Bijlage 1 - Rapport ‘Marktwerking in het sociaal domein in Arnhem’

Marktwerking in het sociaal domein van Arnhem

1

Datum 4 april 2022

Opdrachtgever Gemeente Arnhem

Onderzoeksteam Maarten Veraart, Carmen van Schoubroeck, Mees van Tooren, Irene Niessen

Referentie AG343/marktwerking sociaal domein arnhem

Foto’s en illustraties Pixabay

bezoekadres postadres

Maliebaan 16 Postbus 85198

3581 CN Utrecht 3508 AD Utrecht

telefoon website

+31 30 236 30 30 www.aef.nl

2

/ Inhoud /1

Inleiding

4

/2

Marktwerking: waar komt het vandaan en hoe ziet het eruit

6

2.1

Meer en minder vergaande vormen van marktwerking

6

2.2

Een goede balans: een combinatie van een mix van instrumenten

7

/3

Hardnekkige problemen in de publieke dienstverlening

9

3.1 3.2

Tegenvallende doelmatigheidswinsten Moeilijk te contracteren kwaliteit

9 11

3.3

Eerste conclusies

12

/4

Verdiepende analyse sociaal domein

14

4.1

Transitie sociaal domein veelomvattend en complex

14

4.2 4.3

Gemeentelijke knoppen voor inkoop en sturing Effecten van marktwerking in het sociale domein

15 17

4.4

Inbesteding als radicaal alternatief

22

/5

Toegepast op beelden van Arnhem

24

5.1 5.2

Weergave van het sociaal domein in Arnhem Effecten binnen het hele sociale domein

24 25

/6

Vooruitblik en aanbevelingen

29

/

Bijlage: Gesprekspartners

32

3

/ 1 Inleiding Dit onderzoek brengt effecten van marktwerking in het sociaal domein in kaart In een op 29 januari 2020 door de Gemeenteraad aangenomen motie is het ongenoegen geuit over gesignaleerde hoge winsten en fraude bij zorginstellingen. Het College van B&W werd in de motie gevraagd om een onafhankelijk onderzoek te laten uitvoeren naar de mogelijkheden om de zorg te organiseren zonder perverse prikkels van de markt. De kern daarvan is het verzoek om de nadelen van marktwerking in kaart te brengen en te onderzoeken hoe deze in de contractering met aanbieders in de toekomst te voorkomen. Dit wordt toegespitst op het domein Beschermd wonen omdat daarbinnen met de instellingen per 1 januari 2023 nieuwe contracten moeten worden gesloten en de uitkomsten van het onderzoek daarbij betrokken zullen worden. De uitkomsten moeten echter ook bruikbaar zijn voor de domeinen Wmo en Jeugdhulp. Voor deze domeinen is nieuwe contractering echter pas per 1 januari 2025 aan de orde. De scope van het onderzoek zijn de contracten die de gemeente binnen regionaal verband afsluit met aanbieders van maatwerkvoorzieningen van hulp en ondersteuning. Zo valt contractering in het kader van persoonsgebonden budgetten buiten de scope van het onderzoek.

Het onderzoek is uitgevoerd langs drie lijnen Het onderzoek bestaat uit drie onderzoekslijnen: 1. Algemeen kader marktwerking in publieke dienstverlening 2. Toespitsing algemeen kader op te onderzoeken sectoren 3. Praktijktoets op basis van ervaringen in de regio en elders Ad 1. Algemeen kader In het algemeen kader worden de begrippen en de onderliggende beleidstheorieën die ten grondslag liggen aan toepassing van marktwerking binnen de publieke dienstverlening uiteengezet. Tevens wordt een algemeen overzicht gegeven van de ervaringen die zijn opgedaan met marktwerking in de afgelopen decennia. Ad 2. Toespitsing op te onderzoeken sectoren Bij de toespitsing worden de specifieke structuur-en gedragskenmerken van de sectoren in het sociaal domein onder de loep genomen. Structuurkenmerken hebben betrekking op aspecten die bepalend zijn voor de inrichting van de dienstverlening, zoals meetbaarheid van kwaliteit en schaaleffecten; gedragskenmerken hebben betrekking op het strategisch gedrag van de stakeholders in de betreffende sector. De uitkomsten daarvan worden gerelateerd aan verschillende contractvormen die in de praktijk worden toegepast in de onderhavige sectoren, zoals ‘open house’. Ad 3.

Praktijktoets In de praktijktoets worden de bovengenoemde onderdelen geconfronteerd met de concrete ervaringen uit het verleden met het contracteren van zorgaanbieders in de verschillende sectoren. Ook wordt vooruit gekeken naar wat deze ervaringen betekenen voor de contracteringen in de toekomst.

De uitkomsten zijn gebaseerd op in-house kennis, gesprekken en deskresearch Voor het onderzoek is gebruikgemaakt van verschillende methodes. Allereerst is gebruikgemaakt van bestaande kennis binnen AEF, zowel als het gaat om marktwerking als het sociaal domein. Daarnaast

4

is gesproken met verschillende betrokkenen, zoals bestuursadviseurs van de gemeente Arnhem, de inkoop (MGR Centraal Gelderland) en verschillende zorgaanbieders. Zie voor een overzicht van de gesprekspartners de bijlage. Tot slot is deskresearch gedaan om bevindingen waar nodig aan te vullen op basis van openbare onderzoeken.

Leeswijzer In hoofdstuk 2 schetsen we de context van marktwerking in de publieke dienstverlening; waar het vandaan komt en wat de achterliggende gedachten waren. Het hoofdstuk geeft niet alleen de definitie van marktwerking die gebruikt wordt in dit rapport; ook worden in kort bestek de belangrijkste instrumenten van marktwerking toegelicht. Tevens wordt geconstateerd dat in de praktijk sprake is van de toepassing van een mix aan instrumenten met private en publieke trekken. In hoofdstuk 3 lichten we een aantal van de meest prominente problemen van marktwerking in deze dienstverlening toe. De praktijk leert dat de beoogde voordelen in termen van doelmatigheid en kwaliteit vaak niet worden gehaald. Er is sprake van ongewenste effecten. Soms het gevolg van strategisch gedrag van spelers, soms zijn de ongewenste effecten onbedoeld. Het hoofdstuk sluit af met een analysekader waarin de mogelijke voordelen en nadelen van marktwerking worden samengevat. Hoofdstukken 2 en 3 hebben betrekking op publieke dienstverlening in de brede zin van het woord. In hoofdstuk 4 zoomen we in op het sociaal domein. Met behulp van het analysekader uit hoofdstuk 3 worden de beoogde voor- en nadelen nader onder de loep genomen. Bij de voordelen worden ook de succesvoorwaarden en de aandachtspunten in beeld gebracht.

Bij de nadelen bij welke vormen van contractering deze optreden en welke beheersmaatregelen daarbij passen. Van zowel de voordelen als de nadelen is een samenvattend schema opgenomen. In hoofdstuk 5 worden de bevindingen uit hoofdstuk 4 getoetst aan de situatie in Arnhem. Dit is gedaan aan de hand van relevante documenten en een aantal gesprekken. Het overzicht is uitdrukkelijk geen evaluatie, daarvoor is het onderzoek te beperkt. Dit hoofdstuk heet dan ook ‘Toegepast op de beelden van Arnhem’. De uitkomsten bieden wel aanknopingspunten om te gebruiken bij de inrichting van nieuwe rondes van contractering, te beginnen bij Beschermd wonen. Op basis van de kennis in de hoofdstukken 2 tot en met 4 en de beelden in hoofdstuk 5 wordt in hoofdstuk 6 vooruitgekeken. De vraag is wat de lessen uit dit onderzoek betekenen voor de contractering in het sociaal domein voor de gemeente Arnhem. De lessen hebben betrekking op de stappen die moeten worden gezet, welke keuzes daarbij aan de orde zijn en hoe te zorgen dat er een goede balans komt in het in te zetten instrumentarium bij toekomstige contractering.

5

/ 2 Marktwerking: waar komt het vandaan en hoe ziet het eruit We moeten behoorlijk ver in de tijd teruggaan om de opkomst van marktwerking in de publieke dienstverlening te zien. In de jaren tachtig van de vorige eeuw is de grondslag gelegd voor dit fenomeen. In eerste aanleg beperkte zich dit tot sectoren als telecommunicatie, energie en vervoer. Pas later zijn andere sectoren aan de beurt gekomen, waaronder de zorg en het sociaal domein.1 De keuze voor deze beleidswijziging kwam niet uit de lucht vallen. In die jaren werden de overheden in de Westerse landen geconfronteerd met een stagnerende groei, hoge inflatie en oplopende overheidstekorten. Het bestaande sociaaleconomische beleidsinstrumentarium werkte niet meer. Nieuwe beleidstheorieën maakten hun opwachting. Versterking van het functioneren van de markt door overheidsbemoeienis terug te dringen was daarbij de kerngedachte. Toepassing van marktwerking in de publieke dienstverlening was daar uitdrukkelijk een onderdeel van. Binnen de Europese Unie viel dit samen met de al langer lopende inspanningen om de interne markt tot stand te brengen door concurrentie te bevorderen en allerlei normen en voorschriften te standaardiseren. Op basis van richtlijnen van Europese Commissie werden gesloten sectoren stuk voor stuk opengebroken. Eerst in de marktsector, later in het publieke domein.

Een andere ontwikkeling die de introductie van marktwerking wind in de rug gaf, was de onvrede met de kwaliteit van de publieke dienstverlening. Het ontbrak op veel plekken aan maatwerk in de aangeboden diensten en ook de klantbejegening was onder de maat. Het idee was dat concurrentie de publieke dienstverlening zou verbeteren.

2.1

Meer en minder vergaande vormen van marktwerking Toepassing van marktwerking in de publieke dienstverlening definiëren we in dit rapport als het introduceren van prestatieprikkels in de contracten van de overheid met uitvoeringsorganisaties , waarbij de prestatieprikkels zijn ontleend aan het marktmechanisme. Deze brede definitie doet recht aan de praktijk van alledag met een grote variatie van ingezette instrumenten in de betreffende sectoren. In het instrumentarium kunnen drie hoofdvormen worden onderscheiden, te weten liberalisering, regulering en prestatiefinanciering. Bij liberalisering krijgt marktwerking de meeste ruimte. Er is sprake van een open markt; dat wil zeggen dat nieuwe aanbieders kunnen toetreden en burgers als cliënt zelf hun aanbieder kunnen kiezen. Dit is onder meer gerealiseerd bij telecom- en energiediensten, waarbij burgers zelf direct contractpartij zijn. Het idee is dat de burger als cliënt de aanbieders scherp houdt. In delen van de zorg en het sociaal domein is sprake van een geclausuleerde vorm van liberalisering. Daar sluiten zorgverzekeraars en overheden contracten met aanbieders, waarin afspraken staan over de aard van de te verlenen diensten en de bijbehorende tarieven. Burgers kunnen nog wel zelf hun aanbieder kiezen. Een minder vergaande variant is de aanbesteding van diensten met een beperkt aantal

1 Zie voor een meer uitgebreide analyse van de theorie en de praktijk van marktwerking in de publieke dienstverlening: Maarten

Veraart, Marktwerking in de publieke dienstverlening: vloek of zegen? (2019) Link.

6

aanbieders. De keuzevrijheid van cliënten is in dat geval in de regel kleiner. Bij deze keuze is het de overheid zelf die met de aanbesteding de aanbieders scherp houdt. In het sociaal domein wordt aanbesteding vaak als marktprikkel toegepast. In situaties waarin concurrentie tussen aanbieders niet mogelijk of wenselijk is kan regulering worden toegepast. Met behulp van benchmarking stelt de ‘regulator’, vaak een onafhankelijk overheidsorgaan, maximum tarieven vast, gecombineerd met een beschrijving van de betreffende prestaties en kwaliteitseisen. De regulering wordt bijvoorbeeld toegepast bij het vaststellen van prestaties van energienetwerken, maar ook voor spoedeisende ziekenhulp en hoog specialistische vormen van zorg. In de zorg treedt de NZa op als regulator. Het gebruik van benchmarking is bij regulering de motor voor de verbetering van prestaties. Tot slot kennen we verschillende vormen van prestatiefinanciering die geïnspireerd zijn op New Public Management. Daarbij worden contracten gebruikt om allerlei prestatieafspraken te maken over de te leveren diensten. Het bevorderen van doelmatigheid en het borgen van kwaliteit en toegankelijkheid zijn daarbij de belangrijkste ingrediënten. Prestatiefinanciering wordt onder meer gebruikt bij interne managementcontracten voor overheidsdiensten.

Het wordt in veel sectoren ook toegepast bij de invulling van subsidiebeschikkingen met externe partijen.2 Bijvoorbeeld in het onderwijs, maar ook in de zorg en het sociaal domein. Ook hier wordt benchmarking gebruikt als prikkel voor prestaties.

2.2

Een goede balans: een combinatie van een mix van instrumenten In de praktijk zien we verschillende sturingsarrangementen in de publieke dienstverlening, waarbij in veel sectoren een mix van bovenstaande instrumenten wordt toegepast. Het blijkt dat in de praktijk de ene marktwerking de andere niet is. In bijna alle sectoren worden verschillende instrumenten tegelijkertijd toegepast, bijvoorbeeld een gedeeltelijke liberalisering in combinatie met regulering. Of in het ene deel van de sector liberalisering, in het andere deel een vorm van prestatiefinanciering. De keuzes worden als het goed is vooral ingegeven door verschillen in structuurkenmerken, maar uiteraard spelen ook historie en bestaande belangen een rol. Het resultaat is dat in sommige sectoren het sturingsarrangement veel private trekken heeft, in andere sectoren domineren nog altijd de publieke trekken. In alle sectoren in de publieke dienstverlening is er echter in ons land een blijvende rol voor de overheid. Soms zwaar, soms licht. Toepassing van een mix aan instrumenten is ook een uitdrukking van het feit dat elke instrument en elk arrangement voordelen en nadelen heeft. Inzetten op instrumenten ontleend aan de markt draagt ook risico’s met zich mee. In beleidsjargon heet dat marktfalen. In blijven zetten op een zware sturing vanuit de overheid is echter ook niet zonder risico’s. Overheidsfalen in beleidsjargon.

Het is bij het vormgeven van een geschikt sturingsarrangement een kwestie van laveren tussen marktfalen en overheidsfalen. Daarbij is de beleidsontwikkeling in de tijd gezien net als een pendule. In reactie op het overheidsfalen in de jaren zeventig en tachtig is sterk ingezet op de markt. Met een roze bril, zoals wel meer in zulk soort situaties. De tegenkanten van de markt, het marktfalen, zijn gaandeweg zichtbaar geworden. Het is wel zaak om bij de correctie van ongewenste effecten van marktwerking

Bij subsidies betreft het over het algemeen niet-afdwingbare afspraken, dus geen klassieke prestatieafspraken. Bij afdwingbare prestatieafspraken wordt een subsidie een overheidsopdracht, wat over het algemeen betekent dat hij onder het aanbestedingsrecht valt. 2

7

nu niet door te schieten. Het corrigeren van marktfalen kan namelijk gemakkelijk leiden tot nieuw overheidsfalen. Zorgvuldigheid is derhalve geboden. Dat begint met goede en precieze analyses van wat er aan de hand is. In hoofdstuk 3 wordt daartoe ingegaan op hardnekkige problemen die we kennen in de zorg en het sociaal domein. In hoofdstuk 4 wordt dit nader uitgewerkt en toegelicht voor Beschermd wonen, jeugdzorg en WMO-diensten.

8

/ 3 Hardnekkige problemen in de publieke dienstverlening Na de beknopte beschrijving van de vormen van marktwerking in de publieke dienstverlening in het vorige hoofdstuk zijn we toe aan een nadere analyse van de effecten van toepassing van marktwerking. Doel van de analyse op dit niveau is om patronen te ontdekken die ons kunnen helpen bij de gedetailleerde analyse van jeugdzorg, beschermd wonen en andere Wmoondersteuning. In de praktijk ontstaan bij de contractering tussen de overheid als opdrachtgever en de aanbieders van publieke diensten als opdrachtnemer hardnekkig problemen bij het realiseren van meer doelmatigheid en een hogere kwaliteit. De doelmatigheidswinsten vallen in de praktijk namelijk tegen en de kwaliteit is moeilijk in contractspecificaties vast te leggen. Dit komt tot uitdrukking in allerlei ongewenste effecten die optreden in de contractrelaties. Deels het gevolg van marktwerking, deels veroorzaakt door andere externe factoren. In paragraaf 3.3 worden de bevindingen uit dit hoofdstuk samengevat in een schema dat gebruikt wordt als analysekader bij de verdiepende analyse in hoofdstuk 4.

3.1

Tegenvallende doelmatigheidswinsten Er is geen systematisch longitudinaal onderzoek naar doelmatigheidseffecten in de publieke dienstverlening. Dat maakt het moeilijk om harde uitspraken over dit onderwerp te doen. Dit neemt niet weg dat er kwalitatieve beelden zijn die redelijk breed gedragen worden. Een van die beelden is dat in de afgelopen decennia binnen aanbieders veel aandacht is geweest voor verbeteren van de doelmatigheid met kostenbeheersing als doel. Daarbij zijn instrumenten ingezet die al langer gebruikt werden in de private sector. Op nogal wat plekken zijn daartoe managers benoemd die hun sporen in de private sector verdiend hadden. Dit heeft ook resultaat opgeleverd. Enkele voorbeelden:  waar mogelijk is dure intramurale zorg of residentiële jeugdzorg vervangen door goedkopere ambulante zorg  verblijfsdagen zijn bij intramurale zorg teruggebracht  er is gesneden in formatie van de overhead bij veel publieke organisaties  ondersteunende diensten zijn efficiënter geworden door uitbesteding. Het doel van deze inspanningen om de doelmatigheid te vergroten is om tot lagere kosten te komen en zo de zorg betaalbaar te houden. Dit moet zich uiteindelijk vertalen in lagere tarieven en vergoedingen. In de zorg en het sociaal domein zijn door de aard van de dienstverlening doelmatigheid en budgetbeheersing nauw aan elkaar verbonden.

Bij de bovengenoemde voorbeelden horen wel twee kanttekeningen. Ten eerste heeft ambulantisering niet alleen lagere kosten als drijfveer. Het is in veel gevallen ook beter voor de cliënt en draagt zo bij aan een betere kwaliteit van dienstverlening. Het begrip doelmatigheid heeft dan ook betrekking op de relatie tussen de ingezette middelen en de gerealiseerde kwaliteit. Een grotere doelmatigheid kan derhalve gepaard gaan met hogere kosten. Ten tweede is niet elke kostenbesparing het gevolg van doelmatigheidswinst. Zo waren de kostenbesparingen bij de thuiszorg en de uitbesteding van bijvoorbeeld schoonmaak voor een belangrijk deel het gevolg van besparing op arbeidskosten, onder meer door flexibilisering van arbeidscontracten. Als reactie op de ongewenste effecten die dit met

9

zich meebracht, geldt in de Wmo (en binnenkort naar verwachting ook in de jeugdzorg) de Algemene Maatregel van Bestuur Reële Prijzen.3 Dit kan gezien worden als een vorm van regulering van gemeenten vanuit de rijksoverheid. Ondanks alle inspanningen lijken de uitkomsten niet te voldoen aan de vooraf gestelde ambities. Dit komt onder meer door de toename van de administratieve lasten. Die hebben in veel sectoren, waaronder de zorg en het sociaal domein een deel van de bereikte doelmatigheidswinsten weer teniet gedaan. Een van de oorzaken is verantwoordingsplicht die voortvloeit uit de contractvorming. De manier waarop contracten afgesloten worden, kan leiden tot ongewenste effecten. De onderliggende declaratiesystemen kunnen dusdanig ingewikkeld zijn dat er in aanbieders ‘upcoding’ plaatsvindt. Upcoding is het langer of duurder declareren dan op basis van de zorgvraag verwacht mag worden. Upcoding kan onbedoeld voorkomen, met name in situaties dat gemeenten uit praktische overwegingen kiezen voor een vereenvoudiging van het tarievensysteem door vermindering van het aantal productcodes. Tegelijkertijd kan systematische upcoding ook een bewuste strategie zijn van aanbieders. In dat geval is de scheidslijn met fraude flinterdun. Een andere ontwikkeling die doelmatigheid kan aantasten is taaksplitsing binnen en specialisatie tussen aanbieders.

Dit lijkt een paradox: taaksplitsing en specialisatie zijn juist bedoeld om kwaliteiten van medewerkers beter te benutten en zo de doelmatigheid in het werk te vergroten. Het zorgt echter ook voor het opknippen van dienstverlening, waarbij de verschillende taken vervolgens weer gecoördineerd en geadministreerd moet worden, wat juist tot extra kosten leidt. Het hangt van de situatie af wat de doorslag geeft. Een onbedoeld neveneffect van taaksplitsing kan vervreemding op de werkvloer zijn. Dit kan zitten in minder betrokkenheid van medewerkers bij hun werk, omdat zij het overzicht in hun werk gaan missen. Het kan ook zitten in gebrek aan kennis bij degene die moet sturen. Vervreemding tast de doelmatigheid aan, leidt tot minder werkplezier en kan ook ten koste gaan van de kwaliteit van dienstverlening. Een ander risico in de zorg en de hulpverlening is overbehandeling. Dit kan een bewuste strategie van aanbieders zijn, maar wordt minstens zo sterk ingegeven door druk vanuit cliënten en lobby vanuit belangenorganisaties. Hier is sprake van ‘moral hazard’: cliënten genieten immers wel het voordeel van extra behandelingen, maar betalen er beperkt (Wmo) of niet (jeugdzorg) voor. In situaties waarbij de indicatiestelling tekortschiet kan dit ertoe leiden dat aanbieders actief cliënten werven. Budgetbeheersing is daarom in deze sectoren een hoofddoel van beleid.

Een te strakke budgetbeheersing kan echter leiden tot het ontstaan van wachtlijsten. Als laatste in de rij moet marktmacht van aanbieders genoemd worden. Marktmacht is eigenlijk een uitdrukking van onderlinge afhankelijkheden waarin de risico’s scheef verdeeld zijn. Specialistische aanbieders kunnen een (regionaal) monopolie hebben en daarmee de contractvoorwaarden dicteren. Dit leidt in de regel tot hogere tarieven. Daarmee komen de bereikte doelmatigheidswinsten geheel ten goede aan de aanbieder. De burger als belastingbetaler draait hiervoor op. Misbruik van marktmacht komt voor in sectoren waar sprake is van vrije tariefonderhandelingen en aanbesteding met weinig aanbieders. Marktmacht kan zich ook uiten in het aanbod van diensten. De opdrachtgever wordt dan in het keurslijf gedwongen van het productassortiment van de aanbieder.

3

Zie link.

10

De tegenkant van marktmacht van aanbieders is de marktmacht van de overheid als opdrachtgever. Het ‘uitknijpen’ van aanbieders zorgt er mede voor dat aanbieders rode cijfers schrijven. In het ergste geval kan dit uiteindelijk leiden tot ongewenste faillissementen bij aanbieders. Dit is schadelijk als daarmee cruciale uitvoeringscapaciteit en specialistische zorg wegvalt die zich niet zomaar laat vervangen op regioniveau.

3.2

Moeilijk te contracteren kwaliteit Bij de toepassing van marktwerking in de publieke dienstverlening gaat het niet alleen om doelmatigheid. Doel is ook om de kwaliteit van dienstverlening te vergroten. Het bevorderen van innovatie om vernieuwing in het aanbod en meer maatwerk in de dienstverlening aan te brengen is daarbij een belangrijk middel. Meer maatwerk om goed aan te sluiten op de problematiek rond de cliënt betekent ook het realiseren van een integrale aanpak waar dat nodig is, hetgeen een goede samenwerking tussen verschillende aanbieders vereist. De economische theorie leert dat concurrentie niet alleen innovatie bevordert, maar ook zorgt voor een betere klantbejegening. Tot zover het goede nieuws. In de praktijk is het een weerbarstige materie. Kwaliteit is in veel gevallen namelijk lastig te specificeren en in contracten vast te leggen. Dit geldt voor veel diensten in zowel het publieke als private domein. Voor contractering van zorg en hulpverlening in het sociaal domein is dit zeer zeker aan de orde.4 In grote delen van de zorg en het sociaal domein is het meten van kwaliteit uitermate lastig. Dit gaat zeker op voor de beoordeling van kwaliteit van behandelingen. Ook de effectiviteit van verschillende vormen van hulpverlening zijn lastig meetbaar. Doordat kwaliteit lastig is vast te leggen is een sluipende verlaging van de norm door aanbieders een risico.

Met gestandaardiseerde behandelingen in de vorm van protocollen wordt getracht de kwaliteit van zorg te borgen. Protocollering in de zorg is vaak ook een reactie op eerdere incidenten in de sector. Dit is goed bedoeld, maar heeft wel een tegenkant. Het versterkt namelijk het risicomijdend gedrag bij aanbieders. In dat geval wordt vooral de letter van de wet nageleefd en wordt niet gehandeld in de geest en de doelstelling van de wet. Het heeft ook negatieve gevolgen voor de doelmatigheid, omdat het de eerder genoemde administratieve lasten verder verhoogt. Een ander risico aan de kant van aanbieders is ‘cherry picking’. Hiermee worden binnen de bandbreedtes in contracten bij voorkeur de eenvoudige gevallen geselecteerd, waardoor relatief hoge financiële marges kunnen worden gerealiseerd. ‘Adverse selectie’ is de andere kant van diezelfde medaille. Aanbieders proberen daarmee hoge risico’s uit te sluiten. Kinderen met complexe aandoeningen vallen daardoor buiten de boot. Het buiten de boot vallen kan echter ook het gevolg zijn van sturing vanuit de opdrachtgever door het hanteren van budgetplafonds en beperking van de trajectduur. Verbetering van hulp en zorg vraagt in toenemende mate publieke dienstverlening die in samenhang geleverd wordt door meerdere aanbieders. In de zorg gaat dat bijvoorbeeld om opeenvolgende schakels en worden zorglijnen genoemd.

Denk bijvoorbeeld aan de aanpak van diabetes. In het sociaal domein gaat het eerder om gelijktijdige hulp op verschillende terreinen. Bijvoorbeeld gezinsondersteuning in combinatie met schuldhulpverlening. Samenwerking wordt in het sociaal domein vaak benoemd als partnerschap. De wens is een integrale aanpak, de praktijk is er echter

In de economische theorie wordt in dit verband gesproken over ‘incomplete contracten’. Dit betekent dat afspraken over kwaliteit niet volledig met gedetailleerde specificaties kunnen worden geborgd. Andere aanvullende mechanismen zijn dan nodig om de kwaliteit te borgen, waaronder het versterken van onderling vertrouwen tussen contractpartijen. 4

11

vaak nog een van versnipperd aanbod. Daar waar dat gaat om samenwerking over de grenzen van sectoren heen is dat mede het gevolg van knellende grenzen tussen systemen. Een integrale aanpak wordt vaak geprezen, maar als het gaat om de financiering zijn er allerlei formele bezwaren waarom iets niet kan. Verbetering van de klantbejegening heeft in veel delen van de publieke dienstverlening de nodige aandacht gekregen. Ook de relatie tussen behandelaar en patiënt is op veel plekken in zorg gelijkwaardiger geworden. Zeker in onderdelen van de hulpverlening waar dwang en drang aan de orde is blijft klantenbejegening echter een ingewikkelde zaak om vast te leggen in contracten en vervolgens te kunnen beoordelen. Alle inspanningen om te komen tot betere zorg voorkomt niet dat er geregeld dingen misgaan. Met name incidenten in zorg en hulpverlening worden in de media breed uitgemeten. Vaak is dit te wijten aan het langs elkaar heen werken op uitvoeringsniveau door professionals, waardoor gaten in hulpverleningstrajecten kunnen ontstaan. Dit kan echter ook niet los worden gezien van het missen van overzicht bij te ver doorgevoerde taaksplitsing en risicomijdend gedrag door een veelheid van voorschriften en vereisten.

Publieke dienstverleners kunnen daarnaast het overzicht kwijtraken bij te grote afhankelijkheid van complexe geautomatiseerde systemen die op de werkvloer als ‘black boxes’ worden ervaren. Dit kan er uiteindelijk voor zorgen dat burgers van het kastje naar de muur worden gestuurd. In combinatie met institutionele achterdocht kunnen de gevolgen zeer verstrekkend zijn. Een recent voorbeeld hiervan zijn de uithuisplaatsingen bij toeslagouders.

3.3

Eerste conclusies Met de introductie van marktwerking werd beoogd om zowel de doelmatigheid als de kwaliteit in de publieke dienstverlening te verbeteren. Voor beide doeleinden is innovatie belangrijk. Concurrentie is de motor die moet zorgen voor de noodzakelijke prikkels. Als het kan echte concurrentie, bijvoorbeeld in de vorm van liberalisering en aanbesteding. Als dat niet kan concurrentie nabootsen in de vorm van regulering of door gebruik te maken van prestatieprikkels op basis van New Public Management. Tot zover in een notendop de beleidstheorie. De praktijk is een stuk weerbarstiger. Er zijn resultaten geboekt. De doelmatigheid is op veel plekken in de publieke dienstverlening verbeterd, maar wel minder dan gehoopt en verwacht. Op onderdelen is ook de kwaliteit verbeterd, maar dit blijkt lastig te meten. Daardoor is het ook moeilijker om erop te sturen. Er is een toenemende noodzaak om binnen de publieke dienstverlening samen te werken. Dit zorgt ook voor kwaliteitsverbetering, denk aan de ontwikkeling van zorglijnen. Tegelijkertijd is samenwerking in de praktijk complex, waardoor samenwerking in te veel gevallen beperkt is of niet van de grond komt. De gehanteerde beleidstheorie geeft daar geen antwoord op. Sterker, beleidsmakers gingen ervan uit dat met een goede inrichting van het speelveld en de juiste prikkels dit vanzelf van de grond zou komen. Niet dus.

Daarbij is te gemakkelijk gedacht dat met het aanbrengen van enerzijds prestatieprikkels en anderzijds vergroten van de beleidsruimte voor aanbieders afstemming tussen de verschillende partijen tot stand zou komen. Het belang van regie vanuit de overheid is in de gehanteerde beleidstheorie onderschat. De gebreken in de beleidstheorie hebben ervoor gezorgd dat een reeks van ongewenste effecten zijn opgetreden. Voor een deel zijn deze effecten ook onbedoeld. De combinatie van ongewenst en onbedoeld worden ook wel perverse prikkels genoemd. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de sterk gegroeide administratieve lasten en risicomijdend gedrag. Er zijn echter ook ongewenste effecten die het gevolg zijn van bewuste keuzes van aanbieders. De aanbieders misbruiken in dat geval de grotere

12

beleidsruimte om eigen doelstellingen na te streven die strijdig zijn met het publieke belang. Soms zijn het niet de aanbieders zelf die misbruik maken van de situatie, maar de onderaannemers die worden ingeschakeld. De combinatie van ongewenst en bedoeld wordt gekenschetst als strategisch gedrag van aanbieders of hun onderaannemers. De eerdergenoemde cherry picking en upcoding zijn daar voorbeelden van. Strategisch gedrag hangt vooral samen met vormen van marktfalen, de perverse prikkels zijn vooral het gevolg van overheidsfalen. In het onderstaande schema zijn de mogelijke gewenste en ongewenste effecten die de revue zijn gepasseerd samengevat. Dit betekent niet dat al deze effecten in concrete situaties optreden, het is een inventarisatie van effecten die mogelijk kunnen optreden. Soms een enkele, vaak meerdere, bij hoge uitzondering allemaal. Dit schema zal als beoordelingskader worden gebruikt bij de verdiepende analyse van beschermd wonen, jeugdzorg en Wmo-diensten in het volgende hoofdstuk.

Analysekader mogelijke effecten van marktwerking

Doelmatigheid

gewenst-bedoeld

ongewenst-bedoeld

ongewenst-onbedoeld

(= beleidsdoelen)

(=strategisch gedrag)

(=perverse prikkels)

lagere tarieven

fraude

overbehandeling

kostenreductie

upcoding

moral hazard

budgetbeheersing

marktmacht

wachtlijsten

werven cliënten

administratieve lasten vervreemding werkvloer faillissement

Kwaliteit

vernieuwing aanbod

verlagen normen

risicomijdend gedrag

maatwerk

cherry picking

systemen als black box

integrale aanpak

adverse selection

gaten in aanbod

klantoriëntatie

versnipperd aanbod knellende systeemgrenzen

Tot slot Als afsluiting zijn twee relativeringen op zijn plaats. Allereerst dat nog niet gezegd is dat hierboven de geconstateerde ongewenste effecten alleen maar het gevolg zijn van marktwerking. Dat is namelijk niet het geval. Zo is de toegenomen risicoaversie in de maatschappij een belangrijke oorzaak van risicomijdend gedrag van professionals en aanbieders en dit zorgt ook voor een aanzienlijke stijging van de administratieve lasten. Deze bijdrage aan administratieve lasten heeft met de introductie van marktwerking niets te maken. Ook de problemen met kwaliteit en samenwerking zijn aan andere ontwikkelingen te relateren. Zo is de ontwikkeling van ketendiensten een antwoord op gesignaleerde maatschappelijke behoeften in de samenleving. Dat dit problemen met zich brengt kan niet een op een aan marktwerking worden toegeschreven. Een tweede relativering is dat een aantal effecten die we nu zien ook terug te vinden waren in oude sturingsarrangementen, waarbij de overheid direct stuurde op capaciteit en budgetten. Zo kwamen cherry picking, dominant gedrag en ontwikkelen van oneigenlijke taken ook voor bij pure overheidsdiensten. Mogelijk wel in mindere mate en meer onder de radar. Het is echter ontegenzeggelijk zo dat met het nastreven van eigen belang bij marktwerking dit soort effecten meer dan voorheen worden uitgelokt.

13

/ 4 Verdiepende analyse sociaal domein 4.1

Transitie sociaal domein veelomvattend en complex In 2015 is de transitie in het sociaal domein breed ingezet. De transitie omvat drie onderdelen, te weten decentralisatie van verantwoordelijkheden en middelen van het rijk naar de gemeenten, de toepassing van meer marktwerking in de contractering van aanbieders, en een inhoudelijke transformatieopgave. De inhoudelijke transformatieopgave kan grofweg worden getypeerd als meer aandacht voor eigen kracht en participatie in de samenleving, al zijn er nuanceverschillen tussen verschillende domeinen. Elk van deze veranderingen is al complex van zichzelf, laat staan als drie veranderingen tegelijkertijd worden ingezet. De ervaring leert dat complexe transities een lange doorlooptijd vergen. Het duurt minimaal 10 jaar voordat een sector weer enigszins in balans is, een uitloop naar 20 jaar is echter geen uitzondering. Dit heeft gevolgen voor de mate waarin gewenste en ongewenste effecten meetbaar en zichtbaar zijn. Gegeven de lange doorlooptijd van transformaties en transities zijn voorspelbaarheid en betrouwbaarheid van de overheid als regelgever en opdrachtgever van eminent belang voor het uiteindelijke succes. De veranderingen per sector binnen het sociaal domein zijn verschillend. Onderstaand beschrijven we per sector op hoofdlijnen wat de belangrijkste ontwikkelingen zijn.

Transitie beschermd wonen Beschermd wonen is een zorgvorm die onder de Wmo valt, voor mensen die 24 uur per dag beschikbaarheid nodig hebben. Dat wil zeggen dat er de hele dag iemand binnen korte tijd aanwezig moet kunnen zijn om de cliënt te ondersteunen. Er zijn veel ontwikkelingen in het veld van beschermd wonen. Het advies van de commissie Dannenberg ‘van beschermd wonen naar beschermd thuis’ hield in dat er steeds meer op ambulante vormen van beschermd wonen ingezet moet worden, waarbij cliënten zelfstandig wonen maar waar nodig intensieve ondersteuning ontvangen. Daarnaast stond in het advies dat cliënten die beschermd wonen zo veel mogelijk in hun eigen wijk opgevangen moeten worden. Dit in tegenstelling tot de klassieke vorm van een groepswoonlocatie die vaak elders zijn. Dit advies is leidend geweest voor de inhoudelijke transformatieopgave in deze sector. Aansluitend bij deze visie is besloten om beschermd wonen door te decentraliseren. Waar eerst de centrumgemeente middelen ontving voor beschermd wonen, zullen de middelen en verantwoordelijkheid in de toekomst worden doorgedecentraliseerd naar regiogemeenten. De doordecentralisatie is op zichzelf al een complexe veranderopdracht. Het is overigens wel de bedoeling dat regio’s blijven samenwerken om de voorzieningen van beschermd wonen te bieden.5

Transitie Wmo Naast beschermd wonen vallen verschillende andere vormen van ondersteuning onder de Wmo, die zorgen dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen wonen en zelfstandig deel kunnen nemen aan de

5

Dit is vastgelegd in de Norm voor Opdrachtgeverschap.

14

maatschappij. Het gaat bijvoorbeeld om huishoudelijke hulp, begeleiding, hulpmiddelen en aanpassingen in huis zoals een traplift. Gemeenten zijn sinds 2007 verantwoordelijk voor huishoudelijke hulp, hulpmiddelen en aanpassingen in huis, en sinds 2015 ook voor begeleiding. Daarvoor viel deze ondersteuning onder de AWBZ. Voor begeleiding hebben gemeenten de transformatieopgave meegekregen om meer nadruk te leggen op zelfredzaamheid en eigen kracht, en de ondersteuning zo in te richten dat hij eraan bijdraagt dat mensen zo veel mogelijk participeren in de maatschappij.

Transitie Jeugdzorg Jeugdzorg is er voor kinderen die hulp nodig hebben bij opgroeien of participeren in de samenleving. Jeugdzorg kan gericht zijn op jongeren of hun ouders. Meestal is jeugdzorg vrijwillig, maar jeugdzorg kan ook opgelegd worden als de veiligheid van het kind anders in het geding is. Jeugdzorg varieert van een lichte interventie met enkele gesprekken met kinderen of ouders tot intensieve trajecten waarbij kinderen in een instelling wonen waar continue begeleiding beschikbaar is. Jeugdzorg is sinds 2015 de verantwoordelijkheid van gemeenten. De decentralisatie is ingezet vanuit de filosofie dat gemeenten dichter bij de inwoner staan, en dus beter kunnen aansluiten bij wat zij nodig hebben, met ook de gedachte dat dit goedkoper zou zijn. Dat zou kunnen door meer aandacht voor preventie, eigen kracht, vroegsignalering, normaliseren, demedicaliseren, integraliteit en ruimte voor de uitvoerende professionals. De kosten voor jeugdzorg zijn in de afgelopen jaren echter sterk gegroeid en veel gemeenten hebben grote tekorten op hun jeugdhulpbudget.

4.2

Gemeentelijke knoppen voor inkoop en sturing Het gaat in het sociaal domein vaak om het vinden van een balans tussen ondersteuning bieden aan alle mensen die ondersteuning nodig hebben en het beheersen van de kosten. Er zijn veel mensen die op één of andere manier baat hebben bij ondersteuning, maar er is een grens aan de totale middelen die vanuit publiek geld beschikbaar zijn om deze ondersteuning te financieren. Het is een opgave voor gemeenten om de middelen zo goed mogelijk te besteden en te bepalen wat ‘zo goed mogelijk’ betekent.6 Wie de ondersteuning wel of niet heeft en welke zorg dan het best ingezet kan worden is niet altijd objectief te zeggen. Gemeenten moeten een stelsel inrichten waar deze vraag zo goed mogelijk beantwoord wordt, en in dat stelsel spelen elementen van marktwerking altijd een rol. In het vorige hoofdstuk zijn verschillende effecten van marktwerking besproken. De mate waarin deze effecten optreden in beschermd wonen, Wmo en jeugdzorg hangt af van verschillende keuzes die gemeenten kunnen maken bij het nader vormgeven van de contractering. De volgende drie keuzes zijn daarbij van belang: de grondslag voor de bekostiging, de te kiezen contractvormen, en het aantal te selecteren aanbieders. Deze keuzes zijn van invloed op de mate waarin gewenste en ongewenste effecten te verwachten zijn.

Grondslagen voor bekostiging De grondslagen voor bekostiging bepalen waar de aanbieders door de overheid als opdrachtgever op worden afgerekend. In het sociaal domein worden de volgende drie categorieën onderscheiden:

Bijvoorbeeld: waar het geld het meest effectief is, waar het financieel het meest rendeert of waar de zorg het hardst nodig is. Dit zijn politieke afwegingen waar in dit onderzoek niet nader op wordt ingegaan. 6

15

 Bij inspanningsgerichte bekostiging (ook wel PXQ) wordt betaald per hoeveelheid inzet (hier aantal uur of minuten geleverde zorg) volgens een afgesproken tarief. Verwacht wordt dat sturen op de kosten per eenheid input, ofwel tarieven, de meest krachtige prestatieprikkel is.  Bij outputgerichte bekostiging (ook wel resultaatfinanciering of trajectfinanciering) wordt betaald voor een specifiek afgesproken output per cliënt, meestal via arrangementen. De veronderstelling is dat sturing op de kosten per cliënt, gegeven een gedefinieerd eindresultaat, de meest effectieve prestatieprikkel is.  Bij taakgerichte bekostiging (ook wel populatiebekostiging of lumpsumfinanciering) krijgt de opdrachtnemer een bedrag om een bepaalde afgebakende taak uit te voeren, meestal een specifieke zorgvorm voor een specifiek gebied. Deze vorm van bekostiging past het beste bij voorzieningen waarbij de kwantiteit en de kwaliteit van het gebruik lastig te voorspellen zijn. Sommige gemeenten passen bij inspanningsgerichte en outputgerichte bekostiging een budgetplafond toe, om te kunnen sturen op de totale kosten. Dat houdt in dat een aanbieder een maximale hoeveelheid zorg mag leveren. Voor alle zorg die daar bovenop geleverd wordt moet apart toestemming komen van de gemeente, of deze wordt niet vergoed.

Een budgetplafond is minder passend bij Open House dan bij een aanbesteding, omdat het voor de hand ligt om de hoogte af te stemmen op de grootte van de aanbieder. Bij Open House mag dat onderscheid niet gemaakt worden. In alle gevallen is er een toegang die bepaalt welke zorg ingezet mag worden. Voor taakgerichte bekostiging is de toegang meestal onderdeel van de opdracht – de opdrachtnemer beslist wie welke zorg krijgt, binnen de gemaakte contractafspraken. Bij inspanningsgerichte en outputgerichte bekostiging wordt de toegang buiten de aanbieders belegd om de hoeveelheid zorg die geleverd wordt te beheersen, bijvoorbeeld bij sociale wijkteams en huisartsen bij jeugdzorg.

Contractvormen Bij de contractering in het sociaal domein worden drie contractvormen onderscheiden, te weten: Open House, aanbesteding en subsidie. Uiteraard zijn er in de praktijk tussenvarianten mogelijk. Bij Open House stelt de gemeente randvoorwaarden aan de te leveren diensten, bijvoorbeeld over de kwaliteit en de prijs. Aanbieders kunnen zich inschrijven, en als zij aan de randvoorwaarden voldoen moet de gemeente hen een contract aanbieden. De gemeente mag niet selecteren op andere gronden dan de vooraf gestelde eisen, en kan geen keuze maken over het aantal aanbieders dat ze contracteren. Elke inschrijver die aan de eisen voldoet krijgt een contract. Cliënten kunnen vervolgens kiezen uit de aanbieders die een contract hebben met de gemeente. Open House leent zich voor zowel inspanningsgerichte als outputgerichte bekostiging. Als de gemeente een beperkt aantal aanbieders wil selecteren, is het verplicht om dat via een aanbestedingsprocedure te doen (tenzij de contractwaarde lager is dan de drempelwaarde van circa € 750.000). Dit is een procedure waarin wordt gewaarborgd dat er eerlijke concurrentie is, waarbij het verplicht is om de opdracht bij meerdere partijen uit te zetten die een offerte kunnen schrijven.

De offertes worden beoordeeld via een vooraf vastgestelde procedure, en de gemeente is verplicht om de dienst af te nemen bij diegene met de offerte die de hoogste beoordeling krijgt. Bij aanbesteding kunnen alle drie bovengenoemde bekostigingsgrondslagen worden gehanteerd. Bij een subsidie wordt overeengekomen dat een partij voor een specifieke dienst subsidie kan ontvangen. De gemeente kan vooraf voorwaarden opstellen waar de partij aan moet voldoen om de subsidie te ontvangen, maar kan niet afdwingen dat er daadwerkelijk wordt geleverd. Als er niet wordt geleverd kan de gemeente het subsidiebedrag inhouden of terugvorderen, maar kan daar

16

geen verdere juridische consequenties aan verbinden. Het is in feite een eenzijdige relatie, waarin de gemeente toezegt subsidie te verstrekken onder bepaalde voorwaarden. Subsidie leent zich alleen goed voor taakgerichte bekostiging. Voor grote delen van de Wmo en de Jeugdwet is subsidie geen optie, omdat de gemeente wettelijk verplicht is om te garanderen dat de benodigde zorg geleverd wordt. Dit is in een subsidierelatie niet mogelijk. Een uitzondering hierop zijn jeugdbescherming en jeugdreclassering, die wel met een subsidie georganiseerd worden.7 De reden dat dit kan, is dat in de wet is opgenomen welke diensten de organisatie biedt. Daardoor is het ondanks de subsidierelatie juridisch afdwingbaar.

Aantal aanbieders Gemeenten kunnen bij de contractering invloed uitoefenen op het aantal aanbieders. Bij sturing op het aantal aanbieders is het relevant om onderscheid te maken tussen soorten aanbieders, namelijk systeemaanbieders en overige aanbieders. Systeemaanbieders maken, of dienen onderdeel uit te maken, van de lokale sociale infrastructuur op gemeentelijk of wijkniveau. Prestaties zijn voor een belangrijk deel afhankelijk van de beleidsmatige afstemming van de systeemaanbieders met de gemeente én de onderlinge samenwerking van betrokken aanbieders. De kracht van een lokaal netwerk hangt mede af van het aantal spelers dat daarin actief deelneemt. Het aantal aanbieders doet er dan toe; teveel spelers kan namelijk de samenhang en het onderlinge commitment aantasten. Bij de overige aanbieders, die vaak een beperkt aanbod hebben en relatief solitair kunnen opereren, ligt dat anders. Daar is het aantal te selecteren aanbieders maar van beperkte invloed op de effectiviteit van hulpverlening. In een aanbestedingsprocedure kan de gemeente zelf beslissen of ze veel of weinig aanbieders wil selecteren. Bij Open House is de sturing minder direct, maar kan de gemeente het aantal inschrijvers beperken door aan de voorkant strengere eisen te stellen. Bij subsidie zijn daartoe meer mogelijkheden.

4.3

Effecten van marktwerking in het sociale domein In deze paragraaf bespreken we de meest voorkomende effecten van marktwerking in het sociaal domein, waarbij we gebruikmaken van de begrippen uit het analysekader in hoofdstuk 3. Daarbij een woord vooraf over de verhouding tussen positieve en negatieve effecten. Eerder is aangegeven dat het transitieproces, waar marktwerking een belangrijk onderdeel van is, nog volop gaande is. De sturingsarrangementen zijn nog lang niet in balans. Dat betekent dat de positieve effecten vaak (logischerwijs) nog niet goed zichtbaar zijn. De opgave voor gemeenten is om de voorwaarden die ten grondslag liggen aan de positieve effecten (verder) te optimaliseren. De negatieve effecten zijn in een overgangsfase daarentegen wel goed zichtbaar en kunnen zelfs dominant lijken. Een belangrijke opgave is dan ook om de risico’s op mogelijke negatieve effecten tijdig te herkennen en te pareren in de vorm van beheersmaatregelen. In hoofdstuk 6 worden het optimaliseren van de voorwaarden en het pareren van de risico’s toegespitst op de situatie in Arnhem.

7

Zie Model Subsidieregeling gecertificeerde instellingen jeugd | VNG

17

4.3.1 Beoogde voordelen van marktwerking Het verlenen van zorg en hulp zijn van oudsher belegd bij zelfstandige organisaties die in het verleden vaak onderdeel waren van het verzuilde middenveld. In de zorg, jeugdhulpverlening en maatschappelijke ondersteuning waren de aanbieders van katholieke, protestante en neutrale huize. Deze organisaties waren (bijna) allemaal non-profitinstellingen in de vorm van stichtingen of verenigingen. Voorafgaand aan de introductie van marktwerking in de zorg in 2006 waren er afspraken van de overheid met de aanbieders die werden vastgelegd in beschikkingen. De kern van de beschikkingen in de oude sturingsarrangementen was voor intramurale voorzieningen het vastleggen van de capaciteit en de bijhorende financiële vergoedingen. De extramurale voorzieningen werden voornamelijk gefinancierd met een populatiebekostiging. Vanaf 2006 is stapsgewijs in de zorg marktwerking geïntroduceerd, waarbij het toelaten van nieuwe aanbieders een belangrijk instrument was. In de onderdelen die vanuit de AWBZ en Zvw naar het sociaal domein zijn overgedragen (de volledige nieuwe Wmo en een groot gedeelte van de jeugdzorg) was dit al in gang gezet, waarbij in de overgang naar de gemeenten het instrument regulering vervangen is door aanbesteding van diensten.

Een belangrijke doelstelling van marktwerking is vergroting van de doelmatigheid door middel van financiële prestatieprikkels. Dit dient zich te vertalen in lagere kosten en uiteindelijk lagere tarieven. Gegeven de uiteenlopende aard van de diensten in het sociaal domein dient rekening te worden gehouden met verschillen in zorgzwaarte. De kunst is om de balans tussen voldoende differentiatie en overmatige detaillering te bewaren. Doelmatig publieke diensten verlenen is een belangrijke voorwaarde om de zorg en hulpverlening betaalbaar te houden. Doelmatigheid gaat dan ook hand in hand met de doelstelling van budgetbeheersing. In het sociaal domein is de decentralisatie gepaard gegaan met een forse budgetkorting. Deze is uiteindelijk niet houdbaar gebleken, maar heeft de gemeenten wel aangezet om krachtig te sturen op de tarieven. Volgens diverse brancheorganisaties van aanbieders veel te krachtig. Over de noodzaak van budgetbeheersing in het sociaal domein op landelijk niveau verschillen de meningen tussen het Rijk en de gemeenten niet, wel over de hoogte van het nu noodzakelijke budget gegeven de vraag. Budgetbeheersing kan relatief eenzijdig via tarieven en het dichtzetten van de toegang.

De ervaring leert echter, zowel in gemeentelijke context als in de Zvw, dat budgetbeheersing makkelijker te realiseren is als er een gedeelde visie is van de gemeente en de (systeem)aanbieders op de wijze waarop deze gerealiseerd kan worden. Vernieuwing van het aanbod door innovatie was een andere doelstelling bij de introductie van marktwerking. De toetreding van nieuwe aanbieders zou daarbij een belangrijk impuls moeten zijn. Het CPB wijst er bijvoorbeeld op dat een groter aantal aanbieders in sommige gevallen kan leiden tot hogere kwaliteit van zorg.8 Er zijn veel nieuwe aanbieders gekomen, waarvan een deel ook daadwerkelijk innovatief is. Een deel van de vernieuwers zijn zorgverleners die ontevreden waren over de werkwijzes in de gevestigde instellingen. Tegelijkertijd zijn er ook nieuwe aanbieders die louter financieel gedreven zijn en handig gebruik maken van alle onvolkomenheden in de sturingsarrangementen in ontwikkeling. Dit zijn de ‘zorgcowboys’.9 Bevorderen van toetreding van nieuwe aanbieders is een voorwaarde om van het innovatiepotentieel van marktwerking, maar niet

8 9

Link: Naar een effectieve inkoop in het sociaal domein. Hierbij valt te denken aan situaties zoals beschreven door Follow the Money, zie o.a. link.

18

genoeg. Dit gaat bij voorkeur gepaard met gerichte stimulering van innovatie en goede sturing op het borgen van kwaliteit. Onderdeel van de vernieuwing in het aanbod is het zorgen voor maatwerk en een integrale aanpak. Sterke netwerken zijn daarbij een vereiste. Marktwerking is geen directe prikkel om tot netwerken te komen, maar contracten waarin afspraken over prestaties worden gemaakt zijn nodig om tot effectieve samenwerkingsverbanden te komen. Een belangrijke hoeksteen in die contracten zijn afspraken over de prestaties van te leveren diensten in het partnerschap. De opgave is om hierbij te zorgen voor een goede verdeling van lusten en lasten tussen de betrokken deelnemers. Dit vraagt regie van de gemeente als opdrachtgever. Daarbij is aandacht voor het zoveel mogelijk wegnemen van schotten tussen de verschillende financieringsstromen gewenst. Bij klantoriëntatie is de keuzevrijheid van cliënten een belangrijke voorwaarde. Dit is ingewikkeld in die delen van het sociaal domein waar sprake is van drang of dwang. Daarnaast geldt de algemene kanttekening dat voor zorg en veel hulpvragen de cliënt de professionele kennis mist om verantwoorde keuzes te maken. Informatiescheefheid heet dit in beleidsjargon. De cliënt is dan ook afhankelijk van een professional die hem of haar bijstaat.

Dan is het belangrijk dat de betreffende professional voldoende zicht heeft op het actuele aanbod en de cliënt naar de goede plek leidt. Samenvattend overzicht van voordelen van marktwerking in sociaal domein: Beoogde voordelen

Organisatorische voorwaarden

Aandachtspunten

lagere kosten en tarieven

verdisconteren zorgzwaarte

reële kostprijzen hanteren

budgetbeheersing

gedeelde missie lokaal/regionaal

commitment zekeren

vernieuwing aanbod

innovatieve toetreders

innovatieprikkel in bekostiging

maatwerk

werken in ketens

verdeling lusten en lasten

integrale aanpak

regie door gemeenten

systeemschotten wegnemen

klantoriëntatie

keuzevrijheid cliënten

informatiescheefheid

4.3.2 Risico’s en aandachtspunten bij contractering en bekostiging In deze paragraaf staan verschillende ongewenste effecten van marktwerking toegelicht die zich kunnen voordoen in het sociaal domein. Daarbij gaat het telkens om effecten die volgen uit aspecten van marktwerking, die mede afhankelijk zijn van de keuzes van gemeenten. Daarbij gaat het bijvoorbeeld over het type bekostiging of het aantal aanbieders in de markt.

Inspanningsgerichte bekostiging Bij inspanningsgerichte bekostiging krijgt de aanbieder meer betaald als er meer uren zorg geleverd worden. Het voordeel is dat deze systematiek overzichtelijk is en zekerheid biedt aan de aanbieders. Een negatieve prikkel hierbij is om (overbodig) veel zorg te leveren wat leidt tot overbehandeling. Overbehandeling is overigens lang niet altijd strategisch gedrag van de kant van de aanbieder; het komt ook voor dat individuele behandelaren vanuit hun professionele opvattingen langer door blijven behandelen dan op grond van wetenschappelijke inzichten noodzakelijk is. Dit fenomeen wordt versterkt doordat het vaak niet objectief te zeggen is wanneer een cliënt voldoende geholpen is. Risicomijdend gedrag, waarbij een cliënt zwaardere zorg krijgt of daar langer in blijft dan noodzakelijk, is in feite een specifieke vorm van overbehandeling. Dergelijk gedrag kan verschillende oorzaken hebben. Een cliënt (of de omgeving daarvan) durft bijvoorbeeld de stap naar lichtere zorg niet te maken.

19

Een beheersmaatregel voor overbehandeling is een budgetplafond. Dan heeft een aanbieder geen baat bij het leveren van meer zorg vanaf het moment dat het budgetplafond bereikt is. Dit kan wel tot wachtlijsten leiden. Verder speelt de toegang een belangrijke rol om erop toe te zien dat de hoeveelheid zorg die wordt ingezet voor een cliënt passend is. Tot slot kunnen aanbieders die overbehandelen via contractmanagement daarop worden aangesproken. Het is in de praktijk niet eenvoudig om te bepalen wanneer sprake is van overbehandeling. Een vergelijking tussen aanbieders en gesprekken met aanbieders kunnen helpen meer zicht op de kwaliteit te krijgen, maar dan moet wel rekening gehouden worden met de verschillen in zwaarte tussen cliëntengroepen.

Outputgerichte bekostiging Bij outputgerichte bekostiging krijgen aanbieders een vooraf vastgesteld bedrag voor een cliënt, afhankelijk van een zorgzwaarte. De positieve prikkel is dat op cliëntniveau zo doelmatig mogelijk wordt gewerkt en zo nodig integrale zorg wordt geleverd. Dit kan echter op twee manieren leiden tot een negatieve prikkel in de toegang. Ten eerste upcoding, waarbij de aanbieder er baat bij heeft dat een cliënt in een zo hoog mogelijke zorgzwaarte ingedeeld wordt, zodat er meer budget beschikbaar is. Ten tweede cherry picking, waarbij de aanbieder alleen cliënten toelaat die relatief weinig zorg nodig hebben ten opzichte van het tarief dat bij hun zorgzwaarte past. Ook het omgekeerde kan optreden bij adverse selection, waarbij ‘zware’ cliënten worden geweerd omdat deze relatief duur zijn voor aanbieders. Strategisch gedrag van aanbieders heeft hierbij als doel om verzekerd te zijn van voldoende financiële marges. De negatieve prikkels zijn beheersbaar met een sterke toegang, waarbij de aanbieders beperkt invloed hebben op de indicaties. Om cherry picking en adverse selection tegen te gaan, kan er een acceptatieplicht ingesteld worden, waardoor cliënten niet kunnen worden geweerd door aanbieders.

Taakgerichte bekostiging Bij taakgerichte bekostiging krijgt een aanbieder of een consortium van aanbieders een vast bedrag om alle zorg in een specifiek segment te leveren. Daarbij wordt een kwaliteitsstandaard afgesproken, maar kan de aanbieder zelf bepalen hoe de zorg geleverd wordt en aan wie. Er is een prikkel voor de aanbieder om de afgesproken (integrale) zorg te leveren voor een zo laag mogelijk bedrag en zo binnen het beschikbare budget te blijven. De kosten zijn immers lager als er minder zorg geleverd wordt. Dit is aan de ene kant een prikkel om doelmatig te werken, maar aan de andere kant kan het een prikkel zijn om de normen te verlagen, bijvoorbeeld door met wachtlijsten te werken. Door de krapte op de arbeidsmarkt ontstaan echter ook wachtlijsten waar met andere contractvormen wordt gewerkt. Dit kan beheerst worden door zo concreet mogelijke afspraken te maken over het gewenste niveau van het aanbod, en door evaluatiemomenten met de aanbieder in te plannen. Deze afspraken moeten vanzelfsprekend wel in balans zijn met het beschikbare budget.

Weinig aanbieders Met minder aanbieders is het makkelijker om te sturen vanuit de gemeente, maar te weinig aanbieders heeft ook nadelige gevolgen. De prikkel tot doelmatigheid en innovatie is dan zwak. Bovendien als er voor een specifiek product maar één of twee aanbieders zijn die het kunnen leveren is hun marktmacht te groot. Dan is de gemeente te sterk van ze afhankelijk wat leidt tot een slechte onderhandelingspositie bij het inkopen van zorg.

20

Daarnaast kan het voorkomen dat er gaten vallen in het aanbod als er te weinig aanbieders zijn in een bepaald domein. Bijvoorbeeld als er maar één aanbieder een specifiek product levert, en daar dan mee stopt. Of als alle aanbieders die een product leveren vol zitten, dan ontstaan er wachtlijsten. Bij een aanbesteding is het niet mogelijk om tussentijds aanvullende aanbieders te contracteren om dit probleem op te lossen, bij Open House wel. Ook bestaat er bij een klein aantal aanbieders een risico dat er (veel) gebruik wordt gemaakt van onderaannemers. Gemeenten hebben in dat geval minder zicht op wie hun inwoners begeleiden of behandelen, en wat de kwaliteit van de zorg is. Er kunnen dan bovendien veel maatwerkcontracten ontstaan met niet-gecontracteerde aanbieders.

Veel aanbieders Het voordeel van veel aanbieders is de prikkel tot doelmatigheid en innovatie. Als er echter te veel aanbieders zijn die met elkaar concurreren, lopen aanbieders waar te weinig zorg wordt ingekocht een financieel risico. Er is een prikkel voor aanbieders om meer cliënten aan zich te binden, in extreme gevallen door cliënten te werven. Er kunnen contractafspraken gemaakt worden dat dit niet toegestaan is, en de toegang speelt een belangrijke rol om signalen hierover op te vangen. Als een cliënt zorg wil ontvangen moet hij immers bij de Wmo nog bij de toegang een indicatie ontvangen. Een ander probleem van te veel aanbieders die hetzelfde product aanleveren is een versnipperd zorglandschap. Hierbij zijn er te veel aanbieders die zorg bieden voor enkele cliënten, waardoor er een risico ontstaat dat er onvoldoende schaalgrootte is om zorginfrastructuur en daarmee de kwaliteit van zorg op peil te houden. Als er te veel aanbieders zijn, is het moeilijk voor de gemeente om te sturen op kwaliteit. Allereerst op het niveau van contractmanagement, doordat de gemeente contractrelaties met veel verschillende aanbieders moeten onderhouden. Daarnaast op het niveau van de toegang. De toegang speelt een belangrijke rol in waarborgen van de kwaliteit, want zij hebben het meest directe zicht op de zorg die per aanbieder ingezet wordt en wat de effecten daarvan zijn.

De toegang moet ook bepalen welke aanbieder het best passend is voor een specifieke cliënt. Als er te veel aanbieders zijn is het echter moeilijk voor de toegang om alle spelers te overzien en daar de juiste keuzes in te maken. Ook samenwerking met andere partners in een bepaald gebied is moeilijker met veel aanbieders, omdat het moeilijk is om goede werkrelaties op te bouwen als het bijvoorbeeld maar om één cliënt gaat.

Hoge administratieve lasten Veel van de bovenstaande effecten kunnen beheerst worden door actief te monitoren en veel controle door te voeren als onderdeel van contractmanagement. Dit is echter niet zonder gevolgen: meer monitoring en controle gaat meestal gepaard met hogere administratieve lasten. Het is belangrijk dat aanbieders niet overvraagd worden in de gegevens die ze moeten aanleveren. Ook de controle aan de kant van de gemeente kost middelen die niet aan zorg besteed kunnen worden. Er moet dus een balans gezocht worden tussen de mate van grip van de gemeente en de hoogte van administratieve lasten die daarmee gepaard gaan. Het uniformeren van de monitoring in een regio kan helpen om de administratieve lasten te beperken. Vanzelfsprekend helpt ook het vereenvoudigen van de uitgevraagde informatie hierbij.

21

Fraude Fraude is een fenomeen dat in alle arrangementen en contractvormen kan optreden. Dit staat los van marktwerking. Immers ook bij gemeentelijke diensten kan er sprake zijn van fraude. Wel is het zo dat een systeem in transitie per definitie met onvolkomenheden kampt die op zijn minst tijdelijk ruimte bieden voor frauduleus handelen. Fraude wordt tegengegaan door voldoende zicht te houden op de zorg die aanbieders leveren, en door te controleren of zij aan minimale eisen voldoen. Dat moet onderdeel zijn van het reguliere contractmanagement met alle aanbieders, eventueel aangevuld met steekproefsgewijze controles. In de onderstaande tabel zijn de ongewenste effecten, risicofactoren en beheersmaatregelen samengevat. Ongewenste effecten