Eindrapport Zorgfraude in beeld

43

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

dimensies: 1) eigen kracht, 2) eigen sociaal netwerk, 3) algemene/voorliggende voorzieningen, en 4) individueel maatwerk. Voorbeelden van algemene voorzieningen en preventie Het verschilt per gemeente op welke manier wordt geïnvesteerd in het bieden van een goed stelsel van algemene voorzieningen. In de gesprekken zijn verschillende voorbeelden van algemene voorzieningen genoemd. De gemeente Venray investeert bijvoorbeeld in het inrichten van eetpunten, aandacht voor de aanpak van eenzaamheid en de inzet van dorpsondersteuners. De gemeente Peel en Maas zet onder meer in op de aanpak van geld- en schuldenproblematiek en heeft (het indiceren van) hulp in het huishouden laagdrempelig belegd bij de dorpsondersteuners, waardoor de zorg dichterbij de inwoners in het dorp is georganiseerd en andere ondersteuningsvragen ook vroegtijdig in beeld kunnen komen. Voor kleinere gemeenten, zoals Bergen, geldt dat er voor ouderen voldoende algemene voorzieningen bestaan, maar dat het lastig is om een robuust stelsel te organiseren van goede algemene voorzieningen voor jeugdigen en jongvolwassenen. Sinds lange tijd heeft de gemeente Bergen weer jongerenwerkers die een belangrijke rol kunnen spelen met het oog op preventie. De gemeente Beesel beschikt over verschillende algemene voorzieningen, zoals een inloop en maatschappelijk werk.

Vanuit deze gemeente is nog als punt van doorontwikkeling genoemd dat de toegangsmedewerkers een goed totaaloverzicht van alle beschikbare voorzieningen in de gemeente missen (met name voor speciale situaties. De gemeente Venlo heeft het grootste deel van de algemene voorzieningen bij één gecontracteerde partij neergelegd, wat ook wel de ‘sociale basis’ wordt genoemd.

4.3 4.3.1

Proces van indicatiestelling en regievoering Indicatiestelling Het proces van indicatiestelling voor de Wmo en de Jeugdwet is voor gemeenten in de regio op hoofdlijnen hetzelfde ingericht. De medewerkers van de toegangsorganisatie werken daarbij conform de richtlijnen die zijn opgenomen in het handboek van de MGR.41 De toegangsorganisaties beschikken over schriftelijk vastgelegde werkprocessen en formats voor bijvoorbeeld formulieren en zorgplannen. Wmo Zodra een melding bij de gemeente binnenkomt met een ondersteuningsvraag, wordt door een toegangsmedewerker onderzocht welke vorm van ondersteuning het beste past bij de ondersteuningsvraag. In dat kader wordt standaard een persoonlijk (keukentafel)gesprek met de inwoner gevoerd. Wanneer een maatwerkvoorziening noodzakelijk blijkt, wordt bekeken welk segment het beste past en wordt gezocht naar een passende aanbieder. De tarieven en het beschikbare budget voor een indicatie is afhankelijk van het specifieke segment.42 Door de toegangsmedewerker wordt het ‘wat’ bepaald, oftewel de doelen van het traject. De aanbieder bepaalt het ‘hoe’, oftewel op welke manier invulling wordt gegeven aan het traject en de doelen worden behaald.

Deze werkwijze vloeit voort uit het resultaatgericht financieren (zie hierover paragraaf 3.3 en 4.3.4) De inwoner is vrij om een bepaalde aanbieder te kiezen uit de lijst van gecontracteerde aanbieders (ZiN) of een pgb te kiezen (zie verder paragraaf 4.3.2). De toegangsmedewerker kan 41 Voor zowel Jeugd als Wmo is een handboek door de MGR opgesteld. 42 Zie hiervoor het overzicht Tarieven 2025 Jeugd, Wmo en Participatie van de MGR.

44

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

de inwoner daarbij ondersteunen en meedenken met welke aanbieder het best passend is. Uit interviews volgt dat in de meeste gemeenten de toegangsmedewerker doorgaans aanstuurt op een aanbieder waar de gemeente goede ervaringen mee heeft en/of al langer mee samenwerkt. Zodra een potentiële geschikte aanbieder is geselecteerd die de gewenste ondersteuning zou kunnen bieden, volgt – afhankelijk van het segment – een matchingsgesprek tussen de inwoner en deze aanbieder.43 Het matchingsgesprek is bedoeld om te kijken of de gewenste ondersteuning door de aanbieder kan worden geboden en passend is voor de aanbieder. Bij dit gesprek is doorgaans geen toegangsmedewerker aanwezig. In sommige gevallen gebeurt dit wel, bijvoorbeeld bij meer complexe zorg kan de toegangsmedewerker aanwezig zijn bij het gesprek om de inwoner te ondersteunen. Als de uitkomst van het matchingsgesprek positief is, wordt door de toegangsmedewerker een leefzorgplan opgesteld en definitief ingevuld. Wanneer geen matchingsgesprek heeft plaatsgevonden, wordt het leefzorgplan opgesteld na het gesprek met de inwoner en nadat een geschikte aanbieder is geselecteerd.

In het leefzorgplan worden in ieder geval de volgende zaken schriftelijk vastgelegd: de ondersteuningsvraag, de doelen die de inwoner wil behalen met de inzet van de (maatwerk)voorzieningen, het doorlopen onderzoek, de gekozen maatwerkvoorziening, de eigen bijdrage en afspraken over het evalueren van de gestelde doelen. Op basis van het leefzorgplan wordt geëvalueerd in hoeverre de doelen zijn behaald (zie ook paragraaf 4.3.3). Een door de inwoner ondertekend leefzorgplan dient vervolgens als aanvraag. Daarop wordt de beschikking opgesteld door de toegangsmedewerker en verstuurd naar de inwoner. De aanbieder ontvangt dan een toewijzingsbericht. Na de indicatie wordt door de aanbieder (de aan de inwoner gekoppelde begeleider), gezamenlijk met de inwoner en diens netwerk, een plan van aanpak opgesteld. Daarin wordt aangegeven hoe de doelen uit het leefzorgplan worden bereikt. Het maken van een plan van aanpak is een voorwaarde uit het programma van eisen (behorende bij de aanbesteding) en dient binnen drie maanden na indicering te zijn ingediend bij de toegangsmedewerker. In de meeste gemeenten varieert de duur van de indicatie afhankelijk van de ondersteuningsvraag en het type zorg dat wordt geleverd. De gemeente Bergen heeft ervoor gekozen om standaard indicaties voor slechts één jaar af te geven.

De reden hiervoor is om strakker regie te kunnen voeren op de verleende indicaties, omdat dan altijd sprake is van een jaarlijkse herbeoordeling en evaluatiemoment (zie ook paragraaf 4.3.3 over regievoering). Jeugd In de basis is de werkwijze van de toegang nadat een hulpvraag binnenkomt bij Jeugd vergelijkbaar met Wmo. Ook bij Jeugd wordt nadat de melding bij de toegang binnenkomt de hulpvraag onderzocht, een persoonlijk gesprek gevoerd met het gezin en zo nodig met andere betrokkenen, een passende aanbieder gezocht, een matchingsgesprek gevoerd tussen gezin en aanbieder, een zorgplan opgesteld en ondertekend en na indicering een plan van aanpak door de aanbieder opgesteld. Wel zijn er enkele relevante verschillen. Bij Jeugd komen meldingen bij de toegang op meer verschillende manieren binnen, bijvoorbeeld vanuit het gezin, de school of Veilig Thuis. Vervolgens vindt onderzoek plaats en worden gesprekken gevoerd met het gezin en waar nodig met andere betrokken, zoals de school. Ook zijn er ten opzichte van Wmo meer verschillende varianten en vormen van jeugdhulp die geboden kan worden. 43 Bij bepaalde Wmo-segmenten wordt alleen een matchingsgesprek gevoerd wanneer de toegangsmedewerker dit nodig acht.

Het gaat om hulp bij het huishouden, vervoer en logeren.

45

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Een aandachtspunt is dat de gemeente niet alle jeugdhulp indiceert. De Jeugdwet kent verschillende andere wettelijk bevoegde rechtstreekse verwijzers voor jeugdhulp. In die gevallen komt de betrokkene bij de zorgaanbieder terecht zonder keukentafelgesprek. Huisartsen kunnen bijvoorbeeld ook verwijzen naar jeugdhulp. De gemeente Horst aan de Maas indiceert bijvoorbeeld 40% van de jeugdhulp niet zelf. Bij deze indicaties heeft de gemeente daarom minder zicht op de inwoner en de vraag of de benodigde zorg ook echt wordt geleverd. De gemeente Horst aan de Maas is hierover in gesprek met huisartsen, onder andere over het aanstellen van specialistische ondersteuners (SOJ’s). Gezinscoaches Bij verschillende gemeenten in de regio, waaronder Beesel, Bergen, Horst aan de Maas en Peel en Maas werkt de toegang bij Jeugd met gezinscoaches. De gezinscoaches zijn actief bij een gezin betrokken, bieden zelf hulp en ondersteuning en kunnen zo nodig voor bepaalde jeugdhulp verwijzen naar een aanbieder (indiceren). Met het oog op de aanpak van zorgfraude heeft het werken met gezinscoaches vanwege de actieve betrokkenheid bij het gezin als voordeel dat mogelijk eerder signalen worden opgevangen. 4.3.2

Pgb’s Zodra een inwoner aangeeft een pgb te willen, worden door de toegang – in vergelijking met ZiN – enkele aanvullende stappen doorlopen voordat een beschikking wordt afgegeven. Deze stappen zijn ook beschreven in het handboek van de MGR. Ten eerste wordt door de toegangsmedewerker een gesprek gevoerd met de inwoner om de pgb-vaardigheid te toetsen. Daarbij wordt onder meer nagegaan in hoeverre de betrokkene overzicht heeft in de eigen situatie en weet welke regels en verplichtingen horen bij een pgb, in staat is om een overzichtelijke pgb-administratie bij te houden, zelfstandig afspraken kan maken en deze vast kan leggen, kan beoordelen of de geleverde zorg passend en kwalitatief goed is en de inzet van zorgverleners kan coördinatoren.44 Tijdens het gesprek wordt de inwoner nadrukkelijk gewezen op de verantwoordelijkheden en verplichtingen die horen bij een pgb als opdrachtgever of werkgever van de aanbieder. Als de toegangsorganisatie van oordeel is dat de inwoner niet pgb-vaardig is en de cliënt geen pgb-vertegenwoordiger heeft of kan vinden, wordt geen pgb-beschikking afgegeven en wordt aangestuurd op ZiN. Wanneer de betrokkene wel pgb-vaardig is, moet de inwoner een budgetplan opstellen.

In het budgetplan worden onder meer de volgende onderdelen opgenomen: motivatie voor het pgb, gegevens over de budgethouder, de hulp die wordt ingekocht en de organisatie/hulpverlener die de zorg levert, de kosten van de zorg, de verantwoordelijkheden van de pgb-houder en de wijze waarop de organisatie voldoet aan de kwaliteitseisen. Kwaliteitseisen aanbieders NGA en pgb’s De MGR heeft voor aanbieders bij niet gecontracteerd aanbod (NGA) en pgb’s kwaliteitseisen geformuleerd waar de aanbieders aan moeten voldoen. De eisen waaraan aanbieders moeten voldoen hebben onder meer betrekking op de opleiding en registratie van de professionals. De toegang behoort de kwaliteit van de aanbieder die de inwoner voor ogen heeft te toetsen aan de hand van deze eisen. Uit gesprekken volgt dat per beoogde aanbieder verschilt hoe grondig wordt onderzocht of de aanbieder aan de kwaliteitseisen voldoet. 44 Zie ook de 10 punten voor pgb-vaardigheid via bijvoorbeeld: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/persoonsgebonden-

budget-pgb/vraag-en-antwoord/pgb-vaardigheid.

46

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Niet-gecontracteerde aanbieders waar de toegangsorganisatie al relatief veel (positieve) ervaringen mee heeft en vaker mee is gewerkt, worden niet altijd standaard gecontroleerd. Bij onbekende aanbieders wordt doorgaans wel door de toegang nagegaan in hoeverre aan de kwaliteitseisen wordt voldaan (bijvoorbeeld door de KvK-inschrijving, etc. te controleren). De MGR kan bij een nieuwe aanbieder NGA op verzoek van de gemeente toetsen of de aanbieder voldoet aan de eisen. Wanneer de aanbieder voldoet aan de eisen, volgt bij een volgende aanvraag bij de aanbieder alleen een toets of het tarief en de inzet van de zorg kloppend is. Een gemeente kan een pgb weigeren als de maatwerkvoorziening niet veilig, doeltreffend en cliëntgericht verstrekt wordt.45 De gemeente moet in de verordening aanvullende regels opnemen over de kwaliteit en deskundigheid van beroepskrachten of bijvoorbeeld de integriteit van de betreffende aanbieder of diens bestuurders.46 Geen van de gemeenten in de regio heeft een dergelijke bepaling opgenomen in hun verordening. Dit betekent dat de gemeenten geen duidelijke formele grondslag hebben om pgb-aanbieders die niet voldoen aan de door de MGR opgestelde kwaliteitseisen óf aanbieders waarover twijfels wegens de integriteit bestaan te kunnen weren.

47 Gemeente Horst aan de Maas verwijst wel in haar verordening naar het programma van eisen van de MGR, maar deze zijn niet in de bijlage van de verordening opgenomen. Uit gesprekken volgt dat er in de meeste gemeenten in de regio – in verhouding tot ZiN – relatief weinig pgb-beschikkingen worden afgegeven. Zo wordt door gesprekspartners van de gemeente Bergen aangegeven dat een pgb voor veel cliënten niet zo geschikt wordt geacht; veel cliënten zouden de vaardigheden ontberen om op verantwoorde wijze met het pgb om te gaan. In de praktijk is een pgb overigens ook niet vaak nodig omdat veelal kan worden verwezen naar het gecontracteerde aanbod. In interviews is aangegeven dat met name bij pgb’s risico’s en kwetsbaarheden worden gezien met het oog op zorgfraude. Bij pgb’s is er in vergelijking met ZiN minder interne en externe controle. Bij niet-gecontracteerde aanbieders is er geen controle vanuit de MGR in het kader van contractmanagement. Ook wordt bij een pgb een grote verantwoordelijkheid gevraagd van de pgb-houder. De inwoner heeft wettelijk gezien vrijheid om een keuze te maken tussen ZiN of een pgb. Maar over het algemeen zien de meeste gemeenten in de regio, mede gelet op de grotere risico’s, liever niet dat zorg wordt geboden via een pgb. Het verschilt per gemeente hoe actief hierop wordt gestuurd.

De gemeenten Venray en Peel en Maas stimuleren het verstrekken van een pgb niet en proberen het gecontracteerd aanbod (ZiN), indien passend, juist wel te stimuleren. Dit doen zij bijvoorbeeld door de inwoner tijdens een bewustkeuzegesprek te wijzen op de vaardigheden om zelf een budget te beheren en de verantwoordelijkheden die daarbij horen. De gemeente Beesel hanteert geen beleid om zo weinig mogelijk pgb’s te verstrekken. Wel besteedt de toegang aandacht aan de uitleg richting inwoners wat een pgb is en wat de bijbehorende verantwoordelijkheden zijn. De ervaring bij de toegang is dat inwoners vaak afzien van een pgb na het bewustkeuzegesprek. De gemeente Venlo hanteerde in het verleden wel als uitgangspunt om het aantal pgb’s tot een minimum te beperken, maar heeft dit recent meer losgelaten gelet op het belang van keuzevrijheid van de inwoner.

45 Artikel 2.3.6 lid 2 aanhef en onder c Wmo 2015. 46 De gemeente Almelo heeft bijvoorbeeld een dergelijke bepaling opgenomen in de Verordeningen Wmo en Jeugd (zie respec-

tievelijk artikel 5.4 lid 7 en artikel 5.3 lid 6 van de betreffende verordeningen). 47 Tenzij kan worden gemotiveerd dat de maatwerkvoorziening niet veilig, doeltreffend en cliëntgericht wordt verstrekt en gebruik kan worden gemaakt van de voorwaarde in artikel 2.3.6 lid 2 onder c Wmo 2015.

47

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Verschillende gemeenten, waaronder Peel en Maas, hanteren in het pgb-proces een vier-ogen principe, doordat de kwaliteitsmedewerker of aandachtfunctionaris ook meekijkt wanneer wordt overwogen een pgb-beschikking af te geven. De gemeente Venray heeft recent het proces rond het verstrekken van pgb’s aangescherpt. In deze gemeente werd bijvoorbeeld niet altijd een bewustkeuzegesprek gevoerd met de inwoner. Sinds kort is dit wel standaard onderdeel geworden van de werkwijze bij de toegang. Voldoende kennis bij de consulenten om de pgb-vaardigheid van inwoners te kunnen beoordelen is daarbij ook als aandachtspunt genoemd. De gemeente Horst aan de Maas heeft onlangs besloten om alle zaken waar een pgb wordt overwogen, collegiaal te bespreken in het periodieke casusoverleg. Deze keuze is niet alleen ingegeven vanuit mogelijke risico’s op zorgfraude, maar ook budgettaire overwegingen spelen een rol. In deze gemeente hebben de pgb’s namelijk relatief vaak betrekking op zware indicaties (qua uren/budget). 4.3.3

Regievoering Na de indicatiestelling vindt bij Jeugd en Wmo regievoering plaats. Regievoering houdt in dat gedurende de looptijd van de indicatie tussentijds regiegesprekken worden gevoerd met de cliënt. De regiegesprekken zijn bedoeld om grip en zicht te houden door tussentijds te evalueren of de ondersteuning passend is en in welke mate de doelen al bereikt zijn of bereikt worden. Dit is mede van belang met het oog op de gekozen werkwijze rond het resultaatgericht indiceren (zie ook paragraaf 4.3.4). Tijdens een regiegesprek worden onder meer de volgende zaken besproken: hoe het gaat met de cliënt, wat is er al gedaan om de doelen te bereiken, hoe groot is de tevredenheid van de cliënt met de zorg/ondersteuning die wordt geleverd, hoe vaak hebben de cliënt en de aanbieder/begeleider een afspraak en hoe verloopt de onderlinge samenwerking etc. Door het voeren van regiegesprekken krijgen de toegangsmedewerkers ook een beter beeld of er zich bepaalde bijzonderheden of problemen voordoen, of de geboden ondersteuning mogelijk ondermaats is en of de aanbieder zicht houdt aan de afspraken. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld aangeeft dat er al weken geen afspraak is geweest met de begeleider, kan dat een signaal zijn dat er wat meer aan de hand is en kan tijdens het regiegesprek hierop worden doorgevraagd.

De regievoering vervult daarmee met het oog op de aanpak van zorgfraude een belangrijke rol vanuit de toegang. Aan het eind van de indicatie/het traject wordt geëvalueerd in hoeverre de doelen zijn behaald (het ‘wat’ wordt geëvalueerd). Het beeld is dat de laatste tijd bij de herbeoordeling ook nadrukkelijker wordt beoordeeld of de zorg afgeschaald kan worden, een algemene of voorliggende voorziening passend is of dat herindicatie nodig is. Uit gesprekken met de gemeente Gennep blijkt bijvoorbeeld dat de afgelopen jaren is ingezet op betere herbeoordeling. Voorheen werden indicaties veelal ambtshalve verlengd. Nu worden indicaties voor bepaalde tijd wel opnieuw onderzocht. Er wordt dan gekeken of doelen behaald zijn en of de zorg afgeschaald kan worden. Nu wordt ook makkelijker verwezen naar bijvoorbeeld maatschappelijk werk of een andere algemene voorziening; de zorg wordt sneller afgeschaald als die mogelijkheid zich voordoet. Voor de Wmo geldt dat sinds 2022 in regionaal verband is afgesproken dat door gemeenten regie wordt gevoerd; bij Jeugd was regievoering daarvoor ook al gangbaar. Vanwege deze regionale afspraken is het aantal tussentijdse evaluatiemomenten bij Wmo indicaties in frequentie toegenomen ten opzichte van de werkwijze voor 2022. Gemeenten in de regio geven zelf invulling aan de wijze van regievoering.

48

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

De intensiteit van de regievoering en de frequentie van de regiegesprekken is verschillend tussen Jeugd en Wmo en verschilt ook per segment. Over het algemeen is de regievoering bij Jeugd intensiever. De intensiteit en frequentie is daarnaast afhankelijk van de specifieke ondersteuningsvraag en de complexiteit daarvan en het ontwikkelperspectief en de complexiteit van de ondersteuningsvraag. Bij een meervoudige hulpvraag, complexere problematiek en een hogere mate van ontwikkelperspectief (er is perspectief op wijzigen van ondersteuning, afschalen of uitstroom) is de regievoering over het algemeen intensiever. Bij de regievoering rond Jeugd wordt onderscheid gemaakt in lichte, gemiddelde en intensieve regievoering. Volgens de richtlijnen voor regievoering die in het handboek van de MGR zijn opgenomen, varieert de frequentie van de evaluatiemomenten van zes maanden (bij lichte regievoering), drie tot vijf maanden (gemiddelde regievoering) tot elke drie maanden met tussentijdse contactmomenten (zware regievoering). Bij de gemeente Venlo bestaat het voornemen om bij Jeugd op termijn alleen onderscheid te maken in lichte en zware regie, waarbij de meer ervaren consulenten alleen de zware regievoering gaan doen.

De gedachte daarbij is dat zware regievoering andere competenties vraagt van toegangsmedewerkers, omdat bij de zware regievoering vaak externe partners betrokken zijn, frequent(er) gesprekken worden gevoerd en adequaat moet worden ingespeeld in geval van acute situaties. Bij de Wmo is de intensiteit van de regievoering afhankelijk van het segment. Het beeld is dat in ieder geval bij begeleiding en dagbesteding standaard regie wordt gevoerd. Bij bepaalde segmenten/voorzieningen is er over het algemeen een lagere regie-intensiteit en/of wordt geen fysiek gesprek gevoerd, maar wordt volstaan met telefonisch contact. Bij bijvoorbeeld de segmenten ‘ouderen’ en ‘huishoudelijke hulp’ gaat het vaak om indicaties waar sprake is van een langdurige ondersteuningsbehoefte en een beperkt perspectief op het op korte termijn realiseren van bepaalde doelstellingen. Uit de gesprekken volgt dat de intensiteit van de regievoering en de frequentie van de regiegesprekken enigszins verschilt per gemeente. In de gemeente Gennep bijvoorbeeld, is het uitgangspunt dat de consulent op huisbezoek gaat om te kijken of de zorg of ondersteuning op adequate wijze geleverd wordt, en of in geval van huishoudelijke hulp de woning ook daadwerkelijk afdoende wordt schoongemaakt.

Bij een enkele gemeente, zoals de gemeente Beesel, is weliswaar het uitgangspunt dat bij alle indicaties wordt gedaan aan regievoering, maar lukt dit niet altijd bij alle Wmo-indicaties, bijvoorbeeld vanwege drukte in verband met een hoge caseload. Verder zijn er gemeenten die bij woningaanpassingen niet standaard proactief contact opnemen met de cliënt, terwijl andere gemeenten (zoals Venlo) bij grotere woningaanpassingen een fysiek bezoek afleggen om te kijken of de aanpassing is gerealiseerd conform beschikking en bij kleinere aanpassingen steekproefsgewijs telefonisch contact opnemen om te informeren of de aanpassing naar tevredenheid is gerealiseerd. 4.3.4

Resultaatgerichte indicatiestelling In hoofdstuk 3 is beschreven dat (bij Wmo en gedeeltelijk bij Jeugd) regionaal is gekozen voor resultaatgerichte financiering. Daarbij krijgt de aanbieder op basis van de ondersteuningsvraag en het bijbehorend product/traject een vast budget, waarbij de precieze personele (uren)inzet mag variëren. De toegangsorganisatie bepaalt alleen de doelen die behaald moeten worden (het ‘wat’). Op welke manier invulling wordt gegeven aan de ondersteuning/zorg (het ‘hoe’), wordt in grote mate door de aanbieder zelf bepaald. De geïnterviewde medewerkers van de toegang van de gemeenten in de regio zijn zich over het algemeen bewust van zowel de voordelen van resultaatgericht indiceren als de nadelen

49

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

en bijbehorende risico’s van deze methodiek. Genoemde voordelen zijn onder meer dat de ervaring en expertise van de aanbieder goed kan worden benut voor de wijze waarop de benodigde zorg/ondersteuning het beste kan worden geleverd en dat er meer ruimte is voor flexibiliteit en maatwerk om de zorg te optimaliseren. De werkwijze is gebaseerd op vertrouwen richting de aanbieder, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de aanbieder daadwerkelijk de gewenste zorg levert. Veel gesprekspartners, waaronder uit de gemeente Venlo, Bergen, Gennep en Venray wijzen echter – vanuit het oogpunt van de aanpak van zorgfraude – ook op de risico’s en nadelen van resultaatgericht indiceren. Aangezien de aanbieder zelf invulling geeft aan de te leveren zorg, bestaat er ook (mogelijk ongewenste) ruimte voor de aanbieder om ontoereikende zorg te leveren. Bijvoorbeeld door te beperkte (uren)inzet van personeel of inzet van minder gekwalificeerd personeel. Het risico is daarmee dat niet de zorg voor de cliënt wordt geoptimaliseerd, maar juist dat de personele en financiële situatie van de aanbieder bepalend wordt. Bij de resultaatgerichte financiering gaan aanbieders in de praktijk per segment uit van een bepaalde gemiddelde ureninzet.

De gedachte hierachter is dat de verschillen in benodigde zorgintensiteit elkaar in balans houden: een lichte casus waar weinig ureninzet nodig is zou moeten uitmiddelen ten opzichte van een zwaardere casus waar meer intensieve zorg en meer ureninzet nodig is. In de praktijk werkt dit echter niet goed. Zo geven gesprekspartners van de gemeente Beesel aan dat de casussen waar relatief intensieve zorg en ondersteuning nodig is, worden neergelegd bij een select aantal aanbieders waar de gemeente goede ervaringen mee heeft. Dit betekent dat deze aanbieders bij relatief veel cliënten intensievere zorg moeten bieden, waardoor er bij de aanbieder een disbalans ontstaat tussen lichte en zware casussen. Geïnterviewde toegangsmedewerkers geven aan dat bij resultaatgericht indiceren er relatief weinig mogelijkheden zijn om goed te controleren of de benodigde zorg wordt geleverd, omdat alleen wordt gestuurd op de te behalen doelen, maar niet op de aard en kwantiteit van de te leveren zorg. Dit kan het ook bemoeilijken om in het kader van rechtmatigheidsonderzoek aan te tonen dat in een concreet geval sprake is van fraude of oneigenlijk gebruik.

De ervaring van toegangsmedewerkers is dat er in de praktijk soms discussie is met de aanbieder over de vraag of wel de gewenste zorg wordt of is geleverd (waarbij de zorgaanbieder dan aangeeft minder ver te zijn dan gewenst vanwege het beperkte budget) en of het budget wel toereikend is. Om toch grip te kunnen houden worden de zorg- en begeleidingsdoelen standaard schriftelijk vastgelegd in het leefzorgplan. Uit de interviews volgt dat de toegangsmedewerkers aandacht besteden aan het zo concreet mogelijk formuleren van de doelstellingen. In het regionale handboek voor verwijzers is als uitgangspunt opgenomen dat de doelen aan de voorkant SMART worden geformuleerd.48 Wanneer de inwoner kiest voor een bepaalde aanbieder waar de gemeente nog geen ervaring mee heeft of een aanbieder waar eerder sprake was van signalen rond onrechtmatigheden en/of gebrekkige kwaliteit, is er bijzondere aandacht om de doelen zo scherp mogelijk te formuleren. Ook is in gesprekken, met bijvoorbeeld de gemeente Beesel en Peel en Maas, aangegeven dat in sommige gevallen wordt gekozen voor een indicatie met kortere looptijd en/of met intensievere regievoering.

48 In het Handboek van de MGR voor verwijzers Jeugd is bijvoorbeeld het volgende opgenomen over SMART doelen formuleren.

Specifiek: maak het doel zo concreet mogelijk. Meetbaar: hoe meetbaarder het doel is, hoe makkelijker het te evalueren is. Actueel: zorg voor actuele doelen, eventueel bijgesteld na herindicatie. Realistisch: hulp mag alleen worden ingezet als aannemelijk kan worden gemaakt dat het doel behaald kan worden. Wanneer het doel niet realistisch is, dan wordt het doel waar mogelijk verkleind of waar nodig de zorg verzwaard. Tijdsgebonden: er wordt een termijn genoemd waarin het doel behaald moet worden.

50

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Hoewel resultaatgericht financieren – vanuit het oogpunt van het beperken van risico’s op zorgfraude – nadelen heeft, wordt in verschillende gesprekken tegelijkertijd de kanttekening geplaatst dat ook andere financieringsmethoden nadelen kennen en niet voorkomen dat er discussies (zullen) optreden met aanbieders. Bij P*Q bestaat bijvoorbeeld een prikkel bij aanbieders om meer uren te vragen dan eigenlijk nodig is waarbij dus eerder discussies optreden over de vraag of het aantal uren toereikend is. De ervaring van bijvoorbeeld de gemeente Peel en Maas is dat ook bij P*Q deze discussies in de praktijk worden gevoerd.

4.4 4.4.1

Herkennen en delen van signalen Fraude-alertheid en herkennen van signalen De meeste respondenten zijn niet bekend met concrete voorbeelden van zorgfraude die zich daadwerkelijk in de regio zouden hebben voorgedaan. Enkele respondenten geven aan dat de afgelopen jaren in de gemeente een zeer beperkt aantal cases zich voordeden waar (mogelijk) sprake was van zorgfraude. De algemene indruk is dat zorgfraude niet of nauwelijks voorkomt in de regio. Gevraagd naar de grootste risico’s worden vooral de pgb’s genoemd omdat daar de opdracht vooral een aangelegenheid is tussen de aanbieder en de cliënt; de gemeente staat meer op afstand. Bij ZiN zien respondenten vooral de risico’s bij zorg die wordt geleverd door onderaannemers. Hierop is niet altijd even goed zicht voor gemeenten. Uit de interviews volgt dat de fraude-alertheid bij de consulenten/gezinscoaches heel beperkt is. Dit beeld geldt voor alle onderzochte gemeenten in Noord-Limburg. In het werkproces rond de indicatiestelling en bij de regievoering is er geen systematische aandacht voor mogelijke signalen en risico-indicatoren van zorgfraude. De focus van de toegangsmedewerkers ligt primair bij het vinden van zorg die passend is bij de ondersteuningsvraag en de vraag in hoeverre de zorgdoelen worden behaald.

Het belang van de cliënt staat in de toegang voorop en niet zozeer het belang van opdrachtgeverschap en de collectieve verantwoordelijkheid van een goede besteding van overheidsmiddelen en het tegengaan van zorgfraude en oneigenlijk gebruik. Geïnterviewde toegangsmedewerkers geven aan niet of nauwelijks bekend te zijn met de verschillende risico-indicatoren voor ZiN en pgb en fraudetactieken van zorgfraudeurs.49 Ook is in verschillende gesprekken aangegeven dat het voor consulenten soms wat zoeken is: ‘wat moet ik precies melden?’ en wanneer is sprake van een signaal dat moet worden gedeeld en besproken? De kwaliteitsmedewerkers en senior consulenten bij de toegang zijn over het algemeen wel meer fraude-alert en beter bekend met de risico-indicatoren. Zij fungeren in de praktijk ook als vraagbaak voor de consulenten en kunnen meedenken in het geval een consulent bij een bepaalde casus een ‘niet pluis gevoel’ heeft. In zoverre is er dus ook sprake van intervisie. Signalen die door consulenten worden gedeeld gaan bijvoorbeeld over gebrekkige kwaliteit van de zorg die de aanbieder levert en aanbieders die zich niet aan de (contracts)afspraken houden. Signalen kunnen ook vanuit de cliënt zelf bij de toegangsmedewerkers terechtkomen.

Op de website van de gemeenten in de regio is een meldingsformulier opgenomen waar inwoners/cliënten (anoniem) een melding kunnen doen wanneer er twijfels bestaan over het 49 Zie de bijlagen ‘Risico-indicatoren Zorg In Natura’ en ‘Risico-indicatoren bij een pgb’ bij de Handreiking Rechtmatigheid in de

Wmo 2015 en Jeugdwet, ontwikkelt door het Kenniscentrum Handhaving en Naleving van de VNG en het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ).

51

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

leveren van de juiste kwaliteit van zorg of wanneer vermoedens bestaan van fraude of dat er iets niet goed gaat. Dit betreft een regionaal extern meldpunt, waarbij de meldingen rechtstreeks terechtkomen bij de toezichthouders (zie ook hoofdstuk 5). Uit de gesprekken komt naar voren dat dit meldpunt maar zeer beperkt wordt gebruikt (door cliënten). Als cliënten ergens mee zitten, bespreken zij dit doorgaans rechtstreeks met de consulent of dan komt dit bijvoorbeeld ter sprake tijdens een regiegesprek. Het beeld uit de interviews is dat toegangsmedewerkers over het algemeen cliënten erop wijzen om vooral aan de toegang door te geven wanneer dingen niet goed gaan en de aanbieder zich bijvoorbeeld niet houdt aan afspraken of de cliënt het idee heeft dat niet de juiste ondersteuning/zorg wordt geleverd. Consulenten worden niet expliciet ondersteund en/of periodiek getraind in het herkennen van indicatoren/signalen die duiden op zorgfraude. Wel is er bij verschillende gemeenten de laatste tijd steeds meer aandacht binnen de organisatie voor het onderwerp zorgfraude. Bijvoorbeeld door het onderwerp regelmatig in casusoverleggen aan de orde te stellen, zoals onder meer in de gemeenten Beesel en Bergen.

De gemeente Venray heeft in 2023 een symposium georganiseerd over zorgfraude om medewerkers mee te nemen in dit thema en om hen alerter te maken op signalen van fraude, waarna alle consulenten e-learning over fraude-alertheid in de zorg (van de VNG) hebben gevolgd. Verdiepingssessies (workshops) vanuit het RIEC worden nog door de gemeente overwogen om medewerkers beter toe te rusten met kennis en vaardigheden. In de gemeente Horst aan de Maas is vanuit het team Veiligheid verschillende keren tijdens een teamdag een presentatie over (signalen van) zorgfraude gegeven voor de toegangsmedewerkers. Bij geen van de gemeenten is echter sprake van periodieke trainingen die (bijvoorbeeld jaarlijks) worden herhaald om de fraude-alertheid van toegangsmedewerkers meer blijvend te borgen. In de gemeente Peel en Maas heeft een aantal medewerkers wel eenmaal training gehad om signalen te herkennen hoe daarop te handelen. In een enkel ander gesprek is aangegeven dat de waarde van dergelijke trainingen ook niet moet worden overschat. Zo werd in een gesprek binnen de gemeente Bergen aangegeven dat men vooral vertrouwt op gezond verstand, vakmanschap en professionaliteit van de medewerkers.

Volgens de meeste gesprekspartners bij de verschillende gemeenten valt er winst te behalen door binnen de organisatie meer structureel aandacht te besteden aan het ontwikkelen van de fraude-alertheid en het risicobewustzijn van toegangsmedewerkers en het kunnen herkennen van risicosignalen. Bijvoorbeeld door meer op periodieke basistrainingen of sessies te organiseren. Ook is door verschillende geïnterviewde toegangsmedewerkers, bijvoorbeeld van Venlo en Beesel, opgemerkt dat het behulpzaam zou zijn wanneer zij actiever worden meegenomen in de ontwikkelingen en signalen op het gebied van zorgfraude en actiever terugkoppeling krijgen over de signalen die zijn gedeeld. Bijvoorbeeld door periodiek intern met elkaar te reflecteren op de aard van de signalen die in de afgelopen periode zijn gedeeld. Dit helpt toegangsmedewerkers om alert te blijven en gerichter en scherper te letten op deze signalen. Verder is aangegeven dat de toegangsmedewerkers in het werkproces meer handvatten kunnen worden geboden voor het helpen herkennen van signalen, bijvoorbeeld door te werken met een lijst met risico-indicatoren voor ZiN en pgb. 4.4.2

Delen van signalen Werkwijze delen signalen vanuit toegang De werkwijze/‘route’ voor het delen van signalen vanuit de toegang verschilt per gemeente. Bij een deel van de gemeenten in de regio, zoals de gemeenten Beesel, Gennep en Venray, is bij de toegang sprake van een eenduidige werkwijze voor het delen van signalen. Bij deze gemeenten bespreken de consulenten de signalen standaard eerst met de

52

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

kwaliteitsmedewerker, beleidsmedewerker en/of aandachtfunctionaris (dit verschilt per gemeente), die vervolgens beoordeelt op welke manier hier opvolging aan wordt gegeven en of het signaal eventueel verder intern wordt gedeeld (bijvoorbeeld met beleid) of extern wordt gedeeld met de MGR of de toezichthouders. Bij andere gemeenten, zoals in de gemeenten Bergen en Venlo is er geen eenduidige (vastgelegde) werkwijze en verschilt het per medewerker en per signaal op welke wijze het signaal intern dan wel extern wordt gedeeld en besproken. Bij de gemeente Venlo worden signalen door consulenten bijvoorbeeld op verschillende manieren gedeeld, bijvoorbeeld door het signaal te bespreken in het periodieke casusoverleg, het te bespreken met de teamcoördinator, het rechtstreeks te bespreken met de aanbieder of inwoner of door het meteen extern te delen met de MGR of een toezichthouder. De wijze waarop een signaal wordt gedeeld en wordt opgevolgd is zowel verschillend per persoon als verschillend per signaal. Aandachtfunctionaris In elke gemeente is een medewerker aangewezen die de rol van ‘aandachtfunctionaris voor het toezicht’ heeft. Dit is afgesproken in de regionale samenwerkingsovereenkomst.50 In de meeste gemeenten is dit een kwaliteitsmedewerker bij de toegang. In een enkele gemeente heeft een beleidsmedewerker deze rol.

Uit de interviews volgt dat er geen duidelijke en eenduidige taakomschrijving is van de rol van de aandachtfunctionaris. Het kan dus per gemeente enigszins verschillen op welke wijze deze rol wordt ingevuld. Uit gesprekken blijkt dat de rol van de aandachtfunctionaris in ieder geval inhoudt dat de betreffende medewerker vanuit de gemeente het aanspreekpunt is voor de toezichthouders en betrokken is bij de opvolging van de bevindingen van toezichthouders. Daarnaast neemt de aandachtfunctionaris deel aan een overleg met de aandachtfunctionarissen van de andere gemeenten en de toezichthouders (zie ook hieronder) en kan de aandachtfunctionaris fungeren als vraagbaak voor signalen van fraude en/of onrechtmatigheden. De gemeenten in de regio hebben verschillende interne overlegvormen om signalen te bespreken. In alle gemeenten is het gebruikelijk om binnen de toegang (bepaalde) signalen te bespreken in het periodieke casusoverleg. Daarnaast hebben de meeste gemeenten een intern periodiek overleg – waar bijvoorbeeld een kwaliteitsmedewerker, beleidsmedewerker of accountmanager en aandachtfunctionaris aan deelnemen – waar maandelijks/elk kwartaal (de opvolging van) bepaalde signalen worden besproken. Het bespreken van signalen gebeurt op basis van een zogenaamde signaleringslijst: dit is een lopend overzicht van de verschillende signalen per aanbieder.

Contact tussen de toegang, de MGR en toezichthouders Voor het delen van signalen met de MGR kan een meldingsformulier worden gebruikt. Dit formulier wordt echter niet standaard gebruikt als signalen met de MGR worden gedeeld. De vindbaarheid en bruikbaarheid (qua laagdrempeligheid) van het formulier is volgens toegangsmedewerkers beperkt. Bovendien blijkt uit gesprekken dat niet iedereen binnen de toegangsorganisatie bekend is met de mogelijkheid om via dit formulier signalen te delen of überhaupt met de mogelijkheid om signalen te delen met de MGR. Het formulier is wel recent door de

50 In de samenwerkingsovereenkomst is bepaald dat deelnemende gemeenten een aandachtsfunctionaris aanwijzen die optreedt

als contactpersoon voor de toezichthouder en die deelneemt aan een regionale werkgroep voor periodiek overleg over de ontwikkeling van de toezichthoudende taken van gemeenten. Daarnaast informeert de aandachtsfunctionaris de toezichthouder in een casus over de toepasselijke (lokale) wet- en regelgeving.

53

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

MGR gebruiksvriendelijker gemaakt door het in te korten, waardoor het minder tijd kost om het in te vullen. Het verschilt per gemeente wanneer signalen worden gedeeld met de MGR en hoe vaak dit gebeurt. Ook verschilt het per gemeente in hoeverre medewerkers van de toegangsorganisatie en de contractmanagers van de MGR elkaar weten te vinden en rechtstreeks contact hebben. In enkele gemeenten, waaronder de gemeenten Gennep en Peel en Maas, is het uitgangspunt om een signaal eerst intern te proberen op te lossen, bijvoorbeeld door een gesprek te voeren met de aanbieder, voordat een signaal extern gedeeld wordt met de MGR of de toezichthouders. Signalen die intern zijn opgelost worden dan niet per definitie gedeeld met de toezichthouders of de MGR. Het niet (snel) extern delen van signalen kan echter ook een keerzijde hebben. In een gesprek werd als voorbeeld genoemd dat tijdens een regionaal overleg een signaal over een bepaalde aanbieder ter sprake kwam, waarna bleek dat andere gemeenten vergelijkbare problemen hadden met de aanbieder. De gemeenten hadden dit echter niet als signaal onderling met elkaar gedeeld of met de toezichthouder of de MGR, waardoor de gemeenten en de MGR niet wisten dat er meerdere zaken speelden rond de betreffende aanbieder.

De geïnterviewde aandachtfunctionaris zegt hierover: ‘’Dat komt omdat veel gemeenten signalen vaak voor zichzelf houden en intern willen oplossen en dus niet delen met de MGR of de toezichthouder. Dat vind ik heel erg zonde. Prima als gemeenten eerst proberen het zelf af te handelen, maar méldt het wel. Pas dan kan je echt een beeld vormen met elkaar.” In andere gemeenten, waaronder Venlo en Horst aan de Maas, worden signalen eerder en frequenter gedeeld met de MGR. Bij deze gemeenten is doorgaans ook sprake van een betere verbinding tussen de toegangsorganisatie en de MGR. Zo zijn er kortere lijntjes tussen de toegangsorganisatie en de MGR. Een aandachtspunt uit de interviews is dat toegangsmedewerkers aangeven dat zij maar beperkt terugkoppeling krijgen van de MGR over de wijze van opvolging van een signaal dat met de MGR is gedeeld. Deze terugkoppeling zou beter kunnen. Bovendien gaat er geen stimulerende werking vanuit wanneer vanuit de toegang signalen met de MGR worden gedeeld en vervolgens een terugkoppeling uitblijft. Verschillende geïnterviewde toegangsmedewerkers geven aan dat zij daardoor minder snel geneigd zijn om de volgende keer weer een signaal te delen.

Waar de toegangsmedewerkers (consulenten) in sommige gemeenten in de regio nog wel rechtstreeks contact hebben met de MGR, is het beeld uit de interviews dat toegangsmedewerkers over het algemeen niet tot nauwelijks rechtstreeks contact hebben met de regionale toezichthouders. Het valt op dat veel geïnterviewde toegangsmedewerkers ook niet goed weten wie precies de toezichthouders zijn. In elke gemeente in de regio is een aandachtfunctionaris aangewezen die primair als contactpersoon optreedt voor de toezichthouders. In hoofdstuk 5 wordt nader ingegaan op de signalen die met de toezichthouders worden gedeeld en de opvolging daarvan. Een van de gesprekspartners erkent dat het onderlinge contact en het uitwisselen van signalen tussen gemeenten, de MGR en de toezichthouders veel beter kan. De gesprekspartner doet daartoe de praktische suggestie om als regio samen te werken via Microsoft Teams. Als alle aandachtfunctionarissen, de toezichthouders en de MGR gezamenlijk in één Team zitten kunnen heel direct en laagdrempelig signalen worden gedeeld waarbij iedereen direct op de hoogte is, vragen kunnen worden gesteld, ervaringen worden gewisseld etc.

54

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Regionale overleggen Er zijn verschillende regionale overleggen waar signalen kunnen worden gedeeld en besproken. Zo is er de Regionale Werkgroep Toezicht, een periodiek overleg waar onder andere de aandachtfunctionarissen van de gemeenten in de regio, de regionale toezichthouders en medewerkers van de MGR aan deelnemen. Dit regionale overleg heeft geen vastomlijnde agenda. Ook volgt uit interviews dat het niet altijd lukt om dit overleg te organiseren, bijvoorbeeld omdat de rol van aandachtfunctionaris bij een bepaalde gemeenten tijdelijk niet bij een bepaalde medewerker is belegd. Daarnaast is er het zogenoemde verdiepingsoverleg dat ongeveer eens in de 6-8 weken plaatsvindt tussen toegangsmedewerkers van de verschillende gemeenten. Het verschilt per gemeente welke medewerker aan dit overleg deelneemt, denk bijvoorbeeld aan een kwaliteitsmedewerker, teamcoördinator of senior consulent. Dit overleg is met name bedoeld om het inhoudelijk te hebben over overkoepelende thema’s rond ervaringen met bepaalde aanbieders en problemen/vraagstukken waar men in de uitvoering tegenaan loopt. Tijdens dit overleg kunnen ook signalen over aanbieders ter sprake komen.

4.5

Tussenconclusie In alle gemeenten in de regio is er aandacht voor preventie en inzet op voorliggende en algemene voorzieningen. Het algemene uitgangspunt is dat bij inwoners die zich bij de toegang melden met een ondersteuningsvraag een beroep wordt gedaan op hun zelfredzaamheid en ontwikkelpotentieel. Zij worden zoveel mogelijk gestimuleerd gebruik te maken van algemene en voorliggende voorzieningen in plaats van een maatwerkvoorziening. Door in te zetten op voorliggende of algemene voorzieningen wordt het volume aan (risicovolle en duurdere) maatwerkvoorzieningen beheerst en kunnen risico’s van zorgfraude worden beperkt. Bij het proces van indiceren wordt standaard een persoonlijk (keukentafel)gesprek (of meerdere gesprekken) gevoerd met de inwoner als onderdeel van de indicatiestelling. De toegangsorganisatie wordt gefaciliteerd door schriftelijk vastgelegde werkprocessen en instrumenten zoals formulieren en formats voor zorgplannen. Het proces voor het verstrekken van een pgb kent bij de gemeenten meer waarborgen. Zo voert de toegang bijvoorbeeld bewustkeuzegesprekken met de inwoner om de pgb-vaardigheid te toetsen en om te wijzen op de verantwoordelijkheden van de pgb-houder als ‘werkgever’ van de zorgaanbieder. Uit interviews volgt dat de gemeenten bij pgb’s over het algemeen meer risico’s zien op zorgfraude in vergelijking met gecontracteerde zorg (ZiN).

Gelet hierop willen de meeste gemeenten in de regio inwoners in ieder geval niet stimuleren om een pgb te kiezen. In regionaal verband is (voor een deel van de contracten) de keuze gemaakt voor resultaatgerichte financiering. Toegangsmedewerkers zijn zich bewust van zowel de voor- als nadelen van resultaatgerichte indicatiestelling. Enerzijds biedt deze methodiek (in theorie) meer mogelijkheden voor flexibiliteit en maatwerk voor aanbieders om de benodigde zorg te leveren. Anderzijds zijn er maar beperkte mogelijkheden om te sturen op het leveren van de benodigde zorg en om grip te houden op de rechtmatigheid. Door de keuze voor resultaatgericht indiceren zijn de regievoering en evaluatie steeds belangrijker geworden. Des te vaker contact plaatsvindt met de cliënt na indicatiestelling, des te meer zicht de toegang heeft op hoe het met de cliënt gaat en of er zich onrechtmatigheden voordoen en des te meer mogelijkheden er zijn om bij te sturen. Met het oog op rechtmatigheid besteden de toegangsmedewerkers aandacht aan het zo concreet en scherp mogelijk formuleren van zorg- en begeleidingsdoelen

55

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

in het zorgplan die vervolgens worden geëvalueerd. De intensiteit van de regievoering (tussentijdse contactmomenten met de client) is mede afhankelijk van de specifieke ondersteuningsvraag, maar verschilt ook per gemeente in de regio. In de verhouding tussen toegangsmedewerkers en cliënten komt het beeld naar voren dat vooral met een zorgbril gekeken wordt: krijgt de cliënt de juiste zorg en datgene waar hij of zij recht op heeft? Er wordt door de toegang over het algemeen niet zozeer gekeken vanuit opdrachtgeverschap, als collectieve verantwoordelijkheid van de overheid voor een goede besteding van overheidsgeld en bestrijding van fraude en criminaliteit. Dat blijkt temeer uit het feit dat het bewustzijn van frauderisico’s en bekendheid met fraudetactieken van aanbieders weinig bekend en ontwikkeld is binnen de toegangsorganisaties van de verschillende gemeenten. Toegangsmedewerkers zijn doorgaans niet bekend met de risico-indicatoren. In het proces van indicatiestelling en regievoering is er geen systematische aandacht voor mogelijke fraudesignalen. Daarnaast is geen sprake van periodieke (jaarlijks terugkerende) trainingen in het herkennen van signalen van zorgfraude. Daarmee wordt de fraude-alertheid binnen de toegang ook niet structureel geborgd.

Het feit dat de fraude-alertheid bij de verschillende toegangsorganisaties beperkt is en daardoor mogelijk signalen gemist worden, blijkt ook uit het gegeven dat het aantal (gedeelde) signalen van zorgfraude bij alle gemeenten in de regio beperkt is. Er is verder geen eenduidige regionale werkwijze ten aanzien van het delen van signalen van zorgfraude en de omgang hiermee. Deze werkwijze verschilt per gemeente. Bij verschillende gemeenten is er intern een duidelijke ‘route’ voor het delen van signalen; signalen worden vanuit de toegang eerst besproken met de aandachtfunctionaris (en/of kwaliteitsmedewerker) die vervolgens beoordeelt op welke manier er opvolging aan wordt gegeven. Een aantal gemeenten hanteert het uitgangspunt om eerst intern naar oplossingen te zoeken, bijvoorbeeld door eerst zelf met de aanbieder in gesprek te gaan, voordat een signaal extern wordt gedeeld met de MGR of toezichthouder. Bij andere gemeenten is er geen vaste werkwijze rond het intern en extern delen van signalen en verschilt het per medewerker en signaal hoe hier opvolging aan wordt gegeven. Het verschilt per gemeente wanneer signalen worden gedeeld met de MGR en hoe vaak dit gebeurt. Ook wordt door verschillende toegangsmedewerkers aangegeven dat zij niet goed bekend zijn met het meldpunt (meldingsformulier) van de MGR.

Uit gesprekken volgt verder dat (bij gebrek aan duidelijke afspraken) het voor gemeenten niet altijd helder is over welke situaties wel of niet gemeld moet worden en wanneer een signaal dan met de MGR moet worden gedeeld en wanneer met de toezichthouders (of met beide). Daarnaast wordt in gesprekken gewezen op het gebrek aan terugkoppeling vanuit de MGR over met haar gedeelde signalen; dit stimuleert niet om een volgende keer opnieuw te melden.

56

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

5 Toezicht en handhaving

5.1

Inleiding Naast inkoop en toegang is toezicht de derde pijler van het proces om zorgfraude te voorkomen. Toezicht is het sluitstuk van de gemeentelijk aanpak van zorgfraude en misbruik en oneigenlijk gebruik van de Wmo en de Jeugdwet. Met de decentralisatie van de uitvoering van de Wmo zijn gemeenten zelf verantwoordelijk geworden voor het stellen van regels ten aanzien van de kwaliteit van voorzieningen en het tegengaan van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. Het toezicht op naleving van de wet- en regelgeving is hiermee gedecentraliseerd. Onder toezicht wordt verstaan: ‘’het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren’’. 51 Bij het toezicht op Wmo en Jeugdwet gaat het om nalevingstoezicht. Nalevingstoezicht is het toezicht op de naleving van wet- en regelgeving door burgers en bedrijven. Het toezicht bevordert de naleving van deze regels en levert informatie over de kwaliteit van de uitvoering van publieke taken. Op basis van deze informatie kan worden bijgestuurd.52 Colleges van B&W zijn op grond van artikel 6.1 van de Wmo verplicht tot het aanwijzen van een persoon die is belast met het toezicht op de naleving van hetgeen bij of krachtens de wet is bepaald.

Het college is vrij om zelf de inrichting van het toezicht te bepalen. De met het toezicht belaste persoon is een toezichthouder in de zin van artikel 5:11 Awb die beschikt over de in titel 5.2 Awb genoemde bevoegdheden. In dit hoofdstuk beschrijven we allereerst het wettelijk kader van het toezicht op de Wmo en de Jeugdwet. Vervolgens gaan we in op de visie van gemeenten op het toezicht, de inrichting van het toezicht en de uitvoering van toezicht en handhaving in de praktijk.

51 Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties, Minder last, meer effect. Zes principes van goed toezicht, 2005, p. 10. 52 BZK 2005, p. 14.

57

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Hieronder staan de normen waaraan het toezicht getoetst wordt: NORMEN VOOR TOEZICHT EN HANDHAVING

— — — —

— — —

— — —

5.2

De gemeente heeft begrijpelijke en handhaafbare normen en eisen opgesteld (verordening en contract). De gemeente heeft een duidelijke visie op de kwaliteit en rechtmatigheid van zorg en geeft een duidelijke opdracht aan de toezichthouder. De gemeente investeert in het kwaliteits- en rechtmatigheidstoezicht op Wmo en Jeugdhulp en maakt een koppeling tussen beide. De toezichthouder houdt adequaat toezicht en hanteert daarbij de sleutelprincipes van toezicht (selectief, slagvaardig, samenwerkend, onafhankelijk, transparant en professioneel). Er is een (regionaal) meldpunt waar inwoners (en ketenpartners) signalen over mogelijke onregelmatigheden kunnen melden. De toezichthouder werkt op basis van een toezichts- en handhavingsplan en risicoanalyse. Toezichthouders doen zowel proactief als reactief onderzoek op basis van risicoanalyses of bij signalen van ondermaatse zorg, onrechtmatigheid, fraude of andere misstanden. De toezichthouder weet op welke wijze een onderzoek vorm moet krijgen en kan in overleg treden met partners in de keten. De toezichthouder werkt samen met andere domeinen, zoals openbare orde en veiligheid en het RIEC. Het college heeft mogelijkheden om te handhaven als toezichthouders onrechtmatigheden en/of gebrek aan kwaliteit constateren en gaat ook over tot handhaving bij bewezen misstanden.

Grondslagen voor toezicht en handhaving Wmo en Jeugdwet Toezichthouders houden toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens de Wmo en de Jeugdwet.53 Het toezicht begint met goede wetgeving, goede informatievoorziening en communicatie en het bespreken van wet- en regelgeving met burgers en bedrijven. Dit zijn dan ook de handvatten om goed toezicht te kunnen houden. Uit dit hoofdstuk zal blijken dat de mogelijkheden voor toezichthouders in de regio Noord-Limburg om goed toezicht uit te oefenen beperkt zijn. In deze paragraaf wordt ingegaan op de wetgeving en regels waarop de toezichthouder toezicht kan houden en hoe het college vervolgens kan handhaven.

5.2.1

Toezicht op Wmo en Jeugdwet: landelijke en lokale regelgeving Het nalevingstoezicht ziet op zowel landelijke wetgeving als lokale regelgeving. De Wmo 2015 geeft gemeenten veel vrijheid de uitvoering van de Wmo zelf in te richten door zelf regels te stellen in hun verordening. Zo moet in de verordening regels worden gesteld over de kwaliteitseisen, eisen over de deskundigheid van beroepskrachten, eisen aan de bestuursstructuur en bedrijfsvoering van aanbieders en regels ter bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. Gemeenten kunnen daarbij steunen op landelijke kwaliteitsstandaarden en deze nader concretiseren en eventueel aanvullen met lokale kwaliteitseisen.54

53 Artikel 6.1 lid 1 Wmo en artikel 2.9 onder d Jeugdwet in samenhang met Verordening Jeugdhulp van verschillende gemeenten. 54 Artikel 2.1.3 lid 2 onder c en d Wmo 2015, artikel 2.1.3 lid 4 Wmo 2015, Kamerstukken II 2013/14, 33841, nr. 3, p. 20 & 53.

58

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Het toezicht Jeugdwet is anders geregeld. Het kwaliteitstoezicht is door de inspectie belegd bij de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ). Wel moeten gemeenten in de verordening regels stellen ter bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik van deze wet. De zeven Noord-Limburgse gemeenten hebben in hun verordeningen een bepaling opgenomen dat het college hiervoor een toezichthouder kan aanwijzen. Colleges mogen voor het uitvoeren van controle- en fraudeonderzoeken (bijzondere) persoonsgegevens verwerken. Het uitvoeren van controle- en fraudeonderzoeken is door de colleges belegd bij de MGR. Gemeenten in Noord-Limburg hebben slechts op zeer beperkte wijze invulling gegeven aan de verplichting om in hun verordening invulling te geven aan kwaliteits- en rechtmatigheidseisen. Het gevolg hiervan is dat toezichthouders weinig toetsbare normen uit de verordening hebben voor de uitvoering van het toezicht. Uit analyse van de zeven verordeningen blijkt dat de verordeningen voor de Wmo geen concrete invulling van de in de wet genoemde kwaliteitseisen bevatten. De gemeente Venlo verwijst bijvoorbeeld naar de algemene kwaliteitseisen in de Wmo 2015, die al direct van toepassing zijn op gecontracteerde aanbieders. Ook de zes andere gemeenten reproduceren hetgeen al in de Wmo 2015 zelf is opgenomen of noemen vergelijkbare algemene kwaliteitseisen. Een eigen lokale invulling ontbreekt.

Daarnaast delegeren gemeenten de bevoegdheid tot het stellen van aanvullende kwaliteitseisen aan het college. De wet voorziet echter niet in delegatiemogelijkheden, waardoor deze beleidsregels formeel geen geschikte toetsbare normen zijn voor toezichthouders. De onderzochte gemeenten verschillen van elkaar in de wijze waarop zij invulling geven aan het vereiste om regels te stellen ter bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. Een gemeente kan regels stellen waardoor duidelijk wordt wat misbruik en oneigenlijk gebruik is. Zo stellen gemeenten in hun verordeningen voorwaarden aan het gebruik van een pgb, die ook als toetsingsnorm voor toezichthouders dienen. Daarnaast regelen de gemeenten op basis van dit vereiste hoe zij controleren op misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. Zo regelt de gemeente Bergen dat het college periodiek, al dan niet steekproefsgewijs, het gebruik van maatwerkvoorzieningen en pgb’s controleert met het oog op de beoordeling van kwaliteit, rechtmatigheid en doelmatigheid.55 De gemeente Venray heeft een ruimere terugvorderingsgrondslag in haar verordening opgenomen, dan de wet mogelijk maakt.56 De verordeningen en nadere regels verschillen per gemeenten, waardoor de randvoorwaarden en normen voor toezichthouders ook per gemeente verschillen. Dit maakt het werk van de toezichthouders ingewikkelder.

Tot slot volgt uit de wetsgeschiedenis en de memorie van toelichting dat contractafspraken ook onder de reikwijdte van het toezicht vallen.57 De MGR sluit een contract per type zorg met daarin verschillende kwaliteits- en rechtmatigheidseisen. Deze contracten bieden toezichthouders een normenkader voor gecontracteerde zorgaanbieders. De MGR heeft zelf ook een bevoegdheid gekregen om controles uit te voeren op contractafspraken. De verscheidenheid van regels en onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling met de MGR maken het werk van de toezichthouder ook niet eenvoudiger. 5.2.2

Mogelijkheden tot handhaving op de Wmo en de Jeugdwet: kader In deze paragraaf wordt in algemene zin beschreven welke handhavingsinstrumenten de toezichthouders (in theorie) kunnen inzetten. Als de toezichthouder constateert dat een zorgaanbieder of een inwoner zich niet aan de regels houdt, kan de toezichthouder het college of de 55 Artikel 13b lid 1 Verordening Maatschappelijke ondersteuning gemeente Bergen 2019. 56 Artikel 9.5.2 Verordening Sociaal Domein 2025 gemeente Venray en artikel 2.4.1 lid 1 Wmo 2015. 57 Rechtbank Zeeland-West-Brabant 30 oktober 2024, ECLI:NL:RBZWB:2024:7432; Kamerstukken II 2013/14, 33811, nr. 3, p. 188

59

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

MGR adviseren te handhaven. Het college en de MGR hebben verschillende mogelijkheden om te handhaven. Deze keuze is afhankelijk van het doel van het college. Als een zorgaanbieder bijvoorbeeld een fout heeft gemaakt en een gesprek voldoende is om te voorkomen dat dezelfde fout nogmaals wordt gemaakt, dan hoeft de MGR niet direct over te gaan tot ontbinding van het contract. Gemeenten en de MGR kunnen beleid opstellen over welke afwegingen zij maken ten aanzien van een mogelijke sanctie die wordt opgelegd bij het niet naleven van wet- en regelgeving. De zeven gemeenten in Noord-Limburg hebben geen handhavingsbeleid vastgesteld. Wettelijk gezien hebben gemeenten bestuurlijke-, civielrechtelijke en strafrechtelijke mogelijkheden om op te treden. In het bestuursrecht heeft het college de mogelijkheid een beschikking te herzien of in te trekken als een maatwerkvoorziening is verstrekt, terwijl deze inwoner hier geen recht op bleek te hebben. Indien de cliënt opzettelijk onjuiste en onvolledige informatie heeft verstrekt en juiste of volledige informatie tot een ander besluit had geleid, dan kan het college na het herzien van deze beschikking, de geldwaarde van de onterecht verstrekte maatwerkvoorziening ook terugvorderen bij de cliënt óf bij diegene die daar opzettelijk zijn medewerking aan heeft verleend.58 Het college kan geen andere herstel- of punitieve sancties opleggen.

In het privaatrecht heeft het college ook de mogelijkheid om onterecht verstrekte gelden terug te vorderen. Zo kan het college bij gecontracteerde aanbieders het geld terugvorderen als sprake is van een onverschuldigde betaling of een toerekenbare tekortkoming aan de kant van de zorgaanbieder. Bij pgb’s kan het college via een derdenbeding geld terugvorderen bij de zorgaanbieder, als het pgb is herzien of ingetrokken door toerekenbaar handelen van de zorgaanbieder. Cliënten en zorgaanbieders zijn verplicht in hun zorgovereenkomst een derdenbeding op te nemen. Het college hoeft in tegenstelling tot de bestuursrechtelijke weg geen opzet aan de kant van de cliënt te bewijzen.59 Tot slot kan de toezichthouder adviseren aangifte te doen als sprake is van een strafbaar feit, zoals valsheid in geschrifte, witwassen en/of fiscale delicten. Terugvorderen is dan niet het doel. Dan zal bewezen moeten worden dat de zorgaanbieder niet de intentie heeft om kwalitatief goede zorg te verlenen. Een strafrechtelijke veroordeling kan andere gemeenten helpen te voorkomen dat zij deze zorgaanbieder contracteren. De gemeente kan, als benadeelde partij, eventueel schade verhalen op de fraudeur. Indien de toezichthouder boa-bevoegdheden60 heeft kan hij dit onderzoek zelf, in samenwerking met de officier van justitie en de politie, opstarten.