Eindrapport Zorgfraude in beeld

CASUS TER ILLUSTRATIE

Informele zorgverlener zet zorgbedrijf op en komt in aanmerking voor een hoger tarief19 Een gemeente meldt een signaal over pgb-zorg. Het gaat om individueel specialistische begeleiding in het kader van de Wmo. Een naaste van de cliënt verleent de zorg in eerste instantie als informele zorgverlener. Vervolgens start de naaste een zorgbedrijf en verleent de zorg namens het zorgbedrijf. Hierdoor komt de naaste in aanmerking voor een formeel tarief en deze declareert dit formele tarief. Deze constructie verhult dat de zorg door een naaste wordt verleend en roept de vraag op in hoeverre de regels van de gemeente toegespitst zijn op zulke situaties. Het formele tarief dat de zorgverlener ontvangt, is namelijk drie keer zo hoog als het informele tarief. Daarnaast is het de vraag of de invulling van de zorg past in het kader van de Wmo. Verder is gebleken dat de zorgverlener niet over de relevante zorgdiploma’s beschikt. Met het laatste voldoet de zorgverlener niet aan de eis die de gemeente in de verordening aan formele pgbzorgverleners heeft gesteld. Er is sprake van oneigenlijk gebruik, waarbij de zorgverlener handelt conform de regels van de wet, maar in strijd met de geest van de wet. De gemeente heeft het tarief inmiddels gewijzigd, maar verwacht niet de uitbetaalde declaraties onder het formele tarief terug te kunnen vorderen.

De reden daarvoor is dat de doelen van de begeleiding en ‘het beschikken over relevante diploma’s’ niet toetsbaar zijn gemaakt in de beschikking. Daarnaast wijst deze casus op het belang van een kritisch toetsingsproces aan de voorkant, dus voordat een pgb wordt toegekend. De gemeente heeft inmiddels haar eigen beleid herzien en onderzoekt of deze constructie vaker voorkomt. De zorgverlener is niet actief bij andere cliënten met een pgb. Toch vraagt de gemeente dit signaal te delen als voorbeeld. In veel gevallen ontbreken duidelijke en concrete kaders in verordeningen en heldere verwachtingen en afspraken in beschikkingen. Er is voor zover bekend geen duidelijk verschil tussen de Wmo-zorg en zorg onder de Jeugdwet voor wat betreft de handelwijze van zorgfraudeurs. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de rol van gemeenten bij het voorkomen van en handhaven op fraude. Daarna wordt beschreven welke factoren gelegenheid bieden voor het plegen van fraude.

18 Rapport Signalen fraude in de zorg 2023, p. 16. 19 Rapport Signalen fraude in de zorg 2022 IKZ, p. 15.

24

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

2.3

Rol van gemeenten in de aanpak van zorgfraude De voor zorg beschikbare (publieke) middelen zijn schaars. Om een zo recht- en doelmatig mogelijke besteding van dat geld te realiseren zullen gemeenten in de toekenning van een maatwerkvoorziening goed moeten beoordelen of de aanvrager recht heeft op de gevraagde zorg. Gemeenten doen dit doorgaans met de inzet van consulenten die zorgvragen behandelen en vervolgens besluiten een vorm van zorg wel of niet toe te kennen. Hoe dit in de regio Noord-Limburg is vormgegeven bespreken we in hoofdstuk 4. De gemeenten hebben ook de taak gekregen om toezicht te houden op de rechtmatigheid van de besteding. Voor de Wmo 2015 geldt dat die toezichtstaak voor zowel het onderdeel rechtmatigheid als kwaliteit bij de gemeente ligt,20 voor de Jeugdwet is dat alleen het onderdeel rechtmatigheid.21 Het onderdeel kwaliteit is belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Binnen de gemeenten worden daarvoor toezichthouders aangesteld. Voor de regio NoordLimburg geldt dat er bij Venlo twee toezichthouders (1.8 fte) in dienst zijn, die ook mandaat hebben voor de zes andere deelnemende gemeenten. Daarnaast zet Venlo nog 1 fte eigen middelen in voor het rechtmatigheidstoezicht Jeugdwet en Wmo. Hoe dit verder is vormgegeven beschrijven we in hoofdstuk 5.

Mocht er sprake zijn van een onrechtmatigheid, dan hebben gemeenten in principe het recht op het bedrag dat onverschuldigd is betaald. Dit kan op verschillende wijzen, bijvoorbeeld door de aanbieder als privaatrechtelijke contractspartij aan te spreken op de toerekenbare tekortkoming en op die manier het onverschuldigd betaalde bedrag terug te vorderen.22 Afhankelijk van de bepalingen in het contract en het specifieke geval is dat wel of niet haalbaar. Bestuursrechtelijk kan het besluit tot toekenning van een maatwerkvoorziening worden herzien of ingetrokken. Indien aanleiding van de herziening of intrekking was dat de cliënt opzettelijk onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt kan het college het onverschuldigde bedrag terugvorderen bij de cliënt of diegene die daar opzettelijk zijn medewerking aan heeft verleend. In alle gevallen voor terugvorderen heeft het college een hoge bewijslast aan te tonen dat sprake is van een opzettelijke of toerekenbare onrechtmatigheid. Dat is volgens het onderzoek van de VNG een van de factoren die meespelen bij het soms ongestoord kunnen frauderen door aanbieders.23 Het is voor aanbieders vaak relatief eenvoudig om zorgfraude te plegen, terwijl het voor het gemeentebestuur vaak moeilijk is om dit aan te tonen.

Wanneer de onrechtmatigheid wel aangetoond kan worden, dan zijn volgens de onderzoekers de sancties voor de aanbieders vaak te overzien (de fraude blijft winstgevend) en blijft de gemeente achter met problemen (cliënten zonder zorg en een grote druk op de personele capaciteit). Er zijn volgens de onderzoekers in totaal zes factoren die de gelegenheid bieden om fraude te kunnen plegen: — ruime kaders, waardoor niet altijd duidelijk is of een regel wordt overtreden; — een matig ontwikkelde poortwachtersfunctie; — geen gemakkelijke handhaving; — voor bestuursrechtelijke terugvordering moet sprake zijn van zowel opzet van de zorgbehoevende als medewerking daaraan door de aanbieder; — de veelheid aan organisaties die betrokken zijn bij de verschillende vormen van zorg; 20 Artikelen 2.1.3 lid 4 van de Wmo 21 Artikel 2.9 onder d van de Jeugdwet. 22 Artikel 6:74 van het Burgerlijk Wetboek. 23 Van der Torre en Heijkoop, 2020, p. 12.

25

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

—

2.4

beperkte mogelijkheden voor informatie-uitwisseling tussen organisaties.

Conclusie Zorgfraude is het doelbewust handelen in strijd met de geldende regels, om zorggeld op te strijken. Zorgfraude kent vele verschijningsvormen. De meest voorkomende fenomenen bij frauderende aanbieders zijn het stoppen van de zorgaanbieder zodra er een onderzoek wordt ingesteld, het optuigen van complexe organisatiestructuren, documenten vervalsen of daarvan gebruikmaken en het creëren van een onveilige en/of ongezonde situatie. Er lijkt geen verschil te zijn tussen de Wmo-zorg en zorg onder de Jeugdwet wat betreft de modus operandi van zorgfraudeurs. Gemeenten hebben de taak om zorg onder de Wmo en de Jeugdwet te realiseren en moeten ook toezien op de rechtmatige besteding van de middelen die daarmee gemoeid zijn. Dat is een lastige taak omdat het, als het erop aan komt, lastig is voor gemeenten om zorgfraude aan te tonen.

26

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

3 Inkoop van zorg en contractmanagement in de Noord-Limburgse gemeenten

3.1

Inleiding Het regionaal inkopen en aanbesteden van zorgaanbieders binnen de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet zijn belangrijke pijlers van het zorgstelsel in Nederland. De decentralisaties van 2015 verplichtten gemeenten niet om alle inkoop van zorg op regionaal niveau te organiseren, maar de Rijksoverheid stimuleerde en faciliteerde regionale samenwerking sterk, omdat dit aanzienlijke voordelen kon bieden in termen van schaalgrootte, kostenbesparing, en de mogelijkheid om complexe zorgvragen beter te organiseren. Daartoe is op 1 november 2014 voor veertien gemeenten de MGR opgericht.24 De MGR heeft een breed takenpakket. Zij ondersteunt gemeenten bij het opstellen van aanbestedingen, het selecteren van zorgaanbieders en het monitoren van contractafspraken. Het uitvoeren van deze taken voor meerdere gemeenten levert schaalvoordelen op; de MGR is een gespecialiseerde inkooporganisatie waardoor het mogelijk is om meer kwaliteit te leveren, dan wanneer elke gemeente dit voor zichzelf zou doen. Inkoop door de MGR levert bovendien een meer gelijke positie voor gemeenten op. Van een kleine gemeente kan immers niet dezelfde hoeveelheid expertise op het gebied van inkoop en aanbesteding verwacht worden als van een grote gemeente. De MGR heeft in 2023 een formatie van ruim 18 fte en beschikt o.a.

over een jurist, een businesscontroller, twee data-analisten, een adviseur inkoop en contract, een medewerker contractbeheer, een regionaal procesregisseur Beschermd Wonen en 6,5 fte aan contractmanagers.25 De begroting voor de bedrijfsvoering bedroeg in 2023 € 2.573.000.26 De MGR vervult een belangrijke poortwachtersfunctie, immers; hoe meer ‘slechte aanbieders’ aan de voorkant geweerd worden, hoe minder aan de achterkant hoeft te worden hersteld. Hiermee dient de regionale inkoop bij te dragen aan een zorgstelsel dat zowel doelmatig als 24 Dit onderzoek heeft uitsluitend betrekking op de betreffende gemeenten in Noord-Limburg. 25 Begroting MGR 2024 – 2027, p. 15. 26 Begroting MGR 2023 – 2026, juni 2022. p. 7.

27

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

toegankelijk is en waarbij het risico op onrechtmatigheden en fraude zoveel mogelijk wordt beperkt. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe het proces van inkoop in de zeven onderzochte gemeenten in Noord-Limburg is vormgegeven en welke maatregelen en waarborgen worden getroffen binnen het contractmanagement die een bijdrage leveren aan de aanpak van zorgfraude, zoals accountgespreken, audits, materiële en detailcontroles. Hieronder staan de normen waaraan het inkoopproces en het contractmanagement getoetst worden. NORMEN VOOR HET INKOOPPROCES

— Bij het kiezen van de aanbestedingsvorm wordt geanticipeerd op risico’s van zorgfraude. — De inkoopvoorwaarden en contractafspraken bevatten heldere en ondubbelzinnige eisen over de kwaliteit, rechtmatigheid, continuïteit van zorg, de integriteit van zijn bestuurder en een mogelijke governance code. — Er is voldoende zorgaanbod waardoor een afhankelijkheidsrelatie wordt voorkomen en er is ook sprake van een overzichtelijk speelveld van zorgaanbieders. — Voor contractering worden zorgaanbieders preventief gecontroleerd door middel van een locatiebezoek en controle op relevante kwaliteits-, continuïteits- en rechtmatigheidseisen — Er wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheden die de Wet Bibob biedt. NORMEN VOOR CONTRACTMANAGEMENT

— Er is goede communicatie met zorgaanbieders wat wel en niet van hen verwacht mag worden. — Na ingang van de contracten vindt proactief en reactief toezicht plaats. Er is aandacht voor monitoring van aanbieders door bijvoorbeeld het voeren van contractgesprekken, materiële controles, data-analyse van het berichtenverkeer en controle van jaarrekeningen. — Er zijn duidelijke richtlijnen wat er gebeurt als er signalen zijn van het niet naleven van contractafspraken. — Er is voldoende zicht op onderaannemers van gecontracteerde partijen

3.2 3.2.1

Het inkoopproces De inkoopcyclus De taken van de MGR worden uitgevoerd aan de hand van een beleidscyclus, die inkoopcyclus wordt genoemd. De wensen van de deelnemende gemeenten vormen daarbij het uitgangspunt. De inhoud van het contract vormt de basis voor de relatie tussen de MGR en de zorgaanbieder. De cyclus ziet er als volgt uit: Ophalen behoeften

Evaluatie en bijsturing

Organiseren inkoopvraag

Contractmanagement en monitoring

Inkoop uitvoeren

28

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

De cyclus begint met 1) het ophalen van de behoeften van de gemeenten. Vragen die daarbij aan de orde komen zijn: welke strategische doelen moeten worden behaald, welke zorgvragen leven er bij gemeenten, welk type aanbieders is nodig om inwoners van de juiste zorg en ondersteuning te voorzien etc. (paragraaf 3.3). 2) Als die wensen in beeld zijn gebracht wordt in samenspraak met gemeenten gekozen voor het type inkoop dat aansluit bij de specifieke behoeften; dat kan via open house27, semi-open house28, aanbesteding, subsidie, etc. De wensen van gemeenten worden ingebed in de gekozen inkoopprocedure (paragraaf 3.3). 3) Als de potentiële te contracteren aanbieders in beeld zijn wordt in het kader van feitelijke inkoop preventief onderzoek gedaan naar de aanbieders (paragraaf 3.4). 4) Na contractering vindt de fase van contractmanagement en monitoring plaats. In de relatie tussen de MGR en zorgaanbieders vormt het contract de basis (paragraaf 3.5). Ter voorbereiding op nieuwe contracteringen worden de voorgaande contracten geëvalueerd (paragraaf 3.6). Hieronder lichten we de verschillende fasen nader toe. Daarbij gaan we uitvoeriger in op die onderwerpen/fasen die in het licht van het onderzoek relevant zijn en welke ontwikkelingen zich daaromtrent de afgelopen jaren hebben voorgedaan.

3.3 3.3.1

De praktijk Uitgangspunt van de inkoopcyclus: ‘Vertrouwen en partnership’ Gemeenten kunnen hun eigen visie hebben op de uitvoering van de Wmo en de Jeugdwet en hoe zij zich daarin verhouden tot zorgaanbieders. De zeven Noord-Limburgse gemeenten werken samen bij het inkopen van zorg. Daarin moeten die visies en behoeften bijeen worden gebracht en dat is een uitdaging. Over het algemeen zijn gesprekspartners van de zeven Noord-Limburgse gemeenten positief over de MGR; er is er vertrouwen in de professionaliteit en expertise die de MGR in huis heeft om haar poortwachtersfunctie te kunnen vervullen. In de periode 2019 - 2022 hebben de regiogemeenten van Noord-Limburg samen met de MGR het programma Sturing & Inkoop uitgevoerd om de nieuwe inkoop vorm te geven. Het doel van het programma Sturing & Inkoop was om meer inzicht, grip en sturing op de kwaliteit en inzet van de maatwerkvoorzieningen in het sociaal domein (Wmo, Jeugdwet en Participatiewet) te realiseren. Dit moest bijdragen aan een passend en duurzaam zorglandschap in NoordLimburg. Dit programma vormde de basis voor de aanbestedingen voor hulp en ondersteuning per 1 januari 2022 en is later dat jaar geëvalueerd. Belangrijke uitgangspunten van de inkoopstrategie waren: — ontwikkelen van en investeren in ‘partnership’ met zorgaanbieders; — resultaatgericht financieren; — nadruk op regievoering in de toegang.

27 Bij een open house-systeem in jeugdzorg en Wmo kunnen alle aanbieders die aan gestelde voorwaarden voldoen, zich aanmel-

den om diensten te leveren. Er is geen selectieprocedure of aanbesteding; de gemeente sluit contracten met alle gekwalificeerde aanbieders. Dit bevordert keuzevrijheid, maar kan leiden tot versnippering van het aanbod. 28 Bij een semi-open house-systeem kunnen niet alle aanbieders automatisch deelnemen. De gemeente stelt vooraf voorwaarden én hanteert een selectiemechanisme, zoals een maximumaantal contractanten of aanvullende criteria. Dit combineert aspecten van open house (geen complexe aanbesteding) met meer regie op het aantal en de kwaliteit van de gecontracteerde aanbieders.

29

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Vormen van financiering Gemeenten moeten goed nadenken over de wijze van bekostiging die zij kiezen, omdat dit van invloed is op de wijze van contracteren en (vooral) op de wijze van samenwerken met aanbieders en het proces van indicatiestelling. Drie veel gebruikte vormen van financiering worden hieronder kort toegelicht: Inspanningsgericht (P*Q) Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak is gemaakt over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken eenheid. Dit is een veel gebruikt model waarbij een zorgaanbieder per cliënt een budget krijgt voor een product, activiteit of tijdseenheid (P*Q). Voorbeeld: een vast bedrag per geleverde dag zorg. P staat hierbij voor prijs en Q voor de hoeveelheid. Resultaatgericht Resultaatgerichte financiering houdt in dat de zorgaanbieder een vast bedrag per cliënt krijgt en daarvoor de zorg moet leveren die nodig is. Bij deze aanpak wordt samen met de cliënt besproken welke resultaten nodig zijn om zelfredzaamheid en participatie te bevorderen. Vervolgens wordt vastgesteld welke ondersteuning hierbij past, zonder vooraf vast te leggen hoe deze precies wordt ingevuld.29 Lumpsum-financiering Bij lumpsumfinanciering betaalt de gemeente per cliëntgroep.

Het gaat dan om uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder is over de te behalen output. De manier waarop deze output wordt behaald is niet vastgelegd. Er wordt een budget vastgesteld, gekoppeld aan resultaatafspraken. Dat is meestal in de vorm van een lumpsum bedrag. Voorbeeld: het resultaat is een schoon huis. In 2021 is door de samenwerkende gemeenten gekozen voor resultaatgerichte financiering ten aanzien van een groot aantal zorgproducten. Eerder werd gewerkt op basis van P*Q. In alle gemeenten is er in gesprekken gewezen op het feit dat resultaatgerichte financiering ook bepaalde nadelen heeft, bijvoorbeeld als het gaat om controle op rechtmatigheid (zie ook paragraaf 4.3.4) Vanuit het oogpunt van het ‘ontwikkelen van een partnership’ met aanbieders werd desalniettemin gekozen voor dit financierings-model, dat in beginsel financieel gunstig kan zijn, maar de vrees was, zo vertellen gesprekspartners, dat gemeenten, met name in de toegang zouden inboeten op regie en controle op rechtmatigheid. Door het resultaatgericht financieren zou te veel verantwoordelijkheid en handelingsvrijheid bij de aanbieders komen te liggen, wat ten koste zou gaan van ‘grip op rechtmatigheid’. Zie hierover verder hoofdstuk 4.

Het onderliggende uitgangspunt in de relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders wordt door gesprekspartners omschreven als: ‘high trust, high penalty’. De wijze van financiering van een groot deel van de zorgproducten legt een grote verantwoordelijkheid bij de aanbieders en onderstreept de vertrouwensrelatie.

29 De Centrale Raad van Beroep heeft overigens meermalen geoordeeld dat een wijze van verstrekken die ertoe leidt dat een

cliënt vooraf, bij de verstrekking, niet weet hoeveel, naar tijdseenheden bepaalde, maatschappelijke ondersteuning het college heeft verstrekt, in strijd komt met het rechtszekerheidsbeginsel. Zie bijvoorbeeld: uitspraak van 22 september 2022 van de Centrale Raad van Beroep, ECLI:CRVB:2022:2100.

30

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

In Noord-Limburg zijn 95 aanbieders voor Jeugdzorg en 68 aanbieders actief voor de Wmo. De meeste aanbieders zijn gecontracteerd voor heel Noord-Limburg, waarbij de enige uitzondering voor veel aanbieders de gemeente Venlo is. De contracten lopen tot en met 31 december 2025.30 — — — —

Het grootste deel van de inkoop vond plaats op basis van aanbesteding Hoog complexe jeugdhulp gaat via bestuurlijke aanbesteding (open house)31 Open house is toegepast voor logeeropvang op grond van de Wmo.32 Subsidies worden niet toegepast.

Er zijn relatief veel aanbieders gecontracteerd, maar het aanbod lijkt passend gelet op de geografische grootte van de regio en om een dekkend aanbod te creëren. Veel gemeenten werken bovendien vooral met de aanbieders waarmee ze goede ervaringen hebben (zie daarover hoofdstuk 4). De gemeente Venlo werkt gezien de grootte van de gemeente met het grootste aantal aanbieders, maar het aantal aanbieders waarmee gewerkt wordt, wordt door consulenten als overzichtelijk ervaren. Wel komt in de gesprekken terug dat het niet ongebruikelijk is dat er zorgaanbieders zijn die met onderaannemers werken. Gemeenten hebben hier niet altijd goed zicht op. Momenteel worden de huidige raamovereenkomsten met aanbieders geëvalueerd waarin o.a. afspraken zijn gemaakt over de financieringssystematiek en wordt beoordeeld of die bijdragen aan de strategische doelen die de gemeenten geformuleerd hebben. Voor bepaalde Jeugzorgproducten wordt overwogen om af te stappen van resultaatgerichte, dan wel lumpsumfinanciering, mede gelet op de beperktere grip op rechtmatigheid.33 De projectgroep voor de nieuwe inkoop, waarin zowel de MGR als de gemeenten participeren, heeft als opdracht meegekregen om de contracten en inkoopdocumenten te harmoniseren, zodat meer duidelijkheid voor zowel aanbieders als de gemeenten ontstaat en aanbieders niet voor elk contract aan andere eisen hoeven te voldoen.

Ook zal dit bijdragen aan de naleving van de contracten en vereenvoudigt dit het toezicht, zo is de gedachte. De ervaring van de MGR is dat de behoeften van gemeenten in grote mate overeenkomen, maar op bepaalde punten verschillen. Het belangrijkste accentverschil tussen gemeenten is hoe zij aankijken tegen enerzijds vertrouwen en anderzijds controle en toezicht, wat zich mede vertaalt in het te kiezen financieringsmodel. Dat blijft een discussiepunt, zo blijkt uit de gesprekken. Gemeenten wisselen dus in hun opvattingen over welke financieringssystematiek de voorkeur heeft. In elke gemeente waren er gesprekspartners die zich in meer of mindere mate kritisch uitlieten over de gekozen financieringssystematiek en de consequenties die dit heeft in het licht van controle op rechtmatigheid. Tegelijk werd ook erkend dat binnen de transitieopgave dit financieringsmodel te verklaren en te verantwoorden is.

30 Rapport Toezicht Wmo en Jeugd in Noord- en Midden-Limburg, (BMC), 2022, p. 17. 31 Hier treed je als aanbieder niet makkelijk toe. Er dient gewerkt te worden als consortium. 32 Open House werd lange tijd als risicovol gezien in het licht van zorgfraude. Veronderstelde nadelen van inkopen van zorg via

open house kunnen echter niet worden bewezen, blijkt uit onderzoek dat is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS. Niels Uenk, e.a. Onderzoek naar de effecten van open house op Jeugdzorg en maatschappelijke ondersteuning, 2024.

31

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

3.4 3.4.1

Uitvoeren van inkoop Preventief onderzoek naar aanbieders De MGR past voorafgaand aan de contractering verschillende maatregelen toe om te onderzoeken of aanbieders kunnen voldoen aan de eisen die gesteld worden. Er wordt een Programma van Eisen opgesteld waaraan potentiële aanbieders worden getoetst. Het Programma van Eisen beschrijft de inhoudelijke eisen en specificaties waaraan de dienstverlening moet voldoen. Voordat gecontracteerd wordt onderzoekt de MGR of aanbieders aan deze eisen voldoen. Dit gebeurt door het opvragen van een ondertekend Uniform Europees Aanbestedingsdocument (UAE), waarbij de inschrijver met het ondertekenen van het UEA aangeeft dat: — de aanbieder niet voldoet aan uitsluitingsgronden; — de aanbieder voldoet aan geschiktheidseisen: financieel (ratio’s en aansprakelijkheid) en geschikt personeel. Daarnaast gaat men bij het indienen van de inschrijving akkoord met: — de minimumeisen; — het Programma van Eisen. In de aanbestedingsleidraad is opgenomen welke aanvullende bewijsstukken aanbieders moeten aanleveren. Als aanbieders hier niet aan voldoen worden ze niet gecontracteerd. Het gaat daarbij om: — KvK-inschrijving van de aanbieders; — Gedragsverklaring Aanbesteding; — Verklaring Belastingdienst; — Verklaring Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering; — Verklaring inzake onderaanneming.

Daarnaast dienen (voor zover relevant) te worden aangeleverd: — BIG-registraties (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg); — SKJ-registraties (Kwaliteitsregister Jeugd); — diploma’s van personeel van de aanbieders; — Verklaringen omtrent Gedrag (VOG); — WA-verzekering (Wettelijke Aansprakelijkheid). In de contracten is opgenomen dat de MGR te allen tijde bewijsstukken kan opvragen. Het preventieve onderzoek is administratief van aard. Er worden in deze fase geen fysieke bezoeken afgelegd aan de potentiële aanbieders. Verder stelt de MGR inkoopvoorwaarden. Deze regelen de juridische, financiële en procedurele randvoorwaarden voor de samenwerking. Tijdens het preventieve onderzoek wordt gekeken of aanbieders hieraan voldoen en wordt in ieder geval gekeken naar: — maximaal winstpercentage van 5%; — jaarrekeningen; — weerstandsvermogen; — solvabiliteit. Blijkt dat een aanbieder tijdens de contractmanagementfase niet voldoet aan de voorwaarden en maakt de opdrachtnemer meer dan 5% winst op de opdracht dan dient de opdrachtnemer het meerdere aantoonbaar te investeren in de kwaliteit van de hulp in het opvolgende jaar ten behoeve van de regio Noord-Limburg. Op basis van deze uitvoeringsvoorwaarde behoudt

32

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

de MGR het recht om het inkooptarief bij de betreffende opdrachtnemer voor het hier opvolgende jaar bij te stellen. Verder dient jaarlijks een jaarrekening te worden ingediend. De MGR heeft specialisten in huis die deze controleren. Ook wordt gekeken naar het weerstandsvermogen en de solvabiliteit van aanbieders. Er is een landelijke ontwikkeling dat steeds meer zorgaanbieders het financieel moeilijk hebben. Controle op weerstandvermogen en solvabiliteit is daarom een expliciet aandachtspunt in de contractering. Het risico bestaat immers dat financieel ongezonde aanbieders failliet gaan en dat geen zorg meer kan worden geleverd. Ook zou een kritieke financiële positie van zorgaanbieders kunnen leiden tot ongewenst, onrechtmatig of zelfs frauduleus gedrag om het hoofd boven water te houden. Het is verder van belang dat inkoopvoorwaarden zo helder en ondubbelzinnig mogelijk geformuleerd worden. Uit zowel de gesprekken met de MGR als de gemeenten blijkt dit een voortdurende uitdaging. Aan de voorkant voorwaarden en afspraken zo precies mogelijk vastleggen is mogelijk, maar de praktijk is altijd weerbarstig en leidt altijd tot onvoorziene situaties. Desondanks, zo blijkt uit de gesprekken, zijn er de afgelopen jaren grote stappen gezet in het steeds preciezer en objectiever formuleren van contractvoorwaarden.

Een gesprekspartner geeft hierover aan dat ‘de contractvoorwaarden in de beginjaren (vanaf 2015) boterzacht waren, maar dat daar als gemeenten en de MGR enorme stappen in zijn gezet’. De MGR is voornemens het Programma van Eisen verder aan te scherpen. Zo zal er bijvoorbeeld scherper gecontroleerd worden op echtheid van diploma’s en certificaten en wordt beter gekeken naar ongebruikelijke bedrijfsconstructies die mogelijk bedoeld zijn voor oneigenlijk gebruik, bijvoorbeeld voor het verhullen van geldstromen. De MGR werkt samen met een advocaat gespecialiseerd op dit terrein om te verkennen hoe deze aanscherpingen vorm kunnen krijgen. Hierbij wordt wel aangetekend dat de balans niet moet doorslaan naar te stringente eisen voor aanbieders, omdat hierdoor mogelijk ook goede en betrouwbare aanbieders zouden kunnen afhaken. 3.4.2

Toepassing Wet Bibob De Wet Bibob (Bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur) kan worden toegepast bij contracten die gemeenten sluiten met zorgaanbieders in het kader van de uitvoering van de Wmo en de Jeugdwet. Dit is sinds 1 oktober 2022 mogelijk door een wetswijziging die het toepassingsgebied van de Wet Bibob heeft uitgebreid.34 Na deze wetswijziging kunnen gemeenten bij de gunning of continuering van contracten voor zorg- en jeugdhulpverlening een Bibob-onderzoek uitvoeren. Dit stelt hen in staat om te beoordelen of er risico’s zijn dat de contractpartij de overheidsopdracht zal misbruiken voor het benutten van crimineel voordeel of daarmee criminele activiteiten faciliteert, zoals fraude of witwassen. Het uitvoeren van het Bibob-onderzoek is een bevoegdheid van het college, niet van de MGR. De zeven Noord-Limburgse gemeenten hebben naar aanleiding van de wijziging van de Wet Bibob hun eigen Bibob-beleid hier nog niet op aangepast, al ontneemt dit gemeenten niet de mogelijkheid om de Wet-Bibob toe te passen bij zorgcontracteringen. In de praktijk wordt op dit moment een Bibob-onderzoek toegepast als signalen daartoe aanleiding geven. Er vindt voorafgaand aan een contractering dus niet standaard een Bibob-onderzoek vanuit de gemeente plaats.

34 Sinds de 2e tranche wijziging van de Wet Bibob in 2022 vallen (semi-)open house- en toelatingsprocedures voor sociale en

andere specifieke diensten (SAS-diensten), gericht op zorg (zoals bedoeld in de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning), ook onder de definitie van ‘overheidsopdracht’ als bedoeld in de Wet Bibob.

33

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Tot dusver is er een keer een signaal geweest dat heeft geleid tot een Bibob-onderzoek bij een zorgaanbieder. Dit speelde in de gemeente Venlo. In die casus was de opdracht al gegund toen er signalen binnenkwamen dat er ‘iets aan de hand zou zijn’ met een bestuurder van de aanbieder. Daarop is een Bibob-onderzoek uitgevoerd, maar omdat er inmiddels geen gevaar meer was, leidde het advies niet tot stopzetting/ontbinding van de overeenkomst. Venlo is hiermee tot dusver de eerste gemeente in de regio die iets met Bibob en zorgaanbestedingen heeft gedaan. In 2022 is een werkgroep geformeerd, geïnitieerd door het RIEC, om te verkennen welke meerwaarde Bibob zou kunnen hebben bij de aanpak van zorgfraude. Het is volgens gesprekspartners een ingewikkeld vraagstuk omdat het Europees aanbestedingsrecht van toepassing is op zorgcontracten en de Wet Bibob zelf geen uitsluitingsgrond biedt in een aanbestedingsprocedure.35 Deze werkgroep is vanwege drukte en andere prioriteiten stil komen te liggen. Regionaal is wel het voornemen uitgesproken om het Bibob-beleid in Noord-Limburg te harmoniseren om waterbedeffecten te voorkomen. Ook vanuit de MGR is er de wens om in de toekomst de Bibob-procedure toe te passen in het kader van de inkoop van zorg. 3.4.3

3.5

Rol MGR bij niet-gecontracteerd aanbod Als een inwoner zorg nodig heeft en het gecontracteerde aanbod kan daarin niet voorzien, bestaat de mogelijkheid om deze zorg via het niet-gecontracteerde aanbod te regelen. De eisen voor het gecontracteerd aanbod zijn door gemeenten eveneens van toepassing verklaard op het niet-gecontracteerde aanbod. Als blijkt dat aanbieders niet aan geldende eisen van het gecontracteerde aanbod kunnen voldoen adviseert de MGR gemeenten om niet samen te werken met deze aanbieders.

Beheersmaatregelen in het contractmanagement Nadat de zorgaanbieders gecontracteerd zijn volgt de fase van het contractmanagement. De MGR is gemachtigd om maatregelen toe te passen teneinde onrechtmatigheden en frauderisico’s te beheersen en te voorkomen. Dit zijn in ieder geval de accountgesprekken, de audits, de signaleringsgesprekken, de materiële en de detailcontrole en het fraudeonderzoek. Deze verschillende monitorings- en controlemechanismen worden hieronder besproken.

3.5.1

Accountgesprekken Een belangrijk instrument om zicht te houden op de prestaties van zorgaanbieders zijn de periodieke accountgesprekken en waar in de praktijk consequent uitvoering aan wordt gegeven. In de contracten met zorgaanbieders is vastgelegd dat de MGR accountgesprekken voert met de zorgaanbieders. Tijdens het accountgesprek wordt besproken hoe de aanbieder ervoor staat, welke belangrijke (financiële of beleidsmatige) ontwikkelingen spelen, hoe de samenwerking met de toegangsorganisaties van de gemeenten verloopt, problemen waar tegenaan wordt gelopen, etc. Ook wordt gesproken over inzet van uren, declaraties, aantal gestarte en afgesloten zorgtrajecten. Ofwel: vindt de uitvoering van de zorg nog plaats conform de gemaakte afspraken? De contractvoorwaarden en de KPI’s (die verschillen per contract en zijn opgenomen in de aanbestedingsleidraad zoals cliënttevredenheid en zorgvuldig

35 Voor overheidsopdrachten gelden de dwingende en facultatieve weigeringsgronden uit artikel 2.86 en 2.87 van de Aanbeste-

dingswet 2012. De Wet Bibob kent geen aanvullende weigeringsgronden, maar dient als instrument om beter te kunnen beoordelen of een van de weigeringsgronden uit de Aanbestedingswet van toepassing is.

34

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

berichtenverkeer) vormen daarbij de grondslag op basis waarvan het gesprek wordt gevoerd en afspraken kunnen worden afgedwongen. Het berichtenverkeer tussen aanbieders en de MGR wordt omgezet in monitors waardoor de informatie ontsloten en inzichtelijk gemaakt wordt. De informatie uit de monitors vormt belangrijke input voor de accountgesprekken. Daarnaast verzamelt de MGR input bij gemeenten over hun ervaringen met de aanbieders, zoals evaluaties en cliënttevredenheidsonderzoeken. Dergelijke thema’s die tijdens het accountgesprek aan de orde worden gesteld zijn beschreven in verschillende documenten. Denk daarbij aan de kwaliteit van de geleverde zorg, cliënttevredenheid, capaciteit en wachtlijsten, financiën en declaraties. Daarnaast worden onderwerpen aan de orde gesteld zoals beschreven in het algemeen controleplan van de MGR en het Inkoop- en contractmanagementbeleid. Het voeren van accountgesprekken is een regionale werkwijze waaraan alle gemeenten in Noord-Limburg deelnemen. Alle gemeenten hebben een accounthouder aangewezen, vaak een beleidsmedewerker, die aanspreekpunt is voor de MGR. De accountgesprekken worden gevoerd door de accounthouder of een beleidsadviseur van de gemeente die samen met een contractmanager van de MGR de accountgesprekken voert.

Met alle regionaal gecontracteerde partijen vinden jaarlijks vier gesprekken plaats, meestal op locatie bij de aanbieder, afhankelijk van het type aanbieder. Met de kleinere aanbieders vindt ten minste een accountgesprek per jaar plaats. De accountgesprekken worden onderling verdeeld tussen de beleidsmedewerkers van de zeven gemeenten. De gesprekken worden gezamenlijk voor- en nabesproken in het regionale accounthoudersoverleg. De accountgesprekken vallen niet onder de noemer ‘toezicht’. De beleidsmedewerker en contractmanager hebben namelijk niet de bevoegdheid om inlichtingen te vorderen van de zorgaanbieders; die bevoegdheid hebben alleen de toezichthouders. Maar dat is ook niet het uitgangspunt van de accountgesprekken; deze worden ingestoken tegen de achtergrond van het ‘partnership’ en de vertrouwensrelatie tussen gemeenten en de zorgaanbieders. Pas als er onregelmatigheden worden aangetroffen verandert de toonzetting en de aard van de controle. Dit escalatiemodel is opgenomen in het controleplan van de MGR (zie volgende pagina). Uit de gesprekken blijkt dat er uit de accountgesprekken geen grote misstanden naar voren zijn gekomen. Wel komt het voor dat aanbieders onvoldoende of niet conform de contractafspraken presteren. Dan worden verbeterplannen opgesteld en gemonitord. Naast de accountgesprekken leggen wethouders van gemeenten ook werkbezoeken af.

Dat gebeurt vooral bij de grote regionale aanbieders. Deze zijn vooral bedoeld om bestuurders een beeld te geven van hoe het eraan toe gaat bij zorgaanbieders en zijn gericht op het versterken van de relatie tussen gemeente en aanbieder. 3.5.2

Audits Naast de periodieke accountgesprekken voert de MGR ook periodieke audits uit. Dit gebeurt op twee manieren: steekproefsgewijs en op basis van signalen. Alle aanbieders komen in aanmerking voor een audit. Er hoeft dus geen concrete aanleiding voor te zijn. Audits op basis van steekproeven In de contracten is vastgelegd dat de MGR de mogelijkheid heeft audits uit te voeren bij zorgaanbieders. Tijdens deze audits wordt gecontroleerd op naleving van de contractafspraken en de kwaliteitseisen. Dit gebeurt zowel proactief als signaalgestuurd. Audits kunnen periodiek bij een groep aanbieders uitgevoerd worden, maar ook bij een specifieke aanbieder. Zo

35

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

kunnen er bijvoorbeeld bij een groep aanbieders bepaalde bewijsstukken opgevraagd worden om aan te tonen dat ze aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen. Er ligt geen risicoanalyse of selectie op basis van bepaalde risico-indicatoren ten grondslag aan de selectie. In 2023 heeft de MGR een steekproefsgewijze audit uitgezet bij een 23-tal aanbieders van Jeugdhulp middels een aselecte steekproef, waarbij in totaal 230 casussen zijn uitgevraagd. De audit had betrekking op: — SKJ-registraties en opleidingsniveau van werknemers; — ingezette aantal uren directe cliëntcontacttijd van professionals met verschillende opleidingsniveaus. Uit de steekproef bleek dat alle aanbieders over de ‘juist gekwalificeerde mensen’ beschikken. Dertien aanbieders voldeden aan de norm voor ingezette uren directe cliëntcontacttijd. Met de aanbieders die niet aan de norm voldeden is de MGR in gesprek gegaan.36 Audits op basis van signalen Daarnaast voert de MGR audits uit naar aanleiding van signalen of meldingen. Dat kan gaan om een onderzoek bij een concrete aanbieder als een signaal of melding daartoe aanleiding geeft, maar ook om audits bij meerdere aanbieders als er over een specifiek onderwerp signalen zijn dat dit breder speelt.

Een voorbeeld dat werd genoemd was dat er bijvoorbeeld meerdere signalen kwamen dat bij verschillende aanbieders onregelmatigheden aangetroffen werden als het gaat over de declaratie van directe en indirecte uren. In zo’n geval wordt een specifiek thema bij meerdere aanbieders uitgelicht tijdens zo’n ‘thematische audit’. De MGR heeft de ambitie om dit type audit meer proactief in te zetten door jaarlijks een aantal vooraf bepaalde thema’s waar risico’s worden gezien of verwacht, te onderzoeken. 3.5.3

Signaleringsgesprekken Naast de audits vinden ook signaleringsgesprekken plaats als signalen daartoe aanleiding geven, bijvoorbeeld signalen die via de signaleringslijst bij de MGR binnenkomen (zie paragraaf 3.5.6). Als zo’n melding urgent is en er niet kan worden gewacht om het signaal aan de orde te stellen tijdens het periodieke accountgesprek, dan wordt een tussentijds signaleringsgesprek ingepland met de zorgaanbieder. Dit kan zowel telefonisch als via een fysiek gesprek met de aanbieder. Tijdens zo’n gesprek wordt het signaal aan de orde gesteld en wordt zo nodig bijgestuurd om de tekortkomingen ongedaan te maken. De colleges van de zeven gemeenten hebben op grond van de Jeugdwet de mogelijkheid controle- en fraudeonderzoeken uit te voeren. De MGR is door gemeenten gemandateerd deze controles uit te voeren als zij signalen ontvangt over mogelijke onrechtmatigheden die een materiële controle rechtvaardigen. De MGR voert deze controle ook uit voor de Wmo. De gemeentelijke toezichthouders zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit en rechtmatigheid Wmo. Het controle- of fraudeonderzoek start altijd bij de MGR. In de Jeugdwet is geregeld dat het college of een door het college aangewezen persoon bij deze controle- of fraudeonderzoeken persoonsgegevens van jeugdigen en diens ouders of voogd mag verwerken.

De Regeling Jeugdwet schrijft voor hoe, voor welk doel en wanneer deze persoonsgegevens verwerkt mogen worden.

36 Audit Ambulant Perspectief 2 | Sociaal Domein Limburg-Noord (geraadpleegd 16 december 2024).

36

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Materiële controle Een materiële controle richt zich op de beoordeling van de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg in algemene zin. De Regeling Jeugdwet schrijft voor dat deze controle op getrapte wijze plaatsvindt, waarbij de overweging of het verwerken van de persoonsgegevens van jeugdigen proportioneel is centraal staat. De MGR heeft een algemeen controleplan opgesteld. Dit betreft een wettelijke verplichting. Het controleplan geeft een beschrijving van de risico-inschatting, de hoofdvragen en de controle-instrumenten. Deze controles zijn ‘terugwerkend’, waarbij tot vijf jaar terug kan worden nagegaan of sprake is van onregelmatigheden. De beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit vereisen dat eerst een dossier opgebouwd moet worden van een bepaalde aanbieder om een materiële controle te kunnen uitvoeren. De werkwijze bij signalen die binnenkomen, is dat eerst wordt gekeken naar wat contractueel is afgesproken en of naar aanleiding van de aard van de signalen wel of niet conform het contract wordt gehandeld. In dat kader wordt vaak informatie opgevraagd bij de aanbieder en kunnen aanvullende bronnen worden geraadpleegd, zoals de datamonitor en bepaalde digitale platforms (zie paragraaf 3.5.5).

Als hieruit blijkt dat mogelijk sprake is van onrechtmatigheden dan volgt doorgaans eerst een gesprek met de aanbieder om diens visie aan te horen en meer duidelijkheid te verkrijgen. Bij dergelijke gesprekken is niet standaard een (beleids)medewerker van de gemeente aanwezig. Het is afhankelijk van het signaal en de aard van de onregelmatigheden of er bijvoorbeeld ook een controller, jurist of beleidsmedewerker van de gemeente aanschuift bij het gesprek. Wanneer het gesprek met de aanbieder onvoldoende duidelijkheid geeft, kan de MGR vervolgstappen nemen en opschalen naar de materiele controle. Mocht de materiële controle onvoldoende zekerheid geven dan kan overgegaan worden op de detailcontrole. Detailcontrole In de detailcontrole wordt onderzocht in hoeverre het controledoel alsnog kan worden bereikt door bij een aanbieder berustende persoonsgegevens van jeugdigen of diens ouders/voogd op te vragen. Voor het uitvoeren van een detailcontrole stelt de MGR een specifiek controleplan op met daarin het controledoel en de controle-instrumenten. De MGR onderscheidt twee vormen van detailcontrole: met en zonder inzage in cliëntendossiers. De detailcontrole wordt door de MGR uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerd persoon, die een wettelijke geheimhoudingsplicht in acht moet nemen.

In 2023 heeft de MGR zeven procedures opgestart bij organisaties waarbij twijfels waren over de rechtmatigheid. De signalen over deze aanbieders betroffen het inzetten van ongekwalificeerd personeel, het uitkeren van dividend aan bestuurders, vraagtekens over de financiële continuïteit, persberichten over het gedrag van bestuurders en het declareren van niet geleverde zorg of zorg die niet volgens de contractuele eisen is geleverd. — In twee trajecten waren de signalen dat er on- of ondergekwalificeerd personeel werd ingezet. Hierbij zijn audits uitgevoerd. Bij één aanbieder was er geen sprake van structureel probleem maar deze aanbieder blijft gevolgd worden. Bij de andere aanbieder loopt het onderzoek nog. — Bij één aanbieder is er op basis van berichtgeving in de pers een onderzoek gestart. — Twee aanbieders hebben een verbeterplan opgesteld vanwege een continuïteitsrisico. Ook deze aanbieders worden verder gevolgd. — Bij één aanbieder heeft de MGR een materiële controle willen uitvoeren. Via een kort geding heeft de aanbieder dit kunnen afwenden. In het voorjaar van 2024 is de MGR

37

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

een nieuwe materiële controle gestart bij deze aanbieder op basis van het bijgestelde Algemeen Controleplan. — Bij één aanbieder werden continuïteitsproblemen verwacht mede door een niet passende governance. Deze is aangepast en de aanbieder wordt op deze aanpassing gevolgd. — De MGR heeft in februari 2023 proactief contact gezocht met de Jeugdautoriteit over het continuïteitsvraagstuk bij een cruciale aanbieder. De regio heeft als vervolg daarop in juli 2023 een brief naar de staatssecretaris gestuurd over de zorgen betreffende deze aanbieder. Er loopt nu een traject met de Jeugdautoriteit dat moet leiden tot een financieel herstelplan. Daarnaast is deze aanbieder door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) onder een verscherpt toezicht gesteld.37 Fraudeonderzoek Een fraudeonderzoek is een controle waarbij het college nagaat of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben. De MGR voert in mandaat fraudeonderzoeken uit als in de voorbereiding of uitvoering van de materiële controle signalen zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik. Bij een fraudeonderzoek kan de MGR direct overgaan tot een detailcontrole.

Ook mogen een aantal waarborgen van de detailcontrole worden overgeslagen. Zo hoeft de MGR geen specifiek controleplan voorafgaand aan de detailcontrole aan de zorgaanbieder te overleggen, als dit het onderzoek in gevaar brengt. Wel dient de MGR onder verantwoordelijkheid van een SKJ- of BIG-geregistreerde te blijven werken als persoonsgegevens van jeugdigen of diens ouders/voogd bij de zorgaanbieder worden opgevraagd. Uit een interview met de MGR blijkt dat een fraudeonderzoek zelden voorkomt. Op dit moment (eind 2024) loopt er wel een fraudeonderzoek. Voor het uitvoeren van dit onderzoek heeft de MGR een externe partij (forensisch accountants) ingeschakeld. Gevolgen van de verschillende typen onderzoeken De MGR kan verschillende maatregelen opleggen, afhankelijk van de ernst van de fout(en). Deze maatregelen zijn opgenomen in de raamovereenkomsten met zorgaanbieders.38 De uitkomsten van een materiële controle kunnen bijvoorbeeld leiden tot verbetertrajecten of meer gerichte audits. 3.5.4

Informatiemanagement met betrekking tot aanbieders Gesprekspartners bij gemeenten geven over het algemeen aan vertrouwen te hebben in de kwaliteit van het informatiemanagement van de MGR. Zo heeft de MGR een businesscontroller in huis met veel kennis en expertise van rechtsvormen en bedrijfsstructuren en wordt gebruik gemaakt van Grayden en A-insights. Dit zijn platforms die verschillende financiële (openbare) data over bedrijven en organisaties aan elkaar verbinden waarmee waardevolle informatie wordt genereerd over individuele organisaties. Deze tools geven bijvoorbeeld waarschuwingen als de rechtmatigheid verdacht is of als er sprake is van verdachte bedrijfsstructuren. Ook laten de platforms aan de hand van de solvabiliteit en het weerstandsvermogen zien of mogelijk de continuïteit van de zorg in gevaar is. De platforms leveren informatie die 37 Jaarverslag MGR 2023, p. 9. 38 Dit volgt uit het Algemeen materieel controleplan en gesprekken met medewerkers van de MGR.

38

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

wordt meegenomen in de accountgesprekken met de aanbieders. Volgens gesprekspartners hebben deze platforms veel meerwaarde. Een andere belangrijke informatiebron binnen het contractmanagement zijn de monitors. Deze worden gevoed met informatie uit het berichtenverkeer tussen de MGR en de zorgaanbieders en geven informatie over zowel kwaliteits- als rechtmatigheidsaspecten. 3.5.5

Melden van signalen De MGR ontvangt meldingen van signalen waarbij (mogelijk) de rechtmatigheid of kwaliteit in het geding is. Wat betreft onrechtmatigheid beschikt de MGR niet over een registratie waarin alle gedane meldingen met betrekking tot rechtmatigheid worden gebundeld. Wel beschikt D de MGR sinds augustus 2023 over een ‘signaleringslijst’, dat is een formulier op de website van de MGR dat toegangsmedewerkers kunnen invullen als er vermoedens of aanwijzingen zijn dat de rechtmatigheid in het geding is (zie paragraaf 4.4.2 over de wijze hoe gemeenten hiermee omgaan). Vanuit ontvangen signalen beoordeelt de contractmanager of er verdere actie/onderzoek plaats dient te vinden en/of dat meegenomen wordt tijdens de accountgesprekken. In 2024 werden 95 signalen ontvangen vanuit de gemeenten. De MGR geeft aan de individuele meldingen op de signaleringslijst zorgvuldig te beoordelen, maar dat is een tijdrovend proces. Deze signalen worden vervolgens niet op geaggregeerd niveau geclusterd naar type of aard om er vervolgens risicoanalyses op uit te voeren. De MGR geeft aan geen capaciteit te hebben om dergelijke risicoanalyses te maken. Bij de invoering van de signaleringslijst was het uitgangspunt om bij elke melding een terugkoppeling te geven aan de melder.

Vanwege tijdgebrek/capaciteit lukt dit niet en gebeurt het alleen in de gevallen dat de contractmanager dit noodzakelijk acht voor het vervolg. De signaleringslijst bevat niet het totale aantal meldingen dat bij de MGR binnenkomt. Via de Coördinator Toegang van de MGR komen ook signalen binnen. Deze coördinator staat in direct contact met de toegangsmedewerkers van de gemeenten op het gebied van beschermd wonen en maatschappelijke opvang. Als daarover signalen komen worden deze (ook) aan de coordinator gemeld. Voor het overige is de signaleringslijst de geëigende route om signalen te melden.

3.6

Verhouding toezicht en contractmanagement De MGR is binnen het contractmanagement als eerste aan zet in gevallen waarbij de rechtmatigheid in het geding is. Op basis van het controleplan wordt gekeken of de uitvoering en het declaratiegedrag conform het contract plaatsvinden waarbij het contract met de aanbieder hetgeen is waaraan de MGR kan toetsen. Bij de toezichthouders die zijn ondergebracht bij de gemeente Venlo, maar die voor alle zeven Noord-Limburgse gemeenten werken, ligt dit anders. Zij hebben bevoegdheden die de MGR niet heeft; zij kunnen onderzoeksbevoegdheden inzetten op grond van de Algemene wet bestuursrecht (zie over toezicht hoofdstuk 5). Op dit moment houden de toezichthouders zich met name bezig met kwaliteit (bij Wmo). Zij bezoeken aanbieders om onderzoek te doen naar de kwaliteit. De contractmanagers van de MGR hebben maandelijks overleg met de toezichthouders om lopende casuïstiek te bespreken en om zaken met elkaar af te stemmen. Uit zowel gesprekken met de MGR als de toezichthouders komt naar voren dat die afstemming beter en efficiënter kan. De oorzaak hiervan – wat ook in andere gesprekken met gemeenten naar voren komt – is dat er de nodige onduidelijkheden bestaan over de vraag wanneer controle als onderdeel van het contractmanagement

39

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

eindigt en het toezicht door de toezichthouders begint (zie over dit afbakeningsvraagstuk hoofdstuk 5). Het onderbrengen van de toezichthouders bij de MGR zou hierin meer duidelijkheid moeten brengen, al geven verschillende gesprekspartners aan dat daarbij wel de juiste randvoorwaarden in acht genomen moeten worden, onder andere omtrent de onafhankelijkheid. In hoofdstuk 5 wordt nader ingegaan op de uitvoering van toezicht in de praktijk en de verhouding tussen controle door de MGR en het toezicht.

3.7

Tussenconclusie De inkoop en het contactbeheer vormen een belangrijke pijler in de aanpak van zorgfraude. De MGR is opgericht om namens de gemeenten de inkoop van Wmo- en Jeugdzorg uit te voeren en om de contracten met aanbieders te beheren. Door deze taken onder te brengen bij een aparte gespecialiseerde organisatie worden efficiencyslagen bereikt en kan namens de gemeenten kennis en expertise worden ingezet om deze belangrijke taken uit te voeren. Uit het onderzoek blijkt dat gemeenten over het algemeen tevreden zijn over de taakuitvoering door de MGR, maar de samenwerking betekent wel dat gemeenten overeenstemming moeten zien te bereiken over hoe zij de samenwerkingsrelaties met zorgaanbieders vormgeven en welke uitgangspunten daaraan ten grondslag liggen. Deze zijn namelijk van invloed op de wijze waarop de zorg namens gemeenten wordt ingekocht en hoe het contractbeheer wordt uitgevoerd. In de huidige contractperiode is regionaal gekozen voor partnership als belangrijk uitgangspunt van de inkoop gelet op de transitie die gemeenten en zorgaanbieders gezamenlijk moeten maken. Dat heeft consequenties voor de wijze van financiering van zorgaanbieders: namelijk resultaatgerichte financiering waar eerder sprake was van een P*Q-model. Bij de keuze voor deze financieringsmethodiek vormde het beperken van de risico’s van zorgfraude niet de belangrijkste overweging.

Dit heeft gevolgen voor de controlemogelijkheden op rechtmatigheid van de zorgaanbieders en dus daarmee op de aanpak van zorgfraude. Uit gesprekken in verschillende gemeenten komt namelijk naar voren dat resultaatgericht financieren de mogelijkheden voor controle op rechtmatigheid beperkt. Het aantal aanbieders lijkt passend voor de omvang van de regio. Veel gemeenten werken bovendien vooral samen met aanbieders waar ze goede ervaringen mee hebben. Het is niet ongebruikelijk dat zorgaanbieders met onderaannemers werken. Het blijkt lastig om hier altijd goed zicht op te houden, ook voor gemeenten. De MGR past veel verschillende proactieve en reactieve maatregelen toe binnen het contractbeheer die van belang zijn bij de aanpak van zorgfraude en andere onregelmatigheden, waarbij de periodieke accountgesprekken een belangrijke basis vormen voor het zicht op kwaliteit en rechtmatigheid. Ook heeft de MGR sinds de oprichting doorlopend stappen gemaakt in het verbeteren en aanscherpen van procedures en contracten. Ook daarover wordt expliciet waardering uitgesproken in de gesprekken. De Wet Bibob, die ook op de inkoop van zorg van toepassing is, wordt nog niet toegepast in het inkoopproces. Gemeenten kunnen bij de MGR terecht met signalen die duiden op zorgfraude. Daartoe heeft de MGR een meldingsformulier beschikbaar gesteld.

Deze meldingen worden vervolgens uitgelopen en gekeken of vervolgacties nodig zijn. De meldingen worden echter niet op geaggregeerd niveau geclusterd om hier vervolgens risicoanalyses op te kunnen maken of om trends of ontwikkelingen inzichtelijk te maken. Hier heeft de MGR niet de capaciteit voor. Datzelfde geldt voor het structureel terugkoppelen van meldingen aan gemeenten.

40

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Een belangrijk knelpunt is de onduidelijke verhouding tussen het contractbeheer en alle instrumenten die daaraan verbonden zijn en het toezicht dat op grond van de Wmo en de Jeugdwet door gemeenten dient te worden uitgevoerd en dat bij de gemeente Venlo is belegd. Een terugkerend punt is dat onduidelijk is waar het contractbeheer stopt en toezicht begint. Die afbakening is onvoldoende vastgelegd, of in ieder geval onduidelijk voor de betrokkenen. Dit kan consequenties hebben voor de effectiviteit van zowel de maatregelen in het contractbeheer, als de mogelijkheden die het toezicht biedt. Het onderbrengen van de toezichthouders bij de MGR zou, mits aan de juiste randvoorwaarden (waaronder de onafhankelijke positie van de toezichthouders) wordt voldaan, daarvoor een oplossing kunnen bieden.

41

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

4 Toegang tot de Wmo en de Jeugdwet

4.1

Inleiding De toegangsorganisatie (de ‘toegang’) van de gemeente is verantwoordelijk voor het behandelen van hulp- en ondersteuningsvragen van inwoners binnen het sociaal domein en (onder meer) de indicatiestelling op grond van de Jeugdwet en de Wmo. De toegang vervult vanuit het oogpunt van het beperken van de risico’s op zorgfraude een belangrijke poortwachtersfunctie. In het proces van toegang kunnen belangrijke maatregelen en waarborgen worden toegepast om de kans op oneigenlijk gebruik en fraude te verkleinen. Een alerte toegangsorganisatie brengt in kaart welke hulp of ondersteuning een inwoner daadwerkelijk nodig heeft en baseert zich niet alleen op de hulpvraag die volgens de inwoner bestaat (en eventueel volgens een betrokken aanbieder aan de orde is). Dit vraagt ook (het ondersteunen/faciliteren van de ontwikkeling van) bepaalde inhoudelijke en gedragsmatige competenties van toegangsmedewerkers.39 Toegangsmedewerkers zijn bijvoorbeeld risicobewust, zijn in staat om signalen van fraude te herkennen en stellen zo nodig kritische vragen om vast te stellen of er wellicht sprake is van zorgaanvragen zonder werkelijke zorgbehoefte of om vast te stellen in hoeverre de aanbieder na indicatiestelling daadwerkelijk de benodigde zorg of ondersteuning levert.

Daarbij dient een (lastige) balans gevonden te worden tussen enerzijds cliëntgerichtheid en een onderzoekende houding anderzijds. Ook het schriftelijk vastleggen van een duidelijk ondersteunings-/zorgplan is bijvoorbeeld van belang zodat helder is waar de cliënt op kan en mag rekenen en om naderhand effectief rechtmatigheidsonderzoek te kunnen verrichten. In dit hoofdstuk beschrijven we hoe het proces van indicatiestelling en regievoering in de praktijk is vormgegeven en welke maatregelen en waarborgen zijn getroffen en wordt ingegaan op het herkennen en delen van signalen door de toegangsmedewerkers. In dit hoofdstuk wordt niet afzonderlijk de specifieke werkwijze van de toegangsorganisatie per gemeente beschreven, maar wordt het algemene beeld geschetst voor de gemeenten in de regio. Waar relevant worden verschillen tussen gemeenten met betrekking tot bijvoorbeeld de werkwijze, ervaringen en/of opvattingen benoemd.

39 Van der Torre, 2022, p. 14.

42

EEN REKENKAMERONDERZOEK NAAR DE GEMEENTELIJKE AANPAK VAN FRAUDE DOOR ZORGAANBIEDERS IN NOORD-LIMBURG

Hieronder staan de normen waaraan (beheersmaatregelen binnen) de toegang wordt getoetst. NORMEN VOOR DE TOEGANG

— — — —

— —

—

4.2

Er is oog voor preventie door een robuust stelsel van algemene voorzieningen waarmee voorkomen wordt dat inwoners onnodig risicovolle maatwerkvoorzieningen toegewezen krijgen. De toegangsorganisatie is aangepast op het gekozen inkoopmodel en er bestaat bewustzijn over de bijbehorende risico’s. Het voeren van een persoonlijk gesprek met de inwoner is onderdeel van de indicatiestelling. Indien de inwoner kiest voor een PGB volgt een bewustkeuzegesprek. Zorgplannen worden geformuleerd met oog voor rechtmatigheid, kwaliteit en haalbaarheid van zorg- en begeleidingsdoelen. De doelen worden periodiek geëvalueerd en bij een herindicatie volgt indien nodig heronderzoek. De toegangsorganisatie wordt gefaciliteerd door duidelijke werkprocessen en instrumenten zoals formulieren en vragenlijsten om conform die gestelde eisen zaken uit te vragen. Fraude-alertheid vormt onderdeel van de aansturing van de toegangsorganisatie. Bij de toegangsmedewerkers bestaat bewustzijn van fraudesignalen en bekendheid met de risico-indicatoren voor ZiN/pgb. De toegangsorganisatie staat in goede verbinding met contractmanagement en toezicht. Er is een duidelijke en eenduidige werkwijze voor het intern en extern delen van signalen van zorgfraude.

Actieve inzet op preventie Door als gemeente actief te sturen op voorliggende voorzieningen en zelfredzaamheid van de inwoner en te investeren in goede algemene voorzieningen, kan onnodige inzet van specialistische zorg worden voorkomen. De gedachte is dat door problemen en zorgbehoeften in een zo vroeg mogelijk stadium te onderkennen, er ook eerder hulp en ondersteuning kan worden geboden en wordt voorkomen dat problemen verergeren waardoor meer specialistische zorg nodig wordt. Inzet op actieve preventie zorgt ervoor dat het volume aan risicovolle (en duurdere) maatwerkvoorzieningen vermindert, waardoor ook meer fraudegevoelige vormen van zorg worden beperkt (zoals dagbesteding bij een pgb).40 Uit de gesprekken komt het beeld naar voren dat alle gemeenten in de regio aandacht hebben voor actieve preventie. Het algemene uitgangspunt is dat bij inwoners die zich bij de toegang melden met een ondersteuningsvraag een beroep wordt gedaan op hun zelfredzaamheid en ontwikkelpotentieel. Zij worden zoveel mogelijk gestimuleerd gebruik te maken van algemene en voorliggende voorzieningen in plaats van een maatwerkvoorziening. Bij een algemene voorziening is geen indicatie nodig: het gaat om een vrij toegankelijke voorziening.

Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn: sociaal wijkteam, boodschappendienst, een ontmoetingsruimte in de wijk, maaltijdverzorging, sociaal culturele voorzieningen, maatschappelijke opvang, etc. In het werkproces van de toegang wordt standaard gekeken welke duurzame oplossing het meest passend is voor de hulpvraag. Dit houdt in dat tijdens het proces van vraagverheldering over de hulpvraag door de toegangsmedewerker standaard wordt afgewogen wat de betrokkene zelf kan, in welke mate het eigen sociaal netwerk kan worden benut en in hoeverre een algemene of voorliggende voorziening een passende oplossing kan bieden. Volgens het regionale handboek van de MGR wordt uitgegaan van het Eigen Kracht model met de volgende vier 40 Van der Torre, 2022, p. 17.