Gezondheidsverschillen-duurzaam-aanpakken Pharos mei-2019
Tekst van het document
Gezondheidsverschillen
duurzaam aanpakken
De negen principes voor een succesvolle strategie
COLOFON Dit document is een uitgave van Pharos, het expertisecentrum op het terrein van sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen. Met als uitgangspunt ‘gezondheid en kwaliteit van zorg voor iedereen’ zet Pharos zich in om gezondheidsverschillen terug te dringen, en om de kwaliteit en effectiviteit van (gezondheids)zorg en preventie te verbeteren voor mensen met een laag sociaaleconomische status, een migratie- of vluchtelingenachtergrond of beperkte gezondheidsvaardigheden. Deze publicatie is geschreven door Frea Haker MSc, Dr. Karen Hosper en Dr. Tessa van Loenen. April 2019.
Inleiding Het gaat goed met de algemene gezondheid in Nederland: we worden steeds ouder en het aantal jaren in goed ervaren gezondheid stijgt.1 Toch zijn er grote verschillen in gezondheid die samenhangen met sociaaleconomische positie en/of migratieachtergrond. Mensen met een laag opleidingsniveau, weinig inkomen of een migratieachtergrond hebben een minder goede lichamelijke en psychische gezondheid dan anderen. Ook hun levensverwachting ligt lager. Dit geldt niet alleen in Nederland; deze verschillen zijn wereldwijd aangetoond.2 In Nederland leven mensen met een lager opleidingsniveau (basisonderwijs + vmbo) gemiddeld 6 jaar korter en zelfs 15 jaar in minder goed ervaren gezondheid dan mensen met een hoger opleidingsniveau (hbo of universitaire opleiding).3 Circa 29% van de Nederlandse bevolking kunnen we rekenen tot de populatie met een lage maatschappelijke positie.4 Het trendscenario van de VTV 2018 laat zien dat het percentage mensen met een laag opleidingsniveau dat zich gezond voelt verder afneemt in de komende jaren.5 De impact van gezondheidsverschillen is groot, niet alleen op het levensverloop van mensen zelf, maar ook op de samenleving als geheel. Gezondheid hangt samen met tal van andere zaken zoals zelfredzaamheid, eenzaamheid, stress door financiële problemen en mogelijkheden tot participatie.
Dit maakt het terugdringen van gezondheidsverschillen een belangrijke opgave. In binnen- en buitenland staat het terugdringen van gezondheidsverschillen al decennia op de beleids- en kennisagenda. Beleidsmakers, wetenschappers en professionals spannen zich in om het vraagstuk te agenderen en aan te pakken. De aanpak is complex en veelzijdig. Meerdere oorzaken op meerdere levens
04
domeinen tegelijkertijd beïnvloeden de gezondheid en versterken elkaar. Er is niet één knop waaraan we kunnen draaien om deze verschillen terug te dringen. Pharos, expertisecentrum gezondheidsverschillen, zet zich in Nederland in om vermijdbare gezondheidsverschillen te verkleinen. Al ruim 30 jaar houden we ons bezig met de gezondheid en kwaliteit van zorg voor mensen met een lage maatschappelijke positie, vluchtelingen en migranten. De kernwaarde die ons drijft is: een inclusieve samenleving met gezondheid en kwaliteit van zorg voor iedereen. Sinds 2010 richten we ons expliciet op het reduceren van gezondheidsverschillen. Dit doen we samen met veel partijen in het veld en samen met de mensen om wie het gaat. Hierbij combineren we kennis uit de wetenschap, uit de praktijk van professionals en andere actoren, en ervaringskennis van de mensen om wie het gaat. Deze kennis passen we toe op een weerbarstige praktijk waarin we nieuwe vraagstukken tegenkomen en continu nieuwe kennis opdoen. In deze publicatie verwoordt Pharos haar visie op het verkleinen van gezondheidsverschillen. We bieden inzicht in de voornaamste oorzaken en mechanismen die ervoor zorgen dat gezondheidsverschillen zo hardnekkig zijn. Daarbij presenteren we negen principes voor de aanpak van gezondheidsverschillen. We bieden geen blauwdruk en geen uitgestippelde route. Wel bieden we een richting – een kompas.
De informatie in dit document is onderbouwd met wetenschappelijke kennis en praktijkervaring uit binnenen buitenland.
05
Waarom gezondheids verschillen verkleinen? Het terugdringen van gezondheidsverschillen is zowel een morele als een maatschappelijk urgente opgave. Ieder mens heeft recht op een zo goed mogelijke gezondheid. Internationaal zijn meerdere verdragen hierover gesloten, zoals in de grondbeginselen van de WHO (1946) en het Internationale Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR). In de universele Rechten van de Mens is gezondheid onderdeel van het recht op een adequate standaard van leven. Dit raakt ook aan het morele principe van sociale rechtvaardigheid, waarin de middelen en toegang tot gezondheidszorg zo verdeeld worden dat de uitkomsten voor iedereen gelijk zijn. Vanuit dit oogpunt van sociale rechtvaardigheid dienen we te streven naar het wegnemen van gezondheidsverschillen die vermijdbaar zijn.6
06
In Nederland hebben we bepaalde waarden vastge-
dagingen van deze tijd. We willen onze samenleving
legd in onze grondwet, zoals de plicht voor de over-
leefbaar en betaalbaar houden voor toekomstige
heid om zich in te spannen voor gezondheids-
generaties. Uitdagingen zijn bijvoorbeeld de
bevordering (artikel 22). Het ‘recht op gelijke kansen
groeiende en vergrijzende bevolking en het
in gezondheid’ is in Nederland duidelijk terug te
stijgende percentage van mensen met chronische
zien in het sociale stelsel, en in het streven naar
aandoeningen en/of welvaartsziekten. Het voor-
een inclusieve samenleving waarin iedereen kan
komen van grote verschillen in gezondheid is een
meedoen en kan bijdragen naar vermogen. Zo
essentiële strategie voor duurzaamheid van onze
heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
samenleving. Dit maakt de aanpak van
en Sport in beleid ten aanzien van zorg en preven-
gezondheidsverschillen een maatschappelijke
tie al jaren aandacht voor risicogroepen.7,8
opgave van formaat.
Behalve de morele principes van rechtvaardigheid en gelijke kansen op gezondheid voor iedereen zijn
DRAAGVLAK EN MOMENTUM
ook de sociaal-maatschappelijke en economische
Hoewel er nog een lange weg te gaan is, zijn er al
gevolgen van gezondheidsverschillen aanleiding om
stappen gezet in de goede richting. Het thema is de
deze verschillen aan te pakken. De gevolgen reiken
afgelopen jaren breed geagendeerd en meerdere
namelijk verder dan een mindere kwaliteit van leven
ontwikkelingen laten zien dat er een groeiende
en een kortere levensduur. Gezondheidsverschillen
belangstelling en urgentie is om gezondheids-
zijn van invloed op de gehele samenleving. Denk
verschillen terug te dringen. Zo staan gezondheids-
aan de mate van participatie in opleidingen en op
verschillen steeds vaker op de beleidsagenda,
de arbeidsmarkt, de economische ontwikkeling en
zowel in Nederland als in veel andere landen. In
de hoogte van zorgkosten. De economische kosten
verschillende Europese landen lopen meerjaren-
van ongelijkheden op gezondheidsgebied in de EU
programma’s gericht op het reduceren van verschil-
worden geschat op 980 miljard euro per jaar, ofwel
len op zowel landelijk als lokaal niveau waarbij
9,4% van het bbp van de EU.9 Gezondheid stelt
wordt ingezet op een integrale benadering.
mensen in staat om deel te nemen aan het econo-
De invulling varieert tussen landen: van het ont
mische en maatschappelijk leven. Dit levert niet
wikkelen van een nationale strategie om sociaal-
alleen welvaart op, maar het draagt ook bij aan de
economische gezondheidsverschillen te verkleinen
sociale samenhang in een land.10
gebaseerd op het Health in All Policies gedachtegoed (Noorwegen), tot het instellen van een
De wens om gezondheidsverschillen aan te pakken
nationale commissie rondom gezondheids-
is sterk gerelateerd aan de grote en urgente uit-
verschillen (Zweden, Engeland, Canada).11,12
De term gezondheidsverschillen verwijst in deze publicatie naar sociaaleconomische en etnische verschillen in gezondheid. 07
In 2018 is de tweede, door de Europese Commissie
voorkomen van gezondheidsverschillen van belang
gefinancierde, samenwerking tussen landen – inclu-
is, zijn de statushouders (vluchtelingen die een ver-
sief Nederland – gestart (Joint action) om de kennis
blijfsvergunning hebben gekregen). In 2016 is een
die er is te bundelen en het implementeren van de
landelijk programma gestart om gemeenten
kennis in beleid en praktijk een stap verder te
te ondersteunen bij gezondheidsbevordering bij
brengen.13
statushouders. In veel gemeenten staat de gezondheid van statushouders nu op de beleidsagenda
In Nederland krijgen gezondheidsverschillen al
en zijn er gerichte interventies en maatregelen
jaren veel aandacht in landelijk beleid. In 2014 is
genomen om gezondheidsachterstanden bij status-
met het Nationaal Programma Preventie (NPP) een
houders te voorkomen.
visie neergezet over de aanpak van gezondheidsverschillen in Nederland.7 In dit programma is een
Ook de wetenschap speelt al jaren een belangrijke
basis gelegd voor integraal werken: zes ministeries
rol in het duiden van het vraagstuk en het aan-
zijn hierbij betrokken en er wordt aangestuurd op
reiken van handelingsperspectieven. Zo worden in
het aanpakken van problemen in samenhang, denk
Schotland wetenschappers intensief betrokken bij
aan problemen rond wonen, werken, schulden,
het ontwikkelen van de aanpak gericht op het
leren, integreren en veiligheid. Programma’s als
terugdringen van gezondheidsverschillen, en
Alles is Gezondheid (AiG)14 en Gezond in de Stad
vervolgens bij het monitoren en evalueren van deze
(GIDS)15 hebben door dit NPP de verbinding tussen
aanpak. In Canada is de kennis over gezondheids-
domeinen en partijen actief gestimuleerd. In 2018
verschillen en de aanpak van die verschillen toegan-
is het Nationaal Preventieakkoord getekend.16
kelijk gemaakt door het openstellen van een data-
Hoewel dit akkoord zich vooral richt op de preven-
base met interventies, waaronder interventies die
tie van roken, alcohol en overgewicht is er een over-
effecten hebben laten zien op het gebied van
koepelende ambitie om ongelijkheid terug te
sociaaleconomische gezondheidsverschillen.12
dringen. Bij de acties en maatregelen die voort-
Ook in Nederland is veel kennis opgedaan door
vloeien uit het akkoord zal extra aandacht moeten
programma’s van ZonMw18 en FNO (o.a. gezonde
zijn voor een integrale benadering, en zal moeten
toekomst dichterbij)19. Veel kennis wordt geanaly-
worden ingezet op achterliggende problematiek
seerd en gebundeld door onder andere het RIVM.
van een ongezonde leefstijl.
Daarnaast zien we in Nederland groeiende aandacht voor gezondheidsverschillen in (wetenschap-
Om gezondheidsverschillen al in een vroeg stadium
pelijke) adviesraden voor beleid, denk aan de
te voorkomen, is er landelijk aandacht voor de
RVS en WRR.20,21
periode rond de zwangerschap en geboorte en wordt ingezet op een kansrijke start voor ieder-
Het draagvlak in gemeenten en regio’s voor het
een.17 Hierbij richt de aanpak zich onder meer op
aanpakken van gezondheidsverschillen is gegroeid.
het goed voorbereiden van kwetsbare aanstaande
Twee grote bewegingen helpen hierbij. Door de
ouders op de zwangerschap, het beter signaleren
decentralisatie van de jeugdzorg, maatschappelijke
van medische en sociale problemen en zorgen dat
ondersteuning en (arbeids)participatie nemen
deze ouders eerder de juiste hulp krijgen. Een
gemeenten de regie bij het lokaal organiseren van
andere doelgroep waarvoor gerichte inzet op het
laagdrempelige en samenhangende ondersteuning
08
en preventie. Ook de komst van de omgevingswet
Daarnaast zijn er veel ontwikkelingen in de techno-
(per 2021) maakt dat gemeenten sturen op het
logie binnen de gezondheidszorg, zoals eHealth
verbinden van het fysieke, sociale en gezondheids-
toepassingen. Het is een uitdaging ook deze
domein. Deze trend is terug te zien in gemeenten
innovaties en verdergaande digitalisering voor
die door het stimuleringsprogramma Gezond in…
iedereen toegankelijk en effectief te laten zijn. Zijn
ondersteund worden bij de lokale aanpak van
zij dat niet, dan vormen zij een potentieel risico op
gezondheidsverschillen.15,22 Steeds meer gemeen-
het vergroten van gezondheidsverschillen.
ten werken aan het opzetten en uitvoeren van een lokale integrale aanpak. Er wordt geïnvesteerd in
Pharos vervult als expertisecentrum een spilfunctie
gecombineerde aanpakken van gezondheid en
in het agenderen van gezondheidsverschillen bij de
armoede, en ook in het ruimtelijk domein worden
ontwikkeling en uitvoering van beleid en heeft een
kansen benut om gezondheid in achterstandswij-
actieve rol in meerdere van de programma’s en
ken te stimuleren. Het lokale draagvlak om in te
maatschappelijke ontwikkelingen die we hierboven
zetten op een integrale aanpak is daarnaast terug
hebben geschetst. We constateren dat er bij de
te zien in het groeiend aantal JOGG-gemeenten
landelijke overheid, in de wetenschap, bij gemeen-
(Jongeren op gezond gewicht)23 en de beweging die
ten, lokale en regionale partners en bij professio-
in gang is gezet door Alles is Gezondheid (AiG)14.
nals groeiend draagvlak is om samen te werken aan het terugdringen van gezondheidsverschillen.
In het hele land spannen steeds meer (zorg-)
Het is van belang dit vuur warm te houden, te
professionals en beroepsorganisaties zich in om
blijven voeden en de mensen om wie het gaat
het zorg- en preventieaanbod beter toegankelijk
daar bij te betrekken. Alleen door samen te werken
en effectiever te maken voor mensen met een
en al doende te leren kunnen we de verschillen
laag opleidingsniveau, een migratieachtergrond
terugdringen.
of beperkte gezondheidsvaardigheden. Persoonsgericht en integraal werken en samen beslissen zijn daarin belangrijke aspecten. Dit is ook terug te zien in nascholing en in de (reguliere) opleidingen waarin meer aandacht komt voor een bredere kijk op gezondheid, samenwerking tussen disciplines (medisch en sociaal) en het leren aansluiten op de vaardigheden en context van individuele patiënten of cliënten.
Vanuit het Nationaal Programma Preventie ontvangen circa 150 gemeenten via een decentralisatie uitkering middelen van VWS om in te zetten op het terugdringen van gezondheidsverschillen op lokaal niveau (Gezond in de Stad (GIDS)). Pharos in samenwerking met Platform31 adviseert en ondersteunt de GIDS-gemeenten bij hun lokale aanpak. 09
Gezondheidsverschillen: enkele cijfers en onder liggende mechanismen Sociaaleconomische en etnische verschillen in ziekte en gezondheid zijn systematisch en wereldwijd aangetoond.2,24 Mensen met een lage maatschappelijke positie, veelal afgemeten aan opleiding en inkomen, hebben vaker een lagere levensverwachting, meer chronische aandoeningen, een ongezonde leefstijl, meer psychische klachten en voelen zich ongezonder dan mensen met een hogere opleiding en meer inkomen. Daarbij is er een sterke wisselwerking tussen maatschappelijke positie en gezondheid. Mensen met een goede gezondheid zijn beter in staat om gunstigere posities op de maatschappelijke ladder te verkrijgen en te behouden. Mensen die eenmaal een gunstige positie hebben, hebben weer meer kans om gezond te blijven.
10
LEVENSVERWACHTING
87
LEVENSVERWACHTING
83 GEZOND ERVAREN JAREN
72
77 GEZOND ERVAREN JAREN
LEVENSVERWACHTING
81
LEVENSVERWACHTING GEZOND ERVAREN JAREN
72
57
GEZOND ERVAREN JAREN
57
Figuur 1: Verschillen in levensverwachting en gezond ervaren jaren naar opleidingsniveau
In Nederland leven mensen met alleen basisonder-
de mensen met alleen basisonderwijs en bij 41,2%
wijs of vmbo gemiddeld 6 jaar korter en zelfs
bij de mensen met een hbo- of wo-opleiding.26
15 jaar in minder goed ervaren gezondheid dan
Van de lager opgeleide mannen tussen de
mensen met een hoger opleidingsniveau (hbo- of
25-45 jaar rookt 52% tegenover 22% van de hoog-
universitaire opleiding).3 Dit verband tussen oplei-
opgeleide mannen in die leeftijd.27 Naast de fysieke
ding en (gezonde) levensverwachting vertoont een
gezondheid is ook de mentale gezondheid
sterke gradiënt: met elk stapje hoger op de maat-
structureel slechter: depressie, chronische stress
schappelijke ladder wordt de kans op een goede
en angststoornissen komen voor bij 21% van de
gezondheid groter.
mensen met een lage sociaaleconomische positie en bij 9% van de mensen met een hoge sociaal-
Zo stijgt de kans op een chronische aandoening
economische positie.28 Meer dan de helft (63%)
naarmate mensen minder opleiding hebben
van de mensen boven de 19 jaar met een lager
gevolgd. Diabetes komt voor bij 14,2% van de
opleidingsniveau voelt zich eenzaam, ten opzichte
mensen met alleen basisonderwijs terwijl dit
van 36% van de hoger opgeleide mensen.29
slechts 2,5 % is bij de mensen met een hbo- of wo-opleiding.25 Ook de kans op hart- en vaatziekten
Naast een sterk verband tussen opleiding en
en COPD stijgt naarmate men minder opleiding
gezondheid, hangt ook het hebben van een bij-
heeft gevolgd. Overgewicht komt voor bij 66,3% van
standsuitkering of schulden samen met gezond-
De termen hoog- en laagopgeleid worden in beleid en onderzoek vaak gebruikt om de verschillen aan te tonen. Deze termen vergroten echter risico op een denkbeeldige ‘kloof’ of ‘tweedeling’ in de maatschappij en doen geen recht aan ieders positie en bijdrage aan de samenleving. We geven de voorkeur aan andere termen. 11
uitkering ontvangt 31% psychische zorg ten
HOE WORDEN DEZE VERSCHILLEN VERKLAARD?
opzichte van 10% van de mensen die werken of
Gezondheid wordt bepaald door een combinatie
naar school gaan.30 Mensen met problematische
van persoonlijke kenmerken en de omstandig-
schulden blijken meer te roken en ongezonder
heden waarin mensen geboren worden, opgroeien,
te eten. Ze hebben vaker psychische problemen,
wonen en werken. Dit worden de sociale determi-
lage rugklachten en overgewicht of obesitas.31
nanten van gezondheid genoemd.34 In de loop van
Voor veel van deze verschillen geldt dat ze
de jaren zijn er verschillende modellen ontwikkeld
tussen mensen met een migratieachtergrond
die de invloed van al deze factoren samenvat-
en autochtone Nederlanders vaak nog groter zijn.
ten.35,36 Een bekend model is het regenboogmodel
Zo komen chronische aandoeningen als diabetes,
van Dahlgren en Whitehead (1991)36 waarin de
hart- en vaatziekten en depressie gemiddeld vaker
verschillende lagen van invloed van determinanten
voor onder inwoners met een migratieachtergrond
op gezondheid goed zichtbaar worden.
heid. Van de mensen met een bijstands-
dan onder autochtone Nederlanders.32 Deels zijn etnische verschillen in gezondheid te verklaren
Dit model (Figuur 2) laat zien dat verklaringen voor
door de gemiddeld lagere sociaaleconomische
gezondheidsverschillen grotendeels bij factoren
positie van migranten, maar daarbovenop hebben
liggen buiten het gezondheidsdomein. Denk aan
het proces van migratie (vrijwillig of onvrijwillig),
ongunstige woon- en werkomstandigheden, laag-
het omgaan met taal- en cultuurverschillen, en
geletterdheid, armoede en schulden. Deze
integratie hier invloed op.33
omstandigheden hebben invloed op de mogelijkheden van mensen en de keuzes die mensen maken als het gaat om leefstijl, maar ook op de mate van toegang tot gezondheidsinformatie en goede kwaliteit van zorg, preventie en andere voorzieningen.
Work environment
Soc ial Ind ivi
Education
Unemployment
ommunity n dc et n a l lifestyle f a a du
Agriculture and food production
Age, sex and constitutional factors 12
ns itio nd co al
ultural and env ic, c iro m nm o n Living and working en co e conditions t -
Water and sanitation
ks or w ors ct
Gen era ls oc io
Figuur 2: Dalhgren & Whitehead, Determinants of health, 199136
Health care services
Housing
De sterke samenhang en wisselwerking tussen
vermogens en vaardigheden om met problemen
gedrag, leefstijl en omstandigheden wordt duidelijk
om te gaan.39-42
in het volgende voorbeeld: mensen die langdurig in armoede leven, wonen vaker in omstandigheden
Onderzoek laat zien dat het IQ van mensen die
die slecht zijn voor de gezondheid (bijvoorbeeld
onder grote druk staan met een aantal punten
meer fijnstof, vochtige huizen, onveilige buurt).
daalt.43 Schaarste, oftewel langdurig gebrek aan
Als gevolg van het geldgebrek ervaren zij meer
middelen (of tijd) heeft invloed op het denk-
stress. Mensen hebben daardoor minder aandacht
vermogen van mensen. Er ontstaat een tunnelvisie
voor gezondheid en gezond gedrag, maar hebben
en het beperkt het denkvermogen wanneer er veel
ook minder geld om te besteden aan gezonde
tijd en aandacht uitgaat naar de consequenties van
voeding of deelname aan sportclubs. Daarnaast
het ‘gebrek’. Mensen die dagelijks stress ervaren
leidt geldgebrek tot schaamte, wat weer een grote
zijn daardoor minder in staat om langetermijnbe-
invloed heeft op het zelfbeeld en sociale contacten.
slissingen te nemen, of om een complexe situatie te
Geldgebrek kan ook een barrière zijn voor toegang
overzien en te bepalen wat te doen.44-46 Dit bete-
tot zorg en preventie. Huisartsen zien geregeld dat
kent dat zij ook minder goed in staat zijn om de
mensen verwijzingen naar een ziekenhuis niet
onderliggende sociale problemen (bron van de
opvolgen vanwege de kosten.37 Dit geldt ook voor
stress) aan te pakken. Ze komen in een vicieuze
verwijzing naar fysiotherapie, diëtiste of gebruik van
cirkel terecht. Het gevolg is nog meer onzekerheid,
tandartsenzorg omdat dit niet in het basispakket
het gevoel niet mee te tellen en een gebrek in
van de verzekering is opgenomen. Deze voorbeel-
geloof in eigen kunnen. In stressvolle omstandig
den maken duidelijk dat leefstijl en tijdig gebruik
heden heeft aanpassing van leefstijl geen prioriteit
van zorg niet altijd een individuele keuze is, maar
en is goed voor jezelf zorgen een grote opgave.
door meerdere factoren wordt beïnvloed. Bij migranten en vluchtelingen kan het proces van Chronische stress en theorie van de schaarste
migratie en integratie leiden tot stress en een
als mechanismen
grotere kans op ‘schaarste’ onder meer door het
Om de samenhang tussen ongunstige leefomstan-
verlies van familie en vertrouwde omgeving en het
digheden en ongezondheid te begrijpen wordt
moeten aanpassen aan andere gewoontes en taal.
gewezen op chronische stress als belangrijk onder-
Ook ervaren discriminatie leidt tot een verhoogd
liggend mechanisme.38 Immers, hoe ongunstiger de
stressniveau en werkt door op de gezondheid.
omstandigheden, hoe meer stress mensen ervaren.
Onder verschillende migrantengroepen in Neder-
Zware beroepen, onregelmatige inkomsten, lang-
land hangt de ervaren discriminatie samen met een
durig in armoede leven, schulden, kindermishande-
vergroot risico op overgewicht, metabool syndroom
ling of huiselijk geweld werken als stressor door in
en depressie.47
het lichaam en hebben invloed op de mentale en fysieke gezondheid van mensen. Dit verloopt rechtstreeks via een verhoogd cortisol waardoor het allostatische systeem overbelast raakt. Dat vergroot de kans op hart- en vaatziekten, diabetes en depressie. Maar stress beïnvloedt ook de cognitieve 13
Complexe samenleving vraagt om veel
Overdacht van generatie op generatie
vaardigheden
Gezondheidsverschillen zijn hardnekkig en blijken
Op bijna alle terreinen in de samenleving wordt
vaak van generatie op generatie door te lopen.
steeds meer zelfredzaamheid van burgers
Zo hebben kinderen die opgroeien in armoede een
gevraagd. Er wordt van mensen verwacht dat zij
vergoot risico op slechtere schoolprestaties en een
zichzelf informeren, de juiste (gezonde) keuzes
grotere kans op armoede en sociale uitsluiting als
maken en zelfstandig beslissingen nemen. De wijze
volwassene.52,53 Kinderen die opgroeien met
waarop de zorg en andere vormen van dienst
ouders die laaggeletterd zijn hebben een grotere
verlening zijn georganiseerd en het niveau waarop
kans later zelf ook moeite te hebben met lezen en
informatie wordt aangeboden is echter voor veel
schrijven als gevolg van te weinig aanbod en aan-
mensen te ingewikkeld.46 Bovendien worden steeds
dacht voor lezen en schrijven.54 Dit is duidelijk zicht-
meer diensten alleen digitaal aangeboden, en
baar in bepaalde regio’s in Nederland, zoals de
wordt er vanuit gegaan dat iedereen voldoende
Veenkoloniën, waar onderzoek laat zien dat er
(digitaal) vaardig is en toegang heeft tot internet om
sprake is van overerfbare armoede.55 Hetzelfde
zaken te regelen. Het gevolg is dat de zorg, onder-
geldt voor mijnstreken in Zuid-Limburg, waar
steuning en voorzieningen niet aansluiten, onvol-
40 jaar na het sluiten van de mijnen de gezond-
doende toegankelijk zijn en niet effectief zijn voor
heidsachterstand nog steeds groter is ten opzichte
een grote groep mensen in de samenleving.
van andere gebieden in Limburg en het zorggebruik
Deze ontwikkelingen hebben het risico dat zij
aanzienlijk hoger ligt.56 Dit illustreert dat de
gezondheidsverschillen vergroten.
omstandigheden waaronder je geboren wordt en opgroeit grote invloed hebben op de mogelijk-
Op het terrein van gezondheid en zorg is steeds
heden tot verdere ontwikkeling.
meer bewijs dat de mate van gezondheidsvaardigheden een belangrijk deel van de gezondheids-
Samenhang met cultureel, sociaal en
verschillen verklaart. De WHO benoemt het als een
economisch kapitaal
centrale determinant van ongelijkheid in gezond-
Volgens de Franse socioloog Pierre Bourdieu is
heid.48 Eén op de drie Nederlanders heeft beperkte
sociale ongelijkheid en de reproductie daarvan een
gezondheidsvaardigheden.49 Dit zijn mensen die
gevolg van de mate waarin iemand beschikt over
moeite hebben met het vinden, begrijpen en toe-
economisch, cultureel en sociaal kapitaal.4,57-60
passen van informatie over gezondheid en ziekte,
Onder economisch kapitaal verstaan we de
en daardoor moeite hebben met beslissingen ten
financiële bronnen, zoals inkomen en vermogen,
aanzien van gezondheid en ziekte. Dit heeft als
om macht en invloed te hebben in de samen
gevolg dat mensen met lage gezondheidsvaardig-
leving.60 Het sociaal kapitaal heeft betrekking op
heden de verkeerde beslissingen nemen, te laat in
contacten, groepen en netwerken waartoe iemand
de zorg komen, adviezen niet opvolgen of medicatie
behoort: het aantal relaties dat kan helpen en steun
onjuist gebruiken.50,51 Door hun informatie,
kan bieden en de hulpbronnen die zij beschikbaar
adviezen en werkwijze beter af te stemmen op de
stellen. Het cultureel kapitaal heeft betrekking op
vaardigheden en het niveau van geletterdheid van
de voorkeuren, houdingen, taalgebruik, percepties
mensen kunnen zorgverleners bijdragen aan het
en vaardigheden die gekoppeld zijn aan een sociale
vermijden van deze problemen.51
klasse en dus ook bepalend zijn voor voorkeuren
14
als het gaat om leefstijl.4 Zo blijken verschillen in gezonde voeding, beweging, obesitas en sport voor een deel verklaard te worden door cultureel kapitaal.61 Al deze vormen van kapitaal hangen met elkaar samen. Zo helpt een hoger inkomen of het inkomen van ouders (economisch kapitaal) tot het behalen van een hoger opleidingsniveau (cultureel kapitaal).59 Een hoger opleidingsniveau kan zorgen voor een beter betaalde baan (economisch kapitaal) en meer sociale contacten in een hoge maatschappelijke positie (sociaal kapitaal). Kortom, gezondheidsverschillen hangen sterk samen met de sociale gelaagdheid in de samenleving en de overdracht van de verschillende vormen van kapitaal van generatie op generatie.
WAT BETEKENT DIT VOOR DE AANPAK VAN GEZONDHEIDSVERSCHILLEN? De besproken verklaringen en mechanismen laten zien dat gezondheidsverschillen samenhangen met veel factoren op meerdere domeinen, en dat zij tevens samenhangen met andere vormen van (sociale) ongelijkheid in de samenleving. Er is kortom niet een eenduidige verklaring aan te wijzen. De huidige kennis en inzichten bieden daarentegen wel veel aanknopingspunten voor de aanpak van gezondheidsverschillen. In het volgende kader presenteren we negen principes voor een effectieve aanpak van gezondheidsverschillen. De principes zijn onderbouwd met wetenschappelijke kennis en daarnaast gevoed door jarenlange praktijkervaring van Pharos op het terrein van gezondheid en zorg voor lager opgeleiden, migranten en vluchtelingen. De principes bieden geen blauwdruk voor de aanpak, maar zijn bedoeld als kompas voor een ieder die in zijn of haar werk bij wil dragen aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. 15
De negen principes voor een succesvolle strategie
16
1
Zet in op een brede, domein overstijgende aanpak
4
Werk samen met de mensen om wie het gaat
De sleutel naar het positief beïnvloeden van gezond-
Samen werken met de mensen om wie het gaat is
heid ligt maar ten dele in het volksgezondheiddo-
een van de succesfactoren om tot een effectieve
mein en grotendeels in andere beleidsdomeinen,
aanpak voor gezondheidsverschillen te komen.
zoals armoede, onderwijs, huisvesting, werk en
Doe dit al in een vroeg stadium zodat behoeften en
inkomen en ruimtelijke ordening. Zet daarom in
drijfveren worden geïdentificeerd en geprioriteerd.
op een brede aanpak en benader gezondheid en
Zo wordt beter aangesloten bij de belevingswereld,
gezond gedrag in samenhang met factoren die
sociale normen, dagelijkse zorgen en de leefsituatie.
hierop van invloed zijn, zoals leefsituatie, armoede, schulden en participatie in brede zin.
2
5
Werk persoonsgericht
In persoonsgericht werken staat de persoon cenDifferentieer waar nodig
traal en hebben professionals aandacht voor
Het bieden van gelijke gezondheidskansen houdt in
de sociale omstandigheden, de emoties, waarden,
dat maatregelen, beleid en interventies rekening
behoeften en vaardigheden van mensen. Deze
houden met verschillen tussen mensen en groepen,
manier van werken is een voorwaarde om effec-
en dat de intensiteit van de inzet hierop wordt aan-
tieve en samenhangende zorg en ondersteuning te
gepast. Alleen door een combinatie van universeel
kunnen bieden. Dit geldt voor professionals uit
beleid met maatwerk kan de sociaaleconomische
zowel medisch als sociaal domein.
gradiënt in gezondheid aangepakt worden.
3
Benut kansen in verschillende levensfasen
6
Versterk geloof in eigen kunnen en zelfredzaamheid
Binnen de gezondheidszorg en het sociaal domein
Gedurende het leven zijn er meerdere fasen en
wordt een grote nadruk gelegd op autonomie,
momenten waarop ingegrepen kan worden om
eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid.
accumulatie van gezondheidsproblemen te voor-
Om iedereen in staat te stellen gezond te zijn en te
komen. Deze kansen liggen vooral bij een gezonde
blijven, is het belangrijk om waar mogelijk mensen
start voor elk kind en bij bepaalde gebeurtenissen
te ondersteunen bij het versterken van gezond-
in het leven zoals het werkloos raken, migratie of
heidsvaardigheden, geloof in eigen kunnen en
scheidingen. Er liggen ook kansen om gezond
zelfregulatie, en het verminderen of voorkomen
ouder worden te stimuleren.
van stress.
17
7
Stuur op al doende leren en experimenteren
9
Werk aan borging van kennis en effectieve aanpakken in praktijk en beleid
De aangrijpingspunten voor de aanpak van
Om duurzaam gezondheidsverschillen te verkleinen
gezondheidsverschillen zijn veelvoudig, liggen op
is het van belang dat de kennis over sociaal-
meerdere niveaus en de context is veranderlijk.
economische en etnische gezondheidsverschillen
De uitdaging is om wel een helder doel te stellen,
en effectieve strategieën zoveel mogelijk worden
maar in de weg daarnaartoe te durven experimen-
opgenomen in regulier beleid, financiering en
teren en al doende te leren. Tegelijkertijd zijn
bestaande systemen en organisaties. Borging
formele afspraken over het proces, samenwerking,
moet op meerdere niveaus en in samenwerking
taakverdeling en randvoorwaarden van groot
met vele partijen plaatsvinden. Bestuurlijk draagvlak
belang. Dit vraagt om andere manieren van
is hierbij van groot belang.
(samen)werken en om leiderschap.
8
Investeer in goede monitoring en evaluatie
Evaluatie en monitoring is essentieel om een aanpak te kunnen bijsturen, te verantwoorden en te verduurzamen. Gezien de complexiteit van de aanpak van gezondheidsverschillen zijn er innovatieve methoden nodig die passen bij een meervoudige aanpak in een veranderlijke context waarin ruimte is om al doende te leren.
18
1
1
Zet in op een brede, domein overstijgende aanpak
De oorzaken van gezondheidsverschillen en de mechanismen die deze verschillen zo hardnekkig maken zijn veelzijdig. Het is een proces dat zichzelf versterkt en waarbij oorzaak en gevolg door elkaar lopen. In wetenschap en praktijk zijn nog tal van vragen over hoe de aanpak van
zo’n complex probleem eruit moet zien. Men is het hier over eens: een veelbelovende aanpak is een brede aanpak waarbij ingestoken wordt op gedrag en vaardigheden in combinatie met maatschappelijke determinanten in de sociale en fysieke omgeving, zoals wonen, armoede,
participatie, leefsituatie en het hebben van sociale contacten en zinvolle dagbesteding.2,12,62,63 Het positief beïnvloeden van gezondheid ligt daarmee maar ten dele in het volksgezondheid domein en grotendeels in andere beleidsdomeinen, zoals armoedebeleid, onderwijs, huis vesting, werk en inkomen en ruimtelijke ordening. Het vertrekpunt van een brede aanpak is Health in All Policies (HiAP).2,12,64,65 HiAP gaat enerzijds om het voorkomen van negatieve invloeden op gezondheid van beslissingen in andere domeinen, zoals het aanleggen van een snelweg naast een woonwijk en te complexe regelgeving waardoor mensen onnodig in de financiële problemen komen. Anderzijds kan met andere domeinen gezocht worden naar (beleids)maatregelen die bijdragen aan het bereiken van zowel gezondheidsdoelen als ook doelen van de andere domeinen. Extra winst is te behalen door domeinen expliciet aan elkaar te koppelen. Denk aan werk en inkomen: inzetten op coaching (bewegen en mentaal) bij re-integratietrajecten vergroot de kans van slagen en stimuleert een goede gezondheid.30 HiAP vraagt om betere samenwerking en afstemming tussen departementen bij de landelijke overheid en tussen beleidsdomeinen van de lokale overheden. Ook vraagt het om afstemming tussen het landelijke en lokale niveau.
Zo kunnen lokale activiteiten en maatregelen gericht op gezondheid succesvoller zijn als zij hand in hand gaan met randvoorwaarden vanuit de landelijke overheid. Denk aan wet- en regelgeving om bijvoorbeeld roken te ontmoedigen en minder zout in voedselproducten toe te staan of – nog ingrijpender voor de sociaaleconomische verschillen – inkomensongelijkheid te beperken of gelijke kansen in het onderwijs te stimuleren. Op lokaal- en buurtniveau impliceert een brede, domeinoverstijgende aanpak dat zorg en ondersteuning zoveel mogelijk integraal en in samenhang aangepakt wordt.66 Dit betekent samenwerking tussen professionals uit de eerstelijnszorg met buurt- of wijkteams, GGD, Centra voor Jeugd en Gezin, welzijnsorganisaties, schulddienstverlening en sportaanbieders. Op deze manier kan er afstemming plaatsvinden tussen de behandeling van medische 19
problematiek en de aanpak van onderliggende sociale en financiële problemen. Goede voorbeelden laten zien dat een brede aanpak kan leiden tot minder onnodige zorg, betere tevredenheid bij zorgverleners en lagere zorgkosten.67 Gezond in…, het stimuleringsprogramma dat gemeenten ondersteunt bij hun lokale aanpak, heeft op basis van (inter)nationale kennis uit wetenschap en praktijk vijf sporen benoemd die gezamenlijk aangrijpingspunten bieden om de brede aanpak op lokaal niveau vorm te geven; Participatie, Preventie en zorg, Sociale omgeving, Fysieke omgeving en Gedrag en vaardigheden.15 Gemeenten kunnen aan de hand van deze sporen inzetten op het versterken van de maatschappelijke context, zoals leefbare wijken, voldoende preventie-, zorg- en sportvoorzieningen en gezonde scholen. Daarnaast hebben gemeenten een initiërende en faciliterende rol in de integrale benadering van preventie, ondersteuning en zorg in de wijk of buurt. De gemeente kan partijen bij elkaar brengen, samenwerkingsverbanden en coalities faciliteren, en gezamenlijk nagaan welke uitdagingen en ambities er zijn en hoe er gezamenlijk aan gewerkt kan worden. Ook kan hier deels via subsidierelaties op gestuurd worden.30
20
2
Differentieer waar nodig
2
Om gelijke gezondheidskansen te bieden, zullen beleid, maatregelen en interventies rekening
moeten houden met verschillen tussen mensen en groepen. Afhankelijk van wat mensen nodig hebben, zal de mate van inzet en intensiteit van maatregelen en interventies verschillen.68,69
Uit het verleden weten we dat acties die gericht zijn op alle burgers (universeel) maar daarbij
geen rekening houden met verschillen tussen mensen of groepen, de gezondheidsverschillen vergroten. Het aanbod van leefstijlpreventie heeft jarenlang met name goed effect gehad bij
mensen met een hogere maatschappelijke positie maar heeft mensen met een lage sociaaleconomische status in mindere mate bereikt.60
Alleen door een combinatie van universeel beleid met maatwerk kan de sociaaleconomische gradiënt in gezondheid aangepakt worden. Zo zijn acties gericht op leefstijlpreventie voor de gehele bevolking van belang, maar weten we dat voor effectiviteit bij lage SES extra inspanningen nodig zijn. Denk aan rekening houden met beperkte vaardigheden (principe 5), meer outreachend werken en lokale inbedding, zodat leefstijl in samenhang met andere levensdomeinen kan worden opgepakt (principe 1). Onder wetenschappers en beleidsmakers is veel draagvlak voor een mix aan maatregelen, ook wel ‘blended approach to addressing health equity’, proportionate universalism (Engeland) of targeted universalism (Canada) genoemd.21,68,70 De ervaring leert dat het bij al deze benaderingen gaat om een mengvorm van algemeen beleid en extra aandacht en/of maatregelen voor kwetsbare groepen zodat ook zij hiervan profiteren. Denk bijvoorbeeld aan de toeslagen voor zorg, huur of kinderopvang waarbij de hoogte van de toeslag afhangt van iemands inkomen. Door deze universele maatregel met maatwerk op basis van iemands inkomen wordt zorg, huur of kinderopvang toegankelijk voor iedereen. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld jeugdsportpassen of kortingspassen waarbij iedereen met een laag inkomen gebruik kan maken van belangrijke voorzieningen.
Naast sociaal-economische status kan het ook relevant zijn om te differentiëren naar bijvoorbeeld leeftijd, sekse of etniciteit. Zo zijn er specifieke etnische verschillen in bijvoorbeeld geneesmiddelenmetabolisme.71 Voor effectieve en toegankelijke zorg en preventie dient met deze verschillen rekening gehouden te worden. Het is van belang de combinatie van universeel beleid en maatwerk op verschillende niveaus te operationaliseren. Op het landelijke, politieke en beleidsniveau moeten de randvoorwaarden van beleid geborgd worden.72 Lokaal kan vervolgens het beste ingeschat worden welke maatregelen daar nodig zijn. Op het niveau van organisaties en professionals zal er nagedacht moeten worden hoe maatwerk het beste ingezet kan worden. Bij beperkt beschikbare middelen is het een extra uitdaging om draagvlak te verkrijgen voor differentiatie in beleid en maatregelen.73 21
3 3
Benut kansen in verschillende levensfasen
In het leven van mensen zijn veel factoren van invloed op iemands gezondheid, zoals leefstijl en sociale- en fysieke omgevingsfactoren. Een aantal van deze factoren zijn gerelateerd aan een bepaalde levensfase, bijvoorbeeld de omstandigheden waarin je opgroeit als kind en werkomstandigheden. Daarnaast zijn er gedurende het leven van mensen tal van levens gebeurtenissen die het risico vergroten om gezondheidsproblemen op te lopen, zoals migratie, scheidingen, geboorten, ziek worden, overgang van basis naar middelbare school of verliezen van werk. Bij mensen die in een achterstand opgroeien is dit risico extra groot. Ingrijpen in een bepaald stadium/moment van iemands leven kan helpen om de accumulatie van gezondheids problemen gedurende iemands leven tegen te gaan. Er is veel gezondheidswinst te behalen door in te zetten op een kansrijke en gezonde start voor ieder kind en op maatregelen die intergenerationele overdracht tegengaan. Kinderen die opgroeien in armoede zijn vaak later ook arm. Datzelfde geldt voor kinderen die opgroeien in een gezin met een laag opleidingsniveau of ouders die laaggeletterdheid zijn. Het investeren in een gezonde start voor, tijdens en na de zwangerschap loont.69,74-76 Bekend is bijvoorbeeld dat
oorzaken van veel ziekten en overgewicht terug te leiden zijn naar de start van het leven. Al zelfs vóór de conceptie kunnen kenmerken van de moeder, zoals obesitas, roken of alcoholgebruik leiden tot een gezondheidsachterstand bij het toekomstige kind.77-79 In de kinderjaren wordt tevens de basis gelegd voor weerbaarheid, vaardigheden en het vermogen om goed voor jezelf te zorgen (lichamelijk, cognitief en sociaal-emotioneel). Al deze aspecten beïnvloeden de kansen op een optimale ontplooiing op latere leeftijd. Migratie, vanwege het vluchten voor oorlog of vanwege arbeid of gezinshereniging, heeft vaak een ongunstig effect op iemands gezondheid.80,81 Om gezondheidsproblemen te voorkomen is juist het ondersteunen en versterken van beschermende factoren en draagkracht van belang. Denk aan het weer op orde krijgen van het leven, het investeren in een sociaal netwerk, een zinvolle tijdsbesteding en het gevoel ertoe te doen.80 Ook bij andere ingrijpende gebeurtenissen, zoals scheiding en het verliezen van werk, kan in een vroeg stadium preventieve hulp aangeboden worden om een opeenstapeling van (gezondheids)problemen te voorkomen. Aandacht voor gezond ouder worden is van belang om voortijdige sterfte te voorkomen.
Ouderen leven vaak met (meerdere) chronische ziekten, voelen zich vaak eenzaam en hebben veelal een minder groot sociaal netwerk.82 Tegelijkertijd wordt van alle ouderen verwacht dat zij langer zelfstandig thuiswonen; dat vraagt om veel eigen regie en zelfredzaamheid.83 Dit is voor ouderen met beperkte gezondheidsvaardigheden en minder gunstige leefomstandigheden en/of een migratieachtergrond een extra grote uitdaging.84 Belangrijk is dat de zorg, informatie en hulpmiddelen voldoende beschikbaar zijn en aansluiten bij de mogelijkheden van ouderen. 22
4
4
Werk samen met de mensen om wie het gaat
Samenwerken met de mensen om wie het gaat is een van de succesfactoren om tot een
effectieve aanpak voor gezondheidsverschillen te komen.85 Dit geldt zowel voor ontwikkeling van beleid of de ontwikkeling van interventies en materialen, als voor het uitvoeren van
(evaluatie)onderzoek. Door in gesprek te gaan en te luisteren naar mensen kom je achter hun drijfveren, wensen en behoeften en sluit je aan bij hun belevingswereld, sociale normen,
dagelijkse zorgen en de leefsituatie.86 Daarnaast draagt betrokkenheid van de doelgroep bij
aan het creëren van draagvlak bij de mensen zelf en leidt het tot maatregelen die beter aansluiten bij de capaciteiten van de doelgroep. Testen van voorlichting en communicatiematerialen bij de gebruikers is cruciaal en voorkomt dat materiaal niet gebruikt wordt of dat deelnemers aan interventies en onderzoek uitvallen.87-89 Ook het tussentijds controleren of wat je doet nog wel bij de doelgroep past kan hierbij helpen. Er zijn verschillende methoden om participatie van de doelgroep te faciliteren. De keuze voor de aanpak is sterk afhankelijk van het doel. Bij een wijkgerichte aanpak kan er met een commu-
nity-aanpak gewerkt worden waarbij lokale gemeenschappen en organisaties samenwerken om de gezondheid en het welzijn te verbeteren, veerkracht op te bouwen en ongelijkheden te verminderen. Goede voorbeelden zijn Well London of enkele lokale aanpakken van GIDS-gemeenten.15,90 Bij het testen van materialen kunnen taalambassadeurs ingezet worden, en bij verbetertrajecten in de zorg kan er gewerkt worden met projectgroepen waar de patiënten in vertegenwoordigd zijn. Een methode die bewezen heeft op een laagdrempelige en gelijkwaardige manier iedereen te betrekken is Participatory, Learning and Action (PLA), een kwalitatieve methode die mensen in staat stelt om hun eigen kennis over hun leven en omstandigheden te delen en te analyseren.91 Samenwerken met ervaringsdeskundigen en sleutelpersonen verbetert het bereiken van mensen. Zo hebben meerdere gemeenten binnen het wijkteam al getrainde ervaringsdeskundigen om bijvoorbeeld beter in contact te komen met mensen met financiële problemen. Sleutelpersonen met een migratieachtergrond zijn goed in te zetten voor voorlichting over gezondheid en zorg en kunnen helpen je bereik te vergroten.92,93 De ervaring leert dat het mes aan twee kanten snijdt: getrainde ervaringsdeskundigen en sleutelpersonen stromen zelf sneller door naar betaald werk.
Belangrijke randvoorwaarden voor het betrekken van de doelgroep zijn onder andere: duidelijke kaders, voldoende tijd en geld, passende vergoeding voor de doelgroep, investeren in het creëren van een veilige en vertrouwde omgeving zodat mensen zich op hun gemak voelen om input te leveren, en samenwerking met patiënten- cliënten- en migrantenorganisaties.94-96 Essentieel is om gemaakte aanpassingen of ontwikkelde materialen ook terug te koppelen aan de doelgroep. 23
5 5
Werk persoonsgericht
Om een brede samenhangende aanpak te laten slagen, zullen professionals, zowel in de zorg als in het sociaal domein, in staat moeten zijn om een volledig beeld te krijgen van de problematiek van mensen (medisch én sociaal). Zij moeten in staat zijn om goed aan te sluiten op de individuele kenmerken, de context en de vaardigheden van patiënten/cliënten. Een persoonsgerichte benadering is hierbij essentieel. In persoonsgericht werken staat de persoon centraal, niet de aandoening of het probleem, en hebben de professionals aandacht voor de sociale omstandigheden, de emoties, waarden en behoeften van mensen.97 Door deze benadering ontstaat een completer beeld en kan (eerder) bepaald worden vanuit welke disciplines ondersteuning en zorg gewenst is. Dit draagt bij aan een effectievere verwijzing naar ondersteuning, activiteiten en voorzieningen waarmee (verergering van) problematiek kan worden voorkomen.97 Omdat inwoners met sociale en/of medische problemen veelal eerst de huisarts bezoeken, hebben huisartsen een spilfunctie bij het tijdig signaleren en verwijzen naar passende zorg en ondersteuning.97,98 Belangrijk is dat zowel professionals in de zorg als in het sociaal domein persoonsgericht zullen moeten werken. Persoonsgericht werken vereist van professionals en organisaties dat zij een inclusieve attitude hebben.
Het vereist de vaardigheid om – mondeling en schriftelijk – begrijpelijk en acceptabel (cultuursensitief) te kunnen communiceren en samen te beslissen. En het vereist dat zij kennis hebben van gezondheidsverschillen en de gevolgen daarvan voor diagnostiek en beleid. Persoonsgericht werken betekent ook dat professionals durven af te wijken van richtlijnen en protocollen wanneer deze niet passend zijn voor de betreffende cliënt/patiënt.99,100 Tegelijker-
tijd is het wel van belang dat relevante kennis over etnische en sociaaleconomische gezondheidsverschillen in professionele richtlijnen en standaarden is opgenomen (principe 9). In persoonsgericht werken is aandacht voor de (gezondheids)vaardigheden van de patiënt/ cliënt. Een op de drie Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden.49 De vaardigheden zijn van belang om informatie te vinden en te duiden, om op de juiste momenten in actie te komen, goede beslissingen te nemen en vol te houden.50,51,101-104 Hoewel de aandacht hiervoor in de afgelopen jaren sterk is toegenomen, zowel vanuit onderzoek als ook in de praktijk van zorg- en dienstverlening, blijkt uit het onderzoek van NIVEL dat een groot deel van de zorgverleners niet specifiek rekening houdt met beperkte gezondheidsvaardigheden.51 Het gebruik van meer mondelinge (begrijpelijke) communicatie, het nagaan of de patiënt/cliënt de informatie juist heeft begrepen (terugvraagmethode) en het gebruik van beeldmaterialen en simpele teksten kunnen helpen bij het voorkomen van problemen veroorzaakt door beperkte vaardigheden.105,106 Daarnaast blijkt uit onderzoek dat empathie voor de cliënt/patiënt en het formuleren van positieve verwachtingen kunnen leiden tot betere (gezondheids)uitkomsten.105 Ook non-verbale communicatie heeft veel impact op de uitkomsten.105 24
Problemen rondom (gezondheids)vaardigheden beperken zich niet alleen tot de zorg. Mensen die laaggeletterd zijn hebben moeite met het invullen van formulieren, gebruik van DigiD of het begrijpen van informatie die wordt verstrekt. Dit betekent dat niet alleen zorgverleners, maar ook gemeenten en gemeentelijke voorzieningen en bijvoorbeeld de belastingdienst rekening moeten houden met beperkte vaardigheden van inwoners.100,107
25
6 6
Versterk geloof in eigen kunnen en zelfredzaamheid
Op bijna alle terreinen in de samenleving wordt steeds meer zelfredzaamheid van burgers gevraagd. Ook binnen de gezondheidszorg en het sociaal domein wordt een grote nadruk gelegd op autonomie, eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid. Om zelfredzaam te kunnen zijn op gebied van zorg en gezondheid zijn er bepaalde capaciteiten nodig: jezelf kunnen informeren, de juiste vragen stellen, een gezonde leefstijl kunnen volhouden, tijdig hulp zoeken en de informatie van de zorgverlener begrijpen en opvolgen. Ook zelfregulatie is een sleutelbegrip; het doelen kunnen stellen, plannen, uitvoeren, evalueren en weer opnieuw doelen stellen.60 Al deze vaardigheden zijn voor veel mensen te hoog gegrepen. Dit geldt vooral
voor mensen met een lagere sociaaleconomische positie en laaggeletterden, maar ook voor ouderen en mensen die gedurende langere tijd veel stress ervaren. Om iedereen in staat te stellen gezond te zijn en te blijven is het van belang om enerzijds persoonsgericht te werken (principe 5) en anderzijds om daar waar mogelijk mensen te ondersteunen bij het versterken van bovengenoemde vaardigheden, zodat ze zelfredzamer kunnen zijn. Uit onderzoek is bekend dat het zelfvertrouwen en geloof in eigen kunnen de voornaamste voorspellers zijn van zelfmanagement bij bijvoorbeeld chronische aandoeningen.108 Als
mensen meer geloven in hun eigen kunnen, zijn zij beter in staat om hun gedrag te veranderen of hun situatie te verbeteren. Het geloof in eigen kunnen kan versterkt worden door in het contact met inwoners of cliënten de ‘mastery’-ervaringen – het gevoel dat je het kan – te stimuleren.109 Hierbij helpt het werken met behapbare doelen en kleine, realistisch stappen. Ook buiten het gezondheidsdomein is dit van belang: uit onderzoek blijkt dat het stellen van leerdoelen in re-integratie programma’s mensen in staat stelt werk te zoeken en zo het vertrouwen in eigen kunnen te verbeteren.60 Dit gevoel van persoonlijke controle draagt bij aan het behouden van een betere zelfregulatie en motivatie. Motivational interviewen is een bewezen techniek die bijdraagt aan het geloof in eigen kunnen.110 Bij het versterken van zelfredzaamheid is aandacht voor gezondheidsvaardigheden van belang. Interventies gericht op het versterken van deze vaardigheden kunnen leiden tot meer kennis over de ziekte, meer zelfmanagement, betere medicatie-inname en betere leefstijlkeuzes.48 Bij taalles aan laaggeletterden wordt steeds vaker aandacht besteed aan gezondheidsthema’s. Dit leidt voor deze mensen tot meer gezondheidsvaardigheid en gezondheid.111,112 Voor zelfredzaamheid is ook de rol van stress van belang.
De laatste jaren is er toenemend inzicht dat langdurig leven met financiële problemen chronische stress en ook schaamte met zich meebrengt. Dit heeft een sterk negatieve invloed op zelfredzaamheid en het geloof in eigen kunnen.38,43,113 Het belemmert mensen in het kunnen veranderen van gedrag, zowel als het gaat om leefstijl als om financiën. Stress-sensitieve dienstverlening waarbij de cliënt/patiënt 26
aangeeft welke problemen prioriteit hebben om aan te pakken kan hierbij helpen.114,115 De praktijk leert dat mensen eerst de problemen rond financiën, een problematische gezins situatie of eenzaamheid/sociaal isolement op willen pakken voordat er ruimte is om te werken aan gezonder gedrag. Aandacht voor deze onderliggende oorzaken en voor stressmanagement lijken de effectiviteit van leefstijlinterventies te vergroten.116,117 Ten slotte liggen er uiteraard veel kansen om vaardigheden en weerbaarheid op te bouwen tijdens de jeugd. Zelfvertrouwen en vaardigheden op jonge leeftijd kunnen het geloof in eigen kunnen op latere leeftijd versterken.118,119
27
7 7
Stuur op al doende leren en experimenteren
Het terugdringen van gezondheidsverschillen is een complex, organisatorisch en veranderkundig vraagstuk. De aangrijpingspunten zijn veelvoudig, op meerdere niveaus en de context is veranderlijk. Er zijn dan ook geen kant-en-klare oplossingen voorhanden en de aanpak is niet lineair. De uitdaging is om wel een helder doel te stellen, maar om in de praktijk en in het beleid te durven experimenteren en al doende te leren. Tegelijkertijd dienen er stevige (formele) afspraken te worden gemaakt over samenwerking, verantwoordelijkheid, taakverdeling en randvoorwaarden. Dit vraagt om andere manieren van (samen)werken en sturen en om het continu evalueren en bijstellen van de aanpak zodat deze blijft aansluiten bij de lokale problematiek en gemeenschappelijk gevoelde opgaven. Hiervoor is een verandering nodig in cultuur en in werkwijze bij professionals, instellingen, bedrijven en beleidsorganen.120-122 Op basis van analyses en evaluaties van lang lopende programma’s op gezondheidsverschillen en/of andere complexe maatschappelijk verandervraagstukken zijn succesfactoren in kaart gebracht.15,123-127 Een complexe aanpak over domeinen heen kan alleen succesvol zijn als er
sprake is van breed bestuurlijk draagvlak en een stevige samenwerking of coalitie tussen (lokale) organisaties en professionals met een duidelijke wens om bij te dragen aan maatschappelijke opgaven en daar gezamenlijk langdurig aan te werken. Daarbij is de aanpak procesgericht en gebaseerd op een gezamenlijke analyse en afspraken over doelen, werkwijzen en randvoorwaarden. Het vraagt tevens om een goede samenwerking en afstemming tussen landelijk en lokaal beleid waarbij gezamenlijk geleerd wordt van knelpunten en oplossings richtingen. Andere succesfactoren zijn: betrokken managers en bestuurders die het proces van leren en experimenteren kunnen aansturen, en vaardige/competente programmaleiders en professionals. Een lokale aanpak komt van de grond door te investeren in best persons, aan te sluiten op energie en het aanstellen van een kartrekker of coördinator die creatief, ondernemend en verbindend is. Deze dient zich gesteund te voelen door formele afspraken en financiële randvoorwaarden. Tot slot valt of staat de aanpak met het juiste type leiderschap, ook wel adaptief of transformationeel leiderschap genoemd.128 Dit type leider stuurt op een samenwerking en een maatschappelijk doel terwijl de korte termijn uitkomsten en ontwikkelingen onzeker zijn.
Het leiderschap is gericht op co-creatie – ook met inwoners – en gezamenlijk leren vanuit een gezamenlijke analyse van de lokale problematiek en uitdagingen en oplossingen.
28
8 8
Investeer in goede monitoring en evaluatie van de aanpak
Monitoren en evalueren zijn essentieel om de aanpak te kunnen verantwoorden, om draagvlak te behouden en samen successen te vieren. Het is ook een manier om voortdurend te blijven toetsen of de aanpak nog aansluit. Een goede evaluatie en monitoring biedt inzicht in de opbrengsten van alle inspanningen in relatie tot de gestelde doelen, zowel op het niveau van het proces, de randvoorwaarden en de werkzaamheid van de strategie als op de uitkomsten op gezondheid. Zonder dit inzicht wordt het moeilijk om de aanpak bij te sturen en te continueren. Een voorwaarde voor een goede evaluatie is dat er heldere doelen zijn gesteld, acties zijn bepaald die daaraan bijdragen en processen die de acties in gang zetten.129-132 Door de complexiteit van de aanpak van gezondheidsverschillen is het aantonen van de werkzaamheid en het effect op gezondheid niet eenvoudig. Het lineaire denken in causale modellen moet bij dit soort complexe vraagstukken worden losgelaten.99,133-135 In plaats daarvan moet worden nagedacht over het beïnvloeden van de processen en ankerpunten in het complexe systeem. De vraag moet verschuiven van welke interventie werkt om een probleem op te lossen naar of en vooral naar hoe interventies bijdragen aan het verbeteren van het totale systeem.
Ook zijn er meerdere en andere databronnen nodig en statistische methoden voor data-analyse die recht doen aan de onderlinge samenhang tussen factoren en hoe die elkaar beïnvloeden.136 De ontwikkelingen op het terrein van ‘big data’ kunnen hier kansen bieden om gegevens uit verschillende domeinen te combineren om tot nieuwe inzichten te komen.137 Naast het onderzoeken van (kwantitatieve) effecten en verbanden tussen oorzaken en uitkomsten zijn er innovatieve methoden nodig die passen bij het al doende leren in de praktijk. Deze methoden kunnen inzicht geven in de werkzame bestanddelen en hebben oog voor de context en randvoorwaarden waaronder een aanpak effectief is. Dit vraagt om participatieve onderzoeksmethoden, zoals actiebegeleidend onderzoek, waarin alle betrokkenen een actieve rol hebben (principe 4). De essentie van deze methode bestaat uit, naast dataverzameling, veel ruimte voor reflectie op het proces en ieders rol daarin, en het op basis daarvan doorvoeren van verbeteringen en het bijsturen van de aanpak.138,139 Ook inwoners kunnen goed een rol vervullen in dergelijk onderzoek.140 Deze manier van onderzoek biedt ruimte voor experimen-
teren om te ontdekken wat werkt. Andere voorbeelden van kwalitatieve methoden van monitoring en evalueren zijn onder andere responsief evalueren en narratief waarderen.141,142 Belangrijk is dat de methoden laagdrempelig zijn, waardoor iedereen ongeacht opleidingsniveau of etnische/culturele achtergrond op een gelijkwaardige manier kan deelnemen (principe 2).
29
9 9
Werk aan borging van kennis en effectieve aanpakken in praktijk en beleid
Om duurzaam gezondheidsverschillen te verkleinen is het van belang dat de kennis over sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen en effectieve strategieën zoveel mogelijk opgenomen worden in beleid en systemen en organisaties. Borging moet op meerdere niveaus en in samenwerking met vele partijen plaatsvinden. Er liggen kansen voor de landelijke overheid, gemeenten, zorgverzekeraars, bestuurders (beleidsmakers) van zorg- en welzijnsorganisaties, professionals en opleidingen.125,143 Een duurzame aanpak vraagt om bestuurlijk draagvlak. Om dit te bewaken is het zaak de aandacht voor de aanpak van gezondheidsverschillen op de agenda te houden. De beleidscyclus van overheden en organisaties biedt hiertoe kansen: het coalitievoorstel, toekomstvisies, meerjaren (beleid)programma’s, lokale nota’s, etc. Het thema kan op verschillende wijzen ingebed worden: 1) direct door het terugdringen van gezondheidsverschillen als hoofdambitie op te
nemen en 2) indirect door het te koppelen aan maatschappelijke opgaven van de gemeente en 3) door het te koppelen aan doelstellingen op specifieke gezondheidsthema’s (denk aan overgewicht).15,23,144 De ervaring na enkele jaren GIDS in gemeenten is dat borging het gemakkelijkste tot stand komt door het thema en onderdelen van de aanpak te koppelen aan maatschappelijke opgaven.15 Ook leert de ervaring dat integrale financiering van belang is voor borging: wanneer budgetten vanuit meerdere gemeentelijk sectoren bijeen worden gevoegd, is er meer sprake van gezamenlijke doelen en een gezamenlijke inspanning om deze te bereiken.125 Er liggen goede borgingskansen in opdrachtgeverschap, onder andere van gemeenten naar lokale partners, van de landelijke overheid richting verzekeraars en van verzekeraars naar zorgaanbieders. Zo kan bij kwaliteitseisen en inkoopcriteria gestuurd worden op het bieden van diensten die toegankelijk en effectief zijn voor iedereen, bijvoorbeeld door aandacht voor beperkte gezondheidsvaardigheden.
De Gemeentepolis is een instrument waarin gemeenten en zorgverzekeraars door afspraken met elkaar aandacht voor gezondheidsverschillen kunnen borgen, bijvoorbeeld door het inzetten van preventieprogramma’s die aansluiten bij de leefwereld en context van lage SES-doelgroepen.145-147 Relevante kennis en effectieve werkwijzen dienen geborgd te zijn in (kwaliteits)systemen, richtlijnen en werkwijzen.148 Dit kan onder andere door richtlijnen en kwaliteitscriteria te toetsen op ‘toepasbaarheid voor iedereen’ en door het opnemen van kennis over persoonsgerichte zorg en ondersteuning. Ook is het zinvol om bestaande interventies te toetsen op effectiviteit bij mensen met een lagere opleiding en beperkte gezondheidsvaardigheden.
30
Ten slotte is het belangrijk te werken aan vakmanschap van professionals. Het zijn de professionals, in zowel het medische als het sociaal domein, die de kennis, competenties en vaardigheden nodig hebben om persoonsgerichte zorg en ondersteuning te bieden. Hiertoe dienen de curricula van reguliere opleidingen voor artsen en andere professionals in de zorg het thema gezondheidsverschillen en gezondheidsvaardigheden op te nemen. Ook in curricula van sociale professionals zal de relatie tussen het sociale en medische domein een stevige plek in het curricula moeten krijgen. Daarnaast is aandacht nodig voor nascholing op onder meer het herkennen van laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden, communicatie vaardigheden, integraal werken en coachende begeleiding.