Bijlage A - Rapport 'Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein' van Berenschot
Tekst van het document
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
22/47
Besparingspotentieel Door gerichter te sturen op (de realisatie van) cliëntdoelen en door zorg eerder af te schalen, kan worden bespaard als gevolg van een afnemende trajectduur en een lagere zorgintensiteit. De verwachting is dat dit voor zo’n dertig procent van de cliënten met een indicatie voor ‘begeleiding’, ‘behandeling’, ‘dagbesteding’ of ‘jeugdhulp zonder verblijf’ gemiddeld 25% minder zorg oplevert. Op basis van de begroting van € 4.684.000 voor deze producten resulteert dit in een besparing van ongeveer € 350.000. Deze maatregel vraagt om een verhoogde capaciteit in het caseloadteam van 1 fte; wanneer we uitgaan van een integrale loonsom van € 85.000, resulteert deze maatregel dus in een nettobesparing van € 265.000 per jaar. Risico’s en randvoorwaarden •
Het belangrijkste risico is dat kwetsbare jeugdigen of gezinnen te vroeg zonder jeugdhulp komen te zitten, waardoor ze uit beeld raken en waardoor de situatie verslechtert. Het advies is daarom om bij het afwijzen of afbouwen van een maatwerkvoorziening afspraken te maken over waar ze terechtkunnen mocht de situatie verslechteren, en om eventueel contact te onderhouden wanneer de situatie daarom vraagt.
•
Om deze maatregel succesvol te kunnen implementeren, is het van belang dat er een gedeelde gedachte ontstaat omtrent het normaliseren, en dat de cliëntdoelen hieraan verbonden worden. Daarnaast moet inzichtelijk worden gemaakt voor welke ondersteuningsvragen voorliggende voorzieningen beschikbaar zijn en hoe de inzet hierop en de impact hiervan kunnen worden vergroot.
•
Er moet capaciteit beschikbaar worden gesteld om sturing op de cliëntdoelen mogelijk te maken. De structurele capaciteit is vooralsnog berekend op 1 fte en dat is verwerkt in de nettobesparing. De praktijk moet uitwijzen in welke mate dit volstaat.
•
Een risico is dat niet goed gemonitord wordt wat deze maatregel oplevert, waardoor de motivatie om erop in te zetten afneemt. Er moeten daarom prestatieafspraken gemaakt worden over het afbouwen van de inzet van maatwerkvoorzieningen, en hierop moet gestuurd kunnen worden. Hiervoor is het noodzakelijk dat de cliëntdoelen kunnen worden vastgelegd en dat de cliëntpaden13 uit het systeem kunnen worden gehaald.
4.1.2
J2. Bied (individuele) begeleiding voorliggend aan
Beschrijving maatregel De maatregel om (individuele) begeleiding voorliggend aan te bieden heeft betrekking op lichte en gemiddelde individuele begeleiding. Het voorliggend aanbieden van begeleiding vraagt om uitvoeringsorganisaties waarin professionals werken die zelf (voorliggend) hulpverlening aanbieden. De personele kosten per geleverd uur zijn waarschijnlijk hoger dan bij gespecialiseerde jeugdzorg (omdat het gaat om werknemers op hbo-niveau in plaats van de combinatie met mbo), maar het aantal uren begeleiding is doorgaans lager, doordat cliënten minder zorguren ontvangen en minder lang in zorg zitten.
…voorziening (op het gebied van zorg, onderwijs, sport, cultuur, welzijn, basistakenpakket jeugdgezondheidszorg, maatschappelijke ondersteuning of werk en inkomen) beschikbaar is.” (Hervormingsagenda Jeugd 2023-2028, 2023, p. 20) 13 Cliëntpaden zijn de routes die een cliënt aflegt. Denk daarbij aan huidige en in het verleden ontvangen zorg, verwijzingen naar het voorveld, herindicaties, wat er gebeurt zodra een beschikking afloopt, enzovoorts.
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
23/47
Inhoudelijke beweging Doordat een deel van de ondersteuning niet langer als maatwerkvoorziening wordt aangeboden, maar voorliggend wordt uitgevoerd, hoeft de cliënt geen indicatieproces te doorlopen alvorens de ondersteuning kan worden gestart. Dit verlaagt de drempel om ondersteuning aan te vragen en hierdoor kan de ondersteuning sneller worden gestart. Daarnaast bespaart dit de gemeente capaciteit en kosten in het toegangsproces en brengt het minder regels en administratieve lasten met zich mee. Daar waar zorgverleners (in geval van een maatwerkvoorziening) gebonden zijn aan het ondersteuningsplan met bijbehorende indicatie, biedt het voorliggend aanbieden van begeleiding meer vrijheden. Hun opdracht wordt om binnen de beperkte tijd die ze hebben, de binnenkomende ondersteuningsvragen te beantwoorden. Ze worden er hierbij constant toe uitgedaagd om de schaarse tijd zo goed mogelijk te verdelen en te zoeken naar de meest pragmatische oplossing. Dit roept op tot creatieve oplossingen waarbij de cliënt wordt uitgedaagd om zelf mee te denken en waarin logischerwijs ook een beroep wordt gedaan op het netwerk en andere voorliggende voorzieningen in de dorpskernen. Als er tijdelijk meer ondersteuning nodig is, kan dit zonder bureaucratisch proces worden geboden, en ook afschalen is eenvoudig. Mogelijk volstaat voor sommige casussen een kort wekelijks telefonisch contact.
Besparingspotentieel Steeds meer gemeenten bieden een deel van de individuele begeleiding voorliggend aan. We zien dat verschillende gemeenten door deze werkwijze meer inwoners kunnen helpen, terwijl de totale kosten met ongeveer twintig tot dertig procent afnemen. Daarnaast wordt er bespaard op het indicatieproces. Voor de gemeente De Ronde Venen schatten wij in dat de kosten per indicatie zo’n 25% lager liggen. Wanneer we ervan uitgaan dat 70% van de ondersteuning die nu als maatwerkvoorziening ‘begeleiding’ wordt geïndiceerd voorliggend kan worden uitgevoerd, dan levert dit (bij een begroting van € 2.866.000) een besparing op van € 500.000. Hierin zijn de kosten van personeelsinzet verrekend. De implementatiekosten zijn afhankelijk van de gekozen inrichting en zijn buiten beschouwing gelaten. Risico’s en randvoorwaarden •
Het voorliggend aanbieden van individuele begeleiding brengt een organisatorisch vraagstuk met zich mee. Waar en hoe wilt u dit organiseren? Wij adviseren u om u hierbij af te vragen hoe deze professionals zich verhouden tot het caseloadteam en of zij ondergebracht moeten worden binnen een gemeentelijke afdeling.
•
Deze benadering werkt alleen als de professionals die voorliggende ondersteuning aanbieden, ook echt ander gedrag laten zien en minder zorg inzetten. Wanneer ze dezelfde zorg gaan leveren als uw zorgaanbieders, levert dit geen effect op.
•
De caseload van de professionals zal op een gegeven moment steeds hoger worden. De reflex is dan om meer medewerkers aan te nemen of vaker te verwijzen naar de tweede lijn. Wij adviseren om eerst kritisch te kijken hoe ondersteuningsvragen slimmer en gerichter kunnen worden opgelost, door bijvoorbeeld meer gebruik te maken van voorliggende voorzieningen. Gebrek aan tijd dwingt medewerkers om andere keuzes te maken. Hierbij is het echter wel van belang dat dit niet ten koste gaat van de veiligheid en kwaliteit van zorg.
•
Het is van belang dat u deze nieuwe werkwijze zorgvuldig voorbereidt, waarbij u aandacht besteedt aan de casussen, de registraties, opleidingen en ondersteunende zaken zoals ICT.
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
4.1.3
24/47
J3. Investeer in de samenwerking met huisartsen
Beschrijving maatregel De gemeente De Ronde Venen heeft in het verleden diverse inspanningen verricht om haar positie richting huisartsen te verbeteren. Zo zet de gemeente momenteel medewerkers poh-ggz jeugd in. Dit zijn praktijkondersteuners waarnaar huisartsen kunnen doorverwijzen (in plaats van naar de specialistische, kostbare tweedelijnszorg). Ook probeert de gemeente in te zetten op verwijzingen via enkel poh-ggz jeugd en het lokale team, om zodoende de directe verwijzingen van de huisartsen naar de specialistische zorg te beperken. Deze besparingsmaatregel ziet toe op het versterken van de samenwerking met huisartsen en is onder te verdelen in vier deelopdrachten: 1. Werk met huisartsen aan één integrale visie op het sociaal domein en op het normaliseren van de jeugdzorg: wat verstaan we eronder (en wat niet) en welke voorliggende voorzieningen zijn beschikbaar? 2. Vervolg en intensiveer de contacten met individuele huisartsen, om het aantal verwijzingen naar het jeugdteam te vergroten. 3. Verzamel de effecten van de inzet van poh-ggz jeugd op het doorverwijzingspercentage naar specialistische hulp door de tijd heen en gebruik deze gegevens om de effectiviteit te vergroten. 4.
Koppel inzichten ook terug naar de huisartsen, met casuïstiek en voorbeelden die consulenten in de praktijk tegenkomen op basis van (niet) geleverde zorg, en door de huisartsen te informeren over het verschil in (pakket)kosten per aanbieder. Inhoudelijke beweging Uit onderzoek naar de inzet van poh-ggz jeugd blijkt dat ongeveer veertig tot vijftig procent van de jeugdigen die door een poh-ggz jeugd worden gezien, niet wordt doorverwezen naar de tweedelijnsjeugdzorg. Landelijke onderzoeken laten zien dat sommige huisartsen honderd procent van de jeugdigen (die anders naar de specialistische jeugdzorg verwezen zouden zijn) doorsturen naar de poh-ggz jeugd; in andere huisartspraktijken is dit slechts vijftig procent. Een ander effect is dat de poh-ggz jeugd beter in staat is om een passende doorverwijzing te doen. Uit onderzoek van adviesbureau Andersson Elffers Felix (AEF) blijkt dat huisartsen ongeveer in vijftig procent van de gevallen een passende verwijzing doet en praktijkondersteuners in bijna alle gevallen. Deze impact wordt ook door de gemeente De Ronde Venen herkend. Inmiddels wordt er in alle dorpskernen een poh-ggz jeugd ingezet, waarvan inmiddels de eerste effecten zichtbaar worden. De praktijkondersteuner in Vinkeveen en Wilnis heeft in 2023 200 patiënten ondersteund, begeleid en behandeld.
Deze activiteiten worden veelal in vijf consulten met de praktijkondersteuner afgerond, met een verwijzingspercentage naar de ggz van 27%14. In Mijdrecht is in februari 2024 een poh-ggz jeugd gestart, die 42 ouders en kinderen heeft gesproken. De impact op het verwijzingspercentage is (nog) niet bekend. Besparingspotentieel De verwijzingen van huisartsen betreffen momenteel een significant deel van indicaties vanuit de Jeugdwet (omstreeks vijftig procent). Het doel is dat huisartsen minder naar gespecialiseerde jeugdzorgaanbieders verwijzen, en juist meer naar de poh-ggz jeugd of het jeugdteam van de gemeente. Op deze manier worden de rol en de sturingsmogelijkheden van de gemeente vergroot. Tijdens de werksessie is vrij intensief gesproken over het totaal van de financiële effecten wanneer de samenwerking met de huisartsen wordt verbeterd. De verwachting is dat de kosten van een beschikking die via de huisarts gaat, met zo’n twintig procent kunnen afnemen. Wij schatten de
14
Data-analyse poh-ggz Jeugd Vinkeveen en Wilnis (2023).
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
25/47
totale besparing hiervan op zo’n drie procent van het totale jeugdzorgbudget (exclusief de budgetten voor ‘gesloten plaatsing’, ‘jeugdbescherming en jeugdreclassering’ en ‘Jeugdhulp crisis/LTA/GGZ-verblijf’), wat resulteert in een potentiële besparing van 560.000. Wij hebben in deze berekening geen extra capaciteit opgenomen voor het intensiveren van de samenwerking met huisartsen en adviseren om eerst te onderzoeken of dit binnen de huidige formatie mogelijk is. Risico’s en randvoorwaarden •
De gemeente heeft geen formele rol richting huisartsen en zal hen daarom vooral moeten verleiden om mee te werken aan deze benadering. Dit vraagt om een verbindende aanpak.
•
De gemeente dient het gesprek aan te gaan met huisartsen over de kosten van specialistische jeugdzorg, en over bijvoorbeeld het aantal uren dat wordt toegekend door zorgaanbieders en over de vraag in hoeverre dat toereikend is. Daarnaast kan de gemeente ervaringen delen met specifieke aanbieders, zodat huisartsen gerichter verwijzen. De gemeente of consulenten kunnen geanonimiseerde praktijkvoorbeelden verzamelen waaruit blijkt hoe de uitkomst van verwijzingen er in de praktijk uitziet, en of daarvan te leren is.
•
Daarnaast kan de gemeente de kennispositie van huisartsen versterken door voorliggende voorzieningen en hun werking aan hen te presenteren, en huisartsen erop te wijzen dat zij kunnen doorverwijzen naar het jeugdteam van De Ronde Venen.
•
Het risico ontstaat dat de poh-ggz jeugd steeds zwaardere ondersteuningsvragen zelf gaat oppakken, waardoor de kwaliteit en effectiviteit in het geding komt. Hierbij geldt dat de inzet van een praktijkondersteuner bij relatief zware zorgvragen niet per se tot lagere kosten leidt.
4.1.4
J4. Herbeoordeel periodiek veertig casussen tussen € 50.000 en € 100.000
Beschrijving maatregel Bij veel gemeenten blijkt dat een relatief groot deel van de geboden jeugdzorg zich concentreert op een beperkt aantal huishoudens waar sprake is van een opeenstapeling van problematiek en van voorzieningen. Zo blijkt uit cijfers van het CBS dat jeugdigen die opgroeien in een gezin waar sprake is van ernstige schuldenproblematiek, de kans op de aanwezigheid van jeugdhulp ongeveer twee keer zo groot is. Er zijn vaak meerdere hulpverleners betrokken bij één huishouden. Het vergt actieve regie om de inzet van alle hulpverleners effectief en doelmatig te houden. Binnen de gemeente De Ronde Venen wordt vrij stevig ingezet op de duurste en complexe problematiek. Het doel van deze maatregel is daarom niet gericht op de meest complexe en duurste casussen, maar juist op de groep die minder goed in beeld is en toch een substantieel deel van de kosten vertegenwoordigt. Inhoudelijke beweging Deze maatregel richt zich op het projectmatig en bij jaarlijkse herhaling het uitvoeren van een herbeoordeling voor de veertig meest kansrijke casussen. Doordat er met veel cliënten geen contact is tussen het moment dat ze een zorgindicatie hebben ontvangen en het aflopen van deze zorgindicatie, lijkt er ruimte om te besparen bij een herbeoordeling. De herbeoordeling is gericht op rechtmatigheid, op doelmatigheid en op de zorgzwaarte.
Het advies is om te kiezen voor veertig casussen waarvan de totale kosten zo’n € 50.000 tot € 100.000 bedragen. De groep cliënten waarvan de kosten hoger liggen zijn doorgaans goed onder de aandacht, waardoor de verwachting is dat het besparingspotentieel daar lager ligt. Besparingspotentieel De totale kosten van deze veertig cliënten bedragen naar verwachting zo’n drie miljoen euro. Volgens gezamenlijke schattingen zal een herbeoordeling in veertig procent van de cliëntsituaties
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
26/47
tot een ander zorgaanbod leiden, waarbij de gemiddelde kosten waarschijnlijk zo’n 25% lager liggen. Op basis van het bovenstaande wordt het besparingspotentieel ingeschat op € 300.000. Het advies is om deze herbeoordeling jaarlijks te herhalen, waarbij de verwachting is dat door het leereffect de netto-effecten jaarlijks zullen afnemen met 25%. Wij gaan ervan uit dat 0,5 fte nodig is om deze herbeoordelingen uit te voeren. Op basis van een integrale loonsom van € 85.000 per jaar schatten we deze kosten op € 42.500 per jaar. Hierdoor bedraagt het totale netto-effect (in jaar 1) € 257.500. Risico’s en randvoorwaarden •
Het lukt vaak wel om de problemen te inventariseren en analyseren, maar niet altijd om deze op te lossen. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat de verschillende afdelingen en partijen vanuit hun eigen taak en verantwoordelijkheid niet tot een integrale oplossing komen. Ook kan de zaak uiteindelijk vastlopen op de inzet van middelen. Bij deze casussen gaan doorgaans namelijk de kosten voor de baten uit. Wij adviseren om hierbij te blijven escaleren en hiervan te leren.
•
Er moet capaciteit en doorzettingsmacht georganiseerd worden om de gezinnen, op basis van een projectmatige aanpak, echt op een andere manier te helpen.
•
De reflex binnen veel gemeenten is dat ze al integraal kijken en dit al in de praktijk toepassen. Het is van belang om deze aanpak projectmatig aan te pakken, waarin op basis van de casussen integraal wordt gekeken hoe de ondersteuning gerichter kan worden ingezet en welke alternatieve en mogelijk grensverleggende aanpakken hieraan bijdragen.
4.1.5
J5. Herzie de inzet op in het voorliggend veld
Beschrijving maatregel Voordat wij de maatregel over de herziening van inzet op het voorliggend veld inhoudelijk toelichten, hechten we eraan te benadrukken dat het organiseren van een goed voorveld randvoorwaardelijk is – en vaak zelfs de enige manier is – om zorgkosten te besparen. In veel gemeenten zien we dat het versoberen van voorliggende voorzieningen een stijging op de tweedelijnszorg met zich meebrengt. De gemeente De Ronde Venen subsidieert verschillende lokale formele en informele organisaties, om zodoende een bijdrage te leveren binnen het brede sociaal domein. De indruk is dat het voorliggend aanbod het niet altijd voldoende mogelijk maakt om de beweging naar voren te maken. Hiermee wordt bedoeld het afschalen van de gespecialiseerde (tweedelijns)zorg naar voorliggende voorzieningen. Wij adviseren om opnieuw te kijken naar de verschillende voorzieningen en de opdrachtformulering en aansturing in lijn te brengen met de gemeentelijke ambities. Inhoudelijke beweging Hoewel wij geen voorstander zijn van het versoberen van het voorliggend aanbod, nodigt de huidige financiële situatie er volgens ons toe uit om niet alleen kritisch te zijn op de impact van de subsidiepartners, maar ook te overwegen om het aanbod te herzien. In dat kader adviseren we om in ieder geval de preventieve inzet op logopedie te heroverwegen.
Een preventieve inzet op logopedie is momenteel bij de gemeente ondergebracht. Met 1,5 fte wordt gewerkt aan de preventie en signalering van spraakproblematiek bij kinderen in peuterspeelzalen, kleutergroepen en basisscholen. Zo hebben zij preventieve spreekuren, en wordt doorverwezen naar logopedische hulp. Daarmee neemt de gemeente verantwoordelijkheid, die zij ook zou kunnen beleggen bij de ouders, de werkzame leerkrachten op scholen of een gecontracteerde partij. De logopedie valt niet onder de jeugdzorg, maar wordt ingezet als preventieve maatregel in de driehoek onderwijs,
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
27/47
jeugdzorg en de gemeente. Het is de vraag of de gemeente deze middelen niet gerichter wil inzetten voor het deel van de jeugdzorg waarvoor zij wel de verantwoordelijkheid draagt. Besparingspotentieel Hoewel het totale besparingspotentieel van de herziening op het voorliggend veld hoger is, hebben we in dit rapport alleen de potentiële besparing op de logopedie inzichtelijk gemaakt. Op dit moment wordt er met 1,5 fte ingezet op de preventie van logopedie. Wanneer we uitgaan van een integrale loonsom van € 85.000, dan is de potentiële besparing € 127.500. Een deel daarvan kan mogelijk worden geïnvesteerd in incidentele bijdragen voor initiatieven vanuit de school (of vanuit de ouders) rondom de preventie van logopedie. Binnen deze maatregel is geen rekening gehouden met frictiekosten/afvloeiingskosten. Risico’s en randvoorwaarden •
Deze maatregel moet in lijn worden gebracht met een bredere integrale strategische beleidsvisie op het sociaal domein, op basis waarvan kan worden bepaald hoe het voorveld georganiseerd moet worden en welke partijen hieraan bijdragen.
•
Het risico van het versoberen van de logopedie zit in de potentiële beeldvorming dat de gemeente niet langer zou willen investeren in preventie, wat met oog op het Integraal Zorgakkoord (IZA) een steeds belangrijkere rol wordt. Een zorgvuldige afweging en uitleg zijn daarom nodig.
•
De gemeente zal duidelijk moeten maken wie ‘in positie’ wordt gebracht bij het signaleren van logopedische problematieken (denk aan ouders of leerkrachten). Daarnaast is de visie die de gemeente uitdraagt van belang voor het overbrengen van informatie, het bemoedigen van acties en initiatieven in het kader van preventie, en tegelijkertijd voor het bevorderen van zelfredzaamheid van burgers.
Tot slot: het uitlichten van de rol van de logopedie doet mogelijk de rol en inspanning van deze professionals tekort. Binnen dit onderzoek is geen onderzoek gedaan naar de rol en impact hiervan. Omdat de logopedie geen wettelijke taak is van de gemeente, zijn wij van mening dat de gemeente op dit punt meer doet dan van haar verwacht mag worden. Met het oog op de besparingsopgave lijkt het ons zinvol om ondermeer deze inzet te herzien. Wij adviseren om de afweging en de eventuele implementatie hiervan op een zorgvuldige wijze vorm te geven.
4.1.6
Totaal van financiële effecten van besparingsmaatregelen Jeugdwet
Op basis van de voorgestelde evenwichtsgedachte zijn de bovenstaande vijf maatregelen tot stand gekomen en uitgewerkt. Onderstaand geven we de voorlopige inschatting van de financiële effecten per maatregel weer. Bij deze besparingen zijn de investeringen (zoals de capaciteit) die direct verbonden zijn aan de maatregelen, in mindering gebracht. Hierbij merken wij op dat individuele maatregelen en het geheel van maatregelen ook algemene coördinatiekosten met zich meebrengen. Binnen dit onderzoek is in mindere mate aandacht besteed aan de voorbereiding en de implementatie van de maatregelen. Hierbij willen wij opmerken dat er in de praktijk sprake is van een complexe dynamiek waarin de gemeente afhankelijk is van de medewerking van verschillende (externe) stakeholders. De implementatie vraagt dan ook om een goede voorbereiding en voldoende capaciteit om hieraan bij te dragen. Bij het in beeld brengen van de financiële effecten is zo goed mogelijk rekening gehouden met een ingroeipad. De opbouw van de financiële effecten (naar 2027) betreft een inschatting en die zal mogelijk op basis van het implementatieplan moeten
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
28/47
worden herzien. Wij gaan ervan uit dat het tweede deel van 2024 wordt gebruikt om de maatregelen voor te bereiden, waardoor de financiële impact voor dit jaar beperkt is. Tot slot merken wij op dat de impact van de maatregelen reëel is en maar op onderdelen conservatief is ingeschat. De reden hiervoor is dat een deel van de maatregelen op elkaar inwerkt en/of bijdraagt aan hetzelfde resultaat. Toelichting tabel Ingroeipaden. We houden rekening met het moment waarop de maatregelen effect sorteren. Dit doen we met een ingroeimodel. In de berekeningen zijn de totale kosten en opbrengsten van een besparingsmaatregel opgenomen, maar de eenmalige frictie- en implementatiekosten niet. In de cijfers is rekening gehouden met het moment waarop een maatregel waarschijnlijk effect sorteert, en de omvang daarvan. Voor sommige maatregelen geldt dat de financiële impact van de maatregel, vanwege de opstart, in de eerste jaren lager ligt; voor andere maatregelen geldt dat de financiële impact lager wordt naarmate de tijd vordert. Voor sommige maatregelen geldt dat de revenuen toenemen terwijl de kosten wel jaarlijks voor 100% gerealiseerd worden. De totale financiële impact is gebaseerd op de begrotingscijfers van 2024 (na de eerste bestuursrapportage (berap)).
Tabel 1. Ingroeipaden. Maatregel
2025
2026
2027
J1 Verhoog de inzet op casemanagement
€ 90.000
€ 265.000
€ 265.000
(50%)
(100%)
(100%)
€ 250.000
€ 500.000
€ 500.000
(50%)
(100%)
(100%)
€ 184.800
€ 375.200
€ 560.000
(33%)
(67%)
(100%)
€ 257.500
€ 182.500
€ 107.000
(100%)
(75%)
(50%)
€ 127.500
€ 127.500
€ 127.500
(100%)
(100%)
(100%)
€ 909.800
€ 1.450.200
€ 1.560.000
J2 Bied (individuele) begeleiding voorliggend aan J3 Investeer in de samenwerking met huisartsen J4 Herbeoordeel veertig complexe casussen
J5 Herzie de inzet op voorliggend aanbod
Totaal
4.2 4.2.1
Besparingsmaatregelen Wmo W1. Bied (individuele) begeleiding voorliggend aan
Beschrijving maatregel Net als bij de jeugdzorg adviseren wij om een deel van de individuele begeleiding die nu als maatwerkvoorziening (op basis van een beschikking) wordt aangeboden, voorliggend aan te bieden. Door deze vorm van ondersteuning beschikkingsvrij aan te bieden ontstaat er voor de professionals meer ruimte om op en af te schalen op het moment dat de cliëntsituatie daarom vraagt. Daarnaast zijn er meer verbindingsmogelijkheden met voorliggende voorzieningen zoals het welzijnswerk, het maatschappelijk werk en maatjesprojecten. Dit biedt ook een kans om
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
29/47
gerichtere afspraken te maken met deze subsidiepartners, om zodoende het aanbod beter op elkaar te laten aansluiten. Voor een nadere toelichting op de inhoudelijke beweging verwijzen wij naar maatregel J2. Besparingspotentieel Naar verwachting kan 65% van de huidige voorzieningen van de Wmo-begeleiding voorliggend worden aangeboden. Vanwege de aard van de ondersteuningsvragen en de ontwikkelbaarheid van inwoners wijkt dit percentage af van datgene waarmee bij de jeugdzorg (maatregel J2) is gerekend. De ervaring leert dat door deze maatregel meer inwoners worden geholpen en dat de besparing op het aandeel dat voorliggend wordt aangeboden, zo’n 25% bedraagt. Deze besparing wordt gerealiseerd doordat ondersteuning minder lang en minder intensief wordt ingezet. De totale begrote kosten voor individuele begeleiding bedragen in 2024, aangeleverd op 28 juni 2024) € 2,9 miljoen, wat neerkomt op een besparingspotentieel van zo’n € 470.000. Risico’s en randvoorwaarden •
Net als voor de Jeugdwet brengt deze maatregel een organisatorisch vraagstuk met zich mee dat gaat over de inrichting en positionering van de beschikkingsvrije begeleiding.
•
De financiële effecten worden alleen gerealiseerd wanneer het professionals lukt om meer inwoners te ondersteunen, met (gemiddeld) minder lange en minder intensieve ondersteuning.
4.2.2
W2. Formuleer cliëntdoelen en stuur daarop na afgifte van een voorziening
Beschrijving maatregel De maatregel om cliëntdoelen te formuleren vraagt om een verhoogde casusregie zodra een beschikking is afgegeven. Waar het bij de jeugdhulp (maatregel J1) gaat om een uitbreiding van casusregie, maakt deze vorm van regie voor de Wmo nog geen deel uit van de dagelijkse praktijk. Wij verwachten echter dat u beter in staat bent passende ondersteuning te leveren wanneer u gerichter inzet op het formuleren van cliëntdoelen en hierop gaat sturen. Deze maatregel vraagt om een introductie van casemanagers binnen de Wmo, of in ieder geval om de inzet van consulenten die na het afgeven van een beschikking tijd hebben om de ontwikkeling van de cliënt en het ondersteuningsaanbod aan elkaar te relateren. Ook hierbij geldt dat de maatregel uitnodigt om meer en gerichter gebruik te maken van het voorliggend aanbod. Met name bij ‘begeleiding individueel’ en ‘begeleiding groep’ wordt een besparingspotentieel gezien. Bij sommige aanbieders krijgt een cliënt bijvoorbeeld standaard acht uur per dag zorg geleverd, terwijl bij consulenten bekend is dat inwoners er vaak minder uren zijn. Inhoudelijke beweging Deze maatregel gaat ervan uit dat de Wmo-ondersteuning gericht is op ontwikkeling, en dat die ontwikkeling beter in beeld wordt gebracht en onderwerp van gesprek is met desbetreffende zorgaanbieders.
De maatregel nodigt uit om de ontwikkeling actiever te monitoren en op basis hiervan het ondersteuningsaanbod tijdig af te schalen. Besparingspotentieel In vergelijkbare gemeenten zien we dat door gericht te sturen op cliëntdoelen en door (ambtelijke) verlengingen van indicaties te beperken, een besparingspotentieel van ongeveer acht tot tien procent mogelijk is. Voor De Ronde Venen schatten we het potentieel in op 10 procent van de totale kosten van begeleiding en dagbesteding. Deze inschatting is deels gebaseerd op het feit dat er nu heel beperkt contact is na het afgegeven van een zorgindicatie. De gemeente heeft voor deze
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
30/47
voorzieningen zo’n € 3.059.000 begroot, wat resulteert in een potentiële besparing van zo’n € 305.900. Deze maatregel vraagt om een verhoogde capaciteit van consulenten met 0,5 fte; wanneer we uitgaan van een integrale loonsom van € 85.000, resulteert deze maatregel in een nettobesparing van € 263.400 per jaar. Randvoorwaarden •
Deze maatregel vraagt om een verbeterde verbinding met voorliggende voorzieningen, waarbij kritisch wordt gekeken naar de mate waarin voorliggende voorzieningen kunnen bijdragen aan het realiseren van de cliëntdoelen.
•
Daarnaast vraagt deze maatregel om gerichte data om cliëntpaden in beeld te brengen en ook zorgaanbieders aan te spreken op de wijze waarop ze in staat zijn om doelen te realiseren.
W3. Limiteer individueel gebruik van Regiotaxi Beschrijving maatregel Inwoners kunnen aanspraak maken op de Regiotaxi die ze ‘van voordeur tot voordeur’ vervoert. Deze maatregel gaat over het kritischer afbakenen van deze dienst en het uitnodigen van inwoners om deze vervoerdienst gerichter in te zetten. In De Ronde Venen zijn er in 2024 1.133 Wmopashouders die gebruik kunnen maken van deze Wmo-dienst. In 2023 hebben 45 gebruikers meer dan 1.000 kilometer per jaar gereisd en 18 van hen hebben meer dan 2.000 kilometer gereisd. Belangrijke bestemmingen zijn ziekenhuizen en dagbestedingslocaties. Voor de dagbestedingslocaties kan de gemeente structureel vervoer organiseren, en alleen voor unieke situaties kan ze een individuele indicatie afgeven. Inhoudelijke beweging
Aantal kilometer in 2023
Aantal gebruikers
Minder dan 100 kilometer Tussen de 100 en 1.000 kilometer
214 280
Tussen de 1.000 en 2.000 kilometer Meer dan 2.000 kilometer
27
Totaal aantal actieve gebruikers
539
18
De indruk is dat de Wmo-pas in sommige gevallen gemakkelijk en ruimhartig is verstrekt. Het is in ieder geval duidelijk dat maar liefst 41% van de pashouders hier geen gebruik van maakt; daarnaast blijkt dat een beperkte groep er vrij veel gebruik van maakt. Het doel is om het gebruik te maximeren, om de pas terug te nemen van pashouders die er geen gebruik van maken en tot slot te zoeken naar alternatieve mogelijkheden. Op deze manier draagt de gemeente uit dat zij kritisch omgaat met de schaarse middelen en deze dienst alleen beschikbaar stelt voor inwoners die deze echt nodig hebben. Besparingspotentieel De gemeente kan ervoor kiezen om het gebruik van deze Wmo-voorziening te beperken tot 1.000 kilometer per jaar. Deze versobering zou (op basis van cijfers van 2023) betrekking hebben op 45 inwoners. Ervan uitgaande dat deze gebruikers gemiddeld 1.800 kilometer per jaar afleggen, resulteert dit op basis van € 1,67 per kilometer in een besparing van € 60.000 per jaar. Daarnaast zijn er 464 pashouders die de afgelopen vier jaar de pas niet meer hebben gebruikt. We adviseren om deze gebruikers per brief te informeren dat hun pas zonder tegenbericht wordt beëindigd. De gemeente betaalt overigens niet voor de uitstaande passen, noch voor de aanschaf daarvan. Tot slot zit er een aanvullende besparing in het collectief aanbieden van vervoer naar een dagbestedingslocatie.
Wij adviseren om nader onderzoek te doen naar de doelgroep die deze individuele voorziening inzet voor het vervoer naar een dagbestedingslocatie en om in beeld te brengen in welke mate alternatieve oplossingen voorhanden zijn. Tot slot merken we op dat de regio wordt geconfronteerd met een aanzienlijke kostenstijging van het Wmo-vervoer wat volgens ons een extra reden is om kritisch te zijn op de inzet hiervan.
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
31/47
Risico’s en randvoorwaarden •
De maatregelen zijn uitsluitend gebaseerd op de gebruikscijfers. Er is geen zicht op de individuele cliëntsituaties. Hoewel wij van mening zijn dat het zinvol is om het gebruik in algemene zin in te perken, vinden we dat er op individueel niveau ruimte moet zijn om hiervan af te wijken en/of te zoeken naar andere oplossingen.
•
Onderzoek wijst uit dat mensen die met elkaar in verbinding staan minder beroep doen op zorg. Je zou kunnen veronderstellen dat het maken van vervoersbewegingen hieraan bijdraagt. Voorkomen moet worden dat (potentieel) kwetsbare inwoners niet meer uit huis komen en/of elkaar ontmoeten.
•
De impact van deze maatregel heeft betrekking op het versoberen van het aanbod van 45 gebruikers. Een groter besparingspotentieel zit in een kritischere toets bij het verstrekken van de Wmo-pas en bij het zoeken naar alternatieven om (collectieve) vervoersbewegingen mogelijk te maken, zoals naar de dagbesteding. Het in beeld brengen van bijbehorende aanvullende financiële impact vraagt om een nadere analyse.
W4. Verhaal kosten op de inwoners Beschrijving maatregel Op dit moment vergoedt de gemeente in het kader van de Wmo relatief kleine woningaanpassingen. De kosten van sommige woningaanpassingen kunnen worden verhaald op inwoners. De gemeente is in eerste instantie niet verplicht om onder de Wmo 2015 kleine woningaanpassingen te vergoeden wanneer deze kunnen worden aangemerkt als algemeen gebruikelijke voorzieningen. Denk daarbij aan woningaanpassingen zoals een douchestoel en drempelaanpassingen van zo’n € 250,- die in principe voor iedereen toegankelijk en redelijkerwijs betaalbaar zijn. Inhoudelijke beweging In de memorie van toelichting15 staat het volgende opgenomen over de definitie van het begrip ‘algemeen gebruikelijk’ (mvt 2018-2019, 35093, nr. 3, p. 15): een algemeen gebruikelijke voorziening bestaat uit zaken of diensten die in de reguliere handel verkrijgbaar zijn, niet speciaal voor mensen met een beperking zijn ontworpen en niet aanzienlijk duurder zijn dan een vergelijkbaar product met hetzelfde doel (passend in een normaal aanschaffingspatroon bij een gelijke financiële positie). Tot eind 2019 werd voor de vraag of een voorziening algemeen gebruikelijk was, gekeken naar de financiële situatie van de aanvrager. Beoordeeld werd of de voorziening tot het bestedingspatroon van de aanvrager behoort en door hem te dragen is.
Tot dan zou de gemeente dus alleen naar het inkomen gekeken hebben. In de uitspraak CRvB 20-11-2019, ECLI:NL:CRVB:2019:3535 gaf de Centrale Raad van Beroep (CRvB) een nieuwe omschrijving van ‘algemeen gebruikelijk’. Een voorziening is algemeen gebruikelijk als deze: •
niet specifiek bedoeld is voor personen met een beperking;
•
daadwerkelijk beschikbaar is;
•
een passende bijdrage levert aan het realiseren van een situatie waarin de cliënt tot zelfredzaamheid of participatie in staat is;
•
financieel gedragen kan worden met een inkomen op minimumniveau.
Van de ‘Wijziging van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 inzake de bijdrage voor maatschappelijke ondersteuning en de beoordeling voor de verstrekking van de maatwerkvoorziening’ https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-35093-3.html 15
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
32/47
Wat ‘financieel draagbaar is met een minimuminkomen’ is nog niet met zekerheid aan te geven. De CRvB heeft hierover nog geen uitspraak gedaan. Kennisbank Schulinck gaat ervan uit dat het gaat om een inkomen op bijstandsniveau. Dat leiden zij af uit CRvB 20-11-2019, ECLI:NL:CRVB:2019:3690. Conclusie: Het is volgens onze analyse mogelijk om kleine woningaanpassingen aan te merken als ‘algemeen gebruikelijke voorzieningen’ wanneer het gaat om een aanpassing die: •
niet specifiek bedoeld is voor personen met een beperking;
•
daadwerkelijk beschikbaar is;
•
een passende bijdrage levert aan het realiseren van een situatie waarin de cliënt tot zelfredzaamheid of participatie in staat is;
•
financieel gedragen kan worden met een inkomen op minimumniveau.
Besparingspotentieel De gemeente verstrekt momenteel maandelijks, naar schatting, zo’n vijftien voorzieningen (woningaanpassingen) onder de € 250,- die in aanmerking komen voor deze maatregel. Bij zo’n tweehonderd aanvragen per jaar (van gemiddeld 250 euro per aanvraag) voor lichte woningaanpassingen, bedraagt de totale besparing 50.000 euro per jaar. Naast deze directe kosten wordt ook bespaard op uitvoeringskosten; denk daarbij aan het inboeken van de melding, aan onderzoeken, aan de afwijzing of de uitvoering. De capaciteit die hiermee wordt vrijgespeeld, kan bijvoorbeeld worden ingezet op extra sturing op cliëntdoelen: maatregel W2. Risico’s en randvoorwaarden Deze maatregel vraagt echter wel om een beleidsaanpassing. Wat financieel draagbaar is met een minimuminkomen is nog niet met zekerheid aan te geven. Een drempelbedrag tussen de € 250 en € 300 lijkt daarbij een veilige keuze die goed valt te onderbouwen. De gemeente kan daarbij ook aansluiten bij (onderdelen van) het beleid dat de gemeente in het kader van de bijzondere bijstand hanteert. Dit blijkt uit een uitspraak van de rechtbank Den Haag. De gemeente in die zaak hanteerde het beleid dat iemand een hulpmiddel financieel kan dragen met een minimuminkomen als hij de kosten daarvan binnen 36 maanden kan terugbetalen bij een aflossing van 5% van de geldende bijstandsnorm.
Dit vond de rechtbank redelijk (Rechtbank Den Haag 11-2-2021, ECLI:NL:RBDHA:2021:2084). Mogelijk mag of kan de gemeente ook rekening houden met beschikbare tweedehandsvoorzieningen.
Totaal van financiële effecten van besparingsmaatregelen Wmo Op basis van de voorgestelde evenwichtsgedachte zijn bovenstaande vier maatregelen tot stand gekomen en uitgewerkt. De randvoorwaarden en de wijze waarop ze tot stand zijn gekomen, zijn gelijk aan die van de maatregelen die betrekking hebben op de jeugdzorg. De opbouw van de financiële effecten (naar 2027) betreft, net als bij de jeugdzorg, een inschatting en die zal mogelijk op basis van het implementatieplan moeten worden herzien. Wij gaan ervan uit dat het tweede deel van 2024 wordt gebruikt om de maatregelen voor te bereiden, waardoor de financiële impact voor dit jaar beperkt is of blijft. Tot slot merken wij opnieuw op dat de impact van de maatregelen reëel is en slechts op onderdelen conservatief is ingeschat. De reden hiervoor is dat een deel van de maatregelen op elkaar inwerkt en/of bijdraagt aan hetzelfde resultaat. We houden rekening met het moment waarop de maatregelen effect sorteren. Dit doen we met een ingroeimodel. Zie voor nadere toelichting het kader ‘Toelichting tabel Ingroeipaden’ op pagina 28.
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
33/47
Tabel 2. Ingroeipaden. Maatregel
2025
2026
2027
W1 Bied (individuele) begeleiding voorliggend aan
€ 235.138
€ 470.275
€ 470.275
(50%)
(100%)
(100%)
€ 110.450
€ 263.400
€ 263.400
(50%)
(100%)
(100%)
€ 60.120
€ 60.120
€ 60.120
(100%)
(100%)
(100%)
€ 50.000
€ 50.000
€ 50.000
(100%)
(100%)
(100%)
€ 455.708
€ 843.795
€ 843.795
W2 Formuleer cliëntdoelen en stuur daarop na afgifte van een voorziening W3 Limiteer individueel gebruik van Regiotaxi
W4 Verhaal kosten op de inwoners
Totaal
Domeinoverstijgende maatregelen Naast de maatregelen die specifiek betrekking hebben op de jeugdzorg en de Wmo, hebben wij twee domeinoverstijgende maatregelen uitgewerkt.
D1. Toezicht en handhaving Wmo en jeugdzorg Beschrijving maatregel Momenteel wordt een regionale toezichthouder geworven die toezicht gaat houden op het aanbod van de regionaal gecontracteerde zorgaanbieders. Inmiddels is er ook binnen de gemeente een toezichthouder aangenomen voor Jeugd, Wmo en Participatie. De gemeente werft momenteel nog een tweede toezichthouder. Wij adviseren om de eigen toezichthouder nadrukkelijk bij te laten dragen aan uw besparingsopgaven. Daarnaast adviseren we de koppeling tussen de regionale toezichthouder en de gemeentelijke toezichthouder(s) goed te borgen, ten behoeve van uitwisseling van informatie over de levering van regionaal ingekochte zorg. De inzet van de toezichthouder is er hoofdzakelijk op gericht om bij het verstrekken van een indicatie goed te kijken naar nieuwe aanbieders en nieuwe budgethouders of hun vertegenwoordigers (bewindvoerders, een curator of een uitvoerder van pgb-taken). Door op dat moment extra kritisch te zijn, wordt voorkomen dat zich ongeschikte aanbieders aandienen of dat er op een onrechtmatige manier zorg wordt geleverd. Naast deze inzet kan de toezichthouder ook in een later stadium in het zorgproces betrokken zijn. In andere gemeenten zien wij dat adequaat toezicht bijdraagt aan een verlaging van de zorgkosten, doordat ook zorgaanbieders kritischer zijn op de zorg die ze leveren en declareren.
Het vergroten van de inzet van de toezichthouder biedt mogelijk potentieel voor een gerichte besparing. Een voorbeeld hiervan is de gemeente Arnhem die het aantal toezichthouders heeft vergroot van 1 naar 3 fte voor de Wmo en Jeugdwet. De activiteiten richten zich op het rechtmatigheids- en kwaliteitsonderzoek. Wanneer ook de inzet van medewerkers die bijdragen aan deze rol wordt meegerekend, bedraagt de totale kostenpost voor de gemeente Arnhem € 481.000 per jaar. De totale financiële opbrengsten bedragen € 1.013.000. Deze besparing komt voort uit onder meer: cliëntenstops (7x), beëindigde contracten (5x) en terugvorderingen bij aanbieders (10x).
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
34/47
Inhoudelijke beweging De toezichthouder wordt ingezet om ervoor te zorgen dat de beschikbare middelen op de juiste, rechtmatige manier worden ingezet. Hierbij richt de toezichthouder zich op de volgende vijf bewegingen/interventies: -
Terugvordering: gefactureerde, maar niet (of deels niet) verleende zorg wordt teruggevorderd.
-
Afwijzing: aanvraag voor zorg wordt afgewezen, op basis van dossieronderzoek – vooral ingezet bij pgb-aanvragen.
-
Beëindiging van zorg: zorg wordt stopgezet wanneer blijkt dat de zorg niet langer nodig is of niet langer aansluit bij de cliëntsituatie.
-
Herziening/aanpassing van de indicatie: hoge indicaties worden, zodra blijkt dat dit mogelijk is, afgeschaald.
-
Herstel van zorg: niet-passende ondersteuning wordt aangepast, zodat de juiste zorg wordt geleverd.
Financiële effecten De effecten van een toezichthouder zijn tweeledig. Enerzijds is er sprake van direct rendement wanneer terugvorderingen succesvol worden gerealiseerd of wanneer cliëntenstops worden gerealiseerd. Deze trajecten zijn doorgaans intensief, maar doordat de bedragen doorgaans fors zijn, loont het de moeite. Daarnaast zorgt de toezichthouder voor de realisatie van rendement wanneer geboden ondersteuning wordt voorkomen of kan worden afgeschaald. Dit kan bijvoorbeeld worden gerealiseerd wanneer de looptijd van de indicatie niet (langer) aansluit bij de cliëntsituatie of wanneer de kwaliteit onvoldoende is. De rol van toezichthouder houdt hierbij nauw verband met het contractmanagement, waarbij de kwaliteits- en integriteitscriteria moeten worden gewaarborgd. Uit onderzoek naar de effectiviteit van de toezichthouder16 (in het domein van Wmo en jeugdzorg) in andere gemeenten (Tilburg, Zaanstad, Arnhem en Zoetermeer) blijkt dat de opbrengsten van de toezichthouder vaak meer dan het dubbele van de totale investering bedragen. Hoewel dit onderzoek zich primair richt op de Wmo, is in de onderzochte casussen doorgaans ook de jeugdzorg opgenomen. Ook wij zien in onze adviespraktijk (in Brummen, De Wolden, Hoogeveen, Wierden en Zutphen) deze verhouding.
Wanneer we veronderstellen dat de integrale kosten van één fte € 85.000 per jaar bedragen, dan zou dit bij uitbreiding hiervan in totaal netto € 85.000 (bruto € 170.000) kunnen opleveren voor de Wmo en jeugdzorg. Zoals eerder vermeld, is de verwachting dat het grootste deel van de besparing geboekt wordt op het terrein van (rechtmatigheid van) jeugdhulp. Besparingspotentieel De ervaring leert dat een toezichthouder ongeveer € 170.000 per jaar oplevert, waarop de integrale loonkosten in mindering moeten worden gebracht (namelijk € 85.000), wat resulteert in een nettoresultaat van € 85.000. Vanzelfsprekend is deze besparing niet eindeloos en zien we doorgaans een effectieve inzet van 1 fte per 35.000 inwoners voor Wmo en Jeugdzorg. Voor de gemeente De Ronde Venen zou dit dus zo’n 1,25 fte betekenen. Daarbij kunnen wij ons voorstellen dat de capaciteit verdeeld wordt onder twee medewerkers, om zodoende de continuïteit te waarborgen.
16
https://vng.nl/sites/default/files/2022-03/Rapportage-investeringen-en-opbrengsten-van-Wmo-toezicht.pdf
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
35/47
Risico’s en randvoorwaarden •
Wanneer er relatief weinig fraudeleuze zaken of onrechtmatig gebruik kan worden opgespoord, kan het besparingspotentieel niet worden gerealiseerd.
•
Het lijkt relatief lastig om een goede toezichthouder te werven.
•
De toezichthouder moet goed inzichtelijk hebben wat er contractueel is vastgelegd en wat de beoogde resultaten hierbij zijn.
•
De toezichthouder moet nauw betrokken zijn bij alle partijen in de keten. Hij/zij moet alle signalen vooraf en achteraf ontvangen om zijn/haar rol adequaat in te vullen.
D2. Herbeoordeling van de twintig meest complexe of dure casussen (domeinoverstijgend) Beschrijving maatregel Het voornaamste doel van de maatregel van de herbeoordeling van de twintig meest complexe of dure casussen is om de dertig meest complexe gezinnen in beeld te brengen, om vervolgens te onderzoeken of ondersteuning kan worden afgeschaald en/of gerichter kan worden ingezet. Samengevat is deze maatregel gericht op de meest complexe casussen, waarbij gebruik wordt gemaakt van meerdere voorzieningen vanuit meerdere domeinen (en er dus problemen zijn op meerdere leefgebieden). Het doel is enerzijds om ondersteuning (en de volgorde daarvan) gerichter in te zetten en anderzijds om te leren van de inzichten uit deze interventie. Inhoudelijke beweging Hier gaat het om domeinoverstijgende problematiek die wordt aangepakt vanuit de Jeugdwet, de Wmo, de schuldhulpverlening en/of de Participatiewet. Dit vraagt om een projectmatige aanpak en om een andere kijk naar wat het gezin echt verder helpt. Hierbij is het uitgangspunt: één gezin, één plan, het liefst met zo min mogelijk ondersteuners. Er wordt integraal gekeken naar de gezinnen; dat betekent dat ook schuldhulp, inkomen, werk, onderwijs en leerplicht worden meegenomen in de aanpak. Op onderdelen is er een grijs gebied van wat tot de Wlz behoort en wat tot de jeugdzorg en/of de Wmo behoort.
Financiële effecten Uit het rapport Naar realiseerbare plannen17 blijkt dat gemeenten die werken volgens de doorbraakmethode, een slaagkans hanteren van ongeveer vijfentwintig tot vijftig procent. Het idee is hier dat een cliënt gerichter wordt geholpen tegen lagere kosten. Op basis van doorrekeningen voor andere gemeenten (Roosendaal, Wierden, Pijnacker-Nootdorp) schatten wij dat er bij deze twintig gezinnen een gemiddelde potentiële besparing van 1,25% op de totale zorgkosten is, wat neerkomt op € 266.750 per jaar. De besparing wordt gerealiseerd doordat uiteindelijk minder maatwerkondersteuning wordt ingezet en daarnaast trajecten eerder worden afgesloten. Wanneer we deze besparing vanuit cliëntperspectief opbouwen, betekent dit, ervan uitgaande dat een complexe casus gemiddeld € 100.000 per jaar kost, dat het in de helft van de gevallen moet lukken om minimaal 25% te besparen. Naast bovengenoemd effect wordt ook een besparing gerealiseerd door preventie. Door gerichte ondersteuning te bieden wordt escalatie beperkt. De financiële impact van preventie is niet inzichtelijk gemaakt en zou vanuit financieel perspectief als ‘bijvangst’ beschouwd kunnen worden.
https://www.itspublic.nl/wp-content/uploads/2021/10/Naar-realiseerbare-plannen-voor-de-jeugdzorg-ItsPublic-20-oktober-2021.pdf. 17
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
36/47
Het streven is om de coördinatie van deze maatregel zoveel mogelijk uit te voeren binnen de bestaande formatie. Tijdens de werksessie werd aangegeven dat het realiseren van deze taakstelling omwille van de kennis en capaciteit op korte termijn beperkt mogelijk is. Wij nemen daarom voor zes maanden 0,7 fte (ad € 85.000 per fte) aan beleidscapaciteit voor de realisatie van deze maatregel. De projectkosten bedragen hierdoor € 29.750. Risico’s en randvoorwaarden •
Er moet een gezamenlijke visie en gezamenlijke afspraken zijn over wat onder ‘complex’ en wat onder ‘goede ondersteuning’ wordt verstaan – niet alleen op het gebied van de jeugdhulp en de Wmo, maar ook op de andere gemeentelijke domeinen.
•
Om de zaak integraal te kunnen bekijken, is het van belang dat informatie over de gezinnen ook integraal bij elkaar wordt gebracht. In veel andere gemeenten zien we dat dit vaak lastig is.
•
Er moet capaciteit en doorzettingsmacht georganiseerd worden om de gezinnen, op basis van een projectmatige aanpak, op een andere manier te helpen.
•
De reflex binnen veel gemeenten is dat ze al integraal kijken en dit al in de praktijk toepassen. Het is hiervoor van belang om deze kwestie projectmatig aan te pakken, waarbij op basis van de casussen integraal wordt gekeken hoe de ondersteuning gerichter kan worden ingezet en welke alternatieve en mogelijk onorthodoxe maatregelen hieraan bijdragen.
Totaal van financiële effecten van domeinoverstijgende besparingsmaatregelen In onderstaande tabel treft u de financiële effecten van de twee domeinoverstijgende maatregelen aan. Deze maatregelen zijn op dezelfde wijze en onder dezelfde voorwaarden tot stand gebracht. Voor de toezichthouder (zie bij D1) geldt dat de financiële effecten in hetzelfde jaar verwacht worden als in het jaar waarin ermee wordt gestart. Voor de herbeoordeling van de complexe casussen (zoals bij D2 beschreven) verwachten we een klein ingroei-effect; dat wil zeggen dat we niet alle financiële effecten voor geheel 2025 meerekenen. Hoewel wij ervan uitgaan dat dit proces jaarlijks wordt herhaald, verwachten we dat de netto financiële effecten jaarlijks iets afnemen; we hebben hiervoor een correctie van 25% per jaar opgevoerd. We houden rekening met het moment waarop de maatregelen effect sorteren. Dit doen we met een ingroeimodel. Zie voor nadere toelichting het kader ‘Toelichting tabel Ingroeipaden’ op pagina 28. Tabel 3. Ingroeipaden. Maatregel
2025
2026
2027
D1 Toezicht en handhaving jeugdzorg en Wmo
€ 85.000
€ 85.000
€ 85.000
(100%)
(100%)
(100%)
D2 Herbeoordeling van de twintig meest
€ 183.650
€ 170.313
€ 103.625
complexe of dure casussen
(80%)
(75%)
(50%)
Totaal
€ 268.650
€ 255.313
€ 188.625
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
37/47
HOOFDSTUK 5
Alternatieve ombuigingsmaatregelen 5.1
Inleiding
In hoofdstuk 4 staan besparingsmaatregelen uitgewerkt die een substantiële bijdrage leveren aan de betaalbaarheid en continuïteit van de Wmo en jeugdzorg en daarnaast voldoen aan de gestelde criteria. Het doorvoeren van besparingsmaatregelen vraagt om de juiste focus en een gerichte projectmatige aanpak. In hoofdstuk 3 zijn een aantal verbetermaatregelen voorgesteld die de basis op orde brengen en/of bijdragen aan het verkrijgen van grip op de kosten. Tegelijkertijd zijn er ook op andere onderdelen resultaten te realiseren waarvan de bijbehorende ombuigingsmaatregelen wellicht niet direct voldoen aan de door ons gestelde criteria maar die wel bijdragen aan het realiseren van de financiële bewustwording. In dit hoofdstuk beschrijven wij daarom enkele alternatieve ombuigingsmaatregelen die door ons zijn onderzocht en ambtelijk zijn getoetst.
5.1.1
Werk intensiever samen met een selectie van aanbieders
De uitspraak ‘Lokaal ben je aan het repareren wat regionaal niet goed werkt’ kwam voorbij in een van de werksessies. Dit werd toegeschreven aan het ontbreken van een strategische visie, en aan een inkoopmodel dat niet aansluit op de context van De Ronde Venen. Omdat de regio een groot aantal zorgaanbieders heeft gecontracteerd, is het ingewikkeld om hier gerichte samenwerkingsafspraken mee te maken. Deze maatregel richt zich op het intensiveren van de samenwerking met een selectie van aanbieders. Concreet betekent dit dat verwijzingen naar deze aanbieders (door bijvoorbeeld huisartsen) worden gestimuleerd, maar ook dat er actief wordt geïnvesteerd in accounthouderschap. Deze aanbieders kunnen actiever worden meegenomen in het gedachtegoed van de gemeente De Ronde Venen en worden uitgenodigd om actief mee te denken over de wijze waarop kosten kunnen teruggebracht.
5.1.2
Terugbrengactie hulpmiddelen
De gemeente doet nog geen onderzoek naar hulpmiddelen die al lang bij een inwoner zijn. Ook voor hulpmiddelen die al langer uitstaan worden maandelijkse kosten in rekening gebracht (voor verstrekking en onderhoud). De voorgestelde maatregel beoogt een georganiseerde terugbrengactie te organiseren. De insteek is om inwoners per brief te vragen of ze het hulpmiddel nog in bezit hebben, of ze het nog gebruiken en of ze bereid zijn om het in te leveren. Behalve de directe financiële effecten van de terugroepactie – elk uitstaand hulpmiddel brengt immers maandelijkse kosten met zich mee – draagt deze maatregel ook bij aan het overbrengen van het gevoel van schaarste. Volgens ons is het belangrijk om inwoners te laten weten dat er, ondanks een lage eigen bijdrage, aan het gebruik van de hulpmiddelen terugkerende kosten verbonden zijn. Daarnaast kunnen deze maatregelen worden ingestoken vanuit een duurzaamheidsgedachte.
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
5.1.3
38/47
Inzetten op wederkerigheid
Inwoners worden momenteel in het aanvraagproces gevraagd naar de eigen mogelijkheden en de mogelijkheden van hun netwerk om ondersteuningsvragen op te lossen. Hiermee wordt een beroep gedaan op het zelfoplossend vermogen van de inwoners. Een verdergaande stap is om inwoners die ondersteuning aanvragen, ook actief te vragen naar de mogelijkheden om zich in te zetten voor andere inwoners. Dit gaat uit van een wederkerigheidsprincipe waarin inwoners worden gestimuleerd om wat terug te doen voor het beroep dat ze doen op de draagkracht van de gemeente. De oplossingen kunnen heel klein zijn, zoals iets terugdoen voor een eenzame buurtinwoner, of zich op een andere manier inzetten voor de lokale gemeenschap. Deze denkwijze gaat ervan uit dat (bijna) iedereen kwaliteiten heeft en iets kan betekenen voor de gemeenschap. De boodschap die hiermee wordt afgegeven is dat ondersteuning van de gemeente niet (langer) vanzelfsprekend is en dat er gezamenlijk wordt gezocht naar mogelijkheden om het systeem in stand (en betaalbaar) te houden.
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
39/47
HOOFDSTUK 6
Conclusies en aanbevelingen Dit hoofdstuk beschrijft de belangrijkste bevindingen, verbeter- en besparingsmaatregelen. Daarnaast geven wij enkele aanbevelingen voor de implementatie hiervan. Besteed de energie daar waar je invloed hebt De gemeente wordt geconfronteerd met een aanzienlijke budgetoverschrijding op de jeugdzorg en (weliswaar in mindere mate) op de Wmo. Uit onze analyse blijkt in ieder geval dat de gestelde begroting optimistisch is geweest en onvoldoende rekening hield met de stijging van de ondersteuningsbehoefte. De verklaring hiervoor is dat er beperkt zicht was op de ontwikkeling van de cliëntaantallen en bijbehorende kosten. Vanuit dat perspectief kan worden verondersteld dat de gemeente overvallen is door de overschrijding. Wij adviseren de gemeente om hier nader onderzoek naar te doen. De conclusie is in ieder geval dat de gemeente afgelopen jaren beperkt grip en zicht heeft gehad op de bedrijfsvoering, de cliëntaantallen en de bijbehorende kosten. Daarnaast zijn er onvoldoende maatregelen getroffen om de kosten binnen de Wmo en jeugdzorg beperkt te houden. De indruk is dat sommige beschikkingen ruimhartig zijn verstrekt. Hiermee wordt niet alleen bedoeld dat voorzieningen relatief gemakkelijk worden afgegeven, maar ook dat er relatief gemakkelijk wordt gekozen voor een hoge intensiteit.
De mogelijkheden om binnen de wettelijke kaders van de Wmo en jeugdzorg besparingen door te voeren zijn beperkt, maar deze zijn er wel. Wij adviseren de gemeente dan ook om de beperkte ruimte die er is maximaal te benutten. Het advies is daarom om reëel te begroten maar vooral inzet te leveren om de stijging van de jeugdzorg en Wmo in de hand te houden. Momenteel wordt veel tijd en energie besteed aan de meest complexe casussen; deze inwoners (veelal jeugdigen) vertegenwoordigen immers de grootste (veiligheids)risico’s en de hoogste kosten. Uw invloed zit met name in het helpen voorkomen dat zorg erger wordt, door alternatieven te bieden en door af te schalen. Dit vraagt naar ons idee om een bredere kijk op preventie.
De schaarste is niet overal goed zichtbaar We hebben geconcludeerd dat de gemeente beperkt zicht heeft op de cliëntaantallen en de ontwikkeling van cliëntpaden. Hierdoor is sturing op de inzet en doelmatigheid van zorg beperkt mogelijk. Cijfermatige ontwikkelingen zijn niet altijd goed zichtbaar voor zowel het bestuur, het beleid als de uitvoering. Ook is de financiële schaarste beperkt voelbaar en/of uitgewerkt in beleidskaders. Dit rapport bevat verschillende aanknopingspunten om de zorg beter af te bakenen, om gericht te kunnen sturen op het afschalen van zorg, en tot slot om het gevoel van schaarste gerichter te kunnen overbrengen. Het overbrengen van het gevoel van schaarste vraagt volgens ons een andere benadering richting inwoners (bijvoorbeeld via de gemeentelijke website), maar moet ook subsidiepartners en zorgaanbieders uitnodigen om kritisch mee te denken over hun rol bij het realiseren van besparingen.
Zicht op besparingspotentieel binnen het sociaal domein
40/47
Werk aan een integrale strategische beleidsvisie voor de toekomst, die begint vanuit een sociale basis Dit onderzoek richt zich op concrete kostenbesparende maatregelen. Tegelijktijdig adviseren wij de gemeente om zich ook voor te bereiden op toekomstige ontwikkelingen en bijbehorende ondersteuningsvragen. Dit vraagt wat ons betreft om een integrale strategische beleidsvisie. Wat voor gemeente wil de gemeente De Ronde Venen zijn voor haar kwetsbare inwoners? En wat betekent dit voor de inrichting van het sociaal domein? Mede door het ontbreken van één integrale visie voor de toekomst wordt er vrij reactief gewerkt en wordt er onvoldoende aansluiting gezocht tussen de verschillende beleidsterreinen en over de beleidsterreinen heen. Hierdoor is het ook beperkt mogelijk om subsidiepartners in het voorliggend veld goed te positioneren, bedrijfsmatig aan te sturen en integraal onderdeel te laten uitmaken van het zorgaanbod. Er is brede behoefte aan één domeinoverstijgende beleidsvisie die antwoord geeft op de toekomstige uitdagingen, zoals de vergrijzing en de aansluiting tussen wonen en zorg. Ons advies is daarom om te werken aan een strategische beleidsvisie op het sociaal domein en hierin de sociale basis belangrijk te maken.
Met de sociale basis bedoelen wij alle voorliggende en preventieve inzet die bijdraagt aan het verlagen van de zorgkosten die behoren tot de Wmo en jeugdzorg. Hierdoor geeft u invulling aan preventie en biedt u de mogelijkheid om specialistische zorg af te schalen.
Zet krachtig in op de voorgestelde besparingsmaatregelen De rode draad uit ons advies is dat wij u uitnodigen om kritischer te zijn op de zorg die u verstrekt en om te zoeken naar mogelijkheden om deze af te bouwen. Hiervoor hebben wij onderstaande maatregelen uitgewerkt. Deze maatregelen stellen in staat om binnen de juridische ruimte die er is, strakker te sturen op het beschikkingsproces. Met deze maatregelen zorgt u ervoor dat inwoners de benodigde zorg en ondersteuning behouden én dat het sociaal domein ook op termijn betaalbaar blijft. Wij adviseren u dan ook om deze maatregelen integraal door te voeren. Tevens adviseren wij om de alternatieve maatregelen te overwegen. Graag willen we opmerken dat de effecten van de verschillende maatregelen elkaar mogelijk beïnvloeden. Met andere woorden: mogelijk zit er een overlap in de financiële effecten, waardoor het totale effect lager uitvalt. In het overzicht hierna is hiervoor geen cijfermatige correctie doorgevoerd. Tevens willen we benadrukken dat de structurele extra kosten zijn verwerkt in de financiële effecten. Voor (eenmalige) implementatiecapaciteit is geen financiële correctie doorgevoerd. Tot slot merken we op dat de besparingen zijn gebaseerd op begrotingscijfers 2024 (volgens de eerste bestuursrapportage (berap)). Tabel 4. Ingroeipaden voor alle besparingsmaatregelen.
We houden rekening met het moment waarop de maatregelen effect sorteren. Dit doen we met een ingroeimodel. Zie voor nadere toelichting het kader ‘Toelichting tabel Ingroeipaden’ op pagina 28. Maatregel
2025
2026
2027
J1 Verhoog de inzet op casemanagement
€ 90.000
€ 265.000
€ 265.000
J2 Bied (individuele) begeleiding voorliggend aan
€ 250.000
€ 500.000
€ 500.000
J3 Investeer in de samenwerking met huisartsen
€ 184.800
€ 375.200
€ 560.000
J4 Herbeoordeel veertig complexe casussen
€ 257.500
€ 182.500
€ 107.500
J5 Herzie de inzet op voorliggend aanbod