Document · PDF

Eindrapport_Rekenkameronderzoek_naar_de_inzet_van_het_Regionaal_inkoop_en_subsidiebureau.pdf

Gemeenteraad 3 november 2022, gemeente BunschotenBij agendapunt: RV 1172581 - Rapport Rekenkamercommissie Regionaal inkopen voor het sociaal domein14.766 woorden

Open het PDF bij iBabs ↗Naar de vergadering →

Tekst van het document

Uit het bestand gehaald, zonder opmaak, tabellen en afbeeldingen · deel 1 van 2

In opdracht van de Rekenkamercommissie Vallei en Veluwerand uitgevoerd door Public Procurement Research Centre (PPRC – www.pprc.eu) Em. prof. dr. Jan Telgen Dr. ir. Niels Uenk

COLOFON De rekenkamercommissie De rekenkamercommissie Vallei en Veluwerand is een gemeenschappelijke onafhankelijke rekenkamercommissie van de gemeenten Barneveld, Bunnik, Bunschoten, Leusden, Nijkerk, Renswoude, Scherpenzeel, Woudenberg en Zeewolde. De externe commissie bestaat uit een voorzitter en vier leden: de heer J. van Zomeren (voorzitter), de heer H.M. ter Beek (lid), de heer J.C.T.M. Doorakkers (lid), de heer M. Pen (lid) en mevrouw J.T. Versteegh (lid). De commissie heeft twee onderzoekers / secretarissen: mevrouw I.M.T. Spoor en mevrouw M.E. BarelGlashouwer. -1-

Inhoudsopgave Bestuurlijke samenvatting .................................................................................................................. 3 1. Inleiding ......................................................................................................................................... 5 1.1 Aanleiding onderzoek ...........................................................................................................................5 1.2 Achtergrond Regionaal Inkoop- en Subsidiebureau Amersfoort (RISB) ..............................................5 1.3 Doelstelling en onderzoeksvragen .......................................................................................................5 1.4 Afbakening............................................................................................................................................7 1.5 Werkwijze .............................................................................................................................................7 2. Zorginkoop, zorggebruik en zorgkosten van Bunschoten in het sociaal domein in perspectief ..........

8 2.1 Contracten in Wmo en Jeugdzorg ........................................................................................................8 Achtergrond: verschillende inkoopmodellen ..........................................................................................8 Complexe en intensieve jeugdhulp: Breed Spectrum Aanbieders ..........................................................9 Wmo en jeugdhulp breed: open house ...................................................................................................9 2.2. Zorggebruik in Bunschoten ...............................................................................................................10 Sociaal domein geheel (Wmo, jeugdzorg, participatie) .......................................................................10 Jeugd .....................................................................................................................................................11 Wmo .....................................................................................................................................................13 2.3 Kosten / uitgaven sociaal domein ......................................................................................................14 Uitgaven jeugdzorg

..............................................................................................................................14 Uitgaven Wmo ......................................................................................................................................15 3. Bevindingen.................................................................................................................................. 17 3.1 Ontstaan en doel samenwerking in RISB ...........................................................................................17 3.2 Van beleid naar inkoop ......................................................................................................................18 3.3 Uitvoering inkoop ...............................................................................................................................22 3.4 Zorgadministratie ...............................................................................................................................22 3.5 Informatievoorziening ........................................................................................................................24 3.6 Contract- en accountmanagement ....................................................................................................24 3.7 Zorgfraude

..........................................................................................................................................25 3.8 Kosten van RISB ..................................................................................................................................26 3.9 Resultaat en doelbereik .....................................................................................................................27 3.10 Verevening .......................................................................................................................................29 4. Beantwoording onderzoeksvragen, conclusies en aanbevelingen RISB ........................................... 30 4.1 Beantwoording onderzoeksvragen ....................................................................................................30 4.2 Conclusies ...........................................................................................................................................32 4.3 Aanbevelingen ....................................................................................................................................34 5. Bestuurlijke reactie van het college en nawoord van de rekenkamercommissie .............................

35 5.1 Bestuurlijke reactie ............................................................................................................................35 5.2 Nawoord rekenkamercommissie .......................................................................................................37 Bijlage 1 Bronnenlijst ........................................................................................................................ 38 Bijlage 2 Geïnterviewden .................................................................................................................. 39 Bijlage 3 Details over zorggebruik in Bunschoten .............................................................................. 40 Bijlage 4 Details over zorgkosten in Regio Amersfoort (RISB breed) ................................................... 41

-2-

Bestuurlijke samenvatting Inleiding in 2014 hebben de gemeenten in de regio Amersfoort, waaronder Bunschoten besloten om de inkoop van zorg en ondersteuning in het sociaal domein (Wmo en jeugdhulp) gezamenlijk te organiseren. Daarbij worden de taken uitgevoerd door het regionaal inkoop- en subsidiebureau Amersfoort (RISB) dat onderdeel is van de gemeente Amersfoort. De afspraken over de samenwerking en de uitvoering zijn vastgelegd in een dienstverleningsovereenkomst tussen de gemeente Amersfoort en de deelnemende gemeenten. Doel rekenkameronderzoek Het rekenkameronderzoek naar het RISB is op verzoek van de gemeenteraad van Bunschoten uitgevoerd om na te gaan of de huidige wijze van inkoop in het sociaal domein een effectieve en efficiënte bijdrage levert aan het realiseren van de beleidsdoelstellingen van de gemeente Bunschoten. RISB koopt in, maar gaat niet over de feitelijke inzet van ondersteuning: de toegang tot ondersteuning verloopt via lokale teams, huisartsen, jeugdartsen en andere verwijzers. In het onderzoek is het ‘succes’ van RISB daarom niet afgemeten aan de realisatie door de gemeente Bunschoten van beleidsdoelen in het sociaal domein. Aanpak onderzoek Het RISB voert taken uit voor meerdere gemeenten.

Om het onderzoek overzichtelijk te houden is in overleg met de raad van de gemeente Bunschoten besloten om het onderzoek alleen op Bunschoten te richten en de andere deelnemende gemeenten niet te betrekken. Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van een documentenstudie en interviews met betrokken ambtenaren en de portefeuillehouder van de gemeente Bunschoten en medewerkers van het RISB. Public Procurement Research Centre (PPRC) heeft het onderzoek in opdracht van de rekenkamercommissie uitgevoerd in de periode oktober 2021 -april 2022. Conclusies en aanbevelingen De rekenkamercommissie concludeert dat de samenwerking van de gemeente Bunschoten in het RISB doelmatig is, in die zin dat de gemeente de in het RISB gebundelde kennis en ervaring nooit zelf, of tegen zeer veel hogere kosten, had kunnen opbouwen. In hoeverre de inzet van RISB effectief is en direct bijdraagt aan het bereiken van de beleidsdoelen is lastig aan te geven, omdat de invloed van het RISB op het bereiken van de doelen, het zorgverbruik en de zorgkosten beperkt is. De toegang tot de zorg, de rol van de sociale wijkteams en de verwijzers spelen daarin een belangrijke rol en deze elementen waren geen onderdeel van het huidige rekenkameronderzoek.

De rekenkamercommissie concludeert wel dat de opdracht aan het RISB en de uitvoering daarvan past bij de beleidsdoelen in het sociaal domein in de gemeente Bunschoten en dat de bundeling van expertise en ervaring in het RISB naar verwachting wel van positieve invloed is op de kwaliteit van gezamenlijk te maken beleidskeuzen. Daarnaast is het door samenwerking in het RISB ook beter mogelijk om voldoende aandacht te besteden aan specifieke onderwerpen zoals bijvoorbeeld fraudesignalering. Verder concludeert de rekenkamercommissie dat de gemeenteraad van Bunschoten vooral op hoofdlijnen betrokken is. De uitwerking van het beleidskader naar een concreet inkoopbeleid vindt in ambtelijk overleg plaats tussen de samenwerkende gemeenten. De gemeenteraden stellen formeel de beleidskaders vast, die op hoofdlijnen zijn geformuleerd, waarna het RISB bij de uitwerking van deze beleidskader naar -3-

daadwerkelijke inkoop van diensten een leidende rol heeft. De te maken keuzes wat betreft inkoop en bekostiging kunnen van grote invloed zijn op de dienstverlening aan inwoners en de voorwaarden waaronder en de vorm waarin deze dienstverlening wordt geboden. De rekenkamercommissie is van mening dat de raad meer bewust gemaakt moet worden van deze keuzes. Ook concludeert de rekenkamercommissie dat de samenwerking met RISB constructief is en dat RISB de inkooptaken naar tevredenheid uitvoert, met kennis en kunde en volgens afspraak. Naar aanleiding van de conclusies adviseert de rekenkamercommissie het college en de raad van Bunschoten om de samenwerking in RISB te continueren. En daarnaast om meer inhoudelijke betrokkenheid van raadsleden te organiseren bij het proces van het vertalen van de abstracte beleidsuitgangspunten naar de uiteindelijke inkoopstrategie.

-4-

1. Inleiding 1.1 Aanleiding onderzoek In september 2020 heeft de begeleidingscommissie van de gemeenteraad van Bunschoten de rekenkamercommissie gevraagd om het functioneren van het Regionaal Inkoop en Subsidiebureau Amersfoort (RISB) te onderzoeken. Het RISB heeft een belangrijke rol bij de uitvoering van het jeugd- en Wmo-beleid. Met de inkoop van maatwerkvoorzieningen Jeugdhulp en Wmo is in Bunschoten jaarlijks ca. € 7 miljoen gemoeid. Daarmee is sprake van een groot maatschappelijk en financieel belang.

1.2 Achtergrond Regionaal Inkoop- en Subsidiebureau Amersfoort (RISB) In het voorjaar 2014 hebben de gemeenten in de regio Amersfoort, waaronder Bunschoten, besloten de inkoop van zorg en ondersteuning in het sociaal domein gezamenlijk te organiseren. Het gaat om jeugdhulp en Wmo. Dit was de start van het Regionaal Inkoop- en Subsidiebureau Amersfoort, afgekort: RISB. Het regionaal inkoop en subsidiebureau verzorgt de regionale inkoop, dus ook voor Bunschoten. Zij werken vanuit een regionale opdracht die gezamenlijk wordt afgestemd en door alle gemeenten in een gelijkluidende Dienst Verlenings Overeenkomst (DVO) wordt vastgesteld. Taken van het RISB zijn: strategie en besluitvorming, aanbestedings-/inkooptrajecten, inkoop en archivering, communicatie, contract en accountmanagement, data-analyse en monitoring. Middels dezelfde DVO is de zorgadministratie bij de gemeente Amersfoort (maar niet RISB) belegd. In eerste instantie was de relatie met het RISB vastgelegd voor één jaar. Halverwege 2015 is besloten om de samenwerking voort te zetten en voor 2016 is een inkoopstrategie verder uitgewerkt. In het voorjaar van 2017 kreeg het RISB de taak om de jeugdhulp en Wmo (begeleiding en respijtverblijf) voor 2019 – 2022 opnieuw in te kopen (Bron: nieuwsbrief sociaal domein nr. 45).

Begin 2016 hebben de gemeenten Baarn en Bunschoten besloten om hun zorgadministratie niet langer uit te laten voeren door de gemeente Amersfoort, maar onder te brengen in de uitvoeringsorganisatie BBS (Baarn, Bunschoten en Soest). Het RISB is onderdeel van de gemeente Amersfoort en de medewerkers van RISB zijn in dienst van de gemeente Amersfoort. Afspraken over de samenwerking en de uitvoering van de taken zijn vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst en een dienstverleningsovereenkomst. Deze overeenkomsten zijn vastgesteld door de colleges van de deelnemende gemeenten.

1.3 Doelstelling en onderzoeksvragen Doelstelling Doel van het rekenkameronderzoek is om na te gaan of de huidige wijze van inkoop in het sociaal domein een effectieve en efficiënte bijdrage levert aan het realiseren van de beleidsdoelstellingen van de gemeente Bunschoten. Daarnaast wil de rekenkamercommissie nagaan of er mogelijk leereffecten zijn voor college, raad en/of ambtelijke organisatie van de gemeente Bunschoten. Centrale onderzoeksvraag -5-

Om dit doel te bereiken is door de Rekenkamercommissie de volgende hoofdvraag geformuleerd: In hoeverre past de opdracht aan het Regionaal Inkoop- en Subsidiebureau en de uitvoering daarvan bij de beleidsdoelen in het sociaal domein in de gemeente Bunschoten? Allereerst dient hierbij opgemerkt te worden dat de invloed van het RISB op het bereiken van de beleidsdoelen, het zorggebruik en de zorgkosten beperkt is. RISB koopt in, maar gaat niet over de feitelijke inzet van ondersteuning: de toegang tot ondersteuning verloopt via lokale teams, huisartsen, jeugdartsen en andere verwijzers. Het succes van het beleid in Bunschoten wordt daarom mede bepaald door andere elementen, zoals onder meer de toegang tot de zorg, de rolinvulling van de wijkteams en huisartsen. Onderzoeksvragen Om de hoofdvraag te beantwoorden heeft de rekenkamercommissie de volgende sub-vragen geformuleerd: Doel van samenwerking 1. Waarom is de samenwerking gestart? Wat is het doel van de samenwerking? 2. Wat zijn de afspraken tussen de deelnemende gemeenten? 3. Hoe is de betrokkenheid van de gemeenteraad bij het RISB georganiseerd? Uitvoering en organisatie 4. Welke taken voert het RISB uit voor de gemeente Bunschoten? 5. Hoe geeft het RISB invulling aan de taken en de afspraken in de dienstverleningsovereenkomst? 6. Wat zijn de kosten voor de gemeente Bunschoten van het RISB? 7.

Hoe verloopt de aansturing van het RISB? 8. Hoe verloopt de samenwerking tussen het RISB en de gemeente Bunschoten? Risico’s zorgfraude 9. Is er aanleiding om maatregelen te treffen om fraude door zorgaanbieders te beperken? 10. Welke maatregelen worden door RISB genomen om fraude door zorgaanbieders te beperken? 11. Verkleinen deze maatregelen de kans op fraude? 12. Zijn er andere maatregelen die RISB kan nemen die de kans op fraude verkleinen? Resultaat en doelbereik 13. Draagt de samenwerking met het RISB mee aan het bereiken van de doelstellingen van de gemeente Bunschoten, worden deze doelstellingen gerealiseerd? 14. Zijn er eventuele nadelen verbonden aan de samenwerking? 15. Hoe wordt de samenwerking met het RISB geëvalueerd? Informatievoorziening en sturing 16. Hoe vindt monitoring en sturing door het RISB plaats? 17. In hoeverre sluit de informatiebehoefte van Bunschoten aan op de geleverde informatie vanuit het RISB? Zorgadministratie door BBS 18. Waarom is in 2016 besloten om de zorgadministratie door BBS te laten uitvoeren? 19. In hoeverre sluit de informatiebehoefte van Bunschoten aan op de geleverde informatie van BBS met betrekking tot de zorgadministratie?

-6-

1.4 Afbakening Het RISB voert taken uit voor meerdere gemeenten. De rekenkamercommissie heeft overwogen om meerdere gemeenten te betrekken in het onderzoek en daarvoor samenwerking te zoeken met andere rekenkamercommissies. Aan de raad van Bunschoten is deze overweging voorgelegd. De raad had de voorkeur voor een onderzoek dat alleen op Bunschoten is gericht. De rekenkamercommissie heeft ingestemd met dit verzoek. Qua scope van het onderzoek is vastgesteld dat het onderzoek zich zal uitstrekken over die voorzieningen in het sociaal domein, waarvoor RISB de inkoop voor Bunschoten verzorgt. Voorzieningen die bijvoorbeeld door de gemeente zelf worden ingekocht of via subsidies worden ondersteund, zijn door deze afbakening geen onderwerp van onderzoek. De onderzoeksvragen maken duidelijk dat het niet enkel om de wijze van inkopen gaat (de contracten die er liggen), maar dat het bredere takenpakket van de RISB (bijvoorbeeld samenwerking tussen RISB en gemeente Bunschoten, monitoring en contractmanagement) is onderzocht.

1.5 Werkwijze Public Procurement Research Center (verder PPRC) voert in opdracht van de rekenkamercommissie het onderzoek uit. In het onderzoek zijn documenten bestudeerd (zie bronnenlijst bijlage 1), vervolgens zijn interviews gehouden met medewerkers van de gemeente en medewerkers van het RISB (zie bijlage 2). Het onderzoek resulteert in een rapport van bevindingen. Deze is in het ambtelijk wederhoor voorgelegd aan de respondenten voor een check op de feiten. De opmerkingen uit het ambtelijk wederhoor zijn verwerkt. Vervolgens heeft de rekenkamercommissie conclusies en aanbevelingen toegevoegd aan het rapport. Het volledige rapport (met conclusies en aanbevelingen) is voorgelegd aan het college van B&W voor een bestuurlijke reactie. Deze reactie is opgenomen in hoofdstuk 5, evenals het nawoord van de rekenkamercommissie.

-7-

2. Zorginkoop, zorggebruik en zorgkosten van Bunschoten in het sociaal domein in perspectief Voordat ingegaan wordt op de onderzoeksvragen gaan we in dit hoofdstuk eerst in op verschillende vormen van zorginkoop (par. 2.1) en het zorggebruik in Bunschoten en de kosten daarvan in vergelijking met andere Nederlandse gemeenten (par 2.2 en 2.3).

2.1 Contracten in Wmo en Jeugdzorg RISB contracteert Wmo-ondersteuning en Jeugdzorg voor de regio, en hanteert hierbij verschillende inkoopmodellen, afhankelijk van zorgvorm en complexiteit van de problematiek. Hiermee vult RISB het gezamenlijke gemeentelijke beleidskader – dat op hoofdlijnen blijft – verder in. We beschrijven hieronder de verschillende bekostigingsvormen en enkele inkoopmodellen waaruit gemeenten kunnen kiezen, om de keuzes van de regiogemeenten in perspectief te plaatsen. Achtergrond: verschillende inkoopmodellen Gemeenten kunnen bij het inkopen van zorg kiezen uit drie bekostigingsmethoden: inspanningsgerichte bekostiging, outputgerichte bekostiging en taakgerichte bekostiging. Hieronder staan per bekostigingsmethode beknopt de eigenschappen. Tevens omschrijven we kort het inkoopmodel ‘open house’.1 Inspanningsgerichte bekostiging houdt in dat een gemeente afspraken maakt over de levering van een dienst of product in een afgesproken tijdseenheid. De zorgaanbieder krijgt bijvoorbeeld per uur ambulante begeleiding of per etmaal dat een cliënt verblijft in een instelling een vaste vergoeding. Inspanningsgerichte bekostiging heeft als voordeel dat het een redelijk eenvoudige bekostigingsmethodiek is. Ook is voor cliënten helder op hoeveel zorg ze precies kunnen rekenen.

Het nadeel is dat deze bekostigingsvorm een hoger volume van zorg beloont, en dus kosten kan opdrijven. Ook prikkelt de inspanningsgerichte bekostiging zorgaanbieders niet om slimmer, beter of efficiënter te gaan werken. Outputgerichte bekostiging houdt in dat een gemeente afspraken maakt over de te bereiken ‘output’, of te wel het resultaat, van de zorg. Hieraan koppelt de gemeente een bepaalde vergoeding. De aanbieder is vrij om te bepalen hoe de resultaten bereikt worden. Een voorbeeld is een ‘schoon en leefbaar huis’, waar de gemeente een vast maandbedrag per cliënt voor betaalt. Voordelen van deze bekostiging zijn dat het innovatie en doelmatigheid stimuleert, en resultaten centraal stelt. Nadelen zijn dat het definiëren van resultaten én het meten van gerealiseerde resultaten lastig kan zijn, en dat het kan leiden tot het beknibbelen op de inzet (en dus kwaliteit kan ondermijnen). Cliënten worden ingedeeld in een bepaald profiel of arrangement, wat niet altijd goed past. Taakgerichte bekostiging houdt in dat gemeenten een taak voor een bepaalde populatie (bijvoorbeeld het leveren van begeleiding aan alle inwoners van de gemeente) uitbesteedt aan één zorgaanbieder, en dat deze de vrijheid krijgt om de invulling vorm te geven. Er wordt dan niet verantwoord per individuele cliënt: de aanbieder ontvangt een vast bedrag.

Het voordeel hiervan is dat aanbieders veel vrijheid hebben voor innovatie en bijvoorbeeld op preventie kunnen inzetten. Ook kan het administratieve lasten beperken. Gemeenten hebben een beperkt aantal gecontracteerde aanbieders waarmee ze intensief (kunnen) samenwerken. Nadelen zijn onder andere dat de gemeente nog beperkt zicht op, en controle heeft over 1

Zie voor meer informatie de beschrijvingen in Monitor Gemeentelijke Zorginkoop 2020 (hier) en informatie van de VNG (hier).

-8-

uitvoering, het risico op beknibbelen op de inzet, weigering van zorg of afwentelen van cliënten naar andere financiers, het afhankelijk worden van één of een beperkt aantal zorgaanbieders (zowel de gemeente als eventuele onderaannemers), beperkte keuzevrijheid voor de cliënten en een verarming in de diversiteit van de zorg. De afspraken met aanbieder(s) hebben betrekking op de outcome (gewenste resultaten) op populatieniveau, in plaats van inzet en/of resultaten op cliëntniveau. Complexe en intensieve jeugdhulp: Breed Spectrum Aanbieders De meest complexe en intensieve jeugdhulp, waaronder alle jeugdhulp met verblijf, is door RISB ingekocht bij zeven ‘breed spectrum aanbieders’ (BSA). Zoals de naam aangeeft, zijn dit aanbieders die een breed spectrum van dienstverlening aanbieden – waaronder dus de meest complexe en intensieve behandelingen en residentiele jeugdhulp (met verblijf). Voor de BSA hanteert RISB een taakgerichte bekostiging: jaarlijks ontvangt elke aanbieder een vast ‘lump sum’ bedrag. Taakgericht houdt hier in dat de aanbieder zijn gebruikelijke zorgvormen levert (bijvoorbeeld begeleiding, verblijf, behandeling, pleegzorg), maar dat er niet per uur of per cliënt wordt afgerekend. Wel verwacht RISB een productieverantwoording. Elk van de aanbieders is afzonderlijk gecontracteerd, maar zij moeten zich committeren aan afspraken over vergaande samenwerking.

De hoogte van de jaarlijkse lump sum bedragen hangt af van het totaalbudget voor de BSA. Hoewel het taakgericht bekostigen in recente jaren op veel interesse van gemeenten kan rekenen, is het aandeel gemeenten dat daadwerkelijk taakgericht bekostigt nog beperkt. Slechts 3% van alle gemeentelijke contracten voor alle zorgvormen (uitgaande van de zeven vormen van jeugdzorg die in de Monitor Gemeentelijke Zorginkoop 2021 worden onderscheiden) is anno 2021 bekostigd middels de taakgerichte bekostiging (PPRC, 2021). De taakgerichte bekostiging wordt het meest toegepast voor pleegzorg (8%) en overige jeugdhulp met verblijf (5%), maar ook daar komen inspanningsgerichte en outputgerichte bekostiging veel vaker voor. Wmo en jeugdhulp breed: open house Deze categorie omvat begeleiding, (dag)behandeling / dagactiviteiten, dyslexie, respijtzorg, en beschermd wonen. Voor de inkoop van deze Wmo en jeugdhulp-voorzieningen sluit RISB raamovereenkomsten met alle zorgaanbieders die aan de gestelde kwaliteitseisen voldoen. Hierbij hanteert RISB de inspanningsgerichte bekostiging: producten worden afgerekend met vaste tarieven per uur, dagdeel of etmaal geleverde zorg. De raamovereenkomsten worden afgesloten met alle zorgaanbieders die zich aanmelden en voldoen aan de geschiktheidseisen en overige voorwaarden die door de opdrachtgever worden gesteld. Dit wordt open house genoemd.

Gemeenten hebben hierin de keuze om nieuwe zorgaanbieders tussentijds toe te laten tot het contract – of enkel bij de oprichting van het open house. In de regio Amersfoort besluiten gemeenten zelf óf, en zo ja op welk moment zorgaanbieders tot het open house kunnen toetreden. Deze wijze van inkopen zorgt voor een divers pallet aan gecontracteerde zorgaanbieders. Deze aanbieders leveren op één of meerdere onderdelen (zorgvormen) voorzieningen en krijgen vergoed op basis van de daadwerkelijk geleverde uren, dagdelen of etmalen ondersteuning. Voor de zorgvorm Beschermd Wonen hanteert RISB bovendien een budgetplafond per aanbieder (een productieafspraak met onder- en bovengrens) als bescherming tegen overproductie. Een open house heeft voor- en nadelen. Als voordelen biedt een open house een breed aanbod, veel keuzeruimte voor cliënten, meer flexibiliteit in contracten, en kansen voor innovatieve nieuwe aanbieders om te groeien. Het heeft ook nadelen: er zijn vaak veel aanbieders gecontracteerd – wat monitoring en kwaliteitscontrole bemoeilijkt, en kan leiden tot versnippering van het aanbod, wat bij sommige zorgvormen onwenselijk is. -9-

De inkoop middels open house is al jarenlang de meest gehanteerde wijze van inkopen voor Wmo- en jeugdzorg-voorzieningen. Hoewel het aandeel van open house in recente jaren licht terugloopt, is het nog steeds veruit de meest voorkomende wijze van inkopen. Anno 2021 is zo’n 84% van alle Jeugdzorg en 90% van alle Wmo-voorzieningen (exclusief vervoer, hulpmiddelen – bron: PPRC, Monitor gemeentelijke 2021) ingekocht via een open house. Lange tijd hanteerden gemeenten bij deze brede raamovereenkomsten geen productieplafonds. Steeds meer gemeenten kiezen er recentelijk voor om budgetplafonds of productieplafonds in te stellen, om de productie binnen raamovereenkomsten te limiteren. Bij Wmo-voorzieningen komt dit landelijk voor bij 8% van de contracten, en voor jeugdzorg bij 15% van de contracten (PPRC, Monitor gemeentelijke zorginkoop 2021). Voor de decentralisaties van Wmo en jeugdzorg werden de voorzieningen bekostigd via subsidies (lump sum) of middels contracten met vast budget en prestatieverantwoording (wat dicht tegen inspanningsgerichte bekostiging aan zit). Vanwege de nadelen (volume-opdrijvend effect en geen prikkel tot innovatie) stappen veel gemeenten over op een van de andere modellen. In 2021 is inspanningsgerichte bekostiging nog steeds de meest voorkomende bekostigingsvorm voor Wmo (62%) en Jeugdzorg (64%), wederom over alle gemeenten en zorgvormen heen berekend.

Naast een kleine minderheid van gemeenten die taakgericht bekostigen, hanteren de overige gemeenten ‘outputgerichte bekostiging’: Wmo (30%) en jeugdzorg (28%). Hierbij stellen gemeenten niet de inzet (‘uren’) maar het behaalde resultaat centraal: bijvoorbeeld het realiseren van dagstructuur of een schoon en leefbaar huis. In recente jaren groeit het aantal gemeenten dat wmo en jeugdhulp taakgericht bekostigt, wij verwachten dat deze tendens doorzet.

2.2. Zorggebruik in Bunschoten In deze paragraaf beschouwen we het zorggebruik in de gemeente Bunschoten in het kader van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. We plaatsen dit in het perspectief van landelijk zorggebruik of het gemiddelde zorggebruik van kleine gemeenten. Openbaar toegankelijke databases van CBS geven inzicht in gebruik van Wmo- en jeugdhulp-voorzieningen. Deze data geven een objectief beeld van het gebruik van voorzieningen (bijv. aantal jeugdigen in jeugdzorg per 1000 inwoners) en hoe dit zich verhoudt tot andere gemeenten. De cijfers over het zorggebruik in Bunschoten komen uit diverse bronnen: gegevens van het CBS en RISBhalfjaarrapportages. We behandelen jeugdzorg en Wmo-ondersteuning afzonderlijk. Bij alle in deze paragraaf gepresenteerde cijfers zetten wij een belangrijke kanttekening. Er zijn veel factoren van invloed op zorggebruik en kosten: historie, sociaaleconomische factoren, aanwezigheid van bepaalde zorgaanbieders in de regio, inkoopafspraken, en beleidskeuzes en -uitwerking in de breedte. Als Bunschoten qua zorggebruik (en ook kosten) afwijkt van andere gemeenten in Nederland kan dat een aanduiding zijn dat de wijze van inkopen hier – positief of negatief – aan bijdraagt, maar inkoop zal niet de enige factor zijn die een rol speelt.

Sociaal domein geheel (Wmo, jeugdzorg, participatie) Bunschoten heeft een iets hoger aandeel huishoudens met zorg en ondersteuning (19%) dan andere kleine gemeenten (<25.000 inwoners) in Nederland (17,6%). Zie Figuur 1. Het aandeel in Bunschoten steeg tussen 2019 en 2020 van 17,9% naar 19,0%.

-10-

Aandeel huishoudens met zorg en ondersteuning (tweede helft 2020) Alle gemeenten < 25.000 inwoners

17,6%

82,4%

Bunschoten

19%

81%

20%

Met zorg en ondersteuning

40%

60%

80%

100%

120%

Zonder zorg en ondersteuning

Figuur 1: aandeel huishoudens met zorg en ondersteuning (tweede helft 2020)

Jeugd In Bunschoten heeft 9,6% van de jongeren tot 18 jaar jeugdhulp. Landelijk is dit 10,3%. Dit omvat alle vormen van jeugdhulp: met en zonder verblijf (bron: CBS Jeugd). Jongeren met jeugdhulpgebruik (2e helft 2020)

Nederland

10,3%

89,7%

Bunschoten

9,6%

90,4%

0,0%

20,0%

40,0%

Jongeren met jeugdhulp

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

Jongeren zonder jeugdhulp

Figuur 2: aandeel jongeren met jeugdhulpgebruik (tweede helft 2020, CBS Jeugd)

Bunschoten heeft met 87,7% een hoger aandeel jeugdhulp zonder verblijf dan landelijk (81,7%). Er zijn dus relatief weinig jongeren met jeugdhulp met verblijf in Bunschoten (4,4%) , vergeleken met Nederland in het geheel (8,6%). Een relatief laag aandeel jongeren in jeugdhulp met verblijf is zowel in termen van impact op jongeren als wat betreft de kosten een positief beeld. Wij hebben niet onderzocht of dit beeld (cijfers van de tweede helft van 2020) de uitwerking is van effectief jeugdhulp(inkoop)beleid en of er sprake is van een trend in de cijfers.

-11-

Nederland

Bunschoten 4,4%

8,3% 1,4%

7,9% 8,6%

81,7%

87,7%

JH zonder verblijf

JH met verblijf

JH zonder verblijf

JH met verblijf

Jeugdbescherming

Jeugdreclassering

Jeugdbescherming

Jeugdreclassering

Figuur 3: Jeugdhulpgebruik naar type voorziening, Bunschoten en Nederland (tweede helft 2020, CBS Jeugd)

De onderstaande tabellen tonen de ontwikkeling van het jeugdhulpgebruik (steeds per 2e helft van het betreffende jaar) in Bunschoten, alle Nederlandse gemeenten met minder dan 25.000 inwoners, en in geheel Nederland. Het valt op dat het jeugdhulp-gebruik zonder verblijf in Bunschoten in 2018 stevig piekte, in 2019 weer daalde en in 2020 ongeveer gelijk bleef. De cijfers voor jeugdhulp zonder verblijf in alle gemeenten met minder dan 25.000 gemeenten en landelijk laten ook een groei in 2018 zien, maar blijven daarna stabiel. Ook valt op dat het aantal kinderen in jeugdbescherming tussen 2017 en 2020 in Bunschoten is gestegen, waar dit over gemeenten van vergelijkbare omvang én landelijk zeer stabiel is. Jeugdhulp met verblijf is in alle tabellen stabiel, waarbij Bunschoten (zoals eerder zichtbaar werd) flink onder het gemiddelde zit van kleine gemeenten en alle gemeenten samen. Aantal jongeren met jeugdzorgtrajecten (per 1000 inwoners) – CBS Jeugd Bunschoten

2017 - tweede halfjaar 2018 - tweede halfjaar

2019 - tweede halfjaar 2020 - tweede halfjaar

Jeugdhulp zonder verblijf

126

100

Jeugdhulp met verblijf

Jeugdbescherming

Jeugdreclassering

Tabel 1: aantal jongeren met jeugdzorgtrajecten per 1000 inwoners, Bunschoten (CBS Jeugd, tweede helft 2020)

Aantal jongeren met jeugdzorgtrajecten (per 1000 inwoners) – CBS Jeugd Gemeenten < 25.000 inwoners

2017 - tweede halfjaar

2018 - tweede halfjaar

2019 - tweede halfjaar

2020 - tweede halfjaar

Jeugdhulp zonder verblijf

Jeugdhulp met verblijf

Jeugdbescherming

Jeugdreclassering

Tabel 2: aantal jongeren met jeugdzorgtrajecten per 1000 inwoners, Gemeenten < 25.000 (CBS Jeugd, tweede helft 2020)

Aantal jongeren met jeugdzorgtrajecten (per 1000 inwoners) Nederland

2017 - tweede halfjaar 2018 - tweede halfjaar

2019 - tweede halfjaar 2020 - tweede halfjaar

Jeugdhulp zonder verblijf

Jeugdhulp met verblijf

Jeugdbescherming

Jeugdreclassering

Tabel 3: aantal jongeren met jeugdzorgtrajecten per 1000 inwoners, Nederland (CBS Jeugd, tweede helft 2020)

-12-

Tenslotte zien we dat het aantal jeugdigen met jeugdzorg in de ‘PxQ-contracten’ in de hele regio Amersfoort in 2020 daalde, maar in 2021 is weer een stijging zichtbaar – het ligt voor de hand dat dit een effect is van de Corona-pandemie. Zie hiervoor de grafieken in Bijlage 3. Wmo Ten aanzien van het aantal cliënten met een Wmo-maatwerkarrangement wijkt Bunschoten nauwelijks af van alle Nederlandse gemeenten met minder dan 25.000 inwoners. In Bunschoten zijn de unieke Wmo-cliënten over iets meer huishoudens verdeeld dan in andere kleine gemeenten (er is minder samenloop binnen huishoudens), maar de afwijking is marginaal. (Bron: CBS MSD WMO | tweede halfjaar 2020)

Bunschoten

Gemeenten < 25.000 inwoners

560

581

126

120

Cliënten met een maatwerkarrangement (per 10.000 inwoners) Huishoudens met een maatwerkarrangement (aantal per 1.000 huishoudens)

Tabel 4: Inwoners en huishoudens met Wmo maatwerkarrangement, Bunschoten (CBS MSD Wmo, tweede halfjaar 2020)

Vanuit de Wmo zijn er diverse soorten voorzieningen voor mensen met een ondersteuningsbehoefte. Verschillende typen voorzieningen ondersteunen bijvoorbeeld het thuis wonen (met hulp in de huishouding, begeleiding en woonvoorzieningen), algemene zelfredzaamheid (hulpmiddelen, begeleiding), mobiliteit (vervoersvoorzieningen) en participatie (dagbesteding). Voorzieningen vervoer, huishoudelijke hulp en hulpmiddelen worden het meest ingezet. Begeleiding, dagbesteding en ondersteuning thuis hebben het kleinste aandeel Wmo-cliënten.2 In Bunschoten is het aantal cliënten per 1.000 inwoners kleiner dan in andere gemeenten met minder dan 25.000 inwoners voor de maatwerkvoorzieningen dagbesteding, begeleiding, ondersteuning thuis en hulp bij het huishouden. Er is relatief juist een groter gebruik van woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en hulpmiddelen in Bunschoten. De verschillen tussen Bunschoten en kleine gemeenten is het grootst voor begeleiding. Aantal cliënten met maatwerkvoorziening, per 1.000 inwoners (CBS MSD Wmo, tweede halfjaar 2020) met Woonvoorzieningen met vervoersvoorzieningen met dagbesteding met begeleiding met ondersteuning thuis met hulpmiddelen en diensten met hulp bij het huishouden 0

< 25.000 inwoners

Bunschoten

Figuur 4: Aantal cliënten met Wmo maatwerkvoorziening per 1.000 inwoners, naar type voorziening (CBS MSD Wmo, tweede halfjaar 2020)

Overigens koopt RISB niet de Huishoudelijke hulp in voor de gemeente Bunschoten. Inkoop van vervoer verloopt deels via de provincie, en hulpmiddelen via een gezamenlijk inkooptraject waarbij iedere gemeente een eigen contract tekent.

-13-

In Bunschoten blijkt – net zoals in de rest van Nederland – het aantal voorzieningen huishoudelijke ondersteuning te zijn gegroeid: van 290 inwoners in het eerste halfjaar van 2019 naar 530 inwoners in het tweede halfjaar 2020. Deze stijging hangt samen met de invoering van het abonnementstarief voor de eigen bijdrage. Voorheen mochten gemeenten een inkomensafhankelijke eigen bijdrage van inwoners vragen. De eigen bijdrage kon oplopen tot 100% van de kosten van de voorziening. Met de invoering van ‘het abonnementstarief’ is de eigen bijdrage per huishouden maximaal € 19,00 per maand. Met name in huishoudens met hogere inkomens daalde de eigen bijdrage hiermee stevig, waardoor het aantal inwoners met huishoudelijke ondersteuning toenam. Ook is er relatief een flinke stijging in voorzieningen Ondersteuning thuis (ambulante begeleiding) tussen 2019 (85 inwoners per 1.000) en 2020 (185 inwoners per 1.000). Hier is geen nadere verklaring voor onderzocht. Het aantal unieke Wmo-cliënten is in de loop van 2020 iets gedaald en is gestabiliseerd in het eerste kwartaal van 2021. De Corona-pandemie kan een oorzaak zijn dat er een afname van het aantal Wmocliënten heeft plaatsgevonden in 2020, we hebben dit niet nader onderzocht.

2.3 Kosten / uitgaven sociaal domein In deze paragraaf beschouwen we de uitgaven aan Wmo en Jeugdzorg in Bunschoten, en plaatsen dit in het perspectief van de cijfers voor alle gemeenten met minder dan 25.000 inwoners en de landelijke cijfers. Uitgaven jeugdzorg In het onderzoek Benchmark Tekorten Jeugdzorg 2021 (2021, It’s Public3) zijn niet alleen tekorten op de begroting, maar ook tekorten als verschil tussen inkomsten en uitgaven (in plaats van de begroting) voor jeugdzorg voor alle Nederlandse gemeenten vergeleken. Bij de decentralisaties van Wmo en jeugdhulp was het uitgangspunt dat gemeenten – beter dan het rijk – in staat zouden zijn om meer ondersteuningsvragen zonder specialistische hulp op te lossen. De meeste ondersteuningsvragen probeert men op te lossen via het versterken van de eigen kracht van de inwoner of middels een beroep op het sociale netwerk. Daarna kijkt men naar laagdrempelige algemene voorzieningen, deze zijn minder specialistisch en goedkoper. Als dit onvoldoende ondersteuning biedt aan een cliënt wijst de gemeente een maatwerkvoorziening toe: specialistische ondersteuning. Deze ondersteuning is doorgaans het duurst. Hieronder zijn de cijfers voor Bunschoten vergeleken met alle Nederlandse gemeenten en met alleen de gemeenten met minder dan 25.000 inwoners (hieronder ‘kleine gemeenten’).

In de tabellen worden de totale uitgaven aan maatwerkvoorzieningen (ingekochte zorg) en aan het voorliggend veld (gemeentelijke voorzieningen, toegang, subsidies, preventie etc.) vergeleken met de inkomsten (middenste kolommen). In de rechter kolommen is het procentuele tekort berekend van de uitgaven aan maatwerkvoorzieningen ten opzichte van de begroting. De absolute cijfers worden in miljoenen euro’s gegeven.

Benchmark Tekorten Jeugdzorg 2021, It’s Public

-14-

Bron: It's Public, 2021

Totale uitgaven aan maatwerkvoorzieningen en het voorliggende veld (miljoen euro)

Procentueel tekort op maatwerkvoorzieningen t.o.v. begroting

Procentueel tekort totale uitgaven (t.o.v. inkomsten)

2017

2018

2019

2017

2018

2019

2017

2018

2019

4.555

5.047

5.495

27%

36%

30%

20%

28%

23%

Kleine gemeenten

3,8

4,2

4,6

29%

42%

39%

24%

32%

31%

Bunschoten

3,9

4,8

5,0

23%

42%

22%

20%

59%

30%

Nederland

Tabel 5: Uitgaven aan maatwerkvoorzieningen en voorliggende voorzieningen jeugdzorg versus begroting (Bron: It’s Public, 2021)

•

Het tekort op de totale uitgaven (voor maatwerkvoorzieningen en voorzieningen in het voorveld – bijvoorbeeld algemene voorzieningen) versus inkomsten is in Bunschoten in 2019 22% - landelijk 30% (Bunschoten doet het beter dan gemiddeld). Alle kleine gemeenten samen doen het gemiddeld nog slechter (39% tekort), dus Bunschoten valt hier in positieve zin op.

•

Het begrotingstekort op maatwerkvoorzieningen (excl. voorveld) was in 2019 voor Bunschoten 30% en landelijk 23%. Bij gemeenten met minder dan 25.000 was dit gemiddeld 31% in 2019. Hier was Bunschoten dus vergelijkbaar met andere kleine gemeenten.

•

Voor Bunschoten schiet het jaar 2018 eruit: het begrotingstekort is dan 59% en het zorggebruik bij jeugdzorgtrajecten piekte. De oorzaak hiervan is in dit onderzoek naar de relatie met RISB niet nader onderzocht.

Uitgaven Wmo Over alle typen maatwerkarrangementen heen groeiden de gerealiseerde uitgaven per 1000 inwoners over heel Nederland van 288.000 in 2017 naar 320.000 in 2020. Om Bunschoten met het landelijke beeld te vergelijken, beschouwen we de kosten exclusief verblijf en opvang (deze kosten zitten bij de centrumgemeenten in de data). Exclusief verblijf en opvang komen de gerealiseerde uitgaven per 1000 inwoners landelijk op 210.000 Euro in 2020. In Bunschoten liggen – volgens de data in de CBS Monitor Sociaal Domein Wmo – deze uitgaven op 105.000 per 1.000 inwoners in 2018 en 137.000 per 1.000 inwoners in 2020, zie Tabel 7. Bunschoten rapporteert daarmee lagere kosten per 1000 inwoners voor Wmo-maatwerk dan gemiddeld in Nederland. 2018 Gerealiseerde uitgaven Totaal Exclusief verblijf en opvang Verblijf en opvang

2019

2020

Bunschoten Nederland Bunschoten Nederland Bunschoten Nederland 2.225 4.940.108

2.892 5.310.362

2.997 5.575.754

2.225 3.119.805

2.892 3.459.546

2.997 3.650.905

- 1.820.303

- 1.850.816

- 1.924.849

Hulpmiddelen en diensten Hulp bij het huishouden

565

590.062

584

672.313

765

990.885

1.214 1.145.630

Ondersteuning thuis

894 1.525.685

998 1.619.816

693

675.665

1.203 1.302.519 947

1.657.95

Tabel 6: Gerealiseerde totale uitgaven Wmo Bunschoten en Nederland (bedragen x € 1.000, bron: CBS MDS Wmo)

-15-

2018

2019

2020

Gerealiseerde uitgaven / Bunschoten Nederland Bunschoten Nederland Bunschoten Nederland 1000 inwoners Totaal 105 288 134 307 137 320 Exclusief verblijf en opvang Verblijf en opvang

105

182

134

200

137

210

106

107

111

Hulpmiddelen en diensten Hulp bij het huishouden

Ondersteuning thuis

Tabel 7: Gerealiseerde uitgaven Wmo per 1.000 inwoners Bunschoten en Nederland (bedragen x € 1.000, bron: CBS MDS Wmo)

-16-

3. Bevindingen 3.1 Ontstaan en doel samenwerking in RISB Bij de decentralisatie van verschillende taken in het sociaal domein in 2015 hebben gemeenten in de regionale samenwerking van het RISB er voor gekozen om de gemeente Amersfoort te vragen de inkoop en het accountmanagement uit te voeren. Daarvoor bestond al een gemeenschappelijke regeling (GR), gewest Eemland, waarin een aantal taken waren belegd (vervoer, hulpmiddelen). En Amersfoort was toen ook al de centrumgemeente voor Beschermd Wonen (BW). Het lag dus min of meer voor de hand om ook de inkoop van specialistische jeugdhulp en Wmo gezamenlijk uit te voeren, vanuit doelmatigheid en omdat voor een aantal taken (jeugd) gezamenlijke inkoop tot 2018 verplicht was. Gezamenlijk inkopen was ook in het belang van regionale aanbieders om niet met elke gemeente individueel afspraken te moeten maken. Uit interviews met betrokken ambtenaren blijkt dat de gemeenten dezelfde visie op het sociaal domein en op inkoop van voorzieningen hadden. De gemeenten hebben de beleidsvisie en de inkoopstrategie vervolgens gezamenlijk uitgewerkt. Inkoop van nieuwe taken (nieuwe Wmo, Jeugdzorg) is dus vanaf eerste moment belegd bij de gemeente Amersfoort, uitgevoerd door het RISB.

Er werd niet gekozen voor inkoop via een GR, maar er werd een voor alle gemeenten gelijkluidende dienstverleningsovereenkomst (DVO) gesloten tussen de regiogemeenten en gemeente Amersfoort als gastheergemeente vanaf 1-1-2015. De keuze dat gemeente Amersfoort als ‘gastgemeente’ optreedt voor de regionale inkoop van voorzieningen Wmo en Jeugd is vastgelegd in de Jeugdnota 2015 - 2018 en de Wmo-nota 2015 - 2018, deze nota’s zijn beide in de gemeenteraad vastgesteld. Hiervoor is RISB als een nieuw team geformeerd en zijn nieuwe mensen aangenomen. De start van het RISB lag eerder dan 1-1-2015 vanwege voorbereidende taken om zorg continuïteit per 1-1-15 mogelijk te maken.4 Het onderscheid tussen ‘de gemeente Amersfoort’ en ‘RISB’ is voor de respondenten vanuit de gemeente Bunschoten niet altijd even duidelijk. RISB is specifiek werkzaam voor de inkoop van maatwerkvoorzieningen Wmo en Jeugdhulp en hiermee verbonden taken. RISB is een projectorganisatie binnen de afdeling ‘Samenleven’ van Amersfoort; RISB is geen aparte rechtspersoon. RISB voert de inkoop en het account- en contractmanagement uit voor de regionale inkoop jeugdhulp en Wmo. Het inkoopbureau functioneert onder de algemene inkoopvoorwaarden van de gemeente Amersfoort.

Daarmee worden ook elementen van het gemeentelijk beleid van Amersfoort geïncorporeerd in de contracten, zoals bijvoorbeeld clausules over het inschakelen van mensen met afstand tot de arbeidsmarkt of specifieke duurzaamheidseisen. Naast de regionale taken werken de medewerkers van RISB ook voor een aantal gemeenten aan (individuele) gemeentelijke contracten in het sociaal domein (bijvoorbeeld Hulp bij het Huishouden). Belangrijk is om te beseffen dat RISB geen bestaande organisatie of afdeling was; ook voor de gemeente Amersfoort waren de extra taken in het sociaal domein in 2015 helemaal nieuw. RISB is daarmee als het ware opgebouwd tegelijk met de regionale samenwerking in het sociaal domein. Men heeft daar inhoud aan gegeven door eerst contracten af te sluiten voor een beperkt aantal jaren en van daaruit door te ontwikkelen, zowel in de contracten als voor RISB zelf. 4

Daarnaast is er voor Save / Veilig Thuis met Samen Veilig Midden Nederland (SVMN) een bovenregionale samenwerking, en maakt ook Bunschoten gebruik van landelijke inkoop in het kader van het LTA.

-17-

Specifiek voor Bunschoten, Baarn en Soest is er een GR die de zorgadministratie verzorgt: BBS. BBS bestond voor 2015 al als lichte GR die de uitkeringsadministratie voor de sociale dienst en de bijstand verzorgde voor deze gemeenten. Rond de tijd van de voorbereiding op de decentralisaties is onderzocht of BBS meer taken aan kon. Dat bleek zo te zijn en uiteindelijk is de lichte regeling omgezet in een GR. BBS verzorgt de zorgadministratie, RISB is daarop aangesloten en maakt de kwartaalrapportages (‘Amersfoort maakt de vertaalslag en maakt de prognoses’). Samenvatting: Vanuit het oogpunt van doelmatigheid zijn taken en bevoegdheden rondom inkoop van Wmo- en jeugdhulpvoorzieningen ondergebracht bij de gemeente Amersfoort via een samenwerkingsovereenkomst/Dienstverleningsovereenkomst. Amersfoort heeft dit georganiseerd in een projectorganisatie RISB.

3.2 Van beleid naar inkoop Er is een uitgebreid en gestructureerd proces opgezet om te komen tot een nieuwe inkoop als een contract afloopt of andere diensten moeten worden ingekocht. Daarin zijn verschillende stappen te onderkennen: 1. Iedere gemeente heeft haar eigen door de gemeenteraad vastgestelde beleid, maar dit is veelal op zodanig hoog / abstract niveau geformuleerd dat nog diverse invullingen en uitwerkingen mogelijk zijn5. Maar er is ook enkele jaren geleden een aantal gezamenlijke kaders vastgelegd, die (op onderdelen) concreter de koers bepalen: a. Normaliseren als uitgangspunt b. Sturen op de toegang c. Van inspanningsgericht (oftewel P x Q) naar taakgericht d. Minder aanbieders 2. Met dat globale beleid als achtergrond overleggen ambtelijke vertegenwoordigers van de gemeenten. In een ambtelijke werkgroep wordt gesproken over de ambitie met betrekking tot de specifieke zorgpakketten. Wat wil je behouden, wat wil je anders? Wat is de opgave voor een bepaald pakket? Dit doen de beleidsmedewerkers van de zeven gemeenten samen. RISB wordt wel gevraagd mee te kijken, om te borgen dat het beleid voldoende concreet is om de inkoop mee te kunnen vormgeven. Uiteindelijk is de resulterende startnotitie een product van de beleidsmedewerkers van de zeven gemeenten; 3.

Zo’n startnotitie is dan nog redelijk hoog-over, een uitgangspunt, waarmee RISB aan de slag gaat om contouren voor de inkoop (de inkoopstrategie) uit te werken. RISB kan de startnotitie terugsturen en gemeentelijke beleidsmedewerkers vragen om op onderdelen te concretiseren (en dit gebeurt ook); 4. RISB legt vervolgens een voorstel voor een inkoopkader op de startnotitie. Dit inkoopkader beschrijft hoe RISB zal gaan inkopen; 5. Het inkoopkader gaat samen met startnotitie langs: a. ROF (Regionaal Overleg Financiën – financials), en b. SSD (Stuurgroep Sociaal Domein - beleid, directie) 5 Een recent voorbeeld uit Bunschoten: de schriftelijke mededeling SM 1165118 spreekt over “goede, passende en betaalbare hulp

en ondersteuning voor alle inwoners die dit nodig hebben”. Een concretisering of normering (wat is ‘goed’, ‘passend’ en ‘betaalbaar’) ontbreekt.

-18-

6. Kader en startnotitie worden vervolgens besproken in Bestuurlijk overleg Sociaal domein (BOSD – wethouders). Alle stukken voor het BOSD komen eerst in individuele colleges: die kunnen dat voorbespreken en ambtenaren zorgen dat er annotatie bij wordt gemaakt als er eventuele gevoeligheden in zitten. Het is behoorlijk schaken soms in zo’n regionale samenwerking, zo geven respondenten aan. 7. Na akkoord van de colleges wordt vanuit RISB een inkoopteam gevormd met alle nodige expertise (inkoop, financieel, implementatie, beheer, juridisch): a. Die moeten nog veel overleggen met de beleidsmedewerkers van de zeven gemeenten b. Overleg met aanbieders, verwijzers en stakeholders Colleges kiezen zelf of ze het eensluidende enkelvoudige voorstel nog informerend naar de gemeenteraad sturen. Het algemene beeld bij deze vorm en inrichting van de samenwerking is dat het zeer arbeidsintensief is en veel inzet vraagt. Daar staat tegenover dat het geheel wel als zorgvuldig en goed wordt ervaren. Uit de gesprekken komt het beeld naar voren dat de gemeenteraden het beleidskader neerzetten, waarbinnen RISB de inkoopstrategie uitwerkt. Het beleidskader is op hoofdlijnen geformuleerd, waarbij RISB de inhoudelijke beleidsuitwerking van de inkoop maakt.

Gevraagd naar het nut en noodzaak van de gezamenlijke zorginkoop via het RISB in het perspectief van deze werkwijze geven de respondenten aan dat individuele gemeenten als Bunschoten deze samenwerking nodig hebben: “We kunnen niet alles zelf in een gemeente als Bunschoten. Bij het RISB zitten experts op dit terrein.” Dat betekent niet dat de respondenten ervaren dat zij (te) weinig invloed hebben op de inkoop: “wij hebben als regio wel degelijk gesprekken over hoe we ontwikkelingen op de juiste wijze gaan uitwerken. Dat zijn wel intensieve gesprekken. Bij een voorzet van RISB die de gemeentelijke beleidsmedewerkers bespreken gaat men soms ook wel stevig de inhoud in, bijvoorbeeld het met elkaar verder doordenken en uitwerken van de definities van door aanbieders te leveren producten.” Een belangrijke bevinding over de wijze waarop het beleid wordt ontwikkeld werd door een respondent als volgt verwoord: “met deze werkwijze zit de beleidsvorming wel ergens halverwege RISB en de gemeente”. Het is niet zo dat RISB vanuit de gemeenten het beleid volledig aangereikt krijgt en dat alleen maar hoeft uit te voeren. Integendeel, RISB speelt ook een belangrijke rol in de vorming van dat beleid.

Tussen de relatief abstracte beleidsuitgangspunten en het enkelvoudige raadsvoorstel speelt zich een heel proces af – naar mening van de respondenten overigens in goede harmonie, maar wel met ruimte voor ieders inbreng en zorgvuldig – waarin het RISB een stevige rol heeft. Op bestuurlijk niveau wordt opgemerkt dat het RISB bepaalde expertise heeft, die de gemeente zelf niet in huis heeft. Maar ook dat de regiogemeenten behoorlijk goed samen optrekken in het omgaan met de suggesties en voorstellen van het RISB. Doordat er veel capaciteit en kennis bij het RISB en gemeente Amersfoort zit, “gaat dat proces wel hard en moet Bunschoten af en toe even op de rem trappen”, volgens de beleidsmedewerkers. Het tempo in de ontwikkeling gecombineerd met de complexe materie vergt veel van de beleidsmedewerkers om de effecten voor de specifieke situatie in Bunschoten goed te doorgronden. In een regionale samenwerking is het altijd de vraag waar de balans ligt tussen het belang van Bunschoten en de noodzaak van regionale samenwerking. Het beeld dat uit de interviews naar voren komt, is dat de uiteindelijke keuze een goed evenwicht weergeeft. -19-

Ten aanzien van de beleidsvisie vindt men elkaar over het algemeen relatief gemakkelijk. Maar in de uitwerking vraagt dat wel stevig overleg/debat. Enerzijds is er genoeg vrijheid voor iedere gemeente op een aantal terreinen: iedere gemeente kan op zijn eigen wijze de toegang regelen (voor jeugdzorg en Wmo) en gemeenten hebben veel autonomie ten aanzien van de samenwerking met Welzijn. Specifiek voor de inkoop ligt dat anders: daar moet gezamenlijk worden opgetreden en dus moeten de keuzes voor bijvoorbeeld bekostigingssystematiek en productafbakening (wat is lichte ondersteuning en wat is zware ondersteuning?) en het omgaan met de transformatieopgaven (bijvoorbeeld de omzetting van individueel maatwerk vanuit de inkoop bij dagactiviteiten ouderen naar lokale voorzieningen voor ouderen) gezamenlijk gemaakt worden. Dat is de laatste jaren wel spannend geweest met zeven gemeenten en de financiële tekorten. Een letterlijk citaat schetst de sfeer waarin dit gebeurt: “Natuurlijk is het soms wel spannend – zeker als het financieel wringt – maar het is nooit tot echt grote frictie gekomen op samenwerking”. In dit citaat zit zowel de spanning, als de wil om er gezamenlijk uit te komen, die we in alle interviews horen.

Respondenten benoemen voor Bunschoten als voorbeelden van het zoeken naar de balans tussen lokale belangen en gezamenlijke regionale inkoop: • Huisartsen nemen in Bunschoten een groter deel van verwijzingen naar jeugdhulpvoorzieningen voor hun rekening dan in andere gemeenten: dat biedt extra kansen voor kostenbeheersing (bijvoorbeeld via praktijkondersteuners - POH), maar kan ook tot scheve verhoudingen leiden bij de verevening.6 Overigens geven respondenten aan dat Bunschoten ‘netto-betaler’ is bij de verevening. • Bij de taakgerichte bekostiging wordt slechts één aanbieder gecontracteerd: wat doet dat voor het waarborgen van de inschakeling van aanbieders met een christelijke identiteit? • Wat is de positie in taakgerichte bekostiging van aanbieders die alleen lokaal actief zijn en waar we nu erg tevreden mee zijn? Hoe kunnen we garanderen dat zij ook bij taakgerichte bekostiging kunnen blijven leveren?7 In de regionale samenwerking is er wel oog voor deze balans. Zo is er een hele risico-paragraaf toegevoegd aan de inkoopnotitie over taakgerichte bekostiging, en daar heeft Bunschoten stevig aan bijgedragen. Die notitie gaat mee in de gemeentelijke besluitvorming, zodat bij de besluitvorming de voor- en nadelen – ook op lokaal niveau – goed kunnen worden afgewogen. Er is wel voorzien in nauwer betrekken van de raad bij beleidsvoorbereiding.

RISB geeft daarvoor regelmatig nieuwsbrieven uit en organiseert daartoe ook regionale raadsbijeenkomsten. Maar de raadsleden uit de zeven gemeenten nemen aan de bijeenkomsten in het algemeen maar beperkt deel. Raadsinformatiesessies waren in het begin écht te ingewikkeld voor raden, volgens de geïnterviewden. Recent lijkt een aantal raadsleden meer betrokken. Daarbij heeft mogelijk ook geholpen dat raadsinformatiesessies digitaal zijn geweest. Dat maakt de drempel ook lager, en dat heeft positief gewerkt voor deelname. Als onderzoekers herkennen wij dit beeld van veel andere gemeenten: zorginkoop is een complex dossier, zeker ook voor gemeenteraadsleden die op tal van dossiers kennis nodig hebben.

Bij verevening is er sprake van financiële solidariteit tussen gemeenten: een budgetoverschrijding in één gemeente wordt deels door andere gemeenten gecompenseerd. Als één gemeente dan veel meer verwijzingen naar jeugdhulp via medische verwijsroute heeft – en mogelijk daarmee relatief meer zorggebruik, kan dit juist door de verevening tot onderlinge spanning leiden. 7 Deze laatste twee voorbeelden hebben nadrukkelijk te maken met het resulterende zorglandschap als gevolg van de gekozen inkoopstrategie.

-20-

De genoemde voorbeelden en structuren voor besluitvorming over de inkoop spelen hoofdzakelijk op ambtelijk en college-niveau. Gemeenteraden worden middels informatiebijeenkomsten en nieuwsbrieven steeds geïnformeerd en meegenomen, en krijgen – naar keuze van individuele colleges – informerend het resulterende enkelvoudige voorstel voorgelegd of zelfs een schriftelijke mededeling (zoals SM 1165118). Hoewel regionale inkoopsamenwerking in het sociaal domein landelijk verschillend wordt vormgegeven (via gemeenschappelijke regeling, dienstverleningsovereenkomst aan gemandateerde uitvoeringsorganisatie, of een centrumgemeente-constructie) zijn zowel de voordelen als knelpunten zeer herkenbaar.

Vanuit onze ervaringen met inkoopprocessen in tal van gemeentelijke samenwerkingsverbanden komen de volgende thema’s vaak naar voren: • Balans tussen lokale beleidsvrijheid en autonomie en regionaal beleid en gezamenlijke (en dus gestandaardiseerde) inkoop; • Concentratie van kennis en expertise, en noodzaak voor inkoopsamenwerking om administratieve lasten binnen de perken te houden voor zorgaanbieders; • Het voorkomen van versnippering van het zorglandschap en de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een regionaal dekkend zorglandschap (met name bij weinig voorkomende hoogspecialistische ondersteuning, wat deels ook verplaatst naar bovenregionale en landelijke inkoop); • Toenemende complexiteit en eisen aan inkoop (bijv. reële prijzen) en minder vrijblijvende regionale samenwerking; • Lokaal gemeentelijk beleid versus regionaal (inkoop)beleid – en de concretisering in de inkoopstrategie waarbij individuele gemeenteraden op afstand staan; • Spanningen bij de samenwerking als gevolg van bovenstaande punten, vaak versterkt door verschil in omvang van de samenwerkende gemeenten – waarbij grote gemeenten vaak meer kosten dragen en meer menskracht leveren. Reflecterend op de interviews met medewerkers van Bunschoten blijken deze thema’s in mindere of meerdere mate ook in de regio Amersfoort te spelen – maar verloopt de samenwerking tussen de gemeenten in goede harmonie.

Samenvatting: Er is een intensief en gestructureerd proces om vanuit lokaal beleid een uitwerking te maken van de inkoopstrategie. Gemeenteraden bepalen de beleidskaders, maar die blijven op hoog abstractieniveau. Het is grotendeels het RISB dat de concrete uitwerking maakt vanuit een inhoudelijke kennisvoorsprong. Zoals in alle gemeentelijke inkoopverbanden brengt dit een spanning met zich mee tussen lokale belangen en wensen enerzijds, en het uitwerken van één gezamenlijke (en dus regionaal gestandaardiseerde) inkoopstrategie anderzijds. De beleidsvorming zit hierbij “ergens halverwege RISB en de gemeente”, waarbij respondenten aangeven voldoende mee te praten over de inhoud. RISB onderneemt diverse initiatieven om ook de gemeenteraden mee te nemen in het ontwikkelingsproces van de inkoopstrategie. Gemeenteraden zijn uiteindelijk maar beperkt betrokken bij besluitvorming over de inkoopstrategie: veelal via enkelvoudige voorstellen.

-21-

3.3 Uitvoering inkoop Er is geen enkele aarzeling bij de geïnterviewden: de inkoop-technische expertise en uitvoering ligt bij RISB. Voor die inkoop-technische expertise in het sociaal domein huurt RISB regelmatig extra externe expertise in. Er wordt ook herhaald gesteld dat nog los van de menskracht (kwantiteit) het voor een gemeente als Bunschoten ondoenlijk is om daar de juiste expertise (kwaliteit) voor in huis te hebben. Daarbij stelt het Rijk voor specialistische ondersteuningsvormen meer eisen aan minimale omvang van de inkoopregio.8 Voordeel van werken op deze schaal in het RISB is de inzet van collega’s op de verschillende expertises, die kennis van zaken hebben, zoals een jurist die echt ‘dedicated’ op inkoop zit, en kennis heeft van de inkoop in het sociaal domein. Daarmee is er vanuit de gemeenten weinig tegenkracht op het gebied van inkoop voor RISB. RISB is wel aangehaakt in ‘peer-netwerken’ en dwarskijksessies met bijvoorbeeld inkopers uit andere regio’s om breed te blijven kijken. Oorspronkelijk was gekozen voor inspanningsgerichte bekostiging (contracten op basis van PxQ, oftewel het vergoeden van zorg per uur of dagdeel inzet) in combinatie met een open house met honderden aanbieders in de regio. Twee jaar terug is gestart met een beweging om inkoop vooral op het specialistische deel anders in te richten.

Toen is een pilot taakgericht inkopen opgestart bij zeven Breed Spectrum Aanbieders (BSA). Dat heeft geleid tot het besluit om voor een veel groter deel van de maatwerkvoorzieningen Wmo en Jeugdhulp per 2023 taakgericht te gaan inkopen. Voor 2023 is het de bedoeling dat er drie contractpartners worden gecontracteerd. Eén contractpartner [combinatie en/of hoofd- en onderaannemers] per perceel in plaats van 400 aanbieders. Ook RISB zelf ontwikkelt door. Zo’n doorontwikkeling was bijvoorbeeld het invoeren van ‘bouwblokken’. Daarmee werden een aantal voormalige producten samen ondergebracht in een ‘bouwblok'. Daarmee konden aanbieders wat flexibeler werken om hun zorginzet te variëren. Samenvatting: de respondenten zien RISB zonder uitzondering als deskundig op het gebied van inkoop. RISB voert de inkoop zonder veel tegenkracht vanuit regiogemeenten uit, vanuit de opgebouwde kennis en ervaring. Qua inkoopstrategie heeft RISB reeds ervaring opgedaan met taakgerichte bekostiging van Breed Spectrum Aanbieders. Op dit moment loopt een aanbesteding voor 2023 en verder, waarbij RISB deze inkoopstrategie breder toepast. Landelijk maken steeds meer gemeenten deze keuze.

Volgend deel →

De tekst is automatisch uit het bestand gehaald en kan afwijken van het origineel (kolommen, tabellen en koppen lopen door elkaar). Het officiële stuk bij iBabs is leidend. Bron: https://api.notubiz.nl/document/11925741/1