Bijlage 1 - Rapport ‘Marktwerking in het sociaal domein in Arnhem’

Is vooral risico bij

Beheersmaatregel

Overbehandeling, risicomijdend

Inspanningsgerichte bekostiging

Budgetplafond,

gedrag

contractmanagement, sterke toegang

Upcoding

Outputgerichte bekostiging

Sturen op inzet traject vanuit gemeente

Cherry picking, adverse selection

Outputgerichte bekostiging

Acceptatieplicht, sturende toegang

Verlagen normen

Taakgerichte bekostiging

Contractmanagement

Werven cliënten

Inspanningsgerichte bekostiging

Budgetplafond

Wachtlijsten

Taakgerichte bekostiging en weinig aanbieders

Marktmacht

Weinig aanbieders

Voldoende onderhandelingscapaciteit toegang

4.4

Gaten in aanbod

Weinig aanbieders

Versnipperd aanbod

Veel aanbieders

Contracteisen

Administratieve lasten

Bij alle contractvormen

Vereenvoudiging

Fraude

Bij alle contractvormen

Controle en relatiebeheer

Inbesteding als radicaal alternatief In dit onderzoek staan de voor- en nadelen van marktwerking in het sociaal domein centraal. Doel is om lessen te trekken voor volgende rondes van contractvorming. Er is natuurlijk ook een radicaal beleidsalternatief voor marktwerking. Dit is om de uitvoering van het sociaal domein zelf ter hand te nemen als gemeente. Inbesteding heet dit in beleidsjargon. Dit zou een volstrekt nieuwe situatie zijn, want zoals eerder gezegd zijn deze activiteiten van oudsher belegd bij zelfstandige organisaties die in het verleden vaak onderdeel waren van het verzuilde middenveld. Het zelf gaan uitvoeren van beschermd wonen, Wmo-diensten of jeugdzorg door gemeenten is dan ook niet het terugdraaien van marktwerking; het is een fundamentele breuk met de inrichting van de sector zoals die al heel lang bestaat. Het grote voordeel van een dergelijk model is dat de uitvoering onder een directe hiërarchische aansturing van de gemeente komt te staan. Met directe aansturing van de eigen mensen vervalt de contractering met externe partijen. In dat geval is er geen risico op vormen van marktfalen en

22

kunnen ook perverse prikkels die hier uit voortvloeien worden vermeden. Dit voordeel kan in theorie groter zijn dan de voordelen van marktwerking in termen van doelmatigheid en innovatie, vooral in een situatie waar de risico’s op marktfalen groot zijn. Aan dit model zijn echter ook grote nadelen verbonden.  Ten eerste zou het in korte tijd een forse vergroting zijn van het gemeentelijke apparaat. Zeker bij een gemeente met een omvang van Arnhem zou dat kunnen leiden tot onbestuurbaarheid van de ambtelijke organisatie. Het sociaal domein is te omvangrijk en complex om intern integraal aan te sturen, zodat een organisatorische opsplitsing voor de hand ligt. Dit geeft als risico dat afdelingen zelfstandig gaan opereren en de organisatie een vergelijkbare dynamiek krijgen als in een slecht functionerende markt, Afdelingen concurreren met elkaar en stellen vooral de eigen belangen veilig. Binnen de eigen organisatie is het soms nog lastiger om daar goed op te sturen dan in een markt. Nieuw overheidsfalen ligt op de loer.  Ten tweede vraagt het om expertise in de uitvoering waarover de bestaande organisatie nu niet beschikt. Professionals zouden voor een groot deel van bestaande aanbieders overgenomen moeten worden om deze vervolgens in te passen in het ambtelijk apparaat.

Dit betekent onzekerheid voor zowel aanbieders (faillissementsrisico voor gemeente-overstijgende aanbieders) als medewerkers, wat met de huidige arbeidsmarktproblematiek een risico geeft voor zorgcontinuïteit. Bovendien betekent het dat medewerkers onder een andere cao gaan vallen. Het harmoniseren van de salarissen zal naar verwachting tot extra kosten leiden, al is het maar omdat het arbeidsrechtelijk lastig is om mensen in een lagere schaal te plaatsen dan waar zij nu zitten.  Ten derde beschikken zeker kleine gemeenten over onvoldoende schaal om dit model waar te kunnen maken. Voor sommige vormen van zorg, vooral jeugdzorg, geldt dit ook al voor de gemeente Arnhem: het volume van de gehele gemeente is eenvoudigweg onvoldoende om binnen acceptabele kosten een voorziening in stand te kunnen houden. Een eventuele oplossing om de uitvoering op regionale schaal te bundelen brengt juist weer allerlei ingewikkelde bestuurlijke sturingsvragen met zich mee. Al met al vraagt eventuele inbesteding om een aantal ingrijpende reorganisaties bij zowel de gemeenten als opdrachtgever als de bestaande aanbieders. Een dergelijke grote stelselwijziging kan niet anders dan tot een aanzienlijke terugval in de kwaliteit en continuïteit van dienstverlening leiden, zeker op korte termijn. Alles bij elkaar is inbesteding een uitermate risicovol alternatief.

Het is verstandiger om eventuele aanpassingen op het niveau van instrumenten te doen. Dat betekent dat precies gekeken moet worden waar de knelpunten in de contractering zitten en welke verbeteringen mogelijk zijn om positieve effecten te vergroten en negatieve effecten te beheersen en terug te dringen. In de voorgaande paragrafen zijn daarvoor aanknopingspunten geboden.

23

/ 5 Toegepast op beelden van Arnhem In dit hoofdstuk leggen we de hiervoor beschreven theorie naast de Arnhemse praktijk. Dit doen we voor een belangrijk deel o.b.v. gesprekken die gevoerd zijn met betrokkenen van de gemeente, de regio en verschillende zorgaanbieders. Ook maken we waar nodig gebruik van (gemeentelijke of regionale) documentatie. Gelet op het aantal gesprekken is deze praktijktoets geen complete weergave van de status van het sociaal domein in de gemeente Arnhem, en de effecten van marktwerking daarop – hiervoor is de scope te beperkt. De focus ligt op de opvallende aspecten die tijdens de gesprekken naar voren zijn gekomen, die als basis dienen voor de in het volgende hoofdstuk gepresenteerde handvatten voor de gemeente in aankomende contracteringsronden. Daarbij kijken we eerst naar de in hoofdstuk 4 beschreven (potentiële) positieve effecten, daarna naar de negatieve effecten. Potentiële effecten waar geen duidelijke of verrassende signalen van naar voren zijn gekomen, worden niet nader besproken. Hoewel er uiteraard verschillen zijn tussen de verschillende sectoren binnen het sociaal domein, ontstaat op basis van de gesprekken een beeld van een aantal effecten van marktwerking die grotendeels voor alle sectoren opgaan.

Nadat we een algemene schets hebben gegeven van hoe het sociaal domein in Arnhem ervoor staat, beschrijven we in de daaropvolgende paragraaf deze effecten. Hierbij bouwen we voort op de in hoofdstuk 3 en 4 geïntroduceerde begrippen. Vervolgens benoemen we de karakteristieke effecten binnen Beschermd wonen, Jeugd en Wmo.

5.1

Weergave van het sociaal domein in Arnhem De inkoop wordt op regionaal niveau georganiseerd. De regio hanteert een semi-open house systematiek waarbij aanbieders zich kunnen inschrijven wanneer de markt wordt ‘opengesteld’. De regio formuleert hierbij kwaliteits- en toelatingseisen.10 De financiering is inspanningsgericht (PXQ); de gerealiseerde ‘productie’ staat dus centraal, en er kan niet worden geconcurreerd op prijs. De aangesloten gemeenten bepalen afzonderlijk welke van de toegelaten aanbieders daadwerkelijk worden ingeschakeld. Gemeenten kunnen gecontracteerde partijen die een jaar of langer geen zorg hebben geboden uitsluiten. Voor Verblijf Jeugd wordt als uitzondering gebruikgemaakt van een aanbestedingssystematiek. In onderstaande tabel staan per zorgvorm de kosten van 2021 voor de gemeente Arnhem weergegeven, alsook het aantal gecontracteerde aanbieders. Een aanbieder kan bij meerdere zorgvormen gecontracteerd zijn – zo moet een aanbieder van Beschermd wonen bijvoorbeeld ook voor begeleiding zijn gecontracteerd, en moeten aanbieders van Verblijf ook ambulante behandeling aanbieden. Ook kunnen cliënten van meerdere zorgvormen tegelijk gebruikmaken. Aantallen kunnen dus niet bij elkaar worden opgeteld om het totale aantal te bepalen.

10

Deze zijn o.a. vastgelegd in het Kwaliteitskader van de regio.

24

Zorgvorm

Kosten (€ mln)

Aantal aanbieders

Aantal cliënten11

Activerend werk (JW en WMO)

3,8

63

611

Begeleiding (JW en WMO)

26,9

187

3.266

Behandeling

21,4

137

2.113

Beschermd wonen

22,6

25

579

Groepsbegeleiding (JW en WMO)

2,5

43

381

Huishoudelijke ondersteuning

14,0

20

4.347

Jeugdbescherming en jeugdreclassering

3,6

4

362

Verblijf

14,8

36

365

Het aantal aanbieders in de gemeente Arnhem is relatief hoog, vooral bij Begeleiding. Daarbij moet vermeld worden dat de gemeente al langere tijd bezig is om het aantal aanbieders te verminderen, voornamelijk met het oog op de doelstelling om meer gebiedsgericht12 te werken. Zo is bij Beschermd wonen inmiddels grofweg een derde van het aantal aanbieders van vier jaar geleden nog over. Met een kleiner aantal aanbieders kan een hechter netwerk in de verschillende wijken worden opgebouwd met een goede relatie met overige voorzieningen, zo is de gedachte. Ook draagt dit bij aan de beheersbaarheid vanuit de gemeente.

5.2

Effecten binnen het hele sociale domein Realisatie van positieve effecten Een aantal van de potentiële positieve effecten is gerealiseerd. Allereerst komt naar voren dat de open toetreding van aanbieders heeft bijgedragen aan innovatie binnen de zorg en vernieuwing van het aanbod. Zeker kort na de decentralisatie waren er veel mogelijkheden voor nieuwe ondernemers om de markt te betreden. Een deel daarvan deed dit met de intentie om nieuwe zorgvormen te bieden, om zo de kwaliteit van zorg te verbeteren. Deze veelal relatief kleine aanbieders hebben, zo is het beeld, een positieve bijdrage geleverd aan het sociaal domein in Arnhem. Hierbij geldt wel dat dit effect in de loop der tijd is verminderd door de strengere toelatingseisen die door de gemeente (en regio) zijn gesteld. Dit laatste hangt samen met de wens om het totale aantal aanbieders te verminderen. Niet alleen om goed overzicht te krijgen, maar ook om ‘zorgcowboys' te weren. Een ander gerealiseerd effect is een verlaging van de tarieven; de gemeente heeft hierop strak kunnen sturen. Hoewel dit wenselijk is geweest vanuit het oogpunt van budgetbeheersing, zijn er vanuit aanbieders signalen dat de tarieven niet altijd toereikend zijn voor een goede kwaliteit zorg, met name binnen de Jeugdzorg. Ook zijn er zorgen over de relatief gebrekkige tariefdifferentiatie die momenteel wordt gehanteerd.

Het kan dan bijvoorbeeld gaan om het gebrek aan differentiatie tussen grote en kleine aanbieders – die wel sterk uiteenlopende overhead hebben – of signalen dat de verschillende producten niet voldoende differentiëren tussen meer en minder complexe doelgroepen. Dit kan bij complexe doelgroepen of grote aanbieders ten koste gaan van de kwaliteit van zorg, terwijl het doelmatigheidsmechanisme van prijsconcurrentie voor eenvoudige doelgroepen niet benut wordt. Ook hebben de tarieven (en beschikkingssystematiek) invloed op de ruimte die er is bij aanbieders voor preventie. Vroeg, stevig ingrijpen om erger te voorkomen is op het moment lastig; daarvoor zijn de tarieven – volgens de aanbieders – te krap.

Gemiddeld aantal unieke personen per maand. Bron: Bestuursrapportage gemeente Arnhem april 2022. Voor de inkoopregio als geheel spreken we van gebiedsgericht werken. Voor de Gemeente Arnhem betekent dit in de praktijk: wijkgericht werken. 11 12

25

Naast deze gerealiseerde effecten is een aantal potentiële positieve effecten niet gerealiseerd. Het grote aantal aanbieders heeft bijvoorbeeld effect gehad op het de mate waarin binnen het sociaal domein wordt gewerkt met een integrale aanpak. Aanbieders zijn in grote lijnen ‘bij hun eigen leest’ gebleven; intensieve samenwerking wordt immers lastiger naarmate het aantal aanbieders toeneemt. Bovendien is het voor grote aanbieders aantrekkelijker om zelf een product te ontwikkelen dan om meer samen te werken. De gemeente heeft zoals gezegd inmiddels wel meer regie hierop genomen. Hoewel het op basis van dit onderzoek lastig is vast te stellen in hoeverre er een positieve of negatieve ontwikkeling heeft plaatsgevonden op het gebied van klantoriëntatie, is wel naar voren gekomen dat eventuele positieve effecten zijn beperkt door het grote aantal aanbieders. Het grote aantal aanbieders is overigens mede het gevolg van de wens om de cliënten of hun ‘zaakwaarnemers’ veel keuzevrijheid te bieden. Dit maakt het voor doorverwijzers, vaak in de vorm van de wijkcoaches of huisartsen, namelijk lastig om te bepalen welke aanbieder het meest geschikt is. Als aanbieder loont het daarom niet altijd om je op het gebied van klantoriëntatie te onderscheiden.

Vanuit aanbieders wordt soms ook getwijfeld of er voldoende specialistische kennis aanwezig is bij de wijkcoaches voor effectieve doorverwijzing, zeker gelet op het brede palet aan producten waarvoor wijkcoaches kunnen doorverwijzen.

Realisatie van negatieve effecten Verschillende potentiële negatieve effecten hebben zich gemanifesteerd in het sociaal domein in Arnhem. Allereerst lijkt er bij sommige zorgaanbieders sprake te zijn van cherrypicking en adverse selection. Dit uit zich in het weren van relatief complexe cliënten, en het accepteren van relatief ‘lichte’ cliënten. Een risico hierbij is dat de cliënten met de meest complexe problematiek terecht kunnen komen bij relatief onervaren zorgaanbieders. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat het argument dat aanbieders hierbij soms aandragen, namelijk dat zij niet over de benodigde specialistische kennis beschikken voor de juiste zorg voor de cliënt in kwestie, niet geheel onrealistisch is. De gemeente heeft eerder gepoogd cherrypicking aan te pakken door intramurale aanbieders niet langer in staat te stellen uitsluitregels te hanteren, maar dit heeft nog niet het gewenste effect gehad. Dit hangt samen met een beeld dat het relatief lastiger is om de juiste plekken te vinden voor personen met complexe problematiek t.o.v. lichte problematiek. Hoewel het te ver gaat om te spreken van een ‘gat in het aanbod’, lijkt de focus van het aanbod hier niet op te liggen. Een duidelijke oorzaak ontbreekt; personele schaarste en voorkeur van het bestaande personeel zijn mogelijke verklaringen.

Er is soms sprake geweest van fraude waarbij de aangeboden zorg niet overeenkomt met de gedeclareerde zorg. Hoewel sprake kan zijn van bewuste fraude, is in de praktijk de scheidslijn tussen fraude en een gebrek aan professionaliteit soms lastig te bepalen. Wanneer bijvoorbeeld de begeleider in kwestie niet over de vereiste kwalificaties beschikt, kan dit het resultaat zijn van een bewuste keuze, maar ook van onkunde.

26

Vanzelfsprekend is de omvang van dit probleem lastig te bepalen. Wel is duidelijk dat de toegenomen inzet vanuit de gemeente en regio om fraude te bestrijden, o.a. in de vorm van kwaliteits- en rechtmatigheidsonderzoek13, heeft geleid tot significante terugvorderingen. Aanbieders merken op dat de lagere tarieven hier mogelijkerwijs een rol hebben gespeeld: deze trekken aanbieders aan die beweren voor deze bedragen de geëiste zorg te kunnen leveren, ondanks dat dit in de praktijk erg lastig is. Er wordt dan in feite ingeleverd op de kwaliteit (in sommige gevallen dus frauduleus) om voor de geboden tarieven te kunnen werken. Er zijn incidenten geweest waarbij aanbieders cliënten hebben geworven. Hierbij ging het bijvoorbeeld om een aanbieder die niet langer gecontracteerd was, en via de doorverwijzingen van Gecertificeerde Instellingen (GI’s) toch cliënten naar zich toe probeerde te trekken. Middels maatwerkovereenkomsten kon de desbetreffende aanbieder zo toch inkomsten genereren. Dit was dus geen gevolg van marktwerking, maar van de vereisten van de Jeugdwet. Recentelijk zijn er geen signalen geweest dat er cliënten worden geworven. Over ongewenst werven is tevens e.e.a. opgenomen in de inkoopvoorwaarden van de regio. Dit leidt tot een gesprek en een waarschuwingsbrief.

Tegelijkertijd zijn sommige negatieve effecten juist betrekkelijk afwezig. Van upcoding lijkt bijvoorbeeld beperkt sprake; daar zijn geen duidelijke signalen van naar voren gekomen. En hoewel de administratieve lasten zijn toegenomen voor aanbieders naarmate de eisen vanuit de gemeente en regio strenger zijn geworden, is er door aanbieders ook begrip geuit dat dit nodig is om de kwaliteit te borgen. Bovendien wordt vanuit de regio actief gekeken waar administratieve lastenmindering mogelijk is. Tot slot is het relevant om iets te zeggen over de samenwerking tussen de gemeente en aanbieders. De gemeente heeft haar opdrachtgeversrol ingevuld door o.a. in te zetten op strakke tarieven, controle via wijkteams en onderzoek, en een relatief open markt met veel aanbieders. Dit heeft geleid tot een controlerende rolinvulling van de gemeente, en slechts beperkt tot een samenwerkende rol. De focus heeft gelegen op financiële sturing en de doel- en rechtmatigheid van het zorgbudget. Zoals eerder is aangegeven heeft dit de nodige voordelen gehad. Echter, zeker wanneer er nog geen relatie is opgebouwd tussen de gemeente en een aanbieder, kan de laatste hierdoor een gevoel krijgen gewantrouwd te worden. Het is bovendien lastig om als gemeente en aanbieders gezamenlijk op te trekken in het aanpakken van maatschappelijke opgaven; hierop is de relatie niet ingericht.

Vanuit aanbieders bestaat dan ook de wens voor contracten voor een langere termijn, wat ruimte kan bieden voor het doen van investeringen – waaronder op gebieds- en wijkniveau.

Beschermd wonen Beschermd wonen is momenteel onlosmakelijk verbonden met de problemen omtrent volkshuisvesting. Woningen zijn daardoor schaars en (dus) duur – ook voor aanbieders van Beschermd wonen. Dit heeft als gevolg dat het relatief lastig is voor aanbieders om af te schalen; de doorstroom is immers ernstig belemmerd. Ook komen aanbieders in de knel omdat de huurtarieven die door de gemeente worden gehanteerd inmiddels te laag zijn gelet op de huidige marktprijzen. Er zijn daarnaast situaties geweest waarbij cliënten probeerden een woning te krijgen via Beschermd wonen – zonder deze zorgvorm nodig te hebben. Tot slot heeft de woningschaarste ook gevolgen

13

Dit gebeurt zowel pro-actief als signaalgestuurd.

27

voor de toegankelijkheid van de markt; het is als nieuwe aanbieder erg lastig om te beginnen met Beschermd wonen. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de innovatie. GGZ-cliënten die blijvend toezicht of 24 uur per dag intensieve zorg nodig hebben, hebben vanaf 2021 toegang gekregen tot de Wet langdurige zorg (Wlz). Een grote groep mensen die eerst onder de Wmo (Beschermd wonen) viel is daardoor naar de Wlz doorgestroomd. Dit betekent dat aanbieders van Beschermd wonen zich nu ook kunnen richten op cliënten die nu onder de Wlz vallen. Omdat daar gemiddeld genomen hogere tarieven worden gehanteerd dan vanuit de gemeente, is er een financiële prikkel voor aanbieders om dit te doen. Hoewel nog onduidelijk is hoe groot dit effect is, kan deze openstelling van de Wlz – zeker in combinatie met lage tarieven – leiden tot een beperking van het aanbod binnen gemeentelijk Beschermd wonen. Ook in de forensische zorg speelt dit.

Jeugd Binnen de Jeugdzorg zijn er lichte signalen dat er soms sprake is van overbehandeling. Het gaat dan om een complexe doelgroep die niet uitstroomt, waarbij de aanbieder aangeeft dat dit (nog) niet kan.14 In hoeverre dit ook feitelijk het geval is, is natuurlijk lastig vast te stellen. Tegelijkertijd komt het wel overeen met het landelijke beeld dat trajecten steeds langer duren, zeker trajecten van kinderen uit gezinnen met lagere inkomens. Wel is er via de wijkteams een mechanisme ingericht dat deze effecten kan tegengaan, en zijn de signalen (ook in andere sectoren) van overbehandeling beperkt. Binnen de Jeugdzorg is ook sprake van een vorm van adverse selection vanwege de verantwoordelijkheid die aanbieders dragen voor suïcides. Deze verantwoordelijkheid is een prikkel om de meest risicovolle personen niet in te nemen. Het nog relatief grote aantal aanbieders heeft mogelijkerwijs bijgedragen aan een toename van de wachtlijsten binnen de Jeugd GGZ. Huisartsen hebben een beperkt overzicht en verwijzen door naar de grote en voor hen bekende aanbieders – daar waar de wachtlijsten (mede daardoor) het langst zijn. Vanuit de gemeente wordt onderzocht of deze doorverwijzing effectiever kan worden gemaakt door naar meer verschillende aanbieders te verwijzen. Hiervoor is een wachtlijstcoördinator aangesteld.

Wmo De algemene beelden die eerder voor het sociaal domein zijn beschreven gelden vanzelfsprekend ook voor verschillende Wmo-producten. Denk daarbij aan het nog niet volwaardig van de grond komen van een integrale aanpak en het voorkomen van cherrypicking. Ook vormen van adverse selection komen voor, bijvoorbeeld eisen omtrent de bereidwilligheid van cliënten om zich in te zetten voor hun eigen herstel. Het gaat hierbij logischerwijs om effecten die samenhangen met hoge aantallen van aanbieders – in de Wmo is de daling van dit aantal nog niet zover als bijvoorbeeld het geval is voor Beschermd wonen. Noemenswaardig is tevens dat er zorgen zijn geweest over overbehandeling, voornamelijk bij Begeleiding. Het gaat dan om situaties waarbij specialistische begeleiding wordt geboden waar basisbegeleiding al voldoende kan zijn. De gemeente heeft daarom een verplichting ingesteld dat aanbieders van specialistische begeleiding ook basisbegeleiding moeten aanbieden, zodat afschaling makkelijker mogelijk is. Er zijn ook situaties geweest waarbij sprake was van fraude – waarbij de gedeclareerde zorg niet overeenkwam met de geleverde zorg. Zoals eerder is aangegeven, is daarbij de scheidslijn tussen fraude en gebrekkige professionaliteit lastig te bepalen.

14

Er zijn signalen dat dit effect door de coronacrisis is versterkt, i.v.m. een vergrote terughoudendheid bij aanbieders.

28

/ 6 Vooruitblik en aanbevelingen Op basis van wat in de voorgaande hoofdstukken is gepresenteerd – zowel de theorie als het beeld van de praktijk in Arnhem – sluiten we dit rapport af met een vooruitblik en aanbevelingen aan de gemeente over hoe zij het beste kan omgaan met marktwerking in het sociaal domein. We presenteren hier geen uitgewerkt recept voor hoe de gemeente haar contractering moet aanpakken. Dat zou ook geen recht doen aan de complexiteit van het vraagstuk en de vele afwegingen die gemaakt kunnen worden om aan te sluiten bij de specifieke situatie in Arnhem. Wij hebben in het onderhavige onderzoek slechts een beperkte toets uitgevoerd naar de vraag welke effecten van marktwerking zichtbaar zijn in het Arnhemse domein. Het is uitdrukkelijk geen brede evaluatie van de contractering in deze regio. Op basis van onze kennis kunnen we wel enkele ingrediënten meegeven die van belang zijn bij nieuwe contractrondes. Dit doen we in de vorm van vier noodzakelijke stappen die van belang zijn om te volgen bij de keuze voor een vorm van contractering. 1. Wat is het belangrijkste doel?

2. Wat betekent dat voor de hoofdkeuzes?

3. Zoek balans in het stelsel

4. Borg dit in de uitvoering

Stap 1: Wat is het belangrijkste doel? Voordat keuzes worden gemaakt over de wijze van contractering en inrichting van (de markt binnen) het sociaal domein, moet duidelijk zijn welke doelen de gemeente met deze keuzes nastreeft. Maatschappelijke opgaven dienen altijd leidend te zijn bij het formuleren van beleid. In dit geval de invulling van de specifieke onderdelen van het sociaal domein. Het zijn de gekozen vertegenwoordigende organen die hierover richtinggevende inhoudelijke besluiten nemen. Op basis van die besluiten kunnen verdere keuzes over de wijze van uitvoering worden genomen.

Voorbeeld Een inhoudelijke doelstelling kan zijn om erop te sturen dat in het sociaal domein integraal gewerkt wordt, met vooral ook een goede aansluiting op bestaande voorzieningen in een wijk of kern. Dat vraagt om meer gebiedsgericht werken. In de gevoerde gesprekken is dit verschillende keren genoemd. De gedachte is dat de verleende hulp en ondersteuning met goede aansluiting op wat er lokaal al aanwezig is effectiever en mogelijk ook doelmatiger wordt. Uiteraard verschilt het per zorgvorm of dit een wenselijk doel is. Voor ambulante Wmo-ondersteuning spelen gebiedsgerichte netwerken bijvoorbeeld een grotere rol dan bij beschermd wonen of andere specialistische zorgvormen. Sterker nog: voor beschermd wonen en jeugdzorg met verblijf is volledige gebiedsgerichte niet mogelijk. Hiervoor geldt (of gaat gelden) immers een woonplaatsbeginsel, waardoor een deel van de Arnhemse cliënten buiten de gemeente zorg krijgt, en andersom ook cliënten uit andere gemeenten (waar andere gemeenten ook voor betalen) in Arnhem zorg krijgt. Een deel van beschermd thuis kan mogelijk wel gebiedsgericht worden vormgegeven. Mogelijk worden voor verschillende segmenten dus verschillende keuzes gemaakt.

Stap 2: Wat betekent dat voor de hoofdkeuzes? Als de maatschappelijke opgaven duidelijk zijn verwoord in richtinggevende besluiten, dient te worden gekeken hoe de doelen bereikt kunnen worden. De vraag is welke veranderingen nodig zijn en welke prikkels in de contracten kunnen werken om dit te bewerkstelligen. Daarbij gaat het onder

29

meer om keuzes in de grondslagen voor bekostiging, contractvormen en het gewenste type relatie met aanbieders. Dit zijn inrichtingskeuzes die grote invloed hebben op het functioneren van het betreffende domein. Voorbeeld Als we weer het voorbeeld nemen van meer gebiedsgericht werken, dan is het wenselijk dat aanbieders in de desbetreffende gebieden netwerken vormen samen met de daar al bestaande voorzieningen. De effectiviteit van een netwerk hangt samen met het aantal spelers (genoeg om dekkend te zijn, niet te veel om coördinatieproblemen te veroorzaken) én hun commitment aan gezamenlijke doelstellingen. De vraag is of alle aanbieders daar onderdeel van uit kunnen en willen maken. Dat hangt van veel aspecten af. Voor aanbieders met enkele cliënten verspreid over de stad is de investering in meerdere gebiedsgerichte netwerken wellicht te groot, terwijl een lokale kleine aanbieder hier juist sterk in kan zijn. Daarnaast moet specialistische zorg, veelal gerealiseerd door grotere aanbieders, geborgd zijn. In dit voorbeeld is het derhalve nuttig om onderscheid te maken tussen systeemaanbieders voor de stad, belangrijke lokale aanbieders en aanbieders die minder gecommitteerd zijn. De eerste twee groepen maken deel uit van het gebiedsgerichte netwerk, de laatste niet. De vraag is hoe dit verwerkt kan worden in de contractvorming.

Dit kan door differentiatie in het contract aan te brengen, maar ook door dit in een aparte opdracht vast te leggen. In deze laatste variant kan de ene opdracht op basis van outputgerichte financiering plaats vinden en daarnaast een afzonderlijke opdracht zijn voor het tot stand brengen van een gebiedsgericht netwerk op basis van taakgerichte financiering. Het uitwerken van mogelijke opties voor contractering vraagt om een onbevooroordeeld en zorgvuldig proces.

Stap 3: Zoek balans in het stelsel Bij de uiteindelijke weging van de opties voor contractering is het belangrijk om een goede balans na te streven. Dit onderzoek laat zien dat positieve gewenste effecten van marktwerking, of breder geformuleerd contractvorming, onvermijdelijk gepaard gaan met negatieve ongewenste effecten. Het is zaak om die in het keuzeproces onder ogen te zien en te wegen. Soms moeten ongewenste effecten op de koop toe worden genomen, waar mogelijk worden echter maatregelen gezocht die de negatieve effecten kunnen wegnemen of verzachten. Dat is het zoeken van de goede balans. Een roze bril opzetten en ervan uitgaan dat er geen risico’s zijn op negatieve effecten is het inbouwen van toekomstige teleurstellingen.

Voorbeeld Om het concreet te maken, nemen we de gebiedsgerichte aanpak weer bij de hand. De keuze om te gaan werken met systeemaanbieders, brengt ook risico’s met zich mee. De verwachting is dat systeemaanbieders grotere en al langer bestaande aanbieders zijn. Het risico is dat daarmee innovatieve nieuwe aanbieders weinig kans maken en de facto zelfs worden uitgesloten. Daarmee wordt vernieuwing van het aanbod gesmoord. Dit is niet alleen maar theorie; de gevoerde gesprekken in Arnhem bevestigen dat in de afgelopen jaren de nodige vernieuwing vanuit nieuwe aanbieders is gekomen. Voor sommige zorgvormen kan lokaal nieuw aanbod ontstaan en zich door deelname aan een enkel gebiedsgericht netwerk ontwikkelen, maar dit zal niet voor alle zorgvormen mogelijk zijn. Met name specialistische zorgvormen hebben vaak een grotere schaal nodig. Het is daarom de moeite waard om te onderzoeken of er aanvullende prikkels in de contractvorming mogelijk zijn om innovatie te stimuleren. Dit kan met innovatie-

30

afspraken in de contracten voor levering van diensten, maar ook in een aparte financiering van vernieuwing.

Een specifiek aandachtspunt in het vinden van een goede balans is de verhouding tussen de contractering op regionaal niveau en de benutting op lokaal niveau. Er kan een spanning zitten tussen het benutten van schaalvoordelen op regionaal niveau en de wens tot maatwerk op lokaal of wijkniveau. Ook hiervoor zijn verschillende mogelijkheden, waaronder differentiatie tussen segmenten. Dit gesprek moet echter niet alleen in de gemeente gevoerd worden, maar ook regionaal. Verschillende gemeenten zullen hier verschillende afwegingen in maken, en dat vraagt soms een compromis. Voor een compleet en gebalanceerd zorglandschap moet echter wel op regionaal niveau samengewerkt worden en hebben gemeenten elkaar dus nodig.

Stap 4: Borg dit in de uitvoering Hoewel het helder kiezen wat je wilt bereiken en hoe je dit vorm gaat geven een belangrijke stap is, komt daar zonder een gedegen uitvoering weinig van terecht. Dit betreft het zorgvuldig inrichten van het proces van contractering en vervolgens het naleven van de contracten en ook buiten de juridische contractvoorwaarden sturen op de gewenste uitkomsten. Bij de naleving van contracten kan er spanning opreden tussen de opdrachtgeversrol en de toezichtfunctie. Bij de Wmo zijn, in tegenstelling tot de jeugdzorg, de opdrachtgeversrol en het inhoudelijke toezicht op kwaliteit van zorg de verantwoordelijkheid van gemeenten. Dit kan spanningen opleveren. In de regio, waar Arnhem onderdeel van uitmaakt, is dit opgelost door het toezicht van kwaliteit te beleggen bij de GGD. De afstemming van verantwoordelijkheden blijft daarbij een punt van aandacht. Ook de consequenties van specifieke beleidskeuzes vragen zorgvuldigheid in de uitvoering. Een abstracte beleidskeuze is niet zomaar in de praktijk gebracht, en vraagt over het algemeen tijd om doorleefd te worden en te implementeren. Als daarbij gekozen wordt voor een andere bekostigingssystematiek vraagt dit de nodige voorbereidingstijd. Alle betrokken partijen moeten zich daar immers op instellen, zowel in termen van de bedrijfsvoering als de wijze waarop de onderlinge relaties worden vormgegeven.

Voorbeeld Opnieuw het gebiedsgerichte werken als voorbeeld. Het tot stand brengen van gebiedsgerichte netwerken in de gemeente Arnhem kan niet top-down gebeuren. Kennis en commitment van de belangrijkste spelers in de uitvoering is onmisbaar. Dit vraagt naast de reguliere marktconsultaties om een dialoog met betrokkenen. De uitkomsten van de dialoog moeten uiteraard hun beslag krijgen in zakelijke contractuele afspraken, maar de invulling daarvan moet wel recht doen aan de wijze waarop de dialoog is gevoerd. Dit vraagt om een zekere mate van vertrouwen, waarin ruimte is voor geven en nemen.

31

/

Bijlage: Gesprekspartners Naam Arjan van Peer

Functie Bestuursadviseur Doelgroepenvervoer

Organisatie Gemeente Arnhem

Arjan Verstegen

en Begeleiding Business Controller

Gemeente Arnhem

Barbara Willaert Ellen Krabbenborg

Bestuursadviseur Beschermd Wonen Programmamanager Sociaal Domein

Gemeente Arnhem Gemeente Arnhem

Gerard Fidder Ien Kiggen

Strategisch Bestuursadviseur Senior Bestuursadviseur Jeugdhulp

Gemeente Arnhem Gemeente Arnhem

Marjolein Foppen Robert Fennema

Senior Bestuursadviseur Sociaal Domein Regiomanager

Gemeente Arnhem Leger des Heils

Janny Kuijpers David Rinsampessy

Manager Inkoop Sociaal Domein Directeur

MGR Centraal Gelderland Next Arnhem

Jip Wassink Hillegonde van den Berg

Directeur Voorzitter RvB

Next Arnhem RIBW

Mark Baets Michiel van de Kerkhof

Regiomanager Eigenaar

RIBW Santhof Coaching

Han van Burken

Teamleider

Sociale Wijkteams Arnhem

32