Eindrapport_Rekenkameronderzoek_naar_de_inzet_van_het_Regionaal_inkoop_en_subsidiebureau.pdf

3.4 Zorgadministratie Al voor de decentralisaties in het sociaal domein in 2015 was de uitkeringsadministratie voor de Sociale dienst (de bijstand) ondergebracht bij BBS, een samenwerking van Baarn, Bunschoten en Soest. Rond de tijd van voorbereiding op decentralisaties is onderzocht of BBS meer taken aan kon. Daarbij werd gekeken naar allerlei zaken (zoals zorgadministratie, nieuwe Wmo-taken, sociaal team en andere beleidsmatige onderdelen). Aanvankelijk heeft Amersfoort de zorgadministratie voor Bunschoten en andere gemeenten uitgevoerd. Na enkele jaren is besloten om alleen de zorgadministratie en het werkgeverschap van het

8

Relevant zijn hierin de ontwikkelingsagenda jeugdhulp, de Norm voor Opdrachtgeverschap van waaruit regio’s een regiovisie voor (specialistische) jeugdhulp en beschermd wonen moeten opstellen, en voorgenomen wetswijzigingen in de jeugdwet omtrent een minder vrijblijvende inkoopsamenwerking tussen gemeenten voor specialistische jeugdhulp.

-22-

Sociaal Team bij BBS te positioneren. Ook de zorgadministratie voor Soest is later ook bij BBS ondergebracht en is BBS in de vorm van een GR gegoten. In de interviews is aangegeven dat de aansluiting tussen de zorgadministratie van BBS en het datawarehouse9 voor de regio gedurende lange tijd niet goed was geregeld. Zo was er een BI-tool (Business Intelligence – een tool die grote hoeveelheden data via visualisaties in dashboards overzichtelijk weergeeft) op het datawarehouse ingericht voor de regionale inkoop, maar deze functioneerde lange tijd niet goed door een slecht functionerend berichtenverkeer. Hoewel dit ook in andere regio’s speelde, heeft de oplossing in de regio Amersfoort langer geduurd door versnippering in zorgadministraties door het uittreden van eerst BBS en later Leusden. Dat de oplossing maar moeizaam van de grond kwam werd in het begin wel als erg lastig ervaren, omdat bijsturen zonder informatie vrijwel onmogelijk is. Ook de overgang naar het werken met bouwblokken veroorzaakte problemen: dit vergde ook wijzigingen in de zorgadministratie en het datawarehouse. Hoewel het in de perceptie van de geïnterviewden lang heeft geduurd, komt het beeld naar voren dat er inmiddels goede stappen gezet zijn met bijvoorbeeld rapportages, de aansluiting met BBS en de accountantscontrole/verklaring.

Daarmee kan RISB nu ook voor de regiogemeenten zinvolle rapportages verzorgen. Een ook landelijk bekend probleem in de zorgadministratie is dat de zorg nog wel eens start voordat een beschikking is afgegeven. Er zijn duidelijke administratieve richtlijnen, maar daar kunnen lokale teams om inhoudelijke redenen nog wel eens van afwijken. BBS en RISB proberen daar grip op te krijgen via het percentage niet-beschikte zorg en een overzicht van ‘start en stopberichten’. Het apart organiseren van de zorgadministratie (bij BBS) en regionale informatievoorziening (via RISB en hun datawarehouse) lijkt een onlogische – en op het eerste oog inefficiënte – keuze. Zowel individuele gemeenten als het RISB hebben een informatiebehoefte om lokaal én regionaal (contract- en accountmanagement) te kunnen sturen. Het opzetten van aparte systemen vergt dan een integratie en afstemming tussen die systemen – en precies hierbij zijn inderdaad problemen ontstaan. Inmiddels zijn deze problemen opgelost – zo geven respondenten aan. Het viel buiten de scope van het rekenkameronderzoek om te onderzoeken of nadere aanpassingen van de systemen en zorgadministratie vanuit het oogpunt van efficiëntie nog wenselijk zijn. Samenvatting: lange tijd waren er problemen met de zorgadministratie via BBS, met name in de aansluiting op het regionale datawarehouse waaruit ook RISB rapporteert aan de gemeenten.

De problemen hadden hun oorsprong in slecht functionerend berichtenverkeer, waar alle Nederlandse gemeenten last van hadden. De keuze om zorgadministratie los te koppelen van het regionale datawarehouse maakt het qua systemen complexer, en heeft ook tot problemen geleid. Respondenten geven aan dat grote verbeteringen zijn gerealiseerd, die de problemen hebben opgelost.

9

De data-opslag voor de hele regio, op basis waarvan RISB rapportages maakt ten aanzien van bijv. regionaal zorggebruik, verwijzers en de kosten.

-23-

3.5 Informatievoorziening Vanwege de in de vorige paragraaf geschetste problemen was de informatievoorziening naar de regio gemeenten (waaronder Bunschoten) gedurende lange tijd niet op het gewenste niveau. Dat kwam mede door de verschillende snelheden van individuele gemeenten en het uittreden van Leusden en BBS-gemeenten op het vlak van de zorgadministratie – waardoor de verschillende systemen op elkaar moesten worden afgestemd. Daardoor beschikte ook RISB in het begin niet over de vereiste informatie om goed te kunnen sturen: RISB was toen niet ‘in control’. Volgens de respondenten functioneert de informatievoorziening nu op het niveau van ‘inzicht hebben’, maar voor echte beheersing zijn nog extra stappen nodig. Nu kijkt maandelijks een team Control van de gemeente Bunschoten naar de financiën en het zorggebruik, waarbij het overigens nog zoeken is naar de mogelijkheden om bij te sturen op deze punten. Bijvoorbeeld als op een bepaald perceel een stijging te zien is, checkt Bunschoten met het sociaal team of daar meer beschikkingen op zijn afgegeven. Daarvoor is Bunschoten afhankelijk van de informatievoorziening van BBS en RISB, de beschikbare data is doorlopend toegankelijk voor Bunschoten. Er is een accountmanagers-dashboard dat inzicht biedt in diverse KPI’s. RISB maakt een analyse per aanbieder en een trendanalyse op het zorgvolume voor de gehele regio.

RISB maakt geen analyses per gemeente. Iedere gemeente doet zelf een analyse op eigen gegevens – dat zit niet in de opdracht aan RISB. Het is ook van belang dat gemeenten die gegevens zelf inzichtelijk hebben. Het werken met prognoses gebeurt nog maar sinds kort. Er is wel enig vertrouwen in die prognoses van RISB ontstaan, omdat de accountant grotendeels heeft gesteund op prognoses die zijn afgegeven. Het feit dat de accountant zo zwaar leunt op die rapportages geeft de gemeenten vertrouwen in de kwaliteit daarvan. Wij hebben de verklaring van de accountant / managementletter niet nader onderzocht. De respondenten geven aan dat de informatievoorziening nu wel beter is dan twee jaar geleden. Toch blijft men in Bunschoten zoeken naar meer houvast om goede prognoses te maken en niet voor verrassingen te komen te staan. Door maandelijks overleg blijft Bunschoten aangehaakt, en het vertrouwen is er dat ze het bij het RISB wel goed doen. Met deze structuur is Bunschoten sterk afhankelijk van RISB. Enerzijds biedt dit een zeker comfort aan Bunschoten, omdat het ook goed lijkt te gaan. Anderzijds is Bunschoten sterk afhankelijk van RISB omdat vrijwel alle cijfers van (BBS en) RISB komen. Dit blijkt bijvoorbeeld als de begrotingen al dan niet aangepast moeten worden op basis van tussentijdse realisaties.

Samenvatting: voor de informatievoorziening (realisaties en prognoses) is Bunschoten sterk afhankelijk van RISB. Dat lijkt goed te gaan en tevredenheid overheerst bij de beleidsmedewerkers.

3.6 Contract- en accountmanagement De informatievoorziening is een belangrijk startpunt voor het contract- en accountmanagement dat uitgevoerd wordt door RISB. Het team met accountmanagers wordt ingevuld met mensen die zowel een beleidsfunctie hebben als een functie in het accountmanagement. De verschillende aanbieders worden als accounts ingedeeld in 3 klassen: -24-

• A accounts omzet > € 1 miljoen : 4-6 keer per jaar spreken • B accounts > € 100.000 : 1-2 keer per jaar een gesprek • C accounts < € 100.000 : alleen als er aanleiding is in gesprek (signalen) De verslagen van de accountgesprekken zijn onderdeel van het zogenaamde “controlemandje” en worden bij de beoordeling van de rechtmatigheid betrokken door de accountant. Voorafgaand aan de accountgesprekken wordt lokaal gecheckt of er signalen over de betreffende aanbieders zijn. De lijst met geplande accountgesprekken staat op de regionale teamsite en is voor de leden van de ‘werkplaats RISB’ (overleggroep van betrokken ambtenaren, medewerkers van lokale teams en RISB medewerkers) raadpleegbaar. Indien gewenst kunnen regionale beleidsadviseurs bij het accountgesprek aansluiten. Signalen komen binnen via het coördinatieteam of via de werkplaats RISB. Of rechtstreeks vanuit gemeenten door lokale teams via een mail naar het coördinatieteam. Bij de beleidsmedewerkers in Bunschoten heerst het beeld dat er bij RISB kennis zit om de gesprekken met aanbieders goed te voeren, en dat men ook kritisch kijkt naar de aanbieders. Samenvatting: Contract- en accountmanagement gebeurt vanuit RISB met input vanuit de gemeenten. RISB past een voor inkopers gebruikelijke ABC-differentiatie in het contractmanagement toe.

3.7 Zorgfraude In afgelopen jaren hebben journalistieke platforms als Follow The Money (FTM) veel aandacht besteed aan zorgfraude in het gemeentelijke zorgdomein. Er blijken in diverse regio’s malafide zorgbureaus actief te zijn die bijvoorbeeld veel meer zorg declareren dan ze in werkelijkheid leveren, of zorg te leveren die niet aan beloofde kwaliteit voldoet. Daarnaast is er veel aandacht voor zorgbureaus die weliswaar geen fraude plegen maar onwenselijk hoge winst maken. Dergelijke bureaus kunnen in elke regio in Nederland actief zijn, en dus is er ook in elke regio de noodzaak om fraudebestrijding actief op te pakken. RISB tracht op diverse manieren zorgfraude aan te pakken. Bij het inkoopproces werkt RISB met een screening van nieuwe zorgaanbieders. Aanbieders die niet eerder een contract hadden, moeten een Basisregistratie Amersfoort (de BerA) krijgen – daarvoor hanteert RISB een algemene screening. Afhankelijk van het perceel waar de zorgaanbieder zich op inschrijft controleert RISB ook nog perceelspecifieke vereisten voordat de zorgaanbieder gecontracteerd kan worden (Bron: Aanvraagformulier basis erkenning regio Amersfoort). Voor het bestrijden van zorgfraude van reeds gecontracteerde aanbieders is geen apart proces of team ingericht. Het is onderdeel van het accountmanagement vanuit RISB en gebeurt verder op basis van monitoring en lokale signalen.

Bunschoten doet zelf weinig aan fraude opsporing. RISB is wel actief om ‘verdachte’ aanbieders – vanuit het Follow the Money onderzoek10 bijvoorbeeld - te controleren en aan te spreken. Accountmanagers bij RISB voeren deze gesprekken met aanbieders. Deze vermenging van taken

10

Journalistiek platform ‘Follow The Money’ (FTM) doet frequent onderzoek naar fraude bij instellingen die door gemeenten in het kader van Wmo en Jeugdwet worden gecontracteerd. Uit dit onderzoek komen frequent berichten over ‘zorgcowboys’ en aanbieders die hoge winsten realiseren via gemeentelijke contracten. FTM publiceert overzichten met dergelijke aanbieders.

-25-

plaatst de accountmanagers in een duale positie: enerzijds moeten ze samen met hun ‘accounts’ de samenwerking optimaliseren en anderzijds bij diezelfde accounts alert zijn op mogelijke zorgfraude. Accountmanagers werken met een dashboard waarin informatie zichtbaar is op aanbiedersniveau ten aanzien van toekenningen en realisatie van zorginzet, interventieniveaus, inzet van functieniveaus, correctheid van het berichtenverkeer, zorgpaden, uitnutting, et cetera. Daarnaast is in 2021 het bureau Kurtosis gevraagd om een dashboard te maken op rechtmatigheid en financiële risico’s op basis van de jaarrekening van zorgaanbieders, dat door accountmanagers kan worden gebruikt. En het ‘team data’ dat verbonden is aan het RISB doet ook data-analyse om financiële onrechtmatigheden op te sporen. De accountmanagers handelen daarnaast ook signaalgestuurd: ze treden op als er signalen over zorgaanbieders binnenkomen van bijvoorbeeld de lokale teams van gemeenten, via de werkplaats RISB of vanuit (genoemde) zorgadministraties. Overigens blijkt bij dergelijke signalen dat er niet altijd daadwerkelijk van zorgfraude sprake is. Het is een middel met (volgens de geïnterviewden) hopelijk zoiets als een “flitspaal effect”, waarbij aanbieders zich aan de afspraken houden omdat ze weten dat men de monitoring op orde heeft.

Overigens heeft RISB geen fraude-rechercheurs: dat doet de regio niet gezamenlijk. Als er aanleiding toe is, geeft RISB een signaal aan een fraude- / sociaal rechercheur van betreffende gemeente waar iets speelt. (Bron: interviews; Fraudebeleidskader Sociaal Domein, gemeente Amersfoort) De combinatie van het screenen van aanbieders wanneer zij op een aanbesteding (of open house) inschrijven, en het actief monitoren van indicatoren die op fraude kunnen wijzen is een gebruikelijke aanpak van gemeenten in het sociaal domein. Regio’s gaan wel verschillend om met de werkwijze: sommige regio’s screenen zeer uitvoerig aan de voorkant. Dit vergroot de ‘pakkans’ van malafide organisaties, maar leidt ook tot hogere administratieve lasten bij alle bonafide zorgorganisaties. Daarnaast werken veel regio’s met een (vergelijkbaar) ‘piep-systeem’ waarbij op verschillende indicatoren wordt gemonitord die in verband staan met potentiële zorgfraude. Daarnaast is het gebruikelijk om ook signaal-gestuurd te werken, net als RISB doet. Sommige regio’s stellen een aparte functionaris aan die zich primair met de taak van fraude-opsporing bezig houdt. Samenvatting: zorgfraude is een specifiek aandachtspunt van het RISB.

Naast screening aan de voorkant is het een taak van accountmanagers om met diverse middelen (dashboards en ook signaal-gestuurd), te sporen naar mogelijke fraude en signalen of vermoedens bespreekbaar te maken met betreffende aanbieders. Op hoofdlijnen is deze aanpak vergelijkbaar met andere regio’s – er is geen standaardaanpak.

3.8 Kosten van RISB Er wordt jaarlijks een begroting van RISB opgemaakt. Daarover wordt ook regelmatig gerapporteerd en verantwoord (realisatie versus begroting). De kosten van het RISB worden evenredig over de gemeenten verdeeld via een afgesproken verdeelsleutel (inwonertal). De gemeente Amersfoort is vanwege haar omvang de grootste financier: ongeveer 60% van de kosten van RISB worden betaald door Amersfoort, de rest door de andere gemeenten.

-26-

Voor Bunschoten komt dit neer op een bijdrage in de kosten van RISB van ca € 100.000 per jaar. Voor een dergelijk bedrag kan iets meer dan één fte bekostigd worden. Gezien het aantal en de verscheidenheid van de taken die het RISB uitvoert voor Bunschoten, en de benodigde expertise die hiervoor nodig is, is niet te verwachten dat alles zelf doen voor Bunschoten goedkoper is dan de kosten van deze regionale samenwerking. Nog afgezien van het volume-effect (schaalvoordelen door gezamenlijke inkoop), blijkt uit vele studies dat het ontwikkelen en inzetten van specifieke expertise het grootste voordeel is van inkoopsamenwerking. Het is voor een kleine gemeente niet (efficiënt) te realiseren om zelfstandig zo breed en diep expertise op te bouwen . Samenvatting: de inkoopsamenwerking via RISB is voor Bunschoten een kosten-efficiënte manier om in de behoefte aan expertise op het gebied van inkoop en accountmanagement in het sociaal domein te voorzien.

3.9 Resultaat en doelbereik In deze paragraaf gaan wij in op het resultaat en doelbereik van de inkoop in het sociaal domein en andere taken die het RISB uitvoert voor Bunschoten en de andere gemeenten in de samenwerking. Allereerst dient hierbij opgemerkt te worden dat de invloed van het RISB op het bereiken van de beleidsdoelen, het zorggebruik en de zorgkosten beperkt is. Het succes van het beleid in Bunschoten wordt mede bepaald door andere elementen, zoals onder meer de toegang tot de zorg, de rol-invulling van de sociale teams en de medische verwijzers, en de afbakening van jeugdhulp in gemeentelijke verordening. De samenwerking in RISB wordt regelmatig geëvalueerd, mede ook om de nodige leereffecten te bereiken. Deze evaluaties vinden vooral op ambtelijk niveau plaats. Na de laatste grote inkoop Wmo en Jeugd is er zo’n evaluatie geweest. Daaruit is onder andere de beslissing genomen om een beheer implementatieteam op te richten. Bij een analyse van de rol en bijdrage van RISB is een aantal aspecten te betrekken: • Met betrekking tot de rechtmatigheid van de inkoop verwachten de geïnterviewden geen problemen; het feit dat een eigen gespecialiseerde jurist van RISB wordt ingeschakeld geeft veel vertrouwen. Bovendien is recent tevens een second opinion uitgevoerd door een externe advocaat. Wij plaatsen hierbij de volgende kanttekening.

Wij hebben geen aanwijzingen gevonden of signalen opgevangen die wijzen op onrechtmatigheden in de inkoop door RISB. In het algemeen constateren wij echter dat het – bijvoorbeeld op het vlak van reële tarieven – voor gemeenten steeds moeilijker wordt om rechtmatig te handelen. In toenemende mate worden gemeenten door de rechter vanwege tariefkwesties op de vingers getikt. Zelfs gemeenten die door gerenommeerde externe bureaus kostprijsonderzoeken laten uitvoeren met een second opinion worden soms door de rechter teruggefloten. Daarnaast hangt de kans op onrechtmatigheden ook af van de specifieke inkoopsystematiek. Bij ‘open house’ krijgen alle gekwalificeerde aanbieders een contract – en omdat er dan geen ‘verliezers’ zijn is de kans op een rechtszaak (om andere redenen dan te lage tarieven) zeer klein. Dit ligt anders bij selectieve aanbestedingen waar aan één of enkele zorgaanbieders een contract wordt gegund, zoals bij taakgerichte bekostiging het geval is. In die procedures lopen gemeenten een groter risico op rechtszaken en rechtmatigheidsproblemen. De toegenomen complexiteit pleit vóór het gezamenlijk inkopen – zoals eerder geconstateerd is het grootste voordeel daarvan het opbouwen en onderhouden van expertise en ervaring. -27-

•

•

•

Met betrekking tot de doeltreffendheid van de inzet van RISB wordt de kennis van inkoop en procedures genoemd. Het wordt door de respondenten als heel plezierig ervaren dat ook rondom alle inkooptechniek er zoveel expertise zit bij RISB. Verder probeert RISB volgens de beleidsmedewerkers echt op te halen wat beleidsmedewerkers op inhoud te brengen hebben, en waar pijnpunten liggen, voordat zij gaan schrijven. Ons oordeel sluit hierbij aan: werken met een regionale inkoopbureau zoals het RISB maakt het mogelijk om kennis en ervaring te concentreren. Het is nagenoeg onmogelijk om in individuele kleinere gemeenten net zoveel kennis en expertise op te bouwen én duurzaam vast te houden op het vlak van inkoop, contractmanagement, wetgeving en monitoring. Met betrekking tot de efficiency van het proces halen respondenten de ‘bestuurlijke drukte’ regelmatig aan. Men spendeert veel tijd en energie aan het bestuurlijk proces, maar daarmee worden ook wel meters gemaakt. Het besef leeft: “we hebben massa en we zorgen dat we goed de tijd nemen om belangrijke zaken goed te doen. Daardoor wordt het (beleid en inkoopstrategie) doorleefd en goed voorgelegd: er is intensieve betrokkenheid op ambtelijk en bestuurlijk niveau (bedoeld wordt het college)”. De keerzijde van regionale (inkoop)samenwerking is het moeten afstemmen van beleid en (inkoop)uitvoering met meerdere gemeenten.

Wij constateren dat dit in elke gemeentelijke inkoopsamenwerking veel tijd en moeite kost, het is immers een complex, belangrijk en beleidsrijk onderwerp. Regionale inkoopsamenwerking is nagenoeg nergens eenvoudig en makkelijk, maar op basis van de interviews is onze perceptie dat de samenwerking in de ‘regio Amersfoort’ relatief harmonieus verloopt. Naar ons oordeel kan met betrekking tot de technische kwaliteit van de inkopen gesteld worden dat de gekozen inkoopstrategie naar behoren wordt omgezet in aanbestedingen. Technische kennis, bijvoorbeeld over procedures, is in orde en de beschikbare mogelijkheden worden benut. De dossiervorming omtrent de aanbesteding (proces verbaal) ziet er ook adequaat uit.

Uit de interviews komt naar voren dat de inzet vanuit RISB in de volgende fasen is: • Voorbereiding: “ze zorgen dat ze goed onderbouwd zaken voorbereiden, ze gaan niet over één nacht ijs. Bijvoorbeeld voor nieuwe aanbesteding 2023: de evaluatie rondom Breed Spectrum Aanbieders Jeugd wordt dan weer gebruikt om nieuwe inkoop mee te voeden”. • Puur technisch inkoop: “ik heb ze nooit op ‘fouten’ kunnen betrappen, hierop worden we ook echt ontzorgd. We hebben nog wat lokale inkoop van de ‘oude’ Wmo taken – en daar kan ik gebruik van maken ter vergelijking” (beleidsmedewerker). • Contractmanagement: “In 2017 was dat nog echt op afstand en was het nog wat onderontwikkeld. Als gemeenten wilden we meer worden meegenomen, zeker bijv. voor aanbieders die veel lokaal in Bunschoten doen. Daar zijn we nu meer op aangesloten. Bij bepaalde gesprekken (bijv. zorgcentrum de Haven – dagbesteding – iedere half jaar een accountgesprek) zijn we nu standaard aangesloten, dat doen alle gemeenten. Dat is echt beter geworden”. Overall is er bij de medewerkers van de gemeente Bunschoten waardering voor de wijze waarop het RISB de regio betrekt bij het inkooptraject en de wijze waarop signalen en ontwikkelingen regionaal met elkaar gedeeld worden. Samenvatting: RISB doet wat het moet doen en dat doen ze naar behoren volgens de ambtelijke respondenten van Bunschoten.

Ons professioneel oordeel sluit hier bij aan.

-28-

3.10 Verevening Een wezenlijk punt rondom regionale samenwerking is de keuze voor een onderlinge verevening van kosten: een solidariteitsprincipe. Hoewel het niet rechtstreeks betrekking heeft op de rol van het RISB, en de rekenkamercommissie hierover geen specifieke vraag heeft gesteld, kwam het op tijdens de interviews. Het is – in onze ogen - een relevant aspect van gemeentelijke samenwerking dat wel verweven is met andere (inkoop)-afspraken en beleidskeuzes. Verevening van kosten is een soort van verzekering tegen incidentele uitschieters in de kosten, denk aan cliënten die een ton of meer per jaar kosten. Voor kleine gemeenten kunnen een paar van dat soort cliënten een erg grote belasting zijn. De gemeenten in regio Amersfoort begonnen met 100% verevening van de kosten van de specialistische jeugdzorg op basis van de uitkering van het Rijk11. Dat is later aangepast naar 50% verevening op basis van die uitkering en 50% op basis van de werkelijke kosten per gemeente. Er is per 2021 voor specialistische jeugdzorg nog 50% verevening op basis van werkelijke kosten, de rest op basis van het aantal jeugdigen in de gemeente. Toen bleek dat Bunschoten flink nadeel ondervond van dit nieuwe verdelingsmodel, zijn ook daar weer aanpassingen op gemaakt.

De bijdrage vanuit Bunschoten is nu gemaximeerd op 15 euro per inwoner voor het 50% aandeel dat wordt verdeeld op basis van het aantal jongeren in een gemeente. De 50% werkelijke kosten is gebaseerd op jaar t-1 en daarbij wordt er vanuit gegaan dat de gemeenten voldoende tijd hebben om daar zelf maatregelen voor te nemen. Er is geen landelijk dekkend beeld van (de mate van) solidariteit tussen gemeenten in ten aanzien van Wmoen jeugdzorg – maar ons beeld is dat de mate van solidariteit in veel regio’s enkele jaren na de decentralisatie is afgebouwd of zelfs afgeschaft. Daarmee vergeleken is er een hoge mate van financiële solidariteit voor uitgaven aan jeugdzorg in de regio Amersfoort. Samenvatting: naast het samenwerken rondom inkoop, contractmanagement en monitoring zijn de gemeenten in regio Amersfoort ook financieel solidair ten aanzien van de kosten van specialistische jeugdzorg. Dit geldt nog t/m 31 december 2022, onlangs is in de regio besloten deze vorm van verevening te stoppen.

11

Als Bunschoten 10% van de totale vergoeding (voor alle gemeenten die samenwerken in RISB) van het Rijk ontvangt, betaalt Bunschoten ook 10% van alle kosten die alle 7 gemeenten gezamenlijk maken – ongeacht of die meer of minder zijn dan de ontvangen vergoeding

-29-

4. Beantwoording onderzoeksvragen, conclusies en aanbevelingen RISB 4.1 Beantwoording onderzoeksvragen

Onderzoeksvraag

Kort antwoord

sectie

Doel van samenwerking

1.

Waarom is de samenwerking gestart? Wat is het doel van de samenwerking?

2.

Wat zijn de afspraken tussen de deelnemende gemeenten?

3.

Hoe is de betrokkenheid van de gemeenteraad bij RISB georganiseerd?

De samenwerking is gestart als 3.1 reactie op de decentralisaties sociaal domein vanuit de gedachte (en doelstelling) dat samenwerking doelmatiger is dan ‘ieder voor zich’. De gemeenten in de regio hebben 3.1 onder meer de inkoop van Wmo en Jeugdhulp bij RISB neergelegd. Dit omvat ook contractmanagement en fraude-signalering. Afspraken zijn vastgelegd in DVO. De gemeenten zijn ieder voor zich 3.2 verantwoordelijk voor het beleid in het sociaal domein, waarbij de raad kaders stelt en controleert op de uitvoering. Over de bij RISB belegde taken wordt de raad door middel van raadsinformatiebijeenkomsten, via nieuwsbrieven en ander informatiemateriaal geïnformeerd over de activiteiten van RISB.

Uitvoering en organisatie 4.

Welke taken voert RISB uit voor de gemeente Bunschoten?

5.

Hoe geeft RISB invulling aan de taken en de afspraken in de dienstverleningsovereenkomst?

6.

Wat zijn de kosten voor de gemeente Bunschoten van RISB?

7.

Vooral inkoop, contract- en accountmanagement Doen wat ze moeten doen volgens gesprekspartners en hebben daarnaast via expertise ook forse rol in beleidsuitwerking. Ca. € 100.000 per jaar

3.1 3.2, 3.3 en 3.6

3.8

Taken en bevoegdheden rondom 3.1 inkoop zijn ondergebracht bij gemeente Amersfoort, die dit heeft georganiseerd in een projectorganisatie RISB. Er is een

Hoe verloopt de aansturing van RISB?

-30-

8.

Hoe verloopt de samenwerking tussen RISB en de gemeente Bunschoten?

samenwerkingsovereenkomst tussen de gemeenten. Er is alom tevredenheid bij betrokkenen bij het RISB, de samenwerking wordt gezien als constructief en harmonieus.

3.2 en 3.3

Risico’s zorgfraude De landelijke en gemeentelijke signalen geven voldoende 9. Is er aanleiding om maatregelen te treffen om fraude door zorgaanbieders te beperken? aanleiding om hier aandacht aan te besteden. Screening van nieuwe aanbieders, 10. Welke maatregelen worden door RISB genomen om actieve monitoring via dashboards, fraude door zorgaanbieders te beperken? en signaal-gestuurd optreden. Naar verwachting wel, maar een en 11. Verkleinen deze maatregelen de kans op fraude? ander is niet in detail onderzocht. Nog strengere screening, waarbij 12. Zijn er andere maatregelen die RISB kan nemen die wel moet worden meegewogen de kans op fraude verkleinen? dat dit leidt tot hogere administratieve lasten. Resultaat en doelbereik De samenwerking is in ieder geval doelmatig. RISB vervult een nuttige rol, die Bunschoten zelf lastig en 13. Draagt de samenwerking met RISB bij aan het tegen veel hogere kosten kan bereiken van de doelstellingen van de gemeente Bunschoten, worden deze doelstellingen invullen. Het directe effect op gerealiseerd? beleidsdoelen (doeltreffendheid) is lastig te duiden omdat die door meer factoren worden beïnvloed. ‘Bestuurlijke drukte’ en minder 14. Zijn er eventuele nadelen verbonden aan de samenwerking? ruimte voor eigen beleid. 15. Hoe wordt de samenwerking met RISB Regelmatig, op ambtelijk niveau.

geëvalueerd? Informatievoorziening en sturing Via monitoring van data in 16. Hoe vindt monitoring en sturing door het RISB datawarehouse en dashboards, plaats? contract- en accountmanagement. Werd als niet voldoende ervaren, is 17. In hoeverre sluit de informatiebehoefte van nu op orde, maar er is ruimte voor Bunschoten aan op de geleverde informatie vanuit RISB? verbetering (bijv. t.a.v. prognoses). Zorgadministratie door BBS Vanuit aansluiting bij huidige 18. Waarom is in 2016 besloten om de zorgadministratie door BBS te laten uitvoeren? takenpakket BBS op dat moment.

-31-

3.7

3.6 en 3.7

3.7 3.7

3.9

3.9 3.9

3.5 en 3.6

3.5

3.1 en 3.4

Data worden door BBS aangeleverd 3.4 aan RISB; die levert informatie via rapportages (en dashboards) aan Bunschoten.

19. In hoeverre sluit de informatiebehoefte van Bunschoten aan op de geleverde informatie van BBS met betrekking tot de zorgadministratie?

4.2 Conclusies De rekenkamercommissie concludeert uit het onderzoek dat de samenwerking van de gemeente Bunschoten in het RISB doelmatig is, in die zin dat de gemeente de in het RISB gebundelde kennis en ervaring nooit zelf, of tegen zeer veel hogere kosten, had kunnen opbouwen. In hoeverre de inzet van RISB effectief is en direct bijdraagt aan het bereiken van de beleidsdoelen is lastig aan te geven, omdat de invloed van het RISB op het bereiken van de doelen, het zorgverbruik en de zorgkosten beperkt is. De toegang tot de zorg, de rol van de sociale wijkteams en de verwijzers spelen daarin een belangrijke rol en deze elementen waren geen onderdeel van het huidige rekenkameronderzoek. De rekenkamercommissie concludeert wel dat de opdracht aan het RISB en de uitvoering daarvan past bij de beleidsdoelen in het sociaal domein in de gemeente Bunschoten en dat de bundeling van expertise en ervaring in het RISB naar verwachting wel van positieve invloed is op de kwaliteit van gezamenlijk te maken beleidskeuzen. Daarnaast is het door samenwerking in het RISB ook beter mogelijk om voldoende aandacht te besteden aan specifieke onderwerpen zoals bijvoorbeeld fraudesignalering. Verder concludeert de rekenkamercommissie dat de gemeenteraad van Bunschoten vooral op hoofdlijnen betrokken is.

De uitwerking van het beleidskader naar een concreet inkoopbeleid vindt in ambtelijk overleg plaats tussen de samenwerkende gemeenten. De gemeenteraden stellen formeel de beleidskaders vast, die op hoofdlijnen zijn geformuleerd, waarna het RISB bij de uitwerking van deze beleidskader naar daadwerkelijke inkoop van diensten een leidende rol heeft. De te maken keuzes wat betreft inkoop en bekostiging kunnen van grote invloed zijn op de dienstverlening aan inwoners en de voorwaarden waaronder en de vorm waarin deze dienstverlening wordt geboden. De rekenkamercommissie is van mening dat de raad meer bewust gemaakt moet worden van deze keuzes. De samenwerking met RISB is constructief en RISB voert de inkooptaken naar tevredenheid, met kennis en kunde en volgens afspraak uit. Betrokkenheid gemeenteraad Bunschoten bij RISB is beperkt De beperkte betrokkenheid van de gemeenteraad van Bunschoten bij de beleidsuitwerking naar concrete inkoopkeuzes is enerzijds begrijpelijk: het is complexe materie om bijvoorbeeld de voor- en nadelen van verschillende bekostigingssystemen te doorgronden en te vertalen naar de situatie in Bunschoten. Bovendien: als elke gemeenteraad van de zeven gemeenten zich moet uitspreken over concrete keuzes, dan maakt dit het inkoopproces nog veel lastiger en langer.

Maar anderzijds moeten we ook constateren dat de betrokkenheid van de raad beperkt was, bijvoorbeeld afgemeten aan de geringe deelname van raadsleden aan informatiesessies. Tegelijkertijd blijkt uit het onderzoek dat RISB een belangrijke rol heeft in de uitwerking van het beleid in het sociaal domein en dat deze uitwerking niet alleen ‘technisch’ en uitvoerend van aard is maar ook beleidsmatig relevant is omdat de te maken keuzes met betrekking tot inkoopvormen en bekostigingsmodellen direct raken aan de dienstverlening aan inwoners. Eén van de geïnterviewden stelde -32-

dat heel expliciet: “de beleidsvorming ligt wel ergens halverwege RISB en de gemeente” en “RISB zit in de driver seat qua ontwikkeling”. Het gaat hier dan om de concretisering en uitwerking van het beleid om erop te kunnen inkopen – en de keuzes voor de inkoopstrategie. Zoeken naar manieren om raden te betrekken bij relevante keuzes door RISB Regionale samenwerking in zijn algemeenheid (niet alleen RISB) vergt het afstemmen van beleid tussen de samenwerkende gemeenten. Inkoopsamenwerking is minder doelmatig als gemeenten een totaal verschillend beleid hebben. Maar daarmee ontvouwt zich ook een zekere spanning: de (beleids)inbreng van een individuele gemeente als Bunschoten is alleen op een hoog abstractieniveau mogelijk, de uitwerking van de strategische beleidskaders naar keuzes wat betreft bekostiging en inkoopvormen, die direct raken aan de dienstverlening aan de inwoners, gebeurt in de gezamenlijkheid en door RISB. Daarbij is wel een aantal ‘checks and balances’ ingebracht in de vorm van mogelijkheden tot (ambtelijk en bestuurlijk) commentaar. Na de beleidsvorming wordt de gemeenteraad geïnformeerd in dit proces via specifieke regionale bijeenkomsten voor raadsleden en informatiebrieven. Het is de vraag of de raden zo voldoende in positie worden gebracht en wat te kiezen hebben.

Waar de rekenkamercommissie in andere situaties vaak pleit voor het aan de raad voorleggen van meerdere alternatieven, voorzien van een toelichting op de voor- en nadelen, kan dit in een situatie van regionale samenwerking zoals bij het RISB lastig zijn. In de praktijk worden mede daarom enkelvoudige raadsvoorstellen gedaan. De raad, of de samenwerkende raden, kunnen er wel voor kiezen een second opinion op het voorstel te laten uitvoeren. Focus kan dan liggen op het inzichtelijk maken van de voor- en nadelen van het voorstel en met name op de wijze waarop eventuele nadelen (kunnen) worden ondervangen. Een advies van een onafhankelijke externe deskundige (ook wel een “kritische vriend”-rapport genoemd) kan de raad helpen impliciete beleidskeuzes van een gekozen inkoopstrategie goed te doorgronden en indien gewenst aandachtspunten mee te geven aan het college voor het RISB. RISB vervult rol naar tevredenheid Bij de direct betrokkenen heerst een grote mate van tevredenheid over het werken met RISB. De afspraken zijn vastgelegd in een dienstverleningsovereenkomst en RISB voert de taken uit zoals ze hebben afgesproken. Voor de samenwerking met RISB is een uitgebreid proces ontwikkeld, dat weliswaar veel inspanning vergt, maar daarmee ook een grote mate van betrokkenheid van de beleidsmedewerkers garandeert.

Die beleidsmedewerkers hebben op hun beurt weer de nodige contacten met de betrokken wethouders, waardoor ook het bestuurlijke circuit is aangehaakt in het proces met de gezamenlijke inkoop via RISB. Het is een landelijk herkenbaar beeld dat inkoopsamenwerking tot spanningen leidt tussen de samenwerkende gemeenten. Deze gemeenten geven een deel van hun autonomie op, en dat wringt soms – waarbij financiële tekorten extra druk veroorzaken. Tegelijk is samenwerking voor de inkoop van veel Wmoen jeugdhulpvoorzieningen randvoorwaardelijk voor een regionaal goed werkend zorglandschap en het in de hand houden van administratieve lasten voor zowel aanbieders als gemeenten. Inkoopsamenwerking maakt het centraal opbouwen van kennis en expertise – en daarmee hogere professionaliteit mogelijk. Daarnaast is het kostenefficiënter. Het RISB vervult dus deze rol voor Bunschoten. Voor Bunschoten is het als kleine gemeente niet mogelijk om de inkooptaken zelfstandig uit te voeren tegen het huidige kosten- en kwaliteitsniveau.

-33-

Informatievoorziening ten behoeve van monitoring kan worden verbeterd Ten aanzien van de monitoring om te sturen concludeert de rekenkamercommissie dat Bunschoten sterk afhankelijk is van de informatievoorziening van RISB. Deze is de afgelopen jaren sterk verbeterd, maar voor echte sturing moeten nog stappen worden gezet. RISB en Bunschoten zijn hierover met elkaar in overleg. Aanpak zorgfraude vergelijkbaar met andere gemeenten Landelijk en regionaal is er de laatste tijd veel aandacht voor zorgfraude. Zorgfraude lijkt toe te nemen en daarmee de noodzaak voor actieve fraudebestrijding. De rekenkamercommissie concludeert uit het onderzoek dat RISB aandacht heeft voor fraudebestrijding. Dat doen zij door middel van screenen van aanbieders en het actief monitoren van indicatoren die op fraude kunnen wijzen. Dit is een gebruikelijke aanpak voor veel gemeenten. Of deze aanpak voldoende is, is in het huidige onderzoek niet onderzocht. Inherent aan fraudebestrijding is dat de effectiviteit lastig is aan te tonen. Men kan altijd meer doen, maar dit brengt ook hogere kosten met zich mee zowel voor gemeenten als zorgaanbieders.

Aantal Wmo cliënten Bunschoten relatief lager en kosten Wmo en Jeugdzorg lager in vergelijking met andere gemeenten De aantallen cliënten en de kosten van Wmo-ondersteuning en Jeugdzorg in Bunschoten zijn over het algemeen lager dan in andere gemeenten in Nederland. De soorten contracten die Bunschoten heeft (via RISB) voor maatwerkvoorzieningen komen ook bij andere gemeenten voor. Op het vlak van het werken met een taakgerichte financiering en contracten met een beperkt aantal Breed Spectrum Aanbieders (BSA) loopt Bunschoten wat vooruit op andere gemeenten. Deze wijze van contracteren maakt wel een opmars door (PPRC, Monitor Gemeentelijke Zorginkoop 2022).

4.3 Aanbevelingen Op grond van bovenstaande conclusies adviseert de rekenkamercommissie het volgende aan het college en de gemeenteraad: •

Continueer de samenwerking in RISB (ook vanuit continuïteitsgedachte) Als Bunschoten alleen proberen de taken van RISB in te vullen tegen de huidige kosten is onmogelijk op het vereiste niveau. In het onderzoek is geen enkele concrete aanleiding aan het licht gekomen om de samenwerking niet voort te zetten.

•

Organiseer meer inhoudelijke betrokkenheid van de raad bij het proces van het vertalen van de abstracte beleidsuitgangspunten naar de uiteindelijke inkoopstrategie. We raden aan om bij de uitwerking van strategische kaders naar concrete keuzes ten aanzien van inkoop en bekostigingsmodel ofwel meerdere alternatieven (met toelichting op voor- en nadelen) voor te leggen aan de raad of, als dit in de praktijk lastig blijkt, de raad in de gelegenheid te stellen (mogelijk in samenwerking met de raden van de andere aangesloten gemeenten) een second opinion door een externe deskundige te laten uitvoeren, bijvoorbeeld in de vorm van een zogenoemd “kritische vriend rapport”-

-34-

5. Bestuurlijke reactie van het college en nawoord van de rekenkamercommissie 5.1 Bestuurlijke reactie

-35-

-36-

5.2 Nawoord rekenkamercommissie Wij danken het college van B&W voor de reactie op de rapportage “Regionaal inkopen voor het Sociaal Domein in de gemeente Bunschoten” d.d. 5 juli 2022. Wij vinden het positief dat het college zich kan vinden in de conclusies en het geschetste beeld in het rapport herkenbaar vindt. Ten aanzien van de tweede aanbeveling onderschrijven wij het belang van regionale raadsinformatiebijeenkomsten en het is goed dat het college de raad oproept om hier aan deel te nemen. Wij adviseren de raad met name om alert te zijn als er keuzen voorliggen en zo nodig om voorafgaand aan de te maken keuzen extern onafhankelijk advies in te winnen. Eventueel in samenwerking met de andere betrokken gemeenteraden. Wij zullen met belangstelling de implementatie van de aanbevelingen blijven volgen. Over ongeveer drie jaar zullen wij (als de gemeenteraad dat ook wenst) een doorwerkingsonderzoek uitvoeren. Daarin kijken we hoe de door de gemeenteraad overgenomen aanbevelingen zijn opgepakt en uitgewerkt. Tot slot danken wij het college, de ambtenaren en de medewerkers van RISB voor de constructieve medewerking aan dit onderzoek.

-37-

Bijlage 1 Bronnenlijst Voor dit onderzoek hebben de onderzoekers tientallen inkoopdocumenten, raadsinformatiedocumenten, beleidsplannen, P&C-documenten van gemeente Bunschoten, nieuwsbrieven en andere documenten van de gemeente Bunschoten, het RISB en de gemeente Amersfoort onderzocht. Hoewel deze bronnen van belang zijn geweest om een beeld te vormen over de context van het onderzoek, is niet elke bron rechtstreeks in het document verwerkt. De bronnenlijst geeft de bronnen weer die in deze rapportage worden aangehaald. •

Aanvraagformulier basis erkenning regio Amersfoort, 12 feb 2017

•

Benchmark Tekorten Jeugdzorg 2021, It’s Public, 30 maart 2021

•

CBS Jeugd (geraadpleegd in november 2021)

•

CBS MSD WMO (geraadpleegd in november 2021)

•

Dienstverleningsovereenkomst Regionale Samenwerking Sociaal Domein 2019, gemeente Amersfoort en gemeente Bunschoten, 12 december 2019

•

Follow The Money, dossier zorgfraude: https://www.ftm.nl/tag/zorgfraude

•

Fraudebeleidskader Sociaal Domein, gemeente Amersfoort, januari 2019

•

Handreiking uitvoeringsvarianten iWmo en iJeugdwet, Zorginstituut Nederland e.a., 2017

•

Monitor Gemeentelijke Zorginkoop 2020, PPRC, 30 september 2020

•

Monitor Gemeentelijke Zorginkoop 2021, PPRC, 1 maart 2021

•

Nieuwsbrief Sociaal Domein nr. 45, Gemeente Bunschoten, 30 oktober 2018

•

RISB, halfjaarrapportage 2019, versie 1.2

•

RISB, halfjaarrapportage 2020, versie 0.1

•

RISB, Q1 rapportage 2021, versie 0.1

•

Startnotitie rekenkameronderzoek Regionaal Inkoop en Subsidiebureau (RISB) gemeente Bunschoten, Rekenkamer Vallei en Veluwerand, 10 juni 2021

•

Schriftelijke mededeling nummer 1165118, Inrichting inkoop jeugdhulp en Wmo 2023, gericht aan commissie Samenleving, 11 oktober 2021

•

Toelichting aanpassing risicoverevening Jeugd 2021 (1176990)

-38-

Bijlage 2 Geïnterviewden

De volgende functionarissen zijn geïnterviewd: •

Portefeuillehouder (o.a. sociaal domein) – gemeente Bunschoten

•

Beleidsadviseur Wmo – gemeente Bunschoten

•

Leidinggevende – gemeente Bunschoten

•

Financieel beleidsmedewerker / controller – gemeente Bunschoten

•

Projectleider regionale inkoop – RISB

•

Medewerker coördinatie accountmanagement - RISB

-39-

Bijlage 3 Details over zorggebruik in Bunschoten Zorggebruik eerste kwartaal 2021 Uit de RISB kwartaalrapportage 2021 (versie 0.1) komen de volgende beelden naar voren over zorggebruik in 2020 en begin 2021 over de gehele regio Amersfoort: •

Aantal unieke cliënten bij Wmo ambulante begeleiding en dagactiviteiten (PxQ) zijn afgenomen

•

Aantal unieke cliënten bij Jeugd (inspanningsgerichte bekostiging, ofwel ‘PxQ’) was in 2020 erg grillig. Dit aantal nam af gedurende 2020, maar neemt nu weer snel toe.

•

Bij PxQ contracten is het aandeel verwijzers bij huisartsen stabiel hoog: rond 62%. Slechts een kwart van de verwijzingen komt uit het wijkteam, de rest komt van andere medische verwijzers. Specifiek voor dagactiviteiten is de verhouding heel anders: ruim 80% via wijkteam, nog 7% ‘gemeente’ en de rest via medische verwijzers. Voor Ambulante begeleiding is 65% een verwijzing uit het wijkteam en 17% huisarts. Bij behandeling (Jggz) komt driekwart van de verwijzingen via de huisarts. Er was een flinke daling in 2020, sinds dien stijgt het aantal unieke cliënten weer.

•

Bij Breed-spectrum aanbieders is een voorzichtige daling zichtbaar in de verblijfsfuncties.

Bunschoten specifiek – opvallende zaken: •

Er is begin 2021 een stijging van het aantal cliënten in jeugd, dit is voor de Wmo stabiel. Zie onder.

Aantal wmo-cliënten (P x Q-producten / aanbieders)

Aantal jeugd cliënten (P x Q producten / aanbieders)

-40-

Bijlage 4 Details over zorgkosten in Regio Amersfoort (RISB breed) Details uitgaven zorgkosten – RISB / gehele regio Amersfoort (bron: RISB kwartaalrapportage Q1 2021)

-41-