid op al die deeldomeinen hebben op gezondheid, expliciet maken. Dat is heel belangrijk. De samenhang zoeken. Differentiëren. Het gaat niet zozeer om gelijkheid en gelijke behandeling.

Want als iedereen hetzelfde behandeld wordt, zijn er ongelijke uitkomsten. Bij de fietsen is zichtbaar dat mensen die op welke manier van de norm afwijken, ook krijgen wat ze nodig hebben. Het gaat er niet om dat iedereen recht heeft op een fiets, maar dat ook gekeken wordt naar wat wie in welke omstandigheden nodig heeft om ook mee te doen. Dat bedoelt ze met het passend maken en differentiëren van de universele maatregelen. Dat is equity in het Engels en kansengelijkheid in het Nederlands. Samenwerken met de mensen om wie het gaat is belangrijk. Bewezen effecten van samenwerken zijn verbeterde effectiviteit en meer draagvlak voor het beleid. Een belangrijke factor is de ‘empowerment, dus dat mensen het gevoel hebben dat ze weer regie hebben. Dat je ze betrekt bij het beleid en vraagt wat ze nodig hebben om zich gezond te voelen en dat ze daarin betrokken worden en gehoord. Dat betekent veel voor mensen die geen gevoel van regie meer hebben over hun leven en hun situatie. Bazi noemt het Gezond en Actief Leven Akkoord. Het GALA-akkoord is dit jaar vanuit het rijk gelanceerd. Het is de bedoeling dat alle financieringspotjes op het gebied van preventie meer worden gestroomlijnd en samengepakt worden in één regeling. Dat is het Gezond en Actief Leven Akkoord geworden. Bijna alle gemeenten zijn daar nu mee aan de slag om een plan van aanpak te schrijven.

Ze heeft een aantal doelstellingen op een rijtje gezet: het terugdringen van gezondheidsverschillen en -achterstanden is daar een belangrijke factor in. Zorg dat het terugdringen van gezondheidsverschillen als een rode draad loopt door de aanpak. De centrale vraag die altijd aan gemeenten wordt geadviseerd om te beantwoorden is de vraag: is er voldoende aandacht voor de impact van de plannen op de gezondheid van mensen in die kwetsbare posities en hoe wordt er voldoende rekening met hen gehouden. Zijn ze voldoende in beeld? Zijn er data? Staan ze op het netvlies? Waar zijn ze, waar leven ze, wie zijn ze et cetera. Wordt er naar ze geluisterd? Is er rekening gehouden met hun behoefte? Wie praat en doet er mee en wie niet? Wordt er vanuit de gemeente voldoende gestuurd op de punten bij contracteren met uitvoerings- en welzijnspartners? Hoe zorgen ze voor toegang tot zorg en ondersteuning voor iedereen. Is de toegang betaalbaar, beschikbaar, begrijpelijk en passend voor ook deze doelgroepen? Dat zijn zaken waar je op kunt sturen en naar kunt vragen. Voor het verbeteren van toegang van interventies heeft ze een sheet met vier voorbeelden.

Als het gaat om begrijpelijkheid, is de interventie die je wilt opzetten, bijvoorbeeld valpreventie, een gratis voorziening of zitten daar onverwachte kosten aan? Want mensen in kwetsbare positief kunnen ook afhaken als er onverwachte kosten aan verbonden zijn. Is het begrijpelijk? Wordt met begrijpelijk materiaal gewerkt? Voor laaggeletterden is er misschien net een andere aanpak nodig dan voor de hoger opgeleiden. Wordt daar rekening mee gehouden? En hoe wordt dat gedaan? Zo gaat het ook over passendheid. Ook cultuursensitief zijn. Dus dat er rekening gehouden wordt met de leefwereld van de mensen, zodat ook de boodschap veel beter aanslaat. Als het gaat om laaggeletterdheid en de aanpassingen die een organisatie zou kunnen maken om een inclusieve organisatie te zijn die ook rekening houdt met laaggeletterden wordt gesproken van een gezondheidsvaardige organisatie. Dat is een organisatie die toegankelijk en begrijpelijk is voor iedereen. Ben je begrijpelijk, is je materiaal begrijpelijk, hoe toegankelijk is de organisatie, werp je geen onbedoelde drempels op met ingewikkelde digitale aanmeldingen? Bied je extra ondersteuning, wordt er aan inclusief onderzoek gedaan? Wat kun je als raadslid doen vanuit je kaderstellende rol? Inzetten op bewustzijn en commitment.

Dat verhaal van de heer 'S Jongers, haar verhaal en het verhaal van de andere collega's, zorg dat er bewustzijn is over gezondheidsverschillen en hoe ingewikkeld ze zijn. Dat er geen eenduidige oplossing is, maar dat het gaat om een ingewikkeld probleem dat op meerdere fronten geadresseerd moet worden en aangepakt moet worden. Er moet voor gezorgd worden dat het op

7

de agenda staat en blijft en dat er bestuurlijk draagvlak voor is, dat het gaat om een proces van lange adem, dat de problemen niet van de ene op de andere dag kunnen worden opgelost, maar dat er langdurige investeringen nodig zijn. De koppeling van gezondheid aan alle andere domeinen, die zo van invloed zijn op de gezondheid van mensen. Vanuit de rol als volksvertegenwoordiger kun je ook aandacht hebben voor mensen. Praat je genoeg met de mensen om wie het gaat? Wordt er ook ‘community-up’ gewerkt? Dus niet aanbodgestuurd, maar vraaggestuurd? Wat hebben mensen zelf nodig in hun omstandigheden? Wat zou hen helpen? Hoe denken zij erover? Worden ze voldoende betrokken? Het liefst écht samengewerkt en het liefst in co-creatie zodat ze ook meebepalen wat de uitkomsten zijn en hoe interventies op hun omstandigheden van toepassing kunnen zijn. Er wordt ook samengewerkt met sleutelfiguren. Dus als er gemeenschappen zijn die wat moeilijker bereikbaar zijn kan ook met bruggenbouwers gewerkt worden. Doen ze dat? Hoe doen ze dat? Hebben die bruggenbouwers ook een rol binnen formele organisaties? Dan de controlerende rol. Bovenaan staat: welke cultuur willen we met elkaar uitdragen. Die mensgerichte benadering.

Wordt dat in alle organisaties ook zo gedeeld? Werken organisaties langs elkaar heen? Of werken ze juist heel goed samen? Is er een cultuur van samenwerking? Is er een cultuur van leren en experimenteren? Toetsen gemeenten vanuit die opdrachtgeversrol die ze naar lokale partners hebben, of ze de criteria voor voldoende toegang ook voldoende benutten? Zorgen ze dat ze ook echt een inclusieve organisatie zijn? Borging van kennis, dus dat er ook wordt ingezet op het ontwikkelen van vaardigheden en kennis van professionals. Wat hebben zij nodig om hun rollen voldoende en goed te kunnen uitoefenen en is daar aandacht voor. Bijvoorbeeld voor cultuur en stresssensitief werken. Het is belangrijk om samen te werken met inwoners, maar het is ook belangrijk om zich te realiseren dat de inwoners om wie het gaat de laatste jaren overspoeld worden met aandacht vanuit allerlei hoeken. Het is heel belangrijk om te zeggen: we willen aandacht voor die bewoners, maar wel vanuit een eigen visie. Wat kan de gemeente zelf veranderen om tegemoet te komen aan de kaders. Welke kaders wil je scheppen? Wat voor een cultuurverandering wil je precies? Als de eigen doelen goed zijn vastgesteld kun je planmatig gaan werken en zeggen: om deze reden wil ik jou als burger, als inwoners graag betrekken, met dit doel. En dat je daar duidelijk over bent.

Want anders haken burgers ook af omdat ze op een gegeven moment ook onderzoeks- en bestuurders moe worden. De heer Mees (Leefbaar 's-Hertogenbosch & Rosmalen) vertelt een verhaal over een vermoord kindje. Veertien organisaties hebben zich ermee bemoeid, allemaal los van elkaar, niet samengewerkt en dat zou een reden kunnen zijn dat... Dat hoor je vaker. Dan worden ook privacyredenen genoemd, het kan allemaal niet. Vooral genoemd wordt waarom dingen niet kunnen. Hoe zou je dingen wel kunnen doen? Mevrouw Bazi denkt dat het belangrijk is om voorbij de beperkingen te kijken naar de mogelijkheden, dat staat vast. Er is een AVG, er zijn beperkingen, maar wat kun je wel. Bijvoorbeeld het bevorderen van samenwerking, zoiets als collegiale intervisie. Met heel veel partijen bezig zijn met een casus, en toch ondanks dat iedereen worstelt, een platform creëren om de casuïstiek te bespreken. Misschien zelfs geanonimiseerd, om ervan te leren, waar zitten de raakvlakken. Het is heel belangrijk om in te zetten op de cultuur van samenwerking, intervisie, investeren in de relaties. Want daar wordt uiteindelijk de inwoner ook beter van. Als niet goed wordt samengewerkt, hoe kan dan verwacht worden dat die uitkomsten rooskleurig zullen zijn? Dan zullen de problemen misschien alleen maar verergeren.

Mevrouw Van Opdorp (De Bossche Groenen) vraagt wat de grootste valkuil voor de toekomst is als het gaat over beleid en de uitvoering. Mevrouw Bazi noemt het zich te veel laten leiden door de waan van de dag. Het is heel belangrijk om samen een duidelijk visie uit te dragen en te staan voor een beleid. Als je gezondheidsverschillen duurzaam wilt terugdringen, dan vereist dat echt een mentaliteitsverandering. Je moet de blik op de horizon hebben en zeggen: we vinden dit belangrijk, we willen inclusief zijn. Dat begint al bij jezelf. Wat kan ik zelf veranderen? Niet alleen maar blindstaren op financieringsstromen, want ze weet dat er vanuit gemeenten veel klachten zijn dat de financiering maar tot 2026 is. Wat daarna? Dit zorgt voor een beperkte horizon. Zorg dat de blik wel op die horizon blijft en laat je niet al te veel afleiden. Ze weet dat dit moeilijk is, maar gedreven zijn , een visie hebben en proberen zoveel mogelijk die visie werkelijkheid te maken. Mevrouw Van Zaalen (CDA) herkent zich in veel dingen. Maar ze heeft moeite met het volgende: mevrouw adviseert om op A2-niveau teksten aan te leveren. Het gaat over

8

gezondheidsvaardigheden, als het gaat over taal begrijpt 15% van de bevolking A2-niveau. Als het dan ook nog eens een keer gezondheidsinformatie is, dan wordt het dus nog minder. Ze snapt het advies van A2 niet. Mevrouw Bazi wil vooral aandacht voor differentiatie. Niet alleen rekening houden met de hoogst opgeleiden, maar ook met de laagst opgeleiden. Ze is altijd bereid om tot B1-niveau te gaan, dan heb je ongeveer 80% behaald, maar het gaat naar de 95% als je ook nog A2 zou doen. Geadviseerd wordt vooral te differentiëren. Zorg dat voor de verschillende doelgroepen die mogelijkheid er is, want vaak is die mogelijkheid er niet eens. Dat is er maar één brief en één manier van communiceren. Als je een inclusief beleid hebt moeten er meerdere manieren van communiceren zijn. Dan gaat het niet eens zozeer om dat A2-niveau, maar überhaupt nadenken over de zorg om ook die groepen te bereiken die echt moeite hebben met lezen en schrijven, zodat deze groep gehoord en gezien wordt en dat ze ook de boodschap begrijpen. Mevrouw Van Zaalen (CDA) houdt het gevoel dat bij gezondheidsvaardigheden A2-niveau te hoog gegrepen is als informatiestijl vanuit de gemeente. Mevrouw Bazi denkt dat je je niet blind moet staren op het niveau, het is altijd maatwerk, welk communicatievraagstuk ligt er, wat is de urgentie, wie is de doelgroep, wat is de context, dat moet altijd meegewogen worden.

Zorg altijd dat er een palet aan mogelijkheden is en begin met überhaupt die vraag te stellen: worden alle mensen bereikt en wordt iedereen bereikt. Dat is voor haar het belangrijkste. Mevrouw Van Zaalen (CDA) vindt het laten participeren van de mensen waar het om gaat en cocreatie heel belangrijk. Zijn er ook trainingen en zaken die meegegeven kunnen worden aan deze mensen zodat ze op een makkelijkere manier mee kunnen? Mevrouw Bazi heeft zojuist het belang van het inzetten van sleutelfiguren benadrukt. Pharos biedt trainingen aan voor sleutelfiguren zodat zij hun rol richting de eigen gemeenschap, die brugfunctie, goed kunnen vervullen. De heer Schuurmans (VVD) geeft aan dat kijkend vanuit de raadsmails, de raadzaal, de commissie en de controlerende rol er veel percentages, getallen en rapporten op de raadsleden afkomen, zeker binnen het Sociaal Domein. Hij las op de site van Pharos: maak de onderzoeksmethode en dataverzameling inclusiever. Als hij hier rondvraagt wat er achter deze zin gelezen wordt, komen er veel verschillende antwoorden. Welke aanbevelingen heeft mevrouw voor het inclusiever maken van onderzoeksmethoden en dataverzameling? En voor de controlerende rol die de raad erop heeft? Mevrouw Bazi is van mening dat het begint met het stellen van de vraag. Zij heeft met allerlei partijen gesprekken daarover.

Het is belangrijk je te realiseren dat maar een deel van de bevolking meedoet met gezondheidsonderzoeken, denk aan de GGD-gezondheidsmonitor. Zeker als gekeken wordt naar de vragenlijsten die soms te ingewikkeld zijn voor deze doelgroepen. Bij inclusiviteit wordt direct gekeken naar welke methode wordt gehanteerd. Kun je daar nog een methode naast leggen zodat je ook deze mensen kunt bereiken? Dan gaat het over het gebruiken van net iets andere methodieken. Er zijn bijvoorbeeld focusgroepen waarbij mensen echt bevraagd worden. Naast de klassieke methode die er al is dus net iets extra's doen voor het bereiken van deze doelgroepen en ook hun informatie mee te krijgen. De heer Schuurmans (VVD) vraagt naar de aanbevelingen vanuit het landelijk perspectief gezien. Wat is mevrouw Bazi het meest opgevallen de afgelopen jaren waar rekening mee moet worden gehouden? Mevrouw Bazi noemt de eigen inclusiviteit. Ze werkt nu een jaar bij Pharos en heeft hiervoor twintig jaar bij het rijk gewerkt. Diversiteit en inclusie klinkt overal nu. Ze komt in gremia waar ze denkt: ik ben de enige met een migratieachtergrond. Ze komt het nog te vaak tegen. Ik zou altijd willen zeggen: laten we eerst aan introspectie doen, waar kun je zelf het verschil maken. Ook meer bewust worden van het niet alleen hebben over mensen, het praten met mensen en het liefst ze ook als collega verwelkomen.

Dat ziet ze als een belangrijke prioriteit.

9

De heer Van Haren (VVD) hoorde in de beantwoording dat er gewaakt moet worden voor de waan van de dag. Nu zijn deze en andere gemeenten druk bezig met het GALA en het SPUK. Is dat niet de volgende waan van de dag? Wat zou gedaan kunnen worden om te zorgen dat het dat niet wordt? Mevrouw Bazi beaamt dat het de volgende waan van de dag is, maar het biedt wel mogelijkheden. Ze wil de mogelijkheden aangrijpen. Je moet roeien met de riemen die je hebt. Dus heb realiteitszin. De bredere doelstelling van gelijke kansen op gezondheid moet zoveel mogelijk geïntegreerd worden. Blijf ook in gesprek. Is er een vraag dan kan Pharos benaderd worden. Wees bewust van de waan van de dag maar roei met de riemen die je hebt en zorg dat die bredere missie van het terugdringen van gezondheidsverschillen op de agenda staat, met de blik op de horizon. 4.

Tanja Houweling Mevrouw Houweling is universitair docent op de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het ErasmusMC. Een land waarin alle kinderen kansrijk, veilig en gezond kunnen opgroeien, dat het niet uitmaakt waar je wieg staat voor de kansen die je krijgt. De ouders in kwetsbare omstandigheden met wie in het onderzoek gesproken wordt, willen dat hun kind kan meedoen in de maatschappij en dat het lekker in zijn vel zit, en dat hun problemen niet op hun kinderen worden overgedragen. De realiteit is dat er grote kansenongelijkheid bestaat, dus systematische verschillen in gezondheid en sociale uitkomsten, afhankelijk van waar je wieg staat. Of je gezond wordt geboren, je kans op een diploma en het type diploma, je kans op overgewicht, je levensverwachting. Dat is niet iets van puur de arme versus de rest van de samenleving, maar het is een stapsgewijze relatie waarbij ieder stapje lager op de maatschappelijke ladder geassocieerd is met slechtere uitkomsten. Aanpak van armoede is essentieel maar niet genoeg om het probleem van sociaaleconomische gezondheidsverschillen de wereld uit te helpen. Kansenongelijkheid is ook onrechtvaardig en schadelijk voor de samenleving. Het brengt enorme kosten met zich mee. Zorgkosten, sterfgevallen, ziekte, ziektelast die niet nodig zijn.

En het is een belangrijke verklaring voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen op volwassen leeftijd, kansenongelijkheid in de jonge jaren. In haar presentatie geeft ze voorbeelden van hoe de ongelijkheid aangepakt kan worden. Waarom zijn de jonge jaren zo belangrijk voor het ontstaan van sociaaleconomische gezondheidsverheidsverschillen? Ontwikkeling tijdens de zwangerschap gaat gigantisch snel. Je ziet dat bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van executieve functies. Executieve vaardigheden, die gebruik je voor doelgericht gedrag zoals nadenken voordat je iets doet, concentratie en planning. Door die hele snelle ontwikkeling zijn kinderen extra gevoelig voor omgevingsfactoren en ontstaan er grote ongelijkheden. Bijvoorbeeld in geboorte-uitkomsten en taalontwikkeling. Deze hebben een levenslang effect op gezondheid, maar ook op opleidingsniveau en roekeloos gedrag. Het is niet zo dat onafhankelijk van waar je een zaadje plant er dezelfde boom uitkomt. Door die extra gevoeligheid voor omgevingsfactoren kan kansenongelijkheid makkelijk ontstaan. Aan welke omgevingsfactoren moet gedacht worden? Factoren die geboorte-uitkomsten of taalontwikkeling direct beïnvloeden. Bij geboorte-uitkomsten gaat het bijvoorbeeld over gezondheid en gedrag van de moeder. Rookgedrag verklaart twee derde van de ongelijkheid in groeivertraging tijdens de zwangerschap.

Bij taalontwikkeling gaat het bijvoorbeeld over het cognitief stimuleren van een kind, of het wordt voorgelezen bijvoorbeeld, en over sensitief ouderschap. Deze directe factoren zijn natuurlijk heel erg belangrijk maar vormen een beperkt perspectief. Een perspectief dat heeft geleid tot individu gerichte gedragsinterventies waarin mensen verteld wordt hoe ze zich moeten gedragen. Maar deze blijken vaak niet effectief. In ieder geval niet onder de mensen die dit het meest nodig hebben. Dat komt omdat de omstandigheden waarin mensen leven een enorme bijdrage leveren aan gedrag. Meer dan 200.000 kinderen groeien op in armoede. Een kleine 600.000 kinderen groeit op bij ouders met psychische- of verslavingsproblemen. Het probleem is dat armoede, mentale problemen, lichamelijke problemen van ouders elkaar versterken en de ontwikkeling van kinderen beïnvloeden. Ontwikkelingsproblemen en gezondheidsproblemen van kinderen hebben weer hun weerslag op ouders. De mate waarin achterstand zichzelf versterkt en doorwerkt op kinderen heeft te maken met de manier waarop de samenleving is ingericht. De hoogte van minimuminkomens, hoe de huisvesting is georganiseerd, de mate van ondersteuning aan mensen met aangeboren kwetsbaarheden zoals een licht verstandelijke beperking. Het is niet juist om oplossingen alleen bij gezinnen en hulpverleners te zoeken.

Het is niet rechtvaardig omdat hierdoor veel te veel kinderen in de problemen komen en het is niet efficiënt, want het is dweilen met de kraan open. Preventie op samenlevingsniveau werkt vaak veel beter. Hoe kan de gemeente daar aan bijdragen? Door het signaleren en agenderen van problemen die gezien worden in de gemeente. Gemeenten hebben enorm veel verantwoordelijkheden op hun

10

bordje gekregen. Tegelijkertijd wordt het gemeentelijk succes beïnvloed door factoren op rijksniveau. De hoogte van uitkeringen, flexibilisering van de arbeidsmarkt, problemen die ontstaan door het vrijlaten van online gokken. Het is heel belangrijk om problemen die lokaal ontstaan door rijksbeleid te agenderen. Zoals bestaansonzekerheid, dit is zojuist al genoemd. Aanpak van bestaansonzekerheid is essentieel voor het terugdringen van kansenongelijkheid. Nu hebben mensen in kwetsbare omstandigheden te maken met allerlei ingewikkelde regels en onzekerheid rondom toeslagen en voorzieningen. De hoogte van minimuminkomens en uitkeringen zou zodanig moeten worden vastgesteld dat gezinnen er gezond van kunnen leven en sociaal kunnen participeren. Gemeenten kunnen ook met lokaal beleid actief bijdragen aan kansengelijkheid. Huisvestingsproblemen hebben een enorme impact op kinderen en zijn vaak gerelateerd aan armoede. Onzekerheid over het hebben van een dak boven je hoofd, veel te kleine behuizing of schimmelproblemen door slechte isolatie. Gemeenten kunnen een buffer vormen tussen armoede en huisvestingsproblemen. Bijvoorbeeld via de ruimere bevoegdheden die worden verkregen in de Wet goed verhuurderschap. Sommige gemeenten maken er al proactief gebruik van.

Maar ook door het isoleren van woningen van mensen in energiearmoede kunnen gemeenten en corporaties bijdragen aan het terugdringen van ongelijkheid. Met niet alleen effecten op gezondheid maar ook werk- en schoolverzuim door ziekte. Ook als het gaat om de relatie tussen armoede en luchtvervuiling kunnen gemeenten een buffer vormen. Mensen in armere wijken worden vaker blootgesteld aan luchtvervuiling. Maatregelen om die luchtkwaliteit te verbeteren kunnen helpen met het terugdringen van vroeggeboortes, chronische ziekten, vroegtijdige sterfte. Natuurlijk is samenwerking met provincies en het rijk, zoals in het Schone Lucht Akkoord, daarbij belangrijk. Maar de tools van het RIVM kunnen inzicht geven in luchtvervuiling in de gemeente en kunnen ook de gezondheidswinst van maatregelen doorrekenen. Er zijn tools waarmee de gemeente kan spelen en concrete maatregelen om grote problemen als vroeggeboorte te reduceren. Roken is de grootste veroorzaker van ziekte en sterfte in Nederland en levert een enorme bijdrage aan gezondheidsongelijkheid en heeft levenslang effect op nieuwe generaties. Ze sprak al eerder over het effect van roken op geboorte-uitkomsten. Bij bijna driekwart van de middelbare scholen zijn in een straal van 500 meter sigaretten te koop. Landelijke maatregelen om een tabaksvrije generatie mogelijk te maken zijn natuurlijk essentieel.

Ook gemeenten kunnen een rol spelen. Bijvoorbeeld met rookvrije zones en hulp met stoppen met roken in de wijk. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten heeft een heel praktisch stappenplan opgesteld om gemeenten daarbij te ondersteunen, om niet alleen de hockeyverenigingen, maar ook de sportverenigingen rookvrij te krijgen, de terrassen, de OV-haltes, de stranden. Er is veel meer mogelijk dan misschien gedacht wordt. Ongelijkheid in overgewicht is enorm. In sommige wijken heeft een op de drie kinderen last van overgewicht. Het onderliggende probleem van bestaansonzekerheid noemde ze al, maar ook het verbeteren van de voedselomgeving in scholen, wijken is belangrijk. Gemeenten krijgen hiervoor nieuwe wettelijke bevoegdheden. Bijvoorbeeld om de komst van ongezonde voedselaanbieders te weren rondom scholen of in wijken waar veel problemen zijn rondom obesitas. Maak daarvan gebruik. Het is duidelijk dat beleid op een breed aantal terreinen effect heeft op kansenongelijkheid. Dat betekent drie dingen: ten eerste: er bestaan geen gouden bullets. Een brede intersectorale aanpak is nodig. Dat is niet eenvoudig. Haar indruk is dat intersectoraal werken, dus over verschillende domeinen en afdelingen heen, lastig is voor gemeenten door allerlei administratieve schotten. Ten tweede is beleidscoherentie essentieel.

Je kunt investeren in broccolijuffen, maar je snijdt je in de vingers als je het aanbod van ongezond eten en sigaretten rondom scholen vrijlaat. Ten derde: het vraagt een langetermijnaanpak met structurele financiering en inbedding in bestuurlijke processen. Het gaat verder dan een gemeenteraadstermijn. Maar door de aanpak van kansenongelijkheid op te nemen als strategisch beleidsdoel en beleidsopties steeds te evalueren vanuit dat doel, kan een intersectorale aanpak en beleidscoherentie worden versterkt. Gemeenten kunnen een health equity impact assessment tool hiervoor gebruiken. Dat is vergelijkbaar met een milieueffectrapportage maar dan voor kansenongelijkheid. Schotse overheden op alle niveaus zijn verplicht om zo een assessment te uitvoeren. Zo wordt kansenongelijkheid niet alleen geagendeerd, maar ook structureel geborgd in beleidsafwegingen. Het is zinvol om in de aanpak gebruik te maken van erkende interventies. Nu wordt heel veel geld gepompt in interventies waarvan niet bekend is of ze werken. Soms staan ze niet eens goed beschreven of gedocumenteerd. Er zijn meerdere interventiedatabanken waar gebruik van gemaakt kan worden. De gemeente Rotterdam is een mooi voorbeeld van impact gedreven jeugdbeleid.

Samen met stakeholders worden doelen gedefinieerd om vervolgens te kijken naar de factoren die de doelen beïnvloeden en daar gezamenlijk met stakeholders een aanpak op te formuleren. Samen met collega's van de gemeente wordt het complexe web van factoren dat een kansenrijke start beïnvloed onderzocht. Er wordt in kaart gebracht hoe achterstand zichzelf versterkt. Hoe risicofactoren clusteren en hoe die negatieve spiraal doorbroken kan worden.

11

Gezondheidsverschillen zijn niet in beton gegoten. Ze worden enorm beïnvloed door marketing, gebrek aan beleid, maatschappelijke ontwikkelingen. De mate van vrijheid die de politiek heeft gegeven aan de tabaksindustrie heeft patronen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen een eeuw lang gigantisch beïnvloed. Begin 20e eeuw was het taboe voor vrouwen om te roken. In de decennia daarna kreeg de tabaksindustrie de ruimte om sigaretten te promoten als fakkels van vrijheid voor de geëmancipeerde vrouw. Het waren prompt de stedelijke hoger opgeleide vrouwen die gingen roken. Dat patroon is nu volledig omgedraaid. Eenzelfde omkering zie je bij overgewicht. In arme landen zijn het de hoger opgeleide mannen en vrouwen die wat dikker zijn. Nu is dat patroon ook omgedraaid. Het is dus niet in beton gegoten, het kan veranderen. De gemeente kan daar aan bijdragen. Eind 19e eeuw was kindersterfte aan diarree in Stockholm gigantisch hoog, net als op veel andere plekken in die tijd, met systematisch hogere sterfte in armere groepen. Het stadsbestuur heeft toen water en sanitatie enorm verbeterd. Kindersterfte nam in alle sociaaleconomische lagen af. Begin 20e eeuw was sterfte aan diarree en ongelijkheid in die sterfte helemaal weggevaagd. Gezondheidsverschillen zijn dus beïnvloedbaar en hebben vooral te maken met maatschappelijke factoren en niet met puur individuele keuzes.

Het is een politieke keuze om er wat aan te doen. De gemeente kan daar een belangrijke rol in spelen. Het is ook een rationele keuze. Preventie werkt veel beter dan dweilen met de kraan open. En investeren in jonge mensen is daarbij helemaal handig. Met effecten gedurende de hele levensloop en volgende generaties. Dat betaalt zich niet alleen terug voor de individuele kinderen en de maatschappij in termen van gezondheid en welzijn, maar ook economisch. Mevrouw Van der Kallen (Rosmalens Belang) hoorde veel over roken, maar ze miste alcohol- en drugsgebruik, zeker onder de jeugd. Mevrouw Houweling beaamt dat veel factoren missen. Bij alcohol is er vaak een omgekeerd: hoger opgeleiden gebruiken meer alcohol. Als je kijkt naar een kansrijke start voor kinderen is het een groot probleem, net als roken waar zeker aandacht voor moet zijn. Mevrouw Van Opdorp (De Bossche Groenen) hoort dat in armere wijken vaak meer luchtvervuiling is. Zijn daar voorbeelden van en wat is daar aan te doen? Mevrouw Houweling heeft een link van het RIVM. Daar zijn hele concrete maatregelen zoals het instellen van een milieuzone, het maken van afspraken met bouwverkeer. Rotterdam heeft bijvoorbeeld luchtvervuiling enorm kunnen terugbrengen met lokale maatregelen, het elektrisch maken van openbaar vervoer, verkeersmaatregelen, het zoveel mogelijk beperken van bewegingen van bouwverkeer.

De website van het RIVM geeft praktische tools om daarbij de gezondheidswinst door te rekenen. Er kan ook gekeken worden naar in welke wijken de luchtvervuiling in de stad het sterkste is. Er zijn hele concrete zaken die gemeenten daarbij kunnen doen. De gemeente is deels ook afhankelijk van de regio, maar er is ook heel veel wat u zelf kunt doen. De heer Van Haren (VVD) concludeert dat de rode draad is dat de individuele aanpak in het bestrijden van gezondheidsverschillen niet voldoende is. Maar het is wel een deel van de oplossing. Wat is dan de rol van de eigen verantwoordelijkheid van ouders, gezinnen, inwoners en de regie die ze zelf hebben voor een goede aanpak in de bestrijding van gezondheidsverschillen. Mevrouw Houweling vindt dat beide gedaan moeten worden. Mensen die willen stoppen met roken, moet je daarbij helpen. Rookstop in de wijk is heel erg belangrijk. Het is niet of/of maar en/en. Maar je moet wel mensen de mogelijkheden geven om zich gezond te gedragen. Als ouders enorme mentale gezondheidsproblemen hebben, lichamelijke problemen, stress, hebben die dan nog de energie en het geduld om alles te doen wat goed is voor hun kind. Er zijn veel ouders die dat doen, maar tegelijkertijd is het veel lastiger om datgene te doen wat gezond is als je met heel veel problemen kampt.

De heer Van Haren (VVD) begrijpt het, maar het is nog steeds een voorbeeld van een collectieve aanpak, een rookstoppende omgeving. Zijn er maatregelen voor individuen, gezinnen, huishoudens te nemen in een succesvolle aanpak over sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Mevrouw Houweling bedoelt met rookstop de hulp bij stoppen met roken. Dat is individueel. Maar het is wel aangeboden in de wijk. Op de afdeling vindt systematische review plaats. De resultaten hiervan zijn niet heel positief. Er zullen vast voorbeelden zijn waar het misschien wel net goed werkt, maar de brede lijn is dat als