Onderzoek gezondheidsgevolgen houtrook RIVM

Gezondheidsgevolgen van houtrook: een update van een verkennend literatuuronderzoek

RIVM-briefrapport 2023-0335 K.J. Rijs et al.

Gezondheidsgevolgen van houtrook: een update van een verkennend literatuuronderzoek RIVM-briefrapport 2023-0335

RIVM-briefrapport 2023-0335

Colofon

© RIVM 2023 Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave. Het RIVM hecht veel waarde aan toegankelijkheid van zijn producten. Op dit moment is het echter nog niet mogelijk om dit document volledig toegankelijk aan te bieden. Als een onderdeel niet toegankelijk is, wordt dit vermeld. Zie ook www.rivm.nl/toegankelijkheid. DOI 10.21945/RIVM-2023-0335 K.J. Rijs (auteur), RIVM J. van Triel (auteur), RIVM S. Simon (auteur), RIVM J. Ridder (auteur), RIVM R.P. Bogers (auteur), RIVM F. Borlée (auteur), RIVM M.E. Gerlofs-Nijland (auteur), RIVM Contact: info@rivm.nl Dit onderzoek is verricht in opdracht van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, directie Duurzame Leefomgeving en Circulaire Economie in het kader van de opdracht DLO.21 Houtstook van Programma 24 Duurzame Leefomgeving.

Dit is een uitgave van: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven Nederland www.rivm.nl

Pagina 2 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Publiekssamenvatting

Gevolgen van houtrook voor de gezondheid: een update van verkennend literatuuronderzoek Het is bekend dat er stoffen in de rook van brandend hout zitten die schadelijk zijn voor de gezondheid. Er is alleen geen eenduidig bewijs wat voor gevolgen het voor de gezondheid kan hebben als mensen in en buiten hun huis blootstaan aan houtrook. De resultaten in de internationale wetenschappelijke literatuur zijn daarvoor te verschillend. Zo blijkt uit een onderzoek in Nederland uit 2021 dat meer mensen last hebben van kortademigheid op dagen dat er meer houtrook in de buitenlucht zit. Ook gebruiken zij vaker medicijnen voor luchtwegklachten. Ook in enkele internationale onderzoeken zijn gezondheidseffecten gevonden bij volwassenen en kinderen. Voorbeelden zijn COPD, slechtere longfunctie, longontsteking, longkanker, oorontsteking bij kinderen en een lager geboortegewicht. Maar in andere studies zijn deze effecten niet gevonden. Een van de problemen voor de bewijsvoering is dat de blootstelling aan vervuilende stoffen van houtrook nog niet goed in kaart is gebracht. In veel onderzoeken wordt deze niet gemeten maar door mensen zelf benoemd. Dit gebeurt aan de hand van vragen over het hebben van een houtkachel en hoe vaak en wanneer mensen die gebruiken. Een nauwkeurige schatting van de blootstelling is op deze manier niet mogelijk.

Daarnaast bepalen veel meer eigenschappen in een woning aan hoeveel rook mensen in of buiten een woning blootstaan. Denk aan de hoeveelheid ventilatie of het type houtkachel of open haard. Niet alle onderzoeken houden hiermee rekening. Onderzoeken waarin wel vervuilende stoffen zijn gemeten, hebben dat meestal buiten gedaan en niet binnen. En dat terwijl de meeste mensen het grootste gedeelte van hun tijd binnen doorbrengen. Ook is nog weinig onderzoek gedaan naar de gezondheidseffecten van houtstook van anderen dan de stoker zelf. Denk aan buren en kwetsbare groepen, zoals zwangere vrouwen of personen met een chronische ziekte. Het RIVM vindt daarom dat beter en uitgebreider onderzoek nodig is om gezondheidseffecten van houtrook voor stokers en nietstokers preciezer in te kunnen schatten. Dit blijkt uit een verkennend literatuuronderzoek van het RIVM. Deze conclusie is in lijn met twee eerdere literatuuronderzoeken van het RIVM uit 2011 en 2019. Kernwoorden: houtrook, houtstook, binnenmilieu, buitenmilieu, stokers, gezondheid, houtkachel, open haard

Pagina 3 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Pagina 4 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Synopsis

Effects of woodsmoke on health: an update following an exploratory literature review It is known that the smoke from burning wood can contain substances that are harmful to health. However, there is no conclusive evidence as to the possible health effects of people being exposed to woodsmoke inside and outside their homes. The results in the international scientific literature are too varied to draw any definite conclusions. For example, a study in the Netherlands in 2021 revealed that more people experience shortness of breath on days when there is more woodsmoke in the air. They are also more likely to use medication for respiratory symptoms. Several international studies have also identified health effects in adults and children. Examples include COPD, reduced lung function, pneumonia, lung cancer, ear infections in children and lower birth weight. However, these effects were not found in other studies. One of the problems when it comes to gathering evidence is that exposure to pollutants from woodsmoke is difficult to quantify. In many studies, exposure is reported rather than measured. To gather these reports, people are asked to complete a questionnaire on whether they have a wood-burning stove and when and how often they use it. An accurate estimate of exposure is not possible with this approach.

In addition, there are many more characteristics of a home that determine how much smoke people are exposed to inside or outside of it, such as the rate of ventilation and the type of wood-burning stove or fireplace. Not all studies take these factors into account. Studies that do measure pollutants usually do so outside and not inside. This is despite the fact that most people spend the majority of their time indoors. Few studies were performed on the possible health effects of woodsmoke for those other than the person using the stove or fireplace, such as neighbours and vulnerable groups like pregnant women and people with a chronic illness. Better and more comprehensive studies are needed, with better exposure assessment, to get a better into the health effects of woodsmoke. This is the conclusion of an exploratory literature review by RIVM. This conclusion is in line with two previous literature reviews by RIVM published in 2011 and 2019. Keywords: woodsmoke, wood burning, indoor environment, outdoor environment, health, wood-burning stove, fireplace

Pagina 5 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Pagina 6 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Inhoudsopgave

Samenvatting — 9 1

Inleiding — 13

2

Werkwijze — 15

3 3.1 3.1.1 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.1.4 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6 3.6.1 3.7 3.7.1 3.7.2

Resultaten — 17 Longen en luchtwegen — 18 Reviews — 19 Reviews RIVM (2011 en 2019) — 19 Review van Guercio et al. (2022) — 19 Review van Guercio et al. (2021) — 21 Review van Karanasiou et al. (2021) — 22 Primaire onderzoeken — 23 Conclusie — 25 Hart- en vaatziekten — 27 Reviews — 28 Primaire onderzoeken — 29 Conclusie — 29 Kanker — 30 Reviews — 30 Primaire onderzoeken — 31 Conclusie — 31 Neurologische effecten — 31 Reviews — 32 Conclusie — 32 Middenoorontsteking — 33 Reviews — 33 Primair onderzoek — 34 Conclusie — 34 Geurhinder en slaapverstoring — 34 Conclusie — 35 Overige gezondheidsgevolgen — 35 Primaire onderzoeken — 36 Conclusie — 37

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Conclusies — 39 Gezondheidsgevolgen van houtrook in het algemeen — 39 Gezondheidsgevolgen van houtrook bij stokers en niet-stokers — 40 Gezondheidsgevolgen van houtrook bij kwetsbare groepen — 41 Samenvatting — 42 Bijlage 1 de zoekstrategie — 43 Literatuurlijst — 47

Pagina 7 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Pagina 8 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Samenvatting

Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) heeft het RIVM gevraagd na te gaan wat de mogelijke gezondheidsgevolgen zijn van blootstelling aan houtrook binnen en buiten een woning. Er is specifiek gevraagd om na te gaan wat de mogelijke gevolgen zijn van blootstelling aan houtrook op de gezondheid voor de stoker, voor nietstokers en gevoelige groepen (zoals zwangere vrouwen, kinderen of personen met een chronische ziekte). Om deze vragen te beantwoorden, is een verkennend literatuuronderzoek uitgevoerd. Dit verkennend literatuuronderzoek is een update van het literatuuronderzoek van Hagens et al. (2011) en het daaropvolgende literatuuronderzoek van Mathijssen et al. (2019). Reviews en primaire onderzoeken die al in die rapporten zijn samengevat, worden hier niet nogmaals samengevat. Voor dit verkennend literatuuronderzoek naar de gezondheidsgevolgen van houtrook zijn de wetenschappelijke literatuurdatabases Embase en Scopus tot en met juli 2023 doorzocht en de grijze literatuur. Voor de periode tot aan 2019 is gebruikgemaakt van systematische reviews, omdat die voldoende beschikbaar waren. Vanaf 2019 is als aanvulling de literatuur volledig doorzocht. Dit rapport kijkt alleen naar relevante blootstellingen voor de gebruikelijke situatie in Nederland en andere westerse landen.

De volgende onderzoeken zijn uitgesloten, omdat de blootstelling onvergelijkbaar is met de Nederlandse situatie: toxicologisch onderzoek met dieren of cellen, in ontwikkelingslanden uitgevoerd onderzoek, onderzoek naar de effecten van houtrook die vrijkomt bij koken op hout, en de effecten van bosbranden. Gezondheidsgevolgen van houtrook in het algemeen Het meeste onderzoek is uitgevoerd naar gevolgen voor de longen en luchtwegen. Blootstelling aan houtrook wordt in meerdere internationale onderzoeken geassocieerd met onder andere COPD, verslechterde longfunctie en longontsteking. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat blootstelling aan houtrook geurhinder en slaapverstoring veroorzaakt. Recent werd in een onderzoek in Nederland een verband gevonden met kortademigheid in rust en toegenomen medicijngebruik voor luchtwegklachten (Samenwerking Houtrookonderzoek, 2022). Er zijn echter ook meerdere onderzoeken die geen verband vinden. Er is nog te weinig onderzoek uitgevoerd naar andere effecten dan longen en luchtwegen, zoals geboortegewicht en dementie, om conclusies te kunnen trekken. De onderzoeken naar het verband tussen blootstelling aan houtrook en gezondheid laten dus wisselende resultaten zien. Het is echter bekend dat houtrook schadelijk is voor de gezondheid. Houtrook bevat namelijk altijd schadelijke stoffen waarvan de effecten bekend zijn, zoals fijnstof en roet.

De mate van blootstelling aan deze schadelijke stoffen zal bepalen of en hoe vaak er gevolgen voor de gezondheid zijn. Zoals ook geconcludeerd is in Hagens et al. (2011) en Mathijssen et al. (2019) en Pagina 9 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

later weer in Guercio et al. (2021; 2022), zijn er kwalitatief betere epidemiologische studies nodig om de gezondheidsgevolgen van houtrook beter te kwantificeren. Een belangrijke beperking in de beschikbare studies is de bepaling van blootstelling aan houtrook. Deze is vaak niet precies bekend. Gezondheidsgevolgen van houtrook bij stokers en niet-stokers Wanneer alleen het onderzoek bij stokers wordt bekeken, veranderen de conclusies niet. Er is relatief veel onderzoek uitgevoerd bij stokers. Er worden wisselende resultaten gevonden wat het verband met de gezondheid betreft. Een beperking van het onderzoek bij stokers is dat de blootstelling vaak gebaseerd wordt op zelfrapportage. Er is te weinig onderzoek naar de blootstelling van stokers aan houtrook van barbecues of vuurkorven en het verband met gezondheid om conclusies te kunnen trekken: er is slechts één onderzoek gevonden waarin de blootstelling aan van een barbecue afkomstige rook is onderzocht. Onderzoek gericht op niet-stokers (oftewel omwonenden) is nog weinig uitgevoerd. Er zijn meerdere onderzoeken uitgevoerd naar het verband tussen gemeten aanwezigheid van stoffen afkomstig van houtrook in de buitenlucht en gezondheid. Het is daarbij meestal onbekend wie van de onderzochte personen een houtkachel of open haard gebruikten. Daardoor kunnen de studies niet gebruikt worden om het risico voor niet-stokers te bepalen.

Er zijn drie onderzoeken gevonden waarin nietstokers apart zijn onderzocht (Samenwerking Houtrookonderzoek 2022; Noonan et al., 2012; Bennet et al., 2010). Twee daarvan vonden een verband tussen houtrook in de buitenlucht en de gezondheid van de niet-stokers. In het Samenwerking Houtrookonderzoek (2022) wordt een verband gevonden tussen meer houtrook in de buitenlucht en kortademigheid in rust en toegenomen medicijngebruik voor luchtwegklachten bij niet-stokers. Noonan et al. (2012) vond een verband tussen een afname in fijnstof (PM2,5) in de buitenlucht en een afname in het voorkomen van een piepende adem, luchtweginfecties (verkoudheid, bronchitis, influenza) en keel ontsteking bij niet-stokers. Bij stokers werd hetzelfde verband gevonden. Dit verband verschilde dus niet tussen stokers en niet-stokers. Tot slot is er nog een derde onderzoek uitgevoerd bij niet-stokers. Er werd daarin geen verband gevonden tussen het voorkomen van luchtwegklachten en het wonen in een gebied waar veel gestookt wordt, ongeacht of de personen zelf stookten of niet (Bennet et al., 2010). Bij veel van het onderzoek waarin de blootstelling buiten wordt gemeten is dus niet bekend of de onderzochte personen zelf hout stookten of niet. Wat het verband met gezondheid betreft lieten ook deze onderzoeken wisselende resultaten zien (Guercio et al., 2022; Guercio et al., 2021).

Gezondheidsgevolgen van houtrook bij kwetsbare groepen Er is relatief veel onderzoek uitgevoerd bij kinderen. In meerdere onderzoeken wordt een verband gevonden tussen blootstelling aan houtrook en gezondheidsgevolgen bij kinderen, maar er zijn ook onderzoeken die geen verband vinden. De onderzoeken hebben dezelfde beperkingen als hierboven genoemd. Voor overige kwetsbare subgroepen is nog te weinig onderzoek uitgevoerd. Pagina 10 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Conclusie De in het huidige literatuuronderzoek samengevatte onderzoeken geven aanwijzingen dat houtrookblootstelling zoals die zich in de Nederlandse situatie kan voordoen, nadelige effecten heeft voor de gezondheid. Er zijn echter ook onderzoeken die geen verband vinden met gezondheid en veel onderzoeken hebben nog beperkingen. Epidemiologische onderzoeken van betere kwaliteit zijn nodig om gezondheidsgevolgen van houtrook beter te kwantificeren. Ook in eerder gepubliceerde RIVM rapporten (Hagens et al., 2011; Mathijssen et al., 2019) werd geconcludeerd dat de blootstellingsbepaling verbeterd dient te worden. Ondanks dat bekend is dat houtrook altijd stoffen bevat die schadelijk zijn voor de gezondheid, komt uit het epidemiologisch onderzoek geen eenduidig bewijs voor een verband met gezondheid. Een belangrijke, terugkerende beperking van het epidemiologisch onderzoek is de blootstellingsbepaling. Er zijn objectieve en kwantitatieve metingen nodig. Verder zijn andere uitkomsten dan longen en luchtwegen nog weinig onderzocht en is meer onderzoek nodig gericht op niet-stokers (omwonenden) en bepaalde kwetsbare groepen. Er is daarom beter en uitgebreider onderzoek nodig, vooral wat betreft de blootstelling, om de gezondheidseffecten van houtrook preciezer in te kunnen schatten.

Pagina 11 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Pagina 12 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

1

Inleiding

Er is gebrek aan kennis over het effect op de gezondheid van blootstelling aan houtrook in concentraties die in de praktijk vrijkomen bij het stoken van hout in bijvoorbeeld houtkachels, open haarden en vuurkorven. Bij houtverbranding komt een mengsel aan stoffen vrij. Van een aantal stoffen is bekend dat ze nadelig voor de gezondheid kunnen zijn. Houtrook bestaat onder meer uit koolstofdioxide (CO2), water, fijnstof (PM10 en PM2,5), anorganische gassen zoals koolmonoxide (CO) en stikstofoxiden (NO), vluchtige organische stoffen (VOS; onder andere benzeen, styreen, 1,3 butadieen), polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s; onder meer benzo(a)pyreen), aldehyden, fenolen en quinonen (onder andere formaldehyde) en organische zuren (Hagens et al., 2011; Mathijssen et al., 2019; Naeher et al., 2007). Mensen kunnen zowel binnenshuis als buitenshuis met houtrook in aanraking komen. Bij gebruik van open haarden, maar ook bij houtkachels binnenshuis, komt een deel van de verbrandingsrook direct in het binnenmilieu terecht. De stoker zal hierdoor blootgesteld worden aan houtrook. Het grootste deel van de houtrook wordt via de schoorsteen in de omgeving uitgestoten. Door ventilatie en infiltratie van de buitenlucht komt echter een deel hiervan weer in het huis van de stoker maar ook van de niet-stoker (oftewel de omwonenden) (Hagens et al., 2011).

Verschillende factoren bepalen de samenstelling van het mengsel van stoffen dat bij houtverbranding wordt uitgestoten (Hagens et al., 2011). Bijvoorbeeld meteorologische omstandigheden, het type hout dat verbrand wordt (vochtgehalte en behandeling van het hout), het type kachel of het stookgedrag (goede ventilatie, schoonmaken schoorsteen). Recente metingen binnenshuis laten aanzienlijke verhogingen zien van fijnstof en ultrafijnstof in woningen wanneer de houtkachel wordt gebruikt. De toename verschilt echter sterk tussen de woningen, ook bij kachels van dezelfde soort (Charred, 2023). In 2011 en 2018 heeft het RIVM een literatuurstudie naar de gezondheidsgevolgen van houtrook gepubliceerd. Sindsdien zijn er meer publicaties verschenen van studies die vaak gaan over situaties in het buitenland. Er is dan ook een update gewenst van de stand van zaken inclusief over wat dit voor de situatie in Nederland betekent. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft het RIVM gevraagd na te gaan wat de mogelijke gevolgen zijn van blootstelling aan houtrook binnen en buiten een woning op de gezondheid. Dit rapport gaat alleen in op de situatie in Nederland en andere westerse landen.

Het RIVM is gevraagd om, als dat mogelijk is, deze vraag apart te beantwoorden voor: - de stoker zelf versus niet-stokers (oftewel omwonenden); - gevoelige groepen (zoals zwangere vrouwen, kinderen of personen met een chronische ziekte). Om deze vragen te beantwoorden, heeft het RIVM een verkennend literatuuronderzoek uitgevoerd. Dit rapport beschrijft de resultaten daarvan. Pagina 13 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Pagina 14 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

2

Werkwijze

Dit verkennend literatuuronderzoek is een update van het literatuuronderzoek van Hagens et al. (2011) (gericht op onderzoek naar houtverbranding in houtkachels; houtvuren in de buitenlucht, zoals vuurkorven en barbecues zijn buiten beschouwing gelaten) en het daarop volgende literatuuronderzoek van Matthijsen et al. (2019) (gericht op blootstelling aan houtrook binnenshuis). De resultaten van deze eerdere literatuuronderzoeken worden hier kort samengevat; de onderliggende reviews en primaire onderzoeken worden hier niet nogmaals samengevat. Voor dit verkennend literatuuronderzoek naar de gezondheidsgevolgen van houtrook zijn de wetenschappelijke literatuurdatabases Embase en Scopus doorzocht tot en met juli 2023. Systematische reviews waren voldoende beschikbaar tot aan 2019. Vanaf 2019 is als aanvulling de literatuur volledig doorzocht. Bijlage 1 beschrijft de zoektermen. Dit is een verkenning omdat er gebruik is gemaakt van een gelimiteerde zoekstrategie die zo efficiënt mogelijk zoekt. Hierdoor blijft het aantal referenties dat doorzocht moet worden enigszins beperkt, maar is de kans dat er publicaties zijn gemist wat groter. Ook is zoveel mogelijk uitgegaan van systematische reviews. Er is geen uitgebreide kwaliteitsanalyse van de primaire onderzoeken uitgevoerd.

Wel is altijd gelet op kwaliteitsaspecten en dan met name de blootstellingsbepaling, omdat dit een veelvoorkomende beperking is van onderzoek naar het verband tussen houtrook en gezondheid. Aanvullend hebben we begin 2023 op het internet gezocht naar rapporten en dissertaties (ook wel grijze literatuur genoemd) over gezondheidsgevolgen van houtrook gepubliceerd door: - instituten in Europa en Noord-Amerika, werkzaam op het gebied van gezondheid/milieu; - organisaties waar auteurs van geselecteerde artikelen werken. Hiervoor zijn de websites van diverse organisaties met de zoekmachine Google doorzocht op de termen “wood”, “wood smoke”, “holz”, “holzrauch”, “holzofen”, of combinaties daarvan. Het DART-Europe E-theses Portal (https://www.dart-europe.org/) is gericht doorzocht met een combinatie van de termen “wood AND health” en “wood AND combustion”. Ook is het persoonlijke archief van de onderzoekers geraadpleegd op relevante publicaties. Aan de hand van titel en abstract zijn publicaties geselecteerd op basis van de volgende inclusie- en exclusiecriteria. Inclusiecriteria: - effecten van houtrook zijn onderzocht op de gezondheid in brede zin, zoals sterfte, ziekte, klachten, geurhinder; - gezondheidsgevolgen op korte of lange termijn; Pagina 15 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

-

houtrook afkomstig van diverse bronnen, zowel in huis als buiten; in westerse landen uitgevoerd onderzoek.

Exclusiecriteria: - toxicologisch onderzoek met dieren of cellen is niet samengevat, omdat daarin blootstellingen worden onderzocht die niet vergelijkbaar zijn met blootstellingen die voorkomen in een normale thuissituatie; - onderzoek waarin het effect niet wordt gemeten maar geschat (waaronder risicobeoordelingen); - onderzoek uitgevoerd in ontwikkelingslanden (waar hout dient als primaire verwarmingsbron en als brandstof om mee te koken); - onderzoek naar de effecten van houtrook afkomstig van koken op hout; - onderzoek naar de effecten van houtrook afkomstig van bosbranden; - onderzoek naar de methode om de samenstelling van houtrook te analyseren; - onderzoek naar de uitstoot van kachels, open haarden, barbecues zonder relatie met gezondheid, et cetera; - het effect op gedrag.

Pagina 16 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

3

Resultaten

Vijf reviewartikelen en vijftien primaire artikelen voldeden aan de inclusiecriteria. De zoekactie naar grijze literatuur leverde alleen wetenschappelijke artikelen op, die ook al in de literatuursearch waren gevonden. Er zijn geen recente rapporten getraceerd. Personen kunnen binnen (meestal in hun eigen huis) of buiten worden blootgesteld aan houtrook. Zij kunnen die rook zelf zowel binnen (houtkachel) als buiten (vuurkorf, BBQ) hebben veroorzaakt, of het kan zijn dat anderen binnen of buiten stoken. In epidemiologisch onderzoek naar het verband tussen houtrookblootstelling en gezondheid wordt de houtrookbepaling binnen of buiten uitgevoerd. De bepaling gebeurt door zelfrapportage of door metingen of modelleringen van stoffen waarvan bekend is dat ze in houtrook voorkomen. In veel onderzoek is gekeken naar verschillen in gezondheid tussen mensen met een houtkachel in huis (stokers) en zonder houtkachel (niet-stokers, oftewel omwonenden) of mensen die de houtkachel minder vaak gebruiken. Dit is door middel van zelfrapportage bepaald. Ook zijn er enkele onderzoeken waarbij de effecten van vervuilende stoffen afkomstig van houtrook in huis is gemeten bij kinderen van stokers. Verschillende onderzoeken hebben gekeken naar de effecten van houtrook in de buitenlucht.

De houtrookblootstelling wordt daarbij meestal geschat op basis van metingen in de buitenlucht op een centraal punt. Stoffen die worden gemeten om de aanwezigheid van houtrook te bepalen zijn onder meer fijnstof (PM2,5, PM10), Delta-C, levoglucosan en kalium. Levoglucosan is de meest specifieke marker voor houtrook. Roet kan ook een specifieke indicator zijn voor houtrook maar alleen als er bepaalde meetapparatuur gebruikt wordt (Samenwerking Houtrookonderzoek, 2022). De concentratie van andere stoffen die in epidemiologisch onderzoek vaak worden gemeten zoals PM2,5 en PM10 worden door houtrook beïnvloed, maar ook door andere stoffen. Deze stoffen geven dus hooguit een indicatie van de aanwezigheid van houtrook. In deze onderzoeken is meestal niet bekend of in huis van de deelnemers hout gestookt wordt. Wanneer dat wel bekend is, kan er specifiek gekeken worden naar de gevolgen voor niet-stokers (oftewel omwonenden). Niet-stokers zijn in dat geval mensen die worden blootgesteld aan houtrook in de buitenlucht die géén houtrookbron in huis hebben. Er zijn reviews en primaire onderzoeken gevonden over het verband tussen houtrookblootstelling en effecten op de longen en luchtwegen, hart- en vaatziekten, kanker, neurologische effecten, middenoorontsteking, hindereffecten door ervaren geuroverlast en overige gezondheidsgevolgen. Hieronder bespreken we kort de resultaten daarvan.

Pagina 17 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

3.1

Longen en luchtwegen Het RIVM heeft twee reviews gepubliceerd waarin literatuur werd samengevat over houtrookblootstelling en aandoeningen aan longen en luchtwegen (Hagens et al., 2011; Matthijsen et al., 2019). Recent zijn drie relevante reviews gepubliceerd (Guercio et al., 2022; Guercio et al., 2021; Karanasiou et al., 2021). Er zijn vijf primaire onderzoeken (Leng et al., 2022; Lenssen et al., 2022; Samenwerking Houtrookonderzoek, 2022; Walker et al., 2022; White et al., 2022) gepubliceerd die een verband onderzochten tussen houtrookblootstelling en de effecten op de longen en luchtwegen. Hieronder staat een samenvatting van deze reviews en de primaire onderzoeken. Tabel 1 vat kort de reviews en primaire onderzoeken over aandoeningen aan longen en luchtwegen samen. Tabel 1 Gezondheidsuitkomsten en methode gebruikt om de aanwezigheid van houtrook te bepalen in de onderzoeken over het verband met longen en luchtwegen.

Eerste auteur, jaartal Guercio 2022 (review)

Gezondheidsuitkomst Wisselende uitkomsten (+/-)

Guercio 2021 (review bij alleen kinderen)

Wisselende resultaten (+/-)

Karanasoui 2021 (review met slechts 2 relevante onderzoeken) Samenwerking Houtrookonderz oek 2022

Wisselende resultaten (+/-)

Pagina 18 van 50

Longfunctie (0), cortisol (0), luchtwegklachte n (+) en medicijngebruik (+) bij gezonde personen en personen met astma of COPD

Bepaling van houtrook Binnenshuis, zelfgerapporteerd Buitenshuis, centraal meetpunt en modelleren (PM2,5, PM10 en kalium) en in 1 onderzoek zelfrapportage. Binnenshuis, zelfgerapporteerd of binnenmeting Buitenshuis, centraal meetpunt en modelleren (PM2,5, PM10 en kalium). Buitenshuis, centraal meetpunt (PM2,5 en kalium)

Stoker/ niet-stoker? Stokers, nietstokers en onbekend

Buitenshuis, centraal meetpunt (verschillende stoffen, waaronder levoglucosan en roet)

Stoker

Stokers, nietstokers en onbekend

Onbekend

RIVM-briefrapport 2023-0335

Eerste auteur, jaartal Leng 2022

Gezondheidsuitkomst Longfunctie (-)

White 2022

Longfunctie (0) totale groep Longfunctie (-) astma patiënten FeNo (+) Longklachten (0), longfunctie (0)

Lenssen 2022

Walker 2022 (kinderen)

Infecties lagere luchtwegen (+)

+/-=wisselende resultaten +=wel een verband: hoger/vaker -=wel een verband: lager/minder vaak 0=geen verband

3.1.1 3.1.1.1

Bepaling van houtrook Onbekend of binnenof buitenshuis, zelfgerapporteerd Binnenshuis, zelfgerapporteerd

Stoker/ niet-stoker? Onbekend

Buitenshuis, gezonde vrijwilligers stonden vlak bij een houtskool barbecue, geen metingen Binnenshuis, gemeten fijnstof (PM2,5) naast de houtkachel

Stoker

Stoker (vs. niet-stoker)

Stoker

Reviews Reviews RIVM (2011 en 2019) De literatuurreview van het RIVM uit 2019 onderzocht de vraag of het stoken van hout van invloed is op het binnenmilieu en de gezondheid van de stoker (Matthijsen et al., 2019). Deze review bevat zestien artikelen (waaronder twee reviews) die het verband onderzochten tussen gebruik of aanwezigheid van een houtkachel of open haard en allergieën, ademhalingsklachten, en aandoeningen aan de luchtwegen en longen. Uit deze artikelen kwam geen consistent beeld naar voren. In de meeste van de geselecteerde onderzoeken was er beperkte of geen (betrouwbare) informatie over de blootstelling aan houtrook. In de meeste onderzoeken was de intensiteit van het gebruik, het type hout, het type houtkachel/open haard, hoe dicht men bij de verwarmingsbron was en hoe goed de ruimte geventileerd was, niet bekend. De conclusie van Matthijsen et al. (2019) sluit aan bij wat het RIVM in een review uit 2011 (Hagens et al., 2011) concludeerde, namelijk dat verschillende buitenlandse epidemiologische en toxicologische studies naar de gezondheidsgevolgen van houtrook geen eenduidig beeld geven. Er waren weliswaar enkele studies waarin een verband was gevonden tussen houtkachelgebruik en gevolgen voor de luchtwegen, maar ook studies waaruit dit verband niet bleek.

3.1.1.2

Review van Guercio et al. (2022) Guercio et al. (2022) hebben een systematische review uitgevoerd van epidemiologische studies waarin de relatie werd onderzocht tussen blootstelling aan rook afkomstig van verbranding van vaste brandstoffen (biomassa en kolen) en gevolgen voor de luchtwegen van volwassenen in westerse landen (Europa, Noord-Amerika, Nieuw-Zeeland en Pagina 19 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Australië). Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen houtrook bepaald binnen en buiten een woning. In het algemeen concluderen de auteurs dat het epidemiologische bewijs voor een verband tussen rookblootstelling die afkomstig is van verbranding van vaste brandstoffen en gevolgen voor de luchtwegen beperkt is. Guercio et al. (2022) rapporteren onderzoek waarin verbanden zijn gevonden met effecten op de longen en luchtwegen, zoals COPD, verslechterde longfunctie, longontsteking en longkanker. Maar andere onderzoeken vonden geen verband. Zij concluderen daarom dat er wisselende resultaten zijn gevonden voor een verband tussen blootstelling binnenshuis en astma, luchtwegklachten, infecties en andere aandoeningen van de bovenste en onderste luchtwegen. Guercio et al. (2022) concluderen dat, ook wanneer metingen zijn gedaan van vervuilende stoffen in houtrook, de onderzochte verbanden met astma, COPD, luchtwegklachten en sterfte veroorzaakt door aandoeningen aan luchtwegen een inconsistent beeld laten zien. Guercio et al. (2022) hebben niet het verband tussen houtrookblootstelling en gezondheid apart onderzocht voor kwetsbare groepen. Wel beschrijven zij een aantal onderzoeken bij astma en COPD-patiënten.

Ze hebben geen verband gevonden met het hebben van een astma-aanval (Bennett et al., 2010), met ziekenhuisopnames door COPD (Mészáros et al., 2015; Yap en Garcia, 2015) of sterfte door COPD (Gan et al., 2013). In Gan et al. (2013) is wel een verband gevonden met ziekenhuisopname door COPD. Ook is er wel een verband gevonden tussen blootstelling aan houtrook en de ernst van astma (Bui et al., 2013). In de door Guercio et al. (2022) samengevatte onderzoeken wordt houtrook niet altijd separaat onderzocht, maar in combinatie met andere brandstoffen (zoals kolen). Hierdoor is het eventuele effect van houtrook niet te onderscheiden. Zoals hierboven genoemd, maken Guercio et al. (2022) een onderscheid tussen houtrook bepaald binnen en buiten een woning. Er zijn in totaal tien onderzoeken samengevat waarin houtrook binnenshuis is bepaald. Het ging daarbij altijd om zelfgerapporteerde blootstelling aan houtrook of zelfgerapporteerde gebruik van een houtkachel of open haard binnenshuis. Verder hebben Guercio et al. (2022) dertien onderzoeken samengevat waarin houtrook buitenshuis is bepaald. Guercio et al. (2022) rapporteren dat deze onderzoeken zijn uitgevoerd in gebieden waar verbranding van vaste brandstoffen binnenshuis veel voorkomt en zelfs de voornaamste bron is van luchtvervuiling buiten.

In twee onderzoeken is het effect op de gezondheid onderzocht van een interventie om hout- of kolenverbranding te verminderen. Eén onderzoek heeft de zorgen van deelnemers aan het onderzoek onderzocht over blootstelling aan houtrook uit de omgeving. In de overige tien onderzoeken is de blootstelling aan houtrook bepaald door buiten de blootstelling aan stoffen te meten: fijnstof (PM2,5, PM10) en kalium (K) niveaus. In één onderzoek samengevat door Guercio et al. (2022) zijn nietstokers. Er werd geen verband gevonden tussen het voorkomen van Pagina 20 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

luchtwegklachten en het wonen in een gebied waar relatief veel gestookt wordt versus in een gebied waar relatief weinig gestookt wordt in Tasmanië (Bennet et al., 2010). Wanneer die gebieden werden vergeleken met elkaar onder alleen stokers of alleen stokers, werd ook geen verband gevonden. Guercio et al. (2022) rapporteren dat een belangrijke beperking was dat onderzoeken vaak gebruikmaakten van een vragenlijst om de blootstelling te bepalen. Er is daarbij veelal niet onderzocht of gezondheidsgevolgen toenemen bij hogere houtrookconcentraties, omdat informatie over intensiteit en frequentie van blootstelling ontbrak. In tien onderzoeken is wel de blootstelling gemeten. Hoewel metingen een objectiever inzicht in de blootstelling kunnen geven, waren er nog veel beperkingen. Zo werd de blootstelling altijd aan personen toegewezen aan de hand van hun adres, niet aan de hand van persoonlijke metingen. Ook werd vaak geen rekening gehouden met andere bronnen (zoals verkeer) of de invloed van andere vervuilende stoffen. Dit kan tot vertekening leiden van de resultaten. Andere beperkingen van de onderzoeken zijn bijvoorbeeld dat de gezondheid vaak door middel van zelfrapportage is bepaald en de invloed van vertekende factoren (bijvoorbeeld rookgedrag of sociaal economische status) niet valt uit te sluiten. 3.1.1.3

Review van Guercio et al. (2021) Ook in een eerdere review en meta-analyse van Guercio et al. (2021) is er geen eenduidig verband gevonden tussen blootstelling binnenshuis door houtverbranding en het risico op astma, piepende ademhaling en hoesten. In deze review van onderzoeken uit Europa, Noord-Amerika, Nieuw-Zeeland en Australië onderzochten zij alleen kinderen. Wel is een geringe, niet-statistisch significante toename van het risico op infecties van de bovenste en onderste luchtwegen gevonden. Deze verbanden verdwenen echter als alleen onderzoeken werden samengenomen waarin correcties voor vertekenende factoren waren uitgevoerd. In 48 onderzoeken werd houtrook binnenshuis onderzocht. De meeste van die onderzoeken specificeerden dat middels zelfrapportage van de aan- of afwezigheid van een houtkachel of open haard. In vier onderzoeken betrof het de houtverbranding voor koken. In twee onderzoeken zijn vervuilende stoffen (PM10 en PM2,5) binnenshuis gemeten. In deze onderzoeken gebruikten de meeste onderzochte personen (Robin et al., 1996) of alle onderzochte personen (Noonan et al., 2017) hout als primaire of enige verwarmingsbron. Er zijn geen verbeteringen gevonden in de kwaliteit van leven voor astmapatiënten (bepaald met een vragenlijst).

Of een maat voor de snelheid van uitademen (de “Peak Expiratory Flow Rate”; PEF) na het vervangen van de houtkachel of het introduceren van een luchtfilteringsysteem bij astmatische kinderen. Wel is een verbetering waargenomen in de variabiliteit van een indicator voor luchtweghyperactiviteit (de “diurnal peak flow”; dPFV) en een afname van gemeten fijnstof (PM2,5) na introductie van luchtfilteringapparatuur (Noonan et al., 2017). Een verhoogd, maar niet statistisch significant, verband met infecties aan de lage luchtwegen (zoals broncholitis en longontsteking), is gevonden in Robin et al. (1996). De fijnstofmonitor werd in de kamer geplaatst waar volgens de ouders het kind het vaakst was (Robin et al. 1996). Pagina 21 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Guercio et al. (2021) concluderen verder dat er te weinig epidemiologische onderzoeken beschikbaar waren om een uitspraak te doen over het verband tussen houtrook in de buitenlucht en de effecten op de luchtwegen bij kinderen. Twaalf onderzoeken hebben buitenshuis houtrook onderzocht. Verschillende stoffen zijn gemeten (PM10, PM2,5, levoglucosan, kalium). Eén onderzoek heeft de zorgen van personen over het voorkomen van houtrook buitenshuis onderzocht. Bij kinderen werd geen verband met astmagerelateerde ziekenhuisopnames gevonden (Guercio et al., 2021), gebaseerd op twee primaire onderzoeken. Bij deze studies is houtrook in de buitenlucht gemodelleerd. Het is niet bekend of in huis bij de kinderen een houtkachel aanwezig was. Eén onderzoek is opgenomen in de review die is uitgevoerd onder nietstokers (Noonan et al., 2012). Uit deze interventie studie bleek dat de fijnstof (PM2,5) in de buitenlucht af nam met 27,6% na het vervangen van 1.100 kachels. Een verband werd gevonden tussen de afname in fijnstof en een afname in het voorkomen van een piepende adem, luchtweginfecties (verkoudheid, bronchitis, influenza) en keel ontsteking. Dit verband was niet anders bij personen met een houtkachel (stokers) vergeleken met personen zonder houtkachel. Guercio et al.

(2021) beschrijven vergelijkbare beperkingen voor de onderzoeken die bij kinderen zijn uitgevoerd, zoals ook genoemd voor het onderzoek bij volwassen Guercio et al. (2022). Er wordt niet altijd onderscheid gemaakt in het soort vaste brandstof dat is gebruikt. Er ontbreekt informatie over het huis (zoals ventilatie, gebruikte apparaat, de aanwezigheid van een schoorsteen) en de blootstelling is vaak zelfgerapporteerd. Verder blijken de uitgevoerde metingen van vervuilende stoffen binnenshuis vaak maar kort uitgevoerd (bijvoorbeeld 48 uur, Guercio et al., 2021). 3.1.1.4

Review van Karanasiou et al. (2021) Karanasiou et al. (2021) hebben een systematische review uitgevoerd van onderzoeken die de gezondheidsgevolgen van kortetermijnblootstelling aan biomassaverbranding buitenshuis onderzoeken. De meerderheid van de onderzoeken concentreerden zich op de impact van bosbranden. Zij concluderen dat in het algemeen het epidemiologische bewijs voor een verband tussen blootstelling buitenshuis aan biomassaverbranding (onder meer houtverbranding voor verwarming, maar ook bosbranden en verbranding van agrarisch afval en gras) en effecten op longen en luchtwegen beperkt is. Er worden geen aparte conclusies getrokken voor houtrook. Karanasiou et al. (2021) hebben twee onderzoeken naar een verband tussen blootstelling aan houtrook die buitenshuis is gemeten en gezondheid samengevat (Pope et al., 2017; Sarnat et al., 2008). Deze laten wisselende resultaten zien. In een onderzoek is fijnstof buitenshuis gemeten in Atlanta, Georgia. Daarin werd aangenomen dat houtrook een hoge bijdrage levert aan de concentratie fijnstof in de winter (Sarnat et al., 2008). Ook is de aanwezigheid van kalium (een marker voor biomassa verbranding, waaronder hout) gemeten. Dit onderzoek is ook samengevat door Hagens et al. (2011). Sarnat et al. (2008) hebben Pagina 22 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

geen verband gevonden tussen fijnstof of kalium en ziekhuisopname op de eerste hulp voor respiratoire aandoeningen. Pope et al. (2017) onderzochten personen die woonden in een straal van 8 kilometer rond een fijnstofmonitor (PM2,5) in Phoenix gedurende het stookseizoen (oktober tot en met februari). Er was geen verband wanneer fijnstof als een continue maat (dat wil zeggen zonder de fijnstofconcentraties in categorieën te verdelen) werd onderzocht. Astmagerelateerde ziekenhuisopnames kwamen wel vaker voor wanneer twee en drie dagen daarvoor een 24-uurs-fijnstofmeting boven de 35 µg/m3 uitkwam, niet op dezelfde dag of één dag later. Hierbij wordt aangenomen dat in dit gebied houtverbranding de grootste bron van fijnstof is. Bij kinderen werd geen verband gevonden. 3.1.2

Primaire onderzoeken In 2022 is onderzoek gepubliceerd waarin de relatie onderzocht is tussen houtrook (onder meer levoglucosan) en longfunctie en luchtwegklachten. De indicatoren voor houtrook zijn op vier locaties in Nederland buitenshuis gemeten (Samenwerking Houtrookonderzoek, 2022). Op dagen dat er relatief meer houtrook aanwezig was, waren mensen meer kortademig in rust en was het medicijngebruik voor luchtwegklachten hoger (bij zowel gezonde volwassenen als personen met astma en/of COPD). Het verschil werd onderzocht tussen een dag met relatief lage concentratie en een relatief hoge concentratie. Ook zijn er (zwakke) aanwijzingen voor een relatie van houtrook met neusklachten. Alle verbanden zijn gecorrigeerd voor temperatuur, relatieve luchtvochtigheid, pollentelling en duur van de onderzoeksdeelname. Correctie voor zelfgerapporteerde luchtweginfectie veranderde de verbanden niet. Alle verbanden werden ook gevonden wanneer er voor fijnstof werd gecorrigeerd. Er is geen consistent verband gevonden met longfunctie en veranderingen in cortisol, een stressmarker. Geurhinder bleek een slechte voorspeller te zijn voor daadwerkelijke aanwezigheid van houtrook in de lucht. Tijdens het onderzoek is de gezondheid van gezonde volwassenen en volwassenen met astma en/of COPD dagelijks gevolgd.

Zo hebben de vrijwilligers zelf de longfunctie gemeten, ademhalingssymptomen en het gebruik van extra luchtwegmedicatie bijgehouden in een dagboek en speeksel verzameld voor cortisolmetingen. Blootstelling aan houtrook werd in kaart gebracht door luchtkwaliteitsmetingen (onder meer levoglucosan) op een centrale locatie in elk onderzoeksgebied en waargenomen houtrook (subjectief via geur, bijgehouden door elke deelnemer in een dagboek). Er is gemeten in de periode februari tot mei 2021. Personen die zelf houtkachels hadden, werden uitgesloten van het onderzoek met als doel alleen de blootstelling aan houtrook afkomstig van buiten te onderzoeken. Of de bron van houtrook binnen of buiten de woning was, is niet bekend. Hoewel houtrook buitenshuis is gemeten (levoglucosan) is het in dit onderzoek aannemelijk dat de blootstelling voor een groot deel binnen plaatsvond, aangezien de meeste personen het grootste gedeelte van de dag binnen besteden. Door gebruik te maken van luchtmetingen op een centrale locatie kon geen rekening gehouden worden met mogelijk hogere lokale houtrookconcentraties, bijvoorbeeld door het stoken door directe buren.

Pagina 23 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Leng et al. (2022) vonden een verband met een afname in longfunctie gemeten met de éénsecondewaarde (meestal afgekort als FEV1, forced expiratory volume in 1s) en de FEV1/FVC ratio, maar niet met de geforceerde vitale capaciteit (FVC, forced vital capacity). De bepaling van de houtrookblootstelling is gebaseerd op de vraag: “Bent u blootgesteld geweest aan houtrook gedurende twaalf maanden of langer?”. Deze vraag geeft een beperkt beeld van de blootstelling aan houtrook, onder meer omdat het zelfgerapporteerd is, niet bekend is of de bron binnen of buiten is, de hoogte, duur en frequentie van blootstelling onbekend is en de bron van houtrook (bijvoorbeeld houtkachel of open haard) niet is gedefinieerd. Ook kunnen respondenten deze vraag op verschillende manieren interpreteren (wat wordt bijvoorbeeld verstaan onder “blootstelling”?). In het onderzoek van White et al. (2022) is geen verband gevonden tussen frequent of af en toe gebruik van een houtkachel of open haard en longfunctie (FEV1, FVC, FEV1/FVC), vergeleken met personen die nooit een houtkachel of open haard gebruikten. Dit verband is ook niet gevonden wanneer rokers en niet-rokers apart werden onderzocht.

Werden de resultaten echter opgesplitst naar personen met en zonder astma, dan werd wel een verband gevonden bij personen met astma: personen met astma die frequent hout stookten, hadden een lagere FEV1, FVC en FEV1/FVC vergeleken met personen die geen hout stookten. Verder werd een significant verband gevonden tussen frequent of af en toe hout stoken en “fractional exhaled nitric oxide” (FeNO) (een maat om ontsteking van de longen te onderzoeken), vergeleken met personen die geen hout stookten in een houtkachel of open haard. Deze associatie verschilde niet wanneer rokers/niet-rokers en personen met/zonder astma apart zijn onderzocht. Ook in dit onderzoek is een zelfgerapporteerde vraag gebruikt om de blootstelling te bepalen. Tijdens een telefonisch interview met personen in Iowa en North Carolina werd gevraagd of zij hout gebruikten voor verwarming en hoe frequent ze dat deden: frequent (personen die een houtkachel of open haard frequent gebruikten/op de meeste dagen en nachten in de winter gebruikten), af en toe (personen die de houtkachel of open haard af en toe of zeldzaam gebruikten), of nooit. Lenssen et al. (2022) hebben het verband onderzocht tussen kortetermijnblootstelling aan rook van een barbecue buitenshuis en de effecten op de longen. Er zijn zestien gezonde, volwassen vrijwilligers gedurende 90 minuten blootgesteld aan rook van een barbecue.

Zij waren 2 tot 2,5 meter van deze barbecue verwijderd. In de barbecue werd houtskool verbrand. De deelnemers hebben een vragenlijst ingevuld waarin onder meer longklachten zijn uitgevraagd: hoesten, loopneus, oog- en keelirritaties. Ook werd de longfunctie onderzocht: FEV1, FVC, PEF en MMEF (Maximal Mid-Expiratory Flow). De auteurs vonden geen verband tussen blootstelling aan van de barbecue afkomstig vervuilende stoffen en longfunctie en luchtwegklachten. De meeste personen rapporteerden überhaupt geen luchtwegklachten. Ook werd geen verband gevonden in de ontstekingsmarkers IL6 en TNFα in neusuitstrijkjes. Wel vonden de auteurs een verband met een toename in de ontstekingsmarker IL8 in neusuitstrijkjes, ook 18 uur na blootstelling. Pagina 24 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

In een onderzoek bij 284 kinderen die in Amerika woonden (Alaska, Montana en Navajo Nation) waren concentraties fijnstof (PM2,5) in woningen met houtkachels geassocieerd met een hoger risico op infecties aan de lage luchtwegen bij kinderen (Walker et al., 2022). Er bleek echter geen relevant verschil in concentratie fijnstof of het aantal infecties aan de lage luchtwegen bij kinderen voor en na een educatieve interventie of luchtfilteringsinterventie. De resultaten veranderden niet wanneer analyses apart werden uitgevoerd voor geslacht en leeftijd van het kind en roken binnenshuis. De auteurs rapporteren dat het verband niet veranderde (hoewel het verband in sommige gevallen niet significant meer was) wanneer de analyse werd beperkt tot de metingen wanneer het kind thuis was. Ook niet wanneer alleen data werden gebruikt van de eerste winter, of wanneer er gecorrigeerd werd voor hoe vaak de kachel vergeleken met andere winters werd gebruikt, de grootte van de woning of kwaliteit van de houtkachel. Een arts bepaalde de lage luchtweginfecties door gebruik te maken van medische dossiers, door ouders gerapporteerde symptomen en door gezondheidsbeoordelingen van studiecoördinatoren tijdens bezoeken aan huishoudens. Er zijn alleen huishoudens onderzocht waar de houtkachel de belangrijkste verwarmingsbron was.

De meetapparatuur stond 1 tot 1,5 meter boven de grond, vlakbij de houtkachel, en heeft gedurende zes dagen fijnstof binnenshuis gemeten. De ouders schreven op wanneer zij rookten, ramen openden en schoonmaakten. Dat kan de concentratie fijnstof beïnvloeden. De auteurs rapporteren een aantal beperkingen. Hoewel de auteurs verwachten dat de impact laag zou zijn, is van de gebruikte monitor bekend dat deze niet goed functioneert bij veranderingen in de luchtvochtigheid. Daarmee is geen rekening gehouden. Daarnaast geven de gemeten concentraties fijnstof door de plek van de monitor mogelijk geen exact beeld van de persoonlijke blootstelling van de onderzocht kinderen. De invloed van andere vervuilende stoffen op het verband in het binnenmilieu is niet onderzocht. 3.1.3

Conclusie Er zijn meerdere internationale onderzoeken gepubliceerd die een verband laten zien tussen blootstelling aan houtrook en effecten op de longen en luchtwegen, waaronder COPD, verslechterde longfunctie en longontsteking. Uit een recent Nederlands onderzoek naar de gezondheidsgevolgen van houtrook bleek dat op dagen met relatief meer houtrook in de buitenlucht, mensen vaker kortademig waren in rust, het medicijngebruik voor luchtwegklachten hoger was en neusklachten vaker voorkwamen (Samenwerking Houtrookonderzoek, 2022). Maar andere onderzoeken laten geen verband zien. Recente overzichtsartikelen (Guercio et al 2021;2022) waarin onderzoek naar de effecten van houtrook op de gezondheid is samengevat, concluderen dat er geen eenduidig verband is tussen houtrook die binnen en buiten een woning is gemeten en de verschillende uitkomstmaten die daarin zijn onderzocht (COPD, astma, luchtwegklachten, infecties en andere aandoeningen van de bovenste en onderste luchtwegen). Deze conclusie komt overeen met de in Hagens et al. (2011) en Matthijsen et al. (2019) getrokken conclusie. Een mogelijke verklaring voor de wisselende resultaten is de beperkte bepaling van houtrook. Een groot deel van de onderzoeken bepalen de Pagina 25 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

blootstelling aan houtrook binnenshuis door middel van zelfrapportage. Vaak wordt enkel gevraagd naar de aan- of afwezigheid van een houtkachel (zelfrapportage). Daarbij is vaak niet gevraagd hoe vaak men gebruik maakt van de houtkachel en zijn verschillende eigenschappen van de woning onbekend, zoals ventilatie of het type houtkachel of open haard. Daarmee is de blootstelling aan houtrook niet goed in beeld. Deze onderzoekers vergelijken vaak stokers met nietstokers maar vergelijken soms ook frequent-stokers met niet frequent stokers. Slechts drie onderzoeken zijn uitgevoerd waarin de houtrook binnenshuis kwantitatief is bepaald. Daarbij is fijnstof gemeten en het verband met aandoeningen aan de longen en luchtwegen bij kinderen onderzocht (Walker et al., 2022; Robin et al., 1996; Noonan et al., 2017). In alle drie de onderzoeken was houtverbranding de belangrijkste verwarmingsbron. Ook deze onderzoeken waarin de blootstelling kwantitatief is bepaald binnenshuis laten wisselende verbanden zien met gevolgen voor de longen en luchtwegen. Bij volwassenen zijn geen onderzoeken gevonden waarin houtrook binnenshuis kwantitatief is bepaald. De onderzoeken waarin de blootstelling buiten wordt gemeten laten wat het verband met gezondheid betreft ook wisselende resultaten zien (Guercio et al., 2022; Guercio et al., 2021).

Het meten van stoffen afkomstig van houtrook in de buitenlucht is een objectieve methode om de blootstelling te bepalen, maar niet zonder beperkingen. Op basis van de houtrookmeting wordt een schatting gemaakt van de blootstelling aan houtrook op het woonadres van de onderzochte personen. In slechts enkele onderzoeken waar stoffen afkomstig van houtrook in de buitenlucht zijn gemeten is onderscheid gemaakt tussen stokers en nietstokers. In een Nederlands onderzoek wordt een verband gevonden tussen meer houtrook in de buitenlucht en kortademigheid in rust en toegenomen medicijngebruik voor luchtwegklachten bij niet-stokers (Samenwerking Houtrookonderzoek, 2022). Twee andere onderzoeken vergeleken effecten op niet-stokers met effecten op stokers en vonden geen verschil (Bennet et al., 2010; Noonan et al., 2012). Er werd geen verband gevonden tussen het voorkomen van luchtwegklachten en het wonen in een gebied waar veel gestookt wordt, ongeacht of de personen zelf stookten of niet (Bennet et al., 2010). Noonan et al. (2012) vond een verband tussen een afname in fijnstof (PM2,5) in de buitenlucht en een afname in het voorkomen van een piepende adem, luchtweginfecties (verkoudheid, bronchitis, influenza) en keel ontsteking. Dit verband verschilde niet tussen stokers en niet-stokers.

In de onderzoeken waarbij de meting van houtrook buiten plaatsvond is het aannemelijk dat de onderzochte personen grotendeels binnen werden blootgesteld aangezien men in de winter vaak binnen is. Er is slechts één onderzoek gepubliceerd waarin het verband tussen de blootstelling aan houtrook buitenshuis is onderzocht. Daarbij is niet alleen de meting buiten uitgevoerd, maar stonden de onderzochte personen ook daadwerkelijk buiten. Hierbij is fijnstof, zwarte en bruine koolstof roet en de concentratie van deeltjes gemeten tijdens een barbecue sessie. De auteurs vonden geen verband tussen blootstelling aan rook die van houtskoolverbranding op de barbecue afkomstig is en de longfunctie (Lenssen et al., 2022).

Pagina 26 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Wat kwetsbare groepen betreft, is er een overzichtsartikel en metaanalyse gepubliceerd van onderzoeken bij kinderen (Guercio et al., 2021). Er werd geen verband gevonden tussen blootstelling door houtverbranding en het risico op astma, piepende ademhaling en hoesten. Wel is er een geringe, niet-statistisch significante toename van het risico op infecties van de bovenste en onderste luchtwegen gevonden. Deze verbanden verdwenen echter wanneer alleen onderzoeken werden samengenomen in de meta-analyse waarin correcties voor vertekenende factoren zijn uitgevoerd. Er zijn geen overzichtsartikelen gevonden waarin is onderzocht of de gezondheidsgevolgen verschillen tussen personen met en personen zonder chronische ziekten. Wel zijn meerdere primaire onderzoeken gepubliceerd naar het verband tussen houtrookblootstelling en gezondheid bij personen met astma en/of COPD (Bennett et al., 2010; Gan et al., 2013; Mészáros et al., 2015; Noonan et al., 2017; Pope et al., 2017; White et al., 2022; Yap en Garcia, 2015). In sommige onderzoeken is een verband gevonden (bijvoorbeeld een slechtere longfunctie (White et al., 2022) en in sommige onderzoeken niet (bijvoorbeeld het krijgen van een astma-aanval; Bui et al., 2013).

De variatie in onderzochte gezondheidsuitkomsten is gezien het aantal onderzoeken groot (astmagerelateerde ziekenhuisopnames, astmaaanval, ernst van astma, kwaliteit van leven voor astmapatiënten, luchtweg hyperactiviteit, COPD-gerelateerde ziekenhuisopnames en sterfte door COPD). Daarom kan er nog geen conclusie worden getrokken. 3.2

Hart- en vaatziekten In de RIVM-rapportage van 2011 (Hagens et al., 2011, niet het rapport van Matthijsen et al., 2019) is literatuur samengevat over blootstelling aan houtrook en aandoeningen aan het cardiovasculaire systeem. Hierna zijn nog twee relevante reviews gepubliceerd (Karanasiou et al., 2021; Schwartz et al., 2020). Verder zijn twee primaire onderzoeken verschenen in de periode vanaf 2019 over het verband tussen houtrook en hart- en vaatziekten (Okokon et al., 2021; Williamson-Reisdorph et al., 2022). Tabel 2 vat kort de reviews en primaire onderzoeken over hart- en vaatziekten samen. Tabel 2 Gezondheidsuitkomsten en methode gebruikt om de aanwezigheid van houtrook te bepalen in de onderzoeken over het verband met hart- en vaatzieken.

Eerste auteur, jaartal Karanasoui 2021 (review met slechts 1 relevant onderzoek)

Gezondheidsuitkomst

Bepaling van houtrook

Stoker of niet-stoker

Ziekenhuisopnam e hart- en vaatziekten (+)

Buitenshuis, centraal meetpunt (PM2,5 en kalium)

Onbekend

Pagina 27 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

Eerste auteur, jaartal Schwartz 2020

Gezondheidsuitkomst

Bepaling van houtrook

Stoker of niet-stoker

Wisselende resultaten (+/-)

Stoker (experimentee l onderzoek)

Okokon 2021

Medicijngebruik tegen hypertensie (0)

Williamson -Reisdorph 2022

Effecten op het cardiovasculair systeem (0)

Gecontroleerde acute blootstellingen aan fijnstof (PM2,5) afkomstig van houtrook Buitenshuis, gemodelleerd Binnenshuis, zelfgerapporteerd Acute blootstelling aan houtrook in een laboratoriumsettin g

+/-=wisselende resultaten +=wel een verband: hoger/vaker 0=geen verband

3.2.1

Stoker (vs. niet-stoker) Stoker (experimentee l onderzoek)

Reviews Karanasiou et al. (2021) hebben een systematische review en metaanalyse uitgevoerd naar onderzoeken die de gezondheidsgevolgen van kortetermijnblootstelling aan biomassaverbranding buitenshuis onderzoeken. Zij concluderen dat in het algemeen het epidemiologische bewijs voor een verband tussen blootstelling buitenshuis aan biomassaverbranding (onder meer houtverbranding voor verwarming, maar ook bosbranden en verbranding van agrarisch afval en gras) en het voorkomen van hart- en vaatziekten en sterfte door hart- en vaatziekten beperkt is. In geen van de op sterfte gerichte onderzoeken (totaal of veroorzaakt door hart- en vaatziekten) is een verband onderzocht met blootstelling aan alleen houtverbranding buitenshuis. (wel naar brosbranden maar dat is buiten beschouwing gelaten in het huidige rapport.) Er is slechts één onderzoek opgenomen waarin houtrook is onderzocht. In dat onderzoek is fijnstof (PM2,5) buitenshuis op een centraal meetpunt gemeten in Atlanta, Georgia, waarvan werd aangenomen dat houtrook een hoge bijdrage levert aan de concentratie fijnstof in de winter (Sarnat et al., 2008). Dit onderzoek is ook samengevat in Hagens et al. (2011). Sarnat et al. (2008) heeft een mogelijk verband gevonden met ziekenhuisopname op de eerste hulp voor hart- en vaatziekten.

In aanvullende analyses hebben zij de aanwezigheid van kalium (marker voor biomassa verbranding) onderzocht en vonden ook een verband met meer ziekenhuisopnames op de eerste hulp voor hart- en vaatziekten. Schwartz et al. (2020) hebben publicaties samengevat over gezondheidsgevolgen, waaronder effecten op hartslag en bloeddruk, van experimentele acute blootstellingen van mensen aan fijnstof afkomstig van houtrook. Sommige onderzoeken vonden een verband en sommige onderzoeken niet. Schwartz et al. (2020) vonden 22 artikelen die gebaseerd zijn op twaalf verschillende onderzoeken. Van deze twaalf onderzoeken gebruikten zeven een gerandomiseerde, dubbelblinde Pagina 28 van 50

RIVM-briefrapport 2023-0335

cross-over opzet. Drie waren niet-gerandomiseerde onderzoeken en twee niet cross-over-onderzoeken. Bij zeven van deze onderzoeken was er sprake van lichamelijk inspanning tijdens blootstelling. Tussen deze zeven waren er verschillen in de mate van fysieke activiteit. Deze verschillen waren van invloed op de fijnstofafzetting in de longen en dus op de effectieve dosis, aangezien lichaamsbeweging de deeltjesafzetting kan verhogen. Er was ook een verschil in de volgende onderdelen van de onderzoekopzet: de duur van blootstelling (1 tot 4 uur), de concentratie waaraan de deelnemers blootgesteld werden (ongeveer 100 tot 1.000 µg/m3) en het aantal deelnemers (10 - 48) per onderzoek. Schwartz et al. (2020) rapporteren dat het door de grote variatie in onderzoeksopzet niet mogelijk was om een algemene conclusie te trekken. Er was grote heterogeniteit in termen van onderzochte fornuis of houtkachel, brandstof, blootstellingsduur, (mate van) lichaamsbeweging tijdens blootstelling, evenals selectie van eindpunten en timing. Dit zorgt voor verschillen in fysisch-chemische eigenschappen van houtrook, effectieve dosis en tijdstippen voor analyse. 3.2.2

Primaire onderzoeken In een cross-sectioneel-onderzoek van Okokon et al. (2021) in Finland is geen verband gevonden tussen blootstelling aan fijnstof afkomstig van houtverbranding binnenshuis en het gebruik van medicijnen tegen hypertensie. De blootstelling aan fijnstof is geschat op basis van modellen buitenshuis. Ook is er geen verband gevonden tussen zelfgerapporteerde houtverbranding en het gebruik van medicijnen tegen hypertensie. De onderzochte personen zijn gevraagd hoe vaak zij gemiddeld thuis hout verbranden tijdens de winter (oktober tot en met april). Zij konden kiezen uit <1 keer per maand, 1-3 keer per maand, 12 keer per week, 3-4 keer per week, 5 keer per week of vaker. Williamson-Reisdorph et al. (2022) hebben de effecten op het cardiovasculaire systeem tijdens lichamelijke inspanning en acute blootstelling aan houtrook in een laboratoriumsetting onderzocht. Er is geen verband gevonden tussen acute blootstelling aan houtrook en de effecten op het cardiovasculaire systeem (hartslagvariabiliteit, pulsgolfsnelheid, bloeddruk in rust, augmentatie-index en bloedmonsters voor oxidatieve stress werden gemeten vóór, onmiddellijk na en 90 minuten na de lichamelijke inspanning). De acute blootstelling gebeurde twee keer tijdens matige intensiteitsoefeningen (70% van VO2 max).

De eerste keer werd de deelnemer blootgesteld aan schone lucht zonder fijnstof gedurende 45 minuten, terwijl bij de tweede blootstelling de deelnemer blootgesteld werd aan houtrook gemeten als fijnstof (250 μg·m-3) gedurende 45 minuten. In totaal zijn zeven mannen en drie vrouwen onderzocht. Mogelijke verklaringen voor het ontbreken van een verband kunnen zijn de leeftijdscategorie, het fitnessniveau en de algehele gezondheid van de deelnemers.

3.2.3

Conclusie Er is nog weinig onderzoek uitgevoerd naar het verband tussen houtrookblootstelling binnens- en buitenshuis en hart- en vaatziekten. Zowel Hagens et al. (2011) als Karanasiou et al. (2021) beschrijven één onderzoek. Ook Schwartz et al. (2020), gericht op experimentele Pagina 29 van 50