Document · PDF

Bijlage 2 beantwoording technische vragen: Sturen op resultaten

Raadsvergadering Boxtel 12 september 2023, gemeente boxtelBij agendapunt: Centrumregeling Jeugdhulp Noordoost-Brabant 2024 (reg nr 1323438)19.706 woorden

Open het PDF bij de gemeente ↗Naar de vergadering →

Tekst van het document

Uit het bestand gehaald, zonder opmaak, tabellen en afbeeldingen · deel 1 van 3

Sturen op resultaten Ontwikkeling van een toekomstperspectief voor de jeugdhulpregio Noordoost Brabant, Wmo-regio Meierij en basisondersteuning 's-Hertogenbosch – eindadvies aan de samenwerkende gemeenten — Amstelveen, 8 september 2017

Dit rapport is uitsluitend bestemd voor de gemeenten in de regio Noordoost Brabant. Het is niet bedoeld voor andere partijen en het gebruik van dit rapport door andere partijen is dan ook niet toegestaan. Dit onderzoek betreft geen audit op de cijfers van de betrokken gemeenten of aanbieders. Er is gebruik gemaakt van de aangeleverde informatie door de gemeenten. Wij hebben deze informatie niet gecontroleerd op juistheid, volledigheid en betrouwbaarheid. Noch deze rapportage, noch enig deel van de inhoud hiervan, mag openbaar worden gemaakt of worden gebruikt voor andere doeleinden zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van KPMG Advisory N.V.

Voorwoord

“Nothing is more powerful than an idea whose time has come” Victor Hugo

Voorwoord aan de samenwerkende gemeenten in de regio Noordoost Brabant Gemeenten in Nederland hebben een steeds grotere rol bij regionalisering en in het vormgeven van de samenleving. De decentralisaties van Jeugdhulp en Wmo zijn hierin, samen met de lokale uitvoering van de Participatiewet, toonaangevend. In Noordoost Brabant (NOB) is na een periode van transitie de transformatie per 2017 op de voorgrond gekomen. De samenwerkende gemeenten binnen de verschillende inkoopregio’s (Jeugdhulpregio Noordoost Brabant en Wmo-regio Meierij) zien een stevige veranderopgave die ook de komende jaren volop aandacht blijft vragen. Transformatie wordt hierbij gekoppeld aan resultaatsturing door de gemeenten. Zoals met de quote bedoeld: zodra een idee geboren is en de tijd rijp is, ontstaat een krachtige ‘drive’ voorwaarts. Die drive is op het moment in volle gang in de regio. De ideeën moeten nog groeien en de uitdaging is ze tot wasdom te brengen. U heeft KPMG Plexus gevraagd hierbij te ondersteunen. De ondersteuning is ingezet in de periode februari t/m augustus 2017, na een uitvraag en aanbestedingsproces eind 2016. De opdracht is mede aan KPMG Plexus gegund vanuit positieve samenwerking in een eerdere opdracht (evaluatie regionale samenwerking gemeenten) als door ervaring vanuit andere regio’s en betrokkenheid in landelijke handreikingen en evaluaties in het sociaal domein.

Deze rapportage biedt een samenhangend advies dat put uit eerdere (tussen)rapportages. Het sluit aan op de ambitie en vraagstelling van gemeenten enerzijds en de ontwikkelingsfase van gemeenten in het lokale stelsel anderzijds. Het vormgeven van een consistent advies is niet gemakkelijk geweest. Gedurende de uitvoering van het traject hebben we de koers steeds aangescherpt. De potentie van de regio is groot, mede vanuit de gelegde basis en bestaand commitment op samenwerking. Er bestaat alleen geen ‘silver bullet’ of blauwdruk, ondanks vele voorbeelden en ervaringen in het land. De ontwikkelopgave geeft richting aan een continue zoektocht. Voor de korte termijn zijn duidelijke adviezen gegeven. De ontwikkelopgave voor de lange termijn vraagt dialoog, keuzes en (her)bevestiging op meerdere thema’s en vanuit verschillende (politieke) dimensies. Ook binnen de looptijd van de opdracht zijn levendige discussies gevoerd om ontwikkelrichtingen kleur te geven. Dit rapport is daarom zowel een sluitstuk van het doorlopen traject als een fundament om het sociaal domein verder vorm en inhoud te geven. KPMG Plexus is dank verschuldigd aan de leden van de begeleidingsgroepen, die bestond uit vertegenwoordigers Jeugd, Wmo en basisondersteuning van de subregio’s, de stuurgroep en betrokken aanbieders.

Daarnaast veel dank aan betrokken wethouders, geïnterviewden en alle anderen die op enige wijze hebben bijgedragen aan het kwalitatieve en kwantitatieve onderzoek dat voor het advies is gebruikt. Amstelveen, 8 september 2017 KPMG Plexus

© 2017 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden.

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave Voorwoord

Inleiding

— Achtergrond en vraagstelling

— Aanpak en relatie tot eindadvies

— Dilemma’s weerhouden de regio van het doorontwikkelen van de systematiek

Gedeelde uitgangspunten in de regio

Van uitgangspunten naar advies

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

— Resultaatsturing op aanbiederniveau staat centraal

— Samenvatting modellen

— Toelichting op de beoordeling van de modellen

— Beoordeling van de modellen

— Haalbaarheid van het realiseren van de modellen

Advies

— Advies

Bijlagen

I. Proces traject sturing op resultaten

II. Toelichting modellen

III. Aandachtspunten Jeugd

IV. Aandachtspunten Wmo

V. Aandachtspunten Basisondersteuning 's-Hertogenbosch

VI. Voorbeeld stappenplan resultaten op cliëntniveau

Inleiding

Inleiding Achtergrond en vraagstelling Sinds januari 2015 werken gemeenten in Noordoost Brabant (NOB) in diverse verbanden samen. De gemeenten hebben de inkoop van specialistische Wmo en Jeugd gezamenlijk opgepakt en hebben gekozen voor een lumpsumfinanciering, het bevorderen van resultaatgericht werken en het beperken van administratieve lasten. Iedere gemeente organiseert de eigen voorliggende voorzieningen. Op de langere termijn (vanaf 2020) hebben de samenwerkende gemeenten binnen de verschillende inkoopregio’s (Jeugdhulpregio Noordoost Brabant en Wmo-regio Meierij) de ambitie uitgesproken om naar resultaatsturing te gaan. Dit geldt ook voor de basisondersteuning zoals georganiseerd door de gemeente 'sHertogenbosch.

Om dit te bespoedigen heeft u KPMG gevraagd om te ondersteunen bij de doorontwikkeling van sturing op resultaten en een bijpassende bekostigingssystematiek. In dit document vindt u het eindadvies van KPMG. Het advies betreft een model voor resultaatsturing en een bijpassende financieringssystematiek en is gebaseerd op de expertise van KPMG en de tijdens het traject (inclusief het korte-termijntraject) opgedane kennis over de regio Noordoost Brabant.

Aanpak en relatie tot eindadvies Tussen februari en augustus 2017 is met de verschillende gemeenten voor Jeugd, Wmo en Basisondersteuning een intensief proces doorlopen om grip te krijgen op de huidige situatie en wensen binnen de gemeenten. Soms was dit een stroef proces. In bijlage I leest u de doorlopen stappen en de tussenproducten die zijn opgeleverd aan de verschillende regio’s. Hoewel bij de opdrachtverlening met u een implementatieplan is afgesproken als eindproduct, heeft voortschrijdend inzicht en afstemming met u (o.a. Miriam Nienhuis en Willem Bertels) ertoe geleid dat dit document door zowel u als ons als passend einddocument wordt beschouwd. In bjilage I vindt u het overzicht van relevante opgeleverde (deel)opbrengsten, waarin ook het doorlopen proces terug komt. In dit document leest u het eindadvies om te komen tot sturen op resultaten en

een bijpassende bekostigingssystematiek als sluitstuk van het traject. Dit advies is gebaseerd op de opgedane kennis van deze regio bij zowel de verschillende gemeenten (ambtelijk en bestuurlijk) als de aanbieders (Jeugdhulp en Wmo).

Inhoud van dit document Bij het lezen van dit document lichten we graag een aantal onderdelen uit: ― In het advies wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende regio’s. In overleg met de opdrachtgever is afgesproken om de verschillende trajecten gericht op Jeugd, Wmo en basisondersteuning samen te brengen in één advies. Daarnaast is het niet aan te raden om voor de inkoopregio’s (Jeugd en Wmo) een verschillende methodiek te hanteren wat betreft resultaatsturing dan wel inkoopsystematiek. Dit werkt integratie namelijk tegen voor zowel de gemeenten, de aanbieders als de burger. In de bijlagen wordt per regio separaat een schets gegeven van inkoopregiospecifieke aandachtspunten. In het advies wordt gesproken over ‘de gemeenten’. Dit betreft alle gemeenten in de regio Noordoost Brabant. Daar waar onderscheid tussen Jeugd, Wmo dan wel basisondersteuning van de gemeente 's-Hertogenbosch wordt gemaakt wordt dit specifiek aangegeven. ― Het eindadvies is toegespitst op de situatie in Noordoost Brabant. Dat wil zeggen dat in dit advies geen bloemlezing wordt gegeven van allerlei verschillende modellen of opties. We bakenen het advies af tot de twee modellen die op basis van het doorlopen traject het meest bij deze regio passen. Waar wordt gesproken van ‘wij’ wordt bedoeld KPMG. ― Het eindadvies richt zich op de specialistische ondersteuning.

Het is in dit traject niet mogelijk gebleken de aansluiting te maken met het voorliggend veld omdat er binnen de regio nog een te grote terughoudendheid is om keuzes te maken die van invloed zijn op de inrichting van de toegang en aansluiting met het lokale veld (zie voor een toelichting de volgende pagina). Daarom ligt de focus alleen op de specialistische ondersteuning binnen de Wmo en Jeugdwet.

Inleiding

Inleiding Inhoud van dit document (vervolg)

Hoe is de regio georganiseerd?

― We winden er geen doekjes om. U heeft aangegeven dat de grootste behoefte die ingevuld dient te worden met dit document, het verschaffen van een advies is op basis waarvan de regio verder kan met resultaatsturing en de doorontwikkeling van de bekostigingssystematiek. Daarbij past een eerlijke en duidelijke toon.

― Sinds januari 2015 werken gemeenten in Noordoost Brabant (NOB) in diverse verbanden samen. De regio omvat inmiddels 16 gemeenten door fusie van drie Oost-Brabantse gemeenten in de regio Meierij in Meierijstad: Veghel, Schijndel en Sint-Oedenrode.

― Het eindadvies is het vertrekpunt voor bestuurlijke besluitvorming. Het advies is het vertrekpunt voor regionale besluitvorming over de toekomstige inkoopsystematiek. Tijdige besluitvorming is noodzakelijk zodat een meer gedetailleerd stappenplan kan worden ontwikkeld om de toekomstige systematiek te realiseren. Ten eerste wordt een beknopte schets van de regio gegeven vanuit het perspectief van KPMG. Dit betreft enerzijds een feitelijk beeld van hoe de regio georganiseerd is. Vervolgens behandelen we dilemma’s die wij zien die de regio weerhouden van het doorontwikkelen van de systematiek. Vervolgens worden de door de gemeenten geïdentificeerde gedeelde uitgangspunten behandeld. Deze uitgangspunten zijn door de gemeenten benoemd als gedeelde uitgangspunten die van belang zijn voor het lange termijnperspectief. Dat betekent niet dat op het moment al (volledig) volgens deze uitgangspunten wordt gewerkt. Deze uitgangspunten zijn verrijkt door hier onze observaties en aanbevelingen aan toe te voegen. Hierna worden twee bij de regio passende modellen behandeld. Deze modellen zijn gekozen op basis van verschillende bijeenkomsten die zijn georganiseerd met de gemeenten (zowel ambtelijk als bestuurlijk) en aanbieders.

― Voor de taken binnen de Jeugdwet wordt samengewerkt op de schaal van gehele regio. Voor de taken binnen de Wmo is er sprake van twee samenwerkingsverbanden: Wmo Meierij en Wmo Brabant Noordoost-oost. De Wmo-regio Noordoost-oost is geen onderdeel van dit onderzoek. Iedere gemeente organiseert het lokale veld/de voorliggende voorzieningen op bij de gemeente passende wijze. ― Het aanbiedersveld bestaat voor Jeugd uit bijna 100 gecontracteerde aanbieders en voor Wmo uit ruim 30 gecontracteerde aanbieders. Dit zijn de aanbieders die voorafgaand aan de decentralisatie ook werkten in deze regio. Het werkelijke aanbiederveld is, door onderaanneming en samenwerking in coöperaties, groter. De basisondersteuning binnen 's-Hertogenbosch wordt ingekocht bij 4 welzijnspartijen. Voor Jeugd bieden de ontwikkeltafels een infrastructuur om met aanbieders in overleg te zijn. Voor Wmo bestaat geen overleg in groepsverband. Voor Jeugd, Wmo en basisondersteuning geldt dat relatiemanagers/accountmanagers op individueel niveau contact onderhouden met aanbieders.

We sluiten af met ons advies aan de regio Noordoost Brabant over het meest passende model om vanaf 2020 resultaatsturing in de praktijk te kunnen brengen.

Inleiding

Dilemma’s Dilemma’s weerhouden het doorontwikkelen van de systematiek Er is binnen de gehele regio een ambitie om de bestaande inkoopsystematiek door te ontwikkelen. Daar zijn verschillende mogelijkheden voor die op korte termijn ingezet kunnen worden, zie daarvoor ook de eindproducten korte termijn Jeugd en korte termijn Wmo. Hoewel deze ambitie er ligt, constateren wij een aantal dilemma’s die de gemeenten op het moment hinderen in de voortgang. We behandelen deze dilemma’s kort inclusief ons advies hoe dit vervolg te geven. ― Aansluiting tussen ambitie enerzijds en haalbaar ontwikkelpad anderzijds. Hoewel de ambitie in de regio groot is, constateren wij dat er nog een beperkte inhoudelijke basis staat om te kunnen doorontwikkelen. Dit baseren wij op de kennis die wij hebben opgedaan vanuit het korte termijntraject: daar zijn meerdere aanbevelingen rondom het verbeteren van grip op de huidige inkoopsystematiek (zowel op geleverde kwaliteit, beschikbare stuurinformatie als op financiële beheersbaarheid) die eerst geïmplementeerd moeten worden alvorens echt door te kunnen ontwikkelen. Het gevolg van dit dilemma is dat er een beperkte infrastructuur ligt om in gezamenlijkheid met aanbieders door te ontwikkelen en dat er nog onvoldoende grip is op kwaliteit en financiën. Beiden zijn nodig alvorens overwogen van de huidige financieringssystematiek af te stappen.

In ons uiteindelijke advies houden wij rekening met dit dilemma door een factor ‘haalbaarheid’ toe te voegen. ― Het spreken over versus toepassen van partnerschap met aanbieders: “practice what you preach”. Er wordt veel gesproken over partnerschap met aanbieders. In de praktijk wordt dit op het moment vertaald naar meerjarencontracten en het in stand houden van het huidige aanbiedersveld. Er zijn geen gevolgen aan afspraken rondom partnerschap gekoppeld. Dit leidt ertoe dat discussies met aanbieders lastig opgelost kunnen worden (zie ook het korte termijntraject). In het advies houden wij hier rekening mee door in te gaan op een definitie van partnerschap en hoe dit toe te passen.

― De wens tot integratie en samenwerking versus de wens om op lokaal en subregionaal niveau een eigen lijn te kiezen. Binnen dit traject zijn stappen gezet om op regionaal en subregionaal niveau te komen tot een (goede afstemming over) een eenduidige toekomstvisie op resultaatsturing en bijpassende bekostiging. Dit geldt zowel binnen de jeugdhulpregio, de Wmo-regio als ertussen. Er zijn verschillende mogelijkheden voor doorontwikkeling besproken, waarbij ook inzichtelijk is geworden hoe verschillende keuzes met elkaar samenhangen. Samen kiezen blijkt echter lastig. Wij hebben tijdens dit traject gemerkt dat er ambtelijk terughoudendheid is keuzes uit te spreken. Ook zien we dat er nog onvoldoende duidelijkheid is over wat men lokaal wil doen en wat regionaal. Dit leidt ertoe dat de regio nog niet klaar is om keuzes te maken over de (al dan niet uitgelijnde) organisatie van de toegang en de verdeling van taken tussen lokaal en regionaal. Dit is een belangrijke reden waarom het in dit traject vooralsnog niet is gelukt om ook het voorliggend veld te betrekken in het advies. In het advies houden wij rekening met de doorontwikkeling van de wens tot integratie. ― De wens om in een kort tijdsbestek lange termijn keuzes te willen maken versus een zorgvuldig proces doorlopen waarin consequenties van verschillende keuzes worden doorgrond en doorleefd.

De regio voelt sterk de urgentie om, in een relatief kort tijdsbestek, keuzes voor de lange termijn te maken. Dit is ook ingegeven door knelpunten binnen de huidige systematiek. Echter, een samenhangende uitwerking van verschillende lange termijn keuzes (wat beïnvloedt wat?) wordt door de regio als complex ervaren. Tegelijkertijd is binnen dit traject het bewustzijn gegroeid dat verschillende keuzes met elkaar samenhangen. Wij vinden het belangrijk dat de regio verschillende keuzes goed doorgrondt en doorleeft. Dat betekent dat we stilstaan bij theorie en ook de ‘mitsen en maren’ waar passend een plek geven. Voorkomen moet worden dat de regio (weer) in een situatie terecht komt waarin onvoldoende gestuurd kan worden. In het advies houden wij hier rekening mee door twee modellen concreet uit te werken en te beoordelen.

Gedeelde uitgangspunten in de regio Noordoost Brabant

Gedeelde uitgangspunten in de regio Sturen op resultaten

Definitie uitgangspunt ― Sturen op resultaten betekent in ieder geval het meten van resultaten (uitkomsten, maatschappelijke effecten). Dit kan op cliëntniveau, op aanbiederniveau en op (deel)populatieniveau. Ieder niveau werkt met eigen resultaatindicatoren. Het is een keuze resultaatsturing te koppelen aan bekostiging (dit hoeft dus niet). Het is aan te raden op termijn (in ieder geval vanaf 2020) deze koppeling te maken, zodat ook daadwerkelijk sprake kan zijn van sturing op resultaten. Observatie en aanbeveling ― Er is door de regio nog geen keuze gemaakt m.b.t. het niveau van resultaatsturing (ook niet gedurende dit traject). Met indicatoren waar op dit moment al informatie over wordt verzameld, zoals cliënttevredenheid, wordt op dit moment nog weinig gedaan. Ons advies is om in ieder geval op aanbiederniveau resultaatindicatoren te definiëren en deze samen met aanbieders te ontwikkelen. Voorbeelden van indicatoren zijn cliënttevredenheid, uitval, doelrealisatie en wacht- en doorlooptijden. Dit kan op korte termijn opgestart worden en de uitkomsten kunnen worden gebruikt om meer vergelijkbaar inzicht te krijgen in de prestaties van aanbieders. In het advies (zie pagina 11 en verder) gaan we hier verder op in (inclusief resultaatsturing op cliëntniveau en de koppeling met bekostiging).

In bijlage VI staat een globaal stappenplan dat inzicht geeft in hoe resultaatsturing op cliëntniveau te ontwikkelen.

Financiële beheersbaarheid

Definitie uitgangspunt ― Financiële beheersbaarheid betekent inzage in de (voorspelbaarheid van) kosten van hulp en ondersteuning op cliënt-, aanbiederen macroniveau. Op termijn in relatie tot de behaalde resultaten (zie boven). De combinatie van beiden leidt tot ‘groene en rode vlaggen’ op aanbiederniveau: waar lopen resultaten en prognose van kosten synchroon en waar niet? Het is niet zo dat kosten voor resultaten gaan: kosten kunnen hoger uitpakken dan voorspeld maar alsnog heel goed acceptabel zijn. Het resultaat voor de cliënt zou centraal moeten staan. Daarom is de koppeling tussen resultaatsturing en bekostiging ook belangrijk. De gemeenten kunnen hiervoor gebruik maken van landelijke databronnen (gemeentelijke monitor sociaal domein) en lokale bronnen zoals het GGK. ― De landelijke bronnen geven inzicht en bieden vergelijkingsmateriaal, maar voor operationele sturing is deze informatie op een te hoog abstractieniveau. Het GGK kan deze informatie wel geven. Het is daarom logisch en noodzakelijk dat gemeenten aanvullende informatieverzoeken richting zorgaanbieders doen om ook op lokaal en regionaal niveau goed te kunnen sturen en de doelmatigheid van contracten met een aanbieder kunnen evalueren en hier bij voorkeur het GGK voor benutten.

Dit betekent dat er in ieder geval inzage nodig is de feitelijke levering door aanbieders (duur, intensiteit en stapeling van zorgtrajecten). Observatie en aanbeveling ― Er is op het moment nog onvoldoende inzicht in de feitelijke levering van zorg om resultaatsturing (en uiteindelijk de koppeling met de bekostiging) te kunnen maken. In het korte termijntraject (m.n. Wmo) zijn hier al goede stappen op gemaakt. Door de eigen informatiepositie te verbeteren (zie aanbevelingen korte termijnadvies) verstevigen gemeenten de eigen positie richting aanbieders en kan de koppeling met resultaten gemaakt worden. Zonder inzicht in feitelijke levering, kun je niet weloverwogen doorontwikkelen, ondanks de beste intenties van gemeenten en aanbieders. In het advies houden wij rekening met de financiële beheersbaarheid.

Gedeelde uitgangspunten in de regio Noordoost Brabant

Gedeelde uitgangspunten in de regio Administratieve beheersbaarheid

Definitie uitgangspunt ― Administratieve beheersbaarheid gaat over verantwoording, facturatie, het aantal aanleveringsmomenten en het uitwisselen van informatie over behaalde resultaten. Alle gemeenten zijn duidelijk in hun ambitie om de administratieve lasten zo beperkt mogelijk te houden, zowel voor aanbieders als de gemeenten zelf. Observatie en aanbeveling ― Zo beperkt mogelijk betekent niet per definitie zo min mogelijk. Je hebt immers als gemeenten bepaalde informatie nodig om goed te kunnen sturen (zie de vorige pagina). Hier geldt “garbage in is garbage out”: bij onvoldoende (of onvolledige/onjuiste) informatie wordt een situatie gecreëerd waarbij achteraf gerepareerd moet worden – voor alle partijen onprettig. Om de administratie zo beheersbaar mogelijk te houden is het in ieder geval aan te raden om binnen de verschillende regio’s voor eenzelfde bekostigingssystematiek en eenzelfde niveau van resultaatsturing (in de basis) te kiezen. Op basis van tijdige en goed doordachte keuze voor een toekomstige inkoopsystematiek kunnen gemeenten en aanbieders hun systemen inrichten. In het advies houden wij hier rekening mee.

Partnerschap met aanbieders

Definitie uitgangspunt ― Partnerschap betekent een bewuste keuze voor een of meerdere partners op basis van de beste aansluiting bij de transformatiedoelen van de gemeente, met als doel om gezamenlijk te leren en ontwikkelen. Een partnerschap kun je slechts aangaan met een beperkt aantal aanbieders, omdat het onderhouden van een solide partnerschap om investering van de gemeente en de aanbieder vraagt. Een voorwaarde voor partnerschap is overeenstemming over ten eerste de inhoudelijke afspraken die je gezamenlijk maakt (doelen die je stelt) en ten tweede de consequenties bij het juist wel of niet behalen van die afspraken. Het eenzijdig geven van een opdracht en vertrouwen op een goede uitkomst is onvoldoende basis om van partnerschap te spreken. Observatie en aanbeveling ― Er is breed draagvlak in de regio om partnerschap aan te gaan met aanbieders. Maar partnerschap betekent in de regel ook een keuze voor een beperkt aantal aanbieders per vorm van hulp en ondersteuning of per regio of gebied. Het is niet duidelijk welke definitie en bijbehorende criteria de regio op dit moment hanteert ten aanzien van het begrip partnerschap. In de toekomstige systematiek biedt de combinatie van resultaatsturing en bekostigingssystematiek een goede mogelijkheid om partnerschap in de praktijk te brengen.

Namelijk door het aantal aanbieders op basis van inzicht in behaalde resultaten te gaan verkleinen (onderaannemerschap daargelaten) en door aanbieders te belonen voor behaalde resultaten met ofwel marktaandeel (zie in de modellen model 2) ofwel financieel (zie in de modellen model 1). Het is aan te raden om op basis van resultaatnormen het aantal aanbieders te rationaliseren. Waarbij per vorm van hulp en ondersteuning moet worden bepaald hoeveel partners gewenst zijn om voldoende keuzevrijheid te bieden aan inwoners en geografische dekking van het aanbod te borgen. In het advies houden wij hier rekening mee.

Gedeelde uitgangspunten in de regio Noordoost Brabant

Gedeelde uitgangspunten in de regio Integraliteit in de gemeentelijke organisatie(s)

Definitie uitgangspunt ― Integraliteit in de gemeentelijke organisatie is als gedeeld uitgangspunt benoemd. Dit wordt afgebakend als integraliteit niet op de inhoud, maar op de organisatie. Voor de samenwerking tussen gemeenten betekent dit minimaal afstemming over beleid (denk aan inhoudelijke programma’s). Dit raakt niet alleen de Jeugdwet en Wmo, maar ook de Participatiewet en (bijzonder) onderwijs. Een volgende stap is een gemeentelijke toegang die integraal werkt (één “loket”). De rol van de toegang is dan vooral het wegwijs maken van de inwoner in het landschap van zorg en (lokale) basisvoorzieningen. En het (op maat) arrangeren van hulp en ondersteuning, afhankelijk van de cliëntsituatie en de vraag van de inwoner. Dit vraagt ook om (intern) ontschotten/wegnemen van begrenzingen van budgetten. Een meer vergaande vorm is een sluitende (regionale) inkoopsystematiek van specialistische hulp en ondersteuning. Waarbij ingekochte hulp en ondersteuning zoveel mogelijk modulair/stapelbaar is, er zo min mogelijk dubbel wordt gefinancierd en de prikkels (over de verschillende wetten en leveringsvormen heen) goed staan. Observatie en aanbeveling ― Hoewel meer integraliteit gewenst is, wordt op het moment beperkt afstemming gezocht tussen Jeugd, Wmo en basisondersteuning (niet inhoudelijk en niet op organisatorisch vlak).

De eerste stap richting meer integraliteit is met elkaar het gesprek aangaan. In dit gesprek moet duidelijk worden gedefinieerd en afgebakend wat integraliteit in de gemeentelijke organisatie(s) betekent (zie ook toelichting bij de definitie van het uitgangspunt). We bevelen aan dat de ambitie minimaal een meer integrale werkende toegang is.

Lokaal wat kan, regionaal wat moet

Definitie uitgangspunt ― De gemeenten willen meer inzetten op preventie en het aanboren van de eigen kracht van inwoners en hun netwerk. Regionale (inkoop)afspraken over specialistische hulp en ondersteuning zijn het sluitstuk van de keten. Iedere gemeente moet zelf voldoende sturen op een goed functionerende lokale basisinfrastructuur en toegangsfunctie, waaronder preventie en vroegsignalering. Observatie en aanbeveling ― Het is op moment niet duidelijk afgebakend waar de lokale basisinfrastructuur en (lokale) inspanningen rondom preventie minimaal aan moeten voldoen. Daarnaast is niet helder gedefinieerd welke criteria ten grondslag liggen aan “regionaal wat moet”. Tot slot is er nog geen uitwerking van hoe lokale sturing op regionaal ingekochte hulp en ondersteuning er uit ziet. ― Voor het realiseren van een goed werkende keten is het nodig om beter over elke schakel na te denken: welke vorm van samenwerking is voor welke hulp en ondersteuning noodzakelijk en wat betekent dit voor de aansluiting op en werking van de (lokale) keten van iedere gemeente? Regionale inkoopafspraken hebben nut als ze helpen een kans te verzilveren of een risico te vermijden t.a.v. van ingekocht volume, benodigde schaal voor het in de lucht houden van voorzieningen en het realiseren van de voorgenomen transformatie in de keten (op- af- en ombouw). T.a.v.

lokale sturing op regionaal ingekochte hulp is het raadzaam om uit te werken waar de individuele gemeenten exact op willen sturen, en om welke reden.

Van uitgangspunten naar advies

Van uitgangspunten naar advies Van uitgangspunten naar advies Op de vorige pagina’s hebben we een aantal dilemma’s en uitgangspunten aangehaald die op het moment leiden tot onduidelijkheid (en ook onbegrip) ten opzichte van voorliggende keuzes en vervolgstappen. Op de volgende pagina’s maken we de stap naar het advies dat wij aan deze regio uitbrengen. We weten dat er in de regio geen behoefte is aan ‘mitsen en maren’. Echter vinden wij het noodzakelijk om het theoretisch kader te schetsen, zeker gezien het dilemma rondom ‘tempo versus zorgvuldigheid’. Er zijn legio modellen en ontwikkelrichtingen waarbinnen resultaatsturing vorm kan krijgen. In het land zijn er ook vele voorbeelden van modellen die succesvol geïmplementeerd worden. Denk aan de vierkantsbekostiging in Utrecht, Tom in de Buurt in Alphen aan den Rijn, de jeugdhulpcatalogus van de regio WestBrabant-West of het arrangementenmodel van de gemeente Rotterdam.

Niet het model zelf maar de implementatie is de succesfactor Wat deze verschillende modellen tot een succes maakt is niet zozeer het model zelf. Belangrijkste factoren zijn de mate waarin het model gedragen wordt door de samenwerkende gemeenten en de aanbieders, én het volledig doorleven en begrijpen van het model zodat voordelen benut en nadelen gemitigeerd kunnen worden. In dit document wordt daarom geen uiteenzetting gegeven van allerlei mogelijke combinaties tussen resultaatsturing en bekostiging, maar wordt direct focus aangebracht op basis van de inzichten en opbrengsten van het doorlopen traject. Het met de gemeenten (begeleidingsgroepen, stuurgroepen, aanbieders) doorlopen proces heeft op verschillende momenten theoretische kaders behandeld. Gedurende het proces is steeds gezocht naar een passende invalshoek om theorie toepasbaar te maken. Bijvoorbeeld door te werken met vier ontwikkelrichtingen, als hulpmiddel om de discussie te voeren over alternatieve lange termijn keuzes. Deze werkwijze heeft tijdens dit traject slechts gedeeltelijk gewerkt. Dat wil zeggen: het belang van het doorleven en echt begrijpen van de verschillende inkoopmogelijkheden is zowel ambtelijk als

bestuurlijk nog niet overal geland. Tegelijkertijd zijn er ook duidelijke uitspraken gedaan over keuzes die niet of minder aanspreken. Dit nemen wij mee in onze advisering op de volgende pagina’s.

Twee modellen die bij de regio kunnen passen Op de volgende pagina’s behandelen we twee modellen. Eerder werden dit ook wel ‘scenario’s’ genoemd. Een scenario is een toekomstprojectie of een ontwerp. Een scenario behelst niet per definitie een stappenplan maar schetst alternatieve weergaves van de toekomstige situatie. Binnen de gemeenten worden onder ‘scenario’ uiteenlopende zaken verstaan, dit leidt tot verwarring. Daarom kiezen we voor het woord ‘model’. Waarmee wij bedoelen: een theoretische schets van de toekomstige situatie. Een model is geen ‘mix and match’ situatie, waarbij je voor verschillende elementen (o.a. aantal aanbieders, de rol van de gemeente, positionering van de toegang en bekostiging) kiest wat het meest bevalt. Een model is een samenhangend geheel van keuzes. Keuzes die voordelen hebben, maar ook nadelen en risico’s kennen. Het is bij ieder model van belang om bijpassende beheersmaatregelen te nemen om het model te laten slagen. We behandelen eerst de modellen theoretisch. Vervolgens wegen we de modellen aan de hand van de in dit document opgenomen uitgangspunten en sluiten af met ons advies m.b.t. resultaatsturing en de bijpassende bekostigingssystematiek. Specifiek voor Wmo is gedurende het traject gesproken over een ontwikkelrichting waarin samenwerking (in ultieme vorm langs de lijnen van consortia) centraal staat.

Dit als uitkomst/gevolg van de door de begeleidingsgroep, bestuurders en aanbieders genoemde uitgangspunten. Deze ontwikkelrichting is besproken met de begeleidingsgroep. Men heeft unaniem aangegeven niet toe te zijn aan deze ontwikkelrichting omdat die te significant afwijkt van hoe het nu is georganiseerd. Deze ontwikkelrichting wordt in verband met de haalbaarheid voor 2020 dan ook niet opportuun geacht en is niet opgenomen in dit advies.

Van uitgangspunten naar advies

Van uitgangspunten naar advies Twee modellen die bij de regio kunnen passen (vervolg) Beide modellen richten zich op de inrichting van de specialistische hulp en ondersteuning. Ten opzichte van de keuze voor (een vorm van) resultaatsturing en een passend model is de inrichting van het voorliggend veld geen onderscheidende factor. Overigens kan de wijze waarop het voorliggend veld is ingericht wel gevolgen hebben voor de te hanteren tarieven, echter dat is een uitwerkingsvraagstuk. Wel is het versterken van de lokale (basis)ondersteuning een belangrijke versneller in de beoogde transformatie. Het bieden van laagdrempelige ondersteuning kan tijdig zwaardere inzet voorkomen. En ook bij het afschalen van specialistische ondersteuning biedt een sterk voorliggend veld kansen om inwoners passend en dicht bij huis te begeleiden. Het organiseren van samenhang in het wijkteam en de toegang, de lokale (basis)ondersteuning/het voorliggend veld en specialistische inzet is kortom belangrijk. In veel gemeenten hebben aanbieders een rol om de samenhang tussen de voorliggende en specialistische voorzieningen aan te brengen na de verwijzing van het wijkteam/de toegang. Het zijn de aanbieders die het op- en afschalen organiseren binnen de met het wijkteam gemaakte afspraken. De aanbieders hebben afstemming met de gemeentelijke teams over voorliggende voorzieningen en verwijsstromen.

In de gemeente ‘s-Hertogenbosch heeft men een sterkere rol in de wijze waarop met welzijnspartijen de basisondersteuning vormgeven. Door deze partijen separaat in te kopen, heeft de gemeente samen met deze partijen een sterke basis om het voorliggend veld passend bij het stelsel in te richten. Echter bestaat het risico dat als het ware een schot wordt gezet tussen de voorliggende en specialistische voorzieningen. Daarmee is het van aanvullend belang om de coördinatie en verbinding tussen de lokale (basis)ondersteuning en de specialistische ondersteuning te versterken. Zie hiertoe ook bijlage V.

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Resultaatsturing op aanbiederniveau staat centraal Sturen op resultaten op aanbiederniveau (resultaten die een aanbieder boekt) staat centraal in beide modellen ― Sturen op resultaten betekent in ieder geval het meten van resultaten (uitkomsten). Dit kan op cliëntniveau, op aanbiederniveau en op (deel)populatieniveau. Ieder niveau werkt met eigen resultaatindicatoren. ― In ieder model (zie volgende pagina) vindt er in ieder geval resultaatsturing op het niveau van de aanbieders plaats. Dit is dan ook geen onderscheidende factor tussen de modellen. Dit betreft de opstelsom van de individueel behaalde resultaten voor alle inwoners in zorg bij de betreffende aanbieder. ― De kwaliteit van de geboden hulp en ondersteuning kan op aanbiederniveau gemeten worden aan de hand van landelijk vastgestelde prestatieindicatoren: uitval, cliënttevredenheid en doelrealisatie (zie kader rechts). Dit kan worden aangevuld met de indicator wachttijd. Voor Wmo geldt dat een soortgelijke set aan indicatoren kan worden gehanteerd. ― Voor specifieke vormen van hulp en ondersteuning (m.n. residentiële zorg) kunnen aanvullende prestatieafspraken gemaakt worden (zie kader). ― Daarnaast is het van belang om als regio te bepalen welke (aanvullende) indicatoren gebruikt worden om de voortgang van de gewenste transformatie en de feitelijke zorgontwikkeling in de regio inzichtelijk te maken.

Deze indicatoren kunnen worden afgezet tegen (opgevraagde) spiegelinformatie: Ontwikkelingen in intensiteit, zorgduur, cliëntmix en ingezette functiemix. ― Uitgangspunt is transparantie richting inwoners en verwijzers over welke aanbieders welke diensten leveren en hoe goed aanbieders scoren op de verschillende prestatie-indicatoren. ― Op de langere termijn kan de koppeling gemaakt worden tussen behaalde resultaten en bekostiging. Dit kan op meerdere manieren, namelijk beloning op (behoud van) markttoegang, volume (groei in marktaandeel) of (onderliggend) tarief. De mogelijkheden om een koppeling tussen de behaalde resultaten en bekostiging te maken verschillen per model.

Voorbeelden van prestatieafspraken op aanbiederniveau Specifiek voor jeugd zijn landelijk prestatie-indicatoren vastgesteld. Dit betreft indicatoren die betrekking hebben op de outcome van de zorg- of dienstverlening (het nut, de effectiviteit). De aanname daarbij is dat hoe beter de outcome van voorzieningen zijn, hoe groter de kans op goede maatschappelijke outcome is. Daarbij rekening houdend met het feit dat bij de totstandkoming van de maatschappelijke outcome veel factoren een rol spelen. Het betreft de volgende drie indicatoren: 1.

Bereik of uitval: Mate van ‘no shows’ mate van reguliere beëindiging hulp (niet-eenzijdig door cliënt)

Tevredenheid t.a.v. nut/effect: Mate waarin cliënten het effect van de dienst als voldoende scoren

Doelrealisatie (en probleemafname): Onder meer de mate waarin doelen geheel, gedeeltelijk of niet zijn gerealiseerd en de mate waarin cliënten aangeven zonder jeugdhulp verder te kunnen

Deze set kan nog worden aangevuld met de indicatoren wachttijd en terugval/recidive. Gemeenten die er voor kiezen om resultaatsturing op aanbiederniveau vorm te geven maken vaak de keuze om aanvullende prestatieafspraken te maken voor specifieke vormen van hulp en ondersteuning. Hierbij kan gedacht worden aan afspraken over: ― Het minimale bezettingspercentage van residentiële plekken ― Acceptatieplicht van cliënten die in aanmerking komen voor een specifieke voorziening ― Procedure en maximering van wisseling van aanbieder ― Verrekenafspraken tussen aanbieders ― Verblijfsduur ― Uit- en doorstroom ― Levering formatie of beschikbaarheid voor consultatie en advies

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Samenvatting modellen Zie bijlage I voor een uitgebreide beschrijving

Model 1: Doorontwikkeling huidig model (lumpsum)

Model 2. Cliënt aan de knoppen (cliëntvolgende bekostiging)

Hoe wordt de bekostiging vormgegeven i.r.t. resultaatsturing?

― Vertrekpunt is de rol die aanbieders hebben om, in co-creatie samen met de samenwerkende gemeenten, de beoogde doelen op het gebied van transformatie en kwaliteit te bereiken. Resultaatsturing op niveau aanbieders.

― Geld (budget) volgt de cliënt.

― Geld (budget) volgt de aanbieder(s). ― Er zijn geen vooraf gedefinieerde producten (behalve voor hoogcomplexe zorg en mogelijk consultatie en advies). ― Toenemende mate van harmonisatie van aannames over benodigde intensiteit (in tijd) en passende tarieven om tot de berekening van de lumpsum-budgetten te komen. ― Op termijn een koppeling met markttoegang en –aandeel om aanbieders met goede resultaten te belonen. ― Er is sprake van een herverdeelmechanisme om ontwikkelingen in vraag en aanbod (vertraagd) bij te sturen. Wat betekent dit voor de rol van de gemeente? ― Groot vertrouwen in functioneren toegang (vanwege preventief effect en aantal verwijzingen) en voorliggende (lokale) voorzieningen. ― Spiegel- en stuurinformatie noodzakelijk voor de account- en relatiemanagers om tijdig te sturen (op aanbiederniveau) m.b.t. resultaten. en feitelijke levering. Op basis van de beschikbare informatie kunnen prestaties van soortgelijke aanbieders vergeleken worden.

― Vanaf de invoering een duidelijke koppeling tussen resultaten op cliëntniveau en bekostiging. Dit betekent dat er gewerkt wordt resultaatgerichte arrangementen of cliëntprofielen die vooraf door de gemeente(n) worden gedefinieerd. Hierbij horen genormeerde tarieven die voor iedere aanbieder (grotendeels) gelijk zijn. ― Er moet een duidelijke keuze gemaakt worden tussen resultaatgerichte bekostiging (betalen voor een te behalen resultaat) en resultaatbekostiging (betaling – en hoogte tarief – is afhankelijk van het behaalde resultaat). Een combinatie is ook mogelijk (voorschot in combinatie met verrekening achteraf). ― Aparte afspraken met (beperkt aantal) aanbieders van hoogcomplexe zorg, met bekostigingsafspraken op basis van werkelijke kosten. Op termijn een ingroeimodel om kosten te harmoniseren. ― Er is een direct mechanisme om aanbieders met goede resultaten te belonen (op marktaandeel en dus ten koste van minder goed presterende aanbieders). Wat betekent dit voor de rol van de gemeente? ― Rol van regisseur (van het systeem). De gemeenten waken over een goede werking van de aanbiedersmarkt, verzorgen voorlichting aan burgers (grote transparantie over resultaten van aanbieders) en bewaken de kwaliteit van dienstverlening. ― Zeer grote afhankelijkheid van functioneren toegang (vanwege preventief effect, beheersing aantal verwijzingen en bepalen van passend arrangement).

Wat betekent dit voor inwoners?

― Zo veel mogelijk transparantie (online) over diensten aanbieders en (voor inwoners relevante) behaalde resultaten.

― Keuzevrijheid is niet onbeperkt. Aanbieders die goed presteren kunnen tegen de grenzen van hun budget aanlopen, waardoor wachtlijsten ontstaan.

― Grote mate van keuzevrijheid, behalve voor hoog specialistische voorzieningen. Aanbieders die goed presteren kunnen (direct) marktaandeel winnen ten koste van andere aanbieders.

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Samenvatting modellen Zie bijlage I voor een uitgebreide beschrijving

Model 1: Doorontwikkeling huidig model (lumpsum)

Model 2: Cliënt aan de knoppen (cliëntvolgende bekostiging)

Wat betekent dit voor aanbieders?

― Aanbieders zijn vaste partner en krijgen een meerjarig contract. Dit betekent niet direct ook een budget voor meerdere jaren. Idealiter is dit het geval, maar niet noodzakelijk op korte termijn i.v.m. de benodigde onderbouwing van het budget.

― Alleen aanbieders van hoogcomplexe zorg zijn vaste partner en krijgen meerjarig contract.

― Aanbieders hebben een grote van mate van zekerheid over hun budget, behoudens het helpen van voldoende cliënten en sturing op uit- en doorstroom. ― Het huidige aanbiederlandschap blijft bestaan (of slechts licht ingeperkt). Er is beperkt ruimte voor nieuwe toetreders, die de kans krijgen om toe te groeien naar een minimum volume vanuit beheersbaarheid aantal partners. ― Aanbieder is verantwoordelijk voor het budget (ook bij wisseling cliënt of inzet onderaannemer).

― Voor laagcomplexe zorg met een hoog volume geldt een ingroeimodel. Het lange termijn perspectief van dit model is dat gemeenten geen aanbieders uitsluiten; iedere aanbieder die aan gedefinieerde kwaliteitseisen voldoet mag op de gemeentelijke markt hulp en ondersteuning aanbieden (“open house”). Het huidige aanbiederlandschap kan hierdoor sterk veranderen. ― Echter, omdat de huidige toegang en marktmechanismen nog onvoldoende werken in de regio is het verstandiger om binnen dit model een tussenstap te zetten. De regio geeft invulling aan marktmeesterschap door bij de aanbesteding breed partijen te betrekken, en daaruit te selecteren. Dit betekent een Europese aanbesteding (met een langere doorlooptijd) waarin ruimte is voor concurrentie, maar partnerschap vanaf het moment van gunnen. ― Er zijn geen garanties op omzet en volume (hoewel dit binnen marges/bandbreedtes afgesproken kan worden). ― Omdat aanbieders alleen worden ingekocht als zij garant staan voor het leveren van het gehele palet aan ondersteuning wordt samenwerking gestimuleerd. Één aanbieder kan daartoe afspraken maken met onderaannemers.

Hoe wordt toegang en coördinatie vormgegeven?

― Stevige toegang vereiste om financiële risico’s gemeenten af te dekken.

― Stevige toegang is een vereiste om passend aanbod te realiseren. Zoals hierboven helpt de tussenstap om (initieel) het aantal aanbieders te beperken en daarmee regie en overzicht op de markt te behouden.

― Arrangerende rol met uitstekende kennis van het voorliggende veld. ― De toegang kan worden toegerust met hulpmiddelen om inzicht te krijgen in de (verwachte) financiële gevolgen van iedere verwijzing.

― De toegang heeft een arrangerende rol (op basis van product –en dienstencatalogus met resultaatgerichte arrangementen of cliëntprofielen) met uitstekende kennis voorliggend veld. ― De toegang heeft direct inzicht in de financiële gevolgen van iedere verwijzing. ― De toegang speelt een rol in het accorderen van ondersteuningsplannen.

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Toelichting op de beoordeling van de modellen Toelichting op de beoordeling van de modellen

Samenvatting van de beoordeling

Op de volgende pagina’s worden de twee modellen nader gescoord en gewogen. Dat doen we aan de hand van de eerder benoemde regionale uitgangspunten. Dit leidt tot weging en scoring op onderstaande 8 criteria:

Onderstaand een samenvatting van de beoordeling, die op de volgende pagina’s uitgebreid wordt toegelicht.

Sturing door gemeenten op (voor inwoners) relevante resultaten

Onderwerp

Prikkel voor aanbieders om (voor inwoners) relevante resultaten te behalen: belonen n.a.v. resultaat

Prikkel tot samenwerking om de best passende zorg te leveren

Faciliteren van strategisch partnerschap met aanbieders

Goede financiële beheersbaarheid

Beperkte administratieve lasten

Bevorderen van integraliteit (binnen de gemeentelijke organisatie)

Mate van keuzevrijheid voor inwoners

Daarna kijken we naar de haalbaarheid van het realiseren van de twee modellen binnen de regio Noordoost Brabant. Het ‘stoplicht’ geeft de score aan, voorzien van een beknopte toelichting. De weging/prioritering van de verschillende uitgangspunten is meegenomen in het advies en is niet separaat opgenomen in de scores. Scenario scoort goed op het criterium

Model 1

Model 2

Per 2020 mogelijk maar sterk afhankelijk van succes verbeteren systematiek

Zeer de vraag of dit per 2020 mogelijk is – per 2021 aannemelijker

Sturing door gemeenten op (voor inwoners) relevante resultaten Prikkel voor aanbieders om (voor inwoners) relevante resultaten te behalen: belonen n.a.v. resultaat Prikkel tot samenwerking om de best passende zorg te leveren Faciliteren van strategisch partnerschap met aanbieders Goede financiële beheersbaarheid Beperkte administratieve lasten Bevorderen van integraliteit (binnen de gemeentelijke organisatie) Mate van keuzevrijheid voor inwoners

Scenario scoort matig op het criterium Scenario scoort zwak op het criterium

Haalbaarheid van het realiseren van de modellen

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Beoordeling van de modellen Criterium Sturing door gemeenten op (voor inwoners) relevante resultaten

Model 1: Doorontwikkeling lumpsum

Model 2: Cliënt aan de knoppen

Score

Toelichting ― Sturen op voor cliënten relevante resultaten en bijbehorende ondersteuningsdoelen ligt primair bij de aanbieders. Zij hebben er (financieel) baat bij om een traject af te ronden met een voor de cliënt goed resultaat (zowel objectief als subjectief), door middel van slimme inzet van beschikbare middelen. ― De samenwerkende gemeenten sturen op door aanbieders behaalde resultaten (op geaggregeerd niveau) aan de hand van beperkte set aan uitkomstindicatoren. ― Waarom oranje? Sturing vindt in dit model primair plaats op aanbiederniveau. De gemeenten hebben niet direct grip op de uitkomsten voor de individuele cliënt.

Prikkel voor aanbieders om (voor inwoners) relevante resultaten te behalen: belonen n.a.v. resultaat

― De bekostiging van de geleverde hulp en ondersteuning is niet direct afhankelijk van de behaalde resultaten. Er zal altijd sprake zijn van een vertraagde relatie tussen sturing en bekostiging, omdat in dit model sprake is van meerjarige contracten. Echter, er is met aanvullende afspraken wel een koppeling te maken met (behoud van) markttoegang en marktaandeel, bijvoorbeeld door afspraken te maken over de tussentijdse herverdeling van budgetten. ― Waarom oranje? Er is geen directe (snelle) link tussen behalen van resultaat en het beoordelen daarop. De gemeenten kunnen dus slechts vertraagd bijsturen.

Toelichting ― Sturing op resultaten vindt plaats op cliëntniveau en op aanbiederniveau en ligt primair bij de toegang (zij definiëren welke resultaten behaald worden). Daarbij is een rol weggelegd voor een (selectie) groep aanbieders die helpen de toegang te versterken. Gemeenten definiëren een set aan indicatoren die passen bij de cliëntprofielen (of een andere vorm van productdefinities) waarop wordt ingekocht. Deze indicatoren vormen het vertrekpunt van het ondersteuningsplan dat cliënt en aanbieders samen maken, waarbij de resultaten nader worden uitgewerkt in concrete ondersteuningsdoelen. ― Waarom groen? In dit model staan de resultaten voor de cliënt 100% centraal en heeft de gemeente hier duidelijke sturingsinformatie over. ― De bekostiging van de geleverde hulp kan afhankelijk worden gemaakt van de behaalde resultaten. Er moet gekozen worden tussen resultaatgerichte bekostiging (betalen voor een te behalen resultaat) en resultaatbekostiging (betaling is afhankelijk van het behaalde resultaat). Een combinatie is ook mogelijk. Aandachtspunt zijn de administratieve lasten, want er is een mechanisme nodig om als financier te bepalen of het afgesproken resultaat ook behaald is.

― Waarom oranje? Transparantie over de behaalde resultaten, in combinatie met het afschaffen van budgetgaranties voor zorg met een lage complexiteit en een hoog volume, is een directe prikkel voor aanbieders om goed te presteren op relevante uitkomst-indicatoren. Tegelijkertijd hebben zij minder zekerheid en prikkel tot © 2017 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative 17 innoveren, omdat er geen garantie op volume is. Dit kan (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. de aantrekkelijkheid om te investeren beperken.

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Beoordeling van de modellen Criterium Prikkel tot samenwerking om de best passende zorg te leveren

Model 1: Doorontwikkeling lumpsum

Model 2: Cliënt aan de knoppen

Score

Toelichting ― Aanbieders hebben volledige vrijheid om samen te werken. Tegelijkertijd is er geen prikkel om samen te werken omdat aanbieders onderling het beschikbare budget verdelen in geval van samenwerking en er geen (detail)producten met bijbehorende vastgestelde tarieven zijn. ― Afspraken over het aantal te bedienen cliënten i.r.t. het lumpsumbudget creëren een prikkel om cliënt met een hoger dan gemiddelde zorgvraag af te wentelen en allereerst te focussen op het in zorg nemen van voldoende cliënten binnen de eigen organisatie. ― Samenwerking tussen aanbieders is contractueel afdwingbaar d.m.v. een afspraak over onderlinge budgetverdeling. De lumpsum-systematiek biedt echter weinig houvast over passende verrekenafspraken, vanwege het ontbreken van producten en bijbehorende tarieven. ― Waarom rood? De gemeenten hebben weinig grip om te beoordelen of samenwerking voldoende is en tot echt passende zorg leidt omdat er geen resultaten op cliëntniveau worden afgesproken en er geen gedefinieerde producten zijn. Tegelijk zijn er prikkels om af te wentelen.

Toelichting ― Samenwerking tussen aanbieders wordt bij de inkoop afgedwongen door te verplichten tot integrale levering. Heeft een aanbieder niet alle hulp en ondersteuning in huis, dan huurt men dat in bij concullega ’s, zonder dat de gemeente daaraan te pas komt. De bekostigingssystematiek biedt daarbij enige houvast over passende verrekenafspraken, omdat er wordt gewerkt met resultaatgerichte arrangementen waar normtarieven bij horen. ― Samenwerking tussen aanbieders kan contractueel worden afgedwongen d.m.v. een afspraak dat één aanbieder contractueel verantwoordelijk is voor alle hulp en ondersteuning aan een cliënt (integrale levering). Dit betekent dat een aanbieder leveringsplicht heeft voor meerdere resultaten, ook als de aanbieder deze zelf niet kan leveren. ― Waarom oranje? Omdat aanbieders alleen worden ingekocht als zij garant staan voor het leveren van het gehele palet aan ondersteuning wordt samenwerking gestimuleerd. Echter heeft de gemeente hier geen verdere grip op.

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Beoordeling van de modellen Criterium Faciliteren van strategisch partnerschap met aanbieders

Model 1: Doorontwikkeling lumpsum

Model 2: Cliënt aan de knoppen

Score

Toelichting ― Aanbieders en gemeenten werken als partners. High trust (high penalty?). Randvoorwaarde is dat de gemeenten een bewuste keuze maken over het aantal aanbieders dat actief is op de markt per vorm van hulp en ondersteuning. Dat wil zeggen: een selecte groep aan echte partners. Een tweede randvoorwaarde is het concretiseren van de samenwerkingsafspraken, zodat ook het element high penalty ingebracht wordt. ― Het marktaandeel van aanbieders wordt vooraf bepaald door middel van vaste budgetten. Er is sprake van een vertraagde verschuiving door middel van een herverdeelmechanisme. Goede resultaten kunnen leiden tot een hogere prioritering bij periodieke herverdeling van budgetten. Hiermee wordt een prestatie-element in het partnerschap ingebracht. ― Waarom groen? De lumpsumbekostiging faciliteert high trust en geeft vertrouwen richting aanbieders. Wel zijn aanvullende afspraken nodig om vertrouwen richting gemeenten te faciliteren.

Toelichting ― Iedere aanbieder die aan een gedefinieerde set aan kwaliteitseisen voldoet, mag op de gemeentelijke markt hulp en ondersteuning aanbieden. Dit betekent dat, voor hulp en ondersteuning met een hoog volume en lage complexiteit, de focus ligt op een zakelijk partnerschap. Er worden in dit model weinig tot geen garanties aan aanbieders verstrekt. Aan de andere kan biedt dit model de mogelijkheid om de juiste partners op de inhoud (degenen die dus de juiste kwaliteit leveren) direct te belonen. De cliënt is hiertoe aan zet en niet de gemeente. Dit omdat marktaandeel de cliënt volgt. ― Bij hoogcomplexe zorg ondersteuning is er sprake van strategisch partnerschap met een beperkt aantal aanbieders. Aandachtspunt is wel dat er niet een te grote afhankelijkheid vanuit de gemeenten ontstaat. ― Waarom oranje? Het partnerschap levert voor aanbieders geen garantie op, maar beloont wel degenen die het goed doen.

Modellen inkoop specialistische hulp en ondersteuning

Beoordeling van de modellen Criterium Goede financiële beheersbaarheid

Model 1: Doorontwikkeling lumpsum

Model 2: Cliënt aan de knoppen

Score

Toelichting ― Beheersbaarheid volgt de aanvullende afspraken die gemeenten en aanbieders maken (het ‘high-penalty’element). Dit vraagt van gemeenten dat zij de te verstrekken budgetten zeer goed onderbouwen (o.b.v. feitelijke leveringsdata en wenselijke normering richting de toekomst). Er van uitgaand dat er geen sprake is van een ‘achterdeur’, betekent dit model dat goed grip is op de macrokosten. ― Waarom oranje? Dit model heeft in potentie goede financiële beheersbaarheid maar vraagt om aanvullende afspraken over de totstandkoming en herverdeling van budgetten. Hier moet tijdens de ontwikkeling in geïnvesteerd worden.

Beperkte administratieve lasten

― Aanbieders hoeven niet op cliëntniveau te factureren aan de gemeenten en te verantwoorden over de behaalde resultaten. Vanuit dit oogpunt zijn de administratieve lasten laag. Tegelijkertijd blijft aanvullende spiegelinformatie over feitelijke levering op cliëntniveau nodig voor een solide onderbouwing en ontwikkeling van de lumpsum en goed contract- en relatiemanagement. De administratieve lasten zijn sterk afhankelijk van de mate waarin het proces van opvragen van deze informatie geautomatiseerd kan worden. ― Waarom groen? Door de lumpsumbekostiging zijn processen van verantwoording op cliëntniveau nauwelijks aan de orde.

Toelichting ― Voor een groot deel van de hulp en ondersteuning (laag complex, hoog volume) geldt er sprake is van normtarieven horend bij de resultaatgerichte arrangementen. Deze tarieven zijn voor ieder aanbieder gelijk. Er is hiermee sprake van beheersing van de kosten per cliënt. ― Financiële beheersbaarheid is sterk afhankelijk van het functioneren van de (versterkte) toegang. Zij bepalen het volume en daarmee de kosten. Er is goed zicht op de (financiële) gevolgen van iedere verwijzing. ― Waarom oranje? Door met vaste tarieven te werken is goed inzicht in de feitelijke levering. Echter zijn de kosten op macroniveau minder voorspelbaar dan in het geval van de lumpsumbekostiging. ― Aanbieders worden geacht om periodiek (per 4 weken of maandelijks) de geleverde prestaties (arrangementen of cliëntprofielen) op cliëntniveau te declareren. Dit vraag om het (tijdig) vooraf inrichten van de administratie van aanbieders. Bij gebruik van het GGK en standaarden voor berichtenverkeer betreft dit vooral een eenmalige inspanning vooraf. Wanneer wordt gekozen voor bekostiging die (gedeeltelijk) afhankelijk is van de behaalde resultaten nemen de lasten toe. ― Waarom oranje en groen? Het declareren van de geleverde prestaties kan goed worden geautomatiseerd en met gebruik van het GGK/berichtenverkeer is dit minder intensief dan P*Q op verrichting.

Volgend deel →

De tekst is automatisch uit het bestand gehaald en kan afwijken van het origineel (kolommen, tabellen en koppen lopen door elkaar). Het officiële stuk bij de gemeente is leidend. Bron: https://api1.ibabs.eu/publicdownload.aspx?site=MijnGemeenteDichtbij&id=60fb5f51-145a-42ed-8382-118e9381dc91