1. Vastgesteld rapport Veilig Thuis Haaglanden RT106870

Veilig Thuis Haaglanden Toezicht Veilig Thuis

Utrecht, januari 2026

Rapport Veilig Thuis Haaglanden Veilig Thuis Haaglanden aan het woord Op deze punten uit het rapport zijn we trots: De resultaten geven ons alle reden om trots te zijn. Onze organisatie staat sterk, werkt zorgvuldig aan goede veiligheidsbeoordelingen en onderscheidt feiten van meningen. We zijn trots op hoe onze medewerkers snel en zorgvuldig handelen bij acute onveiligheid, respectvol samenwerken met directbetrokkenen, tijdig ketenpartners betrekken en vakmanschap tonen. We blijven bouwen aan een lerend werkklimaat, actuele, toekomstbestendige werkprocessen en passend scholingsaanbod.

Met deze punten uit het rapport gaan we aan de slag:

Wat gaan jeugdigen en ouders hiervan merken?

We werken aan uniforme veiligheidsbeoordelingen, duidelijke toelichtingen bij normtijden en eenduidige werkinstructies. We versterken systemische blik, dossiervoering en DBEO‑respons, agenderen wachttijden en verbeteren overdrachten. We werken aan HR‑basisvoorwaarden, vitaliteit en een lerend werkklimaat. Ook verduidelijken we de werkwijze rond meldingen Overige Zorg en investeren we verder in de ketensamenwerking.

Wij blijven gezinnen en huishoudens met respect, aandacht en betrokkenheid behandelen en zetten ons onverminderd in voor veilige thuissituaties voor iedereen. We zorgen voor rust en overzicht, doordat duidelijk is wat gezinnen en huishoudens van Veilig Thuis kunnen verwachten en besluiten helder worden toegelicht. Onze expertise op verschillende vormen van geweld zetten we gericht in. Door nog zorgvuldigere dossiervoering en afgestemde samenwerking met ketenpartners zijn afwegingen navolgbaar en weten (direct)betrokkenen bij wie zij terechtkunnen.

Conclusie van de inspectie Tijdens het toezicht constateerde de inspectie dat Veilig Thuis Haaglanden aan vijf van de negen normen waaraan de inspectie toetste, geheel of grotendeels voldoet. Op vier normen is verbetering nodig. De inspectie verwacht dat Veilig Thuis Haaglanden een verbeterplan opstelt dat concrete maatregelen bevat met termijnen waarbinnen deze maatregelen geïmplementeerd zijn. Het plan moet binnen zes weken aan de inspectie worden gestuurd. De inspectie toetst het plan op volledigheid, ambitie en realisme en bepaalt op basis hiervan het vervolg.

1

Inleiding

In oktober 2025 voerde de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) onaangekondigd toezicht uit bij Veilig Thuis Haaglanden.

Aanleiding De inspectie acht het noodzakelijk om toezicht te houden bij Veilig Thuis Haaglanden en de kwaliteit van de uitvoering in kaart te brengen. De inspectie heeft signalen over de kwaliteit van Veilig Thuis Haaglanden opgevangen vanuit de behandeling van verplichte meldingen die door Veilig Thuis Haaglanden zijn gedaan bij de inspectie en overige signalen.

Opzet van het onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van een aantal normen van het toetsingskader Veilig Thuis. Dit toetsingskader bestaat uit vier thema’s: (1) veiligheid, (2) gezin/huishouden centraal, (3) de kundige professional en (4) goed bestuur. Het volledige toetsingskader is te vinden op: Toetsingskader Veilig Thuis | Toetsingskader | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Scope van het onderzoek Dit toezicht richtte zich op de een deel van taakuitvoering van Veilig Thuis Haaglanden; de veiligheidsbeoordeling. Andere zaken, zoals het geven van advies en het inzetten van een vervolgdienst, zijn in dit toezicht niet onderzocht.

Beschrijving Veilig Thuis Veilig Thuis algemeen Veilig Thuis heeft de wettelijke taak om burgers te adviseren en te beschermen door meldingen te onderzoeken over vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling. Deze taak is vastgelegd in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015). Er zijn landelijk 25 Veilig Thuisorganisaties waar slachtoffers, daders en omstanders terecht kunnen voor hulp en advies. Elke regio heeft een eigen Veilig Thuis-organisatie. De Veilig Thuis-organisaties werken met elkaar aan verbetering van de kwaliteit van hun werk in het Landelijk Netwerk Veilig Thuis (LNVT). Als Veilig Thuis een melding ontvangt heeft zij de wettelijke taak om binnen vijf dagen de veiligheid te beoordelen van het gezin of huishouden waarover gemeld wordt. Veilig Thuis neemt daarna een besluit voor een passend vervolg.

3 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Dit kan betekenen dat een melding direct wordt overgedragen naar vrijwillige of al aanwezige hulp of dat Veilig Thuis zelf het vervolg oppakt 1. Als zij de melding zelf oppakt (een vervolgdienst inzet) kan Veilig Thuis samen met (eventueel al aanwezige) hulpverleners en het gezin of huishouden afspraken maken om de veiligheid te herstellen (dienst Voorwaarden & Vervolg) of onderzoeken in hoeverre daadwerkelijk sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling (dienst Onderzoek). Na een eigen onderzoek kan Veilig Thuis de Raad voor de Kinderbescherming verzoeken een onderzoek te doen, een melding doen bij de politie en/of de melding alsnog overdragen naar vrijwillige hulp. Veilig Thuis dient direct na de veiligheidsbeoordeling te starten met een vervolgdienst en moet binnen de wettelijke termijn van tien weken de vervolgdienst afronden. De 25 Veilig Thuis-organisaties ontvangen jaarlijks ruim 100.000 meldingen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Veilig Thuis Haaglanden Veilig Thuis Haaglanden valt onder een gemeenschappelijke regeling van de negen Haagse gemeenten, namelijk Delft, Den Haag, Leidschendam-Voorburg, Midden-Delfland, PijnackerNootdorp, Rijswijk, Wassenaar, Westland en Zoetermeer. Veilig Thuis Haaglanden is landelijk gezien een grote Veilig Thuis-organisatie. In 2024 zijn er 8745 meldingen binnengekomen en 9280 adviezen gegeven.

In 2024 had Veilig Thuis Haaglanden een formatieve omvang van 161,33 fte. De gedragswetenschappers, en vertrouwensartsen zijn SKJ- of BIG- geregistreerd. De onderzoekers zijn SKJ-geregistreerd. Het primaire proces wordt uitgevoerd in de zes regioteams. Veilig Thuis Haaglanden heeft drie locaties: in Den Haag, Delft en Zoetermeer. Elk regioteam bestaat uit onderzoekers, een werkbegeleider en een regiomanager. Aan ieder team is ook een gedragswetenschapper en een vertrouwensarts verbonden. Veilig Thuis Haaglanden wordt aangestuurd door een directeur en een productgroep manager.

1

Mocht er uit de eerste veiligheidsbeoordeling komen dat er geen sprake is van onveiligheid dan kan Veilig Thuis de melding ook sluiten.

4 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

2

Conclusie

In dit hoofdstuk geeft de inspectie haar conclusies weer. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk beschreven hoe het vervolg van het toezicht eruit zal zien.

Analyse Tijdens het toezicht constateerde de inspectie dat Veilig Thuis Haaglanden aan vijf van de negen normen waaraan de inspectie toetste, geheel of grotendeels voldoet. Dit betreffen de volgende normen: -

Veilig Thuis organiseert dat acuut onveilige situaties kunnen worden opgeheven.

-

Veilig Thuis gaat altijd met zorgvuldigheid en respect het contact met gezinnen en huishoudens aan.

-

Veilig Thuis zorgt voor een transparant en objectieve werkwijze in de omgang met informatie en dossiervoering.

-

Veilig Thuis verbetert, in een lerend werkklimaat, continu haar prestaties en de resultaten van de hulp.

-

Veilig Thuis biedt gezinnen en huishoudens de mogelijkheid voor hun individuele belangen op te komen.

Verbetering is nodig op de volgende normen: -

Veilig Thuis heeft tijdig zicht op de veiligheid in het gezin of huishouden.

-

Veilig Thuis beoordeelt de veiligheid op een systematische wijze.

-

Professionals werken samen met andere betrokkenen in het netwerk rondom een gezin/huishouden voor een integrale aanpak.

-

Veilig Thuis richt de organisatie zodanig in dat deze redelijkerwijs leidt tot verantwoorde werkwijze.

Vervolg Op 22 januari 2026 sprak de inspectie met de directeur van Veilig Thuis Haaglanden en leden van het dagelijks bestuur van de gemeenschappelijke regeling Haaglanden om het rapport toe te lichten. Tijdens dit gesprek heeft de inspectie aangegeven dat zij verwacht dat Veilig Thuis Haaglanden concrete verbetermaatregelen doorvoert om aan alle normen te voldoen en hiervoor een verbeterplan opstelt. De inspectie verwacht dat Veilig Thuis Haaglanden een verbeterplan opstelt dat concrete maatregelen bevat met termijnen waarbinnen deze maatregelen geïmplementeerd zijn. Het plan moet voor 16 maart 2026 aan de inspectie worden gestuurd. De inspectie toetst het plan op volledigheid, ambitie en realisme en bepaalt op basis hiervan het vervolg.

5 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

3

Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het toezicht gepresenteerd, zoals de inspectie deze aantrof op het moment van toezicht. De inspectie geeft per norm aan wat haar oordeel is. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal:

De aanbieder voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten. De aanbieder voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten, verbetering is op punten mogelijk. De aanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten, verbetering is noodzakelijk. De aanbieder voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten, verbetering is zeer noodzakelijk. De inspectie heeft deze norm niet beoordeeld.

Thema 1: Veiligheid Iedereen heeft recht op veiligheid en bescherming. Gezinnen en huishoudens moeten erop kunnen vertrouwen dat Veilig Thuis professionele afwegingen maakt over hun veiligheid. In onderstaand figuur ziet u wat de oordelen zijn van de inspectie op de normen die vallen onder dit thema.

Zicht

Beoordeling

Acute onveiligheid

Planmatig handelen

6 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Hieronder leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspectie. Norm 1.1

Oordeel Veilig Thuis heeft tijdig zicht op de veiligheid in het gezin of huishouden.

Binnenkomst melding Medewerkers vertellen dat Veilig Thuis Haaglanden bij binnenkomst van een melding nagaat of er sprake is van (een vermoeden van) huiselijk geweld of kindermishandeling binnen een afhankelijkheidsrelatie. Wanneer in een politiemelding geen signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling staan maar wel overige zorgen over veiligheid van de direct betrokkenen 2, wordt gekeken of de melding moet worden doorgezet naar het lokale veld. Bij Veilig Thuis Haaglanden wordt de melding dan geregistreerd en direct overgedragen aan het lokale veld. Hierna wordt het dossier geanonimiseerd en alle herleidbare informatie wordt hierbij verwijderd uit het dossier (zie onder ‘Overige zorgmeldingen’). Voor meldingen waarbij sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling binnen een afhankelijkheidsrelatie doet Veilig Thuis Haaglanden een veiligheidsbeoordeling. Daarbij gaan zij na of er sprake is van acute of structurele onveiligheid of een multi-problematische leefsituatie. Verrijking Nadat een onderzoeker heeft besloten dat een nieuw binnengekomen melding in behandeling wordt genomen, wordt de melding verrijkt vertellen onderzoekers. Een medewerker van het secretariaat verrijkt de melding door (eventuele) eerdere dossiers binnen Veilig Thuis Haaglanden te koppelen aan het huidige dossier. De koppeling met het landelijk Veilig Thuisregister vindt automatisch plaats.

Daarnaast neemt de medewerkers van het secretariaat contact op met de Raad voor de Kinderbescherming en met het lokale veld van de betreffende gemeente om na te gaan of de minderjarige daar bekend is (geweest), en registreert de ontvangen informatie in het dossier. Ook worden de directbetrokkenen opgezocht in de Basisregistratie Personen (BRP) en worden deze gegevens toegevoegd aan het dossier. Veiligheidsbeoordeling onderdeel A Onderzoekers vertellen dat zij bij onderdeel A van de veiligheidsbeoordeling beoordelen of er sprake is van acute onveiligheid. Dit doen zij doorgaans binnen 24 uur na binnenkomst van de melding. Wanneer sprake is van acute onveiligheid, wordt de casus onmiddellijk opgepakt. De directie geeft aan dat in meer dan 90% van de meldingen binnen 24 uur wordt beoordeeld of er sprake is van acute onveiligheid. In de andere gevallen uiterlijk de volgende dag.

2

Daar waar we spreken over direct betrokkenen bedoelen we diegenen die huiselijk geweld en/of kindermishandeling begaan of ondergaan. Alsmede degene die tot hun huishouden of gezin behoren, voor zover Veilig Thuis directe bemoeienis met hen heeft gehad. Dit zijn vaak alle (gezins)leden die op een adres wonen, en personen die in de directe omgeving van het gezin staan.

7 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Indien acute onveiligheid wordt vastgesteld, onderneemt Veilig Thuis Haaglanden zelf actie of schakelt Veilig Thuis Haaglanden het crisisteam van Jeugdbescherming West (CIT) of een andere partij, zoals de politie, in. De onderzoekers geven aan dat zij beoordelen welke partij het meest passend is om de situatie van acute veiligheid op te pakken. Voor schriftelijke meldingen die vrijdag na 17:00 uur of in het weekend gedaan worden, geldt dat deze maandag worden beoordeeld worden op acute onveiligheid. Wel is Veilig Thuis buiten kantoortijden 24/7 telefonisch bereikbaar voor het maken van een veiligheidsbeoordeling in acute zaken. Veiligheidsbeoordeling onderdeel B Bij de veiligheidsbeoordeling onderdeel B beoordeelt Veilig Thuis Haaglanden of er sprake is van structurele onveiligheid. Veilig Thuis is wettelijk verplicht om binnen 5 werkdagen een veiligheidsbeoordeling af te ronden. Uit de gesprekken met de directie en onderzoekers wordt duidelijk dat dit bij Veilig Thuis Haaglanden veelal niet lukt. Uit de cijfers aangeleverd door Veilig Thuis Haaglanden blijkt dat in de maand voorafgaand aan het toezicht 49% van de veiligheidsbeoordelingen binnen 5 werkdagen werd afgerond.

Nadat een melding is beoordeeld als niet acuut onveilig (onderdeel A) wordt de melding op een triagelijst geplaatst tot er een medewerker beschikbaar is om onderdeel B van de veiligheidsbeoordeling op te pakken, vertellen onderzoekers. Ieder team heeft een eigen triagelijst. Hoeveel zaken er op de triagelijst staan verschilt per team ziet de inspectie. Bij het oppakken van zaken van de triagelijst wordt de urgentie van de melding en hoe lang de melding al op de lijst staat meegewogen, vertellen de onderzoekers. Dit kan volgens hen variëren van enkele dagen tot enkele maanden. Ten tijde van het toezicht waren er 440 zaken waarbij de veiligheidsbeoordeling B nog moest worden afgerond, blijkt uit aangeleverde cijfers. De directie vertelt geen zicht te hebben op in hoeveel van deze zaken al een start is gemaakt met de veiligheidsbeoordeling onderdeel B. Dit zicht is er middels de triagelijsten binnen de teams wel, geeft de directie aan. De directie kan, indien gewenst, de regiomanager bevragen over de stand van zaken en eventuele knelpunten binnen een regioteam en diens triagelijst. Daarmee is er indirect maar effectief toezicht op de voortgang van de veiligheidsbeoordelingen geeft de directie aan. Tijdens het dossieronderzoek ziet de inspectie een casus met de prioriteit ‘hoog’ waarbij na dertien dagen een start is gemaakt met de veiligheidsbeoordeling.

Daarnaast ziet de inspectie meerdere meldingen waarbij na drie maanden nog geen start is gemaakt met onderdeel B van de veiligheidsbeoordeling. Ook ziet de inspectie een zaak waarin het op basis van de triagelijst lijkt dat een onderzoeker is gestart met de veiligheidsbeoordeling, maar uit het dossier blijkt dat dit niet zo is.

8 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Visie veiligheidsbeoordeling De directie licht toe dat er bewust voor is gekozen om niet meer te streven naar een veiligheidsbeoordeling binnen vijf werkdagen. Er vindt nu een uitgebreidere veiligheidsbeoordeling plaats, die meer tijd in beslag neemt. Hierdoor kan beter worden ingeschat of de bemoeienis van Veilig Thuis kan worden beëindigd en/of de verantwoordelijkheid terug te leggen/over te dragen aan het cliëntsysteem, er hulpverlening ingezet moet worden door een ketenpartner of dat er vanuit Veilig Thuis Haaglanden een dienst moet worden ingezet (voorwaarden en vervolg of een onderzoek). De directie geeft aan dat het er ook voor zorgt dat hulpverlening nu al vaker eerder kan starten en zaken niet onnodig op de wachtlijst staan en later blijkt dat een onderzoek of voorwaarden en vervolg niet nodig is. Ook is hierdoor de wachtlijst voor de diensten vanuit Veilig Thuis Haaglanden verlaagd. Ook geeft de directie aan deze werkwijze klantvriendelijker te vinden omdat cliënten nu minder snel te maken krijgen met een onderzoek vanuit Veilig Thuis Haaglanden. Een onderzoek is spannend voor de cliënten en wordt uitgevoerd door een andere medewerker van Veilig Thuis Haaglanden.

De directie vertelt dat zij veel voordelen ziet van deze intensievere vorm van het doen van veiligheidsbeoordelingen, maar dit vraagt om een nieuwe beschrijving van de werkwijze zodat de veiligheidsbeoordeling op eenduidige wijze wordt uitgevoerd. Ook vraagt dit om herijking van de financiering. Voor een veiligheidsbeoordeling wordt nu veel minder uur gefinancierd dan onderzoekers er daadwerkelijk aan kwijt zijn, geeft de directie aan. Ook medewerkers benoemen dat de uitgebreide veiligheidsbeoordeling, waarbij zij soms meerdere huisbezoeken brengen, hen beter in staat stelt om een goede inschatting te maken voor een passend vervolg. Tijdens het bijwonen van een multidisciplinair overleg ziet de inspectie dat de stappen die gezet worden om een goede inschatting van de veiligheid te maken zorgvuldig met elkaar afgestemd worden. Overige zorgmeldingen Medewerkers vertellen dat meldingen waarbij geen sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling, maar die wel zorgen bevatten over jeugdigen of gezinnen niet worden verrijkt. Alle herleidbare informatie wordt verwijderd uit het systeem van Veilig Thuis Haaglanden. De directie licht toe dat zij meldingen waarin geen sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling niet mogen bewaren en deze daarom verwijderd worden. Een deel van deze meldingen wordt doorgezet naar het lokale veld als ‘overige zorg jeugd’.

Gedragswetenschappers geven aan dat zij zich zorgen maken over meldingen die door Veilig Thuis Haaglanden niet worden aangenomen. Zij zijn bang dat er kindermishandeling wordt gemist. De gedragswetenschappers noemen voorbeelden van meldingen die niet zijn aangenomen omdat niet direct uit de melding is op te maken dat er sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling. Op basis van de melding zou je wel kunnen zeggen dat er sprake is van een (duidelijk) vermoeden van mogelijke kindermishandeling. De gedragswetenschappers zouden willen dat onderzoekers hen vaker betrekken bij de afweging om een melding wel of niet aan te nemen.

9 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Managers geven aan dat hoe nauwkeuriger de melding is, hoe beter de melding kan worden beoordeeld. Onderzoekers vertellen dat het regelmatig voorkomt dat zij meldingen zien binnenkomen waarbij zij de naam van het gezin herkennen. Daardoor weten zij bijvoorbeeld dat er een onderzoek loopt bij Veilig Thuis Haaglanden of dat een gecertificeerde instelling betrokken is bij het gezin. ‘Officieel’ weten zij dit niet, want de melding is niet verrijkt. Als dan in de melding onvoldoende expliciet staat vermeld dat er sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling wordt de melding niet verrijkt, wordt de melding doorgezet naar een wijkteam en verwijderd. Het wijkteam moet dan uitzoeken of er al een ketenpartner betrokken is, zoals een gecertificeerde instelling of Veilig Thuis Haaglanden, vertellen de onderzoekers. Een werkbegeleider vertelt dat het met regelmaat voorkomt dat op die manier een melding alsnog bij Veilig Thuis Haaglanden terecht komt, omdat er toch sprake blijkt van huiselijk geweld of kindermishandeling. De directie geeft aan dat in deze situatie is er mogelijk sprake van aanvullende informatie, bijvoorbeeld door contact met de direct betrokkenen, waaruit nieuwe signalen (van vermoedens) van huiselijk geweld en/of kindermishandeling naar voren zijn gekomen. Het lokale veld doorloopt dan de stappen van de meldcode.

Van een ketenpartner hoort de inspectie dat er een nauwe definitie wordt gebruikt van huiselijk geweld of kindermishandeling in de afhankelijkheidsrelatie. Veilig Thuis Haaglanden zou al snel oordelen dat er geen sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling, terwijl dat mogelijk wel het geval is. Deze ketenpartner heeft de indruk dat Veilig Thuis zaken zo snel mogelijk wil doorzetten naar het lokale veld. Een andere ketenpartner uit ook zorgen. Zij zien dat Veilig Thuis Haaglanden regelmatig geen meldingen aanneemt als er al hulp bij het gezin betrokken is. Echter, vertelt de ketenpartner, zij zien dan dat de hulp niet van de grond komt en de gezinsleden in onveiligheid verkeren. Medewerkers van Veilig Thuis vertellen hierover dat zij tijdens de veiligheidsbeoordeling altijd afstemmen met de betrokken hulpverleners of het mogelijk is om een melding over te dragen. De directie geeft aan dat, indien de hulp niet van de grond komt, het wijkteam via de Raad voor de Kinderbescherming moet laten onderzoeken of een kinderbeschermingsmaatregel nodig is. Ketenpartners vertellen dat het met regelmaat voorkomt dat zij niet binnenkomen bij een gezin en daardoor onvoldoende mogelijkheden hebben om een kinderbeschermingsmaatregel aan te vragen.

Een politieagent geeft het voorbeeld dat de politie wel eens vijf meldingen heeft gedaan over huiselijk geweld tussen ouders waar kinderen bij aanwezig waren. Veilig Thuis neemt deze meldingen volgens de politieagent niet in behandeling en doordat Veilig Thuis Haaglanden de meldingen uit het systeem haalt (anonimiseert), zien onderzoekers niet dat de politie daar al vijf keer aan de deur is geweest en wijzen ze iedere melding afzonderlijk weer af. De politie maakt zich dan grote zorgen over deze kinderen maar kan deze zorgen nergens kwijt. De politieagent geeft aan dat meldingen ‘overige zorg jeugd’ ook over serieuze zorgen over veiligheid gaan. Het voorbeeld dat vaak wordt gegeven ‘dat het allemaal kinderen zijn die een rolletje snoep hebben gestolen en er geen sprake is van kindermishandeling’, gaat niet op. Kinderen die stelen krijgen wel hulp, namelijk via Bureau Halt geeft de politieagent aan.

10 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

In de samenwerkingsafspraken tussen Veilig Thuis Haaglanden en de lokale teams leest de inspectie dat alleen een eerste politiemelding van huiselijk geweld, mits deze voldoet aan een aantal criteria, direct doorgezet kan worden naar een lokaal team. In reactie op het conceptrapport laat Veilig Thuis Haaglanden het volgende weten: ‘De huidige omschrijving van de politieagent vinden wij niet representatief voor de samenwerking, noch voor de grote hoeveelheid meldingen die Veilig Thuis Haaglanden van de politie ontvangt. Aanvullend benadrukt Veilig Thuis Haaglanden dat in meerdere overleggen met de politie is afgesproken dat, als er vragen zijn over een melding, over onze werkwijze of over een afwijzing, zij telefonisch contact met ons kunnen opnemen.’ Verbetermaatregelen •

Zorg ervoor dat veiligheidsbeoordelingen uitgevoerd worden binnen de wettelijke termijn. Indien de visie van Veilig Thuis Haaglanden hier niet op aansluit, verwacht de inspectie dat zij haar werkwijze afstemt op landelijk niveau en verzoekt om een aanpassing van het handelingsprotocol of wijziging van wet- en regelgeving.

•

Zorg voor een Veilig Thuis breed overzicht van meldingen die wachten op onderdeel B van de veiligheidsbeoordeling, zodat prioritering teamoverstijgend plaats kan vinden.

•

Zet alleen meldingen zonder veiligheidsbeoordeling door naar het lokale veld als duidelijk is dat er geen sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling. Betrek bij deze inschatting waar nodig de gedragswetenschapper en/of aandachtfunctionaris.

Norm 1.2

Oordeel Veilig Thuis beoordeelt de veiligheid op een systematische wijze.

Triage-instrument Onderzoekers vertellen dat zij altijd met z’n tweeën de veiligheidsbeoordeling uitvoeren en gebruik maken van een gestandaardiseerd triage-instrument. De inspectie ziet dit terug in de dossiers. Over het algemeen geven onderzoekers aan dat zij starten met het spreken van betrokkenen en de melder om meer zicht te krijgen op de situatie. De twee onderzoekers gaan samen na welke informatie verder nodig is om een veiligheidsbeoordeling te kunnen maken en welke informanten betrokken moeten worden. Onderzoekers geven aan dat er een beschrijving is van hoe een veiligheidsbeoordeling uitgevoerd moet worden, maar dat deze niet heel uitgebreid is en op verschillende manieren kan worden geïnterpreteerd. Dit zorgt ervoor dat onderzoekers op verschillende wijze invulling geven aan het uitvoeren van de veiligheidsbeoordeling. Als voorbeeld hiervan noemen onderzoekers de afweging om wel of niet op huisbezoek te gaan, dit is persoonsafhankelijk vertellen zij. De inspectie heeft een dossier ingezien waarin niet navolgbaar is waarom er, gezien de zorgen, geen huisbezoek is afgelegd.

11 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Daarnaast heeft de inspectie meerdere dossiers gezien waarbij meerdere huisbezoeken zijn afgelegd, soms tevergeefs als betrokkenen niet thuis zijn of niet open doen. Medewerkers vertellen dat zij in een dergelijk geval een brief achter laten met het verzoek om contact op te nemen. De directie vertelt dat Veilig Thuis Haaglanden bezig is met het beschrijven van het werkproces voor de bureaudienst, met als doel te kaderen en meer uniform te maken wat medewerkers minimaal moeten doen in de triagefase om een triagebesluit te kunnen nemen. Betrekken expertise Veilig Thuis Haaglanden heeft een afwegingskader opgesteld waarin staat wanneer welke expertise betrokken moet worden bij het maken van een veiligheidsbeoordeling. De inspectie ziet in dit kader bijvoorbeeld dat bij meldingen waarbij sprake is van (een vermoeden van) ernstige psychiatrische problematiek zowel de gedragswetenschapper als de vertrouwensarts betrokken moeten worden. Bij meldingen van (een vermoeden van) seksueel misbruik moeten de gedragswetenschapper, de vertrouwensarts en de aandachtfunctionaris seksueel geweld betrokken worden. Tijdens het multidisciplinair overleg dat de inspectie (onverwacht) bijwoont, wordt een melding van seksueel grensoverschrijdend gedrag besproken in aanwezigheid van de aandachtfunctionaris en de gedragswetenschapper.

Een andere melding over psychiatrische problematiek wordt besproken in aanwezigheid van de vertrouwensarts en de gedragswetenschapper. De onderzoekers geven verschillende antwoorden op de vraag wie wanneer betrokken moet worden. Ook in zaken waarbij onderzoekers weten welke expertise moet worden betrokken gebeurt dit niet altijd, geven zij aan. Zo vertelt een onderzoeker dat recent een huisbezoek plaatsvond waarbij sprake was van letsel. Dit is reden om een vertrouwensarts mee te nemen. Dit is niet gebeurd omdat de andere onderzoeker dat niet nodig vond, vertelt de onderzoeker. Van een werkbegeleider hoort de inspectie dat het afwegingskader uitgeprint op de bureaus van de onderzoekers ligt. De inspectie ziet het afwegingskader niet liggen en de onderzoekers uit dit team konden het afwegingskader niet vinden. Van zowel onderzoekers als gedragswetenschappers hoort de inspectie terug dat het in de praktijk soms lastig te bepalen is wie wanneer betrokken moet worden. Onderzoekers geven aan dat er in principe in ieder team voor ieder aandachtsgebied een aandachtfunctionaris is. In het afwegingskader leest de inspectie dat er tien aandachtsgebieden zijn, zoals seksueel geweld, ouderenmishandeling of eergerelateerd geweld.

De inspectie hoort van zowel onderzoekers als gedragswetenschappers dat in meerdere teams op dit moment aandachtfunctionarissen ontbreken omdat zij niet worden vervangen als zij wegvallen door bijvoorbeeld ziekte of zwangerschapsverlof. Wel kan er een beroep gedaan worden op een aandachtfunctionaris uit een ander team.

12 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Een onderzoeker geeft aan dat het belangrijk is dat iedere onderzoeker voldoende scholing krijgt over de verschillende aandachtsgebieden. Als voorbeeld vertelt de onderzoeker niet goed geschoold te zijn in eergerelateerd geweld; dan is het lastig om deze vorm van geweld te herkennen en te weten dat de betreffende aandachtfunctionaris betrokken moet worden. De vertrouwensartsen vertellen dat zij de indruk hebben dat zij conform de afspraken betrokken worden. Als medewerkers twijfelen of zij een vertrouwensarts moeten betrekken dan zoeken zij hierover overleg, is hun indruk. Ieder team beschikt over een of meerdere vertrouwensartsen, daarnaast is er een ‘arts van de dag’, die beschikbaar is als de vertrouwensarts van het eigen team er niet is. De vertrouwensartsen geven aan dat zij regelmatig afstemmen met de gedragswetenschappers en werkbegeleider over wie het beste betrokken kan zijn. Zij geven aan dat zij nu een volledige bezetting hebben en regelmatig aanwezig zijn bij hun teams, waardoor zij steeds vaker gevraagd worden om mee te denken over een casus. Uit gesprekken met onderzoekers hoort de inspectie terug dat een aantal vertrouwensartsen niet altijd goed bereikbaar is en dat zij er op cruciale momenten niet altijd zijn (bijvoorbeeld voor het uitvoeren van letselbeoordeling). Ook kan het wel twee weken duren voordat zij beschikbaar zijn om mee te gaan op huisbezoek.

Gedragswetenschappers vertellen dat ze een adviserende rol richting de onderzoekers hebben. Gedragswetenschapers geven aan dat zij niet afwachten tot er een vraag komt, maar proberen proactief beschikbaar en bereikbaar te zijn. Als zij fysiek aanwezig zijn worden zij sneller benaderd met vragen en verzoeken tot overleg vanuit de onderzoekers merken zij. Een onderzoeker geeft aan dat het betrekken van een gedragswetenschapper soms lastig is. Niet alle gedragswetenschappers werken standaard op kantoor. Ook hebben ze het vaak druk, waardoor het moeilijk kan zijn om op de korte termijn advies te vragen of om een kindgesprek in te plannen. Gedragswetenschappers geven aan zich af te vragen of alle onderzoekers de waarde inzien van het (herhaaldelijk) betrekken van de gedragswetenschapper in een casus. Zij zien met regelmaat een casus voorbij komen waarbij zij graag betrokken hadden willen zijn, maar dit niet is gebeurd. Ook geven gedragswetenschappers aan dat ze onvoldoende worden betrokken bij het analyseren van patronen uit het verleden. De gedragswetenschappers geven een voorbeeld waar bij een twaalfde melding over een gezin een reguliere veiligheidsbeoordeling is gedaan en is overgedragen naar een lokaal team.

Terwijl de afspraak is dat na drie meldingen over hetzelfde gezin een dossieranalyse moet plaatsvinden waarbij de meldingen worden samengevat door de onderzoeker en de gedragswetenschapper een analyse uitvoert om onderliggende patronen te achterhalen. De inspectie ziet meerdere dossiers waarbij na meerdere meldingen geen dossieranalyse is gedaan. De inspectie ziet ook een dossier waar wel een analyse is uitgevoerd op basis van acht meldingen die zijn gedaan. In reactie op het conceptrapport geeft Veilig Thuis Haaglanden aan dat de geldende werkafspraak is dat bij een derde of opvolgende melding de casus ingediend moet worden in een multidisciplinair overleg (MDO) met de vraag of Veilig Thuis is iets anders moet doen dan zij tot op heden heeft gedaan. Een dossieranalyse wordt daarbij overwogen.

13 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Navolgbare en inzichtelijke besluitvorming Tijdens het toezicht sloot de inspectie aan bij een multidisciplinair overleg. De inspectie heeft tijdens dit overleg gezien dat verschillende expertises werden betrokken en vond de besluitvorming navolgbaar. In de dossiers die de inspectie heeft ingezien waren niet alle besluiten navolgbaar vastgelegd. In een deel van de dossiers ontbrak de onderbouwing voor de besluitvorming. Aandachtspunten •

Zorg voor de implementatie van eenduidige werkinstructies voor het uitvoeren van de veiligheidsbeoordeling.

•

Zorg dat onderzoekers de benodigde expertise betrekken bij het uitvoeren van de veiligheidsbeoordeling.

•

Leg de onderbouwing van besluiten altijd navolgbaar vast in het dossier.

Norm 1.3

Oordeel Veilig Thuis organiseert dat acuut onveilige situaties kunnen worden opgeheven.

Acute onveiligheid De onderzoeker die veiligheidsbeoordeling A uitvoert (beschreven onder norm 1.1) weegt af of er sprake is van acute onveiligheid. Indien wordt beoordeeld dat er sprake is van acute onveiligheid wordt deze zaak zo snel als mogelijk opgepakt vertellen onderzoekers, gedragswetenschappers en vertrouwensartsen. Onderzoekers delen voorbeelden van casussen met de inspectie waarin direct wordt gehandeld. Ook tijdens het dossieronderzoek zag de inspectie dat bij een als acuut onveilig beoordeelde zaak een huisbezoek werd afgelegd door een onderzoeker en vertrouwensarts. De inspectie leest in het document ‘Definities spoed en crisis & benodigde competenties’, aangeleverd door Veilig Thuis Haaglanden, dat er bij spoedzaken altijd een MDO gepland moet worden, waarbij (afhankelijk van de inhoud van de casus) de gedragswetenschapper, vertrouwensarts en aandachtfunctionarissen worden gevraagd aan te sluiten. Medewerkers geven aan dat bij acute onveiligheid altijd direct een MDO gepland wordt, waarbij altijd een gedragswetenschapper of vertrouwensarts betrokken is. Een werkbegeleider vertelt dat zij ook altijd betrokken wordt als er sprake is van acute onveiligheid.

14 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Thema 2: Gezin/huishouden centraal Het is belangrijk dat gezinnen en huishoudens merken dat er naar hen geluisterd wordt. Zij merken dat Veilig Thuis zorgvuldig en respectvol is. In onderstaand figuur ziet u wat de oordelen zijn van de inspectie op de normen die vallen onder dit thema.

Respect

Beeld

Hieronder leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspectie. Norm 2.1

Oordeel Veilig Thuis gaat altijd met zorgvuldigheid en respect het contact met gezinnen en huishoudens aan.

Spreken van direct betrokkenen Onderzoekers vertellen dat zij in de basis als eerste de direct betrokkenen spreken tijdens het uitvoeren van de veiligheidsbeoordeling. In sommige gevallen is het nodig om eerst de melder te spreken om de melding te verduidelijken. Onderzoekers vertellen dat zij tijdens een telefoongesprek of bezoek de direct betrokkenen vragen naar hun visie op de melding, hoe zij hun veiligheid inschatten, of er hulpverlening betrokken is en of ze ondersteuning nodig hebben. Dit leest de inspectie ook terug in de dossiers. Ook wordt toestemming gevraagd om informatie op te vragen bij derden, bijvoorbeeld betrokken hulpverlening, school, of andere betrokkenen. Indien hier geen toestemming voor wordt gegeven, overleggen onderzoekers met elkaar of de impact van het betrekken van derden zonder toestemming in verhouding is met de noodzaak, vertellen onderzoekers. Als de veiligheidsbeoordeling is afgerond worden direct betrokkenen per brief en/of telefonisch geïnformeerd over de uitkomst hiervan, vertellen onderzoekers en ziet de inspectie in de dossiers. Om contact te leggen met direct betrokkenen ondernemen onderzoekers veel pogingen, geven zij aan. Zij proberen meerdere keren om telefonisch in contact te komen, als dat niet lukt wordt er een brief verstuurd met het verzoek om contact op te nemen.

Als de direct betrokkenen naar aanleiding van de brief geen contact opnemen met Veilig Thuis, vindt een huisbezoek plaats.

15 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Uit de gesprekken met de medewerkers en het dossieronderzoek komt naar voren dat jeugdigen tijdens de veiligheidsbeoordeling regelmatig niet gesproken of gezien worden. Onderzoekers geven verschillende redenen om jeugdigen wel of niet te spreken gedurende de veiligheidsbeoordeling. Onderzoekers vertellen dat dit afhangt van de inhoud van de melding en wat het belang van het kind is. Als er hulpverlening betrokken is, dan kunnen zij ervoor kiezen om kinderen niet te spreken. Over het algemeen worden jeugdigen die een onthulling doen wel gesproken, vaak met een gedragswetenschapper erbij, geven onderzoekers aan. Ervaringsonderzoek Veilig Thuis Haaglanden heeft een aantal jaar achter elkaar een ‘Direct betrokkenen ervaringsonderzoek’ (hierna: DBEO) uitgevoerd. In een rapportage aan het managementteam leest de inspectie dat 167 direct betrokkenen, nadat zij met Veilig Thuis Haaglanden te maken kregen, een link naar de vragenlijst hebben ontvangen. De respons in 2024 was laag en daarom zijn de resultaten niet geanalyseerd. Het gemiddelde rapportcijfer dat aan Veilig Thuis Haaglanden is gegeven is een onvoldoende, namelijk een 4,85. Daarmee scoort Veilig Thuis Haaglanden ook lager dan andere Veilig Thuis organisaties. Het gemiddelde cijfer dat de Veilig Thuis organisaties kregen is een 5,68.

Op basis van overleg met een ander Veilig Thuis met een hoog respons op het DBEO concludeert Veilig Thuis Haaglanden dat iedere direct betrokkene (met uitzondering van een aantal contra-indicaties) een uitnodiging moet krijgen voor de vragenlijst. Hiervoor zijn aanpassingen nodig in de werkinstructie en de afsluitbrief, leest de inspectie. Aandachtspunten •

Zorg voor richtlijnen en zorgvuldige afweging voor het wel of niet spreken en/of zien van jeugdigen tijden de veiligheidsbeoordeling.

•

Voer de benodigde verbeteringen door om de respons op het DBEO te vergroten en betrek de uitkomsten bij het verbeteren van de organisatie.

16 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Thema 3: De kundige professional Gezinnen en huishoudens moeten erop kunnen vertrouwen dat professionals hun verantwoordelijkheid nemen om professioneel te handelen. Een kundige professional is in staat om zelfstandig te handelen waar het kan en schakelt anderen in waar dat nodig is. In onderstaand figuur ziet u direct wat de oordelen zijn van de inspectie op de normen die vallen onder dit thema.

Zorgvuldige besluitvorming

Dossiervoering Samenwerking

Hieronder leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspectie. Norm 3.2

Oordeel Veilig Thuis zorgt voor een transparant en objectieve werkwijze in de omgang met informatie en dossiervoering.

Onderzoekers geven aan dat in de dossiers een duidelijk onderscheid gemaakt wordt tussen feiten en meningen. De inspectie ziet dit ook terug in de dossiers. Ook ziet de inspectie terug dat in de dossiers vermeld is welke informant welke informatie heeft aangeleverd. Onderzoekers vertellen dat zij een training hebben gehad waarbij ze hebben geleerd om zo feitelijk, concreet en neutraal mogelijk te schrijven. Een werkbegeleider geeft aan dat er geen meningen in het dossier thuishoren. Wanneer er sprake is van een indruk of persoonlijke waarneming, moet dit expliciet als zodanig worden vermeld. Werkbegeleiders geven aan hiernaar te kijken in dossiers en hier feedback op te geven. Onderzoekers vertellen dat als zij direct betrokkenen spreken tijdens het uitvoeren van een veiligheidsbeoordeling, zij aan hen vertellen wat zij opschrijven. Van een werkbegeleider en de directie hoort de inspectie dat Veilig Thuis Haaglanden binnenkort start met het voorleggen van verslaglegging aan direct betrokkenen voor een reactie en een check op feitelijke onjuistheden.

17 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Norm 3.3

Oordeel Professionals werken samen met andere betrokkenen in het netwerk rondom een gezin/huishouden voor een integrale aanpak.

Inzetten van hulpverlening Uit gesprekken met onderzoekers komt naar voren dat zij in veel casussen veiligheidsafspraken maken met direct betrokkenen en dan overdragen naar het lokale veld, gespecialiseerde hulpverlening of jeugdbescherming. Uit de gesprekken met de directie en medewerkers blijkt dat er in een beperkt aantal gemeenten geen wachtlijst is voor het lokale veld en dat de samenwerking daar goed loopt. In alle gesprekken die de inspectie tijdens dit toezicht heeft gevoerd zijn ook een groot aantal problemen naar voren gekomen rondom het overdragen naar hulpverlening. Hiervoor geven medewerkers verschillende redenen en belemmeringen bij de inspectie aan: -

Binnen de jeugdteams van het lokale veld zijn in bijna alle regio’s in Haaglanden wachtlijsten. In Den Haag zijn de wachtlijsten enorm lang. Bij Kracht en Rondomjou, de twee consortia in Den Haag, moet een gezin één tot soms zelfs twee jaar wachten op hulp.

-

Wanneer jeugdbescherming nodig is binnen een gezin, duurt het vaak enkele maanden voordat een vaste jeugdbeschermer aan het gezin wordt toegewezen. Daarnaast komen wisselingen van jeugdbeschermers regelmatig voor. In zulke gevallen kunnen gezinnen tijdelijk op een monitoringslijst worden geplaatst.

-

Het komt voor dat de benodigde hulpverlening niet is ingekocht, waardoor Veilig Thuis moet zoeken naar alternatieve, minder passende, vormen van hulp.

-

Er zijn situaties waarin hulpverlening die goed loopt moet worden beëindigd, omdat de betreffende hulp niet langer is ingekocht door de gemeente. Veilig Thuis ziet dat hierdoor opnieuw onveiligheid ontstaat thuis, waardoor er nieuwe meldingen bij Veilig Thuis worden gedaan.

-

Nadat Veilig Thuis Haaglanden heeft aangegeven welke hulpverlening nodig is in een gezin om de veiligheid te herstellen, gaat het jeugdteam van het lokale veld zelf ook onderzoek doen om te kijken welke hulpverlening zij passend vinden.

-

Ook de Raad voor de Kinderbescherming en de gecertificeerde instellingen voeren regelmatig opnieuw onderzoeken uit. Zij spreken daarbij dezelfde personen. Dit is frustrerend voor gezinnen en kost veel tijd.

-

De samenwerking met de Raad voor de Kinderbescherming verloopt niet altijd goed. Wanneer Veilig Thuis Haaglanden na inzet van een onderzoek een verzoek indient voor een Voorlopige Ondertoezichtstelling, wordt dit regelmatig afgewezen.

-

Er zijn zaken waarbij het al langere tijd niet goed gaat binnen een gezin, sprake is van meerdere Veilig Thuis meldingen en structurele onveiligheid.

18 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Het komt voor dat als Veilig Thuis een dergelijke zaak inbrengt op de jeugdbeschermingstafel 3 er opnieuw wordt gestart met vrijwillige, vrijblijvende hulpverlening omdat ouders zeggen open te staan voor vrijwillige hulp. Veilig Thuis Haaglanden ontvangt daarna opnieuw meldingen over onveiligheid. Onderzoekers geven aan dat het regelmatig voorkomt, voornamelijk in de regio Den Haag, dat er nieuwe meldingen binnenkomen over gezinnen die al bij Veilig Thuis bekend zijn. Een van de redenen is, geven onderzoekers aan, dat deze gezinnen niet tijdig de juiste hulp ontvangen. Hierdoor blijven gezinnen ‘rondcirkelen’ binnen het systeem. Dit heeft veel invloed op de motivatie van gezinnen. Een onderzoeker geeft een voorbeeld van onveiligheid binnen het gezin en vertelt dat het gezin hulp wilde en zelf contact opnam met het jeugdteam in Den Haag. Het antwoordapparaat geeft aan ‘als je belt over de wachtlijst, dan kunnen wij jou niet helpen’. De onderzoeker geeft aan dat zij concludeert dat er niet aan wachtlijstbeheer wordt gedaan en dat je niet terecht kunt met vragen over de wachtlijst. Een werkbegeleider geeft aan dat ze proberen creatief te zijn rondom wachtlijsten en dat er gekeken wordt of er overbruggingszorg te creëren is of dat zij vanuit monitoring extra langs het gezin gaan.

Wanneer er veiligheidsafspraken zijn heb je immers ook de legitimiteit om gedurende de wachttijd contact te blijven houden met het gezin, geeft de werkbegeleider aan.

Werkbegeleider: “Als wij geweld en kindermishandeling willen stoppen, vind ik dat wij soms extra langs moeten gaan, dat brengt spanning met zich mee, omdat wij ook wachtlijsten en doorlooptijden hebben. Toch zeg ik als werkbegeleider; doe het maar, om het vuurtje warm te houden. Als wij dat niet doen, dan doen wij ons werk, het gezin tekort.”

Opschalen Een vertrouwensarts geeft aan dat je merkt dat het overal vastloopt en dat hierdoor organisaties heel strikt worden. Vertrouwensartsen schalen weleens op naar een manager van bijvoorbeeld de jeugdbescherming, maar merken dat er steeds vaker plafonds zijn binnen het veld en dat opschalen dan ook niet meer werkt. Regiomanagers geven aan dat problemen van de wachtlijsten op verschillende niveaus geadresseerd zijn. Medewerkers vertellen dat voorheen samenwerkingsafspraken gemaakt waren met het CJG in Den Haag dat zaken die via Veilig Thuis aangemeld werden voorrang kregen. Sinds de start van Kracht en Rondomjou krijgen volgens de medewerkers zaken die via Veilig Thuis binnenkomen geen voorrang meer.

3

Een jeugdbeschermingstafel is een multidisciplinair overleg waarin betrokken professionals gezamenlijk beoordelen of de veiligheid van een jeugdige voldoende is gewaarborgd. Tijdens dit overleg wordt besproken welke ondersteuning nodig is en of vrijwillige hulp toereikend is, of dat een formele jeugdbeschermingsmaatregel moet worden overwogen.

19 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

In reactie op het conceptrapport laat de directie weten dat de eerdere afspraken van het CJG zijn overgenomen door de nieuwe consortia. Veilig Thuis Haaglanden, Kracht en RondomJou gaan deze afspraken actualiseren. Kracht en RondomJou hebben hun eigen afwegingskader waarin zij onderscheid moeten maken wat voor meldingen zij ontvangen en welke prioriteit zij daaraan geven. Samenwerken In de dossiers heeft de inspectie gezien dat Veilig Thuis na het afronden van de veiligheidsbeoordeling een overdrachtsbrief stuurt als zij de zorgen overdraagt aan een andere partij. In de overdrachtsbrief staan veiligheidsafspraken en wat Veilig Thuis verwacht dat de ketenpartner oppakt met het gezin op het gebied van veiligheid en hulpverlening. Echter, in vrijwel alle dossiers die de inspectie inzag waren deze afspraken en verwachtingen algemeen geformuleerd. Er was weinig sprake van maatwerk passend bij de specifieke situatie van het gezin. Een vertrouwensarts geeft aan dat, naast onderzoekers vanuit Veilig Thuis Haaglanden, nu ook de Raad van de Kinderbescherming en de jeugdbescherming de vertrouwensartsen beter weten te vinden. Zij hebben de ervaring dat er contact met hen wordt opgenomen als er sprake is van een casus waarbij medische expertise nodig is. Wel ervaren de vertrouwensartsen nog knelpunten in de samenwerking met de GGZ, vooral rondom het delen van informatie.

De vertrouwensartsen geven aan veel energie te steken in de samenwerking en steeds te verwijzen naar de richtlijnen die er zijn rondom informatiedeling. Een ketenpartner geeft aan zich niet altijd serieus genomen te voelen door Veilig Thuis en zegt dat het voorkomt dat de zorgen van de ketenpartner worden gebagatelliseerd. Ook is het voorgekomen dat Veilig Thuis Haaglanden weigerde een melding aan te nemen omdat er al hulpverlening in het gezin zat (zie ook norm 1.2). Een andere ketenpartner geeft aan dat zij regelmatig te horen krijgen dat zij het zelf moeten oppakken. De ketenpartner mist hierbij het samen optrekken met Veilig Thuis Haaglanden. De ketenpartner vertelt dat er op dit momenten overleggen worden georganiseerd om de samenwerking met Veilig Thuis te verbeteren. Van managers en gedragswetenschappers hoort de inspectie dat Veilig Thuis Haaglanden deelneemt aan het regionaal toekomstscenario en kennis en expertise inbrengt in proeftuinen. In het jaarplan van Veilig Thuis Haaglanden staat beschreven dat Veilig Thuis Haaglanden haar medewerkers actief informeert over de resultaten van de proeftuinen. Verbetermaatregelen •

De inspectie constateert dat door de lange wachtlijsten bij de consortia in Den Haag en bij diverse wijkteams in andere gemeenten de hulpverlening aan gezinnen stagneert en onveiligheid voortduurt. De inspectie verwacht dat Veilig Thuis Haaglanden dit actief blijft agenderen bij de betrokken gemeenten.

•

De inspectie verwacht dat Veilig Thuis de veiligheidsafspraken en verwachtingen in de overdrachtsbrieven specifieker en concreter formuleert, zodat voor ketenpartners en het gezin duidelijk is wat van hen verwacht wordt.

20 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Thema 4: Goed bestuur De samenleving moet erop kunnen vertrouwen dat Veilig Thuis bijdraagt aan meer veiligheid voor gezinnen en huishoudens. Daarom is het belangrijk dat Veilig Thuis op verantwoorde wijze wordt bestuurd. Voorwaarde hiervoor is een goede balans tussen financieel en organisatorisch beleid en het leveren van goede kwaliteit. Veilig Thuis is ervoor verantwoordelijk om voldoende deskundige en vakbekwame medewerkers in te zetten. Het is belangrijk dat Veilig Thuis een lerende organisatie is, die continu verbetert. In onderstaand figuur ziet u direct wat de oordelen zijn van de inspectie op de normen die vallen onder dit thema.

Maatschappelijke doelstelling

Organisatie

Verbeteren

Individuele belangen

In onderstaande tabel leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspectie.

Norm 4.2

Oordeel Veilig Thuis richt de organisatie zodanig in dat deze redelijkerwijs leidt tot verantwoorde werkwijze.

Bereikbaarheid Telefonisch Als mensen tijdens kantoortijden Veilig Thuis telefonisch benaderen voor advies of het doen van een melding wordt er namens hen door de telefonist een terugbelverzoek ingediend. Zij worden hierna teruggebeld door een onderzoeker. De directie licht toe dat in spoedsituaties de telefonist direct doorschakelt naar een onderzoeker. Of er sprake is van spoed, wordt bepaald aan de hand van een gerichte uitvraag. De inhoudelijke beoordeling van de spoedsituatie wordt gedaan door de onderzoeker naar wie wordt doorgeschakeld. De directie vertelt dat de telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijden geregeld is via de bereikbaarheidsdienst. Onderzoekers die langer dan twee jaar in dienst zijn bij Veilig Thuis zijn verplicht bereikbaarheidsdiensten te draaien. Tot voor kort was een bereikbaarheidsdienst draaien vrijwillig, maar, vertelt de directie, daarmee lukte het niet om te voldoen aan de Arbeidstijdenwet. Tijdens een bereikbaarheidsdienst overlegt een onderzoeker met een collega onderzoeker en/of met een vertrouwensarts. Ook kan worden overlegd met het crisis interventie team van Jeugdbescherming west.

21 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

De bereikbaarheid van vertrouwensartsen buiten kantoortijden is geregeld middels een bovenregionale samenwerking met Veilig Thuis Rotterdam-Rijnmond, Veilig Thuis Zuid- Holland Zuid en Veilig Thuis Hollands Midden. De gedragswetenschappers geven aan niet te snappen waarom zij geen bereikbaarheidsdiensten hoeven te draaien. In het weekend komen complexe casussen voorbij, waarbij beslissingen kunnen leiden tot ingrijpende gevolgen. Tijdens kantoortijden is dit een criterium om een gedragswetenschapper te betrekken, vertellen zij. In reactie op het conceptrapport laat Veilig Thuis Haaglanden weten een goede en intensieve samenwerking te hebben met het Crisisinterventieteam van Jeugdbescherming west. De onderzoekers en vertrouwensartsen in de beschikbaarheidsdienst kunnen overleggen met de gedragswetenschapper van het Crisisinterventieteam. Veilig Thuis Haaglanden vindt deze samenwerking prettig en passend bij de werkdrukverlagingsmaatregelen die zij kan nemen. Schriftelijke meldingen Meldingen worden binnen 24 uur gescreend op acute onveiligheid (zie norm 1.1). Zoals onder norm 1.1 beschreven, worden schriftelijke meldingen die vrijdag na 17:00 uur of in het weekend gedaan worden op maandag beoordeeld op acute onveiligheid. Uit de gesprekken met onderzoekers, gedragswetenschappers en regiomanagers komt naar voren dat hierdoor geen spoedzaken worden gemist.

De partijen die schriftelijk melden, voornamelijk de politie, zijn op de hoogte dat spoedzaken in het weekend op een andere wijze moeten worden gedaan, aldus de medewerkers. Chatfunctie De directie vertelt dat Veilig Thuis Haaglanden via een chatfunctie bereikbaar is. Deze chatfunctie is georganiseerd in samenwerking met de regio’s Zuid-Holland Zuid en Hollands Midden. Er wordt gestreefd naar een reactietijd van maximaal 30 seconden, wat in de praktijk lastig te realiseren is. Werkdruk Onderzoekers geven aan dat de werkdruk hoog is. Zij moeten regelmatig besluiten nemen onder hoge tijdsdruk. Dit brengt stress met zich mee. Onderzoekers geven ook aan dat er sprake is van onderbezetting (door bijvoorbeeld ziekte en zwangerschapsverlof) en een relatief hoog aantal nieuwe collega’s. Het kost tijd om de nieuwe collega’s op vlieghoogte te brengen wat weer werkdruk met zich meebrengt. De inspectie merkt op dat hierbij verschillen zitten tussen de teams. Ook hoort de inspectie terug in gesprekken met onderzoekers dat er verschillen zitten in de wijze waarop er gestuurd wordt vanuit regiomanagers. Er zijn onderzoekers die veel druk ervaren om meldingen op te pakken terwijl zij eigenlijk ‘vol’ zitten. Ook vanuit het dashboard waarop een productieoverzicht zichtbaar is, ervaren onderzoekers in sommige teams druk vanuit de manager.

Er wordt dan bijvoorbeeld gesteld dat een onderzoeker ‘te weinig productie draait’. Terwijl, geven onderzoekers aan, een hoeveelheid aan opgepakte casussen niets zegt over de zwaarte van de casussen en de kwaliteit die is geleverd in de casussen. Wat ook bijdraagt aan het gevoel van werkdruk zijn de wachtlijsten binnen Veilig Thuis en zeker ook de wachtlijsten voor hulpverlening, waardoor overdragen moeizaam gaat.

22 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Met name de teams in Den Haag ervaren het als zeer demotiverend dat ze weten dat een gezin lang moet wachten op hulp van Kracht of Rondomjou, nadat zij erg hun best hebben gedaan om een goede veiligheidsbeoordeling te maken met het gezin. De directie kent de signalen van werkdruk, geeft zij aan. Daarom is de afgelopen tijd geïnvesteerd in vitaliteit. In 2024 zijn interviews gehouden met medewerkers van Veilig Thuis over wat helpend zou kunnen zijn om vitaliteit te verbeteren. Op basis hiervan is nu onder andere een mental health check mogelijk en is er meer aandacht voor individuele opleidingsmogelijkheden. Regiomanagers geven aan dat er wordt gezocht naar een meer structurele oplossing voor de tekorten in de verschillende teams. Er wordt gekeken of het mogelijk is om een flexibele schil te creëren, bijvoorbeeld doormiddel van een flexteam. Formatie vertrouwensartsen De directie vertelt dat Veilig Thuis Haaglanden, ondanks het landelijke tekort aan vertrouwensartsen, beschikt over een volledige formatie wat betreft vertrouwensartsen. Het team van vertrouwensartsen heeft een diverse medische achtergrond en dit zorgt voor een uitgebalanceerd team, geeft de directie aan. Binnen Veilig Thuis kunnen artsen in opleiding als vertrouwensarts werken gedurende hun opleiding. Een deel van deze artsen keert terug na afronding van hun opleiding, vertelt de directie.

Bekwaamheid De directie geeft aan dat alle onderzoekers en gedragswetenschappers een SKJ-registratie hebben. Onderzoekers vertellen dat zij intervisie volgen en diverse trainingen krijgen aangeboden, zoals omgaan met agressie en motiverende gespreksvoering. Een aantal trainingen is verplicht, zoals recent de feedbacktraining. Gedragswetenschappers vertellen dat alle lagen binnen de organisatie zijn getraind in traumasensitief werken. Dit is een belangrijke training geven zij aan, omdat trauma en hechting vrijwel alle Veilig Thuis meldingen raakt. De gedragswetenschappers zouden daarom graag zien dat deze training herhaald en uitgebreid wordt. Hierop wordt terughoudend gereageerd door de directie vanwege de financiële en tijdsinvestering geven zij aan. In reactie op het conceptrapport geeft Veilig Thuis Haaglanden aan dat dit niet klopt. De directie heeft in 2025 ingestemd met het aanbieden van een vervolgtraining traumasensitief werken. Dit is opgenomen in het jaarplan 2026. Verklaring omtrent het gedrag De inspectie voerde een steekproef uit en controleerde daarbij tien personeelsdossiers op aanwezigheid van een verklaring omtrent het gedrag (hierna: VOG). Van één van deze medewerkers was geen VOG aanwezig. Na het toezicht heeft Veilig Thuis een VOG aangevraagd voor deze medewerker en heeft deze overlegd aan de inspectie.

Hiernaast bleek uit de steekproef dat één VOG niet aanwezig was vóór de start van het dienstverband. Van een andere medewerker was de VOG ouder dan drie maanden bij de start van het dienstverband.

23 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Verbeterpunten •

Na het toezicht heeft Veilig Thuis de inspectie geïnformeerd dat de HR afdeling alle personeelsdossiers zal nalopen op aanwezigheid van diploma’s en VOG’s. De inspectie verwacht dat daarbij ook gekeken zal worden naar de uitgiftedatum van de VOG ten opzichte van de start van het dienstverband.

•

Zorg dat het werkproces zo is ingericht dat een medewerker niet kan starten voor er een geldig diploma en een geldige VOG in het personeelsdossier is opgenomen.

•

Ondanks dat al ingezet wordt op het verminderen van werkdruk en -stress verwacht de inspectie dat Veilig Thuis Haaglanden nagaat hoe zij de werkstress van de medewerkers duurzaam kan verminderen. Norm 4.3

Oordeel Veilig Thuis verbetert, in een lerend werkklimaat, continu haar prestaties en de resultaten van de hulp.

Lerend werkklimaat De directie geeft aan dat Veilig Thuis een lerende organisatie is, waarbij openheid en eerlijkheid van belang zijn, ook bij minder positieve zaken. De directie vertelt dat fouten gemaakt mogen worden en dat medewerkers actief uitgenodigd worden om kritisch te zijn en zich kwetsbaar op te stellen. Niet alle medewerkers ervaren dit zo. Van een aantal onderzoekers uit één team hoort de inspectie dat zij niet ervaren dat zij fouten mogen maken, zij ervaren dat zij afgerekend worden op fouten. Dit draagt bij aan de werkdruk. Om het leren binnen de organisatie te vergroten is er een calamiteitencommissie die incidenten kan onderzoeken. Uit het gesprek met de gedragswetenschappers blijkt dat binnen de commissie die calamiteiten onderzoekt de vraag leeft in hoeverre zij kritisch mogen zijn op het eigen handelen van Veilig Thuis. Er wordt een voorbeeld genoemd waarin een kritische noot in het rapport door de directie, die meelezer was, geherformuleerd moest worden. Doorvoeren van verbeteringen Een aantal jaar geleden heeft Veilig Thuis een verbeteropdracht geformuleerd en aan de hand hiervan is en wordt een groot aantal verbeteringen doorgevoerd, hoort de inspectie terug in gesprekken met directie en medewerkers. Medewerkers geven aan dat er binnen Veilig Thuis grote stappen zijn gemaakt.

Medewerkers beschrijven dat voorheen besluiten ad hoc genomen werden en de organisatie als ‘los zand’ voelde. Nu staat de organisatie sterker en is er meer duidelijkheid, bijvoorbeeld omdat de organisatie bezig is met werkwijzen vast te leggen in protocollen. De directie licht toe dat hierbij een duidelijke PDCA-cyclus wordt gehanteerd om de voortgang en implementatie te monitoren. De inspectie heeft het meerjarenbeleidsplan gezien waarin voor zeven thema’s doelen en acties beschreven staan. De directie geeft aan dat er een rondgang is geweest langs teams om te toetsen of het meerjarenplan breed wordt gedragen.

24 | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Medewerkers vertellen dat de directie medewerkers betrekt bij de benodigde verbeteringen en dat zij hierbij serieus genomen worden. Een voorbeeld hiervan is de feedbacktraining die medewerkers onlangs hebben gehad. Uit de resultaten van het medewerker tevredenheidsonderzoek was naar voren gekomen dat dit nodig was, vertellen onderzoekers. Uit de gesprekken met de directie en managers blijkt dat er de afgelopen periode hard is gewerkt om de basis op orde te krijgen en een belangrijk doel nu is om toe te werken naar meer uniformiteit. Op het moment van toezicht is de belangrijkste verbetering waaraan wordt gewerkt het uniformeren van de veiligheidsbeoordeling (zie ook norm 1.2). Hierbij moet vast komen te staan wat minimaal nodig is om een triagebesluit te kunnen nemen, wie daarbij welke taken uitvoert en binnen welke termijn dat moet gebeuren, vertelt de directie. Aandachtspunten •

De inspectie acht het van belang dat binnen alle lagen van de organisatie ruimte wordt geboden om kritisch te zijn naar het handelen van Veilig Thuis Haaglanden. Leren van zaken die niet goed zijn gegaan is op zowel medewerkers- als organisatieniveau een belangrijke stap richting verbeteren.