Bijlage bij agenderingsverzoek en schriftelijke vragen D66 - rapport De Stand van de Jeugdzorg 2024
Tekst van het document
De Stand van de Jeugdzorg
Oktober 2024
Inhoud 1
De Stand van de Jeugdzorg
3
2 Gebruik en kosten van de jeugdzorg
10
Uitgelicht: Health in All Policies
21
3 Aanbieders Uitgelicht: passende zorg 4 Gemeenten en regio’s Uitgelicht: regionale samenwerking
26 36 40 48
5 Arbeidsmarkt
52
6 Beschikbare gegevens
56
Uitgelicht: domeinoverstijgende samenwerking
59
7 Blik op de toekomst
65
Literatuuroverzicht
70
De Stand van de Jeugdzorg
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
4
Vorig jaar publiceerde de Jeugdautoriteit (JA) de eerste Stand van de Jeugdzorg1. Op basis van een inventarisatie van bestaande kennis over het stelsel uitte de JA in deze stand haar zorgen over de continuïteit van de jeugdzorg. Twintig procent van de grootste aanbieders slaagde er niet in om kostendekkend te werken en het gebruik en de kosten van de jeugdzorg namen nog steeds toe. De effectiviteit van de zorg en de noodzaak tot het leveren van die zorg waren tegelijkertijd onvoldoende onderbouwd. Dit alles voedt het wantrouwen in een stelsel waarin samenwerking op bestuurlijk niveau hoe dan ook niet vanzelf tot stand komt. Het denken in termen van markten, kostenbeheersing, onderhandelingen en contracten lijkt dit wantrouwen nog verder aan te wakkeren. De productie staat centraal in plaats van de zorgbehoefte, het aanbod creëert de vraag en de angst voor risico’s (er mag letterlijk niets fout gaan) leidt tot steeds grotere toenamen van verantwoordingslasten en politieke druk. Doordat het ontbreekt aan één gezamenlijke aanpak maar aanbieders en gemeenten ieder voor zich het wiel willen uitvinden, ontstaat een grote versnippering en ontbreekt het aan een collectieve verantwoordelijkheid. In deze nieuwe Stand van de Jeugdzorg wordt ingegaan op relevante ontwikkelingen in de jeugdzorg sinds de publicatie van de eerste editie in 2023.
Ook worden enkele onderwerpen uitgelicht die momenteel relevant zijn voor de zorg in het algemeen, maar zeker ook voor de jeugdzorg: Health in All Policies, passende zorg, regionale samenwerking en domeinoverstijgende samenwerking. Deze onderwerpen hangen nauw met elkaar samen om in de zorg tot een integrale benadering te komen, met een focus op voorkomen in plaats van genezen en op het terugdringen van het zorgvolume om de zorg toekomstbestendig te maken. De jeugdzorg wordt tenslotte met vergelijkbare problemen geconfronteerd als de andere sectoren binnen de volksgezondheid: toenemend gebruik, toenemende kosten, personeelstekorten en zorgen over de houdbaarheid van het stelsel in de toekomst. Ter illustratie en verdieping van de ontwikkelingen in de jeugdzorg zijn ook uitgelichte onderwerpen en interviews opgenomen met verschillende deskundigen die op de materie reflecteren vanuit hun eigen specifieke expertise.
“De zorg staat voor een aantal grote opgaven: een enorm personeelstekort, stijgende zorguitgaven en een almaar groeiende zorgvraag. Die zorgvraag kunnen we niet aan. Op dezelfde manier doorgaan in de zorg is simpelweg niet langer vol te houden. Het noopt ertoe om op andere manieren naar zorg te kijken. Met passende zorg ligt de focus op zorg die waarde toevoegt aan het leven van mensen en die oog heeft voor de maatschappelijke opgaven waarvoor we staan.” Albertine van Diepen, adviseur passende zorg Zorginstituut Nederland
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
5
Wat opvalt in de nieuwe Stand van de Jeugdzorg is dat er ten opzichte van vorig jaar weinig voortgang is geboekt. Dit is een zorgelijke constatering. De problemen in de sector zijn er nog steeds en lijken eerder groter dan kleiner geworden. Net als vorig jaar kan geconstateerd worden dat de continuïteit van de jeugdzorg onder druk staat. Met name grote jeugdzorgaanbieders hebben het in toenemende mate financieel zwaar. De achttien jeugdzorgaanbieders die momenteel bij de Jeugdautoriteit in casuïstiek zijn – wat betekent dat hun voortbestaan concreet bedreigd wordt – vertegenwoordigen samen ongeveer 30% van de omzet van de sector. De afbouw van de gesloten jeugdhulp is sinds 2022 gestagneerd op een totale bezetting van rond de 500 plaatsen. Alternatieven komen moeizaam tot stand of tegen hoge kosten (bijvoorbeeld door de inzet van 24-uurs begeleiding).
“Waarom het in de ene regio wel lukt om alternatieven op te zetten en in de andere niet? Volgens mij hangt dat samen met een gedeelde visie. In een regio als Amsterdam zie je dat zowel de gemeente, als de aanbieders en jongeren begeleiders hetzelfde denken over de organisatie van jeugdzorg. De verschillende partijen zijn weggegaan van de continue clash over geld en denken nu samen na over hoe ze jongeren de juiste hulp kunnen bieden.” Leon Meijer, bestuurlijk aanjager afbouw gesloten jeugdhulp
Het gebruik van de jeugdzorg neemt de afgelopen jaren steeds minder sterk toe: het blijven ongeveer 1 op de 7 kinderen die gebruik maken van de jeugdzorg2. Toch blijven de kosten fors stijgen. Veel van de maatregelen uit de Hervormings agenda Jeugd 2023-2028 zijn nog niet ingevoerd, ondanks het vele werk dat er in geïnvesteerd wordt. Het is van belang dat de partijen in de sector niet wachten op wet- en regelgeving – of op elkaar – om in beweging te komen maar nu gezamenlijk de schouders eronder zetten om de continuïteit en beschikbaarheid van de jeugdzorg te waarborgen. Gevestigde belangen kunnen een obstakel voor verbeteringen vormen en aanbieders, gemeenten, regio’s en het Rijk staan nog te vaak tegenover elkaar, gevangen in hun eigen gelijk. Maar ook binnen regio’s zitten verschillende gemeenten lang niet altijd op één lijn en streven aanbieders naar behoud van hun eigen organisatie of behandelmethode. Dit terwijl de ervaring leert dat succesvol jeugdzorgbeleid afhankelijk is van samenwerking en een gedeelde en consistente visie tussen aanbieders, gemeenten en regio’s en tussen gemeenten onderling. Ook omdat het voor zowel aanbieders als gemeenten en regio’s noodzakelijk is om de kosten te beheersen, is het in beider belang dat zij samenwerken om de jeugdzorg zo efficiënt mogelijk te organiseren.
Er valt nog een wereld te winnen als het gaat om professionalisering van de sector, zowel aan de kant van aanbieders – opdrachtnemerschap – als aan de kant van gemeenten – opdrachtgeverschap. Het lijkt erop dat de jeugdzorg achterloopt op andere zorgsectoren. Ook als het gaat om de kwaliteit van de bedrijfsvoering en de governance, de transformatie van de zorg, het bieden van passende zorg en regionale en domeinoverstijgende samenwerking lijkt
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
6
de jeugdzorg minder ver dan andere zorgsectoren. Al deze elementen zijn noodzakelijk voor een integrale aanpak van problemen. Het is van belang dat de jeugdzorg kijkt naar ervaringen in andere zorgsectoren en de lessen die daaruit getrokken kunnen worden. Ook kan meer gebruikt gemaakt worden van bestaande wetenschappelijke inzichten als het gaat om het zo efficiënt en effectief mogelijk organiseren van zorg. Hoewel de jeugdzorgsector zelf verantwoordelijk is om de problemen het hoofd te bieden, moet geconstateerd worden dat ook op de samenleving een verantwoordelijkheid rust: de verantwoordelijkheid om het ongebreidelde gebruik van de jeugdzorg een halt toe te roepen. Om de continuïteit van zorg voor jeugdigen die die zorg het hardst nodig hebben te garanderen, zal de druk op de sector verlicht moeten worden. Daartoe is het noodzakelijk dat jeugdigen die zorg minder hard nodig hebben of op een andere manier geholpen kunnen worden, er minder gebruik van gaan maken zodat het totale beroep op de sector daalt.
“Ouders in Nederland vinden het heel normaal om voor hun kinderen een beroep te doen op professionals. Alle seinen staan op ‘meer, meer, meer’. We zijn als samenleving gewend dat er altijd iemand is om onze problemen op te lossen. Zo’n trend is moeilijk te keren.” Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie Universiteit Maastricht
Dit is makkelijker gezegd dan gedaan, omdat het een cultuuromslag vereist die moeilijk met beleid tot stand te brengen is. Beleid kan wel een faciliterende rol spelen door in te zetten op voorlichting, preventie en aandacht voor jeugdigen en hun problemen in alle aspecten van hun leven. Concepten als Health in All Policies en passende zorg kunnen hier behulpzaam bij zijn. Ook het toegankelijk maken van alternatieven is van belang. Hier kan domeinoverstijgende samen werking een rol in spelen.
“Ik zie wel dat er door de huidige financiering voor lichtere gevallen van zorg veel meer aanbod is dan voor zwaardere gevallen. En dat knelt. Die lichtere gevallen zouden meer geholpen kunnen worden in de context van wijkteams en het onderwijs. Door de zorg beter te integreren in andere domeinen, kunnen kinderen hopelijk eerder en beter worden geholpen.” Tessa Jansen-van Eijndt, wetenschappelijk medewerker RIVM
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
7
Het Wetsvoorstel aanpak meervoudige problematiek sociaal domein is in voor bereiding. Hiermee kan domeinsoverstijgende aanpak van problemen – die naniem wenselijk geacht wordt – gefaciliteerd worden. Gezien de doorlooptijd u van het wetgevende proces is het echter goed om de vraag te stellen hoe een ptimale domeinsoverstijgende samenwerking binnen de kaders van de huidige o stelsels al plaats kan vinden. De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) betoogde in 2022 al dat het meer met elkaar in lijn brengen van de verschillende stelsels om een integrale aanpak van problemen mogelijk te maken, noodzakelijk is3. Vakbond FNV meent zelfs dat de huidige hervormingsplannen niet meer dan symptoombestrijding zijn en pleit daarom voor een “heel andere wijze waarop de jeugdzorg wordt georganiseerd”4. Op korte termijn zullen meer ingrijpende stelselherzieningen echter geen oplossing voor de bestaande – acute – problemen zijn. De huidige beperkte hervormingen blijken al behoorlijk veel tijd te vergen. De noodzaak tot veranderingen is voor iedereen duidelijk en groot, maar de vele partijen, belangen en inzichten gecombineerd met de (morele) beladenheid van de materie, maken doortastend ingrijpen en snelheid van handelen bijna niet mogelijk.
“Veel problemen van jongeren kunnen helemaal niet worden opgelost door de jeugdzorg, terwijl we dat als samenleving wel denken. Neem bijvoorbeeld jongens in de bovenbouw van het primair onderwijs. De afgelopen jaren had ongeveer 20 procent van hen te maken met jeugdzorg. Meestal gaat het om ervaren gedragsproblemen. Maar zijn dat echt gedragsproblemen, of zijn jongens in die leeftijd gewoon druk? Is het normaal gedrag waar wij als samenleving niet meer mee om weten te gaan?” Rutger Hageraats, bestuurder Nederlands Jeugdinstituut
Dit inzicht wordt nog duidelijker als aandacht wordt gegeven aan het tanende maatschappelijke debat. Het lijkt erop dat de oproep van de vorige staats secretaris tot een maatschappelijk debat over de jeugdzorg5 weinig navolging heeft gekregen. Maar een dergelijk debat is van belang, zeker in het licht van voornoemde noodzakelijke cultuuromslag. Het gaat daarbij om vragen als: hoe willen we dat jeugdigen en ouders geholpen worden? Accepteren we als samenleving dat er in een welvarend land als Nederland zoveel problemen zijn in de jeugdzorg? Welke hulpvragen komen voor jeugdzorg in aanmerking? Zijn we als samenleving bereid om daarvoor te betalen en hoeveel dan wel? Kan jeugdzorg in sommige gevallen waarin deze zorg eigenlijk niet nodig is, zelfs een averechts effect hebben? En zijn we als het gaat om de afbouw van gesloten jeugdhulp bereid om te accepteren dat hierdoor incidenten kunnen optreden? Hoeveel risico willen wij als samenleving aanvaarden en zijn we bereid om te accepteren dat niet alle risico’s uitgebannen kunnen worden? Accepteren we dat de kosten voor de meest zware vormen van jeugdzorg flink hoger worden als wij deze zorg dichtbij huis en kleinschalig willen organiseren?
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
8
Beeldvorming De jeugdzorg komt vaak negatief in het nieuws; de afgelopen jaren zijn talloze kritische rapporten over de jeugdzorg verschenen. Hoewel dergelijke berichten en rapporten veelal betrekking hebben op een specifiek onderdeel van de jeugdzorg, stralen zij wel af op de hele sector. Ook social media staan geregeld bol van de negatieve geluiden over de jeugdzorg. Deze geluiden zijn vaak behoorlijk fel van toon en er lijkt ook sprake te zijn van een toename van dergelijke geluiden. Recente publiciteit over misstanden in de gesloten jeugdhulp zijn hiervan een voorbeeld. Als de Jeugdautoriteit een bericht plaatst op LinkedIn6 volgen gewoonlijk in snel tempo vele reacties. Opvallend is dat in deze reacties vaak niet of slechts zijdelings ingegaan wordt op de strekking van het geplaatste bericht, maar dat de reacties aangewend worden om algemene frustraties en ongenoegen over de jeugdzorg te uiten. Enerzijds kan er op gewezen worden dat hier sprake is van een algemene tendens tot een scherper maatschappelijk debat vanwege het gebruik van social media, maar dit zou een miskenning zijn van de wel degelijk aanwezige problemen in de sector. Het is begrijpelijk dat het onderwerp jeugdzorg heftige reacties kan oproepen bij mensen die er in hun persoonlijk leven mee te maken krijgen.
Het rapport van Jason Bhugwandass7 heeft terecht veel aandacht gekregen, maar ook steeds meer professionals en bestuurders in de jeugdzorg geven aan dat het radicaal anders moet. Rapporten van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over bijvoorbeeld de ZIKOS-afdelingen8, 9 ondersteunen dit beeld.
‘De jeugdzorg komt vaak negatief in het nieuws; de afgelopen jaren zijn talloze kritische rapporten over de jeugdzorg verschenen. Hoewel dergelijke berichten en rapporten veelal betrekking hebben op een specifiek onderdeel van de jeugdzorg, stralen zij wel af op de hele sector.’
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
9
Ondanks de negatieve beeldvorming en alle problemen die terecht naar voren gebracht worden, zijn er ook positieve geluiden waar aandacht voor moet zijn. Er wordt in de sector wel degelijk vooruitgang geboekt, hoewel in een langzamer tempo dan betrokken partijen graag zouden zien. In grote lijnen beginnen gemeenten en aanbieders elkaar te verstaan en te begrijpen. Er is meer kennis bij gemeenten opgebouwd en gesprekken tussen de aanbieders en gemeenten worden vanuit een gelijkwaardiger speelveld gevoerd. Een kanttekening hierbij is wel dat dergelijke processen vaak afhankelijk zijn van personen. Twee personen die elkaar niet kunnen vinden in de communicatie kan behoorlijke stagnatie in een proces veroorzaken. Dit vraagt om verdere professionalisering. Partijen nemen over het algemeen geen contact op met de JA als alles goed gaat. Dit is een logisch gevolg van haar taak – om problemen met de continuïteit van jeugdhulp te signaleren en te helpen oplossen - maar er moet wel voor gewaakt worden dat dit niet leidt tot bias. Het zoeken van evenwicht is belangrijk evenals het aandacht besteden aan goede ervaringen. Het is van belang om opbouwend kritisch te zijn: wat gaat goed en wat kan beter? Ondanks alle problemen blijft het gros van de jeugdzorgaanbieders overeind en worden dagelijks talloze jeugdigen geholpen door gemotiveerde professionals.
Het is van belang steeds de vraag te blijven stellen hoe we op de meest effectieve manier daar de continuïteit van kunnen waarborgen.
Gebruik en kosten van de jeugdzorg
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
11
Dit hoofdstuk in het kort: • Het gebruik van de jeugdzorg blijft hoog, maar neemt nauwelijks meer toe. • De kosten van de jeugdzorg nemen desondanks nog steeds fors toe. • Alleen meer financiële middelen zullen de problemen niet oplossen. • Er is meer aandacht nodig voor de kosteneffectiviteit van interventies. • Fraude is een onderbelicht onderwerp gelet op de hoeveel geld die hiermee verloren gaat.
Jeugdigen met jeugdzorg Het beeld bestaat dat het jeugdzorggebruik nog steeds fors toeneemt, veelal gepaard gaand met de verwachting dat het gebruik in de toekomst ook nog fors zal blijven stijgen. Enige nuancering is noodzakelijk bij dit beeld. Weliswaar is het gebruik van de jeugdzorg sinds 2015 toegenomen, maar de toename wordt steeds minder. Wanneer de coronajaren 2020 en 2021 buiten beschouwing gelaten worden als uitschieters, neemt sinds 2015 de toename van het gebruik zelfs duidelijk af. Nam het gebruik in 2016 nog met 6% toe ten opzichte van het voorgaande jaar, in 2022 en 2023 was de toename gedaald tot 1% ten opzichte van het vorig jaar10. Mocht deze lijn zich voortzetten dan kan in 2024 een stabilisatie of zelfs een beperkte afname van het jeugdzorggebruik verwacht worden omdat er dan een natuurlijk plafond bereikt zou kunnen zijn.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
12
Grafiek 1: jeugdigen met jeugdzorg 2015-202311 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Jeugdreclassering Jeugdbescherming Jeugdhulp met verblijf Jeugdhulp zonder verblijf
Voor zover er nog sprake is van een stijging, wordt deze veroorzaakt door een toenemend gebruik van jeugdzorg door meisjes. Het jeugdzorggebruik van jongens bleef in 2023 gelijk, maar het gebruik van meisjes nam in 2023 met 2% toe. Dit is consistent met onderzoek dat erop wijst dat de mentale gezondheid van met name meisjes in het voortgezet onderwijs de afgelopen jaren verslechterd is12. De toename van het jeugdzorggebruik in 2023 wordt ook grotendeels veroorzaakt door een stijging van het gebruik van ambulante jeugdhulp door meisjes in de leeftijd van 12 tot 18 jaar13. Gevolg is dat het verschil in jeugdzorggebruik tussen jongens en meisjes opnieuw kleiner geworden is: was de verhouding in 2015 nog 59-41, in 2023 was deze 54-46. Wordt gekeken naar de verschillende vormen van jeugdzorg, dan is alleen een groot verschil tussen jongens en meisjes te zien bij jeugdreclassering (86-14). Bij jeugdhulp zonder verblijf (53-47), jeugdhulp met verblijf (52-48) en jeugdbescherming (52-48) is dit niet het geval.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
13
Grafiek 2: jeugdigen met jeugdzorg naar geslacht 2015-2023 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023 Meisjes Jongens
Interview: Rutger Hageraats ‘Door een andere bril kijken naar jeugdzorg en opvoeden’ Rutger Hageraats is een van de twee bestuurders van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het nationaal kenniscentrum over opgroeien. Hageraats is betrokken bij landelijke en lokale discussies over jeugdzorg. Voordat hij bij het NJi kwam was hij programmaleider transitie jeugd bij de gemeente Amsterdam.
Individualisering “Het gebruik van jeugdhulp is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Bij het NJi zien we dat als een symptoom van een diepere maatschappelijke ontwikkeling: een uiting van vervreemding en fragmentatie bij opgroeien en opvoeden. Dit zien we niet alleen in Nederland, maar in de hele Westerse wereld. Het idee dat kinderen opgroeien in een community, waar mensen het samen doen, verandert steeds meer in een individuele opgave; voor zowel ouders als kinderen zelf. Dat is problematisch, want opgroeien doe je met anderen. De kwaliteit van relaties en verbinding is bepalend voor de mate waarin jongeren zich kunnen ontplooien. Het logische gevolg van de individualisering is een steeds grotere roep om professionele hulp. Maar of dat helpt? Ik denk het de problemen alleen maar versterkt.”
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
14
Andere bril “Veel problemen van jongeren kunnen helemaal niet worden opgelost door de jeugdzorg, terwijl we dat als samenleving wel denken. Neem bijvoorbeeld jongens in de bovenbouw van het primair onderwijs. De afgelopen jaren had ongeveer 20 procent van hen te maken met jeugdzorg. Meestal gaat het om ervaren gedragsproblemen. Maar zijn dat echt gedragsproblemen, of zijn jongens in die leeftijd gewoon druk? Is het normaal gedrag waar wij als samenleving niet meer mee om weten te gaan? Misschien moeten we een andere bril opzetten. Want die jongens en hun ouders, en ook leraren, ervaren steeds vaker dat ze er alleen voor staan, is mijn indruk op basis van onderzoeken en praktijkverhalen. In het onderwijs hebben we steeds meer cognitieve toetsen, de sociale cohesie in wijken staat onder druk en de kansenongelijkheid in ons stelsel neemt toe. Ondertussen is het aanbod van jeugdzorg vermarkt. Er is een behandeling voor elk probleem. Dat alles vormt het recept voor wat we nu zien gebeuren in de jeugdzorg.”
Zelfvertrouwen “Het helpt als ouders meer steun ervaren in hun opvoedtaak; van andere ouders, hun informele netwerken, maar ook van leerkrachten of de kinderopvang. Daarmee bouwen ze zelfvertrouwen op, dat ze uitstralen naar hun kinderen. Dat patroon zijn we aan het verliezen. Hulpverleners moeten dat nu op zien te lossen, maar dan vragen we teveel van de jeugdzorg. Jeugdzorg is nodig als het gaat om zulke ernstige problemen dat een gezonde ontwikkeling van een kind of jongere bedreigd wordt. Maar dat beslaat slechts een deel van het huidige aanbod.”
Verandering “De huidige maatschappelijke ontwikkelingen zijn niet makkelijk te beïnvloeden. Landelijke beleidsmakers zouden hierin het voortouw moeten nemen, maar de politiek laat al 30 jaar na om een serieus debat te voeren over de toekomst van de jeugd in onze samenleving. Jeugdbeleid is gefragmenteerd en ontbeert een visie. In discussies over het onderwijs gaat het bijvoorbeeld niet over de pedagogische kwaliteit en wat het bijdraagt aan onze samenleving. En de kinderopvang wordt vooral gezien als een arbeidsmarktinstrument. Er liggen wel kansen op gemeenteniveau om te investeren in de pedagogische samenleving. Gemeenten kunnen een visie ontwikkelen over opvoeden en opgroeien binnen de gemeentegrenzen en dit met alle betrokkenen handen en voeten geven. Daar zat ook de belofte bij de decentralisatie. Diverse gemeenten proberen het nu ook anders vorm te geven.”
Hervormingsagenda Jeugd “In de Hervormingsagenda wordt ingegaan op de pedagogische samenleving. De bedoelingen zijn goed, maar er wordt teruggegrepen op klassieke beleidsmaatregelen om het tij te keren. Dat zien wij bijvoorbeeld bij het begrenzen van de reikwijdte van jeugdhulp. Daarbij wordt vooral instrumenteel gekeken naar toegang en maatregelen in de Jeugdwet. Ik vrees dat dit eerder averechts gaat werken dan dat het helpt het probleem op te lossen. In plaats van naar de jeugdhulp zelf te kijken, moeten we het vraagstuk samen met ouders, het
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
15
onderwijs en het sociaal domein doorgronden. Kunnen we andere antwoorden bedenken dan jeugdzorg? Ondertussen vragen gemeenten wel aan het Rijk om de Jeugdwet af te bakenen en aan te geven waarvoor jongeren wel en niet een beroep mogen doen op jeugdzorg. Dat is een onmogelijke vraag. Die afweging kunnen alleen de professionals maken, samen met ouders en jongeren. Investeren in hun vakmanschap levert meer op.”
Toekomst “Het heeft geen zin om te somberen. Er zijn in Nederland mooie initiatieven, waar de focus op de inhoud ligt. Op lokaal niveau, maar ook landelijk. Zoals het leernetwerk van jeugdzorgaanbieders die kleinschalige woonvoorzieningen aanbieden, waar bijvoorbeeld op een pedagogische manier wordt gekeken naar het voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Het is hoopgevend om te zien hoe daar wordt samengewerkt tussen professionals, jongeren en hun ouders. Door dit soort initiatieven uit te breiden en patronen te doorbreken, kunnen we laten zien hoe het anders kan.”
Kosten van de jeugdzorg Op dit moment nemen de kosten sterker toe dan het gebruik van jeugdzorg. De stijging van de kosten wordt dus niet veroorzaakt door alleen meer gebruik, maar de gemiddelde kosten per jeugdige nemen dus ook toe. Terwijl in de periode 2015-2022 het aantal jeugdigen met jeugdzorg toenam met 25% en het aantal jeugdzorgtrajecten met 32%, namen de kosten toe met 81%. De beschikbare middelen voor jeugd stegen in dezelfde periode met 67%, maar hier dient bij opgemerkt te worden dat met name de laatste jaren veel tijdelijke middelen werden ingezet. De vraag kan overigens gesteld worden of deze tijdelijke middelen inmiddels niet een structureel karakter beginnen te krijgen. Zonder deze tijdelijke middelen steeg het budget in deze periode met 18%.14 Deze ontwikkelingen worden weergegeven in grafiek 3.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
16
Grafiek 3: jeugdigen met jeugdzorg, kosten en budget 2015-2022 7 6 5 4 3 2 1 0 2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Budget excl. tijdelijke middelen (€ Miljard) Budget incl. tijdelijke middelen (€ Miljard) Kosten (€ Miljard) Jeugdigen met jeugdzorg (x100.000)
Te zien is dat er in 2022, zonder de tijdelijke middelen, een tekort van ruim €2 miljard geweest zou zijn. Het zal dan ook weinig verbazing wekken dat er breed zorgen leven over de financiële toekomst van de sector. Weliswaar is de voorgenomen structurele bezuiniging van €511 miljoen ingetrokken15, waarmee ook het voornemen om een eigen bijdrage in te voeren van de baan is, maar de structurele bezuinigingen voor de toekomst die onderdeel uitmaken van de Hervormingsagenda Jeugd 2023-2028 en ongeveer €1 miljard per jaar bedragen in de periode 2026-202816, zijn niet ingetrokken. Hier dient overigens bij aangetekend te worden dat het geld dat aan jeugdzorg wordt uitgegeven – €6,5 miljard in 2022 – slechts een fractie is van het geld dat aan de totale gezondheidszorg wordt uitgegeven – €126 miljard in 202217. Er dient overigens gewaakt te worden voor een eenzijdige focus op financiën. Het is niet zo dat meer geld alle problemen op zou lossen. Het stelsel wordt onbetaalbaar en onhoudbaar en ook wanneer meer financiële middelen beschikbaar zouden zijn, zouden de problemen niet verdwijnen18. Meer geld aan zorg uitgeven betekent ook niet noodzakelijkerwijs dat de zorg beter of toegankelijker wordt19.
Uit onderzoek blijkt daarnaast dat wanneer meer geld wordt uitgetrokken om het aanbod te vergroten om bijvoorbeeld wachtlijsten terug te dringen, deze vergroting van het zorgaanbod gecompenseerd kan worden door een toename van de vraag20. Meer zorgaanbod kan namelijk ook meer zorgvraag creëren, met name vraag naar zorg die niet noodzakelijk is21. Een punt dat verder niet onopgemerkt mag blijven, is dat in de jeugdzorg nog niet of nauwelijks aandacht besteed wordt aan de kosteneffectiviteit van interventies. In de gezondheidseconomie zijn kosteneffectiviteitsanalyses, veelal met behulp
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
17
van modellen, gangbaar om bijvoorbeeld verschillende interventies te vergelijken en onderbouwde beslissingen te nemen als het gaat om welke interventies ingezet worden22, 23. Wat hier een rol kan spelen, is dat in de jeugdzorg nog veel onduidelijk is over de effectiviteit van interventies, hoewel verondersteld wordt dat veel interventies onvoldoende effectief zijn24. Slechts 10-12% van de inter venties in de jeugdzorg zou bewezen effectief zijn25. Voor zover er onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van interventies, is het kostenaspect hierin meestal niet meegenomen26. Desalniettemin zijn er mogelijkheden om methoden die in de gezondheidseconomie gebruikt worden, ook toe te passen in de jeugdzorg27. Het gebruik van kosteneffectiviteitsanalyses zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het beheersen van de kosten van de jeugdzorg.
Interview: Wim Groot ‘Toename van jeugdzorggebruik is lastig terug te draaien’ Wim Groot is hoogleraar Gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht. Daarnaast is hij actief voor verschillende zorgorganisaties en was hij tot 2015 kroonlid van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Hij richt zich met zijn onderzoek vooral op de financiering van zorg.
Meer, meer, meer “In Nederland wordt steeds meer gebruik gemaakt van jeugdzorg. Inmiddels krijgt bijna 1 op de 7 kinderen op enig moment een vorm van jeugdzorg. Er zijn weinig betrouwbare internationale cijfers, maar volgens mij is dit nergens ter wereld hoger. Ouders in Nederland vinden het heel normaal om voor hun kinderen een beroep te doen op professionals. Alle seinen staan op ‘meer, meer, meer’. We zijn als samenleving gewend dat er altijd iemand is om onze problemen op te lossen. Zo’n trend is moeilijk te keren.”
Gemeenten zetten poort open “De toename in het gebruik is terug te voeren op de decentralisatie van jeugdzorg. De achterliggende filosofie was dat we met meer preventie de zwaardere gevallen van jeugdhulp zouden voorkomen. Maar die gedachte klopt niet. Gemeenten hebben de poort opengezet voor ouders en hun kinderen, met name via de centra voor jeugd en gezin. Gemeenten wilden het burgers zo makkelijk mogelijk maken. ‘Kom maar hier met uw problemen; wij lossen het wel op.’ En veel gemeenten hebben een open house-beleid gevoerd voor aanbieders. Iedereen mocht jeugdzorg aanbieden. Dan krijg je veel bureaus die zich op de markt storten en soms actief jongeren proberen te werven voor hun behandelingen. Het gevolg is dat het gebruik van jeugdzorg enorm is toegenomen, zonder dat de zwaardere gevallen zijn afgenomen.”
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
18
Zware trajecten van jeugdzorg “Het is ook logisch dat de zwaardere trajecten niet zijn afgenomen. Dat zijn vaak trajecten voor jongeren met een psychische aandoening. Die aandoening los je niet op met een preventieve cursus. Vaak is preventie gewoon zorg, niet het voorkomen van zorg. Het paradoxale van de toename van jeugdzorg is dat veel gemeenten zijn gaan bezuinigen op de jongeren die veel zorg nodig hebben, omdat die relatief veel geld kosten. Maar dat zijn de kinderen die het ‘t hardste nodig hebben. Juist zij zouden beschermd moeten worden. Ondertussen doen gemeenten weinig om de toeloop naar de jeugdzorg af te laten nemen.”
Toegenomen kosten “Ook de kosten van de jeugdzorg nemen toe, zelfs sneller dan het gebruik. Dat komt deels doordat de arbeidsproductiviteit omlaag gaat. De werkdruk is hoog, met name bij de jeugdbescherming. Daarom zijn er afspraken gemaakt om de werkdruk te verlichten. Dat betekent dat de arbeidsproductiviteit daalt. In de jeugdzorg is het bijna onmogelijk om mensen te vervangen door automatisering, waar dat in de verpleging en verzorging vaak nog wel kan. Dat maakt het lastig om de productiviteit te verhogen. Daarnaast is de bureaucratie sinds de decentralisatie toegenomen. De hele verantwoordingsverplichting voor instellingen betekent dat er minder tijd is voor cliënten. Verder heb ik het idee dat de trajecten in de jeugdzorg langer worden, waardoor er minder kinderen per medewerker worden behandeld.”
Gezondheidszorg “Het hoge gebruik van jeugdzorg past in het bredere perspectief, waarin opvalt dat we in Nederland veel geld uittrekken om de kwaliteit van leven te verbeteren. We geven veel uit aan langdurige zorg en hebben het meest uitgebreide stelsel voor ouderenzorg in Europa. Vergeleken met Duitsland geven we bijvoorbeeld twee keer zoveel uit aan ouderenzorg en ook veel meer aan het gebruik van GGZ. Ook met jeugdzorg proberen we de kwaliteit van leven te verbeteren. In Nederland bieden we veel formele zorg, waarbij dat in andere Europese landen vaker terechtkomt bij familie. In een grote terugkerende Europese studie naar waarden, staat de vraag of volwassen kinderen voor hun ouders zouden moeten zorgen. In Oost-Europese en Zuid-Europese landen vindt een overgrote meerderheid dat de kinderen inderdaad verantwoordelijk zijn voor hun ouders. Ook in Scandinavië denkt ongeveer een derde daar zo over. In Nederland is dat slechts 19 procent. Het merendeel vindt dat de staat verantwoordelijk is. Daarmee wijken we echt af van andere landen. Dat is niet goed of slecht, maar het is wel lastig terug te draaien.”
Oplossingen “Ik denk dat we bij de lichtere vormen van jeugdhulp goed moeten kijken naar wat de behandelingen met kinderen doen. Dat wordt zelden goed onderzocht. Wat betekent het voor kinderen als ze al vroeg in aanraking komen met jeugdzorg? Als daar meer oog voor komt zou er misschien een kentering kunnen
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
19
komen in de toename van het gebruik. Maar het is vooral belangrijk dat gemeenten een andere houding aannemen. Bijvoorbeeld door geen open house-inschrijvingen meer aan te bieden waarbij er weinig zicht is op de kwaliteit. De jeugdzorg is erg fraudegevoelig en gemeenten hebben er vaak te weinig kennis over. De decentralisatie van de jeugdzorg helemaal terugdraaien vind ik geen goed idee. Maar een deel centraliseren, zoals nu al gebeurt met hoogspecialistische zorg, is een goede ontwikkeling.”
Fraude Een ander punt van aandacht als het gaat om de kosten van de jeugdzorg is fraude. Het Openbaar Ministerie (OM) schatte recent dat dit in de zorg als geheel gaat om 10% van het totale budget28. KPMG sprak in 2022 over 3% tot 10% fraude specifiek in de jeugdsector29. Fraude kan betrekking hebben op zorg die gedeclareerd wordt maar niet geleverd is, maar ook op de inzet van niet of onvoldoende gekwalificeerd personeel of op handel in vervalste diploma’s of VOG’s. Knelpunten bij de aanpak zijn volgens het OM een gebrek aan capaciteit voor strafrechtelijke handhaving, versnipperd toezicht en het feit dat het te makkelijk is om een zorgbedrijf te beginnen. Als genoemde 10% ook van toepassing is op de jeugdzorg, betekent dit dat er jaarlijks meer dan een half miljard aan middelen die bedoeld zijn voor jeugdzorg, niet daadwerkelijk aan jeugdzorg besteed worden of in ieder geval niet doelmatig besteed worden. Gelet op de hoeveelheid geld waar het hier om gaat, is het opvallend dat fraude niet vaak ter sprake komt in zowel het debat over als onderzoek naar de kosten van de jeugdzorg. Vooralsnog is er ook geen reden om te veronderstellen dat het in de jeugdzorg om minder dan 10% zou gaan – eerder het tegenovergestelde, gelet op het feit dat de jeugdzorg net als de wijkverpleging en beschermd en begeleid wonen wordt gezien als kwetsbaar voor fraude en het toezicht versnipperd is30.
Dit laatste is in de jeugdzorg (en de Wmo) een nog groter probleem dan elders in de zorg omdat het toezicht is belegd bij gemeenten, die het vaak ontbreekt aan expertise en capaciteit om adequaat toezicht te houden op vaak grote aantallen aanbieders. Bovendien kan een malafide zorgaanbieder die in gemeente A betrapt wordt op onrechtmatigheden simpelweg zijn bedrijf sluiten en in gemeente B een nieuw bedrijf beginnen31. Het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) dat signalen van fraude in de zorg verzamelt, rapporteerde een afname van 20% van signalen van fraude in 202332. Het IKZ verklaart deze daling niet uit een daadwerkelijke afname, maar uit een scherpere interpretatie van de grondslagen voor het delen van informatie door de VNG, waardoor er met name vanuit gemeenten minder signalen het IKZ bereikten. De inmiddels door het parlement aangenomen Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz) moet hier in de toekomst verbetering in brengen33.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
20
Deze wet regelt dat het IKZ per 1 januari 2025 een rechtspersoon met een wettelijke taak wordt en dat alle gemeenten verplicht worden om vermoedens van zorgfraude te melden34. Er bestaan overigens wel twijfels over de uitvoer baarheid en effectiviteit van genoemde wet35 en de VNG is bezorgd dat de resultaten niet zullen opwegen tegen de kosten van de uitvoering36. Van de in totaal 338 signalen van zorgfraude die het IKZ in 2023 bereikten, hadden er 26 betrekking op zorg die valt onder de Jeugdwet. Deze signalen betroffen het declareren van niet geleverde zorg, zorg die ondoelmatig of van onvoldoende kwaliteit is, zorgverwaarlozing, zorg verleend door onbevoegde personen en betrokkenheid van zorgfraudeurs bij andere vormen van criminaliteit. Dit kan bijvoorbeeld gaan om aanbieders die in verdovende middelen handelen en de zorg gebruiken om crimineel geld wit te wassen. Het aantal signalen van zorgfraude met betrekking op de Jeugdwet nam met 13% af ten opzichte van het voorgaande jaar. Deze afname wordt voor een groot deel veroorzaakt door de afname van het aantal signalen gemeld door gemeenten. Overigens kunnen signalen die het IKZ registreert betrekking hebben op meer dan één zorgwet. In 2023 hadden de meeste van dergelijke signalen betrekking op zowel de Jeugdwet als de Wmo.
Een recent geval van fraude dat tot een veroordeling leidde, betrof ook een aanbieder die zowel jeugdzorg als zorg in het kader van de Wmo levert37. Naast daadwerkelijke fraude, waarbij sprake is van strijd met de wet, is er nog het fenomeen van zorgaanbieders die (zeer) hoge winsten realiseren. Met name onder kleine jeugdzorgaanbieders – zorgboerderijen worden vaak als voorbeeld genoemd – zouden winstpercentages van 25% tot 35% niet ongebruikelijk zijn volgens een in opdracht van het Ministerie van VWS opgesteld rapport van EY38. Hoewel bij het realiseren van dergelijke winstpercentages geen sprake hoeft te zijn van onrechtmatigheid, wordt dit wel als onwenselijk gezien, omdat forse hoeveelheden geld die bedoeld zijn voor de jeugdzorg daar uiteindelijk niet voor gebruikt worden. De Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) die momenteel in voorbereiding is, heeft onder andere tot doel om winstuitkeringen in de zorg te beperken39.
Uitgelicht: Health in All Policies
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
22
Health in All Policies (gewoonlijk afgekort als HiAP) is een concept dat enkele decennia oud is en breed gedragen wordt. Het idee achter dit concept is dat bevorderen van gezondheid niet alleen een zaak van de gezondheidszorg is, maar meegenomen moet worden in alle beleidsterreinen om het beroep dat op de zorg gedaan moet worden te verminderen40. Vanzelfsprekend is dit ook voor de jeugdzorg relevant. In de Hervormingsagenda Jeugd wordt het ook genoemd in de context van het borgen van aandacht voor mentale gezondheid in alle aspecten van beleid en samenleving.
Er is behoorlijk wat onderzoek naar HiAP gedaan, waaruit kort gezegd naar voren komt dat het in de praktijk niet eenvoudig te implementeren blijkt. Twee scoping reviews41, 42 identificeerden de volgende facilitators en barriers:
Tabel 1 Facilitators
Barriers
beschikbaar budget
extra taken voor domeinen buiten de zorg
sterk leiderschap in lokale en bovenlokale bestuurslagen
gebrek aan budget
politieke betrokkenheid
gebrek aan concrete doelen
training en ondersteuning
gebrek aan KPI’s
domeinoverstijgende samenwerking
gebrek aan eigenaarschap op het lokale niveau
betrokkenheid van de gemeenschap
gebrek aan kennis
faciliterende nationale wetgeving met ruimte voor lokale autonomie
verkokerde organisatiestructuren
Vooral de laatste facilitator is in de context van het Nederlandse jeugdstelsel relevant: faciliterende nationale wetgeving met ruimte voor lokale autonomie. Een doorontwikkeling van het HiAP concept is Health for All Policies. Waar HiAP beoogt de zorg onderdeel te maken van andere beleidsterreinen, is het doel van Health for All Policies een meer wederkerige relatie tussen de zorg en andere beleidsterreinen: de zorg wordt niet alleen onderdeel van andere beleidsterreinen, maar andere beleidsterreinen worden ook onderdeel van de zorg. Het verbeteren van de gezondheid van de bevolking heeft namelijk ook positieve effecten op de samenleving waar andere beleidsterreinen van profiteren43. Het begrip equity vormt ook een onderdeel van HiAP. Met betrekking tot de zorg kan equity alsvolgt gedefinieerd worden: “Equity in health means that peoples’ needs guide the distribution of opportunities for well-being. Equity in health is not
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
23
the same as equality in health status . . . inequities occur as a consequence of differences in opportunity”44. In deze context wordt wel gesproken van Health Equity in All Policies (HEiAP)45. Concreet betekent dit dat zorg in gelijke mate beschikbaar en toegankelijk dient te zijn voor iedereen die zorg nodig heeft. Het moge duidelijk zijn dat dit zich slecht verhoudt tot aanbodgerichte zorg. Er is ook lang niet altijd sprake van equity, zo blijkt bijvoorbeeld uit ggz-onderzoek dat wijst op het bestaan van een mental health paradox: enerzijds te veel zorg voor personen die het eigenlijk niet nodig hebben en anderzijds te weinig zorg voor personen die het wel nodig hebben46. Er zijn aanwijzingen dat hier in de jeugdzorg ook sprake van zou kunnen zijn: van met name ambulante jeugdhulp – verantwoordelijk voor het grootste deel van de toename van het gebruik de afgelopen jaren – wordt bijvoorbeeld steeds meer gebruik gemaakt door gezinnen met hogere inkomens47. Anderzijds blijkt uit onderzoek dat jeugdigen met een migratie achtergrond een slechtere mentale gezondheid hebben48 terwijl met name jeugdigen van Turkse en Marokkaanse afkomst in vergelijking met andere jeugdigen juist minder gebruik maken van jeugdzorg49. Een belangrijk doel van zowel HiAP als het concept passende zorg, waar in het volgende hoofdstuk op ingegaan wordt, is het beperken van het zorggebruik.
Om echter succesvol integraal beleid gericht op het voorkomen van jeugdzorggebruik te kunnen voeren, is het ook noodzakelijk inzicht te hebben in welke factoren een rol spelen bij het gebruik van zorg en in welke mate. Als het gaat om jeugdzorg is hier op dit moment nog onvoldoende inzicht in. Er is wel onderzoek dat erop wijst dat toegankelijkheid een grotere rol speelt dan andere factoren50, maar dit is een onderwerp dat nader onderzoek behoeft. Er is weliswaar een behoorlijke hoeveelheid internationaal onderzoek gedaan naar zorggebruik, maar dit betreft meestal de zorg in het algemeen. Wanneer het specifiek jeugdigen betreft, heeft het meestal alleen betrekking op ggz. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat de jeugdzorg in Nederland op een vrij unieke manier georganiseerd is, die afwijkt van hoe de zorg in de meeste andere landen ingericht is. Veel van wat in Nederland onder jeugdzorg valt, wordt in andere landen onder welzijn geschaard. Dit wil overigens niet zeggen dat dergelijk onderzoek per definitie niet relevant is voor het jeugdzorggebruik in Nederland.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
24
Interview: Tessa Jansen-van Eijndt ‘Veel maatschappelijke kosten slaan neer in de zorg’ Tessa Jansen-van Eijndt is onderzoeker op het gebied van sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Al in 2011 onderzocht het RIVM in hoeverre Health in All Policies in Nederland wordt toegepast. Vorig jaar bracht ze in kaart welke initiatieven er inmiddels zijn bijgekomen.
Overlappende concepten “Health in All Policies is een term die recent weer meer in zwang is. Meestal wordt ermee bedoeld dat er vanuit andere domeinen, zoals het sociaal domein, de arbeidsmarkt of leefomgeving, rekening wordt gehouden met gezondheid. Daarnaast is Health for all Policies ook in opkomst: Wat kan gezondheidsbeleid betekenen voor andere domeinen? Ook ben ik Mental Health, Ageing en Equity in All Policies tegengekomen. Zelf voel ik me vooral aangesproken door Economy of Wellbeing, wat een beetje de grote gemene deler is van alle overlappende concepten. Veel sociaaleconomische verschillen hebben hun oorzaak in domeinen als wonen of werk, maar de kosten slaan vaak neer in het gezondheidsdomein. De zorg moet dan de problemen oplossen die ergens anders worden veroorzaakt. Je kunt de problemen beter bij de wortel aanpakken, waardoor mensen met bijvoorbeeld financiële zorgen door schulden helemaal niet bij de zorg terecht hoeven te komen.”
Voorbeelden “We hebben in Nederland het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA). Dat gaat voor een groot deel ook over Health in All Policies. Of denk aan het Programma Kansrijke Start, waarbij wordt gefocust op de eerste duizend dagen van een kind. Als welzijnsmedewerkers al in een vroeg stadium bij aankomend ouders op bezoek komen en hen helpen bij het verbeteren van hun leefomstandigheden, krijgt het kind een veel betere start. Een ander voorbeeld is het Nationaal Programma Leefbaarheid en Veiligheid, waarin verschillende ministeries samenwerken. Dat richt zich vooral op de veiligheid en leefbaarheid van bepaalde focusgebieden in gemeenten, maar daarnaast is er aandacht voor gezondheid. In Nieuwegein wordt bijvoorbeeld sterk ingezet op sociale cohesie en verbinding in de wijk. Dat zorgt er mede voor dat de eenzaamheid afneemt. Waar eenzame bewoners eerder bij de huisarts terechtkwamen, hebben ze soms meer baat bij een bezoek aan een buurthuis.”
Gemeenten worstelen nog “Een mooi voorbeeld van een integrale benadering is de samenwerking tussen de gezondheidszorg en schuldhulpverlening. Mensen die met een waaier aan klachten bij de huisarts komen, maken zich soms vooral zorgen om schulden. Als zij op tijd worden doorverwezen naar schuldhulpverlening, kan dat veel gezondheidsklachten en kosten schelen. Veel gemeenten worstelen nog met die integrale blik. Grotere gemeenten hebben dat vaak wel goed voor elkaar. Daar
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
25
spelen buurthuizen bijvoorbeeld een belangrijke rol, die bewoners betrekken en doorverwijzen naar de juiste hulp.”
Gemeenschappelijk belang “Om Health in All Policies of de Economy of Wellbeing te laten slagen is het belangrijk om te kijken naar het gemeenschappelijk belang. Waar zijn de verschillende betrokken domeinen mee geholpen? Met gezamenlijke doelen kun je ver komen. Kijk ook naar de bedoelde en onbedoelde gevolgen van beleid. Sommige besluiten kunnen onverwachte effecten hebben in andere domeinen. Kijkend naar heel Nederland is het belangrijk om te bedenken wat voor samenleving we willen hebben. Vinden we het bijvoorbeeld belangrijk dat jongeren gezond moeten opgroeien? Dan kunnen we vapes en andere rookwaar verbieden. Een deel van de maatschappij zal het daar totaal niet mee eens zijn, maar het draagt wel bij aan de samenleving waar we naartoe willen. Dat vraagt om moedige politiek.”
Jeugdzorg “Ook de jeugdzorg zou gebaat zijn bij een aanpak met meer aandacht voor structurele problemen, zoals armoede, de leefomgeving of stress bij ouders. Ik ben niet heel bekend met de jeugdzorg, maar ik zie wel dat er door de huidige financiering voor lichtere gevallen van zorg veel meer aanbod is dan voor zwaardere gevallen. En dat knelt. Die lichtere gevallen zouden meer geholpen kunnen worden in de context van wijkteams en het onderwijs. Door de zorg beter te integreren in andere domeinen, kunnen kinderen hopelijk eerder en beter worden geholpen.”
Wat is er nodig? “Er zijn veel initiatieven op het gebied van integrale zorg, maar de versnippering in financiering is problematisch. We horen bijvoorbeeld van gemeenten dat alles wegvalt wanneer de financiering stopt. Het beleid op dit gebied zou voorspelbaarder moeten worden; structureel geregeld, voor de lange termijn. We hebben een visie en beleid nodig voor de komende tien of twintig jaar, met de bijbehorende middelen. Tegelijkertijd moeten we flexibel zijn als zaken uit de rails dreigen te lopen. Dan moet je kunnen bijsturen. Verder is vertrouwen belangrijk. In Nederland hebben we veel regels en kaders. Alles moet leiden tot een duidelijk effect. Maar als je beleid maakt voor de lange termijn moet je vertrouwen houden: in de keuzes en in de professionals. En dus niet overreguleren. Dat is soms lastig, zeker in de jeugdzorg. Wanneer er mis standen aan het licht komen, wordt er vaak geroepen om meer regulering. Maar dat creëert vooral schijnveiligheid. Je kunt nooit alles voorkomen. Regels hebben we nodig op hoofdlijnen. De rest moeten we overlaten aan de zorgprofessionals.”
Aanbieders
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
27
Dit hoofdstuk in het kort: • De gemiddelde marge in de sector daalde de afgelopen jaren. • Het aantal aanbieders met een negatief resultaat nam toe. • Met name grote aanbieders hebben het financieel zwaar. • Governance in de jeugdzorg is een onderbelicht thema. • De afbouw van de gesloten jeugdhulp brengt veel onzekerheden met zich mee.
Uit de eerder dit jaar gepubliceerde trendanalyse Financiële ontwikkelingen in de jeugdhulpsector51 en de impactanalyse Nieuwe Cao Jeugdzorg52 van de Jeugdautoriteit blijkt dat vooral de grote aanbieders te maken hebben met onder meer een hoog ziekteverzuim, fors gestegen personeelskosten en hoge energielasten, waardoor zij steeds minder financiële ruimte hebben voor investeringen in innovatie. De gemiddelde marge in de sector daalde tussen 2018 en 2022 van 1,6% naar 1,1% en het aantal aanbieders met een negatief resultaat steeg in 2022. Over 2023 zijn nog geen volledige en betrouwbare gegevens beschikbaar op basis waarvan uitspraken gedaan kunnen worden over de ontwikkelingen in de financiële situatie van aanbieders. In een vervolg op de eerder dit jaar verschenen trendanalyse zal de Jeugdautoriteit hier later dit jaar op ingaan. In de dagelijkse praktijk van de casuïstiek hoort de Jeugdautoriteit van aanbieders dat zij zich iedere keer weer net kunnen redden maar geen ruimte hebben om te investeren. Tegenvallers kunnen niet meer opgevangen worden en aanbieders verkeren steeds in onzekerheid of ze volgend jaar over voldoende middelen beschikken om te kunnen voortbestaan. De inzet van incidentele middelen (bijvoorbeeld uit de verkoop van onroerend goed) is wijdverbreid maar biedt geen oplossing voor de structurele problematiek in de sector.
Er is wel sprake van een duidelijk verschil tussen de grote aanbieders die complexe zorg bieden en kleine aanbieders die vooral ‘lichte’ zorg leveren: de eerste groep heeft het financieel veel moeilijker. Tekenend is ook dat bij combinatie-instellingen – aanbieders die naast jeugdzorg ook andere zorg bieden zoals bijvoorbeeld gehandicaptenzorg – het aandeel jeugdzorg in de omzet afneemt. Uit een onderzoek van de Jeugdautoriteit en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar deze combinatie-instellingen kwam naar voren dat het risico bestaat dat deze aanbieders vaker jeugdzorgaanbod zullen afstoten wanneer dit structureel verlieslatend is, wat de continuïteit van de jeugdzorg in gevaar kan brengen53. De hoge administratieve lasten in de jeugdzorg, in vergelijking met andere vormen van zorg, kunnen hier een reden voor zijn. Een concreet voorbeeld van een ggz-aanbieder die besloot om te stoppen met jeugd-ggz omdat deze niet kostendekkend aan te bieden was, haalde dit jaar het nieuws54.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
28
Een ander knelpunt dat de Jeugdautoriteit in de dagelijkse praktijk tegenkomt is dat aanbieders vaak wel een visie hebben op wat er wel en niet zou moeten gebeuren, maar dat het ontbreekt aan afstemming met opdrachtgevers. Aanbieders presenteren bijvoorbeeld innovaties waar gemeenten enthousiast over zijn, maar laten de kosten ongenoemd. Als gemeenten dan niet zelf naar de kosten vragen, leidt dit tot miscommunicatie. Wanneer de tarieven vervolgens als gevolg van de innovaties omhoog moeten, ontstaan er problemen.
Interview: Jan Menting ‘Pittige discussies nodig tussen aanbieders en gemeenten’ Als landelijk bemiddelaar voor het jeugddomein en ambassadeur Zorg voor de Jeugd komt Jan Menting bij veel jeugdzorgregio’s en -aanbieders over de vloer. Namens de ministeries J&V en VWS, de VNG en de jeugdbranche, voert hij bemiddelingsgesprekken om conflicten tussen aanbieders en regio’s op te lossen. Ook zette hij het Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd (OZJ) op en geeft hij adviezen en trainingen, over beleid, cliëntcontact en “alles wat daar tussenin ligt”.
Geldzorgen “De huidige situatie van jeugdzorgaanbieders zou ik vooral omschrijven als gedifferentieerd. Sommige redden zich prima, terwijl andere het financieel zwaar hebben. Ik ken niet alle situaties, ook al kom ik op veel plekken. Maar grosso modo zie ik dat vooral de grote instellingen die voor de decentralisatie in 2015 gesubsidieerd werden via lumpsum, in de problemen zijn gekomen. Tien jaar na dato worstelen zij soms nog steeds met de interne afstemming tussen cliënten, personeel en de financiële administratie. Het merendeel van de problemen doet zich voor bij Gecertificeerde Instellingen en de gesloten jeugdhulp. Bij de ombouw van gesloten jeugdhulp zie ik sommige organisaties verkrampen. Er worden veel veranderingen van hen verwacht, maar ze hebben geen strategie om daarmee om te gaan.”
Oorzaken “Ik zie drie hoofdoorzaken van de slechte financiële positie van veel aanbieders. De eerste is dat veel aanbieders niet weten wat hun kostprijs is. Ik kom dat helaas nog steeds tegen bij advieswerk over tarieven. Als je niet weet wat je kostprijs is, hoe weet je dan voor welk tarief je een behandeling moet aannemen? Een tweede oorzaak, die de komende jaren heel problematisch kan worden, zijn de normatieve huisvestingskosten. Sinds 2017 moeten aanbieders zelf geld reserveren voor het onderhoud van hun gebouwen. Normaal gesproken dient iedere organisatie hiervoor een vast percentage per jaar te reserveren, maar die marge hebben grote aanbieders vaak niet. En dus wordt er geen geld opzij gelegd. Dat is een cliffhanger van jewelste. En het is niet alleen de schuld van de opdrachtnemer zelf. De opdrachtgevende regio’s moeten namelijk wel ruimte in de tarieven bieden om marges te houden voor investeringen.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
29
Een derde oorzaak zijn de hoge administratiekosten. In het jeugddomein is dat in totaal 35 procent, bij aanbieders en regio’s samen. Ter vergelijking: in de langdurige zorg bestaan de administratieve kosten uit ‘slechts’ 13 procent van het totale budget en in de reguliere zorg uit 18 procent. Een deel van die 35 procent zijn behandelingsondersteunende kosten en noodzakelijke verantwoordings kosten, maar ruim 800 miljoen euro zijn vermijdbare administratieve kosten. Onderaan de streep is er dus te weinig operationeel geld.”
Marktwerking “Aan de andere kant zijn er ook jeugdzorgaanbieders die veel winst maken. Daar kun je schande van spreken, maar het is gewoon marktwerking. Je kunt als bedrijfje goed detecteren waar winst te behalen is, bijvoorbeeld door ambulante zorg te leveren als onderaannemer. Je hebt dan alleen ambulante contacten en kan veel cliënten per dag zien. Dat is goed verdienen. Toch hebben we die partijen nodig, want er zijn veel wachtlijsten. Helaas geven gemeenten hierdoor onevenredig veel geld uit aan jeugdzorg. Met tariefdifferentiatie kun je dit deels voorkomen. Nu betalen gemeenten voor veel aanbieders teveel én voor veel te weinig. Ze zouden hun marktmeesterfunctie beter op moeten pakken. Daarvoor zijn pittige discussies nodig tussen aanbieders en gemeenten.”
Goede voorbeelden “Er zijn helaas meer regio’s waar het niet loopt dan waar het wel loopt. Gemeenten zouden beter moeten samenwerken en sturing geven op de aan bieders. Dan krijg je een legitieme marktwerking. En aanbieders moeten ervoor waken om teveel administratieve ballast op zich te nemen. Dat is niet nodig. Geef je organisatie zo vorm dat je financieel gezond verder kan. Soms betekent dat inkrimpen of onderdelen afstoten. Goede voorbeelden zijn er gelukkig ook. De regio Twente bijvoorbeeld, waar de centrumgemeente Enschede de boel goed bij elkaar houdt. De regio en aanbieders komen daar tot vernieuwing en verandering van de zorg. Voor Rijk van Nijmegen geldt hetzelfde. Je ziet daar dat vooral de samenwerking belangrijk is.”
Decentralisatie “Ik ben van huis uit verpleegkundige. Dat de zorg zo dicht mogelijk in de buurt van cliënten wordt georganiseerd, en zo ambulant mogelijk, vind ik een goede ontwikkeling. Mijn overtuiging is dan ook dat we door moeten gaan met de decentralisatie, ook al zijn er betere afspraken en een betere administratie nodig. Het zit ‘m ook in versterking voor bijvoorbeeld huisartsen en consultatiebureaus. Er is meer ondersteuning nodig op de plekken waar het gebeurt. Dan nemen de kosten aan de achterkant af. Met alleen projectmatig handelen komen we er niet. Daarvoor is de jeugdzorg te complex. Die complexiteit moeten we erkennen en ontrafelen. Innovatie is zeker mogelijk. Dat laten meerdere initiatieven in het land zien. De plannen in de Hervormingsagenda helpen daarbij, al lukt het nooit om die voor 2028 te realiseren. We hebben meer tijd nodig om tot een goede uitvoering te komen. Ik maak me wel zorgen of we die tijd krijgen.”
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
30
Governance Het onderwerp ‘governance in de jeugdzorg’ stond het afgelopen jaar regelmatig in de belangstelling naar aanleiding van berichtgeving over vermeende misstanden binnen het bestuur van een grote jeugdzorgaanbieder55. Hoewel de beeldvorming over het onderwerp governance vooral bepaald wordt door dergelijke incidenten, krijgt de JA in de praktijk ook signalen dat ontoereikende kwaliteit van het intern toezicht een rol speelt bij het ontstaan van financiële problemen bij jeugdzorgaanbieders. De zorg kent, zoals de meeste sectoren, een governancecode: de Governance code Zorg, een initiatief van de Brancheorganisaties Zorg (BOZ)56. Jeugdzorg Nederland is geen lid van de BOZ, maar verlangt van leden wel dat zij zich aan de Governancecode Zorg conformeren57. De code is een vorm van zelfregulering en niet juridisch bindend. Dit betekent echter niet dat de code geen gewicht heeft: de toezichthouders de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Nederlandse Zorgautoriteit merken de code aan als een “breed gedragen veldnorm die geldt voor alle zorgaanbieders, ongeacht of zij lid zijn van een brancheorganisatie”58. Er is niet veel onderzoek gedaan naar governance in de zorg en vrijwel geen onderzoek naar governance in specifiek de jeugdzorg.
Op basis van het onderzoek dat gedaan is, kan gesteld worden dat de afgelopen jaren zeker vooruitgang is geboekt als het gaat om professionalisering van de governance in de zorg, maar dat de kwaliteit van de governance nog achterblijft bij andere sectoren59, 60, 61, 62, 63. Binnen de zorg lijkt het erop dat kleinere organisaties achterblijven in vergelijking met grotere organisaties en jeugdzorgorganisaties achterblijven bij organisaties in andere zorgsectoren. Op basis van het beschik baar onderzoek is niet precies te zeggen in welke mate de kwaliteit van de governance in de jeugdzorg verschilt van de zorgsector als geheel of van andere deelsectoren. Het is echter denkbaar dat de jeugdzorg afwijkt doordat professionele partners in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg het stelsel strakker sturen en strakker toezicht houden op aanbieders dan de gemeenten doen. Zij doen het ook al langer en beschikken over meer expertise omdat het hun core business is. Ook is het momenteel niet verplicht voor jeugdzorgaanbieders om een onafhankelijke interne toezichthouder te hebben, terwijl dit voor andere zorgaanbieders wel het geval is (voor zogeheten combinatie-instellingen, die zowel jeugdzorg als andere zorg bieden, is dit derhalve al wel verplicht).
Aankomende wetgeving beoogt deze verplichting, alsmede eisen met betrekking tot financiële transparantie die momenteel ook al voor zorgaanbieders gelden, eveneens voor jeugdzorgaanbieders in te voeren64. Gelet op het belang van de kwaliteit van governance als het gaat om de continuïteit van de jeugdzorg is de JA momenteel bezig met de voorbereiding van een oriënterend onderzoek naar governance in de jeugdzorg. Dit onderzoek heeft tot doel om in algemene zin het functioneren van het interne toezicht in de jeugdzorgsector in beeld te brengen en dan met name de mate waarin het interne toezicht bijdraagt aan de continuïteit van jeugdzorg.
Jeugdautoriteit
De Stand van de Jeugdzorg 2024
31
Gesloten jeugdhulp Een specifieke categorie aanbieders die het financieel moeilijk heeft wordt gevormd door de aanbieders van gesloten jeugdhulp. De gesloten jeugdhulp is al lang onderhevig aan behoorlijke kritiek en kwam dit jaar opnieuw negatief in het nieuws door het veelbesproken rapport van ervaringsdeskundige Jason Bhugwandass65. Daarnaast constateerde de IGJ dat jongeren onvoldoende passende hulp krijgen in de gesloten jeugdhulp66. Het overheidsbeleid was de afgelopen jaren gericht op het aantal gesloten plaatsingen zo dicht mogelijk naar nul terug te brengen in 203067. Hiertoe wordt voor de periode 2024-2028 een bedrag van €182 miljoen beschikbaar gesteld voor frictiekosten voor de af- en ombouw van de gesloten jeugdhulp68. Nog afgezien van het feit dat het onduidelijk is of er voldoende geschikte alter natieven beschikbaar zijn voor de gesloten jeugdhulp69, komen aanbieders door de af- en ombouw van de gesloten jeugdhulp ook in financiële problemen. De JA constateerde dat op 31 maart 2024 het gemiddelde bezettingspercentage in de gesloten jeugdhulp 81% was – een daling ten opzichte van een kwartaal eerder, toen het nog 85% was – terwijl algemeen aangenomen wordt dat een percentage van 90% noodzakelijk is om kostendekkend te kunnen opereren. De capaciteit nam in dezelfde periode ook af, maar met 1,4% minder sterk dan de bezetting70.